פסקי דין על מגדל חברה לבטוח בע"מ | פסקי דין על דוד קסמן

51632/99 א     27/06/2002




א 51632/99 מגדל חברה לבטוח בע"מ נ' דוד קסמן




10
בתי המשפט
ת.א. 051632/99
בית משפט השלום תל אביב-יפו
בש"א 10239/02

27/06/2002

כב' השופטת אגי זהבה

בפני
:
מגדל חברה לבטוח בע"מ

ע"י ב"כ עוה"ד ח. קליר

בעניין:
המבקשת/נתבעת 1
-נ ג ד-
דוד קסמן

ע"י ב"כ עוה"ד קפלנסקי
המשיב/התובע

החלטה

1. הנתבעת 1 (להלן - "מגדל") מבקשת להורות על דחייה ו/או מחיקה על סף של העילה המבוססת על פרק הנכות שבפוליסת ביטוח החיים שהוצאה לתובע על ידה.

2. הרקע
בחודשים דצמבר 1994 - ינואר 1995, עבד התובע כמדריך קורס אבטחת אישים אצל לבדן שירותי בטחון בינלאומיים בע"מ, היא הנתבעת 2 בקונגו שבאפריקה. מגדל ביטחה את התובע באמצעות מעבידתו בפוליסת ביטוח חיים, הכוללת כיסוי בגין נכות מלאה או חלקית עקב תאונה.

התובע שב לישראל בינואר 1995. ביום 26.5.97 אובחן התובע כי לקה במחלת ה- loiasis שנגרמת על ידי טפיל המכונה loaloa ואשר מועברת לאדם באמצעות עקיצה של זבוב. תולעת נתגלתה בלחמית עינו השמאלית של התובע ועוד באותו היום נותח. התובע טוען כי נגרם לו סבל גופני ונפשי רב, והוא עותר בתביעתו לקבל תגמולי הביטוח לפי הפוליסה בגין נכות ובגין אי כושר לעבודה. בקשה זו ענינה העילה המתבססת על נכות בלבד, ואיננה מתייחסת לעילה לתשלום תגמולי ביטוח בגין אי כושר.
בתביעתו לקבל תגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה, מסתמך התובע על חוות דעתו של הפסיכיאטר, ד"ר איתן חבר, אשר העריך את נכותו הנפשית בשיעור 30% לפי סעיף 34(ד) לתקנות המוסד לביטוח לאומי.

להשלמת התמונה יש לציין כי מגדל הגישה חוות דעת פסיכיאטרית מטעמה, של פרופ' שלמה נוי, לפיה לתובע לא נותרה נכות כלשהי בתחום הנפשי.

במצורף לתגובתו לבקשה זו הגיש התובע חוות דעת נוספת, של פרופ' איתן רובינשטיין, מומחה למחלות זיהומיות, אשר קבע כי התובע סובל מנכות בשעור 10% בשל גרד בעור הנובע מן המחלה בה לקה.
3. טענות המבקשת
טוענת מגדל כי המונח "נכות" בפוליסה מוגדר כאובדן מוחלט של איבר מאיברי הגוף או של תיפקודו ומשפגיעותיו של התובע אינן עונות להגדרה זו, הרי שאין התובע זכאי לקבל תגמולי ביטוח בגין נכות לפי הפוליסה. למעשה, מגדל טוענת כי פגיעה נפשית אינה מהווה פגיעה באיבר ועל כן התובע אינו ממלא אחר תנאי הפוליסה, ודין תביעתו בעילה לפי פרק הנכות מתאונה, להדחות על הסף.

לתמיכת טענתה מסתמכת מגדל על שני פסקי דין שנתנו על ידי בת.א. 1313/96 בש"א 3106/97 (השלום בת-ים) שמשון חב' לבטוח בע"מ נ' אספיר (טרם פורסם) ות.א. 16738/00 (שלום ת"א) שמואל יחיאל וייס נ' שמשון חברה לבטוח בע"מ, (טרם פורסם), שם נדחו תביעות התובעים הואיל והפגיעה שנפגעו שם התובעים לא עלתה כדי אובדן מלא של האיבר או תיפקודו, וכן על פסק דינה של כב' השופטת ד. פלפל בת.א. 53607/89 (מחוזי ת"א) אליעזר נאור נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (טרם פורסם), שם לקה התובע בבעיות לב, מחזור דם ותופעות נוירולוגיות שונות, ובית המשפט דחה את תביעתו לתגמולי ביטוח בגין נכות כתוצאה מתאונה בנמקו כי הפוליסה לא התכוונה לשלם תגמולי ביטוח בסוג הנכות שנגרמה לתובע.

בתשובה לטיעוני המשיב, הביאה מגדל שני פסקי דין נוספים: ת.א. 81043/00 (שלום ת"א) בן בסט שלמה נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, שם נקבעו לתובע נכויות כדלקמן: 30% בתחום א.א.ג, 38.3% בתחום האורטופדי ו - 20% בתחום הפסיכיאטרי. כב' השופט גורפינקל קבע שם כי הפוליסה התייחסה ל"נכות חלקית" כאל אבדן של איבר מסויים, וחרף הנכויות הגבוהות יחסית, נדחתה תביעת התובע בפרק הנכות על פי הפוליסה.

פסק דין
נוסף עליו מסתמכת מגדל הוא פסק דינו של כב' השופט דר בת.א. 21581/94 (שלום חיפה) דב בוסין נ' המגן חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם). שם נותרו לתובע 10% נכות בגין פגיעה בשמיעה ועוד 10% נכות בגין טנטון, ובית המשפט קבע כי הואיל ולא נגרם אבדן מלא של תפקוד האיבר, לא זכאי התובע לפיצוי על פי הפוליסה.
4. טענות התובע
התובע מתנגד לבקשה.

בפתח תגובתו מעלה התובע מספר טענות מקדמיות. ראשית, טוען התובע כי משלא צורף תצהיר לבקשה דין הבקשה להידחות. שנית, טוען התובע כי מגדל לא הניחה תשתית ראייתית כלשהי המבססת את הטענה כי כתב התביעה אינו מגלה עילה כנגדה בכל הנוגע לתחולתה של הפוליסה במקרה בו נגרמה למבוטח נכות נפשית.

לגופו של עניין, טוען התובע כי טענת מגדל לפיה נכות בתחום הפסיכיאטרי אינה יכולה להיחשב כפגיעה באיבר או בכושר פעולתו, הואיל ומחלת נפש אינה קשורה לאיבר מאיברי הגוף, איננה יכולה לעמוד. לדידו של התובע, נכות נפשית הינה נכות המתבטאת בשיבוש הפעילות המוחית ועל כן אין זה נכון לומר כי נכות נפשית אינה יכולה להחשב כפגיעה באיבר.

התובע מאבחן את פסקי הדין עליהם מסתמכת מגדל כיון שאין הם דנים כלל בנושא של נכות נפשית. יתרה מכך, לטענת התובע פסקי דין אלה עניינם נכות חלקית ותמידית של איברים אשר אינם מופיעים בלוח הפיצויים ולא במקרה בו נטען כי סוג פגיעתו של המבוטח אינו מהווה כלל פגיעה באיבר.

לחילופין, טוען התובע, כי כוונת הצדדים שעה שנכרתה הפוליסה היתה כי יוענק למבוטח פיצוי גם בגין נכותו הנפשית החלקית והתמידית. זאת לומד התובע מהאמור בפוליסה:

"סכום הביטוח המלא לפי נספח זה ישולם גם במקרה נכות מלאה ותמידית של המבוטח כתוצאה מתאונה אשר בעקבותיה נגרם אחת מאלה:
1.....
2.....
3. טירוף דעת שאינו ניתן לריפוי".

מכאן אתה למד כי הפוליסה התכוונה לכסות נכות בגין פגיעה נפשית, ויש לקבוע את סכום הפיצויים בגין נכותו הנפשית החלקית והתמידית כחלק יחסי מן הפיצוי המירבי בשעור של 100% הניתן במקרה של נכות נפשית מלאה ותמידית.

לטענת התובע, משצויין בפוליסה כי הנכות הנפשית הינה ברת פיצוי ומשלא נאמר כי תחום זה לא יכוסה במסגרת הנכות החלקית והתמידית, הרי שיש לפרש את נספח הנכות של הפוליסה כחל גם על נכות נפשית חלקית ותמידית.

בעניין זה מפנה התובע לת.א. (ירושלים) 9511/96 דוד יום טוב נ' הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ, תק-של 2000 (2), 1171 (להלן - "פס"ד יום טוב") בו ניתן פיצוי לתובע בגין נכות נפשית חלקית ותמידית בפוליסה הדומה לזו שבענייננו.

עוד מסתמך התובע על ע"א 2778/90 איתן חברה לביטוח בע"מ נ' רמי ונטורה, פד"י מה' (4) 855 הקובע כי גם נכות נפשית הינה נכות המזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח חיים, בכך לטענת התובע, יש כדי לשלול את טענת מגדל כי אין מקום להחשיב את נכותו הנפשית של התובע.
5. דיון
באשר לטענותיו המקדמיות של התובע, צודקת מגדל בתשובתה, כי לא היה עליה לצרף תצהיר הואיל וטענותיה במסגרת הבקשה לדחיה על הסף הן טענות משפטיות בעיקרן. התשתית הראייתית עליה נסמכת הבקשה, מבוססת למעשה על חוות הדעת מטעם התובע. בנסיבות אלו, אכן לא היה כל צורך בצירוף תצהיר התומך בבקשה.

ולגופו של עניין. הפוליסה הנדונה נועדה ליתן כיסוי בשני מצבים: מצב בו נגרמה למבוטח נכות מלאה ותמידית, ומצב שבו נגרמה למבוטח נכות חלקית ותמידית.

נכות מלאה ותמידית הינה מצב בו התובע למעשה משולל כל כושר פעולה. מלבד מצב דברים זה כוללת הפוליסה גם את המקרים הבאים בהם ישולם סכום הבטוח המלא:

"סכום הביטוח המלא לפי נספח זה ישולם גם במקרה נכות מלאה ותמידית של המבוטח כתוצאה מתאונה אשר בעקבותיה נגרם אחת מאלה:
1. איבוד גמור ומוחלט של כוח הראייה בשתי העיניים.
2. איבוד גמור ומוחלט של שתי גפיים.
3. טירוף דעת שאינו ניתן לריפוי".

נכות חלקית ותמידית הינה מצב בו נגרם למבוטח איבוד גמור ומוחלט של אחד מהאיברים המפורטים בפוליסה. יחד עם זאת הואיל ולא כל איברי הגוף פורטו ברשימה זו נקבע בהמשך כי:

"בכל מקרה של נכות חלקית ותמידית עקב תאונה של איברים שלא צויינו בלוח הפיצויים שלעיל או במקרה של אובדן מוחלט של איברים שאינו כולל את הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם שיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שנקבע".

בהמשך, בפרק הדן ב"תנאים מיוחדים של ביטוח נוסף לתשלום של סכום ביטוח נוסף מלא או חלקי, במקרה של נכות מלאה או חלקית עקב תאונה, בסעיף ההגדרות, מוגדרת נכות כדלקמן:

"אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף, או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף".

עד כאן הסעיפים הרלבנטיים בפוליסה.


6. האם נכות נפשית חלקית מהווה נכות ברת פיצוי על פי הפוליסה?
הואיל ועסקינן בפוליסה סטנדרטית, שתנאיה אינם נתונים למו"מ בין הצדדים, יש לפרש את הפוליסה לפי התכלית העסקית שהפוליסה נועדה להגשים. תכלית זו תקבע על פי מטרתה האובייקטיבית של הפוליסה, הנלמדת מתוכה, נגזרת מהגיונה ומוסקת מלשונה (ראה: ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(1) 221,228.)

בעניין זה של פרשנות חוזה ביטוח אומר בית המשפט בע"א 300/97 יהודה חסון נ' שמשון חב' לביטוח בע"מ, פד"י נב' (5) 746 כי:

"ראשית יש לבדוק את תכליתו של החוזה. תכלית זו כוללת בתוכה הן מימד סובייקטיבי והן מימד אובייקטיבי. המימד הסובייקטיבי הוא אומד דעתם של הצדדים כפי שזו באה לידי ביטוי בהתנהגות הצדדים. המימד האובייקטיבי של תכלית החוזה הוא, המטרות האינטרסים והתכליות שחוזה מהסוג או מהטיפוס שהחוזה שנכרת נועד להגשים .... תכלית זו של החוזה נקבעת על פי "מהותה של העסקה" ועל פי מטרותיה העסקיות והכלכליות" המונחות ביסודה ...."

ורק אם כללי הפרשנות דלעיל אינם מביאים לחקר כוונת הצדדים בחוזה, ולשון הפוליסה אינה ברורה ומובנה דו משמעי, ניתן להפעיל את כלל הפרשנות המשני, לפיה יפורש המסמך נגד מנסחו. בהחלת כלל זה של פירוש המסמך נגד מנסחו, אין לאמצו באופן עיוור ובמנותק מכלל הדברים ומהמטרה והתכלית שברקע המסמך, אותו באים לפרש. כלל זה יפה בדרך כלל, כאשר ניצבות לפני הפרשן שתי משמעויות סבירות במידה שווה פחות או יותר, שאז יש להעדיף אותה משמעות, שהיא נוחה יותר לצד שלא ניסח את המסמך, אולם כאשר המסמך אינו ברור, משמעות אחת, שמסיקים אותה על דרך פרשנות, היא הגיונית ותואמת את רוח המסמך ותכליתו, ואילו משמעות אחרת איננה עומדת בדרישה זו, יועדף הפירוש הראשון, ההגיוני והתואם על פני האחר, אפילו משמעות זו נוחה דוקא למנסח המסמך. (ראה ע"א 631/83 המגן חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת הילדים בע"מ, פד"י לט' (4) 561, 572).
7. בענייננו, הפוליסה נוקטת לשון ברורה. אין אלא להציב במקום המילה "נכות" את הגדרתה בפוליסה ואזי תיקרא הפוליסה כדלהלן:

"בכל מקרה של אובדן מוחלט של איבר בשל הפרדתו מן הגוף, או אובדן מוחלט של כושר פעולתו של איבר מאיברי הגוף עקב תאונה, של איברים שלא צויינו בלוח הפיצויים שלעיל או במקרה של אובדן מוחלט של איברים שאינו כולל את הפרדתם האנטומית מגוף המבוטח, ישולם בשיעור מתאים של סכום הביטוח המלא, לפי שיעור הנכות שנקבע".

הכוונה העולה מדברים אלו ברורה, בהירה וחד משמעית. אין מדובר בפיצוי גורף בכל מקרה שבו תגרם למבוטח נכות חלקית תמידית. כוונת הצדדים כפי שהיא עולה מנוסחה של הפוליסה מצביעה על כך שעל מנת שתקום זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח, חייבת הנכות המלאה או החלקית להתבטא באובדן גמור ומוחלט של איבר מאיברי הגוף או של תיפקודו. תנאי זה של הפוליסה נאמר באופן ברור ומפורש, הסעיף מדבר בעד עצמו ואין מקום לעשות שימוש בכללי פרשנות לפוליסה ובתוך כך הכלל של פירוש הפוליסה נגד מנסחה.

בניגוד לתנאי הפוליסה בת.א. (י-ם) 9511/96, פוליסה זו אינה כוללת התנאות שהופיעו בפוליסה הרלבנטית בפס"ד יום טוב, המורות כי כאשר אין הפגיעה מפורטת בלוח הפיצויים, יקבע המבטח את אחוז הנכות אשר לפי דעתו אינו נוגד את תנאי לוח הפיצויים, או כי "במקרה של נכות מלאה או חלקית תמידית ללא אבדן אנטומי, תשמור לעצמה החברה לקבוע את סכום הפיצויים המגיע למבוטח... תוך התחשבות עם הנכות כפי שהיא מתגלה באותו מועד". (ראה סעיף 8 לפס"ד יום טוב). לאור קיומן של התנאות כאמור, בצדק סבר שם בית המשפט, כי תכליתה של הפוליסה היה ליתן למבוטח כיסוי בגין כל נכות חלקית תמידית שתגרם לו, ובמסגרת זו נכללה גם הנכות הנפשית.

גם נוסח הפוליסה שנדון בע"א 2778/90 היה שונה בתכלית השינוי מן הפוליסה דנן. הפוליסה בה עסקינן לא נועדה לפצות את המבוטח בכל מקרה שבו תוסב לו נכות כלשהיא, חלקית וצמיתה, כתוצאה מתאונה. לפי הגדרת המושג "נכות" בפוליסה, יינתן פיצוי אך ורק בגין אובדן מוחלט של איבר על ידי ניתוקו הפיזי מן הגוף או אובדן מלא של כושר תפקודו של האיבר, במידה ולא יהיה ניתוק אנטומי מן הגוף. ללא אבדן מוחלט של האיבר או אבדן מוחלט של תפקודו, אין המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח בגין נכות מתאונה.
8. לכן, כשלב ראשון, יש לשאול האם פגיעה נפשית יכולה להחשב כפגיעה באיבר מאיברי הגוף?

פגיעה נפשית הינה מושג סבוך ומורכב, והיא חובקת בתוכה פגיעה אורגנית באיבר הפיזי האחראי על הפעילות הנפשית, קרי: המוח, עם גורמים נוספים רבים, שאינם אורגניים. זאת ניתן ללמוד מן הטיפול שניתן בגין פגיעה נפשית, המשלב תרופות המשפיעות על תהליכים פיזיולוגיים במוח עם שיחות וטיפוליים פסיכולוגיים שהשפעתן איננה פיזיולוגית.

גם את המונח "איבר" יש לפרש לפי אומד דעתם של הצדדים, כפי שהיא עולה מתוך הפוליסה. הפוליסה מפרטת רשימה של "איברים" ושל שיעור הנכות בגין אבדן גמור ומוחלט שלהם. בין השאר, נכללים ברשימת האיברים, גם אובדן הראיה בעין אחת, ואובדן השמיעה בשתי האוזניים או באוזן אחת. עינינו הרואות, כי ברשימת ה"איברים" לא התכוונו הצדדים רק ל"איברים אורגניים" במשמעות הפיזית שלהם, אלא גם לאובדן כישורים שמקורם באיברים אורגניים, כמו אבדן כושר הראיה בעין אחת או אבדן כושר השמיעה באוזן אחת. מכאן, שאומד דעתם של הצדדים בפוליסה מצביע לכאורה על כך, שניתן לכלול גם את "הנפש" ברשימת האיברים שבגינם ניתן לזכות בתגמולי ביטוח בגין נכות על פי הפוליסה.
דא עקא, כדי לזכות בתגמולי ביטוח בגין נכות נפשית, הנכות צריכה לענות על הגדרת המונח בפוליסה, קרי: אבדן מוחלט של כישורי הנפש. נכות פסיכיאטרית חלקית אינה מהווה אבדן מוחלט של כישורי הנפש של המבוטח, ועל כן לא תזכה אותו בתגמולי ביטוח לפי הפוליסה.

ראוי להזכיר מתוך פסקי דין עליהם מסתמכת מגדל בבקשתה את ת.א. 53607/89, אליעזר נאור נ' המגן חברה לביטוח בע"מ. באותו עניין, הגדרת המונח "נכות" היה זהה להגדרתו בפוליסה שעומדת לדיון בתביעה זו. שם סבל המבוטח מבעיות לב ובעיות נוירולוגיות הקשורות לתפקוד המוח. בהתבסס על עדויות המומחים ובתוך כך המומחה לנוירולוגיה אשר קבע כי אין איבוד תפקוד מוחלט של המוח נקבע כי:

"המסקנה היחידה אותה יש להסיק הן מניסוח הפוליסה, והן מתשובות המומחים היא כי לעניין ולא התכוונה הפוליסה לסוג כזה של נכות כפי שנגרם לתובע, וכי מה שארע לו גם לא עונה על ההגדרה של אובדן הנדרש בה כדי לזכות אותו בפיצוי".


9. ד"ר חבר, הפסיכיאטר מטעם התובע מצא בחוות דעתו כי התובע סובל מהפרעה הסתגלותית כרונית וממושכת עם חרדה ודכאון. נכותו בשיעור 30% נקבעה לפי מבחני הנכות של המוסד לבטוח לאומי, סעיף 34(ד) אשר דן בהגבלה ניכרת של ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה. נכות נפשית זו, כפי שהיא מוצאת ביטוי בחוות הדעת של ד"ר חבר מטעמו, מצביעה אמנם על פגיעה משמעותית, אך אפילו אליבא דגרסת התביעה, היא אינה מהווה אובדן מוחלט של כישורי הנפש של התובע, או של המוח או כל איבר אחר. ולמותר לציין את חוות דעתו של פרופ' נוי מטעם הנתבעת, אשר חולק על מסקנותיו של ד"ר חבר וסבור כי לתובע אין כל תסמונת פסיכיאטרית צמיתה הקשורה לתאונה נשוא התביעה.

הוא הדין לגבי הנכות בגין הגרד בעור בגינה העניק לו ד"ר רובינשטיין מטעמו 10% נוספת.
10. סוף דבר
הפוליסה לא נועדה ליתן כיסוי ביטוחי בפרק הנכות, בגין כל נכות חלקית צמיתה שתגרם לתובע כתוצאה מתאונה. הפוליסה נועדה לכסות מקרי ביטוח ולשלם תגמולי ביטוח בגין נכות, רק במצבים שפורטו בה, ואשר תנאי להתקיימותם הוא אבדן מוחלט של איבר או כושר תפקודו. הפוליסה הינה מוצר כלכלי, ואין להרחיבה מעבר לנאמר בה במפורש, המשקף את אומד דעתם של הצדדים בעת עריכתה. הפוליסה מעצם טיבה, לא נועדה ליתן פתרון ביטוחי בלתי מוגבל. כך למשל, גם פרק הכיסוי בגין אבדן כושר עבודה, אינו חל בכל מקרה, אלא רק במקרים הקשים והקיצוניים של אבדן כושר עבודה מעל 75% או 50% במקרים מסויימים.

מצבו של התובע אינו עונה על התנאי המזכה בתגמולי ביטוח בפרק הנכות על פי הפוליסה. פועל יוצא של כל האמור לעיל הוא כי תביעת התובע לפיצוי בגין נכות על פי הפוליסה, דינה להידחות על הסף.

התובע ישא בהוצאות הנתבעת מס' 1 בבקשה זו בסך 2,500 ₪.

המזכירות תשלח לב"כ הצדדים עותק מן ההחלטה.

המזכירות תזמן ב"כ הצדדים לקדם משפט ליום 30.12.2002 בשעה 8:30

ניתנה היום י"ז בתמוז, תשס"ב (27 ביוני 2002) בהעדר הצדדים.
אגי זהבה
, שופטת








א בית משפט שלום 51632/99 מגדל חברה לבטוח בע"מ נ' דוד קסמן (פורסם ב-ֽ 27/06/2002)