פסקי דין על אריה חן | פסקי דין על קצין התגמולים

1054/97 ענ     12/02/2002




ענ 1054/97 אריה חן נ' קצין התגמולים




בעניין:

51



בתי המשפט


בית משפט השלום באר שבע
ענ 001054/97


בפני
:
כבוד השופט יעקב גנן
תאריך:
12/02/02



בעניין:
אריה חן

המערער

ע"י ב"כ עוה"ד
מיכאל קדוש



נגד



קצין התגמולים
המשיב

ע"י ב"כ עוה"ד
גב' טל שטיין
.


נוכחים:
פרופ' מ. לוונטל -חבר
מר ל. פלד
-חבר
פסק דין

נושא ערעור זה הוא מחלת סוכרת מבוגרים (סוג 2)

(niddm)
-

non insulin dependend diabetes
)

mellitus)
.

1.
הערעור מתייחס להחלטתו של קצין-התגמולים מיום 24/03/97, שבה דחה את תביעת
המערער, להכיר בו כ"נכה", לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), ה'תשי"ט - 1959 [נוסח משולב], וזאת בגין מחלת הסוכרת מסוג 2, ממנה סובל המערער, כמחלה שנגרמה במהלך וכתוצאה משירותו הצבאי.

2.
בהחלטתו הנ"ל של קצין-התגמולים לדחות את תביעת המערער, מודיע לו קצין-
התגמולים, כי בהסתמך על תוצאות הבדיקות וחוות-דעת רפואית, מיום 27/02/97, הגיע לכלל מסקנה, שלא קיים "קשר סיבתי", בין מחלה זו לבין תנאי שירותו הצבאי, כמשמעות ביטוי זה בסעיף 1 לחוק הנכים.

3.
על החלטתו זו של קצין-התגמולים הוגש הערעור שלפנינו, ביום 07/05/97.

4.
חוות-הדעת הרפואית, מיום 27/02/97, עליה הסתמך קצין-התגמולים שעה שדחה את
תביעת המערער להכיר בו כ"נכה", לפי חוק הנכים והנזכרת בסעיף 3 של פסק-דין זה, הינה חוות-דעתו הרפואית של פרופ' אברהם קרסיק, מומחה ברפואה פנימית, באנדוקרינולוגיה ומטבוליזם, שבה הוא כותב: -


"המערער סובל מסוכרת מסוג 2
(niddm)
-

non insulin dependend diabetes
)
(

mellitus
.


מחלה זו מתבטאת ברמות-סוכר גבוהות ומוליכה לחוסר איזון מטבולי.


כאשר אינה מאוזנת כדבעי, ממיטה הסוכרת על הלוקים בה סיבוכים קשים
בעיניים, בכליות ובאברים אחרים.


מחלתו של המערער היא בת כשנה, מאוזנת באופן בינוני והוא אינו סובל כרגע
מסבוכי הסוכרת.


סוכרת מסוג 2 היא מחלה אשר הגורמים לה אינם ברורים והמרכיבים השונים
אשר מביאים להתהוות ידועים בחלקם (גנטיקה, מחלות המזיקות ללבלב ועוד) ועלומים בחלקם.
ביסוד המחלה חוסר-איזון בין תפוקת האינסולין לבין צרכי הגוף.


צרכי הגוף עולים ככל שמשקל הגוף עולה שכן עם ההשמנה מתפתחת עמידות
לאינסולין.


עמידות זו העומדת ביחס ישיר לעודף המשקל מגדילה את צרכי הגוף ומערערת
באנשים בעלי נטייה גנטית למחלה את האיזון המביא לסוכרת.


השמנה היא הגורם השכיח ביותר בחברה המערבית להתפתחות סוכרת מסוג 2.
במיוחד בולט הדבר באנשים הבאים מרקע של מחסור יחסי (

thrift
) למצבי שפע (

affluence
).


באשר לגורם המתח בהשריית סוכרת הרי הספרות נוטה שלא לראות במצבי
מתח נפשי מתמשך גורם בעל חשיבות.
לעיתים יכולה תקופת מתח קצובה לתרום לתקופה קצרה להפרת האיזון ולהתפרצות הסוכרת בזמן נתון.
אירוע כזה אין בשירותו של המערער.


לסיכום: איני רואה קשר בין שירותו של המערער ומחלת הסוכרת ממנה הוא
סובל".


5.
מטעמו של המערער הוגשה לנו חוות-דעתו הרפואית של פרופ' חנוך בר-און, מנהל
המחלקה לסוכרת של בית-החולים האוניברסיטאי של "הדסה", ירושלים, מיום 17/06/97.


כותב פרופ' חנוך בר-און בחוות-דעתו האמורה, כדלקמן: -


"סובל כנראה מסוכרת מטיפוס 2 הנחשבת כמחלת סוכרת המבוגרים שאינה
תלויה באינסולין בדרך כלל.


מחלתו התגלתה לפני כשנתיים.


כיום הינו בטיפול המרפאה לסוכרת ונוטל טיפול משולב בכדורים של גליבטיק
וגלוקופאג' ומנת אינסולין אחת (בבוקר).


עד לפני כשלושה חודשים הסתפק בהקפדה על דיאטה בלבד ועוד כדורים
בלבד.


במסגרת עבודתו היה נהוג לקורא אותו גם אל איזורי מתח ואינתיפדה.


לא פעם נרגמה הניידת שלו והוא עמד בפני
סכנות של פגיעות גופניות.


היו מקרים שהיה צריך לשמור על רכב תקוע בשטח גם בלילה באיזורים
עויינים, תקופה ארוכה ללא מודעות לגבי המשמעות של הסבל.


הירבה להשתין ואף ירד במשקל.


תפקידיו לא איפשרו לו להתעסק עם בריאותו.


במשפחה אין כנראה חולי סוכרת.


קיים, כנראה, רקע גנטי כמו לרוב הולים הסובלים מסוכרת מטיפוס 2.


האם גם ללחץ הנפשי המוזכר לעיל ולסטרס הניכר, בו היה שרוי בעת מילוי
תפקידו הקשה ושהיה כרוך בסכנות, יש משקל להתפרצותה של המחלה?


אין כיום ספק בעיני רוב המדענים כי לסוכרת מסוג 2 רקע תורשתי, והיא
קשורה בפגמים מולדים של העדר רגישות לאינסולין ברקמות הכבד, השריר והשומן.


ההפחתה בהפרשת האינסולין ע"י התאים בלבלב הינה תופעה מאוחרת יותר
והיא מתפתחת בהדרגה או באופן חד אצל רבים.


התופעה נשארת סמוייה או רדומה עד אשר היא פורצת בעקבות מאורע מעורר.


הגורמים המועררים את המחלה לצורתה הקלינית הינם, למשל, מחלה
אנדוקרינית אחרת (יתר פעילות בלוטת התריס או הפרשת יתר מבלוטת יותרת הכלייה) וכן תרופות מסויימות, זיהומים חריפים וכן מצבי דחק נפשיים.


הספרות העוסקת בעניין הקשר שבין סטרס פסיכולוגי לבין החמרת המצב
המטבולי של סוכרת הינה רחבה.


קיימת בעניין זה אסכולה של רופאים וכן של מדענים המקבלת דיעה זאת.


אין תמימות דעים בעניין מכובד זה שכן אין הוכחה מדעית ישירה הקובעת קשר
כזה.


הנחה של קשר אפשרי בין דחק נפשי וסוציאלי מובאת בספר החדש של

joslin

על סוכרת (מהדורה 13 משנת 1994).
בחיבור חדשני זה, במהדורתם של

ronald c. kahn & gordon c. weir
בעמ' 433 (קטע שני) הם מסכמים, כי לסטרס יש תפקיד בהתפרצותה של סוכרת.


במאמר חדשני בעיתון

diabetic medicine
כרך 12 עמודים 109-112, מחודש
פברואר 1995, מסכם המחבר

j.k. wales
, כי: 'קיימת עדות מדעית דלה כי סטרס גורם דה נובו

de novo)
, כלומר לכתחילה) לסוכרת אולם ישנה תמיכה חזקה לתפיסה שסטרס יחשוף

will precipitate
, סוכרת לצורתה הקלינית באדם אשר קיימת אצלו נטייה כזאת'.




ההוכחה היא בעובדה כי, בסוכרת שהיא כבר קלינית וגלוייה, מצב של סטרס
יחמיר

את המצב המטבולי ויעלה את רמת הסוכר בדם.


ניתן להניח ברמת סבירות גבוהה כי, כאשר המחלה חבוייה, סטרס יגלה אותה
למימדיה הקליניים.


קרוב לוודאי, שבשעת סטרס ישנה הפרשת הורמונים קאונטר רגולטוריים
המשפיעים על הפרשת האינסולין ועל קליטת הסוכר ע"י הרקמות.


פעמים שההתפרצות של הסוכרת הינה בינתיים זמנית, אך צפוייה החמרה
בעתיד, ולפעמים שהדבר הזה מביא להופעת סוכרת כרונית, גם במנגנון של "רעילות הסוכר".


ערכים גבוהים חולפים, אך החוזרים מידי פעם בגלל מצבי סטרס תכופים,
גורמים לנזק מצטבר בעיקר בלבלב המפסיק להפריש אינסולין, תופעה זו קרתה אצל המערער.




נראה, כי בתקופת שירותו בסדנא, ובעיקר כאשר נקרא לסייע לרכב תקוע או
לבדוק טנקים פגועים בשטחים ומעבר לקו הירוק, הוא נפקד מידי פעם בפרץ של פחדים וחרדות ואז התגברה הפרשת ההורמונים, כגון קטיכולאמינים, המעלים לזמן קצוב את רמות הסוכר בדם ובהדרגה החמירו עוד יותר את הכושר הלקוי של הפרשת האינסולין על ידי הלבלב במנגנון של

glucotoxicity
.


המתח והסטרס בהם היה שרוי, הינם גורם חשוב להתגלותה של המחלה
ממימדים תת-קליניים למימדים קליניים.
כיום ערכי הסוכר סבירים ודי מאוזנים בזכות הטיפול האינטנסיבי שהוא נוטל.


לסיכום: אצל המערער קיים, כנראה, רקע גנטי ונטייה מטבולית (השמנה קלה)
לסוכרת מטיפוס 2, אך המחלה התפרצה והוחמרה בעקבות מתחים נפשיים מתמידים וחוזרים הקשורים לשירותו בצבא והוביאו להופעתה של מחלת הסוכרת עם סימניה הקליניים הקלאסיים.


לדעתי, הקשר עם השירות הוא קשר של החמרה והתפרצות, דהיינו, העלאתה
של המחלה המטבולית מנבכים עמוקים של נטייה בלבד לתמונה קלינית מובהקת".

6.
בתאריך 06/11/97, הגיש לנו ב"כ המשיב את תגובתו של פרופ' אברהם קרסיק, מיום
20/10/97 לחוות-דעתו האמורה לעיל של פרופ' חנוך בראון וביום 13/01/98 הגיש לנו ב"כ המשיב "חוות דעת עקרונית", בדבר הפתוגנזה (הגורמים המביאים להתהוותה) של סוכרת, מחודש יולי 1997, חתום ע"י פרופ' ע. זהר, פרופ' פרס וד"ר א. גילון.


"חוות-הדעת העקרונית" הנ"ל, מאזכרת בתגובתו של פרופ' אברהם קרסיק, מיום
20/10/97.

7.
בישיבה מיום 24/04/2001 הגיש לנו ב"כ המערער, בהסכמת ב"כ המשיב, עותק ממכתב,
מיום 08/01/98, שכתב פרופ' חנוך בר-און לב"כ המערער (מוצג מע/ 4).

8.
עוד מוצגים שהוגשו לנו: -


מטעם המשיב: - תיקו הרפואי של המערער - מוצג מש/ 1;
טופס עובד-ציבור של רס"ן דוד הראל, מיום 05/11/98
-
מוצג מש/ 2;
טופס עובד-ציבור של רס"ן יוסי יעקובוביץ, מיום 11/11/98
-
מוצג
מש/ 3;

מטעם המערער: - תצהיר המערער, מיום 05/02/98
-
מוצג מע/ 2;


תצהירו של העד יחיאל עטיה, מיום 24/02/98
-
מוצג מע/ 3.

9.
בתאריך 24/04/2001 נשמעו ההוכחות בערעור זה.


לאחר שנחקר המערער, שתי-וערב, ע"י ב"כ המשיב על האמור בתצהירו מיום 18/12/96
ובתצהירו מיום 05/02/98, נחקרו שני הרופאים המומחים: -


פרופ' חנוך בר-און נחקר על האמור בחוות-דעתו הרפואית מיום 17/06/97 ועל האמור
במוצג מע/ 4, מיום 08/01/98 וכן פרופ' אברהם קרסיק על האמור בשתי חוות-הדעת הרפואיות שלו, מיום 27/02/97 ומיום 20/10/97.
אחרון העדים היה רס"ן דוד הראל, מפקדו של המערער, שנחקר בגין האמור בתעודת עובד-ציבור, שניתנה על-ידו מיום 05/11/98.


ב"כ המשיב וויתרה על העדתו של רס"ן יוסי יעקובוביץ, בגין תעודת עובד-ציבור שניתנה
על-ידו ביום 11/11/98, ואנו נתעלם ממסמך זה.


בסיום פרשת העדויות הצהירו ב"כ הצדדים, כי אין להם עדים נוספים וכי הם מבקשים
להגיש את סיכומי-טיעוניהם, בכתב.


עפ"י בקשת ב"כ הצדדים ניתנה החלטה בדבר הגשת סיכומים בכתב ונקבע, כי פסק-הדין
יישלח לב"כ הצדדים והם פטורים מהופעה לשמיעתו.




ב"כ המערער הגיש את סיכומיו ביום 26/07/2001 וב"כ המשיב הגיש את סיכומיו ביום
20/09/2001.
ב"כ המערער לא ניצל את הזכות שניתנה לו להשיב לסיכומי ב"כ המשיב.

10.
הרקע האישי:


א.
נולד ביום 23/06/56.


ב.
בתאריך 06/05/74, גוייס לשירות-חובה בצה"ל ושירת עד ליום 06/05/77.


ג.
בעת גיוסו נקבע לו פרופיל-רפואי: - 85 ובתאריך 19/04/90, הורד לפרופיל-
רפואי: - 45.


ד.
עם גיוסו הוצב לשרת בסיני כמכונאי-רכב.


ה.
בתום 3 שנות שירות-החובה המשיך לשרת, בצבא-הקבע, ביחידת אחזקה בנחל
שורק ושימש כבוחן-רכב וכמנהל עבודה.


ו.
לאחר מכן, הועבר לחיל-חימוש, בסדנת ג'וליס, ושימש כמנהל כללי וכמפקד
צוות-בוחנים, בדרגת רס"ב.


ז.
החל מיום 10/01/91, מוכר כ"נכה", לפי חוק הנכים, עם דרגת נכות בשיעור של
10%, וזאת בגין פגימה אורטופדית הקשורה עם הגבלה קלה בתנועות עמוד-שידרה מותני.


ח.
בסוף שנת 1995, התפרצה אצל המערער מחלת הסוכרת, שאובחנה כסוכרת
מטיפוס 2.


ט.
בתאריך 10/04/97 (ולא בתארך 31/05/99, כפי שמציין ב"כ המערער בסיכומיו),
סיים את שירות בצה"ל, בדרגת: רס"ב.

11.
הרקע העובדתי:


א.
בעת שהחל המערער בשירות בצבא-הקבע נקבע לו פרופיל-רפואי: - 85.


במשך 23 שנה שרת כנגד בצה"ל, בתפקיד של מנהל עבודה כללי בסדנא וכמפקד
בוחנים במשך כ- 6 שנים.


לטענתו (בתצהיר מיום 18/12/96, המצוי בתיקו הרפואי ומסומן כמסמך מס' 39),
היה חשוף למתחים ולחצים רבים, שגרמו לו למחלת הסוכרת, שבעקבותיה הורד הפרופיל-הרפואי שלו ל: - 45.


בתצהיר
הנ"ל אין המערער מאזכר אירוע מיוחד כלשהו אלא מדבר הוא על
"התפקידים השונים".

ב.
גם בפני
יתו אל קצין-התגמולים ב"בקשה להכרת זכות", מיום 25/12/96 (מסמך
1 בתיקו-הרפואי), בפרק "כיצד גרמו תנאי-השירות למצבך", הוא מציין: -


"אני משמש כאחראי במחלקת בוחני-רכב בסדנא בג'וליס.


אני עומד בלחצים רבים עם נציגי יחידות ונהגים.


כמו-כן ישנם לחצים רבים בעבודה וכן מתחים רבים".



ג.
בתיקו הרפואי של המערער מצוי (מסמך 40 בתיק זה) מכתבו של רס"ן יוחנן
עמר, מ"פ סדנא 8642, מיום 17/12/96, שלפיו: -


"מזה כ- 6 שנים משמש בתפקיד מפקד מחלקת בוחנים, תפקיד
הדורש בחינת רכב לפני כניסה לעבודה, במהלך העבודה ובסיום תיקונים, כאשר הבחינה כוללת: בדיקה בעומס וניסוי-דרך.


בעבודתו הנ"ל בא במגע יום-יומי עם נציגי יחידות רבות האמורים
לקבל שירות מהסדנא בהכנסת והוצאת כלים.


עקב מצוקת כוח-אדם במחלקת-הבחינה, האו נדרש למאמץ נפשי ופיזי
רב ועקב היקף העבודה במחלקה והצורך לעמוד במשימות, הביאו אותו למתחים ולחצים נפשיים".


ד.
בתצהירו של המערער, מיום 05/02/98, מובאים שני אלמנטים הנוספים למתח-
הנפשי המאופיינת בעומס בעבודה, והם: -


"א.
במסגרת עבודתי, היה נהוג לקרוא אותי גם אל אזורי מתח
ואינתיפדה.
לא פעם נרגמה הניידת שלי ועמדתי בפני
סכנות של פגיעות גופניות.
היו מקרים שהייתי צריך לשמור על רכב תקוע בשטח גם בלילה באיזורים עויינים.
בעת מילוי תפקידי הייתי שרוי במתח ניכר שכן תפקידי היה כרוך בסכנות.


ב.
במסגרת שירותי הצבאי, עברתי אירוע טראומתי קשה (ביום
08/10/92) עת נשרף חייל לנגד עיניי.
בעקבות האירוע המחריד האמור נתקפתי מידי פעם פרץ של פחדים וחרדות.
אני הייתי מנהל העבודה ואני הראשון שטיפלתי בו ופיניתי אותו להמשך הטיפול".



ה.
בתצהירו של יחיאל עטיה, מיום 24/02/98 (מוצג מע/3) נאמר, שבתאריך
08/10/92 הורה לו המערער לבצע עבודת-ריתוך במיכל הביוב.
במהלך העבודה התפרצה אש אשר התפשטה לעברו במהירות עצומה והחלה לשרוף אותו.


המערער שנמצא בקרבת מקום נבהל, הפשיט מעליו את חולצתו הבוערת והבהיל
אותו למרפאה.


למעשה
-
כך נאמר בתצהיר
-
הוא הציל את חיי ממוות בשריפה, היה זה
אירוע מחריד וטראומתי לכל הדעות.

12.
המשיב לא חלק על עצם ההתרחשות של האירוע, שבו נשרף ה' יחיאל עטיה, ולכן
לא ביקש את זימנו לחקירה-נגדית על האמור בתצהירו מיום 24/02/98.

13.
טענות ב"כ המערער:


א.
אין ב"כ המערער מתכחש לעובדה, כי אצל המערער היה קיים רקע גנטי ונטייה
מטבולית לסוכרת, אך טוען הוא, כי שירותו של המערער היה רווי מתח-נפשי והמחלה התפרצה והוחמרה בעקבות המתחים-הנפשיים.


ב.
המערער נקרא לאיזורי מתח ואינתיפדה ולא פעם נרגם רכבו והיה נתון בפני

סכנות של פגיעות גופניות.


ג.
המערער שמר בלילות על רכב "שנתקע" בשטח עויין.


ד.
בעקבות האירוע, שבו לנגד עיניו נשרף חייל, והוא היה הראשון שטיפל בו ופינה
אותו להמשך טיפול, נתקף המערער בפרץ של פחדים וחרדות מידי פעם.


ה.
המומחה-הרפואי מטעמו, פרופ' חנוך בר-און, הצליח להוכיח קיומה של
"אסכולה רפואית" הרואה קשר בין דחק-נפשי ולחצים לבין המחלה.


ו.
מתקבל מאוד על הדעת כי קיים "קשר סיבתי" בין השירות הצבאי של המערער
לבין פרוץ המחלה.

14.
לטענת ב"כ המשיב:


א.
בתנאי שירותו של המערער לא היה כדי לגרום לדחק נפשי.


ב.
אין מדובר ב"דחק נפשי קיצוני".


ג.
לא קיימת "אסכולה רפואית" הגורסת קיום "קשר סיבתי" בין דחק לבין פרוץ
המחלה.


ד.
אין סמיכות זמנים בין הדחק הנפשי אליו היה המערער חשוף (אפילו היה כזה)
לבין פרוץ המחלה.


ה.
מחלתו של המערער נגרמה בשל: -

1)
נטייה תורשתית.

2)
השמנת-יתר.


ו.
המערער לא הרים את הנטל המוטל עליו להוכיח את תביעתו ברמת ההוכחה
הנדרשת.

15.
על מחלת הסוכרת:


לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי יש כיום בעולם כ- 150 מיליון חולי סוכרת.

יש שני סוגים שונים של סוכרת, שמתאפיינים בסימפטומים שונים: -

א.
סוכרת מסוג 1:


פוגעת בצעירים, בדרך כלל מילדות ועד גיל 40, ונחשבת לנדירה מהשניים.
היא
כונתה "סוכרת נעורים".
היום אנחנו יודעים שהיא יכולה להתרחש בכל גיל, אם כי היא שכיחה יותר אצל צעירים.




סוג זה של סוכרת נגרם כתוצאה מכך שהגוף "מתבלבל", לא מזהה את תאי-בטא
בלבלב ותוקף אותם עד כדי חיסולם.
תאי-בטא מייצרים ומפרישים את הורמון האינסולין שתפקידו לווסת את רמת הסוכר בדם.
בהיעדר האינסולין, הסוכר, שהוא הדלק של הגוף ותפקידו לספק אנרגיה לתאים, אינו משתחרר מכלי הדם.
כתואצה מכך התאים סובלים מחוסר סוכר/אנרגיה, ואילו כלי הדם נפגעים ברמה גבוהה ומעודף מתמשך של סוכר.
הסיבה ל"בלבול" הזה איננה ברורה.
יש אלמנט גנטי, אבל גם לגורמים סביבתיים, כמו: תזונה ודחק-נפשי יש משקל, ואולי גם לוירוסים שונים.

ב.
סוכרת מסוג 2:


פוגעת בבני 35-40 ומעלה, היא השכיחה ביותר מבין השניים
-
90%-80% מחולי
הסוכרת לוקים בה.
בארץ, מתוך כ- 400,000
חולי סוכרת, כ- 95% סובלים מסוכרת מסוג 2.
שכיחותה בעולם בכלל, ובמדינות מתפתחות בפרט, נמצאת בעלייה מתמדת.
לבד מהמטען הגנטי, שמשקלו במחלה זו רב, סוכרת מסוג 2 קשורה גם בהשמנת-יתר ובמעבר חד מאורח חיים פשוט לאורח חיים מערבי.
בישראל הדוגמא הבולטת לכך הם עולי תימן, שהגיעו הנה כאנשים רזים עם כ- 0% סוכרת, וכיום, אחרי 50 שנה בארץ, שכיחות המחלה אצלם גבוהה.
בסוכרת מסוג 2 הלבלב תקין וגם לא בהכרח חסר אינסולין, אבל הקולטנים, שדרכם הסוכר צריך לעזוב את כלי הדם ולהיכנס לתאים, אינם מתפקדים כראוי.
מעבר לגורמי המחלה, קיימים הבדלים נוספים בין שני סוגי הסוכרת: סוג 1 פוגע יותר בכלי הדם הקטנים שבעיניים, בכליות ובמערכת העצבים, ועלול לגרום לעיוורון, לאי-ספיקה כלייתית ולהפרעות קשות בתחושות רבות.
בסוכרת מסוג 2 נפגעים בעיקר כלי-הדם הגדולים, שמצויים בלב, במוח, בצוואר וברגליים, מה שעלול לגרום להתקפי לב, לאירועים מוחיים ולצורך בקטיעות.


אף ששכיחות המחלה שווה בין נשים וגברים כשהיא פוגעת בכלי-הדם שבלב
מתפתחת מחלת לב.
בסוג 1, נדיר שעוד מישהו במשפחה לוקה במחלה, בעוד שבסוג 2 נדיר שאין עוד חולה במשפחה.

בסוג 1, אם לא מקבלים טיפול באינסולין עלולים למות.
בסוג 2, גם אם רמת הסוכר בדם גבוהה, לא מתים ישירות מהסוכר, אלא מהסיבוכים שהוא גורם בלב, במוח וכו'.


סוכרת מסוג 1 מתגלית מהר, כי רמות הסוכר גבוהות והסימנים גלויים: ירידה
במשקל, שתייה והשתנה מרובות, יובש בפה.

סוכרת מסוג 2

מתגלית במקרה, כי היא מתחילה לאט והגוף מתרגל לערכי הסוכר ההולכים וגדלים.
מבחינה זו היא "רוצח שקט", כמו יתר-לחץ-דם.

בסוג 1 החולים הם בדרך כלל אנשים רזים, בעוד ש- 90% מהלוקים בסוכרת מסוג 2 הם שמנים.

16.
סוכרת מבוגרים (סוג 2)

diabetes (niddm)
(סוכרת שאינה תלוייה באינסולין): -



זוהי מחלה כרונית הנובעת מהפרעה במטבוליזם של פחמימות.


הסוכרת מאופיינת בעליית רמת-הסוכר בדם ובעקבותיה עלייה בשומני הדם, בסיכון
למחלות-לב וכלי-דם ובנזק רב לכליות, עצבים ועיניים.


סוכרת-מבוגרים הינה מחלה נפוצה ביותר בארצות-המערב ושכיחותה עולה מידי שנה
בשנה.


התחזית-הקודרת היא, שמספר החולים יכפיל את עצמו מדי 15 שנה.


בנוסף לנטייה-הגנטית, יש חשיבות מכרעת לגורמים-סביבתיים ובעיקר להשמנה,
בהתפתחות המחלה.


מסתבר, כי למעלה מ- 90% מהלוקים בסוכרת סובלים גם מעודף-משקל.


אפילו אצל אנשים בריאים, עלייה משמעותית במשקל תביא לתופעות דמויות סוכרת: -
הפרעות בחילוף-חומרים של סוכרים, חוסר סבילות לאינסולין ועלייה ברמת שומני-הדם.


מחקרים שנעשו מראים, כי מחלת הסוכרת מלווה בלחץ חמצוני רב, הגורם לסיבוכים
הקשים של המחלה.
בין היתר, סיבוכים אלה כוללים: טרשת-עורקים וכתוצאה מכך מחלות והתקפי-לב, נזק כלייתי, רטינופתיה, נוירופתיה, כאבים ברגליים וירידה באיכות ובתוחלת החיים.


לא ניתן לראות את סיבוכי הסוכרת כחלק נפרד מהמחלה, אלא בשלבים בהתפתחותה.
ולכן, הגישה הטיפולית חייבת לתת מענה לכל מיכלול התופעות הקשורות לסוכרת מבוגרים.


יש להקפיד על תזונה-צמחית העשירה בסיבים ולהפחית צריכת מזונות עתירי-שומן
מהחי.


יש להימנע מסוכר פשוט ומאלכוהול.

הפחתה במשקל ופעילות-גופנית מהווים גורם חיובי בהתמודדות עם המחלה.

רוב רובם של הסוכרתיים בעולם הינו עם סוכרת מסוג 2.

סוכרת מסוג 2, הינה סוכרת המוגדרת ככזו שאינה תלוייה באינסולין, ובפי-העם: - "סוכרת של המבוגרים".

משמעות הדבר, שאינסולין בהזרקות יום-יומיות אינו תנאי-הכרחי לשמירת וקיום-החיים בסוכרתיים אלו, ואי-לקיחת אינסולין עלולה להפריע באיזון רמת-הסוכר
-
אך אינה מסכנת את חייהם.

רק כ- 15% מכלל הסוכרתיים בעולם יש להם סוכרת מסוג 1, סוכרת התלוייה באינסולין.
סוכרתיים אלו חייבים בלקיחת אינסולין בהזרקות יום-יומיות כל החיים.
רוב הסוכרתיים הינם, כאמור, עם סוכרת מסוג 2, ורובם ככולם, לפחות בשנים הראשונות לגילוי הסוכרת אינם סובלים מחסר אינסולין עצמוני.

הלבלב, שהוא הבלוטה המייצרת את האינסולין, לא רק שאינו חסר-אינסולין, אלא ההיפך הוא הנכון
-
ברוב המקרים רמות האינסולין בגופם של סוכרתיים אלו הינן מעל ומעבר לרמת-התקינות והם נמצאים, למעשה, במצב של "עודפי אינסולין".

הבעייה היא, שעקב הופעת תינגודת לפעולת האינסולין על-ידי תאי-הגוף השונים, לא די ברמות הגבוהות של האינסולין שלהם על-מנת לאפשר לסוכר להיכנס לתאי-הגוף השונים והם נזקקים לטיפולים תרופתיים ובמקרים רבים גם לאינסולין.


מחלה זו קשורה אולי יותר מכל מחלה אחרת לתזונה ולאורח-החיים המערבי.

17.
מערכת החיסון והשפעתה על מחלת הסוכרת:


מנגנון השפעה אפשרי נוסף של הדחק על הופעת הסוכרת הוא
-
דרך מערכת-החיסון.
דחק חד וקצר
-
גורם לדיכוי;
בעוד,
שדחק ממושך
-
מביא להפעלת-יתר שלה, דהיינו, קיימת ירידה בפעילות מערכת החיסון, כפי שהיא נמדדת על ידי תגובת תאי
t
, ייצור נוגדנים וכו' וכן עלייה בשכיחות זיהומים בדרכי -הנשימה.


קיימים מצבים, בהם התגובה על הדחק מתבטאת בהפעלה חלקית או מופחתת של הציר היפותאלאמי, יותרת המוח טוחות ועקב כך אין דיכוי מספיק של ציטוקונים דלקתיים.

במצבים אחרים, תגובה הציר תקינה אבל נמשכת
עם חלוף הדחק ואז חלה התלקחות של מחלות אוטואימוניות, אלרגיות ואף עלייה בשכיחות ובחומרה של נזלת.

מכל מקום, קיים בסיס לטענה, כי סוכרת התלויה באינסולין, בהיותה מחלה אוטואימונית,
עלולה להיות מושפעת ממצבי דחק.



במאמרו של ד"ר א. רבינא: -

a. ravina, “what or who is the cause of diabetes mellitus?
)


implication of stress in the defection of diabetes” -
harefuah,




1991, 120: p. 41-43),
שפורסם בבטאון-הרפואי, "הרפואה" (מיום 01/01/91), בנושא: -
"סוכרת, מה או מי הגורם?
-
משמעות הדחק בחשיפת הסוכרת".
וכן בתשובה
למכתב-למערכת בטאון זה, מיום 01/05/91, סוקר ד"ר א. רבינא חלק נכבד מן הספרות
הרלוונטית העדכנית, המבטאת את המקובל היום, שלפיו "דחק" (

stress
) עשוי אומנם להעלות את רמת-הסוכר בדמם של חולי-סוכרת מטיפוס 1 או 2, וגם בנושאי-הגן של מחלות אלה, לפני התגלות המחלה, אך אין בו כדי לגרום למחלה.

אמת, שבסיכום אותו מאמר, מגיע הכותב לכלל מסקנה, ש: -



"מצבי-דחק עלולים לפעול כמו 'מנגנון-הדק', שיביא להקדמת הופעת הסוכרת,
אשר ממילא היתה מופיעה מאוחר יותר.
אך אין מצבים אלה מהווים את הגורם
הישיר...".

משהופנתה תשומת-לבו של ד"ר א. רבינא, למסקנה בלתי-ברורה זו (במכתב למערכת
בבטאון "הרפואה", שהוזכר לעיל, בכרך 120 חוברת ט' מיום 01/05/91), חזר בו ד"ר א.
רבינא מהסיכום הקודם שלו, וקבע, כי: -


"אין לזקוף סוכרת על-חשבון 'מצבי-דחק', וזאת למרות האמונה המקובלת
בציבור הרחב, בציבור המשפטנים;
ולצערי
-
עדיין אצל רופאים
מסויימים".



גם פרופ' ע. זהר וגם ד"ר רבינא מסכימים בדבר חשיבותו של המחקר המקיף של ה -

ntion
, מכוני הבריאות של ארצות-הברית

n.i.h
(

national institute of health
).




מחקר זה שפורסם ב: -

national diabetic date group: classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance.
diabetes, 28: 1039, 1979.



מהווה את הבסיס למיון המקובל של סוגי מחלות הסוכרת והגורמים להם.


מכל מקום, גורם "דחק"
-
כלל אינו מוזכר בו בהקשר לגורמים האפשריים של סוכרת מטיפוס 1 או מטיפוס 2.


עוד מונה המאמר הנ"ל, את עניין בדיקת חיילי צבא-המשלוח של ארצות-הברית, בשתי מלחמות-העולם.
בבדיקה זו, נמצאה אצלם שכיחות הסוכרת זהה לשכיחות שבכלל האוכלוסיה-האמריקאית באותם גילאים.


קשה לטעון, שחיילים אלו לא נמצאו בתנאי-דחק קיצוני.



זאת ועוד:
-
בבדיקה , שנעשתה באנגליה, בתקופה של שתי מלחמות-העולם, נמצא , כי חלה ירידה דרסטית בתמותה מסוכרת, בשיעור של עד כדי 50% .


ירידה בהיקף כזה, בתמותה, פירושה, גם ירידה בחומרת המחלה וירידה בהופעת חולים חדשים
-
וזאת תוך "דחק קשה ביותר" של הפצצות בלתי פוסקות ויתר טירדות המלחמה.


המסקנה היא
-
של"דחק" אין חלק במועד הופעת סוכרת, משני הטיפוסים, והגורם לירידה בתמותה היה
-
קיצוב במנות המזון.
דבר זה, מאשר את המקובל כיום, שהגורם הקיצוני היחיד המקדם הופעת סוכרת הוא
-
השמנה.


ולא זאת בלבד ש- 80% מחולי סוכרת מסוג 2 הם בעלי עודף משקל בולט, אלא, שירידה במשקל, מביאה עמה, במשך שנים, ירידה של רמת-הסוכר בדם, תכופות לנורמה.


בהקשר עם "הקשר בין מלחמות ושיעור הופעת הסוכרת":
-
מונה ד"ר א. רבינא גם את תצפיותיו, במרפאת קופת-חולים "לין", בחיפה, במשך חדשי ינואר-פברואר 1991.


ד"ר א. רבינא מציין את תקופת "מלחמת המפרץ" (בחודשי ינואר-פברואר 1991), כאשר אצלנו במדינה היתה חרדה מפני אזעקות ונפילת הטילים.
בימים הראשונים, ירד מאוד מספר המבקרים במרפאתו, אולם, בשבוע השני של המלחמה, החל עולה מספר המבקרים, ותוך 3 שבועות, היה מספר המבקרים כמקובל, למרות שהמלחמה והאזעקות לא פסקו, כלומר
-
החרדה התמידה.

רמות-הסוכר בדמם של אלה שנבדקו במרפאה, היו, אצל מרבית המבקרים, בערכים
סבירים בהחלט, למרות שמרביתם התנצלו מראש, לפני עריכת הבדיקה: "אם רמת-הסוכר
תהיה גבוהה
-
זה כתוצאה מכך שאני חרד מאוד".


בסופו של דבר, מסכים ד"ר א. רבינא עם קביעתו של פרופ' עזרה זוהר, כי אין "דחק" יכול לגרום לסוכרת ואף לא להקדים את הופעתה (הגם שה- "דחק" יכול להקדים ולהביא את גילויה, כי כאשר דר' א. רבינא מדבר על "מנגנון-ההדק" כוונתנו
-
למצב "דחק" כלשהו (בין עם זו חבלה או מחלה זיהומית), שאז עולה רמת-הסוכר בדם ושבה ויורדת לתקינותה עם חלוף ה"דחק".


עוד מוסיף ד"ר א. רבינא וקובע, שאם הקונסטיטוציה-הסוכרתית של אותו אדם מעמידה אותו במצב שהוא קרוב להתגלות הקלינית של הסוכרת
-
הרי יכול לקרות, שאם חלוף ה"דחק" לא תרד רמת-הסוכר עד לערכים הנמוכים התקינים, ובכך תתגלה הסוכרת, מבחינה קלינית, מוקדם יותר מאשר אלמלא ה"דחק".


ומסכם ד"ר א. רבינא, כי ברור, על כל פנים
-
שאין ה"דחק" גורם לסוכרת.

כמו-כן ראה את המאמר בנושא: - "על הקשר בין דחק-נפשי לסוכרת", שפורסם בבטאון
"הרפואה", עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל (כרך 135, חוברת י"ב, מיום 15/12/98).


18.
לא נצא ידי חובתנו אם לא נבהיר את מושג של: "דחק", "סטרס" (

stress
)

: -


מצבים של דחק (סטרס) הינם חלק אינטגרלי מחיי היום-יום בחברה המודרנית והגורמים
להם רבים ומגוונים.


אין ספק, כי הסיבות העיקריות לסטרס הן תגובות רגשיות למצבים שכיחים, כגון:
לחצים-בעבודה, בעיות ביחסים עם הסובבים, קשיים פיננסיים ורגשות שליליים מודחקים.


בנוסף לכך, ישנם מצבים הגורמים לסטרס פיזיולוגי, הכולללים בין היתר: חשיפה לחום
או קור, קרינה וזיהום-סביבתי, מחלות, ניתוחים ופציעות.


מצבים אלה יוצרים שרשרת תגובות פיזיולוגיות, שעם הזמן מעמיסה על מערכות הגוף
מעבר למה שביכולתן לשאת.


נהוג לחלק לשניים את התגובות הפיזיולוגיות למצבי לחץ: -


א.
תגובה פתאומית
-
המתבטאת בהפרשה מהירה של אדרנלין ונור-אדרנלין
במערכת העצבים הסימפתטית
(flight or fight)
.


ב.
תגובה מתמשכת (

resistance
)
-
הגוף יוצר ומפריש הרמוני-סטרס מבלוטת
יותרת-הכלייה
-
גלוקוקורטיקואידים (קורטיזול) ומינרלוקוטיקואידים (אלדוסטרון).


כשמצב סטרס ממושך
-
אוזלת האנרגיה האדפטוגנית של הגוף ויש ניצול מוגבר של
מאגר הויטמינים והמינרלים.


הדלדול במשאבים וירידה בתיפקודן של אותן מערכות האחראיות על תגובת הגוף
למצבי-לחץ עלולים להביא לא רק לתחושה של שחיקה ועייפות אלא אף לגרום להתפתחותן של מחלות רבות.


המחלות הקשורות לסטרס כוללות, בין היתר, מחלות קרדיו-ווסקולריות, בעיות במערכת
העצבים, מחלות אוטו-אימוניות, סרטן, אסטמה, הפרעות-מחזור, מעי "עצבני", דלקות-מעיים וכיבים בקיבה ובתריסריון.


אחת מההשלכות החמורות והמידיות של מצב סטרס ממושך, הינה הפגיעה בתיפקוד
מערכת החיסון, המתבטאת בנטייה מוגברת להצטננויות ולזיהומים.


ברור, כי לא תמיד ניתן להימנע ממצבי-לחץ, לא תמיד ניתן להתמודד איתם בצורה קלה,
אך אפשר למנוע חלק גדול מהנזקים שהם טומנים בחובם.
יש להימנע מצריכת אלכוהול, קפאין וסמים מעוררים.
רצוי לעסוק בפעילות-גופנית סדירה ומומלץ לאמץ טכניקות-הרפייה: יוגה, מדיטציה וכדומה.

19.
עוצמת הדחק, כאשר זה חוזר ונשנה:

קיימים קושיים אובייקטיבים רבים בהערכה כמותית של עוצמת ה"דחק הנפשי", עקב העובדה, שאנשים שונים מגיבים בעוצמה שונה באותו ה"דחק הנפשי", וכן משום שעוצמת התגובה משתנה כאשר אותו "דחק נפשי" חוזר על עצמו.



מאז ימים ימימה , קיימת הסכמה בין כל הרופאים-המומחים, כי במצבים של דיכאון ועצב, מפרישה מערכת העצבים נוזל הגורם לסוכרת.
בניגוד לחולי סוכרת רגילה, מצויים חולים , שבהם, בעקבות מתח נפשי רב, מתרחשת גליקוזוריה


(סוכר בשתן) הניתנת לריפוי בסמי-הרגעה.
מערכת העצבים האוטונומית משפיעה על הפרשת האינסולין, באמצעות ענפים פרארסימפטיים, של עצב הוואגוס המעצבבים את תאי-הלבלב.

גירוי באטא
אדרנרגי מתון
-
גורם לשיחרור אינסולין;
ואילו גירוי חזק יותר של קולטני באטא, או גירוי קולטני אלפא 2
-
בולם את הפרשתו.


גירוי קולטני באטא גורם, בנוסף, גם לשחרור גלוקאגון (ההורמון המתנגד לאינסולין) מתאי אלפא.
חסימה סגולית של קולטני אלפא 2
-
גורמת לשחרור אינסולין ולהגברת קצב היעלמות הגלוקוזה
מהדם.


באחת
-
בעת דחק, קיימת פעילות מוגברת של מערכת העצבים האוטונומית והפרשה הורמונית מוגברת התורמות להיפרגליקמיה (רמת סוכר גבוהה בדם).

20.
"דחק" אובייקטיבי ודחק סובייקטיבי:


ככלל, אין זה די ב"קשר סיבתי" סובייקטיבי.


על המערער לקשור את ה"טריגר", עליו הוא מסתמך, עם קיומו של מצב אובייקטיבי ביחס לאירוע (או האירועים), שהמערער נתן להם פירוש יותר טראומטי מאשר יכול להראות לאדם מן הצד.


אומנם, בפסק-דין שניתן בבית-המשפט העליון, ביום 10/07/2000 (בתיק רע"א 4073/99, אורית אביאן נ. קצין-התגמולים), בבקשה למתן רשות לערער על פסק-דינו של בית-המשפט המחוזי, בתל-אביב ושנדון כאילו ניתנה עליה רשות לערער והוגש ערעור על-פי הרשות שניתנה, נתקבל הערעור ונקבע, כי אמת-המידה להערכת קיומם של מתחים היא סובייקטיבית.


בית-המשפט העליון, ציין, כי המחלוקת התמקדה בשאלת קיומו של "קשר סיבתי" בין לחצים ומתחים סובייקטיביים שחוותה המערערת בתיק הנ"ל, לבין פרוץ מחלתה.


בעוד המומחה-הרפואי מטעם המשיב גרס כי לא היה בתנאי-שירותה כל גורם של דחק אובייקטיבי, שיכול להוות סיבה לפרוץ מחלתה, הרי שהמומחה מטעם המערערת סבר לעומתו, כי גורמי הדחק אינם נמדדים במדדים אובייקטיביים אלא סובייקטיביים ושונים מאדם לאדם, וכמוהם "נקודת השבירה", ולפיכך סבר, כי קיים קשר ישיר בין תנאי שירותה של המערערת לבין התפרצות מחלתה.


כהערת אגב נציין, כי הוגשה בקשה לדיון-נוסף בערעור דנן, ועד כמה שידוע לנו העניין עדיין תלוי ועומד.

21.
מכל מקום, בפסק-דין, שניתן לאחרונה בבית-המשפט המחוזי, בבאר-שבע (בע.א. 1198/00 מיום 12/07/2001, ולדמיר וישנבסקי נ. קצין-התגמולים), איבחן בית-המשפט את פסק-הדין בעניינה של אורית אביאן, מהעניין שנדון לפניו.


וכה אומר בית-המשפט מפיו של כב' השופט ניל הנדל, בהסכמת חבריו להרכב: -


"בעניין אביאן (רע"א 4073/99) נבחן הקשר הסיבתי בין הלחץ של החיילת
בתקופת תנאי שירותה לבין התפרצות מחלתה מסוג סכיזופרניה.
נקבע: 'אמת המידה והערכת קיומם של מתחים כאמור היא סובייקטיבית'.
טוען המערער, כי תגובתו למצבו הכלכלי הינה סובייקטיבית אך זו מספקת בכדי להוכיח את הקשר הסיבתי.


מעיון מדוקדק יותר בפסק הדין אביאן נגלה, כי הראייה אינה דומה לנידון.
הכללים המשפטיים שנקבעו בעניין אביאן אינם מביאים למסקנה כי ערעור זה דינו להתקבל.


בית-המשפט העליון ציין בפסק-דין אביאן כי החיילת הוכשרה לעבוד
כקלדנית.
'לא היתה מחלוקת כי שרותה של המבקשת אכן היה רווי מתחים'.
תביעתה של אביאן להכרה כ'נכה' התקבלה.
אפילו שתגובתה הסובייקטיבית של אביאן לתנאי השירות הביאה למחלתה, נקבע קיומו של קשר סיבתי בין שירותה הצבאי לבין מחלתה.
הוועדה מצווה לבחון האם תנאי השירות הם אלה אשר גרמו למחלה.
אם התשובה חיובית, האופי הסובייקטיבי של התגובה אינו מונע את קיומו של קשר סיבתי.
ואולם, התגובה הסובייקטיבית חייבת להיות מעוגנת בנתון אובייקטיבי המשתייך לשירות הצבאי".




ובהמשך: -


"אין בסיס לקבוע כי הלחץ נוצר משירותו הצבאי.
אכן תגובה סובייקטיבית
איננה שוללת קיומו של קשר סיבתי.
לצד זאת, אין לומר, כי תגובה
סובייקטיבית הינה ערובה לקיומו של קשר סיבתי.
יש לשאול האם המחלה נגרמה כתוצאה מתנאי השירות כפי שהם או מתנאי החיים הכוללים את עובדת היותו חייל בשירות צבאי, ללא קשר לאפיון בתנאי שירותו".


22.
ובפסק-דין מאוחר יותר, אף הוא בבית-המשפט המחוזי, באר-שבע (בע.א. 1227/00, מיום 20/09/2001
-
קצין-התגמולים נ. ירון לוי), שלל בית-המשפט המחוזי את האבחנה באשר למבחן התגובה בין קשר סובייקטיבי לקשר אובייקטיבי עפ"י סוגי המחלה, וכה אומר בית-המשפט מפיו של כב' השופט נ. הנדל, בהסכמת חבריו להרכב: -


"ב"כ המדינה ניסה להשתחרר מכוחו המחייב של פסק-הדין האמור (בעניין
אביאן, רע"א 4073/99), המלמד כי מבחן התגובה הנו סובייקטיבי ולא אובייקטיבי, על סמך שתי טענות: הראשונה, כך טען ב"כ המשיב, הוא, כי פסק-דין אביאן הנו הלכה חדשה והוגשה בקשה לדיון נוסף התלוי ועומד בפני
בית-המשפט העליון.
השנייה, פסק-דין אביאן מתייחס למחלה נפשית
-
סכיזופרניה, ואין להקיש מהלכה זו למחלת עור.


טענות אלו ראויות להידחות.


באשר להליך התלוי ועומד בפני
בית-המשפט העליון, מחוייב בית-המשפט זה
לפסוק על פי ההלכה הקיימת.
ודאי אין אנו נדרשים או מוסמכים לקיים דיון נוסף בהלכה שנפסקה על ידי בית-המשפט העליון, וכל עוד לא שונתה ההלכה, יש בה לחייב את כל הערכאות המשפטיות האחרות.


באשר להבחנה הנטענת בין מחלת נפש לבין מחלה מסוג אחר, אין הגיון בדין
בקבלת טענה זו.
נכות הוגדרה בחוק הנכים כ'איבוד כושר לפעול פעולה רגילה, בין גונית ובין שכלית... שבאה לחייל משוחרר או לחייל בשירות קבע', זאת כתוצאה ממחלה שאירעה בתקופת שירותו, עקב שירותו.
עיננו הרואות כי אין בהגדרה הבחנה בין סוגים שונים של מחלות או נכויות.
אין לקבל את הטענה כי עבור סוג אחד של מחלה די בקשר סובייקטיבי, ואילו עבור סוג אחר יש לפנות למבחן אובייקטיבי.
למה יגרע מצבו של חולה-הגוף כתוצאה מלחץ נפשי לעומת מצבו של חולה הנפש?
אף ניתן לומר כי אם הפסיקה הכירה במצב הסובייקטיבי של חולה נפש בבואו למדוד את השפעת הלחץ הנפשי על המחלה, אין הצדקה לא להתחשב במצב הסובייקטיבי של חייל שאינו חולה נפש.
האם תוצאה המפלה בין חייל לחייל עולה מלשון חוק הנכים (תגמולים ושיקום) או תואמת את מטרותיו?".


23.
אסכולה רפואית:


האם קיימת "אסכולה רפואית" הקושרת בין לחץ-נפשי ומחלתו של המערער?


הסוגייה של "אסכולה רפואית"
-
נדונה רבות בפסיקותיו של בית-המשפט העליון וגם
בפסקי-הדין הרבים שניתנו על-ידנו.


על-מנת לקבוע: - "האם 'דחק' יכול לגרום למחלותיו של המערער", עלינו להתייחס
קודם-כל לשאלה: מהי "אסכולה רפואית" ומהו מקומם של ספרי-הלימוד בקביעה זו.


ישנם בוודאי למעלה ממליון רופאים בעולם.
אין זה כלל מתקבל על הדעת, שלכולם
תהיה דעה אחידה בכל נושאי-הרפואה.
למען האמת, ספק אם קיים נושא אחד בו קיימת הסכמה כללית בין הרופאים.
עד היום ישנם רופאים המציעים לחולי-הסוכרת, הנמצאים במסגרת תחת טיפולם, במקום אינסולין
-
טיפול בצמחים שונים.


בין המאמרים הרפואיים הרבים, המתפרסמים בנושאים השונים, ישנם המביעים דעות
חדישות או קיצוניות בכל תחום ותחום.
אין להעלות על הדעת שכל מאמר-רפואי שהוא, אפילו שפורסם בכתב-עת מכובד, והנוגד את הדעה המקובלת ברפואה
-
הוא בבחינת "אסכולה רפואית".




גם בית-המשפט העליון במדינת-ישראל נדרש לשאלה זו.
בית-המשפט קבע, בתשובה
לשאלה: - "אסכולה רפואית" מהי?
כי זוהי דעה או גישה שמרכזים-רפואיים חשובים מחזיקים בה ומלמדים אותה.


במרבית הנושאים-ברפואה, קיימת אסכולה אחת בלבד (אולי עם גוונים כאלה או
אחרים).
ברם, יש נושאים בהם יש יותר מאסכולה אחת, והשאלה היא: כיצד הדבר בא לידי ביטוי?


בית-המשפט נתן את תשובתו לפיה: - כאשר זו מתפרסמת בספרי-הלימוד החשובים!


מאז המחצית השנייה של המאה הנוכחית, גדל והולך מספרם של הסטודנטים בעולם,
הרוכש את השכלתו מספרי-הלימוד הרפואיים האמריקאים.
ספרים אלה נפוצים במרבית ארצות-תבל, בין במקור ובין בהעתקה.
הם משמשים בסיס להוראת רבבות הסטודנטים בעולם וכל רופא מעיין, במהדורה האחרונה, כאשר הוא רוצה לברר לעצמו שאלה-אבחנתית או טיפולית בחוליו.


כל אחד מספרים אלה נכתב בידי מאות רופאים, כל פרק בידי אחד המומחים החשובים
בעולם, לאותו נושא.


כל אחד מן הכותבים יודע, זמן רב מראש, שהוא אמור לכתוב את הפרק.
הוא חייב,
אפוא, לאסוף את כל המאמרים שנתפרסמו בנושא עליו הוא מופקד, מאז המהדורה האחרונה, להחליט מה לכלול בחיבורו, ומה ידחה.
אין הוא יכול להרשות לעצמו לפסוח על מגמות חדשות וחשובות בתחום מחקרו, אך מאידך אין הוא יכול להרשות לעצמו לכלול "חידושים", שכעבור זמן קצר יוכחשו או ייסתרו.
לדוגמא, רק לפני שנים מספר, פורסם מחקר לפיו, קפה
-
גורם לסרטן-הלבלב.

כמקובל, נערכו מספר מחקרים, כדי לאשר את המימצא הזה וכעבור שנים ספורות פורסמו המחקרים החדשים ומהם התברר, שאף אחד מהחוקרים לא מצא קשר כלשהו, בין שתיית-קפה לבין סרטן-הלבלב.
עוד בטרם הוכחש הקשר בין הקפה לסרטן-הלבלב, שוב לא הוזכר, בספרי-הלימוד, אותו קשר בין קפה לסרטן-הלבלב, כי ברור שמחבר-הפרק לא העלה בדעתו שיש לקשר כנ"ל הוכחה של ממש.



מה עושה המחבר כאשר קיימות לפניו שתי אסכולות?


ברור, שבצורה זו או אחרת, חייב הוא לתת ביטוי לשתיהן.


כל מחבר, המחבר פרק ספציפי, בספרי-הלימוד, מטבע הדברים, משייך עצמו לאסכולה-
רפואית זו או אחרת, ואין בשייכות זו כדי למנוע בעדו מלאזכר גם קיומה של דעה אחרת.


בשאלה הקרובה לעניינו, דהיינו: האם טיפול קפדני ביתר-לחץ-דם וברמת -הסוכר בדם
ואחזקתה של רמה זו, קרוב כלל האפשר לנורמה, מונע או מפחית את הופעתם של הסיבוכים המאוחרים של המחלה?


נושא זה הוא אכן נושא זה הוא שנוי במחלוקת ומחברי הפרק
-
בנושאי הסוכרת,
בספרי-הלימוד
-
נותנים ביטוי ברור לאי-הוודאות השוררת בו.


באחת
-
בספרי-הלימוד הנפוצים מבוטאת הגישה העדכנית בנושאים הרפואיים על-
פיהם מתחנכים סטודנטים ועל-פיהם פועלים הרופאים.
מהדורה חדשה של כל אחד מספרי-הלימוד החשובים, ברפואה פנימית, מתפרסמת, אחת ל- 2-3 שנים.


כאמור, לא קיים ברפואה נושא כלשהו בו קיימת הסכמה של כל הרופאים שבעולם.
אך, בשום פנים ואופן, אין לראות כ"אסכולה-רפואית" רופא או מספר רופאים המבטאים דעה-נוגדת את המקובל, גם אם מאמר-רפואי זה מדווח על מחקר חדש, בטרם קיבל את האישור של הרשויות הרפואיות המפקחות.
וודאי הוא, שהבעת-דעה מיושנת, שכבר ירדה מסדר-היום הרפואי, אינה בחזקת "אסכולה רפואית" ופשיטא, שבנושאים שבאמת יש בהם יותר מאשר "אסכולה רפואית" אחת, הדבר בא לידי ביטוי מפורש בספרי-הלימוד.



24.
סוכרת בספרי-הלימוד הרפואי:


א.
הכתוב בספרי-הלימוד הרפואיים הנפוצים (שספרו של

harrison
בנושא
"principles

of internal medicine"
הוא אחד החשובים שבהם ומאוזכר רבות על-ידנו, כמו גם בבתי-משפט האחרים), נותן ביטוי ומענה לשאלה: - האם "דחק" יכול לגרום לסוכרת?


בספרו של

harrison
הנ"ל, כרך 2, במהדורה ה- 13, משנת 1993, בפרק הדן על
ה"פתוגנזה של סוכרת מטיפוס 2", מדובר על תורשה כגורם להפרעה בהפרשת האינסולין וההתנגדות לאינסולין הנגרמת, או אולי מוחמרת, ע"י השמנה.


"דחק"
-
כלל אינו מוזכר בדיון על פתוגנזה (ראשית, המחזה, התפתחותה) של
סוכרת מטיפוס 2

.


אין זאת אומרת שהמחבר הנ"ל מתעלם מגורמים אמוציונליים.
אדרבה, הוא דן
בתגובה האמוציונלית של מחלה זו וקובע, כי אצל חולים רבים קיימים בעיות בתחום זה, כגון, ניסיון להתעלם מהמחלה או עיסוק-יתר בה.


ב.
בספרו של המלומד

cecil
(שגם אותו אנו נוהגים לצטט בערעורים הרבים
המובאים בפני
נו), מדובר על אותם גורמים למחלת הסוכרת, ובנוסף לכך על ייצור מהיר מיידי של גלוקוזה, בכבד.


שוב.
בספר זה.
"דחק", כגורם
-
פשוט אינו מאוזכר.

ג.
בספרו של המלומד

williams
, משנת 1985 (גם ספר זה מוצג בפני
נו רבות), מובא
מחקר, שנערך על שכיחות מחלת הסוכרת מטיפוס 2, בהשוואה בין לבנים ושחורים.




המחקר נערך בקבוצות אוכלוסייה שונות: אינדיאנים, מיקרונזיים ושחורים.
קבוצות אתניות אלה הצביעו על סוכרת בשכיחות של 40% ויותר.
המסקנה היא, שהעלייה בחולי-הסוכר נגרמה עקב השפעה שחלה במעבר ממזון בכמות מוגבלת למזון בכמות בלתי-מוגבלת.


המחבר משתמש במינוח "עיור" (

urbanisation
), שגרם המעבר מחיי-כפר
חלקאיים לחיים עירוניים, כשכמויות המזון הפכו ליותר שכיחות ובלתי מוגבלות.

שוב.
בספר זה.
"דחק", כגורם
-
פשוט אינו מאוזכר

.

25.
אנו סבורים, כי יש ביכולתנו לקבוע, כי אותן קביעות בספרות המקצועית הרפואית, עליה
אנו מסתמכים, יוצרת אסכולה רפואית, המקובלת כדיעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים ובספרי-הלימוד העיקריים.

26.
במילים אחרות, אנו סבורים, כי מן הראוי, להעדיף את ה"אסכולה הרפואית", שב"כ
המשיב מסתמך עליה, על-פני "האסכולה הרפואית", שב"כ המערער דוגל בה.

27.
בית-המשפט העליון נדרש לסוגיא של "אסכולה רפואית".


ברע"א 2027/94 (צביה קליג' נ. קצין-התגמולים, פ"ד נ', חלק ראשון, ע' 529,
עמ' 537-536), נפסק: -


"שאלה יפה היא, מתי דיעה נעשית אסכולה.
מסתמא, אין תשובה ברורה
לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר.
מצד אחד ברור, כי אין צורך בדיעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה.
אף אין צורך שדיעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של 'רוב לוודאי', כדי לומר שהיא אסכולה.
אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדיעה מסויימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית.

כדי שדיעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדיעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או אל דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדיעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד.

בדרך כלל דיעה כזו תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים
באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים".

28.
בע.נ. 71/93 (חיים לביא נ. קצין-התגמולים) מיום 19/08/96, אימצנו את הקביעה שלפיה
ספרי-הלימוד המובילים בתחום זה, אינם מכירים בקשר הרפואי בין מחלת הסוכרת לבין "דחק נפשי".
(ראה גם: ע.נ. 136/93, יריב רוזנבלט נ. קצין-התגמולים, מיום 08/09/97;
ע.נ. 45/94, שלום שמואל נ. קצין-התגמולים, מיום 16/05/99;
וע.נ. 77/94, ליאור מסיקה נ. קצין-התגמולים, מיום 27/10/99).
כמו-כן ראה: ע.א. 169/93, קצין-התגמולים נ. יששכר מיכאל, מיום 21/11/93, שניתן בבית-המשפט המחוזי, בירושלים, בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים.
וכן ע.נ. 45/94, שלום שמואל נ. קצין-התגמולים, מיום 16/05/99, שנדון בפני
נו, הגם שהמדובר שם בפגימה הקשורה עם מחלת הסוכרת מטיפוס 1 (סוכרת נעורים).

29.
אילו היינו עומדים בפני
קיומם של שתי אסכולות-רפואיות, המשליכות על שני כיווניים
שונים, הרי משהוכיח המערער קיומם של נסיבות מסויימות במהלך השירות, שיש בהם כדי לגרום למחלותיו, היה מוטל על המשיב הנטל לסתור קיומו של קשר זה.

30.
אבל ב"כ המשיב אינו מודה בעובדה שקיים "קשר סיבתי" בין מחלות המערער, ובין תנאי
שירותו.
יוצא איפוא, שהכלל של "המוציא מחברו עליו הראייה" (הרנון, דיני ראיות,
חלק א', עמ' 188)
-
חל אף במקרה זה ועל המערער מוטל גם נטל השכנוע וגם נטל הבאת הראיות.

31.
זאת ועוד: על המערער, שנטל ההוכחה מוטל עליו, להוכיח תביעתו מעבר למאזן-
ההסתברות, דהיינו, מעבר לסבירות של 50%.
(ראה עניין זה ע.א. 192/95, קצין-התגמולים נ. פרומה רוט, פ"ד מ"ד (3) עמ' 646, 654).


במובן זה, המחלוקת בערעור הנוכחי, אינה שונה ממחלוקות בתיקי ערעור אחרים, בהם
עלינו להתרשם מההוכחות שהביא המערער לפנינו להוכחת פגימתו.

32.
מלאכתנו מתמצית בהכרעה בין הצדדים, במחלוקת הספיציפית העומדת לדיון, שלעולם
נושאת רכיבים אישיים משלה.
רכיבים אלה כוללים את הראיות הספיציפיות המוצגות בפני
נו לשם ביסוס עמדה עקרונית זו או אחרת של אחד מבעלי-הדין.

33.
כל מקרה ומקרה
-
חייב להיות נידון לגופו, ועפ"י נסיבותיו.


בפני
נו העידו שתי קבוצות של מומחים: מומחה רפואי, שהובא על-ידי קצין-התגמולים,
שסבר, כי לא קיים קשר בין הפגימה, ממנה סובל המערער, לבין השירות בשב"ס.
ומנגד, מומחה שהובא ע"י המערער, שסבר, כי קיים קשר כאמור.


אנו שמענו את המומחים הרפואיים, שנחקרו ע"י ב"כ הצדדים.


במצב הדברים, שבו קיימת מחלוקת רפואית, בין הרופאים-המומחים המלומדים, עלינו
להכריע גירסתו של מי מהם נאמנה עלינו.

34.
במקרה דנן לא שוכנענו וגם ב"כ המערער לא הצליח להצביע, חד-משמעית, על "אירוע
חריג" כלשהו בתנאי-עבודתו, או שהיו אלה תנאי-שירות שבהם המתח והלחץ הנפשי תרמו וגרמו לפרוץ מחלתו.

35.
לא מצאנו אירוע כלשהו אשר שימש "טריגר" (זרז) כזה.


"דחק" יכול, כפעולה פיזיולוגית רגילה, לגרום לעלייה חדה וחולפת בלחץ הדם אך לא
למחלת יתר-לחץ-דם-ראשוני.
עלייה זו חולפת לאחר חלוף ה"דחק";
גורמים חיצוניים מועטים מסוגלים להשפיע על מהלך המחלה או התפתחותה;
יתר-לחץ-דם היא מחלה עצמונית קונסטיטוציונאלית שאינה נגרמת או מוחמרת עקב תנאים סביבתיים, לרבות "דחק" ואורח-חיים.
36.
המחוקק העניק לנו את הסמכות לקבוע, בכל מקרה ומקרה, אם התרחשות כלשהי יש בה
את הסימנים של: התרגזות, מתח, חרדה, התרגשות וכיו"ב, היכול לשמש "טריגר" להתפרצות מחלת הסוכרת.


אנו הפוסקים בנדון, ואין מומחה-רפואי זה או אחר בא במקומנו.

37.
כאשר על המערער לשכנע "במידה המתקבלת מאוד על-הדעת" ולא ב"יתכן", ניתן לומר,
שהמערער לא עמד במעמסה של הרמת הנטל הרובץ עליו.

38.
המערער היה חשוף למתחים ולחצים בתוקף תפקידו בצה"ל.
אולם, אנו לא מצאנו
במתחים ובלחצים הנ"ל כמשהו שחרג מאופי עבודת והממושכת כמנהל עבודה בסדנא וכמפקד בוחנים.


אנו גם לא רואים באירוע השריפה, מיום 08/10/98, כ"אירוע חריג במיוחד".

39.
דין ערעור זה להידחות.

40.
אנו מחייבים את המערער לשאת בהוצאות המשיב, לרבות תשלום דמי-בטלה לעדיו,
בסכום כולל של: - . 6,000 ₪ (ששת אלפים).

הסכום הנ"ל ישא ריבית ויהא צמוד למדד, כדין, מיום מתן פסק-הדין ועד ליום התשלום
המלא בפועל.

41.
למערער זכות להגיש ערעור על פסק-דין במועד הקבוע בחוק









42.
מזכירות בית-המשפט: -

א.
תשלח לב"כ הצדדים
-
עותק מפסק-דין זה, לאחר שבישיבה מיום 24/04/2001,
קיבלו פטור מהופעה לשמיעתו.

ב.
תמציא לקצין-התגמולים, עותק מפסק-דין זה.

ג.
תחזיר לב"כ המשיב
-
את התיק הרפואי, מוצג מש/ 1.



ניתן היום ל' בשבט, תשס"ב (12 בפברואר 2002) בהעדר ב"כ הצדדים.









_________________
___________________
__________________
יעקב גנן
, שופט (דימ.)
פרופ' מ. לוונטל
מר ל. פלד

אב בית-הדין
חבר
חבר







ענ בית משפט שלום 1054/97 אריה חן נ' קצין התגמולים (פורסם ב-ֽ 12/02/2002)