פסקי דין על גולדברג שמעון | פסקי דין על ארד שמואל | פסקי דין על עו"ד א. כץ |

1743/02 פ     09/03/2005




פ 1743/02 מדינת ישראל נ' גולדברג שמעון, ארד שמואל, עו"ד א. כץ






בתי המשפט
1

פ 001743/02
בית משפט השלום ירושלים
9/03/2005
תאריך:
כב' השופט חיים לי - רן

בפני
:

מדינת ישראל

ע"י ב"כ פרקליטות מחוז ירושלים
בעניין:
המאשימה
נגד
1 . גולדברג שמעון

ע"י ב"כ עו"ד י. גרין

2 . ארד שמואל

ע"י ב"כ עו"ד א. כץ
3 . דוד שמואל
ע"י ב"כ עו"ד טולדנו

הנאשמים

הכרעת דין בענינם של הנאשמים 1 ו-2

1. אני מזכה את הנאשמים מהעבירה של גרימת מוות ברשלנות, לפי סעיף 304 לחוק העונשין, תשל"ז - 1977 שיוחסה להם בכתב האישום שהוגש עליהם.

2. ביום 18.3.97 נמצאו בני הזוג אורי ופני פייגין ז"ל מתים, בדירתם, ברח' אריה בן אליעזר בגילה, כתוצאה מהרעלה חריפה שבאה בשל שאיפת גז חד תחמוצת הפחמן (co) שנפלט מתנור גז מסוג יונקרס שהותקן בדירתם בשנת 1986, דהיינו: 11 שנים לפני האסון. (להלן: התנור).

3. מי שהתקינו את התנור ואת הארובה הם הנאשם מס' 1 (להלן: המתקין או מר גולדברג) ושותפו אז לחברת גולד הסקות, עד ההגנה מר ארנון קנדל (להלן: מר קנדל), ומי שחיבר את הצנרת המובילה גז לתנור ממקור הגז הביתי (בין ע"י חיבורה ממש למונה הגז ובין ע"י הבאת פיתחה של הצנרת עד המונה, אך מבלי לחברה אליו ממש), ושב וביקר בדירה פעם נוספת בשנת 1993 או 1994 (לבקשת המנוח כי יבדוק בעיה שהתעוררה ב"נר התמיד" של התנור) הוא הנאשם מס' 2, טכנאי גז עפ"י מישלח ידו. (להלן: הטכנאי או מר ארד).

4. לשיטת המאשימה התרשל המתקין בהתקנת התנור והארובה בכך שהתקינם שלא עפ"י הוראותיהם של התקן הישראלי שלענין (ת/17) ושל היבואן (ס/3), ולא התריע באזני המנוחים אודות הסכנות שבהפעלת התנור "במצבו", בעוד שהטכנאי התרשל בכך שחרף הליקויים שראה בהתקנת התנור והארובה, הוא חיברו למקור הגז הביתי, ולאחר מכן, כשהוזמן לדירה בשנת 1993 או 1994 לבקשת המנוח, לא התריע מפני הסכנות הטמונות בהפעלת התנור במצבו אז, ולא פעל לניתוקו ממקור אספקת הגז.
הנאשם השלישי, מר דוד, טכנאי מטעם החברה שסיפקה גז לדירת המנוחים, שערך ביקורת בדירה בשנת 1995 ולא ניתק את התנור ממערכת הגז חרף הליקויים שראה בו, הודה במיוחס לו, ודינו עתיד להיגזר על ידי בזמן הקרוב.

5. ואלה הליקויים בהם כשל, לפי הטענה, המתקין, ושמהם התעלם הטכנאי שחיבר את התנור למערכת הגז:

א. התנור הותקן על גבי קיר בתוך חלל הדירה שאין לו פתח איוורור כלפי חוץ
שאינו ניתן לסגירה בחלונות.

ב. ארובת התנור הותקנה במצב אופקי לכל אורכה ללא קטע אנכי בחלקה
המרוחק מהתנור, ללא שיפוע כלפי האופק, ללא ברדס (שהוא כיסוי מעל פתח
הארובה שבצידיו פתחים מרושתים ברשת תיל ושנועדו למנוע כניסתם של
גופים זרים לקטע האנכי של הארובה, ולסתימתה), וכשקצה הארובה פונה כלפי
הרוח מצד מערב.
6. א. התנור קא עסקינן הוא תנור להסקה ולמים חמים שהותקן בדירתם של
המנוחים, עת החליטו לנתק את מערכת חימום הדירה ממערכת החימום
המרכזית של בנין המגורים בו נמצאת הדירה, ולהופכה ליחידה שבשליטתם.
התנור, המחובר בד"כ לקיר, מופעל בגז בישול ביתי ולו ארובה בראשו המובילה
את פסולת הבעירה (גז דו תחמוצת פחמן במקרה הרגיל, וגז חד תחמוצת הפחמן
כשהבעירה אינה מושלמת) אל מחוץ לדירה.
הארובה היא גליל משורשר, עשוי מתכת דקה.

ב. על התקנתם של תנור מסוג זה ושל הארובה המחוברת אליו חלות הוראות תקן
רשמי 158, שראה אור בשנת 1962 (ת/17 -להלן: התקן שלענין).
תקן זה הוחלף פעמיים לאחר ההתקנה: תחילה בשנת 1987 בתקן רשמי שנשא
מספר זהה (ת/18), ולאחר מכן, בשנת 1991, בתקן שמספרו 1296 (ת/19).

ג. כולי עלמא לא פליגי כי לעת האסון וחקירתו נמצאה הארובה, להבדיל מהתנור,
מותקנת (ככל שניתן להשתמש במילה זאת בהקשר זה) במצב שאינו מתאים
לדרישות התקן שלענין. (נא לראות סעיף 1 למסקנות בדיקה מס' 2712303080
וסעיף ב1 לחוות דעת מס' 44254 , שניהם של מומחה התביעה, מר שם טוב לוי,
ראש מדור מערכות גפ"מ במכון התקנים - (ת/16). (להלן: המומחה וחוות
הדעת), אין אף מחלוקת כי משום תיפקודה הלקוי של הארובה לא סולקו גזי
הפליטה של הבעירה לחלל שמחוץ לדירה והתפזרו בתוכה (סעיפים ג' ו-ד1 לחוות הדעת) וכי בשל היותו של חלק מחלקי התנור חסום בפיח (שלא באשמת
מי מהנאשמים), לא היה כלל ביכולתם של גזי הפליטה לעשות דרכם אל הארובה. (דברי המומחה בעמודים 52 ו- 63 לעדותו בבית המשפט).
מוסכם כי בשל בעירתו הבלתי מושלמת של התנור נפלט ממנו גז חד
תחמוצת הפחמן.
כן מוסכם כי לעת האסון נמצא התנור קבוע במקום בו הותקן בשנת 1986.

7. א. הנאשמים כפרו במיוחס לה.

ב. המתקין גרס כי התקין את התנור בחלל שהיה אז פתוח, ואת הארובה - בשיפוע
הנדרש בחלקה האופקי וכשמחובר אליה, בחלקה שמחוץ לבנין, קטע ארובה
אנכי שבראשו ברדס עטור ברשת תרנגולות (שהיא רשת תיל - ח.ל.) ,וכי פני
הדברים לעת התרחשות האסון, וכפי שהם עולים מהתמונות שצולמו ע"י
המשטרה במהלך חקירתו (ת/9 תמונות מס' 11,12 18 ו-19) אינם כפניהם לעת
התקנת התנור והארובה בשנת 1986, ושונים המה תכלית על שינוי באלה:

1. התנור נראה מותקן עתה בחלל המטבח עצמו, שהורחב עם השנים, ולאחר
ההתקנה, כדי לכלול אף את החלל הפתוח בו הורכב התנור בשנת 1986.

2. מצב חלקה האופקי של הארובה שונה, בעוד שחלקה האנכי, שהיה מותקן מחוץ
לבית, הוסר כליל, ואל פיתחה החדש (הפונה לאופק)הוצמדה רשת יתושים
צפופת חורים. (נא לראות ת/9, תמונות 18 ו-19).

ג. הטכנאי גרס גם הוא כי פני הדברים לעת האסון אינם כפניהם בשנת 1986, וכי
לעת חיבור התנור למערכת הגז הביתית, כמו גם לעת ביקורו השני בדירה בשנת
1993, לא היה במצב הדברים דבר שחייבו לנתק את התנור ממקור הגז, או
להתריע באזני המנוחים מפני סכנה הטמונה בהפעלת התנור.

8. מכיוון שהתנהגותו הרשלנית הניטענת של הטכנאי ניגזרת למעשה מהתנהגותו הרשלנית של המתקין, התרכזתי תחילה בקביעת המימצאים העובדתיים על פיהם תיבחן התנהגותו של המתקין.
משהגעתי למסקנה כי אלה אינם מבססים קביעה שהתרשל בהתקנה, שוב התייתר הצורך להתייחס למעשה החיבור של הטכנאי.

9. את אדני הרשעתם של הנאשמים מבקשת המאשימה כי אניח על תשתית עדויותיהן של בנותיהן של המנוחים, שלעת התקנת התנור בשנת 1986 היו בנות 10 (העדה איטל פייגין - ילידת 1/76) ו-9 שנים (העדה מעיין פייגין - ילידת 10/77), מהן אמור הייתי ללמוד שהתנור הותקן לאחר שמטבח הדירה הורחב כדי לכלול את החלל הפתוח שהיה מחוצה לו בעבר, ולא בחלל פתוח כפי שטוען המתקין.
שתי הבנות אינן מתייחסות בעדותן, מטבע הדברים, לאופן התקנתה של הארובה.

10. נדמה לי כי לאור חוות דעתו של מומחה התביעה, מר שם טוב לוי, לפיה בעת התקנת התנור, ובתקופה שלאחריה, לא היתה כל מניעה מבחינת התקן להתקין את התנור דנן גם בתוך דירה , מתייתר הצורך להכריע במחלוקת העובדתית שנפלה בענין זה בין המתקין ובין הבנות, ואף אם אניח כי התנור הותקן בדירה כגירסת הבנות, דהיינו: בשעה שחלל המטבח כבר הורחב, עדיין התוצאה היא, כי במיקום התקנתו של התנור לא היה, אף לגירסת העד המומחה של המאשימה, כל פגם, והמתקין לא כשל לכן, כהוא זה בהתקנת התנור.
(ראה עדות המומחה בעמ' 61 שורה 19 ואילך ובעמ' 62 שורה 15).

11. מקל וחומר הוא הדבר אם הותקן התנור בחלל פתוח כגירסתם של המתקין ושותפו, מר קנדל, שמהימנה היא בעיני לא רק משום שהמתקין העלה אותה לראשונה כבר בהודעתו הראשונה במשטרה (ת/1 מ- 6.2.02 (!)) אלא משום הרושם החיובי שהותירה בי עדותו שלו, ועדות שותפו.

12. נותר אם כן לדון בשאלת התקנת הארובה.

13. כאמור, בנותיהן של המנוחים אינן מתייחסות בעדותן לדרך בה היתה הארובה מותקנת.
בענין זה חיים אנו מפי המתקין ומפי מר קנדל.

14. בהודעתו במשטרה (ת//1), בה הרחיב בתיאור החלל בו הורכב התנור ("מרפסת פתוחה" כלשונו) צימצם המתקין את התייחסותו להתקנת הארובה באומרו שהארובה נמצאת במקומה דאז, וכי כל שהוחלף בה הוא הרשת שבפיתחה החיצון. אין בהודעה התייחסות לחלק האנכי של הארובה, ואין הבעת תמיהה מצידו- המתבקשת לדברי ב"כ המאשימה - בדבר חסרונו.
אגב כך אעיר כי מהעדר התייחסות מפורטת בתשובתו לכתב האישום לחסרונו של החלק האנכי, אין ללמוד דבר לאור תוכנה של התשובה ושלפיו התנור והארובה הותקנו כדין.

15. בעדותו בפני
פרש המתקין את יריעת תיאור התקנת הארובה והעיד, כי את חלקה האופקי התקין בשיפוע קטן כלפי האופק כמתחייב מהוראות התקן, וכי את חלקה האנכי הרכיב כנדרש לאורך הקיר החיצוני של הבנין, ולאחר שהשחיל את חלקה האופקי מבעד לרווח שנוצר בין מוטותיו הניצבים והמקבילים של סורג שהיה קבוע במקום, ובינו ובין רום קימרונה של הקשת שבקיר החיצוני.
(נא לראות התמונה 18 ב-ת/9).
את החלק האנכי קיבע בעזרת חבק וברגים לקיר האבן של הבנין, ובראשו הרכיב
ברדס.

16. המתקין עמד על דעתו כי הארובה כמצבה לאחר האסון, וכפי שראה אותה בביקור חטוף שערך בזירת האסון, אינה הארובה שהתקין, וכי לא זו בלבד שהוזזה ממקומה (בין משום התקנתו המאוחרת של צינור איוורור משמאלה, בין משום התקנתם המאוחרת של החלונות הסוגרים את החלל, ובין משום התקנתה המאוחרת של צנרת המובילה מים חמים מדוד שמש שנעשתה בדיוק במקומו של החלק האנכי של הארובה (נא לשוב ולראות התמונות 18 ו-19 ב-ת/9), אלא שמאן דהוא פירק את חלקה האנכי ממקומו וכיסה תחתיו את פיתחה החיצוני (שהגיע לעת האסון עד סמוך לסורג, מעברו הפנימי) ברשת יתושים. (נא לראות התמונות 18 ו-19 ב-ת/9).
17. המתקין הוסיף והעיד כי לעת ההתקנה היה החלק הפתוח סגור בסורג, כי הוא עבד מהדירה כלפי חוץ, וכי את הארובה "מעך" מעט כדי להעבירה ברווח האמור שבין הסורגים. (לא הוכח בפני
ע"י המאשימה כי מעשה ה"מעיכה" אינו אפשרי בארובה משורשרת עשויה פח דק).

18. א. ער אני בהחלט לכך ששותפו של המתקין, להתקנה, מר קנדל, לא זכר בעדותו
בפני
אם היה במקום סורג אם לאו, וכי יתכן מאוד שאין הג יון, כטענת
המאשימה, בהתקנת סורג מקום שאין בו עדיין חלונות.

ב. עוד ער אני לכך שבעוד שלדברי שותפו של המתקין שימשה אותם יחידת אורך
אחת של ארובה כדי להתקין הן את חלקה האופקי והן את חלקה האנכי, העיד
המתקין כי החלק האנכי הורכב על ידם אל תוך מוצאו של החלק האופקי.
משמע - שני חלקי צינור של ארובה שימשום בהתקנתה.

ג. ואולם, אלה בעיני אינן סתירות היורדות לשורש לוזם של דברים אלא משום אי
התאמות פרי זכרונם של שניים את שהתרחש כ- 16 שנה לפני שמסר המתקין
הודעה במשטרה, וכ-11 שנה לפני שהגיע שותפו לדירת המנוחים בעקבות
האסון כדי להבין את שאירע. (קודם לכן, ולאחר ההתקנה , לא שבו המתקין
והשותף לבקר בדירה).

19. מר קנדל תמך בעיקרי גירסתו של הנאשם. ואולם, עד שאתייחס, בקליפת אגוז, לתמצית דבריו, איני יכול שלא להביע תמיהה של ממש אודות מחדל חקירתי משמעותי, הנוגע לעד, ושלצערי אינו היחיד שהתגלה בתיק זה.

20. ברי, כי החקירה אמורה היתה להתמקד בבירור כל השאלות והנסיבות הכרוכות בדרך התקנת התנור והארובה, ושגרמו לאסון.
והנה, חרף העובדה שכבר בהודעתו במשטרה מיום 6.2.02 (שאין הסבר של ממש לשאלה מדוע נגבתה רק חמש שנים חסר חודש מיום האסון) מסר המתקין כי הרכיב את התנור יחד עם שותפו לחברת גולד הסקות, מר ארנון קנדל (שבמספר
הטלפון הנייד שלו נקב בהודעה עצמה), ולמרות החשיבות המרכזית שבבירורן לעומק וביסודיות של דרך התקנת התנור והארובה, לא חקרה המשטרה את מר קנדל.

21. תמיהה זאת מתעצמת לפי שלא עמדה לרשות החוקרים ראיה פוזיטיבית המבססת את גירסתם בדבר דרך התקנת הארובה לעת ההיא (ללא שיפוע מתאים בחלקה האופקי, ללא חלק אנכי וללא ברדס - וכפי הופעתה בתמונות שצולמו לאחר האסון), והדוחה מפניה את גירסת המתקין ושותפו כי התקינו את הארובה כהלכה.

22. הסבריו של החוקר רס"ר אבי ברקמן לחסר חקירתי משמעותי זה הסתכמו באמירה כללית שנסיונות לאתר את העד לא צלחו. המדובר באדם המתגורר בישראל דרך קבע, ושמספר הטלפון שלו היה בידי המשטרה.
תמוה, לכן, בעיני כיצד לא עלה בידי המשטרה את שעלה על נקלה בידי עו"ד י.גרין, סנגורו של המתקין, דהיינו: לאתר את מר קנדל, ליטול ממנו תצהיר (ביום 3.5.04) ולהזמינו, כעד מטעמו, לבית המשפט.

23. א. זה אף המקום להתייחס לטענתו של ב"כ המאשימה לפיה אין ערכה של עדותו
של מר קנדל אלא כקליפת השום, באשר לא זו בלבד שראשיתה בתצהיר (ס/3)
שגבה ממנו עורך דינו של המתקין בתנאים של נוחות במשרדו, אלא שקודם
שמסר עדותו מטעם ההגנה הוא ישב בקהל המאזינים לדיון באולם, ושמע את
עדותם של אלה שהעידו לפניו. ואם בכל אלה לא די - הרי שתצהירו התקבל
כעדות בחקירה ראשית.
ב. אין דעתי כדעת ב"כ המאשימה.
מר קנדל נחקר ע"י ב"כ המאשימה בחקירה נגדית חקירה ארוכה ומפורטת
המשתרעת על פני 14 עמודים של פרוטוקול (עמודים 184-171). הוא השיב על
כל שאלה בשובה ונחת, וכל תשובותיו העידו כי מדובר באדם הבקי ברזי
התקנת התנור ואביזריו, הן אלה העיוניים והן אלה המעשיים.
ניכר היה בעד כי אין הוא מבקש לחפות על שותפו או להסתיר דבר מהדברים
שעשו בדירה.
נהפוך הוא. זאת היתה עדות מפורטת וגלויה לחלוטין.
עד זה יכול היה על נקלה להיעלם ממציאות המשפט ולא להיחשף אליו כל
עיקר. הוא לא נחקר במשטרה ושמו לא עלה כחשוד אפשרי בגרימת המוות.
והנה, ואף שלדבריו לא נאמר לו כי עתה אין עוד אפשרות להאשימו בגרימת
המוות (משום התיישנות), הוא בחר להיענות לבקשת סנגורו של מר גולדברג,
התייצב, בחודש מאי 2004, במשרדו של הסנגור והצהיר בפני
ו על הדרך בה
הותקנו התנור והארובה.
העובדה שהדבר נעשה במשרדו של עו"ד ולא במשרד חקירות של המשטרה
(אליו לא הוזמן העד מעולם) אינה פוגמת, לכשעצמה, במהימנות גירסתו.
השאלה המכרעת בסופו של יום היא אם עמדו לרשותי כלים לביסוס
התרשמותי מהעד.
התשובה לכך היא חיובית.
לא ראיתי, איפוא כל עילה שלא לאמץ את גירסתו של העד כגריסת אמת.

24. עפ"י עדותו של מר קנדל, אני קובע כי הארובה הותקנה על ידו ועל ידי מר גולדברג עם מוצא אנכי בגובה שעלה על מטר אחד ושבראשו הותקן ברדס עם רשת לול נגד ציפורים, וכי הקטע האופקי שלה הותקן באורח יציב ועפ"י הוראות התקן שחל אז.
בביקורו בדירה לאחר האסון גילה כי לא זו בלבד שהחלל שהיה קיים סמוך למטבח ( ושבו הותקן התנור) נסגר, אלא, והוא החשוב לענייננו, שקטע הארובה האנכי הוסר במהלך השנים, ופתח היציאה החדש של הארובה, שנוצר עם ההסרה, כוסה ברשת יתושים, ושקטע הארובה האופקי הוסט ממקומו וחובר שלא באורח יציב וחזק לא לתנור עצמו ולא לתיקרת המרפסת.
שינויים נוספים שראה העד כי נעשו בדירה מאז ההתקנה ועד האסון היו סגירתה של המרפסת בחלונות הזזה והסרתה של דלת שהפרידה בין המטבח ובין המרפסת והפיכתה של המרפסת לחלק מהמטבח.

25. אלה הם דברים ברורים וחד משמעיים שעל פיהם ניתן לקבוע כי התקנת הארובה נעשתה כדת וכדין.

26. משמצאתי כי התנור והארובה הורכבו כדין, שוב אין לבוא בטרוניה עם הטכנאי על שחיבר את התנור בין כך ובין אחרת, למקור הגז בדירה.
נדמה לי שגירסתו של הטכנאי במשטרה ממנה עולה כי חיבר את הצנרת היוצאת מהתנור למונה הגז (וממילא למקור הגז) היא הגירסה המשקפת את המציאות באורח נאמן יותר מאשר גירסתו בפני
( לפיה הביא את פי הצינור אל קירבת המונה מבלי לחברו, כדי שהחיבור הסופי ייעשה בידי חברת הגז המספקת גז לבנין).

27. נאמנים עלי דבריו של הטכנאי כי בבואו לבדוק את "נר התמיד" של התנור לבקשתו של המנוח (אותו הכיר מבילוי משותף בבריכה של "בית החייל") עשה הוא זאת ביום שבת כמעשה של חסד למכר.
איני סבור כי באותה עת, ובמהלך ביקור חטוף בן דקות ספורות, היה על הנאשם דנן לבדוק את דרך התקנת התנור או הארובה ולהתריע מפני סכנות הטמונות בהם.
כלום לא יכול היה, כטכנאי גז, להניח כי חברת הגז ממלאת תפקידה ומקיימת ביקורות תקופתיות של מערכת הגז הביתית?
כלום הוכח בפני
, כי השינויים שחלו במצב הארובה נעשו כבר לעת הביקור ההוא?
התשובה לשאלה הראשונה היא חיובית, ולשניה - שלילית.

28. בשל אלה לא הוכח כי הטכנאי התרשל בדבר בעת ביקורו השני בדירה.
29. בשולי הדברים מבקש אני להעיר כי מצפה הייתי שבחקירתו של מקרה אסון שהסתיים במותם של אנשים, תהיה החקירה מהירה יותר ויסודית הרבה יותר.
ואבאר.

30. עד שנתברר כי לשאלת הרחבת המטבח אין משמעות לענין רשלנותם הניטענת של הנאשמים, לא עמדו לרשותם של החוקרים אלא עדויותיהן של שתי ילדות בנות 10 ו-9 שנים לענין מיקום התקנת התנור, ואף לא עדות אחת לענין דרך הרכבת הארובה.
יש להניח כי מעשה התקנת התנור והרחבת המטבח לא עמדו בראש מעייניהן של הבנות ולא היוו חלק מעולמן עד שתשומת ליבן תהא ממוקדת דווקא בהם.
ואמנם, בעוד שהבת המבוגרת, איטל, זכרה בודאות שהרחבת המטבח קדמה להתקנת התנור, וכי התנור מעולם לא הותקן מחוץ למטבח, העידה אחותה הצעירה, מעיין, כי אינה זוכרת את מעשה התקנת התנור וכי היא מניחה (עמוד 141 שורה 19-21) שזה נעשה לאחר שיפוץ הדירה, שכן קודם לשיפוץ שימש המקום בו מותקן התנור כחצר קדמית שלכל אחד היתה גישה אליו. ולכן, ומכיוון שאין מדובר במרפסת שאליה גישה מתוך הדירה, אלא בשטח ציבורי, הרי "היונקרס בודאות הוכנס אחרי שהרחבנו את המטבח והגדלנו את הבית" - עמ' 140 שורה 10).

31. אל ראיות אלה לבדן, גם כשמצטרפות אליהן תמונות אותן הביאו הבנות לבית המשפט (שאיש, לא במשטרה ולא אצל המאשימה, ראן קודם לכן) ושמהן אמור הייתי ללמוד כי התנור הותקן לאחר הרחבת המטבח, מצפה הייתי כי תיווספנה ראיות נוספות שתוכלנה לבסס כראוי מימצא לפיו הארובה הותקנה מלכתחילה שלא כהלכה.

32. כך למשל, לא הובא לידיעתי כי נעשה מאמץ לחקור אצל השכנים בבנין הדירות בו התגוררו המנוחים, אימתי הרחיבו את מטבח דירתם כדי לכלול בו אף את אותו חלק המכונה בידי המתקין "מרפסת פתוחה", וכיצד הותקנה הארובה.
מתקשה אני להניח כי לא נמצא ולו שכן אחד שלא יכול היה להאיר את עיני החוקרים בנקודה זאת.
סבורני, למשל, כי מי שהתגוררו בדירה שמעל לדירתם של המנוחים, יכולים היו ודאי להתייחס לפחות לענין התקנת חלקה החיצוני של הארובה, ואם התחלפו בינתיים - ניתן היה לאתר, במאמץ קל, לאחר עיון בספרי מירשם המקרקעין, מי הם אלה שהתגוררו בדירה בעת שלענין, ולשאלם שאלה.

33. ואם לא אצל שכנים, כי אז ניתן היה לברר אצל רשויות התיכנון והבניה אם הוצא היתר בניה לתוספת הבניה , ואם כן - מתי. גם דבר זה לא נעשה. (מדברי ב"כ הנאשם מס' 1, בסיכומיו, למדתי כי לעבודת ההרחבה לא הוצא היתר בניה).
עם זאת, הגיש לי עו"ד י. גרין
מסמך שהוכן על ידי גזברות עירית ירושלים לצורך חישוב שיעור הארנונה בה חבים המנוחים על פי שטח דירתם. (ס/2).
מהמסמך עולה כי עד יום 18.8.94 (עת עודכן הרישום בגזברות) עמד שיטחה של הדירה על 70 מ"ר. מעת העידכון גדל שיטחה ועלה לכדי 90 מ"ר.
ברי, כי נתון זה תומך בגירסת המתקין ושותפו, לפיה התקינו את התנור ואת הארובה בחלל פתוח וקודם להרחבת הדירה וסגירתו של החלל בו הותקן.

34. לא זאת אף זאת.
למראה התמונות 18 ו- 19 ב-ת/9 עולה בבירור כי בדיוק במקום הימצאו דהיום של פתח הארובה, מתפתל אל תוך דירת המנוחים צינור או צינורות עטוף (או עטופים) בחומר בידוד לבן והמשמשים מערכת חימום מים בעזרת דוד שמש. (להלן: הצינור).
ברור לחלוטין כי ארובת התנור כפי שהותקנה אליבא דהמתקין ושותפו וצינור זה אי אפשר להם לדור בכפיפה אחת באותה פיסת שטח, וכי מי שהתקין את הצינור חייב היה להתערב הן במיקומו של קטע הארובה האנכי כדי לאפשר הכנסתו של הצינור לדירה במקום בו הוא נכנס, והן במבנה הקטע האופקי שלה.
לא הובא לידיעתי כי נעשה נסיון כלשהו לאתר את מי שהתקין את הצינור.
מי לידי יתקע, איפוא, כי מי שחייב היה ל"טפל" בארובה בעת הכנסת הצינור לדירה לא סילק כלל ממקומו את חלקה האנכי ולא פגע בצורת השיפוע החלק של האופקי?
ואם לא הוא, כי אז שמא "טופלה" הארובה בידי מי שהתקין את צינור האיוורור הנמתח במקביל לארובה?

35. ועוד.
המתבונן בקפידה בתמונה מס' 18 יגלה כי הצינור שהוכנס לדירה קשור אל הקיר החיצוני בחוט. (נא לראות הברך "שבצינור").
בחקירה לא נבדק כיצד ניקשר החוט אל הקיר.
ואולי זהו זכר שנותר מהחיבור שבעזרתו חיבר, לעת ההיא, המתקין לקיר את חלקה האנכי של הארובה?
לא אדע.

36. ועוד.
א. ב"כ המאשימה ביקשני לקבוע כי שיפועו של הקטע האופקי של הארובה היה
שלילי, דהיינו: לא כלפי האופק כנדרש, אלא כלפי מקום מוצאה של הארובה
מהתנור.
ב"כ המאשימה היפנני לתמונות וביקשני לקבוע כי מיקומה של הארובה ביחס
לתיקרה במקום מוצאה מהתנור כמו גם הפרש הגבהים בין מקום יציאתה
מהדירה (מתחת לרום הקשת) ובין מקום מוצאה בראש התנור מלמדים על
קיומו של השיפוע השלילי.

ב. צר לי, אך לא אוכל לקבוע דבר בענין זה.
איש מהחוקרים לא מדד דבר היכול ללמד על השיפוע בכלל, ועל זה שקיים היה
לעת ההתקנה.
ממצבה של הארובה היום, וממילא מהתמונות שהנציחוהו, אין ללמוד דבר.
ראיות הן הנדרשות לצורך קביעת מימצא בענין השיפוע ולא סברות, ואלה לצערי לא נאספו, אף לא לענין פשוט כזה.

37. חוששני, כי החוקרים שהגיעו למקום האסון מיהרו לכלוא עצמם בשביה של הנחה כאילו מצבם דהיום של התנור, ובמיוחד של הארובה, הוא כמצבם לעת התקנתם, ומכוחה צימצמו חקירתם עד מאוד. וחבל.
חלוף העתים וסימני הפעילות המבנית הנראים בסביבת הארובה לכל אורכה הצדיקו לדעתי הרחבתה של החקירה.

38. לא למותר לחזור ולהזכיר לעצמנו כי התנור פעל כהלכה לאורכן של שנים רבות.
חלוף הזמן מאז התקנתו כמו גם הסתימה בפיח שנתגלתה באחד מחלקי המבער, חייבו לדעתי זהירות יתר בטרם תגובש הנחה חקירתית עפ"י מצב הדברים ביום חקירת האסון.

39. משום כל האמור, זיכיתי את הנאשמים מגרימת מותם של המנוחים.

40. וענין אחרון.
א. אין בליבי כל ספק כי על כל העוסק בהתקנת מכשירים ביתיים המוזנים בגז ועל
כל מי שמוטלת עליו החובה לפקח על פעולתם התקינה של המכשירים, מוטלת
חובת זהירות מוגברת במילוי תפקידו, לבל יינזקו המשתמשים בגז.
ענין לנו ב"דבר מסוכן" (גז) וב"שירות מסוכן" המבססים, כענין שבמדיניות
משפטית, "הרחבה ניכרת של שולי הבטיחות הקיימים גם למצבים בהם ניגרמות
תקלות שאינן ניתנות לשליטה ולצפייה מראש כשאלה עלולים לסכן גוף וחיים,
ואף לתקלות שמקורן ברשלנות.... של גורמים מתערבים זרים, ובתוכם גם
הדיירים המשתמשים במערכת באורח יומיומי" (הציטוט מדבריה של כב'
השופטת א. פרוקצ'יה בת.פ. 3034/81 (מחוזי י-ם) מ"י נ. פז-גז ואח').

ב. ואולם, ואף שהדבר אינו צריך בתיק זה, עדיין נשאלת השאלה כלום משתמש
סביר (ומקל וחומר משתמש כמנוח, שהיה ער מאוד, ככל הנראה, להשפעתם
המזיקה של גזים) רשאי לנער מעל עצמו כל אחריות לפעילותו התקינה של
התנור, ולהטיל, לעולם, את האחריות לתקלות על הזולת.

ג. אין מחלוקת כי לפני האסון פעל התנור לאורך פרק זמן ששיעורו אינו ידוע (אך
שאינו יכול להיות ארוך מאוד) בתקלה שעפ"י טיבה גרם להיווצרותו של גז חד
תחמוצת הפחמן.
תקלה זאת אף הביאה עצמה לכלל ביטוי בולט לעין בפיוח סביבתו הקרובה של
פתח "נר התמיד" (נא לראות התמונות 13 ו-14 ב- ת/9).
אין אף מחלוקת כי לאחר האסון נוקה החלק שנסתם במכון התקנים והוא שב
לפעול באורח תקין.

ד. ושאלתי עצמי, האם גם תקלה שהיא תקלת שימוש המכריזה על עצמה בבירור
לעין המשתמש, ומקל וחומר תקלה במערכת ביתית המופעלת בגז, והיא אינה
תקלה שנגרמה בשל מעשיהם או מחדליהם מקידמת דנא של המתקין או
הטכנאי, היא תקלה הבאה בתחום אחריותם המוגברת של המתקין והטכנאי?
האם נהג המבחין כי נורית האזהרה האדומה הנדלקת בלוח המחונים של ריכבו
ומעידה על חסרון בשמן או מים למשל, ומתעלם מכך, יוכל להלין,במקרה של
התרחשות תוצאה קטלנית, על יצרן הרכב, או על הטכנאי במוסך?
כלום אין עליו לפשפש תחילה בהתנהגותו שלו?

זכות ערעור למאשימה תוך 45 ימים לבית המשפט המחוזי.

ניתנה היום 9.3.05 במעמד הנאשמים, באי כוחם עורכי הדין י. גרין וא. כץ וב"כ המאשימה__________.
חיים לי- רן, שופט








פ בית משפט שלום 1743/02 מדינת ישראל נ' גולדברג שמעון, ארד שמואל, עו"ד א. כץ (פורסם ב-ֽ 09/03/2005)