פסקי דין על בעניין: | פסקי דין על המשיבעו"ד מפרקליטות מחוז ת"א (אזרחי)ע"י ב"כ עוה"דהחלטהא. עובדות רקע והליכים קודמים1. המערער גוייס לשירות חובה ביום 5.8.91 בעת גיוסו נקבע לו פרופיל רפואי 72. בבקשה להכרה בזכויות נכה שהגיש למשיב ביום 16.9.96 נטען:"כשהוצבתי בבסיס גו...

000406/97     25/06/2002




ענ 406//97 יצחקי אסף נ' קצין התגמולים




1
בתי המשפט
ענ 000406/97
ועדת הערעורים לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום)
התשי"ט - 1959
25/06/2002
תאריך:
כב' השופט מרדכי בן-חיים
, יו"ר
דר' ח. קכל, חבר
עו"ד צ. חפץ, חבר
בפני
:

יצחקי אסף

בעניין:
המערער
עודד צדקוני

ע"י ב"כ עוה"ד
נ ג ד
קצין התגמולים
המשיב
עו"ד מפרקליטות מחוז ת"א (אזרחי)

ע"י ב"כ עוה"ד
החלטה
א. עובדות רקע והליכים קודמים

1. המערער גוייס לשירות חובה ביום 5.8.91 בעת גיוסו נקבע לו פרופיל רפואי 72.
בבקשה להכרה בזכויות נכה שהגיש למשיב ביום 16.9.96 נטען:

"כשהוצבתי בבסיס גו'ליס החלו אצלי שלשולים חריפים כולל איבוד דם... אחרי מספר חודשים נוצרה אצלי פיסטולה + פיסורה הקיימות אצלי העד היום".

בהתייחסו לגורמי השירות ציין המערער:

"כמו שבד"כ אופייני לצבא, ההתייחסות מפקדי היתה בזלזול, נאלצתי עם כאבי בטן לעבוד (על מנופים וכו') שמונה עשר חודשים לאחר השירות התגלתה אצלי המחלה".

2. אין חולק כי המערער לוקה במחלת מעיים דלקתית הידועה כמחלת קרוהן הפוגעת במעי הדק. אבחנה זו נקבעה במהלך שירותו הצבאי בעקבות אבחנת המחלה הורד הפרופיל הרפואי של המערער ל-21 (מסמך 10 בת"ר).

3. המשיב בפני
ו הובאה תביעתו של המערער דחה את התביעה בהחלטה מיום 13.7.97 בגידרה נקבע כי אין קשר בין מחלת הקרוהן ממנה סובל המערער ובין תנאי השירות.

4. המערער אינו משלים עם ההחלטה זו ובערעור אשר הגיש בפני
נו ביום 13.9.97 הטעים כי במהלך שירותו בבה"ד 20 ובמיוחד בבסיס גוליס, הירבה להתלונן על כאבי בטן הן בפני
מפקדו והן בפני
הרופא הבסיסי אך אלא לא שעו לתלונותיו באשר הניחו כי הוא רוצה להשתמט משרות צבאי.
להלן נטען ע"י המערער כי בהמשך ותחת מטלות השרות התפתחה אצלו פיסורה בנוסף לשלשולים.
המערער ממשיך וכותב:
"מצב נפשי ופיזי זה גרם לי לדכאון וחוסר אונים..."

ב. חוו"ד דעת רפואית

1. החלטת המשיב נתמכה בחוו"ד רפואית מייעצת פרי עטו של דר' גילון אשר לאחר סקירת ההסטוריה הרפואית של המערער ציין כי גורמיה המדוייקים של המחלה אינם ידועים, ידוע כי בבסיסה רקע תורשתי. קיימת הנחה כי מדובר במחלה מולטי - פקטוריאלית אשר פועלים ברובם בילדות.
בהמשך הדברים הוא מחווה:

"אין כל עדות רצינית בספרות רפואית שמתח נפשי או עבודה מאומצת ואכילה בלתי מסודרת מהווים גורמים בהתפתחות המחלה, יש מקרים בודדים בהם המחלה באה לידי בטוי לאחר מחלה זהומית חדשה וסוערת במקרה הנדון - לא היתה מחלה כזו".

2. המערער הסתייע בחוו"ד רפואית של פרופ' י. רטן. ע"פ האנמנזה שנטל פרופ' רטן לא סבל המערער מבעיות מערכת העיכול טרם גיוסו.
אשר לתנאי השירות ציין המומחה תלונות על יחס מזלזל מצד המפקדים שהגדירו את המערער כמי שמנסה להשתמט. בעקבות כך נכנס למצב דכאוני בשלב זה הופיעו כאבי בטן, שלשולים דמומים, ירידה במשקל...
בהמשך חוו"ד פרש פרופ' רטן את משנתו הרפואית באשר לגורמי המחלה בהתבסס על תימוכין רפואי מקיף המבסס לדעתו קשר גומלין בין המחלה ובין גורמים סביבתיים בכלל ונסיבות של לחץ נפשי וזיהום בפרט, ובסיכום חוות הדעת ציין:

"המעיין בתנאי שירותו של יצחק אסף יבחין בברור שבסמיכות הזמנים להתפרצות המחלה היו גורמים סטרסוגניים אשר מתקבל מאוד על הדעת היוו מנגנון הדק להתפרצות המחלה.
לכן הנני חולק מכל וכל על חוו"ד של דר' גילון המתבססת על הגורם הקונסטיטוציונלי ומתעלמת מגורמי הסביבה מוגדרים באופן ברור בספרות הרפואית".

3. דר' גילון הגיב על הנטען בחוו"ד נוספת (מגיבה) מיום 16.11.97.
בחוו"ד זו חלק דר' גילון על תקפות הטענה בדבר תרומתו של המתח הנפשי בגרימת המחלה הגם שהסכים כי "הגורם הנפשי משפיע על תחושת המחלה ואולי יש לו השפעה כלשהיא חולפת על מהלך המחלה" (ההדגשה שלי - מ.ב.ח.).

ג. דיון והכרעה

1. בעדותו בפני
נו סיפר המערער:

"הקורס (אליו הוצב) היה בדיסטנס גבוה וכן שמירות התחלתי להלחץ; מאוחר יותר החלו כאבי בטן ושלשולים. המפקדים חשבו שאני משתמט".
ובהמשך:
"עוד במהלך הקורס היו תלונות של חיילים על רמת היגיינה נמוכה בשרותים ובחדר אוכל , בהתחלה היה מצב זוועתי..."
ובהתייחסו למשוב לו זכה ממפקדו:
"מפקדי הישיר סירב לשחרר אותי לבדיקות וניסה להתעמר בי וזה פגע במצבי הנפשי".

2. אשר למצבו טרם השירות:

"התגייסתי בפרופיל 72 הייתי אלרגי למוצרי חלב (קבעו לי פרופיל זה לאור שלשולים בלתי מוגדרים)".

3. בחקירתו הנגדית כפר המערער בקביעה לפיה החל משנת 84 עובר לפטירתו של אביו ממחלה ממארת, סבל מבעיות קיבה.

4. במהלך החקירה עומת המערער עם רישומים בתיקו הרפואי כדלקמן:
4.1 במסמך 39 מיום 1.5.91 ראיון בנושא בקשה לשרות קל"ב נרשם בין היתר:

"אב נפטר לפני 7 שנים לאחר מחלה ממארת, המלש"ב החל לסבול מבעיות בקיבה מאז מותו וכנראה שיש קשר הדוק בין המקרים".

4.2 מסמך 38 בת"ר הינו מכתב רפואי מבי"ח אסף הרופא מיום 8.10.90 שבכותרתו שמו של המערער במסמך נרשם:

"נראה במרפאתינו פעם אחת במאי 1990 בגלל שלשול לעיתים מזה שנתיים. ארטרוסקופיה בקופ"ח דווחה כתקינה. חוקן בריום נראה תקין. הוזמנו מספר בדיקות. בתצלומי ושט קיבה ופסג' בבי"ח זה יש ממצא פתלוגי לא ברור במעי הדק אולי מתאים לתת ספיגה".

4.3 ואילו בטופס המלש"ב נרשם על פי האנמנזה:

"שלשולים ממושכים".

בבירור רקע התלונות הופנה לבדיקות שהניבו ממצא שלילי: "אין עדות מעבדתית לתת ספיגה".

4.4 במסמך 49 בת"ר דיווח דר' בקר בגליון מהלך המחלה מיום 23.3.94:

"בדקתי חולה פעם ראשונה באוקטובר 1993. בעבר היה לו שלשול מימי חמש שנים וכאבי בטן,באוקטובר 1990 נתגלה אצלו partanal fistula".

"חודש ימים לאחר שבדקתי אותו שלחתי אותו לבצע צילום מעי הדק בצילום מצאנו 60 ס"מ של אליום סופי חולה וסימנים רנגנים מתאימים מאוד למחלה קרונס"
5. במהלך עדותו המשיך המערער להתעלם מן הרישומים הנ"ל ("לא זוכר שמסרתי נתונים כאלו") אולם לנוכח כובד משקלם של הרישומים, רציפותם ומקורם האובייקטיבי אין ספק בליבנו כי סמני מחלה עכולית הסתמנו אצל המערער עוד קודם לשרות והתבטאו כבר אז בשלשולים מימיים כאבי בטן ופתולוגיה מובהקת של פיסטולה.

6. חקירתו הנגדית של דר' גילון התמקדה בעיקרה בסוגיית הגורמים האטיולוגיים לגרימתה של מחלה קשה זו או החמרתה וזאת לאור העובדה ששני המומחים הרפואיים (פרופ' רטן כמוהו כדר' גילון) גיבו עמדתם רפואית בתימוכין רפואי למכביר. לעומת זאת לא עומת דר' גילון לחלוטין עם ההסטוריה הרפואית המתועדת של המערער קודם לשירותו ואף לא עם נפקותם של תנאי השירות הספציפיים.

7. אשר למתח הנפשי גרס דר' גילון כי מדובר בתוצאות של המחלה הכרונית ולא של מחולליה (עמ' 4).
כאשר הופנה דר' גילון לעמדות רפואיות אותן גרס בעבר, במקרים מסויימים הסביר:

"חשבתי בעבר כי למתח הנפשי יש תפקיד בהתלקחות או בהתפרצות של מחלות מעיים דלקתיות לא קבלתי לכך אישור בשנים האחרונות לא בספרות רפואית ולא בניסיוני האישי ולא בקרב חברו העוסקים במקצוע" (עמ' 5).

8. אשר לעמדתו הנוכחית הבהיר:

"כשאני נשאל לגבי חוו"ד שלי מיום 25.7.97 שם אמרתי כי אולי יש לגורם הנפשי השפעה חולפת על מהלך המחלה ועל תחושת המחלה אני משיב כי זו עמדתי גם היום" (עמ' 6).

9. אשר לאטיולוגיה המבוססת על מזהמים חיווה דר' גילון דעתו:

"אבקש להבהיר כי ישנן לפעמים מקרים בהתפרצות של מחלות מעיים חדות וקשות כתוצאה מזנים מסויימים אלימים ונדירים של חיידקי e קולי ..." (עמ' 7).

10. רלבנטית במיוחד לעניננו היא עמדתו של דר' גילון באשר להתלקחות זמנית של תסמיני המחלה, משנית לארוע של מתח נפשי חריג (עמ' 9).
ובסיכום הדברים:

"לשאלתך מהי המשמעות שבהם היכרתי בהחמרה זמנית של מחלת הקרוהן אני משיב מדובר בהחמרה של סימפטומים של מחלה קיימת לתקופה של כמה שבועות או כמה חדשים עד להופעת הפוגה של הסימפטומים דהיינו העלמותם, להחמרה זמנית כזאת אין השפעה על המהלך הטבעי של המחלה" (עמ' 9).

11. לאחר שנתנו דעתנו לחומר הראיות ולסיכומי ב"כ הצדדים אנו פוסקים כדלקמן:

11.1 חומר הראיות מצביע בבירור ובאופן עקבי של ממצא לפיו לקה המערער בתסמינים של מחלה עיכולית עוד קודם לשירות וכי ההסטוריה הרפואית שלו מלמדת כי סימני המחלה ניכרו בו במגמה של החמרת התסמינים ואף התבהרות התמונה הקלינית אשר ביססה קיומה של פתלוגיה במעי עוד טרם הגיוס לצבא.

11.2 נחה דעתנו כי בדיעבד מדובר במחלת קרוהן אשר פקדה את המערער עוד בתקופת נערותו ואשר חלק מתסמיניה החמורים והכרוניים הפציעו במהלך השירות.
המסקנה הנובעת מכאן היא איפוא כי טענתו של המערער להכרה בקשר של גרימה - נדחית.
מכאן ואילך נדון בהסתברות קיומו של קשר החמרה.

11.3 ב"כ המערער הביא בפני
נו, במסגרת סיכומיו את הדיה של המחלוקת הידועה בין מצדדי הגישה התומכת במתח הנפשי כאטיולוגיה במחלה (ובינהם פרופ' רטן) ובין אלו השוללים אותה (ובכללים דר' גילון).

11.4 שורה ארוכה של החלטות שיצאו תחת ידיה של ועדה זו בהרכביה השונים הניבה תוצאות שונות באשר להכרה או לצידוד בעמדה זו או אחרת, אולם בסופו של יום, ניתן לקבוע כי "הקרקע המשפטית" בסוגיה זו יוצבה לפחות בשנים האחרונות על רקע הדיון המקיף לו זכתה הסוגיה בע.נ. 81/94 ניומן נ. ק"ת (לא פורסם) בו נקבע העמדה הגורסת כי הספרות הרפואית המובילה (דהיינו ספרי הלימוד הידועים). אינה מציעה ראיה רפואית המערבת גורמים נפשיים או מזהמים באטיולוגיה של המחלה.
השוו: ע.נ. 493/95 שמביק נ. ק"ת (לא פורסם).

11.5 עם זאת במקרים גבולים ודרמטיים שבהם הוכח קיומם של תנאי מתח נפשי חריג (כרוני או אקוטי) הבאים בגדר הגדרה של stressfull life events, הוכר הקשר הסיבתי בין תנאי השירות והמחלה.
השוו: ע.נ. 311/94 לוזון נ. ק"ת (מחלת כיב עיכולי).
11.6 בדומה לכך היכרנו בקיומו של קשר סיבתי על רקע מוכח של תנאי זיהום שהפציעו לכדי התפרצות אפידמיה של מחלות מעיים סוערת בקרב מסגרת צבאית (חיילי מוצב או יחידה שהוצבה או פעלה באזור מסוים).
השוו: ע.נ. 411/96 נתנאל חביבי נ. ק"ת.

11.7 הלכות אילו נפסקו לא במעט בהשראתו של העקרון לפיו קשר סיבתי משפטי אינו זהה לקשר הסיבתי הרפואי הגם שקיומה של ראיה על קשר סיבתי רפואי מהוה תנאי בלעדיו אין לקיומו של קשר סיבתי משפטי, כמו גם על נטלי הריאה מקלים במקצת שנקבעו לגבי ערעורי נכים (השוו לדיון המפורט בסוגיה זו בפרשת רוט - ע.א. 472/89 פד"י מ"ה (5) 203).
11.8 גם לאחר שנתנו דעתנו לתימוכין הרפואי שהובא ע"י המומחים בחוו"ד שלהם ובחלקן נסקרו וצוטטו ארוכות בסיכומי הצדדים קשה להשתחרר מן התחושה כי ע"פ רוב המאמרים הרפואיים, תחושות פסיכולוגיות בספקטרום הרחב שלהם (ממצב רוח עבור דרך דכאון וחרדה ולמעט אולי השפעתם של ארועי חיים טעונים כמו מות בן משפחה מחלת ילד וכו') משפיעים יותר על מהלך המחלה (אצל כאלו המאובחנים כחולים בה) או על הטיפול בה, מאשר על גרימת המחלה או החמרתה הצמיתה.

11.9 ב"כ המערער הביא בסכומיו מובאות רפואיות ומשפטיות שענינן כלל מחלות העיכול הזהומיות (ובכלל כיב התריסריון וקוליטיס) אשר האטילוגיה שבסיסן אינן זהה בהכרח לזו העומדת בבסיס מחלה הקרוהן, זאת נעשה בין היתר לתמוך בטענתו לפיה יש להכיר בקיומן של אסכולות שונות באשר לאטיוליוגיה של מחלת הקרוהן.
אין בידינו לקבל טענה זו.
כבר נפסק כי לא ניתן להביא את העמדות הרפואיות השונות באשר למחלה קרוהן בגידרה של אסכולה רפואית ולו בשל העדר עמדה ברורה בקרב מומחי הרפואה ומחברי ספרי הלימוד באשר למהות הקשר הסיבתי ועוצמתו.
וכן השוו: רע"א 2027/94 קליג נ. ק"ת פד"י נ (1) עמ' 538,539 ולאחרונה ע.נ. 564/95 כהן בן ציון נ. ק"ת.

11.10 הארכנו קמעא בהרצאת הדברים עד כאן על מנת לבחון על רקע המתבקש ממנה אם ניתן להכיר למצער בהחמרת המחלה אצל המערער עקב תנאי השירות חוששים אנו כי התשובה לכך הינה בשלילה.

לא מצאנו כי התנהגות מפקדו של המערער אשר עמדה לטענתו בסימן של זלזול ואי אמון לנוכח תלונותיו - מהוה נסיבה של לחץ חריג ולבטח שלא ארוע חיים טעון מתח. ע"פ התעוד הרפואי שבתיק הרפואי ניתן להתרשם כי למערער היה חופש גישה למערכות רפואיות צבאיות בשלב מוקדם של תלונותיו וכי מחלתו אובחנה במהירות יחסית וללא אינדיקציה התומכת בהחמרה עקב תנאי השירות.

12. דווקא בנסיבות המקרה אשר בפני
נו ניתן להניח ברמת סבירות גבוהה כי מות אביו של המערער וההשפעה שנודעה לכך על אורח חייו האישי והמשפחתי הינה בבחינת ארוע חיים טעון מתח אשר יתכן והשפיע על מהלך מחלתו (אם לפריצתה ואם להחמרתה) בעוד שהמשך הסמפטומים בתקופת השירות ואיפלו החמרתם אינם אלא ביטוי להתפתחותה הטבעית של המחלה, ללא כל תרומה על צד תנאי השירות.
מכאן שאין בידינו לקבל את עמדתו שהרפואית של פרופ' רטן במקרה זה ולפיה בסמיכות זמנים להתפרצות מחלתו של המערער, התקיימו לגביו תנאים סטרסוגניים הנעוצים בשירות הצבאי וכי יש בהם להסביר את פרוץ המחלה או החמרתה.

באותה מידת תוקף אין בידינו לקבלת את טענת המערער בסיכומיו (עמ' 7-8) מהם משתמע כי דר' גילון לא הסביר את השינוי שחל בעמדתו לאור ההתפתחות בידע הרפואי.
אנו סבורים כי מעדותו של דר' גילון בעמ' 5 לפרוטוקול עולה מסקנה שונה.

הערעור נדחה.
המערער ישא בהוצאות המשיב בסך של 4,000 ₪.

סוף דבר:

החלטה זו ניתנה עוד קודם פרסום ממצאיו של הפאנל הרפואי אשר מינה בית המשפט העליון לדון בסוגיית הקשר הסיבתי בין תנאי שירות צבאי ובין מחלת הקרוהן; וכמובן טרם ניתן פסה"ד בערעור התלוי ועומד בבית המשפט העליון. במובן הזה של הדברים טרם נאמרה המילה האחרונה וההכרעה בערעור זה הינה לכל היותר בבחינת תם אך לא נשלם.

הודעה זכות ערעור.
המזכירות תמציא ההחלטה לצדדים.
ניתנה היום ט"ו בתמוז, תשס"ב (25 ביוני 2002) בהעדר הצדדים.

____________ ______________ ______________
מ. בן חיים, שופט דר' ח. קכל עו"ד צ. חפץ
יו"ר חבר חבר








ענ ועדת הערעורים לפי חוק הנכים 406//97 יצחקי אסף נ' קצין התגמולים (פורסם ב-ֽ 25/06/2002)