פסקי דין על יעקב קפלן | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

439/03 עבל     14/09/2005




עבל 439/03 יעקב קפלן נ' המוסד לביטוח לאומי




בעניין:


בית הדין הארצי לעבודה




עבל000439/03




יעקב קפלן

המערער




המוסד לביטוח לאומי

המשיב



בפני
: השופט עמירם רבינוביץ
, השופטת נילי ארד
, השופטת ורדה וירט-ליבנה


נציגת עובדים, הגב' חנה בן דוד, נציג מעבידים, מר צבי עמית


החלטה


השופט עמירם רבינוביץ
1.
בהליך זה התקיים דיון ביום 2.12.2004, במהלכו הוסכם כי המערער יעביר למוסד לביטוח לאומי (להלן - המוסד) שאלות הבהרה למומחה-יועץ רפואי, ד"ר יעקב פרידמן (להלן - המומחה).

2.
ביום 17.3.2005 העביר המערער את שאלות ההבהרה הבאות :

"1.
מצורפות תוצאות שלושת בדיקות א.ק.ג.:
א.
בדיקה ממועד האשפוז 31.1.97 (להלן: 'האשפוז הראשון').
ב.
בדיקה ממועד האשפוז 5.2.97 (להלן: 'האשפוז השני').
ג.
בדיקה משנת 1995 (אשר לא הועמדה לרשותך עת נתת את חוות דעתך והתשובות לשאלות ההבהרה).

האם הנך מסכים עם קביעות רופאי המחלקה בסיכום המחלה של האשפוז הראשון, ועם קביעתו של פרופ' שיבולת מטעם המוסד, כי ממצאי האקג באשפוז הראשון זהים לאלו שהיו באשפוז מ 1995 ושניהם לא מראים על ארוע לבבי או כדבריהם :'אקג: קצב, סינוס, ללא סימני אסכמיה, ללא דינמיקה בהשוואה לא.ק.ג משנת 1995'?. זאת לעומת האקג מהאשפוז השני מיום 5.2.97, בו קיימת דינמיקה ברורה עם נוכחות של גלי הקיו בשאר החיבורים הסרעפתיים
l2,13,vf-l2,l3,vf?
האם נכון כי בהעדר נוכחות של גל
r
בחיבור זה –

l3
לא ניתן להתייחס ליחס שבין שני הגלים:
q
–
r
? לחילופין האם נכון כי יתכן אוטם שהוא
q
-
non
?
האם נכון כי ניתן להסביר את דבריך מחד כי לא נמצאה עדות לאוטם חריף בשריר הלב ומאידך את הרישום במכתב המחלקה במסמך סיכום האשפוז : '... ארגומטריה חיובית עם עליות אס-טי בדופן התחתון וצניחות אס-טי ב-
avl
,
i
א.ק.ג בקבלתו
q
בשניים (רומי) ושלוש (רומי)...'.
ואת דבריך שלך בחוות דעתך מיום 26.7.00 תשובה 2 כי 'בתרשים הא.ק.ג. קיימים סימנים לאוטם בדופן הסרעפתי של שריר הלב', כמו גם דברי פרפ' שיבולת מומחה מטעם המוסד לביטוח לאומי
:
'בא.ק.ג. נראו הפעם סימנים של אוטם ישן בדופן התחתון'.
כי בעוד בא.ק.ג. השני לא ניתן סימן לאוטם 'חריף' בשריר הלב, הרי כן נמצא סימן לאוטם 'ישן' ולא אוטם 'זה מקרוב'?
אם לא, כיצד הנך מסביר את השינויים האלקטרוקרדיוגרפיים שחלו בין ה-31.1.97 לבין ה-5.2.97?

תשומת לבך מופנית לכך כי בסייפת תשובה מספר 3 נושאת תאריך 13.8.00 הנך מצטט את רישום הרופא מחדר מיון מיום האשפוז הראשון – 31.1.97, אולם באותה העת הוא לא יכל כמובן עדין להתייחס להבדלים בבדיקת האקג שבוצעה חמישה ימים לאחר רישום זה, ודבריו כוונו לכך שלא היו הבדלים אל מול הבדיקה מ-1995.

2.
האם אפשרי לומר כי למרות שביום 5.2.97 נצפתה רמת אנזימים נורמלית, אין הדבר שולל את האפשרות כי במהלך הימים שבין 31.1.97 (לאחר שחרורו של התובע מחדר המיון בבית החולים השרון) ועד אז בהם חלפו לפחות 72 שעות, היתה עליה ברמת אנזים הסי. קיי שהספיקה לחזור לנורמה, ולכן גם כך העדר עליות אנזימיים אופיניים לאוטם חריף לא נותן לשלול קיומו של אוטם 'ישן' שהתרחש שלושה ימים קודם לכן?

3.
בתשובה לשאלת ההבהרה: 'האם ניתן לראות בכאבים בחזה מיום 31.1.97 (האשפוז הראשון – ע.ג.) כתחילת התפתחות של אוטם?'. אישרת בתשובה נושאת תאריך 13.8.00 (צ"ל 2002): כי 'אוטם שריר הלב יכול להתפתח בשלבים. כאבים בחזה יכולים להיות השלב הראשון של האוטם'.

האם אפשרית ההשערה לפיה לפיה בצנטור התגלתה חסימה מלאה בעורק הכלילי הימני (סיכום מחלה 11.2.97), נעשה מילוי באמצעות מעקפים "המגנים" ולו חלקית על שריר הלב ומזערו את הנזק, ולכן נצפתה בבדיקת האקוקרדיוגפית
(צ.ל אקוקרדוגרפית - ע.ר)
מאוחר יותר, הפרעה תפקודית קלה בדופן תחתונה אחורית מה שיכול להסביר תמונה קלינית של התקף לב קל יחסית (לא בהכרח חריף אלא ישן) עם עליות אנזימים מתונות שעד ליום האשפוז השני חזרו לערכים תקינים?

4.
בחוות דעתך ייחסת משקל למידת חריגות הארוע. תשומת לבך למידת השפעת הארוע מבחינה סוביקטיבית על תחושות התובע כמופיע בהודעה שניתנה לחוקר מטעם הביטוח הלאומי:

'... אני קיבלתי זאת מאוד קשה, כל השיחה נמשכה כמחצית השעה. מהלך השיחה היה בטון קשה מצידו ובתגובה קשה מצידי והיו רגעים שבהם השיחה עלתה לטונים גבוהים ואשר לא היתה בעבר בשיחות כאלו או אחרות ביני ובין המנכ"ל... אני עזבתי את חדרו של מר קלמן יעקב בתחושה קשה והרגשה שנעשה לי עוול שלא מגיע לי... נסעתי הביתה, סיפרתי לאשתי מה קרה ועדין עם תחושה של עלבון כעס וכאב נפשי...'.

האם לאור תחושות התובע המתוארות אפשרי להניח כי הוא חש תגובה חריפה שעשויה היתה לגרום להפרשת יתר של חומרים וזואקטיביים (קטקולמינים וקורטיזול) הגורמים לפעילות יתר מיידית של המערכת הסימפטתית כך שנגרמת עליית יתר של לחץ הדם, לעליה בתצרוכת חמצן של שריר הלב ולשינויים במבנה הרובד היציב לבלתי יציב עד שבסופו של דבר הופיע הקריש והאוטם, משני לחסימה של העורק הכלילי הימני כפי שנצפה בצינטור לאחר מכן?

5.
האם נכון כי לאור האמור בהקשר לבדיקת האקג, השינויים האנזימטיים והתמונה הקלינית, ניתן לומר כי גם אם בעת האישפוז השני אין כל סימן שהתובע עבר אוטם חריף, הרי התקיימו אצל התובע לפחות שניים מהסימנים שיכולים ללמד כי עבר אוטם ישן?

אם אינך מסכים – האם נכון כי הטרופונין אינו אנזים אלא חלבון של שריר הלב שמופרש לדם בעקבות נזק לשריר הלב והוא מופיע תוך מספר שעות בדם ונותר בו למשך ימים (אפילו עשרה ימים)? האם נכון כי לא ניתן לשלול את ההשערה שלו בוצעה לתובע אז בדיקת הטרופונין (גם אם הסי.קיי כבר חזר לנורמה או מלכתחילה לא עלה) עדיין ניתן היה לאתר חלבון זה בערכים פתלוגיים?

אם כן – האם נכון עובדתית (כעולה מנייר עמדה מטעם האיגוד הקרדיאולוגי בישראל, פרק 6 שכותרתו: 'אבחנה של אוטם שריר הלב', וכן מובאה 3), כי בעקבות הצטרפות הסמן החדש הנ"ל נוצרה אסכולה חדשה ומקובלת של גופים קרדיאולוגיים בינלאומיים – אמריקאיים ואירופיים המגדירים בצורה רחבה יותר את
האבחנה הקלינית של אוטם שריר הלב?

האם נכון כי במשקפים של אסכולה זו, לצורך אבחון האוטם, די היה בממצא טרופונין עם כאבי חזה טיפוסיים (גם אם אין עליה באנימי
(צ.ל אנזימי - ע.ר)
הס.קיי או האחרים, אין גלי קיו ואין שינוי א.ק.ג. טיפוסיים)? לחילופין, האם נכון כי במשקפיים של אסכולה זו יתכן והיה אוטם ישן (דבר שמסביר את חזרת אנזים הסי. קיי לנורמה), יחד עם כאבי החזה?

6.
בחוות דעתך הנך מאזכר כאבים בחזרה חצי שנה קודם לארוע אשר 'וטיב הלחץ לא הוברר' (עמ' 3 לחוות דעתך מיום 26.7.00), חצי שנה קודם הארוע. האם נכון כי אין כל הוכחה ברורה כי אכן דובר באנגינה פקטוריס דווקא, וכי באותה מידה כאבים חד פעמיים אלו יתכן ונבעו מהתקררות, בקע סרעפתי, כאב ברום הבטן וכו'. אם לא, נא הפנינו לרישומים המוכיחים זאת.

3.
המוסד הסכים להעברת כל שאלות ההבהרה, למעט שאלת הבהרה מס' 4. המוסד נימק התנגדותו בכך שהמערער מנסה להעביר למומחה תיאור עובדתי שלא היה חלק התשתית העובדתית שנקבעה על די הבית הדין האזורי.

4.
לאחר שעיינו בטענות הצדדים, הגענו לכלל מסקנה כי יש להפנות למומחה את כל שאלות ההבהרה שהופנו אליו. מעיון בשאלת ההבהרה הרביעית עולה כי המערער מבקש להביא בפני
המומחה חלקים מהודעתו לחוקר המוסד. חלקים אחרים מההודעה לחוקר המוסד צוטטו בהחלטת בית הדין האזורי מיום 1.3.00 בדבר
מינוי המומחה. החלקים אותם מבקש המערער להביא לידיעת המומחה אינם שונים באופן מהותי מהחלקים שצוטטו כבר בהחלטת בית הדין. משאלו הם פני הדברים, ועל מנת שבפני
המומחה תיפרש התמונה המלאה הרינו מחליטים להעביר למומחה את כל שאלות ההבהרה, כפי שצוטטו בסעיף 2 להחלטה זו.

5.
המזכירות תצרף למומחה את החומר הרפואי, את ההחלטה למינוי ואת חוות דעתו בבית הדין האזורי.

6.
התיק יובא לעיונו של השופט רבינוביץ ביום 27.10.2005.


ניתנה היום, י' באלול, התשס"ה (14 בספטמבר 2005) בהעדר הצדדים.


עמירם רבינוביץ
, שופט

נילי ארד
, שופטת

ורדה וירט-ליבנה
, שופטת





נציג מעבידים, צבי עמית

נציגת עובדים,
חנה בן דוד









עבל בית הדין הארצי לעבודה 439/03 יעקב קפלן נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 14/09/2005)