פסקי דין על איסחקוב לודמילה | פסקי דין על האחות הראשית הארצית במשרד הבריאות

550/00 הפ     15/12/2002




הפ 550/00 איסחקוב לודמילה נ' האחות הראשית הארצית במשרד הבריאות




1
בית המשפט
ה"פ 000550/00
בית משפט מחוזי ירושלים
15/12/02

כבוד השופטת מרים מזרחי

בפני
:

איסחקוב לודמילה

בעניין:
המבקשת
ע"י ב"כ עו"ד ז' פרבר
נ ג ד
1 . האחות הראשית הארצית במשרד הבריאות

2 . מנכ"ל משרד הבריאות
ע"י ב"כ עו"ד נ' ברוק
3. מנהלת הסיעוד בבית חולים מאיר, שירותי בריאות
כללית
ע"י ב"כ עו"ד ע' ערמוני

המשיבים

פ ס ק - ד י ן

מהות הבקשה

1. זו בקשה למתן

פסק דין
הצהרתי, לפיו זכאית המבקשת לקבל רשיון לשמש כאחות מעשית או, לחלופין, לקבל "רשיון מוגבל" של אחות מעשית, דהיינו רשיון מוגבל באיסור חלוקת תרופות ומתן דם ומוצריו.

2. המשיבים 1 ו- 2 מתנגדים לבקשה, בטענה שהמבקשת אינה בעלת הכשירות ההולמת, בין לקבלת רשיון ע"פ הבקשה הראשית ובין לקבלת רשיון מוגבל ע"פ הבקשה החלופית. התנגדות זו מבוססת בעיקרה על מידע מבית החולים מאיר, שהגיע למשיבים 1 ו- 2 באמצעות משיבה 3. בבית חולים מאיר הועסקה המבקשת החל בשנת 1991, בסמוך לאחר עלייתה ארצה.
3. המבקשת נמנתה עם עותרי בג"ץ 7054/97 ח"כ יורי שטרן נ' האחות הראשית הארצית במשרד הבריאות
(לא פורסם, ניתן ביום 11.3.99), ונשענת לפני על תוצאותיו. העתירה באה לאחר שמשרד הבריאות הורה בשנת 1993 כי כל היתר זמני שניתן, שלא צוין בו מועד פקיעתו, יפוג ביום 30.6.96. המבקשת קיבלה ביום 27.2.91 היתר זמני לעסוק בסיעוד כאחות מעשית, היתר שלא היה מוגבל בזמן. ברקע הפניה לבג"ץ עמדה גם קביעתו של משרד הבריאות כי על מקבלי ההיתר הזמני לעמוד בבחינה ממשלתית.
בפסק הדין שניתן בבג"ץ 7054/97 הנ"ל, ציין בית המשפט העליון כי, לאור כוונת משרד הבריאות לפרסם בנושא נוהל חדש ולאחר שנוסח הנוהל הוצג בפני
ו, רואה הוא לנכון לבטל את הצו על-תנאי שיצא מלפניו ולדחות את העתירה.

4. בנוהל החדש שפורסם כאמור, נקבעו ארבעה מסלולים בעניין זכאות המבקשים לעסוק בסיעוד, אשר קיבלו הכשרתם מחוץ לישראל ועסקו בסיעוד בישראל מכח היתר זמני. שניים ממסלולים אלו רלוונטיים לבקשה שבפני
י. אחד מהם נוסח כדלקמן:

"2. המבקשים לעסוק בסיעוד כאחות מעשית, אשר יוכיחו כי עסקו על פי ההיתר הזמני, בבית חולים המוכר על פי פקודת בריאות העם, 1940, במשך שלוש שנים רצופות לפחות באותו מוסד, יהיו זכאים להירשם בפנקס כאחות מעשית, ובלבד שימציאו תצהיר של האחות הראשית, שהינה אחות מוסמכת, המעיד על:
1. תקופת העסקת מבקש הרשיון.
2. עיסוקו בסיעוד לשביעות רצון המצהיר.
3. עיסוקו בחלוקת תרופות ומתן דם ומוצריו בטוחה בטוחה לחולים".

הוראה זו תקרא להלן: הוראת הנוהל הראשונה.

המסלול האחר הרלבנטי לענייננו נוסח כדלקמן:

"3. המבקשים לעסוק בסיעוד, אשר יוכיחו כי עסקו בסיעוד בבתי חולים מוכרים או במרפאות של קופות החולים המוכרות, כמפורט בס"ק א' לעיל, על פי ההיתר הזמני, לפחות 12 חודשים ברציפות, יהיו זכאים להירשם בפנקס כאחות מעשית עם הגבלה של איסור חלוקת תרופות ומתן דם ומוצריו. על מנת להתיר המגבלה הנ"ל, יהא עליהם לעמוד בהצלחה במבחן ממשלתי, שעיקרו: עיסוק בתרופות, דם ומוצריו, חשבון רפואי".

הוראה זו תקרא להלן: הוראת הנוהל השניה.

כדי להיכנס לגדר המסלול הראשון, היתה המבקשת זקוקה ל"תצהיר האחות הראשית" בבית החולים בו עבדה - בית חולים מאיר - המעיד בין השאר על כך שעסקה בסיעוד לשביעות רצון "האחות הראשית". אין מחלוקת שלא ניתן בעניינה של המבקשת תצהיר כזה. ברם, המבקשת טוענת כי תצהיר כזה לא ניתן בשל שיקולים זרים, וכי הפעלת שיקולים ענייניים היתה מביאה לנתינתו.
כדי להיכנס לגדר המסלול השני, די למבקשת לכאורה - על פי לשון הוראת הנוהל השניה - שתראה כי עסקה לפחות במשך 12 חודשים ברציפות כאחות מעשית. המבקשת כבר עובדת מספר שנים בבית חולים מאיר ולטענתה זכאית היא, למצער, לקבל רשיון מוגבל.

המקור החוקי לדרישת מיומנות כתנאי לרשיון

5. מכח סעיף 33 לפקודת בריאות העם - 1940, הותקנו תקנות המסדירות את עיסוקו של צוות הסיעוד במרפאות ובבתי חולים. על פי תקנות בריאות העם (עוסקים בסיעוד בבתי חולים) התשמ"ט-1988, מנהלת האחות הראשית הארצית במשרד הבריאות
(המשיבה 1) פנקס המורשים לעסוק בסיעוד, המחולק למדורים. אחד המדורים מתייחס לאחיות מעשיות. על פי תקנה 7 לאותן תקנות, על אחות מעשית לסיים לימודי סיעוד, בהתאם לתוכנית לימודים שנקבעה, ולעמוד בבחינות ממשלתיות לאחיות מעשיות. עם זאת, בתקנה 11 לתקנות נקבע, כי האחות הראשית הארצית רשאית לרשום בפנקס גם מי שקיבל הכשרתו לסיעוד בחו"ל, אך גם "רשאית היא להתנות רישום כאמור בעמידה בבחינות מיוחדות, בתקופת אמון מיוחדת או בהכשרה מקצועית שקבעה". הסמכות למתן היתר זמני הוקנתה לאחות הראשית הארצית בתקנה 15, וזאת "עד להשלמת ההליכים ומילוי התנאים הדרושים" לרישום בפנקס. אוסיף כי תקנות בריאות העם (צוות סיעודי במרפאות), התשמ"א-1981, קובעות הוראות דומות לגבי אחיות במרפאות.

ההערכות לשילובם המקצועי של אחים ואחיות שעלו מחו"ל

6. גלי העליה עוררו צורך למצוא דרך מקוצרת לשילוב ולהעסקת אחים ואחיות מעשיים שעסקו במקצועם בארצות מוצאם. במסגרת זו ניתנו היתרים זמניים, אשר בהם אף לא צוין מועד הפקיעה.
כאמור, בחודש יולי 1993 הבהיר משרד הבריאות לבתי החולים כי היתר זמני, אשר לא צוין על גביו מועד הפקיעה, יפקע ביום 30.6.96, ובחודש ספטמבר 1995 נשלחה הודעה זו גם לבעלי ההיתרים עצמם.
עם הזמן התחוור למשרד הבריאות כי יש הכרח בבחינה מדוקדקת של מדיניות ההכרה בתעודות מחוץ לישראל, מאחר שהתגלתה תופעה של תעודות ודיפלומות מזויפות והתברר גם כי חלק מתוכניות הלימודים בחו"ל אינן יסודיות ואינן מבטיחות טיפול הולם בחולים.
בחודש ינואר 1995 נמסרה להנהלות בתי החולים והמרפאות השונות החלטת משרד הבריאות ליישם שיטת רישום אחיד לאחים לאחיות בוגרי בית ספר לסיעוד בארץ ולאלה שרכשו השכלתם בחו"ל וניתנה לבעלי ההיתרים הזמניים - אשר נתבקשו לעמוד בבחינה ממשלתית לצורך רישום בפנקס - אורכה עד לחודש יוני 1996.
כדי לסייע לעולים להשלים את הפערים בין תוכניות הלימודים ושיטות העבודה הנהוגות בחו"ל לבין אלו הנדרשות בישראל, קיבל על עצמו משרד הבריאות, בתיאום עם משרד הקליטה, לאפשר לעולים - ובהם אלו שעלו ארצה לפני שנים רבות - ללמוד בקורס הכנה לבחינות. במהלך שנת 1995 התקיימו שמונה קורסים, בשנת 1996 התקיימו עשרה קורסים, בשנת 1997 התקיימו חמישה-עשר קורסים, בשנת 1998 התקיימו עשרים ושניים קורסים, בשנת 1999 התקיימו שמונה קורסים ובשנת 2000 התקיימו תשעה קורסים. קורסים אלו התנהלו בכל רחבי הארץ.

7. ביום 27.2.91 נשלח למבקשת מכתב ובו נמסר לה כי, כדי שניתן יהיה לרשמה כאחות מעשית, עליה לעבור קורס השלמה בסיעוד שמשכו שבעה חודשים. היא התבקשה להודיע למשרד הבריאות באם אינה מעוניינת להשתתף בקורס. כדי לסייע לה בקליטה בעבודה, עד צאתה לקורס האמור, ניתן לה היתר זמני לעסוק בסיעוד.
המבקשת זומנה לבחינות שהתקיימו בחודש מאי ובחודש נובמבר 1994, אך לא התייצבה. לדבריה, הנוהל החדש נודע לה רק באקראי. המבקשת אישרה עם זאת, כי בחודש דצמבר 1995 נודע לה שההיתר הזמני שבידיה עומד לפוג (פרו' מיום 23.10.01 עמ' 2). ביום 27.3.96 השיבה המבקשת למכתב מיום 27.2.91, בהודיעה כי אין ביכולתה לצאת להשלמה מקצועית של שבעה חודשים לתואר אחות מוסמכת וכי היא מבקשת היתר קבוע לעסוק בסיעוד כאחות מעשית. בקשתה לא נענתה. ביום 14.4.96 הודיעה מרכזת תחום הסמכת תוכניות לימוד במשרד הבריאות, כי תוקפו הזמני של ההיתר ביד המבקשת יפוג ביום 30.6.96 ולא יוארך עוד אלא אם תעמוד בהצלחה בבחינות. אושר לה לגשת לבחינה בחודש יוני 1996.
המבקשת ניגשה לארבעה מבחנים ונכשלה בכולם: במבחן בחודש יוני 1996 קיבלה 37 מתוך 100 נקודות אפשרית; במבחן מחודש דצמבר 1996 קיבלה 50 מתוך 100; במבחן ביוני 1997 קיבלה 42 מתוך 100; ובמבחן ממרץ 1998 קיבלה 47 מתוך 100.

הדיווח מבית חולים מאיר

8. בהתבסס על פסק הדין בבג"ץ 7054/97 שטרן הנ"ל, ביקשה המבקשת ביום 2.5.99 לקבל רשיון, בנימוק שעבדה כאחות תקופה העולה על 3 שנים. לשון אחר, בקשתה התבססה על המסלול שבו נדרש תצהיר האחות הראשית במוסד בו היא עובדת, המעיד על שביעות רצון מעבודתה (הוראת הנוהל הראשונה).
בהתאם לנוהל, ביום 15.9.99, פנתה האחראית על קביעת מעמד מקצועי וסיעוד במשרד הבריאות, למשיבה 3, גב' דליה האס, שהיא האחות הראשית - כמשמעות המונח על פי הנוהל - בבית החולים מאיר, וביקשה ממנה למלא טפסים לגבי המבקשת. המשיבה 3 התייחסה בתגובתה לתפקודה של המבקשת, ודיווחה כי הוא לא הלם את הציפיות מאחות מעשית. המשיבה 3 לא המציאה תצהיר המעיד על שביעות רצון.
כעולה מתצהירה ומעדותה, משיבה 3 ביררה את נושא תפקודה של המבקש על ידי פניה לאחראים הישירים על המבקשת, בשתי המחלקות בהן עבדה בבית החולים: לגב' חנה גור, בהתייחס לתקופה שבה עבדה המבקשת במחלקת יילודים, ולגב' מיכל פנצ'ק, בהתייחס לתקופת עבודתה במחלקה הגריאטרית. כן בחנה את התיק האישי של המבקשת. במחלקת היילודים עסקה המבקשת כאחות מיום 21.4.91 עד לחודש ספטמבר 1996 ואחר כך עבדה ככוח עזר למחלקה הגריאטרית. לעניין הפעילות במחלקת היילודים, ציינה המשיבה 3, בהערכה שהעבירה למשרד הבריאות (נספח יד לתצהירה), כי על פי המידע שקיבלה:

"האחות תפקדה ברמה של מטפלת מוסמכת בתינוקות. בסה"כ תפקודה לא ענה על הדרישות המחלקתיות לא בידע ולא בביצוע. יחסיה הבינאישיים לא היו טובים והיו מתחים ביניהם. לאחר חופשת לידה לא חזרה לעבוד במחלקה ועברה במעמד של כח עזר למחלקה הגריאטרית".

מתצהירה ומעדותה של המשיבה 3 עלה כי במשך כל תקופת עבודת המבקשת במחלקת יילודים, עסקה המבקשת בפעילות בסיסית של טיפול בתינוקות, תמיד תחת השגחת האחות הממונה על המשמרת בה עבדה אותה עת. משך כל שנות עבודתה, לא הוענקה לה רשות לפעילות עצמאית. למבקשת ניתנה אך הסמכות להאכיל את התינוקות, לבצע רישומי כלכלה ונוזלים ולתת חיסונים תחת הנחיה מפורשת ובהשגחת האחראים עליה. המשיבה 3 ציינה לעניין זה בתצהירה:

"לא ניתן למבקשת לבצע מרבית הפעולות שהינן שגרת יומה של אחות מעשית. המבקשת לא חילקה תרופות ולא ביצעה בדיקות דם, צואה וכו'. כמו כן המבקשת לא ביצעה פעולות רבות נוספות מתוך רשימה ארוכה של פעולות המפורטות בדו"ח אותו ערכתי לגביה. למעשה, משך כל תקופת עבודתה במחלקה, גם כאשר היה ההיתר הזמני בתוקף, לא תפקדה המבקשת בפועל כאחות מעשית אלא כמטפלת בתינוקות, וזאת לאחר שסמכויותיה צומצמו עד מאוד, מתוך שיקולים של בטחון המטופלים וטיב השירות והטיפול המקצועי" (סעיפים 27.8 ו-27.9).

במחלקה גריאטרית עבדה המבקשת מאז חודש יולי 1996. לגבי תקופה זו, על פי דו"ח המשיבה 3, היתה המבקשת בגדר "כוח עזר" מיומן בגריאטריה. ההערכה שנתנה לגביה האחות האחראית היתה כדלקמן:

"עובדת המחלקה מזה שנתיים וחצי ככוח עזר במשרה מלאה של לילות. במסגרת תפקודה נאסר אליה (כך במקור) לבצע כל פעולה סיעודית מיומנת".

הערכת המשיבה 3 כפי שנשלחה למשרד הבריאות מתייחסת לרשימת "ההתנהגויות המקצועיות והאישיות", על פי הנדרש בטופס הרלבנטי של משרד הבריאות, ומהפירוט עולה כי המבקשת לא בצעה את רוב הפונקציות הכלולות בטופס זה (נספח יד לתצהיר האס). המשיבה 3 הוסיפה בתצהירה, כי למבקשת לא היה ידע הולם בשפה העברית וגם בחשבון מקצועי ובפרמקולוגיה, ובשל כך לא ביצעה כל פעילות הכרוכה ברישום מפורט. יצוין, כי המבקשת עצמה הודתה כי היא מתקשה בשפה ולכך היא מייחסת את כישלונותיה בבחינות.
בדו"ח שהועבר למשרד הבריאות צוין גם, כפי שהוזכר לעיל, כי יחסיה הבינאישיים של המבקשת עם עובדי המחלקה וגם עם היולדות לא היו טובים. בנוסף, צוין בו כי בשנת 1996, בעת שביצעה משמרת לילה במחלקת ילדים, מסרה המבקשת תינוק לאישה שלא היתה אמו וביקשה מהאם שלא תדווח על המקרה. המבקשת הכחישה כי ביקשה מהאם להימנע מדיווח, ואולם אישרה את עצם המעשה אותו הגדירה כטעות.
מהדיווח שהועבר למשרד הבריאות עלה כאמור שהמבקשת תפקדה למעשה גם במחלקת הילודים ברמה של מטפלת מוסמכת בתינוקות בלבד, וכי בשל המגבלות שהוטלו עליה, לא נחשפה לסיטואציות המחייבות פעולה ושיקול דעת במצבי לחץ, לא חילקה תרופות, לא נבחנה בחומרי הרפואה, לא נדרשה לדווח בכתב בפירוט ולא נדרשה לפעולות מגוונות נוספות, אותן אחות מעשית נוהגת לבצע, ובהן טיפול בפצעי לחץ, החדרת צנתר לשלפוחית השתן לאישה, סיוע בהחדרת צנתר לשלפוחית השתן של גבר, החדרת זונדה, האכלת חולה דרך גסטרוסטרום, ביצוע חוקן ניקוי, חלוקת תרופות, מתן תרופות למעט חיסונים, סיוע בהרכבת עירוי, הכנת חומר תרופתי לעירוי, סיוע במתן דם וטפול בנזקים (נספח יד לתצהיר גב' האס).
המשיבה 3, לא חתמה אפוא על נוסח תצהיר, לפיו המבקשת עבדה לשביעות רצונה והוכיחה כי עסקה בסיעוד ברמת הבטיחות הנדרשת מאחות מעשית. בשל הערכתה זו של המשיבה 3, משרד הבריאות הודיע למבקשת כי לא ניתן יהא לאשר את רישומה בפנקס הרישום לעסוק בסיעוד, ללא עמידה בבחינת מעמד מקצועי. בשל העדרו של "תצהיר האחות הראשית" המלמד על שביעות רצון, נבצר אפוא מהמבקשת לקבל רשיון בלתי מוגבל, ע"פ הוראת הנוהל הראשונה.

9. בתגובה להודעת משרד הבריאות כאמור, טען ב"כ המבקשת, כי ההערכה שהתקבלה לגבי המבקשת מבי"ח מאיר לא היתה מדויקת, והוסיף כי מרשתו פועלת לשם קבלת הערכה חדשה. בינתיים ביקש לקבל היתר עם הגבלה של איסור חלוקת תרופות ומתן דם ומוצריו. ואולם, גם על כך התקבלה תשובה שלילית. בתשובה שקיבל ממשרד הבריאות צוין, כי המבקשת לא תוכל ליהנות גם מ"הקטגוריה של 12 חודשים ומעלה", אף כי ככלל לא נדרש תצהיר מהאחות הראשית במוסד לצורך חלופה זו, וזאת "משנתקבל מידע על חוסר שביעות רצון ממנהלת הסיעוד".

גרסת המבקשת לעניין תפקודה בבית חולים מאיר

10. המבקשת טוענת, כי ביסוד אי מתן הערכה חיובית לגביה בבית חולים מאיר, מצויים שיקולים בלתי ענייניים, הקשורים בעובדה שנכנסה להריון מחוץ לנישואין. לדבריה, דבר זה היה לצנינים בעיני האחראית עליה במחלקת התינוקות, גב' גור.
המבקשת מחזקת טענותיה בהערכה החיובית של תפקודה עובר לקביעות, קביעות שהוענקה לה לאחר שתי שנות עבודה. ברם, לגרסת המשיבה 3, כעולה מתצהירה ומעדותה, הערכה זו ניתנה מתוך מגמה לסייע בקליטת המבקשת כעולה חדשה. השיקול האישי גבר על השיקול המקצועי, כאשר בתום שנת העבודה הראשונה לא היו הממונים על המבקשת שבעי רצון מהידע המקצועי שלה והאריכו את שנת הניסיון בשנה. לדברי המשיבה 3, המלצת גב' גור בסוף השנה השנייה לא התייחסה לכישוריה המקצועיים של המבקשת ולא ביטאה שביעות רצון מאיכות עבודתה, אלא ניתנה לעניין הקביעות בלבד. היא עצמה (המשיבה 3) החליטה לתת למבקשת קביעות כדי להקל על קליטתה בארץ, ומתוך התחשבות במצבה הסוציו-אקונומי (פרו' מיום 23.10.01 עמ' 10). הקביעות ניתנה מתוך תקווה כי המבקשת תשלים את פערי הידע שנמצאו בעבודתה (סעיף 9 לתצהיר האס).

ב"כ המבקשת טוען, כי אין לקבל את גרסת המשיבה 3 לגבי תפקוד המבקשת, מאחר שהיא מבוססת על דיווחי האחות האחראית, וככאלה הם בבחינת עדות שמיעה. ברם, השאלה הנבחנת כאן היא שאלת הפעלת שיקול הדעת שלה בתפקידה כאחות הראשית. הפעלתו הנכונה של שיקול דעת זה צריכה להיעשות על בסיס קבלת מידע הולם, ובמקרה זה קבלת מידע מהאחות האחראית על המבקשת. מכל מקום, לא עמדה בפני
י ראיה אחרת - כגון עדות אחיות שעבדו עם המבקשת - המלמדת, כי חוות דעת המשיבה 3 לא עשתה עמה צדק. מעדותה ומתצהירה של המשיבה 3 ניתן ללמוד, כי ביססה את הערכתה על מכלול נתונים שבאו מהמחלקות שבהן עבדה המבקשת, ובחנה גם את התיק האישי. אוסיף, כי איני רואה סיבה ליחס את ההערכה השלילית של גב' גור להריונה של המבקשת. העובדה שפעילות המבקשת הוגבלה - עובדה שלא היתה במחלוקת - מלמדת שמדובר בחוסר מיומנות, שאחרת היה נוח להטיל עליה לבצע גם פעולות מסוג אחר.

כללי ההתערבות בשיקול הדעת המנהלי

11. כידוע, בית המשפט אינו מחליף שיקול דעתו בשיקול דעת הרשות המינהלית, ראו י' זמיר, הסמכות המינהלית, תשנ"ו-1996, עמ' 767. כך בוודאי כשמדובר בשיקול דעת של גוף מקצועי, ומקל וחומר כשגוף זה אחראי על תחום שבדיני נפשות. המשיבים הפנו בעניין זה לבג"צ 734/80 ריבה חכם נ' מנכל משרד הבריאות, פ"ד לה(4) 690, שבו נאמר:

"כלל נקוט הוא בבית-משפט זה, כי מקום שמתעוררת שאלה, אם בעל דיפלומה מסוים הוא כשיר להתעסק במקצוע עיוני בישראל אם לאו, ושאלה זו נמסרה לשיקול-דעתו של בר-סמכה לדבר, יחיד או ועדה, לא יתערב בית-משפט זה במסקנתו, אם קבע שאין הוכחה מספקת על כשירות כזאת... ואם כך הדבר לעניין רואה-חשבון, על אחת כמה וכמה כשנושא הדיונים הוא בשטח הרפואה, שהמורשה לכך חייב לטפל בחולים... וגם בכל לא יתערב בית המשפט, משום שאין לו הידע המקצועי ואף לא הכלים הדרושים, ולא יחליף את שיקול הדעת של מי שנמצא כשיר לכך בשיקול-דעת משלו;" (שם, עמ' 695).

על כן, השאלה שבפני
אינה השאלה מה היתה צריכה להיות חוות דעתה המקצועית של המשיבה 3, לגבי תפקודה של המבקשת, ואין עלי לבחון את האופן בו תפקדה כדי שאוכל להגיע למסקנות שונות לגבי כושרה המקצועי.
אכן, כפי שציין בית המשפט העליון שם, כלל אי ההתערבות נתון לסייג, והוא, כי שיקול הדעת של מי שהוסמך לכך יופעל "בתבונה ובסבירות, וכי לא תהא התחשבות בדברים, שהם זרים לעניין, כשם שלא תהא התעלמות מאלה השייכים לו" (שם, שם). חוות דעת המשיבה 3 עמדה במבחן זה. היא בוססה על מידע לגבי תפקודה של המבקשת, שהתקבל מהגורמים שהיו אחראים ישירות על עבודתה. לא הוכח דבר קיום שיקולים זרים. השיקולים השזורים בחוות דעת הם מקצועיים, ועל פניהם מגשימים הם את תכלית הבטחת רמת סיעוד טובה.

האם נכנסת המבקשת לאחד המסלולים המאפשרים קבלת רשיון?

12. המסקנה המתבקשת מהאמור לעיל היא, כי יש לדחות טענות המבקשת בכל הנוגע לזכותה לקבל רשיון על-פי המסלול המבוסס על תצהיר הולם לגבי תפקודה (הוראת הנוהל הראשונה). זכות כזו לא הוכחה, אין מקום להתערב בשיקול דעת משיבה 3, לעניין אי מתן תצהיר המלמד על שביעות רצון מתפקוד המבקשת, ובהעדר תצהיר כזה לא עומדת למבקשת אותה זכות.

13. אדגיש, כי ע"פ תצהיר המשיבה 1 (ד"ר שושנה ריב"א, סעיף 40), אחות מעשית נדרשת למיומנויות מקצועיות נוספות, מעבר לחלוקת תרופות ומתן דם ומוצריו, ובכללן ביצוע פעולות חודרניות, אשר המבקשת לא רכשה. כך, נדרשת אחות מעשית להיות בעלת שורת המיומנויות כדלקמן: החדרת זונדה לחולה והאכלתו דרך זונדה, כולל רישום כלכלה ונוזלים; החדרת צנתר לשלפוחית השתן של אישה וסיוע להחדרת צנתר לשלפוחית השתן של גבר; טיפול בנקזים של ניתוחים; חבישת פצעים וטיפול בהם, לרבות החלפת תחבושות לפצע ניתוח, שינוי תנוחות, טיפול בפצע לחץ, ובכלל זה מניעתם; האכלת חולה דרך גסטרוסטום; ביצוע חוקן; טיפול בקולסטמי; רישום מאזן נוזלים; הכנת שדה סטרילי; לקיחת בדיקות שתן, צואה וכיח; לקיחת שתן מקטטר לבדיקה. מדיווח המשיבה 3 עלה, כי המבקשת לא ביצעה רבות מפעולות אלו. נראה אפוא, כי לא נגרם לה עוול בכך שלא ניתן לה רשיון מכוח הוראת הנוהל הראשונה.

14. נותרה לדיון השאלה, האם יש ביד המבקשת לקבל למצער רשיון מוגבל. המשיבים 1 ו-2 מתנגדים לכך. לשיטתם, הנתונים שהצטברו לגבי המבקשת, מלמדים כי היא אינה בעלת הידע, הכישורים והמיומנות הנדרשים מאחות מעשית, אפילו זו המוגבלת באיסור חלוקת תרופות ומתן דם ומוצריו. כישורים אלה פורטו לעיל מתוך תצהיר המשיבה 1.
כמו כן טוענים המשיבים 1 ו- 2 כי אחות מעשית, אפילו מוגבלת היא באיסור חלוקת תרופות ומתן דם ומוצריו, נדרשת לידע באנטומיה ובפיזיולוגיה, חשבון, עברית (לצורך דיווח), כתיב אנגלי, סיעוד בסיסי (כולל תולדות המקצוע, אתיקה מקצועית, מנהגי עדות, דת ומסורת), תזונה, חבישה, סיעוד החולה הפנימי (כולל גריאטריה ומחלות כרוניות), סיעוד החולה הכירורגי (כולל אורולוגיה ואורטופדיה), סיעוד הילד הבריא החולה, סיעוד היולדת, פסיכולוגיה, בריאות נפש וסיעוד החולה הפסיכיאטרי, סיעוד בקהילה, מרפאה ועזרה ראשונה (סעיף 42 לתצהיר המשיבה 1).
בהתייחס לכלל פונקציות אלו טוענים משיבים 1 ו-2, כי על האחות המעשית - גם זו המוגבלת - מוטלת אחריות כבדה בשמירה על בריאות החולה ושלומו, וטעותה, אם בשל חוסר הכשרה הולמת, או בשל העדר נסיון הולם, עלולה להסב נזקים חמורים ובלתי הפיכים לחולה.
לעניין המבקשת, מדגישים המשיבים 1 ו- 2, כי חוות הדעת שנתנה לגביה המשיבה 3, לאחר 5 שנות עבודה בבית החולים מאיר, מלמדת שהיא לא ביצעה למעשה, מטלות רבות שאחות מעשית נדרשת לבצע וכי גם התפקידים שביצעה לא השביעו רצון הממונים עליה. המשיבים 1 ו- 2 טוענים כי לתמונה זו מתווספת העובדה שהמבקשת נכשלה בארבע בחינות, כמו גם הטעות שבמסירת תינוק למי שאינה אימו והנסיון להסתיר זאת. כל אלה מלמדים, לשיטת המשיבים 1 ו- 2, כי המבקשת אינה בעלת הידע, המיומנות והכישורים המבטיחים שתבצע את תפקידה של אחות מעשית באופן ראוי, אפילו איננה מחלקת תרופות או נותנת דם ומוצריו.

15. אשר לעובדה שהוראת הנוהל השניה על פי לשונה אינה מתייחסת לנושא רמת התפקוד אלא לביצוע עבודת סיעוד במשך 12 חודשים, טוענים המשיבים 1 ו-2, כי אין בכך כדי למנוע את המסקנה שאין להעניק למבקשת רשיון מוגבל. לעניין זה הם מטעימים, כי לא ניתן להתעלם מהמידע שהצטבר לגבי המבקשת. לשיטתם, אין ביד המבקשת - שסברה תחילה כי על עניינה להיבחן על-ידי המסלול המחייב תצהיר האחות הראשית - לבסס זכותה על המסלול שבגדרו לא נדרש תצהיר כזה. בכל מקרה, לא ניתן, לטענתם, לחייב את המשיבה 1 להתעלם מההערכה שניתנה לגבי המבקשת, המלמדת על הליקוי ברמתה המקצועית. חוות דעת של המשיבה 3 שניתנה לאחר חמש שנות עבודה, טוענים הם, משקפת את יכולתה של המבקשת ומחייבת את המסקנה כי אי מתן רשיון הוא המתיישב בעניינה עם אינטרס ההגנה על בריאות הציבור.
עוד טוענים המשיבים 1 ו-2, כי הנוהל שנקבע במסלול של מי שעבד 12 חודשים בסיעוד, אינו הולם מי שעבד יותר משלוש שנים (כנדרש על-ידי המסלול האחר), אך אינו יכול להמציא תצהיר כי השביע רצון. מאחר ובעניין המבקשת התבקש תצהיר האחות הראשית במוסד בו עבדה ומאחר שעלה מחוות הדעת שבאה עקב כך כי הממונים על המבקשת לא היו מרוצים מתפקודה ואף הגבילו את עבודתה, לא ניתן להסתפק בעובדה שהמבקשת עבדה כאחות מעשית מעל 12 חודשים.
עוד טוענים המשיבים 1 ו-2, כי למעשה לא עבדה המבקשת כאחות מעשית בתקופה של 12 חודשים. על-פי המידע אודותיה, היא תפקדה "ברמה של מטפלת מוסמכת בתנוקות" (מתוך הערכת האחות הראשית בבי"ח מאיר). לכן, היא אינה נכנסת לגדר הוראת הנוהל השניה, אף מבלי שנבחנת שאלת המידע הנוסף שהצטבר אודותיה.

16. בא כוח המבקשת טוען מנגד כי לא ניתן להתעלם מרמת הכשרתה של המבקשת בחו"ל. לעניין זה הדגיש, כי בעוד שחלק מהעולים הציג תעודות מזויפות, הדיפלומות של המבקשת כשרות הן. היא השלימה את לימודיה באמצע שנות ה-70 בתוכנית לימודים בת 3 שנים - שאורכה פי שניים ממשך הלימודים לאחות מעשית בארץ - ומלכתחילה לא היה טעם, לדבריו, במניעת רשיונה.
כן הדגיש בא כוח המבקשת את מעמדה של הזכות לחופש העיסוק, במיוחד לאור חוק יסוד: חופש העיסוק. לדבריו, מאחר שלא מצויה בפקודת בריאות העם הסמכה מפורשת בעניין הפגיעה בחופש עיסוקו של אחיות, מגבלה על העיסוק - בדמות החיוב ברשיונות - דינה להתבטל. טענה מעין זו מכוונת גם כנגד עצם התנאי שהועמד בפני
המבקשת לעניין המסלול האחר הדורש תצהיר ובו חוות דעת חיובית לגביה.

17. גם בעניין אי מתן הרשיון המוגבל מקובלת עלי עמדת משיבים 1 ו-2. המיומנויות הנדרשות מהאחות המעשית - גם זו המוגבלת - נועדו, מטבע העניין, למנוע פגיעה בבריאות הציבור. לפיכך, על מנת שתבסס המבקשת הזכות לקבלת הרשיון, אין די בעיסוקה כמטפלת בתינוקות תקופה העולה על 12 חודשים בבית חולים מאיר, זאת לאור המידע שהצטבר אודותיה. מידע זה מונע מתן רשיון, בין רגיל ובין מוגבל, אך אינו פוסל אותה מלשמש כוח עזר: כיום מתפקדת המבקשת ככוח עזר ולא כאחות מעשית מוגבלת. מידע זה מלמד, כי אין היא כשירה לפעול כאחות, ואפילו רשיונה מוגבל.
לשיטתי, לא מתבקשת מסקנה אחרת מלשון הוראת הנוהל השניה, אף שהלשון אינה מתייחסת לתצהיר המלמד על שביעות רצון. אין לראות את הנוהל המאפשר קבלת רשיון מוגבל לאחר 12 חודשי עבודה (שנקבע כאמור בעקבות בג"צ 7054/97), כמגביל את שיקול הדעת הרחב שהוענק למשיבה 1 בפקודת בריאות העם והתקנות שיצאו מכוחה, להבטיח את כישוריה ומיומנותה של האחות המעשית, וכמחייב מתן רשיון אף כאשר מסכן הדבר את בריאות הציבור. יש למצוא בנוהל זה תנאי מכללא המגביל את מתן הרשיון במצבים מעין אלו, על פי תכלית הנוהל מלכתחילה.

18. בג"צ 7054/97 שטרן הנ"ל, שבעקבותיו פורסם הנוהל, סמך ידו על מגבלות העיסוק שתכליתן שמירה על בריאות הציבור. כך, הובהרה בו תקפות הקביעה, כי הכרה בכשירות של מי שהוכשרו למקצועות הסיעוד בחו"ל, תותנה בבחינות ממשלתיות. הנוהל המגלם בחובו הגבלה על חופש העיסוק הועמד לנגד עיני בית המשפט העליון ובית המשפט העליון אמר לעניין זה:
"לעותרים - אין צריך לאמר, יש זכות יסוד לחופש העיסוק, אך מכאן לא משתמע שהם רשאים לעסוק בכל מקצוע שנראה להם מבלי לעמוד בתנאי הסף לכניסה למקצוע. כנגד הזכות העקרונית לעסוק במקצוע מסוים ניצבת זכות הציבור שאיש לא יורשה לממש את זכותו העקרונית באופן הפוגע בערכים ובאינטרסים אחרים, של הזולת ושל הציבור. ההגבלות שמטיל הדין על העיסוק במקצוע אחות מעשית יסודן בצורך להגן על הציבור מפני עובדים שדבר כשירותם לעסוק במקצוע זה לא אושר על-ידי הרשות המוסמכת; ובכך אין שום חידוש (ראו: בג"ץ 3930/94 ג'זמאוי נ' שר הבריאות, פ"ד מח(4) 778, דברי חברתי, השופטת שטרסברג-כהן, בעמ' 784, והאסמכתאות המאוזכרות על-ידה) (פסקה 10)".

בחשיבות מגבלות העיסוק להגנת הציבור, עסק בית המשפט העליון גם בבג"צ 6290/93 אביטל זילכה נ' המנהל הכללי של משרד הבריאות, פ"ד מח(4) 631. כב' השופט אור אמר:

"הצורך להבטיח שאחיות תהיינה בעלות ידע והכשרה מתאימים לעסוק בעיסוקן גלוי וברור הוא. אלה עוסקות בשלומם ובריאותם של הנזקקים להן. עליהן לדעת לקרוא מירשמים רפואיים ולהבין מה התרופה שהן נותנות לחולה. עליהן להגיש לו טיפול, כולל הזרקת זריקות, חבישה וכיו"ב טיפולים, שאם לא יוגשו, או לא יעשו בדרך מקצועית, עלול הדבר להזיק לחולה. עליהן להבין את הסכנות שבמתן או באי מתן טיפול רפואי כלשהו. כל אלה וכן דרישות נוספות ממי שעוסק בסיעוד חולים, דורשים לימוד והכשרה אשר בלעדם כל טיפול בחולה עלול להיות מסוכן. לא יכול, על כן, להיות חולק, שמקצועות הסיעוד, ובהם מקצוע אחיות מוסמכות, דורשים הסדר, אשר ימנע ממי שאינו בעל כישורים והכשרה מתאימים לכך לעסוק בהם" (שם, עמ' 639).

19. לאור האמור, את משמעות הוראת הנוהל יש להבין לאור תכלית ההגנה על בריאות הציבור. על כן, כאשר קיים חשש להפקיד בידי המבקשת תפקיד של אחות מעשית, אף זו המוגבלת לעניין מתן דם ומוצריו, אין מקום להסתפק בעובדה שהיא עבדה בבית חולים תקופה העולה על 12 חודשים, ולהתעלם מהמידע שהצטבר לגביה במשך השנים.
לחלופין, יש להגיע לאותה תוצאה בהישען על העובדה שהמבקשת לא ביצעה במהלך אותם 12 חודשים את עיקר הפונקציות שמבצעת אחות מעשית, ומכאן שלא הוכיחה כי "עסקה בסיעוד" כמשמעות ביטוי זה בהוראת הנוהל השניה. אכן, היא ביצעה בבית החולים מאיר את שהותר לה לבצע, ואת הקולר לאי התנסותה בביצוע כלל הפונקציות הכרוכות בעבודת אחות מעשית אין לתלות דווקא בה. ואולם אין בכך כדי לשנות את מצבה עתה. הגבלתה הייתה כורח המציאות, כפועל יוצא של חוסר מיומנותה. עובדת אי ביצוע תפקידה של אחות מעשית בישראל עומדת לה לרועץ עתה, מאחר שאין בידה לטעון כי עבדה כאחות מעשית במהלך תקופה זו או אחרת. היה על המבקשת, במהלך השנים שחלפו, ללמוד את הכרוך בתפקיד אחות מעשית. מהאמור לעיל עולה, כי נפתחו בפני
ה אפשרויות הלימוד המתאימות, אך היא לא ניצלה אותן. מכל מקום, אין בידה לטעון עתה כי רכשה זכות להירשם כאחות מעשית מכוח עצם עיסוקה בתפקיד זה בעבר בישראל.
יש לדחות אפוא גם את טענת המבקשת לפיה זכותה לקבל רשיון על פי הוראת הנוהל השניה.
20. לאור האמור הבקשה נדחית.

בנסיבות העניין איני עושה צו להוצאות.
ניתן היום י' בטבת, תשס"ג (15 בדצמבר 2002) בהעדר הצדדים.

המזכירות תמציא עותק מפסק הדין לצדדים.
מרים מזרחי
, שופטת








הפ בית משפט מחוזי 550/00 איסחקוב לודמילה נ' האחות הראשית הארצית במשרד הבריאות (פורסם ב-ֽ 15/12/2002)