פסקי דין על עידו יונה-ימין | פסקי דין על ששון יונה-ימין | פסקי דין על דורית יונה-ימין | פסקי דין על מכבי שירותי בריאות

6915/07 עב     05/11/2007




עב 6915/07 עידו יונה-ימין, ששון יונה-ימין, דורית יונה-ימין נ' מכבי שירותי בריאות




בעניין:

1



בתי הדין לעבודה

בית הדין האזורי לעבודה בת"א-יפו
עב 006915/07


בפני
:
כב' השופטת בן-יוסף חנה
נ.צ. מר מאיר ברימן
תאריך:
05/11/2007




בעניין:




עידו יונה-ימין
ששון יונה-ימין
דורית יונה-ימין
ע"י ב"כ עו"ד דוידוב

התובעים
המשיבים

נ
ג
ד






מכבי שירותי בריאות
ע"י ב"כ עו"ד מירקין
הנתבעת
המבקשת

החלטה

מר עידו יונה-ימין
והוריו, מר ששון יונה-ימין
והגב' דורית יונה-ימין
(להלן – התובעים ו/או המשיבים) הגישו נגד מכבי שירותי בריאות
(להלן – מכבי ו/או המבקשת) תביעה להחזר הוצאות בגין ניתוח לתיקון אי ספיקה אאורטלית ופגם בחייץ הבין חדרי אשר עבר המשיב 1 ביום 22.2.06 במרכז הרפואי
u.c.l.a
בארצות הברית (להלן – הטיפול הרפואי).
בד בבד עם הגשת כתב ההגנה, הגישה מכבי בקשה למיצוי הליכים בהתאם לתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה – 1995 (להלן – תקנות ביטוח בריאות). לטענת המבקשת, בקשתו של המשיב 1 לקבל את הטיפול הרפואי – נדחתה, אולם אושר לו לקבל את הטיפול הרפואי במרכז רפואי בטורונטו קנדה. משנחתה הבקשה, ובהתאם לתקנות ביטוח בריאות, דרך המלך לתקיפת החלטתה של המבקשת, הינה באמצעות הגשת ערר לועדת ערר (כך כאמור בתקנה 4 לתקנות). משלא עשו כן המשיבים, יש להורות על דחיית התביעה ו/או מחיקתה. לחילופין, יש להורות על עיכוב הדיון עד למיצוי ההליכים בפני
ועדת הערר.
המשיבים מצידם טוענים כי דין הבקשה להדחות. לשיטתם, ועדת הערר אשר הוקמה לפי תקנות ביטוח בריאות איננה מוסמכת לדון בעניין שבמחלוקת. בהתאם ללשון תקנות 3 ו – 4, זכות הגישה לועדת הערר וגבולות סמכותה גדורים למקום בו נדחתה בקשת המבוטח לקבל שירותי בריאות בחו"ל. ואולם, במקרה זה המבקשת עצמה היתה סבורה כי מתקיימים התנאים הקבועים בתקנות לקבלת טיפול רפואי בחו"ל ואף אישרה למשיב 1 לעבור את הטיפול בקנדה. מעת שהתקבלה הבקשה לקבל את השירות בחו"ל, מתאיינת סמכות הועדה ואין לה כל סמכות להכריע במחלוקות שבין הצדדים לגבי זהות המרכז הרפואי או הרופא המנתח.

לאחר שבחנו את טענות הצדדים ואת חומר התיק שלפנינו, אנו סבורים כי דין הבקשה להתקבל כך שההליך שבפני
נו יעוכב עד לאחר שהמשיב 1 יפנה לועדת הערר ותנתן החלטתה. ונפרט טעמינו –

סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי), קובע כך:
11 שירותי בריאות במדינות חוץ

שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההשתתפות הכספית של המבוטח בעד השירות.

בהתאם לכך הותקנו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), הקובעות מהם שירותי הבריאות אשר יכול מבוטח לקבל בחו"ל ובאילו תנאים. תקנות 3 ו – 4 קובעות כך:

3. נסיבות רפואיות למתן שירותים במדינת חוץ

(א) שירותי בריאות כאמור בתקנה 2 יינתנו אם ראתה קופת חולים כי מתקיימים שני אלה:
1.
המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי;
2.
למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.
(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א), יכול ששירות הבריאות יינתן במדינת חוץ אם ראתה קופת חולים כי קיימת נסיבה רפואית חריגה.

4. ועדת ערר
(א)דחתה קופת חולים בקשת מבוטח לקבלת שירות בריאות במדינת חוץ, רשאי הוא להגיש ערר על החלטתה לועדת ערר.

(ב)ועדת ערר תקבע כי מבוטח זכאי לקבל שירות בריאות במדינת חוץ, אם שוכנעה כי מתקיימות הנסיבות הרפואיות המפורטות בתקנה 3(א), ורשאית היא לקבוע כי מבוטח זכאי לשירות בריאות כאמור בשל נסיבה רפואית חריגה.
(ג)בדיון בועדת ערר לא ישתתף רופא -
(1)
שטיפל במבוטח נושא הדיון;
(2)
שנתן חוות דעת רפואית למבוטח נושא הדיון או לקופת חולים בעניינו.

אין מחלוקת כי בקשת המשיבים מהמבקשת היתה כי עידו יעבור את הניתוח על ידי פרופ' לאקס במרכז הרפואי
ucla
בארצות הברית. המשיבים גיבשו דעתם על סמך התייעצויות עם מספר מומחים רפואיים ולאחר שהגיעו למסקנה כי פרופ' לאקס הוא המומחה המתאים ביותר לניתוח בנם. אלא שאין מחלוקת כי המבקשת לא אישרה את בקשת המשיבים לעבור את הניתוח אצל פרופ' לאקס. במכתב מיום 8.2.06 הודיעה המבקשת למשיבים כי ניתן לעבור את הניתוח גם בארץ, אולם בשל הנסיבות הרפואיות, גילו של עידו והעובדה כי מדובר בניתוח חוזר של המום בלב – הוחלט לאשר את ביצוע הניתוח על ידי פרופ' טיירון במרכז רפואי בטורונטו קנדה. ממכתב זה עולה כי המבקשת סברה כי המרכז הרפואי בקנדה והמרכז הרפואי בארצות הברית הינם מרכזים רפואיים באותה הרמה המקצועית ואולם, הבחירה במרכז הרפואי בקנדה נעשתה בשל העלות הנמוכה יותר.
הובהר למשיבים כי ככל שיחליטו לעבור את הניתוח הרפואי דווקא בארצות הברית, תאשר המבקשת לעידו את כיסוי הניתוח על פי העלויות בקנדה. כן הובהר כי ככל שהמשיבים מבקשים לערער על החלטה זו הינם רשאים לעשות כן בפני
ועדת הערר. במענה למכתב זה השיבו המשיבים כי מבדיקות אשר ערכו, הגיעו למסקנה כי פרופ' טיירון אינו מתאים לביצוע הניתוח של בנם וכי החליטו לבצע את הניתוח בארצות הברית, אצל פרופ' לאקס. ואמנם, כך עשו.
לשיטתנו, דחייה של בקשת מבוטח לקבל שירות רפואי במדינת חוץ, מתקיימת גם כאשר קיימת מחלוקת בין המבוטח לבין קופת החולים באשר לזהות המרכז הרפואי בחו"ל בו יבוצע השירות הרפואי וכאשר קופת החולים מסרבת לאשר טיפול רפואי במרכז רפואי מסויים. המדובר בשאלה מקצועית הראויה להתברר בפני
ועדת ערר. ועדה זו הינה ועדה מקצועית המורכבת משלושה רופאים ובעלת היכולת לבחון את מידת התאמתו של כל אחד מהרופאים – פרופ' טיירון או פרופ' לאקס – לביצוע הניתוח בעידו. אין אנו מקבלים את הפרשנות לפיה המונח "מדינת חוץ" כאמור בתקנה 4 לתקנות מתייחס אך לעצם השאלה האם השירות הרפואי יבוצע בארץ או בחו"ל, אלא, כטענת המבקשת, יש לבחון את הבקשה בכללותה – לרבות המרכז הרפואי בו יבוצע הניתוח וזהות המנתח. כאמור לעיל, בקשת המשיבים היתה לעבור ניתוח בארצות הברית. משלא אושרה בקשתם, היה עליהם לפנות לועדת הערר, כאמור בתקנות. על כן, אנו קובעים כי הדיון בתיק יעוכב על מנת לאפשר למשיבים להגיש ערר על החלטת המבקשת בפני
ועדת הערר.
בא כח המשיבים יודיע לבית הדין תוצאות הערר עד ליום 1.2.08.
אין צו להוצאות.
לעיון ביום 1.2.08.

ניתנה היום כ"ד בחשון, תשס"ח (5 בנובמבר 2007) בהעדר הצדדים.


________________
________________
נ.צ. מר מאיר ברימן
חנה בן-יוסף, שופטת







עב בית דין אזורי לעבודה 6915/07 עידו יונה-ימין, ששון יונה-ימין, דורית יונה-ימין נ' מכבי שירותי בריאות (פורסם ב-ֽ 05/11/2007)