פסקי דין על אלון גרוס | פסקי דין על המוסד לבטוח לאומי

4775/02 בל     25/07/2004




בל 4775/02 אלון גרוס נ' המוסד לבטוח לאומי




1


בתי הדין לעבודה
בית הדין האזורי לעבודה בת"א – יפו
בל 004775/02


בפני

כב' השופטת דינה אפרתי

תאריך:
25/07/2004


בעניין:
אלון גרוס



ע"י ב"כ עו"ד ענת ארז


המערער

נ ג ד


המוסד לבטוח לאומי



ע"י ב"כ עו"ד
הכט

המשיב


פסק דין



1. בפני
ערעור על החלטת הועדה לעררים מיום 8/7/2002 ומיום 27/6/2002 (להלן הועדה) שקבעה כי זכאותו של המערער לגימלת ילד נכה בשיעור 100% תחל מיום 1/9/2000 בלבד.

2. המערער, יליד 3/9/1999 נבדק ואובחן ביום 5/12/2001 כסובל מאוטיזם וזכאותו נקבעה בשיעור 100% מיום 1/6/2001.

3. הורי המערער הגישו ערעור בשמו לועדת העררים . ועדת הערערים התכנסה לדון בעניינו של המערער ביום 27/6/2002 וההחלטה מיום 8/7/2002 היא נשוא ערעור זה.

4. תמצית טענות המערער

4.1 המערער סובל מאוטיזם מיום לידת ואף במסמכי המשיב, לרבות באבחון אשר בוצע לו, לא צויין אחרת.

4.2 הנמקת הועדה להקדמת הזכאות לחודש 9/2001, הינה שגויה מאחר שזכאות לקביעת הקיצבה קמה מיום שנגרמה המחלה ולא מיום שהתגבשו תסמיניה.

4.3 לשון החוק והפסיקה קובעים כי אוטיזם קיים מיום הלידה והזכאות לתבוע קיצבה בגינו קיימת מיום שמלאו לנכה 90 יום.

4.4 המערער מצרף שורה של פסקי דין התומכים בגירסתו לפיהם תאריך האבחון אינו התאריך הקובע והגימלה צריכה להשתלם מיום הופעת המחלה.

5. עמדת המשיב

5.1 בקד"מ שנערך בפני
כב' הרשמת ולך הסכים ב"כ המשיב להצעת בית הדין על פיה ימציא המערער מסמכים או נתונים כלשהם המלמדים על גילוי סימפטומים של אוטיזם במערער, טרם המועד שנקבע ע"י הועדה.

5.2 המשיב קיבל מספר ממצאים לפיהם בחודש 5/00 נבדק המערער ונמצאו סימנים "לאי שקט בלילות" , "התקפי בכי", ובבדיקת שמיעה נמצא המערער חסר תגובה באשר לבדיקות מסויימות.
למרות האמור לעיל, הודיע המשיב (27/1/2004) כי לאחר בדיקה אין שינוי בעמדתו ולפיכך נקבע התיק לשמיעת טיעונים.

5.3 בדיון ביום 28/3/2004 הסכימה בא כוח המשיב להחזיר עניינו של המערער לועדה על מנת שתתיחס למסמך מחודש מאי 2000, ותשקול האם יש מקום להקדים את תחילת הזכאות למאי 2000.

5.4 לטענת המשיב, המסמך מחודש מאי אינו מעיד על אבחון המחלה. הועדה ורק היא רשאית על פי החוק והתקנות לקבוע את תחילת הזכאות ולא בית הדין.

5.5 העמדה העקרונית של המשיב היא שהועדה מאשרת אוטיזם רק מיום האבחון ולא מ-90 יום לאחר הלידה.

5.6 עוד מוסיף המשיב כי תקנה 6א' לתקנות הביטוח הלאומי (דמי מחיה, עזרה ללימודים וסידורים לילד נכה) התשנ"ח 1988 (להלן:התקנות) מדברות על מצב בו התקיימו בילד התנאים המזכים, ולטענת המשיב האבחנה לתשלום גימלת ילד נכה מתבססת על בחינת מצבו התפקודי של הילד הנכה. יש לפרש את המונח התנאים המזכים לגימלה במקביל למועד אבחון הליקוי, שהרי, בפועל, רק ממועד זה ואילך יכול היה הילד לקבל טיפול כנכה, ובפועל רק ממועד זה החל להיות מטופל.

6. המסגרת המשפטית

6.1 סעיף 213 לחוק הבטוח הלאומי קובע כי: "החלטות של ועדה רפואית לעררים, ועדה לעררים, וועדה לשירותים מיוחדים ניתנות לערעור, בשאלה משפטית בלבד לפני בית הדין האזורי לעבודה".

6.2 תקנה 6(א) לתקנות קובעת כדלקמן:-

"גימלה לפי תקנות אלה תשולם בעד תקופה המתחילה ב-1 בחודש שבו הוגשה התביעה לגימלה; ראה המוסד כי נתקיימו בילד התנאים המזכים בגימלה גם בתקופה שקדמה להגשת התביעה, תשולם הגימלה בעד התקופה האמורה ובלבד שלא תשולם גימלה בעד;
(1) ילד עם ליקוי מיוחד כאמור בפריט (1) בחלק ב' בתוספת השניה –
בעד תקופה העולה על 6 חודשים שבתכוף לפני הגשת התביעה".

פריט (1) לחלק ב לתוספת השניה קובע לאמור:-
"ילד בשל עיכוב התפתחותי חמור אינו מסוגל לבצע את מרבית הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגו הרגילות אצל בן גילו, והכל בילד שמלאו 90 ימים וטרם מלאו לו 3 שנים"

הלכה פסוקה היא, כי תקנה זו עומדת במבחן הסבירות (דב"ע נ"ה 148-0 עמרי נעים נ' המל"ל פד"ע ל', 9), בין היתר, לאור העובדה שעקב השינויים התכופים האפשריים במצב בריאותו של הילד, יש קושי בבדיקת התביעה לגבי העבר. (עב"ל 246/97 מוסקל נ' המל"ל פד"ע לה' 348).

6.3 התכלית החקיקתית העומדת בבסיס הענקת גימלת ילד נכה הינה השתתפות, ולו חלקית, בהוצאות המיוחדות הנגרמות להורים עקב ליקויים הרפואיים של ילדם. הוצאות מיוחדות, אין משמעותן בהכרח הוצאה כספית ישירה בגין הילד, אלא אף אובדן יכולת לעבוד, ולו חלקית, עקב ריתוק ההורה לבית לצורך הטיפול בילד או תשלום למטפל שיטפל בו. ככל שמדובר "בפעוט נכה" דהיינו ילד שטרם מלאו לו 3 שנים, משמעות הדבר השתתפות בהוצאות המיוחדות הנגרמות למשפחה עקב מחלתו והטיפול הנדרש לה. (מ. גולדברג, עוקדן הביטוח הסוציאלי, כרך ראשון, עמ' 358,עב"ל 1059/00 המל"ל נ' בן חמו גל פד"ע לו 433).

6.4 עוד נקבע בהלכה הפסוקה, כי אין לבית הדין סמכות לשים עצמו כבר סמכא במקום חברי הועדה המקצועית, וכל אשר יבחן יהיה אם נפלה טעות משפטית בהחלטת הועדה (דב"ע נז/47-10 חלבי נ' המל"ל, עב' ארצי לא (1) 248) במסגרת סמכותו זו על בית הדין לבחון האם הועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת אותה. (עב"ל 10014/98 יצחק הוד נ' המל"ל פד"ע לד' 213).

6.5 כשמדובר בפעוט נכה עם ליקוי מיוחד כתסמונת p.d.d דוגמת הליקוי שהמערער נולד עמו - מטבע הדברים, לא ניתן מיד עם לידתו לצפות בסימנים המעידים על הליקוי.
סימנים אלו מופיעים בשלבים מאוחרים יותר, והם בדרך כלל פרי תשומת הלב של ההורים ובעקבות פניותיהם לרופא. לעיתים הסימנים מתגלים רק במסגרת הבדיקות התקופתיות במכון להתפתחות הילד, שכן מדובר בפרמטרים שונים, שרק הצטברותם מביאה למסקנה הרפואית, לכן ספק אם הורים יכולים לשים לב לכך, בהתחשב בגיל המוקדם של הפעוט. בנוסף קצב ההתפתחות של פעוט הוא דינמי ומשתנה מפעוט לפעוט ועל כן התסמינים קשים לאבחון מיד עם הלידה. (ראה: בל/03/ 003036 גולדמן אלון מור נ' המוסד לבטוח לאומי
, לא פורסם).

7. הועדה שמעה את תלונות ההורים באשר לליקוי ממנו סובל המערער ולסימנים שנתגלו בתקופה שהיה בין 7-6 חודשים ושבאו לידי ביטוי "בבעיות שינה קשות, לא ישן בלילות"..."משחקים מונוטונים...
הועדה קראה את המסמכים שהיו בפני
ה בתיק וקבעה כי "כבכל מקרה של p.d.d נראה לנו שהתגבשות הסימנים המעידים על התסמונת התרחשה בסביבות גיל שנה (במקרה זה) ולכן אנו מקבלים את הערר ומקדימים את הזכאות ל-1/9/2000".

המסמכים הרפואיים המעידים על תלונות של ההורים, עוד בחודשים 6/00-5על פיהם הפעוט סובל מחוסר שקט ואי שינה בלילות, הועברו למשיב לבחינת עמדתו פעם נוספת, אך זה הודיע כי אין שינוי בעמדתו.

המשיב מסכים להחזיר עניינו של המערער לועדה לעררים על מנת שתתייחס למסמך מחודש מאי 2000 ותשקול האם לאור זאת יש מקום להקדים את תחילת הזכאות למאי 2000.

המסמכים הרפואיים שהוגשו ב-10/2003 לבית הדין והועברו למשיב, לא עמדו בפני
הועדה לעררים מיום 27/6/2002, ועל כן לא יכולה היתה להתייחס אליהם, אם כי מתלונות ההורים ניתן היה להבין כי סימניה של התסמונת הופיעו בגיל ששה - שבעה חודשים.

8. הלכה פסוקה היא כי מועד האבחון אינו המועד הרלוונטי להיווצר הזכאות (בל' 3989/00 ברק רונן נ' המל"ל (לא פורסם) , בל' 4931/02 נועם דוד נ' המל"ל (לא פורסם) בל' 5534/02 רייניץ גיא נ' המל"ל (לא פורסם).

9. מתוך עיון בפרוטוקול ועדת הרווחה של הכנסת מיום 26/6/2003 עולה כי, גם לשיטתו של המשיב, הזכאות למי שסובל מ-p.d.d היא לאחר 90 יום מלידתו ולא מיום האבחון.
עו"ד הורן, היועצת המשפטית של המשיב נשאלה על ידי ח"כ שאול יהלום, "איך הוא יהיה זכאי אם לא מאובחן?.." נניח שילד מאובחן בגיל 3, אז יוכל לקבל רטרואקטיבית מיום שמלאו לו 90 יום? - השאלה נענתה בחיוב. (עמ' 20 לפרוטוקול). בהתייחס לאמור קבע כבוד השופט אילן סופר בתיק בל/03-003036 כדלקמן:-"לדעתנו הסתירה היא בלתי ניתנת להבנה...מאחר וזוהי עמדתו של המשיב כפי שמצאה ביטויה בפרוטוקול רשמי של ועדה של הגוף המחוקק, ומאחר ולא ניתן הסבר מניח את הדעת לסתירה שבין עמדת המשיב בערעור זה לעמדת עו"ד הורן, אינני רואה סיבה מדוע לא נשנה דעתנו ונקבל את הערעור. בהעדר מדיניות אחידה אצל המשיב, אין מקום שהמערער והוריו יסבלו מכך". אין לי אלא לאמץ את דבריו של כבוד השופט סופר.

10. לאור ההלכה הפסוקה, כמו גם לאור עמדת המשיב, כעולה מהאמור בסעיף 9 לעיל, על פיהן, מועד האבחון אינו המועד הרלוונטי להיווצר הזכאות, ולאחר עיון בכל המסמכים שהוגשו לתיק, הגעתי למסקנה כי המערער זכאי לגימלת נכות מיום מלאו לו 90 יום.

11. המשיב ישא בהוצאות המערער בסך של 1,500 ₪ בתוספת מע"מ אשר ישולמו תוך 30 יום מיום קבלת פסק הדין.
12. המזכירות תשלח את פסק הדין לצדדים.



ניתן היום ז' באב, תשס"ד (25 ביולי 2004) בהעדר הצדדים


דינה אפרתי
- שופטת











בל בית דין אזורי לעבודה 4775/02 אלון גרוס נ' המוסד לבטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 25/07/2004)