פסקי דין על אברהם שני |

32713-02/11 א     30/07/2019




א 32713-02/11 אברהם שני נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות








בית משפט השלום באשקלון



ת"א 32713-02-11 שני נ' משרד הבריאות

בפני
: כב' השופטת אורית חדד





התובעת
:
אברהם שני


ע"י ב"כ עו"ד פרופ' דן שניט ופרופ' מור דניאל



נ
ג
ד

הנתבעת
:
מדינת ישראל - משרד הבריאות


ע"י ב"כ עו"ד לירון ליברמן ועו"ד לחאם אסתי





פסק דין

מבוא
1.
התובעת, ילידת 21.8.86, הגישה תביעה זו בגין נזקי גוף שמקורם, לטענתה, ברשלנות רפואית במהלך לידתה בבית החולים ע"ש "ברזילי" באשקלון שבבעלות הנתבעת.

2.
תביעה זו עברה מספר שינויים וזמן רב עוכב ברורה בשל פטירתם של מומחים בהם הסתייעה התובעת ובשל חילוף שחל בייצוגה ומספר החלטות נדרשו בהקשר זה שעיקרן: החלטה מיום 22.6.17 הנוגעת לאופן תיקון כתב התביעה והחלטה מיום 7.2.18 הנוגעת למעמדן של חוות דעת המומחים שנפטרו. כתב תביעה מתוקן ועדכני הוגש בסופו של יום, ביום 5.7.17 ובגדרו של זה, מייחסת התובעת לנתבעת את האחריות לקיומו של שיתוק ע"ש
"
erb
"
ביד ימינה, בעקבות תהליך הלידה שטענות לה לגבי אופן ניהולו (להלן: "שיתוק ע"ש ארב").

3.
הנתבעת דחתה מכל וכל את הטענה לאחריותה למצב התובעת. משכך, ולאחר שהליך גישור שנתקיים לא נשא פרי, נתברר ההליך תוך חקירה הדדית של עדי הצדדים במהלך שנת 2018.

תמצית העובדות העיקריות
4.
אמה של התובעת, הגב' רחל אברהם, היתה בת 31, בריאה ע"פ הידוע, ואם לשלושה עת הגיעה לבית החולים ביום 19.8.86 בשעה 13:30, ללא צירים, בהיותה בשבוע ה -41 +3 ימים להריונה (להלן: "היולדת"/"אם התובעת").
הגעתה של אם התובעת לבית החולים היתה נעוצה בניטור עוברי חשוד ונסיבות קבלתה והטיפול בה תועדו במסמך "גיליון היולדת" (נספח ג' במוצגי הנתבעת, בעמ' 21-26).

5.
אין חולק שהתובעת נולדה בסופו של דבר ביום 21.8.86, בשעה 01:50, במשקל 4,832 גרם, וזאת בלידה וגינלית, שנעשתה בסיועה של מיילדת בלבד, וכי בסמוך לאחריה אובחן קיומו של שיתוק ע"ש "ארב" ביד ימינה.
6.
נוכח חשיבותם, אביא להלן את עיקרי הנתונים המצויינים בגיליון היולדת
(עמ' 21-22):
·
הגיליון מציין את מועד הקבלה ופרטי היולדת, לרבות סוג דם.
·
מצוין כי עסקינן בלידה רביעית.
·
ישנו פירוט של "תולדות הריונות קודמים", בגדרו מצויינים שנות לידת היילודים הקודמים, משך ההיריון ומשקל היילוד.
·
ישנה התייחסות לתולדות המשפחה ולתולדות היולדת מבחינת עבר רפואי על ידי מחיקת האבחנות הרפואיות המוצעות (בקו נטוי) ובכללן, יש לציין, סכרת.
·
מצויינים נתוני "בדיקה פיזיקלית" שבכללם, בין השאר, חום, דופק ולחץ דם, שנמצאו תקינים, גובה – 170 ס"מ וכן משקל – 105 ק"ג, לא נחזתה בצקת בגפיים. העובר נמצא במצג ראש, קיים דופק תקין, פתיחה – 2.5 ס"מ ומחיקה 50%. כן צוינו נתונים אלו: "גובה קרקעית – 38 ס"מ", "היקף הבטן (בטבור) ס"מ – 120".

7.
בכל הנוגע ללוח הזמנים מרגע קבלת היולדת, מציין גיליון היולדת נתונים אלו
(עמ' 22-26):
יום 19.8.86
:
·
היולדת התקבלה במחלקת יולדות בשעה 13:30 (כהצהרתה וכמשתמע מהעדויות ולא בשעה 1:30 כמצוין בטעות) וזאת לאחר שהופנתה בשל ניטור עוברי חשוד.
·
נלקחו בדיקות לספירת דם ולסוג דם ונעשו בדיקות נוספות לאם ולעובר כאמור, כאשר בדיקת רופא ראשונה מתועדת בשעה 16:15 (ישנן 5 בדיקות עד פתיחה מלאה).
·
בשעה 16:25
- בוצעה אמניוסקופיה לשלילת מים מקוניאליים וזו נמצאה תקינה.
·


בשעה 17:00 -
בוצע תבחין "

oct
" וצוין כי "לא הופקו התכווצויות". כן מצוין כי המוניטור נמצא תקין "עם תנועות עובר וריאקטיביות טובה. (ד"ר סגל).

יום 20.8.86
:
·
בדיקה וגינלית מעלה: פתיחה – 2 ס"מ, העובר במצג ראש "בגובה 4", מחיקה – 50%, בוצע "
stripping
" (הרחבה ידנית של צוואר הרחם) וצוין כי ככל שהיולדת "לא תיכנס ללידה נשקול מחר זירוז. היום
nst
". (ד"ר ששון).

יום 21.8.86
:
·
שלב ראשון של הלידה
: התחלת הלידה – בשעה 21:00, ספונטנית. התקדמות הלידה – רגילה, מצב העובר בהתחלת הלידה – ראש בגובה – 5, מבוצעת פקיעת מים בשעה
00:45 (מים מקוניאליים), פתיחה מלאה -
בשעה 01:40, משך השלב הראשון – 4 שעות וארבעים דקות.
·
שלב שני של הלידה
: חלק זה בגיליון היולדת מהווה נדבך חשוב בטיעוני הצדדים ומשכך מובא בזאת צילומו (מתוך עמ' 23) תוך הפניה לשלושה נתונים עיקריים בו:
ראשית
-
ציון המונח "ספונטני" לצד מרכיב "סיבוב החלק הקודם בשלב השני" ולצד מרכיב "צורת הלידה".
שנית
– השלב השני נמשך 10 דקות בלבד, עד לשעה 1:50.
שלישית
– אין בנמצא רישום כלשהו במקום המיועד לרישום תופעות בלתי רגילות.

·
שלב שלישי של הלידה וסיכומה
: בשלב השלישי ישנה התייחסות בעיקר ליציאת השיליה ולמשכו – 5 דקות. בהמשך לכך מובא סיכום הלידה ואף כאן מובא בזאת צילום החלק הרלבנטי (מעמ' 24 למוצגי הנתבעת) ממנו ניתן ללמוד על משך שלבי הלידה (כחמש שעות במצטבר) ועל זהות הנפשות הפועלות במהלכה מטעם הנתבעת.


8.
מסמך בדיקות הרופא מיום 21.8.19:
בהשלמה לתיעוד המובא מגליון היולדת, נתון בתיק מוצגי הנתבעת (בעמ' 33) מסמך זה שהופק למעשה לאחר הלידה ועניינו בדיקת היילודה. כבר בראשו של זה
מצוין כי מדובר בעובר גדול
עם שיתוק ע"ש ארב.
יצוין כי ב"כ הצדדים הסכימו (בעמ' 71-72 לפרוטוקול) שיש לקרוא מסמך זה כך שרישומי "תולדות ובדיקות" (הטבלה עד לסעיף 5 בכתב יד) הוא החלק הראשון מבחינה כרונולוגית אשר נוגע לבדיקות שנעשו סמוך ממש לאחר הלידה (כשהשעה הנקובה,1:45, נחזית שגויה), בעוד שחלקו העליון של המסמך הוא השני בזמן ונוגע לבדיקות שנעשו בצהרי היום – 12:15.
בחלק המוקדם הנזכר מצוין ביצוען של מספר פעולות שכללו אף "סקשן" על ידי האחות, שלאחריו מצוין "אפגר - 7", "לרינגוסקופיה" - שנמצאה תקינה, והנשמה על ידי "אמבו". בשלב זה מצוין ערך "האפגר" – 10. בחלק המאוחר הנזכר מצוינים ממצאים שונים שעיקרם לענייננו: "חולשה ניכרת בכתף ימין וכן בכף יד - ... ללא שבר בקלביקולה".

תמצית נימוקי התובעת לביסוס טענת הרשלנות
9.
התובעת תולה יהבה בחוות דעתו של ד"ר יצחק לטקו – מומחה במיילדות וגניקולוגיה, אשר לאחר בחינת התיעוד הרפואי וחוות הדעת הקודמות מטעם התובעת (שבפועל אינן משמשות בתיק לצורך ביסוס העילה), קבע ממצאים ומסקנות אלה:
א)
הצוות הרפואי לא קיים הערכת משקל של העובר טרם הלידה ולא השתמש בכלי העזר האולטרה סנוגרפי שהיה קיים בשימוש בשנת 1986 בכל מחלקות המיילדות בארץ וזאת בניגוד לפרקטיקה הרפואית שהיתה מקובלת אז כהיום.
ב)
הערכת משקלו של העובר חיונית על מנת לתכנן את הלידה, עת ישנו חשד לעובר מקרוזומי ובמיוחד את אופן סיומה של הלידה, אם בניתוח קיסרי ואם בלידה נרתיקית בנוכחות רופא מיילד מיומן וזאת במגמה למנוע גרימת נזק עצבי למערכת הברכיאלית כפי שאירע במקרה זה.
ג)
הנתונים שנרשמו בהתייחס ליולדת סמוך ללידה, מלמדים כי היה בסיס מוצק לחשד שמדובר בעובר מקרוזומי, אלא שהצוות הרפואי התעלם מאלו, כמו גם מהעובדה שאחי התובעת נולד מקרוזומי (האח יליד שנת 1981 נולד במשקל 4,670 גרם, כעולה מגיליון היולדת בעניינו בעמ' 299 למוצגי הנתבעת ולא כנקוב בטעות מעמ' 22).
ד)
הצוות הרפואי כשל משעה שלא נערכה ליולדת בדיקת סכרת הריון, במהלך מעקב ההיריון ובמהלך היומיים בהם שהתה בבית החולים עד לסיום הלידה.

מחדל זה הביא לכך שנעדר מהצוות הרפואי מידע חיוני לגבי הסיכון כי מדובר בעובר מקרוזומי, סיכון הקיים ככל שהיולדת סובלת מסכרת הריון. ד"ר לטקו מציין כי בשנת 1993, אובחנה היולדת כחולת סכרת וניתן לומר כי במועד הרלבנטי נמצאו גורמי סיכון לכך שכללו השמנת יתר שלה ולידת יילודים מקרוזומיים.
ה)
משעה שהיו נתונים המצביעים על חשד מבוסס ללידת עובר מקרוזומי, חייב היה לנהל את תהליך הלידה בנוכחות רופא מיילד מיומן, דבר שלא נעשה.
ו)
סיום הלידה בשלב האחרון היה חטוף, בניגוד למצופה בהינתן משקל היילודה ואין לפיכך אלא להסיק שהמיילדת משכה בחוזקה את ראש היילודה בעת חילוצה, זאת תחת נקיטת אמצעי זהירות המתאימים למצב זה ואשר נועדו למנוע נזק עצבי.
ז)
הנזק העצבי האמור, אשר מלווה בשיתוק של כתף ויד ימין אצל התובעת, נגרם בשעת הלידה כתוצאה ישירה מניהול כושל ורשלני של תהליך הלידה ונזק זה היה בר מניעה לו נוהלה הלידה באופן התואם את הנסיבות, קרי – בניתוח קיסרי או בלידה נרתיקית שאותה מסיים רופא מיילד מיומן.
10.
בכתב תביעתה טוענת עוד התובעת כי מספר ימים לפני הלידה הופיעו צירים ומשכך, פנתה אמה לבית החולים וביקשה כי יבוצע ניתוח קיסרי, אלא שרופאת המחלקה – ד"ר ששון, סרבה לכך בטענה לפיה זו כבר ילדה בעבר ילד במשקל גדול.
עוד טענה, כי בזמן הלידה נכחו בחדר שתי אחיות בלבד וכי לא נכח רופא מיילד / רופא ילדים וכי היא מבחינתה לא נתנה הסכמתה לביצוע לידה וגינלית כי אם דרשה ביצועו של ניתוח קיסרי וסורבה תוך שאיש אינו טורח להסביר לה את הסיכונים הטמונים ביילוד עובר גדול.

11.
התובעת טוענת מכל מקום אף לעילות התקיפה, הפרת חובה חקוקה ופגיעה באוטונומיה.
כן טענה היא
לחסר ברישומים הקיימים בתיעוד הרפואי, כך בכל הנוגע למהלך הלידה ושלבי התפתחותה ובאופן המסב לה נזק ראייתי ומעביר את הנטל לכתפי הנתבעת.

תמצית טענות הנתבעת בהגנתה
12.
הנתבעת מקדימה ומדגישה כי עסקינן בתביעה המוגשת בשיהוי רב, הגורם לה נזק ראייתי, שכן עסקינן בלידה שהתרחשה 25 שנים עובר להגשת התביעה.

13.
טענתה המרכזית והמסכמת של הנתבעת הינה כי בחינת המקרה ע"פ הידע הרפואי והפרקטיקה שהיתה נהוגה בשנים הרלבנטיות לתביעה, קרי – בשנת 1986, מובילה למסקנה כי הטיפול שניתן לאם התובעת – ליולדת, היה מיומן ומקצועי וללא כל רבב.
אין חולק אמנם אודות הפגיעה שנמצאה בסמוך ללידה – שיתוק ע"ש "ארב", אולם עסקינן בפגיעה שהיתה בלתי צפויה ובלתי נמנעת.

14.
הנתבעת ביססה טענותיה על חוות דעתו של פרופ' רון גונן – רופא נשים ומיילד, מומחה להיריון בסיכון גבוה ולהלן עיקרי ממצאיו ומסקנותיו:
א)
שיתוק ע"ש "ארב" מופיע בין 1/500 לבין 1/1000 לידות ובמחצית מהמקרים מופיע שיתוק זה ללא "כליאת כתפיים". גורמי הסיכון לשיתוק זה הם מרובים ובלתי ספציפיים ומשכך, מרבית המקרים אינם צפויים ואינם ניתנים למניעה.
ב)
כל גורמי הסיכון של היולדת היו ידועים ותועדו כנדרש ברשומה הרפואית.
ג)
בשנת 1986 בדיקת העמסת סוכר לא נכללה בבדיקות השגרה. מכל מקום, היולדת שהתה בבית החולים בשבוע ה-41 בעוד שבדיקה זו מיועדת לשבועות 24-28 להיריון.
ד)
במועד קבלתה בוצעה ליולדת הערכת משקל קלינית בהתאם למקובל, אלא שזו היתה תקינה ולא זיהתה שמדובר בעובר מקרוזומי. אי זיהוי זה קורה בכמחצית המקרים, בין אם הערכת המשקל היא קלינית ובין אם סונוגרפית.
ה)
משעה שלא היתה אבחנה של מקרוזומיה ומשעה שהלידה התקדמה בצורה מהירה, לא היתה כל סיבה לשקול ביצועו של ניתוח קיסרי.
ו)
הרשומה הרפואית הנתונה מתארת באופן מדויק ומפורט את מהלך הלידה שהיה ספונטני ומזו ניתן להיווכח כי לא היה סיבוך של "כליאת כתפיים" במהלך הלידה. סיבוך כזה לו היה, היה בוודאי מתועד. ציון האפגר התקין תומך במסקנה זו.
ז)
משעה שלא נמצא סיבוך של "כליאת כתפיים", הרי שאז הטענות מצד התובעת לגבי אי שימוש בנקיטות הראויות לחילוץ הכתפיים, אינן רלבנטיות.
ח)
הלידה נוהלה בהתאם לסטנדרטים המקובלים בשנת 1986, ללא כל חריגה מהמיילדות המקובלת והסבירה.

העדויות בתיק
15.
מטעם התובעת העידו התובעת עצמה ובעלה (בהתייחס לנזקיה) וכן אם התובעת.
כמו כן, נחקר ד"ר לטקו לגבי חוות דעתו.

16.
מטעם הנתבעת העידו ד"ר אוקטב סגל – מי שהיה בשעתו ועדיין מומחה במיילדות בבית החולים, ד"ר יוסף זליס –מי ששימש כמתמחה מיילדות בבית החולים בשעתו וכן הגב' אנה סיונוב – המיילדת הרלבנטית. כמו כן נחקר פרופ'
גונן, לגבי חוות דעתו.

17.
הצדדים שניהם הגישו אף חוות דעת משלימות מצד חלק מהמומחים בשאלת האחריות, כמו גם תיקי מוצגים הנושאים מסמכים רפואיים רבים בעיקר ולאלו אתייחס כמידת הצורך. (סדר הגשת חוות הדעת השונות וטיבן מפורט בהודעת התובעת מיום 26.10.17)

18.
עוד יצוין כי העדויות בתיק מתייחסות אף לסוגיית הנזק תוך הגשתן של חוות דעת הדדיות לגבי נכותה של התובעת ובעקבות אלו, מינה בית המשפט מומחה רפואי – ד"ר פאול סגיב – אורתופד, אשר העריך את נכותה הצמיתה בשיעור של 40% לפי סעיף 31 (1) (א) (3) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז - 1956 – בשל פגיעה קשה במקלעת הזרוע ביד ימין שאינה היד השלטת.

דיון והכרעה
19.
אקדים ואציין אף אם את המובן מאליו: העובדה שהתובעת אובחנה בסמוך לאחר לידתה לוקה בשיתוק ע"ש "ארב" אינה שנויה במחלוקת ואינה ענין של מה בכך, אולם אין בעצם קיומה כדי לומר בהכרח כי עסקינן בנזק שהינו תוצר של רשלנות או עוולה אחרת ובפרט משעה שאין חולק כי שיתוק זה עלול להיגרם מסיבות שונות. יש לבחון האם עולה בידי התובעת לעמוד בנטל הרובץ לפתחה ולשכנע כי הצוות הרפואי כשל בהינתן הידע הרפואי ואמות המידה המקובלות לעת ההיא וכי קיים קשר סיבתי בין כשל זה לבין קרות הנזק.
ראה בעניין זה
ע"א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ' כהן, פ''ד נה(5)
913;
ע"א 2509/98 גיל נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ''ד נד(2)
38.

20.
התובעת חותרת בכתב תביעתה להיפוך הנטל, אלא שאינני סבורה כי הונחה תשתית ראויה המצדיקה כן וכך חרף טענתה לקיומו של נזק ראייתי בשל רשומות רפואיות חסרות. נראה מכל מקום שבסיכומיה זונחת התובעת אפשרות זו. (יצוין כי
חייב להיות קשר סיבתי בין הנזק הראייתי הנטען לבין העדר היכולת מצד התובע להוכיח רכיב בעוולת הרשלנות
על מנת לומר כי עסקינן בנזק ראייתי המעביר את נטל השכנוע ולא כך הוא המצב בענייננו. ראה ע"א 2402/11 יורשי המנוח ראפע ז"ל נ' קופת חולים לאומית סניף עראבה (12.5.13))
אדרבא, בחירת התובעת להשהות תביעתה הקשתה מטבע הדברים על הנתבעת בהתגוננותה.

21.
כפי שניתן להיווכח מהמובא לעיל, נתונות מספר מחלוקות נקודתיות שיש להידרש להן בשאלת האחריות ולאלו אתייחס להלן בהתאם לנושאים השונים הרלבנטיים.

דיות הרשומה הרפואית ומשקלה
22.
התובעת טענה שוב ושוב לאורך ההליך כי הרשומה הרפואית המונחת בפני
נו חסרה וכי היא נושאת פרטים חלקיים בלבד, שאינם מאפשרים להתרשם כראוי לגבי תהליך הלידה.
אינני מוצאת מקום להכביר מילים בהתייחס לטענה זו המועלית תדיר בתביעות כגון דא, כך משעה שאינני סבורה כי יש בטענה זו ממש בשים לב לעובדה שהרשומה הרפואית בה עסקינן ועיקרה - גיליון היולדת, נושאת בפועל השלמה של הנתונים הנדרשים בהתאם לטופס ששימש לכך בשעתו ובאופן המקיים את ייעודו ומאפשר לקוראו להתחקות אחר מצב האם והעובר/ היילוד לאורך ציר הזמן ואחר הפעולות והבדיקות שבוצעו. עיקרי הדברים אף צויינו לעיל.
אומר כבר עתה כי התובעת התמקדה באי ציון משקל העובר בגיליון היולדת ובחסרונן של עובדות, שנויות במחלוקת, לגבי סיבוך שארע בתהליך הלידה ולאלו אתייחס בהמשך.

23.
אין חולק אודות חשיבות ההקפדה על עריכתה של הרשומה הרפואית באופן
תקין ומלא על מנת לשרת את ההליך הרפואי, את זכויות החולה ואף את ההליך המשפטי בו היא מהווה לא אחת נדבך מרכזי וחשוב. בוודאי שכך בתביעה כגון דא המוגשת בחלוף שנים ומאלצת כל בן אנוש להיתלות בה על מנת לשחזר נתונים רלבנטיים. (ראה
ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, פ''ד נט(4) 625;
ע"א 6696/00
בית החולים המרכזי עפולה נ' פינטו
(2.9.02).


24.
משעה שהפסיקה מייחסת חשיבות כה רבה לרשומות הרפואיות ובלשונה
בע"א 6160/99 נתן דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, נה(3) 117
בסעיף 9:
"... על מנת שישמשו כראיה אותנטית ובעלת משקל באשר לאירועים שאירעו ולהתפתחויות שהתרחשו במועד כלשהו בעבר...",
הרי שלצד חובת עורכן להקפיד באלו, לא ניתן כענין של מה בכך לבטל את תוכן הרשומה הרפואית ולצאת מנקודת הנחה כי זו אינה משקפת את ההתרחשויות וחמור מכך – כי זו משנה ביודעין מהתרחשויות אלו, כפי שטוענת למעשה התובעת בענייננו אנו .

25.
התובעת משיגה ובאופן משמעותי ומגמתי למדי, על אמינות נתוני הרשומה הרפואית ובעיקר – בכל הנוגע לאלו המתייחסים להיותה של הלידה ספונטנית ונעדרת כל סיבוכים מיוחדים.
התובעת יותר מרומזת, כי קיימת נטייה להימנע מציונן של עובדות מסבכות ברשומה הרפואית וזאת תוך התייחסות לדברים כמעין תופעה שהיא בבחינת הכלל.
למען הסר ספק, בית המשפט אינו סבור כי יש להתייחס לרשומה הרפואית בבחינת הוכחה חלוטה להשתלשלות הדברים, אשר לא ניתן להשיג עליה. בית המשפט אף רחוק מלומר כי שגיאות ועוולות אינן נעשות ומחובתו להיות אף ער לאינטרסים שבבסיסה של עדות זו או אחרת ולבחון את זו בזהירות ובהתאמה.

26.
אמנם נמצאו אי אילו טעויות ברישומן של שעות בגיליון היולדת, כמצוין לעיל, ונדרש הסבר לרישומים מסוימים הנוגעים למסמך בדיקות הרופא מיום 21.8.19, לרבות לגבי ציון ה"אפגר" אולם סבורה אני כי הסברים ראויים ניתנו בענין זה ולא מצאתי הכרח להתעכב על כך (ראה בעיקר דברי ד"ר זליס בעמ' 51 שורות 7-13 ודברי הגב' סיונוב בעמ' 62 רישא).
בסופו של דבר אין בנמצא תקלה או שינוי הנחזים כמכוונים או המעידים על התנהלות רשלנית ככלל בניהול הרשומה הרפואית
ובוודאי שלא בענין מהותי ונחה דעתי כי הרשומה הרפואית הושלמה בהתאם למציאות שנגלתה.

מהו שיתוק ע"ש "ארב" ומהם גורמיו
27.
לצורך הגדרתו והסבר טיבו של שיתוק זה, ישלב בית המשפט בין חוות הדעת מטעם הצדדים תוך הדגשת השנוי במחלוקת.

28.
בחוות דעתו של פרופ' גונן
, מבהיר המומחה, כי עסקינן בשיתוק של שרירי הכתף ושל השריר המכופף של הזרוע, שהינו תוצר של נזק הנגרם למקלעת העצבים הברכיאלית.
לשיטתו, מדובר במצב שכיח יחסית המופיע בין 1/500 לבין 1/1,000 לידות במועד ובלמעלה מ- 80% מהמקרים, הנזק הנוירולוגי הנגרם הוא הפיך וחולף עד גיל שנה.
המומחה מציין מספר גורמים/תהליכים אפשריים לקרות השיתוק:
האחד
- נזק עצבי זה
שכיח יותר כאשר מתרחשת "כליאת כתפיים" (המכונה אף "פרע כתפיים" –
shoulder dystocia
)
השני
- במחצית מהמקרים, שיתוק זה מאובחן לאחר לידה שלא לוותה כלל בסיבוך של "כליאת כתפיים" והמומחה מסביר: אף אם לא מדובר בלידה קשה, הרי שבזמן משיכת ראשו של העובר כלפי מטה, על מנת לחלץ את הכתף הקדמית, כמקובל בכל לידת עובר במצג ראש, עלול להיגרם נזק נוירולוגי עקב מתיחת מקלעת העצבים.
השלישי
- מתיחה של העצבים יכולה להיות גם משנית לדחיפה הפיזיולוגית של העובר בתעלת הלידה על ידי התכווצויות הרחם וללא משיכה כלל של הראש.
הרביעי
- במיעוט המקרים, יכול הנזק הנוירולוגי להתרחש עוד ברחם וטרם הלידה, כאשר ההוכחה לכך היא עצם הדיווחים בספרות על שיתוק בתינוקות שנולדו בניתוח קיסרי.

29.
אשר לגורם הראשון הנזכר – כליאת הכתפיים, הרי שגורמי הסיכון לו הם רבים, אולם לשיטת פרופ' גונן מדובר בגורמי סיכון שכיחים שאינם ספציפיים ומשעה שכך, ישנה בספרות הרפואית הסכמה לפיה לרוב גורמי הסיכון, אין כל ערך קליני מעשי בניבוי "כליאת כתפיים", כך שבפועל מדובר באירוע שאינו ניתן לחיזוי ופועל יוצא מכך, לא ניתן לחזות ולמנוע שיתוק ע"ש "ארב" הנעוץ בגורם זה. לביסוס קביעתו זו, מפנה המומחה לספרו של "וויליאמס" המצטט מסקנות מחקר של
"נוקון" (
nocon
)
, כמובא בעמ' 5 לחוות הדעת.

30.
טרם מעבר להתייחסותו של ד"ר לטקו לסוגיה זו, אקדים ואדגיש, כי אין חולק בין המומחים על כך שבמקרה דנן מהלך הלידה לא היה כרוך בסיבוך של "כליאת כתפיים". ומהי זו?

פרופ' גונן
מפנה ל"נוקון" שמגדירה כך:"לידה בה היה צורך להיעזר בנקיטות מיילדותיות בעקבות כישלון חילוץ כתפי העובר ע"י משיכה עדינה של ראש העובר כלפי מטה".
בחקירתו הנגדית מבהיר פרופ' גונן כי ישנה חלופה נוספת להגדרה, קרי - שחלפו 60 שניות לפחות בין יציאת הראש לרגע יציאת שאר גוף היילוד (ראה בעמ' 91 שורות 25-27 לפרוטוקול. יצוין כי הגדרה כפולה זו תואמת את ההגדרה בנייר עמדה 4 שטיבו יובהר בהמשך).
ד"ר לטקו
מגדיר "כליאת כתפיים" כמקרים בהם יש צורך לבצע פעולות מיוחדות של חילוץ ו/או סיבוב העובר בתעלת הלידה ו/או שינוי בצורת שכיבה של היולדת מפרקדן לכיפוף הגפיים התחתונות לכיוון הבטן, פעולות שלא בוצעו לדבריו בענייננו.

31.
ד"ר לטקו
, מציין בחוות דעתו כי אמנם במקרה דנן לא היתה "כליאת כתפיים", אולם כפרופ' גונן מציין הוא כי מחצית מהמקרים של שיתוק ע"ש "ארב", מתרחשים ללא אבחנה קלינית של "כליאת כתפיים". לשיטתו, השיתוק עלול להיגרם כתוצאה ממשיכת יתר של ראש היילוד והוא מפנה בעניין זה לספרו של "וויליאמס" המציין לטענתו שהשיתוק נגרם ממתיחת יתר או מקרע של ענפי העצבים היוצאים מחוט השדרה הצווארי, בגובה חוליות

c
6
-

c
5
.
עסקינן בחוליות הנמצאות במתח רב כתוצאה ממשיכות צדדיות על הראש הגורמות לכיפוף חד בכיוון אחד של כתפי היילוד ומשכך יכול למעשה להופיע שיתוק אף מבלי שמהלך הלידה יראה קשה באופן חריג. זוהי למעשה הסיבה לפיה יש לנקוט זהירות יתר .
המומחה, ממשיך ומפרט תוך הפנייה לספרות רפואית (מאמרו של "אולרי"


o'leary

משנת 2000) כי אמנם נזק למקלעת הכתף יכול להיגרם גם בעוברים שאינם מקרוזומיים, אולם עסקינן אז לרוב בפגיעה קלה ביותר ובת חלוף (98%).
הפגיעה הנויורולוגית אינה נגרמת לשיטתו סתם כך בשל לחץ של הכתף כנגד עצמות האגן.
לדבריו, לאחר יציאת ראש היילוד עם הצירים, יש מעט מאוד תזוזה של הכתף ביחס לראש, כך שבלידה רגילה הלחיצה מצד היולדת בעוד ראש היילוד כבר בחוץ, אינה יוצרת מתיחה, כי אם דחיקה. מתיחת צוואר העובר מתרחשת אך כאשר מושכים את ראשו של העובר בכוח עקב התנגדות "כפי שאירע קרוב לוודאי במקרה זה ע"י האחות המיילדת".
המומחה אף מציין באופן מפורש מהו כוח מוגזם לצורך העניין: "50-70 פאונד של לחץ על ראש היילוד, לעומת 2-3 פאונד במשיכה מבוקרת ועדינה של ראשו בזמן לידה רגילה".
מבין הגורמים הפוטנציאליים לשיתוק מקלעת הכתף, מתיחות הראש ביחס לעמוד השדרה הצווארי של היילוד, מהוות את הגורם השכיח ביותר לנזק זה.

המומחה מחדד ומציין, כי דווקא במקרים אלו של קושי בחילוץ העובר הגורם לנזק עצבי בכתף, ניתן להיווכח בקיומו של שיתוק קבוע, במובחן ממקרים אחרים בהם הנזק הוא הפיך.
המומחה מאשר כי נזק עצבי כאמור עלול להיגרם אף בניתוח קיסרי.

אשר לאפשרות לקרות הנזק בשלב התוך רחמי של העובר, משיב ד"ר לטקו, כי אפשרות זו תוארה בספרות הרפואית בשכיחות נדירה של 1/25,000 מקרים בלבד והיא בעלת איפיונים שפורטו בחוות דעתו, אולם אציין כבר עתה כי פרופ' גונן אישר בחקירתו כי וכעמדת ד"ר לטקו, אפשרות זו אינה רלבנטית במקרה דנן (עמ' 91 רישא לפרוטוקול).

ד"ר לטקו מונה גורמי סיכון מוכרים לטענתו להיווצרות נזק עצבי בכתפיים תוך שהוא מציין מי מבין אלו הרלבנטי לענייננו: עובר במשקל מעל 4,000 גרם (כבענייננו), סכרת הריונית (שלא ניתן לדבריו לדעת אם היתה אם לאו משעה שלא בוצעה בדיקה הדרושה לאבחונה), לידה מכשירנית, הריון עודף (כבענייננו), שלב שני מאורך, לידה חטופה (כבענייננו).

32.
כסיכום ביניים –
ניתן לומר כי הטענה המרכזית העומדת בבסיס עילת התביעה, כפי ביטויה של זו בחוות דעתו של ד"ר לטקו, הינה כי השיתוק ע"ש "ארב" שאובחן בתובעת סמוך לאחר לידתה, מקורו באחד הגורמים הידועים והמוסכמים כגורם פוטציאלי אפשרי לכך, קרי – משיכה כוחנית ולא זהירה של ראש היילוד לצורך חילוצו.
משמע, על בית המשפט לשאול עצמו בהסתמך על עדות העדים הרלבנטיים למהלך הלידה בצרוף עדות המומחים לגבי סבירות היתכנות תרחיש ספציפי זה, האם בענייננו אנו אכן נעשתה משיכה כוחנית ולא זהירה של ראש היילוד כמסקנתו של ד"ר לטקו.

העדויות בשאלת חילוץ היילודה בכח
33.
העדה העיקרית ולמעשה היחידה מטעם התובעת, היא כמובן אמה – רחל אברהם.
בתצהירה של זו, מתארת האם כי ביום 20.8.86, בוצעה לה פעולת זירוז לידה שלא צלחה ("
stripping
"). לטענתה, ביקשה היא מהרופאה כי הלידה תבוצע בניתוח קיסרי, אולם סורבה ורק בלילה השני לאשפוז ולאחר פעולת זירוז תרופתית החלו הכאבים והיא הועברה למחלקת יולדות. גם שם ביקשה לטענתה כי יבוצע ניתוח קיסרי ושוב סורבה בטענה לפיה גם בלידה הקודמת, נולד ילד במשקל גבוה וחרף היותה קשה, הרי שהיא הסתיימה באורח טבעי, כך שאין סיבה שגם לידה זו לא תסתיים כך (אציין כי לא ברור מדוע שכך ייאמר ליולדת אם לשיטתה הצוות הרפואי כשל בכלל בזיהוי קיומו של עובר מקרוזומי).

ביום 21.8.86, במהלך הלידה עצמה, נכחה לטענת אם התובעת, אחות מיילדת אחת בלבד ללא נוכחות רופא מיילד, לרבות בשלבים האחרונים של הלידה שמתוארת על ידה כקשה.
כאן המקום לציין, כי בסעיף 13 לתצהירה טוענת האם מפורשות וחרף עמדת המומחים, כי כתפיה של התובעת נתקעו בשלבי סיום הלידה באגן והיא מצידה היתה כבר באפיסת כוחות.
וכך ממשיכה האם בתצהיר: "הרגשתי שהאחות מושכת בכוח רב את הילדה החוצה כשהיא צועקת עליי לדחוף, אך הילדה נשארה תקועה כשאני באפיסת כוחות. זכור לי גם שהיא צעקה לאחות מיילדת נוספת שתבוא לסייע לה בחילוץ הילדה אולם אף אחת לא הגיעה עד לסיום הלידה לסייע לה. רק אחרי משיכות בכוח רב הצליחה האחות המיילדת לחלץ את הילדה שכתפיה נתקעו באגן ולהביא לסיום הלידה". (סעיף 13 לתצהיר).
האם מאשרת כי הלידה לא היתה ממושכת, ועדיין מתארת את זו כקשה ביחס ליתר הלידות.

34.
אין למעשה חולק, כי מיילדת אחת יילדה את אם התובעת ועדיין בחקירתה הנגדית נדרשה האם להסברים, לרבות ובפרט לגבי טענתה בדבר הפעלת "כוח רב" מצד המיילדת וניתן לומר כי עולות מספר תמיהות מגרסתה של האם:

ראשית
- בכתב התביעה נטען בסעיף 8 כי
"בזמן הלידה נכחו בחדר 2 אחיות בלבד ...".
תצהיר אם התובעת, לעומת זאת, מציין נוכחות של מיילדת אחת בלבד.
אם התובעת שללה את שנטען בכתב התביעה ולא רק שעמדה על כך שמיילדת אחת היתה, אלא שידעה לומר את שמה – מרי. האם אף הסבירה מדוע שמה זכור לה, בציינה שמדובר במי שהיתה שכנתה בילדות. (ראה עמודים 38-39 לפרוטוקול).
מעבר לשינוי המהותי מהנטען בכתב התביעה, בית המשפט אינו יכול שלא לתהות מדוע לא נקבה התובעת בשמה של המיילדת כבר במסירת התצהיר כמתבקש בנסיבות העניין.
אציין כי אמנם מרי היא אחות נוספת שאין חולק מנגד כי היתה במחלקה בשעתו, אולם לשיטת הנתבעת, וכפי ששוכנעתי, לא היא שיילדה את אם התובעת. אפשר ולמצער, האם שטענה כי היתה תשושה, התבלבלה לגבי זהות המיילדת, מחמת שראתה את מרי במקום.
בחקירתה החוזרת נדרשה אם התובעת לשוב ולהסביר את כוונתה לגבי נוכחות מיילדת אחת בלידה וזו תיקנה במידת מה את תשובותיה הקודמות תוך שהיא מציינת כי התכוונה לזמן הלידה בפועל, אלא שלא נחה דעתי מניסיון תיקון זה ובפרט משעה שהשאלה כפי שהופנתה לעדה, כיוונה למעשה לתשובה הנדרשת בהינתן אופן ניסוחה. (ראה עמ' 41, שורות 21-26).

שנית
- לאם התובעת אין כל הסבר מניח את הדעת ובכלל לכך שכתב התביעה המתוקן אינו מציין מפורשות ובאופן מודגש כמתבקש את דבר חילוצה של היילודה תוך הפעלת כוח רב כנטען בתצהיר. (ראה עמוד 39, שורות 19-23).

שלישית
– בית המשפט הפנה אף הוא שאלות בסוגייה מרכזית זו לאם התובעת. תחילה נשאלה האם, האם זכור לה כי היתה במקום מיילדת ששמה "אנה" (שהוא הנקוב ברשומה).
האם, לא זכרה שם זה או כל שם אחר, אולם לדבריה היתה בסביבה מיילדת נוספת אשר מרי קראה לה על מנת לסייע, אלא שזו השיבה לה שהיא עסוקה.
לגבי המשיכה הכוחנית של היילודה, שואל בית המשפט את האם לגבי פשר טענתה ובפרט לגבי אופן הערכת הכח הנטען ונענה בנוסח זה (בעמ' 42, שורות 16-23):
" כששי הבן שלי נולד ואמרו משקל גדול , היתה לי עזרה מהרופא עצמו עזר לי בלידה שלחץ לי על הבטן ואז עזרו לי. שי יצא יותר רחב. הם עזרו לי. בשני , למה אני אומרת שהמיילדת סחבה בכוח כי היה לפני כן את שי והיא היתה לבד והרגשתי את הסחיבה הזו. לא יודעת איך להסביר את זה. את הקטע שהיה הוא היה ממש קשה. הייתי באפיסת כוחות גם לא יכולתי לעזור לה. הייתי תשושה. זה ההבדל שגם הרגשתי את זה".

בית המשפט הוסיף והקשה בעניין זה ואם התובעת משיבה כי הרגישה בגופה את סחיבת היילוד שהיתה "מאוד קשה" וכי אף שמעה מפי הרופא כי "עקב סחיבה של הילדה יש לה שיתוק ביד ימין". (בהמשך עמ' 42 ובעמ' 43 רישא).


בעקבות שאלות אלו, נשאלה האם על ידי ב"כ הנתבעת, לגבי טענתה המפורשת בתצהיר בדבר כליאת הכתפיים של היילודה ובעניין זה השיבה היא כי כך אמרה לה האחות בזמן חילוץ היילודה בציינה "תעזרי לי הראש כבר בחוץ והכתפיים תקועות"(עמ' 43, שורות 4-6).

אזכיר שוב, כי אין חולק עוד שלא היתה "כליאת כתפיים" במקרה זה.

35.
כאן המקום לומר את דברו של בית המשפט באשר להתרשמותו שלו לגבי משקלה של העדות ומהימנותה ובעניין זה אומר, כי בית המשפט התקשה מאד להשתכנע מתיאורה זה של האם, הן בכל הנוגע לזהות המיילדת והן בכל הנוגע להפעלת הכוח ועיקר – לעוצמת הכוח שהופעל.

הדעת נותנת כי המיילדת, שהיא החולשת על ניהול הלידה ומנחה את היולדת לשיתוף הפעולה הנדרש ממנה, היא שחווה וחשה את עוצמת משיכת היילוד על ידה ואת היותה עולה או שווה לעוצמת המשיכה המקובלת והסבירה ביחס לנדרש במישור המקצועי וביחס ללידות אחרות.

קיים קושי בלתי מבוטל להסתמך על תחושת היולדת עצמה לגבי עוצמת המשיכה ובפרט לגבי שאלת היותה חורגת מהנדרש. לכך משנה תוקף משעה שד"ר לטקו מסביר בחוות דעתו מפורשות מהו שימוש בכוח תוך שהוא נוקב בעוצמה של פי 25 לערך מהנדרש.

ההסתמכות על חוויית אם התובעת ותיאורה שלה קשה עוד יותר מקום בו עניין מהותי זה לא צוין לכתחילה בתצהיר באופן מפורט ומפורש, לרבות לגבי אמירות שנאמרו לה לטענתה בהקשר זה. יתרה מכך, כפי שאבהיר בהמשך – עדותה של המיילדת אנה נמצאה בעיניי אמינה מאוד ובעניין ספציפי זה בעיקר, אינני מוצאת מקום להעדיף את גירסת אם התובעת.


למעשה, אף פרופ' גונן מביע מפורשות בחקירתו הנגדית תמיהתו לגבי גרסת האם המובאת בפני
ו ומציין כי דבר היותה עייפה או מתקשה בלידה כהצהרתה הוא בבחינת נתון סובייקטיבי בעוד שהנתון האובייקטיבי הנוגע למשך השלב השני של הלידה, שהוא היחיד בו נדרשת היולדת להיות פעילה, מצביע על תמונה אחרת בהיותו "קצרצר". (עמ' 92 שורות 8-17). נתון זה פחות מתיישב עם טענה לקשיים שנתעוררו והצריכו הפעלת כוח מצד המיילדת.

בהשלמה לאמור אפנה לתשובותיו של ד"ר לטקו בעמ' 22-23 לפרוטוקול מהן עולה כי הוא מאשר, אף כי באי נחת, שע"פ גליון היולדת, ראש העובר היה במנח השכיח בלידות (
loa
), לא נעשה שימוש במיכשור כלשהו לשם שינוי בזווית הראש והלידה היתה ספונטנית.

36.
הגרסה העיקרית מנגד, היא גרסתה של אנה סיונוב, ששמה מופיע בסיכום הלידה בגיליון היולדת כמי ששימשה כמיילדת בעוד הגב' מרי מצוינת כמי ששימשה כעוזרתה (ראה הצילום לעיל). הגב' סיונוב מציינת בתצהירה כי יצאה לפנסיה בשנת 2002, לאחר עבודה בת שנים כמיילדת בבית החולים ברזילי. ע"פ חקירתה הנגדית, היא שימשה כמיילדת עוד טרם עלייתה ארצה מברית המועצות דאז בשנת 1979, כשבשנת 1983 עברה אף את בחינות ההסמכה כמיילדת וכאחות מוסמכת בישראל (עמ' 54 שורות 13-17).

כמצופה, מצהירה הגב' סיונוב בתצהירה כי מהלך הלידה דנן פורט במסמכים הרפואיים שבהם עיינה וכי היא מוסרת את הנתונים הרלבנטיים, שבכללם היות הלידה ספונטנית והיותו של השלב השני בה בן עשר דקות, מתוך עיונה באלו.
בחקירתה הנגדית נדרשה הגב' סיונוב והשיבה בפירוט אילו מבין הכתובים בגיליון היולדת הם בכתב ידה שלה והתרשמתי מכנות תשובותיה כי היא שמילאה את הפרטים הרלבנטיים למיילדת הפעילה בלידה זו, לרבות פרטי השלב הראשון והשלב השני (עמ' 55-56 לפרוטוקול).
הגב' סיונוב מתייחסת לטענת היולדת לפיה הלידה דנן היתה ארוכה ומעייפת וכי היא עצמה משכה בחוזקה את ראש התובעת לאחר תהליך של "כליאת כתפיים" הנעוץ במשקלה.
היא אמנם אינה זוכרת את שאירע לפני 30 שנה בלידה מבין מאות או אלפים בהן נטלה חלק, אולם ובלשונה (סעיף 4 לתצהיר): "מה שאני יודעת בוודאות הוא שהרישום בתיעוד הרפואי משקף באופן מלא את מה שהתרחש בלידה". על סמך תשובה עקרונית זו, טוענת הגב'
סיונוב, כי מדובר היה בלידה רגילה ומוסיפה: "אילו היה קושי בחילוץ הכתפיים, אילו היתה כליאת כתפיים, אילו הייתי נדרשת לעזרה מיוחדת בשליפה של הילדה, כל הדברים הללו היו מפורטים באופן מסודר ברשומה הרפואית. כמו כן, אילו היה מקרה של כליאת כתפיים, הייתי קוראת מיד לרופא ולא מנסה למשוך לבד את הילודה".

גרסתה זו, יש לציין, מחוזקת בגרסת ד"ר זליס בתצהירו בו הוא מציין
כי בדק את היולדת טרם הלידה וחתם על סיכום הלידה וזאת, הוא מניח כמנהגו, לאחר ששוחח עם המיילדת שנכחה בלידה ושאל אם היו ארועים חריגים. לו היו כאלה, היו הם מצוינים ובוודאי שכך לו היתה כליאת כתפיים (שמחייבת להזעיק רופא) והמיילדת היתה נדרשת למשיכה בכח של הילודה כנטען. (אף לשיטתו הוא, לא היתה כל סיבה לשנות את מהלך הלידה).

אחת מטענות התובעת, וכך אף טוען ד"ר לטקו, היא כי יולדת נוטה לזכור היטב את מהלך לידותיה. אינני מוצאת הצדקה לקביעה גורפת כזו ובמידה ההודפת את גרסת הגב' סיונוב ובפרט בחלוף שנים כה רבות. מכל מקום, בחקירתה הנגדית נדרשה הגב' סיונוב להתייחס לקביעה זו לזאת השיבה באופן ישיר ומשכנע (בעמ' 58 רישא): "יכול להיות... לפי ההגיון כן, אבל מה שכן, היולדת לא מבינה בחילוץ של התינוק ובאיך אני בודקת אותה".

הגב' סיונוב נדרשה אף להתייחס מפורשות לטענת היולדת לפיה המיילדת צעקה לאחרת שתבוא לסייע לה וזו השיבה כי היא עסוקה. אף כאן לא התיימרה העדה להשיב מזכרונה, אולם ציינה כי לדעתה יולדת לא יכולה לזכור זאת ובהמשך הוסיפה: "אני רוצה לציין לכם, שבתוך ה- 22 שנה שעבדתי כמיילדת ובחיים לא היה לי שלא יכולה להוציא תינוק ולקרוא למישהו "בואי תעזרי לי", לא היה קיים" (עמ' 58 שורות 6-12 ועמ' 59 שורות 4-5).
הגב' סיונוב שוללת את טענת ד"ר לטקו, לפיה בדרך כלל עניינים כגון אלו אינם נרשמים והיא תוהה מדוע כך הוא אומר משעה שעל פי ידיעתה האישית בבית החולים ברזילי, נהגו דרך קבע וכך אף היא, לרשום באופן מפורט כל אירוע חריג בלידה. למעשה, עצם העדר ציון של אירוע חריג ברשומה, יש בו כדי לומר כי לא
היה כזה.

37.
אציין בנקודה זו כי בחקירתה הנגדית הופנו לעדה שאלות שנועדו להמחיש, כפי הנראה, שזו הוחתמה על תצהיר שהוכן מראש. לא ברור מה ובין מי היו חילופי הדברים שקדמו לחתימת התצהיר, אולם נחה דעתי כי אין מדובר בעדה ששימשה כ"חותמת גומי" לכתובים וניכר היה כי תוכן התצהיר עולה בקנה אחד עם ידיעותיה, התרשמותה וחוויתה האישית.

38.
כאן המקום לומר כי לאורך כל עדותה של הגב' סיונוב התרשמתי שמדובר בעדה מהימנה, עקבית, הגונה, שתשובותיה ניתנות באופן ישיר, ענייני ולא באופן מגמתי שיש בו כדי לעורר תמיהה ותהייה לגבי אמינות הדברים.
אמנם, אין אדם שש לבקר עצמו ולהודות בכשליו. עם זאת ועדיין, רחוקה הייתי מלהתרשם כי הגב' סיונוב ניהלה בשעתו את הרשומה הרפואית שתחת ידה באופן המסלף את המציאות באופן כה משמעותי או כי ביקשה לסייע בידי הנתבעת ולהעיד בניגוד לידוע לה בפועל ובפרט בגילה ובהיותה מרוחקת מזה שנים מעבודתה. בענין זה השיבה העדה לשאלת בית המשפט כי היא מאשרת שהרישום בתיעוד הרפואי משקף באופן מלא את מה שהתרחש בלידה
ובהמשך הוסיפה: " .... לא יבוא מישהו סתם ויכתוב את זה". (בעמ' 59 שורות 15-22).

39.
הגב' סיונוב הקפידה לציין בחקירה הנגדית את שאינה יכולה להעיד לגביו מזכרונה ואף לא נרתעה מלהודות מקום בו השאלה שהופנתה אינה נוחה לה או לנתבעת. כך למשל עת נשאלה לגבי מעורבותו של ד"ר זליס במהלך הלידה, נצמדת העדה
באופן עקבי לכתובים ומאשרת כי לא היה נוכח בלידה (עמ' 57 לפרוטוקול). כך גם לא התיימרה להתחמק משאלות שהופנו אליה לגבי אופן עריכת תצהירה ולא התיימרה להיזכר לפתע בנתונים מסייעים.

40.
בכל הנוגע לחלוקת העבודה בינה לבין מרי, מסבירה הגב' סיונוב, כי בכל משמרת לילה, עבדו שתי מיילדות וכי על סמך הרישומים בגיליון היולדת, ניתן לראות כי היא שקיבלה את הלידה בעוד מרי קיבלה לידיה את היילודה - התובעת וטיפלה בה, לרבות בנקיונה, בשקילתה וכו', כך משמצוין שמה כ"עוזר" בגיליון וזאת לדבריה ב"מאה אחוז".
מכל מקום, ממכלול תשובותיה, נחה דעתי כי הגב' סיונוב היא זו שיילדה את האם במקרה דנן ולא מרי ואף בנקודה זו מבכרת אני את עדותה עפ"נ עדות האם, מה גם שהיה מקום לצפות כי לאחר שהתובעת נוכחה בתצהירה של הגב' סיונוב, הטוענת כי היא ששימשה כמיילדת או לאחר חקירתה לפחות, תבקש היא להזמין את מרי כעדה (ולו כעדת הזמה), דבר שלא נעשה ויש בו כדי לפעול לרעתה ע"פ הכלל הראייתי החל באי הבאת עד. (ראה
ע"א 55/89

קופל בע"מ נ' טלקאר חברה בע"מ,

פ"ד מד
(4)595).

41.
לסיכומה של סוגיה זו
אומר כי הן בהעמידי את עדויות העדים הרלבנטיים מכאן ומכאן והן בהעמידי את עדויות המומחים מכאן ומכאן, אינני מוצאת מקום לבכר את גרסתה העובדתית של התובעת לגבי שארע במהלך הלידה. אינני מוצאת אף מקום להעדיף את משנתו של ד"ר לטקו בסוגיה זו עפ"נ משנתו והסבריו המשכנעים של פרופ' גונן שהיה בהם כדי לתת מענה ענייני לטענות ד"ר לטקו מנגד וכדי להניח דעתי.
המחלוקת הנוספת - שאלת היערכותו הראויה של הצוות הרפואי ללידת התובעת
42.
נראה כי ניתן היה כבר בשלב זה לעצור בכתיבת פסק הדין ולהכריע בתובענה, משעה שעל סמך המובא עד כה, בית המשפט אינו מוצא כי מוכח דבר ביצועה של פעולת משיכה כוחנית ובלתי מקצועית של ראש היילודה, פעולה נטענת העומדת בבסיס עילת התביעה.
עם זאת ועדיין, מוצאת אני מקום להתייחס בכל זאת לטענות התובעת לגבי סוגיית הערכת משקל העובר ואי הערכות הצוות הרפואי כראוי ללידת היילודה המקרוזומית.
אומר כבר עתה כי לטענות אלו הקדישה התובעת חלק נכבד בעדויותיה ובסיכומיה, אלא שסבורה אני כי היה בכך משום ניסיון ליצור, במידת מה, יש מאין מתוך הנחה כי היזקה של התובעת מקורו בהכרח ברשלנות כלשהי. למעשה, ד"ר לטקו עצמו נמצא משיב ברוח זו בחקירתו הנגדית (בעמ' 30 שורות 27-31).

43.
טענה זו של התובעת משענתה בנקודת מוצא, לגביה אין חולק, ולפיה עת צפויה לידת יילוד מקרוזומי, יש צורך בהיערכות ספציפית מתאימה, שתקטין את הסיכונים הטמונים בה.

ניתן לומר כי טענת התובעת כפולה היא: ראשית, יש הכרח בהערכת משקל העובר בדרך מקובלת על מנת לוודא כי לא מדובר בעובר מקרוזומי ובכך כשלה הנתבעת שלא ביצעה כלל הערכת משקל וזאת חרף קיומם של גורמי סיכון ליילוד מקרוזומי. שנית, כשל זה מצד הנתבעת הביא לכך שהצוות הרפואי לא צפה כי יוולד עובר מקרוזומי ומשכך, לא נערך בהתאם למצופה במקרה כזה, כשפועל יוצא מכך, הוא הסיבוך הנטען לגבי חילוץ היילודה, סיבוך שבעטיו מצאה עצמה הגב' סיונוב מושכת בכוח בראשה של היילודה.

לשיטת הנתבעת מנגד היתה בידה הערכת משקל מספקת אשר לימדה כי אין כל צפי ליילוד מקרוזומי ומכאן כי היערכותה (כלכל לידה שגרתית) היתה ראויה ותקינה.

44.
מהי מקרוזומיה?
ד"ר לטקו
מציין בחוות דעתו כי על פי נייר העמדה של האגודה הישראלית למיילדות, מקרוזומיה מוגדרת כמשקל עוברי העולה על 4,000 גרם.
ד"ר לטקו מוסיף כי מחקרים הראו שעליה ברמות הסוכר בדם היולדת מעלה "משמעותית" את הסיכון לעובר מקרוזומי. עליית משקל גדולה של היולדת עצמה "תורמת" לסיכון זה.
פועל יוצא של המקרוזומיה, הוא סיכון מוגבר ללידות קיסריות או מכשירניות ובעקבות כך, לתוצאות עגומות כ"פרע כתפיים", פגיעה נויורולוגית במקלעת הכתף ושבר בעצם רב בריח.

פרופ' גונן
מנגד מציין בחוות דעתו, כי הגדרת מקרוזומיה היא משקל שמעל 4,000 גרם או 4,500 גרם. כך או כך, אף לשיטתו בסופו של דבר עניין לנו ביילודה מקרוזומית. (ראה אף תשובותיו בחקירתו הנגדית בעמ' 81 שורות 20-24).
פרופ' גונן אף מצרף לחוות דעתו את נייר עמדה מס' 4 של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, אשר עוסק ביילוד עובר החשוד כמקרוזומי ומסמך זה סומן כמוצג ת/3 ויכונה להלן: "נייר עמדה 4".
(הסימון נעשה אך
נשמט בטעות מהפרוטוקול בעמ' 76).

יצוין כי בחקירתו הנגדית אישר פרופ' גונן כי ע"פ "וויליאמס" יילודים מקרוזומיים שמשקלם מעל 4,500 גרם מהווים כ – 0.4% מכלל היילודים (עמ' 86 לפרוטוקול).

שאלת קיומם ומשמעותם של גורמי הסיכון הנטענים
45.
ד"ר לטקו
מציין כאמור (בעמ' 2-3 לחוות דעתו), כי עליית משקל גדולה של היולדת תורמת לסיכון ללידת יילוד מקרוזומי, סיכון אשר כבר התממש בלידת אחי התובעת (שנולד במשקל של 4,670 גרם כאמור).
יושם לב כי קיימת אבחנה בניסוח דבריו בין גורם משקל היולדת אשר אך "תורם" לסיכון כאמור לעומת גורם רמות הסוכר בדם היולדת אשר מעלה "משמעותית" סיכון זה.

נראה כי פרופ' גונן, אינו מבקש לחלוק על היותו של משקל היולדת משום נתון רלבנטי, אולם הוא מציין כי הדבר נבדק ונרשם וזאת על מנת להמחיש טענתו לפיה הצוות הרפואי התייחס לאנמנזה הרפואית הנדרשת לצורך תכנון הלידה.

46.
כאן המקום להזכיר, כי בענייננו לא היתה כל אינדיקציה לבעיית סוכר נתונה. ד"ר לטקו אמנם מציין כי בשנת 93
(ורק אז) אובחנה אצל היולדת בעיית סוכר, אולם מדובר ב-7 שנים מאוחר לאירוע הלידה דנן. יתרה מכך, בגיליון היולדת כאמור מובנות שאלות לגבי רקע משפחתי או אישי בעניין זה ולאלו השיבה היולדת בשלילה.
אף בהקשר זה בפי התובעת היו טענות מחמת שלא בוצעה בדיקה לאיתור סוכרת הריונית, אלא שאומר כי נחה דעתי בעניין זה מתשובת הנתבעת באמצעות פרופ' גונן ולפיה עסקינן בבדיקה שמקובל לעשותה במסגרת מעקב הריון ב"טיפת חלב" וממילא עת היא נעשית באמצעות בדיקת העמסת סוכר, הרי שיש לעשותה בין השבוע ה-24 לשבוע ה-28 להריון.
נתון עובדתי - מקצועי זה לגבי השבוע בו נערכת הבדיקה, מצוין אף מפורשות על ידי ד"ר לטקו בחוות דעתו ונמצא אם כן כי אף לשיטתו לא היה מקום לצפות כי בדיקה זו תעשה
עת הגיעה היולדת לבית החולים בשבוע ה- 41.

במצב דברים זה, מתייתר הצורך להכריע במחלוקת בין המומחים לגבי שאלת היותה של בדיקת העמסת הסוכר כלולה, אם לאו, בבדיקות השגרה של ההיריון בשנת 1986 ובכל זאת אציין כי בחוות דעתו המשלימה (מיום 7.1.17) מצרף פרופ' גונן את רשימת בדיקות השגרה ע"פ נוהל משרד הבריאות משנת 1986 תוך הפניה לכך שזו אינה כוללת העמסת סוכר. אמינות רשימה זו לא נסתרה בחקירה הנגדית.
ד"ר לטקו אמנם מצרף לחוות דעתו תרשים טיפול ביולדת של המרכז הרפואי מאיר הנושא לכאורה הוראה להידרש אף לבדיקת הסכרת, אולם תרשים זה אינו נושא תאריך ומשעה שכך ולאור השגת פרופ' גונן לגביו, אינני מוצאת מקום לקבל את עמדת ד"ר לטקו בנקודה זו, מה גם שהנטל להמחשת הטענה רובץ לפתחה של התובעת הנאחזת בה.

47.
אשר לעובדה לפיה היולדת ילדה יילוד מקרוזומי בעבר, הרי שפרופ' גונן סבור כי
נתון זה יש בו דווקא כדי ללמד כי עסקינן ביולדת בעלת "אגן מוכח", קרי – בעלת מבנה פיזיולוגי המאפשר לידת יילודים גדולים (עמ' 75 סיפא – 76 רישא). למעשה, ד"ר לטקו מאשר מסקנה זו (בעמ' 28 שורות 11-13).

בחוות דעתו המשלימה (מיום 7.1.17) מחדד פרופ' גונן נקודה זו תוך שהוא מתייחס אף להיתלותו של ד"ר לטקו בכך שהשלב השני בלידה היה קצר על מנת לחזק את סברתו לפיה המיילדת משכה בחוזקה את ראש הילודה. לזאת משיב פרופ' גונן, תוך הפנייה לסיפרו של "וויליאמס", כי החציון של משך השלב השני בנשים וולדניות הוא 20 דקות, אולם אצל נשים עם וולדנות גבוהה, די בשתיים שלוש לחיצות בפתיחה מלאה כדי להביא לסיום הלידה. בענייננו – עסקינן ביולדת עם וולדנות גבוהה שניתן להניח כי הנרתיק והפרינאום התרחבו בשלוש לידותיה הקודמות ובפרט בזו האחרונה (בה נולד האח במשקל 4,670 גרם כאמור), ומשכך
- אין לתמוה על כי שלב זה נמשך 10 דקות בלבד.
אודה כי הסברו זה של פרופ' גונן יש בו מן ההגיון ולא ניתן לומר כי נסתר בחקירתו.

סוגיית הערכת משקל העובר
48.
עסקינן בנדבך המרכזי בסוגיית ההיערכות המתאימה ללידת התובעת, אולם כמבואר בהמשך, ממילא התובעת אינה מוכיחה קיומו של קשר סיבתי בין מחדל נטען זה לבין היזקה.

49.
אין חולק כי בגיליון היולדת לא מצוין דבר לגבי משקל העובר בנוסח המפורש המוכר לכלל, קרי – ביחידות משקל. אין חולק אודות חשיבות הערכת המשקל, אך הצדדים חלוקים באשר לדיות היתלותה של הנתבעת לשם כך בנתון "גובה הרחם" המופיע בגיליון היולדת.

50.
פרופ' גונן
, מסביר בחוות דעתו כי עסקינן למעשה בהערכת משקל קלינית הנעשית באמצעות בדיקת גובה הרחם ממפרק עצם הפוביס ועד לקרקעית הרחם (
sfh
) וכי בפועל הנתון המספרי שנמצא – 38 ס"מ - אינו מצביע על מקרוזומיה.
לשיטתו, הערכת משקל בדרך זו נחשבת לאמצעי הקליני המקובל ביותר להערכת משקלו של העובר. לא רק שכך, בהקשר דכאן מציין פרופ' גונן, כי מחקרים רבים הגיעו למסקנה שהערכה קלינית מהימנה באותה מידה כמו הערכה סונוגרפית, בכל הנוגע לזיהוי עוברים מקרוזומיים.
בשיטות שתיהן, רק כמחצית מקרי המקרוזומיה מזוהים. (מפנה לספרו של "וויליאמס").

טוען ד"ר לטקו מנגד כי הוא מצידו אינו מוצא כל התייחסות למשקל העובר בגיליון היולדת, אולם באותה נשימה טוען הוא כי נתוני גובה הרחם לצד היקף בטנה של היולדת, כפי שנרשמו מעידים כבר כשלעצמם על עובר גדול מהממוצע.
ייאמר כבר עתה כי הערה אחרונה זו מצד המומחה יש בה לטעמי כדי לגרוע מהמגמה להתייחס לצוות הרפואי כמי שלא היתה בידו כל אינדיקציה ראויה למשקל העובר. לזאת אוסיף כי הגם שבחקירתו הנגדית חתר המומחה לשלול מכל וכל את דיות נתון גובה הרחם, הרי שנאלץ להודות כי מדובר היה בפרקטיקה מוכרת בשנת 1986 (עמ' 25 שורות 4-12).

ד"ר לטקו מדגיש, כי בשנת 1986, בדיקות הסונר קיימות היו מזה כעשור בכל מחלקות המיילדות בישראל והוא מפנה למקור המלמד לדבריו, כי הן בהערכה הקלינית והן בזו הסונוגרפית ידוע כי בעוברים הגדולים מעל 4,000 גרם, טווח הטעות הוא 10%, אולם הוא מציין כי מחקרים קודמים הראו שבבדיקה קלינית טווח הטעות הוא של 500 גרם. בחקירתו הנגדית (בעמ' 25), מדבר המומחה על קיומו של טווח טעות בן
20%-10% בשיטות שתיהן.
המומחה מזכיר את חשיבות הערכת המשקל על רקע קיומן של הנחיות מקצועיות בשעתו לפיהן מומלץ לבצע ניתוח קיסרי בהערכת משקל העולה על 4,500 גרמים ומומלץ לשקול אפשרות לניתוח כאמור, כאשר היא נעה בין 4,000 ל-4,500 גרם וקיימים גורמי סיכון נוספים.

51.
בחוות דעתו המשלימה (מיום 7.1.17) מציין פרופ' גונן כי למעשה אין למי משיטות הערכת המשקל (קלינית/ אולטראסונית) יתרון ככל שהדבר נוגע לעובר מקרוזומי.
המומחה מפנה בהקשר זה לנייר עמדה 4 אשר מנוסחו הוא למד כי השימוש במכשיר האולטראסונד ככלי עזר להערכת משקל העובר אינו בבחינת שגרה וכי ההמלצה לעשות בו שימוש רלבנטית אך למקרים בהם ההערכה הקלינית מעלה חשד לעובר שגודלו מעל 4,000 גרם וכך הוא לשון הדברים בנייר העמדה:
"ביולדת המתקבלת לפני לידה יש לבצע הערכה קלינית של משקל העובר. כאשר ההערכה הקלינית של גודל העובר גבוהה מ-
4,000 גרם, יש לשקול הוספת הערכה אולטרה סונית במידה והתנאים מאפשרים".

נראה כי הציטוט המובא כלשונו, אכן יש בו כדי לבסס עמדה זו של פרופ' גונן.

פרופ' גונן אף חוזר על עמדתו לפיה בדיקת גובה הרחם שימשה בשעתו, וגם כיום, כאמצעי קליני להערכת משקלו של העובר וכי נתוני הגובה במקרה דנן – 38 ס"מ תאמו משקל ממוצע לשבוע 41 שהינו 3,600 גרם וזאת תוך שהפנה לגרף בענין זה שהועתק לעמ' 2 בחוות דעתו.
בחקירתו הנגדית מסביר פרופ' גונן את קביעתו זו (בעמ' 80 שורות 8-13): "היות ש- 38 ס"מ זה גובה רחם הממוצע, לסוף ההיריון 40 או 41 שבועות, אז במידה וגובה הרחם בהתאם לממוצע אז הערכת משקל כי מדובר במשקל ממוצע לגיל ההיריון זה בסביבות 3.5 ק"ג.

במידה וגובה הרחם היה לצורך הדוגמא 41 ס"מ, אז הרופא היה אומר פה זה עובר שהוא גדול מהממוצע, אם זה היה 34 ס"מ היה אומר שזה קטן מהממוצע. זה הדרך. זה הולך לפי שבועות היריון ולפי הידע של כל רופא מה המשקל הממוצע בשבוע ה- 40. "



לדבריו בהמשך, גיליון היולדת דכאן נוקט למעשה בטרמינולוגיה המוכרת לאנשי המקצוע (בעמ' 85 רישא): "... כתוב גובה 38 ס"מ, שפירושו – גובה ממוצע לגיל ההיריון. גיל ההיריון הוא 41 שבועות, שהמשקל הממוצע הוא 3.600 ק"ג, בערך וזה השפה של מי שעוסק במיילדות מבין אותה ולא צריך לפרש אותה."

פרופ' גונן מודה כי יישום שיטת החישוב הנזכרת לגבי נתוני היולדת בהולדת התובעת ובהולדת אחיה, מלמד על סטייה של 37% ושל 50% (בהתאמה) ממשקל היילוד בפועל. חרף עובדה זו פרופ' גונן עודנו דבק בעמדתו ומסביר כי פרקטיקה רפואית אינה נקבעת על סמך שני מקרים שבהם נמצאה סטיה גדולה. מכל מקום, לדבריו אין הוא מכיר נתונים המכמתים באחוזים את שיעור הסטייה של הערכה קלינית וממילא, לדבריו, אין זה מקובל בפרקטיקה לבחון מה היה הפער בלידה קודמת, שהסתימה בלידה וגינלית, בין ההערכה הקלינית לבין משקל היילוד בפועל לצורך בחינת ההתנהלות בלידה הנוכחית
(עמ' 81-82).

ב"כ התובעת הציג לפרופ' גונן את המאמר ממנו נלקח הגרף הנ"ל (מוצג נ/4) והקשה לגבי משמעותו והיותו של גרף זה משום כלי עזר מקובל בהערכת משקל העובר.
פרופ' גונן הודה כי אין עסקינן בפועל בכלי עזר התלוי בחדרי הלידה בארץ לשם הערכת משקל הילוד, כי אם בכלי למעקב אחרי גדילת העובר בהריון, אלא שלשיטתו, לא התיימר לטעון אחרת, כי אם להמחיש בסך הכל כי
"שקימת קורולציה בין גובה הרחם לבין המשקל של היילוד, הכלי שמשמש אותנו בפועל זה גובה הרחם והידיעה לאיזה משקל ממוצע זה שייך" (עמ' 83 שורות 21-22).
הוא מסכם בהמשך עמדתו בענין זה בציינו (עמ' 84 שורות 14-23):
"וויליאמס ... מדבר על הערכת משקל קלינית... והיא לא פחות טובה וחלק מהמחקרים היא עדיפה על הערכת משקל באולטרסאונד, והערכה קלינית היא הערכה ביד של גובה הרחם." ובהמשך לכך: "כיוון שברגע שגובה הרחם תואם לגיל ההיריון, אנחנו מדברים על משקל ממוצע לאותו גיל ההיריון ושוב חוזרים לזה, זו הסיבה שהבאתי את הגרף הזה על מנת להאיר את עיניכם."

52.
יצוין כי מסיבה שאינה ברורה, לא נשאל ד"ר זליס בחקירתו הנגדית לגבי פרקטיקת השימוש באולטרסאונד לצורך הערכת משקל בשנת 1986 ולגבי זמינותו של זה.

53.
הגב' סיונוב
נשאלה בענין זה ולא ידעה ליתן מזכרונה תשובה וודאית, אולם זכרה בוודאות כי בשנת 2002 היה אולטראסאונד. (עמ' 59 סיפא – 60 רישא). מכל מקום, היא מניחה כי ציפתה בענייננו לתינוק גדול מהרגיל אם כי "לא מאד" וזאת לפי ממדי בטנה של היולדת.
הגב' סיונוב מאשרת כי היא עצמה יודעת להעריך את גודל העובר לפי נתוני גובה קרקעית הרחם והיקף הבטן, אולם מציינת כי משחלפו 16 שנה מאז הפסיקה את עיסוקה, לא תוכל לעשות כן במעמד החקירה (עמ' 62 סיפא, 63 שורות 9-11 ושוב בעמ' 64 שורות 8-11). עם זאת, היא
מציינת כי מישוש ידני של הבטן על ידה עשוי לסייע בידה (שם בשורות 13-15).

מתוך נתוני גליון היולדת בשילוב נסיונה, כך משתמע, מבהירה הגב' סיונוב (בעמ' 62 רישא) כי היולדת נבדקת ע"י רופא בקבלתה וכי זה בודק אף את גובה קרקעית הרחם, אלא שבמקרה זה לא היה כל ציון מצידו לגבי ממצא של
"ביג בייבי" (יצוין כי עובדה זו מתיישבת עם טענת פרופ' גונן דווקא ולפיה הממדים בענייננו הצביעו על עובר שגודלו בגדר הנורמה).

לדידה, הגם שעסקינן בילודה במשקל 4,870 גרם, הרי שמדובר ביולדת שכבר ילדה עובר שמשקלו גדול ולא היתה כל הנחיה שחייבה נוכחות רופא במקרה כזה. (עמ' 60 -61 רישא ובהמשך בעמ' 63). נוכחות כאמור נדרשת אם מתפתח סיבוך כלשהו (עמ' 64 שורות 20-22).

54.
ד"ר סגל
הצהיר כי מעורבותו בענייננו היתה מצומצמת לחדר הלידה וממוקדת כאמור בסעיף 4 לתצהירו. אעפ"כ נחקר אף הוא בסוגית הערכת משקל העובר באמצעות מדידת גובה קרקעית הרחם והגם שנשאל בענין זה מס' פעמים ובמס' אופנים, היתה תשובתו חד משמעית ולפיה לעת ההיא
- שנת 1986 – ההערכה נעשתה בדרך של התייחסות למידות גובה הרחם ולא לגרמים וכי ע"פ הנתונים דכאן בענין זה לא היה כל חשד לעובר גדול ובכך היה די כדי להניח את הדעת משעה שלא היה ידוע על מחלות רקע (ראה מעמ' 69 סיפא עד עמ' 71 רישא).

55.
התובעת מדגישה בסיכומיה את פסק דינו של בית המשפט העליון אשר ניתן לאחרונה במסגרת ע"א 169/15 פלונית ואחרים נ' שירותי בריאות כללית (25.4.17)
תוך שהיא מצטטת את שנאמר שם (בסעיף 8) לגבי השימוש במדידת גובה הרחם:
"איני מקבל את הקביעה כי רישום גובה הרחם, בצורה בה הוא נרשם ברישומים הרפואיים, מהווה הערכת משקל. על פי הסברם של מומחי המשיבה, קיימת קורלציה בין גובה הרחם למשקלו של העובר. אולם קורלציה אינה הערכת משקל. הערכת משקל צריכה לתת אותותיה בצורה של יחידות משקל".

התובעת מוצאת בכך משום הלכה הקובעת כי מדידת גובה הרחם בסנטימטרים אינה מחליפה הערכת משקל קלינית לעובר שאת תוצאותיה יש לרשום בגרמים בגיליון היולדת.

הנתבעת סבורה כי אין מקום להיתלות ב

פסק דין
זה לצורך הכרעה בסוגייה השנויה במחלוקת, כך משעה שהדיון בפסק הדין האמור נגע ללידה משנת 1995, קרי – כעשר שנים מאוחר לענייננו אנו ובעוד שם ובניגוד לענייננו, דובר על מציאות של כליאת כתפיים תחת קיומם של גורמי סיכון מרובים שבעטיים מציין בית המשפט שם כי היה ראוי לבצע גם הערכת משקל אולטראסונית.

למקרא פסק הדין זה הנ"ל על נימוקיו, מוצאת אני כי יש ממש בהסתייגותה של הנתבעת על נימוקיה, שכן לא ניתן לומר כי עסקינן ב

פסק דין
אשר קובע קביעה עקרונית לפיה שיטת מדידת גובה הרחם פסולה היא ומהווה כשלעצמה משום התרשלות וראוי בהחלט להביא לשם כך את הציטוט אליו מפנה הנתבעת מתוך המשכו של סעיף 8 בפסק הדין:
"על רקע דברים אלה, עולה כי במקרה בו קיימים גורמי סיכון מרובים אכן ראוי היה לבצע גם הערכת משקל אולטרסונית - אם כערוץ בדיקה ראשי, ואם כנקודת ייחוס נוספת להערכת משקל קלינית. אין הכוונה לקבוע כי בכל מקרה ובכל מצב יש לבצע הערכת משקל אולטראסונית. ייתכנו שיקולים רפואיים המצדיקים לפעול אחרת....
"

בית המשפט אמנם מציין בסיומו של סעיף 8 לפסק הדין כי
"
בנסיבות המקרה, אי ביצועה של הערכת משקל אולטרסונית והסתפקות בהערכת גובה הרחם עולה כדי התרשלות מצד בית החולים",

אולם ראוי לשים דגש על הרישא הפותחת במילים "בנסיבות המקרה".
ומהן אותן נסיבות?

המקרה דשם נסוב על אירוע לידה וגינלית משנת 1995 אשר במהלכה הוחלט על המשכתה באמצעות וואקום. משיכת הראש באמצעות הוואקום הובילה ליציאת ראש העובר, אולם בשלב זה נגרמה כליאת כתפיים שהובילה לקושי בהמשך הלידה. לאחר התערבות הרופא הכונן שהוזעק, הנפגעת (המערערת 1)
יצאה לאוויר העולם במשקל 4,190 גר'. בסמוך לאחר הלידה אובחנו בה בעיות רפואיות רבות ובכללן פגיעה במקלעת העצבים הברכיאלית השמאלית שהובילה לשיתוק יד שמאל.

המערערים הלינו על שגיאות שנעשו לטענתם בהליך קבלת ההחלטות במהלך לידתה של הנפגעת ובעיקר -
לגבי ההחלטה על הליך לידה וגינלי במקום מסלול של ניתוח קיסרי. לא היה חולק כי ההחלטה לגבי מסלול הלידה צריכה היתה להיגזר באופן ישיר, בין יתר השיקולים, מהערכת המשקל של העובר. פסק הדין מציין כי לפי האיגוד הישראלי למיילדות ולגינקולוגיה, עת עסקינן ביולדת סכרתית ובמשקל עובר הגבוה מ-4 ק"ג, הרי שמומלץ להפנות את היולדת לניתוח קיסרי (בשל החשש ממאקרוזומיה ומפרע כתפיים).
בית המשפט מצא כי במקרה הנדון מחמת בדיקות ההיריון והנתונים שעמדו בפני
הצוות הרפואי, היה מקום לחשש, ואולי אף ממשי, ללידת עובר מקרוזומי, קרי – עסקינן בלידה בסיכון גבוה. ברקע לחשש זה -
לידות קודמות של היולדת, היותה של זו עם סכרת הריונית (שאובחנה כבר בשבוע ה – 25 להריון וטופלה באינסולין) וקיומן של הערכות משקל קודמות בהריון שהצביעו על אחוזון גבוה.

במצב דברים זה ושעה שלא הייתה הערכת משקל עדכנית בתיק וזו הקלינית שבוצעה בבית החולים (באמצעות מדידת גובה הרחם) לא הובילה לתוצאה מספרית ברורה, קבע בית המשפט כי קבלת ההחלטה על הליך לידה בוואקום ללא הערכה אולטראסונית, היתה בגדר התרשלות. לדבריו, היה מקום באלו הנסיבות להערכה אולטראסונית שתאפשר לנקוב בהערכה מספרית של משקל העובר ביחידות משקל
(בגרמים) תוך שהדבר יאפשר אף להביא בחשבון את אפשרויות סטיית התקן של הבדיקה ולהערך בהתאמה. (בהקשר זה ראוי לציין כי בשבוע ה- 31.5 נעשתה הערכה אולטראסונית שעמדה על 2,900 גרם וכי עשרה ימים קודם ללידה הערכה כאמור עמדה על 3,730 גרם בלבד, אלא שמומחה המשיבה אישר כי במקרים של סכרת הריונית, יתכנו מקרים בהם משקל העובר עולה אף בקצב של 40 גרם ליום ומכאן הקושי).

ויושם לב, בסעיף 8 האמור מציין בית המשפט לאחר בחינת חוות הדעת דלפניו כי מוכן הוא לקבל לצורך ההליך הנדון, כי במקרים של רופא מומחה בעל ניסיון רב, הערכת המשקל הקלינית כמוה כהערכת משקל אולטראסונית.

בית המשפט מבקר שם אף את ההימנעות מהיוועצות ברופא מומחה תוך הסתפקות בשיקול דעת הרופא התורן לשם בחירת ערוץ הלידה בלידה זו שבסיכון.

במקרה דשם, יש לציין, הוכרע עיקרו של ההליך בקביעה בדבר העדר קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק. מכל מקום, יושם לב להערתו הכללית של בית המשפט בסעיף 9 לפסק הדין לגבי חשיבות השימוש באמצעים טכנולוגיים ייעודיים במקום שהדבר מתאפשר, אולם זאת מבלי שהדבר יתפרש כתחליף לשיקול הדעת ואומנות יד הרופא.

אסכם ואומר, כי יש לקרוא בזהירות וברקע הנסיבות דשם את ביקורתו של
בית המשפט לגבי הימנעות הצוות הרפואי מהערכה אולטראסונית והסתפקות בהערכה הקלינית שבידיו.
כך או כך, שאלת זמינותה של בדיקת האולטרסאונד והיותה חלק מהפרקטיקה המקובלת בשנת 1986 שהיא הרלבנטית לענייננו, אינה חלק מהדיון וההכרעה במקרה דשם.

56.
בסיכומה של סוגיה זו
אומר כי אינני מוצאת כי עלה בידי התובעת לעמוד בנטל המוטל עליה לשכנעני לגבי קיומה של פרקטיקה המחייבת ומאפשרת הערכת משקל במכשיר האולטרסאונד בשנת
ו/או המתייחסת בביטול להערכה הקלינית באמצעות גובה הרחם.
כל שיש בידי התובעת בענין זה הוא את עמדת המומחה הנכבד מטעמה השוטח את חוויתו המקצועית שלו בפני
בית המשפט
(לרבות לגבי זמינות המכשיר) ובאופן שאינו מאפשר או מצדיק לדבוק בעמדה זו ולבכרה. אדרבא, עמדת פרופ' גונן שהיתה עקבית ומשכנעת ככלל, נמצאה
מחוזקת בעדותם של שני אנשי שטח, קרי – ד"ר סגל וגב' סיונוב. יתרה מכך, העובדה שטופס גליון היולדת מובנה באופן המצריך התייחסות לנתוני גובה קרקעית הרחם, יש בה כדי לתרום, במידת מה, לעמדת הנתבעת דווקא.

אוסיף בהקשר זה כי ד"ר לטקו נוכח כי עמיתים למקצוע המוכרים לו מצדדים בעמדת פרופ' גונן למעשה בכל הנוגע לפרקטיקת ההערכה הקלינית באמצעות נתוני גובה הרחם, כפי המשתמע מפסיקה שציטוטים ממנה הושמעו בפני
ו (עמ' 25-26).
דבקותו בעמדתו באופן המנסה לצייר תמונה לפיה פרקטיקה זו אינה קשורה כלל להערכת משקל תוך ביטול מוחלט של מקצועיותם של אלו המסתייעים בכך, עוררה קושי בעיני.
מנגד, פרופ' גונן אשר דבק אף הוא בעמדתו כאמור, השיב ככלל לשאלות הרבות שהופנו אליו בהקשר זה ואף לאלו שהקשו, באופן מפורט וענייני שהיה בו כדי לשכנעני יותר, לרבות לגבי משמעותם ומשקלם של גורמי הסיכון הנטענים.

האם התרשלה הנתבעת בתכנון/ בחירת מהלך הלידה
?
57.
המענה לשאלה זו תלוי בקביעת בית המשפט לגבי הנתונים שנמצאו בפני
הצוות הרפואי ו/או אלו שאמורים היו להימצא בפני
ו ע"פ הפרקטיקה המקובלת בשעתו לצורך תכנון זה.

58.
מבחינת הנתבעת כאמור, זו ליקטה בידיה את מלוא הנתונים הרלבנטיים לתכנון מהלך הלידה ומשעה שכך ועת לא נמצא כל נתון חריג המצדיק לשקול אחרת, נערך הצוות הרפואי ללידה וגינלית של עובר במשקל שבגדר הנורמה ובסיועה של מיילדת בלבד ולא היתה מבחינתו כל סיבה לשתף את היולדת בסיכונים הטמונים בבחירת מהלך לידה זה או אחר כבמקרה בו מספר אפשרויות עומדות על הפרק (כפי שהיה למשל בע"א 169/15
הנ"ל שם נידונה אף הפגיעה באוטונומיה של האם).

59.
מבחינת התובעת, לעומת זאת, היה מקום להיערכות אחרת המתאימה ללידת עובר מקרוזומי, אלא שהנתבעת החמיצה צורך זה בעצם התעלמותה מגורמי הסיכון הנזכרים והימנעותה מהערכת משקל ראויה.

60.
ניתוח טענות התובעת בענין זה וכמובא לעיל, אינו מניח דעתי בסופו של יום לגבי נכונותה של טענה מרכזית זו, קרי – לגבי צורך שהיה להיערך ללידת עובר מקרוזומי. הנתבעת כאמור, העריכה באופן המקובל בשעתו את משקל העובר שהוא בבחינת העיקר. אין חולק אמנם כי התוצאה היא לידת עובר מקרוזומי בסופו של יום, בניגוד להערכה זו, אולם ברור לכל שלא התוצאה כשלעצמה היא שתכריע ובדיעבד לגבי ההיערכות המצופה לכתחילה.
שאלת הקשר הסיבתי
61.
סבורה אני וכפי העולה מניתוח הדברים לעיל, כי אף אם היה מקום לקבוע כי התקיים מרכיב ההתרשלות, וזאת אינני קובעת כאמור, הרי שתביעת התובעת נמצאת נתקלת במשוכה נוספת שאינה נעברת,
היא משוכת הקשר הסיבתי בעוולת הרשלנות.

משוכה זו נושאת שני נדבכים - עובדתי ומשפטי -
ואביאם כתאורם ע"י כב' השופט אבי זמיר בת.א (שלום ת"א) 70655-04
אילנית ברקן נ' שירותי בריאות כללית
(19.11.09) :
"כידוע, קיימת הבחנה בין קשר סיבתי עובדתי לבין קשר סיבתי משפטי. קשר סיבתי עובדתי הוא היחס של סיבה ותוצאה בין שני גורמים, באופן שה"סיבה" מוגדרת כמכלול הגורמים ההכרחיים לאירוע, שבלעדיו האירוע לא היה מתרחש. לעומת זאת, הקשר הסיבתי המשפטי יוכר רק בגין אותם גורמים עובדתיים, אשר קיימת הצדקה לחייב אדם באחריות נזיקית בגינם (
ע"א 1639/01
מעיין צבי נ' קרישוב

(2004))."

62.
יש לחדד ולהזכיר -
טענת התובעת היא כי התרשלות הנתבעת מנעה היערכות ראויה ללידת עובר מקרוזומי וזאת באחד משני אופנים: באמצעות ניתוח קיסרי או באמצעות נוכחות רופא במהלך לידה וגינלית.

63.
בכל הנוגע לאפשרות הראשונה
- הניתוח הקיסרי, הרי שסבורה אני כי לא ניתן לומר שנוסח חוות דעתו של ד"ר לטקו נושא קביעה לפיה בנסיבות הענין היה מקום לבצע בפועל ניתוח קיסרי וזאת, כפי הנראה ובין השאר, על רקע קביעתו לפיה ניתוח מפחית משמעותית את שכיחות השיתוק ע"ש "ארב", אך לא מונע אותו לחלוטין (עמ' 8 לחוות דעתו). אדרבא, ניסוחו זהיר בענין זה ובעמ' 6 רישא לחוות דעתו הוא מציין כי
"גם אם לא היתה בהכרח אינדיקציה לניתוח קיסרי (בגלל טווחי הטעות בהערכות המשקל) היתה חובה... להיערך ולצפות את
הסיבוכים הידועים לכל... ובכלל זה לדאוג לנוכחות רופא מילד בלידה."

בחקירתו הנגדית מציין ד"ר לטקו כי בישראל ההמלצה לשקול ניתוח קיסרי נתונה בהערכת משקל עוברי של 4.5 ק"ג ואילך או 4 ק"ג ביולדת סכרתית (עמ' 35 רישא).
פרופ' גונן מפנה בהקשר זה לנייר עמדה 4 שעיון בו מלמד כי הוא אומר כדברי ד"ר לטקו אולם בשינוי קל – לגבי יולדת סכרתית מדובר על משקל של 4,250 גרם.

נראה כי אין חולק בין המומחים לגבי היות תוכנו של נייר עמדה 4 רלבנטי אף לשנת 1986.
מכל מקום, כפי שטוען פרופ' גונן בחוות דעתו ובהגיון רב, משעה שהלידה מתקדמת באופן מהיר ולא נחזים סיבוכים במהלכה, וכך התרשם כאמור בית המשפט, הרי שהסיכונים המוגברים הקשורים לקושי העלול להימצא בחילוצו של עובר מקרוזומי (שבכללם בעיקר כליאת כתפיים), לא התממשו כלל . יתרה מכך, בחקירתו הנגדית מסביר המומחה את הקושי וחוסר ההגיון בניתוב כל הערכת משקל העולה על 4,000 גרם לניתוח קיסרי (עמ' 88 סיפא).
הגיון זה יפה אף לגבי האפשרות השניה המוצעת ע"י ד"ר לטקו, קרי – נוכחות הרופא בלידה הוגינלית, שכן בנוכחות זו לא היה כדי לשנות דבר, שעה שממילא לא נדרש בפועל סיועו בעבודת המיילדת בזה המקרה.

מהן, אם כן, האפשרויות לגרימת השיתוק בענייננו?
64.
פרופ' גונן
מציין כאמור כי שיתו
ק ע"ש "ארב" מופיע בין 1/500 לבין 1/1000 לידות במועד, אולם במרבית המקרים הוא בר חלוף.
בחקירתו הנגדית נדרשה התייחסותו של ד"ר לטקו לנתונים הסטטיסטיים בסוגיה זו ולדבריו, אין בנמצא סטטיסטיקה הנוגעת ספציפית למדינת ישראל, אולם הוא מסכים למעשה עם הנתון שמציין כאמור פרופ' גונן. (ראה עמ' 32 סיפא – 33 רישא).

65.
נייר עמדה 4 מציין במבוא לו כי "בלמעלה ממחצית המקרים של נזק למקלעת העצבית הברכיאלית אין עדות למקרוזומיה ולכליאת כתפיים". (וכך בעמ' 6 לחוות דעת ד"ר לטקו).
משמע – רבים ממקרי שיתוק ע"ש ארב אינם קשורים למקרוזומיה ולכליאת כתפיים.

66.
עוד ענייני סטטיסטיקה ניתן למצוא בחקירתו הנגדית של פרופ' גונן וזאת על רקע מאמר מחקרי של "נוקון" (
nocon
) שאליו הפנה בחוות דעתו.
הלה מאשר כי מנתוני המחקר עולה כי עת נעשית חלוקת היילודים לשתי קבוצות: האחת
- אלו שנולדו במשקל העולה על 4,000 גרם והשניה – אלו שפחות מרף זה, הרי שנמצא כי שכיחות הנזק למקלעת הברכיאלית בקבוצה הראשונה (לה שייכת התובעת), גדולה פי 20.
הוא אף מאשר כי קיים קשר של יחס ישר בין משקל העובר לבין הסיכון לכליאת כתפיים, ועם זאת, הוא מבהיר ובהגיון רב כי יש להביא בחשבון שהנתונים שמביא נוקון משקפים נתונים שנאספו בדיעבד, לאחר הלידה. משמעות הדבר היא כי
גורמי הסיכון הידועים אינם מאפשרים לחזות טרם הלידה את המקרוזומיה או כליאת הכתפיים, כך לשיטת נוקון, לשיטת "וויליאמס" וכך ולשיטתו הוא (עמ' 87-88).

67.
ד"ר לטקו
מפנה בעמ' 6-7 לחוות דעתו לספרות מקצועית ממנה הוא למד כי עת עסקינן בשיתוק קבוע הנעדר תסמינים ספציפיים כמפורט שם, הרי שיש מקום להסיק כי זה נעוץ דווקא
בהפעלת כח מופרז בחילוץ העובר, ממשיכת יתר של הראש, אלא שכאמור, לא נחה דעתי כי כך אכן קרה ולא נותר אלא להפנות לאפשרות השלישית המוצעת ע"י פרופ' גונן כמובא בסעיף 28 לעיל, כאפשרות המסתברת ביותר משעה שהאחרות נשללו.


סיכומם של דברים
68.
בבואי לסכם את המונח בפני
, את המוכח ואת שאינו מוכח, מוצאת אני כי הן שאלת ההתרשלות והן שאלת הקשר הסיבתי החיוניים לעוולת הרשלנות, בה מתמקדים סיכומי הצדדים, אינם מוכחים דיו.

התוצאה הסופית – היות התובעת לוקה בשיתוק ע"ש "ארב"
-
ברורה ומצערת היא, אולם בכך אין די. אף אם יתעלם בית המשפט ממחלוקת המומחים לגבי דיות הבדיקות שנעשו ליולדת ודיות היערכות הצוות הרפואי ללידת התובעת, הרי שעדיין נותרת התובעת כשבידיה נטל נכבד ומרכזי – להמחיש טענתה לגבי המשיכה הכוחנית (והבלתי מיומנת) של ראשה במהלך הלידה, שהרי אלמלא משיכה זו, לא היה נגרם השיתוק ע"ש "ארב" וכך לטענתה היא.
בפועל, לא עלה בידי התובעת לעמוד בנטל המוטל עליה ולהמחיש טענה מרכזית זו.
נראה למעשה כי בנייתה של עילת התביעה במקרה זה נעשתה על בסיס הנחת מוצא בדבר קיומה של רשלנות, כשעל מנת לבססה נדרשו הנחות עובדתיות ומקצועיות רבות, אלא שבפועל הנחות
אלו אינן עולות בקנה אחד עם התמונה הפשוטה הנחזית מהרשומה הרפואית ומעדות אנשי הצוות הרפואי לגבי לידה ע"י יולדת בריאה שלא נחזתה כטומנת סיכון חריג ואשר התקדמה ונסתיימה בהתאם למצופה, ככל שהדבר נוגע לתהליך עצמו.

69.
התובעת בטענותיה דכאן אומרת למעשה כי על הצוות הרפואי היה לחרוג מהפרקטיקה הנוהגת לגבי הנסיבות בהן נדרשת היערכות ללידה בסיכון ולהרחיב את יריעת הנסיבות לצורך אפשרות רחוקה שאינה במתחם הציפיות ובאופן מתגונן למעשה.
אל לנו לשכוח כי אל מול עניינה הלגיטימי של התובעת לעמוד על נסיבות פגיעתה ולקבל פיצוי מאת האחראי לפגיעה זו, אם ישנו, לצד רצון הציבור בכלל לוודא כי השרות הרפואי הניתן לו הולם ומקצועי (ובפרט בתהליך הלידה), ניצבים עניינם הלגיטימי לא פחות של אנשי המקצוע
שיושרתם וכישוריהם המקצועיים עלולים להיפגע, כמו גם החשש מפני קביעת רף זהירות המוביל לתופעה של
"רפואה מתגוננת" שהשלכותיה מעוררות קושי.
היטיבה כב' השופטת ד.דורנר
לנסח את הדברים ואת האיזון הנדרש בתביעות מסוג זה בע"א 3056/99
שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ''ד נו(2)
936:
"בקבלת החלטה בדבר טיבו של רף הזהירות הנדרש יש לאזן בין שני שיקולים עיקריים הפועלים בכיוונים מנוגדים. מן העבר האחד נדרש רף זהירות גבוה מספיק כדי להגן על ניזוקים מפני פגיעה ולהבטיח כי תינקט זהירות ראויה על-מנת שיימנעו נזקים. לשיקול זה משנה תוקף בהקשר הרפואי, שם מונחים תדיר על כף המאזניים חיי אדם, שלמותו הגופנית ואיכות חייו. מן העבר השני מן הראוי למנוע הכבדת-יתר על גופים שבמהלך פעילותם עלולים להיגרם נזקים. הטלתה של חובת זהירות חמורה מדי עלולה לפגוע ביכולתם של רופאים להפעיל שיקול-דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית. היא עלולה לעודד תופעה בלתי רצויה של "רפואה מתגוננת" המבקשת למזער חשיפה לתביעות ברשלנות אף במחיר פגיעה בבריאותם של מטופלים. קביעתו של רף נורמטיבי גבוה מדי עלולה אפוא להוביל לידי הכבדה בלתי ראויה על פעילותה של מערכת הרפואה, ובטווח הארוך אף לפגוע ברווחת המטופלים ובבריאותם. ראו, למשל,
ע"א 612/78
הנ"ל [5]."

בהשלמה לכך מוצאת אני מקום להביא את דברי כב' השופטת א.פרוקציה לגבי תביעות כגון דא בע"א 6768/01
רגב נ' מדינת ישראל, פ''ד נט(4)
625 בעמ' 631:
"יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא הפגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההיריון והלידה הינו תופעה שנלווה לה לא אחת יסוד של אי-
ודאות, ולעתים סיכון בצדה. יש להבחין באזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול-
דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית (
ע"א 705/78
רמון נ' מאוטנר [8], בעמ' 555;

ע"א 612/78
פאר נ' קופר [9], בעמ' 727;

ת"א (י-ם) 668/92
שטראוס (קטין) נ' ד"ר עוז [20])."

70.
אציין כי לא מעט מקרים של שיתוק ע"ש "ארב" הגיעו לפתחי בתי המשפט ונידונו בשל טענה לרשלנות רפואית במהלך הלידה והצדדים הפנו לחלקם בסיכומיהם.

אך לצורך ההשוואה והמחשת החסר בענייננו אפנה למשל למקרה שנדון בת.א (מרכז) 20747-08-14 ש.ר ואח' נ' מדינת ישראל ואח'
(12.9.18) שם התקבלה התביעה לגבי לידה משנת 1997 לאחר שנמצא כי כי אכן התפתח סיבוך במהלך הלידה, אלא שההתמודדות עימו (באמצעות שימוש מוקדם בשולפן ריק ("וואקום") נעשתה באופן שנמצא רשלני בהינתן העיתוי והעובדה שמדובר היה בלידה ראשונה ובעובר שמשקלו בפועל 4,220 גרם (לעומת הערכה סונרית של 3,700 גרם וקלינית – 3,900 גרם) .


אציין במאמר מוסגר כי המומחים שם מסכימים כי הן שיטת הערכת המשקל הקלינית (מדידת גובה הרחם) והן זו הסונרית, הן שיטות מקובלות, אם כי הן
בעלות טווח טעות של 20%-10%. (ראה סעיף 25 לפסק הדין)
יתרה מכך, עיון בסעיפים 29-31 לפסק הדין מלמד כי אף שם נידונה משמעות מדידת גובה הרחם ונמצא כי עסקינן בטרמינולוגיה מקצועית (כדברי פרופ' גונן ממש)
המשקפת התייחסות למשקלו של העובר למעשה ע"פ פרקטיקה שנהגה.
ומעבר לכך – בית המשפט קובע ותוך הסתייעות בנייר עמדה 4, כי משעה שלא היה צפי לעובר במשקל חריג ועת אין בנמצא בעיית סכרת, הרי שגורמי הסיכון שטיבם משקל עודף והריון עודף של היולדת, אינם מצדיקים לשקול ניתוח קיסרי (ראה סעיפים 35-39).

מקרה נוסף שאציין: ע"א 10094/07
פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס
(24.11.10) שם עסקינן בלידת יילוד במשקל 3,965 גרמים בשנת 1996, לידה אשר הוחל בה ללא כל תיעוד של משקל העובר. פועל יוצא מכך, לא היתה היערכות ראויה (תגבור בחדר הלידה) לסיבוך שהתפתח במהלך הלידה - כליאת כתפיים והמיילדת מצאה עצמה בשלב הקריטי נאלצת להתמודד לבד. בית המשפט מתייחס בנסיבות דשם לחסר ברישום כנזק ראייתי העומד בעוכרי הנתבעת, כך שמתייחסים להערכת משקל לו נעשתה כמי שהיתה מניבה מסקנה בדבר קיומו של עובר במשקל גבוה יחסית – בין 4 ל – 4.5 ק"ג.

בית המשפט מתייחס לגורמי הסיכון שנטענו שם – גיל היולדת ועברה הוולדני כגורמים משניים בבחינת שאלת ההתרשלות, שלכל היותר יהוו משום סיוע, שכן יש להתמקד בסוגיית המשקל בהיותו
של זה משום האינדיקטור העיקרי לצפיית סיכון של כליאת כתפיים.

71.
טרם סיום מוצאת אני מקום להעיר כי הגם שדיני ההתיישנות מאפשרים כן, הגשתה של
תביעה כגון דא, על סף ההתיישנות ממש, כאשר יש בדבר כדי לאלץ את הנתבעת לשחזר נתונים ולגייס עדים לגבי ארוע מלפני 25 שנים, יש בה מטבע הדברים, כדי לעורר קשיים בלתי מבוטלים בניהול ההליך.
הרשומה הרפואית אמורה אמנם לשמש לשם כך ואף מהיבט זה כאמור חשיבות ההקפדה לגביה, אלא שמקום שהתובעת מבקשת לטעון, כבענייננו, כי הרשומה אינה משקפת את המציאות, הרי שאז מקבלים הקשיים האמורים משמעות רבה עוד יותר ובפרט עת לא נעשית פניה המטיחה בנתבעת את הטענות סמוך לאחר הארוע במידה המאפשרת לברר את הנטען על סמך זכרונן של הנפשות הפועלות ולא רק על סמך הרשומה הרפואית ופרקטיקת עיסוקם.

72.
פועל יוצא מכל האמור הוא כי התובעת אינה עומדת בנטל הרובץ לפתחה בהליך זה ועם כל הצער לגבי הנזק שמן הסתם נגרם לה, דין תביעתה להידחות וכך מורה אני.


יוער כי התובעת העידה בפני
לגבי נזקיה (שמתייתר הצורך להידרש לפרטיהם) ולגבי הקשיים בהם נתקלה לאורך השנים בשל נכותה. בנימה אישית אומר כי לא ניתן היה שלא להתרשם לטובה מאופן התמודדותה של התובעת עם פגיעה זו, ממאמציה, מנחישותה ומהצלחתה לקדם את חייה האישיים והמקצועיים חרף קשיים אלה.

73.
אשר להוצאות ההליך אומר כי הליכה בתלם שורת הדין תוך התעלמות מנסיבות הימשכותו של הליך זה, מצדיקה היתה חיובה של התובעת בתשלום הוצאות משמעותיות ביותר לטובת הנתבעת. עסקינן בהליך שנמשך כ -
8.5 שנים שהוגש סמוך לפני תום תקופת ההתיישנות ללא חוות דעת תומכת בתחום המיילדות כמתחייב. חוות דעת זו הוגשה רק בשנת 2014 ורק אז ניתן היה למעשה לקדם את ההליך שהצריך 4 קדמי משפט ו – 3 דיוני הוכחות ממושכים, כמו גם הוצאות כספיות משמעותיות לצורך הגשת חוות דעת (בתחומי המיילדות והאורתופדיה) והשתתפות בשכר טרחת חוות דעת מומחה בית המשפט (ד"ר פ.סגיב).

עם זאת ועדיין, לא ניתן להתעלם מנסיבותיה האישיות של התובעת
ובכללן היקלעותה, שלא ברצונה, למציאות שאילצה אותה כאמור להחליף פעמיים את זהות המומחה מטעמה בתחום המיילדותי ואף לתקן את תביעתה בשל כך (ולהחליף ייצוג). ראוי אף לציין כי בשלב קדמי המשפט הוחלפה אף זהות המותב בתיק.
(לאפשרות להתחשב בפסיקתן של הוצאות בנסיבות אישיות ואף לנהוג לפנים משורת הדין ראה רע"א 6568/05 כץ נ' כץ (17.8.05)
).

במצב דברים זה, לא מצאתי מקום למצות עם התובעת את שיעור ההוצאות ושכר הטרחה ולהחמיר עימה ובכל זאת, הנתבעת, אשר נגררה להליך ממושך זה בו נתבעה לפיצוי בן כ- 1.8 מליון שקלים, ונהגה בהגינות ובאופן ענייני בניהולו של זה, זכאית להוצאות ראויות ואלו מועמדות בנסיבות הענין על שיעור כולל של 30,000 שקלים.
התובעת תשלם שיעור זה לנתבעת תוך 30 ימים.

ניתן היום,
כ"ז תמוז תשע"ט, 30 יולי 2019, בהעדר הצדדים.








א בית משפט שלום 32713-02/11 אברהם שני נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות (פורסם ב-ֽ 30/07/2019)