פסקי דין על מ.י. פרקליטות מחוז המרכז | פסקי דין על פרדריק בלק | פסקי דין על גדעון לנדסברגר | פסקי דין על משה מילר ואח' |

2613/08 פ     05/06/2011




פ 2613/08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז נ' פרדריק בלק, גדעון לנדסברגר, משה מילר ואח'





בית משפט השלום בפתח תקווה
05 יוני 2011

ת"פ 2613-08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז
נ' בלק ואח'
בפני
כב' השופטת ליה לב און
, סגנית הנשיאה
מ.י. פרקליטות מחוז המרכז

המאשימה

נגד
1. .פרדריק בלק

2. .גדעון לנדסברגר

3. .משה מילר
4. .נאסרין חורי
5. .יוסף חסקל
6. .ברטה שוום
7. .ראיסה פרברוב
8. .דורית ניצן - קלוסקי
הנאשמים
נוכחים:
המאשימה, באמצעות ב"כ עו"ד ממון
,עו"ד רינצקי ועו"ד לוי.

נאשם 1 פרידריק בלק וב"כ עו"ד שמחוני
.
ב"כ נאשם 2 עו"ד וייסמן ועו"ד ששון

ב"כ נאשם 3 עו"ד בורגר

נאשם 4 נאסרין חורי וב"כ עו"ד בר טל ועו"ד עמר
נאשם 5 יוסף חסקל וב"כ עו"ד פטמן
נאשם 6 ברטה שוום וב"כ עו"ד בר טל ועו"ד עמר
נאשם 7 ראיסה פרברוב ועו"ד בר טל ועו"ד עמר
נאשם 8 דורית ניתן - קלוסקי וב"כ עו"ד לין, עו"ד וינטר קמר, ועו"ד דוד
<#1#>

החלטה
1. החלטה זו מתייחסת לחמישה מתוך שמונת הנאשמים בתיק זה: נאשמת 4, נאסרין בת יוסף חורי, ילידת 1963; נאשם 5, יוסף בן ינקו חסקל, יליד 1947; נאשמת 6, ברטה בת יעקב שוום, ילידת 1947; נאשמת 7, ראיסה בת דוד פרברוב, ילידת 1955; ונאשמת 8, ד"ר דורית בת מאיר ניצן-קלוסקי, ילידת 1957 (להלן: "נאשמים 8-4").
2. ביום 3.5.2008 הוגש נגד שמונה נאשמים כתב אישום, המייחס לכולם עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין, תשל"ז-1977 (להלן: "חוק העונשין"), וכן מייחס לנאשמים 3-1 עבירות נוספות.
3. ביום 4.3.2009 הגיש ב"כ נאשמים 4, 6 ו-7, עו"ד ברטל, בקשה להפריד את משפטם של נאשמי משרד הבריאות, נאשמים 8-4, ממשפטם של נאשמי "רמדיה", נאשמים 3-1, מכוח סעיף 88 לחוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב], תשמ"ב-1982. בנימוקיו לבקשה עמד על השונות המשפטית והעובדתית הקיימת בין העבירות האחרות המיוחסות לנאשמים 3-1 לבין העבירה המשותפת המיוחסת לנאשמים 8-1 ועל הפגיעה בהגנת נאשמים 8-4 שעלולה להיווצר מהתארכות המשפט, ועלות כלכלית לצידה, אלמלא יופרד משפטם. ב"כ נאשמים 5 ו-8 לא הצטרפו לבקשה.
4. בהחלטתי מיום 11.3.2009, שהתייחסה לעניינם של נאשמים 4 ,6 ו-7, אותם ייצג עו"ד ברטל, דחיתי את הבקשה להפריד את משפטם של נאשמי משרד הבריאות מנאשמי "רמדיה", בנימוק כי מדובר בפרשה אחת, שקורותיה במועד אחד, ושותפים לה כל הנאשמים באותה עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה, כאשר לחלק מהנאשמים מיוחסות גם עבירות נוספות. ציינתי כי אין הכרח שייגרם עיוות דין למי מנאשמי משרד הבריאות כתוצאה מכריכתם לאישום בצוותא עם נאשמי "רמדיה" בעבירה זו, כי אין הכרח שייגרם סרבול מיותר או הוצאות בלתי סבירות, וכי לא נראית אפשרות כי אי ההפרדה תיפגע באופן מובהק בהגנת מי מהנאשמים. עוד ציינתי כי ייתכן שהשמיעה במאוחד יעילה ונכונה, ובפרט שאין מדובר בעבירה נפוצה.

5. הנאשמים כפרו בעבירות המיוחסות להם, ניתנו דחיות לצורך לימוד חומר החקירה שנאסף, ובהמשך גם לצורך קבלת חומר חקירה מגרמניה.
במהלך התקופה, התנהלה ונסתיימה פרשת התביעה, ובין השאר, נשמעו למעלה משבעים עדי תביעה, התקבלו אלפי מסמכים, העידו נאשמים 3-1, וכן הובאו עדי הגנה מטעמם.
מעבר לכך, גם הוגשה בקשה לתיקון כתב האישום, שנענתה בחיוב, ומשכך, בשל השינוי, נוספו עדי תביעה, והיה צורך להמתין לסיום העיון בראיות החדשות שנאספו.

6. ביום 27.2.2011, במסגרת הסדר טיעון, הודו נאשמים 8-4 בכתב אישום מתוקן בשנית, המייחס להם עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין, ולפי המוסכם נקבע כי ביצעו עבירה זו, בשלב זה מבלי להרשיעם.
באותו מועד הוגשו לבית המשפט כתב אישום מתוקן בשנית לגבי נאשמים 8-4 בלבד, התייחסות מטעם נאשמים 8-4 לסעיפי כתב האישום המתוקן (בשנית) (במ/2) וכן מסמך הסכמות (נלווה לכתב אישום מתוקן בשנית לגבי נאשמים 8-4) (במ/3).

7. ייאמר כבר עתה, כי ההודיה רלוואנטית לעניינם של נאשמים אלו בלבד, ואין בה כדי להשליך על עניינם של נאשמים 3-1, שמשפטם טרם הסתיים, ובשל הנסיבות יוצאות הדופן איני רואה מקום להרחיב.
מכאן ואילך, התייחסות בית המשפט לעובדות בהן מודים נאשמים 8-4, בהחלטה זו, תהא אך ורק לצורך עניינם, ודבר אין לה עם עניינם של נאשמים 3-1.

8. על פי העובדות המפורטות בכתב האישום המתוקן בשנית לצורך ההסדר -

א. בתקופה הרלוואנטית שימשו נאשמים 8-4 בתפקידים הבאים:
נאשמת 4 שימשה כמנהלת תחנת ההסגר בחיפה, וכאחראית על נאשמים 5 ו-6. נאשמים 5 ו-6 שימשו כמפקחים בתחנת ההסגר בחיפה.
נאשמת 7 שימשה כמפקחת בתחנת ההסגר באשדוד (החל מחודש דצמבר 2002).
נאשמת 8 שימשה כמנהלת בפועל של שירות המזון הארצי (החל מחודש מאי 2002), ובין היתר, כאחראית להוציא נהלים והנחיות בתחום הפיקוח על המזון, לרבות לתחנות ההסגר.

ב. נאשמים 8-4 מודים כי היו קיימות שתי פורמולות צמחיות, האחת שנועדה לתינוקות בגילאי 6-0 חודשים, והשנייה - לתינוקות בגילאי 6 חודשים ומעלה, שהן: הפורמולות הצמחיות של רמדיה (להלן: "הפורמולות הצמחיות הישנות"). לגביהן, ולגבי שתי פורמולות צמחיות נוספות, ניתנו אישורי יבוא מוקדם ל"רמדיה שיווק" ביום 14.11.2000 משירות המזון הארצי. על האישור נרשם כי: "יש לדגום בנמל מוצר לבדיקת מתכות כבדות" וכן סומן כי: "יש להגיש תוויות בנמל". עוד נרשם בו שאינו בא לפטור את היבואן מלמלא הוראות כל דין אחר, וכל איסור או הגבלה של המוצרים הנ"ל בחו"ל יהיה זהה גם בארץ.
תוקף האישור בהתאם לנהלים היה לשנה אחת, וזה הוארך עד לתאריך 14.11.2003. על האריזות של הפורמולות הצמחיות הללו, אשר להן הוסף תיאמין אקסוגני באמצעות תערובת ויטמינים מוכנה מראש, נכתב שהן מכילות 385 מיקרוגרם תיאמין בכל 100 גרם אבקה.

ג. בדיעבד, נודע לנאשמים 8-4 ש"רמדיה שיווק" ייבאה לארץ פורמולה צמחית, המיועדת לתינוקות בשנתם הראשונה (12-0 חודשים) (להלן: "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות"), לגביה לא התבקש, וממילא לא ניתן, אישור מוקדם לייבוא מזון.

ד. על ההבדלים שבין הפורמולות הצמחיות הישנות לפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות, המפורטים בסעיף 28 (א)-(ו) לכתב האישום המתוקן בשנית - ובין השאר: שינוי בהגדרת הגילאים, הורדת תוספת נוקלאוטידים, שינוי הרכב השומנים, שינויים ברכיבי המוצרים, לרבות בכמויותיהם של חלק מהויטמינים, הארכת חיי מדף, וגרפיקה חדשה - נודע לנאשמים 8-4 רק בדיעבד, כעולה מהודאתם בסעיף 28א.

ה. בסמוך ליום 4.11.2003 הגישה חברת "רמדיה שיווק" בקשה להארכת מועד לאישור היבוא המוקדם של הפורמולות הישנות לשנה נוספת.
בעקבותיו הובאו פורמולות צמחיות חדשות המפורטות בסעיף 57 לכתב האישום המתוקן בשנית:

1) משלוח 512, שכלל גם 25,848 קופסאות של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", שהגיע לנמל חיפה ביום 22.4.2003 ושוחרר בסמוך ליום 27.4.2003 על ידי נאשמת 6.
למשלוח צורפו המסמכים המפורטים בסעיף 58(א)(1)(3)(4) וכן 58(ג) לכתב האישום המתוקן בשנית.
2) משלוח 513, שכלל גם 11,136 קופסאות של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", שהגיע לנמל חיפה ביום 30.4.2003 ושוחרר בסמוך ליום 5.5.2003 על ידי נאשם 5.
למשלוח צורפו המסמכים המפורטים בסעיף 59(א)(ב)(ד).
3) משלוח 514, שכלל גם 16,896 קופסאות של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", שהגיע לנמל חיפה ביום 9.5.2003 ושוחרר בסמוך ליום 20.5.2003 על ידי נאשמת 4.
למשלוח צורפו המסמכים המפורטים בסעיף 60(א)(ב)(ד).
4) משלוח 515, שכלל גם 35,328 קופסאות של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", שהגיע לנמל אשדוד ביום 13.5.2003 ושוחרר בסמוך ליום 20.5.2003 על ידי נאשמת 7.
למשלוח צורפו המסמכים המפורטים בסעיף 61(א)(ב)(ד).
5) משלוח 516, שכלל גם 26,844 קופסאות של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", שהגיע לנמל חיפה ביום 1.6.2003 ושוחרר בסמוך ליום 2.6.2003 על ידי נאשם 5.
למשלוח צורפו המסמכים המפורטים בסעיף 62(א)(ב)(ד).
6) משלוח 517, שכלל גם 1,356 קופסאות של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", שהגיע לנמל חיפה ביום 12.8.2003 ושוחרר בסמוך ליום 17.8.2003 על ידי נאשמת 6.
למשלוח צורפו המסמכים המפורטים בסעיף 63(א)(ב)(ד).

ו. עוד התייחסו הנאשמים בהודייתם לנוהל שחרור מזון בתחנות ההסגר (להלן: "הנוהל"), ובין השאר נדרש אישור מפקח להוצאת מזון משטח הנמל, כשיש לגביו אישור מוקדם לייבוא.
לפי הנוהל, החלטת המפקח תתקבל על פי שיקול דעת מקצועי ובהתאם להנחיות, כאשר הנוהל מחייב את המפקח לקבל לידיו, בין היתר, את המסמכים המקוריים והרשמיים הבאים:

1) האישור המוקדם ליבוא המזון, על צרופותיו.
2) תוויות המוצרים, כפי שאושרו על ידי שירות המזון הארצי.
3) תעודות אנליזה מקוריות המתייחסות למשלוח הספציפי.
4) חשבון ספק - invoice.

ז. המסמכים נדרשים על מנת לוודא התאמת הנתונים המוצהרים במסמכים המצורפים לאישור הייבוא המוקדם לאלו המופיעים במסמכים שצורפו למשלוח.
לפיכך בטרם מתן אישור לשחרור המשלוח חייב המפקח לבדוק לגבי כל מוצר בנפרד את שלמות המסמכים, כולל תוצאות בדיקת מעבדה, ולדרוש השלמתם, אם חסרים הם, וכן עליו לוודא ביצוע בדיקות כפי שצוינו בהערות על האישור המוקדם לייבוא מזון.
עוד עליו להצליב בין המידע שבאישור המוקדם לבין זה שמופיע במסמכים הנלווים, ולמנוע שחרור של מזון, שיש לגביו סכנה כלשהי או חשש שהמזון אינו תקין.
לצורך כך גם מוסמך המפקח לפי שיקול דעתו המקצועי, ובהתאם להנחיות, לבצע בדיקה פיסית של חלק מהמוצרים שבמכולה, לרבות זיהויים, והשוואתם עם המוצהר על גבי אישור הייבוא המוקדם ובחשבון הספק, בדיקת סימון התוויות, נטילת דוגמאות ושליחתן לבדיקות מעבדה שונות.
בהודייתם של נאשמים 7-4 הודגש כי לפני נובמבר 2003 במסגרת אישור מוקדם לייבוא מזון לא ניתנו להם הנחיות ליטול דוגמאות ממוצרים מיובאים לצורך בדיקת תיאמין (סעיף 71א לכתב האישום המתוקן בשנית).

ח. נאשמים 8-4 הודו כי בתקופה הרלוואנטית לכתב האישום היו מודעים לייחודיות ולרגישות הרבה של תמ"ל, כמוגדר בסעיף ההגדרות לכתב האישום המתוקן בשנית. כמו כן, היו מודעים לנזק העלול להיגרם לבריאותם של התינוקות הצורכים תמ"ל כמזון כולי, אם לא יכיל את כל הרכיבים הנדרשים לחייו ולבריאותו התקינה, וכן לכך שמטרת בדיקת המפקחים היא, בין היתר, לוודא שתכולת המוצרים תואמת, תוך השוואת מסמכים, וזאת כדי למנוע הפצת מחלות בישראל.
למרות כל אלו, חרגו הנאשמים 7-4 מביצוע נהלי שירות המזון הארצי, מאחר שסברו שקיימת הנחיה בעל פה, כמפורט בסעיף 81א, מבלי שהיתה להם אסמכתא בכתב לחריגה שכזו.

ט. במסגרת המשלוחים המפורטים בפרק ט"ז לכתב האישום המתוקן בשנית לצורך ההסדר, ולגבי נאשמים 7-4, הודו הם כי הוכנסה ארצה הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות ללא שנתקבל לגביה אישור יבוא מוקדם, שישה משלוחים, כמפורט בסעיף 8(ה) לעיל, לאחר שהשוו בין חשבוניות הספק לבין אישורי הייבוא של הפורמולות הצמחיות הישנות והפורמולה הצמחית ג'וניור, כולם מבלי שבדקו את כל המסמכים הנדרשים לצורך השחרור מהנמל, מה שמנע מהם עמידה על טיבם של המסמכים ובדיקת התאמתם לדרישות נוהל שחרור מזון, כפי שפורט, וכן מבלי שהבחינו, בכך שהפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות שיובאה ארצה שונה מן המוצר שלגביו ניתן אישור הייבוא המוקדם, וזאת בשל השינויים שפורטו בסעיף 8(ד) לעיל, מבלי שבדקו את תוויות המוצר, מבלי שהצליבו בין המידעים שבאישור המוקדם למסמכים הנלווים, ומבלי לבצע בדיקה פיסית של המוצרים או לשלוח אותם לבדיקות מעבדה.
כך אירע וכך פעלו הם, לדבריהם, בשל סברתם שקיימת הנחיה בעל פה לפיה ישחררו מוצרים מוגמרים וחומרי גלם המיובאים על ידי יבואנים בעלי היתר gmp, בהתאם לרשימה שהיתה בתחנות ההסגר, לאחר השוואה בין אישור היבוא המוקדם לחשבוניות הספק בלבד, וללא ביצוע בדיקות בנמל, ללא בדיקת מסמכים, ללא בדיקות מעבדה וללא בדיקות פיסיות.

י. הנאשמת 8 מודה כי בחודש נובמבר 2003 בהנחיית שר הבריאות דאז, לאחר גילוי החסר בתיאמין בפורמולות הצמחיות החדשות לתינוקות הוציאה הנחיות חדשות למפקחים בתחנות ההסגר לעניין בדיקת מוצרי תמ"ל מיובאים.

יא. על פי אלו, הודו הנאשמים 7-4 כי ברשלנותם, במעשיהם ובמחדליהם, במצטבר או לחלופין:

1) בהיותם מפקחים בתחנות ההסגר, ולגבי נאשמת 4 גם מנהלת תחנת הסגר, בעלי השכלה אקדמית והכשרה מקצועית, איפשרו כניסת מזון לתינוקות של "רמדיה שיווק", שלא היה בו, אם בכלל, אלא שרידי תיאמין, ועל כן עלול ליצור סכנה להפצת המחלה הנגרמת בשל חוסר בתיאמין בקרב תינוקות שיצרכו אותו.
2) שחררו בנמלים את המשלוחים של הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות מבלי לבצע בדיקות משמעותיות כלשהן של המוצר עצמו או של הניירת שהגיעה עמו, וזאת בשל סברתם אודות ההנחיה בעל פה.
3) פעלו בניגוד לנוהל שחרור מזון בתחנת הסגר בשל סברתם כי יש הנחיה בעל פה המאפשרת סטיה כאמור, ומבלי שהיתה להם אסמכתא בכתב כנדרש, הגם שהיו מודעים לרגישות ולייחודיות של התמ"ל כמזון כולי.
4) בהיותם מפקחים, שתפקידם, בין השאר, לוודא התאמת תכולת המוצרים להצהרה לגביה, לא הקפידו על ביצוע מלוא ההיבטים המהותיים בנהלי שירות המזון הארצי בשל הסברה, כאמור, שקיימת הנחיה בעל פה.
5) לא בדקו את כל המסמכים הנדרשים לצורך שחרור מהנמל, מה שמנע מהם לעמוד על טיבם של המסמכים ובדיקה אם מתאימים הם לדרישות נוהל שחרור מזון בשל סברתם שקיימת הנחיה בעל פה כאמור.
6) לא נהגו כפי שאדם מן היישוב בתפקידם היה נוהג בנסיבות העניין.

יב. הנאשמת 8 מודה כי ברשלנותה, במעשיה ובמחדליה, במצטבר או לחלופין:

1) בכהונתה כמנהלת שירות המזון הארצי בפועל, בהיותה בעלת השכלה אקדמית ברפואה ובתזונה, אחראית על "התורה" של פיקוח המזון בישראל בהתאם למדיניות משרד הבריאות, הוכנס לישראל מזון תינוקות של "רמדיה שיווק", שלא היה בו אלא שרידי תיאמין, ולכן עלול היה לגרום להפצת המחלה הנגרמת בשל חוסר בתיאמין בקרב התינוקות שיצרכו אותו.
2) לא הוציאה למפקחים בתחנות ההסגר הוראות פיקוח שמנעו בפועל סטיה מנהלי שירות המזון הארצי.
3) לא הדגישה בנהלי היבוא, בהם לא היתה הבחנה בין מזון רגיל לרגיש, ותמ"ל בכללו, את הרגישות הרבה הנדרשת בפיקוח על יבוא תמ"ל המשמש כמזון כולי.
4) בהוראות בכתב שנתנה, הורתה על צמצום בדיקות המעבדה שנערכו בתחנות ההסגר למוצרי מזון מיובאים ולצמצום שיקול הדעת של המפקחים בביצוע בדיקות מעבדה.
5) לא נהגה כפי שאדם מן היישוב במקומה ובמעמדה היה נוהג בנסיבות העניין.

יג. במעשיהם ובמחדליהם אלו, ברשלנותם, עשו נאשמים 8-4 מעשים העלולים להפיץ מחלה שיש בה סכנות נפשות, שזו עבירה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין.

9. לצד הגשת כתב האישום המתוקן בשנית, הגישו הצדדים ביום 27.2.2011 גם מסמך הסכמות נלווה לו לגבי נאשמים 8-4 (במ/3), בו הוסכם כדלקמן:

א. במסגרת הצעת ארגון מחדש, שהגישה נאשמת 8 להנהלת משרד הבריאות בסמוך לאחר כניסתה לתפקיד ראש שירותי המזון והתזונה, ביקשה נאשמת 8 להכפיף מנהלית את תחנות ההסגר בנמלים למטה הארצי של שירות המזון והתזונה, וזאת מעבר לכפיפות המקצועית הקיימת.
ב. ביום 8.6.2004 נקבע בחוזר מטעם המנהל הכללי של משרד הבריאות כי מהנדסי המזון ומפקחי המזון יהיו כפופים מקצועית ישירות לראש שירותי המזון והתזונה.
ג. רשימת הרכיבים של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", המעידה על כך שתערובת הויטמינים המוכנה מראש אינה כוללת תיאמין, נמסרה על ידי "רמדיה" למשרד הבריאות רק לאחר פרוץ הפרשה, בחודש נובמבר 2003.
ד. נאשמים 8-4 לא ידעו ולא עודכנו על פיתוחה של "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", כמו גם אודות ההחלטה להפסיק לייבא את הפורמולות הצמחיות הישנות.
ה. עובר לחודש מרץ 2003 הגישה "רמדיה שיווק" בקשה לקבלת אישור מוקדם לייבוא של הפורמולה הצמחית ג'וניור, וביום 30.3.2003 על סמך המסמכים התקבל אישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית ג'וניור שתוקפו עד ליום 30.3.2004.
ו. בדיעבד נודע לנאשמים 8-4 ש"הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות" הכילה כמויות זניחות, אם בכלל, של תיאמין, למרות שעל גבי אריזתה נכתב שהיא מכילה 385 מיקרוגרם תיאמין ב-100 גרם אבקה.
ז. ההוראות בכתב שנתנה נאשמת 8, ושבהן הורתה על צמצום בדיקות המעבדה שנערכו בתחנות ההסגר למוצרי מזון מיובאים ועל צמצום שיקול הדעת של המפקחים בעריכת בדיקות מעבדה, ניתנו בידיעת הממונים על נאשמת 8.
ח. בחשבוניות הספק, שצורפו לששת המשלוחים 517-512, שבהן נשלחו מ"הומאנה" ל"רמדיה שיווק", בין היתר, קופסאות "הפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות", הופיעה פורמולה זו בשם:"remedia super formula soya 1".
10. ביום 3.5.2011 טענו הצדדים לעונש.
הצדדים עתרו במשותף להימנע מהרשעת נאשמים 8-4, ולהטיל עליהם צו של"צ, בהיקף שיקבע בית המשפט, ושיבוצע - בהתאם לקביעת שירות המבחן - במוסדות רפואיים, שאינם ממשלתיים, המטפלים בחולים, וזאת על פי בקשת חלק ממשפחות נפגעי העבירה.
עוד עמדו על ההליך המשמעתי שבפני
ו צפויים לעמוד נאשמים 8-4 על פי הסדר הטיעון.
ב"כ המאשימה, עו"ד ממון
, דיווח כי משפחות נפגעי העבירה קיבלו הודעה מראש על פרטי הסדר הטיעון, ונתנו הסכמתם לו.

11. בית משפט שמע את טיעוני הצדדים אודות ההסדר המוצע, הן באשר לנסיבות בכללותן, והן באשר לנסיבותיהם האישיות של כל אחד מן נאשמים 8-4, והגיע למסקנה כי יש טעם רב בכיבוד ההסדר, וזאת לצד אמירה כי טוב עשתה התביעה בעצם קיומו של ההליך, וצדקו הצדדים בדרך סיומו. משבדקו הם את מצרף הראיות שהוגשו עד כה שקלו ובדקו והציגו ההסדר מנוסח לפרטי פרטים ומוקפד, שוכנעתי גם מטיעוני הצדדים וגם מתוך עיון במקבץ פסקי דין בעבירות שונות, ומגוונות בהם ניתן צו שירות לתועלת הציבור או הזולת (להלן: "צו שירות לציבור"), כי לאחר בדיקה של הנסיבות ניתן ליישם את העיקרון של אי הרשעה, שהוא החריג, גם לענייננו.
בין השאר, במקבץ המאלף, שהוגש מטעם נאשמת 8, יש התייחסות של שופטים שונים בערכאות שונות לעבירות אלימות, לעבירות של רשלנות ופזיזות ולעבירות רכוש, במדרגים שונים של חומרה, ובכולן מצא בית המשפט להסתפק בצו שירות לציבור.
איני רואה צורך להתייחס לכל אחד מפסקי הדין, שהרי מטרת הגשת המקבץ נועדה לשכנע את בית המשפט שלא רק בעבירה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין ניתן להסתפק בצו כאמור, וממילא בבסיס הנימוקים מצויות הבנות באשר להיקף ידיעותיהם של הנאשמים בקשר לפורמולה המיובאת וטיבן של ההנחיות על פיהן נהגו.

12. בע"פ 1958/98 פלוני נ' מדינת ישראל פ"ד נז(1), 577 נקבע כי ככלל, בית המשפט יראה לקיים הסדר הטיעון, אך ישקול את השיקולים הראויים לעונש בשים לב לסוג העבירה, לחומרתה ולנסיבות ביצועה, לנסיבות האישיות של העבריין ולשיקולי מדיניות של ענישה ראויה.
בהתקיים איזון ראוי בין האינטרס הציבורי הפרטני והאינטרס הציבורי הרחב שהתביעה מייצגת מצד אחד, לבין טובת ההנאה שניתנה לנאשם מצד אחר, יכבד בית המשפט את הסדר הטיעון.
בע"פ 2669/00 מדינת ישראל נ' פלוני פ"ד נד(3), 685 נקבע כי לכלל לפיו בית משפט, אשר קבע כי נאשם ביצע את העבירה המיוחסת לו, ירשיעו בדין, נמצא חריג בדמות ההסדר שבסעיף 71א לחוק העונשין, שלפיו רשאי בית המשפט, גם כאשר מצא שנאשם ביצע עבירה, להימנע מהרשעתו וליתן בעניינו צו שירות לציבור, נוסף על מבחן או בלעדיו. משמתבקש בית המשפט לשקול אימתי יחיל את הכלל המדבר בחובת הרשעה ומתי יחיל את החריג בדבר הימנעות מהרשעה, נדרש איזון שיקולים המעמיד את האינטרס הציבורי אל מול נסיבותיו האינדיווידואליות של הנאשם.
בנסיבות ע"פ 1958/98 הנ"ל מוצאת אני לאמץ את ההסדר לגבי הנאשמים 8-4.

13. הנאשמים 8-4 הודו בביצוע עבירה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין, הקובע כי:
"העושה בהתרשלות מעשה העלול להפיץ מחלה שיש בה סכנת נפשות, דינו - מאסר שלוש שנים"
נדירים המקרים בהם בתי המשפט נדרשים למתן החלטות בעבירה זו, חיפוש במאגרי פסיקה העלה כי השימוש בסעיף העבירה נעשה בשני נושאים מרכזיים: האחד, הפצת מזון קלוקל, ולענין זה, למשל, ת"פ (י-ם) 1250/03 מ"י נ' חברת ביצת הכסף בע"מ (2004), והשני הפצת מחלות, ולדוגמה, מחלות כמו hiv ו-hcv, כאשר פסק הדין המוביל הינו ת"פ 1326/92 ובהמשך ע"פ 560/96 (לא פורסם מיום 26.11.97) וכן רע"פ 6136/09 חגשי נ' מדינת ישראל (לא פורסם 12.4.10).
מקובלת עליי האבחנה שמעלה ב"כ נאשמת 8 בטיעוניה, באשר עד כה העבירה יוחסה למי אשר היה הגורם הישיר להפצת מחלה או להפצתה תוך ביצוע פעולה אקטיבית שיצרה סיכון להדבקת הקרבן, וכאשר בכל המקרים לעבירה נלוותה עבירה נוספת.
במקרים אחרים, ולדוגמה של הובלת ביצים, אמנם לא נשאו הנאשמים את הסיכון בגופם, אך יצרו במעשיהם את היכולת להפצת מחלה במכירתו של מזון קלוקל, וכאשר הדבר נעשה מתוך מניע כלכלי. שונים הרקע והנסיבות בענייננו ובמידה רבה ההעמדה לדין של הרגולטור אינה עניין שבשגרה.
רואה אני לכן לאמץ את הטענה כי הנאשמים 8-4 הודו בעבירת רשלנות התנהגותית, המצויה ברף הנמוך של עבירות הרשלנות, כי לא מיוחסת להם עבירה תוצאתית, ובשום שלב של ההליך לא יוחס להם קשר סיבתי לפגיעה כלשהי בקורבנות העבירה, ולא אחריות לתוצאות הכואבות, ונכון הדבר לא הם היו הגורם להפצת המחלה ולא עשו פעולה אקטיבית להפצתה. לא היה להם עניין לעצום עיניהם ולראות או להעדיף אינטרס אחד על האחר ונקלעו לסיטואציה בשל שיטות עבודה ונהלים נהוגים.
בהודייתם ומשנלקחה אחריות, הושגה תוצאה משפטית וערכית, ומעבר לכל אלו, מבחינה מערכתית וציבורית גובשו נהלים לעתיד, שיהיה בהם כדי לשים גדר וסייג, להנחות ולשפר את היכולת לבצע בקרת אמת איכותית.

14. מטרת הגשת כתב האישום כנגד נאשמים 8-4, כפי שעמד עליה ב"כ המאשימה, היתה בעיקרה, כדי להרתיע עובדי ציבור העומדים בצמתי פיקוח מסטייה מנהלים, גם מקום בו אין הקפדה על מילוי הוראות נוהל.
הצדדים הסכימו כי במידה משמעותית תכלית זו הושגה, משלאחר האסון נלמדו הליקויים נעשו שינויים אצל גורמי הפיקוח במשרד הבריאות ובמערכות פיקוח בתוך ומחוץ לישראל, קודם הטיפול בליקויים מערכתיים, ובין היתר, הוגדר מזון תינוקות כמזון רגיש, אשר אופי הטיפול בו שונה מטיפול במזון רגיל, הובהרו נהלי עבודה, גדל היקף הבדיקות והורחבו סמכויות הבדיקה של המפקחים.
הצדדים טענו במשותף כי רשלנותם של נאשמים 8-4 נבעה מליקויים מערכתיים, שנהגו לאורך שנים במשרד הבריאות ולא היו באחריותם.
בשל פיצול כפיפויות המבנה ההיררכי היה לקוי, הכפיפות המנהלית שונה מהכפיפות המקצועית, לא גובשו נהלים ברורים, לא היתה הקפדה על קיום נהלים כתובים, לא היתה "תורה" ברורה ותוך הכרה בסיבה ומסובב שונה מהקיים, שוּנה נוסחו של כתב האישום, ובו הסכימו הנאשמים להודות.

לעניין היקף בדיקות מוצרים מיובאים, הסביר ב"כ הנאשמים 6,4 ו-7, עו"ד ברטל, כי חלק מהמדינות בעולם נוהגות שלא לערוך בדיקות מראש בעת כניסת מוצר מיובא למדינה, ובדיקות נערכות בדיעבד לאחר קרות אסון, חלקן נוהגות לבדוק מוצרים רגישים בלבד, ובמדינות אחרות נוהגים לערוך בדיקות מדגמיות מעטות מאוד, ולכן תוך השוואה לנהוּג בעולם לא ניתן לייחס למפקחים רשלנות ברף גבוה, כי רמת הבדיקות הנערכות בישראל בפועל גבוהה מזו הנהוגה במדינות אחרות.
לטעמי, גם אם "כך נוהגים", קשה לקבל שאין מערכות איכות ובקרה מספקות הנוהגות במדינות נאורות וכאשר עסקינן במוצרים רגישים צריך שתיערך בדיקה מראש על פי קריטריונים ברורים בניסיון למנוע אסונות, ולא שהרשויות יפעלו בעקבותיהם ולאחר מעשה. כל זה, כמובן, במסגרות סבירות ותוך יישום בדיקות רלוונטיות על פי סוג החומר/המזון, מקום ייצורו וחוג הצרכנים שישתמש בו.
עו"ד ברטל הוסיף והסביר, בטעם, כמסקנה שנלמדה גם מהתיק דנן, כי בנסיון להגן על הציבור בישראל מפני פגיעה בבריאות תוך שימוש במוצרי מזון מיובאים, נוהגים לבצע בדיקות מדגמיות לגבי סיכונים ידועים וצפויים, כגון: בדיקות לאיתור מתכות כבדות ובדיקות מיקרוביולוגיות, ולא תמיד ניתן לצפות את כל הסיכונים האפשריים ולהיערך לקראתם, וכך גם בענייננו: היעדרו של תיאמין לא היה לאורך שנים בגדר סיכון צפוי או ידוע ולכן לא נדרשו המפקחים לבדקוֹ בטרם קרות האסון.
אכן במהלך הבאת הראיות בתיק זה, היתה זו האמירה קשה ועצובה של כל הרופאים, על תחושת חוסר הידע שליוותה אותם משלא ניתן היה להבין את מהלך המחלה אצל התינוקות החולים, בפרט נוכח שנים ארוכות שנושא מחלת הברי-ברי נעלם מהנוף הרפואי בישראל.
בשל כך כחלק מתהליך הסקת המסקנות מייד לאחר חשיפת המקרה, הוחלט על הרחבת בדיקות.
כתוצאת לוואי נעצרה הפעילות השוטפת במעבדות בשל עודף בדיקות, הואט ונעצר באופן זמני הליך שחרור המוצרים לשיווק, מה שבדרך זו או אחרת עלול היה לפגוע באינטרסים כלכליים מוגנים ובאינטרס הציבור בכללותו, אך נדרש כדי לאפשר לרגולטור להתארגן וליישם נוהל בדיקה זהיר שיענה על צורכי הציבור באותה מציאות חדשה שנוצרה.
לפיכך השינוי בדרישות מגורמי הפיקוח בנסיבות אלו נועד למנוע מצבים דומים בעתיד.
הוסברה הסיבה להתנהלות המפקחים לאורך שנים תוך סטייה מהוראות הנוהל הכתוב בשל המדיניות להקל על יבואנים בעלי אישור gmp, תוך הבנה כי יש גורם שמבטיח איכות מוצר (ולעניין זה, העיד גם ד"ר קאזין) ותחנות ההסגר לא נהגו באופן שונה מגורמים אחרים.
כעולה מאלו בשל היעדר הכרות מעמיקה עם תהליכי ייצור, והצורך להסתמך על אישורים כמו gmp ו- iso כפי שנהוג היה התקשה הרגולטור הממשלתי לפקח באופן צמוד על מוצרי מזון מיובאים.
ממילא, מקובל כי קיים קושי לפקח ולבדוק מוצרים בהיקף נרחב בשל עלות כלכלית גבוהה שנלווית לכך, ובשל היעדר משאבים נעשות בדיקות על פי רמת הסתברות של סיכונים בנסיון לאזן בין צרכים כלכליים לבין שמירה על אינטרס הציבור, שהרי העלות בסופו של יום מתגלגלת גם על כתפי הצרכנים.

על פי אלו, נטען כי בעולם הגדול בשל היכרות היצרן עם תהליכי הייצור נוהגים, להפחית אחריות מהרגולטור הממשלתי ולהגדיל את אחריות היצרן.
עוד הדגיש עו"ד ברטל, כי המציאות מוכיחה שאין מדינה הבודקת כל מוצר מזון שנכנס לתחומה, כי אין לרשויות הפיקוח יכולת לבדוק כל מוצר ומוצר וכי הנוהג המקובל בעולם הוא להסתמך על בדיקת היצרן מראש ועל בקרה בדיעבד של כוחות השוק, המגיבים כלפי יצרן המייצר מוצר פגום, אלא - שאפשרות זו שהעלה נכונה או אפשרית ככל שתהיה לא ניתנת ליישום בתחומים ובנושאים שבריאות הציבור תלויה בהם ויותר מכך כאשר עסקינן במזון כולי לתינוקות שחייב לענות על כל צורכי החיים של הרך הנולד.

דיון נרחב ייחסו הצדדים לנושא האקראיות.
הצדדים טענו כי כל המפקחים כפופים היו לאותן הנחיות, וכי כל מפקח אחר היה נוהג כפי שנהגו הם, ואין להחמיר עמם אך בשל כך שהאסון קרה במשמרת שלהם.
ברי, כי אילו ההנחיות לבדיקה היו מדויקות ונרחבות יותר, ניתן היה לומר כי כל מפקח צריך היה לבדוק בדיקה מעמיקה, ולא ניתן היה להסיר אחריות רק מהטעם שכך נוהגים כולם.
המציאות בתיק זה, כטענת הצדדים, היתה שכל אחד מן המפקחים היה נכשל באותם מקומות שנכשלו הנאשמים שבפני
י.

עם טענה זו קשה להשלים שהרי, אין ספק כי חובה על כל מי שממלא תפקיד בשמירה על בריאות הציבור למלא את תפקידו במסירות ובנאמנות, אלא שהכישלון המערכתי הוא שסימן את המפקחים 7-4 כנאשמים בתיק זה.
משנהגו הם באורח שהיה מקובל, כל שנותר לבית המשפט הוא להשלים עם הטיעון.

אשר להיבט הנוסף שהעלה עו"ד ברטל - כי החמרה יתרה והטלת האחריות על המפקחים עלולה להביא, ואף במידה מסוימת גם הביאה בפועל, להרתעת יתר, באופן שכאשר גייסו מפקחים זמניים בתקופת לחץ, סירבו הם לחתום על המשלוחים שבדקו, ולא רצו ליטול על עצמם את האחריות - לא ידוע לי כי כך אירע, וגם אם יש בכך כדי לגרום למחשבה נוספת בדבר החיסרון שבהטלת אחריות אישית על ממלאי תפקידים, עדיין עדיף בעיניי כי מי שלוקח על עצמו תפקיד של פיקוח, ימלאוֹ במסירות, במקצועיות ותוך הקפדה על כל כללי הזהירות המתבקשים, ואם לא יכול או לא מעוניין לבדוק ברמות זהירות גבוהות עדיף שימנע מלקחת על עצמו תפקיד ציבורי.

15. הנאשמים 8-4 לקחו אחריות ושיתפו פעולה כבר משלב החקירה המשטרתית וכך נהגו משלקחו אחריות בבית המשפט בהודייתם בביצוע העבירה המיוחסת להם בכתב האישום המתוקן בשנית.
ב"כ המאשימה עמד על הסיוע של נאשמים 8-4 לצוות החקירה, דבר שבא לידי ביטוי, בין היתר, בצמצום חקירות שנחקרו, משדאגו להמציא מסמכים רבים, אשר הניחו מסד ראייתי מספק להגשתו של כתב האישום המתוקן בשנית.
הגדילה לעשות נאשמת 8, אשר סייעה מקצועית לצוות החקירה בהבנה של נתונים ומהלכים מקצועיים הקשורים לפרשה.

שיתוף הפעולה של נאשמים 8-4, כמתואר לעיל, ראוי להערכה, ואין ספק כי בהתנהגותם סייעו להבנת נקודות התורפה שבתהליכי אישורי יבוא מזון, סייעו לקידום מהלכי החקירה ולהבנת יישום הנהלים, ובמהלך הבאת הראיות בתיק במסגרת פרשת התביעה, אף נחשף בית המשפט לתרומה הראייתית של החומר שהוצג.
משהודו נאשמים 8-4, במידה רבה מומשה המטרה של התביעה להביא להשפעה על גורמי פיקוח אחרים, להפנמה, לנטילת אחריות ולנקיטת זהירות יתר.
לזכותם של נאשמים 8-4 גם ייאמר, כי בלקיחת האחריות שימשו דוגמה לחבריהם באגפים השונים ומחוצה להם, והביאו לשיפור בתפקוד המערכות הציבוריות בהם פעלו ובתקווה שתביא לשיפור עתידי בתפקוד מערכות ציבוריות אחרות, אשר מופקדות על שמירת בריאות הציבור.

16. הודייתם של נאשמים 8-4 הביאה לחיסכון ניכר ומשמעותי בזמן שיפוטי בערכאה זו ואפשר שגם בערכאות גבוהות ממנה.
במהלך פרשת התביעה למד בית המשפט מהחומר הרב שהוגש וזה שנתבקשו צווים לגביו, על רוחב היריעה אליו התייחסו באי כוח נאשמים 8-4.
אין ספק כי לוּ נוהלה פרשת ההגנה של נאשמים 8-4 בתיק, בית המשפט וכל יתר הנאשמים היו נדרשים להשקעה של חודשים רבים נוספים בשמיעת ראיות ובשמיעת הנאשמים ועדיהם, ובהודיה כל אלו נחסכו.

17. בית המשפט העליון בהלכה המובילה, ע"פ 1958/98 פלוני נ' מדינת ישראל, פ''ד נז(1) 577, מנה את השיקולים שעל בית המשפט לשקול ערב אישור או דחייה של הסדר טיעון והיתרונות הגלומים בהם, ועמד ההצדקה הרעיונית לכבדם, ובין השאר נפסק כי:

"הכול מסכימים כי האינטרס הציבורי במובנו הרחב מחייב את בתי-המשפט לעודד קיומם של הסדרי טיעון. קיום הסדרי טיעון מאפשר פריסה רחבה יותר של אכיפת החוק ובכך יש כוח מרתיע כשלעצמו, העשוי לאזן את אפקט ההקלה בעונש במקרה הקונקרטי. הסדר טיעון אשר נכרת בהתאם לכללים ועל-פי שיקולים ראויים, מקצר את עינוי הדין של הנאשם ושל נאשמים פוטנציאליים הממתינים לכתב-אישום נגדם. ההסדר מסייע לרשויות האכיפה בהעמדת עבריינים נוספים לדין, והוא מבטיח ענישה שאינה מרוחקת בזמן ממועד ביצוע העבירה. הוא חוסך את המשאבים הרבים המושקעים בניהול הליך פלילי, לעתים מורכב וממושך, המכביד הן על התביעה הן על הנאשם, והוא מפנה את בית-המשפט העמוס לעייפה לעיסוק בתיקים אחרים. מבחינה ערכית, יש להסדר הטיעון ערך מוסף כאשר העבריין מקבל על עצמו אחריות למעשיו...

ייתן בית-המשפט דעתו על האינטרס הציבורי שבהשגת הודיית הנאשם ובקבלת אחריותו למעשיו. עוד יביא בחשבון את האינטרס הציבורי במובנו הרחב - החיסכון בזמן השיפוטי ובמשאבי התביעה והאינטרס הקיים בניצול יעיל של המשאבים שבידי כלל גורמי האכיפה. בין היתר, יהיה בית-המשפט מודע לצורך בהשגת ראיות נוספות להעמדת עבריינים נוספים לדין בין באותה פרשה ובין בפרשיות אחרות שאינן קשורות לעניין הנדון."
18. הצדדים עמדו על חלוף כארבע וחצי שנים - מעת האירוע עד להגשת כתב האישום המקורי, ועל כשבע וחצי שנים שחלפו מקרות האירוע ועד להגשת כתב האישום המתוקן בשנית לצורך הסדר.
עוד התייחסו לכך שבכתבי האישום - המקורי והמתוקן בשנית - מאוזכרים שישה משלוחים שהכילו, בין היתר, ארבע פורמולות שונות שהגיעו לארץ ושוחררו מהנמלים בין חודש אפריל לחודש אוגוסט שנת 2003. הפרשה התגלתה בתחילת חודש נובמבר שנת 2003, והחקירה המשטרתית אודותיה החלה מייד בסמוך לאחר גילוי הפרשה.
כתב האישום, הוגש ביום 3.5.2008, כארבע וחצי שנים מאז תחילת החקירה המשטרתית.
ביום 27.2.2011 הודו נאשמים 8-4 בכתב אישום מתוקן בשנית לצורך הסדר.
בחלוף הזמן, כאמור, בוצעו פעולות החקירה והתנהל ההליך המשפטי על מורכבויותיו, נתקיימו ישיבות רבות ורצופות, ובהמשך גם התקבל חומר חקירה מגרמניה, אשר הצריך את הצדדים לזמן תרגום ועיון, גם תוקן כתב האישום המקורי בעקבות פטירתה של ענבר שובע ז"ל, כאשר תיקון זה הצריך אף הוא זמן נוסף ללימוד הראיות החדשות ולשמיעת עדי תביעה נוספים. נשמעו למעלה משבעים עדי תביעה, וכן נשמעו עדויות נאשמים 3-1 ורוב עדי ההגנה מטעמם.
לאורך כל אותן שנים, ובפרט בתקופת ניהולו של התיק מאז שהוגש כתב האישום, ללא ספק השתנו חייהם של נאשמים 8-4, וזאת על אף שנאשמים כולם לא הושעו מעבודתם והמשיכו במילוי תפקידם.
על פי כל אלו, בלקיחת האחריות, בהפנמת הצורך בשינוי התנהלות ובקיצור זמן שיפוטי, יש כדי לשמש נימוק לקולא ולהוסיף לטעמים המנויים דרך כלל להצדיק כיבודם של הסדרי טיעון.

19. הצדדים עמדו בטיעוניהם על הנסיבות האישיות של נאשמים 8-4, אלו המשותפות והאחרות המיוחדות לכל אחד ואחת מהם.
הצדדים עמדו על עברם הנקי של נאשמים 8-4, על כי אין להם הרשעות קודמות או מב"דים, ועל אופיים הנורמטיבי.
מבחינה מקצועית, צוין כי מאז האסון המשיך משרד הבריאות להעסיק את נאשמים 7-4 בתפקידי פיקוח בתחנות ההסגר, וחלקם אף קוּדמו, והובע חשש כי הרשעה עלולה לגרום לפיטוריהם. לעניין זה, הופניתי על ידי ב"כ נאשמים 6,4, ו-7, עו"ד ברטל, לדברי משרד הבריאות לפיהם אם לא יורשעו - העסקתם תימשך.
נטען בפני
י כי החשיפה הציבורית הרחבה שקיבלה הפרשה העצימה את סבלם של המפקחים והביאה לתגובות נפשיות קשות, הואיל ובמסגרתה נחשפו לעיני הציבור פרטיהם האישיים ותמונותיהם של המפקחים, ואילצה אותם להתמודד עם האשמות הציבור וסביבתם הקרובה בבית ובעבודה, גם אם בפועל בשום שלב לא יוחסה להם אחריות סיבתית משפטית לתוצאה הטראגית.

באשר לנאשמת 4, תיאר בא כוחהּ, עו"ד ברטל, כי למדה בטכניון הנדסת מזון וביוטכנולוגיה וכן קיבלה תואר שני בניהול מערכות בריאות, עובדת משרד הבריאות מזה 24 שנים, שימשה בתפקיד בתחנת ההסגר בחיפה שנים ארוכות, וקוּדמה לתפקיד מנהלת התחנה.
בשל הפרשה נתקלת בקושי להתקדם בתפקידים ולזכות במכרזים, והביא לדוגמה את הפסדה במכרז לתפקיד מהנדסת מחוזית.
ידעה סבל אישי בשנים האחרונות, אביה נפטר וכיומיים לאחר שנחקרה לראשונה באזהרה נפטרה אימהּ משבץ מוחי, מאז גם נרצח גיסהּ, וצר לי על כך.
ציין עוד כי בשל הפרשה נאלץ בעלהּ לוותר על מספר תפקידים בכירים שהוצעו לו בחו"ל.
צירף המלצתו של פרופ' שמואל רשפון, רופא מחוז בלשכת הבריאות המחוזית בחיפה, לפיה היא וכן נאשמים 5 ו-6, נחשבים לעובדים מסורים המזדהים עם תפקידם למנוע מחלות ולהביא לקידום בריאות הציבור וכל אחד מהם במסגרתו יישם היטב את הידע התיאורטי בעבודה מעשית.
צירף תעודה על חברותהּ בהסתדרות המהנדסים בישראל, מכתבי תודה והמלצה מלשכת הבריאות המחוזית חיפה, מלשכת סוכני מכס ומשלוחים מחוז חיפה והצפון, לשכת המסחר והתעשייה חיפה והצפון, נמל חיפה, והגיש תעודות הצטיינות, ותעודות על קידומהּ המקצועי לאחר הפרשה.

באשר לנאשם 5, מסר בא כוחו, עו"ד קופ, כי הנאשם אלמן, תומך כלכלית בבתו - אם חד הורית, משנת 1988 עובד במשרד הבריאות ומשנת 2001 כמפקח, וזכה לתעודות הערכה.
עמד על מצבו הנפשי והבריאותי הקשה בגין החקירות ועל שאובחן בשנת 2008 כסובל ממחלה ממארת ועבר טיפולים, ובשל נסיבותיו האישיות הביע משאלה אישית שלא לבצע את צו השל"צ במחלקה אונקולוגית.
צירף תעודות רפואיות והמלצות, את המלצתו הנ"ל של פרופ' רשפון, וכן גיליון הערכה ומשוב לפיו המדובר במי שמגלה ידע מקצועי בתחום אחריותו, יוצר אווירת עבודה נעימה וחיובית עם אנשי הצוות ולוֹ פוטנציאל חיובי גבוה.

באשר לנאשמת 6, תיאר בא כוחהּ, עו"ד ברטל, כי כיהנה בתפקידים ציבוריים, מגיל צעיר מאוד מעורבת בחיי הקהילה היהודית ביוגוסלביה, לימים שימשה כיושבת ראש הקהילה היהודית בסרייבו ואף כיהנה כיושבת ראש סניף הג'וינט במקום, ופעלה רבות לקידום יחסי ישראל-יוגוסלביה.
עלתה ארצה בשנת 1991 בעקבות בתהּ, שהיתה נציגה במכבּיה, הוריה נפטרו לפני ומייד לאחר עלייתה.
משנת 1999 עובדת במשרד הבריאות וזכתה לתעודות הצטיינות על עבודתה בתחנת ההסגר בנמל חיפה, וצירף מכתבי המלצה ממקומות עבודתהּ הקודמים, וכן ממיזמים שלקחה בהם חלק, ובין השאר מיזם של עיבוד מזון באוגנדה מטעם האו"ם.
כמו כן, צרף מכתב תודה על שיתוף פעולה פורה במלחמת לבנון השנייה ואת המלצתו הנ"ל של פרופ' רשפון.

באשר לנאשמת 7, מסר בא כוחהּ, עו"ד ברטל, כי מדובר בבעלת תואר בהנדסה כימית, עבדה בתחום המזון במפעלים שונים, הציג מכתבי המלצה ותעודות הצטיינות, מהם עולה כי זכתה בהערכה מקצועית רבה, אחראית, חרוצה ומסורה, למדה והשתלמה לאורך השנים ושיפרה את הידע המקצועי שלה, יעילה ואדיבה, זכתה בפרס מנכ"ל, ותוארה כמודל לחיקוי לצוות הזוטר.
היא החלה לעבוד בתחנת ההסגר באשדוד פחות משנה לפני שנתגלתה הפרשה, ובה עובדת כתשע שנים, וזכתה להערכה רבה.

באשר לנאשמת 8, תיארה באת כוחהּ, עו"ד וינטר-קמר, את הידע המקצועי הנרחב שלה, את תרומתה לאורך שנים לציבור בישראל ובעולם, כי התמחתה ברפואת ילדים בניו יורק והמשיכה תת התמחות בגסטרו ובתזונת ילדים, וכי בעלת תואר מאסטר בבריאות הציבור מאוניברסיטת קולומביה.
משנת 1996 עבדה במשרד הבריאות כמנהלת מחלקת תזונה ומשנת 2002 גם כמנהלת בפועל של שירות המזון הארצי, ובמסגרת תפקידה זה גיבשה תכנית לארגון מחדש של שירות המזון הארצי, כתבה טיוטות להגברת פיקוח על תמ"ל ולאבחנה בין מזון רגיש לרגיל וכן עשתה לקידום נהלים אחידים וכתיבת תקנות, על כל אלו גם הוגשו מסמכים.
במידה רבה היא שתרמה לגילוי סיבת האסון ולבלימת התפשטות המחלה, בכך שהעלתה לראשונה ביום 6.11.2003 את האפשרות שסיבת התחלואה של התינוקות היא חוסר בתיאמין, על כך שמייד קיימה ראיונות עם הורי התינוקות, הוציאה אבחנה מבדלת, ביקשה לבצע בדיקות מעבדה, הנחתה להוריד מוצרים מהמדף, ביום 9.11.2003 פתחה חמ"ל בו שהתה יומם ולילה והנחתה רופאים.
כשעזבה את הארץ בשנת 2005, נאמר לה על ידי חוקרי המשטרה כי אין בכוונתם להגיש נגדה כתב אישום, והופתעה כאשר הוגש כנגדה כתב האישום.
כיום - ומזה מספר שנים - נציגת ארגון הבריאות העולמי בסרביה, ובמסגרת תפקידה זה משמשת כמנהלת בתחומי בריאות הציבור, מזון ותזונה בתשע מדינות בדרום מזרח אירופה.
באת כוחהּ הפנתה להלכת כתב וטענה כי אם תורשע ייגרם לה נזק בהיותה רופאה, עובדת מדינה ועובדת ארגון הבריאות העולמי.
עמדה על עברהּ הנקי, אופיהּ הנורמטיבי, על כי ביצוע העבירה אינו משקף דפוס כרוני, על צערהּ העמוק וכאֵבהּ את כאב המשפחות על בסיס יומיומי, על כי יצאה מצולקת מן הפרשה ועל כי נפגעה בריאותית בשל כך, וצירפה מסמכים אודות מצבהּ הבריאותי.
צירפה אסופת מסמכים אודות מינויים שונים לתפקידיה, קורות חיים, סיכום עיקרי פעילותהּ בתפקיד נציגת ארגון הבריאות העולמי בסרביה, סיכום פעילות התנדבותית רבה, הנחיות יועץ משפטי וחוזרים שונים, מהם עולה, בין השאר, שפעלה שנים רבות בתחומי רפואה, תזונה והוראה, וכן בפעילות התנדבותית ענפה, לרבות עם ילדי מהגרים לא חוקיים בארה"ב, בארגון רופאים לזכויות אדם, בארץ ובעולם.
הגישה מקבץ מכתבי המלצה של אנשים מכובדים, כל אחד בשטחו, המתייחסים לפעילותה המקצועית והחברתית לאורך שנים, מכתבים נרגשים המעידים על היותה יוזמת, אשת מקצוע מהשורה הראשונה, חברה במגוון מועצות מקצועיות, אדם רגיש, המגלה חמלה וכאב לצערם של סובלים, אדם שסחף אחריו בשל ערכים אנושיים של שוויוניות בהם דגלה.
אלו באו לידי ביטוי, בין השאר, במכתבו של פרופ' אלכס לוונטל, במכתבו של פרופ' דניאל כהן, במכתבו של נצ"מ שלום צארום, במכתבו של ד"ר בעז לב, כמו גם ביתר המכתבים שצורפו.
וכפי שכתב פרופ' אליוט בארי, מהקתדרה לרפואת ספורט, תקווה אני שיבוא יום ותחזור לתרום מידיעותיה לטובת העם היושב בציון, שהרי אין לנו ארץ אחרת, וגם אם אדמתנו בוערת, כאן הוא ביתנו, ולא נשתוק גם אם ארצנו שינתה את פניה, ולא נוותר ונשיר באוזניה, עד שתפקח את עיניה.
בבית המשפט ביקשה היא להביע את כאבהּ על האירוע, בקול רועד ובעיניים דומעות התוודתה על עומק צערהּ' , תוך שלא הורידה את מבטהּ מאביה של ענבר שובע ז"ל, שהיה באולם. דבריה נאמרו בחיל ורעדה.
20. על פי הפירוט עד כה, בהתאם להלכות הנוהגות ומחייבות בקשר עם כיבוד הסדרי טיעון משהתייחסתי לנימוקי הצדדים כולם, כאשר נהגו הנאשמים במסגרת הציפיות המערכתיות ונטלו אחריות על מעשיהם, משנמצאו הם בנקודת הבקרה בתוואי הייבוא של הפורמולות, בהתחשב בנסיבותיהם האישיות תרומתם לאורך השנים לציבור, בהתחשב בשנים ארוכות מאד של סבל אישי משנקלעו שלא בטובתם לחשיפה ציבורית בשל אסון רמדיה, לא מצאתי סיבה שלא להיעתר להסדר המוצע ובמסגרתו - נמנעת אני מלהרשיע את הנאשמים ומטילה על כל אחד מהם צו של"צ.

לתיק בית המשפט התקבלו תסקירים לעניין מסגרת צו השל"צ, ובהם המלצות שונות באשר להיקף שעות השל"צ.
עיינתי, שקלתי ומוצאת אני להטיל על הנאשמים 7-4, בהסכמת כל אחד מהם, 400 שעות של"צ ועל הנאשמת 8 - 500 שעות של"צ.
לא ראיתי להוסיף ולהפחית ממכסת השעות בשל כובד האחריות המקצועית שעל כתפי הנאשמים והתאמתה למסגרת השירות העתידי לתועלת הציבור בגין תיק זה.

תוכנית השל"צ תבוצע, בהסכמתם, לפי המסגרת שנקבעה בתסקירי שירות המבחן, כדלקמן:
נאשמת 4 - ב"אגודה למען העיוור ולמניעת עיוורון" בחיפה, בימים א' ו-ד', בשעות 17:30- 20:30.
נאשם 5 - בעמותת "יד עזר לחבר" למען אוכלוסיה שבעיקרה ניצולי שואה, בקרבת מקום מגוריו, 8 שעות שבועיות, בשעות אחר הצהריים.
סגנית קצינת המבחן המחוזית ציינה בתסקיר כי היא מודעת לבקשת ב"כ המאשימה לשבץ את נאשם 4, במסגרת מוסד רפואי לא ממשלתי, אך מוסדות אלה אינם מקבלים עובדי של"צ.
נאשמת 6 - בהוסטל "אנוש" בחיפה, המיועד לאוכלוסיה הלוקה בנפשה, במתן עזרה לדיירים בתחום השיקום, עם דגש על תחום הפנאי והחברה באופן קבוצתי ופרטני, במועדים שיקבע שירות המבחן, וביניהם, בימי שישי מ-12:00 בצהריים וביום נוסף במהלך השבוע בשעות
אחר הצהריים.

נאשמת 7 - בפני
מיית "נווה גלים" באשדוד, בתפקיד מתן שיעורי עזר ותגבור במקצועות הלימוד השונים לילדי חטיבת הביניים והתיכון, וכן סיוע לצוות המקצועי במסגרת ההפעלות הקבוצתיות השונות אשר מתקיימות בשעות אחר הצהריים, כ-20 שעות בשבוע.

נאשמת 8 - בעמותת "עזר מציון" בבני ברק, כחלק מצוות רפואי המלווה את הטיפול בילדים נפגעי מוחין, שיקחו חלק בקייטנות הקיץ שיכללו גם לינה ושיתקיימו מספר מחזורים רצופים במהלך חודש אוגוסט 2011 באזורים פתח תקווה ונתניה. היא תכין תיקים רפואיים במהלך השבוע האחרון בחודש יולי 2011, תעבוד במהלך חודש אוגוסט מידי יום לאורך שעות היום, וכן לעיתים לפי הצורך עבודתה תכלול גם לינה. בתקופה זו תבצע כ-230 שעות של"צ.
את יתרת 270 שעות של"צ תבצע בחופשת חג המולד וחג החנוכה, בין 20.12.2011 לבין 13.1.2012, וכן במהלך חופשת פסח ממושכת באפריל 2012, לפי תכנית שיקבע בסמוך למועדים אלה שירות המבחן ויעבירה לאישור בית המשפט.

בנסיבות, משך צו השל"צ יוארך על פי בקשת שירות המבחן, ואם יתעורר צורך בשינוי מקום ההשמה ידווח שירות המבחן לבית המשפט ויבצע השינוי.
מובהר לנאשמים כי חובה עליהם למלא אחר הוראות שירות המבחן, שאם לא כן ניתן יהיה לחזור ולדון בעניינם.
זכות ערעור תוך 45 יום לבית המשפט המחוזי.
<#2#>

ניתנה והודעה היום ג' סיון תשע"א, 05/06/2011 במעמד הנוכחים.
ליה לבאון, סגנית נשיאה









פ בית משפט שלום 2613/08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז נ' פרדריק בלק, גדעון לנדסברגר, משה מילר ואח' (פורסם ב-ֽ 05/06/2011)