פסקי דין על בני קרן | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

595/04 בל     25/07/2005




בל 595/04 בני קרן נ' המוסד לביטוח לאומי




1
בתי הדין לעבודה
בל 000595/04
בית הדין האזורי לעבודה - חיפה
כב' השופטת עדנה קוטן

בפני
:
בני קרן

בעניין:
תובע
נ ג ד
המוסד לביטוח לאומי


נתבע
פסק דין
1. בתביעתו דנן מערער התובע על החלטת המל"ל, לפיה נדחתה תביעתו להכיר באירוע אשר אירע בעבודתו ביום 14.12.98 כ "פגיעה בעבודה" כמשמעותה בחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה - 1995(להלן: החוק).

2. בישיבת ביה"ד אשר התקיימה במעמד ב"כ הצדדים ביום 28.6.04 הודיעו ב"כ הצדדים, כי מבקשים הם, בהסכמה, כי ביה"ד ימנה מומחה רפואי, אשר יתבקש ליתן חוות דעת בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע מיום 14.12.98 ובין המחלה אשר אובחנה אצל התובע בתאריך 16.12.1998, הכל על בסיס תשתית עובדתית מוסכמת אף היא.
כן צירפו הצדדים את התיעוד הרפואי הרלבנטי, אותו ביקשו להעביר לעיון המומחה.

3. על יסוד הסכמת הצדדים ולבקשתם מינה ביה"ד, בהחלטתו מיום 15.8.04, את דר' יאיר לוי, מומחה למחלות פנימיות, מנהל המחלקה הפנימית ה' במרכז הרפואי מאיר .
העובדות המוסכמות הן כמפורט בהחלטה הנ"ל, המצורפת לפס"ד זה ומהווה חלק בלתי נפרד הימנו.

4. המומחה התבקש להשיב על השאלות דלקמן:

א. מהי המחלה אשר אובחנה אצל התובע בעת אשפוזו בתאריך 16.12.1998, כעולה מן התיעוד הרפואי.

ב. האם, לדעת המומחה, קיים קשר סיבתי בין האירוע בעבודה מיום 14.12.98 כפי שתואר בפרק העובדתי להחלטת ביה"ד, לבין המחלה אשר אובחנה אצל התובע?
ככל שקיים קשר - מה חלקו של האירוע בעבודה בבוא המחלה?
ג. בשים לב למצבו הבריאותי של התובע ובמידה ואכן ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לבין המחלה אשר אובחנה - האם ניתן לקבוע, כי השפעת האירוע בעבודה על המחלה בה מדובר, היתה פחותה בהרבה מהשפעתם של גורמים אחרים, לרבות נתונים אישיים שהיו קיימים בתובע.
במידה וההשפעה היתה פחותה בהרבה - אילו הם הגורמים האחרים?

5. בחוות דעתו המפורטת קבע המומחה, בחלקים הרלבנטיים לענייננו, דלקמן:

א. אצל התובע אובחנה מחלת ווגנר .
באשר לסוג המחלה ולמהותה הבהיר המומחה, כי מדובר במחלה רב מערכתית אוטו - אימונית, אשר סיבתה אינה ידועה עד כה, הגם ש"קיימת דעה, כי מדובר בשילוב של גנים, הורמונים וסביבה (סילקה , זיהומים , פסיכולוגיה) ואולם כיצד מכלול הסיבות עובד ומה החלק של כל אחד - דבר זה אינו ידוע".
המומחה הוסיף, כי "סימני המחלה מתחלקים לסימנים גופניים כלליים, כגון חום, תשישות כללית, חוסר תיאבון ולעיתים אף ירידה במשקל ולסימנים הממוקמים באיברים המעורבים : סימנים אלו כוללים כאב מקומי כתוצאה מן התהליך הדלקתי וסימני ירידה בזילוח הדם לאותו איבר כתוצאה מהיצרות או חסימה של כלי הדם המודלק. הפרעה כזו באספקת הדם גורמת לפגיעה תפקודית באותו איבר : כך למשל פגיעה בכלי הדם של העין עלולה לגרום לעיוורון ופגיעה בעורקי הכליה עלולה לגרום לאי ספקית כליות , עד כדי צורך בדיאליזה ... יש להדגיש שהמחלה יכולה לפגוע בכל איבר מאיברי הגוף".

ב. באשר לקשר בין המחלה לבין האירוע בעבודתו של התובע (ויכוח) מיום 14.12.98
המומחה הבהיר ופירט, כי "עת אושפז התובע בביה"ח כרמל בתאריך 16.12.98, סיבת הקבלה היתה דלקת חדה של פקעיות הכליה... כאשר מצוין שבמשך שבוע קודם לאשפוזו טופל התובע ברפפן על רקע דלקת גרון...לאחר מכן הופיע שתן דמי...הופיעה אי ספיקת כליות חדה ...בביופסיה כליתית שנעשתה אושרה אבחנתwegener granulomatosis , קרי מחלת ווגנר.

מדובר בחולה, אשר קודם לאשפוזו התלונן על תסמינים שונים היכולים להתאים לווגנר גרנולומטוזיס wg. אבי חזה , כאבי מפרקים, דלקת מערות האף, כאבי האף והדימום מהאף, כל הסימנים הנ"ל מחשידים ל - wg . היעדר אבחנה בתקופה הקודמת לאשפוז אינה מפתיעה ותקופה ממוצעת של 1/2 שנה תתכן עפ"י עבודות שונות...

יתכן מאד שההתפרצות הרגשית גרמה למצב גופני של דחק אדיר ובעקבותיו - למחלה לפרוץ במלוא עוזה עם פגיעה כליתית, כאשר קודם לכן המחלה היתה על "אש נמוכה"...
באופן כללי קשה למצוא רמת מיתאם ישירה בין מצב דחק ובין התרחשות/ החמרה של מחלה אוטואימונית כגון wg ואולם רופאים מודעים לקשר זה...

... אין זה סביר להניח שמאירוע הדחק בו החולה ניצב הרי שתוך שעות ומספר ימים מועטים הוא פיתח מחלת ווגנר.
מחלה מסוג זה דורשת, בסופו של דבר, נוגדנים יחודיים ופגיעות מיוחדות.
מתחילת הגירוי (שאינו ידוע עד כה) ועד קיום מחלה חולפים מספר שבועות ובוודאי לא מספר שעות.
כך שלאמר (כך במקור - ע.ק.) , שמחלתו הופיעה בבריאות שלמה, תוך 6 - 48 שעות משעת הויכוח אינה נראית לי ומחיפושי בספרות הרפואית לא נפגשתי במקרה כזה ומסופקתני אם קיים.

האפשרות היותר סבירה להערכתי היא, שלחולה היתה נוכחות נוגדנים ומחלה שעדיין לא התבטאה בביטויים קשים ואירוע הדחק המדובר גרם להווצרות בכמות גדולה של ציטוקינים ונוגדנים אשר היו ברמה נמוכה יותר ולהתפרצות המחלה כפי שנראתה בחולה זה.

קיימת עוד נקודה אשר צריכה להילקח בחשבון. גם הזיהום עצמו, הזיהום הגרוני המתואר גם הוא יכול להביא להתפרצות המחלה או להחמרתה ...העניין אף סבוך יותר בכך שמצב דחק יכול להחליש את המערכת החיסונית ולגרום לכך שיותר קל לזיהום להתרחש.
ולבסוף, ייתכן שכאבי הגרון המצוינים אינם דווקא זיהום. לא ניתן לקבוע בוודאות עפ"י החומר הקיים אם מדובר בדלקת גרון חיידקית רגילה או בהתפרצות ווגנר אשר הגרון הוא חלק ממעורבותה הקלאסית של המחלה (דרכי הנשימה העליונות).
לסיכום - נראה לי שמר בני קרן
היה חולה במחלת ווגנר עוד לפני האירוע שבדיון.
סימני המחלה כפי שציינתי היו קיימים ואולם האבחנה עדיין לא נעשתה, דבר הסביר מבחינת הספרות הרפואית.

קיים קשר נסיבתי בין האירוע אשר היה ב 14.12.98 להחמרה הניכרת של מחלתו, בין אם ישירות ובין אם גרימת זיהום אשר הוא תרם להחמרת המחלה.

ג. לא ניתן לקבוע אם השפעת האירוע בעבודה היתה פחותה בהרבה מגורמים אחרים ואולם להערכתי - אין הדבר כך".

6. חוות הדעת הועברה לב"כ הצדדים וניתנה להם האפשרות להציג למומחה שאלות הבהרה.
אף אחד מן הצדדים לא ביקש להציג שאלות הבהרה למומחה.

7. בשלב זה הודיע ב"כ המל"ל , כי "לאור חוות דעתו של דר' לוי , החליט (הנתבע) להכיר בתביעה כהחמרה במצבו הקודם של התובע".

8. ב"כ התובע, מנגד, ביקש לקבוע כי התובע לקה במחלת ווגנר בעקבות האירוע מיום 14.12.98, קרי - כי מדובר בגרימת תאונה ולא בהחמרת מצב בלבד.

לטענת ב"כ התובע, מחוות הדעת עולה, כי לדעת המומחה אירוע הדחק המדובר גרם להתפרצות המחלה. ב"כ התובע היפנה, לעניין זה, במיוחד, לקביעת המומחה, לפיה - "האפשרות היותר סבירה, להערכתי, היא שלחולה היתה נוכחות נוגדנים והמחלה שעדיין לא התבטאה בביטויים קשים ואירוע הדחק המדובר גרם להיווצרות בכמות גדולה של ציטוקינים ונוגדנים אשר היו ברמה נמוכה יותר ולהתפרצות המחלה כפי שנראה בחולה זה".

כן טען ב"כ התובע, כי "מה שבעצם המומחה קבע שעקב מערכת חיסונית חלשה שקיננה אצל התובע שימשה כר לאותו אירוע - מצב דחק , שאפשר לזיהום להתרחש".
ב"כ התובע הוסיף, כי "... בכל התיקים בהם דן ביה"ד, כגון תיקי לב....תמיד יימצאו סיכונים אישיים או בעיות רפואיות כאלה או אחרות המשמשות רקע לאותה התפרצות או הגורמות שאותה שיכבה דקה תתפוצץ בלחץ כבד כפי שקורה בתיקי לב ..." - ועניינו של התובע דנן אינו שונה.
הועדה הרפואית שתקבע אחוזי נכותו של התובע, היא זו שתידרש לשאלה האם היה "מצב קודם" וככל שכך - מידת השפעתו על אחוזי הנכות, על דרך עריכת חשבון "עובר ושב".

ב"כ המל"ל חזר וטען, כי עפ"י חוות הדעת נקבע חד משמעית, כי התובע היה חולה במחלה עוד לפני האירוע וכי הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודתו של התובע מיום 14.12.98 לבין מחלת הווגנר שאובחנה אצלו ב 16.12.98מתבטא בהחמרת המחלה בה לקה עוד קודם לכן ולא בגרימתה.

הכרעה

9. מקריאת חוות דעתו המפורטת של המומחה עולה, כי המומחה שלל במפורש את האפשרות כי האירוע בעבודתו של התובע מיום 14.12.98 כמתואר בתשתית העובדתית המוסכמת (ויכוח) היווה את הגורם לכך שלקה במחלת הווגנר.

המומחה עמד על כך לאורך כל חוות הדעת וחזר והדגיש נקודה זאת.
תחילה בהבהירו, כי הסיבה למחלה - אינה ידועה כלל , עובר לקביעתו החד משמעית, כי "אין זה סביר להניח שמאירוע הדחק בו החולה ניצב הרי שתוך שעות ומספר ימים מועטים הוא פיתח מחלת ווגנר. מחלה מסוג זה דורשת בסופו של דבר נוגדנים יחודיים ופגיעות מיוחדות. מתחילת הגירוי (שאינו ידוע עד כה ) ועד קיום מחלה חולפים מספר שבועות ובוודאי לא מספר שעות, כך שלומר, שמחלתו הופיעה מבריאות שלמה תוך 6 - 48 שעות משעת הויכוח - אינה נראית לי ומחיפושי בספרות הרפואית לא נפגשתי במקרה כזה ומסופקתני אם קיים".

10. לא זו אף זו. המומחה סקר את הרישומים בתיקו הרפואי של התובע ועמד על כך, כי עוד קודם לאירוע מיום 14.12.98, לאורך תקופה ממושכת שראשיתה ב 2/98 ועד 9/98 "התלונן התובע על תסמינים שונים היכולים להתאים לווגנר : כאבי חזה, כאבי מפרקים, דלקת מערות האף, כאבי אף ודימום מן האף, כל הסימנים הנ"ל מחשידים ל ווגנר. היעדר אבחנה בתקופה הקודמת לאישפוז אינה מפתיעה ותקופה ממוצעת של חצי שנה תתכן עפ"י עבודות שונות".

11. משכך קבע המומחה, כי הגם ש "ייתכן מאד שההתפרצות הרגשית גרמה למצב גופני של דחק אדיר ובעקבותיו למחלה לפרוץ במלוא עוזה עם פגיעה כליתית" הרי חזר והדגיש, כי המחלה קיננה בגופו של התובע עוד לפני 14.12.98, אלא ש- "קודם לכן המחלה היתה על אש נמוכה".

הדברים, אם כן, ברורים, חד משמעיים ומדברים בעד עצמם.

12. אין בידי לקבל טענת ב"כ התובע, כי יש להסיק מקביעת המומחה כי האירוע בעבודה גרם למחלה, בהתבסס על דבריו הבאים: "להערכתי, לחולה היתה נוכחות נוגדנים ומחלה שעדיין לא התבטאה בביטויים קשים ואירוע הדחק המדובר גרם להווצרות בכמות גדולה של ציטוקינים ונוגדנים אשר היו ברמה נמוכה יותר ולהתפרצות המחלה כפי שנראתה בחולה זה".

הסקת מסקנה כאמור היא בבחינת תלישת דברים מהקשרם.
גם בקביעתו זאת חוזר ומדגיש המומחה, כי מדובר במחלה (על נוגדניה ) שהיתה קיימת בגופו של התובע עוד לפני 14.12.98, גם בטרם מועד זה "היתה נוכחות נוגדנים" אלא שהמחלה עדיין לא נתנה את ביטוייה הקליני החמור (הפגיעה הכלייתית) שלאחריו (באשפוז מ 16.12.98) - נעשתה האבחנה , כי wg היא המחלה ממנה הוא סובל.
האירוע בעבודה תרם (ודוק, תרם - ולא גרם, אף בלשון המומחה) להחמרה ניכרת במחלה הקיימת, אשר נתנה ביטוייה, בשלב זה, בפגיעה הכליתית, וזו - מפאת חומרתה אפשרה את אבחון המחלה, שקודם לכן - לא אובחנה, הגם שהיתה קיימת ואף נתנה תסמינים מחשידים לקינונה בגופו.

13. הוא הדין לגבי פרשנות ב"כ התובע לאמור בחוות הדעת, לפיה (כך אליבא דב"כ התובע) "מה שבעצם המומחה קבע, שעקב מערכת חיסונית חלשה שקיננה אצל התובע שמשה כר לאותו אירוע - מצב דחק, שאפשר לזיהום להתרחש".
גם בהפנייה זאת - יש משום הוצאת דברים מהקשרם.
לא כך קבע המומחה ולכן - אין בידי לקבל את הפרשנות/המסקנה אותה מבקש התובע להסיק מן הדברים.
בהתייחס לזיהום - לאמיתו של דבר המומחה קבע במפורש, כי אין כלל וודאות, כי מדובר בזיהום וכי ייתכן, כי המצב ממנו סבל התובע בגרונו, אינו זיהום כלל, אלא מהווה אף הוא ביטוי למחלת הווגנר עצמה וכדבריו: "יתכן שכאבי הגרון המצויינים אינם דווקא זיהום. לא ניתן לקבוע בוודאות כפ"י החומר הקיים אם מדובר בדלקת גרון חיידקית רגילה או בהתפרצות wg, אשר הגרון הוא חלק ממעורבותה הקלאסית של המחלה (דרכי הנשימה העליונות)".
המומחה הוסיף אמנם, כי ככל שמדובר בזיהום גרוני - הזיהום יכול להביא להתפרצות המחלה או להחמרתה וכי "העניין אף סבוך יותר בכך שמצב דחק יכול להחליש את המערכת החיסונית ולגרום לכך שיותר קל לזיהום להתרחש", אך כאמור - מדובר בשתי אפשרויות המועלות שתיהן כהשערה בלבד, נוכח העובדה כי המומחה לא מצא קביעה וודאית לגבי הדלקת בגרון, בבחינת מה קדם למה.
משכך, נשמט ל הבסיס לפרשנותו הנ"ל של התובע לקביעת המומחה, שניתנה בהתייחס חלקית לקביעותיו ובהתעלם ממכלול קביעותיו בנושא זה, כמפורט לעיל.

14. הוא הדין באשר לטענת התובע, כי עניינו של התובע אינו שונה מעניינים אחרים בהם תמיד יימצאו סיכונים אישיים או בעיות רפואיות המשמשים רקע להתפרצות המחלה או לגרימתה, דוגמת גורמי סיכון לאוטם שריר הלב או לשיתוק - אף טענה זאת אין בידי לקבל.
אין כל מקום להשוואה זאת בעניינו של התובע דנן, לגביו אין מדובר כלל ב"בעיות רקע" ו/או ב"גורמי סיכון". מחוות הדעת עולה מפורשות וחד משמעית, כי המחלה עצמה (מחלת ווגנר) קיננה בגופו של התובע עוד קודם לאירוע מיום 14.12.98 ודוק - המחלה ולא גורמי סיכון/בעיות רקע, דוגמת י.ל.ד, כולסטרול, השמנת יתר או עישון כבד - אשר יש בהם כדי לתרום לבואו של אוטם או שיתוק.

15. לסיכום, מחוות הדעת עולה מפורשות, כי האירוע בעבודתו של התובע מיום 14.12.98 הביא להחמרת המחלה הקיימת , אשר קיננה בגופו של התובע עוד קודם לאירוע הנ"ל, הגם שעד אז "היתה על אש נמוכה" (כך בלשון המומחה).
לא למותר יהא לציין, כי כך עולה למעשה גם מחוות הדעת אשר צורפה מטעם התובע עצמו, חווד"ע של דר' ויסמן (צורפה לתביעה) שהביעה אף היא דעתה, כי המחלה עצמה (המחלה ולא גורמי סיכון / רקע) היתה קיימת בגופו עוד בטרם האירוע, הגם שהיתה, בלשונה, "במצב ישנוני" עד אז (מצב זהה ל"אש הנמוכה" בלשונו של המומחה דר' לוי).

16. אשר על כן הנני קובעת, כי האירוע מיום 14.12.98, שלאחריו אובחנה אצל התובע מחלת הווגנר, מהווה "תאונת עבודה" על דרך החמרת מצב.
ברי, כי אין בקביעה זאת כדי לפטור את הועדה הרפואית (במידה והתובע יפנה לועדה) מלהצביע על נתונים מוכחים לעניין "מצב קודם" ולקבוע את אחוזי הנכות בגין מצב קודם, בהתחשב בנתונים כאמור, ככל שיוכח קיומם, בבוא הועדה לערוך חשבון עו"ש, במידה ותמצא לנכון לערכו.

המל"ל ישלם לתובע שכ"ט בגין הליך זה בסך 2,500 ₪ בתוספת מע"מ.

אינני מוצאת לנכון לחייב את המל"ל לשאת בהוצאות המומחה, מעבר לסכום המקובל בו נשא, נוכח העובדה, כי במקרה זה התובע התחייב מלכתחילה לשאת בהוצאות המומחה, שאינו נכלל ברשימת המומחים ואליו הופנה עניינו של התובע לבקשתו (בהסכמת המל"ל) בגין תחום המומחיות הספציפי למחלה בה עסקינן.
כך הוסכם במפורש בין הצדדים (ראה פרוטוקול ביה"ד מ 28.6.04) וניתנה החלטה בהתאם, על יסוד הסכמתם.
לצדדים הזכות לערער על פס"ד זה לביה"ד הארצי לעבודה בירושלים , תוך 30 ימים ממועד קבלת פסה"ד.

המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.

ניתן היום י"ח בתמוז, תשס"ה (25 ביולי 2005) בהעדר הצדדים
עדנה קוטן
- שופטת
000595/04בל 710








בל בית דין אזורי לעבודה 595/04 בני קרן נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 25/07/2005)