פסקי דין על בצלאל יצחק | פסקי דין על הסתדרות מדיצינית הדסה

388/94 א     20/05/2003




א 388/94 בצלאל יצחק נ' הסתדרות מדיצינית הדסה




1
בתי ה משפט
ת"א 000388/94
בית המשפט המחוזי בירושלים
20/05/2003
תאריך:
כבוד הנשיא, השופט ורדי זילר

בפני
:

1. בצלאל יצחק
, קטין
2. יוסף יצחק
3. יהודית יצחק
4. עזבון המנוחה יערה יצחק
בעניין:
התובעים
אבימור

ע"י ב"כ עו"ד
נ ג ד
הסתדרות מדיצינית הדסה
הנתבעת
זליכוב

ע"י ב"כ עו"ד
פסק- דין

ביום 26.6.2001 ניתנה על ידי החלטה (להלן ההחלטה הראשונה) בשאלות שונות של אחריות ורשלנות המתעוררות במשפט זה. החלטה זו מפרטת באופן מלא את ההשתלשלות העובדתית הרלוונטית הנוגעת לתביעותיהם של התובעים השונים שבתיק זה, כמו גם את עילות התביעה, ואת הפלוגתאות וההסדרים הדיוניים שנקבעו. את כל האמור בהחלטה הראשונה יש לראות כחלק מפסק-דין זה, ואין צורך שאחזור כאן ואפרט את כל שנאמר שם.
לפי ההסדר הדיוני האמור המשפט פוצל באופן שההחלטה הראשונה היתה אמורה להכריע את נושא החבות של הנתבעת, ואולם לא כך היה. לפנים משורת הדין ומנימוקים שפורטו בהחלטה הראשונה, התרתי לצדדים להביא ראיות נוספות וגם לטעון טענות נוספות בשתיים מתוך העילות שנטענו. בעקבות כך הובאו בפני
ראיות נוספות וטיעונים נוספים בנושא החבות, ושומה עלי להכריע גם בגורל עילות אלו, זאת לאחר שבהחלטה הראשונה דחיתי את תביעת התובע (כהגדרתו שם) ככל שהיא מתייחסת לאירועים שאירעו לפני לידתו. על פעולותיה של הנתבעת בתקופה הטרום לידתית נאמר בתביעה שהן היו רשלניות בכך שמחלתו הגנטית של התובע לא אותרה עוד בהיותו עובר. התובעים טוענים שאילו אותר הפגם הגנטי באותו שלב טרום לידתי היה ההריון מופסק, והיו נחסכים מהתובע ומהוריו חיים רוויים חולי, סבל והוצאות. עילת תביעה זו נדחתה כאמור בהחלטה הראשונה.
לצד דחיית טענה זו, אישרתי בהחלטה הראשונה שהיתה התרשלות מצד הנתבעת בכך שהיא לא נתנה לתובע ולהוריו הוראות והנחיות מספיקות עם שחרורו מאשפוז אצלה. המדובר הוא במה שכונה בהחלטה הראשונה "אשפוז שני". בהחלטה הראשונה נאמר בעניין זה (עמ' 29):
"בחינה כזו מראה כי אכן היתה התרשלות מצד הדסה, לפחות באי מתן הוראות מלאות בכל הנוגע לאורח החיים המניעתי, כולל נטילת תרופות, שעל התובע לנהל, אולי גם באי עשיית בדיקות נחוצות. השאלה באיזה שלב היו צריכות הוראות אלו להינתן, או הבדיקות הנחוצות להיערך, לא הובררה כל צרכה, והיא מחייבת "מיקוד ראייתי" נוסף. משעה שממילא תובאנה ראיות נוספות בעקבות קביעתי שהיתה התרשלות, יוכלו הצדדים להביא ראיות משלימות גם בשאלה אם בדיקות רגילות (שתן וכיוצא בזה) היו צריכות להיעשות בזמן התקף או שלא בהתקף ומתי, ומה היה ניתן וצריך להסיק מהם אם הן נערכו או היו צריכות להיערך. למותר לציין שניתן יהיה להביא ראיות (וזה אולי העיקר) לנזק שנגרם כתוצאה מכך, אם בכלל. אני ער לכך שלחלק מנושאים אלו התייחס ד"ר לודר בתשובותיו, ואולם כפי שאמרתי לעיל, העיסוק בנושא זה גולש במידה רבה לנזק, ובתור שכזה לא חייב ליבון בשלב זה של המשפט. בנסיבות אלו תותרנה הבאת ראיות הנוגעות הן להתרשלות הדסה בטיפול בתובע לאחר הלידה, והן בנזק שנגרם - אם נגרם, עקב התרשלות זו.
להסרת ספק מודגש בזאת כי ההתרשלות האמורה מתייחסת אך ורק לתקופה שלאחר הולדתו של התובע, ואך ורק כשהיא מתייחסת לעילות התביעה הקיימות. שינוי חזית לא תותר".
במילים אחרות, קבעתי שהיתה התרשלות במובנה לפי סעיף 35 לפקודת הנזיקין, ואולם נמנעתי מלקבוע שהיתה רשלנות לפי סעיף 36 (שהיא התרשלות פלוס נזק). מקום בו פוצל המשפט באופן ששאלת החבות נשמעה לראשונה, אי אפשר להתעלם מכך ש"הדומיננטי לחלק זה של המשפט (שפוצל כזכור כשהשלב הנוכחי הוא שלב החבות) היא השאלה אם היתה התרשלות. יסוד הנזק 'השייך' אמנם לחבות, איננו ממקד בשלב זה של הדיון את תשומת הלב המרכזית, משום שבעיקרו הוא יידון, אם יהיה צורך בכך, בשלב ב'" (עמ' 29 להחלטה הראשונה). נראה היה לי שבנסיבות אלו ראוי לאפשר לצדדים, אם רצונם בכך, להשלים ולהבהיר את נושא הנזק, ככל שהוא שייך לעילת החבות.
כפי שכתבתי בהחלטה מאוחרת יותר (מיום 3.2.2003) "ניתנה לצדדים בהליך זה אפשרות שבדרך כלל איננה עומדת לצדדים המתדיינים בבית המשפט. הסיכומים כולם... היו צריכים לכלול את כל הנושאים... זאת לאחר שכל העובדות וחוות הדעת והטיעונים נפרשו בפני
בית המשפט. מהסיבות שפורטו בהחלטתי מיום 26.2.2001 (ההחלטה הראשונה) חרגתי מהשגרה משום שסברתי שבנסיבות שנוצרו יהיה זה ראוי לאפשר טיעון מורחב יותר".
מסתבר שחרף "זכות" זו שנפלה לצדדים הם לא ניצלוה באופן מלא. העמדה הנטענת על-ידי התובע היא שכל נזקיו מקורם בהוראות הבלתי מושלמות שניתנו לו עם שחרורו מהאשפוז השני (ביום 27.5.90), הוא האשפוז בו התעורר חשד למחלה מטבולית. האשפוז הראשון שקדם לו (באוגוסט 1989, כשלושה שבועות לאחר לידתו) התבטא בזיהום בדרכי הנשימה העליונות, הוא לא עורר, ולא צריך היה לעורר, חשד למחלה מטבולית, ולא חייב מתן הוראות היאות לחולה במחלה מטבולית. כך סברו, בין השאר, גם מומחה בית המשפט, ד"ר לודר, וגם פרופ' ברנט, מומחה מטעם התובעים שהעיד בפני
במסגרת "הסבב הנוסף" של הבאת ראיות וטיעונים.
לא היה חולק שמשהתעורר חשש לקיום מחלה מטבולית היה צריך להורות לתובע, בעת שחרורו, להקפיד על דיאטת עתירת סוכרים ופחמימות ועל הימנעות ממרווחי זמן גדולים בין הארוחות. בנוסף היה צריך להורות לו ליטול תרופה בשם קרניטין. ההוראה בדבר נטילת התרופה ניתנה, ואולם ברישומים בכתב לא באו זכרם של "ההוראות הדיאטטיות". נאמר אמנם שהוראה כזו ניתנה בעל-פה, ואולם הורי התובע מכחישים זאת, ואינני מוכן לקבוע ממצא כזה. אשפוז נוסף של התובע, עקב התקף שבא לו מ"המחלה" (כהגדרתה בהחלטה הראשונה), היה ביום 22.2.91. עם שחרורו מאשפוז זה, לאחר שמצבו הוטב, חזרה וניתנה לו הוראה ליטול את התרופה האמורה (קרניטין), ואולם בניגוד להוראות הכתובות עם שחרורו של התובע מאשפוזו הקודם, נרשם הפעם שבנוסף לתרופה עליו לאכול יותר במצב בו הוא מקבל חום, וכן ליטול סוכרים. עוד הורו לו לפנות לבית החולים מיד אם תהיה הרעה במצב.
נקודת המוצא לכל דיון בנושא זה היא שהפורענות שבאה על התובע היא פורענות מידי שמיים. מדובר במחלה קשה מאוד שאין לה מרפא. ההסננה השומנית, שהיא תוצאת המחלה (בהעדר יכולת לחמצן שומנים עקב העדר אחד האנזימים ההכרחיים), אוכלת כל חלקה טובה בגוף (מוח, כבד, כליות וכנראה אברים אחרים). לא זו אף זו, יש רגליים לסברה (כפי שאומר ד"ר לודר, מומחה בית המשפט) שבעקומות החומרה של המחלה, מצוי התובע בחלק הגבוה של העקומה. הגילוי החיצוני של הנזק הנובע מההסננה השומנית לא נחשף בהכרח בסמוך לאחר התקף המחלה. הנזק יכול להיחשף זמן רב לאחר ההתקף. יש היום ספק אם התרופה שניתנה (וכנראה עדיין ניתנת), היא הקרניטין, אפקטיבית, ואם היא אפקטיבית עד לאיזו מידה היא אפקטיבית. יש גם ספק בדבר הקורלציה שבין דיאטה עתירת פחמימות וסוכרים לבין מניעתם של התקפי המחלה. עובדה היא שהתובע המשיך וקיבל התקפים גם לאחר שהורו לו בבית החולים שערי צדק להיזקק לדיאטה כזו. התובעים טוענים שכנגד עובדה זו סביר להניח שהתקפי המחלה, אפילו יופיעו חרף הדיאטה, יהיו בתדירות פחותה ובעוצמה פחותה. לעובדה אחרונה זו אין הוכחה מדעית מלאה, אפילו לא סטטיסטית. מומחה מטעם התובע (פרופ' שטיינברג) המציא לי, כמובטח בעדותו, נתונים "סטטיסטיים" בעניין זה (ראה ההודעה לבית המשפט מיום 5.3.2003), ואולם מסתבר ש"הסטטיסטיקה" היא דלה מאוד. מדובר בה רק על מקרה אחד נוסף הידוע בארץ של ילדה שלקתה במחלה דומה. ילדה זו היא בת שנה וחצי, והיה לה התקף אחד, שלא חזר לאחר שניתנו לה הוראות דיאטטיות מספיקות. שלושה מקרים אחרים אינם של חולים במחלה שמדובר בה. לא נראה לי שניתן להסיק ממקרים אלו מסקנה כלשהי. עובדה היא שלעומת הילדה בת השנה וחצי שלא לקתה בהתקפים נוספים, לוקה התובע בהתקפים נוספים חרף הדיאטה.
מומחה בית המשפט (ד"ר לודר) השיב בתשובה לשאלה מס' 13 שהופנתה אליו ש:
"טיפול תזונתי אגרסיבי ומתן קרניטין... הינם היסודות של הטיפול היום-יומי. אין הסכמה בספרות או בין המומחים על הסוגיה עד כמה שהטיפול משנה... את הפרוגנוזה. ישנם כאלה שסבורים שהפרוגנוזה קשורה בעיקר לחומרת המוטציה שעומדת מאחורי המחלה ולא לטיפול כלשהו (מצב דומה קיים עם פגמים אחרים של חומצות שומן בעלות שרשרות אחרות, שגם הן קשות יותר ומגיבות פחות טוב לטיפול לעומת הפגמים של שרשרות באורך בינוני). חשוב לציין שגם אם הטיפול מקטין את מספר ו/או חומרת המשברים, הדבר לא בהכרח הולך במקביל עם התוצאה הסופית בקשר לנכות. במקרה של בצלאל (הוא התובע - ו.ז.), לאחר שהוא התחיל בטיפול 'מלא' הוא המשיך לסבול ממשברים רבים, אם כי פחות קשים מאלה שמהם הוא סבל בגיל צעיר יותר. שיפור זה קשור גם לגילו המבוגר יותר. לעומת זאת, הדבר מעיד על כך שהמחלה אצלו באמת קשה מאוד... בלתי יציבה, מגיבה בצורה חלקית ומסוכנת" (ההדגשה שלי - ו.ז.).
נראה לי שנוכח כל האמור לעיל, נכון יהיה לאמר שלא רק שמדובר במחלה שנחשפה ושיכולה היתה להיחשף רק סמוך לאחר לידת התובע, אלא שהיא נדירה מאוד וקשה מאוד. לא זו אף זו, יש לה גוונים שונים המתנהגים באופן שונה זה מזה, ושמעתי גם שיש והיא מייצרת או שמתלווים לה חומרים רעילים שהם הגורם או אחד הגורמים לנכויות מהם סובלים הלוקים במחלה, ובתוכם גם התובע.
ד"ר לודר ציין שאין הוא יודע מה היתה תזונת התובע בתקופה בה לא ניתנו "הוראות דיאטטיות". גם אנו איננו יודעים זאת, לא "בגלגול הראשון" של הבאת הראיות, גם לא לאחר "הגלגול השני" במהלכו הובאו ראיות. העדר ידיעה זו אינו מאפשר עריכת השוואה והסקת מסקנה בין תגובות התובע להרכב התזונה כפי שהיתה בטרם קיבל את ההוראות הדיאטטיות, לבין תגובותיו לתזונה ממנה נהנה לאחר שהחל בדיאטה שהומלצה לו. במצב כזה לא ניתן כלל לדעת אם בכלל ניתן לייחס לגורם הדיאטטי השפעה על מצב בריאותו. לא זו אף זו, אני מבין שבאשפוז השני נעשה לתובע ct ממנו ניתן להסיק מה היה הנזק למוחו אז, ולא נעשה ct חדש שיראה אם היתה מאז החמרה במצבו, ואם כן - מהי ההחמרה. במצב כזה של מחלה קשה, שמצד אחד מהלכה ותופעותיה אינם קבועים וידועים, ומצד שני אין פרטים משווים על השוני בתזונה בין התקופה שלפני מתן ההוראות הדיאטטיות לבין התקופה המאוחרת להוראות אלו, יהיה כל ניסיון לייחס את כל נכותו של התובע ל"הוראה הדיאטטית" ניסיון לא יצלח.
בכל הנסיבות הללו, חוששני שחרף ההתרשלות באי מתן "ההוראה הדיאטטית" לא ניתן לקבוע שהתרשלות זו גרמה לנזק ושעילת הרשלנות (התרשלות פלוס נזק) הוכחה, שהרי אין כל הוכחה שהעדר הוראה כזו גרם נזק. אוסיף ואומר בהקשר זה את שני הדברים הבאים:
א. התובע נדרש עם שחרורו מהאשפוז השני להיות במעקב רפואי, ואולם הוא נמנע מלעשות כן. טענת הנתבעת היא שמעקב כזה אילו קוים היה מאתר על נקלה את העובדה שהתובע אינו שומר על דיאטה מתאימה (אם אכן לא שמר על דיאטה, דבר שאיננו יודעים), והמעוות היה מוצא את תיקונו. המעט שניתן לאמר בהקשר זה הוא שיש בהימנעות התובע ממעקב תרומה משמעותית לדיאטה הלא מתאימה שניתנה לו, אם ניתנה לו דיאטה כזו. המעקב נועד, בין השאר, גם לבחון את אורח התנהגות התובע בעניינים שיכול שיהיה להם קשר למחלתו.
ב. כבר הזכרתי את ה-ct שנעשה לתובע באשפוז השני. ד"ר ברק, המומחה מטעם הנתבעת, שהעיד בפני
"בסבב השני", אמר שחולף זמן בין התקפת המחלה לבין הנזק למוח. ה-ct נעשה לתובע עם היכנסו לבית החולים בזמן האשפוז השני, וכבר אז נחשף נזק למוח. אין זה אפשרי, לדעת ד"ר ברק, שנזק זה נגרם כתוצאה מהתקף המחלה שרק אז החל.

אם טעיתי במסקנתי, ואם ייקבע שחרף העדר התשתית הראייתית ראוי ליתן משקל היפותטי או וירטואלי לאפשרות שאי מתן הנחיות הדיאטה גרם לנזק כלשהו, כי אז הייתי סבור, תוך שאני מביא בחשבון את כל שנאמר לעיל, ובכלל זה שהפורענות הבסיסית היא מעשה שמיים ולא מעשה אדם, ושהמצב בו לא היתה הוראת דיאטה היה קצר יחסית, ושגם לאחר שניתנה הוראת דיאטה לא פסקו ההתקפות אצל התובע, ש"ההסתברות האחוזית" לנזק כלשהו הנובע מההוראה שלא ניתנה אינה עולה על 25%.
סיכומי התובע חורגים בנקודות רבות מעבר למה שנתחם גבי חלק זה של המשפט. אין בדעתי לדון בנושאים החורגים הכלולים בסיכומים, ואומר רק שלא מצאתי במה שנאמר בסיכומים בנושא הבדיקות ו/או בנושא הטיפול שניתן לתובע אצל הנתבעת, כדי לשנות ממסקנתי בהחלטה הראשונה. ככל שהדבר נוגע לטיפול שזכה לו התובע בבית החולים של הנתבעת, הרי שגם פרופ' שטיינברג, המומחה מטעם התובע, אישר שמדובר בטיפול ראוי.
ומכאן לעניין עיזבון יערה ז"ל (התובע מס' 4), התובע בהליך זה באמצעות הורי יערה ז"ל (להלן יערה ז"ל). בדומה לתובע, גם הפירוט העובדתי הנוגע ליערה ז"ל מובא באופן מלא בהחלטה הראשונה, וגם בעניין זה אין צורך שאחזור על פירוט זה כאן. כמו לגבי התובע, שהתרתי לו "סיבוב שני" של ראיות, כך גם לגבי יערה ז"ל, שאף לה התרתי הבאת ראיות וטיעונים, הכל כאמור בהחלטה הראשונה.
עניינה של יערה ז"ל נדון בעמודים 29 ואילך להחלטה הראשונה. יערה, שנולדה ב-1.6.85, לקתה בחום ובשלשולים והובאה עקב כך על-ידי הוריה לבית החולים הדסה עין כרם ביום 8.7.87. בבית החולים הועברה יערה ז"ל, שמצבה היה קשה מאוד, לטיפול נמרץ, שם השתפר מאוד מצבה. למחרת היום, וכיוון שמצבה השתפר, היא הוחזרה למחלקתה, שם חזר והידרדר מצבה באופן פתאומי, מהיר ולא צפוי, והיא נפטרה. פרטים מלאים יותר הובאו כאמור בהחלטה הראשונה.
תיקה הרפואי של יערה ז"ל אבד, והרישום הרפואי שיש בידינו הוא סיכום שנעשה על-ידי ד"ר עסאלה (להלן "רישום עסאלה"). על רישום זה נאמר בהחלטה הראשונה שאמנם אין בו תאריך "ואולם הוא מצוי ברשומות הרפואיות, והיה מצוי שם לאורך זמן ואין סיבה להניח שהרשום בו אינו משקף את מה שהיה. היפוכו של דבר הוא הנכון... נתוני סיכום מחלה זה הם נתונים בעלי ערך וכמעט שלמים, עד שהמומחה מטעם התובעים אישר שניתן ללמוד מסיכומים אלו באופן סביר על הסובב את אשפוזה של יערה ז"ל".
חרף קיומו של סיכום חלקי זה, קבעתי שאי שמירת התיק (עמ' 37 להחלטה הראשונה) "היא התרשלות במובנה לפי סעיף 35 לפקודת הנזיקין... התרשלות זו מעבירה את הנטל להדסה להוכיח... מהו הטיפול שניתן ליערה ז"ל וכן אם המדובר בטיפול ראוי. סוגיית הנזק צריכה להיווסף להתרשלות כדי להוכיח את עילת הרשלנות המלאה...". אפשרתי לצדדים להביא ראיות ולטעון בעניין זה. עילות התביעה האחרות שנטענו על-ידי יערה ז"ל נדחו.
יערה ז"ל טענה שלא ניתן לה טיפול בבית חולים, ואולם כבר בהחלטה הראשונה ציינתי שטיעון זה איננו נכון. ציינתי שם שהיפוכו של דבר הוא הנכון. "בחינת הראיות שהיו בפני
, על הרישומים הרפואיים החלקיים ועל עדות ההורים וד"ר יציב, מצביעים על טיפול אינטנסיבי, ועל מעקב ראוי". הספק היה בשאלה אם יש ברישומים ובעדויות כדי ליתן "תמונה מלאה של הטיפול" וכן בשאלה "מה היתה מידת הסיכוי להחלמה (מלאה או חלקית) אילו ניתן טיפול ראוי (בהנחה, שבשלב זה לא הוכחה, שלא ניתן טיפול כזה)".
ההנחה, עליה משתיתים שני הצדדים את טיעוניהם, היא שההתקף בו לקתה יערה ז"ל הוא תוצאת "המחלה" כהגדרתה בהחלטה הראשונה. אין חולק שאחד הסיכונים של התקף כזה הוא ירידה ברמת הסוכר בדם, דבר היכול לגרום לנזקים קשים. שני הצדדים מסכימים שחשוב לכן לשמור על רמת סוכר נאותה.
הסבב הנוסף של ראיות וטיעונים מתמקד בשאלת הנזק שנגרם עקב אובדן התיק הרפואי. התובעים (בעיקר באמצעות המומחה מטעמם, פרופ' ברנט) רואים את אבדן התיק הרפואי "כאחראי" לאי יכולתם לבחון אם ועד לאיזו מידה נעשו ליערה ז"ל בדיקות ומעקב בקשר לרמת הסוכר. לא זו אף זו, בסיכומיהם הם טוענים שיערה ז"ל נותקה מעירוי הסוכר שניתן לה, והם רואים קשר ישיר בין ניתוק זה מהאינפוזיה לבין מותה.
כדי להגביר שכנוע הביאו בפני
התובעים שפע אסמכתאות על המסקנות הקיצוניות והאוטומטיות כמעט שיש להסיק כביכול מהעדר רישומים. אינני סבור שהפרשנות הניתנת על-ידי התובעים לכל האסמכתאות הללו היא נכונה. מטיעון התובעים עולה שהעדר הרישום דומה למעין מיתקן מכירה במטבעות, בו מוכנס למתקן "מטבע" (הוא בענייננו מצב של "אין רישום"), והתוצר האוטומטי המופק מאותו מיתקן הוא אחריות הנתבעת לנזק וחובתה לשלם פיצויים עקב כך. אינני סבור שזהו המצב המשפטי. אחד מעיקרי תורת העדר הרישום, כפי שנאמר ברבים מפסקי הדין (גם אלו המובאים על-ידי התובעים), הוא שיש לבחון את הדברים במכלול הנסיבתי הרלוונטי והמלא שלהם. מסקנות ניתן להסיק רק מכלל הנסיבות, ולצורך כך אין די בעובדת אי הרישום בלבד. כך למשל נאמר בפסק-דין שטרנברג נגד צ'יצ'יק [פד"י נ"ו (1) 539] ש"אי שמירה על רישומים עשויה, בנסיבות המתאימות, להעביר אל הנתבע את הנטל לשלול את קיומה של ההתרשלות או של קשר סיבתי מצידה, הכל לפי העניין ובהתאם לנזק הראייתי שנגרם". אדם שנדרס וראשו נמחץ והוא הובא לבית חולים, והרישומים אבדו והוא נפטר, לא יזכה בפיצוי רק משום שאין רישומים. הסיטואציה עצמה טובה מכל רישום, וכשנוספות לסיטואציה זו הבהרות על דרך של הבאת ראיות "בלתי רשומיות" שמצבו של הנפגע היה אנוש ולא ניתן היה להצילו, לא יהיה בעצם העדר הרישום בלבד כדי לחרוץ את הדין. לעומת זאת, כשאדם נכנס בריא לבית חולים ונפטר תוך טיפול, רק טבעי הוא שהעדר רישומים מונע מהמעונינים לדעת מה ארע, ולכך יש תוצאות ראייתיות. זוהי כמובן דוגמא קיצונית, ואולם היא ממחישה עד כמה מסוכן ללכת שבי אחרי "קליפת הרישום" מבלי להיכנס לעובי הקורה של התוכן.
גם כשלאור הנסיבות מועבר הנטל לנתבע, אין מדובר באופן אוטומטי על מלוא הנטל. היקף הנטל המועבר נקבע על-פי היקף הנזק הראייתי שנגרם. כך למשל נאמר בפסק-דין מרדכי נגד קופת-חולים של ההסתדרות [פד"י נ"ו (5) 502 בעמ' 517] שבהעדר רישום "מועבר אל הנתבע נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, אשר יכלו להתברר מתוך הרישום. לא מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה... אלא העברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית".
ועניין נוסף: הסיטואציה העובדתית ברובן של האסמכתאות שהובאו על-ידי התובעים היתה של מצב בו נמנעו הרופאים מרישום להבדיל ממצב בו הרופאים לא נמנעו מעריכת רישומים, רישומים נערכו בזמן אמת, אלא שמסיבות שונות הם אינם קיימים עוד. התבטאויות הפסיקה במקרים בהם לא נעשו רישומים מלכתחילה מעלות הרהורים על הטעם והסיבה בשלם נמנע הרופא מלערוך רישומים בעניינים מהותיים. בהימנעות זו יש לא רק פגיעה ביכולת לבחון בעזרת הרישומים את שארע גם במועדים מאוחרים יותר, אלא שיש לה גם השלכה על טיב הטיפול הרפואי. טיפול שאינו מביא בחשבון את מהלך המחלה ואת הטיפולים שניתנו בעבר איננו יכול להיות טיפול טוב. חסרונות אלו אינם קיימים מקום בו נעשה רישום בזמן אמת, אפילו אם הוא אבד מאוחר יותר. מצב בו הרישום אבד או הובער מאוחר יותר דומה יותר למקרה בו צד למשפט חייב להציג מסמך מקורי, ואולם הלה אבד או הובער. הכלל הוא שבמקרה כזה מתירים לאותו צד להוכיח את שנאמר במסמך המקורי, זאת לאחר שהוא הוכיח שהמסמך איננו בר השגה.
אין לפרש את האמור פה כמבקש לגרוע מחומרת ההתרשלות שבאי שמירה נאותה על תיק יערה ז"ל. התרשלות זו כבר נקבעה על ידי בהחלטה הראשונה ואין בדעתי לשנות קביעה זו, על אף הניסיון שנעשה על-ידי הנתבעת לשכנעני לעשות כן. האפשרות החריגה שניתנה לצדדים להביא ראיות וטיעונים נוספים מוגבלת רק למה שהותר, ואין הצדדים יכולים לסטות ממתחם זה. הנתבעת טענה שנוכח חלוף השנים מאז האירוע ועד שהתיק נדרש, היא לא היתה חייבת לשמור את התיק, והיתה לה זכות מלאה להשמיד אותו. חלוף השנים ממתן אולי את החשש מפני העלמה בזדון של התיק, ואולם אין בו לפגוע בעצם ההתרשלות שבאי שמירה עליו. הנתבעת היתה צריכה להעריך שיכול שתהיה דרישה לתיק יערה ז"ל לפחות כדי לבחון את השלכותיו על לידות עתידיות במשפחה, והיא היתה חייבת לכן לשמור עליו.
גם התובעים ניסו לחרוג אל מעבר לתחום שנקבע לעניין הבאת ראיות וטיעונים נוספים. הם חזרו ודשו בשאלה של רמת הידע הרפואי בנושאים הרלוונטיים בזמן אמת, כמו גם בנוהגים הרפואיים שהיו קיימים באותו זמן. כל אלו, ועניינים אחרים שהועלו על-ידי התובעים, הוכרעו בהחלטה הראשונה, ואליהם לא אתייחס כאן. אוסיף רק שהאשם שתולים התובעים באי עריכת בדיקות ביערה ז"ל הוכח כבלתי רלוונטי לתוצאות המשפט, משום שנוכח המהלך הקצר מאוד והסוער מאוד של ההתקף של יערה ז"ל, לא היו התוצאות מגיעות לידיעת הרופאים במועדים בהם ניתן היה לעשות בהם שימוש. לכך הסכים גם מומחה התובעים, פרופ' ברנט. אין לראות בדברים אלו שלי אישור או הסכמה לכך שלא נעשו ליערה ז"ל בדיקות. היפוכו של דבר הוא הנכון. כפי שצוין לעיל, וכפי שצוין בפירוט רב בהחלטה הראשונה, נעשו ליערה בדיקות וניתן לה טיפול רפואי אינטנסיבי.
מכל טענותיהם של התובעים ב"סבב" הנוסף של המשפט, הטענות הנוגעות לעירוי הסוכר הן היחידות המחייבות התייחסות. טענות אחרות נדחות מיניה וביה, או שהן נדחו כבר בהחלטה הראשונה.
המומחה מטעם התובעים, ובעקבות זאת גם התובעים בסיכומיהם, מניחים כעובדה שהעירוי שניתן ליערה ז"ל נשמט ממקומו, וכי בעקבות זאת היה פרק זמן בלתי ידוע בו נותרה יערה ז"ל ללא עירוי כזה. חוששני שהצגה עובדתית כזו של העובדות סותרת באופן קוטבי את עדות אמה של יערה ז"ל, שהיתה עם יערה ז"ל בזמן הרלוונטי וחזתה בנעשה בזמן אמת. היא אומרת (עמוד 328) ש"הייתי עם הילדה בחדר וברגע שהסתיים האינפוזיה קראתי לאחות שתיתן לילדה אינפוזיה חדשה. כאשר היא שמה לילדה את השקית החדשה, ראיתי שהילדה מתכווצת... מיד קראתי לה והיא הזעיקה את פרופ' יציב ואת ד"ר עסאלה...". מה שמתארת אמה של יערה ז"ל הוא מצב שגרתי של חילופי אינפוזיה, מצב לו היו מיודעים גם האמא וגם האחות. ההידרדרות במצבה של יערה ז"ל היתה מהירה מאוד ופתאומית מאוד (עמ' 328) ובלתי צפויה. אמור מעתה שלא חלף אלא רגע בין סיום האינפוזיה לחידושה. לא רק שלא מצאתי בעדות הרפואית אסמכתא ש"רגע" אחד של החלפת אינפוזיה הוא פטאלי, אלא שמעצם הסתמכות התובעים על הנחה עובדתית של פסק זמן גדול ללא אינפוזיה, אתה למד שבסיס טיעוניהם הוא שנדרש זמן כדי שהעדר האינפוזיה ישפיע על מצבה הרפואי של יערה ז"ל. אין צריך להיות מומחה רפואי כדי לדעת שהאינפוזיה מוחלפת כשתכולתה נספגה בגוף, וכי תמיד יש רגע קצר של הפוגה במתן אינפוזיה כשהחדש מחליף את הישן.
המומחה מטעם התובעים (פרופ' ברנט) אישר בחקירתו (עמ' 12) שהוא יודע שניתנו ליערה ז"ל עירויי סוכר. בעמוד 12 (ישיבת בית המשפט מיום 3.2.2003) הוא מאשר שיערה ז"ל הוצאה מהמשבר בו היתה נתונה "רק באמצעות מתן סוכרים", וכי התאוששותה של יערה ז"ל בעקבות כך היתה "התאוששות מפליגה". לא על כך קובל המומחה. מה שהוא טוען הוא שהיה צריך להיות על כך רישום רפואי, ורישום זה היה צריך לכלול נתונים על משך הזמן בו ניתן עירוי "כדי שידריכו אותנו אם להגביר או להפחית את ההדלפה של גלוקוזה", ואילו בפועל הוא (המומחה) יודע "מעדויות ומחוות דעת של רופאים, שהיתה הפסקה במתן הסוכר". בהמשך הוא אומר ש"בהנחה שלא היו מפסיקים את רמת הסוכר ובהנחה שחרף זאת יערה היתה נפטרת כפי שנפטרה, אני מסכים שאפילו היו נעשות בדיקות מטבוליות, תוצאותיהן לא היו מגיעות טרם הפטירה ולכן לא תרמו לטיפול" (עמ' 13).
מסתבר שהתשתית הראייתית עליה הסתמך המומחה איננה מדויקת, שהרי לפי עדות אמה של יערה ז"ל לא היתה הפסקה של העירוי שניתן ליערה ז"ל (למעט לצורך החלפת שקיות האינפוזיה). בהמשך דבריו מאשר המומחה "...שיש מצבים שחרף העובדה שניתן סוכר הפטירה בלתי נמנעת", אלא שההסתברות היא שלא זהו המקרה. את ההסתברות העריך המומחה "עד כדי כ-95%", ואולם זוהי הערכה שאיננה מבוססת על מחקר רפואי, אלא על תחושה מקצועית.
מהראיות שהובאו בפני
, וגם מנתוני המומחה האחר של התביעה (פרופ' שטיינברג), למדתי שמספר הילדים הלוקים "במחלה" (כהגדרתה בהחלטה הראשונה) הוא קטן מאוד (בארץ ידע פרופ' שטיינברג על מקרה אחד בלבד). בנסיבות אלו הסתמכות על ניסיון מקצועי לא נראית הסתמכות מספקת. הניסיון ללמוד ממחלות מטבוליות אחרות איננו אפשרי, משום שיש פערים בין המחלות השונות ב"התנהגויות" וגם בתגובות של כל סוג מחלה, ויש אפילו "התנהגויות" ו"תגובות" שונות בין אלו שלקו במחלה. על כל אלו יש להוסיף שהמחלה עצמה, שהיא מחלה גנטית קשה שאין לה מרפא, תקפה את יערה ז"ל בעוצמה גדולה. ד"ר לודר השיב בתשובה לשאלה 2 שהמחלה שמדובר בה "הינה מחלה קשה, ושיעור התמותה משני למשברים מטבוליים, משמעותי, על אף אבחון נכון וטיפול מלא..." (ההדגשה שלי - ו.ז.). לא זו אף זו, בהמשך מאשר ד"ר לודר "שהטיפול שיערה קיבלה (נוזלים דרך הוריד עם סוכר, ניטור וטיפול נמרץ) נשאר היום היסוד של הטיפול במשברים מטבוליים" של המחלה. טיפול כזה ניתן ליערה ז"ל, ומהרישום היחיד שנותר אודות יערה ז"ל (הוא "רישום עסאלה"), עליו מסתמכים גם התובעים בכל הנוגע להסננה השומנית ולתסמונת "דמוית רי" שהם טוענים לה, עולה שנעשו גם בדיקות של רמת הסוכר.
נקודת המוצא היא שלמרבית הצער, גם במקרה של יערה ז"ל, המחלה הקשה הבסיסית ממנה היא סבלה היא מכת שמיים ולא מעשה ידי אדם. על רמת הידיעה המוגבלת שהיתה נחלת קהילת הרופאים בתקופה הרלוונטית הרחבתי את הדיבור בהחלטה הראשונה. מה שנקבע בנושא זה לא נכלל בתחום העניינים בהם הותר סבב נוסף של ראיות וטיעונים. די בכך כדי שלא אתייחס לנושא זה פעם נוספת. בבחינת למעלה מהצריך אוסיף שאין בפני
חומר נוסף שיצדיק סטייה ממה שנקבע, אפילו היה "הסבב הנוסף" חל גם על עניין זה.
על רקע רמת ידיעה זו, לא יכול שיהיה חולק על כך שהטיפול שניתן ליערה ז"ל היה טיפול ראוי. קרוב לודאי שאפילו היום, כשרמת הידע גדולה יותר, אין הטיפול שניתן במקרים כאלו שונה במהותו מזה שניתן בזמנו ליערה ז"ל. אי שמירת התיק הרפואי של יערה ז"ל איננו מערער מסקנה זו. הדברים נכונים שבעתיים נוכח הרישום שעשה ד"ר עסאלה, רישום אודותיו אמר אחד מהמומחים הזרים שהעידו מטעם התובעים שהוא תמצות טוב של האירועים, ושניתן להסיק ממנו, ללא קושי, מהי הדיאגנוזה הנכונה.
הראיות בעל-פה, ובכלל זה הטיפול שאין חולק שניתן ליערה ז"ל, "רישום עסאלה", הדיאגנוזה הרשומה של יערה ז"ל, המחלה הקשה ממנה סבלה, העובדה שמחלה זו יכולה לגרום למוות גם כשניתן הטיפול הראוי, היותה של המחלה חשוכת מרפא, כל אלו מביאים למסקנה שיש בידינו די כדי להגיע למסקנה שמחד הטיפול היה ראוי ומאידך המחלה היא קשה ויש בה אחוזי תמותה משמעותיים גם כשניתן טיפול ראוי (שספק אם הוא מועיל). לכל אלו יש להוסיף שבניגוד לעמדת התובעים הרואים באי מתן עירוי סוכרים את הגורם למוות, לא כזה היה המצב. כיוון שכך, לא נגרם ליערה ז"ל נזק ראייתי או אחר עקב אובדנו של התיק הרפואי.
נוכח תוצאה זו אין צורך שאתייחס לטענת ההתיישנות שנטענה גבי יערה ז"ל. אין גם צורך בשמיעת ראיות לעניין הנזק, שהרי משעה שנקבע שאין חבות דין התביעה להידחות.
התביעה אפוא נדחית. בנסיבות העניין אינני עושה צו להוצאות.
ניתן היום, י"ח באייר תשס"ג (20 במאי 2003), בהעדר הצדדים. המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.
ורדי זילר
, נשיא








א בית משפט מחוזי 388/94 בצלאל יצחק נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (פורסם ב-ֽ 20/05/2003)