פסקי דין על אברמובסקי לארי | פסקי דין על דר' סיגלר אפרים | פסקי דין על דר' ליבוביץ צבי | פסקי דין על דר' טלר ישראל ואח' |

841/03 א     12/10/2008




א 841/03 אברמובסקי לארי נ' דר' סיגלר אפרים, דר' ליבוביץ צבי, דר' טלר ישראל ואח'




בעניין:
101


בתי המשפט


בית משפט מחוזי חיפה
א
000841/03


בפני
:
כב' השופטת ברכה בר-זיו
תאריך:
12/10/2008





בעניין
:
אברמובסקי לארי


ע"י ב"כ עו"ד
עו"ד קין מירון

התובע

נ
ג
ד


1 . דר' סיגלר אפרים
2 . דר' ליבוביץ צבי

3 . דר' טלר ישראל
4 . מכבי שירותי בריאות



ע"י ב"כ עו"ד
עו"ד אלרום (לנגר) אבשלום

הנתבעים


פסק דין

1.
התובע, קטין יליד 11.10.02, הגיש נגד הנתבעים תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית.

2.
הנתבע מס' 1 , ד"ר סיגלר אפרים (להלן: "ד"ר סיגלר") הינו רופא מומחה למחלות נשים ומיילדות ובמועדים הרלבנטיים לכתב התביעה הועסק על ידי הנתבעת מס' 4, מכבי שירותי בריאות (להלן: "מכבי") כרופא שכיר. ד"ר סיגלר היה רופאה של אם התובע וניהל את מעקב ההריון שבסופו נולד התובע.

3.
הנתבע מס' 2, ד"ר ליבוביץ צבי (להלן: "ד"ר ליבוביץ") הינו רופא מומחה למחלות נשים ומיילדות והועסק על ידי מכבי. ד"ר ליבוביץ ביצע לאימו של התובע במהלך ההריון בדיקות אולטרסאונד סונוגרפיות.

4.
הנתבע מס' 3, ד"ר טלר ישראל (להלן: "ד"ר טלר") גם הוא מומחה למחלות נשים ומיילדות. ד"ר טלר הינו בעל מרפאה פרטית, במסגרתה הפעיל מכון לבדיקות אולטרסאונד. ד"ר טלר ערך לאימו של התובע במהלך ההריון בדיקת אולטרסאונד.

5.
בכתב התביעה נטען כי במהלך הריונה של אם התובע נערכו לאם על ידי הנתבעים בדיקות אולטרסאונד מיילדותיות ובדיקות אחרות, שעל פי תוצאותיהם סברו הורי התובע כי ההריון והעובר תקינים ומתפתחים באופן נורמלי ותקין וכי מיד לאחר לידת התובע התברר כי הוא סובל מתסמונת דאון. לטענתם, היה על הנתבעים לעמוד במהלך הבדיקות ולאורך מעקב ההריון על קיומם של הפגמים והליקויים מהם סובל התובע, ושהיה בהם כדי להחשיד כי התובע סובל מתסמונת דאון וכי היה עליהם לדווח להורי התובע על פגמים אלה והשלכותיהם. לטענתם, בנסיבות הענין היתה קיימת הצדקה להפסקת ההריון. התובע מייחס לנתבעים רשלנות בגין אי העמידה בסטנדרט הנדרש ועתר לפיצוי בגין נזקיו.

6.
בכתב ההגנה כפרו הנתבעים בטענות התובע וטענו כי כל תוצאות הבדיקות שנערכו לאם במהלך ההריון היו תקינות ולא הצביעו על כל ממצאים חריגים וכי הם נהגו באופן סביר, במקצועיות ובמהימנות. הנתבעים טענו כי אימו של התובע לא הקפידה על מעקב הריון סדיר ולא ביצעה את הבדיקות הרוטיניות במועד. הנתבעים שלחו הודעה לצד ג' כנגד אימו של התובע.

7.
בשלב ראשון נקבע הדיון בשאלת האחריות בלבד. מאחר והצדדים הגישו תצהירים וחוות דעת מקיפים ביותר, אף מעבר לדרוש להכרעה במחלוקת שבפני
, אתמקד בפסק הדין אך ורק בטענות שהעלה ב"כ התובע בסיכומיו כדלקמן:

א.
חובת הזהירות והסטיה מהפרקטיקה המקובלת הופרו בשל העובדה שבדיקת השקיפות העורפית בוצעה שלא במועד ולפיכך הממצאים שהתקבלו בבדיקה העלו ערך שגוי .
ב.
במהלך סריקה שנערכה בשבוע 15+5 ימים נראה אף קטן של העובר , אך ממצא זה לא זכה לתשומת לב מספקת.
ג.
בסריקת מערכות בשבוע ה- 23 לא היתה התייחסות למבנה פני העובר ובאם היתה נערכת כראוי, היו מתגלים הממצאים של לשון מוגדלת וגשר אף רחב.
ד.
הרופא המטפל, שהיה מודע לחשיבות ממצאי הבדיקות, לא קיבל מידע על הימצאות סימנים מחשידים ולכן לא היו לו הכלים הדרושים למסור הסבר מלא לאימו של התובע על הצורך בייעוץ גנטי והשלכותיו וכתוצאה מכשל זה נפגעה האוטונומיה של ההורים.
ה.
בבדיקות נמצאה הרחבה של הכליה והדבר היה צריך לבוא לידי ביטוי בהקפדה מיוחדת בביצוע בדיקות הכליה ואגני הכליה , כדי לשלול קיומה של תסמונת כרומוזומלית וכדי להמליץ לאחר הלידה על ביצוע בדיקות לבדיקת ממצא אורולוגי.

באופן פרטני מבקש ב"כ התובע לייחס לכל אחד מהנתבעים אחריות כדלקמן:

לד"ר סיגלר – בכך שלא מסר לאימו של התובע רשימה של הבדיקות שעליה לבצע ומועדיהם, ובמיוחד באשר למועד ביצוע בדיקת השקיפות העורפית ובכך שלא הבהיר להורי התובע את משמעות הממצא הכלייתי, לא שלח את אימו של התובע לבדיקות נוספות בעקבות ממצא זה ואף לא הפנה תשומת ליבו של ד"ר טלר לכך. עוד נטען כי לא העמיד את אימו של התובע על הסיכון ללדת ילד נגוע בתסמונת דאון ושלל מהוריו את הזכות להחליט אם ברצונם לבצע בדיקת מי שפיר – בניגוד לחובתו על פי חוק זכויות החולה.

לד"ר ליבוביץ – לא ציין בדו"ח הסקירה שערך כי לא נבדקה השקיפות העורפית של העובר. כן נטען כי בסקירה שערך לעובר לא גילה כי העובר לוקה בסימנים דיסמוגרפיים האופייניים ללוקים בתסמונת דאון וכי לא נתן הסבר מניח את דעת להחמצת ממצאים אלה.

לד"ר טלר
- ביצע את הבדיקה לאם התובע כלאחר יד, תוך התעלמות מהכללים המקצועיים. ב"כ התובע מציין כי יתכן וניתן להגיע למסקנה כי חלקו של ד"ר טלר קטן בהרבה, מאחר ובמכתב ההפניה של ד"ד סיגלר לא צויין הממצא המחשיד בהקשר לרוחב אגני הכליות. מכל מקום נטען כי מדידת אגני הכליות שנערכה על ידי ד"ר טלר הצביעה על ממצא חריג, שהיה בו כדי להחשיד בקיומה של תסמונת דאון והדבר חייב הרחבת הבדיקה והפיכתה לבדיקה ממוקדת לכל איברי העובר ובכל מקרה חייב התייחסות והפניית תשומת ליבו של הרופא המטפל לפוטנציאל הסיכון הטמון בממצא.

למכבי – אחריות שילוחית למעשיהם ומחדליהם של הנתבעים האחרים ואחריות ישירה בכך שלא הזהירה את הורי התובע מראש על כך שהסריקות המתבצעות במסגרת השירות הרפואי שניתן על ידה – הן חלקיות בלבד.

ב"כ התובע טען כי מתקיימים התנאים הקבועים בסעיפים 38 ו- 41 לפקודת הנזיקין ולפיכך נטל הראיה והשכנוע הועבר לפתחם של הנתבעים, שלא הרימו אותו, לא סתרו את חזקת הרשלנות הסטטוטורית ולא השכילו להסביר כיצד התגלגלו הדברים כך שהתובע נולד במומו. פרט לטענה כללית זו לא טען ב"כ התובע מאומה – מהם התנאים הקבועים בסעיפים אלה, מה התקיים בנסיבות הענין וכיו"ב.

עוד טען ב"כ התובע כי הנתבעים אחראיים כלפי התובע מכוח הוראות חוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 – לאחר שלא נמסר להורי התובע על הסיכון ללדת ילד נגוע בתסמונת דאון והעלימו מידיעתם את קיום הממצאים המחשידים.

לבסוף טען ב"כ התובע כי אין לייחס להורי התובע אשם תורם ו/או אחריות כלשהי .

הפן העובדתי
–

8.
על רצף האירועים הצהירה אימו של התובע, גב' אלונה אברמובסקי , בתצהיר – ת/ 1, כדקלמן:

"נולדתי בתאריך 28.6.6. אני בוגרת תואר ראשון בכלכלה ועבדתי כסוכנת נסיעות....

אני חברה בקופ"ח מכבי. במסגרת זאת פניתי לד"ר סיגלר. רופא זה שימש כ"רופא עצמאי" של קופ"ח מכבי וניהל קליניקה פרטית בחיפה....בפועל ד"ר סיגלר היה רופא הנשים שלי מאז שנת 1999 והוא ליווה אותי לאורך שני הריונות (הריון ראשון בשנת 1999 שבסיומו נולדה בתנו רומי והריון נשוא הדיון, שבסיומו נולד התובע). אני מצרפת לתצהירי זה את הכרטיס הרפואי שלי בקופ"ח מכבי בתקופה הרלבנטית ואשר נוהל על ידי ד"ר סיגלר.
כפי שניתן ללמוד מן הכרטיס הרפואי, בראשית שנת 2002 הריתי ומיד לאחר מכן התחלתי במעקב במרפאתו של ד"ר סיגלר. ד"ר סיגלר הפנה אותי במהלך אותו הריון מעת לעת לבדיקות שונות, ובכלל זה לבדיקות אולטרה סאונד ולבדיקות חלבון עוברי. אני מצרפת לתצהירי זה את תוצאות הבדיקות שעברתי (חלבון עוברי, אולטרה סאונד בשבוע ה- 23 ע"י ד"ר טלר, אולטרה סאונד בשבוע 16 על ידי ד"ר ליבוביץ ובדיקות אולטרה סאונד בשבועות 32-36). כל תוצאות הבדיקות, ללא יוצא מן הכלל, נמסרו לד"ר סיגלר.
מן הראוי לציין שבמהלך ההריון בשנת 1999 אני ובעלי עברנו סדרת בדיקות גנטיות על מנת לשלול כל אפשרות לקיומם של פגמים גנטיים, שניתנים לגילוי ושעלולים להשפיע על בריאות הוולד. משום כך לא היה צורך לעבור בדיקות אלה פעם נוספת לצורך ההריון שבסיומו נולד התובע.
לכל אורך הקשר שלנו עם ד"ר סיגלר ועם יתר רופאי הקופה נתתי בהם אמון מלא ויצאתי מתוך הנחה שהללו רופאים מיומנים, בעלי ניסיון ושעושים עבודתם נאמנה.
הוא הדין בהתייחסותי לד"ר ליבוביץ, שלגביו שמעתי שהוא מומחה באולטרה סאונד מילדותי. לא העליתי על דעתי אפשרות אחרת. לכן לא ראיתי לנכון לפנות לגורם רפואי אחר לצורך התיעצות או לקבלת חוות דעת רפואיות נוספות.
מן הראוי להבהיר , שכל הצוות הרפואי שעמו הייתי בקשר לאורך כל תקופת ההריון נסך בי בטחון וחבריו הבהירו לי מפעם לפעם, שכל הבדיקות תקינות, שההריון תקין ושהכל מתנהל כשורה. יש להבין , שלבריאותו של הילד שעמד להיוולד היתה חשיבות רבה מאד בעיני וכי הייתי מוכנה לעשות הכל על מנת להבטיח, שהילד שיוולד יהיה בריא ושלם מכל הבחינות. אילו ידעתי, שקיים ספק כלשהו או כי עלול להיוולד לנו ילד פגוע, הייתי עושה כל דבר על מנת להפסיק את ההריון ולמנוע לידתו של ילד נכה ופגוע.
בניגוד לכל הציפיות וההבטחות ילדתי בתאריך 11.10.02 את לארי, התובע. מיד לאחר לידתו התברר שהילד לוקה בתסמונת דאון (מונגולואיד)....". משום כך
סרבתי לקבל את הילד ולהשאיר אותו בחזקתנו. משום כך מסרנו אותו לאומנה. אנו תומכים בו כלכלית, אך הקשר שלנו עימו עקיף ומנוהל באמצעות העובדת הסוציאלית".



בחקירתה הנגדית לא זכרה האם כי קיבלה מהרופא את המסמך המפרט את הבדיקות והמעקבים הנדרשים וכי נאמר לה מתי עליה לבצע בדיקות. היא אישרה כי הרופא דיבר איתה על הממצא של הרחבת אגני הכליות. היא לא זכרה מתי חזרה לרופא עם ממצאי הבדיקות שערכה.

9.
אביו של התובע, פרח אברמובסקי, חזר בתצהירו – ת/3 – על עיקרי האמור בתצהיר האם בכל הנוגע לבדיקות הגנטיות שבני הזוג עברו בהריון הראשון ועל כך שהיה עומד על הפסקת הריון אילו היה צל של ספק בקשר לבריאותו של הולד.

10.
ד"ר סיגלר הצהיר (נ/8) על הטיפול באימו של התובע. מפאת חשיבות הדברים אביא את הדברים מפי אומרם, כדלקמן:

"אני רופא מומחה למיילדות וגניקולוגיה משנת 1985. מאז שנת 1985 ועד 2004 עבדתי בבי"ח רמב"ם והחל משנת 2004 אני עובד במרכז הרפואי כרמל. בנוסף, בזמנים הרלבנטיים לתביעה הועסקתי ע"י מכבי שירותי בריאות...
במהלך ההריון נשוא התביעה ביקרה אימו של התובע במרפאתי שלוש פעמים בלבד.מצ"ב הרשומה הרפואית של מעקב ההריון...
כבר עתה אציין כי מעקב הריון מסודר כולל מספר רב יותר של בדיקות אצל רופא מעקב שכזה כולל בדיקה שלי את האישה כל 6 שבועות, באופן שגרתי אחר הריון רגיל כולל כ- 6-8 מפגשים.
הסיבה למעקב הסדיר והתכוף הינו מאחר ובמהלך ההריון אני ממליץ על בדיקות שגרה שונות שאותן יש לבצע בשבועות מסוימים של ההריון ולעתים יש צורך לבצע בדיקות מעבר לבדיקות השגרה כאשר גם בדיקות אלה נעשות בשבועות מסוימים בהריון. יש חשיבות רבה לעיון בתוצאות הבדיקות השונות בסמוך לאחר ביצוען ומתוך כל אלה נובעת החשיבות להקפדה על מעקב מסודר אחר ההריון.
ואכן – רוב רובן של הנשים ההרות מקפידות למלא אחר המלצותי והוראותי, ומקרה כמו המקרה שלפנינו, בו הגיעה הגב' אברמובסקי רק 3 פעמים במהלך ההריון ובניגוד להנחיותיי- הינו מקרה חריג.
הגב' אברמובסקי הגיעה אלי לראשונה עוד בשנת 1999, אז פנתה אלי בהריונה הקודם, ממנו נולדה לה בת בריאה. באותו הריון ביקרה אותי 6 פעמים (2 ביקורים במסגרת שירותי בריאות כללית ו- 4 ביקורים במרפאתי הפרטית במסגרת מכבי שירותי בריאות)...
ביקור ראשון מיום 20.2.02 – שבוע 5/6
ביום 20.2.02 הגיעה אלי גב' אברמובסקי לראשונה במסגרת ההריון נשוא התביעה... במסגרת ביקורה זה הסברתי לגב' אברמובסקי באריכות על הבדיקות אותן באפשרותה לבצע במהלך ההריון, תוך פרוט מהות הבדיקה, מטרתה, האם היא כלולה בסל הבריאות אם לאו, באיזה שבוע של ההריון יש לבצע כל בדיקה ומהו המידע אשר נלמד מכל בדיקה ובדיקה לגבי עובר, האישה וההריון.
במסגרת זו, וכפי שעולה מהרשומה הרפואית שערכתי, הסברתי לגב' אברמובסקי כי היא יכולה לבצע באופן פרטי ובתשלום , מספר בדיקות , לרבות בדיקת אולטרה סאונד לסקירה מורחבת של איברי העובר, בדיקת שקיפות עורפית המתבצעת בין השבועות 10-13 להריון, בדיקת דם "במעבדות זר" בשבועות אלה ובדיקת סקר משולש + אינהבין (התבחין המרובע) המתבצעת בשבוע ה-16 . הסברתי לה ששילוב הבדיקות הנ"ל מאפשרות סיכוי של 90% לגלות תסמונת דאון בעובר והסברתי שהן אינן כרוכות בסיכון כלשהו לעובר או לה. מאידך קיימת בדיקת סיסי שליה אותה ניתן לבצע בשבוע ה- 9-10 להריון (ואשר אותה בחרה התובעת שלא לבצע) והיא נותנת תשובה חד משמעית אבחנתית (ולא סטטיסטית).
לנוחיותה וכנהוג על ידי, ציידתי את גב' אברמובסקי בדף מעקב הריון המרכז ומפרט את הבדיקות אותן יש לבצע לאורך ההריון, בהתאם לשבוע בו היא נמצאת, על מנת שתוכל לעקוב אחר ביצוע הבדיקות.
מצ"ב ומסומן ב' דף מעקב הריון כפי שנתתי לגב' אברמובסקי.
בסיום הביקור הפניתי את הגב' אברמובסקי לבצע בדיקות אולטרה סאונד לקביעת גיל ההריון וכן הוריתי לה לשוב למרפאתי כעבור 4 שבועות על מנת לוודא את גיל ההריון ולהמשיך להסביר לה באיזה תאריכים מבצעים את הבדיקות השונות.
הגב' אברמובסקי לא הגיעה לביקור במרפאתי כעבור 4 שבועות אלא רק ביום 8.5.02 כשלושה חודשים לאחר מכן כאשר היא בשבוע 5+15 להריון.

ביקור שני מיום 8.5.02 – שבוע 16
16.
ביום 8/5/08, בהיותה בשבוע 16, כאמור, כשלושה חודשים לאחר ביקורה הראשון, הגיעה הגב' אברמובסקי למרפאתי, עם תוצאות בדיקת סקירת מערכות מורחבת שביצעה אצל ד"ר ליבוביץ ביום 1/5/02".

בחקירתו הנגדית השיב ד"ר סיגלר כי סקירת המערכות שביצע ד"ר ליבוביץ היתה תקינה לחלוטין וההרחבה שנמצאה באגני הכליות היתה בגדר הנורמה – בגבול העליון של הנורמה, דבר המחייב מעקב בלבד.

ד"ר סיגלר ציין כי האם לא הגיעה למעקב בזמן ולא ביצעה את כל הבדיקות אליהן הופנתה. עוד השיב כי גם בהריון הקודם היה ממצא בסריקה פרטית שערכה
האם של מעיים מורחבים. לדבריו הוא הסביר לאם באותו שלב כי זה יכול להיות גם מום מסוג תסמונת דאון והאם אמרה במפורש, והדבר נרשם בכרטיס, שאינה מעוניינת בדיקור מי שפיר.

ד"ר סיגלר השיב כי לאחר שהאם הגיעה אליו עם תוצאות הסקירה שערך ד"ר ליבוביץ והוא ראה את ההערה לגבי אגני הכליות, הוא אמר לאם לעשות בדיקת חלבון עוברי ולחזור אליו לשם שקילת ההמשך ("יעוץ גנטי"). לדבריו – אם תוצאות בדיקת החלבון העוברי לא היו תקינות – הוא היה מפנה את האם באופן אוטומטי לבצע דיקור מי שפיר. אם התוצאות היו תקינות – היה מפנה את האם ליעוץ גנטי. במקרה זה – האם חזרה אליו עם תוצאות הבדיקה אחרי 3 חודשים, בשבוע ה- 30 – כאשר במועד זה כבר לא עושים דיקור מי שפיר.

ד"ר סיגלר השיב כי הפנה את האם לסקירה בסיסית נוספת אצל פרופ' טלר, כאשר הוא מציין בהפניה את נושא אגני הכליה. לדבריו גם תוצאות הבדיקה שערך פרופ' טלר חייבו המשך מעקב בלבד , מאחר וגודל אגני הכליות נשאר בגדר הנורמה ולא היה שום דבר אחר חריג. לדבריו- הסיכון לקיומה של תסמונת דאון בעובר לאור הממצא הכלייתי היה 1 ל- 3600 לערך. ד"ר סיגלר נשאל שוב ושוב האם עשה משהו כדי לשלול בודאות קיומה של התסמונת והשיב כי "האשה לא חזרה אלי אפילו כדי אני אייעץ לה". באשר לממצא של פרופ' טלר
השיב כי על מנת להפנות את האם לבדיקת מי שפיר בשבוע ה- 30 נדרש חשד מבוסס לקיומה של תסמונת דאון ולא חשש של 1 ל- 3600 כפי שהיה כאן (הרחבה גבולית בגבול העליון של הנורמה). לדבריו , הסיכון של פגיעה בעובר בשבוע ה-30 עקב בדיקת מי שפיר הוא 1 ל- 300. גם על השאלה החוזרת מדוע לא הפנה את האם לסקירה מורחבת השיב כי לא היתה לכך אינדיקציה .

ד"ר סיגלר הסביר כי כרוטינה הוא מוסר לכל יולדת רשימה של מעקב הריון. הוא לא מחתים את היולדות על קבלת הטופס ואינו זוכר ספציפית אם מסר אותו לאימו של התובע. הוא הסביר גם כי ראה את הממצא של ד"ר ליבוביץ לגבי מדידת עורף העובר – 2.7 מ"מ והבין כי מדובר בממצא תקין. הוא לא חשב כי הבדיקה שעשה ד"ר ליבוביץ היתה בדיקת שקיפות עורפית מאחר ומועד ביצוע הבדיקה אינו מתאים לבדיקה שכזו.

11.
פרופ' טלר הצהיר (נ/7 ) כדלקמן:


"3.
ביום 19/6/02 בהיותה בשבוע 22+6 להריון הגיעה אלי הגב' אברמובסקי לביצוע בדיקת אולטרה סאונד לסקירת מערכות בסיסית בטרימסטר שני להריון (להלן: "סקירה בסיסית"), עפ"י הפניה של ד"ר סיגלר.

4.
הסקירה הבסיסית הינה בדיקת אולטרה סאונד שגרתית המבוצעת במהלך הטרימסטר השני של ההריון לכל אישה הרה. האיברים והפרמטרים הנבדקים במסגרת הסקירה הבסיסית נקבעו בהנחיות משרד הבריאות אשר, בין היתר, קובעות רשימה של איברים/פרמטרים אשר ייבדקו במסגרתה.


5.
ביצעתי לגב' אברמובסקי את הסקירה הבסיסית, באופן מקצועי וראוי, תוך שבדקתי את כל האיברים/פרמטרים הנדרשים, ומצאתי כי הם תקינים. יחד עם זאת, מאחר ומצאתי כי אגני הכליה היו בגבול העליון של הנורמה, ציינתי על גבי טופס הבדיקה את הממצאים המדוייקים - אגן כליה ימין 7 מ"מ ושמאל 6 מ"מ.


6.
ברצוני להדגיש כי במסגרת הסקירה הבסיסית, אין הנחיה לבדוק את פני העובר וגשר האף. למרות זאת, כפי שנהוג על ידי, בדקתי את פני העובר ולא מצאתי כל ממצא חריג.


7.
אציין כי מעיון במסמכים הרפואיים של התובע לאחר לידתו עולה כי האבחנה לפיה הוא סובל מתסמונת דאון לא נעשתה מייד עם לידתו, אלא לאחר שבוצעו בו מספר בדיקות. בנסיבות אלה, קל וחומר כי לא ניתן היה לאבחן ממראה העובר עוד בהיותו ברחם כי הוא סובל מתסמונת דאון".

בחקירתו הנגדית השיב פרופ' טלר כי אינו זוכר איזה מסמכים עמדו בפני
ו כאשר בדק את אימו של התובע וגם לא זכר אם ידע שהאם לא עברה בדיקת שקיפות עורפית או אם היה ממצא כלשהו בקשר לאגני הכליות. טופס ההפניה לבדיקה של האם לא היה בידו. הוא אישר כי במידה ויש ממצא "מחשיד" הוא מבצע בדיקה ממוקדת או שמפנה את היולדת לרופא ששלח אותה לבדיקה. במקרה של אימו של התובע הנתונים היו תקינים, פרט להרחבה גבולית של אגני הכליה וממצא זה הוא ציין בדו"ח שערך. עוד השיב כי גם אם היו מציינים בפני
ו את ממצא אגני הכליות הקודם , לא בטוח שהיה עורך את הבדיקה באופן שונה מאחר והממצא שמצא יכול להצביע גם על חסימה במערכת השתן שאינה דורשת כל בירור . עוד השיב כי אין מדובר בהרחבה חריגה אלא
פרופורציונלית לגדילת העובר.

באשר ללשון השיב פרופ' טלר כי לא בטוח שניתן היה לראות לשון גדולה גם בהסתכלות על הפנים וכי גם בחדר הלידה לא איבחנו לשון כזו.

12.
ד"ד ליבוביץ הצהיר (נ/ 5 ) כדלקמן:


"3.
ביום 1/5/02 בהיותה בשבוע ה - 16 להריון הגיעה אלי הגב' אברמובסקי, במסגרת פרטית, לביצוע סקירת מערכות מורחבת.

4.
במסגרת הסקירה נבדקו על ידי כל הפרמטרים הנדרשים, ובכלל זאת פרמטרים אשר קיומם עשויה להוות אינדיקציה לעובר עם תסמונת דאון.

5.
הבדיקה הייתה תקינה לגמרי, לרבות ממצא של אגני כליות ברוחב 4 מ"מ שהנו הגבול העליון של הנורמה.

6.
עדכנתי את בני הזוג אברמובסקי בדבר הממצא בכליות ושוחחתי עימם על כך שלאחר קבלת תוצאות החלבון העוברי תישקל האפשרות של ניקור מי שפיר.

7.
ציינתי על גבי טופס הבדיקה את הממצא בכליות וכן את המלצתי להפנות את הגב' אברמובסקי לייעוץ גנטי לאחר שיתקבלו תוצאות התבחין המשולש + אינהבין (להלן: "חלבון עוברי").


8.
מדידת עובי קפל עורף העובר הייתה תקינה


9.
במסגרת הבדיקה ביצעתי לגב' אברמובסקי מדידה של עובי קפל העורף של העובר (באנגלית
nuchal thigkness

או
nuchal fold thickness
ובראשי תיבות:
nt
) וזאת להבדיל מבדיקת השקיפות העורפית (
nuchal translucency thickness
ובראשי תיבות
ntt
).

10.
שתי הבדיקות נועדו לסייע באבחנה של תסמונת דאון בעובר, אולם הן שונות מבחינת שלב ההריון בו מתבצעת הבדיקה (שקיפות עורפית מבוצעת בין שבועות 10 ל-14 להריון ואילו מדידת עובי קפל העורף מתבצעת בשליש השני של ההריון), מבחינת אופן הבדיקה ומבחינת הרגישות שלה.

11.
ברצוני לציין כי פרופ' שנפלד טעה בחוות דעתו עת מתייחס למדידת עובי הקפל העורפי אשר בוצעה על ידי במסגרת הסקירה כאילו היתה בדיקת שקיפות עורפית.

12.
הבדיקה אשר ביצעתי לגב' אברמובסקי בשבוע ה - 16, הייתה כאמור מדידת עובי קפל העורף (ולא שקיפות עורפית!), במסגרתה נמדד על ידי עובי קפל עורפי של 2.7 מ"מ אשדר הינו ממצא תקין.

13.
אשר על כן, טענת התובעים כאילו בוצעה בדיקת שקיפות עורפית בשבוע 16 להריון שתוצאתה כביכול לא תקינה, איננה נכונה והיא נובעת מחוסר הבנה של הבדיקה שביצעתי.


לא הודגם כל ממצא שיכול היה להחשיד על קיומו של עובר הסובל מתסמונת דאון


14.
הממצאים בסקירות אולטרה סאונד של הטרימסטר השני להריון המוכרים כסימנים של תסמונת דאון כוללים:
14.1
מום אנטומי חמור (כגון מום לב, הרחבת חדרי מוח, חסימת תריסריון) - לא נצפה במקרה שלפנינו.
14.2
עובי חריג של קפל עורפי - לא נצפה.
14.3
קיצור ירך - לא נצפה.
14.4
קיצור זרוע - לא נצפה
14.5
מעי אקוגני - לא נצפה.
14.6
מוקד אקוגני בחדרי הלב - לא נצפה.
14.7
הרחבת אגני הכליות מעל ל - 4 מ"ר - לא נצפה. (נצפו אגני כליות 4 מ"מ - ולא מעל - ומאחר והממצא היה בתחום העליון של הנורמה הצעתי לשקול ייעוץ גנטי בהמשך).

15.
בנוסף, קיימום ממצאים נוספים המוגדרים כסימנים שוליים יותר:

15.1
היפופלזיה של הגליל האמצעי של הזרת - לא הודגמה.

15.2
זרת מעוקמת קצרה (
clinodactily
) - לא הודגם.

15.3
שינוי במבנה כף רגל (
sandal gap
) - לא הודגם.

15.4
גשר אף שקוע-רחב-לא הודגם. הודגמה עצם אף ברורה בחתך הפרופיל העוברי.

15.5
מבנה המצח נראה תקין.

15.6
לא נצפתה לשון חרוצה בין השפתיים.

16.
בסריקת הפנים לא הודגם גשר אף שקוע-רחב והודגמה עצם אף ברורה בחתך הפרופיל העוברי (כפי שקיים במבנה הנורמלי של האיזור הזה). כמו כן, מבנה המצח נראה תקין ולא נראתה לשון חרוצה בין השפתיים. גודל האף נראה קטן, אבל בהסתכלות על מבנה הפנים של ההורים, התרשמתי כי המדובר בדמיון משפחתי.

17.
יש לציין, כי רק בשנים האחרונות (לאחר לידת התובע) החלו להופיע מחקרים על שיטות מדידה של אף ועצמות והאף בסקירות של השליש השני. במחקרים הללו מודגשת הבעייתיות בהגדרת האף הקטן היות ועדיין רוב העוברים עם האפים הקטנים אינם סובלים מתסמונת דאון.

18.
לעניין זה חשוב להדגיש כי בתיאור התינוק של גברת אברמובסקי לאחר הלידה לא נמצא אף קטן אלא דווקא גשר אף רחב - ממצא אשר לא היה בסקירה של העובר שביצעתי בשבוע ה - 16, אלא התפתח עם גדילתו.

19
מכל מקום, אף קטן איננו מוכר כסממן מובהק לתסמונת דאון, מה גם שבסריקת פני העובר הודגמה עצם אף ברורה.


מצ"ב ומסומן א' טופס הבדיקה.


מצ"ב גם קלטת וידאו המתעדת את הבדיקה ביצעתי.


20.
הגב' אברמובסקי לא שבה למרפאתי לאחר בדיקה זו.

21.
ביצעתי לגב' אברמובסקי את הסריקה הממוקדת באופן מיומן, מקצועי וראוי, ובכלל זאת ציינתי בטופס הבדיקה את הממצא בכליות והמלצתי על ייעוץ גנטי, כאשר נושא זה אף הוסבר על ידי לבני הזוג.

22.
צר לי מאוד על משפחת אברמובסקי, אולם לא היה בידי בשום אופן לאבחן בבדיקת האולטרה סאונד שביצעתי כי העובר שברחם סובל מתסמונת דאון...".


בחקירתו הנגדית השיב ד"ר ליבוביץ כי הזמן המומלץ לביצוע בדיקת שקיפות עורפית הוא בין השבועות 10 עד 14 להריון (כאשר השבוע המועדף הוא השבוע ה- 12). אימו של התובע נבדקה על ידו לאחר מועדים אלו והוא לא מצא לנכון לאמר לד"ר סיגלר שהאם לא עברה שקיפות עורפית. הוא מסביר כי האם כלל לא פנתה אליו על מנת לבצע בדיקת שקיפות עורפית , אלא סקירת מערכות וזו הבדיקה שביצע. ד"ר ליבוביץ נשאל שוב ושוב מדוע לא ביצע לאם בדיקת שקיפות עורפית והשיב שוב כי עשה מה שהתבקש לעשות – בדיקת סקירת מערכות בלבד. הוא הוסיף והשיב:

"הגברת ידעה שהיא לא עשתה בדיקה של שקיפות עורפית. אני ידעתי. הרופא המטפל שלה ידע. כל מי שהיה צריך לדעת ידע את זה. אני עשיתי כל מה שאני יודע לעשות וכל מה שאפשר היה ללמוד בזמן הבדיקה כדי לחפש אם יש מישהו שבכל זאת צריך לכוון אותו לבדיקה פעילה, להמלצה פעילה לבדיקת מי שפיר. לצערי הרב הנתונים לא היו מספיק מגובשים כדי לומר את תעשי בדיקה של מי שפיר.... לחזור בזמן אחורה לא יכולתי לבצע בדיקת שקיפות עורפית ולכן אנו יצאנו לדרך במצב תת אופטימלי וכולם ידעו על המצב התת אופטימלי ועל כל הבדיקות שניתן עוד לעשות קדימה".

ד"ר ליבוביץ דחה את ההיפותזה שהוצגה בפני
ו על ידי ב"כ התובע, לפיה במידה ולא בוצעה בדיקת שקיפות עורפית יש לצאת מהנחה שהבדיקה, אם היתה מבוצעת, היתה לא תקינה .

באשר לסיכוי גילוי תסמונת דאון בבדיקת שקיפות עורפית השיב ד"ר ליבוביץ כי מדובר ב- 75%. בהמשך הוא הוסיף כי גם בדיקת התבחין המשולש ואינהיבין נותנת הסתברות ברמה דומה. הוא גם אישר מכי ביצוע שלוש הבדיקות יכול לאתר כ- 95% מהעוברים עם תסמונת דאון.

עוד הוא השיב בחקירתו כי בסקירה שעשה לא מצא לשון גדולה מחוץ לפה. בהמשך החקירה נשאל ד"ר ליבוביץ בהרחבה על מצב בו הלשון יוצאת מחוץ לפה והשיב כי ההנחה היא שהלשון גדולה מהפה וזה אחד המאפיינים של הלוקים בתסמונת דאון. יחד עם זאת הוא השיב כי לא היה צורך לבדוק את הלשון במסגרת הבדיקה בשבוע ה- 22 להריון (כפי שהשיב לגבי הצורך בסריקה של כל הפנים במועד זה), ומערכת הבריאות אף אינה ערוכה לבצע בדיקה שכזו.

באשר לכליות הוא
השיב כי לא סימן
v
בעמודה של בדיקת הכליות מאחר ולא מצא את זה תקין לחלוטין ונשאר שם עם סימן אזהרה. בדו"ח שערך הוא ציין במפורש שאגני הכליות נמדדו 4 מ"מ והוא ממליץ על יעוץ גנטי עם תוצאות תבחין משולש והמשך מעקב.

באשר לעצם הממצא של 4 מ"מ הוא השיב כי מדובר בגבול העליון של הנורמה הדורש מעקב. לדבריו הוא מר לאם שיש צורך במעקב "מבחינת ההתפתחות של המצב הכלייתי בעובר הזה כי עדיין הרוב המוחלט של התינוקות שיש להם הרחבה מינימלית כזאת על גבול הנורמה הם בדרך כלל ילדים בריאים לחלוטין" וכמן כן :

" דבר שני אמרתי שלמשנה זהירות תעשו הערכה מחודשת של המצב מבחינת צורך בבדיקת מי שפיר כאשר יהיו בידיכם נתונים יותר מעשיים שיש ביכולתם לסמן מקרים לבדיקת מי שפיר או אחרת , ואז ביקשתי שהכי טוב יעשה הדבר כאשר יהיה מאמר של יועץ גנטי ... בני הזוג החליטו לא לעשות בדיקת מי שפיר כי הם חשבו שזה לא מוצדק מבחינת סיכון, לקחו סיכון, אמרו זה מה שיש, אנחנו מבינים את העובדה שיכול להיות מצב של תסמונת, לא עשו בדיקה. הם החליטו. לא אנחנו".

בהמשך נשאל ד"ר ליבוביץ שוב לגבי גבול הנורמה והשיב כי בשבוע ה- 15, מועד בו בדק את אימו של התובע, "אגני כליות שעוברים 4 מ"מ הם נחשבים כאגני כליות מעט מורחבים... בהגדרה של הרחבה אנחנו צריכים לעבור 4 מ"מ". בשבוע ה- 22 קובעים הרחבה לרוחב שעולה על 5 או 6 מ"מ ושוב גם כאן מדובר בהרחבה קלה. הוא אישר כי גם הרחבה קלה מהוה "סימן אדום".

ד"ר ליבוביץ נשאל בחקירתו הנגדית באשר לסקירה של הפנים בערך בשבוע ה- 22 להריון והשיב כי בדיקה שכזו אינה כלולה בשגרת הבדיקה של סקירת מערכות. לדבריו הוא היה חבר בועד הארגון של האולטרסאונד הארצי, שם נקבע סוג הבדיקות המומלץ, וסקירת הפנים לא נכללה בגדר ההמלצות, כאשר אין מדובר בהריון בסיכון. יחד עם זאת הוא אישר כי על ההריון הנוכחי היה סימן שאלה. לדבריו רצוי שבהפניה לבדיקה יהיה מידע על העבר (העובדה שלא בוצעה בדיקת שקיפות עורפית, סימן השאלה בקשר לאגני הכליות והעובדה שהיתה המלצה ליעוץ גנטי). יחד עם זאת, הוא השיב כי במקרה זה לא היה צורך לצייד את אימו של התובע במסמכים נוספים מאחר והיה בידה דו"ח סקירת המערכות שהוא ערך לה ובו המלצות למעקב. הוא הוסיף והשיב כי גם אם הרופא שעשה את הסקירה בהמשך היה יודע על סימן השאלה – הוא לא היה מחוייב לבצע סריקה של הפנים , מאחר והדבר לא נכלל במסגרת הבדיקות שיש לבצע ולדבירו "הוא עשה עבודה נכונה".

הוא אישר כי הוא עצמו מבצע בדיקה של הפנים במסגרת פרטית מאחר והוא סבור כי הבדיקה נחוצה – אך לא היתה נחוצה במקרה של בדיקה חוזרת אצל אימו של התובע, מאחר ובדיקה כזו כבר נעשתה על ידו וממצאיה היו תקינים ומאחר "ומערכת הבריאות הציבורית אינה ערוכה לבצע בדיקה שכזו אצל כל יולדת".

באשר לכפל העור בצוארו של התובע השיב ד"ר ליבוביץ כי לא ניתן לקבוע בודאות קיומו של כפל העור בשבוע ה- 22 להריון וכלשונו "זה יכול היה להיות מעובה , זה יכול להיות לא מעובה".

בחקירתו החוזרת השיב ד"ר ליבוביץ כי בממצאי הבדיקות שערך לא מצא אף סימן מוצק שיצביע על הצורך בבדיקת מי שפיר, בהתאם לקריטריונים הקבועים בספרו של נייברג. הוא הופנה גם לטופס נ/6 – חוזר של מנהל הרפואה בו מפורטים קריטריונים שונים שיכולים להצביע על קיום תסמונת דאון בעובר , פרט את הקריטריונים וציין כי: "בהסתמך על המסמך הזה אנחנו לא יכולנו באותו מועד שאני עשיתי את הבדיקה לצאת עם המסקנה שכאן מומלצת בדיקת מי שפיר". הוא ציין כי מבנה האף כלל לא מוזכר כאחד הקריטריונים במסמך הנ"ל. עוד השיב בחקירתו החוזרת כי ראה את אימו של התובע פעם אחת בלבד, בסריקת המערכות שערך לה.


הרשומות הרפואיות ותוצאות הבדיקות הרפואיות
–

13.
בדף מעקב של ד"ר סיגלר נרשם לגבי הביקור מיום 20.2.02:

"סיבת פניה : יש בחילות. ללא וסת. שקיפות עורף עובר + בדיקות דם שליש ראשון + חלבון עוברי שבוע 17. מגדיל ל- 90% סיכוי לגילוי
down syn
. הסבר סקירה פרטית".

בדף מעקב מיום 8.5.02 נרשם:

"ממצאים : מעקב הריון אגני כליה שבוע 15=4מ"מ. הסבר סקר משולש + אינהבין/יעוץ גנטי? ל-
us
מכבי סקירה+אגני כליה?".


בתאריך 12.8.02 נרשם:

"חלבון עוברי 1:3600 (4 בדיקות (סקירה שבוע 22 = ב.מ.פ)). אגני כליה 0.7 מ"מ/0.6 מ"מ. לא עשתה המסת סוכר".

14.
בתאריך 1.5.02 – שבוע 15+5 ימים בוצעה בדיקת על קול אצל ד"ר ליבוביץ . נרשם כי בוצעה סקירה מדויקת כולל סריקת פני העובר . נצפתה הלשון. בבדיקת הצואר נרשם
nt
=2.7 מ"מ.

בקלטת וידאו של הבדיקה נשמע ד"ר ליבוביץ נותן הסבר מילולי לממצאיו . בין היתר הוא מציין כי נמצא "אף קטן חשוד ביותר" ובהמשך " זו תופעה משפחתית". בבדיקת רגליים הוא מציין כי אין
clubfoot
ובסקירת הכליות "אגן כליה טיפה מורחב". תוצאות המדידה שערך 3.8 מ"מ ו- 3.7 מ"מ והוא מוסיף ואומר: "זה הגבול העליון, דרוש מעקב בערך בעוד חודש וחצי. אם זה ממשיך, זה יכול להצביע על רפלוקס. אם זה ימשך לשקול מי שפיר ולהתחשב בחלבון עוברי. בעוד 3 שבועות נחליט... זה לא אומר שיש בעיה... אם לבצע דיקור מי שפיר. בשלב זה תקין".

בהמשך הוא מציין כי לעובר אוזניים קטנות וכי יש שכבת עור בעורף "בכדי לתת להורים להחליט על דיקור מי שפיר".

לאחר מדידת השקיפות העורפית נמצא ערך תקין והוא מציין:

"עובר אחד עם אף קטן, עם בולבול די משמעותי. אני אמליץ לך על יעוץ גנטי לאחר חלבון עוברי".

בהערות לבדיקה נרשם כי:

"אגני הכליות נמדדו ברוחב 4 מ"מ כ"א. ממליץ יעוץ גנטי עם תוצאות תבחין משולש + אינהבין והמשך מעקב סונוגרפי. כורואיד פלקסוס נראה באקוגניות בלתי אחידה ואולם לא מדובר ב-
cpc
”

15.
בתאריך 19.6.02 בוצעה בדיקת על קול על ידי ד"ר טלר . בתוצאות הבדיקה נרשם כי נמצא אגן כליה ימין 7 מ"מ ושמאל 6 מ"מ. כן נרשם כי הבדיקה כללה סקירה של חדרי המוח, צרבלום, פוסה אחורית, גולגולת, עמוד שידרה, גפיים, ארבעה מדורי לב, קיבה, דופן הבטן, כליות וכיס שתן.

16.
בתאריך 14.8.02 בוצעה בדיקת על קול בקופ"ח מכבי ובממצאיה נרשם:

"אגן כליה שמאלית 6.5 מ"מ".

17.
בתאריך 9.5.02 (שבוע 16 ) בוצעה בדיקת דם – בדיקת סקר לתסמונת דאון- התבחין המרובע . בתוצאות נרשם:

"הסיכון לדאון (במועד הלידה) לפי הגיל ו- 4 בדיקות : 1:300 לפי הגיל בלבד : 1:600".

ובהמשך נרשם:

"לפי תוצאות ארבעת הבדיקות והגיל לא נמצא סיכון יתר לתסמונת דאון. כלומר הסיכון לתסמונת דאון נמוך מהסיכון לאישה בגיל 35. יחד עם זאת אנו מפנים אותך לרופא המטפל להסבר התוצאות ויעוץ לא יאוחר משבוע 20 להריון".



ובהמשך:

יש להבהיר: סיכון משוקלל של 1:380 לתסמונת דאון (הסיכון בגיל 35) או גבוה יותר מוגדר סיכון יתר. הבדיקות הנ"ל הינן בדיקות סינון בלבד ואינן מהוות תחליף לבדיקת מי שפיר. תוצאות הבדיקה כשלעצמן אינן ראיה לתקינות העובר או חו"ח למום בו, אלא מהות אינדיקציה סטטיסטית בלבד. לכן חשוב לפנות לרופא המטפל להסבר התוצאות וליעוץ עד השבוע ה- 20 להריון".

כן צורף למסמך הנ"ל פרוט תוצאות הבדיקה וכן דף מידע לנבדקת , של מעבדות זר, בו נרשם כי:

"מה משמעות התשובה: תוצאות הבדיקה תקינות? קרוב לודאי שהעובר תקין, מאחר והבדיקה מאתרת כמעט את כל המקרים של המומים הפתוחים במערכת העצבים מרכזית ומסייעת לאיתור הריונות בעלי סיכון מוגבר לתסמונת דאון. עם זאת, הבדיקות אינן מגלות את כל המומים, ואינן באות במקום בדיקות מי שפיר שרק הן מאפשרות אבחון ודאי של תסמונת דאון".

18.
בסיכום האשפוז של התובע מטיפול נמרץ פגים נרשם כי התובע נולד בתאריך 11.10.02 במשקל 3.715 ק"ג עם אפגר 9/10. כן נרשם כי התובע סובל מתסמונת דאון וכי נמצאה לשון גדולה, גשר אף רחב וקפל עור בצואר.


בסיכום הלידה נרשם לגבי כל איברי התובע (לרבות האף) - "תקין".


הפן הרפואי
-

19.
התובע סומך טענותיו בדבר הרשלנות בטיפול הרפואי על חוות דעתו של פרופ' א. שנפלד – ת/4. בחוות הדעת סוקר פרופ' שנפלד את ממצאי הבדיקות שנערכו וקובע בחוות דעתו ת/ 4, בין היתר, כדלקמן:

א.
בדיקות על קול מסוגלות לגלות 18 תסמינים אופייניים לתסמונת דאון ובינהם – עיבוי הקפל הצווארי, אוזניים קטנות, מומי לב, מיעיים אקוגניים, הרחבת אגני הכליה, גשר אף צר ולשון גדולה מהרגיל, היוצאת מהפה.
ב.
בדיקת שקיפות עורפית יש לבצע בין השבועות 14-10 להריון, היות ולאחר שבוע זה בצקת הנוזלים נספגת ונעלמת מעצמה.
ג.
בדיקת השקיפות העורפית בוצעה בשבוע 15 + 5 ימים ונקבעה ל- 2.7 מ"מ. באותו שלב השקיפות העורפית כבר היתה בשלב של ספיגה ולכן לא ניתן להתייחס לערך זה כתקין.
ד.
בסריקה שבוצעה בשבוע 15 + 5 ימים התעכב הרופא על אזור האף, אשר נראה בבירור בקלטת הוידאו בחתך מן הפרופיל כאף קטן, אך ממצא זה לא זכה לתשומת לב מספקת כאשר המלל בקלטת מציין כי "זו תופעה משפחתית". בהערות הבדיקה סומן
v
ליד המילה "
nose
” .
ה.
בסריקת המערכות שבוצעה בתאריך 19.6.02 (שבוע 23 להריון) – לא בוצעה כלל סריקת הפנים – דבר המהוה סטיה מהפרקטיקה המקובלת. במידה והבדיקה היתה מבוצעת, ניתן היה להבחין בממצא הלשון המוגדלת וגשר האף הרחב.
ו.
במידה וממצאים אלה היו מתגלים – היה מקום להפנות את אם התובע ליעוץ גנטי.
ז.
במידה וההורים היו מופנים ליעוץ גנטי עם ממצאים כנ"ל – ללא ספק היועץ היה ממליץ על ביצוע דיקור מי שפיר.
ח.
הרופא המטפל , שהיה מודע לחשיבות הסימנים הניתנים לגילוי בעל קול בשילובם עם הבדיקות הביוכימיות לא קיבל שום מידע על המצאות סימנים אלה ולכן לא היו בידיו הכלים הדרושים לתת להורי התובע הסבר מלא על הצורך ביעוץ גנטי והשלכותיו.
ט.
סטיה מהפרקטיקה המקובלת קשורה גם בהרחבה ההולכת וגדלה של הכליה השמאלית מ- 4 מ"מ עד 6.5 מ"מ, דבר אשר היה צריך לבוא לידי ביטוי בהקפדה מיוחדת בביצוע בדיקות הכליה ואגני הכליה בבדיקות על קול .

בסיכום חוות דעתו קובע פרופ' שנפלד כי:

"מקבץ סטיות אלה בביצוע בדיקות העל קול וכתוצאה מכך אי דיווח לרופא המטפל ובעקבות כך להורים, גרם לטרגדיה אשר לפנינו כאשר לפי הכרתי נמצא קשר ישיר בין סטיה זו מן הפרקטיקה המקובלת לבין התוצאה המרה של הריון זה".

בחקירתו הנגדית אישר פרופ' שנפלד כי לאור תוצאות הבדיקה הביו-כימית
(החלבון העוברי) לא היה מקום להמליץ על בדיקת מי שפיר. הוא גם אישר כי הממצאים העיקריים של הבדיקה שערך ד"ר ליבוביץ היו תקינים למעט ההרחבה של אגני הכליות. הממצא של 4 מ"מ הוא בתחום העליון של הנורמה ודורש לדעתו מעקב. הוא לא זכר את ערכי הנורמה. לטענתו, הבדיקות הנוספות שנערכו לאם הראו על התקדמות בהרחבת אגני הכליות – התקדמות משמעותית שלא שמו לב אליה. לטענתו, ההתקדמות אינה בהתאם לנורמה אך שוב הוא לא יכול היה לפרט את ערכי הנורמה ולא יכול היה להצביע על מקור ספרותי מהי הנורמה. הוא אישר עוד כי אין אסמכתא שרוחב של 6.5 מ"מ בשבוע ה- 32.5 אינו תקין. עוד הוא אישר כי סמן יחיד ובודד של הרחבת אגני הכליות במימדים שנמצאו – אינו מחייב המלצה לביצוע דיקור מי שפיר.

באשר לד"ר סיגלר אמר פרופ' שנפלד שאין לו טענות לגבי הטיפול שנתן לאימו של התובע מאחר ולא קיבל מידע מהימן ועל סמך התוצאות שקיבל לא היה צריך להמליץ על דיקור.

באשר לפרופ' טלר השיב כי אם היה עורך לתובע סקירת פנים בשבוע ה- 23 , יכול היה לראות את הממצא של לשון מוגדלת. יחד עם זאת הוא אישר כי באופן שגרתי לא מבצעים בשליש השלישי של ההריון סקירה של הפנים ועל סמך הנתונים שהיו בפני
פרופ' טלר – הוא לא היה אמור לעשות בדיקת פנים.

20.
הנתבעים סומכים טענותיהם על חוות דעתו של פרופ' אייל שיף – נ/7. גם פרופ' שיף סוקר את הבדיקות שנערכו לאם התובע וקובע, טרם דיון, כי:

"לסיכום, מהלך ההריון והלידה של גב' אברמובסקי היה תקין. נערכו כל בדיקות המעקב המקובלות. תוצאות מבחן הסקר המשולש + אינהיבן היו תקינות לחלוטין. נערך מעקב ראוי ותקין אחר הממצא החריג היחיד בסקירת המערכות, הרחבה גבולית של אגן הכליה".

בפרק הדיון קובע פרופ' שיף כדלקמן:

א.
על פי הנחיות משרד הבריאות בדיקות מי שפיר מתבצעות באופן שגרתי לנשים מעל גיל 35 בלבד.
ב.
על מנת לנסות לאתר סיכון לתסמונת דאון ממליץ משרד הבריאות לבצע בדיקת תבחין משולש בשבוע ה- 16 עד 18 . בדיקה זו, ביחד עם גילה של האישה משמשים בסיס להחלטה האם לבצע בדיקת מי שפיר לאישה מתחת לגיל 35.
ג.
אימו של התובע עברה בדיקת תבחין משולש במועד וכן בחרה, בהמלצת הרופא המטפל , להוסיף סמן רביעי (אינהיבין). תוצאות הבדיקות הראו סיכון בשעור רחוק מאד מזה שלגביו ממליץ משרד הבריאות לשקול ערכית בדיקת מי שפיר.
ד.
בדיקת שקיפות עורפית אינה כלולה בהמלצות משרד הבריאות ובסל הבריאות. בתיעוד הרפואי בעניינה של האם נרשם כי הוסבר לאם כי שילוב בדיקת שקיפות עורפית עם בדיקת דם לסימנים בשליש הראשון של ההריון ותבחין משולש (חלבון עוברי) מגדילים את הסיכוי לגלות תסמונת דאון בעובר ל- 90%.
ה.
במקרה זה בחרה אימו של התובע שלא לבצע כלל את בדיקת השקיפות העורפית.
ו.
טענת פרופ' שנפלד כי בדיקת השקיפות העורפית שביצעה אימו של התובע היתה מחוץ לטווח ולכן נצפה ערך שגוי – אינה נכונה, מאחר והאם לא ביצעה כלל בדיקה זו אלא ביצעה בדיקת "עובי קפל עורפי", כחלק מקובל מסריקת מערכות בשבוע ה- 16. בדיקה זו נקראת באנגלית:
nuchal thickness


או


nuchal fold thickness

ומכאן ראשי התיבות של בדיקה זו "
nt
”

– אליהן מתייחס פרופ' שנפלד בחוות דעתו ביחס לסריקת המערכות.
מדידה זו של עובי הקפל העורפי מיושמת בבדיקות השליש השני של ההריון והמתודולוגיה שלה שונה מזו של השקיפות העורפית, או באנגלית :

nuchal translucency thickness (ntt)


המבוצעת בשבועות 10 עד 14.
בדיקת עובי הקפל העורפי שבוצעה היתה תקינה (2.7 מ"מ) ולא העלתה חשד לתסמונת דאון.
ז.
סקירת המערכות היתה תקינה וצויינה הרחבה קלה של אגני הכליה. ממצא בודד זה אינו מהוה, כשלעצמו, הוריה לבצע בדיקת מי שפיר.
ח.
הממצא של "אף קטן" הוזכר רק בע"פ בקלטת הסקירה, ממנה עולה כי במהלך הבדיקה בהשואה למבנה הפנים של ההורים התרשם ד"ר ליבוביץ כי האף של העובר אינו חריג ולכן הדבר לא צויין בדו"ח שערך כממצא חריג. אף קצר בפני
עצמו אינו מקובל כסמן מובהק של תסמונת דאון.
ט.
על פי הנחיות האגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, המקובלות לביצוע סריקת מערכות בשבוע ה- 23, בדיקת הפנים אינה מהוה חלק מהבדיקה ואין לראות בהעדר תאור של האף והלשון סטיה מהנוהל המקובל.
י.
לנוכח התוצאה התקינה של התבחין המשולש, ספק אם תאור מבנה האף היה מוביל לביצוע בדיקת מי שפיר.
יא.
אין זה נכון כי קיימת סטיה מהפרקטיקה המקובלת בכך שלא בוצעה "הקפדה מיוחדת בביצוע בדיקת כליה ואבני כליה בבדיקות על קול", כפי שקבע פרופ' שנפלד. האבחון שנמצא בשבוע ה- 16 הינו בגבולות הנורמה, הוא תועד במפורש ברשומה הרפואית ונערכו בדיקות מעקב חוזרות בשבוע ה- 23 ובשבוע ה- 31.
יב.
אימו של התובע לא הקפידה על מעקב הריון סדיר, בניגוד להמלצה מפורשת של הרופא, היא כלל לא הגיעה למרפאתו של ד"ר סיגלר בין השבוע ה- 15 לשבוע ה- 30 להריון – שזו התקופה הרלבנטית לשקול ביצוע בדיקת מי שפיר.

בחקירתו הנגדית השיב פרופ' שיף כי בדיקת השקיפות העורפית אינה נכללת בגדר הבדיקות שבסל הבריאות ויש לבצעה באופן פרטי. במידה ובדיקה שכזו לא בוצעה הוא היה ממליץ לבצע תבחין משולש או מרובע – בדיקה שנעשתה על ידי אימו של התובע ונמצאה תקינה. הוא לא היה ממליץ על דיקור מי שפיר. הוא שלל את גישתו של פרופ' מייזנר, לפיה מומלץ שכל יולדת תעבור בדיקת מי שפיר על מנת להיות "על הצד הבטוח" מאחר ובדיקה כזו כרוכה בסיכונים . לדבריו:

"זו בדיוק שאלת המפתח מה זה
to be on the safe side
אדוני? זה בדיוק הקונספט, אתה צריך להחליט אם אתה הולך לפי המספרים או לפי הרצון להיות לכאורה
on the safe side

כי
on the safe side
יש לך
unsafe procedure
כשאתה מכניס מחט שאחת לכמה מאות תגרום לזה שתאבד את כל ההריון , ולכן אתה חייב ללכת לפי תפיסתך".

לדבריו, במקרה זה היה "ממצא רך" בלבד, של אגני הכליות – 4 מ"מ , שהוא בגבול הנורמה וגם בהעדר בדיקת שקיפות עורפית לא היתה הצדקה להמליץ על דיקור מי שפיר. עוד הוא השיב כי לפי הרישומים ד"ר סיגלר שקל להפנות את האם ליעוץ גנטי אך האם לא הגיעה חזרה עם התוצאות במועד, אלא רק לאחר 3 חודשים ואז גם לא היה טעם להפנותה ליעוץ גנטי לאור תוצאות הבדיקות שנערכו וההסתברות של 1 ל- 3600 לקיומו של מום.

פרופ' שיף הסביר כי פרופ' טלר עשה בדיקה לאם כ"איש הדמיה" ולא היה צריך לעשות מעבר למה שעשה. הוא ציין בטופס את ממצאי בדיקתו והממצאים לא הצריכו המשך בירור מעמיק נוסף מעבר למה שנעשה. לדבריו , לאור הממצאים שמצא, פרופ' טלר לא היה צריך לעשות סקירה של הפנים. עוד הוא הוסיף כי קשה לראות באולטרסאונד לשון גדולה . לדבריו, הבדיקה שנערכה לאם היתה הבדיקה המתאימה ולא נדרש מעבר לכך.

באשר לצורך בבדיקת שקיפות עורפית השיב פרופ' שיף כי:

"במדינת ישראל לשנת 2007, ינואר 2007, רופא שאינו שולח באופן שגרתי אישה לבדיקת שקיפות עורפית , איננו חורג מהנוהל הנדרש ממנו. זה אם כבר אתה מציג היפותיזה. שתיים, ולכן אי אפשר להגדיר את זה כמחדל, גם לו תיאורטית כמו שאתה אומר את ההיפותיזה היו מגלים שלא נקב בשבוע המדויק שבו השקיפות מתבצעת. שתיים , למיטב הבנתי וכתבתי את זה בחוות הדעת, זה בדיוק העדות לזה שהוא שלח. אינני יכול לומר דבר מעבר לזה. שלוש….".

הוא השיב גם שאין מדובר במחדל בעובדה שהאם לא הופנתה ליעוץ גנטי לאור התוצאות שהיו בפני
הרופא, וכי מדובר בספקולציה אם היה מקום להפנותה ליעוץ גנטי אם היתה מגיעה לרופא בשבוע ה- 18 עד 20 ולא בשבוע ה- 30. יחד עם זאת הוסיף ואמר כי סביר שגם היועצים הגנטיים לא היו ממליצים דבר בנסיבות שכאלה בשבוע ה- 30 ולאחריו, כאשר הסיכון לפגיעה בעובר עקב בדיקת מי שפיר במועד זה גבוה ביותר. הוא חזר והשיב כי ההנחיה המקובלת אינה מחייבת לשלוח ליעוץ גנטי במקרה שכזה. לשאלה מדוע ד"ר סיגלר רשם "יעוץ גנטי?" בשלב הראשון ולא שלח את האם ליעוץ גנטי בשבוע ה- 30 השיב כי בשבוע ה- 30 לא הולכים ליעוץ גנטי והעובדה שהאם לא ביקרה אצל הרופא בין השבועות 17 עד 30 שינתה באופן מפורש את מהלך העניינים מאחר והשיקולים שונים במועדים הנ"ל ובכל העולם לא מקובל להפנות בשבוע ה- 30 ולאחר מכן לבדיקת מי שפיר, גם אם מבחינה טכנית ניתן לבצע בדיקה שכזו.

21.
הנתבעים גם הגישו חוות דעת של פרופ' ישראל מייזנר – נ/ 4, שקובע כדלקמן:

א.
אימו של התובע היתה ללא גורמי סיכון להופעת מומים בעובר.
ב.
אימו של התובע לא ביצעה בדיקת שקיפות עורפית.
ג.
בבדיקת סקירת המערכות הראשונה, בדק ד"ר ליבוביץ את כל הפרמטרים המתבקשים. בבדיקה זו נצפתה הרחבה של אגני הכליות ל- 4 מ"מ, הרחבה אשר נחשבת לגבול ההרחבה המותרת. סימן זה אינו מהוה סימן מובהק (

major sign
) לעובר הלוקה בתסמונת דאון, אלא סימן שאינו מובהק (
minor sign
) . ממצא בודד שכזה אינו מהוה אינדיקציה לשם המלצה על בדיקת מי שפיר ויש לוודא קיומם של סימנים נוספים.
ד.
באותה בדיקה נצפה אף קטן. הבודק התרשם שהאף דומה לזה של ההורים ונאמר להורים כי זו "תופעה משפחתית". אף קטן אינו נכלל בין הממצאים הסונוגרפיים הנחשבים סמן לתסמונת דאון בעובר.
ה.
ממצא מדידת העורף בשבוע ה- 16 – 2.7 מ"מ , הינו ממצא תקין. עובי פתולוגי עולה על 6 מ"מ.
ו.
ד"ר ליבוביץ נקט אמצעי זהירות כאשר ידע את אימו של התובע על הממצא בכליות ודן עימה על הצורך בדיקור לאחר קבלת תוצאות בדיקת החלבון העוברי. תוצאות בדיקת החלבון העוברי היו תקינות ולאחר מכן האם לא הגיעה לרופא בכל התקופה הקריטית בה ניתן היה לשקול ביצוע דיקור מי שפיר.
ז.
הבדיקה שערך פרופ' טלר היתה בשבוע ה- 23. זו היתה סקירת מערכות מוגבלת ולא מורחבת וככזו היא אינה כוללת בדיקת פנים וכפות ידיים או רגליים. בבדיקה זו אגני הכליות היו שוב בגדר הנורמה – 6, 7 מ"מ.
ח.
בבדיקה שערך פרופ' טלר הוא חלף על הפנים ולא מצא ממצא חריג. גם לאחר הלידה לא היתה ודאות לפי המראה שהתובע סובל מתסמונת דאון.

בחקירתו הנגדית נשאל פרופ' מייזנר מה תפקידו של "הרופא המנהל את ההריון" (בענייננו – ד"ר סיגלר) והאם נכון לאמר כי עליו לערוך מעקב האם היולדת מגיעה ומבצעת את כל הבדיקות הנדרשות, עליו ללקט את תוצאות הבדיקות ולהיות עם יד על הדופק במקרה של ממצא גבולי או חריג. פרופ' מייזנר השיב כי על הרופא ללקט את תוצאות הבדיקות ולהיות עם יד על הדופק לגבי ממצאי הבדיקות אך הוא לא יכול לנהל מעקב אחרי כל מטופלת ולבדוק האם ביצעה את כל הבדיקות ומתי עליה לבוא לבדיקות. לדבריו אף מערכת לא יכולה לעמוד בדרישה שכזו ומעקב שכזה הוא בלתי אפשרי.

באשר לממצא של הרחבת אגני הכליות השיב פרופ' מייזנר כי כבר ד"ר לייבוביץ עשה את הנדרש כאשר הסב תשומת ליבה של האם לממצא זה ואמר שיש להתייעץ עם יועץ גנטי לגבי בדיקת מי שפיר (כפי שנשמע במפורש בקלטת) וכי גם ד"ר סיגלר פעל באופן תקין כשקיבל את ממצאי בדיקתו של ד"ר ליבוביץ (כאשר ממצא בודד של 4 מ"מ אינו מהוה אינדיקציה לבדיקת מי שפיר) וגם בבדיקתו של פרופ' טלר הממצא היה תקין. הוא גם השיב כי לאור הממצאים שהיו – גם לא היה מקום להמליץ על סקירה ממוקדת, מעבר למה שנעשה.

פרופ' מייזנר לא ידע להשיב מדוע כתב בחוות דעתו כי פרופ' טלר "חלף" על הפנים של העובר . (פרופ' טלר עצמו, בחקירתו, לא זכר שערך בדיקה כזו). יחד עם זאת הוא השיב כי לאור תכתיבי משרד הבריאות נדרשה במקרה זה בדיקה בסיסית בלבד.

פרופ' מייזנר סבור כי רצוי שכל יולדת תעבור בדיקת מי שפיר, למרות שזו אינה הנורמה המקובלת.

סיכום טענות הצדדים
:

22.
בסיכומים נותן ב"כ התובע פרשנות למסמכים הרפואיים, ובמיוחד "לרשומה הרפואית" ובה הנחיות באשר לבדיקות שיש לבצע ומועדיהן . לאור פרשנות זו הוא מבקש להגיע למסקנות אודות המידע שנמסר לאם . בהמשך הוא סוקר את "העקרונות המנחים בפרקטיקה הרפואית לאבחון טרום לידתי של עוברים נגועים בתסמונת דאון" ומכאן הוא מבקש ללמוד על "מעשיהם ומחדליהם של הנתבעים בפרשה הזאת והשפעתם של אלה על החמצת האבחון המוקדם של התסמונת שבה לקה התובע", כאשר לצורך כך הוא מפנה לסעיף הסיכום בחוות דעתו של פרופ' שנפלד, שקבע שהיתה הפרה של חובת הזהירות וסטיה מהפרקטיקה המקובלת בכך ש:

א.
בדיקת השקיפות העורפית היתה מחוץ לטווח השבועות ולכן תוצאות הבדיקה שבוצעה לא הצביעו על משמעות הערך הנכון.
ב.
ממצא האף הקטן בבדיקה בשבוע ה- 15 + 5 ימים לא זכה לתשומת הלב הנדרשת.
ג.
בסריקת המערכות בשבוע ה- 23 לא היתה התיחסות למבנה פני העובר. באם היתה מתבצעת כראוי בדיקה שכזו – ניתן היה לראות לשון מוגדלת וגשר אף רחב.
ד.
במידה וממצאים אלו היו מתגלים – היה מקום לשלוח את האם ליעוץ גנטי – אשר ללא ספק היה ממליץ על דיקור מי שפיר.
ה.
בידי הרופא המטפל לא היו כלים מספיקים לתת לאם הסבר מלא על הצורך ביעוץ גנטי.
ו.
כתוצאה מכשל זה נפגעה האוטונומיה של ההורים, אשר בשבוע ה- 23 יכלו לפנות לועדה להפסקת הריון.
ז.
הממצאים של הרחבת אגני הכליות היו צריכים לבוא לידי ביטוי בהקפדה על ביצוע בדיקות נוספות.

בנוסף, ייחס ב"כ התובע מעשים ומחדלים נוספים לנתבעים, כדלקמן:

ד"ר סיגלר
–

א.
לא הוכח כי נתן לאם את רשימת הבדיקות ומועדיהן (נספח ב' לתצהירו) ומכאן שיש להסיק כי לא הסביר לאם מתי יש לבצע את בדיקת השקיפות העורפית ולכן האם החמיצה את המועד הנכון לביצוע הבדיקה.
ב.
מסיבה זו אבד כלי חשוב ומהותי לאבחון מוקדם של תסמונת דאון בעובר. הממצא של הרחבת אגני הכליות "לא הצליח לעורר את ד"ר סיגלר משאננות" והוא הסתפק ברישום ממצא לקוני מבלי שהבהיר להורים את משמעות הממצא ולא הפנה אותם ליעוץ גנטי.
ג.
גם כשקיבל את ממצאי בדיקתו של פרופ' טלר לא עשה עם מידע זה דבר וסטה מכללי המקצוע ומהמתווה שהוא עצמו תווה כאשר לא עקב אחר הממצא של רוחב אגני הכליות לכל אורך ההריון.
ד.
הוא לא שיתף את הורי התובע בממצאים ובמשמעותם ו"גילה בורות במקצועו" כאשר אמר כי בדיקת מי שפיר מבצעים בין שבוע 16 לשבוע 20 לכל המאוחר וכי בשבוע בו באה אליו אימו של התובע – השבוע ה- 30 להריון לא ניתן היה לבצע את הבדיקה. לטענתו, גם אם הפרקטיקה המקובלת לבצוע הבדיקה הינה בין השבועות 16 ל- 20 הוכח כי ניתן לבצע את הבדיקה בכל שלב של ההריון, עד לסיומו וד"ר סיגלר "איננו בקי במלאכתו ואינו מתמצא בדברים הבסיסיים המהווים חלק משיגרת המעקב".
ה.
הוא לא הציע להורים בשום שלב לבצע בדיקת מי שפיר או בדיקת אולטרסאונד מורחבת וממוקדת ולא יידע את ההורים בשום שלב על הסיכון ללידת ילד נגוע בתסמונת דאון.

ד"ר ליבוביץ

-

א.
ב"כ התובע טוען בסיכומיו כי חלקו בפרשה קטן והתנהלותו מרמזת על ידע רפואי נאות ואולם הוא לא ציין בדו"ח הסקירה שערך כי לא נערכה בדיקת שקיפות עורפית ורשם בממצאי בדיקתו ערך
nt
שעלול היה להטעות. לטענתו, ד"ר ליבוביץ ציין את הממצא של אגני הכליות, הזהיר מפניו ודרש מעקב אך המלצותיו "נפלו על אוזניו הערלות של הנתבע מס' 1".
ב.
ד"ר ליבוביץ לא סיפק תשובה מניחה את הדעת להחמצת הממצאים של לשון גדולה המשתרבבת מחוץ לפה וגשר האף הרחב, אותו כינה "אף קטן".

ד"ר טלר
–

א.
ממצאי בדיקתו הצביעו על ממצא חריג בכל הקשור לאגני הכליות ודי היה בממצא זה כדי להחשיד בקיומה של תסמונת דאון. דבר זה חייב באופן מיידי הרחבה של הבדיקה והפיכתה לממוקדת לכל איברי העובר. לטענתו "ההגיון הנמצא בבסיסו של כלל זה הוא, שהתסמונות למינהן באות לידי ביטוי במספר ליקויים מולדים. לכן, אבחון וגילוי ליקוי אחד עשויים להוביל בדרך זאת לגילויים של ליקויים נוספים".
ב.
ד"ר טלר לא עשה דבר עם ממצאי בדיקתו, לא ניסה להצביע עליהם בפני
הרופא המטפל ולא על הסיכון בהמשך ההריון.

קופ"ח מכבי

-

א.
לא השכילה להזהיר את הורי התובע שהבדיקות הנעשות במסגרת הקופה הן חלקיות בלבד.
ב.
אחריות שילוחית למעשי ומחדלי הרופאים בשרותה.

ב"כ התובע הוסיף וטען כי במידה והורי התובע היו יודעים כי העובר נגוע בתסמונת דאון היו עושים להפסקת ההריון ולפיכך פגעו בזכותו שלא להיוולד ולחיות במום קשה כל כך.

עוד הוא טען כי יש להחיל את הוראות סעיפים 38 עד 41 לפקודת הנזיקין וכי הנתבעים לא סתרו את חזקת הרשלנות הסטטוטורית ולא השכילו לתת הסבר כיצד התובע נולד במומו. בנוסף טען כי הנתבעים ככלל, והנתבע מס' 1 בפרט, לא מסרו להורים על הסיכון ללידת ילד נגוע בתסמונת דאון בניגוד להוראות חוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996 ובכך הפרו חובה חקוקה, כקבוע בסעיף 63 לפקודת הנזיקין.

ב"כ התובע ביקש לקבוע כי אין לייחס להורי התובע אחריות כלשהי ללידתו במומו, מאחר ולא הוכח כי במידה והיתה מבקרת ביקורים תכופים יותר במרפאה – היה מהלך הדברים משתנה, במיוחד כאשר בשום שלב לא הומלץ לאם לבצע בדיקת מי שפיר.

23.
ב"כ הנתבעים טען בסיכומיו כי התובע לא הרים את הנטל המוטל עליו ולא הוכיח אחריותם של הנתבעים. לחילופין, הוא טען כי אימו של התובע, בהתנהגותה, מנעה מהנתבעים את האפשרות לאבחן את מומו של התובע ועל כן אינם אחראיים לנזקיו.


לטענתו, כל הבדיקות שנערכו היו תקינות, פרט לממצא בודד שהיה בגבול העליון של הנורמה וכי כל הנטען על ידי ב"כ התובע הינו "חוכמה שלאחר מעשה", כאשר גם המומחה מטעם התובע הסכים כי ממצא בודד של הרחבת אגני כליות, כשלעצמו, אינו מהווה אינדיקציה לביצוע בדיקת מי שפיר. עוד טען, כי גם לא הוכח שבדיקת אולטרסאונד מורחבת יותר היתה מגלה את קיומה של תסמונת דאון אצל התובע.


גם ב"כ הנתבעים סקר את השתלשלות העניינים ולאורם הוא מבקש לקבוע, כי האם קיבלה מידע מקיף אודות הבדיקות שיש לבצע ואף נמסר לאם דף עם פירוט הבדיקות ומועדיהן. עוד הפנה לקלטת הבדיקה שערך ד"ר ליבוביץ וממנה עולה, כי הסביר להורים במפורש על ממצא הרחבת אגני הכליות ועל הצורך במעקב וכי לאחר שיתקבלו תוצאות בדיקת חלבון עוברי יש לשקול אפשרות לבצע בדיקת מי שפיר. בנוסף,

נרשמו הדברים על גבי טופס הבדיקה.


ב"כ הנתבעים סקר את הראיות וטען, כי אימו של התובע "נהגה כטוב בעיניה" ולא ניתן לצפות מרופא לערוך מרדף אחר אישה הרה ולכפות עליה ביצוע בדיקות.


לטענתו, אין מקום להעברת נטל הראיה לכתפי הנתבעים, כאשר אימו של התובע היא זו ששלטה במעקב אחר ההריון.


עוד טען ב"כ הנתבעים כי גם נוכח הממצא של הרחבת אגני הכליות לא היתה אימו של התובע בוחרת לבצע דיקור מי שפיר (כאשר בהריון קודם היא שללה אפשרות זו חרף קיומו של ממצא מחשיד) ולפיכך, יש לדחות את טענת התובע בדבר הפרת חובת גילוי (במידה ויקבע כי היה על הרופאים למסור להורים על קיומו של סיכוי של 1 עד 3 אחוזים לעובר עם תסמונת דאון) וכי אפילו היה מתגלה כי התובע סובל מתסמונת דאון – הדבר לא היה מהווה עילה להספקת ההריון לאחר השבוע ה – 30 להריון.


ב"כ הנתבעים גם הרחיב בעניין רשלנותה התורמת של אימו של התובע.

דיון
:

24.
בפן העובדתי- כאמור, היו בפני
גירסאותיהם של אימו של התובע לפיה לא קיבלה כל הסברים מחד, וזו של הרופא המטפל – ד"ר סיגלר, לפיה מסר לאם הסבר מפורט על הבדיקות שיש לבצע, לרבות בדיקות במסגרת הפרטית וכן מסר לה דף מעקב הריון המפרט את הבדיקות שיש לבצע ומועדיהן.

במחלוקת זו – אני מעדיפה את גרסתו של ד"ר סיגלר , על פני זו של האם. ראשית, שלא כטענת ב"כ התובע, האם לא הכחישה באופן חד משמעי שדף המעקב לא נמסר לה. אמנם בהשלמת חקירה ראשית היא השיבה כי לא ראתה את המסמך הזה ולא קיבלה אותו, אך בחקירתה הנגדית לא זכרה כל פרטים, לא זכרה מועדי ביקור ולא יכלה להציג כל תיעוד על ביקורים אצל רופאים , למרות שטענה כי ביקרה אצלם יותר מהרשום.נראה היה כי זכרונה של האם היה סוביקטיבי , עד כדי נסיון "לטשטש " עובדות, כאשר לתצהירה היא צירפה תוצאות בדיקות שנערכו לה, אך לא צירפה את קלטת הוידאו שנמסרה לה (למרות שאוזכרה בתצהיר).

כך, בסעיף 8 לתצהיר , מצהירה האם כי כל הצוות הרפואי עימו היתה בקשר לאורך כל תקופת ההריון נסך בה בטחון ונאמר לה כי כל הבדיקות תקינות. מאידך, מקלטת הוידאו שערך ד"ר ליבוביץ, כמו גם מטופס הבדיקה , עולה כי נאמר לאם במפורש כי יש לעקוב אחר רוחב אגני הכליות וכי יכולה להיות לכך אינדיקציה לגבי בריאותו של העובר וכי לאחר שיתקבלו תוצאות בדיקת חלבון עוברי – צריכה להשקל אפשרות לבדיקת מי שפיר.

גם ד"ר סיגלר רשם בכרטיס הרפואי שיש לשקול יעוץ גנטי לאחר קבלת תוצאות בדיקת החלבון העוברי – ללמדך כי לאם נמסר המידע הנדרש (שהרי בהעדר מידע, כטענתה, לא היתה עושה גם את בדיקת החלבון העוברי).

ד"ר סיגלר גם רשם במפורש ביום21/2/02 כי הסביר סיכון לתסמונת דאון, הסביר אודות הסקירה הפרטית וביום 8/5/02 רשם על הסברים נוספים שמסר ועל ייעוץ גנטי.

גם בטופס התוצאות של התבחין המרובע נזכרת במפורש תסמונת דאון והסיכון ללקות בה ואף נרשם כי על האם לפנות למעקב – לא יאוחר מהשבוע ה – 20 – דבר שלא נעשה על ידי האם.

טענתה של האם כי נשלחה על ידי ד"ר סיגלר לכל הבדיקות בטרימסטר השני של ההריון כחלק מרוטינה "במסגרת המוסדית" של קופת חולים – נדחית על ידי.

מתכיפות מועדי הביקור אצל הרופא שערך את מעקב ההריון (ד"ר סיגלר) גם ניתן לקבוע כי האם בחרה לנהוג "כרצונה" ללא קשר להנחיות שקיבלה מהרופא, והדבר בא לידי ביטוי במיוחד לאור העובדה שאין מדובר בהריון ראשון של האם – כאשר בהריון הראשון היא ביקרה אצל ד"ר סיגלר 6 פעמים ואילו בהריון של התובע – 3 פעמים בלבד.

אני מעדיפה את גרסתו של ד"ר סיגלר, לפיה מסר לאם את כל המידע הדרוש, לרבות טופס המעקב, כחלק מרוטינה שהוא מבצע לגבי כל היולדות והעובדה כי כל פרט לא נרשם בכרטיס הרפואי – אין בה כדי ללמד שהדברים לא נאמרו.

25.
להלן אתייחס באופן פרטני לטענות ב"כ התובע, כעולה מסיכומיו, וראשית, לחלק הכללי, המתבסס על פרק הסיכום בחוות דעתו של פרופ' שנפלד –

א.
באשר למועד בדיקת השקיפות העורפית – הוכח בודאות הן מעדותו של ד"ר ליבוביץ עצמו והן מתשובות כל המומחים שהעידו בפני
, כי לא נערכה בדיקת שקיפות עורפית (!) –
nuchal translucency
אלא שנמדד רק עובי הכפל העורפי –
nuchal fold thickness
– ונמצא תקין. לפיכך, קביעת פרופ' שנפלד אינה רלבנטית, כמו גם טענת ב"כ התובע בסיכומים כי הרישום שערך ד"ר ליבוביץ בציינו כי נמדד על ידו
nt
של 2.7 מ"מ היה מטעה והטעה את ד"ר סיגלר – דבר שלא עלה מן הראיות. אין זאת כי הרישום הטעה רק את פרופ' שנפלד,
שטען כנגד ממצאים אוביקטיביים.

ב.
באשר לטענה כי ממצא האף הקטן לא זכה לתשומת לב נדרשת – גם טענה זו דינה להידחות. בסריקה שערך ד"ר ליבוביץ מצויין במפורש כי הוא הקדיש תשומת לב למבנה האף ואף ציין כי מדובר ב"אף קטן" ללמדך כי הממצא זכה לתשומת הלב הנדרשת. העובדה כי החליט על פי שיקול דעתו כי מדובר באף שדומה לזה של האב – אין בה כדי להעיד על התרשלות. אין לי אלא לחזור ולהפנות לאמור בתצהירו של ד"ר ליבוביץ לפיהם:

"16.
בסריקת הפנים לא הודגם גשר אף שקוע-רחב והודגמה עצם אף ברורה בחתך הפרופיל העוברי (כפי שקיים במבנה הנורמלי של האיזור הזה). כמו כן, מבנה המצח נראה תקין ולא נראתה לשון חרוצה בין השפתיים. גודל האף נראה קטן, אבל בהסתכלות על מבנה הפנים של ההורים, התרשמתי כי המדובר בדמיון משפחתי.
17.
יש לציין, כי רק בשנים האחרונות (לאחר לידת התובע) החלו להופיע מחקרים על שיטות מדידה של אף ועצמות והאף בסקירות של השליש השני. במחקרים הללו מודגשת הבעייתיות בהגדרת האף הקטן היות ועדיין רוב העוברים עם האפים הקטנים אינם סובלים מתסמונת דאון.
18.
לעניין זה חשוב להדגיש כי בתיאור התינוק של גברת אברמובסקי לאחר הלידה לא נמצא אף קטן אלא דווקא גשר אף רחב - ממצא אשר לא היה בסקירה של העובר שביצעתי בשבוע ה - 16, אלא התפתח עם גדילתו.
19
מכל מקום, אף קטן איננו מוכר כסממן מובהק לתסמונת דאון, מה גם שבסריקת פני העובר הודגמה עצם אף ברורה".




ההלכה היא (והיא רלוונטית גם לאמור בהמשך), כפי שנקבע לאחרונה בפסק דינו של כב' השופט ג'ובראן בע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו ואח'
(לא פורסם), כי:


"כך גם הוא המצב כאשר בשאלות מקצועיות קיימות מחלוקות בין מומחים לדבר והשופט מחליט לאמץ דעה של אסכולה או שיטה אחרת ומעדיף אותה על פני אסכולה או שיטה אחרת, שגם לה ישנם מהלכים ואחיזה באותו תחום, כאשר אין הפעלת השיטה האחת במקום האחרת מצביעה על היעדר שיקול מקצועי או רשלנות (ראו ע"א 323/89 דלעיל). מקום שעסקינן בפרקטיקה רפואית
מקובלת, הרי שכל עוד הטיפול שהוענק הוא בדרך המקובלת בתחום הנידון, ניכר כי אין מקום להתערב בעצם המומחיות כיצד בדיוק יש לבדוק את המערערת. רוצה לומר, כי כאשר מדובר בקביעות עובדתיות המתבססות על חוות דעת מומחים מקצועיים, התערבות ערכאת הערעור תהא נדירה (ראו לעניין זה גם ע"א 4744/05 דלעיל; ע"א 2809/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (לא פורסם, 7/2/2005); ע"א 6768/01 רגב נ' מדינת ישראל, פ"ד נט(4) 625 (2004)).


לית מאן דפליג, כי לא כל תגובה של חולה מסויים לטיפול ספציפי ניתנת לצפייה מראש. ישנו גם ישנו השיקול של סיכון מחושב, אם יש בו כדי להצדיק טיפול מסויים על מנת למנוע נזק גדול יותר. כבר נקבע, כי המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של "חכמים לאחר מעשה", אלא של הרופא "הממוצע" בשעת מעשה. לשון אחר; רופא בשר ודם עשוי לטעות וברי, כי לא כל טעות מהווה רשלנות. לא כל שכן, כאשר זהו מצב שלא מדובר בטעות טיפולית אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת והכל "בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (ראו ע"א 323/89 דלעיל, בעמ' 172)".
ג.
גם פרופ' מייזנר העיד כי צפה בקלטת ולא ראה כל סממן "מחשיד" באפו של התובע, מה עוד שאף קטן אינו סממן לתסמונת דאון (כעולה הן מהעדויות והן מנ/ 6) .

ד.
הוא הדין באפשרות לראות "לשון מוגדלת" בבדיקת אולטרסאונד – כאשר בדיקה שכזו אינה חלק מרוטינת הבדיקות ומעדויות המומחים עולה כי בכל מקרה, קשה לאבחן "לשון גדולה" בבדיקה שכזו.

ה.
יש לציין כי מיד לאחר לידתו לא אובחנו אצל התובע אותם סימנים מחשידים להם טען ד"ר שנפלד – אף רחב או לשון מוגדלת (אלא להיפך - לגבי כל האיברים נרשם "תקין"),
ורק במכתב השחרור מחדר הילודים, לאחר בדיקה מקפת של רופא ילדים, נרשם כי התגלה ממצא של לשון מוגדלת – ללמדך שספק רב אם ניתן היה "לגלות" מומים אלה, גם אם היו נערכות בדיקות שכאלה. גם לא הובאה על ידי התובע כל ראיה כי ניתן היה לאבחן מומים אלה בסקירת פנים מורחבת וטענת ב"כ התובע כי "יש להניח שהממצאים היו מתגלים" הינה בגדר ספקולציה בלבד.

ו.
מאחר וקבעתי כי לא היה מקום לערוך "סריקת פנים" וכי גם אם היתה נערכת – אין ודאות לגילוי הסממנים המחשידים ו/או אפילו לעצם קיומם – ממילא נשמט הבסיס לטענה כי על סמך ממצאים אלה היה מקום להפנות את האם ליעוץ גנטי או לבדיקת מי שפיר. יתירה מזאת, כפי שעלה הן מעדותו של ד"ר סיגלר והן מאלו של פרופ' מייזנר ופרופ' שיף – במועד בו חזרה האם לד"ר סיגלר עם תוצאות בדיקתה אולטרסאונד – כבר לא היה מקום לבצע יעוץ גנטי או
בדיקת מי שפיר (ועל כך אתייחס בהמשך).

ז.
באשר לממצא אגן הכליות – אין חולק כי הממצא של 4 מ"מ הינו "בגדר הנורמה" – אם גם על גבולה העליון , והוא הדין בממצא של 6, 7 מ"מ בהמשך. פרופ' שנפלד קובע בחוות דעתו כי ממצאים אלה היו צריכים לבוא לידי ביטוי בהקפדה על ביצוע בדיקות נוספות.

מהעדויות בפני
עלה במפורש כי ממצא ההרחבה של אגני הכליות זכה להתייחסות הולמת, תוך הקפדה על ביצוע כל הבדיקות הנדרשות (ומחקירתו הנגדית של פרופ' שנפלד עלה כי בכל מקרה כיוון בדיקות נוספות, אם בכלל, היה צריך להיות אורולוגי , כאשר אין בממצא בודד של הרחבת אגני הכליות כדי להוות אינדיקציה לתסמונת דאון או לבדיקת מי שפיר).

ראוי לציין כי ביום 6.2.06 הגיש ב"כ התובע "הודעה בדבר הגשת אסמכתאות כראיה". בין יתר האסמכתאות שהוגשו הובא פרק מספרו של פרופ' שוחט "הכל גנטיקה" , שם נאמר (בעמוד 190 ) כי "הרחבה קלה" של אגני הכליות הינה "3.5-5 מ"מ בשבועות 15-20 להריון ו- 5.5-7 מ"מ בשבועות 21-24 להריון "וכי "ברוב המקרים בהם נמצאה הרחבה קלה של אגני הכליות (כממצא יחיד) והבדיקות האחרות להערכת הסיכון הסטטיסטי לתסמונת דאון לא מדגימות עליה בסיכון לבעיה כרומוזומית, אין המלצה גורפת לביצוע דיקו ר מי שפיר" (עמוד 192) ומה שנדרש הוא המשך מעקב , סקר ביוכימי ויעוץ גנטי – כפי שנשקל כאן.

ח.
לסיכום אני קובעת כי אין בטענות בפרק הסיכום של חוות דעתו של פרופ' שנפלד, כפי שהובאו בסיכומי ב"כ התובע, כדי ללמד על אחריות הנתבעים ו/או מי מהם ו/או על התנהלות בלתי תקינה ו/או בלתי מקצועית מצידם.

26.
להלן אתייחס לטענות הפרטניות לגבי כל אחד מהנתבעים:

ד"ר סיגלר
-

א.
כפי שקבעתי לעיל – אני מעדיפה את גרסתו של ד"ר סיגלר לפיה נתן לאימו של התובע את רשימת הבדיקות שעליה לערוך ומועדיהן וכי האם "החמיצה" את מועד הבדיקה, עקב העדר הסבר.


ודוק: הן מעדות האם והן מעדות ד"ר ליבוביץ עולה כי האם פנתה אליו לצורך בדיקת סקירת מערכות ולא לצורך בדיקת שקיפות עורפית. אמנם האם, באמצעות המומחה מטעם התובע, טענה כי בוצעה לה בדיקת שקיפות עורפית אך לא במועד וכאשר לא ניתן היה להסתמך על ממצאיה לאור המועד בו נערכה, אך כפי שקבעתי לעיל הוכח מעל לכל ספק כי כלל לא בוצעה בדיקה שכזו, וכי כלל לא נתבקשה עריכתה. במידה והאם היתה "מחמיצה" את מועד הבדיקה בלבד, כטענת ב"כ התובע בסיכומים, אין זאת כי היה נרשם על ידי ד"ר ליבוביץ כי ביקשה לבצע את הבדיקה וזו לא בוצעה לאור המועד בו פנתה לבדיקה. בהעדר פניה שכזו – ממילא אין מקום לטענת "ההחמצה" וגם לא היה מקום להסביר לאם שהחמיצה את המועד. אני סבורה כי אין זה
מחובתו של רופא אליו פונה יולדת בבקשה לבצע בדיקה ספציפית ,לבצע בדיקות אחרות או למסור לפונה מידע על קשת בדיקות אחרות שניתן לבצע, באיזה מועדים. אני סבורה גם כי הטלת חובה שכזו אינה מעשית – כאשר אין ספק כי תקום מחלוקת איזה מידע יש למסור, על איזה סוג בדיקות, היקפן, מקום ביצוען, ממצאיהן, הסטטיסטיקה בדבר נכונות המידע מכל אחת מהבדיקות ועוד כהנא וכהנא וכאשר בנוסף ידרש מהרופא ,
לערוך תיעוד מלא של כל דבר שיאמר.

יתירה מזאת – הוכח כי בדיקת שקיפות עורפית אינה נכללת ברוטינת הבדיקות השגרתיות ויולדת המבקשת לערוך בדיקה שזכו צריכה לעשותה באופן פרטי, ללמדך כי במערכת הבריאות אין דגש על בדיקה שכזו וקיומה אינו בגדר "חובה" (כמו למשל בדיקת העמסת סוכר הנכללת ברוטינת הבדיקות ההכרחיות ואשר אפילו אותה האם לא ביצעה, כעולה מהכרטיס הרפואי).


אפנה בעניין זה ל"נייר העמדה" של מינהל הרפואה במשרד הבריאות מיום 23/8/98 באשר ל"תפקיד סימנים אולטרה סונוגרפיים בקביעת הסיכון לתסמונת כרומוזומלית" (נ/6) כדלקמן:


אל: מנהלי בתי החולים הכלליים



מנהלי האגפים הרפואיים - קופות החולים



מנהלי המחלקות ליולדות וגינקולוגיה

מנהלי יחידות לאולטרה סאונד

מנהלי יחידות לגנטיקה


הנדון: תפקיד סימנים אולטרה סונוגרפיים בקביעת הסיכון לתסמונת כרומוזומלית


הננו להביא בזאת לידיעתכם "נייר עמדה" בנושא שבנדון שנוסח ע"י איגוד הגנטיקאים ונציגי החברה לאולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה, שהתקבלו ע"י המועצה הלאומית למילדות, נאונטולוגיה וגנטיקה ואושרו ע"י מנכ"ל משרדנו.


הואילו להעביר עמדה זו לידיעת כל הנוגעים בדבר במוסדכם.

לוט: "נייר עמדה"

בברכה


ד"ר י. ברלוביץ
ראש מינהל הרפואה


תפקיד סימנים אולטרהסונוגרפיים בקביעת הסיכון לתסמונת כרומוזומליות


1. בישראל קיימת תבנית יעילה למניעת מומים כרומוזומליים שמתבססת על ה"תבחין המשולש" בדם הנשים בהריון בשבוע 16-18. לאור התוצאות הטובות עד כה של תבנית סקר זו ומידת הרגישות שלה (70%) לחיזוי עובר עם תסמונת דאון, אנו ממליצים שבדיקת ה"תבחין המשולש" תמשיך ותשמש בדיקת הסקר היחידה לאיתור קבוצות הסיכון לתסמונות כרומוזומליות ואף תורחב לאוכלוסיות שעד כה לא השתמשו בה.



2. בשלב זה, אין מקום להוסיף בדיקות סקר אחרות (כגון בדיקות אולטרה סאונד מוקדמות) לצורך איתור קבוצות סיכון לבעיות כרומוזומליות.


3. במידה ויבוצעו בדיקות אולטרה סאונד מוקדמות ובהן ימצאו "סימנים" כמתואר בסעיפים להלן, המלצתנו להתייחס אליהם באופן הבא:


א. יוסבר לאישה שהבסיס להערכת הסיכון לתסמונת דאון הינו תוצאת ה"תבחין המשולש" ויש לבצעו בכדי לקבל אומדן של הסיכון.


ב. לסימנים הבאים יש כנראה משמעות בהעלאת הסיכון לתסמונת דאון ותסמונות כרומוזומליות אחרות:

-

nuchal folds
- שקיפות עורפית - שווה או מעל 3 מ"מ עד שבוע 13.6;
-
עיבוי כפל העורף - שווה או מעל 6 מ"מ החל משבוע 14 ואילך.
-
מעי אקוגני - אקוגניות מעיים בטרימסטר השני ( 23-19 שבועות) השווה לזו של עצם.

-
שני סימנים אולטרהסונוגרפיים מהרשימה בסעיף ג'.


מידת הסיכון הקשורה בנוכחות סימנים אלו וצורת שילובם עם ה"תבחין המשולש" לא ניתנים להערכה מדוייקת. החלטה לגבי הצורך בדיקור מי שפיר תקבע בייעוץ גנטי לגופו של מקרה לפי תוצאות ה"תבחין המשולש" תוך מתן מידע והתחשבות בידוע בספרות לגבי הממצאים הללו.


ג. לגבי הסימנים הבאים כאשר מופיע סימן יחיד, אין תמימות דעים באם הם מעלים בכלל את הסיכון לבעיות כרומוזומליות כלשהן ואם כן, בכמה:


-
ירך קצרה (שבועות 23-19) - יחד
f1/bpd
> 1.5 סטית תקן.

-
הרחבת מערכת מאספת בכליות - קוטר אגן כליה גדול מ - 4
מ"מ בשבועות 20-14 ו - 6 מ"מ או יותר אח"כ.

-
ציסטה כרואידלית (
choroid plexus cyst
) - חד או דו צדדי.

-
עורק טבורי בודד ללא מומים.

-
מוקד אלוגני בלב (
golf ball
)".

אמנם מדובר ב"נייר עמדה בלבד", אך יש בו כדי לשקף פרקטיקה מקובלת ונורמה בסיסית על פיה פעלו הנתבעים (וראה ע"א 434/94 ברמן נ' ברוך מור, פ"ד נא(4) 205).

ב.
אני דוחה את טענת ב"כ התובע לפיה ד"ר סיגלר היה "שאנן" ולא היה בממצא של הרחבת אגן הכליות כדי לעוררו משאננותו. אם יש מקום ליחס "שאננות" למאן דהוא – הרי זה להורי התובע ולא לרופאים המטפלים. אין לאמר כי ד"ר סיגלר לא הבהיר להורי התובע את משמעות הממצא ולא הפנה אותם ליעוץ גנטי, כאשר עולה כי ד"ר ליבוביץ הסביר להורים במפורש את הממצא והצורך בבדיקות נוספות, לרבות יעוץ גנטי לאחריהם, ובמועד בו חזרה האם לד"ר סיגלר הדבר כבר לא היה רלבנטי.

ג.
גם הטענה לפיה ד"ר סיגלר" גילה "בורות במקצועו" נדחית על ידי. אמנם, באופן מעשי, "ניתן" לבצע בדיקת מי שפיר גם בסוף ההריון ובכל מקרה לאחר השבוע ה- 30 להריון , אך בדיקה כזו, במועד שכזה, הינה מסוכנת ביותר (סיכון של 1 ל- 300 לעומת סיכון של 1 ל- 3600 להולדת ילד חולה), והוכח במפורש כי לא היו כל אינדיקציות לביצוע בדיקה שכזו בעניינו של התובע.

ד.
יתירה מזאת, תקנות בריאות העם (בדיקת מי שפיר תש"מ-1980 קובעת כי:

"2.
לא יבצע אדם בדיקת מי שפיר אלא בבית חולים ובהתאם לתקנות אלה.
3.
אשה בהריון שגילה היה 37 שנים לפחות בתחילת ההריון, או שלהנחת דעתו של רופא אחראי קיימת אפשרות סבירה שוולדה עלול לסבול מהפרעות גנטיות, מחלות או מומים מלידה, הניתנים לאבחנה, זכאית לבדיקת מי שפיר בבית חולים בהתאם לתקנות אלה.
4.
(א) דיקור שק השפיר של אישה למטרות אבחנה לא ייעשה לפני השבוע ה - 16 ולא לאחר השבוע ה - 20 מתאריך המחזור האחרון של האישה.

(ב) על אף האמור בתקנת משנה (א) רשאי המנהל להתיר דיקור שק שפיר, למטרות אבחנה, גם לאחר 20 שבועות מתאריך המחזור האחרון של האישה, אם מצא שנסיבות המקרה מצדיקה זאת".

ה.
לנוכח האמור – ממילא לא היה מקום להציע להורים לערוך בדיקת מי שפיר או בדיקת אולטרסאונד מורחבת. הטענה כי ד"ר סיגלר "לא יידע את ההורים בשום שלב על הסיכון ללדת ילד נגוע בתסמונת דאון" הינה "תמוהה" בלשון המעטה – הן לאור קביעתי אודות המידע שנמסר להורים, הן לאור העובדה שד"ר ליבוביץ מסר להורים במפורש כי יהיה מקום לשקול עריכת בדיקה שכזו לאחר קבלת תוצאות בדיקת החלבון העוברי והן לאור העובדה כי האם היתה מודעת ל"אפשרות" ללדת ילד נגוע בתסמונת דאון עוד מההריון הקודם (בו סרבה לבצע דיקור מי שפיר חרף קיומו של ממצא מחשיד), בעוד ש"סיכון" ללדת ילד נגוע בתסמונת זו לא היה מעשי בעניינו של התובע לאור תוצאות הבדיקות שנערכו.

ההלכה בענין חובת רופא לבדיקות מסוימות היא כי "יזומן של בדיקות נוספות צריך שיתבקש מנסיבות הענין" (ע"א 206/87 קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ. אדיסון, פ"ד מ"ה(3) 72) וכי המבחן מתי על הרופא להעמיק ולברר הוא מבחן הרופא הסביר , דהיינו האם בהתאם למידע שהיה בידי הרופא המטפל, רופא סביר היה מעמיק וחוקר. (ע"א 3264/96 קופ"ח נ' פלד, פ"ד נב(4) 849)). "הרופא אינו מבטח וחובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו" (ע"א 4025/91 יצחק צבי נ' ד"ר קרול פ"ד נ(3) 784).

בענייננו – אני סבורה כי כל הרופאים המעורבים דאגו לבצע את כל הבדיקות הנדרשות ובהעדר אינדיקציות נוספות פרט לממצא הבודד של רוחב אגני הכליות (שההתסברות לעובר עם תסמונת דאון לאורו היה 1 ל- 3600) – לא היה מקום לשינוי הטיפול.

ו.
לסיכום – אין לי אלא להפנות לתשובתו של פרופ' שנפלד – המומחה מטעם התובע – לפיה אין לו כל טענה כלפי ד"ר סיגלר, שפעל כראוי לאור המידע שהיה
בידו.


ז.
אשר על כן – אני קובעת כי אין לייחס לד"ר סיגלר אחריות.

ד"ר ליבוביץ
–

א.
כפי שכבר ציינתי לעיל – איני סבורה כי יש לייחס לד"ר ליבוביץ אחריות כלשהי לאור העובדה שלא ציין כי האם החמיצה בדיקת שקיפות עורפית וגם הרישום שערך "
nt
” לא היה מטעה . אני גם דוחה את הטענה כי הזהרותיו והמלצותיו נפלו על "אזניים ערלות" ואם ב"ערלות" עסקינן – הרי שערלות אזניהם של הורי התובע ולא אלה של הצוות הרפואי שטיפל באם.


אכן – עסקינן בקביעה קשה והייתי מהססת לקובעה בנסיבות רגילות. אך כאשר ב"כ התובע מטיל "רפש" בצוות הרפואי, חולק על מקצועיותו ומנסה להטיל עליו "אחריות" להולדת התובע במומו – אין מנוס מלהתייחס גם להתנהגות הוריו (למרות שבנסיבות איני נדרשת לקבוע "אחריותם" להולדת התובע במומו).

ב.
גם הטענה לפיה ד"ר ליבוביץ "לא סיפק תשובה מניחה את הדעת " לממצאים של לשון גדולה ואף קטן – נדחית על ידי , כאשר כבר הבאתי את תשובת ד"ר ליבוביץ לטענה זו – תשובה שאומצה על ידי וכאשר, כאמור, לא הוכח כי ניתן היה לאבחן "סימנים" אלה ו/או כי סימנים אלה "הוחמצו".

ג.
אשר על כן – אני קובעת כי אין לייחס אחריות גם לד"ר ליבוביץ.

ד"ר טלר
–

א.
אימו של התובע פנתה לד"ר טלר לשם ביצוע סקירה בסיסית בלבד. בדיקה שכזו
נערכה על ידי ד"ר טלר ולא היתה זו חובתו לבצע בדיקה נוספת (אשר אפילו נחיצותה לא הוכחה). ד"ר טלר עשה כנדרש , כאשר ציין בטופס הבדיקה את ממצאיו . הטענה
כי התסמונת באה לידי ביטוי בליקויים נוספים שניתן היה לגלותם הינה כוללנית וסתמית והוא הדין בטענה כי לא הפנה תשומת לב הרופא
המטפל לממצאיו.

ודוק: גם פרופ' שנפלד אישר בחקירתו הנגדית כי לאור הממצאים שהיו בפני
ד"ר טלר הוא לא היה צריך לעשות סקירת פנים (ועצם טענתו כי במידה והיתה מבוצעת בדיקה שכזו – היה מתגלה ממצא של לשון מוגדלת – נדחה על ידי, כאמור לעיל).


אשר על כן – אני קובעת כי אין לייחס אחריות לד"ר טלר.

קופ"ח מכבי
–

א.
משקבעתי כי אין לייחס אחריות לרופאים – ממילא נשמט הבסיס לקביעת אחריות שילוחית של קופת חולים מכבי למעשיהם או מחדליהם של אלה.

ב.
באשר לאחריות הישירה של קופת החולים הרי שמהעדויות עולה כי הורי התובע יודעו במפורש כי הבדיקות הנערכות במסגרת קופת חולים הן חלקיות בלבד (כך – האם ידעה כי עליה לבצע בדיקת סקירת מערכות באופן פרטי והדבר בוצע על ידה אצל ד"ר ליבוביץ וכן ידעה כי בדיקת שקיפות עורפית יכולה
להעשות באופן פרטי בלבד).

ג.
המידע שעל רופא למסור לחולה הוא "כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 434/94 ברמן נ. מור, פ"ד נ"א(4) 205) . ואולם, "מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה" (דנ"א 461/06 קופת חולים כללית נ. ע.ס.).

בענייננו -
לא הוכח כי בנסיבות היה מקום לערוך לאם בדיקה כלשהי, שלא בוצעה בפועל ו/או אפילו ליידע אותה על אפשרות ביצוע בדיקה כזו ו"חוכמה לאחר מעשה" – אינה רלבנטית לשאלת האחריות. על כגון דא נאמר בע"א 32/89 קוהרי נ. מדינת שיראל:

"המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל טעות מהוה רשלנות, לא כל שכן זהו המצב כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינת הרופא הממוצע לגבי החולה המסויים. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות הענין".

כפי שנאמר לעיל – אני סבורה כי בנסיבות הענין נמסר לאם ו/או להורים כל המידע הרלבנטי הנדרש לרבות בדבר יעוץ גנטי ו/או בדיקת מי שפיר – במידת הצורך (שכאמור, לא התעורר).

ואם עסקינן במידע – יפים דבריו של כבוד השופט שפירא בת"א 3103/01 פלוני נ' פרופ' הרמן אח':

"הפניית תשומת לב אישה בהריון לקיומה של בדיקה נוספת , אמורה להיות קונקרטית ןבמקום שיש נחיצות לכך. רופא אינו מורה לרפואה, ואיננו אמור לשטוח בפני
האשה במהלך ההריון את כל מאות הסינדרומים האפשריים, כך גם אין לשלול את הטענה כי אילו היה עושה כן כל רופא, היה עלול לגרום לאישה חרדות על גורל הריונה ואולי אף גורם לה בכך נזק. פרופ' יגל העיד בנושא זה כדלקמן
:

"אני חושב שפעם חשבתי לעצמי שאם ננסה לברר את כל המומים האפשריים בעובר בדיקה תיקח משהו בין 12 ל- 24 שעות. בודאי שזה לא פרקטי, לא נכון ולא ראוי"
.

27.
כפי שציינתי במהלך הדיונים – אני מוכנה לקבוע
כי במידה והורי התובע היו יודעים כי הוא לוקה בתסמונת דאון – היו עושים הפסקת הריון אך אין בקביעה זו כדי להשליך על שאלת האחריות מאחר ובנסיבות ולאור תוצאות הבדיקות שבוצעו – לא היה מקום להמליץ על הפסקת הריון (או על ביצוע בדיקות נוספות מעבר למה שנעשה) והעובדה שבסופו של יום נולד התובע כשהוא פגוע –אין בה כשלעצמה כדי לקבוע "אחריות" מאנדהוא למצבו.

יתירה מזאת – אין בעובדה זו כדי לקבוע כי במידה ולהורים היה נמסר מידע נוסף אודות הסיכון לקיומה של תסמונת דאון בעובר (סיכון ולא קיום התסמונת!) הם היו נוהגים באופן שונה מזה שנהגו בפועל. לאור העובדה שמדובר בממצא יחיד מחשיד, העובדה שתוצאות הבדיקות האחרות היו תקינות, לאור מעקב ההריון הבלתי סדיר של האם והעובדה כי לא ביצעה חלק מהבדיקות אליהן הופנתה וכן לאור נסיון העבר (כאשר הורי התובע שידעו על קיומו של ממצא מחשיד אך סרבו לבצע בדיקת מי שפיר חרף המלצה שניתנה להם) אני סבורה כי ניתן לקבוע ברמת ודאות גבוהה ביותר – כי לא היה במסירת מידע נוסף להורים כדי לשנות התנהלותם ו/או להביא לכך שהאם תעבור בדיקת מי שפיר. טענת האם כיום כי היתה עוברת את הבדיקה, הינה בגדר "חכמה לאחר מעשה" כאשר הרף להוכחת טענה זו לא הורם על ידי התובע. וראה באשר לבחינת התנהגות החולה ע"א 3781/93 דעקה נ. בית חולים כרמל, פ"ד נ"ג(4) 526).

יש לציין כי בסיכומיו טוען ב"כ התובע כי לא הוכח על ידי הנתבעים כי במידה ואימו של התובע היתה מבקרת אצל הרופא המטפל פעם נוספת או יותר – היו מהלך הדברים והתוצאה הסופית משתנים. ברוח הדברים ניתן גם לאמר כי לא הוכח על ידי הנתבעים כי במידה והיה נמסר להורים מידע אודות הסיכון (בהסתמך על הנתונים שהיו בפני
הם ולא על בסיס ידע תיאורטי שאינו רלבנטי).

עוד יש לציין כי לא הובאה על ידי התובעים כל ראיה כי במידה והתובעת היתה נשלחת ליעוץ גנטי – בהכרח היתה המלצה לבצע דיקור מי שפיר.

הדבר מדבר בעדו
:

28.
ב"כ התובע טוען כי יש להחיל את הוראות סעיפים 38 עד 41 לפקודת הנזיקין וכי הנתבעים לא סתרו את חזקת ברשלנות הסטטוטורית ולא השכילו לתת הסבר כיצד נולד התובע במומו.

הטענה נטענה בסיכומים באופן כוללני בלבד, כאשר ב"כ התובע אינו מפרט מדוע יש להחיל את הכלל האמור ואפילו איזו "חזקת רשלנות סטטוטורית" לא נסתרה.

29.
יחד עם זאת – אין לי ספק כי הנסיבות אינן מצדיקות החלת הכלל האמור. העובדה שהתובע נולד במומו, אין בה כדי להצביע, כלשעצמה, ללא בחינת נסיבות המקרה – שהיתה רשלנות (וראה: ע"א 552/66 צביה לויט נ. קופת חולים,
פ"ד כב(2) 480 וכן ע"א 2989/95 קורנץ נ' מרכז רפואי ספיר, פ"ד נא(4), 687). אחריותו של רופא אינה מוחלטת ולא בכל מקרה של נזק יש לייחס לו רשלנות (ע"א 789/89
עמר נ' קופת חולים, פ"ד מו(1), 712 ).

תנאי לתחולתו של סעיף 38 לפקודת הנזיקין
הינו התקיימותם של 3 תנאים מצטברים – אירוע נזק, העובדה שהנזק נגרם על ידי דבר מסוכן והנתבע היה בעליו של הדבר המסוכן או הממונה עליו.

בענייננו – כלל לא נטען כי הנזק נגרם על ידי דבר מסוכן כלשהו ודי בכך כדי לדחות תחולת הסעיף.

30.
גם אין מקום לתחולת סעיף 41 לפקודת הנזיקין – בעיקר לאור העובדה שאין בענייננו כל עמימות עובדתית המצדיקה העברת הנטל ואין לי אלא להביא פסק דינו של כבוד השופט ריבלין ברע"א 682/06 כהן נ. ישראליפט תעשיות בע"מ ואח'
:

"נפקותו של הכלל בדין הישראלי היא העברת נטל השכנוע בהסתמך על ראיות בדבר הסתברות כללית - "סטטיסטית" (ראו ע"א 8151/98 ביאטריס שטנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק, פ"ד נו(1) 539;
ariel porat & alex stein, tort liability under uncertainty 81-99 (2001)
). תנאי היסוד לתחולת החזקה הינו קיומה של עמימות עובדתית. בהינתן עמימות כזו, וכשמוכח כי הנתבע שלט בנכס שגרם לנזק, ניתן לתובע היתר לבסס את טענתו בדבר התרשלות הנתבע על ראיות סטטיסטיות – ראיות שכל פועלן בכך שהן מסווגות את המקרה לקטגוריה כללית של רשלנות (ראו ע"א 1071/96 עזבון המנוח אמין פואד אלעבד נ' מדינת ישראל (טרם פורסם) (להלן: עניין אלעבד)). במקרה שלפנינו, לא מתקיים תנאי היסוד שעניינו עמימות ראייתית. המבקשת הציגה גרסה עובדתית בדבר נסיבות האירוע. גרסתה נדחתה על ידי הערכאה המבררת, תוך שבית המשפט קובע ממצאים לפי הראיות שבאו בפני
ו. הממצאים שנבעו אינם מבססים את תביעת המבקשת. במקום אחר אמרנו:
ביסודו של דבר, הצגת גרסה עובדתית בדבר נסיבות המקרה, והסתמכות על כלל "הדבר מעיד על עצמו" – יכול שתהיינה בבחינת תרתי-דסיתרי. נראה כי ברגיל, קשה יהיה ליישב הצגת גרסה עובדתית ברורה עם פנייה לכלל "הדבר מעיד על עצמו", שהרי אם טוען התובע כי ידועות לו נסיבות התאונה, יתכבד ויוכיח אותן. כלל "הדבר מעיד על עצמו" אינו בבחינת מפלט-לעת-חירום, לאחר שבית המשפט דוחה את הגרסה העובדתית שהוצגה על-ידי התובע. אלא שיתכנו בהחלט מקרים, שבהם אין הנפגע מתיימר להציג ראיות ישירות בדבר ההתרחשות, או לדעת באופן חד-משמעי מה ארע. יחד עם זאת, מנסה הוא, ככל יכולתו, לשער, להסיק ולהוכיח, מה גרם לנזקו. ניסיון זה, לשרטט תרחיש רשלני ספציפי, גם אם כשל, לא בהכרח יהא בו כדי למנוע מן הנפגע את הטענה החלופית, בדבר התקיימות התנאים לתחולת כלל "הדבר מעיד על עצמו". בהקשר זה, יבחן כאמור כל מקרה על-פי נסיבותיו – האם הצגת הגרסה העובדתית על-ידי התובע שמטה את הקרקע מתחת לכלל, אם לאו (עניין
אלעבד
הנ"ל)".

ולאחרונה ברע"א 3447/07 ד"ר ליאור דוד נ. רפאל אוחנה (

פסק דין
מיום 16.9.08) קבע כבוד השופט ריבלין כי:

"הנקודה הראשונה שיש להבהיר היא כי מקרה זה אינו מתאים להחלתו של כלל "הדבר מעיד על עצמו". ראשית, בנסיבות המקרה נראה כי לא מתקיים התנאי הראשון שעניינו קיומה של אי ודאות לגבי נסיבות המקרה (ראו לגבי משמעותו של תנאי זה, ע"א 8151/98 שטרנברג נ. ד"ר צ'ציק, פ"ד נ"ו(1) 539). המחלוקת במקרה זה , ככל שהיא נוגעת לסוגיית התרשלותושל הנתבע , היא בעיקרה מחלוקת משפטית – רפואית לגבי סטנדרט ההתנהגות המצופה מן הרופא הסביר בטיפול מן הסוג הנדון. אין אי ודאות של ממש לגבי העובדות החשובות. מעשיו של הרופא הנתבע ידועים, והשאלה אם מעשים אלה יש בהם משום התרשלות. במצב דברים זה אין תחולה לכלל ".
כפי שכתב השופט זילברג עוד בשנת 1953:

"הרעיון ההוא אינו תופס אלא, כאשר הרשלנות (לכאורה) ידועה, והמעשה אינו ידוע, אך לא בהיפוכו של דבר, כאשר המעשה ידוע, אלא שעדיין אין אנו יודעים, אם הוא מהווה רשלנות או לא, על שאלה זו - על השופט לענות, מתוך שיקולים משפטיים, ואינו יכול להשליך את יהבו על "המכסימה" ההיא (ע"א 224/51 פריצקר נ' פרידמן, פ"ד ז(2) 674 (פורסם בנבו)).

אולם גם אילו סברנו כי מתקיים במקרה זה התנאי הראשון (לאור אי-ודאות שבכל זאת קיימת לגבי מצבה המדוייק של העין במהלך הניתוח), עדיין מתקשים היינו לקבוע כי מתקיים התנאי השלישי שעניינו הוכחה בראיות כלכליות כי נסיבות המקרה מתיישבות יותר עם קיומה של התרשלות מאשר עם היעדרה (על כלל "הדבר מעיד על עצמו" ככלל של הוכחה בראיות כלליות-סטטיסטיות ועל משמעותו של התנאי השלישי ראו ע"א 1071/96 עזבון אלעבד נ' מדינת ישרא, (פורסם בנבו) 1746). לבית המשפט עצמו בוודאי אין ידע המאפשר מסקנה כזו ועיון בחוות הדעת אף הוא אינו תומך במסקנה בדבר התקיימותה של "התרשלות סטטיסטית".

31.
גם הטענה כי הנתבעים לא מסרו להורים מידע על הסיכון ללדת ילד פגוע בתסמונת דאון נדחתה על ידי – כאמור לעיל ולפיכך אין מקום לטענה בדבר הפרת איזו מהוראות חוק זכויות החולה, תשנ"ו- 1996.

32.
לסיכום סוגיית האחריות אני סבורה כי נכון להביא דברי כבוד השופטת נאור בת"א (ירושלים) 62/89:

"בתביעות ברשלנות רפואית מוצב סימן שאלה לגבי מעמדם וכושרם המקצועי של רופאים ומוסדות רפואיים אשר חייהם ובריאותם של בני אדם תלויים יום אחר יום ביכולתם המקצועית. עצם הצבת סימן שאלה, יש בה כדי לפגוע באמון שרוחש הציבור לאנשי רפואה אלה. מן הצדק הוא איפוא לדרוש, כי הבא לטעון כנגדם טענה חמורה, כטענת רשלנות בדיני נפשות, לא יוכל לעשות זאת על ידי הפרחה סתמית של טענות, מבלי שיצביע לפחות על בסיס ראשוני לטענותיו. הגשת כתב תביעה בענין של רשלנות רפואית, מבלי לצרף לכך חוות דעת רפואית תומכת, פגומה, איפוא, לא רק מבחינת הדין אלא גם מבחינת הצדק"
.

בענייננו אמנם צורפה חוות דעת רפואית וגם אם דחיתי את קביעותיו של פרופ' שנפלד , כבודו במקומו מונח. יחד עם זאת, ב"כ התובע לא ביסס את מרבית השגותיו כלפי הנתבעים על האמור בחוות דעת הנ"ל, אלא על ספקולציות והשערות בלבד, ללא כל תימוכין לטענות אלה.

33.
מכל האמור – אני קובעת כי לא הוכחה אחריותם של מי מהנתבעים ואני דוחה את התביעה.

34.
בסיפא לסיכומיו מבקש ב"כ התובע לקבוע כי אין לייחס להורי התובע אחריות ללידתו במומו. מאחר וההורים אינם נתבעים בתביעה בפני
והתביעה נגד הנתבעים נדחתה, ממילא איני נדרשת לשאלת אחריות ההורים, שיכולה היתה להתעורר רק במסגרת הליכי צד ג'.

35.
מכל האמור - אני דוחה את התביעה ואת ההודעה לצד שלישי.


בנסיבות איני עושה צו להוצאות.


חרף דחיית ההודעה לצד שלישי, ולאור האמור בפסק הדין לעיל, אני מחייבת את הורי התובע (צדדי ג') לשאת ביתרת האגרות שיחולו.

ניתן היום י"ג בתשרי, תשס"ט (12 באוקטובר 2008) בהעדר הצדדים.
המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.






ב. בר-זיו, שופטת
קלדנית - עדי שיטרית







א בית משפט מחוזי 841/03 אברמובסקי לארי נ' דר' סיגלר אפרים, דר' ליבוביץ צבי, דר' טלר ישראל ואח' (פורסם ב-ֽ 12/10/2008)