פסקי דין על חנה לויט | פסקי דין על מרכז שירותי בריאות כללית | פסקי דין על שירותי בריאות כללית מושלם |

5268/03 עב     22/06/2004




עב 5268/03 חנה לויט נ' מרכז שירותי בריאות כללית,שירותי בריאות כללית מושלם




1


בתי הדין לעבודה
בית דין א.לעבודה ת"א
עב 005268/03


בפני
:
כבוד השופטת יהלום הדס


22/06/2004



בעניין:
חנה לויט





התובעת

נ ג ד


1 . מרכז שירותי בריאות כללית

2 . שירותי בריאות כללית מושלם



ע"י ב"כ עו"ד
מיכל בסיס

הנתבעים

פסק דין

1. ביום 3/8/03 הוגשה תביעה ע"י משה לויט, בה טען כי אשתו – חנה לויט
עברה ניתוח כיס מרה בביה"ח איכילוב, וכי תמורת הניתוח שולם 15,213 ₪ אולם קופ"ח סרבה להחזיר לגב' לויט את הסכום ששילמה. לפיכך הוגשה תביעה ע"ס 20,000 ₪.

2. הנתבעת הגישה כתב הגנה, בו טענה כי תקנון כללית משלים, מכוחו הוגשה התביעה, הוא תקנון מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994, וכי בהסתמך על תקנון זה, היה על התובע לברר אילו בתי חולים ומנתחים נמצאים בהסכם ומשלא עשה כן, אין לו להלין אלא על עצמו.
עוד נטען כי בהתאם לתקנון כללית משלים, תנאי מוקדם למימון הוא מתן אישור מראש למבוטח לבצע את הניתוח ע"י מנתח פרטי בבי"ח פרטי או במחלקות מאושרות, דבר שלא נעשה במקרה הנדון.

3. ביום 26/1/04 התקיים דיון בפני
. במהלך הדיון הוסכם לשנות את שם התובע מ- משה לויט ל- חנה לויט
.
מר לויט טען בפני
י. לטענתו, הסתמך על עמ' 7 בחוברת של הכללית ששם כתוב שאפשר לבחור מנתח פרטי, ומשפנה לכללית הפנו אותו לעמ' 28 לחוברת. מר לויט צירף כתבות מהעתון המתייחסות לטענתו כי קופ"ח גורמת להונאה של הציבור.
משהובהר למר לויט במהלך הדיון כי קופ"ח שילמה לביה"ח איכילוב 10,690 ₪ לפי טופס 17, טען שלא שמע על כך מעולם ובכל מקרה הוא עצמו שילם 15,000 ₪ (בפרוטוקול אמר ששילם לביה"ח אך לאחר מכן ביקש לתקן ולהבהיר כי שילם לד"ר סאלד).
עוד הבהיר כי "ד"ר סאלד שבאתי אליו לביקור פרטי באסותא הוא אמר שהוא מוכן לעשות גם באיכילוב ששם יש המכשור הנכון וגם אמר שאם אצטרך אשפוז נוסף זה יעלה באסותא הרבה כסף ובאיכילוב לא יעלה ואני קיבלתי את דבריו והלכנו לאיכילוב".

4. ב"כ הנתבעת טענה כי התובעת ממשה את זכויותיה עפ"י טופס 17 ובגין כך הועבר תשלום לביה"ח איכילוב.
נטען עוד כי בחוברת נאמר שהיה על התובע לפנות למוקד כללית מושלם ולברר אלו בתי חולים ומנתחים נמצאים בהסכם, ולקבל את אישורם.
עוד נטען כי אין לקופ"ח שליטה על הבטחות שניתנו ע"י רופאים.

5. מר לויט ביקש שהות להפגש עם ד"ר סאלד ולהודיע מה היה בפגישה.
ביום 11/2/04 הוגש דיווח אליו צורף מכתבו של ד"ר סאלד:
"הנ"ל עברה כריתה לפרוסקופית של כיס המרה במסגרת הניתוחים הפרטיים (מש"ב) שהיו נהוגים בביה"ח איכילוב. התשלום שנגבה מהחולה היה עבור עבודה מחוץ לשעות העבודה המקובלות, של מנתח פרטי, פעילות שכמובן אינה מכוסה ע"י התשלום של הקופה לבית החולים עבור אישפוז המנותחת".

6. ב"כ הנתבעת הגישה אישור על תשלום ע"פ טופס 17, כן הגישה את החוברת ואת התקנון המצורף לה, כפי שהיו בתוקף בתקופה הרלבנטית.

7. הצדדים הגישו סיכומי טענות בכתב.

8. לאחר שעיינתי בכל החומר ובסיכומי הצדדים, להלן פסק הדין.

9. עוסקים אנו בתקנון של "כללית מושלם", מכח סע' 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתית תשנ"ד-1994, הקובע:
"(א) קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל הבריאות והתשלומים של הקופה (להלן - תוכנית לשירותים נוספים) בין בעצמה ובין באמצעות חברה - בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה - הקופה) ; תוכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות".

10. התובע צירף לתביעתו את עמ' 7 של החוברת שפרסמה כללית מושלם במועדים הרלבנטים, בו נאמר:
"ניתוחים פרטיים ובחירת מנתח
בכללית מושלם ניתן לבצע ניתוחים בבתי חולים פרטיים וכן לבחור את המנתח שיבצע את הניתוח.
שירותי כללית מושלם לניתוחים פרטיים ובחירת מנתח כוללים בין היתר:

* אפשרות לביצוע ניתוחים בשר"פ מאושר.
* ביצוע ניתוחים בבי"ח פרטי.
* הנחיות נוספות לבחירת מנתח מרשימת המנתחים שבהסדר (הרשימה מופיעה במרפאות ...).
* הבראה לאחר ניתוח.
* אחות פרטית לאחר ניתוח ...".

11. לסיכומי הנתבעת צורף צילום מלא של החוברת שבה מופיע עמ' 7 הנ"ל. בעמוד התוכן של החוברת, בצד מספרי העמודים מופיעות שתי הערות:
"* הזכאות לשירותים המפורטים במדריך זה הינה בכפוף לתקנון כללית מושלם במצורף לחוברת זו.
* המבצעים המפורטים במדריך זה מוגבלים בזמן וניתנים לשינויים ע"י הכללית מעת לעת".

12. ההסתמכות על התקנון היא מכח הוראות סע' 26 לחוק בטוח בריאות ממלכתי:
"(א) (1) לקופת חולים יהיה תקנון אשר יקבע את זכויות חבריה וכן דרכים להגשת תלונות וברורן ... ".

13. עיון בתקנון שצורף לחוברת הנ"ל, מעלה כי נאמר בו:
"פרק ג': השתתפות בעלות ביצוע ניתוח פרטי
1. הגדרות לפרק זה
1.1. "מחיר ניתוח" - מחיר המופיע מול הניתוח ברשימת הניתוחים.
1.2. "מחיר יום אשפוז" - המחיר ליום אישפוז במחלקה רגילה בבית חולים ציבורי בישראל כפי שנקבע מפעם לפעם בחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות.
1.3. "שר"פ" - שרות רפואי פרטי בבית חולים ציבורי בירושלים.
1.4. "ניתוח" - ניתוח הנכלל ברשימת הניתוחים, או ניתוח אחר שבסל השירותים בהתאם לחוק בריאות, שנעשה באישפוז מלא.
1.5. "מנתח פרטי בהסכם" - רופא מנתח איתו יש לכללית מושלם הסכם תקף לביצוע ניתוחים ע"פ פרק זה.
1.6. "מנתח פרטי אחר" - רופא מנתח בעל רשיון ממשרד הבריאות ושאין לכללית מושלם הסכם איתו לביצוע ניתוחים ע"פ פרק זה.
1.7. "בית חולים פרטי בהסכם" - בית חולים פרטי או שר"פ שלכללית מושלם יש הסכם איתו לביצוע ניתוחים ע"פ פרק זה.
1.8. "בית חולים פרטי אחר" - בית חולים פרטי בעל רשיון משרד הבריאות או שר"פ שלכללית מושלם אין הסכם איתו בקשר עם פרק זה.
1.9. ניתוח פרטי שיבוצע בבית חולים ממשלתי וציבורי למעט כהגדרתו בסעיף 1.3 אינו מכוסה בכללית מושלם.
2. מקרה מזכה
מקרה מזכה הינו מצבו הבריאותי של העמית המחייב ביצוע ניתוח לו הוא זכאי עפ"י חוק הבריאות ואשר עפ"י בחירתו של העמית יבוצע ע"י מנתח פרטי בבית חולים בגבולות מדינת ישראל.
3. תנאי מוקדם לאחריות שירותי בריאות כללית
שירותי בריאות כללית תהיה אחראית למימון ניתוחים ע"פ פרק זה בתנאי שהצורך בביצוע הניתוח אושר מראש ע"י המנהל הרפואי של כללית מושלם.
4. זכויות העמית ע"פ פרק זה
4.1. בחר העמית לבצע ניתוח בבית חולים פרטי שבהסכם ע"י מנתח פרטי בהסכם, ישלם כללית מושלם למבצעי הניתוח ע"פ ההסכם עימם. העמית ישלם ישירות לבית החולים את ההשתתפות העצמית ע"פ ההסכם. רשימת ההשתתפויות תופץ למרפאות הכללית.
4.2. בחר העמית לבצע הניתוח בבית חולים פרטי אחר ו/או ע"י מנתח פרטי אחר ישלם ישירות למבצעי הניתוח ויהיה זכאי לקבל החזר כלהלן:
4.2.1. לניתוח המפורט ברשימת הניתוחים של כללית מושלם עד לסכום "מחיר ניתוח".
4.2.2. כל ניתוח אחר עד למכפלת מחיר יום אישפוז בהתאם לרשימה במספרי ימי האישפוז בפועל אולם לא יותר ממספר ימי האישפוז שיאושרו ע"י המנהל הרפואי של כללית מושלם.
4.2.3. השתתפות כללית מושלם בעלות הניתוחים בפרק זה מחליפה את ההשתתפות, במידה שקיימת, של שירותי בריאות כללית בסל הבסיסי ואינה מתווספת עליה.
5. רשימת בתי החולים והמנתחים בהסכם נמצאת במרפאות ובמוקד כללית מושלם.
6. הכיסוי ע"פ סעיף 4.1 יכלול אישפוז במחלקה שניה של בתי חולים פרטיים, שימוש בחדר ניתוח, שרות הרדמה (לרבות מרדים), בדיקות מעבדה, שרותי הדמיה ותרופות, אך לא כולל אביזרים מושתלים בבית חולים, למעט האמור בסעיף 7 להלן.
7. מבוטח שעבר ניתוח עפ"י סעיף זה ע"י מנתח פרטי בהסכם ונזקק לאביזרים מושתלים בבית חולים פרטי בהסכם, עפ"י רשימה (נספח ג'), ישלם בעבורם ויהיה זכאי להחזר מכללית מושלם בגובה 50% מעלותם בפועל ולא יותר מ- 3000 דולר ארה"ב בשנה.
8. תקופת אכשרה: 12 חודשים.

14. מחומר הראיות עולה כי טרם הניתוח לא פנתה התובעת לקבלת אישור לביצועו, כנדרש בסעיף 3 לתקנון.
יחד עם זאת, לו יובהר כי למעט האישור המוקדם, עומדת התובעת בכל התנאים האחרים הקבועים בפרק ג' לתקנון, סבורה אני כי לא יהיה בהעדר האישור המוקדם כדי לגרוע מזכאותה של התובעת לקבל החזר עפ"י התקנון.
יחד עם זאת, כפי שיובהר להלן, התובעת אינה עומדת בתנאים האחרים הקבועים בפרק ג' לתקנון.

15. מאישור הרופא ד"ר סאלד, כי "התשלום מהחולה היה עבור עבודה מחוץ לשעות העבודה המקובלות, של מנתח פרטי, פעילות שכמובן אינה מכוסה ע"י התשלום של הקופה לבית החולים", מאישור זה עולה כי לטענת ד"ר סאלד, הוא ידע כבר במועד הביקור של התובעת אצלו, כי עלות המנתח אינה מכוסה ע"י הכללית.

16. בי"ח איכילוב עונה על הגדרת סע' 1.9 לתקנון: "ניתוח פרטי שיבוצע בבית חולים ממשלתי וציבורי .... אינו מכוסה בכללית משלים".
היות בי"ח איכילוב "בי"ח ציבורי" נקבע בחקיקה, וראו לדוגמא חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב) התשנ"ט - 1999, סע' 27 (ג).

17. אין מנוס מהמסקנה שהתובעת לא עמדה בקריטריונים שנקבעו בתקנון הקופה, המזכים אותה לקבל החזר בגין התשלום ששילמה באופן פרטי לרופא.
הנתבעת מילאה את חובתה בכך שמסרה לתובעת טופס 17 לצורך ביצוע הניתוח, ובכך שלאחר מכן העבירה לביה"ח תשלום עבור הניתוח והאשפוז, כמקובל אצלה.

18. באשר לטענת ההפליה שטען מר לויט, הרי שאין לקבל טענה זו.
תנאי לזכאותה של התובעת לקבל החזר עבור הניתוח שביצעה, הוא קבלת אישור מראש מאת הקופה ופעולה עפ"י הוראות התקנון.
התובעת לא עשתה כן ואף לא עמדה בהוראות התקנון.
לפיכך, אין היא זכאית להחזר בגין התשלום שביצעה, בהעדר מקור חוקי לזכאות זו.

19. ככל שלתובעת טענות על הטעיה שהועלתה, עליה לפנות בעניין זה לגורם המטעה, לטענתה, ולא לנתבעת.

20. אין מנוס אלא להורות על דחיית התביעה.

21. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.


ניתן היום כ"ח בסיון, תשס"ד (17 ביוני 2004) בהעדר הצדדים

יהלום הדס
, שופטת
תשובה חן-קלדנית.








עב בית דין אזורי לעבודה 5268/03 חנה לויט נ' מרכז שירותי בריאות כללית,שירותי בריאות כללית מושלם (פורסם ב-ֽ 22/06/2004)