פסקי דין על קורל אניג'ן לוי | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

33884-04/17 בל     19/06/2018




בל 33884-04/17 קורל אניג'ן לוי נ' המוסד לביטוח לאומי








בית דין אזורי לעבודה בחיפה


ב"ל 33884-04-17


19 יוני 2018

לפני
:

כב' השופטת
דניה דרורי
נציג
ציבור (עובדים)
מר יצחק גבאי
נציג ציבור (מעסיקים)
מר ליאור לוין

ה
תובעת
קורל אניג'ן לוי

ע"י ב"כ: עו"ד מואנס פרח
-

ה
נתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד וירג'יניה מנסור




פסק דין



1.
עניינו של הליך זה בשאלת זכאותה של התובעת לדמי תאונה בעקבות פגיעה מיום 2.3.16.

הצדדים לא היו חלוקים בשאלה בדבר קרות אירוע התאונה, במסגרתה בעת ביקור בסניף המשביר בכרמיאל ביום 2.3.16 נפלה על כף רגלה הימנית של התובעת ויטרינה מזכוכית.

התביעה לתשלום דמי פגיעה נדחתה בהחלטת פקיד התביעות מיום 16.5.16 מהטעם שאין לראות בתובעת כמי שאיבדה את כושר התפקוד כתוצאה מהאירוע. מכאן התביעה שלפנינו.

2.
התנאים לקביעת הזכאות לתשלום דמי תאונה קבועים בסעיף 151 (א) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] תשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) בו נקבע כי "
מבוטח שאירעה לו תאונה, בין בישראל ובין בחוץ לארץ, יהיה זכאי לדמי
תאונה בעד פרק הזמן שבו הוא נמצא בישראל ואבד לו כושר התפקוד, אם לא עסק למעשה בעבודה כלשהי
."
אובדן כושר התפקוד עבור מבוטח שאינו עובד ואינו עובד עצמאית (כדוגמת התובעת) מוגדר כ"כשהוא מאושפז בבית חולים או מרותק לביתו" (סעיף 150 לחוק ותקנה 1(2) לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נפגעי תאונות, התשמ"א – 1981)

3.
על יסוד הסכמת הצדדים (הודעות מתאריכים 24.9.17 ו- 1.10.17) בדבר מינוי מומחה-יועץ רפואי מטעם בית הדין, מונה ביום 2.10.17 ד"ר רון בשוראי כמומחה-יועץ רפואי (להלן – המומחה).

למומחה הוצגה התשתית העובדתית המוסכמת הבאה:


א.
התובעת ילידת 1983.
ב.
ביום 2.3.16, בעת שביקרה התובעת במשביר, נפלה על כף רגלה הימנית ויטרינה מזכוכית.
ג.
התובעת אינה עובדת ואינה עצמאית.
המומחה הופנה להוראות הדין באשר לקביעת הזכאות לדמי תאונה, ונשאל האם מצבה הרפואי של התובעת בתקופה שמיום 3.3.16 ועד ליום 30.4.16 היה כזה שהתובעת איבדה את כושר התפקוד ואולצה להיות מאושפזת בבית חולים, או להיות מרותקת לביתה כתוצאה מהתאונה מיום 2.3.16?

4.

בחוות-דעתו מיום 26.11.17 קבע המומחה כך:

"לתובעת היה שבר בגליל המקורב של בהן 5 מימין, ללא תזוזה. זמן ההחלמה הסביר והמקובל לשבר כזה הוא חודש. במשך אותו חודש, ההליכה תהיה מוגבלת עקב הכאבים וישנה צליעה הנוצרת כתוצאה מהימנעות מדריכה על קדמת כף הרגל.
ברישומים שלאחר הפציעה ישנם 2 תאריכים המאפשרים לנו להעריך את עניין הריתוק לבית:
31/03 – פחות כאבים. רגישות.
14/04 – פחות כאבים. מתקשה בפעילות ספורטיבית ועליית מדרגות. קשה עם נעל סגורה, הולכת עם נעל פתוחה.
משמע – בין התאריכים האלה, יצאה התובעת מביתה, עלתה במדרגות ובצעה פעילות ספורטיבית.
להערכתי תקופת הריתוק לבית הייתה בת חודש ימים, כצפוי לגבי פציעה זו
."

5.
על יסוד האמור בחוות-הדעת הודיע הנתבע ביום 12.12.17 כי אישר את התביעה לתשלום דמי תאונה לתקופה בת חודש ימים.

6.
בהתאם להחלטה מיום 3.2.18 הופנו למומחה שאלות הבהרה לבקשת התובעת. להלן יפורטו השאלות שהופנו למומחה ותשובותיו מיום 5.3.18:
א.

מחוות-דעתך משתמעת המסקנה כי בתאריכים המצוינים בה התובעת עלתה במדרגות ו/או ביצעה פעילות ספורטיבית. אנא הסבר על יסוד איזה מידע הגעת למסקנה זו, שעה שבאישור הרפואי מיום 14.4.16 צוין כי התובעת "מתקשה בפעילות ספורטיבית ובעליה במדרגות".

לכך השיב המומחה:

"בתאריך 14/04/16 רשם הרופא: "פחות כאבים. מתקשה בפעילות ספורטיבית ועליית מדרגות. קשה עם נעל סגורה, הולכת עם נעל פתוחה." להבנתי, וכפי שהתרשם כנראה הרופא מתלונותיה של התובעת, היא בצעה פעילות ספורטיבית והתקשתה בכך, היא עלתה במדרגות והתקשתה בכך, היא ניסתה ללכת עם נעל סגורה, והתקשתה בכך. אילו לא בצעה התובעת פעילויות אלה מדוע התלוננה על קושי בביצוען? איך ניתן להתקשות בביצוע פעילות אותה לא מבצעים או מנסים לבצע? פעילויות אלה מטבען מתבצעות מחוץ לבית, וככל הנראה היא יצאה מביתה לצורך עשייתן".

ב.
על יסוד מה קבעת כי התובעת רותקה לביתה תקופה בת 30 ימים, ולא 60 ימים. אנא נמק מסקנתך.

לכך השיב המומחה:

"מתי בדיוק יצאה התובעת מביתה ובצעה פעילויות אלה? לא ברור, אך הדבר קרה בין 31/03/16 (הביקור שקדם לדיווח על הקושי בפעילות ספורטיבית) ל- 14/04/16 (דיווח על הקושי בפעילות ספורטיבית). הזמן הסביר להחלמה מפציעה זו (חודש ימים) נופל בין תאריכים אלה."

7.
התובעת טענה כי רותקה למיטתה למשך 58 ימים וכי היא זכאית לדמי תאונה בגין תקופה זו, בהסתמך על אישורי מחלה מאת רופא המשפחה לתקופה שמיום 2.3.16 ועד 16.3.16 ועל יסוד אישור מחלה שניתן על-ידי מומחה אורתופד ליתרת התקופה.

התובעת טענה כי לנתבע אין כל סמכות לשלול ללא הסבר ונימוקים את תקופות אי הכושר שנקבעו בתעודות רפואיות, במיוחד שעה שהרופאים שנתנו את התעודות הרפואיות לא התבקשו ליתן הסבר או הבהרות.

באשר לאמור בחוות-דעת המומחה מטעם בית הדין, טענה התובעת כי זה לא קבע באופן פוזיטיבי כי התובעת לא היתה מרותקת לביתה אלא כי יש ספק בנוגע לריתוק נוכח התקשותה לבצע פעולות מסוימות כמפורט ברישומים הרפואיים. נטען כי יש מקום ליתן לתובעת ליהנות מספק זה ולאשר את תשלום הגמלה גם אם אין ודאות מוחלטת כי היתה מרותקת באופן מלא למיטתה. עוד נטען כי יש לפרש את הרישומים הרפואיים כך שהתובעת ניסתה לבצע פעולות מסוימות והדבר לא עלה בידה, ולכן יש לראותה כמי שמרותקת לביתה.

8.
לטענת הנתבע, יש לקבוע את זכאותה של התובעת לדמי תאונה בהתאם לאמור בחוות-דעת המומחה ובגין חודש ימים.


לאחר ששקלנו את טענות הצדדים, מצאנו כי יש לקבל את התביעה באופן חלקי, בהתאם להסכמת הנתבע, ולקבוע את זכאותה של התובעת לדמי תאונה למשך חודש ימים מיום התאונה, בכפוף להוראות הדין.

9.
השאלה העומדת להכרעה בהליך זה היא האם בתקופה הנטענת היתה התובעת מרותקת לביתה. בתעודות הרפואיות עליהן ביקשה התובעת להסתמך אין התייחסות מפורשת לשאלה זו, מלבד המלצה על מנוחה, תיאור התלונות והממצאים הרפואיים.
לצורך הכרעה בשאלה זו נעזר בית הדין בחוות-דעתו של המומחה, שקבע באופן ברור כי תקופת ההחלמה הסבירה לסוג הפגיעה שחוותה התובעת הוא חודש ימים, ומכאן ניתן להסיק כי בהתאם לנסיונו המקצועי לא אמורה להיות מיגבלה המונעת מהתובעת לצאת את ביתה בחלוף חודש ימים ממועד התאונה.
המומחה קבע עוד, כעולה מחוות-הדעת ומתשובותיו לשאלות ההבהרה,
כי הוא מסיק מהאמור בתעודות הרפואיות כי בעת הביקור מיום 14.4.16 דיווחה התובעת על ביצוע פעולות מסוימות, וכי ניתן להסיק מביצוע הפעולות הללו (ובהן ניסיון לבצע פעילות ספורטיבית, ניסיון לעלות במדרגות וניסיון לנעול נעלה סגורה) כי בוצעו פעולות מסוימות מחוץ לד' אמות ביתה של התובעת – מה שיש בו כדי לחזק את המסקנה כי התובעת אכן לא היתה מרותקת לבית מעבר לחודש ימים.

10.
לא מצאנו הצדקה, עובדתית או משפטית, לסטות מהאמור בחוות-דעת המומחה. הלכה היא כי בית הדין יטה לייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה מטעמו, לו נהוג לייחס מידת אובייקטיביות רבה מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין (עב"ל 345/06 מרדכי בוארון – המוסד לביטוח לאומי
(15.5.07)).

בנסיבות המקרה כאן, נסמכת חוות-הדעת על ניסיונו המקצועי של המומחה באשר לסוג הפגיעה ומשך ההחלמה ממנה ועל יסוד החומר הרפואי שהוצג בפני
ו, ואין הצדקה להתערב בקביעותיו.

11.
אין לקבל את טענת התובעת כי די בכך שניסתה לבצע פעולות מסוימות והדבר לא עלה בידה, או די בכך שקיים ספק אם אכן היתה מרותקת בפועל לביתה, כדי להצדיק את תשלום הגמלה לכל התקופה הנטענת. שאלת הריתוק לבית נקבעת באופן אובייקטיבי, ולא על-פי תחושות סובייקטיביות של המבוטחת באשר לאפשרות לבצע פעולות מסוימות ללא כל הגבלה, ומכאן שהזכאות לתשלום דמי תאונה תיקבע מקום בו המצב הרפואי אינו מאפשר יציאה מהבית. בנסיבות המקרה כאן כעולה מחוות-דעת המומחה – סוג הפגיעה ומשך ההחלמה הסביר המתבקש הוא כחודש ימים. היעדר ריתוק לבית, גם אם היציאה מהבית כרוכה בקושי – אינה מצדיקה תשלום דמי תאונה.

12.
סוף דבר – התביעה מתקבלת באופן חלקי, כך שהתובעת זכאית לדמי תאונה למשך חודש ימים מיום התאונה, בכפוף להוראות הדין.

אין צו להוצאות.



13.
זכות ערעור לבית הדין הארצי תוך 30 ימים מיום שפסק-הדין יומצא לצדדים.


ניתן היום, ו' תמוז תשע"ח, (19 יוני 2018
)
,
בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.







נציג עובדים

מר ליאור לוין

דניה דרורי
,
שופטת


נציג מעסיקים

מר יצחק גבאי







בל בית דין אזורי לעבודה 33884-04/17 קורל אניג'ן לוי נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 19/06/2018)