פסקי דין על מ.י. פרקליטות מחוז המרכז | פסקי דין על פרדריק בלק | פסקי דין על גדעון לנדסברגר | פסקי דין על משה מילר |

2613/08 פ     13/02/2013




פ 2613/08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז נ' פרדריק בלק, גדעון לנדסברגר, משה מילר




בפני
סגנית נשיאה ליה לבאון
בעניין: מ.י. פרקליטות מחוז המרכז
המאשימה
נגד

1. פרדריק בלק

2. גדעון לנדסברגר

3. משה מילר
הנאשמים
נוכחים:
ב"כ המאשימה: עו"ד ממון
, עו"ד רינצקי
, עו"ד לוי, עו"ד ואקי;
הנאשמים 1 - 3;
ב"כ נאשם 1: עו"ד שמחוני
, עו"ד קליין;
ב"כ נאשם 2: עו"ד ד"ר ישראל לשם, עו"ד נדב ויסמן, עו"ד יובל ששון;
ב"כ נאשם 3: עו"ד נוית נגב, עו"ד גל הררי גולדמן, עו"ד ענת בורגר;
הכרעת דין

פתיחה השתלשלות ואחרית דבר
הכרעת דין זו עוסקת בתקלה נוראית, אירוע בלתי נתפס, תוצר יצרנית המזון "humana milchunion eg", מהרפורד שבגרמניה (להלן: "חברת הומנה" או "הומנה"), שזכתה בכינוי "פרשת רמדיה". הכרעת הדין קובעת את העובדות והסיבות אשר הובילו לאסון נורא, מזעזע, מצער, אשר הפך שם נרדף לטרגדיה קשה, שבמסגרתה חלו תינוקות רכים שתזונתם על פורמולה כמזון כולי (מקור תזונה יחידי), במחלה מסוכנת (ברי ברי) שכבר נעלמה מהעולם ואחרים מצאו את מותם.
ביום 3.5.2008 הוגש כתב אישום, העוסק ב"פרשת רמדיה" ומייחס לשמונת הנאשמים שנכללו בו, עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין, תשל"ז-1977 (להלן: "חוק העונשין").

כמו כן ייחס כתב האישום לנאשמים 1-3 עבירות של גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין (שתי עבירות), חבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין (עשרים ושלוש עבירות), אי מילוי הוראת תקן רשמי, לפי סעיפים 9(א), 17א(ב) ו- 17ב לחוק התקנים, תשי"ג - 1953 (להלן: "חוק התקנים"), הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות, לפי סעיפים 2, 23, 23א ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, תשמ"א - 1981, ושיבוש מהלכי משפט, לפי סעיף 244 לחוק העונשין.

עוד ייחס כתב האישום לנאשמים 1 ו-2 עבירה של קבלת דבר במרמה, לפי סעיף 415 רישא לחוק העונשין, ולנאשמים 2 ו-3 עבירה של קשירת קשר לעוון, לפי סעיף 499(א)(2) לחוק העונשין.

עניינם של הנאשמים 4-8 עובדי משרד הבריאות הסתיים במסגרת הסדר ביום 5.6.2011.

בהכרעת הדין אתייחס לשלושה מתוך שמונת הנאשמים שהועמדו לדין בתיק זה: נאשם 1, פרדריק בן ג'וליוס בלק, יליד 1949; נאשם 2, גדעון בן זאב לנדסברגר, יליד 1959; ונאשם 3 משה בן נתן מילר, יליד 1944 (להלן: "הנאשמים").

לאחר שיקול ובדיקה לפני ולפנים מצאתי לזכות את נאשם 2 מהעבירות לפי הסעיפים 304, 341, 244, 218, 415, וכן 499 לחוק העונשין, וכן מהעבירות לפי החוק להגנת הצרכן ולהרשיעו בעבירה לפי חוק התקנים.

נאשם 3 מזוכה מכל העבירות שיוחסו לו בכתב אישום זה.

נאשם 1 מזוכה מעבירה לפי סעיף 244, לחוק העונשין וכן מעבירת הטעיית צרכנים בקשר לדייסות ומורשע בעבירות לפי הסעיף 304 לחוק העונשין בגין מקרה אחד, לפי סעיף 341 לחוק העונשין בגין 14 מקרים, לפי סעיף 218, ולפי סעיף 415 רישא לחוק העונשין, עבירות לפי חוק התקנים, ולפי חוק הגנת הצרכן.

על פי העובדות המפורטות בכתב האישום המקורי, בתקופה הרלוונטית, שימשו הנאשמים בתפקידים הבאים:

א. נאשם 1

שימש כמנהל איכות, מחקר ופיתוח וכטכנולוג המזון של רמדיה תעשיות ורמדיה שיווק. הינו בעל תואר ראשון במדעי הטבע (b. sc.) מאוניברסיטה בדרום-אפריקה. במסגרת תפקידו היה אחראי על פיתוח, ייצור ואחסנת מוצרים על פי תקני האיכות הישראלים, על עמידה בתקנים בינלאומיים ולאומיים, על ניהול בקרת האיכות בחברה ועל הפעלת אבטחת איכות במסגרת תקני iso gmp.

כמו כן, היה אחראי, ברמדיה שיווק, על קיום הקשר מול שירות המזון הארצי בנושא קבלת אישורים מוקדמים לייבוא.

ב. נאשם 2

שימש כמנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות משנת 1999 במסגרת תפקידו היה בין השאר אחראי על טיב המוצרים והשירות בחברה ועל תחום היוזמה לייצור מוצרים חדשים.

ג. נאשם 3

שימש כמנכ"ל ובעל מניות בהיינץ ישראל, ודירקטור בחברות הבת שלה, כולל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות. במסגרת תפקידו נדרש לפקח על ניהולן של רמדיה תעשיות ורמדיה שיווק. נפגש ועבד עם נאשם 2 באופן שוטף. בעברו שימש במשך שנים ארוכות כמנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות.

להלן השתלשלות התיק מאז הגשת כתב האישום:

ישיבה ראשונה התקיימה ביום 22.10.08 ולבקשת הסנגורים, תוך הפנייה לחומר החקירה הרב נדחתה ההקראה ליום 4.3.09 מועד בו נתנה תשובת הנאשמים לכתב האישום.

בין לבין הוגשה בקשה לקבלת חומר חקירה מישראל ומגרמניה ונתקיימו דיונים בבקשה בפני
כבוד השופטת עינת רון אשר נעתרה לבקשה ביום 17.2.09, והחלו ההליכים הבין מדינתיים בטיפולה של פרקליטות המדינה, לקבלת חומר החקירה מגרמניה.

בישיבת 22.10.08 כפרו הנאשמים בעבירות המיוחסות להם. מסמכי כפירה מפורטים בכתב הוגשו במועד מאוחר יותר.

הוגשו בקשות נוספות ובהן בקשה לתיקון כתב האישום, בקשה להפרדת משפטם של נאשמים 4-7 ממשפטם של נאשמים 1-3, הבקשות נידונו ונדחו בהחלטות מנומקות.

כמו כן התקיימו דיונים ביחס להסכמות אליהן הגיעו הצדדים באשר להגשת מסמכים.

ביום 18.10.09 החלה פרשת התביעה, במסגרתה התקיימו 47 דיונים כאשר הפרוטוקול התפרס על פני למעלה מ- 4,000 עמודים.

ביום 16.5.10 תוקן כתב האישום בעקבות פטירתה של ענבר שובע ז"ל, יוחסה לנאשמים עבירה נוספת לפי סעיף 304 לחוק, תוך שהותר להם לחזור בהם מהודייתם בקשר סיבתי לגביה, תיקון שחייב שמיעת עדים נוספים.

בסך הכל נשמעו 74 עדים לרבות מומחים מטעם התביעה והתקבלו מסמכים רבים.

פרשת ההגנה החלה ביום 5.9.10 העידו הנאשמים, וכן הובאו 14 עדים לרבות מומחים מטעם ההגנה.

התקיימו 43 דיונים במהלך פרשת ההגנה, אשר אף היא התפרסה על פני למעלה מ- 4,000 עמודי פרוטוקול.

במסגרת פרשת התביעה ופרשת ההגנה הוגשו למעלה מ- 1,000 מוצגים שכללו עשרות אלפי מסמכים.

במהלך פרשת ההגנה, ביום 27.2.2011, במסגרת הסדר טיעון, הודו נאשמים 4-8 בכתב אישום מתוקן בשנית, המייחס להם עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין, ולפי המוסכם ולאחר בחינת ההסדר נקבע כי ביצעו עבירה זו, נשמעו טיעונים לעונש, וביום 5.6.2011 ניתנה החלטה בעניינם.

בהמשך להמלצת בית המשפט בדיון שהתקיים ביום 11.7.12, הודיעו הצדדים ביום 15.7.12 כי התביעה תחזור ותייחס לנאשמים בעניינה של ענבר שובע ז"ל עבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין ולא עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין, כי נוסח כתב האישום המקורי יחזור להיות תקף גם לגביה, והנאשמים חזרו והודו בקשר סיבתי בין צריכת הפורמולות הצמחיות לתינוק בשנתו הראשונה והפגיעות הרפואיות שנגרמו לענבר שובע ז"ל כמפורט בכתב האישום המקורי.

לבקשת בית המשפט ובהסכמת הצדדים הוגשו סיכומים חלקיים בנושא תכולת התיאמין בפורמולה, והקשר הסיבתי הרפואי, כבר במהלך פרשת ההגנה.

ביום 28.7.11 הוגשו הסיכומים החלקיים מטעם התביעה, אליהם צורפה השלמה ביום 11.10.11, וביום 15.12.11 הוגשו הסיכומים החלקיים מטעם ההגנה.

לנוכח הקשיים והעיכובים הרבים שחלו בתהליך חיקור הדין שהתבקש על ידי ההגנה ובהמלצת בית המשפט, הגיעו הצדדים ביום 9.8.11 להסכמות ביחס לעובדות ולאירועים שהתרחשו בגרמניה, במטרה לצמצם את היקף חיקור הדין שהתבקש וכתחליף לו.

ההסכמות הוגשו וסומנו כמוצגי הגנה נ/534 - נ/589.

פרשת ההגנה הסתיימה ביום 8.9.11.

סיכומים סופיים הוגשו ביום 22.3.11, וביום 11.7.12 נשמעה השלמת סיכומים בעל פה כבקשת הצדדים.

היקף סיכומי הצדדים בתיק זה הגיע לכדי - 4,000 עמודים.

נדרשתי לזמן ארוך ללימוד החומר רב ההיקף שהוגש לעיוני, לבדיקת הסיכומים המלומדים שהגישו הצדדים ולעריכת הכרעת הדין.

בהכרעת הדין אתייחס ליחסי הגומלין בין כל אחד מהנאשמים בתפקידו ועל פי סמכויותיו לרמדיה להומנה ולשירות בריאות הציבור, ובהתאם לעבירות המיוחסות, אחת לאחת.

מפאת אורכה של הכרעת הדין רואה אני צורך להתייחס לעיקרי דברים, למסמך ההסכמות ולמסקנותיי בהקדמה זו.

בזמן הרלוונטי לדיון, עסקו חברת היינץ רמדיה שיווק בע"מ והיינץ רמדיה תעשיות בע"מ (להלן: "חברת רמדיה" או "רמדיה") בייצור, שיווק והפצת מזון לתינוקות.

בתקופת פעילותן, בזמן הרלוונטי, היה נאשם 1, פרדריק בלק
, מנהל הפיתוח וטכנולוג המזון של חברת רמדיה, ושימש כסמכות המקצועית המרכזית בחברה.

נאשם 2, גדעון לנדסברגר
, כיהן משנת 1999 כמנכ"ל חברת רמדיה.

נאשם 3, משה מילר
, היה בעל מניות בחברת האחזקות היינץ ישראל, ודירקטור בחברות הבת שלה וביניהן רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות.

בשנת 1990 חתמה חברת רמדיה חוזה עם חברת הומנה, יצרנית גדולה של מזון לתינוקות, בעלת מוניטין עולמי בייצור מזון לתינוקות, שמקום מושבה בגרמניה.

בבסיס החוזה הייתה הקביעה, כי חברת הומנה היא זו שתייצר עבור חברת רמדיה את המוצרים - הפורמולות, בהתאם לתקנים הבינלאומיים המחמירים ביותר.

בטרם החתימה על החוזה, בשנת 1990, נאשמים 1 ו - 3 וכן אנשי מקצוע נוספים מטעם רמדיה, ביקרו מספר פעמים במפעל חברת הומנה בגרמניה, במחלקותיו, ובמעבדותיו השונות, והתרשמו בצורה חיובית מרצינותה של חברת הומנה, מהליכי הייצור, הבקרה ואבטחת איכות המוצר.

במסגרת החוזה סוכם, כי חברת הומנה תייצר עבור חברת רמדיה פורמולות לתינוקות.

אכן, במהלך השנים, ייצרה חברת הומנה עבור חברת רמדיה פורמולות בהתאם לתקנים המחמירים ביותר, ובהתאם למפרט, שכלל ערכים תזונתיים מבוקשים, שאותם הציבה חברת רמדיה ומטעמה הנאשם 1.

בהתאם למפרט שהתקבל מאת חברת רמדיה, פיתחה חברת הומנה את נוסחת הייצור של הפורמולות, אך ורק לאחר שווידאה, כי אין בערכים אלו כל סכנה בריאותית לתינוקות.

במערכת היחסים, שבין חברת הומנה לחברת רמדיה, נקבעה חברת הומנה כגורם האחראי על ייצור המוצרים מתחילתו ועד סופו - עד לאריזתו הסופית והאטומה של המוצר, הכוללת הכיתוב שנקבע על ידי רמדיה, כמוצר אשר שווק לצרכן על-ידי חברת רמדיה בישראל, תחת privat label שלה.

במהלך השנים ביקש הנאשם 1 מטעם חברת רמדיה, כי חברת הומנה תבצע שינויים והתאמות במוצרים שיוצרו על-ידה, אך חברת הומנה נשארה תמיד הגורם המוסמך לבצע וליישם כל בקשה של חברת רמדיה, בהתאם לתקנים המחמירים הקיימים, והייתה מוסמכת לדחות כל בקשה, אם סברה, כי הדבר אינו עולה בקנה אחד עם התקנים ותקני האיכות המחייבים.

במסגרת פעילותה, חברת הומנה ייצרה בהתאם לכל האישורים והתקנים הרלוונטיים הקיימים ותוך ביצוע ביקורות שוטפות פנימיות וחיצוניות כדי להבטיח איכות המוצר.

חברת הומנה עמדה תחת ביקורתם של גופים רגולטורים חיצוניים שונים בגרמניה, אשר לא מצאו ליקויים בפעילותה.

במסגרת מסמך ההסכמות נ/534, שהגישו המאשימה והנאשמים – להלן: "מסמך ההסכמות" באו הדברים לידי ביטוי ונקבע כי:

" תהליך הייצור במפעל הומאנה היה באחריותה ובסמכותה המלאה של הומאנה" (סעיף 18 למסמך).

כמו כן הוסכם, כי:

" תהליכי הייצור, הבקרה ואבטחת האיכות במפעל הומאנה בוצעו בהתאם לידע ולמומחיות של הומאנה כיצרן" (סעיף 19 למסמך ההסכמות).

הודגש כי במהלך כל שנות הייצור - מאז 1990 ועד שנת 2003 אירעו תקלות ייצור ספורות בלבד, אשר טופלו בצורה מקצועית על-ידי חברת הומנה, וכן כי בחברת הומנה נהגה מערכת אבטחת איכות קפדנית, אשר כללה בדיקות מעבדה לכל אצווה ואצווה, לקיומם של ויטמין c, חלבון, רמות לחות, מיקרוביולוגיה, ערכי ph, שומן, מתכות כבדות ועוד.

בנוסף, נערכו בדיקות כלליות להימצאותם של כלל רכיבי המוצר.

מערכת הניהול והבקרה בחברת הומנה, אשר כללה מחלקה לאבטחת איכות המוצר, הושתתה על תקני איכות בינלאומיים הקיימים בתעשיית מזון לתינוקות, והוקמו ונוצרו דפוסי עבודה ונהלים איכותיים ומחמירים.

במחלקת האיכות והבקרה בחברת הומנה הועסקו אנשים מקצועיים, נושאי תואר ד"ר, בעלי ניסיון רב שנים בתחום אבטחת האיכות במזון תינוקות, והיא ניהלה 4 מעבדות מתקדמות ביותר.
מחלקת פיתוח המוצר בחברת הומנה נוהלה על ידי ד"ר אוטה אלברכט וד"ר ברנד אקרט, שהיו בעלי השכלה וניסיון רלוונטיים משך שנים, בתחום מזון תינוקות.

ייצור המוצרים הישנים

בשנת 2000 פיתחה חברת רמדיה שתי נוסחאות צמחיות למזון תינוקות, על בסיס חלבון סויה מבודד, אשר יוצרו על-ידי חברת הומנה.

הראשונה, נועדה לתינוקות בין הגילאים 0- 6 חודשים וכונתה: remedia super soy 1

השנייה, נועדה לתינוקות בין הגילאים 6 - 12 חודשים וכונתה remedia super soy 2 .

כמו כן, פותחו על-ידי חברת רמדיה מוצרים נוספים.

בתהליך הייצור, הוסיפה חברת הומנה לשני המוצרים, באופן חיצוני, תערובת ויטמינים, אשר יוצרו עבורה מראש על-ידי חברת לה רושה השוויצרית, המתמחה בתחום זה.

אחד הויטמינים אשר הוספו היה תיאמין – (thiamine) b1.
תיאמין הינו ויטמין החיוני לחיים, שאינו מיוצר בגוף האדם, מסופק ומתקבל באופן חיצוני, והיעדרו מוביל למחלות תפקודיות חמורות שונות, עד כדי מוות.

המחלה המרכזית הנגרמת בהיעדר תיאמין מכונה בֶּריבֶּרי beri beri הפוגעת בעיקר במערכת העצבים.

תינוקות יונקים מקבלים את התיאמין מחלב האם, ואלו שאינם יונקים - מהפורמולה עליה ניזונים.

אצל האדם הבוגר מסופק התיאמין, בין השאר, מחלב, ביצים, דגנים, ירקות, בשר וכבד.

התיאמין נכלל בתערובת הויטמינים אשר הוספה לשני המוצרים בכמות בהתאם לתקן כך שהמוצר יספק כ- 385 מיקרוגרם לכל 100 גרם אבקה.

במהלך השנים, בתהליך הייצור, ביצעה חברת הומנה בדיקות להימצאותם של ויטמינים במעבדת lufa שבגרמניה.

מעבדה זו הייתה אחת המעבדות המוסמכות והמרכזיות בגרמניה, אשר ביצעה אנליזות כימיות עבור תעשיית החקלאות והמזון במשך שנים רבות.

במהלך השנים, ביצעה מעבדת lufa עבור הומנה עשרות בדיקות להימצאותם של ויטמינים, לרבות תיאמין - b1, ובין השאר בדקה עבור הומנה את הפורמולות, אותן ייצרה הומנה עבור רמדיה, ואשר שווקו בישראל.

ההחלטה על ייצור המוצרים החדשים

בחודש נובמבר שנת 2002 הוחלט בחברת רמדיה על החלפת שני המוצרים דלעיל, אשר שווקו לישראל לפורמולה חדשה בשם "רמדיה סופר פורמולה צמחית".

למעשה, הוחלט לאחד את שני המוצרים שהיו קיימים למוצר אחד אשר יועד לטווח הגילאים
0 -12 חודשים - הפורמולה הצמחית החדשה ששמה רמדיה סופר סויה 1 (remedia super soya 1), מתאים לתינוק בשנתו הראשונה.

בנוסף התקבלה החלטה ליצור מוצר חדש המיועד לתינוקות מגיל 12 חודשים והלאה, אשר כונה הפורמולה הצמחית החדשה- ג'וניור.

שני המוצרים הצמחיים התבססו על חלבון סויה מבוסס.

במסגרת אותה החלטה, ביקשה חברת רמדיה לבצע מספר שינויים בפורמולות, שעיקרם: שינוי בהרכב השומנים, הורדת תוספת הנוקליאוטידים שהוספה עד כה למוצר, שינויים בהרכב ומינון התכולה, שינוי של כמות היוד, שינוי של כמות הויטמין c, שינוי כמות הקלוריות, הארכת תוקף חיי מדף למוצר מ - 18 חודשים ל - 24 חודשים, ושינויים בגרפיקת האריזה.

בתאריך 10.12.2002 הזמינה רמדיה מהומנה את ייצור הפורמולות הצמחיות החדשות, ופירטה את השינויים המתבקשים, כמפורט במסמך ת/95 (וכן ת/98).

התקלה שתפורט להלן אירעה במוצרים החדשים שהוזמנו, ובכתב האישום ההתייחסות הינה לפורמולות סופר סויה 1 לשנה הראשונה.

מקור התקלה - האשֶמה המרכזית - חברת הומנה

מוסכם על הכל, ובמיוחד על המאשימה, כי האשם המרכזי בקרות התוצאה הטרגית, אשר נבע משורה של כשלים חמורים, בלתי נתפסים, אשר הוביל אל מותם ומחלתם של תינוקות בישראל, רובץ לפתחה של הומנה, ואכן, כך הם פני הדברים.

מדובר בשורת כשלים רשלנית ברמה גבוהה ביותר של חברת הומנה.

למעלה מכך בסיכומיה, הצהירה המאשימה, על אחריות הנאשמים 1-3 באומרה:

" שוב ושוב הצהירה המאשימה, כל אימת שנושא זה עלה בבית-המשפט, כי מדובר במארג חובות נפרד ועצמאי. המאשימה אף הצהירה כי גם אם נניח, כספק לטובת הנאשמים, כי העדר התיאמין בפורמולות הפגומות נבע לא מפעולה רשלנית אלא מפעולה מכוונת של עובדי הומאנה, עדיין אין בכך כדי להסיר את אחריותם של הנאשמים 1 - 3 לשווק ולספק מזון בטוח, לבטח כאשר מדובר במזון תינוקות כולי".

(פרק 10 ע' 200 לסיכומי המאשימה).

שורת הכשלים, אשר הובילה להוצאת תוספת תיאמין ממזונם של תינוקות שניזונים מהמוצר החדש, שיוצר בהומנה, עבור רמדיה, יפורטו להלן:

א. בשלב כלשהו, עובר לשינוי הפורמולות ובלא קשר אליו, מעבדת lufa, אשר בדקה את נוכחותו של תיאמין בפורמולות, אשר יוצרו עבור רמדיה מצאה, כי קיימת תכולת תיאמין במידה גבוהה משמעותית מהנדרש על-פי המרשם.

ברקע הדברים עמדה גם דרישתם של גורמים רשמיים בגרמניה, כי הומנה תצמצם את כמות הויטמינים המוכנסים למזון לתינוקות.

עמד על כך ד"ר פון ויזה ראש מחלקת בקרת האיכות מהומנה:

" הגורמים הרשמים אמרו בבקשה אנשי הומאנה, הורידו, הורידו, צמצמו את כמות הוויטמינים שלכם... אתה מוצא את השם של מר הרץ כנציג הרשמי של המוסד האזורי הכימי המקורי, יש ברשותו הרבה מידע לגבי התוכן של פורמולות לתינוקות. הוא היה די חדש, הועסק בערך שנתיים במוסד הזה, וממנו הגיעה ההמלצה שהומאנה צריכה באופן כללי להוריד את כמות הוויטמינים". וכן: "עו"ד ששון: וההחלטה של הומאנה להתחיל לצמצם התקבלה במהלך הפגישה בשולחן העגול או דנו בזה וכבר הגיעו להחלטה לפני כן ? ד"ר פון ויזה: דנו לגבי זה קודם לכן אבל הם לא פעלו לפי זה. אבל עכשיו המפקחים דחקו בהם שאמרו בבקשה, אתם הבטחתם את זה כמה וכמה פעמים, עכשיו תעשו את זה, תתחילו לעשות את זה. והפרוטוקול הזה מפגישה סביב השולחן העגול מראה שהם הסכימו על כך"

(ע' 8514, ש' 24 - ע' 8520, ש' 27).

חברת הומנה קיבלה את ממצאי מעבדת lufa בעניין התיאמין, וכאן החלה שרשרת של טעויות נוראיות.

ב. שורש כל רע הייתה המחשבה המוטעית של עובדי הומנה, כי ניתן להפסיק ולהוסיף תיאמין ממקור חיצוני, בלא בדיקות מקדימות ובלא בדיקת המוצר הסופי.

במסמך ההסכמות שהוגש לבית-המשפט נרשם כך (ס' 39.3):

" ד"ר אלברכט, מנהלת מחלקת פיתוח המוצר (בחברת הומנה), שגתה לחשוב והחליטה, כי לאור תוצאות בדיקת תכולת ויטמין b1 במעבדת lufa, ניתן לוותר על הוספת ויטמין b1 בצורה אקסוגנית (הוספה מלאכותית-חיצונית במהלך הייצור), בחלק מתערובת הויטמינים המוספת למוצר. וזאת בשל טעות בחישוב ובהבנת תוצאות בדיקות מעבדת lufa שנעשו לפורמולות שיוצרו קודם למרץ 2003 עבור רמדיה".

ההחלטה להפסיק את הוספת התיאמין ביחס למוצר החדש, הייתה החלטת גורמים בהומנה ולא החלטת מי מהנאשמים.

לצורך ייצור פורמולות על בסיס סויה השתמשה הומנה ברכיב סויה מבודד אשר סופק ע"י חברת "דו פונט", אחת מיצרניות חלבון הסויה המבודד הגדולות בעולם. (סעיף 39.4 לכתב ההסכמות).

" ד"ר אלברכט וד"ר אקרט הניחו, כי ממצאי תכולה גבוהה של ויטמין b1 כפי שעלתה מתוצאות הבדיקות שביצעה מעבדת lufa בשנים 2003-2000 חייבים לנבוע מתכולת ויטמין b1 אנדוגני ברכיב חלבון הסויה המבוסס ועל כן החליטו להפסיק את תוספת הויטמינים המלאכותית. לצורך ייצור פורמולות על בסיס סויה השתמשה הומנה ברכיב חלבון סויה מבודד אשר סופק ע"י חברת דו פונט, אחת מיצרניות חלבון הסויה המבודד הגדולות בעולם".

איש מחברת רמדיה לא ביקש מהומנה להוציא את התיאמין מתערובת הויטמינים והוצאת התיאמין לא הייתה על דעתם או הסכמתם של הנאשמים.

כך נרשם (סעיף 39.5 לכתב ההסכמות):

" כאמור לעיל, תהליך הפורמולציה בוצע על ידי מחלקת הפיתוח של הומנה כמפורט לעיל, ההחלטה להפסיק להוסיף ויטמין b1 בצורה אקסוגנית, התקבלה במחלקת פיתוח המוצר בהומאנה מבלי להתייעץ עם גורמים נוספים בחברת הומאנה או עם גורם כלשהו בחברת רמדיה".

וכן סעיף 39.6 לכתב ההסכמות:

" מנכ"ל החברה האחראי על תחום פיתוח המוצר, מר רולף יוהן רות ינסן, לא עודכן על החלטתה של ד"ר אלברכט להפסיק להוסיף ויטמין b1 למוצר".

ההחלטה להוציא את הוויטמין b1 מתערובת הויטמינים שהוכנסה לתוך המוצר החדשים, הייתה החלטה חד-צדדית של חברת הומנה.

ואכן, כך הוסכם (סעיף 39.7 לכתב ההסכמות):

" כאמור, חברת רמדיה לא הייתה שותפה לתהליך קבלת ההחלטה בהומאנה לוותר על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים. נציגי חברת רמדיה ונציגי חברת הומאנה מעולם לא קיימו פגישה בת הועלתה בעיה כלשהיא לגבי תכולת ויטמין b1 בפורמולות או נושא הוויתור על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים, אשר שימשה לייצור הפורמולות של רמדיה".

על פי סעיף 39.8 לכתב ההסכמות:

" מנכל רמדיה, מר גידי לנדסברגר (נאשם 2), מעולם לא נכח או לקח חלק בפגישה או בשיחה או בתכתובת בנושא ההחלטה לוותר על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים".

וכן על פי סעיף 39.9 לכתב ההסכמות:

" ההחלטה לא להוסיף ויטמין b1 לתערובת הויטמינים לא נבעה משיקול כלכלי כלשהו. שינוי תערובת הויטמינים, בכך שהופסקה הוספת ויטמין b1 גרמה להפחתה זניחה ביותר של כ- 100 יורו בעלויות ייצור תערובת הויטמינים לכמות הייצור כולה והיא לא השפיעה כלל על מחיר הפורמולות ששילמה רמדיה להומאנה".

גורמי חברת הומנה ביקשו מפורשות מספק הויטמינים של חברת הומנה לחדול מהוספת התיאמין לתערובת הויטמינים המוספת.

ההסכמה הינה כדלקמן (סעיף 39.10 לכתב ההסכמות):

" ביום 10.1.03 שלחה חברת הומאנה פקס לחברת הופמן לה רוש (להלן" "חברת לה רוש") אשר הינה אחת מיצרניות הויטמינים הותיקות והמובילות בעולם, ואשר הייתה ספק הויטמינים של הומאנה. באותו פקס בקשה הומאנה שינוי בתערובת הויטמינים. הבקשה כללה מפרט תערובת ויטמינים אשר לא כלל ויטמין b1".

ספק הויטמינים של חברת הומנה, ווידא עם נציגי הומנה את בקשתם החריגה, להסיר את התיאמין, ונציגי חברת הומנה אישרו בפני
ו, כי מדובר בבקשה מודעת ומכוונת, וכי כך עליו לעשות (סעיף 39.11 לכתב ההסכמות).

" בעקבות הפקס מיום 10.1.03 יצר מר זייץ, מהנדס מזון מחברת לה רוש, קשר טלפוני עם ד"ר אקרט, מנהל מחלקת הפיתוח המדעי וממלא מקום מנהלת פיתוח מוצר בהומאנה. בשיחה ביקש מר זייץ לברר האם השמטת ויטמין b1 הינה מכוונת או מקורה בטעות. לדברי מר זייץ, ד"ר אקרט השיב לו כי אין מדובר בטעות שכן תערובת הויטמינים החדשה אינה חייבת להכיל ויטמין b1 מאחר ותכולת ויטמין b1 הטבעית במוצר מספיקה. תשובתו של ד"ר אקרט הניחה את דעתו של מהנדס המזון של חברת לה רוש, שהשמטת ויטמין b1 הינה מכוונת ואין מקורה בטעות וביום 23.1.03 אישרה חברת לה רוש את ההזמנה".

תוכנת המחשב אשר היוותה חלק מהליכי הבקרה בהומנה התריעה על התקלה, שלפיה המוצר המתוכנן נעדר תיאמין, אולם גורמי חברת הומנה התעלמו מן האור האדום אשר דלק לנגד עיניהם (סעיף 39.12 לכתב ההסכמות).

" נהלי האיכות בהומאנה חייבו כי כל מרשם של מוצר יוזן לתוך מערכת מחשב, אשר היוותה מנגנון בקרה לחישוב מלא, בין היתר, של הערכים התזונתיים והתאמתם לסטנדרט ולתקינה. מוצרי הומאנה לשוק הישראלי, כמו שאר מוצרי החברה, הוזנו למערכת זו. פלט חישובי הבקרה של תוכנת המחשב למוצר "סופר סויה 1" מיום 7.3.03 (להלן: "פלט תוכנת המחשב") צורף לטופס המסירה של המוצר מהמחלקה לפיתוח מוצר למחלקה לאבטחת איכות. פלט תוכנת המחשב קבע, כי בהשוואה בין הערך המוצהר לבין חישובי תוכנת המחשב חסר במוצר 354.174 מיקרוגרם ל - 100 גרם ויטמין b1. עובדי מחלקת פיתוח המוצר בהומאנה התעלמו מנתון זה. נתון זה לא הובא מעולם לידיעת גורם כלשהו בחברת רמדיה".

מחלקת האבטחה בהומנה הייתה האחראית על ביקורת איכות המוצר, וקביעת הבדיקות שיש לערוך לו, על-ידי מעבדות הומנה ועל-ידי מעבדות חיצוניות (סעיף 39.14 לכתב ההסכמות):

" מחלקת אבטחת האיכות בהומנה הייתה האחראית לביקורת על איכות המוצר, לרבות קביעת כל הבדיקות שיש לערוך למוצר, בין במעבדות הומנה ובין במעבדות החיצוניות. מחלקה זו הגדירה את הבדיקות שיש לערוך ביצור ראשון ואת הבדיקות השונות שיש לערוך למוצר בייצור שוטף.

מחלקת האבטחה בהומנה הגדירה את הבדיקות שיש לערוך בייצור ראשון של מוצר ואת הבדיקות שיש לערוך בעת הייצור השוטף.

על גבי טופס המסירה לא נרשמה, בהתאם לנוהל, ההוראה, כי יש לשחרר את הייצור הראשוני רק לאחר שיוגשו תוצאות הבדיקות הרלוונטיות.

בנוסף לתקלות שתוארו עד כה, מכאן ואילך, ככדור שלג הצובר תאוצה, לא הייתה נקודת בקרה שבה על פי נוהל, ידוע וקבוע, התקלה הייתה נמנעת.

היעדר הנחייה לבצע בדיקות ראשוניות למוצר למרות שינויים רבים שבוצעו בהרכב התזונתי, טרם תחילת ייצורו, הייתה מתוקף הנחה מוטעית, כי אין מדובר בייצור ראשוני של מוצר, אלא תוך מחשבה, כי מדובר בהמשך ייצורו השוטף.

לפיכך, מחלקת פיתוח המוצר לא התנתה את שחרור המוצר מידי המחלקה לאבטחת האיכות בהגשת תוצאות הבדיקות (סעיף 39.17 לכתב ההסכמות).

" על טופס המרשם אשר נחתם על ידי ד"ר אקרט בשם מחלקת פיתוח המוצר, ד"ר יאנץ בשם המחלקה לאבטחת איכות בתחום הכימיה, ומר זאוולד בשם הנהלת הייצור, צויין בהערה מיוחדת כי המרשם החדש של המוצר "סופר סויה 1" מיוצר על בסיס מרשם המוצר הקודם "סופר סויה 2" אשר עבר שינוי. טופס המסירה חסר את ההנחיה לשחרר את הייצור הראשון רק לאחר שיוגשו תוצאות הבדיקות (וזאת לאור הנחה שלא מדובר בייצור ראשון). לפיכך, מחלקת פיתוח המוצר לא התנתה את שחרור המוצר מידי המחלקה לאבטחת האיכות בהגשת תוצאות הבדיקות וזאת בהתאם לנהלי הומנה שלא חייבו ביצוע בדיקה רכיבים מלאה בייצור המשך של מוצר".

לא נדרש ייצור ניסיוני למוצר החדש (סעיף 39.18 לכתב ההסכמות):

" בתחילת שנת 2003, לאחר אישור המרשם, העביר ד"ר אקרט לגב' גודרון שטארקה מהמעבדה לפיתוח מוצרים מרשם של המוצר לצורך הכנת דגימה ידנית. במצורף למרשם הועברו גם חומרי הגלם הדרושים לייצור. דגימה זו עברה בדיקות שונות. בשל העובדה שהיה מדובר במרשם שהתבסס על מרשם קיים, לא נדרש ייצור ניסיוני כנהוג בהומאנה. לאחר בדיקת הדגימה הועברה למחלקת הייצור נוסחת הייצור כשזו חתומה על ידי שלושת המחלקות - מחלקת פיתוח המוצר, מחלקת אבטחת איכות המוצר ומחלקת הייצור."

המאשימה הסכימה, כי ברשותה של חברת הומנה, כיצרן המוצר, להבדיל מחברת רמדיה, כיבואן שלו הידע והאפשרויות לבחון ולבדוק את תקינות הליך הייצור ואת איכות המוצר (סעיף 39.19 לכתב ההסכמות).

" ככלל, יצרן מצוי בעמדה הטובה יותר והינו בעל מירב האפשרויות לוודא את תקינות תהליך הייצור ולבדוק את המוצר קודם לאריזתו הסופית (יבואן, משווק או מפיץ אינם שולטים בתהליכים אלה, ואף אין להם נגישות לכל המידע האמור, שכן תהליכים אלה מהווים בין היתר סוד מסחרי של היצרן)".

ואכן, באופן זה העיד גם ד"ר פון ויזה:

" עו"ד ששון: ולייצרן יש את האפשרות הטובה ביותר לערוך את הבדיקות האלה? ד"ר פון ויזה: כן בגלל שהוא מכיר כל שלב ושלב, הוא מכיר את הטכנולוגיה שלו ויש לו את המומחים שלו שמועסקים, הם צריכים להיות בעלי הידע והיה לנו את הידע להגיד ובכן בשלב הזה, והזה, והזה אנחנו צריכים דגימות, אנחנו לוקחים דגימות בעצמנו ואם זה מחוץ לגבולות אנחנו אומרים לעצור ונותנים רעיון לגבי מה צריך לעשות".

על פי סעיף 39.20 לכתב ההסכמות:

" לאורך כל השנים הומאנה ביצעה עשרות בדיקות מעבדה, לרבות לתיאמין, לווידוא נכונות הנתונים שנכללים במסמכי הייצוא. בכל שבוע שלחה חברת הומאנה כ- 20 – 25 דגימות לבדיקה במעבדות חוץ לרבות לבדיקת ויטמינים ובהם תיאמין".

וכן לפי סעיף 39.21 לכתב ההסכמות:

" הבדיקות שנערכו בהומאנה לא הצביעו על כל תקלה בייצור ואשר על כן האחראי על בדיקת תוצאות הבדיקות בהומאנה, מר מנפרד מקס וילהלם קינטצלר, אשר בדק את התוצאות, ווידא כי כל הבדיקות בוצעו וכי התוצאות בגבולות המוגדרים, אישר את המוצר למשלוח".

בכך לא הסתיימה שרשרת התקלות.

בשלב כלשהו התבקשה בקשה מפורשת לבדוק את תכולת הוויטמינים ובכללם את תכולת התיאמין שבמוצר החדש, ואולם גם מהלך זה כשל מלמנוע את התוצאה המצערת.

וכך הוסכם (סעיף 39.22 לכתב ההסכמות):

" באמצע מרץ 2003 קיבלה הגב' ניקול מושינסקי, עובדת מחלקת אבטחת איכות המוצר בהומאנה, דרישה בכתב ממלקת ייצור המוצר להזמין בדיקה חיצונית למוצר "סופר סויה 1". הדרישה כללה את הפרמטרים לבדיקה לרבות בדיקות ויטמינים. לאחר שהדרישה הודפסה ונחתמה על ידי ד"ר אקרט והגב' מושינסקי, היא נשלחה למעבדת lufa לסדרה רחבה של בדיקות הכוללת בדיקת תכולה מלאה ומקיפה של כל הוויטמינים בפורמולות, כולל במפורש גם תיאמין, וגם בדיקת 6 חומצות אמיניות".

למרבה התדהמה, המעבדה בגרמניה, שנתבקשה לבצע את הבדיקה, בשל טעות אנוש לא ביצעה את הבדיקה בשל טעות רישומית של הגב' בלנק (סעיף 39.23 לכתב ההסכמות):

" הבדיקה התקבלה במעבדת lufa ב-4.4.03 על ידי גב' אינגריד בלנק, עובדת מעבדת lufa ויועצת הלקוחות אשר טיפלה באופן שוטף בחברת הומנה. בשל טעות אנוש של הגב' בלנק, הדרישה לביצוע בדיקת ויטמינים מלאה ומקיפה לא הוזנה במערכת ניהול המעבדה (lims) על אף שנרשמה בצורה מפורשת בעמוד הראשון לבקשה ובעמוד השני הוצגה רשימת הויטמינים שיש לבדוק. אשר על כן, מעבדת lufa ביצעה רק שש בדיקות של חומצות אמיניות אולם לא ביצעה אף לא בדיקת ויטמינים אחת, ובין היתר לא בדקה את תכולת התיאמין בפורמולות, בניגוד לנדרש על ידי הומאנה".

יתרה מכך - כאשר המעבדה החזירה את תוצאות הבדיקה, עובדי הומנה לא הבחינו, כי המעבדה לא מילאה אחר בקשתם, לא נבדקו ויטמינים ולא נבדק האם במוצר החדש יש תיאמין, אותו החליטה הומנה שלא להוסיף ממקור חיצוני (סעיף 39.24 לכתב ההסכמות).

" ביום 13.5.03, שלחה מעבדת lufa להומאנה את דוחות תוצאות בדיקות החומצות האמיניות בלי שבוצעו בדיקות הויטמינים. בהומאנה לא הבחינו שמעבדת lufa לא ביצעה את בדיקות הויטמינים לרבות תיאמין".

ואם לא די בכך, בנוסף התרחשה התקלה המחרידה הבאה, שבמסגרתה הדליקה עובדת חברת הומנה הגב' שטרק אור אדום בוהק, לנגד עיני האחראים, להם ידועים כל השינויים במוצר המשמש מזון כולי לתינוקות - תמרור אזהרה המורה להם "עצור" – אך אלו ובפרט ד"ר אקרט, בחרו, בצורה בוטה ביותר, להתעלם ממנו ולהמשיך בתהליך וכך התגלגל כדור השלג לתהום (סעיף 39.25 לכתב ההסכמות).

" בספטמבר 2003, חצי שנה לאחר מועד הייצור, במהלך הכנות לקראת שליחת דגימת המוצר "סופר סויה 1" לבדיקת יציבות האחסון, בדקה הגב' שטארקה, לבורנטית במעבדת מחלקת פיתוח המוצר, את דו"ח הבדיקה והבחינה, ככל הנראה לראשונה, כי הוא אינו מלא. גב' שטארקה בדקה גם את בנק הנתונים ונוכחה לדעת כי אכן תוצאות בדיקות הויטמינים חסרות וסטאטוס הזמנת הבדיקה נותר "פתוח". גב' שטארקה פנתה ישירות למר קרסטן דונהולטר ודיווחה לאמור על כך שתוצאות בדיקות הויטמינים חסרות. מר דונהולטר לקח על עצמו את האחריות לטיפול בנושא ופנה טלפונית לגב' דוריס מריה שוכרד ממעבדת lufa בניסיון לברר בנוגע לתוצאות בדיקות הויטמינים למוצר "סופר סויה 1". הגב' שטארקה נכחה בזמן השיחה. לאחר בדיקה הודיעה גב' שוכרד למר דונהולטר, כי מבחינת lufa בדיקות הויטמינים האמורות לא בוצעו."

והנה, למרות תמרור האזהרה המשיכו עובדי חברת הומנה להתעלם ממנו (סעיף 39.26 לכתב ההסכמות).

" בעקבות שיחת הטלפון בין מר דונהולטר לגב' שוכרד, פנתה הגב' שטארקה לד"ר אקרט ודיווחה לו על פרטי המקרה. ד"ר אקרט החליט כי אין צורך להשלים את הבדיקות החסרות של המוצר, שכן עבר זמן מאז נשלחו הדגימות. לפי קביעתו, יש לבדוק את הפרמטרים החסרים בדגימות מסדרת הייצור הבאה הצפויה באוקטובר או לשלוח דגימות חדשות. גב' שטארקה העבירה למר דונהולטר את החלטתו של ד"ר אקרט. ביום 22.9.03 יצר מר דונהולטר קשר עם גב' שוכרד ממעבדת lufa ומסר לה כי אין צורך בשלב זה לבצע את בדיקות הויטמינים".

מוסכם על הכל, ששרשרת התקלות שתוארו לעיל, אינם כלל ועיקר בידיעתה של חברת רמדיה או מי מבין הנאשמים, ושום גורם מהומנה לא טרח בחודש ספטמבר באופן מיידי לדווח לרמדיה, או לגורם כלשהו בה כי לא בוצעו בדיקות הויטמינים.

(סעיף 39.27 לכתב ההסכמות).

" חברת רמדיה מעולם לא יודעה, כי התגלה בהומאנה ובמעבדת lufa שדרישות לביצוע אנליזת ויטמינים מלאה למוצרים סופר סויה 1 וסופר סויה ג'וניור המוגמרים לא בוצעו בשל טעות".

וכן (סעיף 40 לכתב ההסכמות):

" על פי נהלי חברת הומאנה, הנפיקה החברה תעודת מוצר לכל מוצר אשר מיועד לייצוא למדינה אחרת, כדוגמת ישראל וזאת לבקשת החברה המבקשת וכולל הפרטים שביקשה אותה חברה. תעודות המוצר הונפקו למוצרי הפורמולה שיוצרו בעבור רמדיה ונשלחו כמסמכים מצורפים למשלוחי המוצר שנשלחו לישראל. על פי דרישת מחלקת הייצוא בהומאנה הונפקו תעודות המוצר על פי הנחיות קבועות ומוגדרות ועל פי דרישות חברת רמדיה. מחלקת היצוא הזינה את פרטי המוצר בתעודת המוצר והעבירה למחלקת אבטחת איכות המוצר את תעודת המוצר בצורה אלקטרונית. מחלקת אבטחת איכות המוצר הזינה את תוצאות בדיקות המעבדה ממחלקת הכימיה ומהמחלקה המיקרוביולוגית והחזירה את תעודת המוצר בצורה אלקטרונית למחלקת היצוא, שם הודפסה התעודה והועברה למחלקת אבטחת איכות המוצר. הנתונים שהוזנו בתעודה קודם לחתימתם הוזנו על בסיס מערכת אבטחת האיכות כאמור בסעיף 21 לעיל."

תעודות המוצר לפיכך, לא שיקפו בשום דרך תוצאות בדיקות, היינו: אנליזה לרכיב מרכיבי המוצר, ובפרט לויטמינים.

קבלת המוצרים החדשים בארץ

בחודשים מרץ - אפריל 2003 יוצרו הפורמולות החדשות במפעל חברת הומאנה, עבור חברת רמדיה - כמאתיים אלף פחיות בגדלים שונים.

בחודשים אפריל - אוגוסט 2003 הגיעו ארצה משלוחי הקופסאות של המוצר החדש.

חברת הומנה שלחה אל חברת רמדיה מסמכים שונים ביחס למוצרים החדשים.

בתאריך 21.8.2003, שלחה חברת הומנה אל חברת רמדיה מסמכים בהם בין השאר רשימת תכולה של המוצרים החדשים, לרבות רשימת רכיבים, אשר לא כללו תיאמין.

נאשם 1 חתום על אותם מסמכים כדוגמת (ת/294 ב' ו- ג').

כל מסמך כלל ארבעה עמודים.

בעמוד הראשון נרשם vitamin mixture ובו פורטו הויטמינים שהוספו באופן חיצוני אל תערובת הויטמינים של המוצר החדש.

תיאמין לא נכלל כוויטמין שהוסף בצורה יזומה אל תערובת הויטמינים.

התיאמין צוין רק בעמוד השלישי של המסמך בטבלה, בכמות 385 מיקרוגרם למאה גרם אבקה, כוויטמין שנטען על ידי חברת הומנה, כי הוא כלול בטבלת הערכים התזונתיים במוצר החדש. בטבלה שבאותו עמוד אין כוכביות המעידות על "natural content" לצד הויטמינים.

הפורמולה החדשה, אשר יוצרה על-ידי הומנה ונשלחה לרמדיה לא הכילה את התיאמין בכמות הדרושה לבריאותם של תינוקות הניזונים מהם כמזון כולי, והמסמכים שצורפו למישלוחים (כדוגמת אלו שבת/288) כוללים לצד הויטמינים, למעט ויטמין c, כוכביות המעידות כי הערכים הם ערכים מוצהרים ולא תוצר אנליזה.

על פני האריזות של המוצרים נרשם כי הם מכילים את התיאמין בכמות הנדרשת בגובה 385 מק"ג ל 100 גר' פורמולה לשנה הראשונה, ו 400 מק"ג ל 100 גר' לגיל שנה ואילך.

האסון, גילויו והודאת חברת הומנה באחריות

בחודשים אוקטובר עד תחילת נובמבר 2003 תינוקות בישראל חלו, אושפזו בבתי-החולים השונים ברחבי הארץ, ולאחר מכן חלקם נפטרו.

תחילה, לא יכלו הרופאים בבתי-החולים השונים בארץ לאבחן את סיבת התחלואה ועמדו חסרי אונים.

בתאריך 6.11.03, החלה חקירה אפידמיולוגית אשר בהמשך אישר את החשד שהועלה על ידי רופאים, כי המשותף לכלל התינוקות היה תזונתם על הפורמולה הצמחית לשנה הראשונה של רמדיה.

בתאריך 7.11.2003 התברר, כי התחלואה של התינוקות השונים מקורה בפורמולת הסויה החדשה לתינוקות, בשנתם הראשונה, של חברת רמדיה.

בתאריך 7.11.03 בשעות אחר הצהריים התקבלה החלטת משרד הבריאות, ד"ר ניצן קלוסקי, להורות להוריד את המוצר מן המדפים, וזו פורסמה בכל אמצעי התקשורת.

חקירת משטרת ישראל נפתחה בתאריך 10.11.03.

ימים ספורים לאחר פתיחתן של החקירה בישראל ובגרמניה פרסמה חברת הומנה, בתאריך 11.11.03, באופן רשמי, כי היא מודה באחריותה לייצור הפגום ובשורת כשלים שאירעו במפעלה.

הומנה הודתה, כי עקב השגיאה, הוחלט להסיר מתערובת הויטמינים המוכנה מראש את התיאמין.
החלטה זו נבעה ממחשבה מוטעית שתיאמין נמצא בכמות מספקת בחומר גלם של המוצר (חלבון סויה מבודד).

הומנה הודתה כי לאחר הייצור המוצר נשלח שוב לבדיקה במעבדת lufa, לבדיקת ויטמינים בין השאר.
על אף שמסמכי הבדיקה חזרו ללא תוצאות לגבי הויטמינים במוצר, אך אף על פי כן, צוות הומנה קיבל את הבדיקות כשלמות ולא דרש לבצען שוב.

טעות זו כינתה הומנה, כטעות "בלתי נתפסת" (uncomprehensible).

הומנה הודתה כי בחודש ספטמבר 2003 (היינו, חודשיים לפני פרוץ הפרשה) התגלה במקרה בהומנה, שהבדיקות שהתקבלו ממעבדת lufa לא כללו התייחסות לויטמינים.

מבירור של הומנה במעבדת lufa עלה, שאכן לא בוצעו בדיקות ויטמינים במוצר.

עם זאת, עובדי הומנה לא נקטו בפעולות הנדרשות.

(הודאתה של חברת הומנה מוצאת ביטוי בסעיף 43 לכתב ההסכמות).

חברת הומנה פיצתה כספית ילדים שנפגעו מהמוצר הפגום.

בעקבות חקירת המשטרה בגרמניה, אותרו ארבעה חשודים, נקבעו ממצאים, אך לבסוף בחודש דצמבר 2008, למרבה הצער, הושגה שם הסכמה, לפיה יקנסו ארבעת המעורבים בחברת הומנה בסכומי כסף שונים לא יוגש נגדם אישום פלילי, וכפי שפורט במסמך ההסכמות בסעיפים 48-45 כך הסתיימו הדברים בגרמניה:

"45. ביום 11.11.2003 פתחה פרקליטות המדינה בבילפלד, באופן רשמי, בחקירה נגד ד"ר אוטה אלברכט, באשמת גרימת מוות ברשלנות.

46. בהמשך ניהלה משטרת גרמניה הליך חקירה בגין חשד לגרימת מוות ברשלנות, פגיעה גופנית ברשלנות והפרת חוק מוצרי המזון והצריכה כנגד ארבעה עובדים בכירים בהומנה:

46.1 ד"ר אוטה ביאטה אלברכט- מנהלת פתוח מוצר.

46.2 ד"ר ברנרד אקרט - ממלא מקום מנהלת פיתוח מוצר.

46.3 ד"ר וולפגנג פטר וורנר פון ויזה וקייזרסוולדאו - אחראי ניהול האיכות ומנהל אבטחת איכות מיקרוביולוגיה לשעבר.

46.4 ד"ר אלפרד ינאץ - מנהל מוצרים מיוחדים ומנהל אבטחת איכות כימיה לשעבר.

47. ביום 10.12.2003 פרסמה משטרת גרמניה דו"ח ביניים לחקירת הפרשה. בדו"ח הביניים תיארה המשטרה את עיקרי ממצאי החקירה, את האישומים כלפי ארבעת החשודים בפרשה ואת חלקו של כל אחד מהם בשרשרת ההתרחשויות שהובילה לייצור הפורמולות הפגומות ולשיווקן בישראל.

48. ביום 10.12.2008 התקבלה בבית המשפט המחוזי בילפלד החלטה בהסכמת הצדדים, לוותר על הגשת תביעה כנגד ארבעת החשודים בגרמניה וזאת בתנאי שהחשודים יפקידו סכום תשלומים כספיים כמפורט להלן:

48.1 ד"ר אוטה ביאטה אלברכט- מנהלת פתוח מוצר- 15,000 יורו.

48.2 ד"ר ברנרד אקרט- ממלא מקום מנהלת פתוח מוצר- 20,000 יורו.

48.3 ד"ר וולפגנג פטר וורנר פון ויזה וקייזלרסוולדאו - אחראי ניהול האיכות- 10,000 יורו.

48.4 ד"ר אלפרד יאנץ- מנהל מוצרים מיוחדים - 6,000 יורו"

מדינת ישראל, עד כמה שידוע לבית המשפט בהליך זה, לא דאגה למיצוי הדין עם נציגי חברת הומנה האחראים לכשל הנורא, ולא הוגשה בקשה להסגרתם או הבאתם לדין בישראל.

ד"ר וולפגנג פטר פון ויזה מי שהיה מנהל ארצי על בקרת איכות ותוך כך אחראי על ניהול האיכות בהומנה, אשר עבד בה משך כ- 25 שנה ובתוך כך יזם וגיבש את מערכת בקרת האיכות, העיד
(7.9.11) כעד הגנה בבית-המשפט והיטיב להגדיר את הכשל הנורא שאירע בחברה, במילים אלו (פרוטוקול דיון 8.9.11):

"זו טעות נוראית"

וכן:

"זו הייתה טעות אנוש נוראית"

וכן:

"טעות פטאלית".

וגם:

" וכאן נעשתה הטעות, כפי שנודע לנו יותר מאוחר הם לא ידעו שהפרוטאין ההידרולוגי, במהלך הייצור של ההידרולוגיה כמעט איבד את ה- b1 את הטיאמין, האנשים לא ידעו את זה...."
(ע' 8551 ש' 32-30).

וכן העיד ד"ר פון ויזה:

"קיבלתי את הפקס, והפקס הראה לי, אני זוכר לא את הערך המדויק, אני חושב שזה היה בין 30 ל-50 ומשהו יחידות של תיאמין, זה היה מצב מאוד עצוב, הייתי צריך ליידע את המנכ"ל שלי שאנחנו כהומאנה עשינו טעות שהובילה למצב שבו ילדים חלו, יותר מאוחר נודע לנו שהם נפטרו...לאחר מכן זיהינו שהמוסד של לופא שהומאנה הזמינה ממנה אנליזה של וויטמין ותיאמין למשך שנים רבות שכל המידע היה שגוי, לכן במשך שנים חיינו, עבדנו עם בנק המידע פיומי והתוצאות היו שגויות. אבל במקרים אחרים הייתה הוספה של תיאמין, במקרה היחיד הזה נעשתה החלטה לא להוסיף, זאת הסיבה שבמוצרים אחרים לא הבחינו בשגיאה....".

והוסיף:

" ...טעות אחת שהובילה לעוד טעויות בלופא וכדומה, לפחות 11 שלבים של טעויות שאנשי הומאנה או אנשי המעבדה החיצונית יכלו להבחין בשגיאה הזאת או יכלו להפסיק את הסיטואציה, אני חושב שב-100 שנים הבאות, יש הרבה טענות לגבי אוכל בכול העולם אבל מוצר שכזה, כפי שאני וידע גם ממומחים אחרים, סביר להניח שלא יכולת לצפות ואתה לא יכול לדמיין אבל למשך ה-100 שנים הבאות, הפרטים האלה של השגיאות הללו לא יקרו שוב".

כך הסתיימו הדברים שם.

מבנה והכרעת הדין

מלאכתי בהכרעת דין זו, היא לבחון את אחריותם של הנאשמים למחלתם ולהבדיל למותם של התינוקות הבאים, שביחס אליהם הואשמו:

יונתן איבשקובסקי, שנולד ביום 30.5.03, שירה אושרי, שנולדה ביום 22.6.03, ליאל אמיצי, שנולדה ביום 24.8.03, אופיר בוהדנה, שנולדה ביום 21.7.03, נילי רינה ברוייר שנולדה ביום 30.8.03, גיא ברכז שנולד ביום 23.1.03, מאור יוסי גרין שנולד ביום 7.1.03, שחר וייס שנולד ביום 12.8.03, נעה חזאזי שנולדה ביום 18.1.03, ליהי חייבי שנולדה ביום 16.7.03, רום חן שנולד ביום 20.5.03, ליעד כהן שנולד ביום 24.2.03, היאלי מינץ שנולד ביום 29.8.03, מתן מנסור שנולד ביום 20.7.03, גידי מרוז שנולד ביום 18.4.03, יהלי רוטשטיין שנולדה ביום 24.11.02, דניאל נחמני שנולדה ביום 26.7.03, נטע נטי שנולדה ביום 5.5.03, חן סלפטר שנולדה ביום 15.5.03, איה עורבי-גולן שנולדה ביום 4.11.02, ליאל קזקוב שנולד ביום 1.6.03, אופק שצברג דנן שנולד ביום 11.5.03, ענבר שובע ז"ל שנולדה ביום 30.1.03 ונפטרה ביום 16.1.10, גיא גולדמן ז"ל שנולד ביום 21.6.03 ונפטר ביום 14.10.03, אבישי זיסר ז"ל שנולד ביום 6.9.03 ונפטר ביום 6.11.03.

הקורבנות הרכים, חסרי הישע, וסבלן הנצחי של משפחותיהם, עומדים תמיד לנגד העין וממלאים בצער עמוק לב כל אדם.

ההיכרות הקרובה עם התופעות הקשות סבלם של תינוקות כאבם של ההורים וחיפוש הרופאים אחר מזור ימשיכו וילוו אותי שנים ארוכות.

ואולם, הכרעת דין פלילית, חייב להתחמש בכלים משפטיים בלבד, תוך התבססות על ראיות שאינן מותירות ספק, ובהן להשתמש בתהליך הסקת המסקנות.

בהכרעת דין זו, אבנה את הדיון על מספר נדבכים.

תחילה, אקבע האם המוצר החדש לשנה הראשונה לא כלל תיאמין במידה מספקת.

לאחר מכן, אבחן האם העדרו של התיאמין הוביל לתחלואה ולמיתה של התינוקות שפורטו לעיל, בבחינת קיומו של קשר סיבתי עובדתי ומשפטי, ואתייחס לאבישי זיסר ז"ל לגביו הגעתי למסקנה כי מותו כתוצאה מתזונתו על הפורמולה הנדונה, וכן אתייחס למותו של גיא גולדמן ז"ל לגביו קבעתי כי לא הוכח שתינוק קטנטן זה מת בקשר וכתוצאה מתזונתו.

לאחר מכן אדון בקשר הסיבתי הרפואי לעבירת החבלה, לאחריו אדון בהיבטים המשפטיים לעבירת הרשלנות, היסוד הנפשי והקשר הסיבתי, ולעבירות הרשלנות הנוספות.

אחריו אתייחס למעשיהם או מחדליהם של כל אחד מהנאשמים ואחריותם לתקלה, שבמסגרתה סופק בישראל מזון תינוקות דל תיאמין.

בהמשך אדון בנפרד בעבירת המרמה, שיבוש מהלכי חקירה, אי מציאת ויטמינים בדייסות והחוסר בתיאמין - בהיבט חוק התקנים והטעיית הצרכן, ואסיים בהתייחסות לטענת ההגנה מן הצדק.

אחרית דבר

בסיומם של כל אלו, מסקנותי אודות כל אחד מהנאשמים יובאו כאן במקובץ.

באשר לנאשם 1

שוכנעתי על פי ראיות ההגנה והתביעה כי הנאשם 1 הוא איש מקצוע בתחומו, ואם לא כתוצאה מהשכלה פורמאלית בתחום ייצור המזון, במהלך שנות עבודתו, מניסיונו למד והשכיל והפגין בקיאות רבה.

הנאשם ידע היטב מהן דרישות הרגולטור בהגשת בקשות לאישור יבוא מוקדם, וידע מה חשיבותו של התיאמין לתינוק הניזון על מזון כולי.

הנאשם היה מעורב ביישום יוזמת רמדיה לייצור שתי פורמולות חדשות, בשנת 2003, והשתתף בפורום פיתוח.

הנאשם לקח חלק בפיתוח שתי הפורמולות, בתכנון הערכים התזונתיים ועריכת כל המסמכים הנוספים העונים על דרישות משרד הבריאות.

הנאשם לא פנה בבקשה לקבלת אישור ייבוא מקדמי חדש לפורמולה לשנה ראשונה, ולא הגדירו כחדש.

הנאשם שלח להומנה את הטבלאות הנדרשות וקיבל אישורם לייצור.

הנאשם ידע תוך עיון במסמכים שברשותו, כי בפורמולה ג'וניור לא מוספים תיאמין חיצוני, וכך גם בזו של השנה הראשונה (וראו ת/294 ב').

הנאשם ידע כי לפורמולה לשנה ראשונה מוזמנת תערובת ויטמינים לקראת פסח מקרמ"ת, שאינה מכילה תיאמין (ת/329).

הנאשם ידע, מניסיונו, כי הפורמולה נבדקת בהומנה, אך לא כל אצווה.

הנאשם מביקוריו בהומנה, התכתבויותיו וקשריו, ידע כי להומנה תקן איכות 2001 9000 iso בינלאומי, תקן haccp וכי נמצאת בבקרה מתמדת של גורמי בקרת איכות בגרמניה.

הנאשם ידע כי הומנה מחויבת לאיכות, ואחראית למוצר, בהתאם לחוזה ההתקשרות ומכוח העובדה שהיא בעלת הידע והניסיון בשימוש בחומרי גלם והליכי ייצור שיבטיחו כי הפורמולה שהוזמנה היא שתיוצר.

הנאשם ידע כי המוצר המוגמר מגיע ארצה עם מסמכים האמורים להעיד על בדיקתו, לרבות ובעיקר בדיקת הערכים התזונתיים הכוללים את הויטמינים.

הנאשם הסתמך על הומנה בהכירו את איכות תהליכי הבקרה, הן בשלב התכנון, הן בשלב הייצור, והן בקבלת המוצר.

הנאשם ידע כי הפורמולה הוכנסה לארץ על סמך אישור מוקדם של פורמולה ישנה, סויה 1, לתינוקות מגיל 0-6 חודשים - פורמולה שלא מיוצרת שוב.

הנאשם ידע על שורת הבדלים בין הפורמולות החדשות לישנות, ובין השאר, הוארך תוקף חיי המדף הבדלים במינון הערכים התזונתיים, בהרכב השומני, ללא נוקליאוטידים וללא תיאמין. כל הנתונים הללו, למעט העדר התיאמין, היו בידיעת הרגולטור.

במסמכי הייבוא לצד כל הויטמינים, למעט ויטמין c התנוססו כוכביות המעידות על היותם ערכים מוצהרים, היינו: לא נבדקו במוצר הסופי.

הנאשם - שלפתחו היו הנתונים כולם יכול היה לצפות, כי אין ברשות היצרן מידע בדוק על כמות התיאמין בפורמולה, משלא נבדק הוא - אלא רק הויטמין c, כסמן לכל הויטמינים.

הנאשם ידע כי בחלבון סויה מבודד כמות מזערית של תיאמין, או - לחלוטין חסר תיאמין.

הנאשם לבדו, וגורמים בהומנה, היו מודעים לכל אלו, ולא איש ברמדיה.
מהמפקחים בשירות המזון הארצי נשללה האפשרות לאתר החוסר בהשוואת מסמכים, משלא התבקש אישור יבוא מוקדם, חדש, שבו - ברשימת הויטמינים לא היה מופיע התיאמין.

יחד עם זאת, מהשוואת המסמכים, אלו שעל פיהם התבקש אישור הייבוא המקדמי הישן (0-6), לפרטים שעל אריזת המוצר החדש - הסויה לשנה הראשונה, ניתן היה לדעת כי המוצר החדש הוכנס לא על פי אישור הייבוא שניתן, והוא מוצר שונה ביסודו באריזה שונה, בכמויות הערכים התזונתיים, בגילאי התינוקות, ובחלק מהמרכיבים, והיה טעם לבדוק שוב ולשאול שאלות, מה שלא נעשה בשל הנחייה לא ברורה בעל פה שהועברה אליהם.

הנאשם 1, שבידיעתו העובדות במלואן, וראה "כוכביות" לצד התיאמין במסמכי היבואן (ת/288), יכול וחייב היה לצפות שאין תיאמין בפורמולה, וברשלנותו, לא קיבל תוצאות בדיקות ולא ביקש לראותן, למרות שלא היה לו מידע על כמות התיאמין, לא שאל, ולא בדק, למרות שידע שאין בידיו תוצאות בדיקת התיאמין במוצר הסופי.

מכל אלו - רשלנותו, מקום שאיש מקצוע סביר אחר היה נוכח כל השינויים מבקש בדיקה, או לעיין בתוצאותיה, והוא - החשה!

הגם שמחדל הומנה הביא על פי קביעתי לתוצאות הקשות של מחלות ומוות לתינוקות שצרכו את הפורמולה כמזון כולי, ללא תיאמין מספיק, מחדלו של הנאשם הצטרף לזה של הומנה והשלימו.

את מחדלו ניתן למקם על ציר הזמן לשני מקטעים הראשון לא עשה דבר בעת שידע על אי הוספת התיאמין, והשני לא עשה דבר בעת שהפורמולות התקבלו, שווקו ונמכרו לצרכנים.

בכך מתקיים הקשר הסיבתי הקבוע בסעיף 309 (4) לחוק העונשין.

את טענתו שהודע לו על הפסקת הוספת התיאמין שאל וקיבל תשובה שהתיאמין יסופק מחלבון הסויה המבודד דחיתי כגרסה שקרית.

אני קובעת לפיכך, כי הנאשם 1, יכול וצריך היה לצפות, שעקב התנהגותו הרשלנית, כפי שתוארה לעיל, תסופק פורמולה דלת תיאמין, אותה יצרכו תינוקות רבים כמזון כולי - דבר שיוביל לפגיעה בבריאותם ואף למוות.

על סמך כל אלו, אני מוצאת את הנאשם 1 אשם בעבירות של גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז - 1977,(במקרה אחד) חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק (ב-13 מקרים) ומעשה העלול להפיץ מחלה - עבירה לפי סעיף 218 לחוק.

אשר לעבירת המרמה

הנאשם 1 הגדיר את הערכים התזונתיים הנדרשים לסויה 1 – מגיל 0-6 חודשים ולסויה 2 מגיל
6-12 חודשים והפורמולות יוצרו בהומנה יובאו שוחררו מתנת הסדר ושווקו על פי אישור יבוא שניתן על ידי משרד הבריאות.

בדצמבר 2002, בעוד אישור היבוא המקדמי שניתן בתוקף, הוחלט ברמדיה כי ייעשו שינויים בכך ששתי הפורמולות יאוחדו לאחת, וכן תיוצר פורמולה חדשה ג'וניור לגילאי שנה והלאה.

הוחלט כי לא יתבקש אישור יבוא מקדמי חדש לפורמולה לשנה הראשונה, אלא רק לזו לשנה השנייה - הג'וניור.

הנאשם 1 תיכנן וידע כי הפורמולה לשנה הראשונה תוכנס לארץ על סמך אישור יבוא מקדמי ישן שלא ניתן למוצר החדש שלו אפיונים, גילאים שונים, כמויות ערכים תזונתיים שונים, ללא נוקליאוטידים, תערובת השומנים שונה ובאריזות שונות, וכו'.

הנאשם צריך וחייב היה לדעת כי על פי נוהלי שירות המזון הארצי היה עליו להגיש בקשה חדשה, אך נמנע מכך, וגם לא חשף את השינויים לעיון מהנדסי המזון והפקחים בעת שהפורמולות יובאו .

אלו נעשו כדי לאפשר ייבוא הפורמולה במרמה, לפיכך מורשע הוא בעבירה לפי סעיף 416 רישא לחוק העונשין.

אשר לעבירה לפי חוק הגנת הצרכן

התביעה לא הוכיחה כנדרש כמות הויטמינים בדייסות, על פי הנטל שעליה מכח חוק הגנת הצרכן.

לפיכך נאשם 1 מזוכה מעבירה של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות - לפי סעיפים 2, 23, 23א, ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, לעניין כמות הויטמינים בדייסות.

לגבי חסר התיאמין בפורמולה הצמחית לשנה הראשונה - הרי שחוסר ההתאמה בין הכמות המוצהרת על גבי האריזה והכמות שהכילה הפורמולה הצמחית לשנה הראשונה הוכח.

נאשם 1 ידע שתיאמין אינו מוסף לפורמולה ולא בדק כי הכמות הרשומה על האריזה נמצאת בפורמולה ולא בבדיקה עצמית ולא בבדיקת תוצאות בדיקה של הומנה, לכן לא עומדת לנאשם 1 ההגנה כי לא ידע ולא היה עליו לדעת.

לפיכך מוצאת אני להרשיע את נאשם 1 בעבירה של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות - לפי סעיפים 2, 23, 23א, ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, לעניין כמות התיאמין בפורמולות הצמחיות של רמדיה לשנה הראשונה, הנסיבות המחמירות מבוססות על היקף החשיפה והתוצאות החמורות של החוסר בתיאמין.

אשר לעבירה של שיבוש הליכים

על אף השינוי הבסיסי בגרסאות הנאשם 1 בין ת/1 לבין ת/2, אודות ידיעותיו על המקורות האפשריים לתיאמין בפורמולה, ועל כך שאינו מוסף לתערובת הויטמינים, לא מצאתי כי השקר שבטענה שקיבל הודעה מהומנה נועד לשבש הליכים, לפיכך - מזכה אני את הנאשם מעבירה זו.

באשר לנאשם 2:

נאשם 2 כיהן כמנכ"ל חברת רמדיה מסוף שנת 1999.

במסגרת תפקידו של נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, לא רובצת לפתחו, ככזה, אחריות גורפת, מראש, ביחס להחלטות שהתקבלו בידי הגורמים המקצועיים, ואחריותו חייבת להיבדק בהתאם לטיב ידיעתו, מעשיו ומעורבותו.

נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה כחברה רשלנית, אלא כחברה שנהגה על פי סטנדרטים התנהגותיים בטיחותיים, ראויים.

נאשם 2 קיבל החלטות בנושאים מקצועיים, אך הוא עשה זאת לאחר קבלת חוות דעתם של הגורמים המקצועיים, לא החליף את שיקול דעתו בשיקול דעתם, ולא כפה את דעתו בניגוד לחוות הדעת המקצועיות שהתקבלו.

נאשם 2 לא ירש מנאשם 3 מדיניות של "הסתמכות עיוורת" על חברת הומנה ולא ניהל את חברת רמדיה מתוך תפיסה של הסתמכות עיוורת.

נאשם 2 ניהל את חברת רמדיה מתוך הסתמכות מושכלת על חברת הומנה, העובדת על פי תקני איכות iso ו haccp אשר התבססה על מיהותה של חברת הומנה (כמפורט במסמך ההסכמות) על ניסיון העבר עמה, על בדיקות, על בחינות, על ביקורים שנערכו בה, על חוות דעת מקצועיות, על אנליזות ובדיקות שוטפות שנערכו בה ועל ההתרשמות שהתקבלה מאת הגורמים המקצועיים השונים בחברת רמדיה, ובכללם מאת נאשם 1.

נאשם 1 שימש כבר-סמכא מקצועי בחברת רמדיה, ונאשם 2 כמנכ"ל חברת רמדיה, רשאי היה לסמוך על מקצועיותו, כמי שישמור על הסף, וידאג כי לא תקרה תקלה בטיחותית.

נאשם 2 העסיק בחברת רמדיה מגוון רחב של אנשי מקצוע ויכול ורשאי היה לסמוך על מקצועיותם.

עמדת הרגולטור, בהתנהגותו בפועל לאורך שנים, הייתה כי ניתן להסתמך על חברת הומנה כיצרן.

נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה בדרך רשלנית.

התנהלותו הייתה רצינית, תוך יצירת פורומים מקצועיים, שימוש במעבדות, גיבוש נהלים, ביצוע השתלמויות, קליטת עובדים מקצועיים, העזרות ביועצים מקצועיים חיצוניים במגוון תחומים, אלא שלא שוכנעתי כי בכל הנסיבות נהג "על פי הספר" ולא עיגל פינות, ולדוגמא ההחלטה שלא להגיש בקשה חדשה לאישור ייבוא מוקדם לפורמולה לשנה ראשונה וההחלטה שלא להפסיק שיווק הדייסות או למצער להוסיף כיתוב לאריזתן, משידע הוא את העובדות לאשורן.

נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה כחברה המנחילה דפוסי עבודה רשלניים, אשר עלולים היו להוביל לאסון שארע, אלא פעל במסגרת תפקידו, תוך הסתמכות לגיטימית על אנשי מקצוע, על יועצים, יצר עבודת מטה ודאג לחידוש הנהלים.

אין כל דין או מקור חובה, בנסיבות תיק זה, לפיו נאשם 2 חייב היה להנהיג מדיניות של קבלת אנליזות ביחס לכל רכיב ולכל אצווה ואצוות ייצור, או לבצע אנליזות במעבדות מטעמו.

בעת הרלוונטית, לא הייתה כל הנחיה ברורה, נהירה, של משרד הבריאות, כי יבואן יציג מסמך אנליזה מוגדר ביחס לכל אצווה ואצווה של מזון תינוקות שאותו הוא מייבא, ביחס לאילו רכיבי מזון, באיזו תדירות, ובפועל לא נהגו כך.

חברת הומנה ביצעה למוצרי חברת רמדיה בדיקות ואנליזות באופן שוטף ונאשם 2 ידע, כי חברת הומנה מבצעת אנליזות כאמור, אם כי לא כל משלוח נבדק (כעולה ממסמך ההסכמות).

נאשם 2 היה מודע למצב דברים, שלפיו המשלוחים ובהם מזון התינוקות, מלווים במסמכי אנליזות, ולא הוצגה בפני
ו כל טענה, כי בעניין זה קיימת בעיה כלשהי, או אי בהירות, וכי פני הדברים אינם כאלה.

עמדת המאשימה, כי על חברת רמדיה לדרוש ביצוען של אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, או שתבצע אנליזות בכוחות עצמה, במעבדה חיצונית, היא דרישה בלתי סבירה בנסיבות תיק זה ומציבה סטנדרט של אחריות קפידה.

מוסכם כי נאשם 2 לא היה מודע לשרשרת הכשלים שאירעו בחברת הומנה.

נאשם 2 לא יכול ולא צריך היה לדעת, כי חברת הומנה נכשלה באי הכנסת תיאמין.

על-פי עדויות רבות, קיים קושי ממשי בביצוע בדיקות מעבדה לכל הויטמינים ובזמן אמת בוצעה בדיקת ויטמינים במעבדות שונות, אך לא הייתה מעבדה שהוסמכה לבדיקת תיאמין בארץ.

הרגולטור אישר את יבוא הפורמולה ג'וניור, לה לא הוסף תיאמין ממקור חיצוני, בלא שנתבקשה הצגת תוצאות בדיקה מעבר למסמכים שצורפו כנהוג לאורך השנים.

השינויים במינון רכיבים שונים שבין הפורמולות הישנות לחדשות לא הצדיקו לגביו ביצוע סבב בדיקות שני לאחר בדיקותיה של הומנה, כפי שנהגו לאורך שנים - בדיקות אשר ספקו את היצרן היבואן והרגולטור ותוצאותיהן באו לידי ביטוי במסמכים שצורפו.

כל שינוי אחר, כדוגמת שינוי הרכב שומנים או הפסקת הוספת רכיב או ערך תזונתי ממקור חיצוני - חייב לעבור בדיקה לצורך השפעתו על המוצר הסופי אשר תוצאותיה חייבות להימסר ליבואן.

אני סבורה, כי הסכמי הסחר עליהם חתמה מדינת ישראל, אינם מונעים ממנה, עקרונית, לחוקק חוקים, שאינם מתיישבים עם הסכמי הסחר כלשונם.

באופן עקרוני, המחוקק ריבון לחוקק חוקים אף בניגוד למעשי הרשות המבצעת, ברם, ראוי כי השאיפה להשגת הרמוניזציה בין שיטות המשפט השונות תהא בתחום השיקולים.

מעבר לכך, ממילא ההסכמים כשלעצמם מעניקים למחוקק פתח של החרגה ומאפשרים זאת.

על אף כל אלו, מקום בו אין הסדר חקיקתי מקומי, ראוי כי בית-המשפט יתחשב בהסכמים אלו, שעליהם מסתמך בפועל הרגולטור ומסתמכים היבואנים בבואו להסיק מסקנות עובדתיות ולקבוע קביעות משפטיות - בפרט במסגרת דיון באחריות פלילית של נאשמים.

על פי אלו - לא מצאתי את הנאשם 2 אחראי לביצוע עבירות הרשלנות והוא מזוכה מעבירות לפי הסעיפים 304, 341, וכן 218 לחוק העונשין.

אשר לעבירת המרמה

על אף שותפותו ומעורבותו של הנאשם 2 בהחלטה שלא יתבקש אישור יבוא חדש לפורמולה לשנה הראשונה אודותיה קבעתי כי היא פורמולה חדשה ונדרשה הגשת בקשה כאמור, משלא היה זה בגדר ידיעתו כיצד בפועל יתבצע היבוא, ולאורך שנים נהגו הנאשם 1 או אחראים אחרים כמו דריו ניימן וענבל קרקו לטפל בנושא הייבוא, לא הוכח כי במעשיו באה לידי ביטוי כוונה להשיג את האפשרות לייבוא בדרכי מרמה ולכן זוכה מעבירה לפי סעיף 415 לחוק העונשין.

אשר לעבירה לפי חוק התקנים

בהתייחס לחוסר בויטמינים a ו e בדייסות, הנאשם 2 ידע כי לאורך זמן לא ניתן היה בבדיקה לאתר את כמות הויטמינים שהוכנסה לדייסה, והסתפק ב"אמונה" של אנשי המקצוע של רמדיה, כי בבדיקת ביודאר טעות, ולכן- לא מצא הצדקה להתייעץ עם גורמים בשירות המזון הארצי, או לשנות הכיתוב על המוצר ושיווקן של הדייסות לא הופסק.

לכן, קובעת אני כי בזמן אמת לא עשה נאשם 2 כל שניתן היה לעשות כדי לעמוד בהוראות החוק, לא הוכיח ולא שכנע כי הויטמינים בזמן אמת היו קיימים בדייסה.

לפיכך - מורשע הוא בעבירה של אי מילוי הוראת תקן רשמי - לפי סעיפים 9(א), 17א(ב) ו- 17ב לחוק התקנים, ביחס לדייסות.

לגבי החוסר בתיאמין - נאשם 2 לא ידע שתיאמין אינו מוסף לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה ולא יכול היה לדעת זאת מבלי שנאשם 1 הסב תשומת ליבו לכך.

לפיכך מוצאת אני לזכות את נאשם 2 מעבירה זו של אי מילוי הוראת תקן רשמי - לפי סעיפים 9(א), 17א(ב) ו-17ב לחוק התקנים, ביחס לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה.

אשר לעבירה לפי חוק הגנת הצרכן

התביעה לא הוכיחה כנדרש כמות הויטמינים בדייסות, על פי הנטל שעליה מכח חוק הגנת הצרכן.

נאשם 2 לא ידע ולא יכל לדעת כי אין בפורמולות הצמחיות של רמדיה לתינוק בשנתו הראשונה את כמות התיאמין המוצהרת על גבי האריזה ולכן עומדת לו ההגנה הקבועה בחוק.

לפיכך נאשם 2 מזוכה מעבירה של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות - לפי סעיפים 2, 23, 23א, ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, הן ביחס לדייסות והן ביחס לפורמולות הצמחיות לשנה הראשונה.

אשר לעבירת שיבוש ההליכים, וקשר לשיבושם

הגם שהיה הנאשם 2 מעורב בקביעת הנוסחה להערכת עובדים שראוי לשמרם, ודירוג חשיבותם של עובדים אלו ואחרים כדי להבטיח המשך פעילות ברמדיה, לא ראיתי לקבוע כי מעשיו עם הנאשם 3 נעשו כי לשבש חקירה ולהשיג באמצעות התשלום הכספי אי שיתוף פעולה בהליך משפטי אם וכאשר ידרשו.

הגם שאוזכר רכיב של "סיכון כתוצאה מחשיפה לחקירת משטרה" אין זה הכרחי לקבוע כי בכך
אות וגלוי לכוונה הפלילית המפורשת הנדרשת

משנעשו המעשים כולם בהתייעצות עם גורמים בהיינץ ובייעוץ משפטי, לא מצאתי כי הכוונה הייתה לשיבוש ההליך, ולפיכך- מצאתי לזכות את הנאשם 2 ממנה.

בנוסף, לא הוכח כי בגין קשר לעוון עם נאשם 3 הנאשם 1 שינה גרסתו שניתנה בת/1 לגרסה
שבת/2 ומוצאת אני לזכות את הנאשם 2 ממנה.

באשר לנאשם 3

בעת הרלוונטית, משנת 1997, ולפחות משנת 1999, לא נשא הנאשם 3 בתפקיד ביצועי-ניהולי בחברת רמדיה, אשר הקים לו חובות בהתאם לדין, בנסיבות תיק זה.

בעת הרלוונטית, לא היה נאשם 3 קשור להיבטים מקצועיים בחברת רמדיה.

נאשם 3 העמיד את נאשם 1, כאיש מקצועי, אשר אחריותו הייתה לדאוג לעניינים המקצועיים.

נאשם 3 מינה את נאשם 2 למנכ"ל והאחריות הנגזרת מכך עברה לכתפיו של האחרון.

מינוים של נאשמים 1 ו - 2 לתפקיד לא היו מינוי פיקטיבי, אלא הם מולאו תוכן ואחריות, ונאשם 3 לא נותר מאחורי הפרגוד, כבעל הסמכות.

לא ניתן לייחס לנאשם 3 חטא קדמון, שלפיו הנחיל מדיניות, אשר נשאה פירות רשלניים שנים לאחר מכן.

לא הוכח, כי חברת רמדיה הושתתה על יסודות רשלניים וכי בחברת רמדיה הונהגה ושררה מדיניות של עבודה רשלנית.

נאשם 3 לא ניהל את חברת רמדיה תוך הסתמכות עיוורת על חברת הומנה, אלא להיפך, הוא נקט פעולות ומעשים המלמדים, כי בחירתה של חברת הומנה הייתה בחירה מושכלת, שזורה בתהליך ולאחר בחינה ובדיקה קפדניים.

נאשם 3 לא הנחיל ולא הטמיע בחברת רמדיה דפוסי פעולה רשלניים.

בנסיבות תיק זה, לא צריך היה נאשם 3 - להבדיל מנאשם 1 - מתוקף תפקידו בפועל - לדרוש כי חברת הומאנה תציג בפני
ו אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, ולא היה צריך לבדוק את המוצרים באמצעות בדיקות מעבדה מטעמו.

הייתה זו אחריותו של נאשם 1, כפי שפורט בפרק הרלוונטי הדן בכך, לשאול שאלות ולבקש בדיקות.

נאשם 3, כיבואן, רשאי היה לסמוך על הליכי הבקרה והתקינה, על המקצועיות, הניסיון, הוותק והאמינות שהיו מנת חלקה של חברת הומנה משך שנים רבות.

נאשם 3 לא נטל חלק בפורום המקצועי, אשר הוליד את השינויים בפורמולות, לא יעץ ולא מסר את החלטתו בעניין.

לא קיים קשר סיבתי בין מעמדו, תפקידו והתנהלותו של נאשם 3 לבין התוצאה הקטלנית ולחבלות.

נאשם 3 לא יכול ולא צריך היה לצפות את התוצאות, שנגרמו עקב רשלנות והתנהלות של חברת הומנה (כמתואר בסעיפים 39 – 42 לכתב ההסכמות).

נאשם 3 לא יכול ולא צריך היה לצפות את התוצאות הקשות שנגרמו עקב העדר התיאמין במזון.

לאור האמור, הגעתי למסקנה, כי יש לזכות את נאשם 3 מכל אחריות לשלוש העבירות, אשר יוחסו לו ונדונו במסגרת דיון זה.

אני קובעת, כי נאשם 3 מזוכה בזאת מעבירות של גרימת מוות ברשלנות - עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז - 1977, חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק הנ"ל, ומעשה העלול להפיץ מחלה - עבירה לפי סעיף 218 לחוק הנ"ל.

אשר לעבירה לפי חוק התקנים

לא מצאתי כי התביעה הוכיחה את מעורבותו של נאשם 3 בביצוען של העבירות על חוק התקנים שאינו חל על מעשיו כדירקטור.

נאשם 3 בתקופה הרלוונטית לעבירות לפי חוק התקנים היה דירקטור ולא ניתן לקבוע כי היה מנהל פעיל, שותף או שותף מוגבל או פקיד אחראי מטעם התאגיד על התחום שבו בוצעה העבירה.

הנאשם על פי תפקידיו שהוכחו בפני
בתקופה הרלוונטית לא נהג כמנהל פעיל ברמדיה שיווק ולכן אינו נמצא במעגל נושאי המשרה בתאגיד.

מעבר לכך, מעת שנודע לו על הבעיות בקשר עם איתורם של הויטמינים a ו- e בדייסות עשה כל שניתן, "בהתנדבות", כדי לסיים את המחלוקות עם משרד הבריאות ואין בשל כך להטיל עליו אחריות לביצועה של עבירה בתקופה בה לקח על עצמו לטפל מול משרד הבריאות בהסדרת הרישום.

לגבי החסר בתיאמין אוסיף שנאשם 3 לא ידע שתיאמין אינו מוסף לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה, לא היה זה מתפקידו לדעת פרטים בנושא זה, ולא יכול היה לדעת זאת מבלי שהדבר הובא לתשומת ליבו.

לפיכך מצאתי לזכות את נאשם 3 מהעבירות של אי מילוי הוראת תקן רשמי - לפי סעיפים 9(א), 17א(ב) ו- 17ב לחוק התקנים, הן ביחס לדייסות והן ביחס לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה.

אשר לעבירה לפי חוק הגנת הצרכן

התביעה לא הוכיחה כנדרש כמות הויטמינים בדייסות, על פי הנטל שעליה מכח חוק הגנת הצרכן.

נאשם 3 לא ידע ולא יכל לדעת כי אין בפורמולות הצמחיות של רמדיה לתינוק בשנתו הראשונה את כמות התיאמין המוצהרת על גבי האריזה ולכן עומדת לו ההגנה הקבועה בחוק.

לפיכך מצאתי לזכות את נאשם 3 מעבירה של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות - לפי סעיפים 2, 23, 23א, ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, הן ביחס לדייסות והן ביחס לפורמולות הצמחיות לשנה הראשונה.

אשר לעבירת שיבוש הליכים, והקשר לשיבושם

כמו כן זוכה הנאשם מעבירת השיבוש, משלא מצאתי כי בהתנהלותו, שנעשתה במגמה לנסות ולשמר צוות עובדים מיומן ברמדיה, היה כדי להבטיח תשלום תמורת שתיקה.

התנהלותו לא חרגה מנוהג מקובל לשימור עובדים בסקטור הפרטי, וגם אם השימוש במונח "סיכון בשל חקירת משטרה" יכול גם להצביע על שיקול הקשור לחקירה ותוצאותיה, לא די בכך כדי לטוות קורי הרשעה בפלילים.

כמו כן לא מצאתי כי הוכח שבמעשיו קשר עם נאשם 2 קשר להביא לשינוי גרסתו של נאשם 1.
כתב האישום

ביום 3.5.2008 הוגש כתב אישום, המייחס לשמונת הנאשמים שנכללו בו, עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה לפי סעיף 218 רישא לחוק העונשין, תשל"ז-1977 (להלן: "חוק העונשין").

כמו כן מייחס כתב האישום לנאשמים 1-3 עבירות של גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין (שתי עבירות), חבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין (עשרים ושלוש עבירות), אי מילוי הוראת תקן רשמי, לפי סעיפים 9(א), 17א(ב) ו- 17ב לחוק התקנים, תשי"ג - 1953 (להלן: "חוק התקנים"), הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות, לפי סעיפים 2, 23, 23א ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, תשמ"א - 1981, שיבוש מהלכי משפט, לפי סעיף 244 לחוק העונשין.

עוד מייחס כתב האישום לנאשמים 1 ו- 2 עבירה של קבלת דבר במרמה, לפי סעיף 415 רישא לחוק העונשין, ולנאשמים 2 ו- 3 עבירה של קשירת קשר לעוון, לפי סעיף 499(א)(2) לחוק העונשין.

הכרעת דין זו מתייחסת לשלושה מתוך שמונת הנאשמים שהועמדו לדין בתיק זה: נאשם 1, פרדריק בן ג'וליוס בלק, יליד 1949; נאשם 2, גדעון בן זאב לנדסברגר, יליד 1959; ונאשם 3 משה בן נתן מילר, יליד 1944 (להלן: "הנאשמים").

על פי העובדות המפורטות בכתב האישום המקורי, בתקופה הרלוואנטית, שימשו הנאשמים בתפקידים הבאים:

א. נאשם 1

שימש כמנהל איכות, מחקר ופיתוח וכטכנולוג המזון של רמדיה תעשיות ורמדיה שיווק. הינו בעל תואר ראשון במדעי הטבע (b. sc) מאוניברסיטה בדרום-אפריקה. במסגרת תפקידו היה אחראי, על פיתוח, ייצור ואחסנת מוצרים על פי תקני האיכות הישראלים, על עמידה בתקנים בינלאומיים ולאומיים, על ניהול בקרת האיכות בחברה ועל הפעלת אבטחת איכות במסגרת תקני iso, gmp.

כמו כן, היה אחראי, ברמדיה שיווק, על קיום הקשר מול שירות המזון הארצי בנושא אישורים מוקדמים לייבוא המוצרים המיובאים של רמדיה שיווק.

ב. נאשם 2

שימש כמנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות משנת 1999. במסגרת תפקידו היה אחראי, על טיב המוצרים והשירות בחברה ואחראי ליזום מוצרים חדשים.

ג. נאשם 3

שימש כמנכ"ל ובעל מניות בהיינץ ישראל, ודירקטור בחברות הבת שלה, כולל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות. במסגרת תפקידו נדרש לפקח על ניהולן של רמדיה תעשיות ורמדיה שיווק. נפגש ועבד עם נאשם 2 באופן שוטף. בעברו שימש במשך שנים ארוכות כמנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות.

הגדרות

בפתח כתב האישום פרטה התביעה הגדרות למושגים שונים בהם נעשה שימוש בכתב האישום.

הנאשמים כפרו ברוב ההגדרות, אך רק לגבי חלק קטן מהן נותר צורך הכרעה וזו נעשתה במפורט במקום המתאים לכך בהכרעת הדין.

רקע כלכלי

רמדיה שיווק הייתה בתקופה הרלבנטית לכתב האישום חברה פרטית שעסקה בפיתוח, יבוא, שיווק והפצה של מוצרי מזון לתינוקות ופעוטות.

הנאשמים היו מודעים בתקופה הרלבנטית לכתב האישום לרגישות הרבה של תרכובת מזון לתינוקות, (להלן: תמ"ל), ולנזק הבריאותי שיגרם לתינוקות הצורכים תמ"ל כמזון כולי במקרה שהתמ"ל לא יכיל את כל הרכיבים הנדרשים, ולפיכך היו מודעים לחובתם לספק תמ"ל תקין הכולל את כל הרכיבים המוצהרים על גבי אריזתו.

בשנת 2003 יצאה רמדיה בהצהרה לציבור כי היא מחוייבת להיות חברת המזון האמינה ביותר בישראל, וכי היא דואגת לבריאות והתפתחות התינוקות והפעוטות בישראל תוך עמידה בתקנים מחמירים והפעלת בקרת איכות המבטיחה שכל מוצר נבדק ועומד בסטנדרט הגבוה שנקבע לו, אך לא פעלה על פיהן.

נאשם 3 מינה את נאשם 1 כסמכות מקצועית עליונה ברמדיה ונאשם 2 המשיך להעסיק את נאשם 1 בתפקידו למרות שלא היה בעל "תואר בכיר" שהיה חסר הידע המקצועי הדרוש לכך, בתחומים קריטיים לטכנולוגיות מזון וביניהם - תפקיד הויטמינים החיוניים להתפתחות תינוק.

נאשם 3 הנהיג ברמדיה מדיניות של הסתמכות מוחלטת ועיוורת על יצרנים זרים. מדיניות זו באה לידי ביטוי בכך שלא נערכו ולא התבקשו אנליזות למוצרים מיובאים ולא לויטמינים וזאת על דעתו של נאשם 1, ועל אף שלא היה להם מידע קונקרטי על קיומן ואיכותן של מערכות בקרת האיכות של הומנה.

נאשם 2 המשיך במדיניות ההסתמכות המוחלטת והעיוורת בכל הנוגע לבטיחות מוצרי מזון התינוקות, ואף ביטל ביצוען של בדיקות מיקרוביאליות שנערכו בעבר ברמדיה למוצרים אלו ואת על דעתו של נאשם 1.

מעבדת בקרת האיכות ברמדיה הייתה בעלת יכולות מוגבלות, לא ניתן היה לבצע בה אנליזות, ורמדיה הנהיגה מדיניות כספית חסכונית בתחום בקרת האיכות, כך שבהשקעה הכספית בבדיקות לא היה כדי להבטיח איכות המוצרים המיובאים.

גילוי פגמים בייצור הדייסות

בתקופה הרלוונטית לכתב האישום הייתה רמדיה תעשיות יצרנית של דייסות.

בבדיקה שנעשתה בשנת 2001 נמצאה תכולת שומן וחלבון בדייסות שלא תאמה את הסימון התזונתי שהוצהר על האריזה. במהלך דיון משפטי בעניין רמדיה תעשיות ודריו ניימן הסטייה הוסברה בכך שנעשה שימוש ברכיבים טבעיים שתכולת הערכים התזונתיים בהם משתנה, והוצהר כי החברה נוקטת בצעדים שתקלה מעין זו לא תחזור.

חרף הגילוי לא עשו הנאשמים 1-3 דבר על מנת להפיק לקחים, לא הוציאו הנחיה או אזהרה בקשר לשימוש והסתמכות על רכיבים טבעיים בתמ"ל.

הקשר בין רמדיה שיווק להומנה

בשנת 1990 חתם נאשם 3 על הסכם עם milchwerke wastfalen eg (humana gmbh), שמושבה בעיר הרפורד, החוזה הוארך מעת לעת על ידי נאשם 3 ולאחר מכן גם על ידי נאשם 2.

במסגרת החוזה סוכם שהומנה תייצר עבור רמדיה שיווק תמ"ל על פי דרישות רמדיה לגבי הרכב המוצר, אריזתו והעטיפה.

המוצרים יוצרו לפי הרכב תזונתי שנקבע על ידי נאשם 1, היו ייחודיים לרמדיה ונמכרו רק לה. המוצרים נמכרו בישראל תחת השם המסחרי של רמדיה שיווק.

הנאשמים 1-3 לא הורו על הקמת מנגנון כדי לבדוק ולוודא שתכולת המוצרים תואמת את המפרט שלהם, וזאת בניגוד לחובתם על פי דין ועקרונות האיכות עליהם הצהירו, חרף נחיצותו ועלותו השולית ביחס לרווחים הכספיים של רמדיה שיווק ממכירות המוצרים.

נאשם 3 לא הקים מנגנון בדיקה ובקרת איכות מתוך שסבר כי משרד הבריאות אישר את הומנה כיצרנית מזון, שניתן לסמוך על הומנה ומעבדותיה, וכי להומנה יש אישור gmp, וזאת מבלי שערך בדיקות מעשיות וממשיות לאישוש הנושא והנחותיו.

נאשם 2 גם הוא לא הקים מנגנון כאמור אף שהיה מודע שרמדיה שיווק אינה עורכת בדיקות כדי לוודא התכולה לרבות ויטמינים במוצרים המיובאים, וזאת מתוך הנחה שניתן להסתמך באופן מוחלט ועיוור על מנגנוני בקרת האיכות של הומנה ועל המוניטין שלה, אף שלא בדק מה כוללים מנגנונים אלו ואלו בדיקות מבוצעות על ידי הומנה.

רמדיה שיווק לא הגדירה בדיקות מינימליות ולא דרשה לקבל תוצאותיהן או לקבל אנליזות למוצרי הומנה ממעבדה מוסמכת על אף הנחיצות הגבוהה לבקרת איכות במזון המשמש כמזון כולי לתינוקות, והעלות השולית של מנגנון הבדיקה וכל זאת בניגוד להצהרות רמדיה לציבור בדבר קיומה של "מעבדת בקרת איכות המבטיחה שכל מוצר נבדק ועומד בסטנדרט הגבוה שנקבע לו".

פיתוח הפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה

עובר לשנת 2000 פיתח הנאשם 1 שתי נוסחאות לתמ"ל צמחי אשר יוצרו על ידי הומנה.

הפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה פותחו על ידי נאשם 1 מתוקף תפקידו, ונועדו לשתי קבוצות גיל, הראשונה לגילאי 0-6 חודשים והשניה לגילאי 6 חודשים ומעלה. לפורמולת אלו הוספה תערובת ויטמינים מוכנה מראש אשר יוצרה על ידי חברה roche, שבשוויץ ,שכללה בין היתר תיאמין.

לצורך תמ"ל כשר לפסח, הוזמנה תערובת הויטמינים מחברת ביו-דאר בע"מ והועברה להומנה.

הוצאת אישור היבוא המוקדם ליבוא לפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה

בתאריך 14.11.00 קיבלה רמדיה שיווק משרות המזון הארצי, אישור יבוא מוקדם לפורמולות הצמחיות הישנות. תוקף האישור היה לשנה והוא הוארך עד לתקופה מקסימלית של ארבע שנים. דהיינו: עד לתאריך 14.11.04.

"22. (ב) האישור ניתן לפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה ולפי
הכיתוב:

(1) "תרכובת מזון לתינוקות ע"ב חלבון סויה 1" - ובאנגלית
(0-6 months) term infants - remedia super
soy 1.

(2) "תרכובת מזון לפעוטות ע"ב חלב" - ובאנגלית remedia super formula junior.

(3) "תרכובת מזון לתינוקות ע"ב חלבון סויה 2" – ובאנגלית (6
months & older) remedia super soya 2.

(4) "תרכובת מזון לתינוקות (נוזלית)" – ובאנגלית remedia super soya liquid."

על אריזות הפורמולות הצמחיות הישנות להן הוסף תיאמין אקסוגני נרשם כי הן מכילות 385 מק"ג תיאמין בכל 100 גרם אבקה.

פיתוח הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה

פורום פיתוח ברמדיה, אותו הוביל הנאשם 2 ובמהלכו הכתיב החלטות מקצועיות לחברי הפורום, ובהם נאשם 1, הגיע להחלטה בסמוך לתאריך 19.11.02 להחליף את הפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה בשני מוצרים חדשים. האחד פורמולה צמחית לתינוק בשנתו הראשונה והשני פורמולה צמחית ג'וניור לתינוק מעל גיל שנה.

בפורום פיתוח נדונו השינויים והחידושים בפורמולות שכללו שינוי בהגדרת הגילאים, הורדת תוספת הנוקליאוטידים, שינוי הרכב השומנים, שינויים כמותיים ברכיבי המוצר לרבות בחלק מהויטמינים, הארכת חיי מדף לשנתיים וגרפיקה חדשה.

בסוף שנת 2002 הוזמנו הפורמולות הצמחיות החדשות מהומנה, תוך שנאשם 1 מכתיב להומנה את השינויים הנדרשים בהתאם להחלטת פורום הפיתוח בראשותו של נאשם 2, וכן קבע את הכיתוב על האריזה וזאת בטרם הייצור עצמו ושלא בהתבסס על בדיקה או אנליזה.

באשר להארכת חיי המדף התנתה הומנה את ביצוע השינוי בהתחייבות של רמדיה כי תחלוק עימה באחריות בכל מקרה של תלונות צרכנים או כשלון במוצר הנובעים מההארכה בחיי המדף, והנאשם 1 ורמדיה נתנו הסכמתם לתנאי ביום 5.3.03.

אי הכללת תיאמין בתערובת הויטמינים המוכנה מראש של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה

בסוף שנת 2002, הוחלט בהומנה בנסיבות שלא ידועות למאשימה, שלא לכלול תיאמין בתערובת הויטמינים המוכנה מראש של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה. נוכח השינוי נשלחו במהלך שנת 2003 מסמכים שונים מהומנה לרמדיה אשר בהם צויין כי תערובת הויטמינים האמורה אינה כוללת תיאמין.

חרף מסמכים אלו, שעל פיהם ידעו או צריכים היו לדעת נאשמים 1 ו- 2 שאין תיאמין בפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה, לא עשו הם דבר ואף לא ביקשו לקבל אנליזות להוכחת המצאות תיאמין בכמות מספקת בכל אחת מהאצוות, וזאת על אף שידעו כי קיים קושי בהסתמכות על ויטמין ממקור אנדוגני במזון תינוקות המשמש כמזון כולי בשל השונות האינהרנטית בויטמין ממקור כזה.

ההחלטה שלא לבקש אישור יבוא מוקדם לפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה

בתאריך 30.12.02 או בסמוך לכך החליט נאשם 2, במסגרת פורום פיתוח ובנוכחות נאשם 1, כי רמדיה שיווק לא תבקש אישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית החדשה לתינוק, אלא תכניס את הפורמולה תוך יצירת מצג שווא כאילו מדובר בפורמולה הצמחית הישנה לגילאי 0-6 ועל בסיס אישור היבוא המוקדם שניתן לאותה פורמולה.

בחודש אוגוסט 2003 הגיע הנאשם 1 למשרדה של רעיה בויארסקי, מהנדסת מזון ראשית הממונה על תחום יבוא בשרות המזון הארצי, שאל אותה אם קיימת חובה לדווח למשרד הבריאות על כל שינוי בפורמולה ונענה בחיוב.

למרות זאת הגישה רמדיה שיווק ב- 4.11.03 בהנחיית נאשם 2 בקשה להארכת תוקף לשנה נוספת לאישור היבוא לפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה, שיצורן הופסק, וזאת במטרה להמשיך ולהכניס לארץ את הפורמולה הצמחית החדשה על בסיס אישור היבוא של הפורמולות הצמחיות הישנות תוך מצג כאילו מדובר באותו מוצר. המטרה הייתה להמשיך ולייבא את הפורמולה החדשה על בסיס אישור היבוא המוקדם של הפורמולות הישנות תוך יצירת מצג שווא כאילו מדובר בפורמולה הישנה לגילאים 0-6 חודשים.

ייצור הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה

בחודש מרץ 2003 החל יצורן של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה בהומנה. נאשם 1 נסע לגרמניה ונכח ביצור הראשון כהרגלו.

בחודשים מרץ-אפריל 2003 יוצרו למעלה ממאתיים אלף קופסאות של הפורמולות הצמחיות של רמדיה במשקל 400 וכן 800 גר' אבקה.

מכיוון שלצורך יצורן של פורמולות אלו נעשה שימוש בתערובת ויטמינים שלא הכילה תיאמין, הכילו הפורמולות אם בכלל רק שרידים זניחים של תיאמין אנדוגני.

למרות זאת, בכיתוב על אריזות הפורמולות צוין כי הפורמולה הצמחית לשנה הראשונה מכילה 385 מק"ג תיאמין למאה גרם אבקה והפורמולה הצמחית ג'וניור מכילה 400 מק"ג תיאמין למאה גרם אבקה.

כיוון שכך, צריכת פורמולות אלו כמזון כולי על ידי תינוקות יצרה סיכון וודאי לכך שתופץ בקרבם מחלה הנגרמת בשל היעדר תיאמין, וכן סכנה ברורה ומיידית שייגרמו להם פגיעות קשות בבריאות לרבות מוות, הנוצרות ונובעות בעטיה של מחלה זו.

הזמנת תערובת הויטמינים 3p- hum ללא תיאמין על ידי נאשמים 1 ו- 2

לצורך ייצור הפורמולות הצמחיות הכשרות לפסח כהרגלה שלחה רמדיה להומנה תערובת ויטמינים מוכנה מראש שיוצרה בארץ. לצורך הפורמולות הצמחיות הישנות נרכשה תערובת הויטמינים המוכנה מראש p2- hum מחברת ביו דאר ולצורך הפורמולות הצמחיות החדשות, לשנת 2004, הוחלט על ידי נאשם 2 בידיעתו והסכמתו של נאשם 1 כי תרכש תערובת ויטמינים מוכנה מראש p3- hum שלא הכילה תיאמין, מחברת קרמ"ת, ובתאריך 29.5.03, נחתם חוזה לצורך כך על ידי הנאשם 2, מטעמה של רמדיה שיווק.

המסמכים שהוצגו למשרד הבריאות כולל היתר gmp והאישור על מכירה חופשית של הומנה

במהלך הקשר של נאשם 1 עם הומנה דרש הוא מהומנה מסמכים שונים לצורך הצגתם לשרות המזון הארצי, תוך שהוא מכתיב להומנה מה יופיע ומה יגרע מהמסמכים, לרבות בעניינים הקשורים לבטיחות ואיכות המוצרים, אגב כך פנה נאשם 1 ביום 10.3.03, שעה 11:34 להומנה שתספק לו אישור על "תנאי ייצור נאותים" ו"אישור מכירה חופשית", כדי לעמוד בתנאי משרד הבריאות לקבלת אישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית ג'וניור.

הומנה הודיעה לנאשם 1 כי אין להומנה אישור תנאי ייצור נאותים, (g.m.p) אשר קיים רק לתעשיות פרמצבטיות וכי אף רשות בגרמניה לא תסכים לחתום על אישור כזה עבורם. בתגובה ביום 10.3.03 שעה 17:19 שלח נאשם 1 להומנה את האישור המקביל שהתקבל מחברת פרלי שבאנגליה וביקש שתיבדק האפשרות לקבלת אישור דומה לגבי הומנה. בעקבות כך ביום 20.3.03 נשלח לרמדיה אישור מכירה חופשית, תנאי יצור נאותים והיגיינה שזה נוסחו:
“ certificate of free sale, gmp and hygiene

we hereby certify that the humana factory
in herford produces liguid and powder milk
and soya based formulae for infants and
young children.

all products are manufactured under strict
conditions of gmp (good manufacturing
practice) and hygiene, are fit for human
consumption and are freely sold in germany
and other countries in the european
union.”

האישור הנ"ל הועבר על ידי נאשם 1 למשרד הבריאות במסגרת הבקשה לאישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית ג'וניור, למרות שידע שפורמולה זו מיוצרת על ידי הומנה באופן בלעדי עבור רמדיה שיווק וכי האמור במסמך אינו אמת.

היתר ה- gmp ותעודת ה- iso של רמדיה תעשיות והיעדר נהלים מתאימים ברמדיה שיווק

לרמדיה תעשיות היו בתקופות הרלבנטיות היתר gmp ותקן 9002 iso לתהליך הייצור ולמוצרים המיוצרים ונארזים על ידי רמדיה תעשיות, אך אלו לא כללו את רמדיה שיווק והמוצרים המיובאים ומשווקים על ידה.

בתקופה הרלוונטית לא היו ברמדיה שיווק הוראות עבודה או נהלים שחייבו קבלת אנליזה לכל משלוח של מוצרים המיובאים על ידה, וגם בנהלים הישנים שפג תוקפם לא הייתה דרישה לקבלת אנליזה אלא הסתפקו במפרט להרכב ואיכות המוצר.

ביטול הבדיקות המיקרוביאליות

בתקופה הרלוונטית לכתב האישום הנהיג נאשם 2 מדיניות במסגרתה הורה על ביטול ביצוען של בדיקות מיקרוביאליות תקופתיות למוצרים הנמכרים על ידי רמדיה במטרה לצמצם הוצאות. כך שגם הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לא נבדקו בבדיקות מיקרוביאליות על ידי רמדיה שיווק מעת שהגיעו ארצה ועד שנתגלה החסר בתיאמין.

יבוא הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לארץ

הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה נשלחו לרמדיה מהומנה ביחד עם הפורמולות החלביות שיוצרו בהומנה עבור רמדיה, במשלוחים שסומנו 512 r/ha- 517 r/ha, אשר הגיעו ארצה בין התאריך 22.4.03 לתאריך 12.8.03.

המסמכים הנלווים שצורפו למשלוחים

למשלוחים 512 r/ha – 517 r/ha צורפו חשבוניות ספק בהן פורטו המוצרים שיובאו באותו משלוח, מסמכים מהומנה שחלקם הועברו בפקס בהם פורטו הרכיבים וכמויותיהם, כאשר לגבי כל הויטמינים למעט ויטמין c הופיע כוכבית המסמלת "ערך מוצהר", והם חתומים בחתימות בלתי ניתנות לפיענוח ומבלי שצויינו שמות החותמים ותפקידם, ומהו הבסיס לערכים המוצהרים. כמו כן צורפו אישור יבוא מוקדם לפורמולות הישנות, לעיתים עם ולעיתים ללא המצורפים, קבלה על אגרה, הצהרת ב"כ היבואן ותעודת שער, ולחלקם תעודת כשרות.

נוהל שחרור מזון בתחנת הסגר - נוהל שחרור מזון מאפשר שחרורו רק באישור מפקח ורק לגבי מוצר שיש לגביו אישור יבוא מוקדם. כמוכן יש לצרף תוויות, תעודות אנליזה המתייחסות למשלוח, וחשבון ספק. המפקח בודק המסמכים בטרם 'מתן אישור לשחרור' תוך הצלבת מידע.

העובדות הנוגעות לנאשמים 4-8

מסעיף 72 עד סעיף 83 בכתב האישום פורטו העובדות לפיהן יוחסה לנאשמים 8-4 אשמה לפי סעיף 218 לחוק העונשין.

במסגרת ההסדר הוגש בעניינם כתב אישום מתוקן לפיכך אין צורך להביא במסגרת זו פירוט האשמות כלפיהם, למעט ציון כי שחרור המשלוחים הושג תוך הצגת מצג שווא כי הפורמולה החדשה היא הישנה לגילאי 0-6 חודשים, בהתאם להחלטת הנאשמים 1 , וכן 2.

הרווח הגולמי של רמדיה שיווק ממכירת הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה

במסגרת המו"מ העסקי בין רמדיה להומנה סוכם בין הנאשם 2 לבין הומנה שרמדיה שיווק תרכוש את הפורמולות הצמחיות החדשות במחיר כזה שיאפשר לה למכור את המוצרים ברווח גולמי של כ- 60%.

צריכת הפורמולות החדשות של רמדיה על ידי הקורבנות והנזקים שנגרמו להם

לאחר הגעת הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לארץ הן שווקו כמוצר חדש כשעל אריזתן מדבקה בציון "חדש... לגילאי 0-12".

במהלך שנת 2003 עד לתחילת נובמבר צרכו תינוקות רבים בישראל פורמולות אלה.

כתוצאה מצריכת הפורמולה הצמחית החדשה של רמדיה הופצה בקרב תינוקות רבים המחלה הנגרמת מחוסר תיאמין ועקב כך נגרם מותם של גיא גולדמן ז"ל שנולד ביום 21.6.03 ונפטר ביום 14.10.03 ואבישי זיסר ז"ל, שנולד ביום 6.9.03 ונפטר ביום 6.11.03 וכן נפגעו תינוקות נוספים מהם היו שסבלו מפגיעות נוירולוגיות ואחרות ואושפזו.

כתב האישום מתאר את התבטאות המחלה באופן קונקרטי אצל התינוקות: יונתן איבשקובסקי, שירה אושרי, ליאל אמיצי, אופיר בוהדנה, נילי רינה ברויר, גיא ברכה, מאור יוסי גרין, שחר וייס, נעה חזאזי, ליהי חייבי, רום חן, ליעד כהן, היאלי מינץ, מתן מנסור, גידי מרוז, דניאל נחמני, נטע נטי, חן סלפטר, איה עורבי-גולן, ליאל קזקוב, יהלי רוטשטיין, ענבר שובע ז"ל, אופק שצברג דנן.

אי מציאת הויטמינים בדייסות של רמדיה

במהלך התקופה הרלוונטית לכתב האישום יצרה חברת רמדיה תעשיות דייסות שונות שנועדו להזנת תינוקות החל מגיל ארבעה חודשים, אשר על אריזתן נכתב כי הן מכילות סידן וברזל ו 21 ויטמינים ומינרלים, כאשר על אחורי האריזה פורטו יתרונותיהם של הויטמינים וכמויותיהם בכל 100 גרם פתיתים.

במהלך שנת 2001 הוברר באנליזות שנערכו על ידי חברת ביודאר כי קיימות בעיות במינונים של ויטמינים a, d ו- e שלא נמצאו בדייסות בערכים המוצהרים על אריזות הדייסות של רמדיה, למרות שהוכנסו בתחילת תהליך הייצור.

אף על פי כן, המשיכו הנאשמים 1-3 במכירת הדייסות באריזותיהן המקוריות עד לתאריך 2.6.04 משום שסברו שיתכן והבדיקות שגויות וכן, מכיוון שהדייסות מיועדות לתינוקות הניזונים גם ממקורות אחרים, לא צפויים הם להפגע מחוסר בויטמינים אלו בדייסות.

נאשמים 1-3 נמנעו מלוודא המצאות הויטמינים בדייסות בכמות המוצהרת על גבי האריזות ואף נמנעו מלדווח על כך לשירות המזון הארצי.

בסמוך לחודש יוני 2004, נודע לשירות המזון הארצי על חוסר הויטמינים בדייסות של רמדיה ובעקבות פניה של נאשמת 8, מנהלת שירות המזון הארצי, הורו נאשמים 2 ו- 3 להדביק פירוט הרכב תזונתי מתוקן על גבי אריזות הדייסות, כך שהוסרו מהרשימה ויטמינים.

המעשים שנעשו לשיבוש מהלך החקירה

בתאריך 25.6.99, חתם נאשם 3 עם חברת היינץ העולמית על חוזה מיזם משותף, כך שהוקמה חברת היינץ ישראל שנשלטה על ידי היינץ (51% מהמניות) ונאשם 3 ואישתו החזיקו ב- 49% מהמניות, כאשר נתנה לנאשם 3 ואשתו האופציה למכור את מניותיהם כעבור 5 שנים.

בתאריך 11.8.03 הודיע נאשם 3 להיינץ על כוונתו לממש את האופציה בתאריך 1.9.04 או מיד לאחריו.

בחודש נובמבר 2003 נפתחה חקירה משטרתית בעקבות גילוי החסר בתיאמין בפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה.

לאחר פיתחת החקירה קשר נאשם 3 קשר עם נאשם 2 לבצע עוון, היינו: לשבש את החקירה המשטרתית והמשפט הפלילי שעשוי לבוא בעקבותיה, כדי למנוע את התמוטטות רמדיה, ולמזער הטלת האחריות עליהם באופן אישי.

במסגרת הקשר ולשם קידומו, אספו נאשמים 2 ו- 3 מידע מהותי על החקירה המשטרתית, לרבות עניין זהות העובדים הנחקרים כחשודים ועדים, מספר החקירות וכן ה-" risk exposure due to police investigation" שלהם.

לשם קידום הקשר החליטו להבטיח תשלומים ומימון ייצוג משפטי לנחקרים במהלך החקירה ובמשפט כאשר גובה התשלומים נגזר בין היתר ממידת החשיפה של הנחקר לאותו risk.

לאחר דין ודברים עם חברת היינץ הוחלט על הבטחת תשלומים גבוהים שישולמו כעבור שנתיים ובתנאי שהנחקרים ימשיכו לעבוד באופן פעיל לתרום להצלחת החברה והתאוששותה, ובשל מאמציהם ליתן מענה לתינוקות הקורבנות.

מכתבים ברוח זו נמסרו על ידי נאשמים 2 ו- 3 לשמונה מהנחקרים, תוך שצוין במכתבים שתוכנם הוא סודי ביותר.

בסמוך לאחר פתיחת החקירה הבינו נאשמים 2 ו-3 שלנאשם 1 אחריות מרכזית לחסר בתיאמין והמשך עבודתו אינו חיוני. נאשם 3 זימן את נאשם 1 לפגישה במשרדו, בנוכחות נאשם 2, לאחר כשבוע שבועיים ושם נאמר לנאשם 1 כי הוא ימשיך להיות מועסק בחברה באותם תנאי שכר, למרות שתפקידו יצומצם משמעותית. נאשם 1 היה אחד הנחקרים להם הובטחו תשלומים כאמור, תחילה בהיקף 21 משכורות ותשלומים נוספים, ובהמשך פחת הסכום.

שינוי גרסתו של נאשם 1

בתאריך 11.11.03 נחקר נאשם 1 כחשוד ומסר גרסה בה שלל לחלוטין קבלת הודעה של הומנה על הפסקת הוספת תיאמין למוצר. עוד ציין שנודע לו על כך רק ימים ספורים לפני חקירתו בשיחה טלפונית עם מנהל מחלקת האיכות של הומנה, שמסר כי התיאמין אינו נכלל בתערובת המוכנה מראש ומוסף באופן טבעי מחלבון הסויה. כי עד אז סבר שהתיאמין נכלל בתערובת הויטמינים המוכנה מראש המוספת לפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה.

בתאריך 8.2.04 נחקר נאשם 1 בשנית, אז מסר גרסה שונה לפיה נזכר כשבועיים לאחר החקירה הראשונה, שבסוף שנת 2002 או תחילת שנת 2003 קיבל הודעת מייל מהומנה אותה לא מצא, בה נמסר לו שלאחר בדיקות שנעשו בחלבון הסויה נמצא שיש בו מספיק תיאמין כדי לספק את הכמות הדרושה ולכן אין צורך להוסיף תיאמין ממקור חיצוני.

על גרסה זו חזר גם בהודעה מאוחרת יותר, מיום 15.3.04.

בהודעה זו אף מסר שלא ביקש ולא קיבל מעולם הבדיקות עליהן דווח לו, כי הסתמך על הומנה וכן שלא דיווח על כך לממונים עליו ברמדיה, בניסיון להפחית מאחריותם ולהחמיר אחריותו האישית, לא ביקש לקבל או לערוך בדיקות שיצביעו על כך שיש די תיאמין בפורמולה.

כל זאת למרות שידע כי קיים קושי בהסתמכות על ויטמין ממקור אנדוגני, וכן שההנחה לפיה יש מספיק תיאמין בחלבון הסויה המבודד היא שגויה.

פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים

בסעיף 112 לכתב האישום פרטה התביעה את פרטי הרשלנות המיוחסים לכל אחד מהנאשמים בשל מעשיהם ומחדליהם. התייחסות מפורטת תבוא בגוף הכרעת הדין.

בשל אותם מעשים ומחדלים שפורטו, ברשלנותם עשו מעשים העלולים להפיץ מחלה שיש בה סכנה נפשית, גרמו ברשלנות למותם וחבלתם של התינוקות שנמנו, לא מילאו אחרי הוראות תקן 1145, הטעו צרכנים בנסיבות מחמירות, וקשרו קשר לביצוע עוון ולשבש הליכים, כאשר, הנאשמים 1, ו- 2 גם קיבלו במרמה את האפשרות להכניס את הפורמולה הצמחית החדשה ללא אישור יבוא מוקדם.

תמצית תגובות הנאשמים לכתב האישום - עיקרי הדברים
נאשם 1 - פרדריק בלק
נאשם 1 כפר באחריותו לקרות האירועים, טען כי לא התרשל ולא נעברה על ידו עבירה כלשהי וכי האשמה רובצת לפתחה של חברת הומנה.

באשר לתיאור תפקידו - הנאשם טען כי היה בעל ניסיון וכישורים בתחום עיסוקו - עבד בעבר כאחראי על בקרת האיכות בחברת "גרבר", אשר עסקה בייצור מחיות לתינוקות ובהמשך קודם לתפקיד מנהל המפעל.

לגבי הקשר מול שירות המזון הארצי - קשר זה התייחס רק לתחום טיפולו ולמוצרים שטופלו על ידו.

לטענתו, רמדיה שיווק לא עסקה בפיתוח והפצת מוצרי מזון לתינוקות ופעוטות אלא ביבוא ושיווק בלבד.

בכל הקשור להזמנה וייבוא מוצרים מהומנה, נקטה רמדיה שיווק במדיניות של הסתמכות מושכלת על הומנה, אשר נסמכה על תשתית עובדתית והערכות אמינות מפורטות ומנומקות.

הנאשם טען כי היה מודע לחשיבותם של הערכים התזונתיים ונוכחותם בתמ"ל בכמות האמורה בתקן הרלוונטי.

הנאשם טען כי המוצרים יוצרו ע"י הומנה, בהתאם לשיקול דעתה המקצועי ובכפוף להוראות ולתקנים המחייבים אותה. רמדיה שיווק - באמצעות הנאשם - הגדירה להומנה את התכונות הפיזיות והערכים התזונתיים שעל המוצרים להכיל.

הנאשם טען כי לא הייתה חובה עפ"י דין ובכלל להקים מנגנון אשר יוודא כי תכולת המוצרים אכן תואמת את המפרט שלהם, מה גם שלא היה צורך במנגנון שכזה משום שנערכו אנליזות בהומנה (בהתאם להתחייבותה בפני
רמדיה שיווק). בכל מקרה, השיקול לא היה שיקול של חיסכון.

הנאשם טען כי לכל משלוח שהגיע מהומנה צורפו הצהרות יצרן - אשר נסמכו על אנליזה - וכי המוצרים עומדים בסטנדרט המוצהר.

לטענת הנאשם - הוא לא פיתח את הנוסחות לפורמולות הצמחיות אלא פנה להומנה בבקשה לפתחן, בהתאם לרשימת הערכים התזונתיים שצירף לבקשתו.

הומנה הייתה אמונה על הזמנת תערובת ויטמינים מוכנה מראש - אשר הוספה לפורמולות הצמחיות - ונהגה להזמינה מחברת roche vitamin gmbh .

על מנת לעמוד בדרישות הכשרות המיוחדות לחג הפסח, נאלצה הומנה להזמין תערובת ויטמינים מוכנה מראש מחברה אחרת. לאור היכרותה של רמדיה את חברת ביו-דאר אשר מספקת תערובת ויטמינים מוכנה מראש כשרה לפסח, הסכימה רמדיה לקשר בין הומנה לבין חברת ביו-דאר.

הנאשם טען באשר לפורמולה הצמחית לתינוקות כי דובר בשיפור הפורמולה הקיימת ולא בפורמולה חדשה, באשר לפורמולה הצמחית ג'וניור - המדובר בפורמולה חדשה.

הנאשם העביר להומנה שינויים מבוקשים בפורמולות הצמחיות, התנהלו דיונים בין אנשי המקצוע של רמדיה לבין אלו של הומנה ובסופו של דבר ההחלטה הסופית לגבי השינויים הייתה של הומנה.

באשר לגרפיקת האריזות של הפורמולות הצמחיות - הבהיר כי הגרפיקה אשר הועברה להומנה - לאחר הסכמתה באשר לערכים התזונתיים – הייתה נתונה לשינויים עד להדפסתה על המוצרים גופם, לפני ייצור ראשון.

באשר לאי הכללת תיאמין בתערובת הויטמינים המוכנה מראש של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה - האחריות לקרות האירועים רובצת לפתחה של הומנה.

הנאשם הודה כי ממסמכים שונים שנשלחו לרמדיה שיווק, כמתואר בסעיף, עולה כי תערובת הויטמינים המוכנה מראש של הפורמולות הצמחיות של רמדיה אינה כוללת תיאמין. יחד עם זאת, הנאשם טען כי בהתאם למצג שהוצג לו ע"י הומנה, הבין קיים די תיאמין בחומרי הגלם המשמשים את הומנה בייצור הפורמולות הצמחיות.

הנאשם טען כי בהתאם למצג שהוצג לו ע"י הומנה, לא הייתה לו שום סיבה לחשוד שאין תיאמין בפורמולות הצמחיות של רמדיה, וכן לא הייתה אפשרות ללמוד מהמסמכים על חסר זה.

הנאשם טען כי בחירת חומרי הגלם הייתה נתונה באופן בלעדי בידי הומנה, בכפוף להתחייבותה לרמדיה כי הפורמולות הצמחיות יכילו את הערכים התזונתיים שדרשה רמדיה.

רמדיה מעולם לא התערבה בבחירת חומרי הגלם / הרכיבים.

לטענת הנאשם, מאחר והפורמולה הצמחית הייתה מוצר משופר ולא מוצר חדש לא היה צורך בבקשה לאישור ייבוא מוקדם אלא בהארכה של האישור הקיים.

באשר להזמנת תערובת הויטמינים ללא תיאמין ע"י נאשמים 1 ו - 2: הומנה הזמינה את תערובת הויטמינים המוכנה מראש הכשרה לפסח, באמצעות רמדיה.

רמדיה דאגה להעברת ההזמנה בלבד.

הנאשם הודה שקיים מגעים מול חברת הומנה לצורך קבלת אישורים ובעקבות כך קיבלה רמדיה שיווק מסמך כללי, ממנו שכל מוצריה של הומנה מיוצרים בתנאי gmp ומשווקים או יכולים להיות משווקים בגרמניה ובמדינות נוספות באירופה. אין באישור זה משום התייחסות ספציפית לפורמולות הצמחיות של רמדיה.

באשר לנזקים שנגרמו כתוצאה מצריכת הפורמולות (שאלת הקשר הסיבתי):

טען נאשם 1 כי מטרת הכיתוב "חדש" על גבי האריזות הייתה למטרה שיווקית בלבד.

הנאשם כפר בקשר הסיבתי לתוצאות המוות של התינוקות ובדבר פגיעתם של תינוקות נוספים.

הנאשם לא כפר בתסמיניהם של הילדים הפגועים.

לגבי 13 ילדים - הנאשם הודה בקשר הסיבתי בין צריכת הפורמולה הצמחית של רמדיה לשנה הראשונה לבין הנזקים שתוארו בסעיף 89 לכתב האישום לגבי אותם ילדים.

לגבי 10 ילדים - הנאשם כפר בקשר הסיבתי שבין צריכת הפורמולה הצמחית של רמדיה לשנה הראשונה לבין הנזקים שתוארו בסעיף 89 לכתב האישום לגבי אותם ילדים.

הנאשם כפר במעשים שיוחסו לו בעניין שיבוש מהלך החקירה וטען כי גרסתו המאוחרת נמסרה לאור היזכרותו בדברים ורצונו לדבוק באמת.

הנאשם כפר בפרטי הרשלנות שיוחסו לו ובעבירות הנגזרות מכך.

נאשם 2 - גדעון לנדסברגר
כללי

הנאשם כפר באישום ובעובדות הנטענות בכתב האישום. הנאשם טען כי אין לו אחריות אישית פלילית בפרשה זו.

כאשר הנאשם החל לעבוד בחברת רמדיה בשנת 1999 רמדיה כבר ייבאה ושיווקה פורמולות לתינוקות מתוצרת הומנה מזה כעשור.

הפורמולות נשוא האישום יוצרו ע"י חברת הומנה מתחילתן ועד סופן. הומנה מסרה לרמדיה מוצרים ארוזים באריזתם הסופית. רמדיה ייבאה את המוצרים לישראל ושיווקה את המוצרים ללא כל שינוי או התערבות במוצר.

הומנה התחייבה כלפי רמדיה כי המוצר יכיל את הערכים התזונתיים הנדרשים.

בהסכם בין החברות נקבע מפורשות כי הומנה אחראית לאיכות המוצרים.

בצמוד לכל משלוח - נשלחו גם מסמכים מהומנה המאשרים כי המוצרים מכילים את הערכים הנדרשים, לרבות תיאמין.

לפני שהחלה החקירה הרשמית, הומנה פרסמה פרסום רשמי לתקשורת, בו הודתה באחריותה לייצור הפגום, בשל שורת כשלים שאירעו במפעלה.

הנאשם לא ידע ולא יכול היה לדעת על מעשי ומחדלי עובדי הומנה, על חסר כלשהו בתיאמין וכי התיאמין הוסר ע"י הומנה מתערובת הויטמינים המוכנה מראש.

באשר לטענת המאשימה לפיה הנאשם הסתמך על הומנה "הסתמכות מוחלטת ועיוורת", הרי שהסתמכות על יצרן מיומן ומנוסה היא הסתמכות ראויה וסבירה. הדברים גם עולים בקנה אחד עם גישת משרד הבריאות לפיה בסיס הבדיקות המקובל בעולם כולו הוא על סמך מסמכי יצרן (תעודות האנליזה) והמדינה מושתקת מלטעון טענה כנגד גישתה שלה.

הנאשם לא התרשל, לא ידע, לא צפה ולא יכול היה לצפות סדרת כשלים כה חמורה, מפתיעה ונדירה שבוצעה ע" עובדים בכירים בהומנה. סדרת כשלים זו שוללת את יסוד הצפיות ומנתקת את הקשר הסיבתי ככל שקיים.

לטענת הנאשם, האשם בפרשת רמדיה רובץ לפתחם של עובדי הומנה והאישום נגדו לוקה בחוסר סבירות קיצוני ובאפליה חמורה לעומת עובדי הומנה, שהמאשימה לא נקטה נגדם הליכים חרף האפשרות לעשות כן.

בהתייחסותו לסעיפי כתב האישום

הנאשם 2 כפר בהגדרות הנטענות בפרק א' לכתב האישום. ההגדרות נטבעו ע"י המאשימה לצורך כתב האישום. חלק מן ההגדרות מנוגדות לדין, חלקן כוללות טיעון ולא הגדרה.

באשר להגדרת תפקידו- הנאשם טען כי היו לו הכשרה וניסיון מספקים לביצוע תפקידו.

באשר להצהרות רמדיה על טיב מוצריה ובטיחותם טען הנאשם כי הנאשם 1 היה בעל הכשרה וניסיון רחבים בתחום מזון התינוקות והתאים לתפקידו בחברה.

הנאשם החל עבודתו בחברה בשנת 1987, הרבה לפני שהנאשם 2 גויס לרמדיה בשנת 1999. לבד מנאשם 1 עבדו ברמדיה שורה של אנשי מקצוע. כמו כן אנשי רמדיה הרבו להתייעץ עם מומחים חיצוניים מובילים בתחומם, כמו גם עם אנשי משרד הבריאות.

הנאשם טען כיה שאלה האם הסתמכות על גורם אחר מהווה הסתמכות אסורה ופסולה הינה שאלה שיש לבחון עפ"י מכלול הנסיבות הרלוונטיות. לטענתו, בנסיבות העניין, הסתמכות על הומנה הייתה סבירה ולגיטימית.

בנוסף, רמדיה לא נקטה באפס מעשה ביחס למוצרים המיובאים. אבטחת האיכות של מוצרי הומנה המיובאים נקבעה ע"י אנשי מקצוע ברמדיה לאחר בחינה מקצועית שלהם. ביקורות של משרד הבריאות ושל המכון לבקרה ואיכות היוו חיזוק נוסף להנחה כי מערכת האיכות של רמדיה ראויה.

באשר לגילוי הפגמים בהליך ייצור הדייסות - לטענת הנאשם אין להקיש מאישום בקשר לייצור דייסות ע"י רמדיה לפרקטיקה של ייבוא פורמולות אשר יוצרו ע"י הומנה. כמו כן לטענת הנאשם לא ידע שהומנה מפסיקה להוסיף את התיאמין לפורמולות שהיא ייצרה עבור רמדיה.

באשר לקשר בין חברת רמדיה שיווק להומנה- לטענתו, המאשימה נמנעה מלציין בכתב האישום כי בסעיף 11 לחוזה הצהירו הצדדים שהומנה היא האחראית על איכות המוצרים ללא כל סייג. הומנה נשאה באחריות בלעדית ומלאה לייצור המוצרים, לרבות בכל הנוגע לבטיחותם. לטענתו היו לו סיבות טובות להאמין ביכולתה המלאה של הומנה לשאת באחריות זו.

המוצרים הינם מוצרי הומנה. הומנה העניקה לרמדיה בלעדיות בהפצת המוצרים בישראל בלבד. באשר לכך שהמוצרים היו ייחודיים לרמדיה ונמכרו לה בלבד- הנאשם טוען כי התשובה לטענה זו מחייבת עיון בחומר החקירה אשר נאסף בגרמניה ואשר לא הוצג לנאשם. לטענת הנאשם, ברמדיה הוקם מנגנון לאבטחת איכות אשר כלל בין היתר, בדיקות מעבדה. המנגנון היה סביר בנסיבות העניין והוא תאם את דרישות הדין הישראלי.

לטענת המאשימה לפיה היה עליו לבדוק אישית את איכות מעבדות הומנה ונהלי האיכות שלה השיב כי היא חסרת יסוד, שכן החל לעבוד בחברה כ- 10 שנים לאחר תחילת רכישת מוצרי הומנה ע"י רמדיה. הנאשם ידע כי הומנה הינה יצרן מוביל בעל ניסיון רב, בעל מוניטין מצוין בתחום יצור מזון תינוקות, היקפי ייצור גדולים, מוצרים הנמכרים למדינות רבות בעולם.

חברה אשר מחזיקה בתווי תקן ואיכות בינלאומיים מחמירים וכפופה לפיקוח רשויות הבריאות בגרמניה.

הנאשם נפגש עם עובדי הומנה הבכירים ואף ביקר בה והתרשם אישית מאיכות ניהול הומנה.

כן קיבל מאנשי אבטחת איכות מקצועיים דיווח על איכותה הגבוהה של הומנה כיצרנית פורמולות.

באשר לפיתוח הפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה- לטענת הנאשם, רמדיה רכשה מהומנה פורמולה על בסיס צמחי עוד לפני תחילת עבודתו בחברה.

למיטב ידיעתו, הנאשם 1 לא פיתח את הפורמולות. הומנה היא שקבעה ואישרה את כל הקשור בויטמינים לכל המוצרים אשר ייצרה, לרבות הכשרים לפסח.

באשר לפיתוח הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה- הנאשם טען כי בסוף שנת 2002 פורום הפיתוח של רמדיה החליט להזמין מהומנה ייצור פורמולה צמחית ג'וניור המיועדת לגיל שנה ומעלה ולהותיר את הפורמולה הצמחית 1 של הומנה לשיווק לתינוק לשנתו הראשונה.

כן נדונו המלצות אנשי המקצוע באשר לעדכונים קלים ביותר במינון חלק קטן מן הרכיבים בפורמולה הצמחית 1 של הומנה. לטענתו, לא הוצע, לא נדון ולא אושר מעולם שינוי בקשר לרכיב התיאמין. הנאשם לא ידע מעולם על החלטת הומנה להסיר את רכיב התיאמין מתערובת הויטמינים שיועדה למוצר כלשהו.

לדבריו, כאמור לעיל, לא ידע ולא נמסר לו בשום שלב עד לפרוץ המשבר כי הומנה הסירה את רכיב התיאמין מתערובת הויטמינים אשר הוכנסה על ידה לפורמולה הצמחית ג'וניור ולפורמולה הצמחית 1. הנאשם כפר בכך שהגיעו לידיו מסמכים כלשהם בהם צוין שהתיאמין הוסר מתערובת הויטמינים של מוצר כלשהו.

באשר ל"החלטה שלא לבקש אישור ייבוא מוקדם לפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה", טען הנאשם כי בתחילת נובמבר 2003, עוד לפני פרוץ הפרשה, הוגשה למשרד הבריאות בקשה להאריך את אישור הייבוא של מוצרי הסויה של הומנה (למעט הפורמולה הצמחית ג'וניור שקיבלה אישור יבוא נפרד). לטענתו, דווקא בקשה זו מוכיחה העדר כוונה פלילית מצד אנשי רמדיה. כן כפר הנאשם בכל טענה בדבר כוונה להציג מצג שווא כלשהו.

לגבי הזמנת תערובת הויטמינים hum-3p ללא תיאמין ע"י נאשמים 1 ו- 2: לדבריו, הומנה היא שביקשה להזמין תערובת ויטמינים כשרה לפסח לצורך ייצור פורמולות צמחיות כשרות לפסח. לדבריו, הוא לא חתם על הנספח להסכם הרכישה עם חברת קרמ"ת, הכולל את מפרט הרכש וגם נספח זה לא מפרט את רכיבי תערובת hum-3p לדבריו, רכיבי התערובת מעולם לא הגיעו לידיעתו וכן הוא לא הזמין מקרמ"ת תערובת ללא תיאמין ולא ידע שבתערובת שהוזמנה מקרמ"ת אין תיאמין.

באשר למסמכים הנלווים אשר צורפו למשלוחים - טען כי המסמכים אשר צורפו למשלוחים תואמים את דרישות הדין ונהלי משרד הבריאות וכי הוא אישית לא ראה ולא צריך היה לראותם.

לגבי נוהל שחרור מזון בתחנות ההסגר - הנאשם 2 טען שגישת המדינה, באמצעות חוקיה ותקנותיה היא שבדיקת איכות מוצרים מיובאים מתבצעת ככלל על פי מסמכים, וכי מסמכים הם אלה שיש בהם להוכיח את איכות המוצרים המיובאים. על פי גישה זו סביר וראי להסתמך על מסמכי היצרן. מדינת ישראל לא מצאה לנכון להורות ליבואן לבצע דרך קבע בדיקות במוצרים מיובאים, אלא קבעה שפקידי המדינה יורו על ביצוע בדיקות לפי שיקול דעתם, באופן פרטני לכל מוצר או משלוח. חברת רמדיה עמדה בדרישות אלו שקבעה מדינת ישראל בדיניה, ולא סטתה מהן.

באשר לנזקים שנגרמו כתוצאה מצריכת הפורמולה (שאלת הקשר הסיבתי).

טען שהכיתוב ע"ג המדבקה נועד להקשר שיווקי וכפר בהגדרה לפיה מדובר בפורמולות צמחיות חדשות.

הנאשם כפר בכך שכתוצאה מצריכת הפורמולה הצמחית הופצה בקרב תינוקות רבים

המחלה הנגרמת מחוסר של תיאמין וכפר בקשר שבין הנ"ל לבין מותם של שני התינוקות ופגיעתם של תינוקות נוספים.

הנאשם הודה בתסמינים המפורטים בכתב האישום לגבי כל 23 הילדים.

לגבי 10 ילדים - הנאשם טען כי אין קשר סיבתי בין צריכת הפורמולות הצמחיות לבין אישפוזם והתסמינים שבהם לקו.

לגבי 13 ילדים למרות שלגבי חלקם מתעוררים ספקות, הנאשם הודה בשאלת הקשר הסיבתי שבין צריכת הפורמולות לבין הנזקים שנגרמו להם.

באשר לאי מציאת הויטמינים בדייסות של רמדיה- הנאשם טען כי הויטמינים נרכשו מחברת ביודאר, הוכנסו לדייסות בעת ייצורן והיו בדייסות בפועל. אי-גילוי הויטמינים בבדיקות המעבדה ממחישה לטענתו את הבעייתיות בהסתמכות על בדיקות מעבדה. אין בכך הוכחה לאי-קיום הויטמינים במוצר. הנאשם סבר, לאור עמדת אנשי המקצוע, שהויטמינים נמצאים בדייסות, משום שהם הוכנסו אליהן בתהליך הייצור, ונשללה האפשרות שייעלמו. הנאשם סבר לאור עמדת אנשי המקצוע שמסיבה כלשהי יש קושי בזיהוי הויטמינים בבדיקות מעבדה.

הנאשם כפר במעשים המיוחסים לו בעניין שיבוש מהלך החקירה וטען כי לא עשה כל מעשה לשיבוש החקירה אלא שיתף פעולה עם החוקרים, לא שילם למי מעובדי רמדיה למען עדותו ובכלל זה לנאשם 1. לגבי התכנית לפיה כביכול הבטיחו הנאשמים 2 ו - 3 לנאשם 1 ולנחקרים אחרים תשלומים כספיים גבוהים, כחלק מהקשר שקשרו השניים לשיבוש הליכי החקירה, טען הנאשם כי התוכנית לא הייתה קשורה לחקירה וכי מטרתה הייתה ניסיון לשמר ברמדיה עובדים בכירים, לרבות הנאשם 2 עצמו, מתוך ניסיון למנוע את התמוטטות החברה ונעשתה בגלוי ובשקיפות ולוותה בייעוץ משפטי.

הנאשם כפר בפרטי הרשלנות המיוחסים לו ובעבירות הנגזרות מכך.

הנאשם 3 - משה מילר
כללי

הנאשם 3 כפר באישומים המיוחסים לו בכתב האישום ובעובדות המיוחסות לו, טען כי לא התרשל התרשלות כלשהי, לא הפר חובה ולא עבר כל עבירה.

לטענת הנאשם לא עסק בניהול השוטף של חברות רמדיה ולפיכך אין בסיס להטיל עליו אחריות. מה גם שכ- 6 שנים, משנת 1997, לפני האירוע הנאשם לא עסק בניהול השוטף של חברות רמדיה. משנת 1999 , הפך הנאשם למנכ"ל חברת האחזקות היינץ ישראל בע"מ שהחזיקה בחברות רמדיה, וביתר שאת לא עסק בניהול השוטף של החברות, אלא בניהול חברת האחזקות ובנושאי פיתוח עסקי.

באוגוסט 2003 הודיע הנאשם 3 לקונצרן היינץ כי ברצונו לממש אופציה למכור לו את יתרת המניות שבידיו והקונצרן עתיד היה להפוך לבעלים המלא של קבוצת רמדיה. כפועל יוצא, נערך באותו שלב שינוי ארגוני שבמסגרתו חדל הנאשם לחלוטין מפעילות בחברות רמדיה ובחברת האחזקות ובסמוך לאחר מכן יצא לחופשה ארוכה. לפיכך, לטענתו אין בסיס לייחס לו אחריות פלילית כלשהיא.

הנאשם טען כי בעת ששימש כמנכ"ל רמדיה , נבחרה חברת הומנה על ידו כיצרן תחליפי חלב אם, בהתבסס על הידע, הניסיון והמוניטין שצברה כיצרן מוביל ותיק ומנוסה, שמוצריו נמכרים משך שנים באירופה. משך השנים, ייצרה הומנה מוצרים עבור רמדיה באופן מיטבי ובהתאם לתקנים ולסטנדרטים קפדניים ביותר החלים באירופה.

לטענתו, רמדיה ייבאה מהומנה מוצר מוגמר וההסתמכות והבקרה שלה כיבואן על הומנה כיצרן היו ראויות, סבירות מקובלות ונהוגות.

הנאשם טען כי לא יכול היה ולא צריך היה לצפות את הנסיבות הקונקרטיות הכה קיצוניות של אי הוספת תיאמין לתערובות הפורמולות של הומנה. לפיכך טען כי לא התרשל ולא התקיים קשר סיבתי בין התנהגותו לאירוע.

העובדה שבנובמבר 2003 , עם היוודע לנאשם דבר הפרשה, שב הוא מיידית לארץ, נבעה מרצונו לסייע לחברה בשעת משבר ולא מתפקיד כלשהו שנשא בו. הנאשם, נענה לבקשתו האישית של יו"ר קונצרן היינץ לדחות את פרישתו ולסייע לחברה ככל שניתן. במסגרת זו, במהלך 2004, טיפל הנאשם וסייע לחברה בנושאים מסוימים, על פי בקשתם. הנאשם טיפל בין היתר בקשר מול משרד הבריאות בסוגיית הויטמינים בדייסות. הנאשם טען כי מעורבותו בסוגיה זו הייתה מאוחרת וכל פעולותיו נעשו בתום לב וכדין. ובכלל, אין קשר בין סוגיית הדייסות לבין פרשה זו.

במסגרת זו, סייע הנאשם לחברה בשימור עובדיה, כחלק מתוכנית לשימור עובדים, במסגרת תוכנית היינץ לשקם את החברה, תוכנית אשר בוטלה מאוחר יותר. התוכנית אושרה ע"י עורכי הדין של החברה והדירקטוריון שלה. לדידו, לא היה בין תוכנית שימור העובדים לבין שיבוש הליכים דבר.

בהתייחסותו לסעיפי כתב האישום

באופן כללי, הנאשם כפר באמור בפרק ההגדרות. לטענתו, "ההגדרות" בפרק זה בכתב האישום אינן כוללות רק נתונים עובדתיים ומשפטיים, אלא כוללות נתונים חלקיים, בלתי מדויקים או בלתי נכונים.

הנאשם טען לגבי הקשר בין רמדיה שיווק להומנה כי בסעיף 11 לחוזה בין השתיים נקבע מפורשות כי הומנה אחראית לאיכות המוצרים.

לגבי אי הכללת תיאמין בתערובת הויטמינים המוכנה מראש של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה, הנאשם הודה כי נודע לו בדיעבד שהומנה קיבלה על עצמה אחריות מלאה לאי הוספת תיאמין לתערובת הפורמולות. הנאשם טען כי האירועים אשר אירעו בגרמניה ואחריותה של הומנה הם נושא מרכזי, הנדרש להכרעה בשאלת קיומה של אחריות לגבי תיק זה.

בשאלת צריכת הפורמולות ע"י הקורבנות והנזקים שנגרמו להם (שאלת הקשר הסיבתי):

הנאשם הודה בעובדת פטירתם של שני התינוקות, אולם כפר בקשר הסיבתי שבין צריכת הפורמולה לבין המחלה הנגרמת מחוסר של תיאמין ועקב כך מותם של התינוקות.

הנאשם הודה בפגיעות ובנזקים שנגרמו לתינוקות.

הנאשם הודה בקשר הסיבתי לגבי 13 תינוקות ולגבי 10 תינוקות - כפר.
תכולת התיאמין בפורמולות

על אריזת הפורמולה הצמחית וכל מסמכי הלוואי למוצר נרשם כי תכולת התיאמין הגיעה כדי 385 מק"ג ל- 100 גרם פורמולה.

עפ"י כתב האישום בסעיף 39(א) נטען כי: "בפורמולות לא היה תיאמין ואם בכלל הכילו רק שרידים זניחים של תיאמין אנדוגני".

עפ"י תקנה 8(א) לתקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון תזונתי) תשנ"ג-1993:

" שיעורם של פרטי הסימון התזונתי לא יפחת מ-80% מהשיעור המסומן ולא יעלה על 120% ממנו".

עפ"י תקנה 4(ג) לתקנות הנ"ל, ובצירוף הערכים המפורטים בתוספת השנייה לתקנות נקבע כי לא יסומן מזון אלא אם תכולת התיאמין בו שווה או עולה על 200 מק"ג ל- 100 גרם אבקה, כאשר החישוב הכמותי נעשה בצירוף הוראותיה של תקנה 7(א) לתקנות הנ"ל.

חברת רמדיה הצהירה על גבי האריזה של הפורמולה הצמחית החדה "מתאים לתינוק בשנתו הראשונה" כי תכולת תיאמין בפורמולה הינה 385 מק"ג ל- 100 גרם אבקה בקירוב.

בדומה לכך, עפ"י תקן ה- ec (ת 308א) שבהתאם לו נבנתה טבלת הערכים התזונתיים בפורמולה נדרש מינימום 40 מק"ג תיאמין ב- 100 קלוריות, כאשר מדובר במזון תינוקות המיועד לגילאים
6-0 חודשים וכיוון שבפורמולה הצמחית החדשה עפ"י המוצהר היו 494 קלוריות ב- 100 גרם אבקה - עפ"י אותו תקן, על הפורמולה להכיל מינימום 197.6 מק"ג תיאמין ל- 100 גרם אבקה.

התביעה במגמה להוכיח את כמות התיאמין שבפורמולה הביאה לעדות את פרופ' אורי קוגן וכן את ד"ר עינת חליבה, מנהלת מעבדת בריאות הציבור ע"ש פליקס (להלן: פליקס), שי קרלינסקי מנהל ביו-דאר, ד"ר יורם כהן מנהל המעבדה האנליטית בביו-דאר וד"ר יואב בלאט מנהל מחקר ופיתוח בביו-דאר, שם נבדקו פחיות שונות של הפורמולה להימצאות תיאמין, וכן את ד"ר ציפי תמירי, אשר חיוותה דעתה ביחס למעבדות השונות בהן בוצעו בדיקות של הפורמולה, ובפרט כלפי מעבדת בקטוכם.

ההגנה במגמה להפריך את טענות התביעה וממצאי מעבדת פליקס ובכדי להצדיק התבססות על התוצאות של מעבדת בקטוכם, הביאה את מנהל מעבדת בקטוכם, ד"ר יצחק סקלסקי, וכן את מנהלת המעבדה, הגברת שושנה אסא, אשר ממצאי מעבדתם מלמדים על הימצאות כמויות גבוהות יותר של תיאמין מאשר תוצאות מעבדת פליקס, וכן את ד"ר בר אילן, אשר חיווה דעתו על דרך ביצוע הבדיקות במעבדת פליקס.

ד"ר תמירי - לא התייחסה להליך הבדיקה בפליקס וד"ר בר-אילן לא התייחס להליך הבדיקה בבקטוכם.

מלכתחילה הודתה ההגנה כי הכמות הרשומה של תיאמין על התווית, 385 מיקרוגרם ל-100 גרם אבקת תמ"ל (פורמולה) לא שיקפה את הכמות שנמצאת בפועל ב-100 גרם פורמולה מסדרת הייצור של מרץ 2003.

הנאשם 1 הודה כי ידע על הוצאת התיאמין מתערובת הויטמינים האקסוגנית.

בקובץ העובדות המוסכמות נ/534 נרשם כי:

"39.12 נהלי האיכות בהומנה חייבו כי כל מרשם של מוצר יוזן לתוך מערכת מחשב, אשר היוותה מנגנון בקרה לחישוב מלא, בין היתר,של הערכים התזונתיים והתאמתם לסטנדרט ולתקינה.
מוצרי הומנה לשוק הישראלי, כמו שאר מוצרי החברה, הוזנו למערכת זו. לפי חישובי הבקרה של תוכנת המחשב למוצר "סופר סויה 1" מיום 7.3.2003 (להלן: "פלט תוכנת המחשב") צורף לטופס המסירה של המוצר מהמחלקה לפיתוח מוצר למחלקה לאבטחת איכות. פלט תוכנת המחשב קבע, כי בהשוואה בין
הערך המוצהר לבין חישובי תוכנת המחשב חסר במוצר 354.174 מיקרוגרם ל -100 גרם ויטמין b1. עובדי מחלקת פיתוח המוצר בהומנה התעלמו מנתון זה. נתון זה לא הובא מעולם לידיעת גורם כלשהו בחברת רמדיה."

וכן בסעיף "פרוץ המשבר":

"43. ימים ספורים לאחר שנפתחה חקירה רשמית בעניין בישראל ובגרמניה תוך שיתוף פעולה בין שתי המדינות, הומנה פרסמה פרסום רשמי לתקשורת, בו היא הודתה באחריותה לייצור הפגום. הומנה הודתה בשורת כשלים שאירעו במפעלה:

43.1 הומנה הודתה כי נעשתה על ידה שגיאה בפרשנות תוצאות
בדיקות שבוצעו ע"י מעברת lufa.

43.2 הומנה הודתה כי עקב השגיאה, הוחלט להסיר מתערובת הויטמינים המוכנה מראש את התיאמין. החלטה זו נבעה ממחשבה מוטעית שויטמין b1 נמצא בכמות מספקת בחומר גלם של המוצר (חלבון סויה מבודד).

43.3 הומנה הודתה כי לאחר הייצור המוצר נשלח שוב לבדיקה
במעברת lufa. תוצאות הבדיקה חזרו ללא התוצאות לגבי הויטמינים במוצר, אך אף על פי כן, צוות הומנה קיבל את
הבדיקות כשלמות ולא דרש לבצען שוב. טעות זו, כינתה הומנה, כטעות "בלתי-נתפסת" (incomprehensible).

43.4 הומנה הודתה כי בחודש ספטמבר 2003 (היינו, חודשיים לפני פרוץ הפרשה) התגלה במקרה בהומנה, שתוצאות הבדיקות שהתקבלו ממעבדת lufa לא היו שלמות. מבירור של הומנה במעבדת lufa עלה, שאכן לא בוצעו בדיקות ויטמינים במוצר. עם זאת, עובדי הומנה לא נקטו בפעולות הנדרשות.

44. הומנה דאגה לפצות ילדים אשר נטען לגביהם כי נפגעו כתוצאה
מן המוצרים ששווקו בישראל."

ע"ת 7 - פרופ' קוגן

פרופ' קוגן העיד בבית המשפט ביום 26.10.09. בפתח עדותו הוגשה חוות דעת, אשר נערכה על ידו ועל ידי פרופ' שמואל ינאי, וסומנה ת/276.

בחוות הדעת מצויה התייחסות לשלוש שאלות להן התבקש מענה, וכן מסמכים אשר צורפו לה כנספחים, וביניהם תרשים זרימה של תהליך בידוד חלבון הסויה, אשר סומן בשעתו כת/324(א), וכן מסמכים המתייחסים לפורמולה, מסמך שנשלח לרמדיה מחברת הומנה, מקבץ מסמכים הנושאים תאריך 21.8.2003, וכן מקבץ מסמכים הנושאים תאריך 14.4.2003.

בנוסף בסיפא של חוות הדעת נמצאות קורות החיים של שני עורכי חוות הדעת, וכן רשימת פרסומים של כל אחד מהם.

באשר לחוות הדעת, נשאלו שלוש שאלות, להן התבקש מענה:

א. האם ניתן להתבסס על הנחה או סברה שבחלבון סויה מבודד קיים באופן טבעי די תיאמין, ועל כן אין צורך להוסיף את התיאמין בצורה מלאכותית לתחליף מזון תינוקות המבוסס על חלבון סויה מבודד כמקור חלבון בלעדי?

ב. האם ניתן ללמוד מהמסמך של חברת הומנה הנושא תאריך 21.8.2003 ושנתפס על ידי המשטרה בחברת רמדיה, כי בפורמולה הצמחית החדשה של חברת רמדיה ("רמדיה סופר פורמולה סויה 1") יש תיאמין כנדרש בתחליף מזון תינוקות?

ג. האם ניתן ללמוד מהמסמכים שחברת רמדיה הציגה בקשר למשלוח של הפורמולה הצמחית החדשה של רמדיה, אשר נושאים את התאריך 14.4.2003, כי נערכה אנליזה למוצר, וכי נבדק אם כמות הויטמינים המצויה במוצר אכן תואמת למפרט המוצר ("ספציפיקציה")?

אתייחס בשלב זה לשתי השאלות הראשונות.

בהתייחסותם לשאלה הראשונה, עמדו המומחים על החשיבות התזונתית והפיסיולוגית של התיאמין.

התיאמין פועל כקו-אנזים חיוני במטבוליזם של פחמימות וכן בתהליך החמצון, ובהיעדרו מופיעה מחלת הברי-ברי, ובעקבותיה מתרחשת פגיעה מוחית, העלולה לגרום למוות. התיאמין דרוש לכל תאי הגוף, ובפרט לתאי עצב, שלא מסוגלים להתחדש כמו שאר רקמות הגוף. מעבר לכך, יש לקבל כמות יומית של תיאמין ומשנלמד שהגוף לא מייצר תיאמין, יש לספקו ממקור חיצוני ואין אגירה משמעותית שלו בגוף (וראה גם: נ/17[1]).

בהתייחס לתהליך בידוד חלבון הסויה, הוסבר כי חלבון הסויה הוא ספק טוב לחומצות אמינו הכרחיות לאדם, ולכן הוא שנבחר כתחליף ממקור צמחי לחלבון מהחי.

הצורך בבידוד חלבון הסויה שעמד מול עיני טכנולוג המזון נובע מכך, שחומר הגלם, קמח הסויה עצמו, מבלי שעבר הליך בידוד, לא יכול לשמש מקור טוב מספיק הואיל ומכיל הוא סוכרים מורכבים, שיכולים לגרום לכאבים במערכת העיכול או גזים, מכיל חומרים המפריעים לעיכול החלבון במעי ולא רצויים מבחינה בריאותית, מכיל פחמימות לא מסיסות, שפוגעות במרקם ובאטרקטיביות של המוצר, המביאים לטעמים וריחות לוואי, שכל אלו כאחד נגרעים מקמח הסויה בהליך הבידוד, וכך מתקבל מוצר איכותי יותר, קל לעיכול לתינוקות.

פולי הסויה וקמח הסויה מכילים ריכוזים ניכרים של תיאמין, וכאשר עובר חלבון הסויה תהליך בידוד בסביבה מימית, על פי חוות הדעת, התיאמין המסיס במים, כמו גם מרכיבים אחרים, נשטפים, החלבון משוקע ומופרד מהפאזה המימית ושוב נשטף.

בתהליך זה, לפי חוות הדעת, חלבון הסויה המבודד בסופו של יום

" מכיל רק כמויות זניחות של תיאמין, אם בכלל, כמויות הרחוקות מאוד מלענות על הדרישות התזונתיות של התינוק בוויטמין זה".

עוד מתייחסים פרופ' קוגן ופרופ' ינאי לעוסקים בהנדסת מזון ובטכנולוגיה של מזון באמרם כי כל העוסק בתחומים אלו חייב להיות מודע לעובדה שריכוז התיאמין בחלבון סויה מבודד הוא נמוך מאוד, ולכן מחויבת הוספתו ממקור חיצוני לתערובת הויטמינים המוכנסת לפורמולה.

לשיטתם של עורכי חוות הדעת, על פי התזרים (נספח א', שהוא ת/324(א)), המתאר את תהליך בידוד חלבון הסויה, חייב איש מקצוע להבין כי התיאמין, רובו ככולו, מורחק בתהליך הפקת החלבון.

בהתייחס לשאלה השנייה, לפיה מתוך המסמכים הרלוונטיים לתאריך 21.8.2003 ברור כי לא הוסף תיאמין ממקור חיצוני, ובכל זאת נרשם בטבלה המתייחסת לריכוזי המרכיבים, שיש במוצר 385 מק"ג תיאמין ב-100 גרם אבקה, קובעים המומחים כי לא תיתכן תכולה גבוהה שכזו, כאשר אין תוספת חיצונית של תיאמין לפורמולה.

מעבר לכך, לא מצוין בטבלה שמקור התיאמין הוא טבעי, ולכן מתוך המסמכים עולות סתירות ברורות שחייבות לקרוא לתשומת לב מיידית של אנשי מקצוע.

מתוך שני אלו, מבקשים המומחים לשכנע כי איש מקצוע סביר צריך היה לדעת, ולא רק לחשוד, שאין, ולא ייתכן שיהיה, מספיק תיאמין בפורמולה.

באשר לשאלה השלישית, לפיה לא נערכה אנליזה למוצר, תבוא כאמור התייחסות בהמשך.

התביעה זימנה לעדות את פרופ' קוגן, ולא את פרופ' ינאי, ואין בכך כדי לפגום או לפסול את חוות הדעת.

מלכתחילה, עם תום עדותו של פרופ' קוגן, ביקשה הסניגוריה כי לא ישוחח בנושאי עדותו עם פרופ' ינאי, משלא היה ברור אם יעיד פרופ' ינאי, אם לאו.

מספר ישיבות לאחר מכן הודיעה התביעה כי תסתפק בעדותו של פרופ' קוגן, ולא תעיד את פרופ' ינאי, ולא התקבלה שום תגובה או עמדה של הסניגוריה.

בשל כך, ובהיעדר עדות מטעם פרופ' ינאי, ההגנה בפתח סיכומיה טענה שיש להתעלם מחוות הדעת ומהעדות, וגם נימקה, תוך הסתמכות על פסיקה, שההימנעות מהעדתו של פרופ' ינאי פוגעת בהגנה משלא ניתנה לה הזכות לחקירה נגדית מבלי שויתרה על זכותה זו.

כך בסיכומיה, טוענת ההגנה בדבר אי קבילות חוות הדעת בשל הפגיעה בזכותה זו.

את טענת ההגנה לא ניתן לקבל ומתייחסת אני לכך כבר בשלב זה מטעמים שיפורטו להלן.

חוות הדעת אמנם נערכה על ידי שניים.

הגשתו של נ/16 שהיא הטיוטה שנערכה בשני כתבי יד בטרם הוגשה חוות הדעת המודפסת, מלמדת על השותפות של השניים בחשיבה ובעריכת חוות הדעת.

על אף זאת, אין בכך כדי להצדיק טענה כי יש רלוונטיות וצורך בהעדת השניים ובמקרה זה עיון בתוכן ובמהות מעיד על זרימת אינפורמציה שבסופו של דבר מגלמת את חוות הדעת שהוגשה.

אמנם נ/16 הוא מסמך המשקף את תוצאות ישיבתם של שני המומחים עם גורמי פרקליטות והמשטרה, וכן משקף את רשימת השאלות לפרקליטות בשני כתבי יד שונים, לצד מה שנראה כמו תחילת עריכת חוות דעת, אלא שמכאן ועד לטענה כי חייבת הייתה התביעה לזמן את שני עורכי המסמך הדרך ארוכה.

גם ההפניות לספרו של קדמי ולפסיקה לא מתייחסות לדוגמאות דומות למקרה שבפני
נו, אלא לעקרונות כלליים בקשר להעדת מומחים, ולפיכך לא נראה כי התביעה סטתה מן ההלכה, מן הפסיקה או מן החוק עד כדי פסילת המסמך והעדות.

בהימנעותה של התביעה מלהביא את השותף, פרופ' ינאי, לעדות, יש כדי להצהיר שמסתפקת היא בעדותו ובהסבריו של פרופ' קוגן, שגם נשאל על חלקו של פרופ' ינאי בעת החקירה בבית המשפט על ידי שני הצדדים, ואין באותה הימנעות כדי ללמד שמסתירה היא דבר מה.

נאמר במפורש שתהליך הכנת חוות דעת היה תהליך שיתופי של שני מומחים, אחד בקיאותו בתחום המזון, והאחר בקיאותו בתחום הטוקסיקולוגיה של מזון, ולא ברור מדוע סבורה ההגנה כי העדתו של פרופ' ינאי הייתה תומכת בגרסתה, משנה את חוות הדעת או שומטת את היסוד מגרסת התביעה.

כאן מגיעה אני לבחינתה של הטענה, כי התביעה מנועה מלהסתמך על חוות הדעת והעדות משנמנעה היא מלהביא עד.

טענה זו אינה במקומה. התביעה הביאה עד שהעיד על תהליך הכנת חוות הדעת, על תהליך ההיוועצות, על קבלת חוות הדעת ותשלום עבורה, ובמידה ורצתה ההגנה לקבל מידע נוסף, כזה או אחר, מפרופ' ינאי, יכולה הייתה היא להתכבד ולזמנו כעד מטעמה, או למצער להתייחס להודעתה של התביעה בסמוך למועד נתינתה.

מה שיקוליה בהימנעות מזימונו לא ברור, שהרי על פי הכללים הידועים יכולה הייתה לזמנו, כמי שנרשם בשעתו ברשימת עדי התביעה, בהתאם לצרכיה למתן עדות, ועל פי זכותה לחוקרו בחקירה ראשית על פי כללי החקירה הנגדית. (וראה סעיף 178 לחוק סדר הדין הפלילי- [נוסח משולב] - התשמ"ב 1982).

לטעמי, שקלה ההגנה את שיקוליה הסתפקה בעדותו של פרופ' קוגן, ולא נזקקה לעדותו של פרופ' ינאי, שהרי כל הטיוטות וחוות הדעת, לרבות העדות, הפיקו את כל האינפורמציה האפשרית והרלוונטית.

רצתה ההגנה לברר אם מסקנות חוות הדעת הן תוצאה של שיתוף פעולה והפרייה הדדית או שכל אחד עשה שימוש בידיעותיו ומסקנותיו, זכותה הייתה לזמנו לעדות ולשאול כל שאלה שנראית לה חשובה לבירור המחלוקות שבתיק זה, ובין השאר אם מדובר בהפריה הדדית בחשיבה עצמאית או מחלוקות שבאו לידי פתרון בחוות הדעת.

איש לא מנע מההגנה לממש זכותה לעשות כך.

ההגנה בחרה להתנהל בדרך שהתנהלה, והעובדה שביקשה בסיום עדותו של פרופ' קוגן לאסור עליו לשוחח עם פרופ' ינאי על תוכן העדות אין בה כדי להצביע על כך שלא הסכימה לוותר על זכותה לחקירה נגדית ואין בה כדי להציב בפני
התביעה סמן על חובתה להעיד את פרופ' ינאי ועל אחת כמה וכמה שהתביעה לא סבורה הייתה משיקוליה שיהיה בעדותו כדי להוסיף אינפומציה שלא נמצאת בפני
בית המשפט.

העובדה שהתביעה לא העידה את פרופ' ינאי לא יכולה להתפרש לחובתה ולא ניתן ללמוד מהימנעותה זו בשום דרך כי חששה מעדותו או מחשיפתו לחקירה נגדית שמה בעדותו יהיה כדי לפגוע בטענותיה.

מעבר לכל אלו, אציין כי איני רואה לזקוף לחובת ההגנה את ההימנעות מזימונו של פרופ' ינאי לעדות בנסיבות האמורות, מששוכנעתי כי הטיוטה, חוות הדעת, והעדות של פרופ' קוגן נותנים תמונה מלאה לבית המשפט, וההגנה לא הביאה שום חוות דעת מטעמה בנושא.

מעניין לעניין, באשר לנושא הוכחת הליך מיצוי קמח הסויה ויתרות התיאמין בחלבון הסויה המבודד, לא נעשה שימוש בניסוי כלשהו וגם לא נעשתה שום בדיקה של הפורמולה על ידי מי מהמומחים אלא, שניהם התבססו על הידע התיאורטי שלהם והשתיתו מסקנותיהם על השוואת נתונים מה שמצדיק גם הוא את המסקנה שאין צורך בהעדת שני החתומים על חוות הדעת.

בשולי הדברים העלתה ההגנה טענה בדבר השכר הגבוה ששילמה התביעה לכל אחד מעורכי חוות הדעת.

לא ברור לי למה כוונתה, ולמיטב הבנתי עלות חישוב השכר לשעת עבודה על פי התקשי"ר לא יכולה להיחשב כשכר שיצדיק מתן חוות דעת "מוזמנת".

גם מוצאת אני לנכון לציין כי במהלך הדיון נשמעה טענה לפיה פרופ' קוגן התבקש לערוך חוות דעת וזומן לעדות משום שדעתו כבר נשמעה בתקשורת והתאימה למדיניות התביעה.

טענה זו לא רק שלא בוססה אלא, יפה עשתה ההגנה שטענה זו לא הופיעה שוב בסיכומיה.

התרשמתי כי חוות הדעת יצגה נאמנה את דעתם של המומחים ולא שיקפה דעה "מוזמנת".

גם לא התרשמתי כי העד הוכוון למסלול אחד ויחיד, ובפרט שהוא עצמו התייחס למבנה חוות הדעת והסביר שאמנם נשאלו שאלות, אך יחדיו החליטו מה התשובות שיינתנו על פי ידיעותיהם והבנתם, והדברים גם כתובים בנ/16.

על פי כל אלו מובנת מסקנתי כי בהימנעות מזימונו ושמיעתו של פרופ' ינאי כעד תביעה אין כדי לשמוט את הבסיס מחוות הדעת שהוגשה ואין באמירה זו כדי להתייחס לתוכן והערך הראייתי של חוות הדעת והעדות, מה שיעשה בהמשך.

בעדותו בפני
י התייחס פרופ' קוגן בקצרה לתחום עיסוקו, ביוכימיה של המזון ולתחומי המחקר שלו – חלבוני המזון - תחום רלוונטי לנושא הנדון.

תיאר שוב את תהליך הבידוד של חלבון הסויה בשטיפה. הסביר שקמח סויה לא מבודד, אשר באופן תיאורטי יכול היה אף הוא לשמש כחומר הגלם, אינו מתאים לייצור פורמולה המשמשת לתזונת תינוקות, וזאת הואיל והוא מכיל סיבים בלתי מסיסים וכן סוכרים מורכבים הקשים לעיכול ויוצרים גזים וכאבי בטן.

בהמשך ציין שבקמח סויה יש 45% חלבון סויה וכן כ- 700 מיקרוגרם תיאמין ב-100 גרם אבקה, לעומת חלבון הסויה המבודד שמכיל 90% חלבון ו"הרבה פחות" תיאמין, כמות שולית, תוך שמדגיש כי כל מהנדס מזון, או טכנולוג מזון, חייב להיות מודע לעובדה שבחלבון סויה מבודד ריכוז התיאמין נמוך מאוד בשל שיטת השטיפה, ומשום שתיאמין מסיס במים.

על בסיס המסמכים ליום 21.8.2003, מהם ניתן ללמוד שחומר הגלם היחיד בפורמולה שיכול היה להכיל תיאמין הוא חלבון הסויה המבודד וכן שלתערובת הויטמינים לא הוסף תיאמין, מתחייבת לדעתו המסקנה שלא יתכן שיש בפורמולה 385 מיקרוגרם תיאמין ל-100 גרם אבקה, הואיל ומחלבון הסויה המבודד לבדו לא ניתן להגיע לכמויות כאלו של תיאמין.

טוענת ההגנה בסיכומיה כי חוות הדעת אינה קבילה ופגומה משום שנסמכת על השערות לא מבוססות ושגויות, ובנושא חישוב כמות התיאמין מתבססת על שיטת מיצוי שלא הוכחה, לכן נקודת המוצא לא מבוססת, מעבר לכך יתכן שיש תיאמין גם ברכיבים אחרים של הפורמולה ועל פי תחשיב של ההגנה בהנחה כי יכול שימצא תיאמין גם ברכיבים אחרים כמות התיאמין ב 100 גרם אבקה יתכן שתגיע ל 100 מק"ג ל 100 גרם (ראה 617 לסיכומים).

בהתייחס לשאלה אם ניתן היה להגיע למסקנה כי כמות התיאמין בחלבון סויה מבודד - נסמכת על נספח א' לת/324 או נלמדת מתוך הידע והניסיון של העד, מפנה אני לפרוטוקול (ע' 309 ש' 16 עד ע' 312 ש' 13) שם מתאר העד את שיטת מיצוי התיאמין ה מוכרת לו מחלבון הסויה.

יש לזכור שמומחיותו של העד היא בנושא החלבונים, ורק לאחר שהוא מפרט את שיטת המיצוי מיוזמתו, מוסיף ומפנה לנספח א' (ת/324) שמתאר את תהליך הפקת חלבון הסויה המבודד.

כי גם טענתו של נאשם 1, לפיכך, גם אם לא בהכרח מסמך זה מעיד על דרך בידוד חלבון הסויה בו עשתה שימוש הומנה, הידיעה של נאשם 1 על דרך הבידוד ותוצאתו נסמכת עליו.

העד יוצא מנקודת הנחה שמקורו של המסמך הוא מחברת הומנה.

לטעמי על פי הפירוט שניתן בעדותו, ללא כל קושי ניתן להסיק ולקבוע כי הנספח עוסק בשיטת בידוד נהוגה, וגם הנאשם 1 הסתמך עליו בעדותו (ע' 4709, 4711, 5307) כמקור לידיעותיו על הליך הבידוד ותוצאותיו.

ברם לא התרשמתי שהעד מסתמך עליו כמקור יחידי לידע אודות תהליך המיצוי.

כמו כן מסיקה אני מתשובותיו במסגרת החקירה הנגדית כי דעתו לעניין תהליך המיצוי התבססה על ידיעותיו הוא את תהליך המיצוי התעשייתי שהוא מכיר (ע' 328 ש' 30).

גם כאשר הוצגו לו נתונים אודות חלבון סויה מבודד (מסמכים שלא הוגשו לבית המשפט ע' 325 - 326 לפרוטוקול) המכיל בין 170 ל 200 מק"ג תיאמין ל 100 גרם, ידע בזכות מומחיותו להעמיד את הדברים על דיוקם לחשב ולהבהיר כי המדובר ב 30 מק"ג ל 100 גרם תיאמין בפורמולה שתתבסס על חלבון זה, גם ההגנה (בע' 328 ש' 7 - 28) מאששת את דרך החישוב של העד.

נמצאנו למדים כי גם אם לא מדובר בת/324 לדוגמא בתהליך בידוד הפורמולה בה אנו עוסקים התשובה מבססת את ידיעותיו של העד ומחזקת את מסקנותיו.

את נספח ת/324 א' לא ניתן להכשיר כראיה קבילה בשל צירופו לחוות הדעת ובית המשפט לא יסתמך עליו משלא הוסכם כי הוא קביל.

מקום בו לא הוכח מה מקורו, להבדיל מדברי הנאשם 1, העובדה שנמצא בקלסר כלשהו ברמדיה - גם אם סביר ביותר שקושרת אותו לדרך מיצוי הסויה בה משתמשת הומנה לתערובת, לא הופכת אותו לראיה קבילה המעידה על דרך מיצוי הסויה בתהליכים שבתיק זה, אלא על תהליך המיצוי הידוע.

לכן, וגם אם עסקינן במי שמעורבותו העסקית דלה ביותר, ותהליך מיצוי החלבון התעשייתי לא הוכח בראיה של ממש, די לי בידע שמשתקף בחוות הדעת ובעדותו של פרופ' קוגן כדי לקבוע כדבריו שכתוצאה מתהליך המיצוי נותרה כמות פחותה או זניחה של תיאמין, ואין באמירה זו בשלב זה התייחסות מספרית כלשהי לכמות התיאמין בפורמולה.

על מומחיותו ובקיאותו למדה אני גם מתשובותיו לשאלה בנושא קיומו של חלבון סויה מבודד "מועשר", הן מהתייחסותו לתקן שהוצג בפני
ו (ע' 331) והן ביחס למאמרו של פרופ' זכי ברק וסביר כפי שהוא מציין כי גם אם על פי תקן לא נדרש ציון כי מדובר בשימוש בחלבון סויה מבודד "מועשר" סביר שאם היה מדובר בחלבון שכזה הדבר היה נרשם במפורש מטעמים שונים, והבהיר כי גם עיון בפירוט הרכיבים יכול ללמד אם מדובר ברכיב מועשר אם לאו (ראה ע' 335 ש' 5-10).

כדבריו בע' 338:

"ת. אני רוצה להוסיף משהו שקשור לזה. אני רוצה להדגיש שלמוצר מועשר יש יעוד מאד ספציפי, הוא יותר יקר ולא מוכרים אותו למטרות שלא יועילו שם, וסביר מאד והגיוני שיהיה תמיד מסומן כדבר שיש לו יתרון ולא יופיע כחלבון מבודד בלבד.

ש. אבל זו דעתך בלבד נכון?

ת. כן, אבל רציתי להוסיף את זה כי במזון תינוקות זו מטרה מיוחדת ואז יוסיפו את זה. אבל יציינו שמוסיפים את זה.

ש. זו דעתם, לא רואים את זה בתקן.

ת. לא ראיתי תקן. אני רוצה להעיר לגבי זה שאין תקן, במחשבה שניה, חלבון סויה מבודד הוא מוצר חקלאי. הסויה ממנה מייצרים את החלבון יכולה להיות עם יותר חלבון במקור, פחות חלבון. יש הבדלים בתהליכים, לכן זה מוצר חקלאי שאין לו תקן. אם הוא מועשר בויטמינים ומינראלים הגיוני שיהיה מצוין זאת."

עמדתו, הגיונם של הדברים וההסבר שנתן מקובלים עלי.

מוכנה אני להניח לצורך הדיון, כי גם אם אצל היצרן מטעמים לא ברורים אין ציון מיוחד בדבר העשרתו של חלבון הסויה המבודד, סביר מאד כי המשווק יהיה מעוניין להבליט זאת ולהביא לידיעת הצרכן נתונים כדי לקדם עניינו הכלכלי השיווקי ולשפר את מקומו בתחרות עם יצרנים אחרים, תוך הדגשה כי איכות המוצר על אף שמקורו טבעי אינה נפגמת.

מעבר לכך טיעון "ההעשרה" מעולם לא נשמע מפי נציגי "הומנה" ולא מד"ר פון ויזה, ולל ספק אילו כך היה, לא היו נמנעים מלהעלותו ולו כדי לרכך מעט את עומק הרשלנות בהומנה.

מתוך עיון במסמכים אחרים כדוגמת נ/105 ניתן ללמוד כי רמדיה ציינה את היתרונות שבחלבון הסויה המבודד וזאת תוך התייחסות לתכולתו, ולא בחרה להוסיף כי המדובר בחלבון סויה מבודד מועשר.

ציון העובדה כי המדובר בחלבון סויה מבודד מועשר גם יכול להשליך על השאלה השנייה (אודות המסמך מיום 21.8.03) ולעניין זה מציין העד כי אם העשירו בתיאמין אז היה מצפה כי יופיע כיתוב ספציפי כי זה אינטרס החברה ואינטרס שיווקי במזון לתינוקות (ע' 340, ש' 27-28).

המומחה אישר, משהוצגה לו תקינה מתוך הקודקס (נ/19), כי יש אפשרות להוסיף לחלבון סויה מבודד גם ויטמינים והוא עדיין יקרא "חלבון סויה מבודד", אין הכרח לציין את התוספת של הויטמינים (שם, סעיף 8.1.1 וכן 8.2) אלא רק שמדובר בסויה שעברה הליך מיצוי.

לפיכך יש אפשרות שחלבון סויה מבודד מועשר בתיאמין ימשיך וייקרא "חלבון סויה מבודד", ולא יובלטו איכויותיו הנוספות.

הוצגו לעד מסמכים שונים העוסקים בהרכבי חלבון סויה מבודד: נ/20 ו-נ/21.

ל-נ/21 התנגדה התביעה מחמת עדות שמיעה, ובו לא נרשם לגבי חלבון הסויה המבודד שהוא מועשר.

מתוך עיון במפרט, ועל בסיס ידיעותיו, מומחיותו והבנתו, מיד ציין בקשר עם נ/21 שמדובר בחלבון סויה מועשר, וזאת משום שריכוז התיאמין וריבופלבין גבוהים יותר מאשר בסויה טבעית (ראה בפרוטוקול ע' 335), ללמדך, כי נתונים אלו לא ייעלמו מעיניים מקצועיות.

ב-נ/22 באים לידי ביטוי הערכים המחושבים בהתאם ל-נ/21, ולפיהם לו היה נעשה שימוש בחלבון סויה זה לייצור הפורמולה, היו נמצאים 396 מק"ג תיאמין ב-100 גרם פורמולה (תואם את הערכים המוצהרים - 385 מק"ג).

כמו כן, הוצגה לו רשימה ארוכה של חלבוני סויה מבודדים (נ/23), לגביה העיד כי לדעתו בחלק מהרשימה מדובר בחלבון סויה מבודד מועשר, הסכים שלא ניתן ללמוד זאת מהשם בלבד הואיל וכולם מוגדרים כ"חלבון סויה מבודד", וכן הוסיף במענה לשאלות כי יצרנים של חלבון הסויה המבודד לפעמים מוסיפים חומצות אמינו, שהגוף זקוק להן והן אינן מיוצרות בו.

אלא שהמומחה נותר משוכנע כפי שגם מתחייב מהגיונם של הדברים שכאשר חלבון הסויה המבודד מועשר, היצרן יציין זאת בדרך כלשהי, מטעמים מגוונים, כמו מטעמי שיווק וטעמים כלכליים, אך לא יכול היה להפנות לאסמכתה ספציפית.

בהכירי גרסת הנאשם 1, אין לי ספק כי אילו המדובר היה בחלבון סויה מבודד "מועשר" ועל פי דיוקם של הדברים, וכפי שנהג, היה הדבר היה בא לידי ביטוי בהודעותיו ובעדותו בבית המשפט ומשמש חלק מטיעוניו והסבריו.

עיון חוזר בהודעותיו מעלה כי בשום שלב לא טען נאשם 1 כי המדובר באפשרות שהחלבון המבודד הוא מועשר לא טען שידע כך ולא שיכול היה להניח כך.

כאן גם המקום לציין כי יש אחיזה להנחה של פרופ' קוגן כי כל טכנולוג מזון יכול היה להסיק מתוך המסמכים כי אין במוצר חומר שיכול לספק תיאמין ברמה המצוינת בו, ועל אחת כמה וכמה שבענייננו ומתוך המסמכים שצורפו לפורמולות הצמחיות מסדרת מרץ 2003, ברור לחלוטין שלא הוסף תיאמין ממקור חיצוני לתערובת.

לכן בין אם המדובר במהנדס מזון שעוסק במחקר או בטכנולוג מזון המעורב בתעשיית המזון, האמור במסמכים צריך היה לעורר אצל זה ואצל האחר שאלה מה המקור לכמות התיאמין המופיעה ברישומים שצורפו לפורמולות הללו.

בהתייחס לטענה כי התיאמין בפורמולה יכול לבוא ממקורות אחרים, מרכיבי הפורמולה האחרים ואנשי מקצוע לא יחששו להימצאותו של התיאמין אם לאו, ציין המומחה בעדותו (ע' 310, ש' 17 - ע' 311, ש' 2) תוך בחינה של רשימת הרכיבים המצויה בנספח ב' לחוות הדעת בעמוד הראשון, כי המקור היחידי בין חומרי הגלם שיכול להכיל תיאמין הוא חלבון הסויה, הדגיש שבין כל המרכיבים האחרים אין שום רכיב שיכול להכיל תיאמין ואף הוסיף כי לא צוין לצד חלבון הסויה המבודד שבא ממקור טבעי וגם בכך צריך היה להרהר כל איש מקצוע.

העד התבקש להתייחס לדבריהן של אינג' רעיה בויארסקי (מהנדסת מזון ראשית בשירות המזון הארצי ובעלת תואר שני בהנדסת מזון) ושל דורין דוידסקו (מהנדסת בכירה בשירות המזון הארצי) בדבר מקור התיאמין בפורמולה (דורין דווידסקו לא הופיעה ברשימת עדי התביעה)

שטענו כי מקור התיאמין בפורמולה יכול להיות מחומרי הגלם האחרים ואצל שתיהן לא נדלקה שום נורת אזהרה באשר להפסקת אישור ייבוא מוקדם לפורמולת הג'וניור.

לפרופ' קוגן אין הסבר לדבר.

ההגנה מבקשת לבסס את טענתה אודות אפשרות זו על אותן אמירות, ואולם אין באמירותיה של הגב' בויארסקי כדי ללמד דבר על הימצאות תיאמין ברכיבים אחרים פרט לחלבון הסויה, הואיל והיא אומרת (ע' 2379, ש' 7-15):

" ... אני יכולה רק להניח, שבפירוט הזה, הויטמין b1 עשוי להימצא באחד המרכיבים של המוצר, אני לא יודעת באיזה."

מתוך אמירת אגב זו, שהיא לפי דברי העדה 'בגדר הנחה' לא ניתן להסיק על אפשרות לקיומו של תיאמין ברכיבים אחרים של הפורמולה ולבטח לא על קיומו של תיאמין ברכיבים אחרים זולת חלבון הסויה.

זאת ועוד, יש לזכור כי ההקשר בו נשאלה הגב' בויארסקי את השאלה היה אגב בחינת עבודתה ושל מהנדסי שרות המזון, לא ברור מתוך הפרוטוקול איזה מסמך הוצג לאינג'ינר בויארסקי ולאיזה מסמך היא מתייחסת בתשובתה אם נתנה דעתה למכלול, ויש לתת את הדעת לנסיבות ולהקשר בו נשאלה משניתנה תשובתה.

באשר לסוגיה השנייה, העוסקת ביכולתו להעריך את מידת הידע הסביר המצופה מטכנולוג מזון במפעל לייצור מזון לתינוקות, נחקר פרופ' קוגן בחקירה נגדית אודות ניסיונו המקצועי בפרקטיקה בהבדל מהידע האקדמי.

נטען כי מכיוון שהניסיון הפרקטי של פרופ' קוגן הצטמצם לתקופה של ארבע שנים בהקמת עסק, תכנון, ייצור ושיווק של קוויאר כשר לגופים שונים, ובנוסף לקח חלק במחקרים, וגם אם רבים מהם לצרכים פרקטיים, לבדו ועם אחרים, נדרשת המסקנה כי אינו בעל ניסיון מספיק בתחום הפרקטי, ועל כן אינו יכול אובייקטיבית להעריך כמומחה את הידע הסביר של טכנולוג מזון.

לדידי, מתוך קורות חייו וניסיון החיים של פרופ' קוגן, לרבות ניסיונו התעשייתי בהקמת המפעל במגדל העמק, חברותו בארגונים ובוועדות, המתייחסים לדרכי ייצור ולהפקה של חלבונים, התייחסותו למידת המקצועיות המצופה מטכנולוג מזון ומהנדס מזון אינה נטולת יסוד.

מתוך שנים רבות של מעורבות בוועדות שונות, עריכת מסמכים שהם תוצר של למידה, אינטראקציה בינו לבין גורמים שיחד עמו כתבו מאמרים, יכול היה להגיע למסקנות בדבר המצופה מטכנולוג מזון, או ממהנדס מזון, ובפרט שהמתודיקה מאחורי הנתונים אינה דורשת תחכום יוצא דופן או ידע חריג.

כשם שנאשמים 2 ו-3 מראיינים עובדים לתפקידים שונים על פי רשימת איפיונים ושוכרים את שירותיהם, כאשר להם עצמם אין את הידע באותו תחום, על אחת כמה וכמה כאשר המומחה הוא בעל ידע בתחום, יכול הוא להבין ולהעריך כיצד על איש המקצוע לנתח נתונים שמובאים בפני
ו.

לפיכך את הטענה כי בשל מעורבותו בעולם האקדמי לאורך עשרות שנים אין לו את הכשירות להציע מבחן כללי שיתאים למצופה מאיש מקצוע - דוחה אני.

ההגנה הצרה בפני
י על שטיוטות שערכו המומחים וסומנו נ/16, הובאו לידיעתה רק בסמוך לפני מתן העדות של פרופ' קוגן.

לדידי, נ/16 הוא חומר חקירה רלוונטי, אשר הועבר להגנה בסמוך למועד העדתו של פרופ' קוגן.

עדיף היה שיועבר לתביעה בסמוך לעריכת חוות הדעת, כמקובל, ולכן מתקבל בדוחק ההסבר של הפרקליטות (ע' 322, ש' 31 - ע' 323, ש' 11).

גם אם בקשות קודמות של הפרקליטות למומחים לקבלת חומר נענו בשלילה, ורק עובר להכנתם לעדות נמצא החומר אשר באופן מיידי הועבר לידיעת ההגנה, שיטת העבודה מול המומחים לוקה בחסר.

נכון היה כי המשטרה והפרקליטות עובר לקבלת חוות הדעת יפנו למומחים כדי לקבל את מסמכי העבודה שלהם, לא ייתכן כי רק בשלב מאוחר מאד ובסמוך למועד העדות נמצאו אותם שמונה דפים, שהובאו לידיעת הסניגוריה.

שוב ושוב נתקלים אנו בתופעה שמה שמוכר וידוע, היינו שלמומחה יש תיק עבודה שהוא חלק מחומר החקירה, התיק לא מועבר בזמן.

נכון יהיה להוציא הוראת נוהל מחייב לגופי החקירה לפעול כך שתיקי עבודה, כמקשה אחת עם חוות הדעת, יועברו לתביעה וכך יגיעו בזמן אמת לידיעת הסניגוריה, על מנת שזו תוכל כמיטב הבנתה לעשות בו שימוש.

אין להתעלם מהאפשרות, כי יכול שיהיה מקרה בו סניגוריה תבדוק את תיק העבודה מול חוות הדעת תשוכנע בטיב עבודת המומחה, וכך תיחסך העדתו.

על כן מטעמים שבחוק וביעילות עדיף כי כל חומר רלוונטי לבדיקה כמקשה אחת יהיה בתיק ולא יווצרו נסיבות כמו אלו שבפני
י.

לגופו של ענין אותם דפים אינם מעידים על פגם כלשהו בעבודת המומחים, או על חסר בחוות הדעת שהוגשה.

על פי כל אלו, לא מצאתי לאמץ את הטענה כי ניתן היה להניח שהתיאמין הנחוץ ימצא בפורמולה וזאת ממקור חיצוני אחר או בהיות חלבון הסויה המבודד "מועשר", או כי נאשם 1 כטכנולוג מזון לא יכול היה להבין מתוך המסמכים עצמם כי יש צורך לבדוק מה מקור התיאמין.

היעדר תיאמין על סמך תוצאות מעבדה

מבוא

בכתב האישום טוענת התביעה כי לאור העובדה שבתערובת הויטמינים המוכנה מראש ששימשה בייצורן של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לא היה תיאמין פורמולות אלו הכילו, אם בכלל, רק שרידים זניחים של תיאמין אנדוגני.

על אף זאת על אריזת הפורמולה הצמחית החדשה נכתב שהיא מכילה 385 מק"ג תיאמין ל 100 גר' אבקה ועל הפורמולה הצמחית ג'וניור נכתב שהיא מכילה 400 מק"ג תיאמין ל 100 גרם אבקה.

התביעה במגמה להוכיח את כמות התיאמין שבפורמולה הביאה לעדות את פרופ' אורי קוגן וכן את ד"ר עינת חליבה, מנהלת מעבדת בריאות הציבור ע"ש פליקס (להלן: פליקס), שם נבדקו פחיות שונות של הפורמולה להימצאות תיאמין, וכן את ד"ר ציפי תמירי, אשר חיוותה דעתה ביחס למעבדות השונות, שם בוצעו בדיקות של הפורמולה, ובעיקר בקשר למעבדת בקטוכם.

ההגנה במגמה להפריך את טענות התביעה ולמצער להטיל בהן ספק ובממצאי מעבדת פליקס, הביאה את מנהל מעבדת בקטוכם, ד"ר יצחק סקלסקי, וכן את מנהלת המעבדה, הגברת שושנה אסא, וכן את ד"ר בר אילן, אשר חיווה דעתו על דרך ביצוע הבדיקות במעבדת פליקס.

לעניין שאלת קיום חסר בתיאמין בפורמולות הצמחיות מסדרת הייצור של מרץ 2003, מלכתחילה לא הכחישה ההגנה כי הכמות הרשומה על תווית האריזה, 385 מיקרוגרם תיאמין ל-100 גרם פורמולה, לא שיקפה את הכמות שנמצאת בפועל ב-100 גרם פורמולה.

בד בבד טענה ההגנה כי לא הוכח חסר של תיאמין בפורמולה וזאת בשל אמירה של פרופ' אל-פלג, אשר במהלך חקירתה ותוך הצגת שאלות חוזרות ונשנות על דרך חישוב אמרה בפרוטוקול מיום 6.11.2009 ע' 902 ש' 1-4:
"ש: אני לוקח מאה שישים ושלושה מכפיל במאתיים חמישים
מחלק במאה חמישים ,סליחה,

ת: אתה אומר - אם זה היה רוצה להיות כמו חלב אם , אז
היה צריך למדוד מאה מק"ג של תיאמין במאה גרם
אבקה . אתה צודק".

לעניין זה ארחיב בהמשך, ואומר כבר עתה כי האמור בעמוד 8 לחוות הדעת (ת/268 וכן ת/269) בנושא כמות הצריכה היומית לתינוק עדיפה בעיני.

ההגנה טענה כי המאשימה לא הוכיחה בבדיקה מהימנה שכמות התיאמין בפורמולה הייתה פחות מ-100 מק"ג ל-100 גרם, ולכן לא הוכח חסר בתיאמין בפורמולות כנטען.

בנוסף, טענה ההגנה לשונות טבעית אינהרנטית בתכולת התיאמין האנדוגני בחומרי הגלם, ומכאן הסיקה כי באצוות שונות יכול שיימצאו כמויות תיאמין שונות.

זאת על אף שהיללה ושיבחה את אמינותו של היצרן ממנו בחרה שנים על שנים לרכוש את הפורמולה, וטענה בפני
י כי לא נהגה לבדוק את המסמכים הואיל ומהם ממילא לא יכולה הייתה ללמוד על שונות תכולת התיאמין שהרי זו לא באה לידי ביטוי באף מסמך.

לפיכך - הטענה בדבר שונות טבעית, הגם שיכול ויש בה טעם, אינה משכנעת מקום בו שנים על גבי שנים רכשה רמדיה את הפורמולה ולא הוצגה ולו בדיקה אחת מטעם ההגנה, לפיה ניתן לקבוע כי יש הבדלים ממשיים באצוות שונות בתכולת תיאמין שמקורו אנדוגני.

מכן מקום של הכפירה נאלצתי לשמוע ראיות בנושא, ולייחד פרק בהכרעת דיני בענין כמות התיאמין בפורמולה.

נדרשת אני לבדוק האם ניתן לקבוע את כמות התיאמין בפורמולות הצמחיות של רמדיה מסדרת מרץ 2003 בהתבסס על תוצאות הבדיקות שבוצעו במעבדות השונות, זאת תוך התייחסות לחוות הדעת בקשר עם הבדיקות במעבדות פליקס ובקטוכם.

מעבדת פליקס

בשלב קריטי בו תינוקות חלו, אושפזו ולא היה ידוע מה סיבת התחלואה הורה משרד הבריאות על בדיקת הפורמולה ביום 6.11.2003 במטרה לשלול הנחות שונות בקשר לזיהומים, ומשנשללו הן, בעקבות מעורבותה של ד"ר ניצן קלוסקי - הועלתה דרישה במוצאי שבת 8.11.2003 לבדוק הימצאותו של תיאמין, ולעניין זה הועברה הפורמולה ממשרד הבריאות לבדיקת מעבדת פליקס בדחיפות, ובבוקר 9.11.2003 החלה ד"ר חלבה בבדיקה.

הבדיקות מיום 9.11.03 (ת/229)

טיעוני התביעה

לפי טענת המאשימה, הבדיקות הראשונות בפליקס בוצעו ביום 9.11.2003, ולגביהן הסכימו הצדדים כי הדוגמאות שנמסרו לבדיקה ושנבדקו ביום זה היו בהתאם לטופסי נטילת הדגימות המצורפים לתעודת הבדיקה, ואין מחלוקת באשר לשרשרת המוצג. (ראו: פרוטוקול מיום 2.11.2009, ע' 562, ש' 23-14).

ביום זה נבדקו, בין השאר, שלוש קופסאות "רמדיה צמחית חדשה" מהן ניזונו התינוקות ברויאר נילי, אושרי שירה וברכה גיא.

תוצאות הבדיקות מפורטות בתעודת הבדיקה (ת/229):

ברויאר נילי, פורמולה עם תאריך תפוגה 04/2005 - לא נתגלה תיאמין (פחות מ- 50 מיקרוגרם ל- 100 גרם).

אושרי שירה, פורמולה עם תאריך תפוגה 3/2005- לא נתגלה תיאמין (פחות מ- 50 מיקרוגרם ל- 100 גרם).

ברכה גיא, פורמולה עם תאריך תפוגה 3/2005- לא נתגלה תיאמין (פחות מ- 50 מיקרוגרם ל- 100 גרם).

ד"ר עינת חליבה, אשר ערכה את הבדיקות, העידה (בפרוטוקול ע' 563 ש' 10-3) כי הבדיקות בוצעו בתהליך מזורז, ללא הקפדה על ביצוע מלוא נהלי הבדיקה של המעבדה, וזאת בשל הדחיפות והצורך במתן תשובה מיידית ככל האפשר לשאלה האם הפורמולות שנבדקו חסרות תיאמין, וזאת על מנת לאשש את החשד שהועלה ולאפשר טיפול מיידי בתינוקות החולים (בפרוטוקול 2.11.2009, ע' 578, ש' 1-2).

באותו שלב בשל הדחיפות העדיפה לקבל תשובה עקרונית, ואף על חשבון דיוק בבדיקה, והדעת לא הייתה נתונה לאפשרות כי יכול שייעשה שימוש בתוצאות הבדיקה בהליך פלילי.

לפיכך, מתוך משנה זהירות העלתה ד"ר חליבה את גבול הכימות ל-50 מיקרוגרם ל-100 גרם, במקום 40 מיקרוגרם ל-100 גרם ומתוך מחשבה שיהיה בתיקון זה כדי להוות מקדם ביטחון אל מול קיצור נוהל הבדיקה.

נעשתה בדיקת בלאנק שסומנה כדוגמה מספר 1 בת/229(ב)(1), וכן נעשתה בדיקת ביקורת המופיעה בת/229(ב)(1), עמוד 2, בטבלה סומנה כמספר 5-1517 (בפרוטוקול 2.11.2009, ע' 565, ש' 3-6).

נעשו שלוש בדיקות של דוגמאות סטנדרט (בפרוטוקול 2.11.2009, ע' 565, ש' 8-6; ת/229ב, עמוד 1, דוגמאות 8-6).

מתוך הדוגמאות הוכנה עקומת כיול, אשר בעזרתה ניתן יהיה לחשב מהי כמות התיאמין בדגימות שנבדקו, ככל שהיה בהן תיאמין מעל לסף הכימות.

כמו כן באותו רצף נבדקה גם פורמולה של מטרנה כדוגמת ביקורת (ע' 565, ש' 13-17) ובה נתגלה ריכוז תיאמין משמעותי ותקין, וכן בסטנדרטים שנבדקו נתגלה ריכוז תיאמין תואם ותקין. אינקובציה לא בוצעה.

הבדיקות העלו כי בפורמולה נמצאו עקבות של תיאמין ולא מעבר לכך.

על כן טענה המאשימה כי יש לקבל את תוצאות הבדיקות הללו ובשל ההשוואה לתוצאות של בדיקת הפורמולה של מטרנה והסטנדרטים.

עוד טענה המאשימה כי הואיל ופרופ' קוגן קבע שחלבון הסויה המבודד אינו מכיל תיאמין אנדוגני לא היה צורך בהתאמת הבדיקה לחילוף תיאמין אנדוגני, ומשכך אין לעובדה שלא בוצעה אינקובציה עם אנזים כל השלכה לגבי נכונות התוצאות.

באותה נשימה טוענת המאשימה כי אילו חלבון הסויה המבודד היה מועשר, התיאמין היה מתגלה בבדיקה שבוצעה.

חיזוק למהימנות תוצאות הבדיקות מיום זה מבקשת המאשימה ללמוד גם מכך שבבדיקה חוזרת של הקופסא ממנה ניזונה אשרי שירה, אשר בוצעה על פי מלוא הנחיות הנוהל של המעבדה ביום 11.11.2003, אושרה התוצאה שנתקבלה ביום 9.11.2003, ונתגלו רק עקבות של תיאמין.

עוד טוענת המאשימה כי הואיל והנאשמים מודים בקשר הסיבתי שבין צריכת הפורמולה לפגיעות שנגרמו לשלושת התינוקות הנ"ל, הרי שבכך יש אישוש ממשי לתוצאות בדיקת המעבדה, ומרחיבה וטוענת כי ההודיה בקשר סיבתי שבין צריכת הפורמולה אצל שלושת הילדים גוררת למסקנה לוגית לפיה משמדובר בפורמולות זהות בהרכבן, הרי הנזקים אצל ילדים חולים הם תוצר צריכת אותה פורמולה.

טיעוני ההגנה

מנגד, טענה ההגנה כי בדיקת מעבדת פליקס בוצעה ביוזמת משרד הבריאות בלבד (ת/229
ו-ת/230), עוד בטרם החלה החקירה המשטרתית, ללא מעורבות או פיקוח של המשטרה, ומבלי שרצתה המשטרה להסתמך בחקירתה על ממצאיה, ולכן אין לבסס על בדיקתה ממצאים עובדתיים, אין להגישם לבית משפט כראייה, ואין לבסס עליהם הרשעה במשפט פלילי.

לעניין אי מהימנות הבדיקות לגופן, טענה ההגנה בקצירת העומר, כי לפליקס עובר לבדיקות לא הייתה הכשרה לבדיקת תיאמין במזון, והוולידציה כנראה לא הייתה תקפה בשל פגמים מהותיים שנפלו בה. למעבדה לא היה ניסיון בבדיקת תיאמין אנדוגני, בדיקות 9.11.03 בוצעו בנוהל מזורז, תוך קיצור הליכים ובסטייה מובהקת מכללי העבודה, ושימוש באנזים שגוי.

עוד נטען כי השיטה בה ערכה מעבדת פליקס את הבדיקות (ת/358 סעיף 2 (נוהל), ת/501 (דוח ורפיקציה), וכן ת/504 סעיף 3 (פרוטוקול וולידציה)) לא פורסמה על-ידי מי מהגופים הרשמיים המוכרים, ומבוססת על מאמר ייחוס (ת/359), ועל כן מחויבת הוכחה כי השיטה מדויקת ואמינה, היינו וולידציה, אשר ספק רב אם הייתה תקפה במעבדת פליקס במועד הרלבנטי, הואיל וכל המסמכים הקשורים לכך (ת/358, ת/501 וכן ת/504) אינם נושאים תאריך, והרשות להסמכת מעבדות הסמיכה את מעבדת פליקס לבדיקת תיאמין רק לאחר ה- 18.5.2006 . (תוך הפניה לעדות ד"ר חליבה (פרוטוקול 18.11.2009, ע' 1172, ש' 25-19) וכן נ/289).

עוד נטען כי במסגרת הליך הוולידציה שהוחל בו קודם לביצוע הבדיקות, נפלו פגמים ועל כן לא ניתן להסתמך על תוצאות הבדיקות שהתקבלו בטרם ניתנה למעבדה הסמכה לפי תקן iso17025.

להלן הפגמים בהליך הוולידציה של פליקס עליהם מצביעה ההגנה:

חוסר התייחסות לבדיקות בלאנק שתוצאותיהן היו לא תקינות, ואשר הצביעו על חוסר ניקיון של מכשיר ה- hplc המכונה "תופעת הזיכרון".

התוצאות הרשומות בדוח הוולידציה של בדיקת "בלאנק סטנדרטי" בה נעשה שימוש בלחם לא מועשר, מלמדות על "רעש" גבוה של המערכת, שנדרש היה להתחשב בו, ומשהדבר לא נעשה הרי שיש ליקוי ששומט את הבסיס לתוקפה של הוולידציה כולה.

היות שתוצאות בדיקת בלאנק הן הבסיס לקביעת גבול הגילוי והכימות, הרי שעקומת הכיול שהוכנה על ידי המעבדה לצורך בדיקת התיאמין בפורמולות נמצאת מתחת לגבול הכימות ומכאן שאינה קבילה.

בנוסף להיות ערך התוצאה של בדיקת בלאנק גבוה, נרשם בדוח הוולידציה ממוצע של שלוש חזרות של הבדיקה 0.0455 מק"ג למיליגרם בעוד שממוצע התוצאות האמיתי הוא 0.0607 מק"ג למיליגרם. תוצאות אלו חייבו על פי נוהל העבודה (ת/358, ע' 7) ביצוע שורה של פעולות עד לקבלת קו בסיס יציב ושקט.

כפועל יוצא של תוצאות בדיקת הבלאנק, הנקודות שנעשה בהן שימוש ליצירת עקומת הכיול נמצאות מתחת לסף הגילוי של השיטה שצריך היה לעמוד על 181 מק"ג למל"ג ומתחת לסף הכימות של השיטה שצריך היה לעמוד על 544 מק"ג למל"ג, ולפיכך הן פסולות ואסור היה לעשות בהן שימוש.

ערכי בלאנק להם טוענת המאשימה לא אוזכרו בדוח הוורפיקציה (ת/501) ובפרוטוקול הוולידציה (ת/504), ואף לא בעמודים הרלבנטיים במחברת המעבדה בהם תועד ההליך (ת/518).

מעבדת פליקס לא הייתה בעלת ניסיון בביצוע בדיקה כמותית של תיאמין במזון תינוקות הכוללת הכנת עקומת כיול מתוך בדיקות סטנדרט.

בדיקה מסוג זה נערכה בפליקס רק שלוש פעמים עובר לבדיקת הפורמולות הנדונות (נ/91, נ/88,
נ/89).

בדיקות התיאמין שהמאשימה מפנה אליהן לביסוס טענתה בדבר ניסיונה של המעבדה היו במסגרת ניסוי ובהן נבדק רק תיאמין אקסוגני, בעוד שבדיקה לנוכחות תיאמין אנדוגני לא נעשתה אף פעם עובר לבדיקות הקש' לפרשה זו.

ביצוע הבדיקה בנוהל מזורז ותוך סטיה מהנדרש על פי פרוטוקול הוולידציה, יש בו לכן לשלול לחלוטין את התוצאות הכמותיות שהתקבלו בבדיקות אלו, ואין ללמוד מהן על כמות התיאמין האמיתית שהייתה בפורמולה הצמחית.

בסיכומיה פירטה ההגנה דוגמאות לסטיות מנוהל העבודה של פליקס בבדיקות שערכה ביום 9.11.2003:

בבדיקה אחת (ת/229(ב) ע' 2) נשקלה דגימה של 2.4 גרם בלבד, בעוד שהנוהל (ת/358, ע' 6, סעיף 8.1) קובע כי יש לשקול דגימה של 5 גרם בדיוק של +/-0.01 גרם.

למרות שדוח הוורפיקציה (ת/501) קובע כי בבדיקת מזון שאינו לחם מועשר יש לבצע במקביל לבדיקה גם ספייקינג, לא בוצעו בדיקות כאמור ומשכך נפגמת מהימנות התוצאות.

עוד טענה ההגנה כי אין בקביעת פליקס את גבול הכימות באופן שרירותי על 50 מק"ג ל- 100 גרם, כדי להוות מקדם ביטחון וכדי לרפא את אי ביצוע הבדיקות בהתאם לשיטת הבדיקה, נוהל העבודה ופרוטוקול הוולידציה.

לא בוצעה אינקובציה של 18 שעות של הדגימות עם אנזימים כנדרש, אלא אינקובציה של מספר שעות מצומצם. בכך יש כדי לפגוע משמעותית ביכולת המיצוי של התיאמין ובייחוד של התיאמין האנדוגני.

להלן פירוט הבדיקות שהוגשו לעיוני.

במעבדת פליקס נבדקו ביום 9.11.2003 שלוש דגימות שהתקבלו ביום 6.11.2003 ושדווחו כולן בתעודת בדיקה מספר 5-1793- c מיום 9.11.2003, כמפורט ב-ת/229 וכן ב-ת/229(ב)(1),(2):

דגימה שסומנה 1794, מטופס נטילה שמספרו 50299, לא צוינה אצווה, תאריך תפוגה 04/05exp , שנתפסה ממשפחת ברויאר נילי, בה לא נתגלה תיאמין, ריכוז נמוך מ-50 מק"ג ל-100 גרם, 10 מק"ג ל-100 גרם, 0.0058 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1793, מטופס נטילה שמספרו 50300, לא צוינה אצווה, תאריך תפוגה 03/05 exp, שנתפסה ממשפחת אושרי שירה, בה לא נתגלה תיאמין, ריכוז נמוך מ-50 מק"ג ל-100 גרם, 8.7 מק"ג ל-100 גרם, 0.00514 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1795, מטופס נטילה שמספרו 53351, לא צוינה אצווה, תאריך תפוגה 03/05 exp, שנתפסה ממשפחת ברכה גיא, בה לא נתגלה תיאמין, ריכוז נמוך מ-50 מק"ג ל-100 גרם, 6 מק"ג ל-100 גרם, 0.00169 מ"ק למ"ל.

כמו כן נמצא כי נבדקה דגימה נוספת שתוצאתה לא פורטה בתעודת הבדיקה מספר 5-1793-c מיום 9.11.2003 והיא מופיעה בטופס בדיקת תיאמין ב-hplc מיום 9.11.2003 (ת/229(ב)(1) ובפלט hplc (ת/229(ב)(4)):

דגימה שסומנה 1517, מטרנה צמחית, לא הוגש טופס נטילה ולא צוינו אצווה, מועד תפוגה, מקום תפיסה או מועד קבלה, בה נמצא ריכוז 0.16 מ"ק למ"ל.

לשם ביצוע הבדיקות הוכנה עקומת כיול משלושה סטנדרטים: 0.1, 0.2 ו- 0.4 (ת/229
(ב)(8),(9),(10), בהתאמה). ערך r2 של עקומת הכיול, 0.9955, תקין (ת/229(ב)(11)).

בוצעה בדיקת רעש (ת/229(ב)(3)).

כמו כן, בוצעה בדיקת ביקורת תוך שימוש בפורמולה צמחית "מטרנה" (ת/229(ב)(4)), בה נתגלה ריכוז תיאמין 518.1 מק"ג ל- 100 גרם, 0.3 מ"ק למ"ל (ת/229(ב)(1),(2)).

לא הובאה אינדיקציה לביצוע מדידה חוזרת, בדיקת ניצולת וספייקינג.

דיון

בדיקות 9.11.2003

באשר לביצוע הבדיקות ביום 9.11.2003 בהליך מזורז, הסבירה ד"ר חליבה בעדותה (ע' 561
ש' 16-6):

"ש: איזה בדיקות עשיתם ב- 9/11, בקשר לאותן דגימות,

ת: בעקבות בקשה של ד"ר קלוסקי במוצאי שבת שהתחילה להיות המחשבה שכנראה מדובר ב- b1, נתבקשנו לעשות בדיקה של ויטמין b1 ויום ראשון, במוצאי שבת קיבלתי טלפון מד"ר קלוסקי שעדכנה אותי לגבי זה שבאיכילוב אחד הילדים קיבל b1 ויש איזה מחשבה לבדוק b1 ברמדיה שיכול להיות שזה, קיבל b1 וזה שיפר את מצבו, ואז צריך לבדוק אם יש b1 גם בקופסאות, ובהתייעצות עם מנהלת המעבדה שלי באותה תקופה מנהלת המעבדות, החלטתי להגיע יום ראשון כמה שיותר מוקדם על הבוקר ולעשות את התהליך של הבדיקה ל- b1, ממה שנשאר לי באותו זמן מהקופסאות של אותם מאותן שלוש קופסאות האלה, וביום ראשון ב- 6 בבוקר הגענו למעבדה אני ועוד עובדת שלי והתחלנו בביצוע הבדיקה של שלושת הקופסאות האלה."
(ע' 561, ש' 6-16)

כמו כן, הסבירה שלקחה גבול כימות של 50 מק"ג ל-100 גרם כטווח ביטחון:

" במקרה הזה של שלושת הקופסאות הראשונות לקחתי איזה טווח בטחון של 0.5 מיקרוגרם לגרם כגבול הכימות שלי שזה 50 מיקרוגרם ל- 100 גרם, מכיוון שעשינו תהליך מזורז של הבדיקה כדי לתת תשובה באותו יום." (ע' 563, ש' 3-5)

אכן באותו שלב, כפי שעולה מהסברה של ד"ר חליבה, הייתה חשיבות לקבלת תשובה עקרונית ביחס להימצאות תיאמין בפורמולה, ועל כך הושם הדגש בבדיקות אלה.

לגבי תוצאות הבדיקות לשלוש הפורמולות ביום 9.11.2003 (ת/229 וכן ב-ת/229(ב)(1),(2)) מסרה העדה:

"ש: מה התוצאות גילו? מה הבדיקות גילו?

ת: הבדיקות גילו שהיו שם ממש עקבות של b1.

ש: מה הכוונה עקבות?

ת: מבחינתי זה מתחת גבול הכימות של הבדיקה, זה איזשהו מספר שאני לא יכולה לתת בצורה מדויקת מבחינה אנליטית את הכמות שלו, אבל אני רואה איזשהו משהו שיש שם, משהו מאוד קטן."
(ע' 561, ש' 17-22).

ובהמשך:

"כ. ה. לבאון: התוצאות של הבדיקה בכל אחת מן הדוגמאות זהות אחת לשנייה?

ת: בכל מקרה היה שם עקבות של משהו שהוא לא מדיד מבחינתי. מתחת למה שנקרא גבול הכמות, זאת אומרת יש איזה אזור שאני יכולה להגיד שיש משהו אבל אני לא יכולה להגיד בצורה מדויקת כמה זה כי זה פחות מערך שהוא מדיד." (ע' 562, ש' 3-6).

המאשימה ביקשה לקבל תוצאות אלו על אף דרך הביצוע, בעוד שההגנה ביקשה לדחותן, תוך שהיא מפרטת כל סטייה מהנוהל, ככזאת שתביא לפסילת התוצאות.

כך טענה ההגנה כי אין בקביעת גבול הכימות באופן שרירותי על 50 מק"ג ל-100 גרם כדי לרפא את הסטיות שבוצעו מנוהל העבודה.

כפי שפורט לעיל, כל ההבדל כתוצאה משינוי זה מתמצה בכך שבדיווח התוצאות נרשם "קטן מ-50" ולא "קטן מ- 40".

אמנם הקביעה היא שרירותית, אך כאשר מדובר בנסיבות שפורטו, וכידוע היו סטיות נוספות מהנוהל בבדיקות אלו בשל החיפזון, ממילא לא ניתן יהיה בסופו של יום לעשות שימוש בתוצאות יום 9.11.2003 ובהמשך גם אפרט.

כמו כן פירטה כי בדוגמה נשקלה דגימה של 2.4 גרם, ולא 5 גרם כאמור בנוהל.

גם במקרה זה מסרה העדה שעשתה שימוש ביתרת החומר שנשארה ברשותה משלוש הקופסאות (ע' 561 ש' 6-16).

בנסיבות של אותו יום אין פסול בבדיקת כמות קטנה מהנדרש, אלא שלא ניתן לעשות שימוש בתוצאה בשל מקבץ הפגמים שהועלה בפני
י.

אשר לאי ביצוע ספייקינג במקביל לביצוע הבדיקות, נכון הדבר שיש בכך סטייה מן הנוהל והדבר מעיב על מהימנות התוצאות שדווחו ביום זה.

לעניין החשיבות של ביצוע ספייקינג כאמור, אתייחס בהרחבה בהמשך.

אשר לאי ביצוע אינקובציה עם אנזים למשך 18 שעות כנדרש ופגמים נוספים, הדבר אושר על ידי ד"ר חליבה בהגינותה בח"נ בפרוטוקול מיום 18.11.2009 ע' 1171, ש' 20-23:

"ש: גם תאשרי לי שב-9/11 את לא ביצעת את הנוהל, לא פעלת לפי הנוהל, נכון?

ת: מאשרת, אמרתי כבר את זה ב....

ש: לא ביצעת אינקובציה למשל 18 שעות, נכון?

ת: נכון.

ש: ולכן את לא יודעת מה גבול הבדיקה של ה... מה גבול הכימות של הבדיקה הזאת מ- 9/11, נכון?

ת: לקחתי מקדם ביטחון במקום 40 כתבתי 50.

ש: שהוא מקדם ביטחון שאת המצאת אותו באותו רגע.

ת: לקחתי איזה סטייה של 20-10 אחוז שנראית לי הגיונית בהתחשב בנסיבות, וזה גם אני ראיתי לפי התוצאה של מטרנה שזה סדר גודל. ואז זה פחות רלוונטי היה לעניין.

ש: התוצאה של מטרנה הייתה הרבה יותר גבוהה מהמוצהר על ידי היצרן.

ת: תמיד זה ככה.

ש: הבנתי. אז בעצם את אף פעם לא יודעת כשאת בודקת.

ת: לא, אבל אצל רוב היצרנים בדרך כלל מכניסים כמות יותר גדולה.

ש: כשאת בודקת ככה, בוא אני גם כדי שיהיה בינינו ברור. אין מחלוקת שבמוצר הזה היה פגם וצריך לברר מי גרם לפגם הזה. אבל את מעידה כאן בשביל להעיד מה השיעור המדויק של התיאמין שהיה. ואני אומר שהבדיקות שלך הם לא מדויקות.

ת: אני אמרתי כבר בתחילת החקירה ואני אחזור על זה, שהכמות שהייתה שם הייתה כזאת שלא ניתן היה לכמת אותו בגלל שהיא הייתה מאוד נמוכה.

ש: ואני אומר לך שביום ראשון 9/11, ואני אגב ממש לא בא אלייך בטענות, ביום ראשון 09/11/2003 את לא ניסית לתת בדיקת מעבדה מדויקת. את רצית לבדוק האם צריך להרים דגל אדום.

ת: או.קיי.

ש: נכון?

ת: בגלל זה חזרתי על חלק מהבדיקות למחרת.

ש: אבל אני מדבר אתך כרגע על ה- 9/11.

ת: ה- 9/11,

ש: ב- 9/11 התקשרו אלייך ואמרו לך תשמעי,

ת: ב- 9/11 גם בדקתי קופסאות שהיו פתוחות, זה גם לא רלוונטי כשבודקים ויטמינים אז סליחה.

ש: יפה מאוד, אני לא בא אלייך בעניין הזה בטענות, זה דברים אחרים. אבל ב- 9/11 אמרו לך תשמעי, אני מנסה להחזיר אותך לאותו יום. אמרו לך תראי, יש תחלואה, אנחנו עוד לא יודעים בדיוק ממה היא, יש חשד זה מחסר תיאמין ואנחנו רוצים לדעת כיוון כללי. לכן באת בבוקר מוקדם, עשית את הבדיקה מהר, קיצרת שלבים והגעת לתוצאות שהיו מספיקות בשביל להרים דגל אדום וכל הכבוד לך בעניין הזה אבל הם לא מדויקות כמו שאת בדרך כלל עושה, נכון?

ת: נכון.

ש: נכון, ולכן בעצם גבול הגילוי של ה- 9/11 הוא לא 40 מיקרוגרם אלא הוא משהו אחר, שבצורה מדעית ואת אשת מדע, את לא
יכולה לכמת אותו בדיוק. את נתת איזושהי הערכה, נכון? נכון? תגידי כן.

ת: נכון."

מכיוון שלא בוצעה אינקובציה, וזאת בנוסף לפגמים אחרים, וכאשר יש חשיבות מדרגה ראשונה לביצועה בתהליך מיצוי התיאמין ממקור אנדוגני, הרי שלא ניתן להשית ממצאים על אותן תוצאות של יום 9.11.2003, וגם אמירתו של פרופ' קוגן אין בה כדי לרפא את הפגם.

לגבי זה נאמר:

"ש: למה קיצרתם את התהליך בשלוש דגימות מה-9/11?

ת: על מנת לקבל תשובה מהר, אני מניחה שגם חיכו לדעת לטפל בילדים והיה צורך לתת תשובה מהירה אם באמת יש b1 או לא, ואני אמרת לך שוב זה פחות רלוונטי לדוגמאות שהויטמין הוא מוסף, זה יותר רלוונטי בקשר של האנדוגני לכן הפעם עשינו תהליך over night כדי שוב להיות בטוחה ששחררתי את כל הויטמין האנדוגני, תהליך שיותר, לא רק ויטמין אנדוגני גם הוא משחרר יותר טוב את הויטמין בכלל, לעשות את זה over
night ליתר בטחון כמו שממש כתוב בשיטה" (ע' 577 ש' 31 –
ע' 578 ש' 6).

התביעה ביקשה לאשש הבדיקות על בסיס דוגמת ביקורת חיובית של מטרנה, ולטעמי לא ניתן ללמוד מביקורת זו על מיצוי כהלכה של תיאמין אנדוגני, מאחר שבמטרנה מקורו של התיאמין קרוב לוודאי אקסוגני.

בנוסף לאמור לעיל, לא הובאה אינדיקציה לביצוע מדידה חוזרת, בדיקת ניצולת וספייקינג, וגם באלו יש כדי לפגום באמינות התוצאות לצורך ההליך שבפני
י.

לסיכום:

על תוצאות הבדיקה של יום 9.11.2003, עם כל הכבוד הראוי, לא ניתן להשית ממצאים בהליך פלילי, וגם לא תוך כדי השוואתן לתוצאות מאוחרות יותר של אותן דגימות.

על אף זאת, בקביעה זו אין כדי לשנות, לגרוע או לשמוט הבסיס מההסכמות שניתנו על ידי הסנגוריה בקשר עם אותם ילדים לגביהם באה הודאה בקשר סיבתי שבין התזונה בפורמולה לבין מחלתם.

בדיקות ימים 11.11.2003 ו- 12.11.2003 (ת/230, ת/230א)

מעבדת פליקס בימים 11.11.2003 ו-12.11.2003 בדקה 11 דגימות, מתוכן שש של פורמולה צמחית חדשה ושתיים של פורמולה צמחית חדשה ג'וניור, שקיבלה לבדיקה בימים 9.11.2003 ו- 10.11.2003 ממשרד הבריאות, לשכת הבריאות המחוזית מרכז, נפת פתח תקווה, ושדווחו כולן בתעודת בדיקה מיום 13.11.2003, כמפורט ב-ת/230 וכן ב-ת/230(א) וכן במחברת המעבדה של ד"ר עינת חליבה (ת/229(א)).

דגימה שסומנה 1788, מטופס נטילה שמספרו 12955, פורמולה צמחית חדשה, מאצווה שסומנה exp p0713 bn10 03/05, שנתפסה במפעל רמדיה ושנתקבלה במעבדה ב-9.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 17.17 מק"ג ל-100 גרם, 0.004 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1790, מטופס נטילה שמספרו 12956, פורמולה צמחית חדשה, מאצווה שסומנה exp p0703 bn55 03/05, שנתפסה במפעל רמדיה ושנתקבלה במעבדה ב-9.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 13.1 מק"ג ל-100 גרם, 0.00355 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1791 ו-1792, מטופס נטילה שמספרו 12957, פורמולה צמחית חדשה, מאצווה שסומנה p0913 bn23 exp 04/05, שנתפסה במחסן רמדיה ושנתקבלה במעבדה ב- 9.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 17.17 מק"ג ל-100 גרם, 0.0039 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומה 1805, מטופס נטילה שמספרו 10340, פורמולה צמחית חדשה ג'וניור, מאצווה שסומנה p0933 bn35 exp 04/05, שנתפסה במחסן רמדיה ושנתקבלו במעבדה ב-10.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 13.5 מק"ג ל-100 גרם, 0.0036 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1807, מטופס נטילה שמספרו 100346, פורמולה חלבית ג'וניור, מאצווה bn59 תאריך תפוגה exp 03/05, שנתקבלה במעבדה ב- 10.11.2003, בה נמצא ריכוז 815 מק"ג ל-100 גרם, 0.22 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1809, מטופס נטילה שמספרו 12968, פורמולה צמחית חדשה ג'וניור, מאצווה שסומנה p0943 bn19 exp 04/05, שנתפסה במחסן רמדיה ושנתקבלה במעבדה ב- 10.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 12.7 מק"ג ל-100 גרם, 0.006 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1810, מטופס נטילה שמספרו 10345, פורמולה חלבית ג'וניור, מאצווה bn59 תאריך תפוגה exp 03/05, שנתקבלה במעבדה ב- 10.11.2003, בה נמצא ריכוז 894 מק"ג ל-100 גרם, 0.24 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1812, מטופס נטילה שמספרו 12969, פורמולה צמחית חדשה, מאצווה שסומנה exp p0703 bn55 03/05, שנתפסה במחסן רמדיה ושנתקבלה במעבדה ב-10.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 12.5 מק"ג ל-100 גרם, 0.005 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1816, מטפס נטילה שמספרו 12974, פורמולה צמחית חדשה, מאצווה שסומנה exp p0913 bn11 04/05, שנתפסה במחסן רמדיה ושנתקבלה במעבדה ב-10.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 15.3 מק"ג ל-100 גרם, 0.007 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1818, מטופס נטילה שמספרו 12975, פורמולה צמחית חדשה, מאצווה שסומנה exp p0923 bn26 04/05, לא צוין היכן נתפסה, שנתקבלה ב- 10.11.2003, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, עקבות בלבד, 1.2 מק"ג ל-100 גרם, 0.0066 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1806, מטופס נטילה שמספרו 12961, פורמולה נוזלית מאנגליה (משקה מוכן), לא צוינה אצווה, תאריך תפוגה exp 01/04 , שנתקבלה ב- 10.11.2003, בה נמצא ריכוז 55 מ"ק ל-100 גרם.

מעבדת פליקס בימים 11.11.2003 ו- 12.11.2003 במקביל ובהמשך לבדיקות האמורות, בדקה שש דגימות נוספות, שתוצאותיהן לא פורטו בתעודת הבדיקה מיום 13.11.2003 שב-ת/230, חמש מהן מופיעות בטופס בדיקת תיאמין ב- hplc מיום 11.11.2003 (ת/230(א), ע' 1 ו-2) ובפלטי hplc
(ת/230(א), ע' 5/27, 6/27, 23/27 ו- 24/27) וכולן במחברת המעבדה של ד"ר עינת חליבה (ת/229(א)):

דגימה שסומנה 1819, רמדיה פורמולה צמחית חדשה, מאצווה bn05, לא הוגש טופס נטילה ולא צוין מועד תפוגה, מקום תפיסה או מועד קבלה, בה נמצא ריכוז נמוך מ-40 מק"ג ל-100 גרם, 17.4 מ"ק ל-100 גרם, 0.004 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1793, רמדיה פורמולה צמחית חדשה, מטופס נטילה שמספרו 50300, לא צוינה אצווה, תאריך תפוגה exp 03/05, שנתפסה ממשפחת אושרי שירה, שנתקבלה במעבדה ביום 6.11.2003, בה נמצא ריכוז 15 מק"ג ל-100 גרם, 0.004 מ"ק למ"ל.

יודגש כי מדובר בבדיקה חוזרת. דגימה זו כבר נבדקה על ידי המעבדה ביום 9.11.2003, ובה לא נתגלה תיאמין, ריכוז נמוך מ-50 מק"ג ל-100 גרם, 8.7 מק"ג ל-100 גרם, 0.00514 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1517, מטרנה צמחית, לא הוגש טופס נטילה ולא צוינו אצווה, מועד תפוגה, מקום תפיסה או מועד קבלה, בה נמצא ריכוז 617 מק"ג ל-100 גרם, 0.16 מ"ק למ"ל.

יודגש כי מדובר בבדיקה חוזרת. דגימה זו כבר נבדקה על ידי המעבדה ביום 9.11.2003, ובה נמצא ריכוז 0.3 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1778, דייסת קורנפלור, לא הוגש טופס נטילה ולא צוינו אצווה, מועד תפוגה, מקום תפיסה או מועד קבלה, בה נמצא ריכוז 939 מק"ג ל-100 גרם, 0.45 מ"ק למ"ל.

דגימה שסומנה 1783, דייסת סולת, לא הוגש טופס נטילה ולא צוינו אצווה, מועד תפוגה, מקום תפיסה או מועד קבלה, בה נמצא ריכוז 1228.8 מק"ג ל-100 גרם, 0.59 מ"ק למ"ל. (במחברת המעבדה צוין: "מעל לעקומת הכיול").

דגימה שסומנה 1516, מטרנה, לא הוגשו טופס נטילה ופלט hplc, ולא צוינו אצווה, מועד תפוגה, מקום תפיסה או מועד קבלה, בה נמצא ריכוז 601 מק"ג ל-100 גרם.

לשם ביצוע כל הבדיקות בימים 11.11.2003 ו-12.11.2003 הוכנה עקומת כיול על בסיס ארבעה סטנדרטים: 0.05, 0.2, 0.4, 0.02 (ת/230(א), ע' 14/27, 15/27, 15/30, 16/27, בהתאמה). עקומת הכיול לא הוגשה.

בסוף יום הבדיקות בוצעה חזרה על סטנדרט 0.2, בה התקבל שטח 1,423,848 (נ/278, ע' 26/30), הגדול ב-350% מהשטח 407,156 שנתקבל לסטנדרט 0.2 בתחילת יום הבדיקות (נ/278, ע' 15/30).

השוואה מספרית של תוצאות השטחים של סטנדרט 0.2 משלוש הבדיקות בימים 9.11.2003 ו- 11.11.2003:

521,176 – 9.11.2003, שעה 14:22 (ת/229(ב)(9)) (128% של 407,156)

407,156 - 11.11.2003, שעה 12:53 (ת/230(א), 15/30) (100%)

1,423,848- 11.11.2003, שעה 16:23 (נ/278, 26/30) (350% של 407,156)

הבדיקות שבוצעו בימים 11.11.03 ו- 12.11.03 נעשו במיומנות ובדייקנות רבה יותר תוך שמירת הנוהל ובהתאם לו, אך עדיין ניתן למצוא מספר חריגות.

כך, נמנעה המעבדה מלבצע הרצה של דוגמת סטנדרט כל 5-8 דוגמאות, אלא הרצת סטנדרט ראשונה בוצעה רק לאחר 12 דוגמאות, גם נמנעה מלבצע הרצת סטנדרט לאחר ביצוע הבדיקה האחרונה.

בעניין זה, נחקרה ד"ר חלבה (ע' 1192, ש' 20 - ע' 1193, ש' 3):

"ש: כן, הפעם הראשונה שיש סטנדרט זה בדגימה מספר 13, נכון?

ת: נכון.

ש: זאת אומרת לא חמש עד שמונה כי 13 גדול משמונה.

ת: יש אבל דוגמת ספייקים באמצע שגם מראה כמות של תיאמין,

ש: כן, אבל אנחנו מדברים על סטנדרט, יש להציג דוגמת סטנדרט,

ת: לא, לא הייתה.

ש: לא הייתה. זאת אומרת בעניין הזה לא השתדלתם לעמוד בנוהל. וגם לאחר הרצת הדוגמה האחרונה גם לא הרצתם סטנדרט, נכון?

ת: היה שתים לפני האחרונה, לא צריך עוד פעם גם באחרונה.

ש: מתחילים בפעם הראשונה ב-13 אז בסדר. סך הכל היה לנו כאן בדיקות 23 בדיקות או כמה? בוא נראה, 23 בדיקות. תאשרי לי שלא כל חמש עד שמונה דוגמאות הרצת סטנדרט. 24 בדיקות היו לפי מה שנתת לי.

ת: הרבה פעמים הנוהל מחמיר הרבה יותר ממה שצריך.

ש: הבנתי.

ת: ובמקרה הזה הרצנו דוגמה אחת של סטנדרט...."

פרט נוסף שיש בו כדי לפגום בדיוק התוצאה הוא השימוש שעשתה המעבדה באנזים- amylase ? שלא בהתאם למומלץ במאמר (ת/359) המופיע בנוהל הבדיקה (ת/358), שם ישנה אמירה ברורה שמיצוי התיאמין האנדוגני ישא תוצאות טובות יותר אם יעשה שימוש בשילב אנזימים takadiastase עם amylase- ?.

עמד על כך ד"ר בר אילן (ע' 6743 ש' 1-14):

" כתוב כאן, שאן עושים שימוש רק באנזים הזה
(takadiastase - ל.ל.), מתקבלות תוצאות עם הדירות מאוד
נמוכה לקביעה של ויטמין b1 ו-b2. עכשיו, בעקבות כל המבדק הזה שהם עשו בין 12 מעבדות, ל-9 הדוגמאות השונות האלה,
הם מציעים פה, והם אומרים, לבסוף: אנחנו מציעים מבנה מאוד מסוים, הרכב מאוד מסוים, של אנזים שצריך להשתמש בו. וההרכב שהם מציעים זה 500 מ"ג של האנזים טקאדיאזטס, עם 50 מ"ג של האנזים בטא עמילז. וכך התקבלו התוצאות הטובות ביותר. זה מה שמציינים כאן.

ש: והאם מעבדת פליקס קיימה את זה בבדיקות?

ת: לא בבדיקות האלה, אבל ראיתי שעשו שימוש בבדיקות מאוחרות יותר, אבל בבדיקות האלה,

ש: של נובמבר 2003,

ת: של נובמבר, אני התבקשתי לבדוק את זה, לא נעשה שימוש במיקס הזה, בתערובת הזאת של האנזימים."

ד"ר חליבה אישרה בעדותה כי עשתה שימוש באנזים - amylase ? (ע' 1175, ש' 13-19):

"ש: עכשיו, לפי הנוהל שלך, שקיבלתי, אני מבין שאת עושה שימוש באלפא עמילז מתוצרת סיגמה או שווה ערך, נכון?

ת: אהה.

ש: איך את יודעת במה השתמשת ב- 11/11?

ת: אני יודעת, מצאתי את התעודת אנזליזה מאותו זמן.

ש: איך את יודעת באיזה חומר השתמש ב- 11/11 אם בסיגמה או בשווה ערך?

ת: אני יודעת כי מצאתי את התעודת אנזליזה של אותו זמן."

השימוש באנזים בשונה מהאמור במאמר הייחוס לא גובה בעריכת בדיקה ללמידת פעילותו של האנזים, ולא הונחה בפני
י כל בדיקה ליכולת המיצוי של האנזים ממנה ניתן ללמוד על ניצולת של - 85% ומעלה כדי שניתן יהיה לומר שתמיסת האנזימים מתאימה לבדיקה (ראו נ/495 ע' 16 סעיף ג.3.ד.)

לעניין זה הסביר ד"ר בר אילן בהסתמך על מאמר של ה- aoac (ע' 6744, ש' 10-27):

שתערובת אנזימים יש להכין כל יום מחדש, ושיש לבדוק את פעילות האנזים על דוגמת סטנדרט של תיאמין אנדוגני ולהשתמש באנזים רק אם התקבלה תוצאת השבה של למעלה מ- 85%.

ובמהלך החקירה הנגדית (ע' 6863, ש' 4-14):

" ... והכי חשוב, ד"ר בר אילן, היא עשתה בדיקה עם האנזים שאתה טוען בחוות הדעת שהיא הייתה צריכה לבדוק איתו, והפלא ופלא, שוב תוצאות מתחת לגבול הכימות. עקבות. למה אתה מתעלם מזה בחוות הדעת שלך?

ת: היא לא עשתה שום בדיקה לפעילות האנזים. אני רוצה שתבין משהו. פעילות אנזים זה דבר, כבוד השופטת, קריטי. אנזים אתה יכול לקחת אותו עכשיו, לשים אותו בסביבה אחת, הוא יעבוד. תיקח אותו עוד 5 דקות לסביבה אחרת, והוא לא יעבוד. ולא תדע את זה. אם אתה לא עושה בדיקה ומבחן לאנזימים. לא סתם ה-aoac דורש יום יום לעשות בדיקה כזאת. זאת חובה. אי אפשר שלא לעשות בדיקה לפעילות אנזים, זה בלתי אפשרי, באף שיטה אנליטית לא נהוג דבר כזה שלא עושים בדיקה לפעילות אנזים. כל השיטות האנליטיות שיש בהן שימוש באנזים עושים בדיקה לפעילות אנזים"

ד"ר חלבה בפרוטוקול מיום 18.11.2009 ע' 1139 ש' 31-32 וכן ע' 1140 ש' 1 הסבירה לעניין האנזים בו משתמשת:

" יש לו כמה תפקידים לאלפא אמילז או בשם אחר שיכול להיות לו טקה דיאסטז, תלוי מי היצרן שלו".

וכן בהתייחסות ד"ר חלבה בפרוטוקול מיום 18.11.2009 ע' 1140 ש' 4-26:

" הוא איזשהו אינזים שמפרק בדרך כלל פחממות ואז יותר קל לסנן את הדוגמה. כי כל החומרים הפולימרים הארוכים, השרשראות הארוכות מתפרקות והדוגמה יותר צלולה, יותר קל לסמן ולהגיע לאותו מיצוי במים, מיצוי עסיס במים בשביל לבדוק ויטמינים עסיסיים [מסיסים] במים. תפקיד נוסף שיש לו זה, מכיוון שטיאמין חלק ממנו כשהוא נמצא נגיד בגוף שלנו או בחלב או במוצרים שהם על בסיס מן החי, הוא מופיע בצורה של טיאמין פירו פוספט. טיאמין פירו פוספט זה אותו חומר שהגוף יודע לנצל אותו לצורך כל התהליכים שהוא נזקק לטיאמין, אם זה במערכת העצבים או כל במערכת אחרת בגוף. אז ככה הגוף מנצל אותו. לכן ברקמות שמה שנקרא אנדוגניות, מן החי, חלב, בשר וזה, אפשר יהיה למצוא גם טיאמין פירו פוספט בחלקו. לכן התפקיד של האינזים פה הוא עושה תהליך זה נקרא תהליך של דפוקס פורלציה. מה הוא עושה? הוא מוציא מהפירו פוספט את הפוספט, מהטיאמין פירו פוספט את הפוספט והופך אותו לטיאמין. ובצורה הזאת שהוא טיאמין נקי בלי הפוספט, זה מה שהאינזים עוזר לעשות, זה גם יכול להיות שזה לאו דווקא יעשה על ידי אינזים, גם על ידי תהליך הידרואליזה או פירוק שאנחנו עושים אבל הוא עוזר בריאקציה והוא מאוד חשוב במקרים שיש הרבה ויטמין אנדוגני, הוא מאוד חשוב לעניין הזה, מכיוון שאז אנחנו יודעים, יכולים להיות בטוחים שכמעט רוב, שכל הטיאמין פירו פוספט הפך לטיאמין, מכיוון שבבדיקה שלנו אנחנו למעשה לוקחים את הטיאמין עצמו ועושים עליו את כל התהליך עד שהוא הופך לאותו חומר שבעצם אותו בודקים ב- h. p. m. c [hplc] אז זה התפקיד של האינזים, ואלפא עמילז זה ידוע מהספרות, שהוא האינזים שמשמש לבדיקות של ויטמינים עסיסיים [מסיסים] במים כמו b1, b2, b6, צריך את האינזים הזה כדי לעשות את שני התהליכים האלה שאמרתי."

השימוש באנזים אחר מהאמור במאמר הייחוס פוגם אמנם בדיוק התוצאה, אלא שמתוך המאמר נ/293 אשר הוגש במסגרת חקירתה של ד"ר תמירי (ראו: טבלה 4 ע' 6), ניתן ללמוד כי גם השימוש באנזים בעל יכולות המיצוי הטובות ביותר (clara- diastase) יניב תוצאה גבוהה יותר בכ- 67% מאי שימוש באנזים כלל, ובכ- 61% מהתוצאות שהתקבלו משימוש באנזים - amylase ?. לפיכך גם הוספה של שיעור זה לסף הכימות במעבדת פליקס, אשר כל התוצאות מימים אלו דווחו כנמוכות ממנו, עדיין יניב תוצאה של ריכוזי תיאמין נמוכים מכ- g100/gu70 בפורמולות הצמחיות של רמדיה מסדרת ייצור מרץ 2003, אף אם נבצע הוספה בשיעור זה על התוצאה המחושבת של בדיקת דוגמה 1790+ספייקינג- g100/gu84 (שהיא התוצאה הגבוהה ביותר שניתן לייחס לבדיקה שבוצעה במעבדת פליקס במועד זה) יגיע ריכוז התיאמין לכדי - g100/gu135 .

גם בימים אלו לא בוצעו בדיקות ספייקינג כנדרש בדוח הווריפיקציה (ת/501 ע' 6) לגבי דוגמאות שאינן לחם, ובדיקת ספייקינג אחת שנערכה על דוגמה 1970 הניבה תוצאה בעייתית של
g100/gu439 (ת/229א ע' 7) אשר בהתחשב באחוזי ההשבה המדווחים בדוח הווריפיקציה (ת/501 ע' 4) מלמד על ריכוז תיאמין של כ- g100/gu80 (נ/495 ע' 22 סעיף ג.ט.ג), בעוד שבבדיקת דוגמה 1790 ללא ספייקינג התקבלה תוצאה של כ- g100/gu13 (ת/229א ע' 6). חוסר העקביות הנובע מתוצאות אלו פוגם אף הוא במידת האמינות שניתן לייחס לבדיקות שבוצעו בימים אלו.

ביחס לבדיקה זו הסביר ד"ר בר אילן בע' 6750, ש' 29 – ע' 6751, ש' 27, שלמעשה בבדיקת הספייקינג שנעשתה לדוגמה 1790 הוסיפו 400 מק"ג תיאמין ולפי אחוזי ההשבה צריך היה להתקבל 357 מק"ג אבל בפועל התקבלה תוצאה של 439 מק"ג ולכן הדוגמה הכילה 82 מק"ג תיאמין.

לנוכח השימוש שעשתה ד"ר חלבה בדוגמה זו כדוגמת אפס או ביקורת שלילית, מצא שלפי תוצאות של בדיקות ספייקינג נוספות שבוצעו על דוגמה זו ביום 20.4.04 (ע' 6752, ש' 17 - ע' 6753, ש' 6) התקבלה תוצאה של 483 מק"ג שמלמדת על ריכוז תיאמין בדוגמה בשיעור של 126 מק"ג
ל100 גרם. וביום 4.5.04 התקבלה תוצאה של 441 מק"ג שמלמדת על ריכוז של 84 מק"ג תיאמין
ב 100 גרם פורמולה. (ע' 6755, ש' 31- ע' 6757, ש' 12).

אני מקבלת ההסבר של ד"ר בר אילן כי יש הצדקה לחישוב אחוזי ניצולת, ומאותו טעם יש להתחשב בהם, גם בניתוח תוצאות בדיקת ספייקינג.

ביום 11.11.2003 הוכנה עקומת כיול לצורך ביצוע הבדיקות באותו היום מארבעה סטנדרטים שאחד מהם הוא של 0.2 (נ/278 ע' 15/30). לקראת תום הבדיקות בוצעה חזרה על סטנדרט זה
(נ/278 ע' 26/30), והתקבלה תוצאה גבוהה מהותית (כ-350%). לא בוצעה בדיקה נוספת לזיהוי ההבדלים, וכן לא נערכו בדיקות חוזרות לנקודות הסטנדרט האחרות מהן חושבה עקומת הכיול. לכן נטען כי עקומת הכיול פגומה עד כדי ביטול ההסתמכות על תוצאות הבדיקות, ולא רק שיש בכך כדי להשפיע על מידת הדיוק של התוצאות.

ד"ר חלבה מסרה בעדותה (ע' 1134 ש' 28-31):

" ...בתוך כל הדוגמאות צריכים להכניס גם דוגמאות של סטנדרט, לפחות שלוש, כדי שתהיה עקומת כיול סבירה, ובמקרה הזה נגיד מה שיש לי פה מה-11/11 יש ארבעה ריכוזים שונים של סטנדרט, שמהם עושים את הקומפיוז, שירוצו ביחד עם הדוגמאות על מנת לוודא שאפשר יהיה לכמת ולוודא שבאמת החומר, המכשיר מסוגל לראות אותו שלא קרה משהו....".

ד"ר חליבה הגישה מתוך ת/230(א) ע' 24/27-1.

ד"ר ציפי תמירי הגישה בנוסף כהשלמה את העמודים 27/27-25, וכן את עמוד 26/30 הנושא יום ושעה המתאים לעמודים 24/27 לבין 25/27 של ת/230(א).

בשעתו, בעת שנחקרה ד"ר חליבה, לא היה בידי הצדדים מלוא העמודים של ת/230(א), לפיכך היא לא נשאלה שאלה ספציפית לגבי ההסבר שלה בדבר ההבדלים בתוצאות הבדיקות.

אודות נקודה זו נחקרה ד"ר תמירי. מעדותה מסתבר כי בחומר שברשותה הייתה גם התוצאה של הרצת סטנדרט 0.2 בסוף היום, ע' 26/30 (ע' 3593, ש' 14 - ע' 3597, ש' 26).

היא אישרה את חוסר התקינות של התוצאה מטעמים שונים, הן משום שלא נעשתה בדיקה נוספת, והן משום ההפרש הכמותי הגבוה והחריג ביחס לשאר הנקודות של עקומת הכיול שהוכנה (ע' 3597, ש' 18). היא לא יכולה הייתה לתת לה הסבר לפערים, לדבריה משום שלא שאלה את ד"ר חלבה אודותם.

לא ברור כיצד ב-ת/230(א) מופיעה בדיקת סטנדרט 0.2 בשעה 12:53 במסמך המסומן 15/30, שעה שכל הצרור נושא מספור של 27-1. רצף השעות המשתקף במסמכים יכול לשקף רצף בדיקות, אלא שכלל לא ברור כיצד צורף המסמך 15/30 לצרור.

כך גם לא ברור מדוע מלכתחילה הצרור שכלל 27 מסמכים, לא הועמד לעיון במלואו, שהרי המסמכים 27/27-25 לא נמסרו להגנה.

העדר הסבר לגבי הבדלים בתוצאות שתי הבדיקות של נקודת סטנדרט 0.2, כמו גם העובדה שלא הועבר למומחית מטעם המאשימה התדפיס של אחת התוצאות אלא אחרת, ולא עמדו לעיון כל התוצאות כסדרן פוגם באמינות בדיקת המעבדה, באשר היה זה מתפקידה של התביעה לתמוך הממצאים של מעבדת פליקס בהסברים מתאימים של ד"ר חלבה, ומקום שהסבר כאמור לא ניתן, פוגע הדבר במהימנות.

כזכות במהלך חקירתה של הגב' תמירי הוצגו ע' 27/27-25 שלא נמסרו להגנה קודם לכן, ונמצאו עתה ברשותה. אודות עמודים אלה נשאלה הגב' חלבה ולא יכלה לתת תשובה.

בשלושת העמודים החסרים היו תוצאות של שלוש בדיקות לדגימות 1/2/3-1761, אשר מהות החומר הנדגם בהן לא הובררה. ההגנה טענה כי מדובר בחזרות על דגימה אחת, בעוד המומחית מטעם המאשימה שללה כי מדובר בחזרה על אותו החומר.

מתוך המסמכים לא ניתן לדעת מה נבדק, והתוצאות שנתקבלו שונות זו מזו.

לפיכך אין בידי לקבל את טענת ההגנה בדבר העדר הדירות הדוגמאות הללו, מכיוון שלא הונחה בפני
י כל ראיה לגבי טיבן, ואם אכן מדובר בחזרות כפי שטוענת ההגנה.

נהפוך הוא, בעדותה נשאלה ד"ר תמירי האם להבנתה מדובר בביצוע באותה דגימה שנבדקה שלוש פעמים, והיא השיבה בשלילה (ע' 3609, ש' 19-25).

אשר על כן, בשלוש בדיקות אלו לא ניתן לעשות שימוש באשר לא ברור מה החומר שנבדק.

בקשר עם הטענה כי ערך r בריבוע של עקומת הכיול שגוי, כשהציגה ההגנה לד"ר חלבה הסטיות של תוצאות הסטנדרטים מהתוצאות התיאורטיות שאמורות היו להתקבל, עמדה על דעתה כי אין חשיבות לסטיות אלו, וכי הקו הישר המהווה את עקומת הכיול, שמושג לאחר ביצוע אקסטרפולציה לתוצאות, מאזן, וכל עוד ערך r בריבוע תקין, משמע גדול מ-0.95, הרי שעקומת הכיול תקינה. לעניין דרך החישוב של ערך זה, העידה שמבוצעת על ידי המחשב, ואינה זוכרת בעל פה הנוסחה (ע' 1167 ש' 3 עד ע' 1171 ש' 14), ולאחר עדותה שלחה כתובת אינטרנט לאתר בו היא מצויה.

התרשמתי ממהימנותה מכך שלא התחמקה מלהשיב על שאלות ההגנה, ועמדה בעקביות על דעתה, על אף הרחבת החקירה, כמו גם ירידה לעומק ומתן תשובות מלאות.

לדידי את החישובים המבוצעים באופן שיגרתי באמצעות מחשב לא נדרש בעל המקצוע לזכור, ומקובלים עליי דברי המומחה מטעם ההגנה, ד"ר בר אילן, שהכימאי האנליטי אינו מתמטיקאי למרות שהוא נדרש לעשות שימוש בכלים מתמטיים לצורך עבודתו (ע' 6798 ש' 21 עד ע' 6799
ש' 5). גם מה שבעידן המודרני ניתן למצוא בנקל באינטרנט נוסחה שהשימוש בה שכיח.

לפיכך גם מקום בו העדה לא הציגה הנוסחה, משלא הוצג לי כל חישוב אחר שיש בו ללמד על חישוב שגוי מצד ד"ר חלבה, לא מוצאת אני פגם בדרך חישובה בנושא זה.

הטענה כי אחת הנקודות מהן נבנתה עקומת הכיול (סטנדרט 0.02) נמוכה מסף כימות ועל כן העקומה לא תקינה, מבוססת על הטענה, בה אדון בהמשך, כי סף הכימות שנקבע בהליך הוולידציה אינו נכון.

ד"ר בר אילן במהלך חקירתו הנגדית (ע' 7657 ש' 30-18) מציין כי ראה מתוך עיון בכרומטוגרמות קו בסיס (בלאנק) שנע בין 0.1 ל- 0.15 מיליוולט לערך.

בהתאם להסברו (ע' 6735 ש' 8-31) סף הכימות ייקבע על פי 9 מגובה קו הבסיס. אם ניקח את קו הבסיס הממוצע כ- 0.125, סף הכימות צריך היה להיקבע על 1.125.

לא ברור מדוע בחר המומחה להתעלם מקו הבסיס אותו ראה בבדיקות של תחילת יום העבודה, והעדיף לחלץ את גובה הרעש מתוך הכרומטוגרמה סטנדרט 0.02. מטרת קביעת סף הכימות כפי שהוסברה על ידו, היא מרווח ביטחון למניעת השפעה של הרעש על מדידת האות. משנלקח טווח הביטחון - אין לחזור ולדרוש חישובו מחדש כל אימת שמתממש הסיכון שבשלו נלקח טווח הביטחון מלכתחילה.

לפיכך גובה האות שנמדד בנקודת סטנדרט 0.02 (1.23 מיליוולט) נמצא מעל סף הכימות לפי קו הבסיס הממוצע (1.125 מיליוולט). ומשכך דינה של טענה זו להידחות.

בדיקות 10.12.2003

אשר לבדיקות מיום 10.12.2003 ובהן נמצאו כמויות תיאמין של למעלה מ- 500 מק"ג ל-100 גרם בפורמולה הצמחית, לגביהן טענה ההגנה כי לא הוכח שאין המדובר בפורמולה הצמחית מסדרת מרץ 2003, העידה ד"ר חליבה (ע' 1186 ש' 8-19):

" יש עוד דף מאוד מעניין במחברת שלך, שאם לא היינו מקבלים את כל המחברת לא היינו יודעים, אני אראה לך אותו. 10/12/2003. בדקת מוצרים של רמדיה צמחית עוד פעם.

כ.ה. לבאון: נ/92.

ת: יכול להיות.

ש: אני צרפתי כאן שני דפים...

ת: נכון, זה הרמדיה הצמחית לפני שהם עשו את המוצר החדש,

ש: בבקשה,

ת: זה ה... הביאו דוגמאות של רמדיה צמחית לפני שהם עשו את השינוי."

" נכון. אני למיטב זכרוני מדובר היה במוצר, במוצר הישן של רמדיה."

מוצאת אני ליתן אמון בתשובת ד"ר חליבה, וחיזוק לה בהסכמת ההגנה (סעיף 7 לסיכומיה) כי כמות התיאמין בפורמולות הצמחיות מסדרת מרץ 2003 לא הייתה כמוצהר על גבי האריזה. לפיכך דין הטענה להידחות.

הליך הוולידציה

ההגנה העלתה טענות למכביר על פגמים בהליך, שלשיטתה יש בהם להפריך את תוקפו.

אקדים ואומר כי ממאמר הייחוס המופיע בנוהל הבדיקה (ת/358), בדוח הווריפיקציה (ת/501) ובפרוטוקול הוולידציה (ת/504) ניתן ללמוד כי נעשה שימוש בשיטה מקובלת בצרפת, אך לא כי השיטה תקנית.

לפיכך השתכנעתי כי אכן נדרש ביצוע הליך וולידציה לתיקופה.

הליך הוולידציה החל בתחילת 2002 (ע' 1152 ש' 22-26) ותועד במחברת המעבדה, שחלקים מתוכה כפי בחירת הצדדים הוגשו לעיוני.

בסיום ההליך הופק פרוטוקול הוולידציה, שאינו נושא תאריך.

בחוות דעתו המומחה ד"ר בר אילן מציין כי מהמסמכים שבחן עולים פגמים בהליך, ובהם שימוש בסטנדרט של תיאמין שככל הנראה לא היה בתוקף, ושלפי תיאור הכנתו קיים חשש שבמהלך הזמן שחלף מאז חלק מהתיאמין שבו נהרס.

המומחה הבהיר כי: (ע' 6854 ש' 13-25):

"ת: אם יש ירידה בכמות ה- b1 בחומר הסטנדרטי, התוצאה הסופית תעלה.

ש: תעלה, כי חשבתי בהתחלה שיש בו יותר.

ת: נכון מאוד, וזה מבחינה אנליטית גם לא תקין.

ש: בסדר, נכון,

ת: מבחינתי, כאנליטיקאי, עלייה או ירידה בתוצאה מהאמת זה לא תקין.

ש: מה שאני מנסה להגיד, שזה יהיה מספיק ברור: חישבתי על בסיס אחוז מסוים שסברתי שיש בסטנדרט. התברר לי שיש בו פחות. התוצאות שקיבלתי בפועל הן גבוהות ממה שיש באמת. נכון?

ת: התוצאות שקיבלת בפועל, אתה אומר, זה הפוך עכשיו.

ש: לא, לא.

ת: אה, בפועל, כן, הן גבוהות מהתוצאה האמיתית

ש: כיוון שהשוויתי את זה לסטנדרט, חשבתי שיש בו יותר.

ת: נכון."

לפיכך גם אם נהרס חלק מהתיאמין שבסטנדרט, גם אם נקבל הטענה, המסקנה היא כי התוצאה שנמדדה כ"קטנה מ-40" בפועל "קטנה מ-40" אף יותר, ואין בכך להשפיע על התוצאה המדווחת.

אשר לטענה כי התיקוף נעשה רק ללחמים מועשרים וכי לצורך החלתו על מטריצות נוספות היה צורך לבצע לפחות שתי וולידציות על מטריצות שונות וכן וולידציה on going לכל מטריצה שונה הכוללת בדיקות שגרתיות, ולפיכך על מנת להחיל הוולידציה על מטריצה מסוג מזון לתינוקות לא די היה בביצוע בדיקת ספייקינג כפי שנרשם בדוח הווריפיקציה (ת/501, ע' 6 ס' 2.2.4) - משלא הוצגו בפני
י דרישות תקן כלשהן התומכות בטענה כי אכן נדרש ביצוע וולידציות נוספות, ומשעדים אחרים בעלי מומחיות בתחום הכימיה האנליטית לא נחקרו בנקודה זו, אין בידי לקבל טענה זו. חיזוק לעמדתי אני מוצאת בכך שבמאמר הייחוס (נ/488) של מעבדת בקטוכם, שהוסכם שמציג שיטה תקנית לאחר וולידציה, לא הוזכרה כל דרישה לביצוע וולידציה נוספת במקרה של שימוש בשיטה למזונות אחרים מאלו שבהם נבדקה.

אשר לטענה כי בהליך הוולידציה נעשה שימוש באנזים - amylase ? בלבד (ת/359), בעוד במאמר הייחוס המנחה לשיטה (ת/359) הגיעו למסקנה כי שימוש בתערובת של mg 500 מהאנזים takadiastase יחד עם 50mg מהאנזים ?-amylase מביא לתוצאות המיצוי הטובות ביותר.

אכן לא נעשה שימוש בתערובת, דבר שעשוי לפגום בדיוק התוצאה ולהפחיתה במידת מה, אלא שמתוך המאמר נ/293 שהוגש במסגרת חקירת ד"ר תמירי (ראו: טבלה 4 ע' 6), ניתן ללמוד כי גם השימוש באנזים בעל יכולות המיצוי הטובות ביותר יניב תוצאה גבוהה יותר בכ- 67% למול אי שימוש באנזים כלל, ובכ-61% למול שימוש באנזים - amylase ?.

לדידי, נעשה שימוש באנזים שאינו פסול, ואין בכך לפגום בתוקפה של הוולידציה, וההשפעה על בדיקות פרטניות, ככל שקיימת, היא במתן תוצאות הנמוכות בשיעור שאינו עולה על האמור לעיל.

אשר לטענה כי סף הכימות בהליך הוולידציה צריך היה להיקבע על 0.544 מ"ג למ"ל, היינו, מכפלה ב-9 של הערך הממוצע של בדיקות הבלאנק שחושב כ-0.0605 מ"ג למ"ל, ולפיכך שלושת הסטנדרטים מהם הוכנה עקומת הכיול נמצאים מתחת לסף הכימות.

אין בידי לקבל טענה זו. מפרוטוקול הוולידציה (ת/504, ע' 6 ס' 5.5.4 ו-5.5.5) ניתן ללמוד על שיטת חישוב גבולות הגילוי והכימות במעבדה, בה נקבע כי הערך אותו יש להכפיל ב-9 לצורך קביעת גבול הכימות הוא סטיית התקן של הרעש שהתקבל מהרצת בדיקה של מוצר מזון ללא העשרה.

שיטה זו עולה בקנה אחד עם ההסבר שהערכים המופיעים בדוח הווריפיקציה (ת/501, ע' 2 ס' 2.2, טבלה ראשונה מתחת לספרה 0) הם ריכוזי התיאמין שהתקבלו מדגימות לחם ללא תוספת סטנדרט, וכי סף הכימות נקבע לפי סטיית התקן של שלוש החזרות.

כאשר נשאל ד"ר בר אילן אודות הסבר זה נמנע מלתת תשובה שיש בה התמודדות אמיתית עם ההסבר (ע' 7624 ש' 7-20):

"כב' הש' לב און: זה מה שאתה טוען, אני קוראת מתוך זה, "לצורך הבדיקה נלקחה מנת בדיקה של 5 גרם לחם". אדוני יכול להכניס שם פתח, ליד ה-0, סוגריים מרובעים [מדובר בבדיקה של לחם יבש].

ת: אבל הבדיקה לא נכונה, אני אגיד למה. לא עושים לה ספייקינג. היא לא חלק מהתהליך. כי עובדתית כתוב פה. כתוב מפורשות שלא הוסף לה ספייקינג, ואם אין שם ספייקינג אז הריכוז בכלל לא רלוונטי, מה שאני רואה שם זה יותר גרוע, זה לא נכון.

עו"ד ממון
: אבל תענה לשאלה של בית משפט.

ת: אז אני עונה, אני לא יכול לחיות עם זה, כתוב במפורש בע' 47, כתוב, כבוד השופטת, שהדוגמה הזאת היא דוגמה ללא ספייקינג. עכשיו, כשאני, כשעומדים לנגד עיניי 3 החזרות האלה, מול איזו אמירה במשפט שמספר 0.02 שהוא כתוב במשפט, אז אני כמובן לוקח את מה שאני רואה לנגד עיניי.
עכשיו, אני מניח שיש פה הרבה אי סדרים שנעשו בפרוטוקול, אני לא יכול להבין כל דבר שנעשה, אני יכול לנסות לפרוס את הדברים ולהגיד: ככה עשו, שגו בהכנת הספייקינג"

לסיכום, משדחיתי את כל הטענות בדבר פגמים בתקינות הוולידציה, דוחה את טענת ההגנה כי אין לקבל את התוצאות הפרטניות בגינם.

אשר למחלוקת בדבר השימוש במודל "חצוצרת הורוביץ", שנועד לאמור תחומי אי ודאות, נקבע ב- עפ"ת (ירושלים ) 10-04-25457 מדינת ישראל נ' עינת מלכה עוזרי מיום 14.10.2010, בסעיף 36 לפסק הדין, כי:

"חצוצרת הורוביץ נועדה לשמש סטטיסטיקאים בקביעת סטיית תקן של מכשיר מדידה, בהעדר נתונים על אודותיו."

כמו כן נקבע בסעיף 33 לפסק הדין כי:

" השאלה מתי וכיצד יש להשתמש במודל, מהם הסייגים להחלתו לגבי מקרים ספציפיים, והאם נכון להפעילו בדרך שהופעל לגבי טווח הסטייה של מכשיר הינשוף, היא שאלה מקצועית שאיננה מתחום הכימיה, וכדי להשיב עליה היה על המשיבה להגיש חוות דעת מאת אדם שזהו תחום מומחיותו."

יפים דברים אלו גם לעניין מכשיר ה- hplc, הנהנה מחזקת אמינות, נמצא בשימוש במדינות רבות, כפי שניתן להתרשם מן המאמרים השונים שהוצגו לנו, ואף מזה זמן רב, כפי שאף העיד ד"ר בר אילן. כאמור ערכאות משפטיות רבות קיבלו הכרעות בהתבסס על תוצאות שהתקבלו ממכשיר זה, בו מבוצעות בדיקות רבות לגילוי ומדידה שלחומרים שונים.

תקיפת דיוק התוצאות שמתקבלות מהמכשיר לא יכולה להיעשות דרך אגב ומבלי לפרוש תשתית ראייתית מתאימה בפני
בית המשפט.

לא ניתן לדרוש מהמאשימה כי בכל מדידה תוכיח תחום אי הוודאות של המכשיר, מה גם שאף צד לא ניסה להטיל ספק במהימנות מכשיר ה-hplc, ואף ההגנה עצמה מבקשת כי נקבל את תוצאות מעבדת בקטוכם המבוססות על שיטה דומה של בדיקה באותו המכשיר.

על אף שעות ארוכות במהלכן התייחס ד"ר בר אילן לחצוצרת הורוביץ, בסופו של יום לא ביקשה ההגנה לעשות כל שימוש בשיטה זו.

לפיכך אין בידי לקבל הוספת שתי סטיות תקן לתוצאות המדידה במעבדה, כפי שביצע ד"ר בר אילן בחוות דעתו (ע' 44/51, ס' ד.10).

לסיכום:

לא אוכל לעשות שימוש בתוצאות בדיקה מיום 9.11.2003, והסברתי.

שיטת הבדיקה של מעבדת פליקס על פי ת/359 שנהגה בשנת 2003 לא בוצעה במלואה, ולא בהתאם למאמר.

משהוכרה המעבדה כמוסמכת לבדוק תיאמין במחצית שנת 2006 לא ידוע אם ההכרה ניתנה על פי אותה שיטה שנהגה בשנת 2003, או מה השינויים שנעשו מאז ועד למועד ההכרה.

אמנם בוצעו מאז 2002 בדיקות בודדות לאיתור תיאמין במעבדה, אך לא התרשמתי שנצבר ניסיון קודם מספיק לבדיקת תיאמין אנדוגני. על אף זאת, איני מוכנה לקבוע על סמך אמירות כלליות כמו שיש צורך בהשתלמות של ד"ר חלבה במעבדות בחו"ל, או שניתן ללמוד מפניה לבקטוכם כי שיטת העבודה בפליקס לא אמינה, את שמתבקשת אני לקבוע על ידי הסניגוריה.

גם ד"ר בר אילן שבחן את שיטת העבודה של פליקס ואת כל הדגימות שנבדקו לפני ולפנים, אמר כי: "האנשים יודעים לעבוד" (ע' 6738) ובהתייחסו לעבודת המעבדה הוסיף שהסתמכו על מאמר טוב (ע' 6742).

אין בידי לקבל את טענותיו של ד"ר בר אילן באשר לשימוש בחומרי ייחוס פגומים משום שפג תוקפם, וזאת היות שלא הוצג בפני
י בסיס ראייתי לקביעה זו, תוך שאף המומחה עצמו הודה במהלך חקירתו הנגדית כי הסתמך, בין השאר, על האמור במחברת המעבדה, וכי שם מצוין כי התוקף של הסטנדרט הוא עד יוני 2003 (ע' 6843 ש' 13 ואילך), כאשר הליך התיקוף החל בשנת 2002. מעבר לכך גם לו היה נעשה שימוש בסטנדרט פג תוקף, התוצאה הייתה שכמות התיאמין המדווחת הייתה גבוהה מהאמיתית.

לעניין הליך הוולידציה כבר התייחסנו בפרק זה, ולסיכום יש רק לומר כי לא ניתן לקבוע ששיטת המיצוי היא זו שבסופו של דבר אושרה על ידי הרשות להסמכת מעבדות.

בנסיבות שאת מודל החישוב של חצוצרת הורוביץ לא אימצתי, כל שנותר הוא לקבוע כי את תוצאות הבדיקה במעבדת פליקס קשה לקבל על פי המרווח המספרי, היינו שלא ניתן למצוא תיאמין בחומר הנבדק. בסיפא לחוות הדעת בסיכום מפנה ד"ר בר אילן לדגימה 1790 תוך שמוכן הוא לקבל כי בדוגמה זו שבה בוצע ספייק התוצאה המתבקשת מחישוב תוצאת הספייקינג היא 82.8 מק"ג ל-100 גרם. מכיוון שזו הדגימה שנבדקה ב-11.11.2003 ובוצע לה ספייק, והליך הבדיקה נעשה במידה רבה ביותר בהתאם לאמור במאמר, וכנדרש בדוח הווריפיקציה, מוצאת אני לאמץ תוצאה זו כתוצאה שיכול שתשקף נכונה את כמות התיאמין בפורמולה שנבדקה בדגימה 1790. לא מצאתי לאמץ דגימות אחרות, בעיקר מהטעם שלא ניתן היה לאתר דגימה שבוצע לה ספייק, והליך הבדיקה שיקף הקפדה על נוהל. דגימה נוספת שצוין לגביה שבוצע לה ספייק היא בדיקה מאוחרת מיום 20.4.2004, שלא הובאו בפני
י כל ראיות על קיומה ועל תוצאותיה.

בחינת בדיקת תיאמין במעבדת הקטוכם

אקדים ואומר.

בבחינת עדותה של הגב' תמירי בבית המשפט נתקל בקושי בהתחשב בדרך התנהלות התביעה, משהגישה לבית המשפט לעיונו קלסר אשר סומן ת/445, האוחז בתוכו את הרישום שאמור להיות הודעה של הגב' תמירי, שהיא ראש המעבדה לספקטרומטרית מסות וזיהוי וחומר נפץ, וכן חומר בלתי קביל, שעדיף היה שלא יוגש לבית משפט, וגם לא תוך כדי הצהרה חד משמעית שמדובר בחומר שהוא בבחינת עדות שמיעה, שלא יעשה בו שימוש.

בעיקר כוונתי לשתי העמודות שבטבלה המודפסת על עמוד 2 של ההודעה, אשר סומנה ת/445(1), ואוחז בקרבו תוצאות של מעבדת lfi מאנגליה וכן מעבדת bochum מגרמניה.

אין לבית המשפט שום קושי להתעלם מאותן עמודות.

יחד עם זאת, משהיה ברור לתביעה שאין בדעתה להביא לבית המשפט אף לא שמץ ראיה מאותן בדיקות שנעשו בחו"ל, הרי שתוצאות אלו אין להן מקום, לא לצורך ידיעה, ולא לצורך השוואה עם תוצאות אחרות של מעבדות אחרות, אשר בדקו חומרים בישראל, ואודותיהם העידו עדים בבית המשפט.

מעבר לכך, מלכתחילה ד"ר אדטו לא הוכנס לרשימת עדי התביעה.

ד"ר אדטו, על פי עדותה של גב' ציפי תמירי נשאל שאלות רבות על דרך העבודה של מעבדת בקטוכם, ומתוך תשובותיו הגיעה גב' ציפי תמירי לחלק ממסקנותיה.

מעדויות העדים שבפני
י גם ניתן ללמוד כי ד"ר אדטו בשום שלב לא ראה עצמו נחקר, וד"ר קסלסקי אומר אודותיו כי כאשר הגיעה הגב' תמירי ראו הם במעבדת בקטוכם לסייע בהעמדתו לשיחה של פנסיונר, כימאי אנליטי, שהוא בגדר אוטוריטה, עבד בבקטוכם, ונראה היה על פי בקשתה של ציפי תמירי כי הוא הכתובת הנכונה למתן תשובות לשאלות אודות השיטה. אילו ברור היה לד"ר קסלסקי כי נדרש מענה מעמיק יותר, היה מזמן אנליטיקאית, ואולי גם הוא עצמו, למתן תשובות לשאלותיה של ציפי תמירי.

מעבר לכך, יש גם לזכור, כי פניה מטעם המשטרה לביצוע הבדיקות בבקטוכם נעשתה על פי המלצתו של ראש מז"פ, וסביר להניח כי הפניה זו מטעם מז"פ, הייתה מבוססת על ניסיון קודם של עבודה מול מעבדת בקטוכם.

לפיכך,עם כל הכבוד, כאשר ברור לתביעה כי לא תעיד איש ממעבדת בקטוכם, צריכה הייתה גם לצפות קושי בהערכת עדותה של גב' ציפי תמירי, כאשר מסקנותיה מתבססות על פרטים בלתי קבילים לבית המשפט.

זה באשר לעדותה של הגב' תמירי, וללא קשר לדרך העבודה של מעבדת בקטוכם והימנעותה של התביעה מלהביא בפני
בית המשפט את מלוא התמונה מטעמה.

טענות המאשימה:

המאשימה טוענת לאי מהימנות תוצאות מעבדת בקטוכם בשל כשלים בבדיקה, ומפנה לחוות דעתה של ד"ר ציפי תמירי (ת/445(1)).

חוות הדעת של ד"ר ציפי תמירי מצביעה על כשלים בביצוע בדיקות לגילוי תיאמין במעבדת בקטוכם שדווחה ביום 20.1.2004, ומסיקה כי תוצאות אלו אינן אמינות.

מודגש כי גם בתוצאות של מעבדת בקטוכם לא נתגלו רמות תיאמין המתקרבות לערכים המוצהרים על המוצרים.

עוד מוצאת אני לציין, כי בשום דרך לא ניתן לראות את המסמך ת/445 כחוו"ד משלא נערכה צורנית כחוו"ד עפ"י פקודת הראיות ויותר מכך - משום שעם כל הכבוד, התחום המבוקר אינו תחום המומחיות של ד"ר תמירי.

טענות ביחס לכשרות הראייתית של תעודות הבדיקה של מעבדת בקטוכם

טענות המאשימה:

תעודות הבדיקה של מעבדת בקטוכם יכולות לשמש רק כעדות שמועה וסברה ולא ניתן לבסס ממצאים באשר לאמיתות תוכנן מכיוון שהן לא הוגשו באמצעות עורכי הבדיקות, הגם שזהות עורכי הבדיקות הייתה ידועה להגנה, וזו נמנעה במכוון מלזמנם להעיד מטעמה.

ד"ר יצחק סקלסקי- מנכ"ל בקטוכם, לא יכול היה להעיד על אופן עריכת הבדיקות כך שניתן יהיה להסתמך על עדותו באופן שיאפשר לקבל את האמור בתעודות כראיה לאמיתות תוכנן, הואיל ולא היה בקיא בנהלי העבודה הרלוונטיים, ולא ידע לומר האם הלבורנטיות שביצעו את הבדיקות פעלו בהתאם לאמור בנהלים אלו.

אף ההגנה הצהירה שעד זה אינו העד לאמת עימו את תוצאות הבדיקות שנעשו.

העדה שושנה אסא - מנהלת תפעול המעבדה, ויש לקבוע שמדובר בעדות סברה בלתי קבילה לאור התשובות שנתנה העדה במהלך עדותה, ובין השאר, שאינה זוכרת וכי הביצוע נעשה על ידי עובדת המעבדה, לא ידעה לומר האם הלבורנטיות שביצעו את הבדיקה פעלו בהתאם להוראות העבודה, אלא השיבה שהיא מאמינה שכך היה, והודתה שאינה יודעת לומר מהו סף הגילוי ואיך הוא נקבע.

טענות ההגנה:

על גבי דו"ח תוצאות בדיקת מעבדת בקטוכם המונחות בפני
י בית המשפט מתנוססת חתימתה של הגב' שושנה אסא, שהייתה מנהל המעבדה ומתוקף תפקידה פיקחה באופן שוטף על בדיקת התיאמין בפורמולות הצמחיות שנמסרו לבדיקה על ידי המשטרה.

התשובות של הגב' אסא אליהן הפנתה התביעה, ובהן כי אינה זוכרת במדויק כיצד בוצעו חלק מפעולות בדיקת הפורמולות, מתייחסות רק לחלק קטן מאד מפעולות הבדיקה של המעבדה עליהן נחקרה ממושכות, ולהן השיבה במדויק.

כך למשל מסרה הגב' אסא בעדותה, כי בזמן אמת היא הייתה מודעת היטב לחשיבות הרבה של בדיקת הפורמולות הצמחיות של רמדיה ולכן הקפידה מאוד על ביצוען הנכון ועל עריכת ביקורת עליהן, כמו גם לגבי העובדה שקראה את הכרומטוגרמות של מכשיר ה hplc ובחנה את תקינותן, כך גם לגבי החלטתה, בעצה משותפת עם ד"ר ישראל אדטו, על ביצוע של חזרות על דוגמא מס' 14 ועל דוגמאות נוספות, ובאותו אופן גם לגבי החלטתה על ביצוע בדיקת מידי יום ביומו, על בדיקת ספייקינג, וכך לגבי עובדת הזרקת סטנדרט למכשיר ה hplc הביקורת שנערכה במעבדה עם קמח שיפון.

מעבדת בקטוכם העניקה שרותי מעבדה לרשויות רבות וכן במסגרת הליכים פליליים המנוהלים על ידי המדינה וגם במקרים אלו מדינת ישראל מכירה בגב' אסא כאדם הנכון להגיש באמצעותה את תוצאות בדיקות המעבדה הגם שלא היא אישית מבצעת את הבדיקות.

נטען כי עפ"י הלכה מקום בו נמסרה לבית המשפט תעודת מעבדה על ידי אחראי המעבדה, אשר במסגרת תפקידו מפקח על שמירת נהלי העבודה, ביצועם ויישומם, חזקה כי תעודה זו משקפת את נכונות הממצא והיא קבילה לשמש כראיה לאמיתות תוכנה, אף אם אחראי המעבדה לא ביצע את הבדיקה במו ידיו.

כן נקבע בין השאר בע"פ 566/89 מרציאנו נ' מ"י, פ"ד מו(4) 539 (1992) וכן בע"פ 4117/06 מקייטן נ' מ"י, (טרם פורסם, 2.2.2010), ולפסקי דין בהם זומנה הגב' אסא ליתן עדות מטעם המדינה ותעודות הבדיקה של מעבדת בקטוכם התקבלו כראיה לאמיתות תוכנם באמצעות הגב' אסא למרות שלא היא אשר ביצעה את הבדיקות בעצמה והתעודות שימשו בסיס מוצק להרשעה.

נטען לפיכך כי התביעה מושתקת מלטעון כנגד קבילות הבדיקה או כנגד משקלה כראיה לאמיתות תוכנה.

דיון

לדידי יש לדחות טענת התביעה על בסיס ההתפתחות שבפסיקה.

בפסק הדין בע"פ 566/89 מרציאנו נ' מ"י, (פ"ד מו(4) 539 (1992)) נקבע כי:

" ההתפתחות הטכנולוגית, החברתית והכלכלית של העידן המודרני הביאה למספר הולך ורב של מקרים, שבהם נקבעים ממצאים עובדתיים, בעיקר טכניים, על ידי גופים קולקטיביים, הפועלים לפי מערכת של נהלים שנקבעו מראש; אם קיימת מערכת מסודרת של בקרה על קיומם הדווקני של הנהלים, תוך בדיקה מדגמית נאותה, המאשרת את האופן המדויק והנכון שבו פועלים יחידי הגוף הקולקטיבי, קיימת הסתברות גבוהה ביותר, שתעודה שנמסרה או עדות שניתנה על-ידי האחראי על היחידה, המפקח על שמירת הנהלים וכן על ביצועם ויישומם, משקפות אל נכון את נכונות הממצא; והוא - אף-על-פי שהאחראי, הוא עצמו, אינו יכול לאשר מידיעתו הבלתי אמצעית, שבדיקה מסוימת ביחידה שבפיקוחו אמנם נערכה."

בע"פ 4117/06 מקייטן נ' מ"י, (טרם פורסם, 2.2.10) נקבע כי:

" העובדה כי מומחה המעיד בפני
בית-המשפט מסתייע בעבודתו בעזרתו של אדם אחר, הנמצא תחת פיקוחו, בקיא בכללים והנהלים הרגילים החלים בבדיקות המבוצעות ופועל על-פיהם, אינה הופכת את עדותו של המומחה לעדות שאינה קבילה רק מטעם זה. החשוב הוא, כי הבדיקות הנערכות יתבצעו תחת פיקוחו הישיר וההדוק של המומחה ובהתאם להנחיותיו."

בפני
י העידה הגב' שושנה אסא, שהייתה מנהלת המעבדה, והאחראית על קיום הנהלים במעבדה והבקרה עליהם, כי (ע' 6602, ש' 14-27):

ש: באיזה מידה היה לך ביטחון שהתוצאות שאתם מדווחים עליהם הם תוצאות מדויקות?

ת: בהחלט, תוצאה שהיא לא נכונה, לא הייתי מעלה את זה כתוצאת תעודת בדיקה, ולא הייתי חותמת עליה, אז,

ש: והאם לפי היכרותך את נהלי העבודה ואת הפעילות האישית שלך, בקשר לבדיקות האלה, האם את רואה את עצמך כמי שיכולה להעיד על איכות הבדיקה, בדיוק הבדיקה.

ת: כן, בהחלט כן.

ש: טוב, אני הראיתי לך, 3, 3 כרומוטוגרמות שאת עשית עליהם תיקונים, האם אני יכול להסיק מזה שאת בדקת גם כרומוטוגרמות אחרות, ורק איפה שהייתה טעות את תיקנת?

ת: בדקתי כרומוטוגרמות אחרות אני חושבת מדי, אולי פעם או פעמיים ביקשתי לעשות בדיקות חוזרות והייתה לזו סיבה, זה אני לא יודעת להגיד לך בוודאות, שכל כרומו תרפיה, היה לי גם את היועץ הנוסף שלנו".

וכן העידה (ע' 6649 ש' 18-32):

"ש: את יודעת לומר אם הם עבדו אחד לאחד על פי הוראות עבודה?

ת: הם עבדו אחד לאחד בטוח,

ש: איך את יודעת?

ת: כי אנחנו היינו די צמודים, המעבדה שלי היא ליד אז הם עקבו, לקח להם הרבה זמן. אמרו לי אני עכשיו בתהליך האוטוקלאב ואני לא אספיק לעשות את זה וכן אספיק וכן הלאה.

ש: השאלה שלי אם את מאמינה או יודעת? זאת השאלה.

ת: אני מאמינה יותר, אני יודעת שהם לא יסטו מזה ימינה או שמאלה, כי זה היה חשוב מאוד לדייק.

ש: היה חשוב מאוד.

ת: מאוד.

ש: אבל היחידות שיכולות להגיד לנו דייקנו זה אלה ודורית, נכון?

ת: אני בטוחה שהם דייקו, אבל אני מאמינה, כי אני מכירה אותם, זאת אומרת אני עבדתי אתם הרבה שנים. אחרת לא היה יוצא התוצאות של הביקורת לא הייתה מתקבלת ועקומות הכיול היפות וזה, אין סיבה שלא."

דבריה לא נסתרו, לא התרשמתי שהעדות לא משקפת את ההתנהלות במעבדות.

משכך, וכאשר קיימת מערכת מסודרת של בקרה על קיומם הדווקני של הנהלים - ניתן לסמוך על עדות האחראי על ביצוע בדיקות כתחליף לעדות הבודק בפועל.

הוכח לפניי כי בנסיבות הקונקרטיות במעבדת בקטוכם התקיימה מערכת מסודרת של בקרה על קיום נהלי הבדיקה, ומסקנתי היא אפוא כי ניתן לסמוך על עדותה של מנהלת המעבדה, גב' שושנה אסא, גם באותם תחומים בהם היא מסתמכת על עבודתן של הלבורנטיות שהיו בפיקוחה.

להלן רשימת הבדיקות שבוצעו בבקטוכם והתייחסות תמציתית של ד"ר תמירי אליהן:

בקטוכם ביום 21.11.2003 קיבלה לבדיקה 15 דגימות, 13 מהן פורמולה חדשה, שנתפסו כולן במהלך חודש נובמבר 2003, ושדווחו כולן בתעודת בדיקה שמספרה 51/9866 מיום 20.1.2004
(ת/445, בקט 1- בקט 1ז, וכן בקט 2 - בקט 2ה, שסומנו נ/29):

דגימה שמספרה 1, מאצווה p0923 bn31 exp 04/05, ממשפחת ברויאר נילי, שנתפסה ביום 12.11.2003, ושנבדקה ביום 25.11.2003, בה נמצא ריכוז 101 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 2, מאצווה p0703 bn03 exp 03/05, ממשפחת זיסר אבישי, שנתפסה ביום 16.11.2003, ושנבדקה ביום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 163 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 3, מאצווה p0713 bn10 exp 03/05 ממשפחת שובע ענבר, שנתפסה ביום 17.11.2003, ושנבדקה מיום 25.11.2003 עד יום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 170 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 4, מאצווה p0703 bn41 exp 03/05, ממשפחת שפילמן בריינדי, שנתפסה ביום 16.11.2003, ושנבדקה מיום 25.11.2003 עד יום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 138 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 5, אצווה לא נרשמה, ממשפחת נטי נטע, שנתפסה ביום 12.11.2003, ושנבדקה ביום 25.11.2003, בה נמצא ריכוז 80 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 6, אצווה לא נרשמה, ממשפחת אושרי שירה, שנתפסה ביום 16.11.2003, ושנבדקה ביום 25.11.2003, בה נמצא ריכוז 73 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 7, סופר פורמולה ג'וניור, מאצווה p0713 bn08 03/05, ממשרדי רמדיה, שנתפסה ביום 10.11.2003, ושנבדקה מיום 25.11.2003 עד יום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 166 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 8, סופר פורמולה ג'וניור, מאצווה p0933 bn35 exp 04/05, ממשרד הבריאות לאחר בדיקתם, שנתפסה ביום 19.11.2003, ושנבדקה מיום 25.11.2003 עד יום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 116 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 9, מאצווה p0703 bn19 exp 03/05, ממחסן לוגיסטי ברמדיה, שנתפסה ביום 12.11.2003, ושנבדקה מיום 25.11.2003 עד יום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 117 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 10, מאצווה p0713 bn30 exp 03/05, ממחסן לוגיסטי ברמדיה, שנתפסה ביום 12.11.2003, ושנבדקה ביום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 137 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 11, מאצווה p0913 bn51 exp 04/05, ממחסן לוגיסטי ברמדיה, שנתפסה ביום 12.11.2003, ושנבדקה ביום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 159 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 12, מאצווה p0923 bn26 exp 04/05, ממחסן לוגיסטי ברמדיה, שנתפסה ביום 12.11.2003, ושנבדקה ביום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 146 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 13, מאצווה p0703 bn03 exp 03/05, ממחסן לוגיסטי ברמדיה, שנתפסה ביום 12.11.2003, ושנבדקה ביום 26.11.2003, בה נמצא ריכוז 146 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 14, פורמולה ישנה, מאצווה p1492 bn53 exp 09/03, שנתפסה ביום 16.11.2003, לא צוין היכן, ושנבדקה ביום 24.11.2003, ארבע פעמים, וכן ביום 25.11.2003, שלוש פעמים, בה נמצא ריכוז 360 מק"ג ל-100 גרם (תוצאה ממוצעת של שבע חזרות).

דגימה שמספרה 15, פורמולה ישנה, מאצווה p0073 kp28 exp 04/05, שנתפסה ביום 16.11.2003, לא צוין היכן, ושנבדקה מיום 24.11.2003 עד יום 25.11.2003, שלוש פעמים, בה נמצא ריכוז ממוצע של 330 מק"ג ל-100 גרם.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 4-5, סעיף 4) צוין לעניין תוצאות המדידה של דגימות 10, 11, 12 ו-13, כי אינן מהימנות, הואיל ועקומת הכיול, שהוכנה לשם ביצוע הבדיקות, לא הכילה לפחות נקודת ריכוז אחת נמוכה מן הנקודה הנמדדת הנמוכה ביותר של הנעלם ולפחות נקודת ריכוז אחת גבוהה מן הנקודה הנמדדת הגבוהה ביותר של הנעלם, וזאת בניגוד לכלל המקובל לגבי אופן הכנת עקומת כיול תקינה.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 7, סעיף 9) צוין כי תוצאות דגימות 3, 4, 7, 8 ו-9 אינן מהימנות, הואיל והכרומטוגרפיה והאינטגרציה היו לא תקינות, משום שהיה "פיק" רחב מהמקובל של החומר (4.5 דקות או 3.5 דקות במקום 2 דקות כמקובל) מה שעלול לגרום לאי דיוק בחישובי השטח וכמות התיאמין בדגימות.

כמו כן, צוין (שם, ע' 7, סעיף 10) כי האינטגרציה (חישוב שטח ה"פיק") הייתה לא תקינה הואיל ובוצעה ידנית תוך כלילת "הזנב המרוח" של ה"פיק", ותוך הגדלה עקב כך של השטח שנמדד ושל כמות התיאמין שחושבה ביחס למה שהיה בדגימות בפועל.

בקוטכם בימים 24.11.2003 ו- 25.11.2003 בדקה שבע פעמים את דגימה מס' 14, שהיא פורמולה ישנה מאצווה p1492 bn53 exp 09/03, שנתפסה ביום 16.11.2003, בה נמצא (בממוצע) ריכוז 360 מק"ג ל-100 גרם, כאשר התוצאות שנתקבלו אינן הדירות, כמפורט ב-ת/445, בקט 4:

ביום 24.11.2003 נבדקה דגימה 14 ארבע פעמים, ונתקבלו התוצאות הבאות:

בבדיקה 1-14 (ת/445, בקט 7-5) נמצא ריכוז 633 מק"ג ל-100 גרם.
בבדיקה 2-14 (שם, בקט 8-5) נמצא ריכוז 340 מק"ג ל-100 גרם.
בבדיקה 3-14 (שם, בקט 9-5) נמצא ריכוז 200 מק"ג ל-100 גרם.
בבדיקה 4-14 (שם, בקט 10-5) נמצא ריכוז 424 מק"ג ל-100 גרם.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 5, סעיף 6) צוין כי בימים 24.11.2003 ו- 26.11.2003 לא בוצעה בדיקת ניצולת, דבר הפוגם במהימנות התוצאות שנתקבלו במועדים אלו.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 6, סעיף 7) צוין כי ביום 24.11.2003 הייתה אי הדירות גדולה מאוד של תוצאות הבדיקות החוזרות העוקבות של דגימה 14, דבר העלול להצביע על תקלה כגון מכשור לא תקין או שיטת בדיקה לא מתאימה, והפוגם במהימנות התוצאות שנתקבלו במועד זה.

עוד צוין בחוות דעתה של ציפי תמירי (שם, וכן ב-ת/445(1), ע' 7, סעיף 8) כי ערך אי הוודאות של הבדיקות החוזרות של דגימה 14 במועד זה היה גבוה משדווח: 58.6% בפועל כשדווח 42%, וזאת באופן בלתי תקין.

ביום 25.11.2003 נבדקה דגימה 14 שלוש פעמים נוספות, ונתקבלו התוצאות הבאות:
בבדיקה 5-14 (שם, בקט 24-5) נמצא ריכוז 282 מק"ג ל-100 גרם.
דגימה שסומנה 6-14 (שם, בקט 25-5) נמצא ריכוז 296 מק"ג ל-100 גרם.
דגימה שסומנה 7-14 (שם, בקט 26-5) נמצא ריכוז 346 מק"ג ל-100 גרם.

יצוין כי שושנה אסא, מנהלת מעבדת בקטוכם, העידה כי טרם ביצוע החזרות ביום 25.11.2003 בוצעה הומוגניזציה של דגימה מספר 14 (פרוטוקול מיום 7.11.2010, ע' 6612, ש' 17-32).

לטופסי הבדיקות שהוגשו לא צורפו עקומות כיול. צוין כי הוזרקו שישה סטנדרטים: קמח-ביקורת (450 מ"ק ל-100 גרם) (ת/445, בקט 1-5), שני סטנדרטים ללא פירוט (שם, בקט 2-5 ובקט 3-5), סטנדרטים 1, 0.2 ולסף גילוי (שם, בקט 4-5, בקט 5-5 ובקט 6-5) ללא פירוט.

בקטוכם ביום 24.11.2003 ובבוקר יום 25.11.2003 (לפני הזרקת סטנדרטים חדשים) בדקה שלוש פעמים את דגימה מספר 15, שהיא פורמולה ישנה, מאצווה p0073 kp28 exp 04/05, שנתפסה ביום 16.11.2003, בה נמצא (בממוצע?) ריכוז 391 מק"ג ל-100 גרם, כאשר התוצאות שנתקבלו הן הדירות, כמפורט ב-ת/445, בקט 4:

הערה: התוצאה שדווחה לדגימה 15 היא 391 מק"ג ל-100 גרם, ואינה תואמת את ממוצע שלוש החזרות, שהוא 330.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 5, סעיף 6) צוין כי ביום 24.11.2003 לא בוצעה בדיקת ניצולת, דבר הפוגם במהימנות התוצאות שנתקבלו במועד זה.

ביום 24.11.2003 נבדקה דגימה 15 פעמיים, ונתקבלו התוצאות הבאות:

בבדיקה 15(1) (שם, בקט 11-5) נמצא ריכוז 330 מק"ג ל-100 גרם.

בבדיקה 15(2) (שם, בקט 12-5) נמצא ריכוז 325 מק"ג ל-100 גרם.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 5, סעיף 6) צוין כי בימים 24.11.2003 לא בוצעה בדיקת ניצולת, דבר הפוגם במהימנות התוצאות שנתקבלו במועד זה.

בבוקר יום 25.11.2003 (לפני הזרקת סטנדרטים חדשים ועל בסיס עקומת הכיול מהיום הקודם - עדות שושנה אסא, פרוטוקול מיום) נבדקה דגימה 15 פעם אחת נוספת, ונתקבלה התוצאה הבאה:

בבדיקה 15(3) (שם, בקט 13-5) נמצא ריכוז 335 מק"ג ל-100 גרם.

בקטוכם ביום 25.11.2003 בדקה פעמיים את דגימה מספר 5, אצווה לא נרשמה, ממשפחת נטי נטע, שנתפסה ביום 12.11.2003, בה נמצא (בממוצע) ריכוז 80 מק"ג ל-100 גרם.

התוצאות שנתקבלו הן הדירות, כמפורט ב-ת/445, בקט 4:

בבדיקה 5(1) (שם, בקט 21-5) נמצא ריכוז 77 מק"ג ל-100 גרם.

בבדיקה 5(2) (שם, בקט 22-5) נמצא ריכוז 83 מק"ג ל- 100 גרם.

בקטוכם ביום 25.11.2003 בדקה שלוש פעמים את דגימה מספר 6, אצווה לא נרשמה, ממשפחת אושרי שירה, שנתפסה ביום 16.11.2003, בה נמצא (בממוצע) ריכוז 73 מק"ג ל-100 גרם. התוצאות שנתקבלו הן הדירות, כמפורט ב-ת/445, בקט 4:

בבדיקה 6(1) (שם, בקט 15-5) נמצא ריכוז 72 מק"ג ל-100 גרם.
בבדיקה 6(2) (שם, בקט 16-5) נמצא ריכוז 72 מק"ג ל-100 גרם.

לשם ביצוע הבדיקות הוכנה עקומת כיול באמצעות הזרקת שלושה סטנדרטים: 0.02, 0.1, 1 (שסומנו בהתאמה: בקט 20-5, בקט 19-5, בקט 18-5), ללא שצוין רישום דיווח תוצאות על פלט hplc.

לדגימה 6(1) בוצעה בדיקת ניצולת אחת (שם, בקט 14-5), בה נתקבל אחוז ניצולת של 109%.

יצוין כי בחומר הראיות שהוגש בפני
י אין אינדיקציה לביצוע בדיקות חוזרות לדגימות אחרות מבין 1-15, מלבד לגבי ארבע הדגימות: 5, 6, 14, 15.

בקטוכם ביום 2.12.2003 קיבלה לבדיקה שלוש דגימות, שתיים מהן פורמולה חדשה ואחת פורמולה ישנה, שנתפסו ביום 2.12.2003, שנבדקו כולן ביום 21.1.2004, ושדווחו בתעודת בדיקה שמספרה 51/10270 מיום 20.1.2004, כאשר בפרוטוקול מיום 7.11.2010 ע' 6696, ש' 1-10, העידה שושנה אסא, מנהלת מעבדת בקטוכם, כי תעודת הבדיקה היא מיום 21.1.2004, ולא מהיום שלפניו, והרישום על הטופס מקורו בטעות. (ת/445, בקט 1ח, וכן בקט 3, אשר סומן נ/30, וכן בקט 6, בקט 4-7, בקט 5-7, ובקט 6-7, מתוך שסומן נ/491):

דגימה שמספרה 1, פורמולה חדשה, מאצווה p0913 bn52 exp 04/05, ממשפחת נטי נטע, בה נמצא ריכוז נמוך מ-60 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 2, פורמולה ישנה, מאצווה p0083 bn59 exp 05/04, ממשפחת ניר ישראל, בה נמצא ריכוז נמוך מ-60 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה שמספרה 3, פורמולה חדשה, מאצווה p0913 bn52 exp 04/05, ממשפחת ניר ישראל, בה נמצא ריכוז נמוך מ-60 מק"ג ל-100 גרם.

צוין כי בוצעה חזרה על דגימה מספר 1, ונתקבלה תוצאה דומה, ריכוז נמוך מ-60 מק"ג ל-100 גרם (בקט 6).

פלטי ה-hplc המתייחסים לשלוש הבדיקות האמורות מיום 21.2.2004 נושאים חתימה של שושנה אסא ולצידה תאריך 22.1.2004 (שם, בקט 4-7, בקט 5-7 ובקט 6-7).

על שלושת פלטי hplc אלה אין רישום חישובי הריכוז.

צוין כי נערכה בדיקת ביקורת תוך שימוש בקמח שיפון (שם, בקט 7-7, וכן בקט 6).

עוד צוין כי נבדקו שני סטנדרטים לשם הכנת עקומת כיול: סטנדרט 0.8, שוב סטנדרט 0.8, וסטנדרט 0.4 (שם, בקט 1-7, בקט 2-7, בקט 3-7 בהתאמה).

לא הוגשה עקומת הכיול.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 5, סעיף 5) צוין לעניין אי מהימנות תוצאות המדידה של כל הדגימות מיום 21.1.2004, כי במועד זה עקומת הכיול הוכנה באופן לא תקין, משתי נקודות בלבד, בניגוד לנוהל המקובל המחייב הכנת עקומת כיול משלוש נקודות לפחות.

עוד צוין כי עקומת הכיול לא תקינה, גם משום שבהכנתה השתמשו בסטנדרט 0.8 שהוזרק פעמיים, תוך חישובו כממוצע בין השטחים שנתקבלו בשתי המדידות, אף שהסטייה בין שתי המדידות הייתה גדולה מן המקובל (12%±), ולא על פי נוהל העבודה של המעבדה.

בחוות הדעת צוין כי ד"ר ישראל אדטו ממעבדת בקטוכם אישר הדברים.

ציפי תמירי, בפרוטוקול מיום 3.3.2010, ע' 3553, ש' 19-20, העידה כי ביום 21.1.2004 הוכנה בבקטוכם עקומת כיול משתי נקודות בלבד.

בסיכומי התביעה, בפרק קשר סיבתי והיעדר תכולת תיאמין, ע' 93, פסקה 3, טוענת המאשימה כי ביום 21.1.2004 הוכנה עקומת כיול משתי נקודות בלבד, דבר שאינו מהווה עקומת כיול, ואין לקבל תוצאות שחושבו על סמך עקומת כיול זו.

בסיכומי ההגנה לפרק המדעי, בע' 112, בסעיף 526, מסכימה ההגנה כי ביום 21.1.2004 הוכנה עקומת כיול משתי נקודות בלבד.

ההגנה מסכימה כי הדבר לא תקין ופוגם במהימנות התוצאות שנתקבלו באותו יום.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 8, סעיף 11) ציינה כי ביום 21.1.2004 היה תפקוד הגלאי של מכשיר ה-hplc לא תקין, אם בשל ירידה בעוצמת המנורה ואם בשל לכלוך בתא, ומבלי שהוחלפה המנורה או נוקה התא בהתאם. הירידה בתפקוד הגלאי נלמדה מירידה של פי 15 לערך בשטח הסטנדרט שמדד הגלאי ביום 21.1.2004 לעומת שטחי אותו סטנדרט (0.8) שמדד הגלאי כחודשיים קודם לכן, בימים 24.11.2003 ו-25.11.2003.

בחוות דעתה של ציפי תמירי (ת/445(1), ע' 5, סעיף 6) צוין כי ביום 21.1.2004 לא בוצעה בדיקת ניצולת, דבר הפוגם במהימנות התוצאה שנתקבלו במועד זה.

מכאן הסיקה כי אין לקבל את כל תוצאות הדגימות שנמדדו ביום 21.1.2004.

בחוות דעתה (ת/445(1), ע' 9, פסקה 3.3) המומחית ד"ר ציפי תמירי העלתה אפשרות לנוכחות תיאמין באנזים טאקאדיאסטאז (takadiastase) ששימש בביצוע הבדיקה, וזאת בהתבסס על דוא"ל מחברת "סיגמה" (sigma). דבר שיש בו לפגום במהימנות תוצאות המעבדה, ולהביא לתוצאות גבוהות מאשר יש בפועל בדגימה.

טענות ביחס לאי ביצוע הליך וולידציה לשיטת הבדיקה במעבדת בטקוכם

טענות המאשימה:

בעת ביצוע הבדיקות של הפורמולות לא היה למעבדת בקטוכם נסיון בביצוע בדיקת תיאמין, טרם נעשה הליך וולידציה לשיטה לגילוי תיאמין, ולא ברור על סמך מה בוצעו הבדיקות.

מנכ"ל בקטוכם אישר בעדותו כי לא בוצע הליך וולידציה לפני שבוצעו הבדיקות וכן על העדר הניסיון בביצוע בדיקות מסוג זה.

למעבדת בקטוכם לא הייתה הסמכה ואף לא הכרה של משרד הבריאות לבצע בדיקות לגילוי תיאמין.

גם הגב' אסא אישרה בעדותה כי מעבדת בקטוכם החלה את הליך הוולידציה לשיטה לגילוי תיאמין לאחר בדיקות הפורמולות של חברת רמדיה.

לאי ביצוע הוולידציה השלכה גם על כך שלא ניתן לדעת את טווח אי הוודאות של השיטה וכפועל יוצא יש אי ודאות באשר לתוצאות.

טענות ההגנה:

בניגוד לתיקופה של שיטה בלתי תקנית, כאשר מבקשים לתקף שיטה תקנית, כזו שפורסמה על ידי גוף רשמי מוכר כגון ה- aoac, שם ביצוע וולידציה לשיטה היא תנאי לפרסום, אין צורך לבצע תיקוף לשיטה עצמה, אלא די לוודא כי יישום השיטה במעבדה הקונקרטית מניב תוצאות מתאימות לפי הקריטריונים שנקבעו בפרסום - ווידוא זה הקרוי וראיפיקציה הוא הליך קצר יחסית לוולידציה.

מכיוון שמעבדת בקטוכם ביצעה את הבדיקות לפי שיטה שפורסמה על ידי ה- aoac וכבר במרץ 2000 החלה בביצוע וראיפיקציה באופן ספציפי על תרכובת מזון אבקתית לתינוקות, במסגרתה הוכיחה כי תוצאות הבדיקה כפי שמופיעות בשיטת העבודה התקנית של ה- aoac ישימות וקיימות גם בבדיקות הנערכות על ידה, יש לקבל את תוצאות הבדיקות של הפורמולות הצמחיות של רמדיה כמהימנות.

עיון במסמכי הוריפיקציה של מעבדת בקטוכם מלמד שהמעבדה עשתה את הבדיקות ולאור ניתוח התוצאות ביצעה התאמות ושיפורים עד אשר הגיעה לקבלת מספר רב של חזרות בהן התוצאות היו תואמות את הריכוז הידוע של הדוגמה וכך אף נקבעה סטיית התקן של הבדיקה, מקדם השונות והניצולת של הבדיקה וכל זאת כבר בשנת 2000.

את הליך הוולידציה ביצעה המעבדה לצורך קבלת הסמכה מהרשות הלאומית להסמכת מעבדות, שניתנה למעבדת בקטוכם בתחילת שנת 2005, לפני שמעבדת פליקס קיבלה את ההסמכה שלה בשנת 2006.

גם כיום עדיין עורכת מעבדת בקטוכם בדיקות תיאמין במזון לתינוקות בעבור משרד הבריאות
(נ/210) באותה שיטה בה נעשו הבדיקות של הפורמולות הצמחיות של רמדיה.

הבדיקה אמנם בוצעה לפי תקציר השיטה שתורגם, אך אין בכך כדי לגרוע מתוצאותיה הואיל וכל החלקים האופרטיביים של השיטה מופיעים בתרגום וכל שלא תורגם עוסק רק בדרך פירוט התוצאות ותיאור המסקנות ואין בכך כדי להשפיע על ביצוע העבודה או לשנות את התוצאות.

שיטת הבדיקה הייתה ועודנה מבוססת על מאמר אחד (נ/488) והמאמר השני (נ/293) עוסק רק בבחירת האנזים וממליץ על האנזים takadiastase עימו עבדה מעבדת בקטוכם.

דיון

מתוך עדויותיהם של ד"ר סקלסקי והגב' שושנה אסא עולה כי בדיקות תכולת התיאמין בפורמולה לתינוקות בוצעו בהתאם למאמר שסומן נ/488, אשר פורסם בירחון של aoac הבינלאומי, מתוכו תורגם והוכן החלק האופרטיבי לביצוע הבדיקה נ/487, ומאוחר יותר אף נוסח כנוהל ביצוע תקני, שלימים על בסיסו ניתנה הסמכה למעבדת בקטוכם, על ידי הרשות להסמכת מעבדות.

ביחס לאלו העידו ד"ר סקלסקי (ע' 6556 ש' 20 ואילך, ע' 6580 ש' 20 עד ע' 6582 ש' 30) ואף הגב' שושנה אסא (ע' 6605 ש' 24 עד ע' 6607 ש' 10).

על פי אלו, השיטה כתובה, עובדים לפיה, לאורך הזמן נעשתה מיני וריפיקציה, הוולידציה אמנם מאוחרת, אך זה התהליך הטבעי.

גב' אסא העידה (ע' 6602) על דרך עבודה שיטתית, מסודרת תוך בדיקת כל אחד מן השלבים (ע' 6606 ש' 12 עד 6607 ש' 3):

"ת: אוקי. אני הלכתי ישר לשיטה, כי פה התחילו ישר עם קביעת השיטה ובאמת אני רואה שזה בהחלט אפשר להגיד אחד לאחד, מה שכתוב בשיטה בנוהל, לבין מה שכתוב במסמך הזה, זה היה מסמך טרם נוהל, ועבדנו לפיו, כמובן, וגם אפילו המאמר היה ברשות העובדים, אבל פה שכתבנו אני רואה שזה אחד לאחד.

....

ויסמן: יפה, והנוהל 489 הוא זה שעבר לוולידציה של הרשות להסמכת מעבדות.

ת: כן, 489, זה כבר הנוהל שעל פיו עשו את הוולידציה, כדי לקבל את ההסמכה של הרשות להסמכת מעבדות."

המסקנה העולה, שגם אם לא הייתה וולידציה בתוקף בעת הבדיקות, ברור כי הבדיקות בוצעו על פי מאמר שיטה תקני, נ/488, לפיו נבנה נוהל נ/487 שהוא תהליך בדיקה של b1 ו- b2 לפי aoac, ובסופו של ההליך שיטת עבודה זו הוכרה על ידי הרשות להסמכת מעבדות.

לפיכך ניתן להתבסס על שיטת העבודה כפי שנהגה לפחות מאז 2002, וקיבלה הסמכה לפי תקן 17025 iso בתחילת 2005.

התביעה לא שכנעה כי בדרך עבודה זו יש פסול או שדרך עבודה זו שבסופו של דבר אושרה על ידי הרשות להסמכת מעבדות לא נהגה בפועל.

טענות ביחס לאי ביצוע בדיקת בלנק במעבדת בקטוכם

טענות המאשימה:

בעבודה תקינה חובה לבצע בדיקת בלנק טרם ביצוע בדיקה כמותית כדי להבטיח את אמינות התוצאות.

מעבדת "בקטוכם" לא ביצעה בדיקות בלנק למערכת ולחומרים המגיבים בהליך הבדיקה של תיאמין.

לו בוצעה בדיקת בלנק ניתן היה לקבוע באמצעותה את מידת הניקיון של המערכת או את הימצאותם של שרידים של החומר הנבדק, ואם נמצאו - להפחיתם מתוצאות הבדיקות.

לפיכך, באי קיום בדיקת בלנק עולה חשש שהתוצאות שדווחו היו גבוהות מהכמות בפועל, ולכן לא ניתן להסתמך עליהן.

טענות ההגנה:

אין פגם באי ביצוע בדיקת בלאנק כאשר על פי השיטה מנטרלים את היתכנות הדיווח הכוזב על הימאו של האנליט בדרכים אחרות, כפי שנקבע בשיטה בה עבדה מעבדת בקטוכם, שיטה שכאמור מוכרת על ידי ה aoac ואושרה על ידי הרשות הלאומית להסמכת מעבדות.

גם בהליך הוולידציה שערכה מעבדת בקטוכם (נ/490) ואשר על בסיסו קיבלה את ההסמכה מהרשות הלאומית להסמכת מעבדות, לא בוצעו בדיקות בלנק ואין דרישה כזו בנוהל העבודה
(נ/489).

במהלך הבדיקות שבוצעו על ידי בקטוכם לפורמולות הצמחיות של רמדיה נשללה האפשרות לדיווח כוזב ביישום מתמיד של אמצעים שיועדו לכך.

דיון

על חשיבות ביצוע בדיקת בלאנק בתחילת יום עבודה במכשיר hplc עמדה גב' תמירי (ע' 3571 ש' 1-22):

"ת: בדיקת בלנק זו בדיקה שצריך לעשות אותה לפני שמתחילים לעבוד במכשיר מסוים בשביל לקבל מושג על המצב של המכשיר, יכולים להיות כל מיני מצבים, למשל באתי בבוקר, הדלקתי את המכשיר, אני רוצה להתחיל לעבוד עליו, יום קודם מישהו אחר עבד על המכשיר, לא ניקה אחריו וכו', נשאר קצת חומר בפני
ם והחומר הזה יופיע לי כאילו מההזרקה של היום. זאת אומרת, אני ראיתי גם בנוהלים של מעבדות אחרות וגם מה שאנחנו נוהגים, כשמתחילים לעבוד עם מכשיר, קודם בודקים האם הוא תקין להתחיל בעבודה.

ש: איזו משמעות יכולה להיות לזה על התוצאה הסופית? הכמותית?

ת: יכול להיות באופן תיאורטי שאם היה שם זיכרון מה שנקרא של ויטמין b, אני לא יודעת מה הזריקו לפני ומה אחרי, שתיאורטית היה שם ויטמין b.

ש: זאת אומרת לאיזה כיוון זה ישפיע, התוצאות יראו יותר b1 או פחות b1?

ת: אם היה שם ויטמין b1 אז היו רואים יותר, אני לא יכולה להגיד, אם לא בודקים, אני לא יכולה להגיד על זה שום דבר, אם לא בודקים זה מעלה איזשהו ספק.

לב און: אפשר להגיד שמה שלא יהיה התוצאה מזוהמת?

ואקי: כן, ברור.

ת: ברגע שלא בודקים את זה עולה ספק בעיני, תמיד, אני מדברת מניסיון לאו דווקא, אולי חומרים אחרים, שיוצאים בדיוק באותו זמן. גם זה יכול להיות.

ש: זאת אומרת יושבים על אותו פיק?

ת: כן, כשאנחנו עובדים בעבודה מעשית אנחנו יודעים
שכשמכניסים למכשיר חומרים, החומרים נשארים במכשירים, המכשירים מתלכלכים, זה די מקובל, אבל כדי להתחיל לעבוד עבודה תקינה, אני צריכה להראות שהמכשיר שלי נקי."

וכן בע' 3659 ש' 26 עד ע' 3660 ש' 4:

"ת: לא, אני אומרת שזה דבר חשוב. מה שכתבתי בסוף, בסיכום חוות הדעת שהבדיקות הן לא אמינות, זה צבר של כל הממצאים שכתבתי לגבי בקטוכם. אני לא יכולה להגיד על בדיקה אחת או
על פרמטר אחד שיפסול את כל המכלול. גם יכול להיות שמעבדה לא תעשה בדיקת בלנק. כמו שהסברתי בישיבה הקודמת. בדיקת הבלנק אמורה לבדוק אם יש במערכת הבדיקה, אם זה החל מהכלים של הבדיקה, בקבוקונים ועד המכשיר שבתוכו מריצים. איזה שהן עקבות של החומר b1, עכשיו אם מעבדה לא עשתה בדיקות של בנק. מפה יכולות להיות שתי אפשריות. אם הם
מצאו ויטמין b1, אז צריך להטיל ספק בתוצאות כי לא בדקו ולא הראו שאין ויטמין b1, ואם לא מצאו ויטמין b1, וזה המצב
שהיה בפליקס ובביו דר,"

אלא ששיטת העבודה של מעבדת בקטוכם, המבוססת על מאמר שיטה תקנית וגם הוסמכה על פיה בהמשך על ידי הרשות להסמכת מעבדות, לא כללה שלב של ביצוע בדיקת בלאנק. היו בה אמצעים להבטחת מהימנות התוצאות הנמדדות שבמסגרתה, כפי שהעידה גב' שושנה אסא, מנהלת המעבדה (ע' 6607 ש' 11-21):

ש: עכשיו לפי הנוהל, ולפי הנוהל 489 והסיכום המאמר, 487, האם מופיע דרישה לביצוע בלנק?

ת: לא, אני זוכרת שבשיטה שלנו אין דרישה כזאת, אני אבדוק
עכשיו, בוודאות את השאלות, לא אין שיטה,

ש: הרשות לאסמכת מעבדות אישרה את זה, למרות ש,

ת: כן.

ש: למרות שאין דרישה לבלנק?

ת: כן.

ש: את יכולה להסביר לי למה?

ת: שוב, אנחנו מסתמכים על ניקיון ועל נכונות המערכת, על ידי הקמת כיול בתחילת יום העבודה."

יחד עם זאת, גם מעדותו של מנהל בקטוכם, ד"ר סקלסקי, עולה כי הדרישה לביצוע בלנק לא אמורה להופיע בנוהל ביצוע בדיקת b1 במעבדה, אלא בנוהל העבודה המתבצע תוך שימוש במכשיר hplc, אליו מפנה הנוהל שנכתב לפי השיטה התקנית (ע' 6587 ש' 1-6):

"ש: עכשיו רק כדי להבין את המשמעות של בדיקת בלנק, תגיד לי אם אתה יודע. אם אני לא עושה בדיקת בלנק,

ת: בכלל?

ש: בכלל, יש חשש, זאת אומרת זאת התוצאה, יש חשש שמה שקיבלתי הוא גבוה ממה שיש בפועל, נכון? יש חשש.

ת: כן."

וכן בע' 6585 ש' 26 עד ע' 6586 ש' 19:

"ש: בוא נראה את ה.. את נ/487, אמנם אמרת לי שאתה לא יודע אם עבדו לפיו אבל זה לפחות מה שיש לנו, שאנחנו יודעים שזה מה שהיה בזמן אמת ב-2003. תבדוק אם מופיע שמה ביצוע בדיקת בלנק.

ת: הבלנק לא אמור להופיע פה.

ש: למה?

ת: מפני שזו שיטת הבדיקה. הבלנק, כל כמה זמן שמים בלנק הוא אמור להופיע בנוהל שמצורף, לנוהל הזה או במחברת.

...

ת: יש גישות שונות של מעבדות. אני התחלתי לעשות למז"פ את האיזו. יש גישה שאומרת אני אכתוב בתוך הנוהל בדיקה, אני אכניס פנימה גם את כל כמה זמן מזריקים בלנק ויש נהלים שאומרים אנחנו נעשה את זה בנוהל נפרד.

ש: יש לך נוהל נפרד של בקטוכם שאומר?

ת: לי? צריך לשאול את, אני צריך, מה שאני רואה מכאן מעיון שהנוהל נמצא בנוהל כללי של הפעלת מערכת hplc ולא בתוך הנוהל הזה, וההיגיון הוא לנסות ולא להכניס יותר מדי מידע שעשוי לבלבל את האנליטיקאים ולשים את הנושא של אבטחת איכות בנוהל שהוא צמוד לנוהל הזה ולא בשיטת בדיקה של איך בודקים b1. זה פשוט גישות שונות."

גב' אסא בהתייחסה לכך הוסיפה (ע' 6661 ש' 2-19):

"ש: אני רוצה להראות לך את נ/489, זה הנוהל שלכם, את עמוד, דף 3 מתוך 3, שהשאלה שלי ב- qs32 2.12 הוראות כיול ובקרת
איכות של מחשוב וסביב מעבדה, יכול להיות שזה מפנה למסמך כלשהו שמדבר על הצורך לבצע בדיקת בלאנק?

ת: אני לא זוכרת את, זה מסמך מאוד גדול,

ש: כי על פי דוקטור סקלסקי,

ת: שהוא מתעסק,

ש: לפחות אני הבנתי בעצמי,

ת: ש- ?

ש: שאולי יש כאן מסמך ישים שמפנה לכך שצריך לעשות בלאנק.

ת: אולי כאן יש, אני לא יודעת להגיד לך. פה, זה כיול ובקרה של המכשור, זה לבדוק למשל את ה-אוטו קלאבים אם הם עובדים
או ש-, זאת אומרת את המכשור, את המאזניים, אתת המקררים, את המקפיאים, זה הנוהל הזה, זה נוהל מאוד גדול שהוא עוסק בכלל המכשור של המעבדה כללי, לא בלאנק. לא נראה לי שיש פה בלאנק.

ש: לא נראה לך.

ת: זה, הכיול של המכשירים עצמם.

ש: אוקי. "

כמו כן, העידה כי ניקיון ה"פיק" נבדק במעבדה והסבירה (ע' 6657, ש' 18-26):

"ש: פי שלוש מהרעש של המכשיר, מהבלאנק מה שנקרא? את יודעת מה ההיגיון?

ת: יש בספרות נו, יש בספרות הדרכה או המלצה לעשות את זה לפי הרעש של המכשיר, פי שלוש, אתה תהיה במקום שכבר
הבדיקה שלך ללא רעש.

ש: זאת אומרת שמה אתה תתחיל לגלות,

ת: לגלות את המכשיר. עכשיו, אנחנו לא בודקים את זה, רק את זה, אנחנו בודקים שבאזור שיוצא b1 לא יהיה פיק נוסף, שהוא יהיה רק b1 ולא יהיה לידו עוד משהו או בקרבה שלו עוד משהו כי אז
יש ספק שאם אנחנו בודקים את הבדיקה, האם זה b1 האם זה,
זה חומר שיוצא באותו מקום. אתה הבנת את ה- ?"

מכל אלו, התרשמתי כי המעבדה ביצעה בקרה של ניקיון המכשיר, הגם שבדרך שונה מאשר בדיקת בלאנק.

לצד זה, מקובל עליי ההסבר שנתנה גב' אסא ביחס לכך, ולא הוצגה בפני
י ראיה כי בדיקת בלאנק היא הדרך היחידה לוודא ניקיון המכשיר.

לפיכך, כאשר הוכח כי שיטת העבודה לא מחייבת ביצוע בדיקת בלאנק, ומאידך שוכנעתי כי די בכיול ובקרה של המכשור בו נעשה שימוש כדי לוודא ניקיון המכשיר בדרך חלופית, ואין בכך כדי לפגום במהימנות התוצאות, הרי שיש לדחות את טענת הפגם המתבססת על אי ביצוע בדיקת בלאנק.

טענות ביחס לבדיקת הניצולת (ספייקינג) במעבדת בקטוכם

טענות המאשימה:

מעבדת בקטוכם ביצעה רק בדיקת ניצולת אחת, ביום 25.11.03, וגם בדיקה זו לא בוצעה בדרך שבה הייתה אמורה להתבצע, בשל לחץ הזמן.

אודות הבדיקה שלא בהתאם לדרך הרגילה בה בוצעה במעבדת בקטוכם למדים מתוך עדותה של הגב' שושנה אסא (ע' 6685, ש' 24-30), ועל חשיבות בדיקת הניצולת בכל יום בדיקות נתון למדים מתוך עדותו של מומחה ההגנה ד"ר בר אילן.

טענות ההגנה:

מעבדת בקטוכם ביצעה בדיקות תיאמין בקמח שיפון עם תוצאות המשקפות סטייה של עד 5% בלבד, אשר שקולות לביצוע בדיקות ניצולת, וכן בדיקת ניצולת עם 3 חזרות שהניבו תוצאות הדירות (עד 4% הפרש).

את היותה של בדיקת תיאמין בקמח שיפון חלופה לבדיקת ניצולת מבקשת ההגנה ללמוד הן מעדותו של ד"ר כהן, מנהל המעבדה האנליטית בביו-דאר (ע' 1569, ש' 25 ואילך), וכן מעדותו (ע' 6610, ש' 19-25) וממכתבו (נ/292) של ד"ר סקלסקי מנהל בקטוכם.

כמו-כן מבקשת ההגנה להבהיר שהציטוט שהובא בסיכומי התביעה מפיה של הגב' שושנה אסא הוא מטעה, וגם אם היה נהוג לבצע בדיקת ספייקינג על ידי הוספת ספייק במינון תיאמין זהה לכמות התיאמין שנמדדה, הרי שלפי נוהל העבודה של מעבדת בקטוכם (נ/489, עדות הגב' אסא ע' 6680 ש' 28 - ע' 6681 ש' 3) אין זכר לדרישה שכזו.

אופן ביצוע העבודה באותו היום, בה הוזרקה הדוגמה ללא הספייק במקביל להזרקת הדוגמה עם הספייק לצורך ביצוע בדיקת הספייקינג, לא אפשרה הוספת ספייק בכמות שנמדדה בדוגמה, היות שבשלב ההזרקה עוד לא הייתה ידועה הכמות שנמדדה, ואין בביצוע בדיקת הניצולת בצורה זו כדי לפגוע באופן כלשהו בתקפות תוצאותיה.

דיון

נוסף לעדויות אליהן היפנו הצדדים בפרוטוקול כפי שפורט לעיל, עולה מעדות ד"ר ציפי תמירי כי לא בוצעה בדיקת ניצולת במעבדה, למעט ביום 25.11.2003 (ע' 3559 ש' 18):

"ת: ניצולת בוצעה בלבד ב-25."

מעדות מנהלת המעבדה, גב' שושנה אסא, עולה כי אין הכרח לבצע בדיקת ניצולת, משבוצעה בדיקה חלופית, ושיטה זו אושרה על ידי הרשות להסמכת מעבדות (ע' 6610 ש' 12 עד ע' 6611 ש' 21):

"ש: עמוד 14, של ת/4451, ביום הבדיקה 24/11/03, שורה שישית,
אנחנו רואים שאחרי שהזרקתם את כל דגימות הסטנדרט
לעקומת הכיול, כתוב גם קמח.

ת: הזרקנו את הקמח שיפון, כן.

ש: כן, וזה קמח השיפון, מה שכתוב כאן, כן?

ת: כן.

ש: וזו בדיקת הרפרנס?

ת: כן.

ש: עכשיו מה היחס בין בדיקת הרפרנס הזו, לבין בדיקה של
ספייקינג?

ת: היא יכולה להחליף ספייקינג, ספייקינג זה מצב שאנחנו בעצם לוקחים את ה, מודדים את הניצולת של הבדיקה עצמה, כאשר
אנחנו לוקחים את הדוגמא, ואם יודעים כמה, מה הריכוז של
החומר שנבדק בדוגמא שאנחנו לוקחים אנחנו מוסיפים את
הכמות הזהה לאותו חומר שאנחנו יודעים שיש, כדי לקבל עכשיו
פי 2 כתוצאה, ואנחנו מודדים את התוצאה שלנו וקובעים איזה
אחוז אנחנו באמת קיבלנו מתוך אם שמנו את אותה כמות, היינו צריכים לקבלת 100 אחוז, יכול להיות שקיבלנו פחות יכול להיות שקיבלנו יותר ויש לזה גם סיבה נוספת, ואני יכולה להגיד אותה, שהחומר עצמו האבקה הזאת, היא לא הומוגנית מספיק,

ש: איזה אבקה?

ת: אבקה של הדוגמא.

ש: של הפורמולה.

ת: של הפורמולה, היא יכולה להיות לא הומוגנית מספיק, כי אנחנו מדברים על כמויות מזעריות, ואז זה מתערבב,

ש: כמות מזערית של ויטמין.

ת: של ויטמינים.

ש: כן.

ת: שזה מתערבב בצורה מסוימת ואז פעם אחת אנחנו לוקחים את הבדיקה כבדיקה ללא תוספת חומר חיצוני, ופעם שנייה אנחנו מוסיפים את החומר החיצוני, אז כל פעם אתה לוקח כמה גרמים
ולא מוסיף, ופה כמה גרמים וכן מוסיף. אז זה יכול להיות גם
מעל 100, ואנחנו לא מתפלאים.

ש: אבל אמרת בהתחלת דברייך, במענה לשאלתי שהבדיקה של
קמח שיפון, היא תחליפית לבדיקה של ספייקינג,

ת: כן, כן.

ש: תסבירי בבקשה למה היא תחליפית?

ת: כי היא בהחלט מראה זה יכול להיות, אנחנו בספייקינג, גם כן
מראה את נכונות המערכת, את נכונות התוצאה,

ש: והבדיקה של קמח השיפון?

ת: אותו דבר.

ש: אותו דבר, עכשיו בנוהל שלכם שזה נ/489, גם הוזכר קמח שיפון, בסעיף 6113, וגם לבצע בכלל קמח שיפון בהמשך.

ת: איזה, איזה מהם, סליחה, איזה עמוד?

ש: מה שאני שואל אם גם זה מה שעבר את הרשות להסמכת
מעבדות, זה נמצא על ידיהם תקין?

ת: הנוהל הזה עבר."

וכן העידה גב' אסא בע' 6602 ש' 4-10:

"ויסמן:את ביקשת להסתכל עוד פעם על נ/491, אני מציג לך אותו ואני
חוזר על השאלה, מה איזה אמצעים, נקטת לצורך פיקוח בקרה, קודם שחתמת על תעודות הבדיקה נ/29 ו- נ/30.

ת: אוקי.

ש: כן.

ת: אחד הדברים לבדוק את נכונות המערכת, ונכונות ביצוע הבדיקה, אנחנו השתמשנו בקמח שיפון, ומידי פעם אם זכור לי נכון, היה
גם ריקאוור, ניצולת, בדיקת ניצולת"

עיון בפרוטוקול ובבדיקות שהוצגו תוך התעמקות בבדיקות, הביאני למסקנה שיש בבדיקת קמח שיפון, כפי שבוצעה, כדי להוות תחליף לבדיקת ניצולת, ולא מצאתי על שום מה יש לפוסלה.

במסגרת הידע הנרכש בתיק זה מהנדרש ממעבדות על מנת שבדיקותיהן יוכרו כמהימנות, הרי משאומצה השיטה של בקטוכם, כפי שנהגה, על ידי הרשות להסמכת מעבדות, אין סיבה שלא תאומץ על ידי בית המשפט.

ואם לא די בזה, גם לא התרשמתי כי בנסיבות אלו היה בהוספת ספייק במינון שונה מכמות התיאמין שנמדדה כדי לשנות מאיכות הבדיקה ולפגום במהימנותה.

טענות ביחס למשמעות תוצאות דוגמה 14 במעבדת בקטוכם

טענות המאשימה:

מעבדת בקטוכם דיווחה על תוצאה של 360 מק"ג תיאמין ל 100 גר' אבקה ביחס לדוגמה 14. בשעתו תוצאת הבדיקה סומנה נ/29, אלא שבשל התנגדות הוצאה מן התיק, ובמהלך עדותה של הגב' אסא הוצגה שוב וסומנה כחלק מ-נ/491.

המדובר בדוגמה של פורמולה צמחית ישנה של חברת רמדיה.

הדוגמה נבדקה 4 פעמים ביום 24.11.03 והתקבלו התוצאות הבאות (במק"ג ל- 100 גר'): 633,
340, 200, 424, ושוב 3 פעמים ביום 25.11.03 והתקבלו התוצאות הבאות: 282, 296, 346.

דווח ממוצע של שבע התוצאות, למרות הפערים הגדולים ביניהן (ע' 6690 ש' 30 ואילך).

טענות ההגנה:

בבדיקה הראשונית של דוגמה 14 (פורמולה צמחית של רמדיה מהסדרה הישנה) התקבלה תוצאה של 633 מק"ג תיאמין ל 100 גר' אבקה.

לנוכח היותה של תוצאה זו מפתיעה, נערכה התייעצות במעבדה והוחלט לוודא הומוגניות של הדוגמה תוך כדי ערבולה מחדש, ולבצע שלוש בדיקות חוזרות לה.

בבדיקות הנוספות שבוצעו ביום 25.11.03, נתקבלו תוצאות הדירות יותר אשר נעו בין 282 מק"ג ל- 100 גר' לבין 346 מק"ג ל-100 גר'.

מעבדת בקטוכם ציינה בריש גלי את הסטיות שנתגלו בבדיקת דוגמה זו ולא נעשה כל ניסיון להסתיר זאת.

לאור הבדיקות הנוספות סביר ביותר שהסיבה לחוסר ההדירות של התוצאות נעוצה בחוסר ההומוגניות של הדוגמה.

חוסר ההדירות של כל הבדיקות שבוצעו בדוגמה 14 הוא רק 38.4% ולא כפי שנטען על ידי ד"ר תמירי, 58%, אשר עשתה את החישוב לצורך קביעת ערך אי הוודאות בארבע החזרות בדוגמה 14 ביום 24.11.03 מבלי להתחשב כלל בהימגון הדוגמה והבדיקות שנעשו לאחר מכן. יש לזכור שערך אי הוודאות המוצהר של מעבדת בקטוכם הוא 42% ולכן התוצאות הן במסגרת המוצהר.

דיון

גב' תמירי בעדותה לעניין בדיקת דגימה 14 ביום 24.11.2003 (ע' 3555 ש' 23 עד ע' 3556 ש' 13) מסרה:

"ת: אפשר לראות בנספח של לוח זמני ההזרקות, בע' 10, ש-14.1, התוצאה הייתה 633 מיקרוגרם במאה גרם, ההזרקה מאותה דגימה התקבלה תוצאה של 340 מיקרוגרם, אחר כך 200 מיקרוגרם ואחר כך 424 מיקרוגרם, כולם מאותה דגימה. עכשיו, מה שעשיתי, חיברתי את ארבע התוצאות האלה, חילקתי ב-4 וקיבלתי את הממוצע. אחר כך עשיתי את ההפרשים של כל אחת מהדגימות מן הממוצע, ומתוכם קיבלתי שבאחד המקרים יש לי סטייה של 58.6 אחוז אפילו מהממוצע.

ש: ולא כמו שהם מצהירים על 42 אחוז?

ת: הם הצהירו על 42.

ש: עכשיו מה המשמעות של הפערים האלו?

ת: שהסטייה היא יותר גדולה. מבחינת ה...?

ש: מבחינת המערכת, הבדיקה.

ת: המערכת, זה ברור שיש איזו תקלה בכל תהליך הבדיקה, אני לא יכולה לשים את האצבע ולהגיד איפה, אבל כשמקבלים בבדיקות עוקבות כאלה הבדלים, זה אומר שיש בעיה כלשהי וצריך לטפל בזה.

ש: איך אפשר היה לטפל, האם בקטוכם טיפלו, אדטו מצביע על איזשהו טיפול בנושא הזה?

ת: באותו יום לא נראה לי, נראה לי שבאותו יום הם המשיכו להזריק הלאה, הוזרקה דוגמא מספר 15, מה שהם עשו, שהם חזרו על בדיקה מס' 14 יום למחרת ב-25.11 והתקבלו תוצאות יותר הדירות, יותר קרובות אחת לשניה."

ש: הבנתי. תיכף נגיע למחרת.

ת: אבל את התוצאה, התוצאה הסופית של דוגמא מס' 14 ניתנה על סמך ממוצע של 7 הבדיקות ביחד, גם הארבע שנעשו ב- 24.11 ושלוש הבדיקות שנעשו ב-25.11.

וכן משליחה גב' תמירי מאי הדירות דגימה זו לבעייתיות בכל יום הבדיקות בעדותה (ע' 3668 ש' 27-23):

"ת: לגבי ה 24 לנובמבר, אני לא יכולה להגיד שהבדיקות הדירות. זה שבבדיקה אחת נתקבלו תוצאות טובות אבל בבדיקה של מוצג אחר התקבלו תוצאות לא טובות, צריך להסתכל על המצב הרע ביותר, זאת אומרת שכשאין הדירות באחת מהבדיקות אז אני אסתכל על הבעיה שהתגלתה ואותה צריך היה לתקן. זה לא אומר שאם אחר כך היו תוצאות הדירות, שזה פתר את הבעיה לגמרי."

מקובל עליי כי יש בעייתיות בתוצאות הדגימה ביום זה, וכן מקובל עליי ההסבר כי אי הדירות תוצאות בדיקת דגימה 14 ביום 24.11.03 יכול שנבעה מחוסר הימגון של הדגימה, ומשכך מעדיפה אני את תוצאות הבדיקות החוזרות של הדגימה מיום המחרת, 25.11.03, שתדירותן גבוהה יותר.

כעדות גב' אסא (ע' 6612 ש' 13 עד ע' 6613 ש' 2):

"ש: עכשיו נחזור לדגימה מס' 14, שלגביה הייתה ביקורת של דוקטור תמירי, קודם כל, האם זה דווח לך בזמן אמת?

ת: כן.

ש: כן?

ת: כן. זה דבר שזכור לי, באמת יש פה הבדלים גדולים בין התוצאות, והסיבה אולי אני חוזרת למשפט הקודם המשפט הקודם שלי, שדוגמא יכולה להיות לא הומוגנית, יכול להיות, אנחנו ככה חשבנו שהתייעצתי עם עוד גורם אצלנו במערכת ועם עצמי, ראיתי שיש הבדלים בין 200, תוצאה של 200, ו- 633, לא יכולתי להוציא מזה תשובה בכלל, ביקשתי שיחזרו למחרת היום, ואני רואה שלמחרת היום, יש לי 3 תוצאות נוספות של
1-14, 2-14, 3-14, זאת אומרת זה 3 פעמים חזרו על הבדיקה הזאת למחרת היום וקיבלנו תוצאות יפות וקרובות אחת לשנייה, הבדיקה השנייה שחזרנו עליה ביום השני, אנחנו המגנו את הדוגמא בעצמנו פעם נוספת.

ש: מה זה המגנו?

ת: ריסקנו אותה מחדש.

ש: עשינו את זה יותר הומוגני.

ת: פתחנו, כן,

ש: המגנו זה מלשון הומוגני.

ת: הומוגניות כן. היא קיבלה הומוגניות נוספת, כאשר אנחנו בעצמנו דאגנו לזה פיזית, טכנית, ערבבנו אותה, ואפילו ריסקנו אותה, זאת אומרת יש בלנדר, ואז עשו את הבדיקה פעם נוספת ביום השני,

ש: הבנתי.

ת: כך שפה התדירות הייתה יפה מאוד."

ובאשר לתקינות הדירות התוצאות העידה גב' אסא (ע' 6616 ש' 1-4):

"ש: זאת אומרת אם דוקטור תמירי הייתה לוקחת את כל 7 התוצאות, שנעשו בדגימה הזו, ומחשבת, אז היא הייתה מגיעה שטווח הסטייה הוא בתוך הטווח שאושר, במסגרת הוולידציה שנערכה במעבדת באק תוכן, בשנת 04'?

ת: בהחלט."

וכן העידה גב' אסא בע' 6612 ש' 13-32:

"ש: עכשיו נחזור לדגימה מספר 14, שלגביה הייתה ביקורת של דוקטור תמירי, קודם כל, האם זה דווח לך בזמן אמת?

ת: כן.

ש: כן?

ת: כן. זה דבר שזכור לי, באמת יש פה הבדלים גדולים בין התוצאות, והסיבה אולי אני חוזרת למשפט הקודם המשפט הקודם שלי, שדוגמא יכולה להיות לא הומוגנית, יכול להיות, אנחנו ככה חשבנו שהתייעצתי עם עוד גורם אצלנו במערכת ועם עצמי, ראיתי שיש הבדלים בין 200, תוצאה של 200, ו- 633, לא יכולתי להוציא מזה תשובה בכלל, ביקשתי שיחזרו למחרת היום, ואני רואה שלמחרת היום, יש לי 3 תוצאות נוספות של 1-14, 2-14, 3-14, זאת אומרת זה 3 פעמים חזרו על הבדיקה הזאת למחרת היום וקיבלנו תוצאות יפות וקרובות אחת לשנייה, הבדיקה השנייה שחזרנו עליה ביום השני, אנחנו המגנו את הדוגמא בעצמנו פעם נוספת.

ש: מה זה המגנו?

ת: ריסקנו אותה מחדש.

ש: עשינו את זה יותר הומוגני.

ת: פתחנו, כן,

ש: המגנו זה מלשון הומוגני.

ת: הומוגניות כן. היא קיבלה הומוגניות נוספת, כאשר אנחנו בעצמנו דאגנו לזה פיזית, טכנית, ערבבנו אותה, ואפילו ריסקנו אותה, זאת אומרת יש בלנדר, ואז עשו את הבדיקה פעם נוספת ביום השני".

ובע' 6615 ש' 18-32:

"ת: כן, אני רואה פה את 7 התוצאות של אותה דוגמא.

ש: דגימה 14 נכון?

ת: כן, ה- 633, 340, 200, 424, ביום הבא, 282, 296 ו- 346.

לוי: אפשר לדעת מי הכין. עורך דין ויסמן?

ויסמן: מי הכין?

ת: אנחנו הכנו את ה, לא הבנתי,

ש: מי הכין, מאיפה זה הוכן התחשיב הזה?

ת: זה אצלנו.

ש: אצלנו בבא תוקן.

ת: בבאק תוכן,

לוי: מתי?

ת: בחודשים האחרונים. אני לא יודעת להגיד לך תאריך.

ויסמן: יפה, מה זה,

ת: זה לקחנו, ועשינו את הממוצע, פה יצא 38 וזה תואם את ההצהרה של וולידציה שלנו שזה עד 42 או משהו כזה."

עדיפה עליי חשיפת דרך העבודה וההתמודדות שנעשתה מול תוצאות לא הדירות, הימגון מחודש של הדגימה ותוך כך קבלת תוצאות הדירות.

אשר על כן, האירועים הקשורים לבדיקת דגימה 14 מימים 24.11.2003 ו- 25.11.2003 לא פוגמים בכך דרך שהיא באמינות העבודה של מעבדת בקטוכם.

טענות ביחס לבדיקות שבוצעו ביום 26.11.03 במעבדת בקטוכם

טענות המאשימה:

לפי עדותה של הגב' אסא בחקירתה הנגדית ביום 26.11.03 לא נעשתה בדיקת ניצולת, לא נעשתה חזרה על דוגמאות ולא נעשתה בדיקה של קמח שיפון. היא לא ידעה להסביר מדוע בדיקות אלו לא נעשו והשיבה כי הייתה כנראה תקלה (ע' 6702, ש' 9).

לא זו בלבד שהגברת אסא אישרה שהייתה תקלה, אלא טענה כי תשובותיה הן בגדר עדות סברה, ושאלות אלו יש לשאול את הגורם המתאים (ע' 697, ש' 8 ואילך).

טענות ההגנה:

האריזות שנבדקו ביום זה נתפסו במחסני רמדיה ולא אצל הורי הילדים. במקרה של מעבדת בקטוכם, אשר עבדה לפי שיטה תקנית (aoac) ואשר ערכה בדיקות חוזרות ונשנות עם קמח שיפון כחומר רפרנס, כלל לא היה צורך לערוך בנוסף גם בדיקת ספייקינג ,לא כל שכן מידי יום ביומו כפי שנטען על ידי ד"ר תמירי בדו"ח סיכום הממצאים .

בית המשפט הופנה לעדותה של הגב' אסא, ולדבריה כי: "השיטה דורשת לעשות עם קמח שיפון. להוסיף משהו חיצוני, וראינו שזה בסדר, אין צורך לעשות את זה יום, יום אבל קרוב לוודאי עשינו די הרבה פעמים" (ע' 6714, ש' 22-24).

וכן לעדותו של ד"ר סקלסקי כי הרשויות מנחות לבצע בדיקה אחת בשנה לשיטה (ע' 6595, ש' 5).

כמו כן, לעדותו של ד"ר כהן כי כאשר מבצעים את הבדיקות לפי שיטה תקנית (aoac) די בבדיקת יעילות המיצוי (ניצולת, ספייקינג) מעת לעת (ע' 1569, ש' 2-5).

דיון:

ד"ר תמירי העידה על ליקויים ביום בדיקות 26.11.2003, המשפיעים על מהימנות התוצאות שהתקבלו (ע' 3555 ש' 8-10):

"ת: בתאריך 26 לא נעשה.

ש: 26.11.03.

ת: כן, לא נעשו בדיקות בקרה."

וכן (ע' 3568 ש' 13 עד ע' 3569 ש' 8):

"ת: היה צריך, אחרי שהחליפו את הקולונה באמת עשו עקומת כיול, אבל מה שאנחנו רואים פה מהטבלה שאת החישוב של השטח הם עשו בבקטוכם לפי כיול של היום הקודם, של 25.11, אפשר לראות את זה בעמודה שמופיעה תחת חישוב, ורואים שהשטח שהתקבל, שהוא כ-32 אלף, חילקו אותו ל-37 אלף, שזה מעקומת הכיול של יום 25.11. עכשיו, לפי הנוהל של בקטוכם וגם של מעבדות אחרות, עקומת כיול צריך לעשות באותו יום, זאת אומרת, כבר יש פה בעיה שעשו את החישוב לפי עקומת כיול של יום קודם, או לחילופין, אחרי שהחליפו את הקולונה לקולונה קצרה, והם קיבלו עקומת כיול של אותו יום, של ה-26.11, היה צריך להזריק את דוגמא מס' 2 שוב פעם, במצב כמו שהוא מופיע לי בטבלה, אי אפשר לדעת אם התקלה הייתה לפני הזריקה של דוגמא 2 או אחרי הזרקה של דוגמא 2 מפני שאין לנו עקומת כיול שמתאימה לדוגמא הזאת, לקולונה ארוכה באותו יום.

ש: או.קיי. מה לגבי גודל המדגם של אותה בדיקה, אני עדיין מדבר על דגימה מס' 2 מיום 26.11.

ת: לפי הנוהל של בקטוכם שמופיע בניירות שהעברתי, אם אתה רוצה אני יכולה למצוא את זה, יש נוהל של שני עמודים איך לנהל את הבדיקות, כתוב שם לשקול 5 גרם, ובמקרה הזה דגמו 2.5314 גרם אני רואה, שזה לא לפי הנוהל.

ש: זאת אומרת חצי ממה שכתוב בנוהל שלהם.

ת: חצי ממה שכתוב בנוהל.

ש: מה לגבי מדגמים אחרים?

ת: אפשר לראות שברוב הדגמים לא מופיע 5 גרם.

ש: את מפנה למעשה לעמודה פה שכתוב בע' 10.

ת: גרם במיליליטר.

ש: גרם במיליליטר, זה למעשה הדגימה שלקחו לצורך כל בדיקה ובדיקה, נכון?

ת: אכן.

ש: מה המשמעות של חריגה של גודל המדגם על התוצאה?

ת: זה יכול להיות על ההומוגניות או הכמות של הויטמין באותה דגימה, קשה להגיד, אם כתוב שצריך לקחת 5 גרם, אז כנראה שיש לזה משמעות."

וכן ד"ר תמירי מסרה בעדותה באשר לדרך ביצוע בדיקות בביו דאר (ע' 3667 ש' 1-7):

"ש: תודה רבה. נעבור לליקוי מס' 6, בדיקת ניצולת. אני אומר לך שבביו דר לא ביצעו בדיקת ניצולת וד"ר כהן העיד כאן וטען שאין צורך לבצע אותן. זה נראה לך הגיוני.

ת: עוד פעם, הדברים האלה, הם בגדר המלצה לפי מה שאני ראיתי בספרות וכל מעבדה יכולה לבחור, ככל שעושים יותר נקודות בקרה מסוגים שונים אז האמינות של התוצאות עולה. אם לא עשו, אז יש פחות אמינות..."

לדברי גב' אסא, חזרה לענייננו, במעבדת בקטוכם (ע' 6697 ש' 8-19):

"ש: כן. 26 לנובמבר, מסמכי הבדיקות. אה, אוקי. ב-26.11.03, אני רוצה להציג בפני
יך את תוצאות הבדיקות שעשיתם ואני אבקש שתאשרי לי שבאותו יום, יש בפני
יך, אני אתן לך גם את ה-, אני מפנה את העדה למסמכים מתוך נ', איזה נ' זה? עורך דין ויסמן, כל הקובץ, כל הקובץ של הפלטים.

ויסמן: נ/491.

לב און: נ/491.

ש: נ/492.

ויסמן: 1.

ש: נ/491. מתוך זה, זה מתחיל ב-בק"ט 5 עד 32 עד 40-5 זה
תוצאות בדיקות שנעשו ב-26.11 ואני מבקש ממך לאשר שביום זה לא נעשתה בדיקה של קמח שיפון.

ת: אני לא רואה פה."

וכן (ע' 6699 ש' 25-26):

"ש: לא נעשתה בדיקת קמח שיפון לא ניצולת ולא היו חזרה על דוגמאות נכון?

ת: כן.. לא היו."

שקלתי את כל שהובא בפני
י, עיינתי ב-נ/491 על מצורפיו, עברתי בדיקה-בדיקה לצורך מציאת מועד עריכת הבדיקה ודרך ביצועה, לא הסתפקתי בעיון בדף הבדיקה שנערך על ידי אלה, נראה כי בדיקות דגימות מספר 14 ו-15 משקפות בדיקה של דגימה ישנה, ועל פי הידוע אודות דגימות ישנות הרי הערכים שנתקבלו תואמים במידה רבה את המוצהר לגבי הפורמולה הישנה.

ניתן להסיק מכך כי גם אם היו ליקויים בשיטת העבודה שנוצרו בשל לחץ זמן ועומסים, העובדה כי תוצאות אלו שאינן מתייחסות לפורמולה החדשה, ונבדקו במועדים שונים, מגיעות כדי 330, 325 ו-335 מיקרוגרם ל-100 גרם, יש בהן לשיטתי כדי לחזק את אמינות הבדיקה ולא לגרוע ממנה.

התוצאות שנתקבלו הן בטווח סטייה סביר מהמוצהר על גבי אריזת המוצר, לא נותנות אינדיקציה גבוהה לתכולת הויטמין במוצר, ולא אינדיקציה נמוכה בצורה לא סבירה, אלא התוצאות מעידות על מרווח סביר של סטייה מהמוצהר, שיכול בהחלט לעלות בקנה אחד עם הנהוג לגבי חובת הדיווח.

ואבהיר את דברי - על אריזות המוצר של הפורמולה הישנה בטרם הוצאת b1 אקסוגני נרשם כי התכולה היא 385 מיקרוגרם ל-100 גרם.

התוצאות בדגימה 15 סבירות יחסית למוצהר. מכאן למדה אני כי על פי שיטת הבדיקה במידה זו או אחרת יש סטייה בתוצאות של הדגימות הנבדקות, ולכן גם בבואי להתייחס לשאר הבדיקות של הפורמולה החדשה, ובפרט שאין דיוק מירבי לביצוע הבדיקות של 26.11.2003, עליי ללכת בדרך ביניים, ולמצוא כמות של b1 שיהיה בה כדי לדור בשלום עם שלל המספרים המופיעים בבדיקות, וגם תוך כדי לקיחה בחשבון של מגבלות הבדיקה ביום 26.11.2003.

לפיכך אם ביום 26.11.2003 התקבלו תוצאות הנעות בין 72 מק"ג ל-100 גרם לבין 170 מק"ג ל-100 גרם, בסופו של יום לא ניתן יהיה לקבוע כי אלו המספרים בהם אעשה שימוש, וכי אלו כמויות התיאמין המצויות בפורמולה. ועל כך ארחיב בהמשך.

המעבדה דיווחה על הבדיקות ועל תוצאותיהן, לא הסתירה ולא העלימה.

ד"ר ציפי תמירי אשר השוותה את דרך העבודה במעבדות השונות גם ציינה כי בדיקת ניצולת היא בבחינת המלצה, כאשר הוצג לה שכך נהגו במעבדת ביו דאר, ואף שאיננו מאמצים את תוצאות הבדיקה שם, והטעם לכך כבר הוסבר, העובדה שציפי תמירי לא מצאה לנכון משקל מחייב להיעדרה של בדיקת ניצולת יש בה גם להשליך על אותה דרישה ממעבדת בקטוכם.

טענות ביחס לכשלים בביצוע עקומות כיול במעבדת בקטוכם

טענות המאשימה:

בעת ביצוע הבדיקות לא הוכנו תרשימי עקומות כיול במעבדת בקטוכם וממילא גם לא נשמרו עקומות כיול בצמוד לבדיקות שנעשו. עקומות כיול הוכנו רק לפני הדיון בבית המשפט והוגשו שלא באמצעות מי שהכין אותן, אלא באמצעות הגב' אסא שלא ידעה להשיב מהי משמעות נקודת האפס בעקומות אלו (כך מטיעוני התביעה).

ביום 21.1.04 הוכנה עקומת כיול משתי נקודות בלבד, ולכן אינה יכולה כלל לשמש כעקומת כיול.

טענות ההגנה:

הוכח כי עקומות הכיול של מעבדת בקטוכם אשר הוכנו לצורך בדיקת הפורמולות של רמדיה מסדרת מרץ 2003, היו ישרות ולינאריות (נ/492).

הטענה שעקומות הכיול אינן תקינות בשל העובדה שקו העקומה על גבי הציר כולל גם את הנקודה 0,0, אינה נכונה.

ההסבר הראשון של הגב' אסא היה שהאקסטרפולציה (העברת קו ישר בין ערכים קיימים לקבלת הערכים הלא ידועים) מגיעה לערך שמאד קרוב לאפס וכנראה שהמחשב לא מסוגל אחרת, כי זה קורה בכל עקומות הכיול.

גם בעקומות הכיול של מעבדת פליקס הנקודה 0,0 מצוינת תמיד בעקומת הכיול (ראו: נ/88, נ/89, נ/90, ת/229א, ע' 2 וכו') אף על פי שאינה נלקחת בחשבון לצורך חישוב מקדם הלינאריות הטענה שגב' אסא לא ידעה להשיב מהי נקודת 0,0 אינה נכונה, כי הגב' אסא ענתה על השאלה כי בערכים כה נמוכים האקסטרפולציה נעשית באופן אוטומטי כך שהעקומה עוברת בנקודה זו.

ניתן ללמוד על טיבה של עקומת הכיול שנעשתה במעבדת בקטוכם מתוך עיון בערכי הסטנדרט שהוזרקו והתוצאות שהתקבלו, עד כמה הם מתאימים לתוצאות הרצויות.

לגבי עקומת הכיול מיום 21.1.04 מסכימה ההגנה כי ביום זה וביום זה בלבד הוכנה עקומת כיול משתי נקודות בלבד דבר שאינו תקין ולכן פוגע במהימנות התוצאות שהתקבלו באותו יום במעבדת בקטוכם.

הפגם בעקומת הכיול של מעבדת בקטוכם ביום 21.1.04 פוגם גם במהימנות הבדיקה של הפורמולה מסדרת הייצור הישנה בה נמצא שכביכול לא נמצא תיאמין, ולכן טועה התביעה בניסיונה להבנות מתוצאה זו בטענה שכפי שתוצאה זו אינה נכונה בעליל כך גם התוצאות של הבדיקות שנעשו בימים 24.11.03-26.11.03. בימים אלו גם נערכה בדיקה לפורמולה ישנה ונמצאה בה כמות תיאמין מתאימה למוצהר בסטייה מזערית.

דיון:

בהתייחס לטענה כי לא הוכנו מלכתחילה תרשימי עקומות הכיול- לאו טענה היא.

מעת שניתנו הגרפים לעיון וכן הומצאה נוסחת החישוב – כל איש מקצוע יכול באמצעים שלרשותו ועל פי ידיעותיו להשתמש בנוסחה, להכניס בה נתונים ולקבל עקומת כיול.

לפיכך, גם אם הוכנה עקומת הכיול במועד מאוחר - היא לא הוכנה על פי נתונים חדשים, אלא על פי תוצאות הבדיקות מזמן ביצוען.

כך גם ד"ר תמירי מאשרת כי עקומות הכיול (למעט יום 21.1.2004)- תקינות (ע' 3666 ש' 11-19):

"ש: הבנתי. את חישבת את עקומות הכיול בכל יתר הימים של
בקטוכם.

ת: עשיתי עקומות כיול בבית, כן.

ש: נכון שהם יצאו בסדר.

ת: יצאו בסדר.

ש: יצאו בסדר גמור, נכון.

ת: עוד פעם, יש עקומות כיול והן יצאו ישרות. בבקטוכם, כמו שמופיע בחקירה לשאלתי, הם לא עשו תרשים ביקורת, זאת אומרת להשוות את עקומות הכיול לפי פרמטר שהם בוחרים מיום ליום. העקומות, שאר העקומות שמופיעות כאן פרט ליום ה 21 בינואר, העקומות עצמן בסדר. מבחינת הקו הישר."

לגבי הטענה כי לא ניתן בעקומת הכיול לכלול את נקודה (0,0) - התייחסה גב' אסא בעדותה והסבירה כי אין מניעה למשוך את קו עקומת הכיול עד למקום קרוב ל (0,0) והדגישה כ אין מדובר ב (0,0) אלא בנקודה קרובה - פעולה שנעשית באופן אוטומטי על ידי המחשב בעת ביצוע אקסטרפולציה (ע' 6702 ש' 26-31):
"ש: לא נשמע, סליחה, אני לא מצליח להבין מה זה ה-נקודת אפס הזאת. כי,

ת: לא, הגרף הוא נותן, הוא יורד עד האפס,

עו"ד ויסמן: אין שם נקודת אפס.

ת: פה כבר אין נקודה, יש, יש אחד,

ש: יש גם בטבלה הזו,

ת: אפס, אפס לא."

וכן בע' 6704 ש' 21-22:

"ת: האקסטרפולציה זה מגיע קרוב מאוד לאפס, הוא כנראה לא יכול אחרת המחשב".

וגם בע' 6705 ש' 5-8:

"ת: לא הזרקנו נקודת אפס,

ש: אז למה זה,

ת: אפס זה, אם אתה לוקח סרגל אתה מגיע לזה. אני, אני אומרת לך שזה קרוב מאוד ואני לא יודעת להגיד לך למה כתבו פה אפס."

באשר לנושא השלישי, היינו, תוצאות בדיקת 21.1.2004, בעדותה מסבירה גב' תמירי הבעייתיות שבתוצאות בדיקות יום 21.1.2004 מחמת הליקויים שבעקומת הכיול.

בע' 3666 ש' 29-31:

"ש: ולכן את אומרת שאי אפשר להתייחס לבדיקות של 21 בינואר. בגלל שעקומת הכיול לא תקינה.

ת: נכון."

ובע' 3553 ש' 17-28:

"ת: בסעיף שאחר כך אני מציינת מקרה שביום 21.1, סעיף 4.

עוה"ד ואקי: סעיף אחר כך זה סעיף 5 בע' 5.

ת: סעיף 5, באותו יום נבדקו עוד פעם כמה דוגמאות של בקטוכם, ועקומת הכיול, או מה שנקרא עקומת הכיול, הוכנה משתי נקודות בלבד.

ש: מה המשמעות של דרך העבודה הזאת שמזריקים דוגמאות בריכוזים ומקבלים תוצאות נמוכות כמו שאמרת, מתחת, במקרה הזה הם קיבלו מתחת ל-0.1 והם הוסיפו בצורה מלאכותית את הקו, מה המשמעות של דרך הבדיקה הזאת על הממצאים?

ת: שלא ניתן לסמוך על תוצאות שמתקבלות מעבר לגבולות של עקומת הכיול, הנקודות שנבדקו על ידי עקומת הכיול. היה צריך או לעשות מיהולים נוספים לסטנדרט כדי לבדוק נקודות עם ריכוזים יותר נמוכים, כדי שהבדיקה של הלא ידוע תיכנס לתוך הקו."

וכן בחקירתה הנגדית בע' 3672 ש' 4-12:

"ש: תאשרי לי שליקוי מס' 11 רלוונטי רק ליום 21 בינואר 2004.

ת: נכון.

ש: ואת כותבת מכיוון שתפקוד הגלאי באותו יום היה לא תקין, לא ניתן לקבל את כל התוצאות של הדוגמאות שנמדדו ביום 21 בינואר 2004. נכון.

ת: גם עקומת הכיול וגם הגלאי.

ש: הגלאי לא היה תקין ביום 21 בינואר 2004 ואת כותבת שלא ניתן היה לקבל את כל התוצאות של הבדיקות שנמדדו באותו יום. את כותבת את זה ברובריקה השמאלית ביותר.

ת: לא היה תקין, כן."

בדיקת הליך הבדיקה ותוצאות הדגימות מיום 21.1.2004 ממחישה כי תוצאה זו אינה ניתנת לאימוץ, כך על פי התביעה וההגנה.

טענות ההגנה ביחס לבחירת המשטרה במעבדת בקטוכם

משטרת ישראל בהתאם להחלטת ראש מז"פ (נ/27) בחרה בחודש נובמבר 2003, ושוב בחודש פברואר 2004, במעבדת בקטוכם (לא במעבדת פליקס) לערוך את בדיקות התיאמין לפורמולות מסדרת מרץ 2003 שתפסה מהורי הילדים, ממחסני רמדיה וממשרד הבריאות.

בחירה זו מוכיחה כי בזמן אמת האמינה המשטרה ביכולותיה של מעבדת בקטוכם לבצע בדיקה מהימנה שתשקף את רמת התיאמין האמיתית בפורמולה הצמחית מסדרת מרץ 2003, ולא האמינה ביכולותיה של מעבדת פליקס לעשות כן (כך על פי טיעוני ההגנה - ל.ל.).

דיון:

הבחירה במעבדת בקטוכת לביצוע הבדיקות הייתה לפי המלצת ראש המז"פ. העידה על כך רס"מ ענת נחום (ע' 405 ש' 32 עד ע' 406 ש' 15):

"ש: כששלחת את המזכר לראש מז"פ את כבר מזכירה פה את חברת בקטוכם, שאיך הגעת לשם הזה?

ת: ממנו.

ש: משיחה קודמת איתו או חילופי מזכרים?

ת: משיחה קודמת.

ש: ואת אמרת שאת צריכה לבדוק? b1 ו- b6.

ת: אני מחפשת מעבדה שתבדוק ויטמין

ש: והוא ענה לך בקטוכם?

ת: לא, הוא חזר אלי אחרי כמה ימים, לא זוכרת בדיוק את הזמן, ואמר שיש מעבדה בנס ציונה שבודקת את זה.

ש: והאם זה נכון שמאחר וראש המז"פ הוא האוטוריטה המדעית הבכירה במשטרה, כשהוא אמר לך בקטוכם היא המעבדה קיבלת את זה?

ת: ודאי, אין לי רקע או נסיון.

ש: הוא אמר לך אפשר לפנות למעבדות א, ב, ג או בקטוכם, או הוא אמר בקטוכם?

ת: הוא אמר לי בקטוכם, לא שאלתי אם יש או אין אחרת, אמר לי בקטוכם.

ש: כלומר ההחלטה לפנות לבקטוכם היא החלטה שלו?

ת: נכון".

ובהמשך (ע' 406 ש' 32 עד ע' 407 ש' 5):

"ש: את דיברת עם ראש מז"פ בטלפון ואמרת שאתם צריכים לבדוק ויטמין b1 בקשר עם חקירת פרשת רמדיה, הוא חזר אליך יום יומיים אח"כ ואמר לבדוק בבקטוכם בנס ציונה, לאחר שאמר לך ראש המז"פ לפנות לבקטוכם כנראה שדיברת עם צחי מבקטוכם, שאלת כמה זה יעלה וכתבת את מזכר נ/26. זה סדר הדברים?

ת: כן

ש: קיבלת תשובה בעל פה ?

ת: כן"

דברים אלו עולים בקנה אחד עם האמור במזכרים נ/26 ו-נ/27 שנרשמו על ידי העדה.

הדבר אף עולה ממכתב של ד"ר סקלסקי לראש המז"פ בעניין זה (נ/282).

אמנם, מעבדת בקטוכם הומלצה על ידי ראש מז"פ לביצוע הבדיקה, אלא ששיקוליו מעולם לא הובאו בפני
י, הוא לא זומן לעדות, ואין לי כלים כדי לנתח את הסיבה להעברת הדגימות לבדיקת מעבדת בקטוכם, למעט מה שידוע כי המדינה לא אחת נעזרת במעבדה זו לבדיקות מטעמה.

ברם בעובדה שנתבקשה בדיקה על ידי מעבדת בקטוכם, אין כדי להצביע על שמבקשת ההגנה שאקבע - על שמעבדת פליקס אינה אמינה.

מרגע שהבדיקה נהפכה להיות במסגרת חקירה פלילית של המשטרה, היה צורך לבצע בדיקות שניתן יהיה לעשות בהן שימוש אם וכאשר יוחלט על הליך פלילי. בהתאם לכך כפי שהיה נהוג, נערכה פניה לאותה מעבדה שנוהגים לפנות, היינו, למעבדת בקטוכם.

מבלי לפגוע במקצועיותה של מעבדה זו או אחרת, כאשר מדובר בנושא כה רגיש כמו זה שנדון בענייננו, וכאשר ידוע שלא למעבדת פליקס ולא למעבדת בקטוכם הכרה כמעבדות מוסמכות לבצע בדיקת תיאמין אנדוגני בפורמולה, עדיף היה כי אותה בדיקה תועבר למעבדה - גם מחוץ לתחום, כזו שיש לה ניסיון וידע וכן מומחיות לביצוע בדיקות כאלו.

המדינה בחרה שלא לעשות כך, וגם לא מצאה לנכון להציג בפני
י את הבדיקות שנעשו בגרמניה לפורמולה. ההגנה לעומתה לא הייתה מעוניינת להביא בפני
י בדיקות שסביר שהיו מביאות למסקנה כי כמות התיאמין נמוכה ביותר.

לפיכך ועל פי דיני הראיות להן אני מחויבת מחפשת אני את דרכי בין תוצאות המעבדות שהובאו בפני
י בניסיון להגיע לתוצאה סבירה.

נוטה אני על פי כמות הבדיקות שערכה מעבדת בקטוכם ועל פי שיטת הבדיקה להעדיף את תוצאותיה במגבלות מסוימות על פני אלו של מעבדת פליקס.

טענת ההגנה ביחס למושתקות התביעה לטעון כנגד מהימנות תוצאות מעבדת בקטוכם והימנעותה מלהביא תוצאות בפני
בית המשפט:

במשך שנים הסתמכו המדינה וגופיה השונים על מהימנות תוצאות בדיקות שנערכו לבקשתה במעבדת בקטוכם, לצורך הליכים משפטיים ואחרים.

מעבדת בקטוכם תפקדה במשך שנים קודם לכן כמעבדה לביצוע בדיקות מטעם משטרת ישראל, גופי ביטחון ומשרדי ממשלה, והייתה במועד הרלוונטי המעבדה הגדולה והוותיקה בישראל בבדיקות מזון (עדות סקלסקי, ע' 6551 ש' 25 עד ע' 6552 ש' 17). [ע' 66-69 לסיכומי ההגנה בפרק המדעי).

נטען לפיכך כי המאשימה מושתקת מלטעון כנגד מהימנות שיטות הבדיקה של המעבדה שעליה מסתמכת היא עצמה דרך כלל.

עוד ההגנה מעלה טענה שבהתנהלות התביעה ביחס לתוצאות שניתנו לה על ידי מעבדת בקטוכם נפל פגם היורד לשורשו של ענין, באופן המטיל צל כבד על טענות המאשימה בדבר אשמת הנאשמים, עד כי יש בכך לחזק את המסקנה שאשמתם לא הוכחה.

משטרת ישראל ערכה בדיקות מעבדה לגבי הפורמולות של רמדיה רק באמצעות מעבדת בקטוכם, ולא ערכה כל בדיקה מטעמה שיהיה בה כדי לסתור את תוצאות הבדיקה כפי שנמסרו ממעבדת בקטוכם. למרות זאת נמנעה המאשימה מלהציג את תוצאות הבדיקות בפני
י בית המשפט ונמנעה מלהביא את בעלי התפקידים הרלוונטיים לעדות ולחוקרם על טיב הבדיקות ואגב כך לשכנע את בית המשפט בבעיתיות של התוצאות.

תוצאות הבדיקות וכן עדויות בעלי התפקידים הוצגו לבית המשפט על ידי ההגנה.

ההגנה הפנתה לע"פ 4765/98 אבו סעדה נ' מ"י, פ"ד נג(1) 832 (1999) (להלן: "עניין אבו סעדה") שם נקבע כי על התביעה לחשוף בפני
בית המשפט את כל הראיות הרלוונטיות שנאספו על ידי גופי החקירה גם אם יש בהם כדי ליצור ספק ביחס לאשמת הנאשם, ומהימנות הראיות תקבע על ידי בית המשפט בהתבסס גם על החקירה הנגדית. בענין זה הפנתה ההגנה גם לדברי כבוד השופט רובינשטיין בע"פ 9274/08 פלוני נ' מ"י, (נבו, 2.12.2009).

לטענת ההגנה בניגוד לטענת התביעה, אין להשוות להעדת שקר במהלך חקירה במשטרה, היות שהתוצאות הן פרי בדיקה אובייקטיבית שבוצעה לבקשת ובעבור המשטרה על ידי מעבדה נטולת אינטרס וללא משוא פנים המשמשת את המשטרה ורשויות נספות מזה שנים רבות.

ההגנה אף הפנתה לע"פ 492/78 בואדסי נ' מ"י, פ"ד לב(3) 834 (1978) (להלן: "עניין בואדסי") אשר לטענתה נסיבותיו דומות, שם קבע ביהמ"ש העליון כי על התביעה להביא לעדות גם חוות דעת מומחה היוצרת ספק בדבר טענות התביעה כנגד הנאשמים, ולהעמידו לחקירה נגדית של ההגנה. כמו כן תפקידה של המאשימה הוא להמשיך ולחקור ולשכנע את בית המשפט שניתן ליישב את הספק שנוצר מחוות דעתו של המומחה, וכי אי ביצוע של פעולות אלו מהווה פגם חמור שיש בו להטיל דופי בטענות התביעה ובמקרים מסוימים אף להוביל למסקנה כי אשמת הנאשם לא הוכחה מעבר לספק סביר.

ההגנה מציינת כי בתשובה לבקשת בית המשפט בדיון מיום 3.3.2010 נעתרה התביעה והסכימה להגיש את תוצאות בדיקת מעבדת בקטוכם, אך לא עשתה כן, ותפקיד זה הוטל על כתפי ההגנה.

דיון:

לטענה זו כבר התייחסתי ומתקשה אני לקבלה.

ראשית, משום שדיני המניעות לא קיימים בהליך הפלילי.

שנית, משום שאין זה מסמכותו של בית המשפט להנחות את התביעה או לקבוע עבורה את מי מהעדים תעיד ובאיזה נושאים.

אמנם הצעתי לתביעה במהלך הדיון להביא מטעמה את הראיות שנאספו במעבדת בקטוכם וגם תוך כדי מתן זכות לביצוע חקירה נגדית לעדים (במסגרת החקירה הראשית), אך התביעה לא קיבלה הצעה זו, שנראה היה שתהיה מקובלת גם על הסניגוריה.

זו דרכה של התביעה ואין בידי לקבל את הטענה בדבר מושתקות.

טענת ההגנה ביחס לתקינות מכשיר ה- hlpc של מעבדת בקטוכם

ההגנה טענה כי בניגוד למעבדת פליקס שם היה ציוד מיושן, במעבדת בקטוכם הושקעו משאבים לצורך הבטחת תקינות המכשור באופן כללי ובכלל זה גם את תקינות מכשיר ה- hplc עמו נערכו הבדיקות של התיאמין בפורמולות הצמחיות של רמדיה.

מעבדת בקטוכם ביצעה בדיקות תקופתיות של תקינות המכשיר וכן פעולות תחזוקה שוטפות, זאת לאור היות המכשיר כלי עיקרי במגוון רחב של בדיקות שמבצעת המעבדה.

ההגנה ציינה כי במועדים הרלבנטיים ועד היום מעבדת בקטוכם מעניקה שירותי בדיקות המבוססות על מכשיר ה- hplc לרשויות רבות ועל סמך תוצאות אלו, לא אחת, נחרצו גורלות במשפטים פליליים אחרים.

דיון:

מכיוון שאין לי פרטים אודות מכשיר ה- hplc של מעבדת פליקס איני מוצאת להתייחס לטענה ולקבוע ממצאים לגביה, אם כי נוטה אני לקבל כי מעבדת בקטוכם מקפידה בשמירת תקינות מכשור הבדיקות.

טענות ההגנה ביחס לדוח של ד"ר ציפי תמירי

לטענת ההגנה עצם מינויה של ד"ר תמירי לבדוק את אי ההתאמה בין תוצאות המעבדות היה מיותר, כי די היה בשליחת הפורמולות לבדיקה בחו"ל במעבדה מוסמכת בעלת תקן 17025 iso, בדיקה שתוכננה ובוטלה, כדי לייתר את המינוי וכדי לקבל תוצאות מוסמכות לגבי כמות התיאמין בפורמולות, טענה שרואה אני בה טעם רב.

עוד טוענת ההגנה כי ד"ר תמירי שהינה ראש המעבדה לספקטרומטריות מסה וזיהוי חומרי נפץ במטה הארצי היא חסרת ניסיון לחלוטין בבדיקות כמותיות בכלל וביחוד בבדיקת ויטמינים במזון.

במידה זו או אחרת, מסכימה אני לטענה שהרי על פי עדויות אומנם נעזרה ד"ר תמירי בד"ר חלבה ורכשה ממנה ידע מתחום עבודה.

טענת ההגנה כי ד"ר תמירי הודרכה ע"י ד"ר חלבה

היות שד"ר תמירי הייתה חסרת ניסיון בבדיקות כמותיות ובשיטות הבדיקה עם hplc, פנתה ד"ר תמירי לצורך לימוד הנושא לד"ר חלבה, מנהלת מעבדת פליקס.

בפני
יה זו ההגנה מוצאת פגם משום שד"ר חלבה למעשה נחשבה נחקרת אפשרית לעניין אי ההתאמה שבין תוצאות הבדיקות שבוצעו על ידה במעבדת פליקס לבין תוצאות הבדיקות שבוצעו במעבדות בקטוכם, ביו-דאר והמעבדות בחו"ל, ולימוד הנושא ממנה שלל מד"ר תמירי אפשרות לאובייקטיביות ופגע בנראות הנדרשת מאיש מקצוע.

כך, למשל, מפנה ההגנה לפגישה שקיימה ד"ר תמירי עם ד"ר חלבה ביום 10.8.04 במהלכה הדריכה ד"ר חלבה את ד"ר תמירי אלו שאלות לשאול את אנשי המעבדות האחרות בקשר למקדם הרגרסיה r2, אך לגבי מקדם הרגרסיה של מעבדת פליקס לא נתבקשה ד"ר חלבה ליתן תשובות או הבהרות.

איני סבורה כי ד"ר תמירי לא דיווחה לממונים עליה כי היא מתייעצת עם ד"ר חלבה מתוך מגמה להסתיר דבר מה. יחד עם זאת, ההיוועצות לא מותירה רושם טוב (14.3.10 ע' 3624 ש' 15-17).

ד"ר תמירי אף קיבלה מד"ר חלבה חומר מדעי שיסייע בידה בחקירת אנשי מעבדת בקטוכם, בעוד שאנשי מעבדת בקטוכם לא נתבקשו ליתן כל סיוע לחקירת מעבדת פליקס וחקירה כזו אף לא בוצעה.

כך, גם אם לא חשה ד"ר תמירי שנפגעות זכויותיה של מעבדת "בקטוכם", היעזרות בד"ר חלבה באופן המתואר לא הייתה ראויה.

טענת ההגנה בדבר חוסר אובייקטיביות

ההגנה טענה כי ד"ר תמירי לא חקרה את ד"ר חלבה או כל איש מעבדה אחר ממעבדת פליקס, והמפגשים היחידים שערכה עם ד"ר חלבה היוו למעשה הדרכה לקראת חקירת אנשי בקטוכם. לעומת זאת ד"ר אדטו ממעבדת בקטוכם נחקר ממושכות שלוש פעמים, כאשר לחקירותיו אף לוותה באנשי הצח"מ. החקירות שתועדו על גיליון גביית עדות משטרתי, נוהלו תוך שימוש בטקטיקות חקירה בלתי הוגנות.

מול חקירתו המעמיקה של ד"ר אדטו ממעבדת בקטוכם, לא חקרה ד"ר תמירי את ד"ר חלבה ממעבדת פליקס כלל ואף לא בנקודות בעיתיות באופן ביצוע הבדיקות על ידי מעבדת פליקס, כגון הבדיקה הנוספת של נקודת סטנדרט 0.2 מ"ג למ"ל שד"ר חלבה הדגישה את חשיבותה בפני
י ד"ר תמירי אך נמנעה מלמסור את התוצאות של הבדיקה לבית המשפט, כך גם לגבי הסטייה בת מאות האחוזים בתוצאות הבדיקה החוזרת של דוגמה 1761 שגם אותה נמנעה ד"ר חלבה מלמסור לבית המשפט, וגם לגבי השימוש שנעשה באנזים אלפא עמילז במקום בתערובת האנזימים.

עם כל הכבוד, שותפה אני לביקורת שהרי אם נועדה עבודתה של ד"ר תמירי להשוות תוצאות 5 מעבדות, לא התרשמתי שבוצע הליך השוואתי מושכל, אלא רק בדיקת שיטת עבודתה של בקטוכם, תוך היעזרות בד"ר חליבה לבדוק מעבדה אחרת, שאמורה גם היא להיבדק.

הימנעות מבדיקת מעבדת ביו-דאר

לטענת ההגנה מטרת מינויה של ד"ר תמירי הייתה לבדוק במבט השוואתי את המעבדות השונות שבדקו את תכולת התיאמין בפורמולות הצמחיות של רמדיה, לאור ההבדלים בתוצאות, ואולם ד"ר תמירי חקרה למעשה רק את מעבדת בקטוכם ונמנעה מלחקור את מעבדת פליקס ומעבדת ביו-דאר.

אי חקירת אנשי מעבדת ביו-דאר מנעה חקירה אודות היות הבדיקות המבוצעות בביו-דאר מתאימות לכמויות ויטמין גדולות, שהבדיקה ביום 9.11.03 בוצע בבהילות תוך הפרה של נהלי זמן שגרה של המעבדה, שלא נעשתה וולידציה לשיטת הבדיקה. ד"ר תמירי אף לא קיבלה מסמכים ממעבדת ביו-דאר ואף לא ביקשה לקבל.

למעשה מעבדת ביו-דאר כלל לא נבדקה על ידי ד"ר תמירי.

גם לטענה זו מסכימה אני, ובפרק הדן בשיטת הבדיקה שם, במעבדת "ביו-דאר" - אתייחס לטענה.

התייחסות להערות ד"ר תמירי כלפי מעבדת בקטוכם אחת לאחת

כשל ראשון - נוגע לתיעוד לקוי של שמות מבצע הבדיקה, מאשר העבודה ומאשר דיווח התוצאות.

בעבודה תקינה מקובל לציין על פלט המכשיר את שם הבודק ועל תעודת הבדיקה את שם המומחה המאשר את התוצאה לדיווח. כאשר אין חתימת מאשר הדיווח על תעודת הבדיקה, לא ניתן לדעת אם מומחה ראה את התוצאות ואם הן אושרו על ידיו לדיווח.

לטענת ההגנה מתוך חומרי החקירה ידעה ד"ר תמירי שהלבורנטית אלה לבנגרף חתומה על דף ריכוז תוצאות פלטי ה- hplc ועל תעודות הבדיקה חתומה הגב' שושנה אסא אשר אישרה את התוצאות לדיווח.

לטעמי, נכון היה לציין פרטי כל הבודקים ולא להסתפק ביכולת זיהוי וכתבי יד של הבודקים לצורך איתורם.

ההגנה אף מציינת כי בדוח סיכום הממצאים לא נרשם כי בדיווח של ביו-דאר לא מצוין מיהו עורך הבדיקה או מי אישר את התוצאות, כך גם לא צוין שלגבי מעבדת פליקס ד"ר חלבה היא גם עורכת הבדיקות וגם המאשרת לדיווח ללא כל בקרה נוספת.

כשל שני - מתייחס לנוהל בדיקת ה"רעש" (רקע = בלאנק).

בעבודה תקינה חובה לבצע בדיקת "רעש" טרם ביצוע בדיקה כמותית כדי להבטיח את אמינות התוצאות.

מעבדת בקטוכם לא ביצעה בדיקות "רעש" למערכת ולחומרים המגיבים בהליך הבדיקה של תיאמין. זאת על אף שאחד המגיבים (האנזים takadiastase) עלול היה להכיל תיאמין מעצם תהליך הפקתו.

לו בוצעה בדיקה "רעש" ניתן היה לקבוע בה את כמותו ולהפחיתה מתוצאות הבדיקות.

אי קיום בדיקת "רעש" מעלה חשש שהתוצאות שנמדדו היו גבוהות מהכמות בפועל.
לטענת ההגנה - שיטת הבדיקה בה נעשה שימוש במעבדת בקטוכם אינה מחייבת עריכת בדיקת בלאנק, ומנטרלת בדרכים אחרות היתכנות דיווחים כוזבים. שיטה זו היא שיטה מוכרת על ידי ה- aoac וגם בוולידציה שערכה מעבדת בקטוכם לא בוצעה בדיקת בלאנק, ואשר על פי אותה וולידציה קיבלה המעבדה הסמכה מהרשות להסמכת מעבדות.

דיון:

גב' תמירי עצמה הודתה בהגינותה כי זו רק השערה שהעלתה על תכולת תיאמין בטקדיאסטז (ע' 3677 ש' 13-22):

"ש: רק שאלה אחת, שאל אותך חברי לגבי היתכנות של b1 בתוך האנזים. רציתי לשאול מה היה צריך לעשות והאם זה נעשה במסגרת בקטוכם כדי לוודא אם באמת היה b1 או לא היה b1, במסגרת האנזים שהם השתמשו, הטטא דיאסטז. איזה בדיקות צריך לעשות כדי לשלול את ההשערה שהאנזים כולל בתוכו b1.

ת: לבדוק את האנזים ב hplc

ש: איזה סוג של בדיקה זה.

ת: כמו שמעבירים את הבדיקה של הדוגמאות, לעשות את אותו תהליך ולבדוק. זה בסך הכל השערה, אני לא יודעת אם איזושהי מעבדה בדקה את זה, כן או לא. זאת השערה שהעליתי."

וכן בע' 3673 ש' 25-29:

"ש: כלומר, אני רוצה לעשות פרשנות. את העלית את החשש שמא באנזים יש תיאמין ולכן אולי הגילוי הוא נובע מתיאמין שנמצא בטטא טיאקסז.

ת: אי אפשר לפסול את זה.

ש: אבל לא בדקת את זה.

ת: לא."

נכון הדבר שלא הוצגה בפני
י בדיקה שמטרתה התמודדות עם האפשרות שקיים תיאמין באנזים טקדיאסטז, בו נעשה שימוש על ידי המעבדה, אולם במסגרת העדויות הן של ד"ר סקלסקי והן של הגב' אסא, הוסבר השימוש בביקורת של בדיקת קמח שיפון, בו כמות התיאמין ידועה, ואף הוא עובר את כל התהליך כפי שעברו הדוגמאות השונות.

היות שהתוצאות בבדיקות הביקורת עם קמח שיפון התקבלו תקינות, ולא עוררו את חשדם של עובדי המעבדה, הרי שככל הנראה גם אם הייתה כמות כלשהי של תיאמין באנזים, הרי שמדובר בכמות כה נמוכה שלא הביאה לסטייה של ממש בתוצאה המצופה.

עם זאת, אין לפסול את האפשרות שהתוצאות שדווחו הן גבוהות מעט מהריכוז האמיתי בדוגמה, ככל שאכן קיים תיאמין באנזים.

כשל שלישי - התייחס למידת הניקיון של הסטנדרט.

המעבדה רכשה חומר סטנדרט שהכיל תיאמין בריכוז מרבי של 96%, כאשר 4% ממשקלו היו מים.

המעבדה ביצעה את שקילת הסטנדרט כאילו הוא מכיל 0% מים ו- 100% תיאמין.

המשמעות היא שתוצאות הבדיקה היו גבוהות ב- 4% מהכמות בפועל.

לטענת ההגנה - טענתה של ד"ר תמירי לא גובתה בראיות כלשהן לכך שנעשה שימוש בסטנדרט מבלי לייבשו עובר לשימוש, ומנוהל העבודה של מעבדת בקטוכם עולה כי חלה חובה על מבצע הבדיקה לייבש את הסטנדרט כצעד ראשון ובטרם עשיית שימוש בו (נ/489 ע' 5 סע' 6.2.7.1).

דיון:

מבדיקת נוהל העבודה של מעבדת בקטוכם עולה כי אכן חלה חובה לייבש את הסטנדרט בטרם השימוש בו. הגב' אסא העידה כי עובדות המעבדה הקפידו על ביצוע הנוהל, לא הובאה ראיה שחלק זה בנוהל לא בוצע, ולפיכך איני מוצאת לקבל טענה זו.

כשל רביעי - נגע לאמינות לקויה של עקומת הכיול.

עקומת הכיול הוכנה תוך סטייה מן הכלל המקובל המחייב כי עקומת כיול אמינה תכיל לפחות נקודת ריכוז אחת נמוכה מן הנקודה הנמדדת הנמוכה ביותר של הדגימה הנבדקת, ולפחות נקודת ריכוז אחת גבוהה מן הנקודה הנמדדת הגבוהה ביותר שלה.

לפיכך, תוצאות המדידה של הדוגמאות שנערכו על בסיס עקומת הכיול הלקויה (13-10) אינן אמינות.

לטענת ההגנה - ד"ר תמירי בעדותה ריככה את הדרישה כך שאמרה כי רצוי שדוגמה תהיה בין שתי נקודות שנבדקו בעקומת הכיול, ואין זה מחויב. מעבר לכך הסבירו הגב' אסא בעדותה וד"ר סקלסקי בעדותו כי ערכי הדוגמאות שהתקבלו היו באותו סדר גודל של נקודות הקיצון של עקומת הכיול ולכן ניתן עדיין להסתמך על עקומת הכיול ולחשב את כמויות התיאמין לפיה.

ההגנה מצאה להדגיש כי הדגימות בהן מדובר הן של פורמולות שהוחרמו ממחסני רמדיה ואינן ממשפחות הילדים.

עוד הוסיפה ההגנה, כי לא נרשמה הערה דומה לגבי ביו-דאר שם לא הועברו פלטי עקומות הכיול ולכן לא ניתן כלל לדעת האם ערכי הדגימות התקבלו בין נקודות הקיצון של עקומת הכיול אם לאו.

לנושא זה התייחסתי, שאלה זו הופנתה לגב' אסא והסברה כפי שאף מובא בטענות ההגנה מקובל עליי.

כשל חמישי - התייחס להכנת עקומת כיול ביום 21.1.2004.

המעבדה הכינה עקומת כיול בלתי תקינה. עקומת הכיול הוכנה על בסיס שתי נקודות בלבד.

יתר על כן, אחת מהנקודות חושבה כממוצע של שתי בדיקות שהסטייה שלה מהממוצע הייתה גבוהה מן המקובל 12%.

ההגנה הסכימה כי ביום זה וביום זה בלבד, אכן הוכנה עקומת כיול משתי נקודות בלבד, וכי הדבר אינו תקין ולפיכך לא ניתן להסתמך על התוצאות של כל הבדיקות שנעשו באותו היום.

בשל הסכמה זו ברור שלא יעשה שימוש בתוצאות הבדיקות מיום זה.

כשל שישי - נגע לביצוע בדיקות הבקרה ביום 26.11.03.

המעבדה לא ביצעה בדיקות בקרה מסוג בדיקת ניצולת, וכן לא ביצעה בדיקות חוזרות של דוגמאות. הדבר פגם באמינות תוצאות הבדיקות.

ההגנה טענה כי משביצעה מעבדת בקטוכם בקרות עם קמח שיפון כחומר ייחוס אין עוד צורך לבצע גם בדיקת ניצולת ולבטח שלא מדי יום, והכל בהתאם לשיטת הבדיקה בה השתמשה מעבדת בקטוכם, שיטה שהיא כאמור שיטה תקנית לפי ה- aoac, והטענה מקובלת עלי.

כשל שביעי ושמיני - התייחסו לחוסר ההדירות של הבדיקות ולערך אי הוודאות.

בבדיקות חוזרות של דוגמא 14 נתקבלו תוצאות שביניהם קיימים הבדלים גדולים מאוד, היינו תוצאות בלתי הדירות. הדבר עלול להצביע על תקלה במכשור או בשיטת הבדיקה.

ערך אי הוודאות נקבע בדר"כ על סמך בדיקות וולידציה המתועדות במערכת ההסכמה.

ההגנה טענה כי דוגמה 14 שנתנה אכן תוצאות לא הדירות בבדיקות שבוצעו ביום 24.11.03 הומגנה (מלשון הומוגני) ונבדקה מחדש למחרת ביום 25.11.03 ואז התקבלו תוצאות הדירות, כך שהאשם באי ההדירות של התוצאות נמצא באי ההומוגניות של הדוגמה ביום 24.11.03.

בחישוב ערך אי ההדירות עשתה ד"ר תמירי שימוש רק בתוצאות מיום 24.11.03 ולא בתוצאות מיום 25.11.03 וזאת בהתעלם מכך שהדגימה הומגנה ונבדקה מחדש. לו היה נעשה שימוש בערכי התוצאות מיום 25.11.03 היה מתקבל ערך אי ודאות של 38.4% שנמוך מערך אי הודאות המוצהר של המעבדה.

כפי שכבר נכתב באשר לדגימה 14, אופן הבדיקה הלקוי אינו אופייני למעבדה ומשנחשף הפגם והוסבר, אין בו לפגום באמינות השיטה והעבודה שם.

כשל תשיעי - התייחס לכרומטוגרמות.

אי תקינות הכרומטוגרפיה התבטא בכך שה"פיק" שהתקבל היה רחב מהמקובל ביחס לחומר הנבדק, והדבר עלול לגרום לחוסר דיוק בחישוב השטח ובחישוב כמות התיאמין בדוגמא.

לפיכך, התוצאות של חלק מהדוגמאות (9-3,4,7) אינן אמינות.

לטענת ההגנה אין חשיבות להכללת ה"זנב" של הפיק ומכך הרחבתו היות שהדבר נעשה גם בבדיקות הסטנדרט שמהם הוכנה עקומת הכיול ולכן ממילא הכמויות שחושבו הן תואמות לאמת, והטענה מקובלת עלי.

כשל עשירי - נגע לשיטת חישוב שטח "הפיק" הכרומטוגרפי (אינטגרציה).

במעבדה בוצע חישוב ידני של שטח "הפיק" תוך הכללת "הזנב המרוח" של "הפיק" בשטח המחושב. הדבר הביא להגדלת שטח "הפיק" ולהגדלת כמות התיאמין המחושבת בהתאם, ביחס לכמות בפועל. בבדיקה תקינה אין לכלול את "הזנב המרוח" של "הפיק" באינטגרציה.

לטענת ההגנה חישוב שטח הפיק במעבדת בקטוכם נעשה אך ורק באמצעות מחשב ומפנים בעניין זה לעדותה של הגב' אסא (ע' 6616, ש' 20-23) שהסבירה כיצד המחשב מבצע את החישובים הללו.

לא מצאתי שלא לתת אמון בעדותה של גב' אסא, כי חישוב שטח ה"פיק" מבוצע על ידי המחשב ולפיכך אין בו הטיה לקולא או לחומרה.

כשל אחד עשר- התייחס לתפקוד הגלאי בבדיקות.

תפקוד הגלאי לא היה תקין בימי ביצוע הבדיקות ונקרא ירידה בביצועיו אשר לא תוקנה בטרם בוצעו הבדיקות באמצעותו, ולכן התוצאות שנתקבלו אינן אמינות.

לטענת ההגנה הירידה בשטחים שהתקבלו נובעת מהחלפת הקולונה במכשיר ה- hplc ביום 26.11.2003, וזאת ללא קשר לפעילות הגלאי. החלפת הקולונה מארוכה לקצרה לוותה בהכנת עקומת כיול חדשה ובשינוי החישוב של המרת הערכים של השטח לערכי כמות.

משניתן הסבר לירידה בשטחים על ידי הגב' אסא, ולא הובאה בפני
י ראייה על בעיה בתפקוד הגלאי, מקבלת אני את ההסבר שניתן.

התייחסות לבדיקה דוגמה 2

לטענת ד"ר תמירי ביום 25.11.03 הוחלפה הקולונה במכשיר ה- hplc במעבדת בקטוכם מארוכה לקצרה ולכן לפני ביצוע הבדיקה של דוגמה 2 צריך היה לערוך עקומת כיול חדשה.

לטענת ההגנה החלפת הקולונה בוצעה לאחר קבלת התוצאה של בדיקת דוגמה 2 אשר התקבלה בשעה 8:13 בבוקרו של היום, כאשר התוצאות של הבדיקה היו אופייניות מבחינת זמן היציאה של החומר מהקולונה (דבר המעיד כי בזמן ביצוע הבדיקה של דוגמה 2 הקולונה לא הייתה סתומה), לפיכך אין להחלפת הקולונה כל נגיעה לתוצאות דוגמה 2 שהתקבלו כאמור עוד לפני שבוצעה ההחלפה.

לעניין חישוב הדוגמה לפי עקומת הכיול של היום הקודם, טוענת ההגנה בהסתמך על עדותה של הגב' אסא, כי מכשיר ה- hplc הושאר עובד במשך הלילה ולכן ניתן לעשות שימוש בעקומת הכיול שהוכנה בתחילת אותה סדרת בדיקות הגם שמדובר ביום קודם.

גם לעניין זה, משניתן הסבר על ידי הגב' אסא, ולא הובאה ראיה שיש בה לסתור את ההסבר שניתן, מקבלת אני את ההסבר.

לסיכום:

שאלת האובייקטיביות של ד"ר תמירי עלתה בשל השיטה שגובשה לחקירת איכות התוצאות של המעבדות.

חלף משלוח דגימה למעבדה איכותית בחו"ל כדי לבסס ממצאים ולסתור כל טענה אפשרית בהליך פלילי - הוחלט על המהלך שהציב את ד"ר תמירי, שהיא מומחית בזכות עצמה, בעמדה בעייתית, משנדרשה לחקור את הבודק כדי לבקר את עבודתו ולהעיד במקומו, וכך לא תאלץ התביעה להביא את תוצאות בקטוכם לבית המשפט באמצעות הבודקים.

אלא שההגנה הרימה את הכפפה והביאה במסגרת פרשת ההגנה ראיות אלו לבית המשפט, וגם היא נהגה כך תוך העדפה להביא ראיות אלו מיוזמתה ולא ממצאים אחרים אודות בדיקת הפורמולות מטעמה באמצעות מומחים משלה.

נמצאתי נתונה בין עדויות שניתנו במסגרת עבודת מעבדות כשאין לגבי אף אחת מהן תמונה מלאה.

ד"ר בר-אילן לא התייחס לתוצאות בקטוכם אלא רק לחסרונות פליקס, וד"ר תמירי לחסרונות בקטוכם ולא למעלות פליקס או חסרונותיהם, וכל אחד מן המומחים בחר להדגיש נושאים אחרים ובדרכו שלו.

כזכור, בהליך פלילי, לא נוהגים בתי משפט לזמן מומחים מטעמם.

אפשרות זו אומנם קיימת בחוק סדר הדין הפלילי, אך שופטים לא נוהגים לעשות בה שימוש.

שקלתי אם לנהוג באופן חריג ולזמן חוות דעת מטעם בית משפט ופסלתי זאת משום ההנחה כי אין מחלוקת בין הצדדים שבפורמולה הרלוונטית לא היה מספיק תיאמין, כי לא הוכנס תיאמין אקסוגני וכי יש ילדים שחלו כתוצאה מכך שניזונו באותה פורמולה.

משכך, ראיתי לעשות מאמץ ולמצוא מה המשותף ומה השונה בין חוות הדעת והבדיקות ולהגיע למסקנות עד כמה שניתן מבלי להיעזר במומחה.

העדויות של הגב' אסא, של מר סקלסקי היו עדויות מקצועיות וקוהרנטיות, הבדיקות בוצעו בשיטה ידועה שאושרה כשיטה מתאימה למיצוי תיאמין אנדוגני על יד הרשות להסמכת מעבדות. לא התרשמתי שמי מהם ניסה להסתיר מעיני בית המשפט מידע אודות עבודת המעבדה, ההיפך ייאמר, כל אחד מהם שיתף את בית המשפט בפירוט רב בדרך ביצוע הבדיקות ובקשיים, אם נערמו כאלו, לצד הסברים אודות פתרונות שניתנו.

ערה אני לכך, שמקרה בו נבדקו אותן פורמולות במעבדת פליקס ובמעבדת בקטוכם, כל אחת מהמעבדות הגיעה לתוצר שונה, הכוונה לבדיקות מימין 25.11.2003 ן- 26.11.2003 ובין השאר, לבדיקת הפורמולה שהתקבלה ממשפחת ענבר שובע (p0713 bn10), כאשר תוצאת הבדיקה במעבדת פליקס הייתה פחות מ- 40 ובמעבדת הקטוכם 170 מק"ג ל-100 גרם. אודות בדיקה זו סבור היה ד"ר בר אילן כי הכמות הנכונה של התיאמין יכולה להגיע כדי 82.8 מק"ג ל-100 גרם. בימים 25.11.2003 ו- 26.11.2003 היה לחץ גדול במעבדת בקטוכם, הורצו דגימות בזו אחר זו גם בלילה, וייתכן שהליך הבקרה השתבש, וכך קרה שהתקבלה תוצאה חריגה, גבוהה מתוצאות אחרות.

גם אם מוכנה אני לקבל את שיטת הבדיקה של מעבדת בקטוכם ומעדיפה אותה מהטעמים שכבר פרטתי, לגבי תוצאה זו נותר ספק אם היא תוצאה שניתן להסתמך עליה כאמת מידה.

מ-נ/491 נלמדת העובדה כי מתוך 13 דגימות התקבלו תוצאות שנעות בין 72 לבין 170 מק"ג ל- 100 גרם, אך מתוך ההתפלגות של התוצאות ניתן ללמוד כי טווח התוצאות המאפיינות את הפורמולות שנבדקו נע בין 83 לבין 160 מק"ג ל-100 גרם.

בחינת בדיקת תיאמין במעבדת "ביו-דאר"

חברת "רמדיה שלחה פורמולות שונות שלה לבדיקה במעבדת ביו-דאר, אשר סיפקה לה את הויטמינים לדייסות השונות, ואשר בדקה הימצאות הויטמינים בדייסות רמדיה לאורך השנים.

מתוך עדותו של ד"ר יורם כהן עלה כי המעבדה מנוסה מאד בביצוע בדיקות ויטמינים היות שעיסוקה מתמקד בביצוע בדיקות אלו.

הבדיקות שנעשו במעבדת ביו-דאר (ת/244, ת/252, ת/252א) מלמדות על אי מציאת תיאמין מעבר לסף הגילוי בפורמולות הפגומות של רמדיה, בעוד שבפורמולות אחרות שנבדקו נמצאו כמויות תיאמין הקרובות לכמות התיאמין המוצהרת או גבוהה יותר.

התביעה על פי אלו ביקשה להדגיש כי חברת רמדיה הסתמכה במשך שנים על תוצאות בדיקות הויטמינים של מעבדת ביו-דאר, כולל בדיקות לתיאמין, וכן התוצאות של מעבדה זו מחזקות את המסקנה המתבקשת גם מתוצאות הבדיקות במעבדת פליקס, שבפורמולות הצמחיות החדשות של "רמדיה היו לא יותר מאשר שרידי תיאמין בלבד.

לכך השיבה ההגנה כי:

חברת ביו-דאר מתמחה בביצוע מיקרואינקפסולציה ולהבדיל ממעבדות פליקס ובקטוכם, עיקר עיסוקה של המעבדה בחברת ביו-דאר הוא בביצוע בדיקות פנימיות לצרכי החברה ולא לגורמים חיצוניים.

לטענתה, אין בתוצאות של הבדיקות שבוצעו במעבדת ביו-דאר כדי ללמד דבר על תכולת התיאמין בפורמולות הצמחיות של "רמדיה מסדרת מרץ 2003 וזאת מן הטעמים הבאים:

שיטת הבדיקה לא נועדה לגלות רמות תיאמין נמוכות במוצר המוגמר ואינה מותאמת כלל לבדיקת תיאמין ממקור אנדוגני-סוג בדיקה שלא נעשה במעבדה זו כלל;

סף הגילוי של שיטת הבדיקה של מעבדת ביו-דאר הוא 100 מק"ג ל 100 גר' ולכן גם במקרה של אי גילוי תיאמין בבדיקה עדיין אין כדי ללמד על שיעור החסר;

מעבדת ביו-דאר מעולם לא ערכה וולידציה לשיטת הבדיקה שלה, ומעולם לא בדקה את תחום אי הוודאות שלה;

מעבדת ביו-דאר אינה מוסמכת על ידי הרשות להסמכת מעבדות ואינה מוכרת על יד משרד הבריאות לעריכת בדיקות תיאמין;

הבדיקה מיום 9.11.2003 בוצעה בבהילות ואילו בבדיקה מיום 10.11.2003 כלל לא נבדקה הפורמולה הצמחית לתינוק בשנתו הראשונה, ובשתי הבדיקות הופרו נהלי הבדיקה בשל כמות הבדיקות ולחץ הזמנים.

"ביו-דאר" בדקה ביום 9.11.2003 שלוש דגימות פורמולה חדשה, שנשלחו על ידי רמדיה באותו היום, לפי דרישת בדיקה שמספרה 3833 (ת/252, ע' 4 ו- 9, וכן ת/244):

דגימה 1, מאצווה שסומנה p0703 bn55 exp 03/05, בה לא נמצאו עקבות של תיאמין.

דגימה 2, מאצווה שסומנה p0713 bn10 exp 03/05, בה לא נמצאו עקבות של תיאמין.

דגימה 3, מאצווה שסומנה p0913 bn23 exp 04/05, בה לא נמצאו עקבות של תיאמין.

לשם ביצוע בדיקות אלה, הוכנה עקומת כיול משתי נקודות בלבד (ת/252(א)).

במהלך הבדיקות לא נעשה שימוש באנזים (ת/252(א)).

"ביו-דאר" בדקה ביום 10.11.2003 שש דגימות, שנשלחו על ידי רמדיה ביום 9.11.2003, לפי דרישת בדיקה שמספרה 3836 (ת/252, ע' 6-8):

דגימה 1, פורמולה צמחית חדשה ג'וניור, מאצווה p0713 bn55 exp 03/05, בה לא נמצאו עקבות של תיאמין.

דגימה 2, פורמולה צמחית ישנה, מאצווה p0073 bn48 exp 05/04, בה נמצא ריכוז 330 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה 3, פורמולה חלבית ג'וניור, מאצווה p0813 bn04 exp 03/05, בה נמצא ריכוז 560 מק"ג ל-100 גרם.

דגימה 4, פורמולה חלבית ג'וניור, מאצווה p0853 bn05 exp 03/05, בה נמצא ריכוז 570 מק"ג ל-100 גרם.

צוין כי בבדיקת דגימה מספר 2, אובחן ספקטרום בליעה לא נקי (שם).

הוצג מכתב דרישה של בלה ערבות, מנהלת תחום פיתוח דייסות ברמדיה, לשי קרלינסקי מ"ביו דאר", הנושא תאריך 10.11.2003 (ת/252, ע' 11) לבדוק שלוש דגימות של פורמולה צמחית חדשה:

דגימה 1, מאצווה p0913 bn52 exp 04/05.

דגימה 2, מאצווה p0923 bn05 exp 04/05.

דגימה 3, מאצווה p0933 bn04 exp 04/05.

לא הוגשו תוצאות בדיקות שלוש הדגימות שנדרשו.

דיון

כאמור, נבדקו הפורמולות הצמחיות מסדרת מרץ 2003 לבקשת רמדיה במעבדת ביו-דאר, שעוסקת בציפוי ויטמינים וסיפקה לרמדיה תערובות של ויטמינים לשימוש בייצור הדייסות.

שוכנעתי כי למעבדה זו ניסיון רב בביצוע בדיקות כמותיות של ויטמינים שונים ואולם ניסיון זה מוגבל לבדיקות שמטרתן מדידת כמויות הויטמינים שהוספו למוצרי המזון ולא הויטמינים האנדוגניים המצויים בחומרי הגלם השונים.

מנהל המעבדה, ד"ר יורם כהן, מסר בהגינותו כי ניסיונו מצטמצם לבדיקת ויטמינים מוספים (אקסוגניים) כי אינו בעל ניסיון כלל בבדיקת ויטמינים טבעיים (אנדוגניים אותם יש למצות מתוך חומר טבעי) וכי המעבדה לא עסקה בבדיקות מסוג זה (ע' 1583, ש' 11-23).

מתוך עדותו התרשמתי כי השיטה בה נעשה שימוש במעבדה זו לא כללה את ההליך שמטרתו מיצוי התיאמין האנדוגני.

מתיאור תהליך הבדיקה ניתן ללמוד שמעבדה זו מקיימת בביצוע הבדיקה הליך שמטרתו הורדת הציפוי על מנת שהויטמינים יזוהו על ידי מכשיר ה- hplc (פרוטוקול הדיון מיום 6.12.09 ע' 1545, ש' 23-32), אף המומחית מטעם המאשימה, ד"ר תמירי, ציינה בחוות דעתה (ת/445) כי מעבדה זו ביצעה את הבדיקה בהליך שונה במקצת.

סף הגילוי המוצהר של מעבדה זו, כפי שהעיד ד"ר יורם כהן, עומד על g100/gu100 (ע' 1544,
ש' 25-13) שהוא גבוה ביחס לתוצאות בהן אנו עוסקים.

ומפי ד"ר יואב בלט (ת403 א, ע' 1 ש' 9-15):

"ש: בהודעתך מתאריך 7.12.2003 אמרת שאתם בביו-דאר ידעתם לבדוק את כל סוגי החומרים שעשיתם להם ציפוי - מה הייתה כוונתך בדברים?

ת: החומרים שאנחנו עשינו להם ציפוי אנחנו ידענו לבדוק. לציין כי נכון גם לאותה תקופה וגם להיום ניתן לומר כי אין אנו יכולים לבדוק את חלקם של הויטמינים והמינרלים במוצר הסופי. מאחר ובמוצר הסופי הריכוז של הויטמינים הוא מאד נמוך חלק מהויטמינים אין ביכולתה של החברה לזהות אותם במוצר הסופי. בכדי לזהות ויטמינים אלו במוצר הסופי יש צורך לעשות שימוש בשיטות אחרות שאינן מצויות בחברת ביו-דאר."

מעבר לכל אלו גם לא ניתן לעשות שימוש בשיטה, עם כל הכבוד, כאשר חד משמעית הובהר כי היא נועדה לצרכים פנימיים של המעבדות לצרכי בדיקות החומרים וכי לא נבדקה יעילותה על ידי גורמים חיצוניים לצורך אישורה.

לפי כל אלו איני מוצאת לעשות שימוש בתוצאות הבדיקות שבוצעו במעבדה זו ולא ניתן לראות בהן חיזוק ואף לא אינדיקציה ממשית, ביחס לכמות התיאמין האנדוגני בפורמולות הצמחיות של רמדיה מסדרת מרץ 2003.

בנסיבות אלו לא ניתן לקבל את טענות התביעה ולא ניתן למצוא כל אינדיקציה שתתמוך בטענה שבחומר הנבדק אין תיאמין שהרי ע"פ אותה שיטה ממילא סביר שלא ניתן היה לאתרו.

כמות התיאמין שנמצאת בפורמולה

בפתח הפרק הדן בתכולת התיאמין בפורמולות התייחסתי לכיתוב על האריזה, לתקנות בריאות הציבור, לתקן האירופאי, ובהמשך התייחסתי לממצאי הבדיקות השונות במעבדות השונות ומעט גם לגרסתו של נאשם מס' 1, מר פרד בלק. אשר בעדותו אישר כי ידע שבתהליך הבידוד והשטיפה נשארות כמויות תיאמין זניחות בחלבון הסויה המבודד כפי דבריו של פרופ' קוגן.

למעשה נבדקו פורמולות מאריזות פתוחות וסגורות, מאצוות שונות, בדיקות שנערכו בארץ, וכפי שהסברתי עד כה קשה להעריך את כמות התיאמין בפורמולה, או להגיע לתוצאות מספריות מדויקות.

המעבדות השונות פעלו בשיטות שונות.

התוצאות גם לגבי פורמולה זהה במעבדות השונות לא היו דומות.

לא מצאתי פגם או פסול בעבודת המעבדות שיביאני למסקנה כי יש לקבוע לגבי אחת מהן ששיטת העבודה שלה פסולה, ולפיכך לא לקבל את תוצאותיה.

התייחסתי לחסרונות ולמגבלות שבכל אחת מן השיטות, ובסופו של יום מגיעה אני להערכה של טווח כמותי של התיאמין שנמצא בפורמולה דלת התיאמין שסופקה, מבלי יכולת לקבוע שאין בה, על פי הראיות שהובאו, תיאמין, או שיש בה רק שרידי תיאמין.

על פי הראיות שהובאו בפני
י, וכאשר לפי הדין הפלילי חייבת אני להיות צמודה אליהן, וכאשר לא הוסף לפורמולות תיאמין ממקור חיצוני, ניתן להניח כי כמות התיאמין שבפורמולה היא בין 83 ל- 160 מק"ג ל-100 גרם.

כזכור, יכולה להיות שונות בין אצוות הנובעת מהשונות הטבעית של החומר.

כך גם יש שונות בין תכונותיו האנושיות של אדם מאדם, ותינוק מתינוק, ולא השפעת פורמולה דלת תיאמין על אחד כהשפעתה על האחר.

לא הוצגו בפני
י ראיות כי ניתן להשוות מספרית תצרוכת של תינוק הניזוק מחלב אם ותצרוכת של תינוק הניזון מפורמולה, ובפרט לא הוצגה ראיה על כמות התיאמין שצורך תינוק הניזון מחלב אם ועל מידת הספיגה של התיאמין בגופו.

לעומת זאת, בחוות דעתה של פרופ' אל-פלג מביאה היא את כמות התיאמין המומלצת לצריכה יומית:

" רשויות שונות מפרסמות מעת לעת את ה-rda על פי קבוצות גיל. ארגון הבריאות העולמי (who - world health
organization) פרסם ב-1999 מסמך נרחב שעניינו חסר
תיאמין ובמסגרת זו את ה-rda. בדרך כלל מיוחס ה-rda של התיאמין לכמות הקלוריות הנצרכת ביום משום שצריכת
פחמימות מגבירה צריכת תיאמין. ממדידת תיאמין בחלב אם
(0.23 מיליגרם לליטר) וצריכה של 750 מיליליטר ליום, חושב המינימום הנדרש לתינוק כ- 0.17 מיליגרם ליום. הוספה של
שתי סטיות תקן הביאה להמלצה שתחליפי חלב צריכים להכיל 0.3 מיליגרם לליטר (או 0.4 מיליגרם ל-1000 קלוריות). לסיכום נקודה זו, ה-who קבע כי ילדים מתחת לגיל שנה זקוקים ל-0.3 מיליגרם ליום ואילו בגיל 3-1 שנים יש צורך ב-0.5 מיליגרם ליום.".

מתוך חוות הדעת לעיל עולה כי ההמלצה היא שתחליף חלב אם יכיל כ-200 מיקרוגרם ל-100 גרם אבקה, שזו הכמות שבאה לידי ביטוי בתקנה 4 לתקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון תזונתי).

לסיכומו של פרק זה, ניתן לקבוע כי הפורמולה לא הכילה את כמות התיאמין הנדרשת, למצער הכמות יכולה הייתה להגיע לתכולה של בין 83 ל-160 מק"ג ל-100 גרם, וכמות זו פחותה מ-200 מק"ג, שזה הסף התחתון הנדרש להבטחת בריאותו של תינוק שהפורמולה מהווה עבורו מזון כולי.

קשר סיבתי רפואי לעבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין

אבישי זיסר ז"ל

בפרק זה אסקור את מצבו הרפואי של התינוק אבישי זיסר ז"ל, כפי שפורט בפרק העובדתי בחוות דעתה של פרופ' אל פלג, וכן את המסקנות של פרופ' אל פלג כפי שעלו מחוות דעתה ומעדותה. אביא התייחסויות ומסקנות של מומחים ועדים נוספים, בהם רופאיו ואימו של אבישי ז"ל.

אפרט את טיעוני הצדדים כפי שעלו מסיכומיהם ביחס למסקנותיה של פרפ' אל פלג בחוות דעתה ולמסקנות המומחים והעדים האחרים.

ההתייחסות תעשה תוך פירוט עמדות המומחים השונים לכל הממצאים שעמדו לנגד עיניהם בבחינת המקרה. מצאתי חשיבות להביא את התייחסות המומחים על פי התסמינים שנדונו והממצאים כחלקים של השלם וזאת לאור תמימות הדעים של אנשי המקצוע כי אבחנה רפואית מקבלת תוקפה מתוך בחינת תמונה כוללת של התסמינים השונים והמצב הקליני.

במסגרת הדיון אתייחס יחדיו לתסמינים השונים ולתמונה הכוללת, אדון בהם ואכריע בדבר קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי ביחס לתינוק זה.

ע"ת 2 - מיכל זיסר- אמו של אבישי ז"ל

הגב' זיסר זומנה לעדות, משכפרה ההגנה בקיומו של קשר סיבתי בין צריכת הפורמולה דלת התיאמין לבין מותו הטרגי של אבישי ז"ל.

במסגרת החקירה הראשית, הוגשה הודעתה מיום 13.11.03 (ת/334), ממנה נלמד כי אבישי ז"ל ניזון מלידתו מרמדיה צמחית, 6-8 ארוחות ביום ללא תוספות.

בגיל 7 שבועות, החל להקיא כל שאכל. לאחר יום, פנתה לקופ"ח משם הופנתה למיון ילדים. שבוע לפני הקאות, הבחינה בריצוד עיניים, אך לא דיווחה על כך.

ביום 30.10.2003, במיון נערכו בדיקות דם, בדיקות כלליות, א.ק.ג., רנטגן, us, ללא אבחנה ונאמר לה שהמדובר בוירוס ואושפז במחלקה ב'.

בערב הייתה לו חמצת רצינית, קיבל תרופות בעירוי ולאחר 7 שעות מצבו השתפר. נעשו עוד בדיקות שתוצאתן תקינה. במוצ"ש, נרשם ל- 9 שעות עד הבוקר, אבל כשהעירה אותו להאכלה המשיך להקיא. גם בבית החולים ניזון מהפורמולה שהביאה מהבית.

ביום א' 2.11.03, בצהריים חלה התדרדרות קשה מלווה בפרכוסים, אבישי ז"ל הועבר לטיפול נמרץ, חובר למכשירים לדיאליזה. הרופאים מסרו שהתדרדרות כזאת נובעת רק ממחלה מטבולית, נלקחו בדיקות דם בטיפול נמרץ וביום ב' העבירו את הדם להדסה (כדי לחסוך זמן). התשובות התקבלו ביום ג' - אובחנה בעיה מטבולית ונדרשו בדיקות נוספות.

מיום ג' עד יום ה', הייתה התדרדרות נוספת. ביום ד', אותרה בעיה בלב ועדיין חיכו לתוצאות הבדיקות שחזרו לבסוף תקינות.

ביום ה', 6.11.03, נפטר והחזיר נשמתו לבורא.

הגב' זיסר מסרה את הפורמולה ממנה אכל אבישי ז"ל למשטרה.

כמו-כן, הוגשה הודעה נוספת מיום 16.11.03 (ת/335), לפיה אבישי ז"ל ניזון רק מרמדיה צמחית שרשום עליה 0-12 או "מתאים לתינוק בשנתו הראשונה".

למעט תה שומר לא קיבל כל תוסף, ונמסרה קופסה של פורמולה ממנה אכל אבישי ז"ל למשטרה.

על פי עדותה, נולד אבישי ז"ל ביום 6.9.2003 והלך לעולמו ביום 6.11.2003, לאחר הריון תקין.

מלכתחילה, לא ניסתה להניקו בשל ניסיונות קודמים עם ילדיה, וניזון לאורך כל התקופה למעט הימים בבי"ח מלידתו ועד שחרורו לבית מרמדיה צמחית בלבד, אותה הכינה עם מים רתוחים, וכן תה שומר.

את הפורמולות רכשה דרך כלל בסופר-פארם או בשופרסל - חיפשה פורמולה שהיא "מהלידה" או "מגיל 0". כל כיתוב "החל מהלידה" התאים לצרכיה (ע' 126), והצביעה בבית המשפט על הקופסא שהוצגה לה, מהסדרה החדשה (ע' 125, ש' 27-29) ככזו שממנה ניזון אבישי ז"ל.

מאותה קופסא - ומאותה פורמולה ניזון גם בבית החולים, ומסרה אריזה לבדיקת המשטרה.
בחקירה נגדית השיבה כי כשלא היה, נעזרה במוכרת ורכשה תחליף אחר (ע' 125, ש' 32).

על התיאור הכואב של מחלתו, עיניים מרצדות, הקאות והתדרדרותו חזרה הגב' זיסר בבית המשפט וליבי איתה, תיארה כיצד חשבו הרופאים לשחררו, ואז התדרדר - נהיה צהוב, עיניו התגלגלו, נאנח והוחש לטיפול נמרץ עד למותו.

סיפרה שמטעמי דת לא הסכימו לנתיחה, ובהתחשב באמירתה של פרופ' אל-פלג שדי בדגימת שריר המצויה בבית החולים (ע' 124, ע' 126)- לא הייתה סיבה חריגה להסכמה לנתיחה.

פיצוי קיבלו בפשרה, ומבלי להכיר באחריות.

התרשמתי מדרך מתן עדותה של הגב' זיסר, שעל אף כאבה, אזרה כוחות, באה לבית המשפט, מסרה דבריה בהשלמה ללא טינה לאיש, לא הצביעה על אשם כלשהו, לא הרבתה מלל, אך שוכנעתי על אף התבטאותה הזהיר, כי לאבישי ז"ל לא הייתה הזדמנות לקבל תזונה הכוללת תיאמין מספיק, כי הוא ניזון מהפורמולה החדשה, זו הפורמולה שליוותה אותו גם לביה"ח – ועד ליום מותו.

ע"ת 57 - ד"ר אפרת הר-לב

ד"ר אפרת הר-לב הייתה בשנת 2003 רופאת טיפול נמרץ ילדים בכירה בשניידר, טיפלה באבישי ז"ל בזמן שהותו בטיפול נמרץ.

הוגשה הודעה מיום 18.11.03 (ת/428 (א)(3)), בה אישרה שהיא טיפלה באבישי ז"ל באופן אישי ולקחה ממנו, ביחד עם אחות, בדיקות דם בבוקר שלפני מותו (בדיקת שתן, ודם שהופרד בצנטריפוגה). במועד זה, מסרה חלק מהדגימות למשטרה והתחייבה לשמור על הבדיקות במקרר.

כמו כן הוגשה הודעתה מיום 23.11.03 (ת/428 (א)(3א)), בה מפורטות הדגימות וסוגיהן לגבי כל הילדים שהיו בשניידר וקשורים לפרשה.

לגבי אבישי ז"ל, לא הוסיפה על שאמרה בהודעה הקודמת, למעט שלא נעשו בדיקות mri ו- ct עקב חוסר יציבות המודינאמי (לחץ דם ודופק) שלא איפשר את העברתו.

במסגרת עדותה גם הוגש ת/428, התיק הרפואי של אבישי זיסר ז"ל בהסכמה כראייה לאמיתות התוכן, למעט דרישה לחקור את פרופ' גוטמן וד"ר ברש (ע' 3162, ש' 1-9), וכן הוגשה תעודת הפטירה (נ/245), בה לא אוזכר חוסר בתיאמין (ע' 3186, ש' 2-31).

אבישי ז"ל הועבר לטיפול נמרץ מהמחלקה לאחר כמה ימי אשפוז עם חמצת מאד קשה, מצב הכרה ירוד והתעייפות נשימתית ניכרת (ע' 3164, ש' 3-6).

הטיפול שניתן היה לפי התסמינים ובמקביל נערכו בדיקות, במטרה לאבחן ממה הוא סובל (ע' 3165, ש' 1-17).

נבדקו מחלות זיהומיות (ע' 3165, ש' 19-22) ובשל החמצת הקשה נשלחו גם בדיקות לבירור מטבולי - מרביתן מבוצעות ב"הדסה" או ב"שערי צדק" (ע' 3166, ש' 1-7).

באחת הבדיקות המטבוליות, הועלתה אפשרות לחסר ב- e3 ולכן התבקשו בדיקות נוספות (ע' 3167, ש' 29-30).

בדיקה של פעילות לפואמיד דה-הידרוגינז בלימפוציטים לא תמכה בחסר של e3 (המסמך עליו חתומה ד"ר ורדה ברש - ת/428(1)) (ע' 3168, ש' 24-27).

משלא הצליחו להשתלט על החמת הקשה בעזרת תרופות, בוצעה דיאליזה (ע' 3170, ש' 4-7).

בבירור עם קרדיולוג ולאחר ביצוע אקו לב, התקבלה תמונה של קרדיומיופתיה שמתאימה למחלות מטבוליות ולא התאימה למיוקרדיטיס (ע' 3171, ש' 4-19).

אבישי ז"ל נפטר בתמונה סוערת של מחלה מטבולית עם חמצת מטבולית.

זו הייתה סיבת המוות מבחינתה של ד"ר הר-לב (ע' 3173, ש' 23-27).

מעת שנושא חוסר התיאמין התברר, הפך הוא לאבחנה המועדפת על הצוות הרפואי, על אף שלא ניתן היה לקבוע באופן מוחלט עד אשר הגיעה ביופסית השריר, מאחר והתסמינים התאימו למה שהיה ידוע אז, על המחלה (ע' 3175, ש' 22-31).

לשאלה האם שלילת האפשרות לחסר ב- e3 מתקשרת למסקנה שהוא מת מחסר בתיאמין השיבה (ע' 3176, ש' 9-17):

" כן בהחלט במסגרת התמונה שהתבררה, שלא מדובר באף אחת מהמחלות המטבוליות הידועות לנו, של גיל היילוד, שעלולות לגרום למצב כל כך קשה, של חמצת מטבולית שמביאה למוות, ויש מספר לא קטן של מחלות כאלה, אמנם הן לא מאד נפוצות, אבל מספר לא קטן של מחלות מטבוליות כאלה. ברגע שהתברר לנו שכל המחלות האלה למעשה נשללו על ידי בדיקת החומצות אמינו ואורגניות ושלילה נוספת של חסר ב- e3, עם התמונה הקלינית ועם העובדה שהחולה הזאת ניזון אך ורק על כלכלה שהיא נטולת, או כמעט נטולת b1, למעשה זה התאים לחלוטין מבחינת כל התסמינים הקליניים של החולה הזה".

חוסר היכולת לאבחן את מחלתו של אבישי ז"ל הוביל את הצוות הרפואי, להתייעצויות שונות, וביניהן, יעוץ גנטי, ובעקבותיו נשלחו דגימות לבדיקות שונות בניסיון לאבחן מחלה מטבולית גנטית או מוטציה כלשהי, משנקלע לחמצת קשה. לא כל תוצאות הבדיקות הגיעו לידיעתה, אך על פי ניסיונה - אילו אותרו מחלות מטבוליות או גנטיות נוספות, התוצאות היו מגיעות ליחידה לטיפול נמרץ. גם לאחר זמן, ובהיעדרן - מסקנותיה שלא אבחנו מחלות שכאלו.

התשובות וביניהן ת/428 (4) הובילו לבדיקת חשד לחוסר ב- e3, ובכל זאת לא עלתה אפשרות לאבחון חוסר בתיאמין, בעיקר בשל חוסר ניסיון באבחון מחלה זו.

בשל כך, לא טופל במתן תיאמין, וגם ידוע כי ניזון בימי אשפוזו באותה פורמולה ממנה ניזון בביתו. בשל אלו, בהודעת הפטירה לא אוזכר חוסר בתיאמין, והמקרה נותר לא פתור, עד שנושא חוסר התיאמין בפורמולה עלה לדיון.

מחלתו של אבישי ז"ל לא הייתה דומה לזו של ענבר שובע ז"ל, ברכה גיא, אושרי שירה, או ברוייר נילי, שנחשבו אז חולים ב"תחלואה חריגה" (נ/244) כסובלים ממחלה זיהומית, ואילו אבישי ז"ל אובחן כחולה במחלה מטבולית, וגם לא ניתן היה לאבחן מחלתו על דרך השלילה.

עוד הסבירה, כי הייתה מקבלת כהסבר חלקי למחלה תשובה חיובית בבדיקת csf לגבי נגיף או אנטרו-וירוס, בעוד שבקבלת תוצאה של בדיקה מטבולית המעידה על חוסר כלשהו, הייתה רואה פתרון.

לכן, מה שבסופו של דבר מיקד את האבחנה היה השילוב בין הקליניקה - העובדה שניזון מרמדיה צמחית, ותשובתה של ד"ר חליבה, שאין תיאמין בפורמולה. תשובתה של פרופ' גוטמן, כי התמונה מתאימה לחוסר בתיאמין הצטרפה לכל אלו.

בהינתן שזו התמונה, נבדקו מקורות וספרים ונלמד כי חוסר בתיאמין יכול להיות הגורם לתסמינים אצל הילדים השונים.

אומנם, לא ערכה היא חוות דעת בנושא, אך ד"ר הר-לב, כרופאה מטפלת, ראתה את הילדים, עקבה אחר מחלתם והטיפול בהם, ושילוב אלו לניסיונה העשיר מעניקים משקל ניכר למסקנותיה אודות אבחון מחלתו של אבישי זיסר ז"ל.

ע"ת 60 - ד"ר טומי שיינפלד

ד"ר טומי שינפלד (ע' 3384, ש' 22) - מנהל היחידה לטיפול נמרץ מרכז שניידר מאז 1980, מומחה ברפואת ילדים, טיפול נמרץ ילדים ובריאות ילדים, העיד גם הוא בפני
י, ושיקף את המצוקה הגדולה של הילדים החולים והרופאים המחפשים מזור בכל כיוון ומקום אפשריים.

הוא תיאר בקצרה את מהלך והטיפול לאבישי ז"ל ביחידה לטיפול נמרץ:

" מצבו בקבלתו אלינו היה קשה, הוא היה נראה רע, חיוור, עם חמצת מטבולית קשה. בשלב ראשון היה צריך לייצב את מצבו על ידי תיקון החמצת הקשה שלו, הנשמה ובהמשך ביצוע דיאליזה כדי לסלק את העודף שהיה לו בדם. ההתייצגות שלו בשלב הזה הייתה מאוד דומה לילדים עם מחלה מטבולית קשה שנתקלנו
בה בעבר. היה איזה שיפור מסוים במצבו לאחר תחילת
הדיאליזה, בהמשך שוב חלה החמרה. ביצענו שורה של בדיקות משלימות לבדיקות שנעשו כבר במחלקת הילדים. בין היתר התמקדנו בצד המטבולי, תוך התייעצות עם אנשים שמתמצאים בצד המטבולי בשניידר. למרות מאמצינו הרבים התינוק נפטר מתמונה של כשל מערכות וחמצת קשה. כאשר במהלך האשפוז הבחנו שיש פגיעה משמעותית בלב וחוות דעת של קרדיולוג באותו זמן הייתה, שמדובר בסוג של קרדימיופטיה, שכנראה
קשורה בצורה זו או אחרת למחלה המטבולית".

(ע' 3385, ש' 17-29).
ובהמשך:

" לאחר שהתמונה התבררה בכיוון של חסר תיאמין לגבי ילדים אחרים, ירד לנו האסימון ואמרנו, הנה, זה קושר לנו את כל הדברים. גם חוסר אבחנה מצד אחד של מחלה מטבולית וגם מציאות של מחלה מטבולית למעשה שנוצרה בתוקף הנסיבות ובהחלט זה התאים לחלוטין לחסר תיאמין, למרות שאני כבר
מוכח לציין, שאין שום דיווח בספרות הרפואית שמקביל
למקרה הזה והסיבה היא פשוטה.

ועוד הוסיף:

" המודל של זיסר הוא מודל שמעולם, לא רק שלא דווח, הוא גם
לא נוסה בשום מקום, מטבע הדברים. זה מודל של תינוק שנולד ומעולם לא מקבל b1. זאת אומרת, הילדים האחרים שנפגעו במערכת העצבים המרכזית, הם בשלב כזה או אחר בחייהם, תחילת חייהם היו חשופים ל- b1. זיסר כנראה לא היה חשוף
אף פעם ל- b1, הוא מיד אחרי הלידה התחיל לקבל רמדיה
צמחית ולא ינק, לא קיבל פורמולה אחרת ולכן ההתייצגות שלו הייתה שונה מהילדים האחרים, ככה אנחנו מניחים. אין לנו
שום סימוכין בספרות או בניסיון חיה להוכיח את זה, אבל מאחר והוא התייצג בצורה כל כך מוזרה וכל כך לא שגרתית, אנחנו מניחים שזאת הסיבה שההגדרה הראשונית הייתה סביב
החמצת המטבולית".

(ע' 3386, ש' 1-27).

לסיכום אמר:

" הצער שלנו היה גדול מאוד שלוח הזמנים של זיסר היה שונה והאבחנה שלנו הייתה לאחר המוות, זה בוודאות. כי להערכתי
אם היינו יודעים את האבחנה קודם ניתן היה להציל אותו,
בהנחה שבאמת האבחנה קיימת, כפי שנראית הנחה הכי סבירה בסיפור הזה ומתסכל זה תרופה כל כך בסיסית ופשוטה ואפשר סתם... אפשר היה לעשות את זה. אבל זה הכול בדיעבד כמובן".

(ע' 3390, ש' 19-24).

בחקירתו הנגדית (ע' 3391, ש' 13) עלו הפרטים הבאים:

רשימת הילדים שמסרה היחידה לטיפול נמרץ למשטרה, נערכה לאחר שבוצעה בדיקה של השנתיים שעברו, והיא מכילה את כל הילדים שחשדו שנפגעו מחסר בתיאמין (ע' 3391, ש' 21-32).

לגבי בדיקת pcr ציין שבשנת 2003 בוצעה בדיקת pcr רק לגבי הרפס ולא לוירוסים אחרים, כגון אנטרו-וירוס שבדיקה לגבי קבוצה זו פותחה רק מאוחר יותר (ע' 3398, ש' 24-31).

לפי תפיסתו כרופא, העובדה שלא מצליחים לשלול וירוס בבדיקה, לא שוללת את האפשרות שהחולה נפטר כתוצאה מוירוס, מכיוון שקשה לאתר וירוסים. כל זאת, כמובן, כאשר הדבר מתאים לקונטקסט הכללי של החולה (ע' 3400, ש' 19-29).

ברוב רובם של המקרים, הימצאות תאים של כדוריות דם לבנות ב- csf מעידה על תהליך דלקתי/זיהומי (ע' 3403, ש' 27-31).

מיוקרדיטיס יכול להיות גם בלי חום (ע' 3421, ש' 9), בעוד מיוקרדיטיס ויראלי לא חייב להעלות את הכדוריות הלבנות (ע' 3421, ש' 23-24).

ביחס לדמיון הקליני האפשרי בין תסמינים של חוסר בתיאמין לבין מחלה זיהומית, אמר שיתכן דמיון אך לשם ההבחנה עושים בדיקות, וכן שמחלה שהיא אקוטית, מהירה ודוהרת, מתאימה לתהליך זיהומי ומחלה שנמשכת על פני ימים ולפעמים שבועות, פחות מתאימה באופן משמעותי לתהליך זיהומי (ע' 3408, ש' 2-19).

בחלק מהמקרים יש שוני בין סיבת המוות שניתן לאתר לפי הסימנים הקליניים של החולה, לבין סיבת המוות שנקבעת לאחר ביצוע נתיחה שלאחר המוות, ולכן היה ממליץ על ביצוע נתיחה (ע' 3418, ש' 7-14).

לדבריו, לא ניתן להשוות בין אבישי זיסר ז"ל לבריינדי שפילמן, שנראים דומים באופן ראשוני, הואיל והתפתחות המחלה אצל כל אחד מהם הייתה שונה.

את החמצת של אבישי ז"ל ניתן בהחלט לשייך למחלה מטבולית ולהבדיל את החמצת של בריינדי שפילמן ניתן לשייך לפגיעה בשריר הלב (ע' 3424, ש' 6-17).

כשאבישי ז"ל נפטר, לא הייתה ידועה סיבת הפטירה - המחשבה הייתה על מחלה מטבולית, אבל לא ידעו איזה (ע' 3429, ש' 25-31).

לגבי האבחנה של סיבת מותו של אבישי ז"ל אמר:

" אם היינו יודעים בוודאות בסיקור של זיסר לא היה סספקטד. סספקטד, כשאנחנו כותבים זה סספקטד. יחד עם זה, ברפואה אנחנו לוקחים את ההכי מקובל, הכי סביר והכי הגיוני. אתה
שואל אותי שוב היום האם אני חושב שאבישי זיסר נפטר מתיאמין, חד משמעית כן. כי אין לי שום מקבילה אחרת. אני לא מכיר ולמרות שניתחנו את זה עשרות פעמים, אין שום מקבילה אחרת".

(ע' 3433, ש' 1-5).

ובהמשך:

" ...הוא התינוק היחידי גם בקבוצה הזאת שמעולם לא התקרב לתיאמין ולכן המחלה שלו, ברור שהייתה סוערת. אני יכול
להגיד את זה היום, אני לא יכול להגיד את זה בקונטקסט של
הזמן שהיינו, בקונטקסט המיידי. כרגע לאור שלילת מחלות מטבוליות אחרות, שלילת זיהום שבסופו של דבר התרביות שעשינו הן שליליות ומציאות הממצאים שיש לו שם את
האבחנה הזאת".

(ע' 3434, ש' 8-12)

את התגובה הראשונית לחשד ביחס להעדר תיאמין בפורמולה מתאר:

" ... כשאנחנו קיבלנו את התשובה של חסר b1 לא האמנו, אתה צריך להבין את זה, לא ראינו חיה כזאת. על הקופסא כתוב שהילדים קיבלו b1. על הקופסא כתוב שיש מינון מלא, אנחנו לא הכרנו את החיה האת.

ש: למה לא האמנתם?

ת: מכיוון שלא תיארנו, לא העלינו על דעתנו שחברה ביוזמתה, על דעת עצמה תוציא מרכיב כל כך חיוני בתוך הכלכלה, זה נשמע די הזוי, בלתי נתפס...".

(ע' 3435, ש' 16-24).

בהגינותו, הסביר כי כל עוד לא הייתה ידועה רמת התיאמין הנמוכה המדוייקת בפורמולה - בחלק מהילדים הסימנים הנוירולוגיים נראים דומים לחסר בתיאמין אבל יכולים היו לנבוע גם מסיבות אחרות, ואין בעובדה שחל שיפור לאחר מתן תיאמין כדי לאשש את החשד, כי תוספת תיאמין ידועה כמשפרת את המצב במגוון מחלות נוירולוגיות ומטבוליות (ע' 3438, ש' 17-ע' 3439, ש' 2).

בהגינותו, אישר שלפני שקיבל את הנתון לגבי העדר תיאמין בפורמולה - היו לו ספקות ביחס לסיבת המוות (ע' 3441, ש' 7-16), אך המידע שקיבל על איכות הפורמולה והקביעה שמדובר במחלה מטבולית יחד עם חוות דעתה של פרופ' אל-פלג הביאוהו לאמץ את המסקנה כי הממצאים מתאימים למחלת חסר תיאמין (ע' 3442, ש' 27 - ע' 3443, ש' 15).

ע"ת 62 - פרופ' עליזה גוטמן

פרופ' עליזה גוטמן (ע' 3481, ש' 12) - רופאת ילדים שעברה לעסוק בביוכימיה במחקר ואיבחון של פגמים מולדים, תחום התמחותה הוא ביוכימיה קלינית בעיקר של מחלות מטבוליות, נמצאת בגימלאות משנת 1998 והמשיכה לעבוד בהתנדבות עד שנת 2005, זומנה לעדות על בדיקות שביצעה.

בעדותה בחקירה הראשית מסרה על בקשה לבדיקתן של חומצות אמינו בפלזמה וחומצות אורגניות בשתן (של אבישי זיסר ז"ל) (ת/428(6)) כאשר בבקשה נרשם שהילד במצב קשה עם חמצת לקטית ואמוניה גבוהה בדם, והועלה חשד למחלת טירוזינמיה (מחלה שבה חסרים האנזימים שמפרקים את החלבון טירוזין).

על פי הבקשה נעשתה בדיקה רוטינית למקרה כזה, (ת/428(3)) ונמצאה עדות לחמצת קשה מאד וממצא חריג של מטבוליט, חומצה אלפא (2) הידרוקסי אדיפית שבדרך כלל לא נמצאת.

מטבוליט זה מוכר ממקרים של פגם בקומפלקס שקשור במסלול של הכנסת פחמימות לתוך המעגל המטבולי, קומפלקס המורכב משלושה אנזימים המכונים לשם קיצור e3, e2, e1.

e1 - פירווט דה קרבוקסילז; e2 - טרנסאציטילאז; e3 - פירווט דה הידרוגינז. (ע' 3482, ש' 4-27)

" אני חושבת שהילד שמדובר בו הוא הילד הראשון בסדרה של הילדים שקשורים לבעיה התזונתית. אנחנו קיבלנו בדיקה מבית החולים "שניידר" ב - 03 לנובמבר, כאשר עדיין לא היו שמועות על נושא של חסר תיאמין , וכל מה שהיה כתוב בפתק ההפניה שמצאתי אותו , היה שילד במצב קשה עם חמצת לקטית ,
אמוניה גבוהה בדם , והם מבקשים, חושבים כנראה על מחלה שנקראת טירוזנמיה וביקשו לשים לב במיוחד אם יש מטאבוליט שמעיד על כך , וביקשו את הבדיקות ה , הייתי אומרת רוטיניות במקרה כזה שזה בדיקה של חומצות אמינו בפלאזמה , חומצות אורגניות בשתן , ואני חושבת שאת הבדיקה של להציל
קרנטינים (צ"ל אציל קרניטינים - ל.ל.) שגם ביצענו אז זה היה בקשיש (?). מה שמצאנו בבדיקה של חומצות אורגניות היה
עדות אכן לחמצת קשה מאד, עלייה במטאבוליטים בשם ביתהידרוקסיבוטיראט (צ"ל ביתא הדרוקסי בוטיראט - ל.ל.) ואצטואצתאת (צ"ל אצטו-אצטט - ל.ל.) ופרט לזה שינויים קלים שפרשנו אותם כמשניים לחמצת, והדבר היחיד החריג היה שמצאנו מטאבוליט בשם חומצה 2 הירודקסיאדיפית (צ"ל 2 הידרוקסי אדיפית- ל.ל.) שבדרך כלל לא רואים אותו בכלל,
והוא מוכר לנו ממקרים של פגם בקומפלקס של
פירובדיאינדרוגינז (צ"ל פירווט דה הידרוגינז - ל.ל.) - אותו קומפלס שגם תיאמין מעורב בו אבל,

ש: אולי, אולי חשוב שתתעכבי על הקומפלקס של פירוואטאיטאורגינז (צ"ל פירווט דה הידרוגינז - ל.ל.), תסבירי לבית המשפט במה מדובר. זה חשוב.

ת: אוקיי , מדובר במסלול שבעצם מכניס את הפחמימות לתוך המעגל המטבולי, על ידי כך שהוא מעביר פירוואט לאצטין (צ"ל אציל - ל.ל.) קו איי, והקומפלקס הזה שהוא מתפקד כאילו כאנזים אחד,

ש: מאיזה אנזימים הוא מורכב?

ת: מורכב, מורכב משלושה אנזימים, הפירוואטאינדרוגינז (צ"ל פירווט דה הידרוגינז - ל.ל.) עצמו, ובשלב השלישי הליפואמידאינדרוגינז (צ"ל ליפואמיד דה הידרוגנז - ל.ל.) כשבסלנג הביוכימי, מאחר שמדובר בשלושה אנזימים מדובר ב- e אחד, אנזים אחד, אנזים שתיים ואנזים שלוש. עכשיו לגבי, e3."

לדבריה e3 מעורב גם במסלולים אחרים, מסלול של פירוק חומרות אמינו מסועפות, ומסלול של פירוק ליזין.

בארץ מאמצע שנות ה- 80 התקבלו שרשרת של חולים, רובם אשכנזים חרדים שהיה להם פגם ב- e3, שמתבטא בהתקפים של הפרעה מטבולית קשה, ואחת התופעות היא נוכחות של אותו מטבוליט. (ע' 3483, ש' 1-13):

" כל אחד מעביר את התוצר שלו לשני במערכת , אבל כל זה פועל בעצם כמערכת אחת כשה - e3 יש להגיד עליו שני דברים: א' הוא מעורב גם במסלולים אחרים. במסלול של פירוק של חומצות אמינו מסועפות, ובמסלול פירוק של איזין (צ"ל ליזין - ל.ל.) ודבר שני שבארץ החל מאמצע שנות השמונים נתקלנו בסריה של חולים, רובם אשכנזים חרדים שיש להם פגם ב - e3, שמתבטא בהתקפים של הפרעה מטבולית קשה, נגיד את זה בצורה כוללנית. כאשר מדובר בהתקפים, זאת אומרת בהתחלה היה הרושם שאולי מדובר במשהו אוטוקסי (?) כי בין ההתקפים הם בסדר, ואנחנו מאד ערים לדבר הזה מפני שבאמת מספר המקרים יחסית הוא גדול. המשפחה הראשונה יש בה 13 ילדים, זה חרדים, עם 5 ילדים חולים, ונוסף לחרדים לי היה ניסיון עם אח ואחות מעזה, כך שזה לא מוגבל לאשכנזים, ועכשיו אחת התופעות בחסר e3 הזה שאותו מטבוליט, חומצה 3 הידרוקסיאדיפית, 2 הידרוקסיאדיפית, שמצאנו אותו אצל הילד הזה, ראינו בכמות לא אסטרונומית גם בבדיקה כאן."

לאור הממצא בבדיקה ומוצאו של הילד, המליצה על עריכת בירור בכיוון של חוסר ב- e3, שזה בדיקה של האנזים הרלוונטי - ליפואמיד דה-הידרוגינז. (ע' 3483, ש' 15-20):

" חומצה 2 הירדוקסיאדיפית שזה מטבוליט של איזין (צ"ל ליזין - ל.ל.). מה שאני כתבתי היה שישנה , כפי שאפשר היה לצפות, עלייה גדולה מאד במטבוליטים שאופייניים לחמצת מטבולית, ביתההידרוקסיבוטירט ואצטואצטט, והממצא היחיד שראוי לציון זה שיש כמות מסוימת, לא ענקית, של המטבוליט הזה של איזין (צ"ל ליזין - ל.ל.), ולכן כדאי לעשות בירור בכיוון של האפשרות של חוסר e3. ועם השם זיסר, גם היה סבר שזה אשכנזי, זאת אומרת מתאים לדגם של החולים."

בשתי הבדיקות, שאינן תלויות זו בזו נמצא המטבוליט ליזין, דבר שחיזק את החשד לחוסר ב- e3, אך היה גם יחס בין המטבוליטים ביתא הידרוקסי בוטיראט ואצטו-אצטט, שבדרך כלל מתהפך אצל מי שחסרים ב- e3 שלא היה מהופך בבדיקה של הילד (ע' 3486, ש' 8-18):

" בחמצת משתתפים שני מטבוליטים בשם ביתההידרוקסיבודירט (צ"ל ביתא הידרוקסי בוטיראט - ל.ל.) ואצטואצטט, כשבדרך כלל הביתההידורקסיבודירט (צ"ל ביתא הידרוקסי בוטיראט -
ל.ל.) הוא בכמות הרבה יותר גדולה מאצטואצטט. אצל חולה e3
זה מתהפך. זה לא היה כאן".

ביום 5 או 6 לנובמבר הוציאה מכתב לרופא המטפל (ת/428(4)) בו ציינה את הממצאים והאבחנה האפשרית של חסר ב- e3. (ע' 3488, ש' 17-24).

הבדיקה של אציל קריניטינים בדם ובפלסמה שעל תוצאותיה דיווחה, נשלחה ב- 19.11.03
(ת/428(5)) אינה רלוונטית לחסר בתיאמין ואף אינה רלוונטית לחסר ב- e3 מכיוון שמשקפת את מסלול פירוק חומצות השומן ופגמים בפירוק של אחדות מחומצות האמינו ולא משקפת את מסלול פירוק הפחמימות אליו שייכים גם התיאמין וגם ה- e3. (ע' 3488 ש' 26 - ע' 3489 ש' 24):

" לא מצאתי כלום זאת אומרת לא מצאתי שום עדות לפגם שיכול לתת לי תוצאה נורמלית שאלה פגמים בחמצון או פירוק חומצות שומן בעיקר , ופגמים בפירוק של אחדות מחומצות האמינו.
מאחר שאם זה חוסר תיאמין אנחנו מדברים על פגם שהוא בעצם במסלול של פחמימות, אז הבדיקה היא לא רלוונטית לאפשרות שזה כן או לא חוסר תיאמין."

בחקירה נגדית העידה שלמרות ותק של כ- 50 שנה, לא ראתה ילד או מבוגר שסבלו מחסר בתיאמין, לדעתה משום שבתזונה נורמלית אין תופעה של חסר בתיאמין (ע' 3493, ש' 1-15).

הוצגו לה תוצאות של בדיקות חומצות אמינו בפלזמה, של חן סלפטר (נ/274(1)) ושל גיא ברכה
(נ/274(2)), שהיא חתומה עליהן. (ע' 3496, ש' 17 ואילך) (ילדים חלו, שההגנה מודה בקשר סיבתי בין מחלתם לצריכת הפורמולה - ל.ל.).

לאחר מכן הוצגו גם התוצאות של נטע נתי (נ/274(3)) שגם לגביה מודה ההגנה בקשר סיבתי, וכאשר נדרשה להתייחס לוריאציה של תוצאות הבדיקות, והשיבה שהדיוק של התוצאות הוא עד 10% סטייה מבחינת הטווח האנליטי. (ע' 3496, ש' 24 - ע' 3497, ש' 8):

"ש: ... הטווח האנליטי באמת - 20 אחוז? עשרה אחוזים? שני אחוזים? מה הוא יהיה?

ת: הייתי אומרת שפחות מעשרה אחוזים.

ש: אבל כמה? יותר מחמישה אחוזים?

ת: אני לא , בתנאים של הבדיקה שלנו אני לא חושבת שעשינו מחקר על זה אבל ממה שאני יודעת מבדיקות שחזרנו עליהן הוא פחות מעשרה אחוז.

ש: טוב. וזה משתנה מחומצת אמינו לחומצת אמינו? כלומר יש חומצת אמינו אחרת למשל ציסטין שהטווח לגביה יכול להיות שונה?

ת: לא.

ש: אבל כאמור, את זה את אומרת לא ממחקר אלא מבדיקות חוזרות, שזה בוודאי לא יכול להיחשב כאיזה שהוא מספר מדעי.

ת: נכון."

ביחס לערכי הנורמה הרשומים על תשובות הבדיקה הסבירה (ע' 3501, ש' 27 - ע' 3502, ש' 4):

"ש: ...שאלתי אליך - אם את מוכנה לקבל גם את ה- range הנורמלי של בית החולים "שערי צדק".

ת: תראה , הדברים האלה הם לא כל כך חדים כמו שאתה מציג אותם. אם נניח שיש למישהו טאורין נמוך בתור ממצא בודד, so what? כן? זה לא , זה לא כל כך מרגש, כן? ה, בסך הכל אנחנו מדברים פה בעיקר על סדרי גודל. המספרים כפי שהם, שהם פשוט ממוצע של בדיקות שעשו בילדים נורמליים, אבל זה לא שזה משהו קדוש ואם יש לך 19 זה תקין ואם יש לך 18 אז זה לא תקין. זה לא, זה לא עובד ככה."

ובהמשך (ע' 3502, ש' 22-26):

"ש: ... אז גלוטמין, יש איזו שהיא שונות ב- range העליון בבית החולים "שערי צדק", ושאלתי אלייך כמומחית בתחום הזה היא האם גם ה- range העליון שנוקט בו בית החולים "שערי צדק" יכול להיות קביל בעינייך.

ת: אני הייתי אומרת שכל ערך שהוא מתחת לאלף הוא לא מרגש. המגמה היא לגבוה , אבל זה לא מרגש. אני ראיתי כבר ב , גם ערכים מעל לאלפיים."

פרופ' גוטמן סבורה כי החשד לחסר ב- e3 מתעורר מהמצאות החומצה האלפא אמינואדיפית שתוצאתה אמורה להיות אפס ונמצאה עם ערך שהוא מעבר לתחום השגיאה ואינה מסכימה עם ד"ר ברש שהעליה המתונה בחומצות האמינו המסועפות היא זו שמעלה את החשד, כי אלו יכולות לעלות בכל מיני מצבים. (ע' 3506, ש' 5-31):

"ש: היא אומרת - בערכים של חומצות אמינו, בדיעבד צריך לזכור שהילד הזה היה במצב קשה כשהדגימות נלקחו , וקשה לכמת את הנורמה לילד במצב קשה. ייתכן שהערכים הנמצאים כאן כתחום הנורמה הם נמוכים בהשוואה למצב שלו. זה מה שהיא אמרה. זה עמוד 2,637, אמרתי. את מקבלת את דבריה?

ת: חלקית.

ש: כן?

ת: הדבר שבאמת מעורר כאן חשד זה העלייה בחומצה אלפא אמינואדיפיטית,

ש: אוקיי.

ת: שהוא צריך להיות 0.

ש: כן?

ת: וכאן הוא נותן משהו שהוא מדיד בצורה שמעבר לתחום השגיאה נגיד. כשזה הולך בשילוב עם עלייה קטנה בחומצות אמינו מסועפות שזה יכול להתאים, אבל הדבר שמחשיד כאן זה לא, באופן ראשוני זה לא חומצות אמינו המסועפות שיכולות לעלות בכל מיני מצבים אלא, אלא העובדה שבכלל יש כאן חומצה אלפא אמינואדיפיטית שהיא אותו מטבוליט של איזין שהזכרתי קודם."

לגבי העליה המתונה בחומצות האמינו המסועפות (ליאוצין, איזולצין וולין) מציינת שאם היו הן בלבד זה היה נראה לה זניח. (ע' 3507, ש' 16-21):

"זה שיש עלייה קטנה בהחלט שהיא יכולה, הייתי מתייחסת אליה
כזניחה אילו לא היה לי הממצא ההוא, זה רק, זה מתאים.

....

ש: ...אז אני רוצה באמת רק להבהיר, באמת שיהיה לנו בפרוטוקול – כשאת אומרת עלייה זניחה שאולי לא הייתי מתייחסת אליה, את מדברת על 3 חומצות האמינו המסועפות.

ת: נכון."

לפי הבדיקה בפלזמה לא ניתן ללמוד בוודאות על חסר ב- e3 כי ישנן אפשרויות נוספות כמו פגם בפירוק ליזין, לכן לא ניתן להסיק על סמך בדיקות אלה בלבד, גם לא חסר בתיאמין. (ע' 3508, ש' 9-30):

"ש: אוקיי. אבל היית אומרת שהבדיקה הזו בפלאזמה, בחומצות האמינו בפלאזמה מוכיחה בוודאות חסר ב- e3?

ת: לא, ודאי שלא.

ש: למה ודאי שלא?

ת: מה?

ש: למה ודאי שלא?

ת: מפני שיכולים , יכול להיות גם, נניח פגם ראשוני בפירוק ליזין , כן? נניח, כן? יש דבר כזה , יכול להיות פגם שהוא פוגע רק בליזין".

לדעתה ה"בלגאן" המטבולי המשתקף בתוצאות הבדיקות של חומצות האמינו (ת/428(3)) של אבישי זיסר ז"ל יכול להגרם מחסר בתיאמין, אך יכול להגרם גם מכל מיני סיבות אחרות. (ע' 3509, ש' 1-21):

" חסר בתיאמין עושה בלאגן מטבולי. יש פה בלאגן מטבולי. אבל זה יכול להיות מ, מכל מיני סיבות אחרות".

פרופ' גוטמן שללה אבחנה של חסר בתיאמין רק על סמך התוצאות של הבדיקות הביוכימיות של אבישי ז"ל והתוצאה של הבדיקה לחסר e3.

התוצאה של חסר ב e3 לדעתה מוכיחה שאין חסר באנזים זה אבל יכולות להיות אפשרויות נוספות פרט לחסר בתיאמין שיסבירו את התוצאות של הבדיקות הביוכימיות.

לדעתה, שילוב הבדיקות הביוכימיות שבוצעו עם השלילה של חסר ב e3, לא יכול להוות אינדיקציה לחסר בתיאמין כתחליף לבדיקת טרנסקטולז'. (ע' 3509, ש' 31 - ע' 3511, ש' 27):

"ש: האם השילוב של שני הניירות האלה - אחד: התמונה הביוכימית שאת מצאת בפלאזמה, והשני: הבדיקה בלימפוציטים שעשתה ד"ר ורדה ברש - מוכיח בוודאות חסר בתיאמין לדעתך?

ת: לא, ודאי שלא.

ש: למה?

ת: זה לא מוכיח שום דבר! זה מוכיח שזה לא e3 ובזה זה נגמר.

ש: הבנתי. אבל זה עדיין יכול להיות הרבה דברים אחרים.

ת: כן" (ע' 3510, ש' 16-23).

עלייה בשלוש חומצות האמינו המסועפות, יכולה ללמד על מחלת סירופ מייפל – maple syrup urine disease (msud) שאינה קשורה לחסר בתיאמין. אלא שהייתה מצפה לראות עליה גדולה יותר מזו שנמצאה אצל אבישי ז"ל (ע' 3515, ש' 28 - ע' 3517, ש' 27):

"ש: ... הגעתי לזה מתוך הפרק של נלסון שמדבר על עלייה מסוימת ב- 3 חומצות האמינו המסועפות, שהן האיזולצין, הלוצין והוולין, נכון? זאת אומרת, למדתי מנלסון שתמונה ביוכימית של עלייה מסוימת בשלוש חומצות האמינו המסועפות יכולה להיות אינדוקטיבית למחלת ה- msud.

ת: נכון" (ע' 3517, ש' 2-6).

"ש: ... אני חיפשתי לראות מהי המחלה שעשויה להסתמן מעלייה מסוימת בחומצות אמינו מסועפות, מאותם שלושה חברים, ואני לפחות הסקתי מקריאת הפרק הזה בנלסון שמדובר במחלה שונה לחלוטין מהברי - ברי הרטוב שעליו אנחנו מדברים במשפט הזה.

ת: כן, אין שום קשר" (ע' 3517, ש' 23-27).

המסקנה העולה מעדותה של פרופ' גוטמן היא שמתוך הנתונים שהוצגו לה היא לא רואה אפשרות להסיק מסקנה חד משמעית מהי מחלתו של אבישי ז"ל, אך חסר תיאמין הוא אחד ההסברים האפשריים.

ע"ת 61 - ד"ר ורדה ברש

ד"ר ורדה ברש (ע' 3457, ש' 27) - ד"ר לביוכימיה משנת 76, עובדת בהדסה עין כרם, אחראית על סקטור בדיקות שקשורות למחלות תורשתיות ומטבוליות מסוימות.

היא התבקשה לבצע בדיקה של פעילות ליפואמיד דה הידרוגנז בלימפוציטים (e3).

תוצאות הבדיקה מצביעות על פעילות ליפואמיד דהידרוגנז תקינה ואינה תומכת באפשרות של חסר e3.

במהלך עדותה הוגשו:

תוצאות בדיקות חומצות אמינו בפלזמה, מיום 3.11.03 [ת/428(3)] המעלות חשד לבעיה ב e3.

תוצאת בדיקת דם מיום 9.11.03 לאבחון חסר באנזים e3 אצל אבישי זיסר ז"ל [ת/428(1)] לפיה נשלל חסר באנזים או פגם ב e3, באופן חלקי, אצל הנבדק.

וכן תוצאות בדיקות ביופסית שריר, מיום 25.11.03 לאבחון חסר באנזים e3 [ת/428(2)] שבוצעו בשערי צדק.

לפי בדיקות אלו הפעילות הייתה תקינה.

בחקירה נגדית הסבירה שהתוצאות של בדיקה הפלזמה [ת/428(3)] מעידות על עליה מועטה בריכוז 3 חומצות אמינו מסועפות, דבר שיכול להעיד על פגם בפירוק חומצת האמינו e3 (ע' 3459, ש' 22-27).

" מה שהעלה את החשד זה הריכוז של חומצה שנקראת אלפא אמינו אדיפיק, שהעליה במטבולי כזה בפלזמה יכולה להעיד על פגם בפירוק חומצת האמינו e3 והרמה גבוהה מהנורמה של חומצת האמינו ולים, איזולורצין גם גבוהה מהנורמה, אבל לא בצורה דרמטית. אותו הדין לגבי לוצין, שלוש חומצות אמינו מסועפות שהגדרתי אותן שהריכוז שלהן במידה מסויימת מעל הרמה הנורמלית".

את הבדיקה [ת/428(1)] לא ביצעה בעצמה, אך ליוותה את ביצועה, ולאחר שעשתה בעבר בדיקות רבות כאלה. (ע' 3460, ש' 24-32)

"ת: אני מתארת לעצמי שטכנאית שעובדת איתי, אבל היא עובדת צמוד אלי ואני בודקת את מהלך, אני אחראית לתוצאות.

ש: האם היית מעורבת באופן אישי בעריכת הבדיקה?

ת: כן. כן. זה נושא כל כך רגיש שאתה מלווה אותו בצורה צמודה ולא משאיר אותו בידי טכנאי.

ש: זו בדיקה שאתם עושים פעם ביום? פעם בשבוע?

ת: עשיתי עשרות אם לא מאות במשך השנים".

לצורך בקרה על הבדיקה מבוצעת בו זמנית הבדיקה גם על דם שידוע שהוא מאדם בריא (control) (ע' 3461, ש' 15-22):

"ת: אתה רוצה את הבדיקה להשוות למשהו, יש ואריאציות בתוצאות, כדי להיות בטוח שהקרקע יציבה אתה לוקח במקביל דם של אדם בריא שעובר את כל הפרוצדורה שעובר הדם של החשוד כחולה.

ש: את זה אני לא רואה במסמך

ת: יש לך כאן control

ש: את מצביעה על עמודה שניה מימין?

ת: זה קונטרול, שנבדק שכל הפרוצדורה נעשתה במקביל כמו שנעשתה לדם החולה, ובמקביל יש לך control range טווח ערכים נורמלי שנבחן במעבד".

באותו ענין, הדם הבריא נלקח ביום העבודה ונבדק באותם תנאים (ע' 3461, ש' 15-31).

לדבריה לא נתקלה במקרה בו התוצאות של הנבדק והקונטרול היו זהות (ע' 3462, ש' 1-15).

הוצגה לה בדיקה נוספת מאותו יום (נ/271) בדיקה מקבילה לת/428(1) של הנבדקת נועה חזאזי, שבה התוצאה של הנבדקת (2132-82) זהה לתוצאה של הקונטרול בבדיקה של אבישי זיסר ז"ל, והתוצאה של הקונטרול אצל נועה חזאזי (2975-90) זהה לתוצאה של אבישי זיסר ז"ל (ע' 3464, ש' 11-23):

"ש: אנחנו מחפשים לראות בפועל מה נעשה, וראש מערכת חותם למרות שאינו יודע הכל. האם העובדה - אם לא תמצאי את המחברות - אבקש שתאשרי לנו שהזהות במספרים מעלה לפחות אפשרות אם לא ודאות, נראה לא סביר שהמספרים הללו יהיו שייכים לשתי בדיקות נפרדות, אחת לנועה חזזי ואחת לקונטרול שיצא בדיוק כמו נועה חזזי.

ת: סביר להניח שאתה צודק אבל אני צריכה לבדוק.
ש: תסכימי איתי שאם אני צודק, בוצעה חריגה מנהלי המעבדה.

ת: לא אמרתי שיש חריגה, אמרתי שצריך לבדוק.

ש: אמרתי אם אני צודק. אם השתמשו בשתי דגימות של ילדים בלי ביקורת נוספת נעשתה חריגה?

ת: נכון

ש: אני מבקש שתאשרי לי שזה א"ב לבצע קונטרול של דם בריא, ולכן אם אכן נעשתה טעות ונבדקו כאן דמים של שני ילדים חשודים כחולים, אז הופר הא"ב של שיטת הבדיקה.

ת: כן, אבל אני צריכה להוסיף אבל שהבדיקה הזו כשאתה לוקח דם לחולה אתה תמיד יכול לחזור על הבדיקה, אתה יכול לאשר אותה וגם לאשר אותה בקוטנקסט אחר. אם במקרה יש דבר כזה, שנראה שלא תקין, אתה יכול לחזור על הבדיקה ויש לך מה לחזור. ושוב אני אומרת..."

ד"ר ברש אישרה שאם נעשה שימוש בדם של שני נבדקים, האחד כקונטרול של השני, יש בכך חריגה מנהלי העבודה, אלא שהערכים שהתקבלו הם לא פתולוגיים. (ע' 3464, ש' 24 - ע' 3465, ש' 28).

החשש לחסר ב e3 עלה ביום 4.11.03 (יום שלישי), התשובות (ת/428(1) ו- נ/271) נכתבו ביום 9.11.03 (יום ראשון) הבדיקה בוצעה בין לבין. (ע' 3465, ש' 4-24).

לדבריה מקובל לחשוב שחסר באנזים e3 הוא גנטי וקיים בשכיחות גבוהה יותר אצל אנשים ממוצא יהודי אשכנזי. (ע' 3466, ש' 4-11).

לאור הזהות של התוצאות העלתה אפשרות של טעות בשיקול הדעת ושימוש בקונטרול שלא לפי נהלי הבדיקה ולא יותר מכך. (ע' 3466, ש' 26 - ע' 3467, ש' 6):

"ש: האם לאור העובדה שיש דמיון גדול מדי, זהות מוחלטת במספרים...

ת: אין ספק שמה שכאן, אני חושבת שלקחתי לי דרגת חופש להשתמש בשני החולים זה כנגד זה, מאחר ששניהם נורמלים פעילות תקינה ללא ספק ונעזרתי באחד מול השני. אין לי ספק שביצענו ביקורת רלבנטית והיא נתנה את התוצאה הזו.

ש: אז אני מעלה את האפשרות, שמאחר והנהלים הם להדפיס בעמודת קונטרול תוצאות מדם בריא, אני מעלה את האפשרות שחלה כאן שגיאת הדפסה.

ת: או שיקול דעת לא נכון.

ש: או תקלה טכנית או שיקול דעת לא נכון?

ת: אני לא זוכרת את המהלך.

ש: ומאחר ואת לא זוכרת, עד שלא תבדקי בצורה יותר מעמיקה, תאשרי שיכול להיות שהייתה תקלה טכנית של הדפסה?

ת: לא, תקלה בשיקול דעת של מי שהורה מה להדפיס, שזה אני".

לגבי הבדיקה הנוספת שבוצעה לגבי אבישי ז"ל העידה:

" מה שנעשה בת/428 (2) זו בדיקה שהתבצעה בביופסיה של שריר, שבודדו מתוכה מיטוכונדריה. ובה בדקו שורה של אנזימים, כולל את האנזים e3 שהתוצאה שלו היא כאן (מצביעה על המסמך). למעשה זו בדיקה בטכניקה דומה והתוצאה היא זהה, גם כאן זה בתחום הערכים הנורמליים".

(ע' 3467, ש' 20-22).

מתוך השוואת נתונים באשר להמצאותו של e3, בפני
נו שתי תוצאות, האחת פרי בדיקתה של ד"ר ברש והאחרת תוצר בדיקתה של פרופ' אל פלג.

כאמור, ראיתי לציין קיום פגם בבדיקתה של ד"ר ברש משנעשה שימוש בדם של חולה אחר כבקרה שבכך יש לראות חריגה מנהלי עבודה, אלא שבפני
גם תוצאות בדיקתה של פרופ' אל פלג שנעשתה באופן עצמאי ובנפרד מבדיקתה של ד"ר ברש, וגם היא העלתה שאין פגם או חוסר ב- e3. לכן, ניתן להסיק כי חוסר בתיאמין, אותו לא ניתן היה לבדוק באופן עצמאי, יכול לתת הסבר לתמונה הביוכימית.

ע"ת 72 - ד"ר סטנלי קורמן

ד"ר קורמן הוא רופא ילדים במחלקה לגנטיקה ומחלות מטבוליות בהדסה, אשר ביצע בדיקות של חומצות אורגניות בשתן וחומצות אמינו בדם לגבי חלק מהילדים המופיעים בכתב האישום.

על פי עדותו בשנת 2003 נשלחו למעבדה המטבולית בדיקות של ילדים שלימים התברר שניזונו מרמדיה צמחית. ניצב משנה מנצור פנה וביקש לדעת האם ניתן לבצע בדיקה באותן דגימות שנשלחו למעבדה כדי לאבחן חוסר בתיאמין.

הדגימות לא התאימו לבדיקת טרנסקטולז' מסיבות שונות, לא היה דם מלא טרי, הדגימות היו ישנות ומופרדות לפלאסמה של דם ובדיקות שתן, בכל זאת ניסה לברר שמא ניתן לבדוק המצאות תיאמין בדגימות והגיע למסקנה שלא ניתן להשתמש בדגימות שהוחזקו אצלם לצורך אבחון חוסר תיאמין.

עוד הוסיף כי בדיקת חומצות אורגניות בשתן חשובה לאבחון מחלות מטבוליות.

כאשר נשאל אודות הכוח האבחנתי של ממצא הפרשה מוגברת של חומצה 2 קטו אדיפית ושל החומצה שתים אדיפית, השיב כי ניתן להסביר תופעה כזו גם על ידי חסר בתיאמין, כי האנזים שאחראי למטבוליזם של חומצות אלו צריך תיאמין לפעולתו , אך הממצא אינו מוכיח לכשלעצמו חסר בתיאמין (ע' 4347, ש' 22-28):

"ת: הפרשה מוגברת של 2 קטו אדיפית ושל חומצה שתיים אדיפית, העלייה בדם של זה, יכול להצביע, או אפשר להסביר את זה, בין היתר, כתוצאה מחסר תיאמין. כי האנזים שאחראי המטבוליזים אלפא אדיפית ושתיים קטו אדיפית, החומצות האלו, הוא אחד האנזימים שצריך תיאמין בפעולה של האנזים.

ש: אבל אני שואל אותך בשתן, ובשתן אתה אומר לי שהמציאות של המטבוליטים האלה לא מוכיחה, ובוודאי שלא באופן חד משמעי?

ת: לא מוכיחה, בוודאי שלא."

ספציפית עבר על תוצאות הבדיקות של ענבר שובע ז"ל והגיע לממצאים פתולוגיים אך לא אבחנתיים, העלה אפשרות לפגם מיטוכונדריאלי, והשיב לשאלות הסניגוריה בנושא שאינו רלבנטי לעניינו של אבישי ז"ל.

בתום עדותו הוגש תיעוד לגבי הדגימות שנשתמרו בבית החולים שניידר - נ/316.

ע"ת 17 - פרופ' אורלי אל-פלג

מצב רפואי:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעתה של פרופ' אל-פלג (מתוך חוות הדעת שסומנה ת/268):

" אבישי זיסר ז"ל יליד 6.9.2003. הילד השני המשותף לשני הוריו, יהודים ממוצא אשכנזי. לאם בת 39, שני ילדים נוספים ולאב, בן 53, חמישה ילדים נוספים, כולם בריאים. במהלך ההיריון התינוק עבר סריקת מערכות ושקיפות עורפית שהיו תקינות. הוא נולד בשבוע 38, בלידה רגילה, במשקל לידה 2750 גרם. עד מחלתו התפתח היטב וחוסן כמקובל. מלידתו אכל רמדיה צמחית ומגיל שבועיים קיבל גם תה שומר וגליקול-בייבי.

בהיותו בן כ-8 שבועות, בבוקר ה-30.10.03, יום ה' בשבוע, התקבל לאשפוז בביה"ח שניידר בשל פליטות מרובות ואנחות שהחלו ערב לפני כן. 4 ימים קודם לכן החל לסבול מעצירות וקולו נשמע צרוד בבכי. האם העידה שהבחינה בתנועות ריצוד של העיניים שבוע לפני הקבלה. סבל גם מנזלת, ליחה ושיעול ויום טרם קבלתו הופיעו פליטות והקאות לאחר ארוחות ובעת שיעול. מיעט לאכול אך לא הקיא. החום היה תקין. לשתן היה ריח חריף.

בקבלתו נאנח, חום 37.1, דופק 165 לדקה, לחץ דם 80/50, סטורציה 99%, משקל 4,230 גרם. המרפס היה מעט שקוע ולא היו ממצאים נוספים בבדיקה. בדיקות המעבדה בקבלתו היו ברובן תקינות למעט רמת סידן גבולית גבוהה וחמצת מטבולית בינונית עם פיצוי נשימתי- (ph-7.35, hco3-16, pco2-
31). בבדיקת השתן היו קטונים (חיובי חזק) והשתן היה מרוכז (משקל סגולי 1.020). האם ציינה שאין שינוי משמעותי במשקל יחסית לשקילה שבוע קודם לכן. בצילום הבטן נראה עיבוי דופן בחלק מלולאות המעי הגס. בצילום חזה נראו תסנינים פרי-הילריים אך צל הלב היה בגודל תקין. אולטרסאונד של הבטן היה תקין. תרשים א.ק.ג בחדר מיון ילדים, עליו מודפס oct
30, 2003 7:23 pm הראה סימני סבל קשה של שריר הלב
(קצב סינוס 159 לדקה, חשד ל- svt, צניחה משמעותית של מקטע st שמתאימה לפגיעה סוב-אנדוקרדיאלית וסימני היפרטרופיה של חדר ימני).

בוצע בירור ספסיס מלא והתינוק טופל בפנבריטין, קלפורן ונוזלים עם ביקרבונט לוריד וכלכלה הופסקה. ב-csf – (דמי שהצטלל) היו 4 תאים לבנים; החלבון והגלוקוז היו תקינים. בערבו של אותו יום בדיקת גזים בדם גרועה יותר ( pc02-19, hco3-12), אך כעבור 4 שעות שיפור עם ביקרבונט 18.5 ורמת לקטט קרובה לתקין (3 מיליגרם %). למחרת, בדיקה גופנית תקינה, ללא קוצר נשימה, צבע תקין. צילום בטן חוזר עדיין הראה עיבוי של חלק מלולאות המעי וכלכלה חודשה בהדרגה (חצי ריכוז). בהמשך היום היה רושם שהתיאבון עדיין ירוד, הייתה עצירות וסבל מהרבה ליחה. אבל חום, לחץ דם וסטורציה היו תקינים, הצבע היה טוב והילד היה "נינוח וסקרן". לציין דופק בכל האשפוז במחלקה 170-180 לדקה, גם בשינה. בבוקר ה-2.11.03, היום הרביעי לאשפוזו, יום א' בשבוע, אכל טוב יותר (80-90 מיליליטר בארוחה), לראשונה הייתה עליה במשקל, פלט פחות לאחר התקפי שיעול והמשיך לסבול מעצירות. תרביות הדם, השתן וה- csf היו עקרות (מן ה- csf גם לא בודד נגיף) ולכן הופסקו אנטיביוטיקה ונוזלים לוריד. אבל בשעות הצהרים המאוחרות הופיעו חיוורון וטכיפניאה (מספר נשימות מוגבר). הילד נראה חיוור, הזיע, והפרפוזיה (מעבר נוזל בתוך הרקמה) הייתה ירודה כך שלא ניתן היה למדוד לחץ דם וסטורציה. במעבדה הייתה היפרגליקמיה (302 מיליגרם %) וחמצת מטבולית קשה (ביקרבונט 3.8), מוסברת בחלקה על ידי עליית הלקטט בדם (100 מיליגרם %). טופל בסליין, אלבומין וביקרבונט והועבד ליחידה לטיפול נמרץ.

בקבלתו ליחידה (2.11 אחר הצהריים) היה משקלו 4,300 גרם, היקף ראש 37.5, אורך 55 ס"מ. קולות הלב היו תקינים והטחול והכבד היו מוגדלים. הוא הונשם והורדם (פנטניל ודורמיקום) והוחל במתן אדרנלין. בשתן היו קטונים וגלוקוז ומשקלו הסגולי היה גבוה (1.025). במחשבה על אורגניק אצידוריה הוחל במתן קרניטין 600 מיליגרם ליום (בדיעבד רמת קרניטין בדם שנלקח לפני המתן הייתה תקינה 31 מיקרומול בליטר ודגם האציל קרניטינים תקין) וכן דיאליזה פריטוניאלית, (nac1, bicarbonate, glucose, heparin, kc1) . לאחר
תרביות קיבל טזוצין ואמיקצין. בגלל ירידת המוגלובין שהיה מעל 10 בקבלתו ל-7.2 גרם % קיבל כדוריות דחוסות. באותה ספירת דם נמצאה טרומבוציטוזיס (663,000). ב-3.11 ירדה
רמת הלקטט ל-40 מיליגרם % ורמת הביקרבונט עלתה ל-20, אך בשתן מאותו יום היו קטונים +3. בצילום החזה צל הלב היה מוגדל והיו סימני גודש. נסיון להפסיק הנשמה ודיאליזה נכשל.

ב-4.11 עלה לקטט שוב ל-95 מיליגרם % ובהמשך ל-404 מיליגרם %, ההיפרגליקמיה גברה - 360 מיליגרם %, המוגלובין שוב ירד ל-7.9 גרם% והתינוק נזקק לעירוי כדוריות אדומות. בצילום חזה היה שיפור ריאתי אך גודל צל הלב נותר ללא שינוי. בא.ק.ג. נרשם קצב סינוס עם חסם הולכה שמאלי. באקו לב נראתה קרדיומיופתיה עם התכווצות ירודה מאוד של חדר שמאל והיפרטרופיה קלה, אי ספיקה קלה של המיסתם המיטרלי, מוצא תקין של הקורונרים, ולחץ ריאתי מוגבר. באותו יום עלה החום וירד לחץ הדם, inr-1.72. על כן נלקחו תרביות והוסף לטיפול האנטיביוטי ונקומיצין. בכיח משאיבה עמוקה צמח enterobacter אך תרביות שתן, דם ונוזל פריטוניאלי היו
עקרות. באותו יום הועלה חשד שסובל מחסר lipoamide dehydrogenase (e3) על סמך אנליזת חומצות אמינו בדם
שנלקח ב-3.11 שם נראתה עליה קלה בחומצות אמינו מסועפות
leu 298 n<160, ile 107 n<80, val 313)
n<275 מיקרומול בליטר), רמת אלנין גבוה (390>n, 439) וגם רמת חומצה 2-אמינואדיפית גבוהה (37 מיקרומול בליטר). בשתן לחומצות אורגניות הייתה כמות רבה של קטט, קטונים ו 2-hydroxyadipic acid.

ב- 5.11 הייתה ירידה במתן שתן ובלחץ הדם. רמת הלקטט תחת דיאליזה הייתה 78 מיליגרם %. בצילום חזה נראה תמט של האונה השמאלית התחתונה, גודש ריאתי ונוזל פלורלי דו צדדי חדש. באותה יממה קיבל פוסיד במינון גבוה, מגנזיום סולפט וזנטק לוריד.

ב-6.11 לפנות בוקר הופיעה ברדיקרדיה יחסית. נלקחו ביופסית שריר לאנזימולוגיה מיטוכונדריאלית וביופסית עור לגידול פיברובלסטים. מוות נקבע בשעה 16.15.

לציין, לכל אורך מחלתו כדוריות לבנות כולל מבדלת תקינות, אלקטרוליטים, תפקודי כליה, חלבונים, cpk ותפקודי כבד שמורים כולל אמוניה ו- alfa-fetoprotein-68
ng/mlשתקין לגילו. inr מעט מוארך - 1.83-1.52. פעילות האנזים lipoamide dehydrogenase (e3) הייתה
תקינה בלימפוציטים ובמיטוכונדריה מהשריר. שאר הקומפלקסים של שרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית בשריר היו ירודים במקצת, כצפוי מרקמה שנלקחה בתנאי איסכמיה."

דיון ומסקנות לפי חוות דעתה של פרופ' אל-פלג (ע' 54-57 לחוות הדעת):

" היה בן כשמונה שבועות בעת קבלתו לביה"ח שניידר. על פי סריקת מערכות שבוצעה במהלך ההריון ברור שלא סבל ממומים מולדים. גם בדיקת אולרסאונד בטן בקבלתו, היעדר סימנים דיסמורפיים בבדיקת הגנטיקאי ובדיקת אקו של הלב ביחידה לטיפול נמרץ שללו מומים מולדים ברוב מערכות הגוף. מתיאור התפתחותו מלידתו ועד האשפוז וממשקלו, אורכו והיקף ראשו בקבלה עולה כי לא סבל בשני חודשי חייו ממחלה כלשהי.

סיבת הפניה לבית החולים הייתה פליטות, הקאות ואנחות ביממה שטרם קבלתו. לציין עצירות וצריכות ב-4 הימים שקדמו לקבלתו. בבדיקות המעבדה נמצאו חמצת מטבולית וקטונים בשתן אף כי לא איבד ממשקלו. בדיעבד ברור שסבל כבר בקבלתו ממחלת לב; בתרשים הא.ק.ג. מן המיון נראו סימנים לפגיעה סוב-אנדוקרדיאלית קשה וסימני היפרטרופיה של חדר ימני. גם כאשר חל שיפור במצבו בעת האשפוז ואפילו בעת שישן, המשיך קצב הלב להיות מהיר מהרגיל למרות חום גוף תקין. ביום הרביעי לאשפוזו הופיעה התדרדרות של התיפקוד הלבבי: לחץ הדם לא היה ניתן למדידה והתינוק היה אפור, מזיע ומעורפל הכרה. בא.ק.ג. נוסף חסם הולכה שמאלי, בצילום חזה נראה צל הלב מוגדל וגודש ריאתי ובאקו של הלב נראתה קרדיומיופתיה עם התכווצות ירודה מאוד של חדר שמאל. בנוסף סבל מחמצת מטבולית קשה ביותר, מוסברת בחלקה על ידי רמת הלקטט המוגברת בדם ובחלקה כנראה על ידי נגזרות קטו.

בדיעבד ובהנחה שקיבל כלכלה דלת תיאמין במשך כל חייו.

על פניו, נראה שכל סימני מחלתו של אבישי ז"ל נבעו מחסר תיאמין; גיל הופעת הסימפטומים תואם את השלב בו היה צפוי לסיים את המאגרים שקיבל במהלך חייו העובריים והוא סבל מן הסימפטומים האופייניים כולל צרידות, עצירות, פליטות, הקאות וקרדיומיופתיה. בבדיקות הגזים והלקטט בדם ובאנליזת חומצות האמינו בדם והחומצות האורגניות בשתן הופיעו מטבוליטים המלמדים על הפרעה בפעילות של שלושה קומפלקסים אנזימתיים המשתמשים בתיאמין; פעילות e3 המשותף לקומפלקסים אלה בלימפוציטים ובשריר של התינוק נבדקה ונמצאה תקינה. בדיקה לקביעת רמת תיאמין בכדוריות (פעילות טרנסקטולז') לא בוצעה, אולם גם אילו הייתה מבוצעת יתכן שהייתה מתקבלת תוצאה תקינה משום שאבישי ז"ל קיבל שני עירויי כדוריות של מבוגר בריא במהלך אשפוזו. גם מדידת הרמה בשתן לא הייתה מסייעת משום שקיבל כמויות גדולות של משתנים. גם אילו היה נמצא חסר תיאמין במהלך שהייתו בטיפול נמרץ, לא ניתן היה להסיק שסבל מחסר תיאמין טרם אשפוזו משום שעצם הטיפול בדיאליזה גורם למחסור בתיאמין.

לדעת פרופ' אל פלג אין מקום לשקול תהליך זיהומי כגורם משמעותי במחלתו ומותו. בקבלתו לא היה חום וכך גם בהמשך למעט עליית חום תוך אשפוזו בטיפול נמרץ. ספירת הדם הלבנה והמבדלת היו תקינות ולא הייתה טרומבוציטופניה. היעדר צמיחה של חיידקים בתרביות חוזרות של דם, שתן, csf, כיח ונוזל פריטוניאלי כמו גם היעדר כדוריות לבנות ורמת חלבון תקינה ב-csf והעובדה שלא בודד נגיף ממנו - מדברים נגד תהליך זיהומי. לא נלקחו תרביות צואה כנראה בשל העצירות (מה שמדבר נגד תהליך זיהומי במעי). בכל מקרה, מקבלתו טופל באנטיביוטיקה רחבת טווח. צמיחת ה- enterobacter מכיח משאיבה עמוקה ב-4.11.03, היא תוצאת זיהום נרכש בתוך בית החולים בילד מונשם ולא בסיבה הראשונית של המחלה. אמנם ממצאי הא.ק.ג. והאקו דומים לאלה שרואים במיוקרדיטיס וירלית, (complete lbbb, marked st depression,
right ventricular hypertrophy and markedly
decreased contractility of the left
ventricle) ולא ראתה תוצאות בדיקת נגיפים בדם, אולם
העובדה שרמת cpk תקינה, שכאמור לא הייתה עליית חום וספירת הדם התקינה מדברים לדעתה נגד תרחיש זה.

פרופ' אל פלג אינה רואה מקום לשקול אפשרות של מחלה מטבולית אחרת; שרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית נבדקה לכל אורכה במיטוכונדריה שהופקו מהשריר ולא נמצאו חסרים תיפקודיים משמעותיים. הירידות החלקיות שנמצאו מתאימות למצבו בעת הלקיחה (מספר שעות לפני שנקבע מוות). מציינת שחשוב גם לזכור שבמהלך הבדיקה מוסיפים תיאמין למדידת אנזימים הזקוקים לו, כך שלא ניתן ללמוד על חסר תיאמין באמצעות בדיקה זו.

על סמך הנתונים הקיימים קבעה כי קיימת סבירות גבוהה שמחלתו ומותו של אבישי זיסר ז"ל נבעו בראש וראשונה מחוסר תיאמין."

עדות פרופ' אל-פלג:

לא הייתה מחלוקת בין הצדדים על הפרק העובדתי בחוות הדעת, לפיכך אתייחס רק לנושאים הרלבנטיים לאבחנה.

צורת עבודה

על המהלך המחשבתי בעת כתיבת חוות הדעת הסבירה(ע' 714, ש' 18 - ע' 715, ש' 2):

" אם אתה שואל אותי מה היה המהלך המחשבתי, ככה זה עבד. חיפשתי כל הזמן אבחנות אחרות, כי רציתי לנכות מהסיפור הזה כמה שיותר חולים שחשבתי שאולי זה לא, ובסוף השארתי את מה שהייתי בטוחה".

תסמינים

על התלבטויותיה בשל הסימפטומים (ע' 711, ש' 19 - ע' 712, ש' 4):

" הוא התחיל עם סימפטומים שכל אחד לחוד זה משהו שהולכים איתו לרופא ילדים, אין סיפור. קצת עצירות וקצת צרידות זה בסדר. ריצוד של העיניים זה לא בסדר. ריצוד של עיניים זה סימפטום מאד חריג בילד, הוא מלמד על מחלה מוחית. ואז הוא נכנס לשניידר, יש לו עיבוי של לולאות מעי גס בבטן וב-א.ק.ג. רואים סבל קשה של שריר הלב. זה אניגמה מבחינה של רפואת ילדים לקחת ולחבר את כל הסיפור הזה. זה לא נסגר בשום מחלה אחת שאנחנו מכירים".

והוסיפה (ע' 712, ש' 6-13):

" ילד בלי חום, ילד עם דופק מאד מהיר, אולי דלקת ויראלית של שריר הלב, אולי איזה שהוא אירוע בטני, מה אתה עושה עם הצרידות בהקשר הזה. אני אגיד לכם מה סוגר פה את האבחנה.
יש לו בשתן לחומצות אורגניות ובדם לחומצות אמינו יש לו הצטברות של מטבוליטים שרואים במחלות מטבוליות. אני לא ראיתי, והספרות גם לא, אלא בסיטואציה אחת שקיימת ביהודים אשכנזים. בחסר של אנזים שקוראים לו e3".

הממצאים הביוכימיים

על ההתייצגות הביוכימית הרחיבה (ע' 712, ש' 19 - ע' 713, ש' 10):

" זה יכול חלק מהדברים פה אולי להתאים, אני לא ראיתי אף פעם את זה עם מעורבות של שריר לב, אבל פתוחה ללמוד, אבל הפעילות של e3 הייתה תקינה. ופה היה צריך לעשות את ההיקש שברטרו אנחנו חכמים להגיד, אבל בטח היה מאד קשה ליד מיטת הילד. להגיד שלושת הקומפלקסים האנזימתיים האלה, לא רק שחולקים ביניהם את ה- e3 אלא הם חולקים ביניהם גם את השימוש בתיאמין. הם ולא אחרים. ועל כן כשאני ראיתי קומבינציה כזו של חומצות אמינו עם חומצות אורגניות עם חומצה אלפא אמינו אדיפיק ( aminoadipic ?) כזו,
ואלפא הידרוקסי אדיפיק בשתן מבחינתי אני ידעתי ששלושת הקומפלקסים לא עובדים. זה היה לי נורא מוזר בהתחלה. בגלל ש- e3 בחסר האנזימתי עצמו אין בעיה בלב. יש מחלת כבד קשה וכו'. מה שאגב מאד מתאריך זה inr1.72 . זאת אומרת, הפרעה בקרישה. קרישת דם נורמלית היא 1 ו-1.72 אומר שהיה שם 40% מהנורמה".

והסבירה מדוע בחינה של המקרים השונים והדמיון ביניהם מסתדרת עם אבחנה של חסר תיאמין (ע' 713, ש' 12 - ע' 714, ש' 1):

" בחסר של e3 ישנם הפרעות קרישה. וזה חוזר פה כחוט השני מחולה אחרי חולה, שאין דרך אחרת להסביר את זה. יש מצבים שיש הפרעות קרישה. למשל בזיהומים קשים. אבל אז הטסיות יורדות גם. והטסיות אצל רוב החולים האלה, ואני הדגשתי את זה שוב ושוב, חולה אחרי חולה חיפשתי לראות התעשיות (צ"ל טסיות - ל.ל.) גבוהות או נורמליות. אבל לא נמוכות. אז בסוף שהייתי צריכה, ואתם יודעים, זה חשוב מאד שאני עומדת פה, אבל הכי חשוב שאני אצא טוב עם עצמי כי יש לי שם, זה מסתדר לי מצויין עם החסר של תיאמין. אתם יכולים להתווכח ביניהם על למה יש פה חסר של תיאמין, אבל זה בשבילי סבירות מאד גבוהה של חסר תיאמין. כזאת, שבמבחן שאני עושה לעצמי, נגיד שהיו אומרים לך שתיאמין יכול להרוג ועודף תיאמין לא הורג, האם היית נותנת לילד הזה? כן. הלוואי שהייתי זוכה".

ונימקה מדוע אף בהעדר בדיקת טרנסקטולז' ניתן לבסס אבחנה של חסר תיאמין (ע' 792, ש' 20 -ע' 794, ש' 19):

"ש: ואת בחוות דעתך כותבת שהמבחן האמין ביותר הוא בדיקת טרנסקטולז.

ת: אמת.

ש: היום את באה ואומרת משהו אחר. שחומצות האמינו והנגזרות שלהן וההפרשות לשתן, הם הסימן הספציפי בעינייך.

ת: הם בעיניי בסבירות מאד גבוהה, וסוגרות לי הבחנה. בהחלט.

.....

ת: ממצאי הבדיקות האלה עשויים לתמוך בחסר תיאמין אבל הם לא סוגרים אותו בגלל שחסר של e3 יכול גם הוא לגרום לממצאים האלה. אם אתה שולל חסר של e3 אתה נשאר רק עם חסר של תיאמין. העובדה שחלק מהחולים שסבלו מחסר של תיאמין לא היו את החריגות האלה, לא מייתרת את החריגות האלה. אבל אי אפשר להשתמש בה, על כן להגיד, מי שאין לו את זה, אז לא היה לו חסר תיאמין".

ואף קשרה תזה זו למקרה של אבישי ז"ל (ע' 911, ש' 28- ע' 912, ש' 2):

" אנחנו לא רצינו לסגור על חוסר תיאמין סתם, אבל זה שיש לו משהו מטבולי, היה לנו ברור. אמרנו - חכו בואו נראה את התוצאות של השריר. אבל כשחזר לנו e3 תקין, כשחזר לנו קומפלקס חמישי תקין, אין לנו הסבר אחר לצירוף הזה של הממצאים שמלכתחילה צעק מטבולי ולא מאיו קרדיסט ויראלי, ועל כן נתנו בשני לחודש קרנתין".

והסיקה לגבי אבישי ז"ל (ע' 799, ש' 20-21):

" אצל אבישי זיסר גם e3 נבדק וגם מטבוליטים ישנם. לכן אני סוגרת אצלו את האבחנה".

בהגינותה הסבירה שלא קישרה את הדברים בזמן אמת (ע' 960, ש' 23-31):

" האם חשבתי שלילד, שאין לו e3, שיש לו e3 תקין ויש לו כאלה ממצאים בשתן ובדם, האם חשבתי שיש לו חסר תיאמין? לא. אפילו לא העליתי בדעתי סנריו כזה. ... אם היו מתייעצים איתנו, מן הסתם בטעות היינו נותנים לו תיאמין. כמו עם האתיופי, כמו עם בוהדנה. אבל לא, לא מפני שהיה לנו איזה מחשבה".

וכן (ע' 959, ש' 27-30):

" לא העליתי את חסר התיאמין באופן ספונטני בשום שלב. רק כשסיפרו לי שאכלו דברים ללא תיאמין, הדברים התחילו להתחבר לי. זה לא שאני הייתי זאת שידעה להבין מהקליניקה והביו כימיה שאני מבינה שפה כולם משהו בלי תיאמין. ממש לא לצערי".

משך החשיפה

ביחס למשך הזמן שבו נחשף אבישי ז"ל לפורמולה דלת התיאמין הסבירה (ע' 926, ש' 19-21):

"ש: האם הוא לא היה צעיר מדי מכדי לסבול מחסר תיאמין שיבוא לידי ביטוי קליני ומחלה קרדיאלית חמורה?

ת: לא".

וכן (ע' 927, ש' 21-26):

" אני חושבת שהוא סבל מסימפטומים קשים של חסר תיאמין. ....אני חושבת שהגנטיקה של אנשים שהיא שונה. שהספיגה שלהם של המעט תיאמין שיש בפורמולה, יכול להיות שונה. ככה שאדם אחד יוציא את המקסימום מהמעט שיש שם, והשני יכשול. ואני חושבת שזו תהיה טעות לחשוב שלזיסר היה משהו אחר".

בדיקות נוספות

הסבירה על הבדיקות הנוספות שעריכתן נשקלה (ע' 714, ש' 18- ע' 715, ש' 2):

" במקרה של אבישי זיסר עד היום אצלי במעבדה מוקפא תאי עור מתורבתים, ושמור גם שריר קפוא שאני מקפידה עליו, יודעים במעבדה שאי אפשר להוציא אותו בלעדי, כי זה באמת החתיכה האחרונה שיש מהילד הזה. את העור אפשר. אפשר להפשיר שוב ושוב. אבל השריר, אנחנו החלטנו שמחכים איתו, כי לא השתכנעתי עד היום שגם בבלגיה אפשר ברצינות. בדקנו בכמה מקומות אם אפשר לבדוק את הרמה של התיאמין, לאף אחד אין נורמות בגין הזה".

מקרים קודמים

סיפרה על מקרה קודם בו נתקלה בחסר תיאמין בתינוקות שלא קיבלו ויטמינים (ע' 715, ש' 19 - ע' 717, ש' 7):

" אני עובדת בדרך כלל כשירות אינטר אקטיבי לבתי חולים. ב-
97' קבלתי טלפונים במשך מספר ימים ממספר מרכזים רפואיים בארץ מפגיות. בפגיות תמיד ישנם תינוקות מאד קטנים שלא יכולים בדרך כלל גם לאכול ובדרך כלל מוזנים דרך הוריד, ועל כן הם תלויים באופן מוחלט במה ששמים בשקית. והתחילו לצלצל שנפטרים פגים בארץ מחמצת לקטית קשה. אז במקרה הראשון אמרתי בטח זה פגם מטבולי. אולי תקחו שריר, נבדוק אותו בירושלים, במקרה השני חשבתי גם, במקרה השלישי זה התחיל להיראות, זה היה באותו שבוע וזה התחיל להיראות כאילו
מישהו עובר על הפגים ועושה עליהם איקס. ואני חושבת
שברביעי נשברתי ואמרתי, חבר'ה, בואו תגידו לי מה אתם
עושים שם? אמרו - הכל אותו דבר. מה בכל זאת? את יודעת, זה
פג קשה והוא מקבל tpn זה השקיות האלה של ההזנה התוך ורידית, וזה פג קל שחתכו לו את כל המעי, וגם הוא חייב את התזונה הזאת. ומה שיניתם? אז הם אמרו, נגמר אצל היצרן המולטי ויטמין. יש כאלה אמפולות שמוסיפים להזנה התוך ורידית, צהובות כאלה, של מולטי ויטמין. אמרתי ו? אז הם
אמרו, אז אין. אז מסתדרים בלי. הכי חשוב לתת פחמימות-שומנים-חלבונים, לא? בקיצור הלך פה בארץ סיפור של כמה שבועות שלא קבלו מולטי ויטמין. נפטרו מספר ילדים, האמריקאים שהיה להם בדיוק את אותה בעיה גם דיווחו על זה בספרות הרפואית, פה הייתה שתיקה, ואני ודאי לא זו שתלך לפתוח את זה ברמה יותר מאשר הרמה הרפואית ומצאנו לזה
בסוף איזה שהוא פתרון. בדקנו. היה להם חמצת לקטית. הופיע אצלם הנגזרות של האנזימים האלה באמינו ובאורגניות. אני לא זוכרת שראינו משהו מעבר לזה. הם הלכו במיידי. זה היה
אירועים סוערים, מהירים. ...הם פשוט סערו במשך יממה עם חמצת לקטית קשה והם נפטרו. והיו להם הוכחות, ידענו שהם
לא קבלו ויטמינים בכלל. ידענו שמה שאנחנו רואים זה חסר תיאמין. לחלקם לקחו שריר, לא מצאנו שם שום דבר, זה היה תקין. אז כן, נתקלתי בזה קודם, אבל זה לא עבר את העיבוד של כאן".

וכן על מקרה אודותיו קראה (ע' 939, ש' 12-28):

" ב- 1991 היה בקובה משבר שנבע מזה שברית המועצות נפלה ונפסקה התמיכה לקובה, ובקובה השתרר רעב. האנשים התחילו לאכול קנה סוכר ולא היה להם לפי מה שאני הבנתי מקריאת הספרות מקור לתיאמין. אוכלוסיה ענקית של מאות אלפי
אנשים סבלה בעצם מחוסר תיאמין. אבל בבדיקה שהם ערכו התברר שפחות מאחוז אחד מהאנשים פיתחו מחלה של העצב הפריפרי שזה מה שמבוגרים עושים כשחסר לה תיאמין ולקו בעוורון כתוצאה מזה. והספרות הרפואית נדרשה לשאלה - למה בקובה לא יותר אנשים פיתחו, פיתחו חוסר תיאמין קליני? והתשובה שמקובלת על ידי כל הסמכויות בתחום, כי ישנה
שונות בהתמודדות שלנו שאנחנו כולנו לא יודעים אפיה אנחנו נמצאים בספקטרום, כי לא נחשפנו בשלב שבו נפתח והאם נפתח סיפטומים לחוסר תיאמין. זה די הגיוני אם זוכרים שתיאמין
צריך טרנספוטר בשביל להספג במעי, הוא צריך אנזימים
שיכניסו אותו לתוך, יש פה הרבה נקודות שבני אדם שונים
במעט זה מזה. אז אני חושבת שאני יכולה לחיות עם זה שילד
אחד מצליח לסחוב עד גיל שלושה חודשים וילד שני קורס בחודשיים. אני, אני חושבת שזה לא רק שאלה גנטית, זו גם
שאלה מתי הם יפגשו איזה שהוא זיהום שיוציא אותם משיווי המשקל לגמרי, ולפי דעתי זה מה שמסביר את, את המקרים האלה".

אבחנה מבדלת - מיוקרדיטיס

לעניין אפשרות של אבחנת מיוקרדיטיס מסרה (ע' 766, ש' 14-23):

"ש: נדבר כעת על מיוקרדיטיס (myocarditis). מיוקרדיטיס
היא דלקת בשריר הלב. נכון?

ת: אמת.

ש: מיוקרדיטיס היא הבחנה מבדלת ששוקלת לגבי כל הילדים שבדקת את התיקים שלהם שסבלו ממחלה לבבית, נכון?

ת: אמת. למעט אלה שבהם הייתה הוכחה חותכת למשהו אחר.

ש: במקרים של גיא ז"ל, ואבישי ז"ל, בהחלט שקלת,

ת: שקלתי ברצינות רבה.

ש: שקלת ברצינות מיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת?

ת: בהחלט".

וכן (ע' 768, ש' 1 - ע' 769, ש' 12):

"ש: באופן כללי, סימפטומים של מיוקרדיטיס הם שמדובר במחלה חריפה, זה נכון?

ת: אמת.

ש: עם עלית חום?

ת: בדרך כלל כן.

ש: מה זה "בדרך כלל"?

ת: יתכן מיוקרדיטיס ויראלית ללא עלית חום. נדיר, אבל יתכן.

ש: מצוקה נשימתית?

ת: תופיע משנית לאי-ספיקת לב.

ש: אבל תופיע.

ת: בהחלט. דיספנאה, מה שאתה קורא.

ש: דופק מהיר, הטכיקארדיה תופיע?

ת: בהחלט.

ש: חמצת מטבולית תופיע?

ת: פה אנחנו נסייג. החמצת המטבולית תהיה בקורלציה לדרגת אי ספיקת הלב, ולירידת לחץ הדם. מפני שהסיבה לחמצת המטבולית היא לא משהו שהלב מייצר. הלב לא מייצר את החומצה בעצמו, אלא העובדה שהוא מוציא חמצן לרקמות הפריפריות. הרקמות ההיקפיות. אם הוא לא מצליח לדחוף ולחץ הדם מאד נמוך, תופיע חמצת מטבולית. לא בדרגה שראינו פה.

ש: אבל היא בהחלט סימן גם למיוקרדיטיס ויראלי. נכון?

ת: היא לא סימן. היא תופעת לוואי של אי ספיקת לב קשה.

ש: בתינוקות שחולים במיוקרדיטיס ויראלי רואים לפעמים גם חמצת מטבולית. נכון?

ת: רואים לפעמים גם חמצת מטבולית.

ש: הגדלת הלב אנחנו נראה במיוקרדיטיס ויראלי. נכון?

ת: בהחלט יתכן.

ש: ובהחלט יתכן שנראה בצקת ריאות. נכון?

ת: בודאי. אי ספיקת לב עשויה להשאיר מים מאחור שהצטברו בריאה.

ש: ויתכן גם שנראה הגדרת כבד. נכון?

ת: בהחלט. בגלל שמים הצטברו.

ש: וגם יתכן שהחולה ימות ביממה הראשונה למחלתו?

ת: אמת".

לגבי שכיחות המחלה ושיעורי התמותה ממנה (ע' 770, ש' 10 - ע' 771, ש' 22):

" ... אני שאלתי על זה שבמיוקרדיטיס ויראלי פעמים רבות בנתיחת גופה מוצאים תסנין לימפוציטרי. נכון?

ת: בהחלט.

ש: מיוקרדיטיס ויראלי זו מחלה שרופאי ילדים בהחלט פוגשים אותה.

ת: אמת.

ש: בישראל.

ת: אמת.

ש: היא לא מחלה נדירה.

ת: אמת.

...

ש: שחלקם גם נפטרים כתוצאה מאותו מיוקרדיטיס ויראלי.

ת: 75% פטירה יש לנו.

...

ש: וזה גם מה שחשדו בשני הילדים, גיא ז"ל ואבישי ז"ל.

ת: כן".

באשר למומחיות בקרדיולוגיה ציינה בהגינות (ע' 774, ש' 1-5):

"ש: ... תסכימי איתי, לאור מה שאמרת לגבי קרדיולוג ילדים, שמיוקרדיטיס על רקע ויראלי ותסמינים שאופייניים למיוקרדיטיס על רקע ויראלי, מומחה בקרדיולוגיית ילדים, יוכל לתאר בצורה יותר מדויקת?

ת: בהחלט".

וכן (ע' 805, ש' 11-13):

"ש: ואת גם הודית בהגינותך שיש אחרים שהם מומחים יותר באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית.

ת: absolutely.

ש: אין ספק.

ת: אין ספק. וגם פתולוגים. לא רק קרדיולוגים".

מסקנותיה של פרופ' אל פלג

מתוך בחינת האפשרויות השונות, הממצאים והמהלך הקליני הגיעה למסקנה (ע' 914, ש' 10-13):

" אני במקרה של אבישי זיסר בטוחה, ... במקרה של אבישי זיסר, לי ברור שהילד הזה נפטר מחסר של תיאמין ושכל סימני מחלתו נבעו מזה".

והסבירה (ע' 945, ש' 19-27):

" תראה כל הילד הזה מתנדנד. הרי הוא לא נכנס והמשיך להיות קשה כל הימים אותו דבר. הוא השתפר כשנתנו לו קצת נוזלים ותיקנו לו קצת את החמצת. כל הילד הזה היה נראה שהוא כאילו מתחיל להרגע. ובעצם הם הכניסו אותו למחלקה, הם לא הכניסו אותו לטיפול נמרץ. והוא התחיל לאכול יותר טוב, הוא אכל תשעים מיליליטר בכל ארוחה. זה כבר לא היה הילד המקיא ופולט אחרי כל ארוחה ומשתעל. משהו התחיל להשתפר בילד. לא יודעת, יכול להיות שמעצם זה שהם הורידו חלק מהסטרס, מהחמצת הקשה,הוא השתפר ואז ב- 2/11 הוא מתחיל שוב להתדרדר".

וקשרה את הדברים (ע' 910, ש' 28 - ע' 911, ש' 4):

" בוא, בוא אני אראה לך את הסנריו כפי שאני רואה אותו ואתה יודע, פה אני ממש נחרצת. הילד הזה סבל מחוסר תיאמין. מסיבה שאין לי מושג מה היא, בגיל שמונה שבועות משהו נתן לו את הדחיפה האחרונה. מסיבה שאין לי מושג מה היא, יכול להיות בהחלט אפילו זיהום ויראלי שאני לא אטרח אפילו למקד אותו, כי בגיל הזה למה לי, לא לחייב אותי סתם. דחף אותו וכשדחף אותו הילד נכנס למיון עם אי ספיקה של הלב שיכולה לנבוע בקלות מחסר תיאמין וחמצית מטבולית מכובדת. בשלב הזה גם ללא חום. אבל זה לא שולל את זה שהוא נכנס עם זיהום ויראלי. זה גם לא מפריע לך להסכים שהיה לו חוסר של תיאמין".

וחזרה על מסקנתה בהקשרים שונים (ע' 955, ש' 28-29):

" לדעתי מחלתו הקרדיאלית של אבישי זיסר וגם מותו נגרמו נבעו מאי ספיקת לב שנבעה מחוסר תיאמין".

גם בהקשר הזיהומי (ע' 920, ש' 10-12):

" לא רק חשבתי, אני סוברת שבהחלט משהו דחף את הילד זה שהיה לו חסר תיאמין קשה לרגע של הסימפטומאטיות. למה יום לפני זה ולא וביום הזה כן?"

וכן (ע' 919, ש' 10-14):

" כבר באותו יום, שלמרות שהוא נכנס ב- 30/10 ללא חום, יכול להיות בהחלט שלילד הזה היה זיהום ויראלי. ולצורך הדיון יכול להיות אפילו שהיה לו זיהום ויראלי בלב, אם אתה רוצה. יש לו מחלה מטבולית שרצה במקביל ולדעתי נגרמת על ידי חוסר תיאמין, ושהזיהום הויראלי מקפיץ לו אותו למעלה".

וגם (ע' 948, ש' 20 - ע' 949, ש' 9):

" אתה לא צריך לטרוח. אני מוכנה לקבל את זה שהיה לו גם משהו זיהומי. ... זה לא מוריד ולא מעלה את העובדה שהיה לו חוסר תיאמין קשה. ... אני חושב שמשהו דחף אותו לגלות את החסר תיאמין שלו כל כך קשה, כל כך מוקדם. כן".

ע"ה 11 - פרופ' לודמירסקי

מטעם ההגנה מסר חוות דעת בתחום הקרדיולוגיה פרופ' לודמירסקי (נ/502 נספחים סומנו באותיות) - מנהל מחלקת קרדיולוגיית ילדים בבית החולים של אוניברסיטת ניו-יורק אשר קודם לכן מלא תפקיד זהה בבית החולים של אוניברסיטת וושינגטון בסנט-לואיס, מיזורי.

פרופ' לודמירסקי התבקש לחוות דעתו המקצועית באשר לסיבת פטירתם של גיא גולדמן ז"ל ואבישי זיסר ז"ל. מסקנתו לגבי אבישי ז"ל היא שהממצאים הקליניים והמעבדתיים תומכים באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי, כאשר העדר חום, ספירת דם תקינה והעדר בידוד נגיפים בדם לא שוללים אבחנה זו.

חוות הדעת

בחוות דעתו, מפרט הוא כי סיבות ההפניה של אבישי ז"ל לבית החולים היו פליטות, הקאות ואנחות ביממה שלפני קבלתו.

האם, הגב' זיסר, ציינה ששבוע לפני קבלתו הבחינה בתנועות ריצוד של העיניין ללא תיאורן, כמו כן סבל מנזלת, ליחה ושיעול.

" הסימפטומים הקליניים שכללו נזלת, ליחה שיעול והקאות שנצפו קודם לקבלתו, יכולים להתאים לפרודרומה שלפני מיוקרדיטיס ויראלית.

סימפטומים רספירטוריים הכוללים קוצר נשימה ושיעול תוארו ב- 47% ממקרי מיוקרדיטיס בילדים.

תופעות במערכת העיכול הכוללות הקאות תוארו אף הן ב- 13% מהמקרים.

אין ספק שכבר ביום קבלתו למחלקה אובחנה מעורבות קרדיאלית רצינית ביותר, כפי שנראית גם בתרשימי הא.ק.ג. האבנורמליים, המצביעים על פגיעה סוב-נאדוקרדיאלית קשה, וכן קצב הלב המהיר שבקבלתו היה 165 לדקה וביום השני לאישפוזו נע בין 170-180 לדקה, אף על פי שלא לווה בחום.

ממצאים פתולוגיים בא.ק.ג. נצפו בלמעלה מ- 90% מהילדים חולי מיוקרדיטיס ויראלית. במקרה זה, הממצא הפתולוגי בא.ק.ג. לא נובע מפגם מולד בלבד, כפי שנשלל ע"י בדיקת אקו לב שבוצעה ב- 4.11.03 (צפיתי בבדיקה), לפיכך הממצא בא.ק.ג. מחזק את האבחנה של מיוקרדיטיס.

אחרי קבלתו למחלקה ביום 30.10.2003 אבישי ז"ל טופל בקלפורן ונוזלים עם ביקרבונט לווריד, כמו כן הכלכלה הופסקה, עד שהושלם הבירור המלא ל- sepsis.

לפי הממצאים הקליניים, אבישי ז"ל השתפר קמעה, והיה "נינוח וסקרן" במשך היומיים הראשונים לאשפוז. בימים אלו, קצב הלב נשאר מהיר ונע בין 170-180 לדקה, כולל בזמן השינה. כלומר, גם בעת שיפור במצבו, נמשכה מעורבות לבבית משמעותית במחלתו.

בשעות הצהריים של היום הרביעי לאשפוזו, הופיע כשל לבבי מלא שאופיין מבחינה קלינית בחיוורון, טכיפניאה ופרפוזיה נמוכה. כמו כן, חמצת מטבולית קשה עם עליית לקטט. אבישי ז"ל טופל בנוזלים, אלבומין וביקרבונט, והועבר להמשך טיפול ביחידה לטיפול נמרץ. עם קבלתו ליחידה ב- 2.11 אחה"צ, בבדיקה הפיסיקילית נמצאו הטחול והכבד מוגדלים כתוצאה מכשל לבבי. אבישי ז"ל טפל כראוי בטיפול תומך וניתן לו קרניטין מתוך חשד לחסר מולד ברניטין. בשלב זה בגלל ירידת המוגלובין ל- 7.2gm% קיבל כדוריות אדומות דחוסות.

באותה ספירת דם נמצא גם טרומבוציטוזיס עד ערכים של 663,000 .

במועד מאוחר בצילום חזה הודגמו צל לב מוגדל וסימני גודש ריאתי.

ב- 4.11, אחרי ניסיון כושל להפסיק הנשמה ודיאליזה אבישי ז"ל המשיך להתדרדר, בצילום חזה הלב עדיין גדול, מורחב, ובא.ק.ג. הופיע חסם בצרור ההולכה השמאלי.

באותו יום בוצעה בדיקת אקו לב שהדגימה קרדיומיופתיה קשה עם התכווצות ירודה ביותר של חדר שמאל, המלווה באי ספיקה קלה של המסתם המיטרלי.

בדיקה זו הוכיחה גם שמוצא העורקים הכליליים היה תקין.

ב-5 וב-6 לנובמבר, מצבו של אבישי ז"ל המשיך להתדרדר וביום 6.11 נקבע מותו, בשעה 16:15 אחה"צ. ב- 6.11 בוצעה ביופסיית שריר לאנזימולוגיה מיטוכונדריאלית וביופסיות עור לגידול פיברובלאסטים.

במקרה זה לא בוצעה ביופסיה של שריר הלב קודם לפטירה, או ניתוח שלאחר המוות."

לכן קובע הוא כי יש להסתמך על התמונה הקלינית.

מנסיונו בטיפול במקרה מיוקרדיטיס, סימנים כפי שהופיעו במקרה זה, קרי;

" נזלת, ליחה, שיעול והקאות, הגדלת כבד וטחול בבדיקה פיסיקלית, ומעורבות לבבית ברורה שבאה לידי ביטוי בקצב הלב המהיר, בצל הלב המוגדל, בשינויים הפתולוגיים בא.ק.ג., וההפרעות התפקודיות הקשות של שריר הלב שהודגמו בבדיקת האקו - כל אלו תומכים באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית חריפה. ביופסיה משריר הלב ובדיקת pcr,"

יכולות היו לדעתו לאשש את האבחנה.

פרופ' לודמירסקי ביקש וקיבל לעיונו את בדיקות האקו לב של אבישי ז"ל, ועל פי אותה בדיקה האקו לב- בדיקת אולטרה סאונד המספקת אינפורמציה על השריר, עוביו, התכווצויות, זיהום בקטריאלי בתוך הלב או דליפות מסתמים, ביסס אבחנתו.

בהצגת האקו לב ניתן היה לראות את חלקי הלב בזמן פעולה, ולפיהם הלב אינו מתכווץ לרמה המירבית אצל אדם בריא אלא התכווצות ירודה מאד.

בכך יש להעיד על ניצולת הלב שעומדת בד"כ על 50%- 70 ובענין דנן לא יותר מ 20%.

פרופ' לודמירסקי שלל אפשרות של פגם מולד באופן ברור, כי מום שכזה סביר שהיה נצפה כבר בשלב העוברי וקשה להאמין שיוחמץ.

כמו כן בחן את בדיקות הא.ק.ג. שבוצעו לאבישי ז"ל.

לפיהן בקבלתו ביום 30.10.03 בוצע א.ק.ג. במיון ילדים (נ/502 יב') בבדיקה קצב לב סינוס בא מהמקום הנכון, מהיר מאד 160/170 לדקה ובולטים מאד השינויים בגלי ה st.

ישנה צניחה של מקטע st מתחת לקו הבסיס.

מהא.ק.ג. ניתן היה ללמוד שכבר בקבלתו הלב סבל והממצא הלך והחמיר.

בבדיקה מיום 2.11.03 (נ/502 יג') יש הרחבה של מקטע qrs שמצביע על חסם כללי של הענף השמאלי (lbbb). חסמים בהולכה התוך חדרית, כפי שנצפו כאן, מאד אופייניים למיוקרדיטיס.

פרופ' לודמירסקי בהגינותו הבהיר כי המקרה של אבישי ז"ל מסובך יותר מזה של גיא גולדמן ז"ל הן לפי הסימנים הקלינים וגם לפי בדיקות העזר, והעובדה שלא הצליחו לאששו, בהתחשב בשלילתן של מחלות מולדות, מצביעה על כך שהאפשרות הסבירה ביותר למחלתו לפי מיטב נסיונו של המומחה היא אבחון מיוקרדיטיס.

על פי פרופ' לודמירסקי:

" היעדר בידוד בתרבית של וירוס ספציפי - לא שולל אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית.

במיוקרדיטיס, אחוז המקרים בו בודד וירוס בתרבית נע בין
30%-52%, תלוי במחקר הספציפי. חום מבחינה קלינית מופיע ב- 30%-36% ממקרי מיוקרדיטיס, תלוי במחקר.

לעומתו, סימנים פרודורמליים מערכת הנשימה הכוללים שיעול וליחה, מופיעים ב- 42%-62%. ספירת הדם הלבנה, והמבדלת, שהיו תקינות לא שוללות מחלה ויראלית.

טרומבוציטוזיס משנית (ריאקטיבית) נצפית בין 39% ל- 78% מהילדים מתחת לגיל שנתיים שסובלים מזיהומים ויראליים.

לסיכום: הממצאים הקליניים והמעבדתיים בעניינו של אבישי ז"ל, תומכים באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי.

ממצאי א.ק.ג, האקו לב, והסימפטומים הקליניים תומכים באבחנה זו. העדר חום, ספירת דם תקינה, והעדר בידוד נגיפים בדם לא שוללים אותה.

אם היו באמתחתנו בדיקות נוספות, במיוחד ביופסיה או בזמן החיים או לאחר המוות מנתיחה שלאחר המוות, ניתן היה לאמת או לשלול אבחנה זו.

לכן לא נותר אלא להסתמך על הממצאים הקליניים: א.ק.ג. אקו לב, ובכך יש כדי לתמוך באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי."

עדות פרופ' לודמירסקי

פרופ' לודמירסקי העיד בביתה משפט ונחקר ארוכות על ידי הצדדים.

כללי

לגבי הטיפול שקיבל אבישי ז"ל בבית החולים ציין:

" הטיפול היה מצוין ... הרופאים הנפלאים בטיפול נמרץ טיפלו באבישי, ואז הם חשבו שיש מעורבות קרדיאלית, ביקשו התייעצות קרדיאלית, וזאת הייתה התשובה שהם קיבלו. עכשיו, אני לא יודע ולא ראיתי בגיליון באופן סדיר מה-3 לחודש, ה-4 לחודש, ה-5 לחודש, שקרדיולוג בדק והשאיר ... או הוראה או חוות דעת יומית מעבר לזה. אז אני לא יכול להגיד לך ולענות על השאלה כמה הקרדיולוג היה מעורב בטיפול".

(ע' 8084, ש' 9-28).

אקו לב

עמד על הבעיה הלבבית של אבישי ז"ל:

" בדיקת האקו נותנת לנו הרבה הרבה מידע, והאקו שנעשה הרי היה באיכות יוצאת מן הכלל טובה, כך שאני חושב שאפשר
ללמוד ממנו הרבה דברים. מה שברור שיש שם ירידה
משמעותית ביותר של תפקוד החדר השמאלי בעיקר, שזה אחד הדברים העיקריים שאנחנו רואים במיוקרדיטיס, ובמקרים אחרים של תפקוד והשפעה של ירידה בתפקוד הלב." (ע' 7934,
ש' 20-24) ובהמשך "כאן נראה בבירור שמדובר בבעיה גלובלית שכל הלב עצמו מושפע ממנה והוא לא מתפקד".

(ע' 7934, ש' 27-28).

א.ק.ג.

ביחס לבדיקת הא.ק.ג. שבוצעו ציין:

" אני אומר שכבר בקבלתו בחדר מיום ב-30.10 לפי ממצאי ה-
א.ק.ג נראה שיש, הלב סובל. זה הדבר היחידי שיש לומר" (ע' 7944, ש' 5-6).

" הבדיקה הזאת היא מה-2.11, שוב אנחנו מתחילים לראות כאן
את ההרחבה של מקטע qrs, כן? מתחילה להיות, שמצביע לנו שוב על בעיה בהולכה תוך חדרי או hyper ventricular
conduction delay עד מצב כללי שפאטרן כזה או ממצא
כזה יכול להצביע על חסם כללי שפאטרן כזה או ממצא
כזה יכול להצביע על חסם כללי של הענף השמאלי. אם אתה מסתכל על, בכמה מהמאמרים מצוין שחסמים בהולכה התוך חדרית הם אופיינים למיוקרדיטיס".

(ע' 7944, ש' 13-18).

בקשר לסממנים נוספים מבדיקת הא.ק.ג. מיום 2.11 נשאל האם הם אופייניים למיוקרדיטיס וענה:

" אני לא אמרתי שזה אופייני למיוקרדיטיס, אלא אני אמרתי
שיש, מאוד אופייני למצוא במיוקרדיטיס פגמים רציניים
בהולכה התוך חדרית ש-lbbb הוא אחד מהם".

(ע' 7945, ש' 2-9).

לגבי ממצאי הא.ק.ג. ציין המומחה:

" לא רק שה-א.ק.ג. בשני המקרים מראים מהא.ק.ג הראשון ועד למוות שקרה לצערנו, מראים שינויים אופייניים בא.ק.ג למצב
של מיוקרדיום סובל, במיוחד שראינו את הרחבת הקומפלקס
כמו שראינו אתמול שמתוארים בספרות כממצא של
מיוקרדיטיס. ... השינויים ב-א.ק.ג. מופיעים בין 93 ל-100 אחוז והממצא העיקרי שמופיע שם זה הרחבה במקטע של q.r.s. שראינו בשניהם למעשה, ואצל אבישי זיכרונו לברכה הגיע עד לחסם טוטאלי, חוסם מלא של הענף השמאלי".

(ע' 8080, ש' 16-31).

ובהמשך (ע' 8081, ש' 1-4):

"ת: אמרתי לגבי שההפרעה inter ventricular
conduction delay כפי שמתואר במאמרים האלה, זה
הפרעה אופיינית למיוקרדיטיס.

ש: אבל יכול להיות גם לתופעות אחרות.

ת: זה לא אמרתי. אמרתי שאופיינית למיוקרדיטיס ואני לא יודע".

תסמינים

באשר לסימפטומים נוספים מסר כי עצירת שתן היא תגובה נורמלית של הכליה למצב של תעוקת לב שקורה גם במיוקרדיטיס. (ע' 8011, ש' 11-15)

לעניין תפקודי כבד מסר כי פרופ' אלפלג כתבה שתפקודי הכבד היו תקינים אצל גולדמן ואצל זיסר.

על פיו במאמר 1 (נ/502 ד(1)) עלייה באנזימים של תפקודי כבד היא אחד המאפיינים של מיוקרדיטיס.

התופעות שהיו לאבישי ז"ל של צרידות ועצירויות אינן תופעות שמאפיינות מיוקרדיטיס. אך גם אין צרידות מאפיינת ברי-ברי בשלב מוקדם, אלא רק מאוחר יותר. (ע' 8079, ש' 23-25)

לגבי הטרומבוציטוזיס שהופיע אצל אבישי ז"ל מציין המומחה:

" ז אני מאשר שבמצב של סטרס כפי שכתוב גם במאמר הזה, וציטטנו אותו, יכולה להופיע טרומבוצוטיזיס, ובהחלט זה לא מפתיע. לא מפתיע שאצל אבישי שבהתחלה במיוחד כשהוא השתפר ביומיים הראשונים, כפי שכולנו זוכרים, לא היה טרומבוצוטיזיס כי הוא עדיין לא היה בסטרס כל כך קשה, לעומת ה-2.11 או ה-3.11 שבזמנו כבר הייתה קריסת מערכות כללית ואז אנחנו צופים בטרומבוצוטיזיס קשה... כתוצאה מהסטרס או כתוצאה גם מהתרופות כמו שציינת". (ע' 8083, ש' 11-18)

כאשר התבקש המומחה להתייחס לקשר בין הסימפטומים לבין רקע של ברי ברי לבבי השיב:

"ש: אתה מודע לזה שחלק מהתופעות שמתייצגות במקרים של ברי ברי על רקע לבבי.

ת: שוב, אני לא יכול, אתה מנסה לקשור כל הזמן את ברי ברי לחלק הלבבי. אני מבין מאיפה שאתה בא. אני לא יכול להגיב על זה מפני שבשבילי זה סימפטום של כשל לבבי.

ש: הבנתי.

ת: שיכול להיות מ-30,000 סיבות וזהו, אני לא, לא יכול,".

(ע' 8016, ש' 7-14).

בדיקות חסרות

כאשר התבקש להסביר מתוך חוות דעתו את המשפט:

" אם היו באמתחתנו בדיקות נוספות, במיוחד ביופסיה או בזמן החיים או לאחר המוות מנתיחה שלאחר המוות - היינו יכולים לאמת הבחנה זו."

השיב:

" אני חושב שהמשפט הזה מתייחס לממצא שמתאים למיוקרדיטיס של שריר הלב, שבו היינו רואים אינפילטרט לימפוציטרי שהיה תומך באבחנה של האבחנה המשוערת שאכן הוא נפטר ממיוקרדיטיס, וזה שאין לנו לצערנו שום ביופסיה חוץ משריר פריפרי שלא נותן לנו את אותה אינפורמציה - אין לנו שום ביופסיה אחרת שיכולה לאמת ובפירוש להביא אותנו חד וחלק לאבחנה הספציפית הזאת".

(ע' 7947, ש' 3-13).

" המנוח אבישי לפי דעתי בגלל שאין לנו את הממצאים של נתיחה לאחר המוות, בגלל שאין לנו pcr, בגלל שאין לנו דברים אחרים, אני חייב ללכת לפי הסדר של האלימינציה הקלינית, וכפי שאמרתי המקרה של אבישי הוא בפירוש יותר מסובך, לפי דעתי עדיין האבחנה הראשונית שלי הייתה של מיוקרדיטיס".

(ע' 7972, ש' 15-19).

הסביר שלצורך סגירת אבחנה של מיוקרדיטיס מומלץ מאד לערוך ביופסיה של שריר הלב כי:

" בדיקה מיקרוסופית, שאנחנו מדברים על בדיקה שמסתכלים על הלב מבחוץ, לא במיקרוסקופ, גילתה abnormalities רק ב-
65 אחוז מהילדים שלאחר מכן עשו בדיקה היסטולוגית ואובחנו כמיוקרדיטיס... הלב יכול להיות, להיראות תקין לחלוטין, ולפי זה אז למעשה, אמרנו כאן, ב-39 אחוז יכול להיראות תקין לחלוטין, ולכן הם ממליצים גם במקרים שהלב מבחוץ נראה תקין לחלוטין, עדיין לעשות בדיקה היסטולוגית על מנת לאבחן מיוקרדיטיס".

(ע' 8093, ש' 1-16).

ובהמשך:

"ש: זאת אומרת אם אני רוצה לדעת אם לחולה מסוים יש מיוקרדיטיס או אין מיוקרדיטיס, ה- gold standard, שיטת הבדיקה הטובה ביותר היא, מה היא?

ת: ביופסיה ולקיחה, בדיקה ישירה של השריר".

(ע' 8094, ש' 10-12).

מיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת

כאשר נשאל הממחה על יד בית המשפט:

" למה על פי, מה שאדוני רואה כאן, חושב שזה מיוקרדיטיס ולא תוצאה של חוסר בויטמין b1?

הוא ענה:

" התשובה שלי היא מאוד פשוטה. אני, אם יש לי ילד עם סימפטומים קליניים כאלה, ויטמין, אף אחד לא עושה אקו רק בגלל שהוא צריך לעשות אקו, אלא בגלל שתמיד אנחנו מקבלים את ההיסטוריה מה קורה, מה קרה, מה הסימפטומים הקליניים שהביאו אותנו לעשות את ה, את הבדיקה, וילד שהופיע עם סימנים כאלה, עם כשל לבבי, עם חום, עם בצקת, וכך הלאה, ואנחנו רואים דבר כזה - השכיחות והסבירות הגבוהה ביותר באבחנה המבדלת כי איך שאני תמיד אומר, רפואה זה לא אחד ועוד אחד, זה לא מתמטיקה, לא יעזור, ו, אבל אנחנו הולכים לפי הסבירויות הגבוהות ביותר לתוך הסבירויות הנמוכות ביותר, כשהדבר העיקרי, הדרך שאתה עושה זה, זה בדרך האלימינציה. אין ברירה אחרת. אז הסבירות אם אני רואה ילד כזה בן 8 שבועות, 8 וחצי שבועות, אי ספיקת לב, זה עם כל התסמונת שלו וכל הסימפטומים הקליניים, הדבר הראשון שעולה שאני צריך לשלול דבר ראשון היא המיוקרדיטיס".

(ע' 7942, ש' 3-16).

כאשר נשאל לאיזו מסקנה מוליכים אותו הסימנים הקליניים, מהלך המחלה, האקו לב והא.ק.ג. ומדוע, השיב:

" כפי שאמרתי, המקרה של אבישי הוא מקרה מסובך כי הוא גם א' יותר ארוך, דבר שני הוא התאושש, ואחר כך חזר למצב מאוד מאוד קשה. אבל בהסתמן בסימנים הקליניים בבדיקות העזר שכללו את ה-א.ק.ג. כפי שדיברנו עליו, בדיקת האקו שמראה לאין ערוך, ללא ספק שיש כאן פגיעה גלובלית בשריר הלב, והנקודה שלא יכלו, לא יכלו לאושש אותה אף על פי שאני חוזר על עצמי שהוא קיבל טיפול, לא יכול היה לקבל טיפול יותר טוב בוא נגיד בשום מקום בעולם, והסבירות העיקרית שהסבירות של מיוקרדיטיס כגורם עיקרי או גורם הכי שכיח בגיל הספציפי הזה אחרי שנשללו מחלות קוגנטליות, ומחלה קונגניטלית לפי דעתי כן נשללה כאן כי האקו הוא בעל איכות טובה והוא מראה יפה את המוצר... ולכן אם אנחנו מתחילים בדרך בדרך האלימינציה שיש ילד כזה בן שבועיים, בן 8 שבועות, 8 שבועות וחצי, שהגיע לחדר מיון עם תסמונת כזאת, השתפר אחרי מתן נוזלים וביקרבונט ואחרי זה הידרדר שוב בצורה קיצונית אף על פי הטיפול התומך המצוין, בסבירות הראשונה שלי שבאה בהבחנה מבדלת זה מיוקרדיטיס. לצערנו אצל המנוח זיסר אין לנו עדויות נוספות, אין לנו ביופסיה של שריר הלב, אין pcr, אין עידוד של הוירוס וכך הלאה, אבל מבחינת הסבירויות, מבחינת הניסיון האישי שלי של ילדים כאלה, וראיתי מספיק ילדים עם רקע מטבולי וראיתי מספיק ילדים עם רקעים של זיהומים אחרים, ויראל מיוקרדיטיס יבוא אצלי במקום ראשון. מקרה מאוד מצער. מאוד מאוד מצער. אבל כפי שאמרתי בהתחלה, בין 25 ל- 27 אחוז, אין הרבה מחלות היום אם אתה מסתכל על זה בילדים, שהתמותה שלהם היא יחסית כל כך גבוהה. ואני חושב, כמו שהזכרתי קודם, בגלל הטיפולים התומכים היותר טובים שבאים עכשיו, אני חושב שאנחנו נצליח להוריד את התמותה באופן משמעותי".

(ע' 7946, ש' 1 - ע' 7947, ש' 8).

מתוך חוות דעתו ועדותו למדתי כי יש קושי באבחון של מיוקרדיטיס שלא על בסיס נתיחה וזאת בגלל השונות הרבה של התייצגות המחלה, כעולה מתיאורו את הסימפטומים השונים לפיהם קובע הוא אבחנה.

כמו כן למדתי מתוך עדותו כי הוא זהיר מאד בהתבטאותו בקשר לאבחנה וגם את המיוקרדיטיס הוא מאבחן תחת הכותרת אבחנה מבדלת סבירה יותר כפי אמירתו כי הרפואה זה לא אחד ועוד אחד אלא הולכים לפי הסבירויות הגבוהות ביותר לתוך הסבירויות הנמוכות ביותר.

הן בחוות דעתו והן בעדותו ביחס למקרה של אבישי ז"ל מעלה פרופ' לודמירסקי את האפשרות שסבל ממיוקרדיטיס וכן מתייחס הוא לסימפטומים השונים ככאלו שהופעתם או אי הופעתם אינה שוללת את האבחנה של מיוקרדיטיס.

בלטה בתשובותיו ההתייחסות למיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת סבירה יותר לדעתו מהסבירות של אבחנה של חסר תיאמין, בעיקר בשל הנדירות של מחלת חסר תיאמין בעולם בעשרות השנים האחרונות.

חסרה לי התייחסותו לאפשרות שאבישי ז"ל ניזון מפורמולה דלת תיאמין והשפעתה על מארג הסבירויות, על אף שבפתח חוות הדעת במסגרת תיאור המקרה ציין כי נמסר לו מעורכי הדין כי קיימת מחלוקת בנוגע לסוג של הרמדיה הצמחית ממנה ניזון אבישי ז"ל המנוח.

גם בתיאור המקרה של גיא גולדמן ז"ל נרשמה תחת הכותרת "תיאור המקרה" אותה אמירה כי קיימת מחלוקת בנוגע לסוג הרמדיה הצמחית.

בהבדל מהתייחסותו לעניינו של גיא ז"ל במסגרת הסיכום שם צויין במפורש:

" גם אם אניח שצרך פורמולה נטולת תיאמין למשך תקופה מסויימת הרי ברור שסיבת המוות הינה מיוקרדיטיס ויראלית חריפה ..."

בסיכום חוות הדעת בעניינו של אבישי ז"ל אין שום אמירה דומה.

גם כאשר נשאל במהלך עדותו בבית המשפט למה על פי מה שהעד ראה חשב שהתוצאה מובילה למיוקרדיטיס ולא לחוסר בתיאמין, בתשובתו הניח את כל כובד משקלו על הסימפטומים הקליניים ולמעשה לא התייחס לאפשרות אחרת על אף מילותיו שלו כי הרפואה היא לא אחד ועוד אחד אלא "הולכים לפי הסבירויות הגבוהות ביותר לתוך הסבירויות הנמוכות ביותר".

הוא לא מוכן היה להתייחס לאפשרות של אבחנה, בהנחה שאבישי ז"ל צרך פורמולה דלת תיאמין אלא חזר ונצמד להנחת המוצא שלו כי על פי מה שהוא מכיר ועל פי נסיונו הדבר הראשון שעלה הוא חשד למיוקרדיטיס אותו צריך היה לשלול.

כך יוצא שעל אף שהיה ברור לעורכי הדין כי המחלוקת בדבר סוג הרמדיה הצמחית ממנה ניזון גיא המנוח מבוססת יותר עובדתית מאשר לגבי סוג המזון שצרך אבישי ז"ל, דווקא כאשר מדובר במי שיש וודאות גבוהה ביותר כי אמנם ניזון מהפורמולה דלת התיאמין לא מוכל היה פרופ' לודמירסקי להתייחס לאפשרות כזאת.

ע"ה 4 - פרופ' אלי הרשקוביץ

מטעם ההגנה, מסר פרופ' הרשקוביץ - מנהל המרפאה למחלות מטבוליות בבית החולים סורוקה מאז 1999 חוות דעת. חוות הדעת עוסקת בנסיבות מחלתו ופטירתו של אבישי זיסר ז"ל, ובקשר האפשרי בין מחלתו לבין חוסר בתיאמין (סומנה נ/484).

חוות הדעת - נ/484

נקודת המוצא בחוות הדעת הייתה שאבישי ז"ל נזון מפורמולה פגומה, אשר הכילה כמות תיאמין פחותה מהנדרש. אציין, כי לעניין זה אישר שהכמות המומלצת היא זו שרשמה פרופ' אל-פלג בחווה"ד (עמ' 6437, ש'24-2).

בפתח הדברים צויין, כי העובדה שמעל אלף תינוקות נחשפו לפורמולה הפגומה וכתב האישום מייחס חולי רק ל- 25 מתוכם, "מחייב התייחסות פרטנית לכל חולה, כולל מחשבה רצינית אודות אבחנה מבדלת לגבי כל חולה וחולה", מה שנעשה ממילא.

מלכתחילה וללא עדות לסיבה לחוסרים תזונתיים אצל האם, מוכן היה להניח שכמות התיאמין שקיבל אבישי ז"ל כעובר הייתה תקינה.

לטעמו, על אף שהחשד הקליני הראשוני התאים לחסר בתיאמין, התחייב אישור מעבדתי, הואיל ולתמונה הקלינית של אבישי ז"ל יש אבחנה מבדלת.

לפיכך, סבור היה כי אבחנה של חסר בתיאמין יש לבסס על בדיקת טרנסקולז' או על ידי מדידת רמות התיאמין בדם, אך בדיקות אלו לא בוצעו, ומשכך קיים ספק באבחנה.

עוד הוסיף, כי ניתן היה לבצע בדיקה של רמת התיאמין בסרום שנותר בשניידר בשיטות מוכרות וידועות, אך גם בדיקה זו לא נעשתה.

גם, שיפור קליני משמעותי בתגובה לטיפול בתיאמין יכול היה לחזק אבחנה זו, אך לא נוסה טיפול כזה באבישי ז"ל.

לכן, על פי מהלך המחלה, הטיל פרופ' הרשקוביץ ספק כבד באבחנה של חסר בתיאמין, הואיל ולאחר קבלתו לבית החולים אובחנה חמצת מטבולית קשה בנוסף לתופעות אחרות, וטופל במתן נוזלים שהכילו מלחים, גלוקוז וטיפול אנטיביוטי.

אבישי ז"ל הגיב לטיפול זה, מצבו השתפר זמנית תוך העלמת החמצת המטבולית ואף חזר למתן כלכלה מלאה ביום השלישי לאישפוזו, וזאת ללא מתן תיאמין במשך כל אותה תקופה.

מהלך זה של שיפור במצבו הקליני נגד את תיאור המחלה כחסר בתיאמין, משום שמתן עירוי נוזלים הכולל גלוקוז לחולה חסר תיאמין אמור להחמיר את מצבו הקליני ואת החמצת הלקטית הנלווית למצב זה. במקרה של אבישי ז"ל, היה דווקא שיפור יחסי במצבו הקליני, והסביר כי מתן גלוקוז ללא תיאמין היה אמור להעלות את רמות הלקטט ולהחמיר את החמצת המטבולית, כי פירוק הגלוקוז להפקת אנרגיה היה נחסם ברמת הפירובט אשר היה הופך לחומצה לקטית (לקטט), דבר שלא קרה אצל אבישי ז"ל.

עוד הוסיף, כי תוצאות הבירור המטבולי שנעשה אינן ספציפיות, ואף שחלקן תואמות לחסר בתיאמין - הן שכיחות גם במצבים אחרים המתאימים לתמונה הקלינית של אבישי ז"ל.

הירידה הכוללת בפעילות של כל קומפלקסי שרשרת הנשימה בשריר, העליה הקלה ברמות חומצות האמינו המסועפות (לאוצין, ואלין, איזולצין) בשילוב עם עליה ברמות אלנין וגלוטמין וכן עליה בחומצה אמינואדיפית (תוצר ביינים של פירוק חומצת אמינו ליזין על ידי אנזים מיטוכונדריאלי) מלמדות לדעתו על פגיעה לא ספציפית במיטוכונדריה, אשר עלולה הייתה להיגרם כתוצאה מחוסר יחסי בחמצן עקב הירידה בתיפקוד הלבבי.

התמונה הביוכימית, לדעתו, אינה אופיינית לחוסר בתיאמין ובהקשר זה ציין פרופ' הרשקוביץ, כי המטבוליזם של אלנין וחומצה אמינואדיפית אינו קשור ישירות לתיאמין.

הקרדיומיופאתיה ממנה סבל אבישי ז"ל עשויה הייתה להיגרם משורה של גורמים, כולל זיהומיים או מחלות ראשוניות של שריר הלב, אשר לא נשללו (לא באמצעות נתיחה ולא בבדיקות גנטיות) הבירור המטבולי שלל שורה של הפרעות בחמצון חומצות שומן והפרעה מיטוכונדריאלית ראשונית. הבדיקות שללו במידה סבירה מחולל חיידקי, לכן, מיוקרדיטיס ויראלית עשויה בהחלט להתאים לתמונה הקלינית המתוארת, מה עוד שתרביות כיח או צואה שעשויות היו לתמוך באבחנה לא בוצעו.

פרופ' הרשקוביץ סיכם:

" מחלתו של אבישי ז"ל לא אובחנה בחייו. בהיעדר ממצאים קליניים ומעבדתיים חד-משמעיים ונוכח האפשרות לקיומה של מחלה אחרת, לא ניתן לקבוע שסיבתה הייתה חוסר בויטמין 1 b למרות חשיפתו לפורמולת סויה דלה בתיאמין."

עדות פרופ' הרשקוביץ

אתייחס בקצרה לעדות של פרופ' הרשקוביץ, על פי הנושאים הרלבנטיים.

א. כמות התיאמין המומלצת

פרופ' הרשקוביץ אישר, כי כמות התיאמין המומלצת היא זו שרשמה פרופ' אל פלג בחוות דעתה (ת/268, ע' 8) - היינו, 0.3 מיליגרם לליטר, או 0.4 מיליגרם ל1,000 קלוריות (ע' 6437, ש' 24-29):

"ש: בוא תסתכל בבקשה גם על עמ' 8 עכשיו. (בחוות דעתה של פרופ' אל פלג ת/268 - ל.ל.)

ת: כן.

ש: על השימוש כבר דיברנו, אז אתה יכול להתרכז בכמות תיאמין מומלצת, עודף תיאמין, ומועדות לחסר תיאמין. אם תוכל בבקשה להגיד לנו אם כאן יש משהו ששווה להגיד עליו משהו?

ת: כן, אני מסכים עם זה".

ב. צורך בבדיקה פרטנית

הדגיש שמדובר ב-30 ילדים מבין אלפים שניזונו מהפורמולה. התייחס להערה בתחילת חוות דעתו לגבי הצורך לבחון את המקרים שבהם יש טענה לחסר בתיאמין באופן פרטני, לאור החשיפה של כמות ילדים גדולה לפורמולה הפגומה, בכך שאומר זה לא הרוב שיכול להעיד על הכלל, שהרי מדובר יחסית במיעוט של מקרים שיש לבדוק באופן פרטני לפני הסקת מסקנות (ע' 6517,
ש' 19 - 26)

" עכשיו, אני אמרתי, מה שאני אומר פה, בסך הכל, דבר כזה: אם היו 1000 או מאות שנחשפו, ורק 20 נטען לגביהם שחלו, אז ל-20 האלה מגיעה התייחסות פרטנית, שנסתכל, זה לא כמו מישהו, אני נותן דוגמה, מישהו שנגיד, היית במסעדה, ומתוך 50 שהיו במסעדה, 48 משלשלים, אתה לא צריך ב-49 לבדוק את החיידק. אתה אומר : הוא היה באותה מסעדה, אז יש לך את הקשר. אם יש לך רק 20 או 30 מתוך 1000, אז אתה אומר: אוקיי, בוא נבדוק את ה-30 האלה, נראה אם באמת הם קשורים, למשהו אחר. זה כל מה שהמטרה של הפסקה הזאת".

ג. תסמינים (ריצוד, צרידות cpk, חום)

ריצוד עיניים

פרופ' הרשקוביץ שלל אפשרות של "ריצוד בעיניים", תוך שהסביר שעל אף עדות האם שראתה ריצוד שבוע לפני אשפוזו (עדות שלא נמסרה בבית החולים, כי המילה "ריצוד" לא מופיעה כלל בתיק הרפואי), אי אפשר ללמוד מכך דבר, כי לא נחקרה על איזה סוג של "ריצוד" מדובר, ולא ניתן ללמוד מכך על סימפטום כמו ניסטגמוס. גם, כי לא היה ל"ריצוד" המשך - הוא לא נצפה בבית החולים ועד מותו של אבישי ז"ל לא היו ממצאים נוירולוגים, ולתופעה לא הייתה פרוגרסביות (ע' 3455, ש' 15 - ע' 6456, ש' 15):

"ש: אוקיי. עכשיו, השאלה שלי היא, אם זה נכון, אם ריצוד עיניים זה בעצם, שוב, הכל הרי יכול להיות, אבל זה משהו שיכול לכוון לעבר כיוון נוירולוג, נכון?

ת: זה יכול להיות הכל, יכול להיות ריצוד עיניים, בן אדם שאומר לי ריצוד, ולפעמים, קודם כל המילה ריצוד זו מילה קצת גבוהה בעברית, אני לא שומע אותה לעתים קרובות. זה תרגום של מישהו ששמע את זה. עכשיו, התלונה יכולה להיות מצמוץ של העיניים, התלונה יכולה להיות קפיצה של העיניים, יכול להיות הרבה דברים, כלומר להגיד שמישהו יגיד: העיניים שלי מרצדות, אני לא בטוח, אני מטיל ספק אם האמא אמרה את זה במילים שלה. אני באמת מטיל ספק, כי אני לא שומע את זה לעתים קרובות מאמהות, ואני רואה הרבה אמהות בפרקטיקה שלי, שאמהות אומרות: העיניים ריצדו. בכל מיני, בלי קשר לנושא שלנו, ריצוד זו מילה קצת, מתוחכמת.

וייסמן: אתה רוצה להקריא מה בדיוק האמא אמרה?

ש: רק השאלה שלי אליך, אנחנו לא נרד ל,

ת: שאלת.

ש: רק השאלה היא כזאת, אני שאלתי, השאלה אם זה נכון,שבכלל נושא של תנועות עיניים, כמו שאתה אומר ריצוד או קפיצות, ויש כאלה שקראו לזה ניסטגמוס, ויש כאלה שקוראים לזה במילים אחרות,

ת: לא, זה יכול להיות גם מצמוץ של הלחמיות, יכול להיות שנכנס למישהו גרגר אבק לעין והעיניים שלו לא ממצמצות, והוא יקרא לזה ריצוד.

ש: השאלה שלי שוב, אם הדבר הזה, בהנחה, שוב, הוא יכול לאפיין משהו שהוא נוירולוגי, נכון?

ת: לא במקרה הזה, מכיוון שאם זה היה, זה היה פרוגרסיבי, כלומר להגיד שהיה לפני שבוע ולא ראו את זה בבדיקה הגופנית שבדקו אותו ב-3 ימים הראשונים במחלקה, אם אני זוכר נכון, בכלל לא היו ממצאים נוירולוגים בעיניים עד הסוף שלו, אז איפה זה היה, כלומר איפה ההתקדמות, אם החוסר נמשך, כי גם בבית חולים הוא לא קיבל תיאמין.

ש: אני לא שואל כרגע על המקרה הספציפי הזה, אני רק שואל אם, אם נושא של אינפורמציה שאולי מדברת על איזושהי בעיה נוירולוגית,

ת: אם למישהו יש ניסטגמוס, אני לא רוצה להגיד את המילה "ריצוד",

ש: אוקיי.

ת: כי ריצוד, אתה צריך להגיד לי מה זה ריצוד, ואיך אתה מתרגם, ניסטגמוס זה יכול להיות עדות לבעיה נוירולוגית, כן".

צרידות

לענין הצרידות, הסביר פרופ' הרשקוביץ, שכאשר רואה תמונה של נזלת, ליחה ושיעול עם צרידות - אזי, חשיבתו לכיוון של מעורבות של דרכי הנשימה העליונות ולכן כאשר סיכם את מהלך האירועים, לא מצא לנכון ליחס לצרידות חשיבות מיוחדת, הגם שעל פי הספרות אחד הסימפטומים הנראים במקרים של ברי ברי הוא צרידות (ע' 6449, ש' 23 - ע' 6450, ש' 30):

"ת: אם אומרים לי שמישהו צרוד, הייתי חושב בסבירות הרבה יותר גבוהה על upper respiratory infection. זיהום בדרכי הנשימה".
רמת האנזים cpk

פרופ' הרשקוביץ התייחס לאנזים ה- cpk שאמנם נמצא בגבול הנורמה, אך רשם זאת מתוך שהתבסס על נורמות מקובלות ואינו יודע אם הן מתאימות לתינוק בן חודשיים, ובהתחשב במסת השריר של תינוק בן חודשיים בהחלט יתכן שרמת ה- cpk שנמדדה למעשה גבוהה, וניתן לכן ללמוד ממנה על הרס מסויים של השריר (ע' 6463, ש' 22 - ע' 6464, ש' 3). לפיכך, רמת ה- cpk שנמדדה אינה תומכת באבחנה של מיוקדיטיס, אך גם אינה שוללת אותה (ע' 6464, ש' 13-15).

"ת: סליחה, בן חודשיים. הנורמות האלה, אני לא בטוח שזה נורמות שמותאמות לגיל, כי זה חשוב, כי זה גם תלות, הרי לכולנו יש cpk בדם, לכולנו נהרס קצת השריר ואנחנו מוצאים את ה-cpk בדם במסגרת הזאת. לילד בן חודשיים יש מסת שריר יותר נמוכה, ואז יכול להיות שהנורמות, אני כתבתי תקינות כי התייחסתי לנורמות, אבל אני אומר, זה יכול להיות שאם מסת השריר שלו קטנה, כי זה ילד בן חודשיים, אתה לא יכול להשוות אותו לילד יותר מבוגר או לבן אדם בן 30, אז יכול להיות שאצלו, מה שנורמלי אצלנו, אצלו זה כאילו אמור להיות מה שבתחום הנורמה, זה יכול להיות למעשה גבוה, זה אחד. דבר שני, אם יש לו cpk יותר גבוה וה- cpk של mm קטן יותר בגלל מסת השריר, אז אתה עדיין לא יודע. זו בדיקה, ה- cpk, אנחנו מדברים פה על ה- cpk הכללי, לא על אנזים של הלב, לא רק, שהוא כולל גם את האנזים של הלב, אבל לא רק.

....

ת: לא תומך. לא תומך בהבחנה של אנדוקרדיטיס.

ש: זאת אומרת, אם אנחנו,

ת: אבל זה לא שולל את זה".

בעניין רמת ה- cpk, אינו מסכים עם הקביעה של פרופ' אל-פלג שרמתו הייתה תקינה וכי הדבר מדבר כנגד תרחיש של מיוקרדיטיס ויראלי (ע' 6466, ש' 1):

"ש: ת/268, בעמ' 57. בפסקה השנייה מלמטה, בשתי השורות האחרונות שלה, כותבת פרופ' אל פלג: "אולם העובדה שרמת cpk תקינה, שכאמור לא הייתה עליית חום, וספירת הדם תקינה, מדברים נגד התרחיש הזה." זאת אומרת, ו"תרחיש הזה" הכוונה ל,

ת: לא, אני לא מסכים עם זה. לא מסכים".

חום

גם לגבי אי עליית החום וספירת הדם התקינה, אינו מסכים שאלו מדברים כנגד תרחיש של מיוקרדיטיס ויראלי, כי לדעתו בהחלט יתכן מיוקרדיטיס ויראלי עם כל הסימפטומים האלה.

כדי להדגיש מקורותיו לספקות באשר לאבחנת חוסר התיאמין, הדגיש שהיעדר חום אינו שולל קיומו של זיהום (ע' 6509, ש' 22):

" אם היה חום, הייתי יכול להגיד שזה יותר תומך בקיום של זיהום ויראלי, בקיום של זיהום. אבל זה שאין לו חום זה לא אומר כלום. גם אל תשכח את הגיל של הילד. ילד בן שבעה שבועות, מה זה חום? חום זה סוג של תגובה דלקתית".

ד. הממצאים הביוכימיים

בחקירתו הנגדית, נחקר ממושכות אודות הכימיה של המיטוכונדריה. במסגרת זו, נשאל (ע' 6430, ש' 30 - ע' 6431, ש' 6):

"ש: ... אם אנחנו רואים סימנים שיכולים להיות מחסר של e3, ואנחנו רואים שאצל אותו ילד, ה-e3 בסדר, יכול להיות שאפשר ללמוד מזה משהו גם על חסר של תיאמין.

ת: אפשר, אבל אתה צריך לזכור שכל הדברים האלה נמצאים בבית חרושת, במרכז אחד שנקרא מיטוכונדריה. ואם המיטוכונדריה ניזוקה, ולא משנה כרגע ממה, אתה יכול לקבל פגיעה בכל תהליכי הייצור האלה שאתה ציינת, וכמובן גם בתהליכים נוספים".

פרופ' הרשקוביץ, בתשובותיו, נתן הסברים מלומדים על הכימיה של המיטוכונדריה ולאחר מכן העיר שהאבחנה של חולה לא נעשית על סמך הכימיה בלבד, אלא יותר בהתבסס על הפרמטרים הקליניים ומהלך המחלה (ע' 6431, ש' 26-27).

" מבחינה ביו כימית כן, מבחינה ביו כימית כן, אבל שוב, האבחנה של חולה, יש לה פרמטרים קליניים, יש מהלך של מחלה".

הדגיש, כי אין תמונה פטוגנומונית מבחינה מעבדתית לחסר בתיאמין, ובשל כך צריך לעשות בדיקות ישירות כמו טראנסקטולאז' (ע' 6432, ש' 26 - ע' 6433, ש' 3):

" לצערנו, ואני אומר לצערי כרופא קלינאי, אין לך תמונה מעבדתית קלינית, לא קלינית, סליחה, תמונה מעבדתית פטוגנומונית של חוסר בויטמין b1. בגלל זה אתה צריך לעשות בדיקות ישירות: או לבדוק את האנזים, או לעשות בדיקות של רמות ויטמין b1. אחרת היה לי קל, הייתי שולח בדיקה של חומצות אורגניות, מוצא את הלקטט, והייתי אומר: אופס, זה חוסר בויטמין b1, אבל זה לא קיים. זה לא מספיק רגיש. הממצאים שהיא ציינה, פרופ' אל פלג, זה לא מספיק רגיש, ולא מספיק ספציפי. כלומר, בחלק לא קטן מהחולים, ואני לא זוכר אחוזים, לא היו את כל הממצאים האלה, ויכול להיות, בהרבה חולים עם בעיות אחרות, שיהיו את הדברים האלה. בגלל זה, זה לא, זה לא אומר".

באשר לחומצה האמינו אדיפית (אלפא הידרוקסי אדיפית), הסביר פרופ' הרשקוביץ את התזה שלו שהופעת החומצה האמינו אדיפית לא חייבת להיות קשורה לחסר תיאמין אלא יכולה להיות קשורה לפגם במסלול של פירוק ליזין, שיכול לנבוע מפגיעה לא ספציפית במיטוכונדריה שמתאימה לממצא של ירידה בכל קומפלקסי הנשימה המיטוכונדריאלית שנמצא אצל אבישי ז"ל (ע' 6494, ש' 7-28):

" עשיתי הצלבה בין חוסר בתיאמין ופרופיל של חומצות אמינו וחומצות אורגניות. לא מצאתי שמישהו כתב שבחוסר בתיאמין יש אלפא אמינו אדיפית, לא מצאתי את זה. אני לא אומר שזה לא, אבל זה לא תועד במאמרים שאני ראיתי, בבדיקות של ביו כימיה שראיתי, לא ראיתי שזה מצוין כחוסר בתיאמין. עכשיו, בכל אופן, זה היה ממצא, אז ניסיתי להסביר את זה, מאיפה זה בא הדבר הזה, והסתכלתי, ראיתי שבמסלול הביו כימי זה בפירוק של ליזים (צ"ל ליזין - ל.ל.), שזה אנזים מיטוכונדריאלי, ואם אני מדבר על נזק לא ספציפי למיטוכונדריה, שרואים שיש ירידה בכל קומפלקסי של שרשרת הנשימה, שתביני, קומפלקסי שרשרת הנשימה זה משהו כמו 100 אנזימים, שונים, שמתרכזים ב-5 גושים, כמו ששם הוא דיבר על, נגיד על הקומפלקס של הפירובט דהידרוגנאז, שזה 3 אנזימים, אז רק בקומפלקס אחד יש משהו כמו 42 אנזימים. אז ירד גם אחת, גם שתיים, גם שלוש, גם ארבע, גם חמש. מה שמראה או שהשריר הגיע בצורה לא טובה למעבדה, כלומר לא הקפיאו וזה, אבל זו ירידה של 70%-60%, בדרך כלל אתה רואה ירידה יותר גבוהה, או שבאמת יש איזושהי פגיעה לא ספציפית במיטוכונדריה, בגלל נזק נגיד שלא מגיע, להנחה שלי, שלא מגיע מספיק חמצן. ואז כל המיטוכונדריה כאילו לא עובדת כמו שצריך, בכל מיני מסלולים, כי מיטוכונדריה זה לא רק מסלול, מיטוכונדריה זה מקום עבודה. מקום עבודה של התא. ואז אמרתי, אני, להישבע שזה נכון, אני לא יודע, אבל לא מצאתי שכתוב באיזשהו מקום שחוסר בתיאמין גורם לעלייה בחומצה אמינו אדיפית".

כמו-כן, שלל את הקביעה של פרופ' אל-פלג בנושא e3 ואמר (ע' 6499, ש' 1-27):

"ש: כן. תראה, אני רוצה להקריא לך כמה דברים שפרופ' אל פלג אומרת בהקשר הזה, אני, אני אקריא לך אולי 2 דוגמאות. אז בעמ' 792, בשורה 3, היא אומרת ככה: "אני חושבת שמי שיש לו בחומצות אורגניות נגזרות קטע של אלפא הידרוקסי אדיפית, אלפא קטו אדיפית, מי שיש לו בחומצות אמינו באותו זמן בדם עלייה של חומצות האמינו הנשרפות (צ"ל המסועפות - ל.ל.), ומי שהאנזים e3 באותו זמן אצלו תקין, יש לו חסר של תיאמין." מה, מה אתה יכול לומר לנו על הדבר הזה של פרופ' אל פלג?

ת: אני לא מסכים. תראה, לא נתקלתי שזה כתוב בשום מקום, בספרות. אני לא מכיר את זה. וגם העובדה שב- real time, ב- real time היא לא אמרה שזה חוסר בתיאמין.

ש: מה זאת אומרת "היא"?

ת: פרופ' אורלי אל פלג.

ש: איך היא הייתה אמורה להגיד כזה דבר?

ת: אני אתן לך דוגמה, בחקירה שלה, כשחקרו אותה במשטרה, שהיא כתבה, כששאלו אותה, והחקירה שלה הייתה בסוף נובמבר, כששאלו אותה: "האם את יכולה לקבוע שיש לו חוסר בויטמין b1?" היא אמרה: "אני לא יכולה לקבוע את זה, צריך בדיקות נוספות." היא ידעה כבר שה-3e תקין אצלו.

ש: כן, אבל היא לא ידעה,

ת: והיא ידעה גם את החומצות האורגניות, כי החומצות האורגניות חזרו, תסתכל על התיק".

ציין שבספרות לא מופיע שבמקרים של חסר בתיאמין יש עליה של גלוטמין ואילונין, אך מסכים שמבחינת התגובות הביוכימיות הדבר אפשרי, כי התיאמין משמש כקו-פאקטור ובהיעדרו יתכן שהפירובט יעבור לאלנין, אך כציין כי הדבר יכול להיגרם גם מכל פגיעה מיטוכונדריאלית שמונעת מהפירובט להכנס למעגל קרבס (ע' 6505, ש' 21-27, ע' 6506, ש' 5-14):

"ת: כן, אני מכיר, שהפירובט עובר לאילונין.

ש: נכון, למעשה, כשיש לנו עלייה של פירובט, כשם שיש עלייה של לקטט, גם יכול להיות עלייה של אילונין.

ת: כל פגיעה מיטוכונדריאלית.

ש: נכון.

ת: שמונעת מהפירובט להיכנס למעגל קרבס, או הפרעה במעגל קרבס, הן בשרשרת הנשימה, הפירובט עשוי לעבור לאילונין."

" מה שאני כתבתי שזה לא קשור באופן ישיר לויטמין b1, ושוב, זה גם לא מופיע, אם אתה מסתכל על הספרות הספציפית, על החוסר בתיאמין, אתה לא רואה עלייה, ברוב המקרים אתה לא רואה שיש עלייה באילונין".

ה. השפעת טיפול בגלוקוז על חסר תיאמין

בהקשר של השיפור בחמצת המטבולית בזמן שטופל בגלוקוז, הגיב לאמירה שיוחסה לפרופ' אל-פלג כי השיפור הוא תוצאה של מתן ביקרבונט בזמן ש"הלקטט לא הספיק להרים את הראש", תוך שהצביע על תוצאות הבדיקות (ע' 6467, כולו), ואמר (ע' 6481, ש' 26-29):

" תראה, לא מדדו לו את הלקטט, לא נראה לי סביר, לא יודע, לא נראה לי סביר. למה שהוא ישתפר בכל המדדים של החמצת, ישתפר במדדים הקליניים, ולהגיד שהלקטט עוד לא הרים את הראש? יש מחשבה יותר פשוטה, שפשוט הוא השתפר".

הוא חזר ועמד על כי השיפור שנצפה לאחר שאבישי ז"ל קיבל טיפול תומך שכלל גלוקוז, נוגד את האפשרות של מחלה עקב חוסר בתיאמין, כי במצב של חסר בתיאמין מתן הגלוקוז אמור להחמיר את המצב (ע' 6478, ש' 10-15 וכן ב-ע' 6478, ש' 30 - ע' 6479, ש' 3) (את השיפור הקליני מתאר בע' 6487, ש' 17 - ע' 6488, ש' 2).

מנגד ההחמרה הצפויה ממתן גלוקוז למי שסובל מחסר תיאמין, אמורה להשפיע גם על מצבו הקליני וגם המעבדתי (ע' 6489, ש' 22-23):

" אם אתה נותן, וזה כלל, תשאל כל רופא שעובד במיון, וכתבתי את זה בחוות הדעת, מגיע אליך מישהו, שיש לו חוסר בתיאמין, אתה תיתן לו גלוקוז, אתה תחמיר את המצב שלו. למה אתה תחמיר את המצב שלו? כי אתה נותן גלוקוז, הגלוקוז מגיע לפירובט, אולי כדאי לראות את התרשים, הפירובט לא יכול להיכנס למעגל קרבס, ואז מצטבר לך לקטט, הוא הופך לקטט ויש לך חמצת. וזה לא קרה פה. הוא השתפר, הוא קיבל גלוקוז והוא השתפר".

" אני טוען שאם היית נותן לו רק גלוקוז, בלי תיאמין, אתה מחמיר את המצב שלו, את המצב הקליני והמעבדתי שלו".

לגבי הצעה של התביעה, כי במצב של סטרס הגלוקוז פונה לתהליך אחר מאשר זה שמפיק ממנו אנרגיה הגיב פרופ' הרשקוביץ (ע' 6480, ש' 31 - ע' 6481, ש' 2):

" אני לא מכיר תהליך שבזמן סטרס הגליקוליזה יורדת, הגליקוליזה זה התהליך הזה שהגלוקוז הופך מגלוקוז לפירובט.
זה, יש פה, אתה רואה בתרשים, יש פה כמה שלבים. אני לא מכיר שבזמן סטרס התהליך הזה יורד. זה תהליך מאוד בסיסי, והוכחה נוספת, שבמקרה הזה, לא משנה כרגע מה הסיבה, הלקטט עלה".

הסביר שיש חוסר מסוים בבדיקות - אבישי ז"ל עם חמצת מסויימת ואחר מכן היה שיפור קליני ולאחר מכן מצבו החמיר. בין לבין, משער שקרה משהו אבל היות שבזמן הזה לא נלקחו בדיקות אז קשה לדעת (ע' 6506, ש' 18-28 וכן ע' 6507, ש' 8-27 וכן ע' 6508, ש' 12-20):

"ת: כן. טוב. אז זה לגבי זה. עכשיו, גם שים לב, עוד משהו, זה חשוב, אם אני מסתכל על חוות הדעת, מתי נלקחו הבדיקות האלה, שאנחנו מדברים על החומצות האורגניות, חומצות אמינו, הרי הילד הזה, היו לו שתי פאזות, ולא נגיד מה גרם למה. היה לו את הפאזה שהוא הגיע כילד, במירכאות ילד "רגיל", עם איזושהי מחלה בנאלית, אני מדבר כאילו איך שחשבו הרופאים. הוא השתפר, ואז הוא עשה איזשהו crush ב-2.11, ואז עשו לו בירור מיוחד, ואז פעם ראשונה, אז הוא היה מאוד מאוד מאוד חולה.

ש: נכון.

ת: וכשיש לך ילד מאוד חולה, אתה יכול לקבל שינויים, שוב, לשיטתי, ובגלל שהמיטוכונדריות שלו לא בסדר, כי הוא בשוק קרדיוגני, והוא היה בשוק קרדיוגני."

"ת: החזיקו אותו בחיים, החזיקו אותו עם לחץ דם, אבל הוא היה בשוק, הוא כבר נכנס לשלב הבלתי הפיך. יכול לקחת, אני אתן לך דוגמה, יכול להיפצע לך מישהו נגיד בתאונה או בקרב. הוא מדמם. אין לו לחץ דם. אין לו דופק. אתה שם לו עירויים, אתה מחזיר לו נוזלים, כאילו הוא יצא מזה. הוא משתפר קצת. ואופס. הוא הולך. כי אתה כבר עברת את נקודת האל-חזור שלו, מבחינת הנזק התאי".

ו. מיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת

הדגיש, כי לדעתו האבחנה אודות פגיעה לבבית על רקע מטבולי אינה "רצינית".

הסביר שרק מצויין שנראית פגיעה בלב (קרדיומיופתיה) והואיל והופנה לייעוץ עם נתון של חמצת מטבולית ואמוניה גבוהה, אז נרשם על רקע מטבולי - לא תיארו לקרדיולוג את מצב הילד, אלא למעשה אמרו לו יש לילד מחלה מטבולית - האם הקריומיופתיה יכולה להתאים למחלה מטבולית ועל זה הקרדיולוג השיב בחיוב. (ע' 6532, ש' 24 - ע' 6534, ש' 28):

" יש פה משהו לא ברור, קודם כל, ההתייעצות מורכבת מ-2 חלקים: יש את החלק שהמחלקה שולחת את הבקשה למכון הלב ואת התשובה. "בן 7 שבועות, התקבל עקב חמצת מטבולית, לקטט גבוה, אמוניה גבוהה, חשד למחלה מטבולית, בצילום חזה - צל לב מעט מוגדל, מבקשים אקו לב בשאלה להתכווצות הלב (עם שגיאות כתיב) וניאו קרדיופתיה). עכשיו אני בהתחלה חשבתי אולי הוא מתכוון לאנדוקרדיטיס, כי יש קרדימיופתיה, ויש אנדוקרדיטיס. אין ניאו קרדיופתיה, זה לא מכיר את המושג הזה."

...

" לסיכום: קרוב לוודאי קרדיומיפתיה על רקע מחלה מטבולית. חבר'ה, לא רציני. באמת, אם אני הייתי רופא במחלקה, רופא בכיר, ואני 4 חודשים בשנה אני רופא בכיר במחלקה, הייתי מקבל תשובה כזו - הייתי אומר: לא רציני. הייתי אומר: איזו מחלה מטבולים?! מה מחלה מטבולית? על סמך מה כאילו?".

ז. מסקנתו של פרופ' הרשקוביץ

לטעמו, לפיכך, בנקודת הזמן הקריטית אינו משוכנע שהחסר בתיאמין בתזונתו של אבישי ז"ל הוא שגרם לקליניקה שלו, הקליניקה לא בהכרח מתאימה, הממצאים לא ספציפיים ואין הוכחה פוזיטיבית לחסר בתיאמין. (ע' 6543, ש' 12-18):

" אני אענה לך על הכל. עוד פעם, אבל השאלה הקריטית, אם בנקודת הזמן הזאת, ב-30.10.03 הוא סבל קלינית מהחוסר בתיאמין שלו, או שהיה לו משהו אחר. זה יכול לקרות. זאת הנקודה. ואני, מה שאני רק אומר בכל הזה, שאני לא משוכנע שזה היה חוסר בתיאמין. בגלל הקליניקה שלא כל כך מתאימה, בגלל הממצאים הלא ספציפיים, הממצאים המטבוליים הלא ספציפיים, ובגלל שום הוכחה פוזיטיבית לחוסר בתיאמין. ויש משהו שמפריע לזה, השיפור והיעדר ההחמרה כשנתנו לו גלוקוז iv. זה מפריע לי".

במהלך חקירתו החוזרת, חזר ואישר עמדתו המשתקפת בחוות דעתו ומצא תימוכין לדעתו במסמך ת/315 כ"ט - חוזר של מנהל הרפואה שיצא ב- 10.11.03, בו נרשם שאין לתת גלוקוז לתינוק החשוד כסובל מחסר בתיאמין, אלא לאחר מתן תיאמין, כי מתן הגלוקוז עלול להחמיר את מצבו - הוראה המתאימה לאמור בחוות דעתו (ע' 6546, ש' 2-11).

התייחסות וליבון עדותו מול יתר העדויות הרפואיות - תבוא בפרק הדיון המסכם.

טיעוני הצדדים - דיון והכרעה

תזונתו של אבישי ז"ל

האם אבישי ז"ל קיבל את הפורמולה הצמחית דלת התיאמין מרגע צאתו מבית החולים לאחר לידתו ועד למותו?

טענות המאשימה

ניתן להסתמך על עדותה של מיכל זיסר, אימו של אבישי ז"ל, שניתנה בסמוך לאחר מותו, ובה היא מעידה שבנה ניזון מהפורמולה הצמחית של רמדיה "מתאים לתינוק משנתו הראשונה" ומפורמולה זו בלבד מרגע הגיעו הביתה לאחר שנולד ועד למותו.

יש להעדיף את אימרות האם בהודעותיה במשטרה בגלל סמיכות הזמנים לעומת עדותה בבית המשפט שניתנה בחלוף השנים.

חיזוק לעדותה של האם ניתן למצוא בכך שמסרה למשטרה בזמן אמת את הקופסה ממנה האכילה את אבישי ז"ל בבית החולים, ואף זו הייתה מהסדרה של הפורמולות הפגומות.

תכולת התיאמין בפורמולות הצמחיות לתינוק בשנתו הראשונה, הפורמולות מהן ניזון אבישי ז"ל, מתאימה בכל הפורמולות מסדרה זו.

טענות ההגנה

מתוך הראיות העומדות בפני
בית המשפט לא ניתן לקבוע מאיזו סדרה היו הפורמולות הצמחיות של רמדיה מהם ניזון אבישי ז"ל במהלך חייו, ולא ניתן לשלול שהוא ניזון חלק מהפעמים מפורמולה מהסדרה הישנה.

בכל מהלך חייו של אבישי ז"ל נמכרו בחנויות במקביל גם הפורמולות הצמחיות מהסדרה החדשה וגם הפורמולות מהסדרה הישנה, ולא נעשתה חקירה של החנויות בהן רכשה אימו של אבישי ז"ל את הפורמולות לגבי השאלה מתי החלו למכור בהן את הפורמולות מהסדרה החדשה והאם נמכרו בהן במקביל פורמולות מהסדרה החדשה והישנה. לא נתבקשו כל רישומים מהם ניתן היה לברר את מועדי הרכישות של הפורמולות מהן ניזון אבישי ז"ל.

מתוך חקירתה של הגב' זיסר עולה שהיא לא פסלה שימוש בפורמולה מהסדרה הישנה, ואף הודתה כי היא "חובבת מבצעים מטבעה" ולכן אם היה מבצע של 3 + 1 על הפורמולות הישנות סביר שרכשה מהן.

לפיכך מבקשים הנאשמים כי יקבע שאבישי ז"ל צרך את הפורמולה הצמחית של רמדיה לתינוק בשנתו הראשונה והפורמולה הצמחית לגילאי 0-6 לסירוגין.

עוד טוענים הנאשמים כי בפחית הפורמולה ממנה ניזון אבישי ז"ל ונמסרה למשטרה, נבדקה על ידי מעבדת בקטוכם, שהיא היחידה שבדקה את תכולת התיאמין בפחית זו, ונמצאה בה כמות תיאמין משמעותית של gu163 תיאמין ל- 100 גר' אבקה. בדיקה נוספת של תכולת התיאמין בפחית זו שאמורה הייתה להתבצע במעבדה באנגליה, לא בוצעה.

דיון

עדותה של הגב' מיכל זיסר מהימנה ומצאתי ליתן בה אמון מלא.

כאשר נשאלה אודות הפורמולה שרכשה השיבה בהתאם -

"ש: כלומר אם היה כתוב על הקופסא מהלידה אז זה בסדר?

ת: מגיל 0, כן." (ע' 126, ש' 3-4).

בתשובה תיקנה את המושג "מהלידה" המופיע על אריזת הפורמולה הצמחית הישנה, למושג "מגיל 0" הלקוח מהרשום על המדבקה שעל מכסה הפורמולות מסדרת מרץ 2003.

כשנתבקשה לזהות את סוג הקופסה שרכשה, זיהתה את הקופסה של הפורמולה מסדרת מרץ 2003 (ע' 125, ש' 27-29).

בהודעתה מיום 16.11.03 (ת/335) מסרה שאבישי ז"ל ניזון רק מרמדיה צמחית שרשום עליה 0-12 או "מתאים לתינוק משנתו הראשונה", ולכן ניתן לראות שגרסתה היא עקבית.

תכולת התיאמין בפחית האחרונה ממנה ניזון אבישי ז"ל אין בה כדי ללמד על תכולת התיאמין בקופסאות אחרות מהן ניזון מעבר לטווח התיאמין שקבעתי בפרק הדן בתכולת התיאמין בפורמולות מסדרה זו.

יוזכר, כי גם תכולת התיאמין שנמדדה בקופסה זו ואם נלך לשיטת הבדיקה של בקטוכם נמוכה מהתכולה המומלצת של תיאמין בפורמולה לתינוקות, ואין ספק שאבישי ז"ל לא זכה לקבל את כמות התיאמין הנחוצה לגופו, בידיעה שהגוף אינו מייצר תיאמין.

לעניין רכישת הפורמולה במבצע 3+1, לא שוכנעתי בקיומו של מבצע בזמן ובמקום הרלוונטי.

לא הובאו ראיותע"י ההגנה לקיומו של מבצע, ואין בידי לקבוע לבקשת ההגנה ממצא עובדתי על בסיס עדותה של הגב' זיסר שלא זכרה מבצע שכזה על אף היותה חובבת מבצעים מטבעה, כפי שהעידה (ע' 125, ש' 19):

" אני חובבת מבצעים מטבעי, אני ממש לא זוכרת אם היה באותו זמן מבצע כזה של רמדיה"

על פי עדותה של הגב' זיסר, שוכנעתי כי אבישי ז"ל ניזון רק מהפורמולה מהסדרה החדשה.

אמנם נמכרו בחנויות פורמולות שונות, אלא, שעדותה של הגב' זיסר ברורה, ומתייחסת רק לפורמולה החדשה.

לא הוכח כי היו מבצעים, ואם רצתה ההגנה לשכנע בטיעון שכזה, יכולה הייתה להמציא נתונים לבית המשפט.

אין בסיס לקביעה המבוקשת שצרך את הפורמולה הצמחית לסירוגין.

גם אם נלך לשיטת מעבדת בקטוכם בבחינת כמות התיאמין, גם mg163 אינו מספיק, לכל הדעות.

לפיכך אני מוצאת שאבישי ז"ל ניזון מהגיעו לביתו לאחר לידתו ועד לפטירתו מהפורמולה הצמחית של רמדיה מסדרת מרץ 2003, שתכולת התיאמין בה היה כאמור בפרק שדן בכך בין 83 ל-160 מק"ג תיאמין ל-100 גרם אבקה.

איך ניתן לבסס קשר בין תזונה דלת תיאמין לבין מחלתו של אבישי ז"ל?

המאשימה מבקשת לבסס את קיומו של הקשר הסיבתי בין התזונה דלת התיאמין של אבישי ז"ל לבין מחלתו, על הסימפטומים שתועדו אצל אבישי ז"ל ושיש בהם כדי לשלול מחלות אחרות ולקבוע אבחנה של מחלת החסר בתיאמין.

המאשימה הבחינה בין סימפטומים לא ספציפיים לבין סימפטומים ספציפיים.

מצאתי להעדיף את הסבריה של פרופ' אל פלג על פי חוות דעתה ועדותה המפורטת בפני
י, ועל פי דרך הסקת המסקנות שלה.

אסקור את טיעוני התביעה ביחס לסימפטומים בקצרה תוך שאביא את התייחסות ההגנה לגבי כל אחד מהם, ובמסגרת הדיון אתמקד בטיעונים להם הונח בסיס בעדויות המומחים בהקשר לאבישי ז"ל.

צרידות

מאופיינת כסימפטום לא ספציפי לחוסר בתיאמין, לגביו העידו הן פרופ' אל פלג והן פרופ' שטיינברג כמתאים בנסיבות לחסר בתיאמין בתינוקות בחודשים הראשונים לחייהם.

ההגנה טענה כי צרידות יחד עם נזלת, ליחה ושיעול, מהם סבל אבישי ז"ל, משוייכים לבעיות בדרכי הנשימה הנחשבים לנפוצים במקרים של מיוקרדיטיס בילדים. לביסוס טענה זו הפנתה לדברי פרופ' לודמירסקי ופרופ' הרשקוביץ שהיו משייכים את הסימפטום לבעיות בדרכי הנשימה, ולמאמרים נ/502(ד)1 בע' 1278 ו- 1284 ות/523, ע' 595 בהם נכתב שבעיות בדרכי הנשימה הן סימפטום שמתלווה ואופייני למיוקרדיטיס.

כעומד בפני
עצמו, מסימפטום זה לבדו, אין להסיק מסקנות.

עצירות והקאות

עצירות כסימפטום לא ספציפי של חוסר תיאמין הופיע בחוות דעתה של פרופ' אל פלג והיא חזרה עליו גם בעדותה. עצירות לא צפויה להופיע בתהליכים זיהומיים במעי.

לגבי הקאות שגם הוא סימפטום לא ספציפי לחוסר בתיאמין, מסיכומי התביעה עולה כי מתאים גם לתהליכים ויראליים.

ההגנה טענה ביחס לשני סימפטומים אלה, כי השילוב של הקאות ללא שילשולים, מלמד שלא מדובר בזיהום במערכת העיכול, אך מחשיד כי מדובר במיוקרדיטיס ולפי הספרות מצריך מעקב מוגבר על ההסתמנות הקלינית, תוך שהיא מפנה שוב למאמר נ/502(ד)1, ע' 1283.

סימפטומים אלו לכשלעצמם לא מוליכים לקביעת אבחנה לחיוב או לשלילת חוסר תיאמין או מיוקרדיטיס ויראלי.

cpk תקין

על פי התביעה סימפטום לא ספציפי, אינו מדד לחסר בתיאמין, אך יש בו כדי להחליש אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי, כי רמתו עולה כאשר יש נמק בשריר.

ההגנה הפנתה בסיכומיה לדברים שכתבה פרופ' אל פלג בחוות דעתה (ת/268) לגבי הילדה בריינדי שפילמן, שאינה מוגדרת על ידי התביעה כמי שנפגעה מחוסר בתיאמין, ואינה מופיעה ברשימת הילדים שבסעיף 89 לכתב האישום המתוקן, שאצלה נמצאו ערכי cpk תקינים ועדיין האבחנה של פרופ' אל פלג הייתה שמחלתה תאמה למהלך המקובל של מיוקרדיטיס ויראלית.

ההגנה הפנתה גם לדברים שמסר פרופ' הרשקוביץ בעדותו, שרמת ה- cpk יכולה להיות תקינה במיוקרדיטיס ובמיוחד כאשר בודקים cpk טוטלי ולא את הסוג הספציפי לשריר הלב. לפיכך טוענת ההגנה שערכי cpk תקינים אינם שוללים, או אף מחלישים אבחנה של מיוקרדיטיס.

לפיכך, וגם אם כל סימפטום לבדו לא יוביל לאבחון המחלה, cpk תקין לא יחזק אבחנה זו או אחרת.

חמצת מטבולית

סימפטום שאינו ספציפי, החמצת היא מדד לחומציות בדם, אשר יכולה לנבוע מסיבות שונות.

פרופ' אל פלג בחוות דעתה יחסה את העלייה ברמת הלקטט (הגורם לחמצת) לחוסר התיפקוד של שלושה קומפלקסים אנזימתיים המשתמשים בתיאמין (ע' 56-57 לחוות הדעת), והעדותה התייחסה לרמת החמצת בהתאם למועד בדיקתה.

בראשית טענותיה בענין זה העלתה ההגנה טענה כנגד חוסר העקביות בסיכומי התביעה לגבי חומרת החמצת ממנה סבל אבישי ז"ל, תוך שהפנתה לציטוטים בהם מתייחסת התביעה לחמצת כחמצת קשה וברורה במקום מסויימים ובמקומות אחרים כחמצת קלה, וזה בשל התייחסות למועדים שונים, בהם אמנם נמדדה רמת חמצת שונה.

ההגנה סקרה את הבדיקות שנעשו לאבישי ז"ל, והסבירה כי בבדיקה הראשונה נמצאה חמצת בינונית מפוצה נשימתית, היינו המדובר בחמצת שבמידה זו או אחרת הוקלה בשל תהליך נשימה מואץ. בבדיקה השניה (12 שעות מאוחר יותר) נמצא שהחמצת החמירה, ובבדיקה שלישית שנערכה לאחר 4 שעות נמצא שהחמצת נעלמה. בדיקה רביעית לחמצת בוצעה רק לאחר יומיים וחצי כאשר מצבו של אבישי ז"ל התדרדר ולא ניתן היה למדוד לו לחץ דם, בבדיקה זו נמצאה חמצת קשה.

ההגנה הציגה את נתוני החמצת של אבישי ז"ל, כפי שהם עולים תיקו הרפואי (ת/428, ע' 9) בטבלה:
ph
pc02
hc03
base exc
לקטט
ערכי נורמה
7:45-7:35
45-35
26-22
2-2-
20-2
30.10 10:41
7:35
31
16
7-
לא בוצע
30.10 22:42
7:43
19
12
10-
לא בוצע
31.01 3:22
7:42
28.8
18.5
5.1-
30
2.11 16:16
7.1
12.8
3.8
24.5-
100

עוד ביקשה ההגנה להדגיש כי חמצת אינה ייחודית לחסר בתיאמין ומופיעה גם במקרים של כשל לבבי וכי רמת לקטט גבוהה בדם צפויה גם אצל מי שסובל ממיוקרדיטיס ויראלית, כפי שאף ציינה זאת פרופ' אל פלג בהקשר לילדה בריינדי שפילמן.

" בקבלתה לשניידר נבדקה רמת הלקטט בדם ;זאת צפויה הייתה להיות גבוהה גם בחולה הסובל ממיוקרדיטיס וירלית בשל תפוקת הלב הנמוכה והמטבוליזם האנרובי".

(ת/268, ע' 116).

ההגנה ביקשה להסיק מאלו שעצם קיומה של חמצת אינו יכול ללמד על חסר בתיאמין, כי לחמצת יכולות להיות סיבות רבות, כפי שהעיד ד"ר טומי שיינפלד "לחמצת מטבולית יש המון סיבות, אחד מהם זה זיהום" (ע' 3416, ש'3).

אמנם תוצאות בדיקת הלקטט שונות בתאריכים שונים, יומיים לא נבדק ויש מחלוקת באשר לסיבות שהביאו לכך, אלא שגם מהתייחסות לתסמין זה, היינו 'חמצת מטבולית', לא ניתן לבדה לגזור מסקנה, אלא על פי שילובם של הנתונים כולם.

התייצגות לבבית

אינו סימפטום ספציפי, אין מחלוקת שחסר בתיאמין יכול להביא להתייצגות לבבית. לפי חוות דעתה של פרופ' אל פלג בגילו של אבישי ז"ל אופיינית לחסר בתיאמין מחלה קרדיאלית חריפה (ע' 9 לחוות הדעת).

ביחס להתייצגות הלבבית של אבישי ז"ל הרחיבה ההגנה בטיעוניה תוך שהיא מנסה לבסס את האבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית כגורם למחלתו של אבישי ז"ל, ולשם כך ייחדה התייחסות לסימפטומים וממצאים ספציפיים, כפי שאסקור להלן וכפי שעוד ידון בהמשך בפרק נפרד.

קצב לב מהיר (tachycardia) - סימפטום זה נמצא אצל 73% מתוך הילדים הצעירים שאובחנו כחולי מיוקרדיטיס, על פי הספרות.

צל לב מוגדל וכבד מוגדל - במאמר (נ'502(ד)(4)) ניתנת משמעות רבה לממצאים אלה וצויין שבמחקר נמצא כי ל- 50% מהחולים במיוקרדיטיס היה כבד מוגדל ול- 60% צל לב מוגדל.

גם על פי התביעה הגדלת צל הלב והכבד מאפיינים חוסר תיאמין, אלא שכל מצב של "לב סובל" יכול ויביא להגדלת צל הלב והכבד.

חשיבות מיוחדת ייחסה ההגנה לבדיקות ה- א.ק.ג. וטענה, כי ממצא א-נורמלי הוא הממצא העיקרי בחולי מיוקרדיטיס אשר אובחן ב- 93%-100 מהמקרים שנסקרו, ולכן הם כה משמעותיים לצורך אבחון המחלה.

וכן, שפרופ' לודמירסקי בחן את בדיקות הא.ק.ג. שבוצעו לאבישי ז"ל, וכבר בבדיקה הראשונה 30.10.03 ראה קצב לב מהיר וצניחה של גלי ה- st אשר הולכת ומחמירה, ופרש שבדיקה זו העידה על סבל קשה של שריר הלב.

על פי פרופ' לודמירסקי בבדיקה השנייה מיום 5.11.2003 ניתן לראות הרחבה של מקטע qrs המצביע על בעיה בהולכה התוך חדרית עד למצב של חסם כללי של ענף שמאל, מדגם אופייני למיוקרדיטיס.

עוד הדגישה ההגנה, כי ממצאי הא.ק.ג. של אבישי ז"ל אינם תואמים את הממצאים האופייניים לחסר בתיאמין, כפי שאלו תוארו בחוות דעתה של פרופ' אל פלג ובספרות אליה הפנתה, והסבירה בעוד שבחסר תיאמין רואים בתרשים הא.ק.ג. התארכות של מקטע qt, היפוך של גלי t ומתח נמוך, אצל אבישי ז"ל נצפו הרחבה של מקטע qrs וצניחת גלי st, ולא היה מתח נמוך.

עוד הדגישה, כי פרופ' אל פלג לא אישרה שממצאי הא.ק.ג. של אבישי ז"ל תואמים לתיאור בספרות של מקרי חסר בתיאמין, וכי האמור בנושא בסיכומי התביעה אינו מדוייק.

לפיכך, למעשה לא נצפו אצל אבישי ז"ל ממצאי הא.ק.ג. האופייניים לחסר בתיאמין, ולמעשה פרופ' אל פלג מאשרת כי הא.ק.ג. והאקו דומים לאלו שבאבחנת מיוקרדיטיס ויראלי.

גם לממצאי בדיקת האקו לב ייחסה ההגנה חשיבות רבה בדומה לממצאי הא.ק.ג. משום שגם היא משמשת לאבחון מיוקרדיטיס לאור השכיחות של הממצאים (87%-97%).

הפנתה לעדותו של פרופ' לודמירסקי שהסביר על בדיקה זו, הציגה את הקלטת, שפיענוחה נמצא בתחום מומחיותו כקרדיולוג ילדים, ואף הסביר איך ניתן להסיק ממנה בנוגע לפעילות הלב של החולה.

בהתייחס לד"ר פוגלמן אשר ערך את הבדיקה לאבישי ז"ל ורשם את ממצאיה ציינה כי הוא לא נחקר ולא נכלל ברשימת עדי התביעה, על אף שמזכירה אני, שמלכתחילה הובאה הסכמה לקבלת התיק הרפואי כולו, כראיה לאמיתות תוכן.

בהקשר של בדיקת האקו לב ציינה ההגנה כי בניגוד לטענת התביעה, שפרופ' אל פלג נחשפה למלוא החומר הרלבנטי, הרי שבדיקה זו לא עמדה בפני
פרופ' אל פלג והתביעה נמנעה מלהביא מומחה קרדיאלי מטעמה, למרות שהיה ברור כי יזומן קרדיולוג ילדים מומחה להעיד מטעם ההגנה.

גם לאחר עדותו של פרופ' לודמירסקי נמנעה התביעה מלהביא קרדיולוג ילדים כעד הזמה ובכך סבורה כי התביעה מקבלת את עדותו, טענה חסרת ביסוס לחלוטין.

עוד ציינה ההגנה כי בחוות דעתו התייחס פרופ' לודמירסקי להפרעות התפקודיות הקשות של שריר הלב שהודגמו בבדיקת האקו כתומכות באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית חריפה, וגם פרופ' אל פלג כתבה בחוות דעתה כי ממצאי האקג והאקו דומים לאלה שרואים במיוקרדיטיס וירלית.

לסיכום נושא ההתייצגות הלבבית, טענה ההגנה כי פרופ' לודמירסקי תיאר שורה ארוכה של תסמינים אופייניים ומאבחנים מיוקרדיטיס ויראלית, לפי נסיונו העשיר, תמך כל פרט במאמרים מתוך כתבי עת מובילים בתחומם, ולכן ריכוז ממצאים אלו מחייב קביעה כי למצער קיים ספק סביר כי אבישי ז"ל סבל ממיוקרדיטיס ויראלית אשר גרמה למותו.

בהמשך, אתייחס לניתוח תסמין זה בפרק הדיון.

חיוורון

סימפטום לא ספציפי לחוסר בתיאמין, אך מתאים גם לאי ספיקת לב על רקע חסר בתיאמין או בכלל.

ההגנה אמנם לא ייחדה לממצא זה התייחסות נפרדת בסיכומיה אך סימפטום זה הוא תוצאה של בעיה סירקולטורית הקיימת באי ספיקת לב שיכולה להגרם גם ממיוקרדיטיס.

ריצוד עיניים ותסמינים נוירולוגיים

סימפטום ספציפי - ריצוד בעיניים של אבישי ז"ל נראה על ידי הגב' זיסר מספר ימים לפני אישפוזו וההגנה נמנעה מלחקור אודותיו.

ההגנה פרטה בסיכומיה על הנסיבות בהן מסרה אימו של אבישי ז"ל על הריצוד בעיניים ועל חוסר האפשרות לייחס לתאור זה ממצא של ניסטגמוס לאור העובדה שאף רופא לא נחשף לו.

עוד טענה ההגנה כי מומחית התביעה לא יחסה בחוות דעתה משקל לסימפטום נטען זה וכי הוסבר על ידי פרופ' שטינברג, כי ככל שמדובר בסימפטום נוירולוגי כתוצאה מחסר תיאמין, הרי שהוא לא היה אמור להעלם בטרם טופל החוסר בתיאמין, ואף ללא קשר למצב הכרתו של החולה מכיוון שהמקור לניסטגמוס בחסר תיאמין הוא מגזע המוח ואינו מושפע ממצב ההכרה.

ההגנה אף שללה קיומם של תסמינים נוירולוגיים אחרים בשל העדר תיעוד שלהם ברשומות הרפואיות והפנתה בהקשר זה לדברי ד"ר הר לב שיחסה את מצבו הנוירולוגי לרמת ה- ph.

חומצות אורגניות בשתן וחומצות אמינו בדם

לטענת התביעה מדובר באוסף של ממצאים המהווה סימפטום אבחנתי למחלות מטבוליות, המאשימה טוענת כי ניתן לבסס אבחנה פוזיטיבית של מחלת החסר בתיאמין על סמך סימפטום זה לבדו מכיוון שלאבישי ז"ל נשללו קיומן של מחלות מטבוליות אחרות. בסיכומיה בוחנת המאשימה את הממצאים השונים של הבדיקות שנערכו לאבישי ז"ל ומסבירה כיצד השילוב של הממצאים מוליך למסקנה שרק חסר בתיאמין יכול ליתן הסבר למכלול הממצאים.

ההגנה אף היא בוחנת את הממצאים השונים וטוענת שלא ניתן להסיק מהם את שטוענת המאשימה, ובאופן כללי שוללת את האפשרות לאבחון חסר תיאמין על סמך הממצאים של בדיקות החומצות בדם ובשתן והעובדה המוסכמת שאבישי ז"ל לא סבל מחסר ב- e3.

לטענת המאשימה ניתן למצוא בבדיקות החומצות האורגניות בשתן שנעשו לאבישי ז"ל עדויות לבעיות בתיפקוד של שלושת הקומפלקסים האנזימטיים בהם משתתף התיאמין כקו-פאקטור, ובין השאר המצאות החומצה האורגנית אלפא קטו אדיפית. ממצאים אלו מתאימים למחלה שעניינה חסר ב-e3 שהוא אנזים הנדרש, בדומה לתיאמין, לפעולת שלושת הקומפלקסים האנזימטיים הללו, ומשנבדק ונמצא כי אבישי ז"ל לא סבל מחסר ב- e3 ואין מחלוקת שלאבישי ז"ל לא הייתה מחלה מטאבולית מולדת הגורמת לפגם בפירוק ליזין, הרי שבכך מבקשת המאשימה לראות הוכחה לחסר בתיאמין אצל אבישי ז"ל.

את הבעיות בתיפקוד שלושת הקומפלקסים האנזימטיים מבקשת התביעה ללמוד מהממצאים באופן הבא:

על פגיעה בקומפלקס האנזימטי הראשון לומדת התביעה מרמות הלקטט, האלנין והמצאות החומצות אלפא אמינואדיפית בפלסמה ואלפא הידרוקסיאדיפית בשתן.

על הפגיעה בקומפלקס האנזימטי השני לומדת התביעה מהמצאות קטונים בשתן.

על הפגיעה בקומפלקס האנזימטי השלישי לומדת התביעה מהעליה בחומצות האמינו המסועפות (ואלין, לאוצין ואיזולאוצין).

ההגנה מצידה טוענת שבחינת הממצאים מלמדת שטענת התביעה היא חסרת יסוד ומפרטת את הבעיות שמוצאת בנסיון התביעה לבסס פגיעה בשלושת הקומפלקסים האנזימתיים.

לגבי הקומפלקס הראשון טוענת ההגנה כי המצאות החומצות אלפא אמינואדיפית ואלפא הידרוקסיאדיפית לא מלמדת בהכרח על פגיעה בקומפלקס זה, מכיוון שהן יכולות להופיע כתוצאה מפגיעה במסלול המטבולי של פירוק ליזין, מסלול שאינו קשור כלל לקומפלקס האנזימטי הראשון.

לגבי רמת הלקטט הגבוהה טוענת ההגנה כי זו אינה מלמדת על חסר תיאמין אלא על מצב המודינאמי גרוע- חוסר באספקת חמצן, שיכול בהחלט לנבוע ממיוקרדיטיס, האלנין הוא למעשה תמונת ראי של מצב הלקטט ולכן כשם שרמת הלקטט יכולה להיות גבוהה בשל חוסר בחמצן הרי שגם רמת האלנין יכולה להיות גבוהה מאותה סיבה שיכולה לנבוע ממיוקרדיטיס. ביחס לאלנין והחומצות אלפא אמינו אדיפית ואלפא הידרוקסי אדיפית, טענה המאשימה כי יש לראות בהן ממצאים שתומכים בחסר בתיאמין, ובהתבסס על כך ביקשה להסיק שלנוכח אמירתו הלא בדוקה מקצועית של פרופ' הרשקוביץ כי ממצאים אלו אינם קשורים ישירות לתיאמין, בית המשפט לא יוכל לסמוך על מסקנותיו כמומחה.

לגבי הקומפלקס השני - המצאות קטונים (אצטו-אצטט) בשתן:

טענה התביעה כי בהגעתו לבית החולים נמצאו לאבישי ז"ל קטונים בשתן, אשר מלמדים כי גופו מפרק שומן ליצירת אנרגיה במקום לפרק גלוקוז למטרה זו.

הסברה היא שבקבלתו אבישי ז"ל שהיה גם מעט מיובש היה בחסר של גלוקוז (בתינוקות יובש ורעב מתייצגים פעמים רבות יחדיו) והדבר נבע מההקאות שסבל מהן.

יומיים לאחר מכן ולאחר שקיבל עירוי המכיל גלוקוז, התקבלה תוצאה שלילית להמצאות קטונים. למחרת נמצאו שוב קטונים בבדיקה של אבישי ז"ל וזאת במקביל לרמות גלוקוז גבוהות שנמדדו אצלו, ויש לשייך זאת לחסר בתיאמין.

מנגד טוענת ההגנה כי בניגוד לטענת התביעה המצאות קטונים כלל אינה מוכיחה בעיה בתיפקוד הקומפלקס האנזימטי השני. התביעה נסמכת על עדותו של פרופ' הרשקוביץ בענין זה אך בוחרת להתעלם מקביעתו הנחרצת שהמצאות הקטונים אצל אבישי ז"ל נגרמה כתוצאה מרעב, ולא מחסר בתיאמין או מפגיעה בקומפלקס האנזימתי השני.

לגבי הקומפלקס השלישי טוענת ההגנה כי העלייה שנמצאה בשלוש חומצות האמינו המסועפות אצל אבישי ז"ל הייתה קלה בלבד והחריגה מהנורמה בכלל שנויה במחלוקת, ובכל מקרה היא אינה מלמדת דבר כפי שמסרו פרופ' גוטמן ופרופ' הרשקוביץ בעדויותיהם.

באופן כללי טענה ההגנה כנגד האבחון על סמך הממצאים של בדיקות החומצות האורגניות וחומצות האמינו שאף פרופ' אל פלג נמנעה מלציין בחוות דעתה שקיימת הוכחה ביוכימית לחסר בתיאמין אצל אבישי ז"ל, ובשום מקום לא קבעה שהממצאים שעלו בבדיקת החומצות מוכחים חסר בתיאמין, אלא שממצאים מבדיקות החומצות עשויים לתמוך באבחנה זו (ת/268, ע' 11).

הוסיפה ההגנה כי הטיעון לפיו ניתן לאבחן חסר תיאמין על סמך ממצאי בדיקות ביוכימיות הוא חסר יסוד מבחינה מדעית, והפנתה לפרק העוסק בחסר בתיאמין ב- nelson - textbook of pediatrics (נ/325) (העדכני ביותר לאחר פרשת רמדיה המוזכרת שם במפורש), שם מפורטים התסמינים האופייניים למצב של חסר בתיאמין בתינוקות, ולא מופיע כי במצב של חסר בתיאמין צפויה עליה בחומצות האמינו המסועפות בפלסמה וכן לא מופיע כי צפויה הפרשה של הנגזרות בבדיקת חומצות אורגניות בשתן, לא מופיע שצפויה הפרשת אלפא אמינו אדיפית, ולא נטען שניתן לאבחן חסר בתיאמין באמצעים אלו. עוד טענה כי התזה של אבחון חסר בתיאמין על בסיס התמונה הביוכימית של חומצות האורגניות אינה מופיעה באף אחד מהמאמרים שהוזכרו במהלך המשפט, ולא נמצאה תמיכה לתזה זו מאף מומחה אחר.

ההגנה מזכירה את הכרונולוגיה שאבישי ז"ל התקבל לבית החולים ביום 31.10.2003 וכבר בקבלתו הראה סימני סבל קשה של שריר הלב.

הממצאים הביוכימיים נלקחו מבדיקות מיום 3.11.2003 כ-4 ימים לאחר קבלתו ויום לאחר ההתדרדרות במצבו ולאחר שעבר דיאליזה שהיא כשלעצמה מורידה את רמת התיאמין בדם, וטענה שאינם ספציפיים ומלמדים על מצבו הרפואי הקשה באופן כללי.

עוד טענה התביעה, שהופעת החומצות האורגניות בשתן אינה יכולה להיות כתוצאה ממיוקרדיטיס ויראלי.

ההגנה הוסיפה וטענה שגם בחינה של תוצאות הבדיקות הביוכימיות של הילדים השונים שנבדקו - אינן מייצרות קו מנחה ובייחוד תוצאות הבדיקות של ענבר שובע ז"ל אליה מנסה המאשימה להשוות את התוצאות של אבישי ז"ל אינן דומות כלל לתוצאות של אבישי ז"ל.

ההגנה הציעה הסבר חלופי לממצאים שממדידת רמת לקטט גבוה ניתן ללמוד שיש עקה על המיטוכונדריה, שיכולה לנבוע מכך שלמיטוכונדריה אין חמצן, מפגם מולד או מחוסר באחד או יותר מהקו-פקטורים. מכך ניתן ללמוד שפעילותה של המיטוכונדריה נפגמת כתוצאה מחוסרת חמצן וסיבות נוספות ולא רק מפגיעה בתפקוד e3 או חסר בתיאמין.

כמו-כן, נטען להמצאות ממצאים נוספים אצל אבישי ז"ל שאין להם כל קשר לחסר בתיאמין - עליה בערכי הגלוטמין, אשר לא ניתן כל הסבר כיצד הם מתישבים עם ההנחה שאבישי ז"ל סבל ממחלה אחת. ההסבר אותו מבקשת ההגנה לאמץ הוא שהממצאים מלמדים על עקה מיטוכונדריאלית שמסבה נזק כללי ולכן מתיישבים עם אי אספקת חמצן למיטוכונדריה או כפי שהסבירה פרופ' גוטמן שהעליה בערכי הגלוטמין משנית להיפראמונמיה שאובחנה עוד בשניידר. היא הסבירה שבבדיקה של אבישי ז"ל יש "בלגן" מטבולי, שיכול לנבוע מסיבות שונות, וברגע שיש הפרעה מטבולית היא גורמת לשינויים משניים, אלו כשלעצמם יכולים לגרום לשינויים נוספים, ולכן לא ניתן להסיק מזה מסקנות.

בהמשך מבקשת ההגנה להשוות בין תוצאות בדיקת חומצות האמינו בשתן של דניאל נחמני לאלו של אבישי ז"ל וללמוד מהתייחסותה של פרופ' אל פלג לתוצאה שהתקבלה בבדיקה של דניאל נחמני כאל תוצאה תקינה שכך גם יש להתייחס לתוצאה שהתקבלה בבדיקה של אבישי ז"ל.

אומר כבר כעת כי ההגנה בסיכומיה לא הפנתה למוצג בו נמצאות תוצאות בדיקת חומצות האמינו בשתן של דניאל נחמני, ואף אני לא מצאתי מסמך זה בתיק המוצגים.

בחוות הדעת של פרופ' אל פלג לא מצאתי התייחסות מספרית לתוצאה, אלא את ההתייחסות הבאה:

" באנליזה של חומצות אורגניות בשתן נראתה הפרשה מועטה של חומצות אתילמלונית ו-3-הידרוקסי-דיקרבוקסיליות. חומצות אמינו בדם ובשתן, רמת הביוטינידז וחומצות שומן ארוכות מאוד היו תקינות".

(עמ' 87 לחוות הדעת, ת/269).

משהנתון המספרי הוא לב ליבה של הטענה, לא אוכל להתייחס לטענה זו לגופה.

דיון

ההתייחסות של הצדדים בסיכומיהם ביחס למשמעויות שיש לתת לסימפטומים השונים, להצטברות חומצות אורגניות בשתן ולממצאים הביוכימיים בבדיקות השונות, מצריכה ידע ומומחיות בתחומים אלו וכן התעמקות רוחבית במכלול התסמינים והממצאים. בית המשפט נשען על הפרוטוקול, המסמכים השונים והסיכומים ועל פיהם יסיק מסקנותיו, ומשלא ניתן בהליך פלילי, כשיגרה, למנות מומחה לצרכי בית המשפט.

לפיך, איני מוצאת לקבל היקשים ופרשנויות של הממצאים השונים שלא מצאו את ביטויים במסגרת חוות דעת או עדות שניתנה כמשנה סדורה של מומחה או רופא זה או אחר.

השתכנעתי שלא די בקיומו של כל תסמין בנפרד לצורך אבחנה, ובמכלול יש כדי לתמוך באבחנה של חסר תיאמין כאשר גורמים נוספים בתמונה הקלינית מצביעים לכיוון אבחנה זו.

כך ביחס לתסמין של צרידות שיוחס על ידי פרופ' אל פלג, בהקשר של חסר תיאמין, בחוות דעתה (ת/268, ע' 9) לילדים בגילאי 5-7 חודשים, ובעדותה הסבירה שהתסמין נובע משיתוק של העצב הלרינגיאלי החוזר שמעצבב את מיתרי הקול (ע' 759, ש' 2-8):

" חסר תיאמין גורם לשיתוק של העצב מה שנקרא ה- recurrent laryngeal, העצב שמעצבב את מיתרי הקול. ... ועל כן הם יכולים לעשות צרידות, שאני חושבת שעליה אני מוכנה לחתום היום שהיא אופיינית. צרידות זה סימפטום שמופיע ברפואת ילדים ושכיח. אבל הוא הולך עם חסר תיאמין".

על קיומו של תסמין זה לבדו לא ניתן להעמיד אבחנה, וכפי שהסבירה פרופ' אל פלג החשיבות היא במארג התסמינים והביוכימיה (ע' 760, ש' 1-2):

" אנחנו לא נעמיד אבחנה רק על זה. אני פה כבר מבלה שעה שניה בלהסביר שהסיפור הוא בקומבינציות".

בהקשר זה, יש לציין שגילו של אבישי ז"ל במותו היה חודשיים, וכי הצרידות עליה דיווחה האם לא הופיע שוב במהלך אישפוזו, ובנוסף אבישי ז"ל סבל גם משיעול, נזלת וליחה, כך שיתכן גם הסבר אחר (זיהום בדרכי הנשימה העליונות) לתסמין זה.

לגבי רמת cpk תקינה הוסבר על ידי פרופ' הרשקוביץ, כי המדובר באנזים המשתחרר בעת הרס תאי שריר, ולכן כאשר נוצר נמק בחלקים של שריר הלב ניתן לצפות שרמת ה- cpk תעלה, אך עלייה בכמות האנזים תלויה במידת הנזק. עוד ציין כי קשה לדעת מהן ערכי הנורמה של cpk אצל תינוק כה צעיר כאבישי ז"ל ולכן יתכן שערכים הנחשבים כנורמה אצל בוגרים יותר הם למעשה ערכים גבוהים אצל תינוק כה צעיר (ע' 6463, ש' 7 - ע' 6464, ש' 3).

עם זאת, ציין כי ערכי cpk תקינים אינם תומכים באבחנה של מיוקרדיטיס, אך אינם שוללים אותה (ע' 6464, ש' 13-15).

למסקנה זו שותפה גם פרופ' אל-פלג.

באשר להתייצגות הלבבית של אבישי ז"ל, אין הצדדים חלוקים. המחלוקת היא בנוגע לסיבה להתייצגות הלבבית ולסוגה. בעוד התביעה טוענת להתייצגות לבבית מסוג קרדיומיופתיה שנגרמה מחסר בתיאמין, טוענת ההגנה לקריומיופתיה כתוצאה ממיוקרדיטיס ויראלית. מסתבר שבהעדר נתיחה של שריר הלב ישנו קושי לאבחן בין האפשרויות על סמך הסתכלות על הלב לבדו, נושא זה נדון בעיקר בהקשר לחוות דעתו ועדותו של פרופ' לודמירסקי אשר לה יוחד פרק נפרד.

תסמין נוסף הוא החמצת המטבולית שמאד אופיינית לחסר בתיאמין, כפי שהסבירו המומחים השונים הן בחוות הדעת והן בעדויותיהם בפני
י, בהעדר תיאמין לא מתפקד מעגל קרבס האחראי על הפקת האנרגיה מהפירובט, ובשל כך הפירובט הופך ללקטט שמעלה את החומציות בדם. אך חמצת מטבולית קיימת גם במחלות אחרות ומסיבות שונות.

אין ספק שתסמין זה תומך באבחון חסר תיאמין, והגם שעליו לבדו לא ניתן לבסס אבחנה יש לו חשיבות מרובה במכלול.

כפי שהוסבר, החמצת המטבולית נבחנת על פי אמות מידה שונות בבדיקות דם. אצל אבישי ז"ל נמדדו במועדים שונים המדדים, כפי שהובאו בטבלה לעיל.

מתוך המדדים ניתן ללמוד על מידת החומציות של הדם וכן על התהליכים הקורים בגוף, כדי לנסות ולאזן את רמת החומציות.

כאשר הגוף מצליח לאזן את החומציות בעזרת אחד או יותר מהגורמים, נקראת החמצת "מפוצה".

חמצת נגרמת גם כתוצאה מאי אספקת חמצן שיכולה לנבוע מאי ספיקת לב, ובמקרה כזה רמת החמצת קשורה לרמת אי הספיקה של הלב. כפי שהסבירה פרופ' אל פלג (ע' 768, ש' 28-29):

" החמצת המטבולית תהיה בקורלציה לדרגת אי ספיקת הלב, ולירידת לחץ הדם."

המחלוקת ביחס לתסמין זה נעוצה בכך שמהבדיקות שנעשו לאבישי ז"ל עולה שכבר בקבלתו לבית החולים הייתה מעורבות קרדיאלית רצינית שהתבטאה הן בקצב לב מהיר והן בקצב לב מהיר והן בתרשים הא.ק.ג., ולטענת ההגנה יכול מצב זה לגרום לאי ספיקת לב במידה מספיקה כדי להסביר את ערכי החמצת, בעוד התביעה תולה הן את החמצת והן את מצבו הלבבי של אבישי ז"ל בחוסר בתיאמין.

לא ניתן לשלול טענות אף אחד מן הצדדים מתוך הסתכלות על תסמין זה במנותק מהתמונה הקלינית בכללותה.

יחד עם זאת, תסמין זה תומך בצורה משמעותית באבחנת חסר תיאמין, אבחנה המבוססת על מכלול התסמינים, הבדיקות והמהלך הקליני.

ביחס לבדיקות חומצות האורגניות בשתן, פרופ' אל פלג, בעדותה, יחסה חשיבות גדולה לממצאי הבדיקות לצד ניתוח התמונה הקלינית הכללית של אבישי ז"ל ובדיקות נוספות ושונות שנעשו, ולא השתיתה מסקנתה על ממצאים אלו כתסמין יחיד עליו ניתן לבסס אבחנה, וכפי שציינה אינה חושבת שניתן לאבחן חסר תיאמין רק על בסיס ממצאי החומצות האורגניות בשתן (ע' 4444, ש' 23-27):

"ש: תאשרי לי גם שאת לא הפנית במסגרת חוות דעתך ולו לאסמכתא אחת שתאשר את הטענה שניתן לאבחן חסר תיאמין באמצעות חומצות אורגניות בשתן.

ת: אני לא חושבת שאפשר לאבחן חסר תיאמין בשיטה הזו. אפשר להראות ש- e3 לא עובד.

ובהמשך (ע'4448, ש' 28-30):

" זה יעזור אם אני אגיד שחומצות אמינו גם אם גבוהות, גם אם תקינות וגם אם נמוכות לא משנות ולא תומכות ולא מרעות את אבחנת חסר תיאמין ?"

די באמירות ברורות אלו כדי להמחיש שקביעת חסר התיאמין שעליו העידה פרופ' אל פלג לא נעשתה מתוך הסתמכות על ממצאי החומצות האורגניות בשתן בלבד, אלא מתוך התחשבות במכלול הנתונים הרחב בחנה אותו בחנה הכולל את מלוא הממצאים של הבדיקות והמהלך הקליני של מחלתו של אבישי ז"ל.

לסיכום פרק זה, "רפואה זה לא אחד ועוד אחד...והולכים לפי סבירויות"- דבריו של פרופ' לודמירסקי. הממצאים של התסמינים השונים יכולים להביא למסקנות בבחינת המכלול כולו.

הצגת התמונה לחלקיה מבלי לצרפם, תחטיא את המטרה, ואת האפשרות להגיע למסקנה מבוססת ברמות סבירות.

המצרף של התמונה בכללותא הוא ורק הוא יאפשר לבית המשפט לקבוע מהי האבחנה הנותנת משקל ראוי לכל אחד מהסימפטומים, ושוללת אחרים, תוך שקילתו של כל רכיב ביחס למרכיבים האחרים.

ביצוע שיקלול נתונים זה, דורש ידע ומומחיות בתחום הרפואה ומהווה את הבסיס למסקנות הסופיות שמציגים המומחים בפני
י בית המשפט.

מסקנות המומחים השונים יבחנו בנפרד בפרקים הבאים.

חוות דעתו ועדותו של פרופ' הרשקוביץ

לטענת המאשימה מומחיותו של פרופ' הרשקוביץ בתחום המטבולי נופלת מזו של פרופ' אל פלג, ומצאה לנכון להקדיש לכך פרק בסיכומיה.

אין לי ספק באשר למקצועיותו ומומחיותו של פרופ' הרשקוביץ. לבית משפט אין עניין במתן ציונים למומחים השונים שהופיעו בפני
ו או עריכת השוואה לגבי מידת מומחיותם, כאשר לכל מומחה הבנה וידע בתחומו.

נעשה ניסיון ע"י כל אחד מהמומחים בתחומו, להעשיר את בית המשפט בידע רב.

והצדדים, כל אחד בשעתו, הציגו משנה סדורה - תוצר לימוד ושינון בתחומים שהקשר בינם לבין מקצוע המשפטים רחוק ביותר.

מעריכה אני מאוד את מאמצי הצדדים.

ולצד זאת, משוכנעת כי הפליגו רחוק ומעבר לנדרש והתעלמו מקושי מובנה בהליך הפלילי למנות מומחה מטעם בית המשפט.

בפרט, בא הדבר לידי ביטוי בדרך חקירת עדים, הצבת שאלה בתחום מומחיות מוגדר, קבלת תשובה ועזיבת נושא בלא שלובן ע"י שני הצדדים.

כך, נותר בית המשפט פעמים רבות משיקולים טקטיים של צד זה או אחר בקושי לאתר הסבר מאוזן לנתונים עובדתיים שאינם בתחום מומחיותו.

טענות המאשימה:

ריצוד עיניים

המאשימה טוענת כי פרופ' הרשקוביץ התעלם מתנועת ריצוד העיניים שראתה אימו של אבישי ז"ל כשבוע לפני קבלתו לבית החולים, וכאשר נשאל על כך בחקירתו הנגדית בחר לבטל סימפטום זה בטענה שזה אינו תיאור מדוייק מספיק, והוא בספק אם היו אלה מילותיה של האם.

מכל מקום, הסכים כי ריצוד מסוג ניסטגמוס מצביע על בעיה נוירולוגית ואינו קשור למיוקרדיטיס ויראלי.

בנוסף, הושמט גם תסמין הצרידות מחוות דעתו, למרות שבעדותו ידע לשייך את הסימפטום כאופייני למחלת חסר תיאמין. לנוכח אלו, מבקשת המאשימה להמעיט במשקל שינתן למסקנות חוות דעתו.

השיפור הקליני למרות הטיפול בגלוקוז

ביחס לסוגיה מרכזית זו טוענת המאשימה, כי ההגנה נמנעה במכוון מלעמת את הרופאים וכן את פרופ' אל-פלג עם הטענה ולאפשר להם לדון בה, להתמודד עמה, ובכך כדי לשמוט את הקרקע תחת הטענה.

הטיפול בגלוקוז יכול להשפיע רק על ערכי הלקטט ולא על כל מרכיבי החמצת המטבולית, ואין ראיה בתיק שערכי הלקטט השתפרו בזמנים הרלבנטיים.

המומחה היה תחת הרושם המוטעה שערכי הלקטט היו גבוהים יותר בקבלתו וירדו, אך ערכי הלקטט כלל לא נמדדו עד ליום 31.10.03.

ערכי הלקטט של אבישי ז"ל רק עלו והגיעו לערכים גבוהים, דבר שדווקא תומך בכך שאבישי ז"ל סבל מחוסר בתיאמין גם בהתאם לטענת המומחה.

לטענתה, הטיפול התומך הוא שהביא לשיפור.

בעוד שהטיפול בגלוקוז משפיע רק על ערכי הלקטט, ערכים אחרים שמהווים חלק מהחמצת יכולים להשתפר כתוצאה מהטיפול התומך.

בכל מקרה, אבישי ז"ל נותר עם חמצת מסויימת שלא נעלמה לאורך כל האשפוז.

המאשימה אף מפנה לצורך השוואה למקרה של יונתן איבשקובסקי, לגביו הודתה ההגנה בקשר סיבתי, בעניינו היה מימצא חיובי בבדיקות טראנסקטולאז' וחל שיפור לצד טיפול בגלוקוז.

הואיל והשיפור במצבו של אבישי ז"ל היה זמני, הוא פעל גם כנגד אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי.

טענות ההגנה

חוות דעתו של פרופ' הרשקוביץ מסבירה כי הממצאים הביוכימיים של אבישי ז"ל מלמדים על פגיעה לא ספציפית במיטוכונדריה, ואינן מלמדות על חסר בתיאמין דווקא.

אף פרופ' אל פלג כתבה ש"...שאר הקומפלקסים של שרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית בשריר היו ירודים במקצת ,כצפוי ברקמה שנלקחה בתנאי איסכמיה" (ע' 56 לחוות דעתה).

חיזוק לפגיעה הלא ספציפית במיטוכונדיה ניתן למצוא בכך שנצפו אצל אבישי ז"ל גם חריגות ביוכימיות שאינן קשורות לתיאמין, כגון עליה ברמת הגלוטמין והאילונין.

גם הממצא של החומצות, אלפא אמינו אדיפית ואלפא הידרוקסי אדיפית, אינו ייחודי ל- e3 או לחסר בתיאמין ומושפע גם ממסלול הפירוק של ליזין.

קשירת הסימפטומים למיוקרדיטיס ויראלי כאפשרות שיכולה להסביר את העקה המיטוכונדריאלית, אינה כה רחוקה מדברים שאף פרופ' אל פלג הסכימה להם. שהרי אף היא ציינה בחוות דעתה כי "תרשים א.ק.ג. בחדר מיון ילדים עליו מודפס pm 7:23 2003, oct 30 הראה סבל קשה של שריר הלב" (ע' 54 לחוות דעתה) וכן "בדיעבד ברור שסבל כבר בעת קבלתו ממחלת לב" (ע' 56 לחוות דעתה). מצב זה של הלב גורם לחסר באספקת החמצן אשר גורם לעקה מיטוכונדריאלית.

השיפור הקליני למרות הטיפול בגלוקוז

בענין זה מבקשת ההגנה לקבוע כי השיפור שנצפה לאחר הטיפול בגלוקוז שולל את האפשרות לחסר בתיאמין.

פרופ' הרשקוביץ הסביר שמתן גלוקוז למי שסובל מחסר בתיאמין יחמיר את מצבו הקליני ואת החמצת הלקטית שנילוות למצב של חסר בתיאמין, בעוד שאצל אבישי ז"ל חל שיפור במצבו בימי האישפוז הראשונים.

לחיזוק עמדה זו הפנתה ההגנה לת/315 כט' שהוא מזכר של משרד הבריאות שבו נאמר "היות ומתן גלוקוז לחולה הסובל מחסר תיאמין עלול להחמיר את מצבו... אין לתת גלוקוז לפני מתן התיאמין עקב חשש להחמת המצב הקליני בגין כך" (ההדגשה במקור).

הפנתה גם לדברים שכתבה פרופ' אל פלג בחוות דעתה, לגבי הילדה איה עורבי גולן:

" מאידך, לא פיתחה מחלה קרדיאלית או נוירולוגית כצפוי בחולים הסובלים מחסר תיאמין. גם לא בעת שטופלה בעירויי גלוקוס וסבלה מזיהום קשה בדם ובצואה, שני מצבים שאמורים היו לחשוף את החסר ולהחמיר את
תוצאותיו".

ולגבי הילד שחר וייס:

" מתן גלוקוז בעירוי בכמויות שקיבל צפוי שיביא לעלייה בחומצה הלקטית במצבי חסר תיאמין".

וכן לגבי הילדה דניאל נחמני:

" מספר שבועות ללא תיאמין יכלו לגרום לירידה ברמת התיאמין שהוחמרה בשל ההקאות ואולי גם ע"י מתן עירוי הגלוקוז".

בייחוד לאור ההתייחסות של פרופ' אל פלג לנושא זה של השפעת מתן גלוקוס על חולים החשודים כסובלים מחסר בתיאמין, חסרה התייחסותה של פרופ' אל פלג לטיפול בגלוקוז שקיבל אבישי ז"ל והשיפור הקליני שבא בעקבותיו.

ההגנה הוסיפה וטענה כי המאשימה לא הציגה תמונה עקבית לגבי החמצת ממנה סבל אבישי ז"ל והיא משנה עמדה ביחס לחומרת החמצת פעם "קלה" פעם "גבולית" ופעם "קשה" או "ברורה".

ההגנה הציגה את נתוני החמצת של אבישי ז"ל, כפי שעולה מתיקו הרפואי (ת/428 ע' 9):
ph
pc02
hc03
(ביקרבונט)
base
exc
לקטט
ערכי נורמה
7:45-7:35
45-35
26-22
2-2-
20-2
30.10 10:41
7:35
31
16
7-
לא בוצע
30.10 22:42
7:43
19
12
10-
לא בוצע
31.10 3:22
7:42
28.8
18.5
5.1-
30
2.11 16:16
7.1
12.8
3.8
24.5-
100

על פי ההגנה הבדיקה הראשונה מציגה חמצת בינונית מפוצה נשימתית או כפי שהגדירה פרופ' אל פלג "חמצת מטבולית בינונית עם פיצוי נשימתי..." (ע' 54 לחוות דעתה).

הבדיקה השניה שבוצעה 12 שעות לאחר מכן מראה כי החמצת הוחמרה. התייחסותה של פרופ' אל פלג לבדיקה זו "בדיקת גזים בדם גרועה יותר" (ע' 54 לחוות דעתה).

בבדיקה השלישית שנערכה כ- 4 שעות לאחר הבדיקה השניה נראה שיפור ניכר בערכי החמצת, וכפי שתיארה זאת פרופ' אל פלג "כעבור 4 שעות שיפור עם ביקרבונט 18.5 ורמת לקטט קרובה לתקין (30mg%)" (ע' 54 לחוות דעתה).

בשלב זה היה שיפור במצבו הקליני של אבישי ז"ל ולא נערכו לו בדיקות של ערכי חמצת במשך יומיים וחצי, עד שמצבו התדרדר שוב ביום 2.11 אחר הצהריים, ובחלון הזמן שנוצר אין יודעים מה היו ערכי החמצת של אבישי ז"ל.

הבדיקה הרביעית בוצעה בשעה שהפרפוזיה (אספקת הדם) של אבישי ז"ל הייתה ירודה והראתה ערכי לקטט גבוהים וחמצת משמעותית ועמידה, וכפי שתוארה על ידי פרופ' אל פלג "חמצת מטבולית קשה (ביקרבונט 3.8) מוסברת בחלקה על ידי עליית הלקטט בדם (100 מיליגרם %)" (ע' 55 לחוות דעתה).

על בסיס אלו מבקשת ההגנה לדחות את טענות המאשימה כי לא חל שיפור ניכר בחמצת של אבישי ז"ל לצד הטיפול בגלוקוז, ובכך יש ללמד שאבישי ז"ל לא סבל מחסר בתיאמין.

עוד ביקשה ההגנה להדגיש כי חמצת אינה ייחודית לחסר בתיאמין ומופיעה גם במקרים של כשל לבבי וכי רמת הלקטט גבוהה בדם צפויה גם אצל מי שסובל ממיוקרדיטיס ויראלית, כפי שאף ציינה זאת פרופ' אל פלג בהקשר לילדה בריינדי שפילמן "בקבלתה לשניידר נבדקה רמת הלקטט בדם ; זאת צפויה הייתה להיות גבוהה גם בחולה הסובל ממיוקרדיטיס וירלית בשל תפוקת הלב הנמוכה והמטבוליזם האנרובי" (ע' 116 לחוות דעתה).

חיזוק לאמירה זו ניתן למצוא בחוות דעתו של קרדיולוג הילדים, פרופ' לודמירסקי (נ/502, ע' 3):

" מניסיוני האישי, במקרי כשל לבבי קשה, גם במקרי של הלם סירקולאטורי מסיבה לבבית או אחרת, ערכי לקטט גבוהים כבמקרה זה, עקשניים לטיפול, אינם נדירים".

עצם קיומה של החמצת אינו יכול ללמד על חסר בתיאמין, כי לחמצת יכולות להיות סיבות רבות, כפי שהעיד ד"ר טומי שיינפלד: "לחמצת מטבולית יש המון סיבות, אחד מהם זה זיהום" (ע' 3416, ש' 3).

דיון

לגבי הטענות בדבר אי התייחסות לריצוד בעיניים, איני חושבת שיש ליתן משקל משמעותי לסימפטום זה שהוזכר על ידי האם בשלב מאוחר. לא ניתן פירוט או תיאור לריצוד ולא דווח לרופאים המטפלים כלל, הופיע וחלף ללא טיפול ולא נראה שוב באף שלב משלבי מחלתו של אבישי ז"ל.

לא ניתן לדעתי להסיק מדיווחה של האם שהריצוד בעיניים היה מסוג ניסטגמוס דווקא, ויתכן כי הריצוד שראתה היה מסוג שונה, ובהעדר אבחנה של רופא או פירוט מספיק כדי שרופא יוכל לאבחן על פיו, לא ניתן להעריך את תרומתו של אותו ריצוד לאבחנה.

יתירה מכך, כפי שהסביר נוירולוג הילדים פרופ' שטינברג, הן בחוות דעתו והן בעדותו (נ/500, ע'
6), גם ניסטגמוס המהווה תסמין אופייני לחסר בתיאמין לא צפוי להעלם תוך זמן קצר ללא תיקון החסר בתיאמין.

פרופ' אל-פלג לא מצאה להתייחס לתסמין זה במסגרת חלק הדיון בחוות דעתה.

לפיכך, איני מוצאת פסול בהעדר התייחסות של המומחים השונים במסגרת הדיון בחוות דעתם לתסמין ריצוד העיניים במקרה של אבישי ז"ל.

באשר לצרידות, הסביר פרופ' הרשקוביץ בעדותו כי הוא רואה בה קודם כל כתסמין של זיהום בדרכי הנשימה העליונות (ע' 6449, ש' 26-27):

" אם אומרים לי שמישהו צרוד, הייתי חושב בסבירות הרבה יותר גבוהה על upper respiratory infection . זיהום בדרכי הנשימה".

פרופ' אל-פלג ייחסה תסמין זה, בהקשר של חסר תיאמין, בחוות דעתה (ת/268, ע' 9) לילדים בגילאי 5-7 חודשים, ואבישי ז"ל היה בן חודשיים במותו.

לפיכך, איני מוצאת פסול גם בהעדר האיזכור של תסמין הצרידות בחוות דעתו של פרופ' הרשקוביץ.

לעניין השיפור הקליני לצד הטיפול בגלוקוז

עצם השיפור במצבו של אבישי ז"ל החל מיום השני לאישפוזו, עולה בתיאור המקרה בחוות דעתה של פרופ' אל פלג (ת/268, ע' 54):

" ... כעבור 4 שעות שיפור עם ביקרבונט 18.5 ורמת לקטט קרובה לתקין (30 מיליגרם %). למחרת בדיקה גופנית תקינה, ללא קוצר נשימה, צבע תקין." ובהמשך "הצבע היה טוב והילד היה 'נינוח וסקרן'".

גם בחלק הדיון בחוות דעתה מציינת (ת/268, ע' 56):

" גם כאשר חל שיפור במצבו בעת האשפוז ואפילו בעת שישן, המשיך קצב הלב להיות מהיר מהרגיל למרות חום גוף תקין."

גם בעדותה חזרה על דעתה זו (ע' 944, ש' 1-3):

" בכלל לדעתי הוא התחיל להשתפר במשך היממה הראשונה אחרי, נכון. היה לו איזה קראש בשעות הערב ולמחרת ללא קוצר נשימה. ממש הילד מתחיל להשתפר".

ובהמשך (ע' 945, ש' 19-27):

" תראה כל הילד הזה מתנדנד. הרי הוא לא נכנס והמשיך להיות קשה כל הימים אותו דבר. הוא השתפר כשנתנו לו קצת נוזלים ותיקנו לו קצת את החמצת. כל הילד הזה היה נראה שהוא כאילו מתחיל להרגע. ובעצם הם הכניסו אותו למחלקה, הם לא נכניסו אותו לטיפול נמרץ. והוא התחיל לאכול יותר טוב, הוא אכל תשעים מיליליטר בכל ארוחה. זה כבר לא היה הילד המקיא ופולט אחרי כל ארוחה ומשתעל. משהו התחיל להשתפר בילד. לא יודעת, יכול להיות שמעצם זה שהם הורידו חלק מהסטרס, מהחמצת הקשה, הוא השתפר ואז ב-2/11 הוא מתחיל שוב להתדרדר".

לא ניתן להתכחש לעובדה שלמשך זמן מסויים במהלך אישפוזו של אבישי ז"ל חל שיפור מסויים במצבו.

אלא ששיפור זה, כפי שתואר על ידי פרופ' אל-פלג, לא כלל את כל התסמינים. קצב ליבו של אבישי ז"ל המשיך להיות מהיר מהרגיל, והשיפור שוייך לטיפול התומך שניתן לו, במסגרתו קיבל גם טיפול בגלוקוז.

לכך יש להוסיף כי היעדר נתונים אודות מצבו ביומיים שלא נבדק - אלו משבשים אפשרותי להגיע למסקנה החלטית יותר.

לפי הסברו של פרופ' הרשקוביץ בחוות דעתו ובעדותו, חסר בתיאמין פוגע במסלול הפירוק של גלוקוז להפקת אנרגיה, באופן שפירובאט יהפוך לחומצה לקטית (נ/484, ע' 5).

לאור זאת, מוצא פרופ' הרשקוביץ כי השיפור הזמני במצבו הקליני והעלמת החמצת המטבולית נוגד את תאור מחלת חסר תיאמין, בה מתוארת החמצת המטבולית כעמידה לטיפול תומך ללא תוספת תיאמין, ויתרה מזו בחולה בחסר תיאמין, מתן הגלוקוז מחמיר את מצבו הקליני ואת החמצת הלקטית (נ/484, ע' 8).

הרעיון העומד בבסיס קביעה זו לא נעלם מעיניה של פרופ' אל פלג אשר אף היא התייחסה לקשר בין מתן טיפול בגלוקוז ובין חסר בתיאמין, כפי שציטטה ההגנה בסיכומיה מתוך חוות הדעת
ת/268:

לגבי הילד שחר וייס (ע' 53):

" מתן גלוקוז בעירוי בכמויות שקיבל צפוי שיביא לעלייה בחומצה הלקטית במצבי חסר תיאמין";

לגבי הילדה איה עורבי גולן (ע' 100):

" מאידך, לא פיתחה מחלה קרדיאלית או נוירולוגית כצפוי בחולים הסובלים מחסר תיאמין, גם לא בעת שטופלה בעירויי גלוקוז וסבלה מזיהום קשה בדם ובצואה, שני מצבים שאמורים היו לחשוף את החסר ולהחמיר את תוצאותיו";

וכן לגבי הילדה דניאל נחמני (ת/269, ע' 6):

" מספר שבועות ללא תיאמין יכלו לגרום לירידה ברמת התיאמין שהוחמרה בשל ההקאות ואולי גם ע"י מתן עירוי הגלוקוז".

ואולם, בחוות הדעת בעניינו של אבישי ז"ל לא מצאה פרופ' אל פלג לציין הערה דומה, והיא לא נשאלה על כך במהלך עדויותיה בבית המשפט.

עם זאת, ניתן לראות שגם באותם מקרים בהם מצאה פרופ' אל פלג להתייחס לנושא הטיפול בגלוקוז וחסר בתיאמין, היא אינה מוצאת לעשות שימוש בנתון זה ככזה שניתן להתבסס עליו, אלא כדבר מה נוסף במסכת הנתונים הכללית אותה שקלה.

התביעה ביקשה להשוות בנושא זה בין המקרה של אבישי ז"ל למקרה של יונתן איבשקובסקי יבדל"א. השוואה זו אינה נתמכת בהתייחסות של מי מהרופאים שהעידו בתיק.

מבדיקת תאור המקרה של יונתן בחוות דעתה של פרופ' אל פלג (ת/268, ע' 15-16) עולה, כי מתן הגלוקוז החל ביום 7.11 וביום 8.11 שונתה כלכלתו לאיזומיל (המכיל תיאמין), ורק במקביל להזנה זו - חל שיפור במצבו, וביום 9.11 קיבל זריקת תיאמין לוריד שלאחריו נצפה שיפור ניכר במצבו.

איני מוצאת מקום להסיק מסקנות מתוך השוואה בין המקרים, ובפרט בהתחשב בשונות הטבעית שבין כל ילד וילד ובמהלך טיפולי שונה בכל אחד מהם, ובפרט בהתחשב בכך שלא הוצגה בפני
פרופ' אל פלג האפשרות אותה העלה פרופ' הרשקוביץ על השפעת הטיפול בגלוקוז על משק התיאמין אצל אבישי זיסר ז"ל, ומשכך לא הסבירה לבית המשפט כיצד הייתה היא מתמודדת מבחינה רפואית עם הנתונים על פיהם תמך פרופ' הרשקוביץ את מסקנותיו.

לטענות ההגנה בדבר הממצאים הביוכימיים התייחסתי במסגרת הדיון בסימפטומים השונים שנצפו אצל אבישי ז"ל, ואיני מוצאת לחזור על הדברים.

פרופ' הרשקוביץ מסכם את חוות דעתו (נ'484, ע' 10):

" לסיכום, מחלתו של אבישי ז"ל לא אובחנה בחייו, בהעדר ממצאים קליניים ומעבדתיים חד משמעיים ונוכח האפשרות לקיומה של מחלה אחרת לא ניתן לקבוע שסיבתה הייתה חוסר בויטמין b1 למרות חשיפתו לפורמולת סויה דלה בטיאמין".

בעדותו, כאמור, אמר דברים דומים.

עם כל הכבוד לאמירה, לא שוכנעתי כי כך הדבר.

אמנם מחלתו של אבישי ז"ל לא אובחנה בחייו, והנקודות אותן העלה פרופ' הרשקוביץ בחוות דעתו אינן קלות ערך ומצביעות על המורכבות הרפואית של המקרה. אך, כאמור, לא שוכנעתי כי יש בהן כדי לשלול את האפשרות להגיע לאבחון של חסר תיאמין, על פי נקודות המוצא שצרך פורמולה חסרת תיאמין ומכלול סימפטומים פוזיטיביים, וכאלו שלא הופיעו - אך מובילים על פי ניתוחה של פרופ' אל-פלג למסקנה כי מותו הוא בשל חוסר תיאמין.

חוות דעתו ועדותו של פרופ' לודמירסקי, האם מיוקרדיטיס ויראלי היא סיבת הפטירה

טענות המאשימה

חוות דעתו של פרופ' לודמירסקי נעדרת קביעה כי מחלתו של אבישי ז"ל נגרמה ממיוקרדיטיס ויראלי, אלא רק מדגישה תסמינים וממצאים לבביים שיכולים להתאים גם למיוקרדיטיס ויראלי. חוות הדעת נעדרת הסבר לגבי תסמינים שנצפו אצל אבישי ז"ל ואינם תומכים במחלת מיוקרדיטיס ויראלי.

הממצאים לא תורמים לברור האבחנה בהיותם משותפים גם לקרדיומיופתיה הנובעת מחסר בתיאמין, כפי שסבר הקרדיולוג במרכז שניידר שמדובר בקרדיומיופתיה על רקע מחלה מטבולית.

המומחה לא התמודד עם ממצאים ומהלך המחלה שאינו תואם אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית.

עוד טוענת התביעה כי המומחה לא התמודד ולא סיפק הסברים לממצאי החומצות האורגניות בשתן וחומצות האמינו בדם, שלילת פגם ב- e3 והחמצת המטבולית.

כך גם התעלם המומחה מהממצא הנוירולוגי של ריצוד עיניים, עליו דיווחה אימו של אבישי ז"ל, ולא נתן כל הסבר כיצד תסמין זה מתיישב עם אבחנה של מיוקרדיטיס.

בנוסף, נטען כי לא היה למומחה הסבר לגבי התסמינים של עצירות וצרידות - אותם נמנע מלהזכיר בחוות דעתו.

המומחה התמקד בתסמינים לא ספציפיים כגון: ליחה, שיעול, נזלת, והקאות שאינם תומכים דווקא במיוקרדיטיס, ואף שכיחות הופעתם במיוקרדיטיס נמוכה.

משמעות בדיקת הא.ק.ג.

לטענת המאשימה, השינויים שנצפו אצל אבישי ז"ל בבדיקת הא.ק.ג. דומים הן במקרה של חסר בתיאמין והן במקרה של מיוקרדיטיס (הרחבת מקטעי ה- qrs וצניחת גלי ה- st). ממצאים אלו נבדקו על ידי פרופ' אל פלג ונמצאו תואמים את תיאור הספרות במקרים של מחלת חסר תיאמין, ואף הייעוץ הקרדיולוגי בזמן אמת אישש אבחנה של מחלה מטבולית.

משמעות בדיקת האקו לב

בענין זה, טוענת התביעה כי הסבריו של פרופ' לודמירסקי שבדיקת האקו מלמדת שליבו של אבישי ז"ל לא תיפקד כראוי ונצפתה בעיה גלובלית של כל הלב שבבירור סבל אותה עת, אינם מביאים לאבחנה של מיוקרדיטיס ולמעשה תואמים לחלוטין פגיעה לבבית הנוצרת כתוצאה מחסר בתיאמין.

היעדר הסבר לאבחנת מיוקרדיטיס על פני חסר תיאמין

כאשר נשאל פרופ' לודמירסקי מדוע הוא חושב שמדובר דווקא במיוקרדיטיס ולא בחסר תיאמין, הסברו היחיד היה, כי כאשר מופיעים סימפטומים כאלו השכיחות גבוהה והסבירות גבוהה לאבחנה מבדלת של מיוקרדיטיס ויראלי, ולא התייחס לאפשרויות סבירות פחות, אף לא בדרך של אלימינציה.

ביחס להסבר זה טוענת המאשימה שאין לראות בו נימוק רפואי לאבחנה על בסיס מלוא הנתונים ומהלך המחלה, וכן כי הסבר זה מתעלם מהמצב שהיה בארץ ב- 2003 שילדים רבים ניזונו מפורמולה דלת תיאמין.

באבחנה כזו מתעלם המומחה מממצאים שאינם תומכים בה כגון: העדר בידוד וירוסים, ספירת דם לבנה תקינה, ערכי ast תקינים וממצאי cpk תקינים.

כמו-כן, נטען שיש לדחות את טענתו שממצא הטרומבוציטוזיס מעיד על זיהום, בהיותו לא מדוייק. הספרות אליה הפנה המומחה בעדותו עוסקת במקרי זיהום באופן כללי ולא במיוקרדיטיס ויראלי ולכן לא ניתן להשליך מהממצאים הסטטיסטיים המצויינים שם לענייננו.

כמו-כן, עליית הטרומבוציטים נמדדה אצל אבישי ז"ל פעם אחת, לאחר מספר ימי אישפוז, ולכן יכולה להצביע על זיהום שנרכש במהלך אישפוזו.

מעבר לכך, העליה הייתה קלה ויכולה הייתה להיגרם משלל סיבות, לרבות סטרס ומחלות מטבוליות.

טענות ההגנה

חוות דעתו של פרופ' לודמריסקי, אחד המובילים בתחומו בעולם, היא חוות דעת קרדיולוג הילדים היחידה בפני
י בית המשפט.

התביעה נמנעה מלהביא עד מומחה בתחום זה מטעמה.

מסקנתו של פרופ' לודמירסקי היא כי הממצאים הקליניים והמעבדתיים, בעניינו של אבישי ז"ל, תומכים באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי, ואם היו באמתחתנו בדיקות נוספות, במיוחד ביופסיה או בזמן החיים או מנתיחה שלאחר המוות, היינו יכולים לאמת אבחנה זו.

למסקנתו הגיע המומחה לאחר שבחן את התסמינים הקליניים, המעבדתיים וההדמיתיים וכן את מהלך מחלתו של אבישי ז"ל.

התסמינים הבולטים המאפיינים מיוקרדיטיס אשר נצפו אצל אבישי ז"ל הם: נזלת, ליחה ושיעול, קצב לב מהיר, הקאות (בייחוד ללא שילשולים), צל לב מוגדל וכבד מוגדל, יחד עם ממצאים א-נורמליים, בא.ק.ג. ואקו לב.

נזלת, ליחה, שיעול וצרידות (respiratory distress)

בחוות הדעת נכתב כי סימפטומים המשוייכים לבעיות בדרכי הנשימה, תוארו ב- 47% ממקרי מיוקרדיטיס בילדים. כאשר נשאל לגבי צרידות כסימפטום שיכול כוון לחסר תיאמין השיב שיש סבירות הרבה יותר גדולה שהמדובר בזיהום בדרכי הנשימה העליונות, ומכיוון שמיוקרדיטיס מתחילה כמחלה מסויימת שנגרמת מזיהום ויראלי, זה יכול להתאים גם לאבחנה זו ואפילו מהווה סימפטום נפוץ בילדים.

קצב לב מהיר (tachycardia)

סימפטום זה נמצא אצל 73% מתוך הילדים הצעירים שאובחנו כחולי מיוקרדיטיס.

הקאות ללא שילשולים

אבישי ז"ל סבל מהקאות ומעצירות. המאשימה גורסת שעצירות מקטינה את הסבירות של תהליך זיהומי, אך לא כך הוא. עצירות מקטינה את הסבירות של תהליך זיהומי במערכת העיכול, אך אבישי ז"ל סבל מוירוס בשריר הלב, ובמאמר (נ/502(ד)(1)) אליו הפנה פרופ' לודמירסקי בחוות דעתו מופנית תשומת הלב לכך שלהבדיל מדלקות במערכת העיכול, הקאות ללא שילשולים מגבירים את החשד שמדובר במיוקרדיטיס.

צל לב מוגדל וכבד מוגדל

במאמר (נ/502(ד)(4)) ניתנת משמעות רבה לממצאים אלה וצויין שבמחקר נמצא כי ל- 50% מהחולים במיוקרדיטיס היה כבד מוגדל ול- 60% צל לב מוגדל.

ערכי ast תקינים

אינם שוללים מיוקרדיטיס. אמנם אין בממצא כדי לחזק את האבחנה, אך הוא אינו שולל אותה כי הוא מופיע לאחר פגיעה ממושכת בשריר הלב. אף פרופ' אל פלג לא ציינה את ערכי ה- ast כאשר הסבירה מדוע לדעתה אין לשקול תהליך זיהומי.

משמעות בדיקת הא.ק.ג.

א.ק.ג. א-נורמלי הוא הממצא העיקרי בחולי מיוקרדיטיס אשר אובחן ב- 93%-100 מהמקרים שנסקרו, ולכן הם כה משמעותיים לצורך אבחון המחלה.

פרופ' לודמירסקי בחן את בדיקות הא.ק.ג. שבוצעו לאבישי ז"ל, וכבר בבדיקה הראשונה 30.10.03 ראה קצב לב מהיר וצניחה של גלי ה- st אשר הולכת ומחמירה. בדיקה זו העידה על סבל קשה של שריר הלב.

בבדיקה השניה 5.11.03 ניתן לראות הרחבה של מקטע qrs המצביע על בעיה בהולכה התוך חדרית עד למצב של חסם כללי של ענף שמאל, אשר על פי פרופ' לודמירסקי, מאד אופייני למצוא במיוקרדיטיס.

בניגוד לטיעוני התביעה בסיכומיה, ממצאי הא.ק.ג. של אבישי ז"ל אינם תואמים את הממצאים האופיניים לחסר בתיאמין, כפי שאלו תוארו בחוות דעתה של פרופ' אל פלג ובספרות אליה הפנתה.

בעוד שבחסר תיאמין רואים בתרשים הא.ק.ג. התארכות שלמקטע qt, היפוך של גלי t ומתח נמוך, אצל אבישי ז"ל נצפו הרחבה של מקטע qrs וצניחת גלי st.

הטיעון של התביעה בסיכומיה כי פרופ' אל פלג אישרה שממצאי הא.ק.ג. של אבישי ז"ל תואמים לתיאור בספרות של מקרי חסר בתיאמין, אינו נכון, פרופ' אל פלג לא טענה כך בשום שלב.

התארכות של מקטע qt אינה ממצא זהה להרחבה של מקטע qrs, והיפוך גלי t אינו ממצא זהה לצניחת גלי st. לאבישי ז"ל לא היה מתח נמוך.

למעשה לא נצפו אצל אבישי ז"ל אף אחד מממצאי הא.ק.ג. האופייניים לחסר בתיאמין, והדברים שנכתבו בסיכומי התביעה אינם אלא נסיון להטעות את בית המשפט.

משמעות בדיקת האקו לב

בדומה לממצאי הא.ק.ג. גם בדיקת האקו לב משמשת לאבחון מיוקרדיטיס לאור השכיחות של הממצאים (87%-97).

במהלך עדותו הסביר פרופ' לודמירסקי על בדיקה זו, שקריאתה היא בתחום מומחיותו כקרדיולוג ילדים, ואף הסביר איך ניתן להסיק ממנה בנוגע לפעילות הלב של החולה.

ד"ר פוגלמן אשר ערך את הבדיקה לאבישי ז"ל ורשם את ממצאיה לא נחקר ולא נכלל ברשימת עדי התביעה.

בעקבות בקשתו של פרופ' לודמירסקי, הועברה הקלטת בדיקת האקו לב של אבישי ז"ל בכדי שיוכל לצפות בה במו עיניו והקלטת אף הוקרנה בפני
י בית המשפט, תוך שהמומחה מסביר את הממצאים.

בניגוד לטענת התביעה, שפרופ' אל פלג נחשפה למלוא החומר הרלבנטי, הרי שבדיקה זו לא עמדה בפני
פרופ' אל פלג והתביעה נמנעה מלהביא מומחה בתחום מטעמה, למרות שההגנה חזרה והדגישה עוד במהלך פרשת התביעה, כי יזומן קרדיולוג ילדים מומחה. גם לאחר עדותו של פרופ' לודמירסקי, נמנעה התביעה מלהביא קרדיולוג ילדים מטעמה כעד הזמה ובכך נראה כי היא מקבלת את עדותו.

ביום 4.11.03, הגישו הרופאים המטפלים בקשה להתייעצות למכון הלב ובה תיארו חשד למחלה מטבולית. בתשובה כתב ד"ר פוגלמן: "קרוב לודאי קרדיומיופתיה על רקע המחלה המטבולית". יצויין, כי הוא לא איבחן מחלה מטבולית, אלא קיבל אותה כנתון וכך אף התייחס אליה "המחלה המטבולית".

בנוסף, כתב ד"ר פוגלמן בתשובתו כי נראה ``non compaction`` אשר מעיד על מחלה ראשונית (פגם מולד) בשריר הלב. אך פרופ' לודמירסקי הסביר שתמונה של ``non compaction`` היא מאוד מוגדרת ובניגוד לאבחנתו של ד"ר פוגלמן אין באקו לב של אבישי ז"ל תמונה של ``non compaction``. לו הייתה תמונה כזו הרי שהדבר היה מלמד שהפגיעה בלב אינה כתוצאה מחסר בתיאמין (מחלה נרכשת) אלא מחלה ראשונית.

בחוות דעתו כתב פרופ' לודמירסקי, כי ההפרעות התפקודיות הקשות של שריר הלב שהודגמו בבדיקת האקו תומכות באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית חריפה, וגם פרופ' אל פלג כתבה בחוות דעתה כי ממצאי האקג והאקו דומים לאלו שרואים במיוקרדיטיס וירלית.

בעדותו קבע פרופ' לודמירסקי שהקרדיומיופתיה של אבישי ז"ל היא התוצאה של המיוקרדיטיס, וכי מתאימה לתמונה של ההתדרדרות המהירה יחסית.

קביעה זו גובתה בהפנייה למאמרים המאשרים זאת באופן מובהק (נ/502(ד)(4) בעמ' 943 וכן
נ/260 שם נכתב: "... המזהמים השכיחים ביותר הגורמים למיוקרדיטיס הם וירוסים שונים, והפגיעה בלב גורמת בסופו של דבר לקרדיומיופתיה מורחבת."

בעדותו הסביר המומחה את מסקנתו (ע'7946, ש' 3 - ע' 7947, ש' 8):

" ילד כזה בן שבועיים, בן 8 שבועות, 8 שבועות וחצי, שהגיע לחדר מיון עם תסמונת כזאת, השתפר אחרי מתן נוזלים וביקרבונט ואחרי זה הידרדר שוב בצורה קיצונית אף על פי הטיפול התומך המצוין, בסבירות הראשונה שלי שבאה בהבחנה מבדלת זה מיוקרדיטיס, לצערנו אצל המנוח זיסר אין לנו עדויות נוספות, אין לנו ביופסיה של שריר הלב, אין pcr אין עידוד [צ"ל: "בידוד"] של הוירוס וכך הלאה, אבל מבחינת הסבירויות, מבחינת הניסיון האישי שלי של ילדים כאלה, וראיתי מספיק ילדים עם רקע מטבולי וראיתי מספיק ילדים עם רקעים של זיהומים אחרי, ויראל מיוקרדיטיס יבוא אצלי במקום ראשון."

לסיכום, נושא זה, טענה ההגנה כי פרופ' לודמירסקי תיאר שורה ארוכה של תסמינים אופיניים המאבחנים מיוקרדיטיס ויראלית, לפי נסיונו הרב כקרדיולוג ילדים, אשר טיפל בעשרות מקרים של מיוקרדיטיס ויראלית ומטפל במקרים כאלה עד היום. הוא תמך כל פרט בחוות דעתו על מאמרים מתוך כתבי עת מובילים בתחומם וריכוז ממצאים אלו מחייב קביעה כי הונח יסוד לספק סביר כי אבישי ז"ל סבל ממיוקרדיטיס ויראלית אשר גרמה למותו.

דיון

פרופ' לודמירסקי, קרדיולוג ילדים, המומחה היחיד בתחום שהופיע בפני
י וחיווה דעתו לגבי שניים מהילדים; גיא גולדמן ז"ל ואבישי זיסר ז"ל.

עיון בחוות דעתו מלמד על תלם בו בחר ללכת - מסלול תחום ללא הסתעפויות וכי הגביל עצמו להתייחסות לסבירות שהמחלה ממנה סבל ואף נפטר אבישי ז"ל היא מיוקרדיטיס ויראלי, מבלי לאזכר אפשרויות אחרות שעמדו על הפרק, או לענות לשאלה בנושא, תוך חזרה שיטתית על "הסביר ביותר" בעיניו, ולא על אפשרויות אחרות, סבירות פחות.

המומחה סקר בחוות דעתו סימפטומים קליניים שונים שנצפו אצל אבישי ז"ל, כאשר לגבי חלק מהם הסביר את התאמתם למיוקרדיטיס, אך עיקר התייחסותו הייתה מידת שכיחות הופעת הסימפטום במקרים של מיוקרדיטיס מוכח.

לא מצאתי לעשות שימוש בנתונים סטטיסטיים שאליהם הופניתי, מכיוון שלא הובהר לי מהי שכיחות הצטברותם של סימפטומים מסויימים ומה נפקותם, ואין מידע רפואי או מאמרים רלבנטיים להשוואה לתופעת תוצאת חוסר בתיאמין וההשפעות הלבביות של החוסר על תינוקות.

אדגים - נכתב כי חום מופיע רק ב- 30%-36 מהמקרים, היפוקסיה ב- 10% מהמקרים וגודש ריאתי ב- 32% מהמקרים, לא נאמר דבר אודות השכיחות של שילוב או היעדר סימפטומים אלו - מהי השכיחות כאשר במקרה של מיוקרדיטיס לא יופיעו גם הסימפטום של חום, גם הסימפטום של היפוקסיה וגם הסימפטום של גודש ריאתי, ובוודאי שאין מאמרים אודות סימפטומים אלו במחלת חוסר בתיאמין, ובפרט לא בעולם הנאור.

כך, שמעבר להתרשמות הכללית כי במחלת המיוקרדיטיס יכולים להופיע סימפטומים רבים וכן יכולים גם שלא להופיע חלק מהסימפטומים, דבר שמקשה על האבחנה של מחלה זו (כפי שאף עולה מהמאמרים שאליהם הפנה המומחה בחוות דעתו), לא יכולתי ללמוד מחוות דעתו ועדותו, מהו המשקל שיש לתת להצטברות של מספר סימפטומים לצד העדרותם של אחרים, כאשר באים להעריך את הסבירות של אבחנה מסויימת.

כך, לא מצאתי בחוות דעתו התייחסות לשאלה האם הממצאים הלבביים של אבישי ז"ל מתאימים או לא לממצאים הלבביים בדרגת הסתברות כלשהי במקרה של חסר תיאמין.

גם בעדותו כאשר נתבקשה התייחסותו לכך שחלק מהתופעות מתאימות לפגיעות הלבביות על רקע של חסך תיאמין השיב שאינו יכול להגיב על כך משום שאלו סימפטומים של כשל לבבי ש"יכול להגרם מסיבות רבות":-

"ש: אתה מודע לזה שחלק מהתופעות שמתייצגות במקרים של ברי ברי על רקע לבבי.

ת: שוב, אני לא יכול, אתה מנסה לקשור כל הזמן את ברי ברי לחלק הלבבי. אני מבין מאיפה שאתה בא. אני לא יכול להגיב על זה מפני שבשבילי זה סימפטום של כשל לבבי.

ש: הבנתי.

ת: שיכול להיות מ- 30,000 סיבות וזהו, אני לא, לא יכול,"
(ע' 8016, ש' 7-14).

ולא השיב גם כאשר נשאל בהקשר של בדיקת האקו לב של אבישי ז"ל למה על פי מה שהוא רואה בבדיקה הוא חושב שזה מיוקרדיטיס ולא תוצאה של חסר בתיאמין השיב במנהגו באופן כללי מבלי להתייחס לתוצאת הבדיקה עצמה ולאפשרות שהממצא הוא תוצר חסר בתיאמין:-

" התשובה שלי היא מאוד פשוטה. אני, אם יש לי ילד עם סימפטומים קליניים כאלה, ויטמין, אף אחד לא עושה אקו רק בגלל שהוא צריך לעשות אקו, אלא בגלל שתמיד אנחנו מקבלים את ההיסטוריה מה קורה, מה קרה, מה הסימפטומים הקליניים שהביאו אותנו לעשות את ה, את הבדיקה, וילד שהופיע עם סימנים כאלה, עם כשל לבבי, עם חום, עם בצקת, וכך הלאה, ואנחנו רואים דבר כזה - השכיחות והסבירות הגבוהה ביותר באבחנה המבדלת כי איך שאני תמיד אומר, רפואה זה לא אחד ועוד אחד, זה לא מתמטיקה, לא יעזור, ו, אבל אנחנו הולכים לפי הסבירויות הגבוהות ביותר לתוך הסבירויות הנמוכות ביותר, כשהדבר העיקרי, הדרך שאתה עושה זה, זה בדרך האלימינציה. אין ברירה אחרת. אז הסבירות אם אני רואה ילד כזה בן 8 שבועות, 8 וחצי שבועות, אי ספיקת לב, זה עם כל התסמונת שלו וכל הסימפטומים הקליניים, הדבר הראשון שעולה שאני צריך לשלול דבר ראשון היא המיוקרדיטיס" (ע' 7942, ש' 3-16).

פרופ' לודמירסקי אמנם הזכיר את המילה "ויטמין", אך "ברח" מכל השוואה בין הממצאים ומידת התאמתם לאבחנות האפשרויות שהועלו על הפרק, וזאת למרות שידע את עמדת פרופ' אל-פלג, כפי שבאה לידי ביטוי בחוות דעתה, וגם ידע כי יש הנחה שאבישי ז"ל צרך פורמולה חסרת תיאמין.

עוד ניתן ללמוד מתשובה זו שהבחירה של המומחה במיוקרדיטיס היא על סמך השכיחות של המחלה לאחר שנשלל פגם מולד, ואינו "מתקרב" לבדיקות אופצייה של מחלת חסר תיאמין בהיותה מחלה נדירה כפי שעולה מתוך מכלול העדויות בתיק זה.

בחוות הדעת, ניכר ההבדל הגדול בהתייחסות ובמסקנה של פרופ' לודמירסקי לגבי גיא ז"ל ולגבי אבישי ז"ל.

בעוד במקרה של גיא ז"ל ניכרת נחרצות בקביעת המסקנה, תוך התייחסות לאפשרות של צריכת פורמולה נטולת תיאמין:

" במקרה של גיא גולדמן ז"ל, גם אם אניח שצרך פורמולה נטולת תיאמין למשך תקופה מסויימת, הרי שברור שסיבת המוות הינה מיוקרדיטיס ויראלית חריפה, זאת לפי הממצאים הקליניים והמעבדתיים והממצאים המשמעותיים בביופסיית שריר הלב שעומדת לרשותנו" (ע' 5 בחוות הדעת נ/502).

במקרה של אבישי ז"ל אין נחרצות, אין אזכור של נתונים השוואתיים, יש אמירה חוזרת שהממצאים תומכים באבחנה של מיוקרדיטיס וכי ממצאים אחרים אינם שוללים אבחנה זו, וכל זאת ללא התייחסות לאפשרות שאבישי ז"ל ניזון מפורמולה דלת תיאמין כגורם שיכול להביא לאבחנה שונה:

" הממצאים הקליניים והמעבדתיים בעניינו של אבישי זיסר ז"ל, תומכים באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי. ממצאי הא.ק.ג., האקו לב, והסימפטומים הקליניים תומכים באבחנה זו. העדר חום, ספירת דם תקינה, והעדר בידוד נגיפים בדם לא שוללים את אבחנה זו, כפי שהוסבר לעיל. אם היו באמתחתינו בדיקות נוספות, במיוחד ביופסיה או בזמן החיים או לאחר המוות מנתיחה שלאחר המוות, היינו יכולים לאמת אבחנה זו. לא נותר לנו אלא להסתמך על הממצאים הקליניים: הא.ק.ג., והאקו לב, ובכך לתמוך באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי" (ע' 7 לחוות הדעת נ/502).

גם באשר לממצאי בדיקות הא.ק.ג. והאקו לב, מוצא פרופ' לודמירסקי כי אלו יכולים להתאים למיוקרדיטיס, אך לא קבע כי על סמך ממצאים אלו ניתן "לסגור אבחנה" (כלשונה של פרופ' אל-פלג) של מיוקרדיטיס:

" אני אומר שכבר בקבלתו בחדר מיון ב- 30.10 לפי ממצאי ה-א.ק.ג נראה שיש, הלב סובל. זה הדבר היחידי שיש לומר" (ע' 7944, ש' 5-6).

" הבדיקה הזאת היא מה- 2.11, שוב אנחנו מתחילים לראות כאן את ההרחבה של מקטע qrs, כן? מתחילה להיות, שמצביע לנו שוב על בעיה בהולכה תוך חדרי או hyper ventricular conduction delay עד מצב כללי שפאטרן כזה או ממצא כזה יכול להצביע על חסם כללי של הענף השמאלי. אם אתה מסתכל על, בכמה מהמאמרים מצוין שחסמים בהולכה התוך חדרית הם אופייניים למיוקרדיטיס" (ע' 7944, ש' 13-18).

בקשר לסממנים נוספים מבדיקת הא.ק.ג. מיום 2.11, נשאל הם אופייניים למיוקרדיטיס וענה:

" אני לא אמרתי שזה אופייני למיוקרדיטיס, אלא אני אמרתי שיש, מאוד אופייני למצוא במיוקרדיטיס פגמים רציניים בהולכה התוך חדרית ש-lbbb הוא אחד מהם" (ע' 7945, ש'
2-9).

על פי דרכו ושיטתו, גם לא התייחס לאפשרות שיתקבלו ממצאים כאלה במקרה של חסר בתיאמין, בדרגת סבירות כלשהי.

אמנם לפי התיאור שנתנה פרופ' אל פלג בחוות דעתה לגבי הממצאים הצפויים בתרשים הא.ק.ג. של תינוק הסובל מחסר בתיאמין:

" התארכות מקטע qt, היפוך גלי t ומתח נמוך"(ת/268, ע' 9).

שונים מאלו שנצפו בבדיקות הא.ק.ג. של אבישי ז"ל:

" צניחה משמעותית של מקטע st שמתאימה לפגיעה סוב-אנדוקרדיאלית" (ת/268, ע' 54).

" שוב אנחנו מתחילים לראות כאן את ההרחבה של מקטע qrs... שמצביע לנו שוב על בעיה בהולכה תוך חדרי..." (ע' 7944, ש'
13-14).

ובענין זה אף פרופ' אל פלג כתבה בחוות דעתה:

" אמנם ממצאי האקג והאקו דומים לאלה שרואים במיוקרדיטיס וירלית..." (ת/268, ע' 57).

אולם, פרופ' לודמירסקי לא מצא לנכון לחוות דעתו אפילו לגבי שוני זה ומשמעותו, ואילו פרופ' אל פלג הגיעה בהגינותה למסקנתה שלא תומכת חד ערכית באבחנתה, אם כי לא שוללת אותה גם מבלי שתהא מומחית בקרדיולוגיית ילדים.

הרופאים המטפלים

טענות המאשימה

מתוך הרופאים שטיפלו באבישי ז"ל העידו שניים שהם; פרופ' טומי שיינפלד, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ במרכז שניידר, וכן ד"ר אפרת הר-לב שהייתה רופאת טיפול נמרץ ילדים בכירה במחלקה לטיפול נמרץ במרכז שניידר.

לפי המאשימה, לרופאים היה ברור שמחלתו של אבישי ז"ל היא מטבולית.

עוד לפניי גילוי "פרשת רמדיה" נרשם בתעודת הפטירה כי הסיבה המיידית לפטירה היא חמצת מטבולית חמורה וחשד למחלה מטבולית.

הרופאים אף העידו שלאחר גילוי הפרשה ולאחר שהוברר שאין לאבישי ז"ל חסר ב e3, הפך החסר בתיאמין לאבחנה הברורה, כי זה "קשר" להם את כל התמונה הקלינית של אבישי ז"ל. כפי שהעיד פרופ' שיינפלד (ע' 3388, ש' 22):

" ... לאחר שירד לנו האסימון וידענו שזה b1 והיינו משוכנעים שזה b1 מבחינה קלינית והיינו משוכנעים בזה מאוד, בהמשך ירד לנו האסימון גם עם זיסר, הבנו שהוא בתוך הסיפור. כי לא הבנו, ידענו שיש לו מחלה מטבולית שונה כביכול, הערכנו שזה מחלה מטבולית סוערת. אז הבנו מה, איך להסביר אותה. לא היה לנו שום הסבר אחר לזיסר פרט למחלה הזאת, מתוך שלילת האפשרויות האחרות ולכן בסיכום המחלה שנעשה כבר לאחר הפטירה, בערב לאחר הפטירה, לאחר שידענו, הכנסתי את זה לסיכום המחלה כאפשרות הכי סבירה. ...".

וכן:

" אתה שואל אותי שוב היום האם אני חושב שאבישי זיסר ז"ל נפטר מתיאמין, חד משמעית כן. כי אין לי שום מקבילה אחרת. אני לא מכיר ולמרות שניתחנו את זה עשרות פעמים, אין שום מקבילה אחרת" (ע' 3433, ש' 3).

ברוח דומה, אף העידה ד"ר הר-לב, שמרגע שנודע שאבישי ז"ל ניזון מפורמולה דלת תיאמין, היה ברור שהחסר בתיאמין מסביר היטב את מצבו של הילד וכי הוא נפטר מחסר בתיאמין.

לרופאים המטפלים שליוו את אבישי ז"ל במחלתו היה ברור שלא מדובר במחלה זיהומית אלא במחלה מטאבולית, והדבר עולה מתוך הרישומים בתיקו הרפואי.

פרופ' שיינפלד משוכנע באבחנה ביודעו שאבישי ז"ל הוא הילד היחיד שלמעשה לא קיבל תיאמין מאז לידתו ועד מותו, ובכך נעוץ ההסבר למחלתו הסוערת.

טענות הנאשמים

אין להסתמך על מסקנותיהם של הרופאים המטפלים כי רופאים שלא מעידים כ"מומחים" אלא מעידים על עובדות, מסקנותיהם בגדר עדות סברה, תוך הפנייה לספרו "על הראיות" של כבוד השופט קדמי (ע' 754-756):

" הכלל הוא: עד מעיד בבית המשפט על "עובדות" שקלט בחוש מחושיו; ואין הוא מעיד על "מסקנות" (קרי: "סברות"), שהוא מסיק מאותן עובדות".

...

שונים הם פני הדברים כאשר מדובר בעדות של עד "מומחה" בעניין שהוא בתחום מומחיותו: עד זה נקרא מלכתחילה להעיד על "מסקנות"

...

כאמור, העד הרגיל- להבדיל מן העד המומחה - אינו רשאי להעיד אלא על "עובדות" בלבד. גולש העד הרגיל אל מעבר לגבול ה"עובדות" - עדותו פסולה כ'עדות שבסברה'."

עוד טוענת ההגנה כי הרופאים המטפלים, ד"ר שיינפלד וד"ר הר-לב, לא הסבירו על מה מבוססת מסקנתם לבד מקיומה של החמצת המטבולית וכי נמסר להם שאבישי ז"ל צרך פורמולה נטולת תיאמין.

רופאים אלו גם העידו כי תופעת חסר בתיאמין אינה בתחום התמחותם, ולשם כך הם נעזרו בייעוץ של מומחים מתאימים.

ממשיכה ההגנה וטוענת כי בזמן אמת הרופאים גם אישרו בעדותם שלא ידעו מהי סיבת מחלתו של אבישי ז"ל ולא הועלה כלל חשד שיתכן והמדובר בחסר תיאמין.

לפיכך, מקום בו הרופאים המטפלים לא איבחנו את מחלתו של אבישי ז"ל בזמן אמת, אין להם כל יתרון כאשר הם מביעים את דעתם באשר למה יכולה הייתה להיות הסיבה למחלתו, ואין להם יתרון על פני מומחים בנושאים הספציפיים העומדים על הפרק.

בהקשר זה הביאו מדבריה של ד"ר הר-לב (ע' 3182, ש' 25-29):

" מכיוון שכפי שציינת אתה, וכפי שציינתי אני, זו הייתה הפעם הראשונה בחיים שבה פגשתי ילדים עם חסר בתיאמין, ואפשר גם לראות על פני הילדים האלה שכל אחד מהם היה עם תסמינים שונים. אני לא יודעת איך בכלל בעולם מאבחנים ילד כזה והאם יש דברים ספציפיים או לא - זה ממש לא תחום התמחותי".

עובדה זו לא מנעה מד"ר הר-לב לאבחן את מחלתו של אבישי ז"ל, מבלי להתייעץ עם רופא מומחה, לאחר שדווח לה כי צרך פורמולה נטולת תיאמין.

דיון

אתחיל ואומר, שאין בידי לקבל במלואן את טענות מי מהצדדים. אמנם הרופאים המטפלים לא הגישו חוות דעת קודם לעדותם בתיק והוזמנו ליתן עדות בדבר העובדות שבהן צפו במהלך הטיפול הרפואי שהעניקו, ולפיכך בעדותם בפני
י לא הוגדרו כ"מומחה" לעניין דיני הראיות, ואולם לא ניתן להתעלם מהעובדה שהמדובר ברופאים שהם מומחים בתחומם ואשר לקחו חלק פעיל בטיפול באבישי ז"ל בזמן אמת מהרגע שהועבר למחלקת טיפול נמרץ.

מוצאת אני לאבחן שני שלבים בעדויותיהם לגבי האירועים.

בזמן אמת העובדות בזמן זה מקבלת אני גם את התיאור העובדתי ואת מסקנותיהם כעדות שבעובדה ונותנת מלוא המשקל, בעוד לגבי מסקנות שהסיקו בחלוף הזמן, מוצאת אני לתת להן משקל תומך בעדויות פרופ' אל פלג, אם כי לא שווה ערך למשקל עדויות המומחים שבתיק.

מתוך עדויותיהם של שני הרופאים המכובדים, עולה בבירור כי החשד העיקרי שעלה בזמן אמת לפי כל התסמינים המהלך הקליני והממצאים שהתקבלו מהבדיקות השונות, היה למחלה מטבולית. האפשרות של מיוקרדיטיס כלל לא עלתה.

כל עולה גם מבדיקת תיקו הרפואי של אבישי ז"ל (ת/428, אשר הוגש בהסכמה לאמיתות התוכן, למעט הדרישה לחקור את פרופ' גוטמן וד"ר ברש על המסמכים החתומים על ידן).

מתוך עדותה של ד"ר הר-לב עולה, שאבישי ז"ל הועבר לטיפול נמרץ לאחר אישפוז של מספר ימים, סבל מחמצת קשה מאד, מצב הכרה ירוד, והתעייפות נשימתית ניכרת (ע' 3164, ש' 3-6). הטיפול שניתן תאם את התסמינים ובמקביל נערכו בדיקות במטרה לאבחן טוב יותר ממה סובל (ע' 3165, ש' 1-17).

הואיל ולא הצליחו להשתלט על החמצת הקשה בעזרת תרופות בוצעה גם דיאליזה (ע' 3170,
ש' 4-7). בזמן אמת לא ידעו הרופאים מה הסיבה למחלתו, יכלו לשייך אותו לקבוצת מחלות, אבל לא ידעו מה הגורם למחלתו ולא העלו על דעתם חסר בתיאמין (ע' 3181, ש' 22-31).

אבישי ז"ל נפטר בתמונה סוערת של מחלה מטבולית עם חמצת מטבולית וזו הייתה מבחינתה, סיבת המוות (ע' 3173, ש' 23-27), על אף שהיה בה מקרה לא פתור מבחינתה (ע' 3194, ש' 25-27).

עוד הוסיפה שתוצאה חיובית בבדיקת csf לגבי אנטרו-וירוס או נגיף אחר, הייתה מסבירה את מחלתו של אבישי ז"ל רק באופן חלקי.

לעומת זאת אילו קיבלה תוצאה של בדיקה מטבולית שלאבישי ז"ל חסר כזה או אחר, הייתה מקבלת זאת כהסבר למחלתו של אבישי ז"ל.

לכן, כאשר הסתבר שבפורמולה לא היה תיאמין התמונה התבהרה, וניתן היה להגיע לאבחנה הנכונה מבחינתה (ע' 3219, ש' 11-30 וכן ע' 3220, ש' 9-14).

כך גם ד"ר שיינפלד מסר כי אין לו הסבר אחר למחלתו של אבישי ז"ל, ומתוך שלילת האפשרויות האחרות ולאחר שנודע כי ניזון מפורמולה שבה חסר תיאמין, הכניס לסיכום המחלה כאפשרות הסבירה ביותר כי החסר בתיאמין הוא הגורם למחלה ולמוות של אבישי ז"ל (ע' 3388, ש' 25).

מוצאת אני לציין, כי מתוך הדברים עולה בבירור שגם כאשר לא היה לרופאיו של אבישי ז"ל כל הסבר באשר לסיבת מחלתו של אבישי ז"ל - הם לא העלו את האפשרות של מיוקרדיטיס ויראלית כאבחנה מבדלת.

חוות דעתה ועדותה של פרופ' אל פלג

טענות המאשימה

פרופ' אל-פלג שקלה את כל האבחנות המבדלות האחרות, והגיעה למסקנתה מבלי להתעלם מתסמינים ומעדויות שלא תאמו את התזה שלה.

היא דנה במפורש באפשרות של מחלת המיוקרדיטיס הויראלית, ציינה מה הן נקודות הדמיון בין מחלה זו ובין החסר בתיאמין, דנה בנסיבות הקונקרטיות של המקרה, ואז הכריעה תוך הנמקה של אבחנתה לאור מכלול התסמינים.

כך קבעה בחוות דעתה, ת/268, בע' 56:

" על פניו, נראה שכל סימני מחלתו של אבישי ז"ל נבעו מחסר תיאמין: גיל הופעת הסימפטומים תואם את השלב בו היה צפוי לסיים את המאגרים שקיבל במהלך חייו העובריים והוא סבל מן הסימפטומים האופייניים כולל צרידות, עצירות, פליטות, הקאות וקרדיומיופתיה. בבדיקות הגזים והלקטט בדם ובאנליזת חומצות האמינו בדם והחומצות האורגניות בשתן הופיעו מטבוליטים המלמדים על הפרעה בפעילות של שלושה קומפלקסים אנזימתיים המשתמשים בתיאמין; פעילות e3 המשותף לקומפלקסים אלה בלימפוציטים ובשריר של התינוק נבדקה ונמצאה תקינה".

היא מתייחסת גם ספציפית לתהליך זיהומי (עמ' 57):

" אינני חושבת שיש מקום לשקול תהליך זיהומי כגורם משמעותי במחלתו ומותו. ... בכל מקרה, מקבלתו טופל באנטיביוטיקה רחבת טווח. ... אמנם ממצאי האקג והאקו דומים לאלו שרואים במיוקרדיטיס וירלית ולא ראיתי תוצאות בדיקת נגיפים בדם אולם העובדה שרמת cpk תקינה, שכאמור לא הייתה עליית חום וספירת הדם התקינה מדברים נגד תרחיש זה".

פרופ' אל-פלג מנתה שורה של סיבות מדוע מדובר בחסר תיאמין ולא מדובר במיוקרדיטיס.

שלילת מחלה מטאבולית מולדת

פרופ' אל-פלג שללה מחלה מטאבולית אחרת עמ' 57:

" אינני רואה מקום לשקול אפשרות של מחלה מטבולית אחרת; שרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית נבדקה לכל אורכה במיטוכונדריה שהופקו מהשריר ולא נמצאו חסרים תיפקודיים משמעותיים".

התביעה ציינה שפרופ' אל פלג לא נחקרה על ידי ההגנה באשר לאפשרות זו וההגנה או המומחים מטעמה, לא העלו טענה שהייתה לאבישי ז"ל מחלה מטאבולית אחרת. מהימנעות זו ניתן להחיל את הכלל בדבר הימנעות משאלת שאלות מהותיות, ולהסיק כי באם הייתה נשאלת הרי הייתה שוללת אפשרויות אלו.

לסיכום, קבעה פרופ' אל פלג בחוות דעתה:

" על סמך הנתונים הקיימים קיימת סבירות גבוהה שמחלתו ומותו של אבישי זיסר ז"ל נבעו בראש וראשונה מחוסר תיאמין".

ואף בעדותה חזרה על מסקנה זו (ע' 955, ש'28):

"ש: לדעתי מחלתו הקרדיאלית של אבישי זיסר ז"ל וגם מותו נגרמו נבעו מאי ספיקת לב שנבעה מחוסר תיאמין.

ש: האם את שוללת באופן מוחלט את האפשרות שמחלתו הקרדיאלית הבסיסית שהתגלה ב- 30/10 נבעה ממשהו אחר?

ת: אני חושבת שבסבירות גבוהה מאוד אני שוללת".

חיזוק למסקנתה ניתן למצוא בדברי ד"ר שיינפלד (ע' 3443, ש' 29):

" במקרה של אבישי זיסר ז"ל הפאזל נסגר מבחינתי. כרופא שמסתכל על המכלול, זה מתאים לי לחלוטין".

ההתייצגות הקלינית והרפואית של אבישי ז"ל התאימה רק למחלה אחת - מחלה של חסר בתיאמין, ובשל כך פרופ' אל-פלג סיווגה את אבישי ז"ל בקבוצת הילדים שהם בסבירות גבוהה מאוד שלגביה כתבה בחוות דעתה:

" דרגת הסבירות הגבוהה של קביעתי בחולים אלה התבססה על המהלך הקליני והממצאים הביוכימיים והרדיולוגיים שהיו אופייניים לחסר תיאמין. כמעט תמיד נשללו גם כל הסיבות האפשריות האחרות למצבם"

טענות הנאשמים

במהלך עדותה אישרה פרופ' אל פלג כי גם היא שקלה אבחנה של מיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת לאבישי ז"ל (ע' 766, ש' 17-23).

"ש: מיוקרדיטיס היא אבחנה מבדלת ששוקלת לגבי כל הילדים שבדקת את התיקים שלהם שסבלו ממחלה לבבית, נכון?

ת: אמת. למעט אלה שבהם הייתה הוכחה חותכת למשהו אחר.

ש: במקרים של גיא ז"ל ואבישי ז"ל, בהחלט שקלת,

ת: שקלתי ברצינות רבה.

ש: שקלת ברצינות מיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת.

ת: בהחלט."

אמנם, בחוות דעתה ניסתה להסביר מדוע היא חושבת שאין לשקול תהליך זיהומי כסיבת המחלה, אך אין בהסברה דבר השולל אבחנה של מיוקרדיטיס, ויש אף תסמינים המחזקים אבחנה זו.

" אינני חושבת שיש מקום לשקול תהליך זיהומי כגורם משמעותי במחלתו ומותו. בקבלתו לא היה חום וכך גם בהמשך למעט עליית חום תוך אשפוזו בטיפול נמרץ. ספירת הדם הלבנה והמבדלת היו תקינות ולא הייתה טרומבוציטופניה. היעדר צמיחה של חיידקים בתרביות חוזרות של דם, שתן, csf, כיח ונוזל פריטוניאלי כמו גם היעדר כדוריות לבנות ורמת חלבון תקינה ב- csf והעובדה שלא בודד נגיף ממנו - מדברים נגד תהליך זיהומי. לא נלקחו תרביות צואה כנראה בשל העצירות (מה שמדבר נגד תהליך זיהומי במעי). ... העובדה שרמת cpk תקינה, שכאמור לא הייתה עליית חום וספירת הדם התקינה מדברים נגד תרחיש זה."

חום

לחום התייחסה פרופ' אל פלג כאחד התסמינים בעקבותיהם התקשתה לקבל אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית, אולם בעדותה הייתה מוכנה לקבל אפשרות של מיוקרדיטיס בתינוק ללא הופעת חום.

כך אמרה פרופ' אל פלג לגבי גיא גולדמן ז"ל (ע'768, ש'7):

" יתכן מיוקרדיטיס ויראלית ללא עלית חום. נדיר, אבל יתכן".

ובשלב אחר אמרה (ע' 844, ש' 15-20):

"ת: זה יכול להיות, אבל אני לא רוצה ליישם את זה, כי אני לא מכירה את זה, אבל זה יכול להיות שלילד יהיה מיוקרדיטיס ויראלית ולא יהיה לו חום. יכול להיות שגם יהיה לו קר, בגלל שאין לו בכלל זרימת דם לפריפריה.

ש: ולכן לעובדה שלגיא גולדמן לא היה חום לא שוללת,

ת: לא שוללת."

ולגבי הילדה בריינדי שפילמן העובדה ש"מקבלתה לא הייתה עלית חום למעט בתחילת היממה השלישית לאשפוזה" לא מנעה ממנה לקבוע כי מחלתה "נבעה קרוב לודאי מזיהום ויראלי" ואף ציינה בחוות דעתה כי "מחלתה של בריינדי תאמה אם כך למהלך המקובל של מיוקרדיטיס ויראלית..." (ת/268 ע' 115-116) למרות שלילדה זו לא היה חום, לא היו סימני זיהום וגם אצלה לא הצליחו לתרבת וירוס.

גם ד"ר שיינפלד סבור שמיוקרדיטיס יכולה להיות ללא חום (ע' 3421, ש' 9):

" מיוקרדיטיס יכולה להיות גם ללא חום."

פרופ' לודמירסקי הביא בחוות דעתו את הנתון שחום מופיע רק ב- 30% - 36% מהמקרים של מיוקרדיטיס (נ/502 ע' 4, נ/80 ע' 945)

יש גם לזכור כי למחרת אישפוזו נמדד אצל אבישי ז"ל חום של 38 מעלות שאף פרופ' אל פלג אישרה כחום.

העדר סימני זיהום

על אף בקשותיה של פרופ' אל פלג לא בוצעה בדיקת וירוסים על מנת לשלול זיהום ויראלי.

הבעיתיות שמעלה פרופ' אלפלג במקרה של אבישי ז"ל אינה עולה בקנה אחד עם הדברים שכתבה לגבי המקרה של הילדה בריינדי שפילמן אותה איבחנה כמקרה של מיוקרדיטיס (ת/268, ע' 115):
"הספירה הלבנה בדר"כ גבוהה עם לימפוציטוזיס, crp גבוה ושקיעת הדם מוחשת, אולם ערכים נורמליים אינם שוללים את האבחנה."

היא אף אישרה זאת בעדותה (ע' 846, ש' 7-9):

"ש: זאת אומרת, זה יכול להיות שילד סובל ממיוקרדיטיס ויראלית ולא רואים אצלו סימני הדלקת. את סימני הזיהום. נכון?

ת: אמת" (ובהמשך (ש' 16-18):

" עוד פעם, נדייק. ערכים נורמליים של הספירה הלבנה, של ה
crp ושל שקיעת הדם אינם שוללים אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית. אני עומדת מאחורי זה."

cpk תקין

גם בנושא זה ניתן להשוות למקרה של בריינדי שפילמן אשר גם אצלה אובחנו רמות cpk תקינות, והדבר לא הפריע לפרופ' אל פלג לאבחן אותה כמקרה של מיוקרדיטיס.

פרופ' הרשקוביץ התנגד לקביעה של פרופ' אל פלג ביחס לאבישי ז"ל "אני לא מסכים לכל המשפט. 'אולם העובדה שרמת cpk תקינה שכאמור לא הייתה עליית חום וספירת הדם התקינה, מדברים נגד התרחיש.' וירוס יכולה להיות ספירת דם תקינה, חום לא חייב להיות במיוקרדיטיס, לא חייב להיות חום, וה- cpk יכול להיות תקין, במיוחד כשאתה בודק cpk טוטאלי, במיוחד כשאני לא יודע מה זה תקין. אני באמת לא יודע מה זה תקין פה." (ע' 6466, ש' 8-14) והסביר בעדותו כי ישנם מספר אנזימי cpk וכאשר הבדיקה שנעשית היא רק של cpk total אז לא ניתן לדעת מה היו הערכים של האנזימים משריר הלב ולכן יתכן בהחלט שגם למי שסובל ממיוקרדיטיס יהיו ערכי cpk תקינים.

בכך, מבקשת ההגנה לשמוט את הקרקע תחת מסקנתה של פרופ' אל פלג, שאין מקום לשקול תהליך זיהומי כגורם משמעותי במחלתו ומותו של אבישי ז"ל, ואף כי האבחנה המבדלת שנשקלה גם על ידי פרופ' אל פלג עצמה, למעשה לא נשללה ולכן היא עדיין קיימת.

דיון

פרופ' אל פלג התבקשה בפתח החקירה לבחון את תיקיהם הרפואיים של 35 ילדים לגביהם עלה חשד כי נפגעו מחסר בתיאמין כתוצאה מאכילת הפורמולה הצמחית של רמדיה.

במסגרת בדיקתה עברה על התיקים ולמדה את מכלול הנתונים והנסיבות במטרה לאבחן ולקבוע קשר סיבתי.

כתוצר למחקר המקיף שעשתה, קבעה לגבי חלק מהילדים סבירות נמוכה לקשר סיבתי ולגבי אחרים סבירות גבוהה.

בחינת מכלול התיקים איפשרה לפרופ' אל פלג ראיה רחבה של התמונה הקלינית לא אצל ילד אחד אלא אצל מגוון של ילדים שנחשפו לפורמולה חסרת תיאמין לתקופות שונות ובגילאים מעט שונים.

מכיוון שאין מחקרים אודות חסר תיאמין אצל תינוקות הסתמכה על הידוע באשר לתופעות המאפיינות חסר תיאמין, הוסיפה ידע "תוך כדי תנועה" דרך המקרים בהם אותר חסר התיאמין בעזרת בדיקת טרנסקטולז', וכן מתוך הנסיבות השונות בתיקים השונים. כפי שאף הסבירה בעדותה (ע' 709, ש' 5-10):

" אין בספרות הרפואית סיטואציה שבה הוציאו בפינצטה ויטמין אחד. יש מצבים של תת תזונה כללית. רואים את זה. דרום מזרח אסיה, היה בקובה, אבל אז אתה מעסקת עם קטסטרופה טוטאלית. פה זה בעצם לימד אותנו entity חדש. הגדרה חדשה של מחלה. חסר תיאמין מבודד בתינוקות".

ובהמשך (ע' 748, ש' 4-7):

" אני לוקחת לעצמי את החירות לעשות את זה, מפני שראיתי חולים כאלה, מפני שגם מקריאת התיקים בהדרגה עלה ה- pattern ואני לא הכחשתי את זה שניסיתי להקיש מחלקם שבהם זה אובחן על אחרים".

ובאותו הקשר (ע' 758, ש' 4-7):

" נדיר מאד לראות רק חוסר של תיאמין, ובהחלט יכולה להיות שחלק מהסימפטומים משויכים לדברים אחרים, אז בסופו של דבר חלק ניכר ממה שמוגדר כחוות דעתי מתבסס על מה שראינו בחולים שבהם מצאנו עדות ברורה לחסר של תיאמין".

לגבי אבישי ז"ל אשר כבר בתקופת אישפוזו התייצג כמתאים למחלה מטבולית, בחנה פרופ' אל פלג את מכלול הסימפטומים שדווחו הן על ידי הוריו והן על ידי הצוות הרפואי שטיפל בו בכל השלבים של מחלתו.

מסקנתה זו שבחוות דעתה וזו שבעדותה בפני
י נשענת על מכלול הנתונים שנאספו, אלו תומכים באבחנה של חסר תיאמין ואלו שאינם תומכים באבחנה זו.

בעדותה הסבירה עד כמה שאפה להגיע לאבחנה הנכונה הסבירה את התהליך המחשבתי שהנחה אותה לבחון כל חלופה אפשרית שיש בה כדי לישב את מכלול הנתונים והתסמינים שנצפו אצל אבישי ז"ל. כפי שאמרה בעדותה (ע' 714, ש' 5-8):

" אם אתה שואל אותי מה היה המהלך המחשבתי, ככה זה עבד. חיפשתי כל הזמן אבחנות אחרות, כי רציתי לנכות מהסיפור הזה כמה שיותר חולים שחשבתי שאולי זה לא, ובסוף השארתי את מה שהייתי בטוחה".

למעשה, זו דרך העבודה היחידה המתאימה למשימה זו, בחינת סמפטומים בהיקף נרחב תוך מיפוי וניכוי גורמים משתנים, למציאת קשר סיבתי, בין צריכת הפורמולה דלת התיאמין לבין מחלת מי מהילדים, ומחלתו של אבישי ז"ל בפרט.

תיאור המקרה של אבישי ז"ל במסגרת חוות דעתה תואם את העולה מתיקו הרפואי והדבר אושר על ידי פרופ' לודמירסקי שרשם בחוות דעתו (נ/502, ע' 5):

" עיינתי בחוות דעתה של פרופ' אל פלג. תיאור העובדות הרפואיות כפי שהוצג על ידה, הוא סיכום מהימן ומייצג את תולדות המקרה כפי שניתן להסיק מקריאת הגליון הרפואי והתרשומות הרפואיות".

ולא מצא להוסיף או לגרוע מתיאורה לאחר שבחן את התיק. בהתאם לכתוב, נשללו מומים מולדים, ואף פרופ' לומדמרסקי מטעם ההגנה ציין כי למרות האמור בבדיקת האקו לב שנצפה "נון-קומפקשן" הוא בחן את האקו לב ולא מצא עדות למחלה ראשונית (ע' 8085, ש' 30 - ע' 8086, ש' 3):

" נונ-קומפקשן מראה על מחלה ראשונית של הלב. מחלה ראשונית שהפרוגנוזה שלה לא טובה. אנחנו בדרך כלל רואים את זה בילדים יותר מבוגרים, שזה בסופו של דבר מביא ל- cardiac homiopaty או קרדיאל-הומיופתיה רחבה. אני לא ראיתי את הממצאים האלה באקו אצל המנוח זיסר".

בהמשך פרופ' אלפלג קבעה כי "ברור שסבל כבר בקבלתו ממחלת לב" ציינה כי למרות השיפור במצבו נשאר קצב הלב המהיר והתייחסה להתדרדרות התפקוד הלבבי שהופיעה ביום הרביעי לאשפוזו וכן את יתר הסממנים הבולטים שאפיינו את שלב ההתדרדרות במצבו.

פרופ' אלפלג הסבירה מדוע סימני מחלתו של אבישי ז"ל נבעו מחסר בתיאמין, וכיצד החסר בתיאמין מסביר את הסממנים ואת תוצאות הבדיקות השונות, ואף התמודדה עם העדר בדיקות מסויימות תוך פירוט כי בנסיבותיו של המקרה גם עריכתן בהכרח הייתה מועילה בשל דרך ביצוע פרוצדורות רפואיות ושיש בהן להטות את תוצאות הבדיקות, כמו הוספת תיאמין לצורך איתורו בבדיקה.

עוד הסבירה מדוע לדעתה יש לשלול תהליך זיהומי כגורם משמעותי במחלתו ובמותו של אבישי ז"ל, תוך בחינה של מכלול התסמינים והצטברותם, וכן מדוע אין לדעתה לשקול אפשרות של מחלה מטבולית אחרת, בהתחשב בהתוצאות של הבדיקות השונות ומצבו הקליני של אבישי ז"ל בזמן לקיחת הדגימות.

במהלך עדותה, תיארה את מורכבותו של המקרה (ע' 711, ש' 19- ע' 712, ש' 4):

" הוא התחיל עם סימפטומים שכל אחד לחוד זה משהו שהולכים איתו לרופא ילדים, אין סיפור. קצת עצירות וקצת צרידות זה בסדר. ריצוד של העיניים זה לא בסדר. ריצוד של עיניים זה סימפטום מאד חריג בילד, הוא מלמד על מחלה מוחית. ואז הוא נכנס לשניידר, יש לו עיבוי של לולאות מעי גס בבטן וב-א.ק.ג. רואים סבל קשה של שריר הלב. זה אניגמה מבחינה של רפואת ילדים לקחת ולחבר את כל הסיפור הזה. זה לא נסגר בשום מחלה אחת שאנחנו מכירים".

הסבירה בחוות דעתה כיצד קבעה את דרגת הסבירות הגבוהה לקשר סיבתי לחסר בתיאמין
(ת/268, ע' 12):

" דרגת הסבירות הגבוהה של קביעתי בחולים אלה התבססה על המהלך הקליני והממצאים הביוכימיים והרדיולוגיים שהיו אופייניים לחסר תיאמין. כמעט תמיד נשללו גם כל הסיבות האפשריות האחרות למצבם".

אך איתנה בסבירותה הגבוהה של האבחנה:

" אתם יכולים להווכח ביניהם על למה יש פה חסר של תיאמין, אבל זה בשבילי סבירות מאד גבוהה של חסר תיאמין. כזאת, שבמבחן שאני עושה לעצמי, נגיד שהיו אומרים לך שתיאמין יכול להרוג ועודף תיאמין לא הורג, האם היית נותנת לילד הזה? כן" (ע' 713, ש' 20 - ע' 714, ש' 1).

" לדעתי מחלתו הקרדיאלית של אבישי זיסר ז"ל וגם מותו נגרמו נבעו מאי ספיקת לב שנבעה מחוסר תיאמין" (ע' 955, ש'
28-29).

" אני במקרה של אבישי זיסר ז"ל בטוחה, ... במקרה של אבישי זיסר ז"ל, לי ברור שהילד הזה נפטר מחסר של תיאמין ושכל סימני מחלתו נבעו מזה" (ע' 914, ש' 10-13).

לטענה שהופעת המחלה בגיל כה מוקדם אינה תומכת באבחנה השיבה בשני נימוקים אפשריים, האחד השונות הגנטית הטבעית:

" אני חושבת שהוא סבל מסימפטומים קשים של חסר תיאמין. ....אני חושבת שהגנטיקה של אנשים שהיא שונה. שהספיגה שלהם של המעט תיאמין שיש בפורמולה, יכול להיות שונה. ככה שאדם אחד יוציא את המקסימום מהמעט שיש שם, והשני יכשול. ואני חושבת שזו תהיה טעות לחשוב שלזיסר היה משהו אחר" (ע' 927, ש' 21-26).

והשני זיהום ויראלי שאולי "דחף" את החסר בתיאמין ממנו סבל אבישי ז"ל להתגלות בשלב מוקדם:

" אני אראה לך את הסנריו כפי שאני רואה אותו ואתה יודע, פה אני ממש נחרצת. הילג הזה סבל מחוסר תיאמין. מסיבה שאין לי מושג מה היא, בגיל שמונה שבועות משהו נתן לו את הדחיפה האחרונה. מסיבה שאין לי מושג מה היא, יכול להיות בהחלט אפילו זיהום ויראלי שאני לא אטרח אפילו למקד אותו, כי בגיל הזה למה לי, לא לחייב אותי סתם. דחף אותו וכשדחף אותו הילד נכנס למיון עם אי ספיקה של הלב שיכולה לנבוע בקלות מחסר תיאמין וחמצית מטבולית מכובדת. בשלב הזה גם ללא חום. אבל זה שולל את זה שהוא נכנס עם זיהום ויראלי. זה גם לא מפריע לך להסכים שהיה לו חוסר של תיאמין" (ע' 910, ש' 28 -
ע' 911, ש' 4).

" לא רק חשבתי, אני סוברת שבהחלט משהו דחף את הילד זה שהיה לו חסר תיאמין קשה לרגע של הסימפטומאניות. למה יום לפני זה לא וביום הזה כן?" (ע' 920, ש' 10-12).

" אני מוכנה לקבל את זה שהיה לו גם משהו זיהומי. .... זה לא מוריד ולא מעלה את העובדה שהיה לו חוסר תיאמין קשה. ... אני חושבת שמשהו דחף אותו לגלות את החסר תיאמין שלו כל כך קשה, כל כך מוקדם. כן" (ע' 948, ש' 20 - ע' 949, ש' 9).

" כבר באותו יום, שלמרות שהוא נכנס ב- 30/10 ללא חום, יכול להיות בהחלט שלילד הזה היה זיהום ויראלי. ולצורך הדיון יכול להיות אפילו שהיה לו זיהום ויראלי בלב, אם אתה רוצה. יש לו מחלה מטבולית שרצה במקביל ולדעתי נגרמת על ידי חוסר תיאמין, ושהזיהום הויראלי מקפיץ לו אותו למעלה" (ע' 919, ש' 10-14).

את טענות ההגנה כי הקשיים שציינה פרופ' אל פלג לגבי האפשרות שמחלות אחרות מהוות את הגורם למחלה ולמוות, לאו קשיים הם איני מקבלת. דרך בחינת המכלול היא שמציבה את אבחנתה בנקודת האמצע הקובעת.

העדויות בהן תומכת ההגנה את אי יכולתו של תסמין זה או אחר לשלול אבחנה מבדלת של מיוקרדיטיס, ניתנו כפי שכבר הוסבר לעיל, תוך הפרדת סימפטומים אחד מן השני והתעלמות מהמכלול והתמונה הקלינית בשלמותה.

מעבר לכך, העובדה שסימפטום בודד כשלעצמו אינו יכול לשלול אבחנה של מיוקרדיטיס, לא די בה כדי לעורר ספק סביר באבחנה של חסר תיאמין, שנעשתה תוך שיקלול כל הסימפטומים הבדיקות והמהלך הקליני של החולה.

פרופ' אל פלג אמנם שקלה מיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת, אישרה ולא הסתירה, אך מיקמה את מחלתו של אבישי ז"ל עם חשיפת חוסר התיאמין בצורה חד משמעית בקירבת "ראש פירמידת הסבירויות".

פרופ' אלפלג גם מוכנה הייתה להסכים לשורת סימפטומים תואמים בכל אחת מהמחלות ובכל זאת הצביעה על סימפטומים אחרים המנחים אותה בקביעותיה, תוך הפגנת ידע רב ומגוון. חוזרת ומהדהדת אמירתה אמירתה אודות שונות גנטית בין הילדים ואפשרות כי אבישי ז"ל סבל מזיהום ויראלי שדחף את חוסר התיאמין להתגלות.

אי ביצוע נתיחה ובדיקת אחרות, מחדלי חקירה

טענות הנאשמים

מחובתה של המאשימה לבצע את כל הבדיקות על מנת להוכיח מעבר לכל ספק סביר, כי אבישי ז"ל נפטר כתוצאה מחסר בתיאמין, ואין זה מחובתה של ההגנה להוכיח שאבישי ז"ל נפטר ממיוקרדיטיס.

המאשימה אינה יכולה לפטור עצמה מחובתה לבצע את כל הבדיקות בכך שההגנה יכולה הייתה לבצען בעצמה.

יתרה מכך, אף לו ההגנה הייתה מעוניינת בכך לא יכולה הייתה לבצע נתיחה באבישי ז"ל להוכחת מיוקרדיטיס כפי שנעשה במקרה של גיא גולדמן ז"ל.

המאשימה לא ביצעה בדיקות שהמומחית מטעמה ביקשה עוד בשלבי החקירה, כפי שאמרה פרופ' אל פלג:

" אני מבקשת דברים - חלק מבצעים חלק לא. מבקשת תיקים - חלק מביאים, חלק לא. מה שנותנים אני מנסה לעבוד הכי שאני יכולה" (ע' 4426, ש' 19-21).

לא בוצעה כל בדיקה פוזיטיבית לזיהוי חסר בתיאמין, כגון בדיקת טרנסקטולז' ומומחית התביעה בחקירתה במשטרה אמרה (נ/73, ע' 2):

" אין באף אחת מהבדיקות שביצעתי או אבצע אפשרות להוכיח חסר ב- b1 מלבד אם יבצעו בדיקת רמה של b1..."

מעבר לבדיקת טרנסקטולז' לא בוצעו בדיקות רמת תיאמין בסרום, בפלסמה או בשתן.

לאחר שנשלחו דגימות לביצוע בדיקות ותשובת המעבדה הייתה שהדגימות לא יספיקו לביצוע כל הבדיקות שנדרשו וביקשו לתעדף את הבדיקות, אף אחת מהבדיקות לא בוצעה.

ניתן לראות בנ/102 כי פרופ' אל פלג יידעה את רס"ר חגיגי כי קיימת מעבדה בחיפה אשר מבצעת בדיקות רמת תיאמין בפלסמה, אך דבר לא נעשה.

במסמך אחר (נ/320) מציינת פרופ' אל פלג:

" בנוסף רצ"ב המלצותי באשר לשימוש שיש לעשות בדגימות מנוזלי הגוף של חלק מן החולים. אשמח לעבור על התוצאות אשר עשויות לחזק נקודות קיימות בחוות הדעת ואף לשנות מסקנות בחלק מן המקרים"

ובמסמך נוסף (נ/324):

" דגימות שיש להעביר לד"ר אלמוג... אבישי זיסר ז"ל - סרום בתל השומר (ב- 2.11 קיבל עירוי כדוריות)".

אף אחת מהבדיקות לא בוצעה.

כך גם לא בוצעה בדיקת תיאמין בשריר. בחוות הדעת הראשונה שכתבה פרופ' אל פלג הורתה להעביר את רקמת השריר למעבדה בבלגיה לבדיקת רמת תיאמין (ת/268ב). בחוות דעתה השניה (ת/268ג) כתבה בעמ' 6:

" חשוב לקבל את תשובות בדיקות הנגיפים (וירוסים) בדם/סרום שנלקחו לחולה ע"מ לשלול זיהום בקוקסאקי ואנטר ווירוסים, הגורמים העיקריים למיוקרדיטיס חריפה בקבוצת גיל זו. על אף ההסתייגות שלעיל אפשר לבדוק רמת תיאמין בדגימות הפלסמה והשתן הקפואות. מאחר ובשריר נאגר רובו הגדול של התיאמין בגוף, ניתן להעביר רקמת שריר קפואה לבדיקת רמת התיאמין. לציין גם ברקמה זו לא ידועות הנורמות בתינוקות".

עוד כתבה בחוות הדעת השניה (ת/268ג):

" לא נבדקה פעילות טרנסקטולאז' (אנזים המשתמש גם כן בתיאמין) בכדוריות הדם האדומות ולא נשמרו כדוריות אדומות ועל כן חסרה כרגע הוכחה סופית לחוסר בתיאמין".

בתיק החקירה אין כל תיעוד לבעיה כלשהי לבצע את הבדיקה במעבדה בבלגיה, אין איזכור ליצירת קשר עם המעבדה על מנת לברר את הנושא, ואין כל תיעוד על החלטה שלא לבצע את הבדיקה. סיכומו של דבר הבדיקה לא בוצעה.

באופן דומה, לא בוצעה בדיקה לשלילת זיהום ויראלי, אשר נדרשה בחוות דעתה הראשונה של פרופ' אל פלג (ת/268ב):

" אם לא נשלח עד כה, יש לשלוח דם (לפסמה/סרום) לשלילת זיהום בקוקסאקי ואנטר ווירוסים, הגורמים העיקריים למיוקרדיטיס חריפה בקבוצת גיל זו."

בקשה שחזרה על עצמה גם בחוות הדעת השניה (ת/268ג) ובאה לידי ביטוי גם בחקירתה הנגדית (ע' 920, ש' 7-12):

"ת: אני רציתי לקבל כל עדות לכל זיהום ולכל דבר שהיה לילד הזה. זה העבודה שלי.

ש: כי חשבת שיכול להיות שזה אפשרי?

ת: לא רק חשבתי, אני סוברת שבהחלט משהו דחף את הילד זה שהיה לו חסר תיאמין קשה לרגע של הסימפטומאטיות. למה יום לפני זה ולא וביום הזה כן?"

כמו-כן, לא התקבלו התוצאות של הבדיקות הגנטיות מדגימות העור והדם של אבישי ז"ל, והחשש שסיבת המוות נעוצה במחלה גנטית לא נשללה, ולא בוצעו כל בדיקות בתרבית העור שנלקחה מאבישי ז"ל.

עוד טוענת ההגנה, כי לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות, וזאת למרות עמדתו של פרופ' היס שעולה מתיעוד שיחה בינו לבין נצ"ב מנצור (ת/428א (ה)) שם נאמר:

" בסיום השיחה סוכם שלא יהיה מנוס מנתיחת גופתו של התינוק אלא אם כן תימצא בדמו רמה סבירה של b1 (כי אז צריך לחזור ולהתייעץ). סוכם כי הצורך בנתיחה מקורו בצורך להוכיח את סיבת המוות על דרך השלילה/אלימנציה."

פרופ' היס אף אישר את הדברים במהלך עדותו בבית המשפט (ע' 4110, ש' 14 - ע' 4111, ש' 1) והוסיף כי גם אם אינו יודע תוצאות בדיקת רמת התיאמין בנתיחה, אבחון דלקת בשריר הלב, אפשרי בנתיחה שלאחר המוות, גם בחלוף 10 ימים בהנתן שהלב נשמר יחסית טוב (ע' 4108, ש' 29- ע' 4110, ש' 6).

ההגנה הפנתה לפסיקה (בג"צ 7695/01 איליה ווינטראוב נ' כבוד השופט ר' בן יוסף, נו(1) 418 423 (2001), תפ(נצ') 3833/04 מ"י נ' מזרחי ציון (4.9.2006)) התומכת בביצוע נתיחה בכל מקרה של ספק עתידי שעלול לקום במסגרת הליך פלילי, ובהעדר נתיחה יתכן שלא ניתן יהיה לבסס קשר סיבתי לפי מידת הוכחה בפלילים.

בהקשר זה, טוענת ההגנה כי אף על פי דברי פרופ' היס בעדותו, בכ- 20%-25 מהמקרים בהם מבוצעת נתיחה שלאחר המוות מתגלים הבדלים בין הממצאים שהופקו מבדיקת הרשומות הרפואיות לבין הממצאים שהתקבלו בעקבות נתיחה.

טענות המאשימה

לטעמה, הראיות לגבי אבישי ז"ל הן ברורות וחד משמעיות. אין ולא היה צורך בביצוע נתיחה כדי להגיע לאבחנת הסיבה למחלתו ולמותו של אבישי ז"ל.

הרופאים המטפלים לא המליצו על ביצוע נתיחה, מכיוון שסברו שלא יהיה בביצועה כדי לשפוך אור על סיבת מותו מעבר למה שניתן היה להפיק מדגימות השריר והעור שכבר נלקחו בעודו בחיים, כפי שציינה ד"ר הר-לב (ע' 3226, ש' 18):

" אני מעריכה שנתיחה שלו, לאחר שלקחנו ביופסיית שריר וכו' וכו' בחייו - לא הייתה תורמת שום דבר לאבחנה".

גם ד"ר שיינפלד התבטא ברוח דומה (ע' 3417, ש' 6):

" ברוב רובן של המחלות המטבוליות הנתיחה לא תיתן הרבה".

כאשר פרופ' אל פלג נשאלה בנושא השיבה, כי אותו שלב היה מאוחר כדי שניתן יהיה לעשות שימוש כלשהו בנתיחה, היות שהאנזימים מתים תוך 6 שעות.

בדיקת טרנסקטולז' לא בוצעה ואילו בוצעה, לא הייתה מניבה פירות בשל העובדה שאבישי ז"ל קיבל שני עירויי כדוריות של מבוגר בריא, שלבטח היו משפיעים על תוצאות הבדיקה.

כך גם לגבי בדיקת רמת התיאמין בשתן, בשל המשתנים הרבים שקיבל אבישי ז"ל במהלך הטיפול בו.

לגבי ביצוע בדיקות התיאמין בשריר, העידה פרופ' אל פלג שלנוכח חוסר הביטוח שהמעבדה תוכל לתת תשובה הוחלט לא לשלוח לבדיקה, וההגנה לא ביקשה לאפשר לה לבדוק את השריר.

באשר לבדיקות המתוכננות אצל ד"ר אלמוג, העידה פרופ' אל פלג שבשיחה שלה עם ד"ר אלמוג הוא ציין שאין בידו נורמות להשוואה וממילא שהתוצאה לא תיתן אינדיקציה אמיתית למחלתו כי אבישי ז"ל קיבל הרבה פוסיד שיכול היה להשפיע על התוצאה ואין דרך לבודד החומרים.

משכך, והואיל והמדובר בבדיקות שאין תוחלת וסיכוי שיתרמו לגילוי האמת וההגנה לא ביקשה לעשות את הבדיקות שניתן היה עוד לעשות בדגימות שעדיין שמורות, אין באותו חסר כדי לפגוע במימצאים.

בכך השלימה התביעה טיעונה, בציינה כי בשעת אמת, פרופ' אל-פלג, בתיאום עם צוות החקירה וטובי המומחים בישראל, בדקו וניסו כל כיוון אפשרי שניתן היה לקבל ממנו ראיה משמעותית.

כאשר ראו שלא ניתן באמצעים שהיו אז (ואולי גם היום) לקבל ראיה שכזו, הם "הקפיאו מצב" (תרתי משמע) ולא פגעו בקיים.

מחדלי חקירה - טיעונים משפטיים

ההגנה טוענת למחדלי חקירה חמורים אשר לטענתה פגעו ועדיין פוגעים ביכולת הנאשמים להתגונן. בנושא מחדלי החקירה הרחיבה ההגנה גם תחת הכותרת "הגנה מן הצדק".

התיחסתי שם לטענות, ולא ארחיב כאן.

טוענת היא כי חובתה של המשטרה לפעול לחשיפת האמת בין אם זו תביא להרשעה ובין אם היא תביא לזיכוי. בענין זה מפנה ההגנה לע"פ 721/80 תורג'מן נ' מדינת ישראל, פ"ד לה (2) 466, 472 (1981) אלא שמצאתי שם ענין שונה לחלוטין מזה שבפני
נו, העוסק בפגם מהותי בהליך זיהוי כאשר בטרם בוצע מסדר זיהוי, העדים המזהים עיינו באלבום עבריינים.

וכן לע"פ 2285/09 סולימאן אללי נ' מדינת ישראל, (24.5.11) שם נקבע כי על המשטרה לבצע את כל פעולות החקירה הסבירות בנסיבות הענין. וכי על התביעה לפרוש בפני
י בית המשפט תשתית ראייתית רחבה וכי בהדריכם את החוקרים על גורמי התביעה לדרוש כי ככל הניתן לא תונח אבן רלוונטית שאינה הפוכה.

בהקשר זה, מפנה ההגנה לשני מישורים הראשון עוסק בשאלה האם עצם פתיחתו של ההליך לנוכח מחדלי החקירה מהווה פגיעה בזכות הנאשמים להליך הוגן, והשני בשאלה האם מחדלי החקירה השפיעו על הוכחת העבירות המיוחסות לנאשמים מעבר לכל ספק סביר.

בשאלה הראשונה, דנה ההגנה באופן כללי במסגרת הסיכומים הכלליים ואענה כאן כי, איני רואה בפתיחת ההליך משום פגיעה בזכות כלשהי של הנאשמים אין לי לדון אלא באשר הובא בפני
י, ובו בלבד, ועל פיו איני רואה אחיזה לטענה.

בשאלה השניה מבקשת ההגנה להתמקד בנסיבות מקרה זה, בו לטענתה מחדלי החקירה עצמם מבססים חוסר ראייתי המקים ספק סביר.

דנתי בפירוט בטענה בפרק בדבר הגנה מן הצדק ואציין כי גם אם לא בוצעה החקירה המושלמת בהתגלמותה, לא ניתן בשום דרך לקבל טענה של חוסרים ראייתיים, הפוגעים בצורה משמעותית בזכויות הנאשמים.

טענה זו גם היא נדחית מכל וכל, משקבעתי כי במחדלים אין כדי להשפיע על התוצאה הרי שאינם יוצרים חסר ראייתי, ולא כזה שיפגע בזכויות נאשמים.

נטען, כי לאבישי ז"ל לא בוצעה בדיקת טרנסקטולז' או כל בדיקה אחרת לקביעת רמת התיאמין בדם, בשתן או בדגימת שריר, ובהעדר ראיה ישירה ומקובלת מדעית לחסר תיאמין, לא התאפשר להוכיח חסר זה אצל אבישי ז"ל. וכשם שהעדר הבדיקות אילץ את התביעה והמומחית מטעמה לפנות להיפותזות שאינן מבוססות מדעית, כך גם שלל מההגנה את היכולת לשלול באופן חד משמעי חסר בתיאמין אצל אבישי ז"ל.

טענה זו נדחית על ידי על כל היבטיה ורכיביה.

הוסבר הטעם לחוסר היכולת לבצע בדיקות מדעיות ולכן נעשה שימוש בנתונים אחרים.

העדרו של ממצא מדעי בנסיבות שפורטו לא יכול להשפיע על חיזוק התשתית הראייתית ולא על גריעה ממנה, כאשר כל מימצא אפשרי נבדק לחיוב ולשלילה.

נטען כי אי ביצוע הבדיקות לבירור זיהום ויראלי, בדיקות גנטיות ונתיחת גופה, שללו מההגנה את האפשרות להוכיח באופן פוזיטיבי שאבישי ז"ל סבל ממיוקרדיטיס או מחלה גנטית, אשר גרמו לפטירתו.

לעניין זה, התייחסתי ואין טעם לשוב ולדוש בנושא, הפעם מהיבט הפוך של ההגנה שהוא יותר עניין מילולי לדוש בו מענין עובדתי לדון בו.

כן, מפנה ההגנה לכך שעדי התביעה המעורבים בחקירה לא נתנו כל הסבר מדוע לא בוצעו הבדיקות שהתבקשו על ידי המומחים שייעצו לגורמי החקירה, ואת ראש הצוות שטיפל בנושא הקשר הסיבתי, רנ"ג אמסלם, כלל לא הביאה לעדות, כך גם את ראש הצח"ם, נצ"מ מנצור שאף הוא היה מעורב אישית בנושא זה.

לענין זה, ניתנו תשובות על ידי המומחים השונים, ובאשר לזימון חוקרים יכולה הייתה ההגנה, במקרה מעין זה, לזמן את העדים ולקבל תשובותיהם לשאלותיה, אלא שנוח לה להגנה להטיל האחריות על כתפי התביעה גם מקום בו אין לכך הצדקה.

ההגנה מבקשת לזקוף את מחדלי החקירה לחובת התביעה בעת שקילת מאזן הראיות - ובדיקה האם הצליחה התביעה להרים את הנטל, וכן לראות במחדלים סיוע לנאשם בביסוס טענותיו ובאפשרותו ליצור ספק סביר באשמתו.

איני רואה כאמור בהיפוך המילולי של המשפט, היינו במחדל - סיוע להגנה, ולא רואה כיצד אותן בדיקות שלא ניתן היה לבצע, שלא בוצעו, וגם אילו בוצעו, לא היו תוצאותיהן מועילות - יכולות היו לסייע לנאשמים לעורר ספק באשמתם.

ההגנה ביקשה, כי ייבדק האם אי קיומן של פעולות החקירה במקרה זה הביא לקיפוח הגנתו של הנאשם באופן שהתקשה להתמודד עם חומר הראיות כנגדו, לפי המתווה שנקבע בע"פ 5386/05 בילל אלחורטי נ' מדינת ישראל (18.5.06) שם נקבע כי:
" על בית המשפט להכריע מה המשקל שיש לתת למחדל לא רק כשהוא עומד לעצמו ,אלא גם בראיית מכלול הראיות ... העדרה של ראיה, שמקורו בחקירת המשטרה ,ייזקף לחובת התביעה בעת שיישקל מכלול ראיותיה ,ומאידך גיסא ,הוא יכול לסייע לנאשם כשבית המשפט ישקול האם טענותיו מקימות ספק סביר . . .".

שם הומלץ כי חרף העומסים המוטלים על גורמי החקירה והאכיפה, נכון לדרוש כי ככל הניתן לא תונח אבן רלוונטית שאינה הפוכה.

לטעמי, בהשוואה לענייננו, נעשה הרבה לעמוד בדרישות שבפסיקה ולראיה - הסכמת ההגנה לתיאור העובדתי שבחוות הדעת של פרופ' אל פלג, שיש בו כדי להביא בפני
בית המשפט תמונה מלאה מפעולות החקירה.

בעניין זה, הפנתה ההגנה גם לע"פ 4384/93 מליקר נ' מדינת ישראל, (25.5.1994); ע"פ 5152/04 שוריק נ' מדינת ישראל, פ"ד נח(3) 681, 688; ע"פ 2331/08 קסטרו נ' מדינת ישראל, (20.4.09); ע"פ 5956/08 סלימאן אל עוקה נ' מדינת ישראל, (23.11.11).

ההגנה מבקשת כי יקבע שדי באלו בהצטברותם כדי להקים ספק סביר, ולמצער שבבחינת מכלול הראיות שהוצגו ומכלול הראיות החסרות בשל בדיקות שלא בוצעו, לא הוכח קשר סיבתי בעניינו של אבישי ז"ל.

התייחסתי לטענות ואיני רואה אלא לאבחן המחדלים המצויינים בפסיקה, יחסית לענייננו, ועל פי משקלם של "המחדלים" כפי שהוסברו הפעולות וגם בהצטברותם אין במכלול הטענות כדי לשכנע שקופחה הגנתו שלה נאשם.

עוד טוענת ההגנה כי על פי דוקטרינת הנזק הראייתי יש הצדקה, בעניינו של אבישי ז"ל, להניח שאילו בוצעו בדיקות לקביעת רמת תיאמין בדם (סרום ופלסמה) ,בשתן ובדגימת שריר היה נמצא כי רמות התיאמין בדמו של אבישי ז"ל היו תקינות, וכן כי אילו בוצעה נתיחה לגופו היו מתגלים ממצאים המוכיחים כי אבישי ז"ל נפטר ממיוקרדיטיס.

דיון

אפתח הדיון בציטוט קטע מתוך ע"פ 5956/08 סלימאן אל עוקה נ' מ"י המקפל בתוכו את העקרונות כולם, והבחינה המידתית להם.

"17. אין חולק כי בבסיסה של חקירת אירוע פשע, על הרשות החוקרת לפעול לחשיפת האמת. תפקידה אינו רק להאשים, אלא לעיתים לנקות. מלאכת החקירה נועדה גם לצמצם את מספר החשודים, וככל שניתן באותו שלב, להצביע על נחקר שלכאורה עבר את העבירה המיוחסת לו. כמובן, אין המדובר בכלל חדש, כפי שצוין בעניין תורג'מן:

" מטרת החקירה המשטרתית אינה מציאת ראיות להרשעתו של חשוד, אלא מציאת ראיות לחשיפת האמת, בין אם אמת זו עשויה להוביל לזיכויו של חשוד, ובין אם היא עשויה להוביל להרשעתו" (ע"פ 721/80 תורג'מן נ' מדינת ישראל, פ"ד לה(2) 466).

בעניין שנדון בע"פ 5386/05 בילל אלחורטי נ' מדינת ישראל (18.5.2006) (להלן: "עניין אלחורטי"), נקבע המתווה הראוי לבחינתם של מחדלי חקירה והשפעתם האפשרית על תוצאתו של ההליך. נקבע, כי משעה שהצביע נאשם על מחדלים שנעשו בחקירתו

" בית המשפט צריך לשאול עצמו האם המחדלים האמורים כה חמורים עד שיש לחשוש כי קופחה הגנתו של הנאשם, כיוון שנתקשה להתמודד כראוי עם חומר הראיות העומד נגדו או להוכיח את גרסתו שלו" (עניין אלחורטי בפסקה ז(2) לפסק דינו של השופט א' רובינשטיין).

אין לבחון כל מחדל ומחדל רק בראיית המיקרו, אלא תוך הסתכלות על מכלול הראיות, על היש והאין בהן.

רוצה לומר - מחדלי החקירה נבחנים במישור הראייתי. מחדל הפוגע בראיות התביעה ייזקף לחובתה. מחדל הפוגע בהצגת ראיות הנאשם, יישקל בבחינת האפשרויות העובדתיות הנטענות על ידו (וראו דברי השופט י' קדמי בע"פ 4384/93 מליקר נ' מדינת ישראל (25.5.1994)).

ויודגש, על אף האמור לעיל, התביעה אינה מחוייבת בהצגת התמונה הראייתית האולטימטיבית, או אפילו את מלוא הראיות הפוטנציאליות.

תוצאות החקירה אינן מבוטלות רק מפני שלא מוצו כל הכיוונים האפשריים. כפי שנקבע בעניין אלחורטי.
" גם אם יכלה התביעה להשיג ראיות טובות יותר, אין הדבר מוביל לזיכוי הנאשם, אם בראיות שהוצגו יש די להרשעה מעבר לספק סביר".

עוד נדונה בעניין אלחורטי טענה אפשרית לפיה אם חדלה המשטרה בביצוע החקירה, על בית המשפט לצאת מנקודת הנחה

" כי אילו התבצעה פעולת החקירה במלואה, הייתה מביאה לממצא המיטיב ביותר עם הנאשם... ההנחה שמאחורי גישה זו היא, כי מחדלי החקירה פגעו בזכות הנאשם להליך הוגן, ויש לפצות על פגיעה זו על ידי ההנחה העובדתית הטובה ביותר לנאשם".

ואולם, נקבע שם לבסוף כי למחדלי חקירה תהא נפקות שכזו רק במקרים חריגים ביותר, כאשר משקלם הינו כה גבוה, עד שהעוול שנגרם לנאשם מצדיק גישה שכזו.

בע"פ 4909/02 מדינת ישראל נ' ד"ר בורוביץ, פ"ד נט(6) 776, נקבע כי פגמים בחקירה יבחנו במסגרתם של שני מבחני משנה מקבילים. הראשון - האם לנוכח מחדלי החקירה הקונקרטיים, היה מוצדק והוגן לפתוח בהליך הפלילי נגד הנאשם. השני - עד כמה השפיעו מחדלי החקירה על הוכחת העבירות המיוחסות לנאשם מעבר לכל ספק סביר. היטיב לסכם השופט א' רובינשטיין בעניין אלחורטי:

' אוסיף, כי מערכת החקירה והתביעה צריך שיתנו תדיר אל ליבן, בשל חובת אנשיהן כעובדי ציבור וכ"קציני בית המשפט" - את הצורך במיצוי ראוי של החקירה. ואולם, אין מקום ככלל שיהא חוטא נשכר בשל כך שהרשויות חדלו, אם בסופו של יום הרימו את נטל הראיה'."

שאלת מחדלי החקירה תיבחן בפרק העוסק בהגנה מן הצדק ולכן ההתייחסות כאן ובהמשך לפרק הצגת הטיעונים תהיה מצומצמת, אך לשאלות העובדתיות המרכזיות הנוגעות למקרה של אבישי ז"ל.

אבישי ז"ל נפטר ביום 6.11.03, בטרם התגלה כי בפורמולת הצמחיות של רמדיה מסדרת מרץ 2003 לא הוסף תיאמין אקסוגני, וסיבת מותו נקבעה כאמור בתעודת הפטירה (נ/245):

חמצת מטבולית קשה, בחשד למחלה מטבולית, קרדיומיופתיה, דום לב.

בתיקו הרפואי של אבישי ז"ל נמצאה תשובתו של ד"ר פוגלמן לבקשה לייעוץ קרדיולוגי בה נכתב "קרוב לודאי קרדיומיופתיה על רקע המחלה המטבולית." (ת/428(14))

עוד עולה מתיקו הרפואי, כי הרופאים לא העלו את האפשרות שהמחלה או סיבת המוות היא מיוקרדיטיס.

גם כאשר הועלה הרעיון לערוך נתיחה בשיחה שבין נצ"מ מנצור לבין פרופ' היס ביום 16.11.03 לא הועלה החשד למיוקרדיטיס והכיוון העיקרי היה הוכחת הקשר הסיבתי שבין החסר התיאמין לבין סיבת המוות וביצוע הנתיחה כדי להוכיח את סיבת המוות על דרך השלילה, כאשר יכולת המכון הפתולוגי לקבוע את סיבת המוות הייתה שלילת סיבות ברורות כגון חבלות מומים מולדים וכדומה (ת/428(א)(ה)).

עמדתה של פרופ' אל פלג לגבי ביצוע נתיחה שלאחר המוות בשלב זה הייתה שלילית כפי שהסבירה בעדותה, שהאנזימים מתים תוך 6 שעות ממועד המוות ולכן לא הייתה יכולה להפיק כל תועלת מביצוע נתיחה בחלוף זמן כה רב.

" נתיחת גופה לא הייתה מסייעת לי בכלום." (ע' 913, ש' 12)

" אנחנו עושים נתיחה על גוף שהוא מקסימום, בדרך כלל למטבולית גם לא שומרים על שש שעות, כי האנזימים ימותו בשש שעות." (ע' 913, ש' 15-16)

לנוכח עובדות אלו, איני מקבלת שבאותו שלב בו ניתן היה באופן עקרוני לערוך נתיחה שלאחר המוות, היה על צוות החקירה לחשוד שמא אבישי ז"ל מת ממיוקרדיטיס וכי אפשרות זו לא הייתה אחת מהסיבות הברורות אותן היה על צוות החקירה להניח שהמכון הפתולוגי יוכל לשלול במידה ותבוצע נתיחה שלאחר המוות בחלוף למעלה מ-10 ימים ממועד הפטירה.

באשר לבדיקות שהתבקשו על ידי המומחית מטעם המאשימה פרופ' אל פלג, הרי שבדיקות אלו מטרתן הייתה להגביר את מידת הבטחון באבחנה של חסר בתיאמין.

איני רואה באי ביצוע חלק מן הבדיקות מחדלי חקירה, ככל שהדבר פוגם בהרמת הנטל הרובץ על התביעה להוכיח את טענתה שהחסר בתיאמין הוא הגורם למחלתו ומותו של אבישי ז"ל, אין בכך כדי לפגוע בהגנתם של הנאשמים, והשאלה הרלוונטית היא האם הנטל הורם על ידי הבדיקות שכן בוצעו ולא כיצד הוא יכול היה להיות מורם באמצעות הבדיקות שלא בוצעו.

יתירה מכך, לא שוכנעתי כי אילו בוצעו הבדיקות שהתבקשו ניתן היה לעשות שימוש בתוצאותיהן.

לדוגמא: הסבירה פרופ' אל פלג שבדיקת טרנסקטולז' לא הייתה מועילה כי אבישי ז"ל קיבל שני עירויים של כדוריות אדומות, דבר שהיה פוגע במהימנות התוצאה של הבדיקה.

לגבי ביצוע הבדיקות בסרום, בפלסמה או בשתן לא שוכנתי כי ניתן היה ללמוד על מצבו של אבישי ז"ל מבדיקות אלו בהעדר נורמות מתאימות, אליהן ניתן היה להשוות את התוצאות של הבדיקות גם במידה והיו מצליחים לבצען.

באשר לבדיקות שנועדו למציאת עדות לזיהום היטיבה להסביר פרופ' אל פלג (ע' 920, ש' 7-12):

"ת: אני רציתי לקבל כל עדות לכל זיהום ולכל דבר שהיה לילד הזה.
זה העבודה שלי.

ש: כי חשבת שיכול להיות שזה אפשרי?

ת: לא רק חשבתי, אני סוברת שבהחלט משהו דחף את הילד זה שהיה לו חסר תיאמין קשה לרגע של הסימפטומאטיות. למה יום לפני זה לא וביום הזה כן?"

במהלך אישפוזו של אבישי ז"ל בוצעו בדיקות לבירור זיהומי שחזרו עם תוצאות ששללו את הזיהומים שנבדקו.

אמנם הנטל על התביעה להוכיח ביצוע בדיקות אשר בעקבותיהן, ניתן יהיה להגיע למסקנות, אלא, שגם מקום בו ניתן היה להוסיף ולבדוק, לא מצאתי שחסרות בדיקות שהיה בהן על פי שיטתה של ההגנה לשנות את המאזן ובעקבותיו, את המסקנות.

ידוע ומובן כי אין זו חובת ההגנה להוכיח סיבת המוות של אבישי ז"ל, או של מי מהילדים האחרים, ודי לה, מבחינת נטלי ההוכחה, לעורר ספק באשר למרכיב בבסיס העובדתי או בדרך הסקת והמסקנות של המומחה, זאת בהבדל מהנדרש מהתביעה.

אלא שההגנה פועלת על פי דרכה, גם משיקולים טקטיים, ואילו התביעה בדקה את שניתן לבדוק על מנת להביא מסכת בפני
ביהמש וגם אם אין זו התמונה האולטימטיבית, תוצאות החקירה לא יתבטלו אך מהטעם שלא מוצו כל הכוונים האפשריים.

כפי שהסברתי, על פי הנתונים העובדתיים הקיימים בתיק זה, בדיקתם לעומק ושלילת אפשרויות אחרות בדרך מקצועית, הכרת תיקיהם של כל הילדים האחרים שהועלה חשש לגביהם כי מחלתם היא תוצר חוסר בתיאמין, יכולה הייתה פרופ' אל פלג לעשות את המיצרף הנכון כדי להגיע לאבחנה הנכונה מכולן באשר למחלתו של אבישי ז"ל.

לא באמירה זו או אחרת בלהט החקירה הנגדית יש כדי להטות את הכף לכאן או לכאן.

הסקת המסקנות היא תוצר מעקב צמוד של בית המשפט אחר הנתונים שבתיקים הרפואיים, יחד עם הסבריהם של הרופאים המטפלים ועל בסיסם - עדותה של פרופ' אלפלג וחוות דעתה. עם כל הכבוד לעדויות של פרופ' לודמירסקי ופרופ' הרשקוביץ, לא היה בהן כדי לשכנע במקרה זה כי יש אפשרות לסיבה אחרת, פרט לחוסר בתיאמין שהביאה למותו של אבישי ז"ל.

אגב כך, לא נדרשתי ע"י ההגנה למתן צווים כלשהם לבדיקת חומרים שנשתמרו. גם אם הועלתה אפשרות שניתן היה לבדוק את רמת התיאמין בפלסמה או שניתן היה להעביר דגימות סרום של אבישי ז"ל למעבדה לבדיקה בתה"ש, בעדותה של פרופ' אלפלג היה כדי להסביר מדוע גם בהעדרם של אלו, בטוחה היא באבחנתה.

פרופ' אלפלג התבקשה ע"י המשטרה לצלול אל ה"לא נודע", לתחום האבחון של מחלה שנעלמה בעולם הנאור, שאין לגביה מחקרים חדשניים, וכפי שאמרה, הניסיון הנלמד מהפרשה כאן "רענן" – לצערנו - את המחקר והידע בתחום.

להחזיר הגלגל לאחור - לא ניתן.

מחקרים השוואתיים - אין בנמצא.

מאידך - מי שערכה בפועל מחקר מקיף אודות התופעה הייתה פרופ' אל פלג ולא מי מעדי ההגנה.

בהגינותה, הסבירה מדוע גם באותן תוצאות של בדיקות שלא נעשו אין בכדי לשנות את האבחנה שלה, ובין השאר לא נשללה גם אפשרות של זיהום כלשהו, וטרחה והסבירה כי על רקע חוסר התיאמין, שהוא תוצר אותה תזונה שצרך, אבישי ז"ל לא שרד, לא היו בגופו הקטן מאגרים שיסייעו לו להילחם בכל מחלה שהיא.

עומדת ההגנה על טענתה כי פרופ' היס אישר שבנתיחה גם לאחר עשרה ימים ניתן היה לאבחן דלקת בשריר הלב, שנישמר יחסית טוב.

רובינו שבויים בקיסמה של החשיבה לאחר מעשה, אלא, שבזו הדרך לא נגיע לבחינת הליך החשיבה בזמן אמת, או לאמת המשפטית.

בעת מותו של אבישי ז"ל, תינוק בריא עד לאותו כשלון לבבי, נעשו כל הבדיקות ובוצעו התייעצויות עובר ובעת קבלת התוצאות ועל פיהן המסקנה הייתה כי נפגע מקרדיומיופטיה על רקע מטבולי. לא היה מי שחשב אז על היקף התופעה ועל החקירה המשטרתית שבפתח. באותו הזמן - תינוק קטן מת, ונשארו הרבה סימני שאלה.

בהמשך - מה שניתן היה לבדוק – נבדק - וגם אם יכולים היו לבדוק אי אלו דברים נוספים, על רקע האבחנה הרלוונטית, הם לא בוצעו, ואין באותם "מחדלים", כלשון ההגנה, לטעמי, היום – כדי לשנות מהמסקנה של פרופ' אלפלג.

הופניתי על ידי ההגנה לבג"ץ 7695/01 (פורסם: פד"י נ"ו (1) 48), ווינטראוב נ' כב' הש' בן יוסף ומשטרת ישראל, ולא מצאתיו תומך בטענה כי רק בנתיחה היה כדי לאשש מסקנתם של הרופאים בדבר סיבת המוות. שם מדובר היה בבקשה לפי סע' 19 לחוק, ביקורת סיבות מוות,
תשי"ח - 1958, בעניינו של מי שהוכה בראשו, איבד הכרתו, נותח ונפטר כעבור 10 ימים, לכאורה משטף דם בראשו, כשסלע המחלוקת בפני
השופט לו הוגשה ע"י המשטרה הבקשה היה אם המוות נגרם בעבירה.

שם, בנסיבות שהמדובר באדם בגיל 81 ללא נתיחה, לא ניתן היה לקבוע את סיבת המוות, ובוודאי שהימנעות מנתיחה לא הייתה מאפשרת בהליך עדיתי לשלול אפשרות כי המוות אירע בעבירה.

כך גם בת.פ. (נצ') 3833/05, מ"י נ' ציון מזרחי, זוכה הנאשם מעבירת גרימת מוות ברשלנות תוך נהיגה לא זהירה, על אף קביעה כי הוכחה רשלנותו, אלא, שלא בוסס בראיות הקשר הסיבתי, העובדתי והמשפטי. שם נרשם בתעודת הפטירה כי הסיבה המיידית של הפטירה הוא ספסס, אלח דם בשל דלקת ראות ע"י "זיהום של בית החולים".

במקרה שכזה, שיכול וקיים גורם חיצוני למוות שניתק את הקשר הסיבתי מחוייבת נתיחה, ולא דומה המקרה שם לזה שבפני
נו.

לפיכך בהעדפת שיטת העבודה והמסקנות אליהן הגיעה פרופ' אל פלג, קובעת אני כי הוכח בפני
שאבישי זיסר ז"ל מת משניזון על פורמלה דלת תיאמין, שהביאה לדלדול משק התיאמין בגופו עד שנדם לבבו.
גיא גולדמן ז"ל

הקדמה

בפרק זה אסקור את מצבו הרפואי של התינוק גיא גולדמן ז"ל (להלן: "גיא"), כפי שפורט בפרק העובדתי בחוות דעתה של פרופ' אל פלג, וכן את מסקנותיה כפי שעלו מחוות דעתה ומעדותה. אביא התייחסויות ומסקנות של עדים נוספים, ובהם אביו של גיא גולדמן, מר איליה אולינובסקי ומומחים רפואיים, אפרט את טיעוני הצדדים כפי שעלו מסיכומיהם ביחס למסקנותיה של פרופ' אל פלג בחוות דעתה ולמסקנות העדים האחרים, אדון בהם ואכריע בדבר קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי ביחס לתינוק זה.

גיא אושפז ביום 14.10.2003 בשעות הבוקר, לאחר הפנייתו של רופא קופת חולים, ד"ר אבו קשק, לבית חולים, ועם כל הצער לא עלה בידי הרופאים לרפאו ממחלתו, והוא נפטר בשעות הערב של אותו יום, בגיל שלושה וחצי חודשים.

מותו של התינוק קשה להוריו וקשה לכל מי שנחשף לשרשרת האירועים שהובילה למותו.

בהליך פלילי בית המשפט מגיע למסקנות על פי תשתית עובדות המובאת בפני
ו על ידי התביעה, עימה עליו להתמודד, ומולה עם ראיות הגנה שמטרתן למצוא סדקים בראיות התביעה ולעורר ספק בלב בית המשפט אם די בתשתית שהביאה התביעה כדי להגיע למסקנות כטענת התביעה.

טענת התביעה היא שהתינוק הלך לעולמו בשל חוסר תיאמין.

שקלתי את כל שהובא בפני
י לפני ולפנים ואת דברי האב בהבנת כאבו ומצוקתו בשל פטירת ילדו, בשל הצורך במתן אינפורמציה לצד כאב עמוק, ובשל הקושי להתמודד בחקירה בבית המשפט, זאת לאחר שנים מאז אותו אסון אישי שלו ושל אשתו, וכאשר במהלך התקופה נחשף הוא, כמו רבים אחרים בישראל, לשלל עובדות חיצוניות הקשורות לפרשת רמדיה.

בבסיס חוות הדעת הרפואיות שהביאה התביעה, מצויה ההנחה כי המנוח צרך פורמולה ללא תיאמין, ובשל כך ההסבר הטוב מכולם לכלל התופעות הפיסיולוגיות - קרדיאליות, מטבוליות ונוירולוגיות - הוא כי סיבת המוות נעוצה בחוסר תיאמין.

עם הנחה זו, שצרך את הפורמולה דלת התיאמין, היה על התביעה להתמודד, ולטעמי לא עשתה זאת בהצלחה.

עם כל הצער, לא שוכנעתי כי גיא ניזון מהפורמולה מסדרת הייצור של מאי 2003 ואילך, אשר שווקה בארץ החל מ- 1.7.2003. את פירוט טעמיי אביא בהמשך.

עדויות אודות תזונתו ומחלתו של גיא גולדמן ז"ל

טענות המאשימה

המאשימה טוענת כי גיא ניזון מרמדיה צמחית מסדרת מרץ 2003 החל משלושה שבועות לאחר לידתו ועד מותו. זאת על בסיס הודעת ועדות האב, איליה אולנובסקי, וההנחה כי בתחילת חודש יולי החל שיווקה של רמדיה צמחית מסדרת מרץ 2003 עת מרבית הפורמולות הצמחיות מסדרות קודמות אזלו (ע' 356, ע' 362).

המאשימה טוענת כי גיא צרך רמדיה צמחית במשך כשלושה חודשים, זמן מספיק כדי לדלדל את מאגרי התיאמין בגופו ולהביא למחלתו ולמותו עקב חסר תיאמין. זאת בהסתמך על עדויות פרופ' אל פלג ופרופ' שטיינברג ועל הספרות המקצועית אליה הפנו (ע' 356).

המאשימה טוענת כי לא ניתן ללמוד על כלל פחיות הפורמולה שצרך גיא מתוך פחית אחת של רמדיה צמחית מסדרה תקינה אותה מסר האב למשטרה כפחית האחרונה שצרך (ת/333(10)). כמו כן, טוענת כי אף אם ניזון מפחית תקינה אחת, אין בה להשלים את החסר בתיאמין שנוצר בגופו. טענה כי חשבונית שהוצגה על רכישת "רמדיה פורמולה צמחית" ביום 28.8.2003 (ת/333(4)) מלמדת כי צרך ככלל את הפורמולה מסדרת הייצור מרץ 2003. עוד טענה שאפשר שטעה האב, ואין זו הפחית האחרונה ממנה ניזון גיא, או שצרך בכלל (ע' 357 - 360).

טענות ההגנה

ההגנה טוענת כי גיא לא צרך כלל במהלך חייו רמדיה צמחית מסדרת מרץ 2003 (ע' 35, 41), ואפשר שניזון מרמדיה צמחית מסדרת ייצור קודמת תקינה או מפורמולה חלבית (ע' 48).

ההגנה טוענת כי לפי דו"ח המרכז הלאומי לבקרת מחלות (נ/9, ע' 8-9) על פי האנמנזה של האם והתיעוד בטיפת חלב צרך גיא תחליף חלב על בסיס חלב, ועל פי האב צרך רמדיה צמחית
(ע' 49-50). עוד טוענת כי לפי טבלה השוואתית שהפיק המרכז (ת/315כח(ד)) נכתב באשר לגיא כי ניזון מ"תחליף חלב אם חלבי מהלידה כנראה גם רמדיה צמחית בשלב מסוים - לא ברור מתי". וכן כי אם מהווה דו"ח המרכז עדות שמועה, הרי זה באחריות המאשימה (ע' 51).

עוד טוענת ההגנה כי האב, מר אולנובסקי, עצמו העיד (ע' 117, ש' 21-26) כי בבואו לטיפת חלב אמרה לו האחות כי גיא צרך פורמולה חלבית, ולא צמחית (ע' 50).

ההגנה טוענת כי המשטרה לא תפסה את תיק טיפת חלב ולא חקרה את אחיות טיפת חלב (ע' 51).

עוד טוענת כי המשטרה לא טרחה לאמת את הודעת האב, מר אולנובסקי, בשאלה ממה ניזון גיא, מול גרסת האם, גב' גולדמן, לא גבתה הודעה מהאם בנפרד מהאב, והאישור שנתנה להודעת האב היה לאחר תרגום שסיפק האב, מבלי שהחוקר מבין שפתם (ע' 48).

ההגנה טוענת כי המאשימה לא הביאה כל ראייה כי גיא ז"ל ניזון מרמדיה צמחית מסדרת הייצור של מרץ 2003 ולא עמדה בנטל להוכיח זאת, וכי גם האב לא טען שגיא ניזון מפורמולה מסדרה זו, וטוענת שבתקופה הרלוונטית נמכרו פורמולה צמחית מסדרת מרץ 2003 במקביל לפורמולות תקינות (ע' 41-42).

האב מסר למשטרה פחית פורמולה צמחית רמדיה לגילאי 0-6 (ת/333(10)) מסדרת ייצור תקינה, באומרו כי מדובר בפחית האחרונה שאכל גיא כעולה מזכ"ד משטרתי (ת/400), ואלה נתקבלו כראיה בהסכמה (ע' 38). ההגנה טוענת כי המאשימה לא העבירה לידיעתה המידע בדבר היות הפחית האחרונה תקינה (ע' 43-45).

ההגנה טוענת כי אין לקבל עמדת פרופ' אל פלג בעדותה בחקירה נגדית לפיה אינה מקבלת דברי האב כי גיא ז"ל ניזון מן הפחית התקינה שמסר במשטרה, ולחילופין אין לקבל עדות האב גם לעניין תזונת גיא ז"ל מפורמולה צמחית (ע' 46).

עדות איליה אלנוביסקי – אביו של גיא גולדמן ז"ל

במהלך מתן עדותו של איליה אולנובסקי, אביו של גיא, ביום 18.10.2009, הוגשו הודעתו ת/333 ומצורפיה ת/333(1)-(7) וכן ת/333(8), (9) ו-(10), שהם קופסה מלבנית של משקה שומר לתינוק, קופסת תה שומר גרגרים, וקופסה ריקה של רמדיה סופר פורמולה צמחית.

ממנו שמעתי על אותו יום קשה ונורא בחייו. צר לי על הכאב, הסבל ועל הגעגועים, שהם מנת חלקם.

מהודעתו ת/333 מיום 16.11.2003 עולה, כי גיא לא ינק כלל. עם לידתו בבית החולים קיבל רמדיה חלבית, אותה המשיך לצרוך בבית עד גיל שלושה שבועות. אז החל לצרוך רמדיה צמחית עד פטירתו בגיל שלושה חודשים ושלושה שבועות, למעט פעמיים - בגיל חודשיים ושבוע, ובגיל שלושה חודשים – בהן הוזן ברמדיה חלבית, אותה הקיא. נוסף לכך שתה תה שומר שאינו מכיל תיאמין. תוספות מזון המכיל תיאמין לא קיבל (ת/333, ע' 1-2).

על תזונת התינוק מסר כך (ת/333, ע' 1, ש' 18- ע' 2, ש' 23):

" ביררנו בקופת חולים את הפטרייה בפה שהייתה לו פטרייה פנימית. דווח לרופאה, שאני לא זוכר את שמה, דווח שהוא אוכל רמדיה על בסיס סויה, זה מה שאמרתי לה, וכמובן פעם בחודש היינו מבקרים בטיפת לבדיקות שגרתיות, וגם שמה דווח שהילד אכל רמדיה חלבית במהלך 3 שבועות ובביקורים הבאים דווח שעברנו לצמחית, וגם נאמר לנו לא להחליף את הרמדיה הצמחית"

בעת אשפוזו של גיא בבית החולים נרשם בטופס הקבלה כי ניזון מפורמולה, ולא פרט נוסף.

כך גם נרשם במסמך נוסף כי אוכל פורמולה, בלא ציון נוסף.

בעדותו בבית המשפט מסר בחקירה ראשית כך (ע' 110, ש' 3-24):

"ש. תאמר לנו בבקשה כיצד הזנתם את גיא מלידתו?

ת. הוא התחיל לקבל את הרמדיה מבית חולים אבל זה היה נוזלי, היו נותנים לו נוזלי כי אלינה לא הניקה, לא הייתה אפשרות להניק אותו. כשהגענו הביתה בלילות הראשונים היו לו גזים, כי המשכנו לתת לו את התמצית שקיבלנו מבית חולים, עדיין לא קנינו מזון, נתנו לנו כמות מסויימת מבית חולים. זה היה רמדיה נוזלי.

ש. חלבי?

ת. חלבי כן. המליצו לנו לתת לו רמדיה פורמולה צמחית כדי למנוע גזים ובמקביל לתת לו תה שומר, וקנינו גם תה שומר תוצרת רמדיה. ובאמת התפטרנו מהנושא של גזים.

ש. הוא ישן טוב?

ת. כן, ישן טוב, הפסיק להתעורר מגזים להעיר אותנו, רק כשהיה רטוב, היינו מחליפים חיתול.

ש. האכלתם אותו רק מהרמדיה הצמחית?

ת. כן

ש. אתה זוכר כמה הוא אכל כל יום וכמה היו נותנים לו?

ת. בהתחלה כל שעתיים ואח"כ לפי כמה שהיה גדל.

ש. כלומר כמה סה"כ?

ת. אני לא זוכר, אבל זה בקבוק של זה.

ש. אמרת במשטרה בערך 150 מ"ל כל פעם

ת. כל מנה

ש. ערבבתם את האבקה עם איזה נוזל?

ת. מים. מים רגילים.

ש. חוץ מהרמדיה הצמחית והתה שומר, מזון אחר האכלתם את גיא?

ת. לא, במהלך חייו לא קיבל שום דבר חוץ מרמדיה צמחית ותה שומר."

ובחקירתו הנגדית העיד כך (ע' 117, ש' 5-16):

"ש. זה ברור. לא באתי אליך בטענה איך אתה לא זוכר. רק שאלתי. תאמר לי, מהקופסא המסויימת הזו, ת/333(10), כמה הספיק גיא ז"ל לאכול?

ת. מתמטיקה פשוטה. הוא היה אוכל מנה מסויימת של בקבוק של 150 מ"ל, 6 פעמים, 8 פעמים, כמה פעמים נותנים לתינוק? ואז עושים כמה יש בקופסא. אני לא יכול לענות באופן מדוייק.

ש. גיא צרך את כל תכולת הקופסא?

ת. כן

ש. הקופסא האחרונה, האם צרך את כל מה שהיה בקופסא הזאת?

ת. עד כמה שאני זוכר מסרתי למשטרה עם טיפה שנשאר בקופסא.

ש. זאת אומרת הוא צרך את רוב הקופסא?

ת. כן.

ש. שיהיה ברור שהעד אומר שגיא צרך כמעט את כל הקופסא
ת/333(10).

ת. כמובן כל הקופסאות הקודמות שהיינו משתמשים היינו זורקים לפח, לא לאסוף הכל."

משהוצגה לו קופסת רמדיה צמחית מסדרת ייצור תקינה ת/333(10), אותה מסר הוא למשטרה, ונשאל אם כל הקופסאות שרכש היו כמותה השיב כי אינו זוכר, כדלקמן (ע' 117, ש' 1-4):

"ש: אני מציג לעד את מוצג ת/333(10), וכך נראו הקופסאות שרכשת?
כמו ת/333(10)?

ת: אני לא יכול לזכור מה היה בכלל על הקופסא בפרטים, אני נורא מצטער, אני בא לחנות ולוקח מוצר, אני לא יכול לסובב אותו מסביב לדעת שיגרום נזק לבן שלי ולזכור את הפרטים כדי להעיד בפני
כבודה שהיה שם סימן מסוים".

לגבי קופסא זו, שמסר למשטרה ככזו שגיא אכל ממנה, אישר שיודע מהפרקליטות שתקינה (ע' 118, ש' 11-13), אלא שלא הבהיר עד כמה בדק קופסאות אחרות שקנה, אם הן מהסדרה החדשה או הישנה.

את רישומי "טיפת חלב" לא הביא, ולא נעשתה פעולת חקירה משטרתית לעניינם, ובעדותו בפני
י מסר כי (ע' 115, ש' 3-13):

" העו"ד הראשון ביקש מאיתנו להתחיל לאסוף מסמכים שקשורים לגיא, ובין המסמכים האלו הייתה בקשה להשיג מתחנת טיפת חלב שבה טופל גיא את המסמכים, ואני ואלינה הגענו לתחנת טיפת חלב, מה שהיה מוזר שמנהלת טיפת חלב פגשה אותנו וצעקה שהוא ניזון ברמדיה חלבית, אני עוד לא פתחתי את הפה. אני חייב לציין פה ואני חותם על כל מילה, שבכל ביקור, וזה ביקור כל שבועיים לחיסונים, למעקב התפתחות, אחיות של תחנת טיפת חלב היו שואלות אותנו אותה שאלה - מה הוא אוכל, ואני הייתי עונה רמדיה צמחית, כך שכאשר אנו ביקשנו את המסמכים קודם כל לא מסרו לנו, למרות שאני ואלינה הסכמנו לחתום ויתור סודיות ואנחנו אפוטרופסים יחידים של המנוח, והסתמכו על הוראת משרד הבריאות לא למסור, וכשהלכנו למשרד הבריאות באילת באותו היום לא קיבלו אותנו, הדלת הייתה סגורה למרות שהסברתי מי אני ומה אני צריך, לא קיבלו אותנו לשיחה וכך לא קיבלנו את המסמכים עד היום."

בחקירתו הנגדית העיד כך (ע' 117, ש' 21-30):

"ש. אתה סיפרת במשטרה שלפי רישומי טיפת חלב, שיש להם טעות ברישומים ואצלם כתוב שגיא נזון מרמדיה חלבית?

ת. אני חייב ויכול לציין רק דבר אחד, שבכל ביקור בטיפת חלב נאמר לעובדי טיפת חלב, לכל האחיות בכל ביקור, שהוא נזון ברמדיה צמחית. מה ששמעתי מהם בביקור שביקשתי את המסמכים זה היה משהו אחר לחלוטין. אנחנו רק נכנסנו לבנין היא פגשה אותנו במילים האלו, שהוא לא צרך רמדיה צמחית אלא חלבית.

ש. ספרת את זה במשטרה?

ת. לא, כיוון שזה היה אחרי שהיינו שם.

ש. אתה זוכר מתי היית בטיפת חלב?

ת. בטוח שזה היה סוף נובמבר תחילת דצמבר. תאריך מדויק יותר אני לא יכול לזכור."

וכן כך (ע', 120 ש' 22 - ע' 121, ש' 3):

"ש. אתם לא אמרתם בקופת חולים מאיזה סוג מזון נזון גיא?

ת. לא

ש. בעמוד 2 שורה 18 אמרת במשטרה ביררנו בקופ"ח את הפטריה בפה שהייתה לו, דווח לרופאה שאיני זוכר את שמה שהוא אוכל רמדיה על בסיס סויה. אתה נזכר בזה?

ת. יכול להיות. בוודאות אני לא יכול להגיד. החיים של גיא היו מאד קצרים, ועברו 6 שנים מאז, ואני אדם, לא מחשב. מחשב יכול לטעות, גם מכונה יכולה להתקלקל. אני עברתי תהליך קשה, אני לא יכול לזכור דברים כאלו. פטריה. אם היה ביקור בקופת חולים אין בעיה למשוך את המסמך אם הוא נשמר.

ש. ברור לי ש6 שנים לא זוכרים דברים כמו שזכרת אז. אז זכרת את זה טוב נכון?

ת. כן.

ש. וכשאני קורא לך את הדברים זה מזכיר לך משהו?

ת. מזכיר לי.

ש. אז בנובמבר 2003 ידעת שדיווחת בקופת חולים שגיא אוכל רמדיה על בסיס סויה. האם הלכת לקחת מקופת חולים מסמכים כדי למצוא ביטוי לכך במסמכים שלהם?

ת. לא"

רישומים על תזונת גיא מטיפת חלב ומקופת החולים לא נתפסו ולא הוגשו כראיה. היה זה מתפקידה של התביעה לפעול על מנת להביאם בפני
י בית המשפט, משתפקידה הוא להוכיח ממה ניזון גיא.

פרופ' אל-פלג ביחס לסוגית המזון שצרך גיא אמרה במסגרת חקירתה הנגדית (ע' 803, ש' 10 - ע' 804, ש' 4):

"ש: למרות דבריו של האב, ולמרות המזכר המשפטי שהראיתי את כופרת בכך שהפחית האחרונה היא פחית מסידרת יצור שהכילה את כל כמות התיאמין?

ת: לא. אבל אני אמא. ובתור אמא אני מוכרחה להגיד לך שאני עוד לא שמעתי על מישהו ששומר פחית שהוא קנה, שנותן לילד שלו פחית מינואר, וששומר את הפחית הזאת אחרי שהילד שלו מת, לא נשמע לי הגיוני.

ש: את מפקפקת בעדותו?

ת: האמת, כן.

ש: את מפקפקת במה שהוא אמר?

ת: אני מפקפקת במה שהוא אמר, אני מפקפקת בזה שהילד אכל את זה, ואני אגיד לך למה אני מפקפקת.

ש: סליחה, סליחה. את מפקפקת במה שהוא אמר לקצינה באילת?

ת: כן.

ש: למה?

ת: בגלל שזה לא הגיוני. בגלל שאני לא יודעת מה הוא עשה האיש הזה, ואני לא אכנס לפסיכולוגיה שלו, ואני גם לא יודעת אם מה שהוא הביא זה באמת מה שהילד אכל..."

אמירתה והטלת הספק בגירסת האב - אם גיא צרך את הפורמולה שבקופסא שהביא, במידה זו או אחרת, נועדה להסיר מכשול מיכולתה להתמודד עם הטענה שלא וודאי שמותו ארע עקב חוסר בתיאמין. אין לי ספק שאמירתה זו באה יותר ממקור רגשני מאשר מבדיקת נתונים אובייקטיבית, ובכל זאת - אינה תורמת לקביעת סיבת המוות לכאן או לכאן, אלא מעלה סימני שאלה לגבי יכולתה של התביעה לשכנע מה סוג המזון שצרך גיא ז"ל.

מר אולינובסקי תיאר את גיא כתינוק בריא ומתפתח, לא היוסימני מחלה או בעיות עד הערב של 12.10.03. תיאר (ת/333 - מיום 16/11/03) כיצד נעצמו עיניו, התגלגלו, הבחין בהתכווצויות בגופו ובידיו. יום המחרת היה שגרתי. הלילה שלאחר מכן מלווה צרחות ובכי, אפטיות, ובבוקר הלכו לקופ"ח ומשם - מיד לביה"ח.

בנוסח דומה מסר תיאורו גם בבית המשפט, הוסיף "רצידות עיניים" - ביטוי כזה או דומה ששמע כשהקשיב לראיון עם רופאה בתקשורת אודות מחלת הברי ברי, ואז חיבר את הדברים (ע' 110 -111 לפרוטוקול).

גיא נפטר בבית החולים בתום יום סוער, כשדר' זבולונוב דיווח לו ולאשתו כי מת מדלקת בשריר הלב.

כזכור, ביום 7.11.2003 נחשפה הפרשה המכונה "פרשת רמדיה" בתקשורת, ובעקבות זאת ב- 16.11.2003 הוגשה התלונה למשטרה (ת/333), משהגיע העד למסקנה כי גם בנו המנוח הוא אחד מנפגעי רמדיה.

הוא פנה גם לד"ר זבולונוב בשיחה טלפונית, או בביקור בבית החולים, ומשהעלה לפני ד"ר זבולונוב אפשרות שבנו ניזון מהפורמולה החדשה, ד"ר זבולונוב הוסיף בסיכום המחלה מסקנה תוצר אותה אמירה של האב.

גם אם ייתכן כי העד ואשתו לא התמקדו מלכתחילה בסוג הפורמולה, כי הנושא כלל לא עלה לדיון הציבורי ולא התרכזו בסימנים - סימפטומים שהוספו לאחר מכן בעדות האב ובעקבות הצפתו חיברו הם סיבה למסובב והוסיפו אמירות בקשר ל"תנועת עיניים" וכו' בשלב מאוחר, עדיין מבלי שאוזכרו בשום דרך לא בפני
הרופאים ולא בהודעות, לא מאפשרת קבלתן כראיה.

הרופאים השונים, ד"ר אבו קשק וד"ר זבולונוב וכן ד"ר שטרקר, קבעו אבחנתם בטרם הועלתה האפשרות כי נפגע מחוסר בתיאמין, ואם שינה מי מהם (ד"ר זבולונוב) אבחנתו, ציין במפורש שכך בהתחשב באמירת האב. מי שהעלתה ספק אודות דיווח האב הייתה פרופ' אל-פלג. כאם, מוכנה הייתה לומר שלא סביר ששמר את הקופסא, ולא יודעת מאין הקופסא וממה ניזון גיא. גם אם ערכה תחשיב כמה תיאמין יכול היה גופו לנצל מהפורמולה התקינה, לא הייתה מוכנה לאמץ האפשרות שצרך את הקופסא, כשכל הסימנים ואלו שלא הופיעו תמכו בגירסת חוסר התיאמין שלה.

אקדים ואומר: במשפט פלילי עסקינן, והתשובה לשאלה אם ניזון גיא ז"ל מרמדיה צמחית מסדרת ייצור בלתי תקינה של מרץ 2003 צריכה הוכחה ברמת ודאות של מעל לכל ספק סביר. הוכחה ברמת ודאות כזו ולא ברמה פחותה הומנה לא סיפקה המאשימה.

ההוכחה צריכה להיות ספציפית לגבי גיא, תוך ציון כי צרך את הפורמולה הצמחית החדשה ואין די בטענות הסטטיסטיות שהעלה מי מהצדדים לעניין היחסים הכמותיים על המדפים בין הפחיות מסדרות ייצור שונות, מבלי שהתייחסו כל עיקר משיקוליהם הברורים לאצוות שסופקו לחנויות שבהן נרכשו הפחיות אותן צרך גיא, כדי לתרום להסקת מסקנה, לחיוב או לשלילה, לגבי השאלה מה אכל.

חשבונית שהוגשה על רכישת רמדיה צמחית לא פירטה מאיזו סדרת ייצור הפחית שנרכשה, ובפרט שמדובר באריזה אחת בלבד.

דו"ח המרכז הלאומי לבקרת מחלות (נ/9) לא הוגש כראיה לאמיתות תוכנו, ואיני עושה בו שום שימוש.

גרסת האם לשאלה ממה ניזון גיא לא נגבתה כדבעי.

האם, ששפתה רוסית ואינה דוברת עברית, לא נחקרה כלל, ולא בנפרד מהאב.

היא אך נכחה לצד האב שנחקר ונתבקשה לאשר בחתימת ידה את שתרגם לה האב מדבריו בחקירתו הוא, כשאין איש מלבדם בחדר אשר דובר רוסית ומבין את אשר נאמר ותורגם (ע' 3301, ש' 26 - ע' 3302, ש' 7).

האב מסר למשטרה פחית (ת/333(10), עליה הצביע כפחית האחרונה ממנה ניזון גיא.

התברר כי פחית זו היא רמדיה צמחית תקינה מסדרת ייצור קודמת למרץ 2003.

בעדותו לא זכר האם אם הפחיות האחרות שרכש היו זהות לפחית תקינה זו, או שונות הימנה, וציין כי לא הסתכל על התוויות ואינו יכול לזכור את הפרטים על הקופא (ע' 117, ש' 3-6).

אין לי ספק כי האב לא ייחס בשעתו חשיבות לסוג הפחיות של רמדיה צמחית שרכש, האם הן "מתאים לתינוק החל מהלידה" או "מתאים לתינוק בשנתו הראשונה", וזאת לפי עדותו כי לא העלה על דעתו שייפול במי מהן פגם העלול לפגוע בבנו (ע' 117, ש' 4-5).

צירופם של הדברים, התייחסות של מר אולנובסקי לסוג המזון ממנו ניזון גיא המנוח, העובדה כי בשום מסמך קודם ליום 16.11.2003 לא נרשם כי ניזון מפורמולה צמחית, וגם אם נצא מתוך הנחה כי עליה הייתה תזונתו, עדיין היעדר תימוכין באשר לתיקו בטיפת חלב, היעדר אמירה ברורה וחד משמעתית באשר לסוג המזון שצרך לפני יום 16.11.2003, והעובדה שבשוק היו על המדף, זו לצד זו, פורמולות ישנות וחדשות מסוגים שונים של רמדיה וכן של יצרנים אחרים, וכאשר האריזה אותה מסר למשטרת ישראל כדוגמה לאריזת פורמולה ממנה ניזון היא מסדרת ייצור תקינה, כל אלו יחדיו לא מאפשרים לקבוע ברמת וודאות מספקת בהליך פלילי כי ניזון מפורמולה דלת תיאמין.

ד"ר זבולונוב - הרופא המטפל

דר' זבולונוב, שטיפל בגיא ז"ל מסר עדותו בפני
י והתייחס למסמכים שבתיק. דר' זבולונוב התייחס למהלך האשפוז בסיכום מיום 15.10.2003 בכתב יד. בסופו נרשמה אבחנה (ת/398 ע' 55):

“ cardiogenic shock

suspected acute myocarditis

pulmonary edema

acute renal failure

severe metabolic acidosis

exitus”

באותו מסמך נכתב גם כי:

" הודעה טלפונית של ד"ר שטרקר, פתולוגיה: לא נמצאה עדות מקרוסקופית למום לב מולד או קרדיומיופתיה. נלקחו דגימות מלב, כולל שרירים ספילריים, ריאות וטימוס. נשלחו גם דגימות לנירולוגיה".

אותה אבחנה מופיעה גם בסיכום המחלה המודפס מתוך התיק שנתקבל כראיה לאמיתות תוכן וסומן ת/427 ו- ת/398 (62-65).

במועד מאוחר יותר, ביום 27.11.2003, הוסיף ד"ר זבולונוב נספח למכתב הסיכום ת/398(70):

" 27/11/03. נספח למכתב סיכום, בעקבות ממצאים שהתקבלו לאחר מותו של התינוק. תוספת לאנמנזה שנתקבלה מההורים ביום 9/11/03, לאחר פרסום 'פרשת רמדיה צמחית': התינוק ניזון על 'מטרנה רגילה' עד גיל 3 שבועות. בגלל בעיות עיכול (הקאות, אי שקט) הכלכלה הוחלפה ל'רמדיה צמחית' החל מגיל 3 שבועות ועד יום האשפוז.

ההורים נזכרו כי יום טרם אשפוזו היה שינוי בהתנהגות - אפטיה ואי שקט לסירוגין ומדי פעם התמתחות 'כמו גשר'
(opistotonos?). אך לאור התיאבון השמור והיעדר חום או סימני מחלה אחרים ההורים לא פנו לרופא.

סיכום בדיקת pm של בית החזה בלבד (עפ"י הגבלות ההורים):

בבדיקה מאקרוסקופית - הלב בגודל ומבנה תקין, כולל מסתמים והעורקים הכליליים. דרכי נשימה העליונה והתחתונה ללא פתולוגיה גסה מלבד פטכיות על פני השטח האחורי של שתי הריאות. בבדיקה מיקרוסקופית - תסנין לימפוציטרי בשריר הלב בעיקר סביב כלי דם (ללא ווסקוליטיס), בריאות - גודש ובצקת קלה, תימוס תקין.

בדיקות וירולוגיות - לא נצפתה צמיחה של וירוסים (adeno, rsv, influenza a&b, parainfluenza) (hsv, echo, coxackie ולא נתגלו אנטיגנים ויראליים בבדיקת pcr (תשובה טלפונית, טרם נתקבלה תשובה בכתב).

נראה בדיעבד כי לאור הסיפור האנמנסטי של הזנה בלעדית על פורמולה נטולת תיאמין, הממצאים הקליניים (fulminant refractory cardiogenic shock וממצאי בדיקות עזר
( persistent hyperglycemia, metabolic lactic acidosis ולב בגודל תקין למרות אי ספיקה קשה והיעדר עדות קלינית ומעבדתית לזיהום ויראלי), כל מכלול הממצאים מצביעים על תסמונת shoshin של מחלת beri beri".

" שם הרופא: דר' אלכס זבולונוב וחתימתו".

תוספת זו כאמור היא בעקבות פרסום פרשת רמדיה ודיווח מאוחר שהתקבל מההורים ביום 9.11.2003, כי התינוק ניזון ברמדיה צמחית החל מגיל שלושה שבועות וכלה ביום האשפוז, וכן שנכחו באפתיה ואי שקט, התמתחות כמו גשר וכיוצא באלו, סימנים שלא נמסרו קודם לכן.

בעדותו בחקירה ראשית ביום 27.12.2009 מסר דר' זבולונוב כי שימש כמנהל מח' הילדים בבית החולים יוספטל באילת בתקופה הרלוונטית וריכז את הטיפול בגיא גולדמן.

תאר כי גיא הגיע לבית החולים במצב של הלם שהתבטא בלחץ דם נמוך, קושי למדוד דופק, פראפוזה פריפרית, זרימת דם היקפית ירודה מאוד (עמ' 2585) וחום נמוך 35.9 (עמ' 2590).

מסר כי האבחנה הקלינית הראשונה הייתה הלם שסיבתו לא ברורה, וכי טופל באנטיביוטיקה תוך ביצוע בירורים לשלול סיבות כמו זיהומים ודלקת קרום המוח.

תוצאות הבדיקות לא התקבלו בזמן אמת, אלא לאחר שעות ולא נמצאו בהן עדויות לזיהום או הסבר על הסיבה להלם (כעדותו, ע' 2586, ש' 16-22):

"ת: עמ' 7 אנחנו רואים תוצאות של בדיקות ביו כימיות, שמה שראוי לציין פה, יש פה כמה דברים שחורגים מהנורמה, שאף אחד מהם הוא לא מצביע בוודאות על שום אבחנה או שום סיבה למצב ההלם, יש פה סוכר גבוה שיכול להיות במצבי דחק הרבה סיבות. אוריה גבוהה קרטנין יחסית לגיל גבוה, שזה אומר שהילד בהתחלה של אי ספיקה כליתית. רמות אלקטרוניקים חריגות מהנורמה, אבל זה לא משמעותי, לא מבחינת הטיפול ולא מבחינת הסיבה לבעיה."

תוצאות הבדיקה ההמטולוגית, המשקפת ספירת דם מלאה, הצביעו על רמה גבוהה של לויקיציטים המלמדת על אפשרות למצב דחק, סטרס (כעדותו, ע' 2588, ש' 22-25), אלא שהחריגים לא היו משמעותיים לצורך האבחנה.

בוצעה בדיקה מהירה של נוזל חוט השדרה, שתוצאתה מתקבלת תוך כשעה ונעשית באמצעות הסתכלות ישירה במיקרוסקופ על הנוזל, בה לא נראו חיידקים, ולויקוציטים מעטים, תוצאה ששללה שהסיבה להלם היא דלקת קרום המוח (ע' 2594).

גם תוצאות בדיקות ביוכימיות של נוזל חוט השדרה (csf), אשר באו לבדוק אם הסיבה להלם היא זיהום במערכת העצבים המרכזית, מנינגיטיס, דלקת קרום המוח, הראו על חריגה מהנורמה אך לא הצביעו בהכרח על דלקת קרום המוח (ע' 2588).

בתרבית של נוזל חוט שדרה לא נמצאו חיידקים בתום 24 שעות, הנחוצות לבדיקה, ובכך נשללה סיבה של זיהום מדלקת קרום המוח.

עוד תיאר כי בתרבית שתן לא נתקבלה צמחית חיידקים (כעדותו, ע' 2591, ש' 1-3, 31).

על פי הבדיקות הביוכימיות וההמטולוגיות, ההתערבות הטיפולית לא הזיקה לו, בדיקת האנזימים נמצאה תקינה (ע' 2589).

בבדיקת הלקטט, חומצה המופרשת במצבי דחק, נתקבל ערך 12, פי 5 מהנורמה, שלימד על חמצת מתמשכת, שהייתה עמידה לטיפולים המקובלים השונים, ושאת סיבותיה - הרעלות או מחלות מטבוליות, ניסו לברר, כעדותו (ע' 2590, ש' 1-9):

" לקטט זה חומצה לקטית שמופרשת, שבעצם אמורה להיות מפורקת בכבד והיא נוצרת במצבי, שוב, במצבי דחק. בעצם תוצר לוואי מטבולי של פירוק החומרים, כשיש מצב של חמצת, שזה מה שהיה לגיא גולדמן ז"ל, יש חמצת, זאת אומרת נוכחות רבה יותר של חומצות בדמו של החולה. והחומצות יכולות להיום מסוגים שונים או מסיבות שונים, בין אם זה הרעלות לבין מחלות מטבוליות שונות, אז לקטת זה אחד מיותר נפוץ יותר כחומצה ביולוגית, לא חיצונית. במסגרת הבירור של מה עושה לו את החמצת, במיוחד כשחמצת שלו היא הייתה עמידה לטיפולים המקובלים בטיפול בחמצת, אז היה לנו צורך לדעת מה גורם לחמצת מתמשכת.

ש: זאת אומרת, אנחנו רואים חמצת עמידה, משמע, החמצת לא השתפרה במהלך הטיפולים.

ת: היו תנודות לטובה ולרעה, אבל באופן גס היא לא הגיעה לרמות שהיינו רוצים שהיא תגיע.

ש: או. קיי. אני רואה שהערך הוא 12, אני רואה פה בתוך הערכים. רק רגע. רק להתייחס לערך עצמו 12 מבחינת הערכים עצמם.

ת: ערכים משתנים ממעבדה למעבדה, פה מסומן הערכים התחום הנורמה מ - 0.7 עד 2.1, זה כמו שאנחנו רואים זה פי 5 מהנורמה. הגבול העליון."

באולטראסאונד בטן לא נתקבלו ממצאים בעייתיים (ע' 2590).

על פי הנוהל נלקחו תרביות דם לשלול חשד לזיהום, וידוע כי המכשיר מתריע על צמיחת חיידקים תוך 24 שעות, כאשר הזיהוי נעשה לכל המוקדם כ-72 שעות מרגע שנשלחה הבדיקה, ותשובה שלילית סופית מתקבלת תוך כשבועיים. תשובה חיובית נשלחת ברגע שמזוהה חיידק.

הואיל ולאחר 24 שעות משליחת הבדיקה, לא קיבל התרעה מהמעבדה על צמיחת חיידק, לא טרח לחפש בתוצאות וכעבור שבועיים כבר לא ברר אם הגיעה תשובה לתיק אם לאו, הואיל והתברר לו בדיעבד על פי המהלך הקליני שלא היה מדובר בזיהום (ע' 2592).

גם עלתה אפשרות כי הבדיקה לא חזרה לתיק בגלל טעויות טכניות, כמו למשל טעות ברישום פרטי החולה על המדבקה, שליחת הבדיקה ללא מדבקה או שבירת הבקבוקון, אך לא דווחה לו תקלה מסוג זה (כעדותו, ע' 2592, ש' 15 - ע' 2593, ש' 13).

בנושא בדיקות לחץ הדם של גיא, התייחס לשיטות הבדיקה ולקשיים בבדיקה לגבי תינוקות קטנים. בדיקה בעזרת מנצ'טה, במקרה של ילד בהלם, מאד לא אמינה בשל קושי למדוד ביד את הדופק, לא ברור מה המכשיר מדד, כאשר שיטה אמינה יותר היא באמצעות הכנסת צינורית לעורק וביצוע מדידה דיגיטלית.

את הרישומים ביצעו האחיות, ולכך התייחסה הגב' הפנר.

עם זאת, בחקירתו החוזרת ציין כי ברמה העקרונית עד שמכניסים ארטרייה ליין לגוף של חולה בודקים לחץ דם בשיטה שבה עבדו האחיות (כעדותו, ע' 2644, ש' 10-6).

בחקירתו הנגדית אישר לעו"ד וייסמן כי בדו"ח ת/398, ע' 62, רשם הערה: מילוי קפילארי מעל 3 שניות לא ניתן למדוד לחץ דם, והסביר כי אצל תינוק בריא מילוי קפילארי פחות משנייה, בעוד מילוי מעל 3 שניות הוא מאוד איטי ומלמד על זרימת דם נמוכה לכלי הדם ההיקפיים מה שעשוי להצביע בין היתר על לחץ דם נמוך (ע' 2612).

אישר כי בקבלתו לאשפוז לא ניתן היה למדוד לחץ דם פריפרי, הדופק הפריפרי היה חלש. התחיל טיפול לייצוב לחץ הדם בתרופות כמו דופאמין וכן אי. וי. אדרנלין בווריד, אלא שהתגובה ההמודינאמית לא הייתה יציבה ולא ניתן היה לשמור על ערכי לחץ דם סבירים לאורך זמן (ע' 2613).

אישר שבשל המצב ההמודינאמי הלא יציב ולחץ הדם הלא תקין, לא ניתן היה להטיס את גיא לטיפול במרכז הארץ.

שלל קביעה שייחס הסנגור לפרופ' אל פלג לפיה כנראה נמדדו לחצי דם טובים אצל גיא לאורך 9 השעות שבהן אושפז, תוך שעמד על כך כי רישומיו באשר ללחץ הדם נכונים וכן התייחס לקשיים למדידה (ע' 2614).

גם בהזלפת אדרנלין דרך הווריד במינון הולך ועולה עד פי 5 מההתחלתי, לחצי הדם לא היו יציבים (כעדותו, ע' 2616, ש' 14-21):

"ת: תחת הטיפול הנ"ל לחצי הדם לא היו יציבים.

ש: או. קיי. במהלך השעות תחת הטיפול הנ"ל לחצי דם לא היו יציבים. מדי פעם ניתן היה למדוד לחץ דם סביב 70, נכון?

ת: נכון.

ש: אך לרוב לא ניתן היה למדוד לחץ דם פריפרי. נכון ?

ת: נכון.

ש: אתה מאשר את זה.

ת: מאשר."

ארבעה נסיונות להכניס ארטריה ליין, צנתר לעורק, לצורך מדידת לחץ דם לא צלחו עד אשר בוצע cut down בשורש ימין בשעה 20:00 בקירוב, ואז נמדדו לחצי דם נמוכים מאוד סביב 35-40 סיסטולי.

לדבריו, הרישומים משקפים במדויק את ההשתלשלות ולא כדי להצדיק דבר מה כהשערתה של פרופ' אלפלג (כעדותו, ע' 2616, ש' 22 - ע' 2619, ש' 17).

את רישומי האחיות על לחצי הדם ייחס למכשיר המדידה, המנג'טה, שלדבריו עלול להראות תוצאה גם אם אינו מתאים בהכרח למדידת לחץ דם בתינוקות, והסביר כי שימוש במכשיר המנג'טה דורש מיומנות וסבלנות רבה, ואינו מבטיח תוצאה מדויקת בשל מגבלות טכניות הקשורות לגודל השרוול ביחס ליד התינוק, בשל אפשרות תזוזה של יד התינוק ותנאים סביבתיים אחרים, שעלולים להביא לתוצאה לא אמינה (ע' 2621).

לכן, אצל ילד המצוי בהלם, עדיפה הכנסת ארטרי ליין לעורק (כעדותו, ע' 2619, ש' 18 - ע' 2622, ש' 4).

נעשו בדיקות גזים בדם לצורך אבחון תפקוד ריאות, חמצון ואוורור לבירור הסיבה לחמצת ממנה סבל, והתוצאות הראו שהסיבה לחמצת היא מטבולית (כעדותו, ע' 2593, ש' 23-26).

להעבירו לטיפול בבית חולים במרכז הארץ לא ניתן היה, בשל מצבו הקשה.

דו"ח מהלך האשפוז נכתב ביום 14.10.2003 בשעה 23:00 לאחר שגיא נפטר בשעה 21:30, בשל מצב החירום שהצריך את נוכחותו שעות רצופות במחלקה לצורך טיפול בגיא (ע' 2594, ש' 23-32):

"ת: כשמדובר בעצם במקרה של אימרג'נסי שאין זמן לכתוב וצריך לטפל בחולה אז כל הדברים האלה אכן נכתבו פה בדיעבד, כי למעשה זה היה כמעט יממה, לא, כמה שעות רצופות של טיפול שלא זזתי מהמחלקה ולא היה לי זמן לכתוב במקרים כאלה. ולכן הסיכום שלי נכתב מיד אחרי - הילד נפטר נדמה לי בשעה 09:30 ראיתי. נכון?

ש: כן.

ת: אז בשעה 11:00 רשמתי את הסיכום."

לצורך כתיבת דו"ח מהלך האשפוז, התייעץ עם רנטגנולוג דר' קבוט שביצע את בדיקת האולטרא סאונד, ועם עובד סוציאלי של בית החולים (ע' 2595).

אמנם ביום 15.10.2003 בשעה 14:15 כתב סיכום מחלה ראשון באבחנה של חשד למיוקרדיטיס, אלא שלא היו בידו הוכחות לכך הואיל ולא נמצאה תרבית דם מאשרת או שוללת. לא בוצעה באותה עת נתיחה שלאחר המוות, ובבדיקות pcr לא נתגלתה נוכחות נגיפים. הדגיש כי לא נמצאו נגיפים (כעדותו, ע' 2596, ש' 7-19).

לאחר הפרסום בעניין "פרשת רמדיה" נוצר קשר עם האב, אך לא זכר מתי דיברו, אם הייתה זו שיחת טלפון לביתו או שבא אליו כטענת האב, ולא היה מוכן לאשר כי טען בפני
האב באופן מיידי, ובטרם בדק בספרות, כי גיא המנוח מת מחוסר בתיאמין.

הוא אישר כי האב התקשר אליו (לא ציין מתי) ובהמשך, ביום 27.11.03, ערך את הנספח לסיכום:

"ת: למחרת בבוקר, אם אני לא טועה, האבא התקשר אליי, אני חושב שאני התקשרתי אליו פרטים קודם לברר, אבל לפי זיכרוני האבא התקשר אליי וסיפר לי שזה התזונה שהילד ניזון ושאל אותי אם זה הסיבה. אני לא זוכר מה עניתי לו אבל בוודאי לא הייתי עונה לו שזה הסיבה בלי לבדוק. אבל ציינתי אחרי ש - מכיוון שזה היה הפעם הראשונה ואני מקווה גם האחרונה שאני מטפל במקרים כאלה, אז הלכתי לחפש בספרות וכל מה שרשמתי פה זה אחרי שבדקתי בספרות מה הביטויים האפשריים של חסר בויטמין
1-b."

וכן (ע' 2600, ש' 10-11):

"ש: ... לגבי הפרגרף הראשון, נתונים לגבי התזונה שלו וכדומה, מהיכן קיבלת אותם?

העד: מההורים..."

וכן בחקירתו הנגדית (עמ 2635, ש' 28-29):

"ש: תסכים איתי שאתה רשמת מה שההורים אמרו לך כי אתה הרי לא ידעת.

ת: נכון.".

בדיעבד, אבחנה של חוסר בתיאמין התאימה לממצאים טוב יותר, כי המערכת המטבולית התאפיינה בחמצת שלא הגיבה לטיפול ובערכי סוכר גבוהים שלא ירדו (ע' 2597):

" מטבולית זה מערכת חילוף החומרים, וציינתי פה את החמצת שהייתה לו והיעדר התגובה שלו לטיפול. וגם את ערכי סוכר הגבוהים, למרות שסוכר יכול להיות במצב של stress ראשוני, יכול להיות גבוה כביטוי ל- stress אבל סוכר זה בעצם הדלק של הגוף והוא אמור להיות נצרך, במיוחד בילדים, שהמאגרים האלה הם דלים הם נצרכים מהר ובמקרים כאלה של הלם אנחנו בסופו של דבר רואים שהסוכר יורד, אלא אם כן אנחנו מזליפים להם כחלק מהתמיסה גם גלוקוז בגוף. במקרה הזה בגלל הערכים הגבוהים בדם הוא בעצם לא קיבל בכלל גלוקוז והוא בכל זאת שמר על ערכים מעל הנורמה, שזה היה מאוד חריג. באותו זמן, זאת אומרת, זה כשלעצמו לא מסכן את החיים של הילד, אבל בדיעבד, זה היה אחד הדברים שהתאים לחסר של ויטמין 1-b."

[המאמרים עליהם הסתמך הוגשו וסומנו ת/398 א-ג].

בין השאר הסביר כי צרף את הנספח מיום 27.11.2003 למכתב הסיכום מיוזמתו לאחר שנתקבלו תוצאות חלק מהבדיקות כעבור מס' שבועות (כעדותו, ע' 2599, ש' 25-28):

"ש: אז למה בעצם עשית אותה?

ת: מכיוון שהסיכום הזה נכתב, המקרה הזה סוכם ללא סיבה שהובילה לסיבת המוות, וחלק מהבדיקות התקבלו כעבור מס' שבועות, ואני בדרך כלל מקרים כאלה עורך תוספות לסיכומים כדי שבבוא היום אם מישהו ירצה לעיין בהם יידע מה היו הממצאים ומה היה הפענוח שלהם, הפרשנות שלהם."

עוד פירט כי התיאור לגבי שינוי בהתנהגותו של גיא יום טרם האשפוז, כמו גם "התמתחות כמו גשר" נותר בסימן שאלה ואינו מהווה אבחנה, גם כי האב דיווח לו בשיחת טלפון מאוחרת על האירוע שבו גיא "התמתח כמו גשר", מה שלא יכול היה לאמת (ע' 2602, ש' 6-17) והואיל והתסמינים הנוירולוגים לא בלטו, לא עלו הם באבחנה המבדלת ביום האשפוז.

סיכום המחלה הראשוני תאם את האבחנה שבנתיחה שלאחר המוות, שהוגשה וסומנה ת/399, בה נמצא תסמין דלקתי בשריר הלב שיכול להתאים לאבחנה של מיוקרדיטיס או דלקת שריר הלב.

דר' זבולונוב אישר אי אבחנה ודאית של חסר תיאמין יכולה להיעשות באמצעות בדיקה של דגימת דם וכן באמצעות טסט קליני במסגרתו הזרקת תיאמין לווריד משפרת את מצב החולה, ואלו לא בוצעו, לכן אבחנתו של חסר תיאמין אינה חד משמעית.

עם זאת, אבחנה זו לדעתו מתאימה לתמונה הקלינית של גיא, ומהתייעצויות שקיים עם רופאים רבים בארץ לא עלתה אבחנה אחרת שיש בה כדי להסביר את ההידרדרות המהירה של תינוק שהיה לכאורה בריא (ע' 2604).

כמו כן, יישב את תוצאות הנתיחה עם האבחנה, בהתחשב בכך שלמעשה אין ממצא הקושר את כשלון פעולת שריר הלב לזיהום (ע' 2604) או למחלה כלשהי (ע' 2604- 2605).

דר' זבולונוב הופנה לדו"ח סיכום המחלה שרשם ביום 15.10.2003 (ת/398, ע' 62), ואישר כי רשם בכותרתו חשד לקיום מיוקרדיטיס וכן רשם שממצאי אקו לב העלו חשד למיוקרדיטיס או לקרדיומיופתיה (פגם מולד בתפקוד הלב), וזאת על בסיס התייעצות שערך עם קרדיולוגים או רופאי טיפול נמרץ לרבות טלפונית.

העריך שאת בדיקת אקו לב, אולטרא סאונד של הלב, ערך בשל מצב החירום טכנאי ללא הכשרה מתאימה, הואיל ולא היה קרדיולוג ילדים ביוספטל בתקופה הרלוונטית, ולכן לא ניתן פענוח פורמאלי של בדיקה זו, והבדיקה עצמה אינה נמצאת בתיק (ע' 2622 - 2624), למרות שאחות במחלקה בשם אניקה דוידסון רשמה בגיליון מעקב אחות (ת/398, ע' 28) שנעשה אקו לב ושיש מיוקרדיטיס ובעיה במסתם המיטראלי (ע' 2627).

אישר כי רופאי ילדים בישראל נתקלים לעיתים נדירות במחלת מיוקרדיטיס, וכי בעצמו נתקל בה פעמים לא רבות ואין היא הדבר הראשון שרופא ילדים צריך לחשוד בו. עוד ציין כי כל עוד אין טיפול שמיועד לתקן את הפגם, הדלקת בשריר הלב, לא כל כך משנה הסיבה לכישלון הלב (ע' 2625-2626).

עוד אישר כי המליץ על ביצוע נתיחת גופה, אך המשפחה הסכימה לנתיחה מוגבלת, וכך נעשה ביום 15.10.2003 ע"י הפתולוג דר' שטרקר, שהודיע לו טלפונית (ת/398, ע' 56) כי לא נמצאה עדות מקרוסקופית למום לב מולד או קרדיומיופתיה ונלקחו דגימות לבדיקה (ע' 2627).

הופנה לפרוטוקול על פתיחת גוויה (ת/333 (16)) ואישר שבו נרשמה אבחנה סופית הטוענת למיוקרדיטיס חריפה לא ספציפית על סמך בדיקה של החתכים ההיסטולוגיים ע"י הפתולוגים דר' שטרקר ופרופ' זקס, מסמך שהתקבל בהסכמה (ע' 2627-2628).

הופנה לכך שהדו"ח הסופי של הפתולוג הנושא תאריך 24.11.2003 לא נמצא בתיק הרפואי שלו באילת והסביר זאת בכך שהדו"ח הוכן כחודשיים לאחר המסמך האחרון שבתיק ואפשר שהתיק היה אז בידי החוקרים במשרד הבריאות, אולם ראה את הדו"ח הסופי של הפתולוג שהתייחס לחתכים ההיסטולוגיים (ע' 2628 - 2629).

התייחס להודעה שמסר במשטרה ביום 26.11.2003 הנושאת את חתימתו ושהוגשה וסומנה נ/214. אישר כי רשם בה שהחשד הראשון היה זיהום וכך טופל ונשלחו בדיקות דם לשלול זיהום וכי עד פרוץ פרשת רמדיה לא חשד שגיא נפטר מסיבה של חסר תיאמין (ע' 2631).

עוד אישר כי את התוספת לדו"ח סיכום המחלה רשם יום לאחר חקירתו במשטרה, ביום 27.11.2003, כי אבחנתו השתנתה נוכח המידע שקיבל, שגיא המנוח צרך פורמולה צמחית של "רמדיה" ובדיקת ספרות (ע' 2632).

בהגינותו אישר כי אלמלא קיבל מידע כי גיא צרך "רמדיה" צמחית באופן בלעדי, לא היה משנה את חוות דעתו באשר לסיבת המוות (כעדותו, ע' 2633, ש' 4-19):

"ש: ... אם הנתון הזה לא היה משתנה, אז לא היה משתנה ביחס להנחה המוקדמת שלך אז גם לא הייתה משנה דוח סיכום המחלה, נכון?

ת: לא היה לי מידע, אם לא היה לי שום מידע חדש לגבי סיבה אמיתית של המוות, או סיבת מוות אחרת ממה שחשבתי, לא הייתי משנה. אם היה מתגלה פתאום שהייתי מקבל תשובת פי.סי. אר לווירוס אחר-

ש: אתה מתייחס כרגע לנושא יותר נוהלי, אתה אומר לא הייתי שינוי בלי עובדות חדשות, אבל אני שואל אותך לגופו של עניין מהותית. אם הייתה פורצת פרשת רמדיה והיית מתקשר אליך מנהל בית החולים, אתה אמרת לנו קודם שגם כשהוא התקשר אליך לא חשבת שזה קשור, נכון?

ת: נכון.

ש: היה מתקשר אליך מנהל בית החולים, היית מתקשר למר אולנובסקי שהיה אומר לך שגיא צרך אך ורק רמדיה חלבית ולא צמחית, אז לא היית משנה את דעתך, במישור מהותי, לא במישור הביורוקרטי של לכתוב תוספת. היית ממשיך להחזיק באותה דעה שהייתה לך קודם, נכון?

ת: יש להניח. כן."

וכן כעדותו (ע' 6328, ש' 17-20):

"העד: אם לא היו אומרים לי שהילד ניזון בעיקר מפורמולה שמכילה כמות מופחתת של תיאמין, אני מניח שלא הייתי הולך לחקור בספרות, כי זה לא היה רלוונטי.

ש: ולא היית משנה את דעתך?

ת: כן."

עוד העיד בחקירתו הנגדית כי לא וידא את הסיפור האנמנזי שסיפרו ההורים בדבר תזונת גיא ולא בדק בתיק טיפת חלב (ע' 2638 - 2639), לא בוצעו לגיא המנוח בדיקות לגילוי חסר תיאמין, לא בדיקות דם, לא בדיקות אנזימתיות של טראנסקטולז', וגם לא ניתן לו תיאמין ונבדק אם קיים שיפור במצבו כי לא חשדו בחוסר תיאמין (ע' 2641).

לעניין התסמינים אישר כי לא היו הקאות לפי הסיפור האנמנזי של ההורים, לא היה קוצר נשימה (דיספנאה) ולא הגדלת כבד.

לפי צילום חזה ולפי הדו"ח של הפתולוג דר' שטרקר לא הייתה הגדלת לב וכן לא אובחן כחלון ולא מצא אצלו תסמינים נוירולוגיים (ע' 2642).

לעניין כשל לבבי במחלת בריברי, אישר כי יש צורה נפוצה כרונית ומתמשכת וצורה נדירה יותר מהירה וסוערת (ע' 2642), וכי הביטוי הקרדיאלי הסוער והנדיר של מחלת הברי ברי הנדירה הוא נדיר שבנדירים. כעדותו (ע' 6242, ש' 29- ע' 6243, ש' 1):

"ש: אם אני מבין נכון, בסופו של דבר מה שהעלית השערה שאולי מדובר בביטוי הנדיר בין התסמינים הקרדיאליים שהם שלעצמם האופציה היותר נדירה של חוסר תיאמין שהיא שלעצמה מחלה מאוד נדירה, ואם אני מסכם את זה בסופו של דבר אני גם חושב מדברים על למעלה מכל ספק סביר.

ת: נכון."

בשל כל אלו, העדר בדיקות ספציפיות והממצאים הבעייתיים, השיב לסנגור כי המקרה של גיא יכול להתיישב עם מיוקרדיטיס ויראלית וברי ברי, כעדותו (ע' 2643 ש' 14-21):

ש: אבל רק בשביל להשלים את התשובה שלך, אתה אומר שיש ממצאים שיכולים להתיישב עם ברי ברי ויש גם ממצאים שיכולים להתיישב עם מיוקרדיטיס.

ת: נכון."

טוענת התביעה כי מסקנתו של ד"ר זבולונוב כי המחלה ממנה סבל ונפטר גיא היא חוסר התיאמין, וזו תומכת באבחנה של פרופ' אלפלג, משניתנה זמן ארוך לפני קבלת חוות הדעת ובלא שיתוף עם פרופ' אלפלג.

עם כל הכבוד, מתקשה אני לקבל הבקשה. ראשית, משום שנקודת המוצא לשינוי נשענת על טענת האב כי גיא ז"ל ניזון מהפורמולה חסרת התיאמין, מה שבסופו של יום לא שוכנעתי לגביו.

בנוסף, לא שוכנעתי מה עלה בגורל הסימפטומים שראה ד"ר אבו קשק, כאשר בדיקת נוזל שדרה לא העלה סימנים למחלה נירולוגית.

לא הובהרה עד תום עמדתו של ד"ר זבולונוב בקשר לערכי לחץ הדם, שמא בכך המקור לחמצת העקשנית.

לא שוכנעתי בתוצאות בדיקת אקו לב, וכל זה כאשר ד"ר שטרקר קבע כי בבדיקת החתכים - הממצאים תואמים לדלקת בשריר הלב, גם אם לא ברור המקור הדלקתי, אך קשה לומר שניתן להתעלם, כבקשת התביעה, מתוצאות הנתיחה.

אין בכך כדי להתרעם על הטיפול, ההיפך- הטיפול שניתן לגיא ז"ל ללא ספק היה הטוב ביותר והמסור ביותר, אלא - שבשל האירוע הסוער והמוות בתוך כמה שעות, לא ניתן היה לבצע בדיקות נוספות, וכשלא צצה דיאגנוזה חלופית בזמן אמת, גם לא היו כיוונים נוספים לבדיקות.

עדות איטה הפנר

האחות איטה הפנר שזומנה לבית המשפט כעדת הגנה, הייתה האחות אחראית במחלקת ילדים בבית החולים "יוספטל", טיפלה בגיא ז"ל וביצעה רישומים שונים לגביו ביום אשפוזו במחלקה במשמרת הבוקר, עד שהוחלפה על ידי אחות אחרת שטיפלה בגיא במשמרת הערב, כשאיטה נותרת לסייע למחלקה.

בשעתו, לא נגבתה ממנה הודעה אלא במועד קרוב למתן העדות, ולכן באופן טבעי בביהמ"ש מסרה כי:

" זה בוקר שעבדתי במחלקה. אני לא זוכרת בדיוק דברים ספציפיים אבל אני מדברת על התנהלות כללית - מה קורה כשמגיע ילד למחלקה במצב קשה".

(עמ' 3112, ש' 10-11).

והסבירה כי נשארה במחלקה:

" במקרה הזה אני באתי ב 7:00, ב - 14:30 באה האחות ש... צריכה הייתה לעשות משמרת ערב, שהיא הגיעה למשמרת ערב - היא נכנסה להיות אחראית על הילד, ואני נשארתי בחוץ לעזור לה, כי זה לא מקרה שגרתי באילת, ב"יוספטל" שילד הוא במצב כל כך קשה, ואז אנחנו נשארות שתי אחיות, כי אחת מטפלת בילד, ואחת מטפלת בילדים האחרים ובדברים השוטפים במחלקה."

(ע' 3115, ש' 10-15).

על רקע המחלוקות לעניין היכולת למדוד לחץ דם לגיא ז"ל ודיוק ברישומים, העידה היא כי מדדה לחצי דם לגיא בשעות 12:00, 14:00 ו- 15:00, אותם רשמה בדף רישום מדדים, שסומן ת/333(11), וכן ת/398(26), וכן נרשמו בדיקות מהשעות: 16:00, 17:00, 19:00, 20:00 ו-21:00, שבוצעו על ידי האחות, אניקה דוידסון, שהחליפה אותה במשמרת הערב. אניקה דוידסון לא העידה.

לא רשומים ממצאי לחץ דם בשעות: 13:00 ו-18:00.

את אופן נטילת המדדים תיארה כך:

"ש: אני מבין. עכשיו, כיצד נמדדו המדדים הללו?

ת: כמו שתיארתי, כשילד ... אחרי שהוא עובר מחדר טיפולים, אנחנו מעבירים אותו לחדר שאנחנו קוראים לו "טיפול נמרץ", שם יש מוניטור, המוניטור מחו... מהמוניטור יוצא חוט שאליו מחוברת מנג'טה ששמים על היד, בנוסף מחובר מדד ששמים על האצבע בשביל למדוד סטורציה גזים, ובשביל לעשות א.ק.ג., כמו שאנחנו רואים בטלויזיה...

ש: כן.

ת: והמכשיר דלוק, והאחות נמצאת בחדר, כל שעה היא מס... המכשיר מכויל כך, שכל שעה הוא יקרא לחץ דם כפי שהרופא ביקש. אז כל שעה היא מסתכלת על המוניטור, היא רואה את המדד שהוא אומר, והיא רושמת בדף."

(ע' 3120, ש' 22-30)

וכן אישרה כי בהודעה מאוחרת, שנגבתה ממנה שנים לאחר האירוע, השיבה כך (ע' 3132, ש' 3-6):

"ש: שאלו אותך בעמוד 2 שורה 25: 'כיצד נמדד לחץ הדם שנרשם? באמצעות איזה מכשיר ואיזו שיטת מדידה?' תשובה: 'אני לא זוכרת. בדרך כלל זה נמדד במכשיר שישנו במוניטור מעל הילד, מחברים את הילדים והמכשיר מודד מתי שרוצים. באופן ספציפי אני ממש לא זוכרת. 'מוניטור שמודד לחץ דם. את מאשרת את זה.

ת: כן."

מאליו מובן כי האחות תרשום בדף לחץ דם את מה שנמדד באותה העת:

"ת: כאילו... אין מצב שהאחות רואה מדד והיא רושמת מדד אחר, או שהיא לא רואה מדד והיא רושמת משהו - אין דבר כזה."

(ע' 3121, ש' 6-7).

בחקירתה הנגדית זיהתה את כתב ידה בהתייחס לשעות 12:00 ו-14:00, ולא הייתה בטוחה מי רשם בשעה 15:00, וכי בשעות הערב רשמה האחות אניקה את התוצאות (ע' 3131, ש' 27 - ע'
3132, ש' 6).

בהמשך בחקירה החוזרת הבהירה כי בשעה 15:00 היא זו שרשמה את מדדי הנשימה, הדופק ולחץ הדם, בעוד האחות אניקה דוידזון השלימה ורשמה בשעה זו את מדד הסטורציה, ובהתאם לדבריה, כי נשארה בבית החולים משנקלעו לטיפול בתינוק חולה מאוד, איני מטילה ספק בכך שנכחה בעת הבדיקה ויחד עם האחות אניקה נרשמו התוצאות.

איטה גם התייחסה לת/333 (13), משעה 18:45- טופס מתן דם ואישרה כי היא רשמה את השעה ומדדי לחץ הדם, הדופק, וחתמה ולא מצאתי סיבה לפקפק בנכונות דבריה המעידים על נוכחות ליד גיא ז"ל וביצוע בדיקות ותיעודן גם בשעה זו, לצד האחות אניקה דוידסון שהייתה האחראית במשמרת הערב.

בהתייחס לסיכום האשפוז (ת/333(12)) של ד"ר זבולונוב כי "בקבלתו לא ניתן היה למדוד לחץ דם פריפרי, אך ניתן היה למשש דפקים פריפריים חלשים", "לחצי דם לא היו יציבים", "לרוב לא ניתן היה למדוד ללחץ דם פרירפרי", מסרה כי התייחסותו אינה מדויקת יותר מהרישום שבוצע על ידי האחיות בשמונה שעות שונות.

כאשר נשאלה בחקירה נגדית על בדיקת אקו-לב שנערכה ואבחנת המיוקרדיטיס, עיינה בעמוד השני של "גיליון מעקב אחות" (ת/398, ע' 28) בו רשמה האחות אניקה דוידזון כי "נעשו אקו-לב יש ``myocarditis, (ע' 3136, ש' 30-31), והשיבה כי לא זוכרת פרטים כי סבל ממיוקריטיס (ע' 3137, ש' 1-3), הואיל ואין במחלקת הילדים בבית החולים "יוספטל" מומחה לביצוע אקו-לב בילדים טכנאי למבוגרים ביצע את הבדיקה, העלה סברה כי גיא סבל ממיוקרדיטיס (ע' 3137, ש' 11- 5), ועל סמך זה נתבקשה הסכמת ההורים לביצוע נתיחה לבבית לאחר המוות (ע' 3137, ש' 18 - ע' 3138, ש' 2).

לא התרשמתי כי ניסתה להסיר אחריות מעצמה, או להטיל דופי באמירות דר' זבולונוב. איטה משוכנעת כי מה שראו האחיות נרשם. דר' זבולונוב מציין מדוע מה שראו ונרשם לא בהכרח משקף נכונה את לחצי הדם, ובית המשפט במקרה מעין זה בהליך פלילי לא יכול לקבוע ממצא עובדתי, אלא להסיק כי נושא לחץ הדם לא הוכח.

ד"ר שטרקר

ד"ר שטרקר הוא מומחה בפתולוגיה, ביום 15.10.03 התבקש לבצע נתיחה חלקית, מוגבלת לבית החזה, של גיא.

הודעתו ת/399 התקבלה בהסכמה וכן דו"ח הנתיחה ת/333 (16) וכן ת/427 (13)).

על פי אלו, בתחילה בוצעה בדיקה מקרוסקופית בה נבדקו סימנים חיצוניים ולאחר מכן בעצת פרופ' זקס בוצעה בדיקה מיקרוסקופית, שמסקנותיהן מפורטות בסיכומי תוצאות הבדיקה המצורפות להודעה.

במסגרת הבדיקה נלקחה דגימה משריר הלב לבדיקה וירולוגית שתוצאותיה מצורפות אף הן להודעה - באותה דגימה לא בודדו הנגיפים היותר שכיחים כגורמים לדלקת שריר הלב.

מסקנות הבדיקה היו שמדובר בדלקת שריר הלב, אך לא ניתן היה לאבחן באופן ספציפי מה גרם לדלקת.

למרות תוצאות הבדיקה הוירלוגית לא ניתן לשלול גורם ויראלי כי הוירוסים לא יציבים גם בטווח של שעות מהמוות וגם על פי הספרות מוצאים וירוסים רק ב 30%-25 מהמקרים.

בדוח הבדיקה המיקרוסקופי נקבע כי בחתכים ההיסטולוגיים של שריר הלב נמצאו תסנינים לימפוציטריים, בעיקר לימפוציטים - t, ומספר מאקרופאגים. לא נמצאה עדות לפיברוזיס. בחתכים היסטולוגיים של הריאה נמצאה בצקת קלה.

באבחנה הסופית המצ"ב של הדוח נרשם כי הממצאים בחתכים ההיסטולוגיים של שריר הלב מתאימים למיוקרדיטיס חריפה לא ספציפית, מבלי יכולת לאבחן סיבתה להלן המסמך בו היא אבחנה סופית שהתקבל כראיה לאמיתות התוכן:

1. partial examination (limited to thoracic cavity).

2. 3 month old infant male, 7 kg body weight, 71 cm body length.

3. histological section of the heart show prominent but patchy mononoclear cell infiltration (t lymphocytes and macrophages) in ventricular myocardium- consistene with acute nonspecific myocarditis- see description.

4. pulmonary congestion and focal edema.

5. thymus with not significant pathological changes.

הערה: החתכים נבדקו גם על ידי פרופ' זקס.

דר' שטרקר לא זומן להעיד ותוצאות הבדיקה, לצד הודעתו, הוצגו בהסכמה.

כפי טיעוני ההגנה, משהוגשה חוות הדעת בהסכמה, מתקשה אני להבין את פשר ההסתייגויות של התביעה מתוצאות הנתיחה, משלא הוזמן העד לבית המשפט, לא נשאל על שום אפשרות אחרת מלבד האבחנה שנתן, ולא נעשה ניסיון לשלול אבחנתו תוך בחינתה בעדות.

בדו"ח הבדיקה המיקרוסקופי תוארו החתכים ההיסטולוגיים ונמצאו תסנינים לימפוציטים בעיקר לימפוציטים t, ומספר מאקרו פגים.

על פי עדותו של פרופ' לודומירסקי, בשריר לב של ילד בריא לא צריכים להימצא לימפוציטים בכלל, עוד הסביר כי התסנין של הלימפוציטים מסוג t מאפיין באופן ספציפי דלקת ויראלית, תוך מתן הסבר נוסף כי ה- t לימפוציט שבא בעיקר מבלוטות הטימוס הם "החיילים שבאים לתקוף ולהגן על הגוף מפני מחלה ויראלית" (ע' 7824).

כמובן, מיקום הנזק (בחלק הדופן הפנימי) מעיד גם הוא יותר על קיומה של דלקת. עוד הסביר כי לא נמצאה עדות לפיברוזיס מה ששולל פגיעה כרונית בשריר הלב, ומכיוון שכך קרה משהו אקוטי, כמו מיוקרדיטיס חריפה כפי שהוגדרה ב- dallas criteria.

בדיקת החתכים ההיסטולוגיים ע"י פרופ' לודמירסקי והשוואתם ל- dallas criteria מאששת המסקנה, משנמצאה כמות רבה מאוד של לימפוציטים יחסית לאמור בספרות. המדובר בתסנין משמעותי. לכך מצטרפים גם ממצאי הא.ק.ג. שאינם אופייניים לחסר תיאמין, וסימנים אחרים שאינם שוללים אבחנה.

פרפ' היס תמך בדעה במעמד עדותו בביהמ"ש ובדברים חד-משמעיים אישר כי התסנין הלימפוצרטי מהווה ביטוי מורפולוגי לפגיעת נגיפים בשרירים וזו האבחנה המורפולוגית היחידה הידועה המעידה על מיוקרדיטיס.

כמו-כן, איני משוכנעת כי ההפניה ל-ת/502 אמנם תומכת חד משמעית בטענה כי יש קשר אפשרי בין קיומו של תסנין לימפוצרטי לבין חוסר בתיאמין.

לא רק שהמאמר מתייחס ל- 30% מהאלכוהוליסטים הסובלים מחוסר תיאמין אלא גם, מוסיף כי החשיפה לזיהום יכולה לנבוע מכשלים וחוסר איזון במערכת החיסונית שלהם.

מכאן, שלטעמי האבחנה של דר' שטרקר, כפי קביעתו שלו, מובילה למסקנה כי מותו של גיא הז"ל הוא בשל מיוקרדיטיס ויראלי.
פרופ' אל-פלג

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעתה של פרופ' אל-פלג:

" גיא גולדמן יליד 21.6.2003 אכל מטרנה עד גיל 3 שבועות ולאחר מכן רמדיה צמחית. מעדות האב עולה כי מגיל 9-10 שבועות היה באי שקט ובכה רוב שעות ערנותו.

ביום מותו, ב- 14.10.2003, בשעות הבוקר (בשעה 11:35) נבדק על ידי רופא קופת חולים מכבי, ד"ר אבו-קשק, בשל אפתיה ואי שקט לסירוגין. אי השקט שהתבטא בבכי בלתי פוסק החל יום טרם פנייתו. בבית לא סבל מנזלת, שיעול, הקאה או שלשול והתיאבון היה שמור. בבדיקתו לא נמצאה עלית חום, לא היה קוצר נשימה, הנשימה הייתה בועית, קולות הלב היו תקינית, הדפקים ההיקפיים נימושו והפרפוזיה (מעבר דם דרך רקמת הריאה לחילופי גזים) הייתה תקינה. לא הייתה הגדלת טחול או כבד. התינוק היה אי-שקט ואדיש לסירוגין, לא מיקד מבט ולא עקב, טונוס השרירים היה נמוך והיה head lag (חולשת שרירי הצוואר). החולה הופנה בדחיפות לחדר מיון לשם ביצוע ניקור מותני והדמיה. לציין, ההורים שללו חשיפה לתרופות או רעלים, או טראומה.

מספר דקות אחר-כך, בהגעתו למיון במרכז הרפואי "יוספטל", היה החום 36.3, קצב הלב היה מהיר (180 לדקה), העור היה קר וחיוור, נימושו דפקים היקפיים חלשים, המילוי הקפילרי (מילוי נימי הדם) היה מעל ל-3 שניות ולחץ הדם לא ניתן היה למדידה. נספרו 40 נשימות לדקה וסטורצית החמצן הייתה תקינה (99%). המרפס היה מעט שקוע, החולה היה באי שקט אך הגיב לגירויים באופן תואם ולא היו סימני צד. בדיקת העיניים והאוזניים היית התקינה והריריות היו יבשות. כניסת האויר לריאות הייתה תקינה ולא נשמעו קריפיטציות, קולות הלב היו תקינים ובבדיקת הבטן נימוש כבד 3 ס"מ מתחת לקשת הצלעות. למרות העובדה שהיה בהלם, לא נמצאה בבדיקתו הקלינית או באנמנזה סיבה אפשרית: לא הייתה עדות לאובדן נוזלים או דמם ולא סבל ממחלה זיהומית בימים שקדמו לקבלתו.

בבדיקות המעבדה בלטו רמת גלוקוס גבוהה בדם (165-313 מיליגרם-אחוז), המוגלובין תקין (11.7 גרם-אחוז שירד תוך 3 שעות ל-9.1 גרם-אחוז), לויקוציטוזיס (18,000) עם 62% לימפוציטים, טרומבוציטוזיס (627,000), חמצת מטבולית קשה (בבדיקת דם שהגיעה למעבדה בשעה 12:07 7.13- ph, ובשעה 15:40 ירד עד 6.89- ph), למרות היפרונטילציה 15-pco2, ו- 10.6- hco3 שירד עד 4.5. רמת החומצה הלקטית שנמדדה בשעה 17:00 הייתה גבוהה (12 מילימול בליטר). כמו כן, תועדה בשעה 15:00 הפרעה בתפקודי קרישה inr, 36%-pt) (2.4, אך ptt ותפקודי כבד תקינים. בקבלתו רמת הזרחן הייתה גבוהה
(7.1 מיליגרם-אחוז, תקין 2.5-4.5). רמת האשלגן הייתה גבוהה (6.0 מילימול בליטר) וירדה לתקין לאחר שעתיים. רמת הגלוקוז והחלבון בנוזל השדרה היו תקינות ונספרו 6 תאים לבנים. לא נראו חיידקים ולא צמחו חיידקים בתרבית. גם מתרבית השתן לא הייתה צמיחה.

בצילום הבטן נצפו פלס נוזלים בקיבה והרחבה קלה של לולאות המעי הגס; אולטרסאונד בטן שבוצע בשעה 13:30 היה תקין - הכבד היה בגודל תקין, לא הייתה מיימת ולא הייתה הגדלת בלוטות.

צילום חזה פורש כתקין, כולל גודל צל הלב, אך בתרשים אק"ג (לא ברורה השעה בה נעשה) קצב סינוס 150 לדקה, קומפלקסים qrs רחבים, צניחת מקטע st בחיבור v2, וגל q בחיבור avl. תמונה זו אופיינית למיוקרד סובל ואיסכמי (שריר לב שאספקת הדם אליו מוגבלת לרוב עקב היצרות או סתימה בכלי דם), ונראה שקיים חסם בצרור ההולכה השמאלי (lbbb). בהתאמה, באקו-לב (בסביבות השעה 18:00) נראתה התכווצות ירודה מאוד של שריר הלב בשני החדרים עם אי ספיקה קשה של המסתם המיטרלי.

עם קבלתו נכשלו ניסיונות הכנסת עירוי פריפרי, והוכנס צנתר לווריד היוגולרי החיצוני הימני דרכו טופל התינוק במנות גדולות של סליין ובעירוי ביקרבונט, דופמין, אדרנלין ודובוטמין. בתחילה לא ניתן היה למדוד לחץ דם בשל פרפוזיה ירודה, והדופק היה 180 לדקה. בהמשך לחצי דם 61/94-28/80 ודופק 142-178 לדקה. בשעות הערב, כנראה תוך ברדיקרדיה טרמינלית הוכנס צנתר עורקי לרדיאליס ימני ונמדד לחץ דם 20/30. במהלך השעות נצפו הפרעות הולכה חולפות בקצב הלב. טופל גם בדובוטמין. בקטטר מן השלפוחית נתקבלו 5 מיליליטר שתן בלבד בכל אשפוזו, למרות מתן פוסיד (13 מיליגרם) ודופמין, אך לא פיתח הפרעות אלקטרוליטריות. בדיקת סטיק של השתן הייתה תקינה.

בתחילה קיבל חמצן בהוד. מצוינת דיספניאה (קוצר נשימה), אך סטורצית חמצן (רמת רוויון החמצן בדם) תקינה. אינטובציה אלקטיבית בוצעה בשעה 14:30 ולוותה בברדיקרדיה (דופק איטי) שחלפה (80 לדקה). זמן קצר אחר כך אובחנה בצקת ריאות שיוחסה למתן הנוזלים הרב (1,218 מיליליטר ב- 8 שעות), לא פגעה בחמצון וטופלה בהעלאת ה- peep ובמשתנים (פוסיד).

החמצת המטבולית התמידה למרות עירוי ביקרבונט. ההפרעה בתפקודי הקרישה התבטאה בדימום מהזונדה והטובוס וטופלה בשתי מנות של פלזמה טריה (שניתנו בשעה 18:45) ובזנטק. טופל גם ברוצפין והידרוקורטיזון לווריד. לא נצפו שינויים נוירולוגיים מעבר לצפוי ממצבו ההמודינמי (מצב לחץ הדם). גיא ז"ל נפטר בשעה 21:00, 9 שעות לאחר קבלתו לבית החולים, לאחר ברדיקרדיה (דופק איטי) שלא הגיבה לסידן, אדרנלין, אטרופין ומכות חשמל.

בנתיחה שהוגבלה לאזור בית החזה צוין משקל התינוק 7 ק"ג ואורכו 71 ס"מ. היקף הראש היה 42 ס"מ. בבדיקה חיצונית של הגופה לא אובחנו מומים מולדים. גם בפתיחת בית החזה לא נצפה מום לבבי מולד. מאקרוסקופית לא נראתה קרדיומיופתיה (מחלת שריר הלב). בבית החזה היה נוזל צלול צהוב. סביב הלב היה מעט נוזל סרוטי, משקל הלב היה 36 גרם, עובי דפנות חדר הלב השמאלי 0.8 ס"מ, הימני 0.3 ס"מ ועובי המחיצה 0.7 ס"מ (תקין). לא מצוינת הרחבת חדרים. בריאות נראו פטיכיות (שטפי דם קטנים) ומשקלן היה כפול מהנורמה. בחלק מהחתכים ההיסטולוגיים של שריר הלב החדרי נמצאו תסניני תאים מונונוקליארים (t לימפוציטים ומאקרופגים), שלעתים היו ממוקמים סביב כלי הדם. בנוסף נצפתה בצקת אינטרסטיציאלית (עלייה בכמות הנוזל הבין-תאי) קלה. לא הייתה עדות לפיברוזיס במיוקרד (הצטלקות בשריר הלב). בחתכים היסטולוגיים של הריאות נראו גודש בולט ובצקת קלה. הבדיקה ההיסטולוגית של התימוס (בלוטה בבית החזה בה מבשילים תאי דם לבנים מסוג לימפוציט t) הייתה תקינה. בתרבית לא בודד נגיף מן השריר הפפילרי של הלב".

דיון ומסקנות לפי חוות דעתה של פרופ' אל-פלג :

"מדובר בתינוק בן 3 וחצי חודשים, בריא עד יום טרם קבלתו, שנפטר 10 שעות לאחר פנייתו לקופת חולים. משקלו והיקף ראשו נמצאים באחוזון 75 של בנים בגיל בגיל 3 חודשים, ואורכו נמצא באחוזון 50 של בנים בני 8 חודשים. יום טרם קבלתו החל לסבול מאי שקט ובכי ממושך ללא סיבה נראית לעין.

אי שקט והתקפי בכי ללא חום יכולים אמנם לנבוע ממגוון רחב של מצבים ברפואת ילדים, ובין היתר מחבלות ומאנצפלופתיה (תסמונת מחלה מוחית), שלעצמה יש לה אתיולוגיות רבות כולל הרעלות ומצבים זיהומיים של המוח. אך העובדה שלאלה לא נמצאו תימוכין במהלך השעות בהן היה תחת השגחה רפואית, מאפשרת להתמקד בכישלון הלב הדוהר והחמצת המטבולית הקשה שפיתח ביום מותו.

בבוקר יום מותו היה עדיין מצבו הקרדיווסקולרי (מצב הלב וכלי הדם) תקין. רופא קופת חולים התרשם בבדיקתו מקולות לב תקינים, קולות נשימה תקינים, דפקים היקפיים וצבע תקין. לא הייתה הגדלת כבד, ולא צוינו דופק מהיר או בצקת בגפיים או בסקרום. כל אלה מעידים שבאותו שלב היה תפקוד שריר הלב סביר.

באותה בדיקה חשד הרופא בבעיה נוירולוגית מרכזית שהתבטאה בשינויים במצב ההכרה (אי שקט ואדישות לסירוגין), חוסר יכולת ליצור קשר עין ורפיון שרירים מרכזי. בדיקתו לא כיוונה לדלקת קרום המוח (ללא חום, תופיות תקינות, לא צוין בלט של המרפס ולא היה קשיון עורף) או לתהליך וסקולרי (לא צוינו סימני צד). הרופא חשד ככל הנראה באנצפליטיס וירלית (דלקת מוח בשל זיהום נגיפי), ועל כן ביקש שיישקל ביצוע ניקור מותני וגם הדמיה, אולי משום שחשב על בצקת במוח שנגרמה מחבלה או מהיפראמונמיה (הפרעה מטבולית עקב עודף אמוניה בדם) וכו', או על תהליך גידולי. בשלב זה קיימת כמובן גם אפשרות של חשיפה לרעלים או תרופות.

אפשרויות אלה נשללו בחלקן על ידי הבדיקות שבוצעו בבית החולים. אנצפליטיס נשללת על ידי הביוכימיה התקינה של נוזל השדרה, אולם נוזל זה לא נבדק לנגיפים, אלא תורבת תרבית רגילה בלבד. בבדיקה וירולוגית של השריר הפפילרי של הלב, לא בודד נגיף. מאחר שלא סביר שהחולה סבל משתי מחלות שונות, אחת מוחית ואחת לבבית, ניתן להניח שאילו היו בודקים, לא היו מוצאים זיהום נגיפי מוחי. גם המהלך בשעות אשפוזו (היעדר פרכוסים והעובדה שמצב ההכרה תאם את מצבו ההמודינמי) אינו תומך באנצפליטיס. לא נראה שהחולה סבל מבצקת מוחית - המרפס היה שקוע, טונוס השרירים היה מופחת וכאמור לא היו פרכוסים או דיכוי נשימתי. היפראמונמיה (הפרעה מטבולית עקב עודף אמוניה בדם), למרות שלא נבדקה ישירות, נשללת לא רק משום שאמורה לגרום לבצקת מוחית, אלא גם כי הייתה גורמת לאלקלוזיס רספירטורית (בסיסיות יתר נשימתית המאופיינת בלחץ חלקי נמוך מ-40 מ"מ כספית של פחמן דו חמצני בפלזמה, ב- ph גבוה מ- 7.4 ובירידה ברמות ביקרבונט בדם) עם ערכי ביקרבונט תואמים. ההורים דיווחו שלא הייתה חשיפה לרעלים או תרופות, אך מאחר שהחולה לא נתן שתן לא ניתן לבצע בדיקות טוקסיקולוגיות. מאידך, מעט חומרים יכולים לגרום לדיכוי או לעירור של המערכת המרכזית ומיד אחר כך למחלה קרדיאלית. אולי היחידים שצריכים להישקל כאן הם ה- aspyhxiating agents כ- co, ציאניד ותוצרי גז בישול שבמנגנון של דחיקת חמצן יגרמו לדיכוי הסנסוריום, לחמצת מטבולית (חומציות יתר מטבולית המאופיינת ברמת ביקרבונט נמוכה מ-24 meq/l נמוך מ-7.4 ובעליה בלחץ החלקי של פחמן דו-חמצני בפלזמה) ולהיפוקסיה של המיוקרד (חסר אספקת חמצן לשריר הלב). אפשרויות אלה אינן מתקבלות על הדעת: אף אחד מילדי המשפחה לא סבל מסימפטומים דומים ובחודש אוקטובר, באילת, לא סביר שייעשה שימוש במייצרי co.

כעבור מספר דקות, בהגיעו לבית החולים, כבר השתנתה התמונה הקלינית. הצוות המקבל התרשם ממצב של הלם - העור היה קר וחיוור, הדפקים ההיקפיים היו חלשים ולא אפשרו מדידת לחץ דם. הממצא של כבד מוגדל בבדיקה בקבלתו העלה את החשד למחלה לבבית. אך רק משבוצעו בדיקות אק"ג ואקו-לב ונמצאה התכווצות ירודה מאוד של החדרים עם סימני סבל של שריר הלב אושרה הסיבה להלם.

בשלב זה סברו הרופאים המטפלים שהחולה סובל ממיוקרדיטיס (דלקת שריר הלב) חריפה. הסיבה השכיחה ביותר למיוקרדיטיס בקבוצת גיל זו היא זיהום בנגיפי קוקסאקי a ו-b, אדנו-וירוסים ואנטרו-וירוסים אחרים. מיוקרדיטיס וירלית בינקות המוקדמת מתייצגת בדרך כלל כמחלה חריפה ופולמיננטית (סוערת) עם עליית חום, אי ספיקת לב, דיסטרס נשימתי, כיחלון, קולות לב מרוחקים, דפקים היקפיים חלשים, דופק מהיר יותר מן הצפוי מעליית החום, אי ספיקת המסתם המיטרלי, קצב קלופ, חמצת מטבולית והלם. החולה עלול למות ביממה הראשונה למחלתו. בצילומי חזה צל הלב ענק ויש בצקת ריאות, בתרשימי האק"ג יש סינוס טכיקרדיה (דופק מהיר וסדיר), מתח הקומפלקסים נמוך ויש הפרעה בגלי t ובמקטע st. הפרעות קצב שכיחות. באקו-לב רואים מבנה תקין של הלב ומוצא ומבנה תקין של העורקים הקורונרים אבל התפקוד הלבבי ירוד, קיימת אי ספיקה של המסתם המיטרלי ולעתים יש תסנין פריקרדיאלי. בביופסיה של המיוקרד או בנתיחה מוצאים תסנין לימפוציטרי אינטרסטיציאלי ואזורי נמק פוקלי ליד אזורי ההסננה הדלקתית.

באמצעות אקו-לב, נתיחה ותרביות נשללו סיבות אחרות למיוקרדיטיס חריפה: חיידקתית, ריקציאלית, פרזיטרית, פטרייתית, מטבולית מולדת (פגמים בחמצון חומצות שומן) ואחרות, (idiopathic dilatated cardiomyopathy, pericarditis, endocardial fibroelastosis and anomalous origin of the left coronary artery). במבוגרים תוארה מיוקרדיטיס אלרגית לאנטיביוטיקה ולמשתנים, אולם מדובר בתופעה נדירה שלא תוארה בתינוקות. יתרה מזאת, במבוגרים מלווה מצב זה בתסנין אאוזינופילי בשריר הלב. סדר האירועים שולל תרופות שניתנו ביום מותו כגורמות המחלה.

למרות שבמבט ראשון נראה הכל מתאים לאבחנה של מיוקרדיטיס וירלית (דלקת נגיפית בשריר הלב) חריפה אצל גיא ז"ל קשה לקבל אבחנה זו משני טעמים עיקריים:

לא הייתה עליית חום או סימני זיהום וירלי במערכות אחרות כמו: פריחה בעור, הפרעה באנזימי כבד, תאים לבנים בכמות משמעותית בנוזל השדרה; לא הייתה הגדלת צל הלב; ולא תורבת נגיף מרקמת השריר הפפילרי שנלקחה מהלב.

הממצא של תסנינים דלקתיים בשריר הלב אינו אבחנתי רק לתהליך זיהומי ויתכן גם כתופעה משנית במיוקרד איסכמי (שריר לב שאספקת הדם אליו מוגבלת) מכל סיבה שהיא. לציין שבכ-30% מן האלכוהוליסטים הסובלים מחסר תיאמין ושניתן לבדוק אצלם את שריר הלב, מוצאים תסנין לימפוציטרי.

הבעיה המרכזית במהלך אשפוזו הייתה חמצת מטבולית קשה ביותר שלא ניתן להסביר את כולה בהלם סירקולטורי, משום שהתמידה גם כאשר לחצי הדם חזרו לתקין באמצעות הטיפול התרופתי ונשמרו תקינים במשך מספר שעות (על פי גיליון הרישום של האחיות) ולמרות מתן מינונים גבוהים של ביקרבונט. רמת הלקטט נראית גבוהה מן הצפוי מערכי לחץ הדם ורמת החמצון שהיו תקינים במשך שעות. יתרה מכך, החמצת המטבולית אינה פרופורציונלית לעילה ברמת הלקטט: ערך לקטט של 12 מילימול/ל אינו מסביר רמת ביקרבונט של 7-8 מיליאקויולנט/ל. היעדר של קטונים בבדיקת הסטיק בשתן מציע שחומצות אורגניות אחרות היו אחראיות לחלק מן החמצת.

היום, לאחר שידוע שקיבל מגיל 3 שבועות ועד מותו פורמולה דלת תיאמין בלבד, קל להסביר את מחלתו ומהלכה הסוער על ידי חסר תיאמין. זמן הופעת מחלתו תואם את פרק הזמן הדרוש לדלדול מאגרי התיאמין בגוף. גם אי השקט שתואר על ידי האב בחודש שקדם לאשפוזו יכול להתאים לכך. חוסר תיאמין בגיל 2-4 חודשים עשוי להתייצג כמחלה חריפה של המיוקרד מלווה באי ספיקת לב. במבוגרים ידועה תסמונת shoshin, צורה לבבית של חסר תיאמין המתאפיינת במהלך הדוהר שלה - פחות מ- 48 שעות בין הסימפטום הראשון לבין המוות. בצורה פולמיננטית זו מופיע החולה עם לחץ דם נמוך, דופק מהיר וחמצת לקטית. ללא טיפול בתיאמין מתים החולים תוך שעות מהלם קרדיוגני ובצקת ריאות. גם החמצת המטבולית הקשה ממנה סבל ביום האחרון לחייו, שלא ניתן לייחסה רק לעליית הלקטט, עשויה הייתה לנבוע מהצטברות נגזרות הקטו של חומצות האמינו המסועפות ושל מעגל קרבס בשל עיכוב ריאקציות הדורשות תיאמין.

לסיכום, למרות שלא נבדקה פעילות הטרנסקטולז' בכדוריות, קיימת סבירות גבוהה מאוד שגיא ז"ל סבל מחסר תיאמין ושלחסר זה היה תפקיד מרכזי במחלתו ובמותו."

(מתוך חוות הדעת ת/268 ע' 43-48).
עדות פרופ' אל פלג

המתח שבין אבחנה כמיוקרדיטיס לאבחנת חסר תיאמין

כפי שציינה פרופ' אל פלג בחוות דעתה, כך אף בעדותה היא מסבירה שאבחנה מבדלת של מחלתו של גיא כמיוקרדיטיס הייתה מתבקשת ממבט ראשון ובהחלט היה צורך לבדוק כיוון זה.

"ש: מיוקרדיטיס היא הבחנה מבדלת ששוקלת לגבי כל הילדים שבדקת את התיקים שלהם שסבלו ממחלה לבבית, נכון?

ת: אמת. למעט אלה שבהם הייתה הוכחה חותכת למשהו אחר.

ש: במקרים של גיא ז"ל, ואבישי ז"ל, בהחלט שקלת,

ת: שקלתי ברצינות רבה.

ש: שקלת ברצינות מיוקרדיטיס כאבחנה מבדלת?

ת: בהחלט.

ש: תוכלי להסביר לנו מה זה אבחנה מבדלת?

ת: אבחנה מבדלת זה כאשר ניתן לייחס סימפטום או קובץ של סימפטומים ליותר מאבחנה אחת. זה הבסיס שעליו הרפואה עובדת.

ש: ואז כאשר יש קובץ של סימפטומים שמתאימים ליותר ממחלה אחת, צריך לבצע עוד בדיקות כדי לחזק או לשלול את האבחנות השונות?

ת: אמת".

(ע' 766, ש' 17 - ע' 767, ש' 8).

היא אף הוסיפה והסבירה שהסימפטומים התאימו לאבחנה של מיוקרדיטיס, רק שהיו מספר דברים שהפריעו לה לסגור אבחנה הואיל ולא תאמו מהלך של מיוקרדיטיס או שמיוקרדיטיס לא יכול להסביר את הופעתם.

"ש: פרופ' אלפלג, תסבירי לנו גם בעניינו של התינוק, גיא גולדמן איך בדיוק הגעת למסקנה שהוא סבל מחסר בתיאמין?

ת: היה פה סיפור לא ספציפי של ילד באי שקט. זה לא ספציפי. ביום שבו הוא הובא ליוספטל הגיע ילד במצב קשה מאד. ככה. נכנס. כבר פה אתם יכולים להתרשם מזה שישנו פער, שכל רופא ילדים מרים גבות גבוה, בגלל שהחום הוא תקין והדופק מאד מאד מהיר. זה בדרך כלל אומר או שהילד מאד יבש, או שהילד באי ספיקת לב. אז יש לנו פה אקו לב וגם א.ק.ג. שמראים שהילד הזה באי ספיקת לב קשה. ובעצם אפשר לסגור אותו על דלקת ויראלית של שריר הלב, שזה דבר עם תמותה מאד גבוהה בילודים, וזה מאד יכול לדהור. יש פה כמה בעיות. בעיה אחת זה שבכלל אין לו חום. זה לא אומר שלא, אבל מתחיל להפריע לי.

ש: מה הכוונה בעיות ?

ת: בעיות בלסגור אבחנה כדלקת ויראלית של שריר הלב. אין לו חום. יש לו חמצת מטבולית קשה ומתמדת שלא מסתדרת גם כאשר מתקנים לו את הלחץ דם לנורמה. תראו, כשאדם יורד לו לחץ דם, הדם לא מגיע לקצוות, בעקבות זה הקצוות נשארים לא מחומצנים ועולה שם חומצת החלב, החומצה הלקטית. זה מנגנון נורמלי שבו לכל אדם, אם יהיה לו לחץ דם מאד נמוך בגלל כשלון של הלב או בגלל שאין לו דם, או לא משנה, אז הוא יתקע עם חומצת לקטית. אבל פה מתקנים את לחץ הדם, משפרים את מצב הלב, ואף על פי כן הילד ממשיך להיות מאד מאד חומצי. זאת אומרת, יש פה עוד חומצות שמתחילות לשחק תפקיד. שמים גם את זה בצד ואומרים עוד לא סגרתי. עכשיו תראו, בשורה החמישית של עמוד 44, על ה-102.4 שורה שישית, יש לו הפרעה מכובדת בתפקודי קרישה. כבר לימדנו קודם שבחסר של e3 זה יכול להיות, ומדובר בילד אשכנזי. אז זה יכול להיות. וזה לא נובע מזה שהכבד מקבל חמצן בגלל שיש לנו תפקודי כבד תקינים. אז זה מתחיל להריח שאנחנו מתעסקים עם בעיה יותר מורכבת מאשר זיהום ויראלי של שריר הלב. לילד יש גם מצב הכרה מאד לא תקין. הוא בעצם כמעט כל הזמן נמצא בהכרה מאד מעורפלת. זה גם כן לא הולך לתאום עם זיהום ויראלי של שריר הלב, אז אתה אומר, אולי יושב לו וירוס גם בשריר הלב וגם במערכת העצבים המרכזית. אבל עושים לו ניקור של נוזל השדרה, ונוזל השידרה תקין לחלוטין. יש בו שישה תאים לבנים, זה נורמלי. לא צומח שם חיידקים, אין חיידקים בתרבית. לילד הזה, לכל אורך היום שבו מטפלים בו, ישנה חמצת מאד קשה. אף אחד לא חושב תיאמין, אף אחד לא נותן תיאמין אני חושבת שאם זה היה נכון לתת גם בלי שום סיפור על רמדיה, לא עושים. הילד נפטר, שולחים את הילד לנתיחה והיא מוגבלת לבית חזה, וזה הילד היחיד בכל התיק הזה שלוחים לו חתיכה של שריר הלב ומנסים לבודד ממנה נגיף. ולא מתבודד" (ע' 718, ש' 7 - ע' 720, ש' 2).

לדעתה, בעיות אלו הורידו את הסבירות שהמדובר במיוקרדיטיס, באופן שלא מאפשר לאבחן את מחלתו של גיא כמיוקרדיטיס.

"ת: אז אני חושבת שגם אם תגידו לי שהוא קיבל תיאמין וגם אם תגידלו לי שהוא לא, אין לי כל כך אבחנה אחרת בשבילו. וזה האמת. אין לו אפילו נמק. אתה יודע, הם ניתחו את הלב, אז יש לו קצת תסמין לימפוציטרי, אבל איפה הנמק המסיבי של שריר הלב, שאתה רואה בזיהום ויראלי? הרי זה מה שהורג את החולים האלה. אז ככה בונים סבירות. מזה שזה לא מסתדר אחרת.

למה אין לו חסר של אי שלוש? בגלל שלא היה לו בכלל אי ספיקת כבד ובגלל שבחסר e3 אין לי ספיקת לב. יש לנו בארץ איזה 50 חולים שיש להם חסר של e3 והם עושים באמת אירועים של חמצת לקטית קשה עם הפרעה בתפקודי קרישה, אבל יש להם מחלת כבד באותו זמן, ואף פעם, באף אחד מהם, לא ראינו מעורבות של שריר הלב".

(ע' 720, ש' 9-20).

" ... קשה מאד רק מהסימפטומים להסיק מסקנות. נכון?

ת: אמת. למעט כשהקומבינציה היא כזו שהיא לא עולה בקנה אחד עם אף מחלה אחרת ברפואת ילדים" (ע' 760, ש'
9-12).

" ... קודם כל עזבו את מה שהאבא אמר, אין לי אבחנה אחרת לילד הזה. אתה יודע, כי הוא הילד היחיד שנכנסו לשריר הלב שלו, לקחו משם חתיכה, כי באמת כולם חשבו שהיה לו מיוקרדיטיס ויראלי לשיטתך, ולא הצליחו לבודד וירוס. יתירה מזאת, לא ראו נמק. יתירה מזאת, יש לו חמצת מטבולית שמתמידה גם בנוכחות לחצי דם תקינים. אין לי אבחנה בשבילו.

ש: זה שאין לך אבחנה זה אומר שכולם טועים. או שאולי המדע שלך מעט עם ספקות או סימני שאלה?

ת: על זה הצהרתי מראש. בניגוד למדע שלכם, שלי מלא ספקות וסימני שאלה.

ש: אבל אני מבקש תשובה לא צינית.

ת: לא. אני עונה לך בכנות רצינית. אני אומרת לך שהמדע שלי מלא בספקות. התחלתי את הסיפור בזה שאמרתי שלמרות שממבט ראשון נראה לי שהכל מתאים למיוקרדיטיס ויראלית, יש לי שתי בעיות בסיפור הזה".

(ע' 804, ש' 5-19).

" יש לי בעיה עם הילד הזה. בפירוש. יש לי בעיה איתו בכל הסיפור. אני לא חושבת שאפשר לסגור פה הבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית בגלל שיש פה דברים שלא מתאימים. ... אני לא יודעת מה קרה שם. לי קשה פה לעשות אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית.

ש: ואת גם הודית בהגינותך שיש אחרים שהם מומחים יותר באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית.

ת: ``absolutely.

(ע' 805, ש' 3-13).

" הבעיה עם גיא גולדמן היא שאין לנו הבחנה אחרת בשבילו. תבין. הוא הילד היחיד שעבר בירור למיוקרדיטיס ויראלי".

(ע' 810, ש' 1-2).

" בעיני מה שחותך בגיא גולדמן היא העובדה שאין אבחנה" (ע' 816, ש' 10-11).

פרופ' אל פלג הגיעה למסקנה שלא ניתן לפתור את שאלת מחלתו של גיא על יד אבחון מיוקרדיטיס ולפיכך בהעדר אבחנה המקרה אינו פתור.

" לי יש בסך הכל ילד שי לו מחלה שנראית כמו מיוקרדיטיס ויראלית. יש לה בעייתיות שקשה ליישב אותה עם מיוקרדיטיס ויראלית, ואין לו וירוס בשריר הלב. אז יכול להיות, תשמע, יש מקרים שנשארים לא פתורים ברפואה. יש מקרים שאנחנו לא יודעים מה קרה לחולה, ואין לנו אבחנה".

(ע' 820, ש' 5-10).

"ש: יכול להיות שגיא גולדמן הוא מקרה לא פתור כזה?

ת: יתכן. אין לי דרך להוכיח או לשלול".

(ע' 820, ש' 16-17).

"ש: אני רוצה להציע שאין בסיס לאבחנה החד-משמעית שלך לגבי חסר תיאמין. אני רוצה להציע שיש ספקות,

ת: אני מוכנה כבר להגיע איתך לעסקת פשרה.

ש: כן, מה העסקה? שיש ספקות?

ת: לא, שבה אני אומרת לך - אין לי אבחנה אחת בשבילו. אמרתי את זה לפני חצי שעה".

(ע' 836, ש' 14-19).

הסבירה שהדמיון בתסמינים של מיוקרדיטיס וחסר תיאמין אף הוא מקשה על האבחנה.

" אבל פגמים מיטוכונדריאליים יכולים להיראות כמו מיוקרדיטיס ויראלית.

ש: שתי המחלות מאד דומות.

ת: אמת. ושתיהן מאד דומות לחוסר של תיאמין.

ש: נכון. ולכן אם אנחנו לא יודעים אם הילד אכל את האוכל הזה או את האוכל הזה, אז יכול להיות שהוא לקה או בזה או בזה . נכון?

ת: למעט, סליחה שאני מטרידה אותך שוב, למעט העובדה שיש לנו פה שתי בעיות גדולות. חמצת מטבולית קשה יש לגיא גולדמן, שלא משתפרת גם כאשר מתקנים לו את הלחץ דם, ובעיה שניה, שאין לנו וירוס בשריר הלב. מה לעשות? פתחו את הלב, חיפשו, ניסו ולא מצאו".

(ע' 837, ש' 15- ע' 838, ש' 2).

היא מוצאת כי חסר תיאמין יכול להסביר טוב יותר את מכלול התסמינים של גיא.

" חסר של b 1 הולך טוב מאד עם אי ספיקה של שריר הלב. הולך טוב מאד עם החמצת הלקטית הזאת, מסתדר לי טוב עם ההפרעה המשנית של פעילות e3 שגורמת להפרעה בתפקודי קרישה. הוא מתאים לי. אין לי פה משהו שקופץ ושולל לי את זה. אם היה, הייתי אומרת לכם".

(ע' 720, ש' 22 - ע' 721, ש' 3).

עם זאת פרופ' אל פלג הסכימה כי חשבה שישנה אפשרות שגיא סבל גם מזיהום וגם מחסר בתיאמין.

" אני חשבתי באותו שלב שגם אם יש לו חסר תיאמין, יכול להיות שיהיה לו גם זיהום נוסף ויכול להיות שהחסר תיאמין דוחף אותו".

(ע' 893, ש' 19-21).

במהלך חקירתה הנגדית הסכימה כי שלושת הבעיות שציינה בחוות דעתה כמקשות על אבחנה של מיוקרדיטיס אינן שוללות את האבחנה.

"ש: אז ראינו ששלושת הדברים שציינת אותם בפיסקה אחת (בע' 47 לחוות הדעת ת/268 - ל.ל.), הם לא שוללים את האבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית.

ת: לא. הם לא שוללים".

(ע' 849, ש' 22 - ע' 850, ש' 1).

פרופ' אל פלג סייגה במידת מה את מסקנתה בחקירתה הנגדית:

" אני גם היום לא שמה סימן קריאה על גולדמן. אני חושבת שגולדמן הוא מקרה לא פתור".

(ע' 896, ש' 28-29).

על פי כל אלו ברור שביחס לפטירתו של גיא גולדמן ז"ל מסקנתה של פרופ' אל פלג איזה תפקיד היה לחסר תיאמין במחלתו ובמותו אינה נטולת ספקות.

התייחסות למיוקרדיטיס

פרופ' אל פלג הסכימה שמיוקרדיטיס היא מחלה מספיק שכיחה כדי שרופאים יכירו אותה.

"ש: אומרים לי שבכל שנה בישראל אנחנו נראה כמה עשרות מקרים של מיוקרדיטיס ויראלי?

ת: זאת צריכה להיות מחשבה ראשונה בילד שנכנס עם אי ספיקת לב בגילאים האלה.

ש: אבל התשובה לשאלתי, שבהחלט רואים כמה עשרות ילדים כאלה,

ת: בהחלט. לא דבר נדיר מאוד.

ש: שחלקם גם נפטרים כתוצאה מאותו מיוקרדיטיס ויראלי.

ת: 75% פטירה יש לנו.

ש: 75% של ילד שחולה.

ת: כן".

(ע' 771, ש' 1-9).

ביחס להמצאותו של תסנין לימפוציטרי הסבירה:

"ש: ... אני שאלתי על זה שבמיוקרדיטיס ויראלי פעמים רבות בנתיחת גופה מוצאים תסנין לימפוציטרי. נכון?

ת: בהחלט".

(ע' 770, ש' 10-13).

"ת: אני מאשרת ואני אאשר לך יותר מזה. שבכל זיהום ויראלי בכל מקום בגוף תסנין לימפוציטרי הוא השכיח.

ש: ולכן כאשר יש דלקת בשריר הלב שנובעת מוירוס, תסנין של לימפוציטים הוא האופייני.

ת: אמת".

(ע' 835, ש' 2-6).

וציינה כי התסנין יכול להופיע גם בחסר בתיאמין.

" יש לנו בשריר הלב תסנין לימפו ציטרית. תסנין לימפו ציטרי מופיע תמיד בזיהום ויראלי של שריר הלב. יכול להופיע בחוסר תיאמין".

(ע' 891, ש' 18-20).

ביחס לגורם ל dilated cardiomyopathy ציינה בהגינות כי עניין זה אינו בתחום מומחיותה, אך מתוך ידיעותיה הסבירה:

"ש: והסיבה השכיחה ביותר ל- dilated cardiomyopathy בעולם זה אותו וירוס הקוקסקי שגורם למיקרו וירוס. נכון?

ת: זה ספרות שאני לא יושבת בה מאה אחוז, אבל אני חושבת שיש גם בישראל בודאי, פרקציה לא קטנה של ילדים שיש להם גנטיקה של dilated cardiomyopathy, זאת אומרת, שיש להם מחלה גנטית שגורמת לקרדיומיופתיה נרחבת.

ש: למה אמרת שזאת ספרות שאת פחות,

ת: בגלל שאני לא קרדיולוגית. אני לא מומחית לרפואת לב של ילדים".

(ע' 772, ש' 11-19).
"ת: אתה רוצה אולי לעלות פיסקה אחת יותר גבוה בז'ורנל הזה, merck, מה זה לא יהיה?

dilated cardiomyopathy can develop at any age but is more common among peple aged 20 to 60 years.

ז"א אנחנו עכשיו עברנו לדבר על מבוגרים בני 20 עד 60?

ש: ז"א את חושבת שזה, מה שהצגתי לך כאן לא רלוונטי?

ת: לא, אנחנו יכולים להתנתק מהסוגיה ולעבור, אבל אני ממש לא האדם המתאים. כי כדאי להביא לפה מומחה למחלות לב.

ש: מאה אחוז.

ת: ועדיף בילדים, כי ה-20 עד 60 הזה, מה נעשה איתו?

ש: זה בדיוק מה שאנחנו מתכוונים לעשות. תסכימי איתי, לאור מה שאמרת לגבי קרדיולוג ילדים, שמיוקרדיטיס על רקע ויראלי ותסמינים שאופייניים למיוקרדיטיס על רקע ויראלי, מומחה בקרדיולוגיית ילדים, יוכל לתאר בצורה יותר מדויקת?

ת: בהחלט".

(ע' 773, ש' 14- ע' 774, ש' 5).

"ש: את התייעצת בקרדיולוג לפני שחתמת על חוות הדעת הזאת.

ת: כן".

(ע' 853, ש' 10-11).

סימני זיהום

באשר לסימני זיהום אישרה שהעדרם אינו שולל אבחנה של מיוקרדיטיס, אך מחליש את סבירותה של אבחנה זו.

"ש: מיוקרדיטיס יכול היה לעשות טרומבוציטוזיס?

ת: בהחלט".

(ע' 830, ש' 8-9).

"ש: לאמור שאם המיוקרדיטיס הוא מוירוס, שגם מיוקרדיטיס השכיח לא יראו סימני זיהום כמו שכתבת כאן, לא יראו לימפוציטוזיס, לא יראו crp גבוה ולא יראו שקיעת דם מוחשת,

ת: עוד פעם, נדייק. ערכים נורמליים של הספירה הלבנה, של ה-crp ושל שקיעת הדם אינם שוללים אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית. אני עומדת מאחורי זה".

(ע' 846, ש' 13-18).
פתולוגיה

פרופ' אל פלג קיבלה את ממצאי הפתולוגים כמות שהם תוך שהיא מסבירה שפתולוגיה אינה בתחום מומחיותה.

"ש: ... ד"ר שטרקר, שהוא עד תביעה, שהוא הפתולוג שביצע את נתיחת הגופה, מסר הודעה במשטרה שהייתה חלק מהתיק שאת קבלת, והוא אומר ככה - איגנסיו שטרקר, עת/129, בהודעתו מיום 27 בנובמבר 2003, שהיא חלק מהתיק שהוכן על ידי המשטרה בעניינו של גיא גולדמן באופן ספציפי, ושלעניות דעתי היה לפניך, שואלים אותו ככה - האם לפי תוצאות הבדיקה הויראלית, שורה 27, ניתן לשלול באופן מוחלט העדר בידוד נגיף או גורם אחר? תשובה: לא. נגיפים, למרות שלא מוצאים אותם, כי הוירוסים לא יציבים. אם עובר הרבה זמן מזמן המוות, גם טווח של שעות, יש לזה גיבוי גם בספרים מתוך מקרים 30-25 אחוז מהמקרים מוציאים נגיפים. מקובל עליך?

ת: מה שהוא אומר. הוא המומחה. אני לא".

(ע' 849, ש' 2-14).

"ש: אז אני אשאל אותך שאלה אחרת. יכול להיות שדוקטור שטרקר יודע שלא תמיד רואים נמק במאיו קרדיסט.

ת: זה אתה תצטרך לשאול אותו. אני כמו שאתה יודע, אני לא מומחית גם בפתולוגיה.

ש: הבנתי. לטענתך נמק אנחנו צריכים לראות במאיו קרדיסט גם של מבוגרים?

ת: אתה אתמול נתת לי רפרנסים שבהם ניסית לבסס מאיו קרדיסט ובשני הרפרנסים שנתת היה כתוב שבנתיחה של הלב רואים נמק של שריר הלב. ועכשיו אתה אומר לי - אבל שטרקר יודע שאפשר גם בלי. יכול להיות. אני בטח לא אחלוק על פתולוג".

(ע' 887, ש' 5-14).

אקו

אישרה שלא צפתה בבדיקת האקו, ואף ציינה ביושר שאינה יודעת לפענח אותה.

"ש: דבר נוסף, זה נכון שאת לא צפית בקלטת האקו? בדיקת האקו של גיא זכרונו לברכה?

ת: לא. וגם אם הייתי צופה בה, לא הייתי יודעת לפענח אותה. (ע' 892, ש' 30-32)

תסמינים

ביחס לתסמינים השונים הסבירה שאינם ספציפיים לחסר תיאמין, ואין בהם כדי לשלול אבחנה של מיוקרדיטיס.

"ש: אני מפנה אותך לעמוד 6 לחוות דעתך מיום 5.12.03 בעניינו של גיא גולדמן ז"ל. שם את כותבת - מחלה קרדיאלית חריפה בגין 4-2 חודשים תינוקות מתייצגים בדרך כלל עם כיחלון.

ת: נכון. זה מצוטט מכאן.

(ע' 750, ש' 13-16).

" ... אסור לעשות אבחנה לא על סמך high pitch cry ולא על סמך צבע כחול או צבע לבן, וגם אם תיתן לי אותם, אני לא אגיד לך "זה חסר תיאמין" ולכן נדרשתי להוכחות ביוכימיות ישירות או עקיפות".

(ע' 758, ש' 18-21).

"ש: באופן כללי, סימפטומים של מיוקרדיטיס הם שמדובר במחלה חריפה, זה נכון?

ת: אמת.

ש: עם עלית חום?

ת: בדרך כלל כן.

ש: מה זה "בדרך כלל"?

ת: יתכן מיוקרדיטיס ויראלית ללא עלית חום. נדיר, אבל יתכן.

ש: מצוקה נשימתית?

ת: תופיע משנית לאי-ספיקת לב.

ש: אבל תופיע.

ת: בהחלט. דיספנאה, מה שאתה קורא.

ש: דופק מהיר, הטכיקארדיה תופיע?

ת: בהחלט.

ש: חמצת מטבולית תופיע?

ת: פה אנחנו נסייג. החמצת המטבולית תהיה בקורלציה לדרגת אי ספיקת הלב, ולירידת לחץ הדם. מפני שהסיבה לחמצת המטבולית היא לא משהו שהלב מייצר. הלב לא מייצר את החומצה בעצמו, אלא העובדה שהוא מוציא חמצן לרקמות הפריפריות. הרקמות ההיקפיות. אם הוא לא מצליח לדחוף ולחץ הדם מאד נמוך, תופיע חמצת מטבולית".

(ע' 768, ש' 1-20).

ש: בתינוקות שחולים במיוקרדיטיס ויראלי רואים לפעמים גם חמצת מטבולית. נכון?

ת: רואים לפעמים גם חמצת מטבולית.

ש: הגדלת הלב אנחנו נראה במיוקרדיטיס ויראלי. נכון?

ת: בהחלט יתכן.

ש: ובהחלט יתכן שנראה בצקת ריאות. נכון?

ת: בודאי. אי ספיקת לב עשויה להשאיר מים מאחור שהצטברו בריאה.

ש: ויתכן גם שנראה הגדלת כבד. נכון?

ת: בהחלט. בגלל שמים הצטברו.

ש: וגם יתכן שהחולה ימות ביממה הראשונה למחלתו?

ת: אמת".

(ע' 769, ש' 1-12).

כבד

ביחס לבדיקת הכבד של גיא הסבירה:

"ת: "בהגעתו ליוספטל הכבד נימוש 3 ס"מ מתחת לקשת הצלעות".

ש: שזה אומר שהיה מוגדל?

ת: שזה אומר שהוא היה צנוח.

ש: זה אומר שהוא היה מוגדל?

ת: או מוגדל או צנוח. אי אפשר לדעת. הוא בולט החוצה. אנחנו לא יודעים אם זה בגלל שהוא נדחף מלמעלה או בגלל שהוא נשאר בגובה שלו ויורד כלפי מטה".

(ע' 821, ש' 19 - ע' 822, ש' 3).

"ת: אז אני מסבירה את זה. תן לי לנסות להסביר. אולטרה-סאונד בטן שבוצע בשעה 13:30 היה תקין. הכבד היה בגודל תקין. מכאן נובע שהכבד היה צנוח.

ש: והוא היה בגודל תקין.

ת: תקין, אך צנוח".

(ע' 823, ש' 2-6).

ביוכימיה

פרופ' אל פלג הסבירה כי אבחנה מבוססת על קומבינציה של תסמינים וממצאי בדיקות והחוסר בממצאי בדיקות מסויימות במקרה של גיא מקשה על ביצוע האבחנה.

" ... אני פה כבר מבלה שעה שניה בלהסביר שהסיפור הוא בקומבינציות, ואני מרגישה שמותר לסגור.

ש: קומבינציות של מה?

ת: סימפטומים וביוכימיה".

(ע' 760, ש' 1-5).

"ש: שהבדיקות הביוכימיות זה אינדיקציה נוספת אבל זה לא מבחן מכריע?

ת: הם אינדיקציה נוספת בגלל שיש להם אבחנה מבדלת. בגלל שזה יכול להיות גם חסר של e3 אתה מבין? למשל, אצל גיא גולדמן לא ראיתי את זה וגם לא עשו בדיקה של e3. אין לי שום תמיכות לזה. אצל אבישי זיסר גם e3 נבדק וגם מטבוליטים ישנם. לכן אני סוגרת אצלו את האבחנה" (ע' 799, ש' 15-21).

"ת: ... נדמה לי שגם אצל גיא גולדמן לא היה לי דם, דם לאמינו ולשתן אורגניות, נכון, וגם לא בדקנו שם e3, נכון?

ש: לא היה לכם את כל זה.

ת: לא היה לי את כל זה.

ש: ולכן המקרה לא פתור, נכון?

ת: אז לכן פחות טוב לי כפי שאני מצהירה מזה יממה".

(ע' 914, ש' 23-28).

חום

פרופ' אל פלג שבחוות דעתה ציינה שהעדר חום מקשה על אבחנה של מיוקרדיטיס, הסבירה שהגם שלדעתה אופייני שיהיה חום, העדרו אינו שולל אבחנה של מיוקרדיטיס.

"ש: אני מפנה למשהו שהיועץ שלי שהוא קרדיולוגי ילדים מן המעלה הראשונה, טוען שהוא רלוונטי. ושם נאמר, בטבלה 5 בעמ' 945, שחום רואים רק ב-36% מהמקרים של מיוקרדיטיס.

ת: בילדים.

ש: זה מקובל עליך?

ת: אם זה כתוב. אני לא קרדיולוגית.

ש: את לא קרדיולוגית. לכן יכול להיות שילד בן 3.5 חודשים שלוקה במיוקרדיטיס ויראלי לא יהיה לו חום?

ת: בהחלט. את זה יכולתי להגיד גם לפני".

(ע' 843, ש' 21 - ע' 844, ש' 6).

"ת: זה יכול להיות, אבל אני לא רוצה ליישם את זה, כי אני לא מכירה את זה, אבל זה יכול להיות שלילד יהיה מיוקרדיטיס ויראלית ולא יהיה לו חום. יכול להיות שגם יהיה לו קר, בגלל שאין לו בכלל זרימת דם לפריפריה.

ש: ולכן לעובדה שלגיא גולדמן לא היה חום לא שוללת,

ת: לא שוללת".

(ע' 844, ש' 15-20).

"ת: עוד פעם. אילו היה לו חום 38, קודם כל זה היה אומר שהוא פחות באי ספיקת לב ממה שהוא היה. כי אני חושבת שהקור שלו נבע מזה שהוא היה חצי מת. הוא היה באי ספיקת לב קשה. ובגלל זה הוא היה קר. זאת אומרת, יכול להיות שאפריורי היה לו חום, אבל ילד בכזה שוק, בכזה הלם, בכזה לחץ דם נמוך הוא בכלל לא מצליח להביא דם חם לפריפריה, בשביל שיהיה לו חום.

ש: לכן זה לא שולל אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית.

ת: זה לא שולל אבחנה בכלל של זיהום ויראלי. זה שאין חום. אתה יודע".

(ע' 845, ש' 15-23).

חמצת לקטט ולחצי דם

הסבירה שבהתחשב במצבו של גיא קשה להסביר את החמצת המטבולית ממנה סבל גיא רק בערכי הלקטט, ואת ערכי הלקטט שנשארו גבוהים קשה להסביר לאחר שלחץ הדם של גיא תוקן, ועל כן היא הניחה כי יש חומצות נוספות המעורבות בתהליך שהמצאותן יכולה להיות מוסברת טוב יותר באבחנת חסר תיאמין תיאמין מאשר באבחנת מיוקרדיטיס.

כך הסבירה פרופ' אל פלג שלדעתה החמצת המטבולית ממנה סבל גיא אינה נובעת רק מלקטט:

" זה לא הכל לקטט. מסתובבות בילד הזה עוד חומצות. אתה יכול להגיד לי ואני לא אוכל להכחיש, כי לא לקחו לו שתן לחומצות אורגניות. אתה יכול להגיד לי שיש לו מחלה מטבולית נוספת עם חומצה מטבולית נוספת שנמצאת שם. אולי. אני אשאל איך זה יכול להיות שעד גיל שלושה חודשים זה לא הפריע לו והוא הגיע לאחוזון שבעים וחמש למשקלו. נדיר מאוד. בטח נמצא. זה יתאים לי אולי גם להפרעת הקרישה שאני לא מצליחה לסדר אותה עם המאיו קרדיטיס ויראלי" (ע' 883, ש' 18-24).

עוד הסבירה שלדעתה לא ניתן להסביר את החמצת הקשה באבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי ולכן הדבר מעורר אצלה ספק באשר לאבחנה זו:

"ש: ... אני אומר שלא בטוח אם החמצת המטבולית שאת מתייחסת אליה כאן, נובעת דווקא מחסר בתיאמין, ויכול להיות שיש משהו במודל שלך, שיכול להיות שחמצת מטבולית בשיעור כזה יכולה להיות קיימת גם אצל ילד שחלה במיוקרדיטיס ויראלי.

ת: אני לא מכירה את זה, אבל אתה יודע, אמרתי מהתחלה. אני ברפואה ואנחנו פתוחים תמיד לזה שתהיה התייצגות קלינית שונה ממה שאנחנו מכירים. זה לא מה שאני מכירה. יש בסיפור הזה יותר מדי דברים שלא מסתדרים לי לכיוון של מיוקרדיטיס ויראלי וזה בסופו של דבר מה שעושה רופא. הוא לוקח את הספק שלו פה, עם הספק שלו שם, עם העובדה שיש דברים שלגמרי לא מסתדרים, ומנסה לראות אם הוא יכול להסביר את זה בדרך אחרת. אז יכול להיות שהאיש, שנתנו לילד הזה תיאמין מיום לידתו בכמויות מספיקות. לי עדיין אין אבחנה. אבל כמו שאמרת, אתה הרי תביא מומחים לקרדיולוגיה ילדים, והם ודאי יאשרו לך אם פה הכל מסתדר להם מצויין, בלי נמק של שריר הלב, בלי וירוס בתוך השריר של הלב, עם חמצת כל כך קשה, אולי. אני לא מטפלת במיוקרדיטיס ויראלי כל בוקר, אז אני לא סמכות טובה לתת לך עדות שזאת מיוקרדיטיס ויראלי. את מה שאני יכולה לשלול או לחייב אני כתבתי בחוות דעתי, יש לי ספקות".

(ע' 851, ש' 12 - ע' 852, ש' 9).

אמנם פרופ' אל פלג הייתה מוכנה לקבל כי חמצת יכולה להגרם עקב מיוקרדיטיס ויראלי מקום שנגרמת ירידה בלחץ הדם, כפי שהיה המצב בקבלתו של גיא, אך רואה בעיה בהסבר זה לערכי הלקטט הגבוהים שהתמידו גם לאחר שלחץ הדם הוחזר לערכים נורמליים:

" מיוקרדיטיס ויראלי זה דלקת של שריר הלב. יכולה לגרום לשריר הלב לתפקד מצויין, ויכולה לגרום לו לתפקד רע מאוד. לחץ הדם יכול להיות תקין או רע. הלקטט הוא פונקציה של לחץ הדם. בנסיבות של מיוקרדיטיס ויראלי, ללא בעיה בתיאמין ובמיטוכונדריה וכו'. אז אם לחולה נכנס ויש לו לחץ דם מאד נמוך, כמו שהוא נכנס בקבלה, אין לי בעיה עם הלקטטים הגבוהים. אבל אם לחץ הדם שלו מתנרמל, ונשמר תקין, קשה לי להבין איך הלקטט מתמיד".

(ע' 856, ש' 3-10).

פרופ' אל פלג הסבירה מדוע מצאה לנכון להסתמך על רישומי לחץ הדם שביצעו האחיות.

" אני רוצה להזכיר, ושוב זה כרופאה, כולם יכולים להגיד הכל, בסופו של דבר שילד נמצא בסיטואציה של טיפול נמרץ, הדבר שבעיני כאילו זה שאני סומכת עליו הכי, ואני בהחלט מסתכלת על כל דבר שאתה תציג, זה הרישום המדידה, שעה אחר שעה שהאחיות מבצעות. אין, אני לא מכירה משהו שהוא מהימן. כל מה שיכתב על זה אחר כך זה בבחינת פרשנות".

(ע' 862, ש' 27-32).

" בשעה שלוש האחות כותבת - לחץ דם שישים על שלושים בין היתר, נכון?

ת: בין היתר.

ש: נכון? את חושבת שהייתה לה סיבה לא לדייק לאחות?

ת: לא. אבל למה אתה חושב שהיא כתבה גם שמונים על ארבעים וגם על שישים על שלושים?

ש: למה באמת?

ת: בגלל שהיא מדדה פעם ככה ופעם ככה".

(ע' 874, ש' 18-25).

"ש: יפה. עכשיו בואי נסתכל על השעה שמונה pm, מה כתוב בגליון מעקב האחות?

ת: תשעים וארבע על שישים ואחד.

ש: יפה. ומתי נכנס הערטליין?

ת: בשעה שמונה pm.

ש: ומה המדד של דוקטור אולשוס בערטליין?

ת: שלושים או כמה?

ש: שלושים וחמש עד, נסתכל עוד פעם על המסמך שנהיה מדוייקים. סביב שלושים וחמש של ארבעים".

(ע' 875, ש' 20-28).

פרופ' אל פלג ציינה כי ערכי הלקטט תואמים מצב של לחץ דם 30/20:

"ש: עכשיו, עכשיו תראי פרופסור אל פלג, נוצר כאן מצב דיוני פרוצדורלי מבחינת המשפט שלנו, שאת מעידה לפני דוקטור זבולונוב, ולכן אני צריך לשאול אותך שאלה היפותטית. נניח עכשיו שמגיע לכאן דוקטור זבולונוב, והוא מתעקש על אותו הדוכן שבו את עומדת, שלחץ הדם היה לא יציב ושאי אפשר היה למדוד לחצי דם והוא חושב שהרישום של האחיות איננו מדוייק, אז את תסכימי איתי שערכי לקטט גבוהים יכולים לנבוע מלחץ הדם הלא תקין שנובע ממאיו קרדיט ויראלי.

ת: כדי שלא תקרא לי עוד פעם מירושלים, אחרי שזבולונוב עוד יעיד, אז אני אגיד על מה אני יכולה בקלות להסכים. שאם לחולה יש לחץ דם סיסטולי - שלושים ודיאסטולי עשרים, הערכים של הלקטט האלה תואמים לגמרי".

(ע' 878, ש' 28 - ע' 879, ש' 5).

הנחת תזונה

פרופ' אל פלג הסבירה שתזונתו של גיא כפי שנמסרה לה על ידי המשטרה הייתה הנחה עובדתית ביסוד חוות דעתה.

"ש: ... היום, לאחר שידוע שקיבל מגיל 3 שבועות ועד מותו פורמולת דלת תיאמין בלבד, קל להסביר את מחלתו ומהלכה הסוער על ידי חוסר בתיאמין. זו הייתה אחת ההנחות העובדתיות שביסוד חוות דעתך?

ת: אמת".

(ע' 803, ש' 2-6).

"ת: גם כתבתי - ידוע שקיבל מגיל שלושה שבועות ועד מותו פורמולה נטולת תיאמין.

ש: את הנחת בשלב הזה שהפורמולה היא נטולה.

ת: אני קבלתי אינפורמציה.

ש: זו הייתה האינפורמציה שקבלת, נכון.

ת: בהחלט".

(ע' 896, ש' 1-6).

צורת עבודה

פרופ' אל פלג הסבירה שהדלות של הספרות המקצועית לגבי חסר תיאמין, ולאחר שלמדה את התיקים הרפואיים שהובאו לבחינתה, הרשתה לעצמה להסיק מסקנות מתוך המקרים בהם היה חסר תיאמין מוכח בבדיקה, לגבי המקרים בהם לא הייתה בדיקה כזו, וזאת על סמך נסיונה המקצועי, למרות שהדבר אינו עומד בקריטריונים של מחקר קליני.

"ש: ... אני חושב שבחוות הדעת שלך עשית הרבה מאד השלמה מעבר לספרות.

ת: זה יכול להיות בהחלט.

(ע' 747, ש' 21-23).

ת: אני לוקחת לעצמי את החירות לעשות את זה, מפי שראיתי חולים כאלה, מפני שגם מקריאת התיקים בהדרגה עלה ה-pattern ואני לא הכחשתי את זה שניסיתי להקיש מחלקם שבהם זה אובחן על אחרים.

ש: את קודם אמרת לי שאת לא ראית חולה שסבל מחסר תיאמין שחווה מחלה קרדיאלית חריפה.

ת: למעט הילדה האתיופית בת השנתיים האתיופית, שלא ראיתי אותה".

(ע' 748, ש' 4-11).

" אני מציעה שתיקח אותי מאד ברצינות, ואתה חוזר שוב על אותו דבר שבו אתה אומר, את נשענת רק על הספרות, ואני ממשיכה לטעון שחלק מהדברים שנכתבים כאן, ופירטתי את זה במפורטות רבה, מתבססים גם על העובדה שלא ידענו מספיק ושלא היה לנו מאיפה לקחת, תיאור של המצב הקליני בחסר תיאמין ואשר על כן השתמשנו בחלק מהמקרים בשביל לתמוך באחרים".

(ע' 754, ש' 9-14).

"ש: ... אני רק מנסה לומר שאם את מנסה להסיק מסקנות מקבוצת הילדים שאת תיקיהם בדקת, אני מקווה שאת תאשרי לי שמבחינת קריטריונים מקובלים במחקר מדעי, זה מאד מאד רחוק ממה שמקובל כקבוצות ביקורת שמהם מסיקים מסקנות.

ת: חד משמעית אתה צודק, אלא שלא היה לנו שום דבר אחר להתפס בו".

(ע' 755, ש' 3-9).

" כשאני מנסה לאפיין את חסר התיאמין בגילאים השונים, אני מתבססת על מה שכתוב בספרות, אבל מהיותה של הספרות מאד עניה, ומהיות המקרים שהיא מסתמכת עליהם מקרים לא נקיים, זאת אומרת, נדיר מאד לראות רק חוסר של תיאמין, ובהחלט יכולה להיות שחלק מהסימפטומים משויכים לדברים אחרים, אז בסופו של דבר חלק ניכר ממה שמוגדר כחוות דעתי מתבסס על מה שראינו בחולים שבהם מצאנו עדות ברורה לחסר של תיאמין, ואני חוזרת על זה פעם שלישית אם צריך".

(ע' 7658, ש' 1-8).
פרופ' לודמירסקי

הסבר כללי לגבי הלב והממצאים

פרופ' לודמירסקי, מומחה בקרדיולוגית ילדים מאז שנת 1987, מאז 2003 משמש כמנהל מחלקת קרדיולוגיית ילדים בבית חולים אוניברסיטאי בתחילה במיזורי ולאחר מכן בניו-יורק בדרגת פרופ' מן המניין. מטען ההגנה הוגשה חוות דעתו לגבי הילדים אבישי זיסר ז"ל וגיא גולדמן ז"ל.

בעדותו הסביר את הניתוח של הממצאים השונים והמהלך הקליני מהבחינה הקרדיאלית, וסיפק נתונים שונים ביחס למחלת המיוקרדיטיס ממנה סבלו לדעתו שני הילדים.

הסביר את הממצאים שנמצאו אצל גיא וחשיבותם לאבחנה של מיוקרדיטיס.

" בהקשר של מיוקרדיטיס, אם מישהו בא ואומר לי שיש ילד בן 8 שבועות, בן 3 וחצי חודשים, עם acute myocarditis זה אומר שזו מחלה שיכולה להביא למוות בבין 25 ל- 75 אחוזים מהמקרים, וזה, זאת מחלה קשה ביותר, עם אחוז תמותה גבוה יחסית, היום כפי שאנחנו נראה אין טיפולים ספציפיים אבל יש טיפולים תומכים שעוזרים באופן משמעותי".

(ע' 7920, ש' 12-21).

" במקרה של גיא גולדמן לפי בקשתנו הצלחנו לקבל את החתכים ההיסטולוגיים שנעשו פוסט מורטם לאחר המוות ונצפו ונחקרו על ידי ד"ר איגנסיו וגם נבדקו כאן על ידי פרופ' זקס. אז אם נעבור על דוח הבדיקה המיקרוסקופי ואחר כך נוכל לעבור על הממצאים הסופיים, כפי שהוא אומר כאן חלק מהחתכים ההיסטולוגיים של שריר הלב מגלים תסמינים של לימפוציטים. אז אם אנחנו מסתכלים על שריר לב רגיל, ובריא, בשריר לב בריא ורגיל לא צריכים למצוא דלקת בכלל בשריר הלב.

... בשריר לב של ילד, כי זה מה שאני מתעסק, לא צריכים להימצא לימפוציטים, והכוונה כאן היא שהחוקר והפתולוג ראו לימפוציטים מסוג t שהם הלימפוציטים הרבים שנמצאים במחלה ויראלית ומספר נאקרופלים, שזה גם חלק מהכדוריות הלבנות שמגיעות למצב של דלקת ומגיעות להילחם בדלקת."

(ע' 7915, ש' 21- ע' 7916, ש' 21).

" לציין עוד משהו, כי המשפט הבא אומר שהתסמינים ממוקמים בעיקר מסביב לכלי הדם וזה נכון, תכף אנחנו נראה את זה גם, בחתך אחד מהמחיצה הבין חדרית נמצא תסמין בולט של לימפוציטים באזור התת אנדו קרדיאלי. עכשיו למה זה חשוב? זה חשוב מאוד להבחנה מבדלת, ואני אסביר למה. כי אם מסתכלים על שריר דופן הלב, דופן הלב הוא למעשה מורכב משלושה חלקים. מסתכלים על השריר עצמו ואנחנו עושים עכשיו הגדלה של הדופן, אוקיי? שזה החלק הפנימי וזה החלק החיצוני, אוקיי? החלק הפנימי הוא האנדוקרד, והחלק החיצוני הוא האפיקארד, כשהשריר למעשה כל הסיבים יושבים ככה בצורה מסוימת, לא משנה. עכשיו למה זה חשוב להגיד שהוא מצא ממצאים של לימפוציטים שמראים לנו שיש דלקת באזור הזה".

(ע' 7917, ש' 25 - ע' 7918, ש' 2).

" בנוסף יש חשד לבצקת באזור בין התאים, שבפירוש רואים מיוקרדיטיס. בצביעת מייסון לא נמצאה עדות לפיברוזיס. למה זה חשוב? מפני שפיברוזיס זה תהליך בדרך כלל, מה זה פיברוזיס, זה רקמת חיבור. כששריר הלב נפגע הצורה היחידה ל, הוא לא יכול לצמוח שם שריר חדש, כי אחרת כולנו, לא כולנו, אלא שיש להם בעיה שלא מגיעה אספקת דם ועושים נמק, השריר מוחלף לא ברקמת שריר לצערנו, אף על פי שיש עכשיו מחקרים שאולי אנחנו יכולים להזריק והרקמת שריר תתחדש. זה מוחלף ברקמת חיבור, שזה הפיברוזיס. עכשיו מה הבעיה?
ברגע שזה מוחלף בפיברוזיס, הפיברוזיס תאי החיבור לא מתכווצים, אז יש לנו אזור בלב שלא מתכווץ. אוקיי? עכשיו למה זה חשוב כאן? כי רוב ה, אם מוצאים כמות רצינית של פיברוזיס בשריר הלב ובתוספת של תסמינים דלקתיים מדובר בתהליך כרוני. היה כך וכך, קרתה דלקת, מסוג כלשהו, יכול להיות ויראלי, בקטריאלי, פרזיטרי, וכך הלאה".

(ע' 7918, ש' 26- ע' 7919, ש' 6).

מתוך אלו הסיק שהאבחנה המתאימה היא מיוקרדיטיס וזאת בשונה ממסקנתה של פרופ' אל פלג שהסיקה כי המדובר בלב "סובל ואיסכמי" תוך שהצביעה על בעיה של חוסר אספקת דם.
פתולוגיה

פרופ' לודמירסקי הסביר מדוע ממצאי הנתינה והאבחנה של הפתולוגים בדבר הימצאות תאים למפוציטריים המצביעים על דלקת שריר הלב תואמת את אבחנתו שלו.

" האבחנה הסופית לפי הממצא של הפתולוגים שהוא גם ד"ר איגנסיו וגם פרופ' זקס מראה בפירוש שמדובר לצערנו במנוח בן 3 חודשים, 3 וחצי חודשים, מבחינה היסטולוגית נמצאו, במקומות שהוא לקח, זאת אומרת שיש כאן אינפלטרט, יש כאן ריכוז של תאים חד, מונוקליארים זה חד גרעיני, שמראה שזה באמת התאים הלימפוציטרים כי תאי דלקת אחרים יש להם יותר גרעינים וכך הלאה, שנמצא בשריר הלב עצמו, והממצאים האלה מתאימים לדלקת של שריר הלב, לא ספציפית כי לא אותר הגורם שלה, והוא מפנה אותנו לממצאים שאנחנו דסקסנו קודם. הממצאים האחרים שמדובר שם על בצקת ריאות, זה ממצא משני לכישלון של הלב, אנחנו נוכל להסביר את זה אחר כך. זאת אומרת האבחנה הפתולוגית היסטולוגית שעמדה לפני הבוחן הפתולוגי כאן שמדובר ב- acute nonspecific myocarditis כלומר דלקת חריפה של שריר הלב".

(ע' 7979, ש' 15-25).

עוד הסביר שהפתולוגים רשמו non specific מיוקרדיטיס כי לא בודד הפתוגן שגרם לדלקת וכי בשכיחות גבוהה לא מצליחים לבודד את הפתוגן, אך לאור סוג התסנין הלימפוציטרי שנמצא בסבירות גבוהה שמדובר בזיהום ויראלי.

" אנחנו כאן בוא נבהיר, כשאני מקבל תשובה כזאת מהפתולוג, אוקיי? בשבילי כשהוא כתוב non specific אכן, אכן אני לא יכול להגיד שהוא ויראלי או לא ויראלי, אבל מה שמאוד מאוד ברור כאן שהתסמין העיקרי הוא תסנין לימפוציטרי. אם זאת הייתה ריקציה למשל, התסמין העיקרי היו תאי דם אחרים שם. אם זה היה חלק בקטריאלי - תסכים איתי שבסופו של דבר היינו שם רואים הרבה הרבה נוטרופילים, היינו רואים הרבה מה שנקרא סיגמנטים ולאו דווקא לימפוציטים. הלימפוציטים, במיוחד ה-t לימפוציט שבאים בעיקר מהטימוס - הם ה, הם החיילים שבאים לתקוף ולהגן על הגוף מפני מחלה ויראלית".

(ע' 7984, ש' 19-27).

" כשאנחנו כותבים non specific זה לא אומר, זה לא אומר ושולל איזו אבחנה אחרת".

(ע' 7985, ש' 2-3).

" הפתולוג לא יכול לכתוב את זה מסיבות ויראליות מפני שהוא לא בודד את הפתוגן".

(ע' 7985, ש' 15-16).

" כמובן שהדבר הכי טוב לאבחנה זה אם אתה מבודד את החיידק, את הוירוס מתוך הזה, אבל כפי שאנחנו יודעים מכל העדויות, גם העדות של הפתולוג וגם מהספרות, בידוד הוירוס הוא רק ב-30-35 אחוז שהוא חיובי בתרביות של רקמות השריר".

(ע' 7986, ש' 12-15).

" אז אני יכול להגיד לך שזה לא יותר מ-35-30 אחוז, ואני יכול להגיד לך בפרקטיקה שאני אומר לרזידנט: בוא נשלח דם לבידוד הוירוס, חלק מהם מסתכלים עליי: בין כה וכה עד שזה יגיע ועד שזה יצמח בתרבית למה אנחנו עושים את זה בכלל, וזה גם בגלל הרמה, הסיכוי באמת לבודד את הוירוס הזה, שגם ד"ר שטריקר מתייחס לזה בעדות שלו".

(ע' 7988, ש' 13-17).

" מהפענוח הפתולוגי של ד"ר שטרקר ופרופ' זקס, זה, זה מילה במילה, ואז הוספתי שהממצא הזה מתאים לתהליך זיהום ויראלי והביופסיה אכן מתאימה למיוקרדיטיס חריפה מלווה בתסנין לימפוציטרי רב באזור המלווה בשינויים בתאי השריר המקומיים. הכוונה הייתה לשינויים לא של נמק, כי לא מצאתי, לפי הערכתי לא נמצא שם נמק, אבל שינויים בתאי השרי המקומיים שהופיעו בדרך כלל באי סדירות של דופן השריר עצמו".

(ע' 8050, ש' 9-14).

" הדבר היחיד שאני יכול להגיד שהממצאים במיוקארד של גיא זיכרונו לברכה, הממצאים ההיסטולוגיים פתולוגיים שנבדקו על ידי שני פתולוגים מומחים ושמסקנתם הייתה שמדובר במיוקרדיטיס, ולפי ניסיוני בהסתכלות בחתכים כאלה בעבר, אני אכן מסכים איתם שמדובר במיוקרדיטיס, זה הדבר היחידי שאני יכול להגיד".

(ע' 8034, ש' 29 - ע' 8035, ש' 2).

" מה שניסיתי לעשות בסליידים האלה, ועברתי על כל הסליידים של המנוח גולדמן, זה שוב להביא את מה שדיברנו ומה שראינו בעדות של הפתולוג הקודמת, לראות האם באמת יש מספר לימפוציטים רב בתוך הרקמה בין התאים, במיוקרדיוס, כי זה לפי כל האבחנות נותן את האבחנה של מיוקרדיטיס ואני גם הפניתי ב- references, ב, ... באסמכתאות ובמאמרים למאמר שקוראים לו the dallas criteria, ואם יורשה לי עכשיו לדבר קצת על הדאלאס קריטריה. ... המטרה הייתה להגיע לאיזה קונצנזוס מסוים שלפיו אנחנו נעשה ונאבחן האם יש מיוקרדיטיס".

(ע' 7921, ש' 31 - ע' 7922, ש' 29).

בעדותו נתן הסבר לגבי הדרישה לממצא של נמק וכי אי קיומו אינו שולל את האבחנה.

" ראיתי הרבה מקרים שהמיוקרדיטיס מעורה בנמק והרבה מאוד מקרים שאין נמק ברור, במיוחד אם יש התערבבות מאוד מאוד מהירה כמו אצל גיא למשל, שמספיק disruption רציני ביותר של המבנה הארכיטקטורי, בצקת מקומית, הרבה אינפילטרטים, יביאו להפרעת קצב, יבואו לשינויים בא.ק.ג. ויביאו לתמת מערכות מושלם ובסופו למוות, כך שגם אם אנחנו רואים את דאלאס קריטריה מדובר על קבוצות בתוך הקבוצה של ה- acute שבחלק מהם יש נמק ובחלק מהם אין".

(ע' 7926, ש' 14-23).

וכן ראה אי סדירות בדופן התאים:

" לא נמצא נזק בשריר הלב זה קשה להגיד, אוקיי? לפי הפתולוגיה, כן, הוא לא מציין את זה, אבל אם אתה מסתכל על התאים, ושוב, אני לא פתולוג מומחה, כפי שאנחנו כבר הגדרנו, יש אי סדירות, degeneration של הזה שאפשר לראות כאן בתוך ה, בתוך המשטח עצמו, ויש לחץ מסוים או חוסר סדירות בדופן של התאים".

(ע' 8045, ש' 6- 10).

קריטריוני דאלאס

לצורך האבחנה של מיוקרדיטיס הפנה לספרות המקצועית המשקפת קונצנזוס סביב קריטריונים שנקבעו בדאלאס לצורך אבחנה של מיוקרדיטיס והסביר את הקריטריונים ומשקלם לצורך ביצוע האבחנה וכן כי קיימים סוג שונים ורמות שונות של מיוקרדיטיס, אשר לא בכולם נדרש קיומו של נמק:

"ש: ... התייחסת להגדרה של מיוקרדיטיס לפי הדאלאס קריטריה. אם אתה יכול להתייחס לשאלה אם הקריטריון הזה, אם ההגדרה הזאת דורשת נמק, לא דורשת נמק.

ת: כפי שאנחנו יכולים להסתכל במאמר, מה שהיא דורשת זה בעיקר, בעיקר אינפילטרט לימפוציטרי.

היא דורשת, עכשיו תחת ה- acute, יש שם צד שקרוי נקרוזיס מאוד מאוד קשה, לעומת זה יש מצבים שעדיין נכללים תחת הכותרת של acute ואין שם נמק אלא יש שם disruption של המבנה עצמו, יש שם לחץ כאילו של הבצקת על הסיבים עצמם וכך הלאה, זה עדיין נכלל בתוך הדאלאס קריטריה כ- sub group, קבוצה משנית של דאלאס קריטריה תחת acut ו- definitely תחת ה- ``sub acute. (ההדגשה שלי - ל.ל.)

(ע' 7926, ש' 3-8).

תסנין לימפוציטרי

פרופ' לודמירסקי יחס חשיבות רבה לתסנין הלימפוציטרי שנמצא בחתכים ההיסטולוגיים שנלקחו מליבו של גיא ז"ל במסגרת הנתיחה, והסביר מדוע ממצא זה חשוב לצורך האבחנה של המחלה.

" תסמין זה אינפילטרט, זאת אומרת שבמקום מסוים יש ריכוז של תאים לימפוציטים. האם, אתה שואל אותי האם סטרס יביא לתסמין? התשובה היא לא".

(ע' 8017, ש' 5-7).

" כל סלייד שיש בו יותר מחמישה לימפוציטים זה נקרא תסנין לימפוציטרי משמעותי ואנחנו מכניסים אותו לקטגוריה של מיוקרדיטיס".

(ע' 7923, ש' 20-22).

" מה שאנחנו רואים באופן ברור את כל הנקודות הקטנות האלה, סליחה, אלה הלימפוציטים שנמצאים בחלל בין הסיבים עצמם וגורמים גם לנזק מסוים לשריר עצמו כפי שאנחנו רואים בדיוק באותה צורה שנקרא כאן, אנחנו לא צריכים אפילו לספור שיש כאן הרבה יותר מחמישה לימפוציטים בכל השדה הזה. ... אני לא פתולוג מומחה אבל ראיתי מספיק כאלה בחיי".

(ע' 7924, ש' 3-12).
" אני ציינתי מה שחשבתי שהוא הדבר העיקרי שראוי לציון, והדבר העיקרי שראוי לציון לפי דעתי שוב אני חוזר ואומר זה האינפלטרט הלימפוציטרי שמתאים לדלקת ויראלית של שריר הלב"

(ע' 8046, ש' 11-13).

" זה שבשבילי כקלינאי הדבר הבולט שאני אומר אותו פה כבר פעם רביעית הוא הממצא הלימפוציטרי שהוא הרבה יותר ברור מכל ממצא אחר כשאני מסתכל על הסליידים האלה כקלינאי, לא כפתולוג, לא כפתולוג, שאני מסתכל על זה, ואני אומר שיש אי סדירות של הדופן, זה כל מה שאני אומר, אני אומר שגם אם היה לי רק את הממצאים האלה הייתי קורא לזה acute myocarditis לפי, לפי התהליך הקליני של הילד".

(ע' 8054, ש' 7-13).

"ש: .... כשאתה רואה את התסנין הזה שאנחנו רואים ב-502 א' בחלק העליון שהוא הסלייד של גיא גולדמן זיכרונו לברכה, המסקנה שאתה רואה שם מזה מהי?

ת: שיש מיוקרדיטיס קרוב לוודאי על רקע ויראלי".

(ע' 7924, ש' 17-20).

השוואת סליידים

פרופ' לודמירסקי הסביר בהגינותו כי את בחינתם של החתכים ההיסטולוגיים לא ביצע כפתולוג אלא כקלינאי שנסיונו מאפשר לו למידת נתונים חשובים מתוכם.

" אני הסתכלתי על הסליידים האלה כקלינאי. לא הסתכלתי עליהם כפתולוג. כי אני לא יכול להסתכל עליהם כפתולוג. ... שעבדנו עם סליידים כאלה, ועשרות מקרים של ילדים שראיתי עם מיוקרדיטיס מוכחת, ואני יכול להשוות מהניסיון הקודם שלי לסלייד הזה של גיא זיכרונו לברכה".

(ע' 8048, ש' 31 - ע' 8049, ש' 6).

התייחסות למחלת הברי ברי

בהתייחסותו לאבחנה האפשרית של ברי ברי הסביר כי הסתמך על הספרות ועל התיאורים שקיימים ולא על נסיונו האישי.

" כאשר אני עובר ל-502 ב', שזה ההשוואה שעשית בין הסלייד של גיא זיכרונו לבכרה לבין ברי ברי, מה אנחנו רואים כאן?".

(ע' 7924, ש' 29-20).

" רואים תסמונת אחרת לגמרי של ה, של המיוקארד, שהדבר העיקרי הוא חוסר סדר של המיוקארד, ... אנחנו רואים כאן אצל המנוח גיא עדיין יש את השמירה של הכיוון של התאים, הארכיטקטורה של התאים, הגיאומטריה של התאים, אף על פי שיש כבר נזק רציני בתאים עצמם. ... מה שאני משווה כאן את המיוקרדיטיס של גיא המנוח לממצאים האלה שאני חושב רק אם נסתכל בתמונה מסבירים שיש הבדל משמעותי מאוד גם בכמות הלימפוציטים וגם בצורה שהמיוקארד עצמו נראה".

(ע' 7925, ש' 8-22).

" אני אומר דבר פשוט, שאני הסתמכתי על המקרים בספרות ועל התיאורים בספרות שתיארו בריברי והממצאים ההיסטולוגיים שלהם, ולפי הבנתי בממצאים ההיסטולוגיים שלהם ועברנו עליהם גם במאמרים ובמאמר האחרון שאתה הבאת, אין ציון של ממצא לימפוציטרי בבריברי".

(ע' 8087, ש' 3-7).

תסמינים

באשר לתסמינים השונים הסביר את הבעיתיות שמחלת מיוקרדיטיס יכולה להופיע ללא סימנים מקדימים ואף ללא תסמינים אופייניים שניתן להבחין בהם כגון חום.

" האבחנה של acute מיוקרדיטיס היא אבחנה קלינית, ואם אנחנו נסתכל על שני המאמרים הראשונים שזה 1 ו-4 לפי דעתי, שמדברים על הקריטריונים הקליניים לאבחן acute myocarditis. זו מחלה שאנחנו, בבטחה אני יכול להגיד, under diagnose. יש הרבה ילדים שבאים לחדר המיון ואנחנו חושבים שיש להם בעיות בדרכי הנשימה, אנחנו מניחים שיש להם בעיות בדרכי העיכול, אנחנו חושבים שיש להם בעיות במערכת הנוירולוגית, ולמעשה מה שיש להם זה acute מיוקרדיטיס, והסיבה לזה שלא חייבת להיות פרודרומה, למשל לא חייב להיות חום. אם אנחנו מסתכלים על שני המאמרים האלה, רק בין 32 ל-36 אחוז מכל הילדים יש להם חום".

(ע' 7926, ש' 28 - ע' 7927, ש' 6).

א.ק.ג.

פרופ' לודמירסקי הסביר בעדותו ממושכות ולפרטים את קריאת הא.ק.ג. תוך שהתייחס למשמעות הגלים השונים והסביר את הממצאים שנראים בגרף הא.ק.ג. שנעשה לגיא ומשמעותם.

" ה-א.ק.ג היה מאוד מאוד מאוד משמעותי, וכפי שאנחנו נראה גם אצל המנוחים זיסר וגולדמן ה-א.ק.ג הראשון שנעשה כבר הראה באופן משמעותי שינויים רציניים".

(ע' 7928, ש' 8-10).

" ה-א.ק.ג מראה לנו מה-א.ק.ג הראשון, זאת אומרת מזמן שהוא הגיע לחדר המיון באילת, מראה לנו פגיעה משמעותית ביותר בשריר הלב, שמתבטאת בשני דברים עיקריים: א' הרחבת מקטע ה-qrs שמראה על בעיה תוך, בעיית counduction הולכה תוך חדרית, ומיד אחרי זה אנחנו מתחילים לראות שינויים בגל, או בת בבת סליחה, שינויים בגל ה-s.t.t שמראים לנו על בעיה איסכמית של ה, במיוחד של ה- sub אנדוקרדיום, ומצב שהלב למעשה סובל. ככל שאנחנו מתקדמים, לא הסתכלנו לקראת הסוף, אבל לקראת הסוף המצב מגיע לבעיה שאין כבר בכלל הולכה תקינה מלמעלה עד למטה אלא מגיעים למצב ventricular fibrillation ו- ventricular tachycardia".

(ע' 7933, ש' 8-17).

" לא רק שה-א.ק.ג בשני המקרים מראים מהא.ק.ג הראשון ועד למוות שקרה לצערנו, מראים שינויים אופייניים בא.ק.ג למצב של מיוקרדיום סובל, במיוחד שראינו את הרחבת הקומפלקס כמו שראינו אתמול שמתוארים בספרות כממצא של מיוקרדיטיס". (ע' 8080, ש' 16-20).

התדרדרות מהירה

ביחס למהלך הקליני המהיר שאפיין את מחלתו של גיא הסביר שזהו מהלך אופייני למיוקרדיטיס ולכן יכול להיות מוסבר על ידי אבחנה זו.

"ש: תוך כמה שעות הילד הציג את כל הממצאים הלבביים בעיקר ובסופו של דבר לצערנו גם נפטר, נכון? זה עניין של כמה שעות.

ת: מאוד אופייני. מאוד מאוד אופייני למיוקרדיטיס סוערת". (ע' 7971, ש' 26-28).

" תמונה קלאסית, וזה שוב לפי הניסיון האישי שלי שראיתי הרבה ילדים כאלה, הוא הידרדרות מאוד מאוד מהירה ממצב שאתה חושב שלילד כמעט אין כלום למצב של שוק והלם רציני ביותר. הידרדרות תוך שעות. זה בשבילי הידרדרות קלאסית שיכולה להיות מוסברת בסבירות גבוהה של מיוקרדיטיס חריפה".

(ע' 7976, ש' 5-9).

סימני זיהום

ביחס לטענות של העדר סימני זיהום הסביר שבמיוקרדיטיס ויראלי לא חייבים להופיע סימנים אלו וכי בחינת התסמינים השונים חייבת להעשות מתוך ראייה כוללת של התמונה הקלינית כולה.

" אחת האבחנות שמאבחנת בין זיהום בקטריאלי לזיהום ויראלי, שבזיהום ויראלי הספירה יכולה להיות תקינה לחלוטין".

(ע' 8003, ש' 28- 30).

" אני אמרתי קודם שאנחנו מטפלים ביחד. אנחנו לא מטפלים בחום. אנחנו לא מטפלים בספירה לבנה. אנחנו לא מטפלים בבדיקת mri. אנחנו לא מטפלים בשום דבר כזה. אנחנו מטפלים ביחד. אנחנו גם לא מדברים על לב, אנחנו מדברים בילד, ואני חושב שאת זה צריך לזכור".

(ע' 8004, ש' 30 - ע' 8005, ש' 1).

"ש: אני אומר אם במקרים של מיוקרדיטיס בדרך כלל מוצאים עלייה בערכים של אנזימי תפקודי הכבד.

ת: יש חלק מהמקרים שאכן יש עלייה באנזימי הכבד".

(ע' 8077, ש' 17-19).

עצירת שתן

את הנתון של מיעוט שתן הסביר פרופ' לודמירסקי בכישלון הלבבי הפוגע באספקת הדם לכליות ואינו ייחודי למיוקרדיטיס.

" אין קשר בין מיוקרדיטיס ויראלי לשתן. הדבר היחידי זה שיש כישלון לבבי, כן? מה שקורה הוא שמגיע פחות גם לחץ, אנחנו מדברים על תופעה של הכליה עצמה, עכשיו מה הכליה מרגישה? לא מגיע אליה מספיק דם, היא לא יכולה להפריש, אז היא עוצרת את הפרשת השתן. האם זה ספציפית למיוקרדיטיס? לא. זה ספציפית לכישלון לב".

(ע' 8011, ש' 11-15).

הגדלת כבד

המומחה הסביר שהגדלת הכבד נגרמת כתוצאה מכשלון הלב הימני שמנקז את הדם היוצא מהכבד ולכן במצב שחלק זה של הלב אינו מתפקד כראוי יווצר גודש בכבד שיביא להגדלתו.

" כבד בילד הוא נמצא מאוד מאוד רגיש והוא נמצא רגיש במיוחד לכישלון הלב הימני. ולמה אנחנו אומרים את זה? כי כפי שראינו, הדם שנכנס לתוך הצד הימני הוא דם שנכנס מהוריד העליון והוריד התחתון, מהוריד התחתון הוא מכנס בתוכו את הניקוז של הכבד. עכשיו, אם הלחצים בלב עולים והדם לא יכול לחזור אליו, נוצר גודש בכבד. כשנוצר גודש בכבד, הכבד למעשה מוסט כלפי מטה, ואז אנחנו ממששים אותו, וזה הממצא שכמה שאני זוכר היו שלושה ס"מ".

(ע' 8014, ש' 19-25).

הגדלת צל הלב

פרופ' לודמירסקי הבהיר שבמקרה של מיורדיטיס יתכן שהלב יראה תקין לחלוטין מבחוץ, ולכן מתחייבת בחינה היסטולוגית כדי לשלול אבחנה של מיוקרדיטיס.

" שמסתכלים על הלב, הלב יכול להיות, להיראות תקין לחלוטין, ולפי זה אז למעשה, אמרנו כאן, ב-39 אחוז יכול להיראות תקין לחלוטין, ולכן הם ממליצים גם במקרים שהלב מבחוץ נראה תקין לחלוטין, עדיין לעשות בדיקה היסטולוגית על מנת לאבחן מיוקרדיטיס".

(ע' 8093, ש' 12-16).

תסמינים נוירולוגיים

התביעה הציגה למומחה את התסמינים הנוירולוגים השונים והוא הסביר לגביהם שניתן בהחלט להסביר את התסמינים גם במהלך קליני של מחלת מיוקרדיטיס ויראלי, שיכולה להתחיל בתקיפה של הוירוס מערכות אחרות בגוף בטרם הגיעו של הוירוס ללב.

" אני מאשר שהתסמינים היו נוירולוגיים. כמה שאני זוכר התיאור של הרופא שהוא היה שקוע ורדום, שבהחלט יכולים להצביע על תיאורים נוירולוגיים, אבל כבר אני אומר לך שבפירוש אם יש כישלון לבבי, הם יכולים להופיע גם בכישלון לבבי".

(ע' 7965, ש' 19-22).

" מה שאני אומר שהאפאתיות, חוסר שקט מצד שני, חוסר קשר של חיוך או דברים כאלה, יכולים להיות סימנים מקדימים לתפוקת לב קטנה או ירידה משמעותית בתפוקת הלב".

(ע' 7967, ש' 1-3).

" במחלות ויראליות מסוימות, במיוחד אצל ילדים בגיל הזה של שלושה חודשים, שלושה וחצי חודשים, מקבלים סימפטומים שהם לא תמיד הסימפטומים הספציפיים למחלה עצמה, ואתה יכול לקבל, אני אתן לך דוגמה מאוד פשוטה: מחלה שמתחילה כמחלה ויראלית עם upper respiratory עם ליחה ונגמרת בשלשולים והקאות, אז אתה אומר איפה אנחנו כאן התחלנו במחלה רספירטורית אדירה וגומרים, או את ה- virus למשל, כן, יכול להתחיל או וירוסים אחרים פאפובה יכול להתחיל בתור upper respiratory והדבר השני שאתה מקבל שלשולים והקאות, כך שאנחנו מכירים דבר כזה. דבר שני ייחסת לריצודי עיניים יומיים לפני, זה דבר מאוד לא ספציפי, לפי מה שאני, שוב, אני לא נוירולוג, אבל ריצודי עיניים צריכים לראות בדיוק על מה מדובר, איזו צורה, האם העיניים זזו ימינה, שמאלה, לא יכול היה לעשות פוקוס שלהן. כי בילד בגיל שלושה חודשים אם הוא היה באמת בריא לחלוטין וזאת הנחת המוצא שלנו, הוא כן יכול היה לעשות פוקוס, כך שאני חושב שכאילו חסרים כאן נתונים בדיוק לראות ולאפיין לגמרי את התופעות הקליניות".

(ע' 7969, ש' 24-31).
" אם היו ממצאים נוירולוגיים שאתה יכול לשלול אותם חד וחלק באופן כללי בגלל שהתופעה הקרדיאלית התחילה ב- 20 דקות שהוא הלך מקופת חולים לבית החולים - אני לא יכול לענות על זה. אבל מה שאני כן יכול לענות שאולי הייתה פרודרומה שם ויראלית, שאנחנו לא מזהים אותה בצד אחד, אף על פי לפי, אתה זוכר שהוצאנו את עדותו של ד"ר ארד שאמר שהיו הקאות ושלשולים של 24 שעות שהיו חלק מפרודרומה ויראלית, ובילדים, במיוחד בגילאים האלה, אנחנו יכולים לראות תופעות נוירולוגיות לא בדיוק ברורות, טיקס למשל, דברים כאלה".

(ע' 8079, ש' 5-12).

האבחנה

פרופ' לודמירסקי הסביר את אבחנתו ומידת הסבירות הגבוהה שהוא מייחס לה.

" לגבי גיא זיכרונו לברכה, אני חושב שהממצאים הקליניים לקבלתו, ולמעשה הוא הגיע כבר בקומפרומייז קשה ביותר, לבבי, לחדר מיון. עם כל הטיפול שהיה טיפול יוצא מן הכלל, נעשה כל מה שיכלו לעשות על מנת להציל אותו, בעדות של האקו, ואולי אני אכנס לאקו, שלא נערך, בפירוש מודגש שיש תפקוד לבבי ירוד ביותר של שני החדרים, שמתאים בהחלט לתמונה הזו, כשל לבבי שמוביל לכישלון כללי של מערכות רבות, ובביופסיה התגלה ממצא ברור של אינפליטרט לימפוציטרי ופגיעה בשריר הלב, כך שהמסקנה שלי שהילד נפטר ממיוקרדיטיס חריפה שהביאה למותו".

(ע' 7933, ש' 23-31).

" כמו שכתבתי במקרה של גיא גולדמן גם אם אני אניח שצרך פורמולה נטולת תיאמין למשך תקופה מסוימת, הרי ברור שסיבת המוות הינה מיוקרדיטיס ויראלית חריפה, זאת לפי הממצאים הקליניים המעבדתיים ובעיקר אני יכול להגיד כאן שהממצאים, הנה ביופסיית שריר הלב".

(ע' 7963, ש' 24-27).

" גם אם הייתי יודע שהילד באמת לא אכל תיאמין, כן? ואני מניח שזאת הנחת היסוד, לפי דעתי בסבירות היותר גדולה היה שיש לו מיוקרדיטיס".

(ע' 7972, ש' 12-13).

אבחנה מבדלת

באשר לאבחנות מבדלות אחרות הסביר שהן אמנם קיימות אך בסבירויות נמוכות בעיקר עקב נדירותן.

" אנחנו מגיעים כאן במקרה של גיא במיוחד לאבחנות מבדלות שהן בתחתית הרשימה, אז חוסר תיאמין יופיע כאן עם הרעלת ציאניד, אוקיי? גם הרעלת ציאניד ראינו בחיים שלנו. מעטים. כמה? אולי הילד הזה, ההורים לא בדיוק מסבירים, הוא היה באוטו ופתחו את המערכת של המיזוג. אני טיפלתי בשני מקרים כאלה. אנחנו מגיעים כבר באמת לאבחנות מאוד, מאוד מאוד מאוד נדירות כאן".

(ע' 8008, ש'2 8- ע' 8009, ש' 1).

אבחנת מיוקרדיטיס כגורם למחלתו של גיא גולדמן ז"ל

תסמינים תומכים:

החתכים ההיסטולוגיים ותסנין לימפוציטרי

טענות המאשימה

בראשית טענותיה בנושא זה מעלה המאשימה טענה בדבר העדר מומחיות של העד בביצוע השוואות בין הסליידים, כי אינו פתולוג מוסמך, ואף לא נעזר בפתולוג לצורך הכנת חוות הדעת.

עוד טוענת שההשוואה שביצע פרופ' לודמירסקי אינה יכולה ללמד דבר, הואיל ולא ידוע הרקע הקליני של החתכים ההיסטולוגיים אליהם השווה את החתכים ההיסטולוגיים של גיא.

ההשוואה של החתך ההיסטולוגי של גיא, תינוק כבן 4 חודשים, לחתם היסטולוגי של גבר בן 58 שנלקח כחודש לאחר שסבל מחסר בתיאמין אך טופל וניצל, אינה יכולה ללמד שהשוני הויזואלי ביניהם נובע מסיבה זו ולא אחרת. זאת בייחוד כאשר פרופ' לודמירסקי אישר שלא טיפל באף ילד שסבל מחסר בתיאמין ולכן אינו יכול למסור כיצד נראה לב של ילד חולה בברי ברי.

גם לגבי הדוגמה של חתך היסטולוגי של חולה מיוקרדיטיס טוענת המאשימה כי לא ידוע הרקע הקליני וכדומה של החולה ממנו נלקחה הדגימה, והכיתוב לצד התמונה הוא אינטרפרטציה של הפרופ' לתמונה ולא פענוח של פתולוג, ולפיכך טוענת כי גם השוואה זו פסולה.

כמו כן טוענת המאשימה שלא ניתן לקבוע אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלי על בסיס המצאותו של תסנין לימפוציטרי בלבד, וכי נדרש כי בנוסף לתסנין יהי גם נמק, לפחות נמק פוקלי, זאת מכיוון שהמצאות תסנין אפשרית גם כתופעה משנית של מיוקרד איסכמי ואף אפשרית בחסר תיאמין.

עוד טוענת המאשימה כי יש לדחות את מסקנתו של פרופ' לודמירסקי כי העדר פיברוזיס אינו עולה בקנה אחד עם אבחנה של חסר תיאמין וזאת משום שהעדר פיברוזיס מתיישב עם תהליך מהיר ואקוטי המתאים לשושין ברי ברי ולכן ממצא זה אינו פוגם כלל באבחנת חסר בתיאמין.

טענות ההגנה

חתכים היסטולוגיים הם עדיין הגישה המקובלת והמובילה לאבחון מיוקרדיטיס וזאת בהתאם ל dallas criteria כפי שתוארה במאמר נ/502(ד)(5). גם על פי המאמר שהגישה התביעה ת/523 זוהי הדרך לקביעת אבחון של מיוקרדיטיס, שם נדרשים "לראיות היסטולוגיות לנזק בתאי שריר הלב עם תסנין דלקתי בין-תאי."

הממצאים ההיסטולוגיים הם משמעותיים ביותר לצורך האיבחון של מיוקרדיטיס ועל כן חובה לקחת בדיקות אלו במקום בו מבקשים לעשות אבחנה אם יש מיוקרדיטיס.

קיומו של תסנין לימפוציטרי ניכר מופיע בהגדרת שתי הרמות הקשות יותר של מיוקרדיטיס לפי ה dallas criteria ולפיו תסנין בו נצפים יותר מחמישה לימפוציטים מוגדר כמשמעותי. בהקשר זה מציינת ההגנה תוך הפנייה לתמונה, כי בחתך ההיסטולוגי של גיא ניתן לראות שיש עשרות של לימפוציטים (הנקודות הכהות) ובוודאי יותר מחמישה.

החשיבות של האבחנה על בסיס ביופסיה נובעת מכך שחולה מיוקרדיטיס יכול להיות א- סימפטוטי לחלוטין - ואז לא ניתן לאבחן על סמך התייצגות קלינית.

ההגנה חזרה והדגישה שאיבחון מיוקרדיטיס זהו תחום התמחותו של פרופ' לודמירסקי שהוא המומחה בקרדיולוגיה היחיד שהעיד בתיק זה.

ההגנה אף מציינת שהא-סיפטומטיות של מיוקרדיטיס עולה אף מהמאמר שהביאה התביעה
ת/523, שם נרשם שכ- 17.8% מהילדים שהוכח שחלו במיוקרדיטיס, נפטרו ללא שום סימן מקדים - ללא חום, ללא פריחה וללא כל סימן אחר.

ההגנה הפנתה לסטטיסטיקות שונות באשר להופעת סימפטומים שונים אצל חולים שמאוחר יותר אובחנו כסובלים ממיוקרדיטיס, מהם ניתן ללמוד ששינויים אופייניים בבדיקת א.ק.ג. וכן ממצאים אופייניים של בדיקת אקו לב, הם השכיחים ביותר אצל חולי מיוקרדיטיס בעוד שסימנים אחרים מופיעים בשכיחויות נמוכות יותר.

חיזוק למסקנתו של פרופ' לודמירסקי באשר לפענוח החתכים ההיסטולוגיים והקביעה שהם מלמדים על כך שגיא סבל ממיוקרדיטיס, מבקשת ההגנה ללמוד מהדוח המסכם את ממצאי הנתיחה שלאחר המוות שבוצעה, שם נרשם כי "מדובר בדלקת שריר הלב".

בהקשר זה טוענת ההגנה כי ככל שהמאשימה מבקשת לסתור את מסקנותיו של הפתולוג, ד"ר שטרקר, שאף היה רשום כעד תביעה, היה עליה להביאו לעדות לחוקרו ואגב כך לשכנע את בית המשפט בצדקת טענותיה, ומכיוון שהפתולוג המומחה לא הובא לעדות על בית המשפט להניח כי לא שינה את מסקנותיו, וקביעת הפתולוג היחידה באשר לסיבת מותו של גיא היא דלקת שריר הלב.

לכן לא ניתן לקבל את טענת התביעה בסיכומיה כי מדובר בעוד בדיקה אחת מיני רבות, אלא יש לקבוע שמדובר בבדיקה המכריעה בקביעת סיבת מותו של גיא.

החתכים ההיסטולוגיים שנלקחו מליבו של גיא, נבדקו במסגרת הבדיקה הפתולוגית על ידי ד"ר שטרקר ופרופ' זקס, מומחה בכיר בתחום הפתולוגיה, אשר בסיום הבדיקה קבעו את ממצאי הבדיקה המיקרוסקופית (ת/399 ע' 6) כמגלים תסנינים של לימפוציטים (בעיקר לימפוציטים – t) ומספר מאקרופגים. דוח הנתיחה הוגש בהסכמה ולא הובאה כל ראיה שיש בה כדי לסתור את האמור בו.

בהתאם להסבריו של פרופ' לודמירסקי, בשריר הלב של ילד בריא לא צריכים להמצא לימפוציטים כלל, ולימפוציטים מסוג t מאפיינים באופן ספציפי דלקת ויראלית.

בבדיקת החתכים ההיסטולוגיים נמצא כי יש תסנינים לימפוציטריים בדופן הקידמי, בשריר הפפילרי של החדר השמאלי ובמחיצה הבין חדרית באזור התת-אנדוקרדיאלי, כאשר האחרון מצביע יותר על דלקת בעוד ממצא על דופן השריר יכול לנבוע מבעיות באספקת הדם (נזק איסכמי).

מסקנות הנתיחה היו התאמה למיוקרדיטיס חריפה לא ספציפית, כאשר הוסבר כי הכוונה בלא ספציפית שהפתולוגים לא קבעו אם הדלקת היא ויראלית או אחרת.

עוד ביקשה ההגנה לציין כי בניגוד לפרופ' לודמירסקי שבחן את החתכים ההיסטולוגיים בעצמו, אלו לא היו בפני
י פרופ' אל פלג כלל כאשר הכינה את חוות דעתה, ולכן לא נחשפה למכלול החומר הרלבנטי כפי שטענה המאשימה בסיכומיה.

מסקנותיו של פרופ' לודמירסקי עולות בקנה אחד עם מסקנות הפתולוגים, נשענות על בדיקה ובחינה לפי מיטב נסיונו רב השנים כקרדיולוג ילדים מומחה ומתוך נסיון בבחינת חתכים היסטולוגיים של ילדים שחלו במיוקרדיטיס ויראלית. לצורך הבהרת הדברים צרף לחוות דעתו תמונות של חתכים היסטולוגיים של לב חולה במיוקרדיטיס ולב שסבל מברי ברי, ובעדותו הסביר את ההבדלים וקווי הדמיון שהוא רואה בין התמונות השונות לבין תמונות החתכים ההיסטולוגיים מליבו של גיא, ומדוע הוא סבור שהממצאים מצביעים על כך שגיא סבל ממיוקרדיטיס ויראלית ולא מברי ברי. בהקשר זה טענה ההגנה כי ככל שלתביעה טענות בדבר בחירת השקפים שבחר פרופ' לודמירסקי היה לה זמן למכביר להציג לבית המשפט שקפים אחרים מטעמה, אך היא נמנעה מעשות כן.

דיון

אתחיל ואומר כי פרופ' לודמירסקי ציין כי בחינתו את החתכים ההיסטולוגיים נעשתה כקלינאי ולא כפתולוג (ע' 8048, ש' 30 - ע' 8049, ש' 2):

" ... שוב, אני, אני רוצה שנבין דבר אחד כאן, אני הסתכלתי על הסליידים האלה כקלינאי. לא הסתכלתי עליהם כפתולוג. כי אני לא יכול להסתכל עליהם כפתולוג..."

אך בהיותו קרדיולוג ילדים בעל ותק ציין כי עשה שימוש בעבודתו בסליידים של חתכים היסטולוגיים ועל סמך נסיון רב שנים זה הוא יכול לומר את הדרים שאמר (ע' 8049, ש' 4-6):

" עבדנו עם סליידים כאלה, ועשרות מקרים של ילדים שראיתי עם מיוקרדיטיס מוכחת, ואני יכול להשוות מהניסיון הקודם שלי לסלייד הזה של גיא זיכרונו לברכה."

על סמך ניסיונו אמר כי הוא מגיע למסקנה שגיא סבל ממיוקרדיטיס (ע' 8034, ש' 29-32):

" הדבר היחיד שאני יכול להגיד שהממצאים במיוקארד של גיא זיכרונו לברכה, הממצאים ההיסטולוגיים פתולוגיים שנבדקו על ידי שני פתולוגים מומחים ושמסקנתם הייתה שמדובר במיוקרדיטיס, ולפי ניסיוני בהסתכלות בחתכים כאלה בעבר, אני אכן מסכים איתם שמדובר במיוקרדיטיס, זה הדבר היחידי שאני יכול להגיד"

נוסף לאבחנות אליהן הגיע פרופ' לודמירסקי ניצבת אבחנתם של הפתולוגים שבחנו את החתכים כחלק מהנתיחה החלקית שבוצעה [ת/427(13)].

אמנם ממצאי הפתולוגים לא קבעו את הסיבה לדלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) החריפה, אך קבעו שהממצאים שעלו בנתיחה שבוצעה מתאימים לאבחנה זו, ובכך ניתן למצוא חיזוק משמעותי לאבחנותיו ומסקנותיו של פרופ' לודמירסקי.

באשר להשוואת השקופיות של החתכים ההיסטולוגיים שנלקחו משריר הלב של גיא לתמונות של חתכים היסטולוגיים של חולים אחרים, תמונות שנלקחו ממאגרי מידע שונים, איני מקבלת את טענות התביעה כי לא ניתן לבצע השוואות מסוג זה בהעדר הרקע הקליני של החולים, ואסביר.

הפתולוגים לא נזקקו לביצוע השוואות של החתכים ההיסטולוגיים מגיא וקבעו מסקנותיהם על סמך הידע המקצועי שלהם, כך לפחות על פי דוח הנתיחה [ת/427(13)] והודעתו של ד"ר שטרקר (ת/399) שהן הראיות היחידות מהן יכולה אני ללמוד על עבודתם, וזאת משהתביעה החליטה שלא להביא הפתולוגים לעדות בפני
י.

התרשמתי שגם פרופ' לודמירסקי הביא את התמונות, לגבי מקרים של מיוקרדיטיס, להשוואה בעיקר לצורך מתן הסבר טוב יותר לבית המשפט, שכמובן חסר את הידע והנסיון של ראיית חתכים היסטולוגיים כחלק מעבודתו.

אף את הטענה ביחס לחתך ההיסטולוגי שנלקח משריר הלב של חולה ברי ברי שקיימת שונות רבה בין מצבו הקליני - בוגר בן 58 שהדגימה ממנו נלקחה חודש לאחר שהבריא לבין הדגימה שבפני
נו, אין בידי לקבל וזאת משום שבמהלך המשפט הובהר כי הספרות ומאגרי המידע מאד דלים באינפורמציה ובוודאי בדגימות של תינוקות שסבלו מברי ברי. איני מוצאת להטיל ספק באמירתו של המומחה שטען כי תמונה זו היא הדוגמה הטובה ביותר שמצא (ע' 8082, ש' 22-26):

"ש: ... בכל מקרה אפשר לומר אותו אדם בן 58 זאת דוגמת ביופסיה שבסופו של דבר אתה חקרת להשוות בין התסמין, לבין הביופסיה שנלקחה מגיא זיכרונו לברכה, באותם סליידים שאתה הגשת לבית המשפט, נכון?

ת: והסיבה היא שלא היו לי סליידים אחרים."

משהתביעה נמנעה מלהביא כל דוגמה אחרת ניתן בהחלט לעשות שימוש בדוגמה לצורך הסבר, המחשה ולימוד וכדי לשכנע להגיע למסקנה שמבקשת ההגנה את בית המשפט להגיע אליה. התרשמתי שהמומחה היה ער להבדלים הקליניים וביסס את מסקנתו בעיקר על הצד הפוזיטיבי של התאמת התמונה שהתקבלה בחתך ההיסטולוגי של גיא לתמונה האופיינית של חתכים היסטולוגיים של ילדים חולי מיוקרדיטיס ויראלי שמוכרים לו מעבודתו כקרדיולוג ילדים.

אין בידי לקבל גם את טענת התביעה כי לא ניתן לבסס אבחנה על התסנין הלימפוציטרי. אתחיל בכך שכלל לא התרשמתי שהאבחנה שעשה פרופ' לודמירסקי מבוססת על התסנין הלימפוציטרי לבדו, אלא שהוא מייחס לו חשיבות רבה. יתרה מכך בהתייחסותו לממצאי החתכים ההיסטולוגיים התייחס פרופ' לודמירסקי למיקום המצאות התסנין ולסוג התאים של התסנין ולפי אלו קבע אבחנתו, כפי שאף הסביר באופן מפורט (ע' 7915, ש' 21 - ע' 7916, ש' 21):

" במקרה של גיא גולדמן לפי בקשתנו הצלחנו לקבל את החתכים ההיסטולוגיים שנעשו פוסט מורטם לאחר המוות ונצפו ונחקרו על ידי ד"ר איגנסיו וגם נבדקו כאן על ידי פרופ' זקס. אז אם נעבור על דוח הבדיקה המיקרוסקופי ואחר כך נוכל לעבור על הממצאים הסופיים, כפי שהוא אומר כאן חלק מהחתכים ההיסטולוגיים של שריר הלב מגלים תסמינים של לימפוציטים.

... בשריר לב של ילד, כי זה מה שאני מתעסק, לא צריכים להימצא לימפוציטים, והכוונה כאן היא שהחוקר והפתולוג ראו לימפוציטים מסוג t שהם הלימפוציטים הרבים שנמצאים במחלה ויראלית ומספר נאקרופלים, שזה גם חלק מהכדוריות הלבנות שמגיעות למצב של דלקת ומגיעות להילחם בדלקת.

... כאן כמו שנאמר יש בחתך מהמחיצה הבין חדרית קודם כל בשניים מהחתכים, בדופן הקדמי ובשריר הפפילארי של החדר השמאלי

... הממצאים שכאן נעשו נלקחו מהדופן הקדמי ומהשריר הפפיפלארי. מהו השריר הפפיפלארי? השריר הפפיפלארי הוא השריר שתומך במסתם שנמצא בין העליה השמאלית לעליה הימנית, לחדר הימני, אם כבוד השופטת רוצה אני יכול לצייר את זה."

יתרה מכך בעדותו של פרופ' היס, שהתמחותו כידוע היא בפתולוגיה, מוצא הוא את הקשר הישיר שבין התסנין הלימפוציטרי לבין הדלקת בשריר הלב המיוקרדיטיס (ע' 4118, ש' 14-19):

"ש: מה החשיבות של התסמין? איזה תסמין זה, רק לצורך בית המשפט?

ת: זה תסמין של לימפוציטרי.

ש: לימפוציטרי.

ת: אתה יודע הכל. זה תסמין דלקתי, זה ביטוי מורפולוגי לפגיעת נגיפים בשרירים.

ש: וזו הוכחה חותכת לנושא הזה, בעצם, שיש כאן דלקת בשריר, למאיו קרדיטיס?

ת: כן, זו האבחנה המורפולוגית היחידה שאנחנו יודעים."

לאור האבחנה שנכתבה בדוח הנתיחה על בסיס הממצאים שנרשמו בו והסבריו של פרופ' לודמירסקי אשר קיבלו חיזוק מעדותו של פרופ' היס, שוכנעתי כי ניתן לבסס אבחנה של מיוקרדיטיס על בסיס ממצא של תסנין לימפוציטרי כמו זה שנמצא בחתכים ההיסטולוגיים שנלקחו מליבו של גיא, כאשר האבחנה תואמת גם את שאר הממצאים שעמדו לנגד עיניהם של הפתולוגים והמומחה הקרדיולוגיה.

באשר לטענת המאשימה כי אין בהעדרו של פיברוזיס להוות ממצא המחליש אבחנה של חסר תיאמין, משהסביר פרופ' לודמירסקי כי קיומו של פיברוזיס בכמויות גדולות מתאים לתהליך של ריפוי והעדרו מכוון למהלך מהיר וקשה (ע' 7919, ש' 6-8).

הרי שהעדר פיברוזיס יכול להתאים הן למהלך מהיר של מיוקרדיטיס וכן למהלך מהיר של ברי ברי מסוג שושיין, המאופיין בקריסה מהירה כפי שהסבירה פרופ' אל פלג בחוות דעתה (ת/268,
ע' 46):

" תסמונת shoshin, צורה לבבית של חסר תיאמין המתאפיינת במהלך הדוהר שלה - פחות מ-48 שעות בין הסימפטום הראשון לבין המוות. בצורה פולמיננטית זו מופיע החולה עם לחץ דם נמוך, דופק מהיר וחמצת לקטית. ללא טיפול בתיאמין מתים החולים תוך שעות מהלם קרדיוגני ובצקת ריאות."

לעניין הדרישה לקיומו של נמק אתייחס בהמשך.

בדיקת הא.ק.ג.

טענות המאשימה

בנוגע לממצאי הא.ק.ג. טוענת המאשימה כי אין בהם כדי להועיל באבחנה בין מיוקרדיטיס לחסר תיאמין, משום שתרשימי הא.ק.ג. ממילא צפויים להיות דומים בשני המקרים והם דומים לממצאים שאכן נתקבלו אצל גיא.

עוד נטען כי מהסברו של פרופ' לודמירסקי עולה כי כל שניתן ללמוד מממצאי הא.ק.ג. של גיא הוא שמדובר בלב סובל ואיסכמי, וזאת לאור הממצא של הרחבת מקטעי ה- qrs ושינויים בגלי ה- stt, וממצאים אלה תואמים למדי את הממצאים הצפויים במקרה חסר בתיאמין, של התארכות מקטעי qt והיפוך גלי ה- t עם מתח נמוך, כפי שהסבירה פרופ' אל פלג בחוות דעתה.

טענות ההגנה

מנגד טענה ההגנה כי בבדיקת א.ק.ג של גיא נצפו שינויים קשים בגלי ה- st-t והרחבת מקטע ה- qrs, וכן פיתח הפרעות קצב קשות ממקור חדרי שכללו טכיקרדיה ופרפור חדרים שהובילו למותו, שינויים אופייניים למיוקרדיטיס חריפה.

ההגנה הדגישה כי שינויים אלו אינם שינויים אופיינים לחסר תיאמין. שינויים אופייניים אלו תוארו על ידי פרופ' אלפלג (ת/268 ע' 10) ובטקסט-בוק "נלסון" (נ/75) כהתארכות מקטע qt, היפוך גלי t ומתח נמוך בתרשים הא.ק.ג, ולא אלו הממצאים אשר נצפו אצל גיא.

ההגנה טוענת כי בשונה מהילדה אופיר בוהדנה אצלה נצפה היפוך גלי t וצניחת מקטע st ולגביה רשמה פרופ' אלפלג בחוות דעתה שגם הממצאים בא.ק.ג מתאימים לחוסר תיאמין (ת/268 ע' 31), הרי לגבי גיא לא רשמה פרופ' אל פלג משפט דומה.
דיון

פרופ' אל פלג אינה מאזכרת ביחס לגיא שינויים בא.ק.ג. האופייניים לחוסר תיאמין בגילאי 2-4 חודשים, אותם ציינה בחוות דעתה (ת/268, ע' 9) כדלקמן:

" בתרשים האקג רואים התארכות מקטע qt, היפוך גלי t ומתח נמוך. התינוק עלול למות תוך מספר שעות."

ביחס לגיא מאזכרת פרופ' אל פלג שינויים אחרים בא.ק.ג (ת/268, ע' 44) והם:

" צילום חזה פורש כתקין, כולל גודל צל הלב, אך בתרשים א.ק.ג (לא ברורה השעה בה נעשה) קצב סינוס 150 לדקה, קומפלקסים qrs רחבים, צניחת מקטע st בחיבור v2, וגל q בחיבור avl. תמונה זו אופיינית למיוקרד סובל ואיסכמי ונראה אף שקיים חסם בצרור ההולכה השמאלי
(lbbb). בהתאמה, באקו לב (בסביבות 18.00) נראתה התכווצות ירודה מאוד של שריר הלב בשני החדרים עם אי ספיקה קשה של המיסתם המיטרלי."

בחלק הדיוני שבחוות דעתה מציגה פרופ' אל פלג את ממצאי הא.ק.ג של גיא כתומכים במחלה לבבית, שנבעה על פי החשד ממיוקרדיטיס (ת/268, ע' 46):

" רק משבוצעו בדיקת האקג והאקו של הלב ונמצאה התכווצות ירודה מאוד של החדרים עם סימני סבל של שריר הלב אושרה הסיבה להלם.

בשלב זה סברו הרופאים המטפלים שהחולה סובל ממיוקרדיטיס חריפה. הסיבה השכיחה ביותר למיוקרדיטיס בקבוצת גיל זו היא זיהום בנגיפי קוקסאקי a ו-b, אדנו-וירוסים ואנטרו-וירוסים אחרים."

בשונה מהאמור בחוות דעתה ביחס לילדה אופיר בוהדנה שם ציינה במפורש (ת/268, ע' 31):

" גם הממצאים באקג מתאימים לחוסר תיאמין."

במקרה של גיא לא ציינה פרופ' אל פלג כי הממצאים האק"ג תומכים בחוסר תיאמין דווקא.

פרופ' לודומירסקי לעומתה, תאר את ממצאי הא.ק.ג. של גיא (ע' 7933, ש' 8-17):

" ה-א.ק.ג מראה לנו מה-א.ק.ג הראשון, זאת אומרת מזמן שהוא הגיע לחדר המיון באילת, מראה לנו פגיעה משמעותית ביותר בשריר הלב, שמתבטאת בשני דברים עיקריים: א' הרחבת מקטע ה- qrs שמראה על בעיה תוך, בעיית conduction הולכה תוך חדרית, ומיד אחרי זה אנחנו מתחילים לראות שינויים בגל, או בת בבת סליחה, שינויים בגל ה-s.t.t שמראים לנו על בעיה איסכמית של ה, במיוחד של ה- sub אנדוקרדיום, ומצב שהלב למעשה סובל. ככל שאנחנו מתקדמים, לא הסתכלנו לקראת הסוף, אבל לקראת הסוף המצב מגיע לבעיה שאין כבר בכלל הולכה תקינה מלמעלה עד למטה אלא מגיעים למצב ventricular fibrillation ו- ventricular tachycardia"

וכמו כן קבע בחוות דעתו ובעדותו כי ממצאי האק"ג של גיא תומכים באבחנת מיוקדיטיס חריפה, וציין כי (ע' 8080, ש' 16-20):

" לא רק שה-א.ק.ג בשני המקרים מראים מהא.ק.ג הראשון ועד למוות שקרה לצערנו, מראים שינויים אופייניים בא.ק.ג למצב של מיוקרדיום סובל, במיוחד שראינו את הרחבת הקומפלקס כמו שראינו אתמול שמתוארים בספרות כממצא של מיוקרדיטיס."

מחוות הדעת והעדות של פרופ' לודומירסקי עולה כי תמונת הא.ק.ג של גיא אופיינית ומתאימה לשריר לב הסובל ממיוקרדיטיס, ואולם לא נשללה האפשרות כי גם במקרה של חסר בתיאמין יופיעו ממצאים דומים. ממצאי הא.ק.ג של גיא אינם תואמים לממצאי הא.ק.ג. האופיניים לחסר בתיאמין שתוארו בחוות דעתה של פרופ' אל פלג (ת/268, ע' 9) כפי שצוטטו לעיל, ולכן לא ניתן על בסיס ממצא זה בלבד לקבוע אבחנה חד משמעית, אף כי הדבר תומך באבחנה של מיוקרדיטיס.

האבחנה עליה הצביעה ההגנה על בסיס מחקרים לפיה אצל 93%-100% מחולי מיוקרדיטיס נצפו שינויים אנורמליים בא.ק.ג, אין בה לבסס קשר חד-חד ערכי הפועל גם בכיוון ההפוך, כאילו שינויים אנורמליים בא.ק.ג כשלעצמם מבססים אבחנת מיוקרדיטיס אצל החולה, שהרי שינויים כאלו אפשר שייצפו גם במחלות אחרות, אך צירוף ממצאי הא.ק.ג. לממצאים נוספים יכול לחזק את האבחנה של מיוקרדיטיס.

תסמינים שאינם תומכים:

העדר חום

טענות המאשימה

העדר חום אינו תומך במחלה זיהומית ועל כן מחליש אבחנה של מחלה זיהומית, ומקשה על הסבר מחלתו של גיא כנגרמת ממיוקרדיטיס ויראלית.

טענות ההגנה

הטיעון כי העדר חום מקשה על אבחנה של מיוקרדיטיס לא נטען על ידי מומחית התביעה, פרופ' אל פלג, בעקביות, מחד גיסא בחוות הדעת היא ציינה את העדר החום כאחד התסמינים שבעקבותיו התקשתה לקבל אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית חריפה, ומאידך גיסא בעדותה היא מסכימה ש"יתכן מיוקרדיטיס ויראלית ללא עלית חום. נדיר אבל יתכן." (ע' 768, ש' 7) ובמענה לשאלה אם יכול להיות שילד בן 3.5 חודשים שלוקה במיוקרדיטיס ויראלי לא יהיה לו חום? השיבה "בהחלט". (ע' 844, ש' 6), ואף ספציפית לגבי גיא השיבה שהעובדה שלא היה לו חום לא שוללת את האפשרות שהייתה לו מיוקרדיטיס ויראלית (ע' 844, 15-20).

דיון

המומחים השונים אשר הופיעו בפני
י הן מטעם ההגנה והן מטעם התביעה אישרו שהכוח האבחנתי של קיומו או העדרו של חום הוא מוגבל, ולא ניתן לשלול קיומה של מחלה זיהומית בשל אי הופעת חום לבדה.

ממצא זה יכול להצטרף לממצאים אחרים בתמונה הקלינית של החולה אשר בכללותה משמשת לביצוע האבחנה.

כך עולה מהציטוטים של פרופ' אל פלג, שהביאה ההגנה בסיכומיה וכן (ע' 843, ש' 21 - ע' 844, ש' 6):

" ... יכול להיות שילד בן 3.5 חודשים שלוקה במיוקרדיטיס ויראלי לא יהיה לו חום?

ת: בהחלט. את זה יכולתי להגיד גם לפני.

וכן בעדותו של ד"ר שיינפלד (ע' 3421, ש' 9): "מיוקרדיטיס יכולה להיות גם ללא חום."

אף מעדותו של פרופ' לודמירסקי עולה כי על פי הספרות ומאמרים שמקורם בניסיון מצטבר רב ערך נמצא חום רק אצל כשליש מהילדים שלקו במיוקרדיטיס" (ע' 7926, ש' 28 - ע' 7927, ש' 18):

" ולמשל לא חייב להיות חום. אם אנחנו מסתכלים על שני המאמרים האלה, רק בין 32 ל-36 אחוז מכל הילדים יש להם חום. אתה אומר: רגע, יש מחלה ויראלית, והילד מופיע כאן בלי חום, איך זה יכול להיות? עובדה. רק בין 32 ל-36 אחוז הוכיחו חום במחלה הויראלית לפני המיוקרדיטיס..."

מתוך שהובא עולה כי העובדה שלא הייתה עליית חום אינה מקשה על קבלת האבחנה של מיוקרדיטיס.

העדר סימני זיהום (אין תשובות ל pcr)

טענות המאשימה

על אף בירור זיהומי שנעשה לגיא לא נמצאה עדות למוקד זיהומי, לא בודד וירוס או חיידק מסוג כלשהו לרבות בבדיקה שנערכה בשריר הלב עצמו בנתיחה שלאחר המוות.

למרות שלא נמצאה עדות לזיהום גיא טופל גם כנגד זיהומים, מתוך הנחה שיתכן ומדובר בזיהום סמוי, אך הטיפול לא שיפר את מצבו.

ד"ר זבולונוב העיד כי המהלך הקליני של מחלתו של גיא לא התאים להליך זיהומי (ע' 2592,
ש' 15-31).

טענות ההגנה

בעוד שבמקרה של גיא טענה פרופ' אל פלג כי העדר עליה בספירת כדוריות הדם הלבנות מקשה על קבלת האבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית חריפה, במקרה של בריינדי שפילמן טענה דברים מנוגדים לחלוטין בנוגע לאבחנה של מיוקרדיטיס (ת/268, ע' 115):

" הספירה הלבנה בדר"כ גבוהה עם לימפוציטוזיס, crp גבוה ושקיעת דם מוחשת, אולם ערכים נורמליים אינם שוללים את האבחנה"

כך גם ביחס לאי תרבות וירוסים כתבה:

" מחלתה של בריינדי תאמה אם כך למהלך המקובל של מיוקרדיטיס וירלית והעובדה שלא תורבתו וירוסים אינה מפתיעה - רק בחלק קטן ממקרי המיוקרדיטיס ניתן לבודד את הוירוס הגורם."

(ת/268, ע' 16)

דיון

פרופ' אל פלג הסכימה הן במסגרת חוות דעתה והן בעדותה שאי הופעת סימני זיהום אינה שוללת אבחנה של מיוקרדיטיס (ע' 846, ש' 13-18):

" עוד פעם, נדייק. ערכים נורמליים של הספירה הלבנה, של ה-crp ושל שקיעת הדם אינם שוללים אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית. אני עומדת מאחורי זה."

זיהוי וירוס יכול להוות הוכחה לקיומה של דלקת ויראלית, אך אי זיהוי וירוס אינו שולל את קיומה.

התייחסות נוספת לשאלת זיהוי הוירוסים תעשה בפרק "העדר תִרבות נגיף בשריר הלב".

במאמר שהוגש על ידי התביעה (ת/523, ע' 596) נמצא כי בוצעו בדיקות וירולוגיות הכוללות בדיקת pcr, בחולים שאובחן אצלם מיוקרדיטיס, ורק אצל 36% מתוכם זוהה וירוס.

במאמר שהוגש על ידי ההגנה (נ/502, ע' 3, 6) נכתב כי אחוזי ההצלחה לבודד וירוס הם גבוהים יותר ויכולים להגיע לכדי 52%.

הן מהמאמר הראשון והן מהשני עולה כי אי זיהוי וירוס בבדיקות וירולוגיות אינו שולל את האפשרות לקיומה של דלקת בשריר הלב.

גם אי הצלחה לתרבת וירוס משריר הלב, כפי שידון בהמשך, אינו שולל אבחנה של מיוקרדיטיס.

כך גם עולה מדבריה של פרופ' אל פלג שצוטטו בסיכומי ההגנה.

לפיכך איני מוצאת כי יש בעובדה שלא בודד נגיף ולא הופיעו סימני זיהום כדי לשלול את האפשרות לאבחון מיוקרדיטיס ובוודאי שלא ניתן על סמך תוצאות אלו לבסס אבחנה פוזיטיבית של חסר תיאמין.

העדר הגדלת צל הלב

טענות המאשימה

העדר הגדלה של צל הלב היא עוד ממצא שאינו תומך באבחנה של מיוקרדיטיס, ואולם המאשימה ציינה, כפי שאף ציינה המומחית מטעמה, כי גם בהסתמנות הלבבית של חסר תיאמין יכולה להמצא הגדלה של צל הלב, בעיקר חלקו הימני.

טענות ההגנה

בחוות דעתו התייחס פרופ' לודמירסקי במפורש לכך שאי הגדלת צל הלב אינה שוללת אבחנה של מיוקרדיטיס והתביעה לא ניסתה לסתור קביעה זו בחקירה הנגדית.

אף במאמר שהוגש על ידי התביעה במהלך חקירתו של פרופ' לודמירסקי נאמר שהלב יכול להיות נורמלי לחלוטין בבדיקה מאקרוסקופית ולכן יש צורך בבדיקה היסטולוגית לצורך הגילוי (ת/523, ע' 598)

דיון

כפי שציינו הצדדים ממצא של הגדלת צל הלב, מתאים הן לאבחנה של חסר תיאמין והן לאבחנה של מיוקרדיטיס, אולם אצל גיא לא נמצאה הגדלה של צל הלב, והעדרו אינו שולל אף אחת מהאבחנות, הואיל ובמחלות אלו אין כל הכרח כי יופיעו כל התסמינים.

העדר תִרבות נגיף בשריר הלב

טענות המאשימה

בבדיקה וירולוגית לא נצפתה צמיחה של וירוסים ועל פי עדותו של ד"ר זבולונוב לא נמצאו אנטיגנים ויראליים גם בבדיקת pcr, כך שהגם שהצוות הרפואי בבית החולים סבר שהמדובר בדלקת לא ידעו מה הגורם לדלקת זו.

ביחס לקיומה של דלקת בשריר הלב טענה המאשימה כי זו יכולה להגרם גם מסיבות שאינן זיהומיות ואף ממחלות מטבוליות.

פרופ' אל פלג הסבירה שלמרות שיתכן שיהיו מקרים שבמיוקרדיטיס לא יצליחו לבודד וירוסים, העובדה שלא הצליחו לבודד וירוס משריר הלב הפגוע עצמו, מקשה על אבחנת מיוקרדיטיס.

הקביעה של מומחה ההגנה, פרופ' לודמירסקי ביחס לשכיחות ההצלחה לבודד את הנגיף אינה עקבית בעוד שבעדותו טען להצלחה רק ב- 30%-35, בחוות דעתו ציין רשם שאחוזי בידוד הוירוס הם 30%-52 ובמאמר שהופנה אליו אישר שבמחקרים שונים הצליחו לבודד בכ- 62% מהמקרים. מכאן עולה לטענת המאשימה שאי בידוד הוירוס משריר הלב של גיא אינו המקרה הקלאסי כפי שמנסה ההגנה לטעון.

טענות ההגנה

מתוך הודעתו של הפתולוג ד"ר שטרקר ת/399 עולה כי אי תרבות של נגיף בשריר הלב אינו שולל את האבחנה לפיה וירוס הוא שגרם לדלקת בשריר הלב של גיא שכן "הוירוסים לא יציבים אם עובר הרבה זמן מזמן המוות, גם טווח של שעות. יש לזה גיבוי בספרים מתוך מקרים 25%-30 מוצאים נגיפים" (ת/399, ע' 2, ש' 29-34).

גם בעדותו של פרופ' היס עלו דברים דומים, כאשר אמר שגם במקרים של גופה טריה אף פעם כמעט לא מצליחים לבודד את הנגיף (ע' 4115, ש' 23-28).

גם ד"ר שיינפלד העיד שאי הצלחה לבודד וירוס אינה שוללת את האבחנה של זיהום ויראלי (ע' 3400, ש' 19-29).

כך גם במאמרים שהוגשו הן על ידי המאשימה והן על ידי ההגנה - כשלון לבודד וירוס אינו שולל מיוקרדיטיס (ת/523, נ/502 ע' 3, 6)

גם פרופ' אל פלג בעדותה לאחר שהוצגו לה הדברים שאמר הפתולוג ד"ר שטרקר אמרה (ע' 849, ש' 14-17):

"ת: מה שהוא אומר. הוא המומחה. אני לא.

ש: זאת אומרת, שגם לא מבודדים נגיף משריר הלב, זה לא אינדיקציה לכך שלא היה מיוקרדיטיס.

ת: בהחלט. זה לא בהכרח. זה קשה עם זה, אבל זה לא אינדיקציה."

ביחס לטענת המאשימה כי דלקת בשריר הלב יכולה להגרם גם בשל מחלה מטבולית טענה ההגנה שאף המאשימה לא טענה כי דלקת כזו יכולה להגרם מחסר בתיאמין, ובהסבר של פרופ' לודמירסקי, אליו הפנתה התביעה, מוסבר כי דלקת יכולה להיווצר מתהליך אוטואימוני שמלווה מחלות מטבוליות מסויימות, והדבר עדיין לא מסביר את התסנין הלימפוציטרי מסוג t האופייני למיוקרדיטיס.

דיון

בנוסף לדברים שכבר נכתבו בהקשר של העדר סימני זיהום מוצאת אני להוסיף כי, פרופ' היס בעדותו הסביר שלא הצליחו בארץ למצוא את הגורם למיוקרדיטיס הגם שלפי הספרות ידוע שהגורמים השכיחים למחלה הם ויראליים. (ע' 4115, ש' 23 - ע' 4116, ש' 7):

"ת: האמת היא, גם אם זו הייתה גופה שניה [צ"ל: "טריה"], אנחנו לא מצליחים, אף פעם כמעט לא הצלחנו, אנחנו יודעים ששני הגורמים זה אקו וקוקסטי, שני הגורמים הכי שכיחים לדלקת ויראלית בלב,א נחנו לא הצלחנו אפילו פעם אחת להוכיח אותה, גם אם הגופה טרייה, יש איזו בעיה טכנית עם המערכת בארץ. זה הדבר הכי שכיח, הספרות הרפואית, אני מסכים איתה שזה הדבר הכי שכיח.

ש: בחו"ל יודעים לבדוק את זה?

ת: גם בארץ יודעים אבל זה לא יוצא.

ש: זה לא יוצא? זו בעיה בתוך המכשור או במה שצורף לבדיקה, אולי הבודקים?

ת: אולי אלה שמגישים את זה לא מגישים את זה סטרילי, אנחנו בדקנו במקרים של מוות עריסה, איזה 120 מקרים, אף אחד לא יצא חיובי.

ש: או.קי. אז מה שאני מבין מזה, טענה שלי, תתקן אותי אם אני טוען, בנתיחה אתה יכול לקבוע אם יש מאיו קרדיטיס או אין מאיו קרדיטיס, מה שקשה לך זה לקבוע אם המאיו קרדיטיס הזה זה כתוצאה מקוקסקי,

ת: בדרך כלל אני כותב, גם אם אני לא קובע, עוד פעם, זה עניין, אם אני כותב חוות דעת אני כותב שזה מיוקרדיטיס, שהיא קרוב לודאי נגיפית, ויראלית, וכששואלים אותי למה אני מתכוון, אני אומר ששני הוירוסים הכי שכיחים שגורמים לזה בעולם, לפי סטטיסטיקה, זה קוקסקי ואקו."

מקובלים עליי טיעוני ההגנה שגם אם יש באי בידוד הנגיף בשריר הלב משום חוסר בממצא שיכול היה לאשרר את האבחנה, הרי שאי ההצלחה לבודד את הנגיף אינה שוללת את האפשרות שנגיף הוא שגרם למחלה, משום שבידוד הנגיף לא מצליח במקרים רבים, כפי שהעידו המומחים השונים אשר לדבריהם הפנתה ההגנה בסיכומיה, כמפורט לעיל.

באשר להיתכנות דלקת בשריר הלב גם בשל מחלות מטבוליות - משלא נטען כי הדלקת בשריר הלב של גיא, כפי שנצפתה על ידי הפתולוגים, יכולה הייתה להגרם מחסר בתיאמין, ולא הובאו כל ראיות שיש בהן לתמוך בכך, מעבר להתייחסויות כלליות של פרופ' לודמירסקי על אפשרויות רחוקות שדלקת תגרם ממחלות מטבוליות הגורמות לתגובה אוטואימונית, מוצאת אני לדחות טיעון זה.

העדר נמק

טענות המאשימה

בהעדר ממצא של נמק בביופסיה של שריר הלב, טוענת המאשימה כי לא ניתן להגיע לאבחנה ממשית ומלאה של מיוקרדיטיס.

מלבד תסנין לימפוציטרי חייב להמצא לשיטתה גם נמק פוקלי ליד איזור ההסננה הדלקתית. טיעון זה מבוסס בעיקרו על עמדתה של פרופ' אל פלג כי הספרות המקצועית קובעת שהמצאות נמק בנוסף לתסנין הלימפוציטרי נחוצה לצורך אבחנת מיוקרדיטיס.

לביסוס הטענה מפנה המאשימה לקונצנזוס באשר להגדרת המיוקרדיטיס ב- dallas cratiria- שם נקבע כי נדרש לצד הממצא של תסנין כי ימצא גם נמק או נזק לתאים.

לנוכח דרישה זו ומאחר ובמקרה של גיא לא נמצאו בחתכים ההיסטולוגים לא נמק ולא נזק לתאים וכי נזקים כאמור לא תוארו בדוח הנתיחה החלקית שבוצעה, הרי שאין ביסוס לאבחנת המיוקרדיטיס.

לסיכום טוענת המאשימה כי הממצאים אינם יכולים לדור בכפיפה אחת עם אבחנה של מיוקרדיטיס, הואיל ואם נקבל את הסברו של פרופ' לודמירסקי בעדותו, כי בחתכים ההיסטולוגיים נראה שינוי במבנה המתאים אזי תיאור זה מתאים דווקא לתיאור של הנזק האופייני לברי ברי, ואם נקבל את האמור בחוות דעתו כי מבנה התאים נשמר אז הרי בהעדר נמק ובהעדר נזק לתאים המצב אינו תואם את ההגדרה שנקבעה לפי ה- dallas criteria.

טענות ההגנה

העדר נמק בבדיקת החתכים ההיסטולוגיים של גיא לא הופיע בחוות הדעת (ת/268, ע' 47) של מומחית התביעה, פרופ' אל פלג, כאחד מהטעמים המקשים לקבל את האבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית חריפה.

לטענת ההגנה לפי ה- dallas criteria נדרש בעיקר תסנין לימפוציטרי כאשר במקרים מסויימים יהיה נמק ובמקרים אחרים יתכן ולא יהיה נמק אלא נזק לסיבי השריר אשר אינו אופייני לנזק איסכמי.

לפיכך טוענת ההגנה כי נמק אינו ממצא הכרחי לאבחון מיוקרדיטיס ולכן העדרו אינו שולל או מחליש אבחנה זו.

חיזוק לכך מבקשת ההגנה למצוא בקביעת הפתולוגים והאבחנה של מיוקרדיטיס חריפה ובעדותו של פרופ' לודמירסקי כי מנסיונו האישי נתקל במקרים רבים בהם לא נמצא נמק אצל ילדים שסבלו ממיוקרדיטיס, ובעיקר כאשר מהלך המחלה היה מהיר וקצר.

בעדותו אף הסביר פרופ' לודמירסקי כי הוא רואה בחתכים ההיסטולוגיים של גיא עדות לדגנרציה של התאים באי סדירות של דופן התאים, ובכך למעשה עונים הממצאים ההיסטולוגיים על המוגדר ב- dallas criteria כנדרש לאבחנה של מיוקרדיטיס חריפה.

במענה לטענות המאשימה ביחס לתחום מומחיותו של פרופ' לודמירסקי שהינו קרדיולוג ילדים ואינו פתולוג, מציינת ההגנה כי הגם שפרופ' לודמירסקי אינו פתולוג, הוא בעל הנסיון הדרוש כדי להעיד ולחוות דעתו כפי שעשה, הקביעה של הפתולוגים שבחנו את החתכים ההיסטולוגיים תואמת את חוות דעתו ומסקנתם שהממצאים מתאימים למיוקרדיטיס חריפה לא נסתרו. מכיוון שלא הובאה כל עדות מומחה אחר בפתולוגיה ואף הפתולוגים עצמם לא הובאו לעדות למרות שד"ר שטרקר נרשם כעד תביעה, הרי שיש לקבל את מסקנתם ולקבוע כי סיבת המוות היא מיוקרדיטיס חריפה ולא חסר תיאמין.

דיון

התביעה היא שהעלתה את הטיעון כי העדרם של נמק או פגיעה בתאי השריר שולל את האבחנה של מיוקרדיטיס. טיעון זה מכרסם באמור בדוח הנתיחה שהוגש מטעמה בהסכמה (ת/399), ועומד בניגוד להודעת ד"ר שטריקר. מתקשה אני לקבל בנושא זה את אבחנת התביעה והסבריה ובפרט שאלו בניגוד לעדויות שהגישה מטעמה.

לפי הדאלאס קריטירייה כדי להגדיר מיוקרדיטיס חריפה נדרש קיומו של תסנין מלווה בנמק ו/או התנוונות של תאים קרובים, שאינה אופיינית לנזק איסכמי שמזוהה עם מחלה בעורקים הכליליים. (נ/502(ד)(5) ע' 4, תחת הכותרת (``defenition``

לפי מאמר מאוחר יותר (נ/81) ניתן לאבחן מיוקרדיטיס גבולית, בהתאם ל- dallas criteria גם לנוכח המצאות תסנין דלקתי ללא סימנים של פגיעה בשריר הלב והדבר עדיין יכול להחשב כביופסיה בעלת ממצא חיובי למיוקרדיטיס לצורך אבחנה טיפולית.

גם לפי המאמר שהוגש מטעם התביעה (ת/523) ניתן לבסס האבחנה של מיוקרדיטיס חריפה על ממצאים היסטולוגיים של תסנין דלקתי בין תאי המלווה בבצקת בין תאית ונזק לתאי הלב (ע' 597):

“ the diagnosis of acute myocarditis was based on the histoligical findings of a myocardial interstitial inflammatory infiltrare with associated interstitial oedema and focal myocyte damage.”

פרופ' לודמירסקי הסביר את הדרישות של הדאלאס קריטירייה (ע' 7926, ש' 3-8):

" היא דורשת, עכשיו תחת ה- acute, יש שם צד שקרוי נקרוזיס מאוד מאוד קשה, לעומת זה יש מצבים שעדיין נכללים תחת הכותרת acute ואין שם נמק אלא יש שם disruption של המבנה עצמו, יש שם לחץ כאילו של הבצקת על הסיבים עצמם וכך הלאה. זה עדיין נכלל בתוך הדאלאס קריטריה כ- sub group, קבוצה משנית של דאלאס קריטריה תחת acute ו- definitely תחת ה- sub acute."

עוד הוסיף מנסיונו האישי שכבר ראה הרבה מקרים של מיוקרדיטיס ללא נמק והסביר מדוע במקרה של גיא הדבר מתאים למהלך הקליני (ע' 7926, ש' 14-23):

" מיוקרדיטיס חריפה ללא נמק, וכאן אני יכול להכניס את הניסיון האישי שלי. אני כמו שהסברתי כבר לשופטת אני מתעסק בתחום הזה משנת 1984, אני בממוצע ראיתי בין חמישה לשבעה ילדים כאלה לשנה, unfortunately כמה מהם הפסדנו, רובם הצלחנו להציל, ראיתי הרבה מקרים שהמיוקרדיטיס מעורה בנמק והרבה מאוד מקרים שאין נמק ברור, במיוחד אם יש התערבבות מאוד מאוד מהירה כמו אצל גיא למשל, שמספיק disruption רציני ביותר של המבנה הארכיטקטורי, בצקת מקומית, הרבה אינפילטרטים, יביאו להפרעת קצב, יבואו לשינויים בא.ק.ג ויביאו לתמת מערכות מושלם ובסופו למוות, כך שגם אם אנחנו רואים את דאלאס קריטריה מדובר על קבוצות בתוך הקבוצה של ה- acute שבחלק מהם יש נמק ובחלק מהם אין."

אין מחלוקת שבחתכים ההיסטולוגיים שנלקחו משריר הלב של גיא לא נמצא נמק, הדבר לא נטען על ידי מי מהצדדים, כך גם לא נטען כי בדוח הנתיחה ניתן למצוא התייחסות כלשהי לממצא של נזק לתאים בשריר הלב, ואולם העדרו של ממצא כאמור לא הפריע לפתולוג לחוות דעתו בדוח הנתיחה (ת/399) כי הממצאים עולים בקנה אחד עם מיוקרדיטיס חריפה לא ספציפית.

בהקשר זה לא הובאה בפני
י חוות דעת מומחה בתחום הפתולוגיה בעניינו של גיא, אך מוצאת אני שגם כאשר התייחס עד התביעה, פרופ' היס, לאבחנה של מיוקרדיטיס על סמך ממצא של תסנין לימפוציטרי הוא לא מצא לסייג את האבחנה בקיומו של נמק או ממצא מורפולוגי אחר, נהפוך הוא, הוסבר כי התסנין הלימפוציטרי הוא הממצא המורפולוגי לפגיעת נגיפים בשרירים וכי הוא מהווה הוכחה חותכת (ע' 4118, ש' 14-19):

"ש: מה החשיבות של התסמין? איזה תסמין זה, רק לצורך בית המשפט?

ת: זה תסמין של לימפוציטרי.

ש: לימפוציטרי.

ת: אתה יודע הכל. זה תסמין דלקתי, זה ביטוי מורפולוגי לפגיעת נגיפים בשרירים.

ש: וזו הוכחה חותכת לנושא הזה, בעצם, שיש כאן דלקת בשריר, למאיו קרדיטיס?

ת: כן, זו האבחנה המורפולוגית היחידה שאנחנו יודעים."

מכל אלו לא שוכנעתי מטיעוני התביעה כי אבחון מיוקרדיטיס מחייב המצאות נמק או פגיעה בתאי שריר.

המסקנה של המומחה בקרדיולוגית ילדים פרופ' לודמירסקי

לסיכום חוות דעתו בענין גיא כתב המומחה בקרדיולוגית ילדים, פרופ' לודמירסקי (נ/502, ע' 5):

" במקרה של גיא גולדמן ז"ל, גם אם אניח שצרך פורמולה נטולת תיאמין למשך תקופה מסויימת, הרי שברור שסיבת המוות הינה מיוקרדיטיס ויראלית חריפה, זאת לפי הממצאים הקליניים והמעבדתיים והממצאים המשמעותיים בביופסיית שריר הלב שעומדת לרשותנו."

דיון

המומחה, פרופ' לודמירסקי, ניתח בחוות דעתו את המקרים של גיא ז"ל ואבישי ז"ל, כאשר ההבדל ביניהם מבחינת הניתוח הקרדיולוגי התבסס על קיומם של חתכים היסטולוגיים מנתיחה חלקית שבוצעה בגיא.

על בסיס חתכים היסטולוגיים אלו, שאר הממצאים המעבדתיים והמהלך הקליני ביסס את מסקנתו לגבי מחלתו של גיא, כאשר הוא מבהיר שבמקרה זה מסקנתו שסיבת מותו של גיא היא מיוקרדיטיס ויראלית חריפה תקפה גם תחת ההנחה שגיא ניזון מפורמולה נטולת תיאמין.

בעדותו סיכם את הסיבות העיקריות למסקנתו (ע' 7933, ש' 23-31):

" לגבי גיא זיכרונו לברכה, אני חושב שהממצאים הקליניים לקבלתו, ולמעשה הוא הגיע כבר בקומפרומייז קשה ביותר, לבבי, לחדר מיון. עם כל הטיפול שהיה טיפול יוצא מן הכלל, נעשה כל מה שיכלו לעשות על מנת להציל אותו, בעדות של האקו, ואולי אני אכנס לאקו, שלא נערך, בפירוש מודגש שיש תפקוד לבבי ירוד ביותר של שני החדרים, שמתאים בהחלט לתמונה הזו, כשל לבבי שמוביל לכישלון כללי של מערכות רבות, ובביופסיה התגלה ממצא ברור של אינפילטרט לימפוציטרי ופגיעה בשריר הלב, כך שהמסקנה שלי שהילד נפטר ממיוקרדיטיס חריפה שהביאה למותו."

התביעה מצידה לא הציגה חוות דעת של מומחה בקרדיולוגיה וטיעוניה מבוססים בעיקרם על חוות הדעת של פרופ' אל פלג, אשר הפגינה הבנה עמוקה ורחבה בתחומי הרפואה הרלבנטיים, ואמרה ביושר ובהגינות, כי אינה מומחית בקרדיולוגיה לכן מצאה לנכון להתייעץ עם קרדיולוג לצורך הכנת חוות הדעת, וכן שלא בחנה בעצמה את החתכים ההיסטולוגיים שנלקחו משריר הלב של גיא.

לענין בחינת אותם חתכים היסטולוגיים לא הוגשה חוות דעת נפרדת של קרדיולוג מטעם התביעה אלא הוגש דו"ח הנתיחה שנכתב על ידי ד"ר שטרקר ונבדק גם על ידי פרופ' זקס, והאמור שם עולה בקנה אחד עם האבחנה הבסיסית של פרופ' לודמירסקי בדבר דלקת בשריר הלב כגורם המוות.

למסקנה שדלקת בשריר הלב היא שהביאה למותו של גיא יש בסיס בחומר הראיות, אך ישנן גם ספקות שעולים ביחס לאבחנה זו אשר חלקם הוסברו בכך שלא ניתן למצוא בכל מקרה של מיוקרדיטיס ויראלית את כל הסימפטומים ויתרה מכך שיתכנו מקרים של מיוקרדיטיס בהם לא יהיו תסמינים מוקדמים כלל.

ציינה ההגנה בצדק כי לא מוטל עליה נטל להוכיח את הגורם למותו של גיא ברמת ההסתברות של למעלה מכל ספק סביר, אלא די בהעלאת ספק לפיו הסבירות שהגורם למותו של גיא הוא מיוקרדיטיס ולא חסר בתיאמין.

כפי שהסברתי ונימקתי עד כה, תשתית ראיות שיכול ותספיק להליך אזרחי, אין די בה בגדר ההליך הפלילי, לפיכך - לא הוכח קשר סיבתי בין מותו של גיא גולדמן ז"ל לבין צריכת הפורמולה חסרת/נטולת התיאמין.

אבחנת חסר בתיאמין כגורם למחלתו של גיא

בחוות דעתה תיארה פרופ' אל פלג את הסימפטומים השכיחים לחסר תיאמין בקבוצת הגיל של גיא (ת/268, ע' 9):

" בגיל 4-2 חודשים יופיעו הקאות, עצירות, אפתיה/אי-שקט ואופיינית מחלה קרדיאלית חריפה. התינוק יסבול מקוצר נשימה, דופק מהיר, הגדלת הכבד והגדלת הלב, בעיקר צידו הימני. יכולים להופיע גם הרחבת כלי דם היקפית, אצירת נתרן, כלוריד ומים, פרכוסים ואובדן הכרה. בתרשים האקג רואים התארכות מקטע qt, היפוך גלי t ומתח נמוך. התינוק עלול למות תוך מספר שעות."

למעט אי שקט, דופק מהיר ומחלה קרדיאלית, לא הופיעו הסימפטומים השכיחים אצל גיא.
להלן אתייחס לתסמינים השונים לגביהם טענו הצדדים.

תסמינים תומכים:

חמצת מטבולית ולחצי הדם

טענות המאשימה

לטענת המאשימה מקבלתו של גיא למיון נמדדה בדמו חמצת מטבולית בינונית אשר העמיקה, עם שיפור קל, עד ערכים של חמצת קשה מאד וערכי לקטט גבוהים, כמעט פי 6 מהנורמה (ראה ת/398(70); ע' 2598, ש' 16-11).

על פי המאשימה ממצאים אלו הינם חלק מהתסמינים האופייניים לחסר בתיאמין וזאת כתוצאה מחסימת מעגל קרבס והצטברות הלקטט. עלייה דרמטית בערכי הלקטט מצביעה יותר על כיוון של מחלה מטבולית מאשר מחלה זיהומית (ע' 6362, ש' 28 - ע' 6363, ש' 11).

עוד טענה כי ד"ר זבולונוב הסביר כי החמצת שנמדדה לגיא הייתה עמידה לטיפולים, ומלבד תנודות קטנות, רמתה לא השתנתה ונותרה בערכים בעייתיים (ע' 2589, ש' 13-1). עוד ביקשה להדגיש כי חסר בתיאמין המתייצג בתצורת תסמונת shoshin , מתאפיינת בחמצת מטבולית ועליית ערכי לקטט ופנתה בהקשר זה ל- נ/502ד(9), עמ' 751; נ/500א, עמ' 6.

בענין זה הסבירה המאשימה כי אחד ממאפייני מחלת החסר בתיאמין הינו חמצת מטבולית כתוצאה מהצטברות לקטט וחומצות אחרות בדמו של החולה הנגרמת בשל החסימה של מעגל קרבס שאינו יכול לתפקד בהעדר תיאמין, מצב שגורר פגיעה במאזן החומצות שבדם. מצב זה ניתן אמנם לתיקון במספר דרכים, אך אופייני שאצל חולה בחסר תיאמין החמצת תהיה עיקשת ולא תעלם ללא טיפול בתיאמין. הואיל וגיא סבל מחמצת מטבולית קשה במהלך כל אישפוזו, למעט שיפור קל במהלך האשפוז, והחמצת התמידה למרות הטיפול התומך, מבקשת המאשימה לראות בכך חיזוק לאבחנת חסר התיאמין, ובייחוד כאשר פרופ' אל פלג הסבירה שלא ניתן להסביר את החמצת המטבולית רק באמצעות ההלם הסירקולטורי, כאשר זו המשיכה גם לאחר שלחצי הדם תוקנו.

לחצי הדם שתוארו בחוות דעתה של פרופ' אל פלג היו מקובלים על מומחה ההגנה פרופ' לודמירסקי אשר קבע שסיכומה הרפואי של פרופ' אל פלג מהימן ומייצג נאמנה את עובדות המקרה כפי שניתן להסיק מקריאת הגליון הרפואי, וכך אף התייחס לדברים בחוות דעתו.

לחצי הדם שנמדדו נרשמו על ידי האחיות בכל שעה עגולה מעידים על כך שלגיא נשמר לחץ דם תקין במשך מספר שעות, העידה על כך האחות איטה הפנר.

לטענת המאשימה מוסכם כיום, גם אליבא דמומחה ההגנה, כי ערכי לחץ הדם שנמדדו לגיא היו נורמאליים, לבטח עת נמדדו ערכי הלקטט וערכי החמצת הקשה לאורך יום הטיפול בגיא.

יתר על כן לפי פרופ' אל פלג, גם ערכי לחץ דם של 60 על 30 לא יכולים להסביר את מדדי הלקטט גבוהים כל כך. ההגנה לא העלתה בפני
פרופ' אל פלג הסבר חלופי ולא איפשרה לה להתמודד עם הטענה כי מצב זה יתכן גם במקרים של מיוקרדיטיס.

לטענת מומחה ההגנה, פרופ' לודמירסקי, כי העלאת לחצי הדם באמצעים תרופתיים הובילה לחמצת המטבולית אין כל בסיס וזו אינה בתחום מומחיותו, והטענה כי הייתה ירידה משמעותית בפרפוזיה התקינה לרקמות אינה עולה בקנה אחד עם התיעוד הרפואי ממנו עולה שהאחיות הצליחו למדוד לחצי דם תקינים במשך שעות.

טענות ההגנה

לפי פרופ' אל פלג לא ניתן היה להסביר את כל החמצת המטבולית, ממנה סבל גיא, בהלם סירקולטורי, רק מפני שלחץ הדם של גיא חזר לתקין בעקבות טיפול תרופתי ונותר תקין במשך מספר שעות.

ההגנה טוענת כי לחצי הדם של גיא לא חזרו להיות תקינים למשך שעות ולפיכך הקושי להסביר את החמצת המטבולית בהלם הסירקולטורי אינו קיים.

חיזוק לכך מוצאת ההגנה בדברים שכתבה פרופ' אל פלג בחוות דעתה ביחס לילדה בריינדי שפילמן שם ייחסה את רמת הלקטט הגבוה למיוקרדיטיס ויראלית בשל תפוקת הלב הנמוכה והמטבוליזם האנארובי, ובעדותה בה הסבירה כי בנסיבות של מיוקרדיטיס ויראלית כאשר לחצי הדם של החולה נמוכים מאוד, ערכי הלקטט יכולים להיות גבוהים.

ביחס לערכים של לחצי הדם טוענת ההגנה כי ד"ר זבולונוב היה הרופא היחיד שטיפל בגיא בכל מהלך אשפוזו ובשל חומרתו של המקרה הכיר בצורה הטובה ביותר את מצבו הרפואי של גיא, ולכן יש לתת אמון מלא בסיכום המחלה שכתב, בו ציין שלחץ הדם של גיא לא היה תקין ולרוב אף לא ניתן למדידה ובדברים שאמר בעדותו בבית המשפט כאשר עמד על כך שבכל מהלך אשפוזו לא הצליחו לשמור אצל גיא על לחצי דם תקינים.

חיזוק לכך שבעיית לחצי הדם הנמוכים של גיא התמידו מוצאת ההגנה בכך שנעשו נסיונות חוזרים להכניס ארטרי ליין לשם מדידת לחצי דם, עד שלבסוף בוצע הליך כירורגי על מנת להחדירו ואז נמדדו ערכי לחץ דם נמוכים מאד.

חיזוק נוסף מוצאת ההגנה ברישומים מהם עולה הבעיה בלחץ הדם - טופס הערכת חולה לטיפול האקמו וברישום שמילוי קפילארי היה מעל 3 שניות.

לגבי הסתירה כביכול עם רישומי האחיות מבקשת ההגנה לקבל את הסברו של ד"ר זבולונוב כי רישומים אלו מבוצעים על פי מה שרשום במוניטור המבצע אוטומטית מדידת לחצי דם. המדידה במכשיר זה אינה אמינה במקרה של תינוקות קטנים, בגלל חוסר ההתאמה של השרוול שמבצע את המדידה למידות הקטנות של יד התינוק.

בנושא זה הובאה לעדות האחות איטה הפנר שהעידה שברישומי האחיות רשמה את התוצאה שהייתה רשומה על מוניטור המבצע אוטומטית מדידת לחצי דם, אשר על פי הנחיית הרופא בוצעה כל שעה עגולה.

לנוכח אלו מבקשת ההגנה כי יקבע שלחצי הדם של גיא היו נמוכים ולא יציבים לאורך כל אשפוזו.

הואיל ואת ההנחה כי במשך שעות נמדדו לגיא לחצי דם תקינים ביססה פרופ' אל פלג על רישומי האחיות אשר לדברי ד"ר זבולונוב אינם מדידות אמינות במקרה שמדובר בתינוק, הרי שבנפול ההנחה ההסבר לרמת הלקטט הגבוהה הוא ההלם הסירקולטורי ממנו סבל גיא.
דיון

לגבי לחצי הדם, על פי עדות איטה הפנר ערכי לחץ הדם נרשמו בזמן אמת כפי הופעתם ברשומות הרפואיות (ת/427). על פי עדות הרופא המטפל ומנהל המחלקה, ד"ר זבולונוב, ולחצי הדם של גיא לא היו יציבים ואף היה קושי למדוד אותם, והסביר.

האחות, איטה הפנר תיארה את המדידה כך (ע' 3120 ש' 22-30):

"ש: אני מבין. עכשיו, כיצד נמדדו המדדים הללו?

ת: כמו שתיארתי, כשילד ... אחרי שהוא עובר מחדר טיפולים, אנחנו מעבירים אותו לחדר שאנחנו קוראים לו "טיפול נמרץ", שם יש מוניטור, המוניטור מחו... מהמוניטור יוצא חוט שאליו מחוברת מנג'טה ששמים על היד, בנוסף מחובר מדד ששמים על האצבע בשביל למדוד סטורציה גזים, ובשביל לעשות א.ק.ג, כמו שאנחנו רואים בטלויזיה....

ש: כן.

ת: והמכשיר דלוק, והאחות נמצאת בחדר, כל שעה היא מס... והמכשיר מכויל כך, שכל שעה הוא יקרא לחץ דם כפי שהרופא ביקש. אז כל שעה היא מסתכלת על המוניטור, היא רואה את המדד שהוא אומר, והיא רושמת בדף."

לגבי מדידת לחץ הדם הסביר ד"ר זבולונוב בחקירתו הראשית (ע' 2605, ש' 22-28):

" לחץ דם יש כמה שיטות לבדוק, יש את השיטות הלא פולשניות שזה רוב החולים מודדים לחץ דם עם מנג'טה כזאת, שבמקרה שילד בהלם זה בדיקה מאוד לא אמינה, כי אנחנו אף פעם לא יודעים מה המכשיר בעצם מדד, לחץ של מה הוא מדד, כי קשה למדוד ביד את הדופק, אז גם המכשיר לא תמיד לא ברור בדיוק מה הוא מודד. לילד הזה בסופו של דבר שעות ספורות לפני מותו הוכנס לעורק צינורית שדרכה אפשר היה בצורה דיגיטאלית למדוד לחץ דם שהוא היה נמוך כשהוא חובר."

והוסיף והסביר גם בחקירתו הנגדית (ע' 2621, ש' 12-21):

" כפי שאמרתי, לחצי הדם האלה חוץ מהאחרון של 30/20 אני מניח שזה מה שהמדידה הדיגיטאלית, מנג'טה שמנפחת את, לוחצת את היד, בזמן השחרור חשה אם יש חזרה של פעימה באותו מקום. זה מכשיר גם בילדים בכלל. מדידת לחץ דם עם המכשיר הזה היא מדידה שדורשת הרבה מיומנות והרבה סבלנות, כל תזוזה של יד של ילד או יש הרבה ארטיפקטים או הרבה תנאים סביבתיים שיכולים לגרום למכשיר לחוש שלכאורה הוא חש בדופק ולתת לחצי דם שהוא מפענח אותם. גם מודדים לחצי דם כמעט אצל כל תינוק שמגיע לחדר המיון או אפילו במרפאה מסיבות שונות, או שהוא מקבל טיפול אחר ולחצי דם, כל אחות תעיד, לחץ דם למדוד לתינוק בן 3 חודשים עם המכשיר הזה היא משימה לא פשוטה והיא לא תמיד אמינה,"

מתוך העדויות הללו עולה כי מעבר למדידות שנרשמו לפי חיווי המכשיר האוטומטי, היו בעיות עם לחץ הדם של גיא, ותמיכה לכך ניתן למצוא בפרוצדורה של הכנסת ארטרי-ליין ( arterial line) על ידי ביצוע קאט דאון, אשר נעשה על ידי כירורג (ע' 2619, ש' 14), במטרה למדוד לחצי דם באופן רציף ולהקל על נטילת דמים.

פרופ' אל פלג מצאה קושי לקבל אבחנה של מיוקרדיטיס ויראלית חריפה גם מהטעם שלא ניתן להסביר את החמצת המטבולית הקשה כולה בהלם הסירקולטורי משום שהחמצת התמידה גם כאשר הוחזרו ערכי לחץ הדם לערכים תקינים ונשמרו תקינים במשך שעות, וזאת בהסתמך על רישומי האחיות, כפי שתיארה בחוות דעתה (ת/268, ע' 47):

" למרות שבמבט ראשון נראה הכל מתאים לאבחנה של מיוקרדיטיס וירלית חריפה אצל גיא ז"ל קשה לקבל אבחנה זו משני טעמים עיקריים: ...

2. הבעיה המרכזית במהלך אשפוזו הייתה חמצת מטבולית קשה ביותר שלא ניתן להסביר את כולה בהלם סירקולטורי משום שהתמידה גם כאשר לחצי הדם חזרו לתקין באמצעות הטיפול התרופתי ונשמרו תקינים במשך מספר שעות (על פי גליון הרישום של האחיות)..."

הבעיות בלחצי הדם שתוארו על ידי ד"ר זבולונוב יכולות ליתן הסבר לחמצת ואי ירידת ערכי הלקטט מחד גיסא, ולערך הלקטט שנמדד בסביבות השעה 17:30 והיה גבוה מאידך גיסא. גם לפי פרופ' אל פלג ערכי הלקטט יכולים להתאים למקרה של לחצי דם נמוכים ולא תקינים, ורק ההסתמכות המלאה על רישומי האחיות בלבד היא שיצרה בעיני פרופ' אל פלג סתירה בין ערכי הלקטט לבין ערכי לחץ הדם, שמהם למדה שהגורם לערכי הלקטט לא יכול להיות מוסבר על ידי לחץ דם נמוך ולכן פוגם באבחנת מיוקרדיטיס ותומך באבחנה של חסר תיאמין.

עם כל הכבוד איני יכולה לקבל הסבר זה כנקי מספקות לאור עדותו ורישומיו של ד"ר זבולונוב כפי שפורטו לעיל.

לא מצאתי פגם באיזו מן העדויות של איטה הפנר או ד"ר זבולונוב, השתכנעתי שהאחות איטה הפנר אכן רשמה את לחצי הדם שראתה על המכשיר שאליו היה מחובר גיא, וגם נותנת אני אמון בד"ר זבולונוב שהיה מעורב באופן אישי בטיפול בגיא. אין בידי לקבל את הטיעון כי ד"ר זבולונוב לא דייק ברישום סיכום המחלה, ונותר ספק באשר לערכי לחצי הדם שמשליך גם על מסקנותיה של פרופ' אל פלג.

הואיל ובחוות דעתו של פרופ' לודמירסקי אין הסתמכות על ערכי לחץ הדם בתהליך הסקת המסקנות, במידה זו או אחרת יש בתוצאה אליה הגעתי כדי לתמוך בחוות דעתו של פרופ' לודמירסקי בעניינו של גיא.

ממצאים נוירולוגיים

טענות המאשימה

המאשימה ביקשה להדגיש את קיומם של תסמינים נוירולוגיים אצל גיא עובר לאשפוזו - יומיים לפני אשפוזו: עצימת עיניים איטית, גלגול עיניים, ריצוד בעיניים והתכווצויות פתאומיות של האף והידיים. לפני פטירתו: אי שקט, אפאטי, התעורר לעיתים תכופות, נשימה כבדה וראש "נופל" לאחור.

הפניה לקופת חולים לד"ר אבו קשק הייתה בעקבות התסמינים הנוירולוגיים וחלקם אף נצפה על ידי רופא הילדים: היעדר קשר עין, אריטבלי ושקוע לסירוגין, היפוטניה והעדר יכולת להחזיק ראש ובמשיכה נפל לאחור. בשל תסמינים אלו הפנה ד"ר אבו קשק את גיא למיון והמליץ על הדמיה מוחית וניקור מותני, בחשד למחלה הקשורה למוח.

המאשימה הדגישה שתסמינים אלו אינם מתאימים לאבחנה של מיוקרדיטיס וכן מתאימים לאבחנה של חסר תיאמין.

עוד טענה כי הצירוף של תסמינים נוירולוגיים עם קרדיאליים מתאים במיוחד לחסר תיאמין, כי במקרים רבים נפגעות שתי המערכות מהחסר בתיאמין.

לטענת המאשימה הואיל ורק חסר בתיאמין יכול להסביר את שילוב התסמינים הנוירולוגיים והקרדיאליים, יש בכך משום ראייה עצמאית ממשית ומכרעת לאבחנת חסר תיאמין.

טענות ההגנה

הטיעון שלגיא היו תסמינים נוירולוגיים שיש בהם כדי לחזק את האבחנה של חסר תיאמין לא הופיע בחוות הדעת של המומחית מטעם המאשימה, פרופ' אל פלג, ובסיכומי התביעה מיוחסים לתופעות שלא נראו על ידי רופא כלשהו תסמינים כגון "ניסטגמוס", התכווצויות פתאומיות בגפיים" וכדו', תסמינים שאין להם כל בסיס בראיות.

התסמינים שנצפו על ידי ד"ר אבו קשק, רופא הילדים בקופת חולים, היו לא ספציפיים ולא כללו, ניסטגמוס, ריצוד עיניים או התכווצויות בגפיים. גם התסמינים הנוירולוגיים הלא ספציפיים שתאר בהפנייה לא נראו כבר במיון לשם הגיע גיא לאחר עשר דקות, שם הייתה ההתייצגות הקלינית קרדיאלית לחלוטין.

ד"ר אבו קשק, הרופא היחיד שרשם שראה תסמינים נוירולוגיים, לא נחקר במשטרה, לא היה עד תביעה ולא העיד בבית המשפט באשר לממצאיו, אם כי ההפנייה לבית החולים התקבלה כראיה לאמיתות תוכן..

המקור הנוסף היחיד לתסמינים נוירולוגיים הוא מר אולנובסקי, אביו של גיא, אשר בהודעתו במשטרה מסר דברים ששמע מהאם אילנה, בשיחת טלפון.

אילנה לא נחקרה במשטרה ולא העידה בבית המשפט, לפיכך כל הפרטים שמר אולנובסקי שמע ממה הם בגדר עדות מפי השמועה ואינם ראיה קבילה.

כך גם לגבי דברים שמסר האב לד"ר זבולונוב ופורטו בתוספת לסיכום המחלה, עליהם לא העיד ולא נשאל האב כלל בעדותו בפני
בית המשפט. כך שגם האמור באותו תיקון לסיכום מחלה הוא עדות שמועה לא קבילה.

המומחית מטעם התביעה לא התייחסה בחוות דעתה לתסמינים נטענים אלו כמעגנים את מסקנותיה, אלא לדברים שנרשמו על ידי ד"ר אבו קשק בהפנייה למיון.

פרופ' לודמירסקי הסביר בעדותו שגם במקרים של כשל לבבי יכולים להופיע תסמינים נוירולוגיים (ע' 7965, ש' 17-22):

"ש: נכון. תאשר לי שהתסמינים שנצפו גם אצל הרופא המטפל היו תסמינים נוירולוגיים.

ת: אני מאשר שהתסמינים היו נוירולוגים. כמה שאני זוכר התאור של הרופא שהוא היה שקוע ורדום, שבהחלט יכולים להצביע על תיאורים נוירולוגיים, אבל כבר אני אומר לך שבפירוש אם יש כישלון לבבי, הם יכולים להופיע גם בכישלון לבבי."

והסביר גם שוירוס עד שהוא מגיע ללב יכול להשפיע על מערכות אחרות של הגוף גם אם הוא לא תוקף אותן ישירות.

חיזוק לדברים אלו מוצאת ההגנה במאמר אליו הפנה פרופ' לודמירסקי (נ/502(ד)(1)) שם מתואר חולה שהציג התקף אפילפטי, שהוא תסמין נוירולוגי מובהק, והתברר בנתיחה שהוא סבל למעשה ממיוקרדיטיס.

לאור אלו מבקשת ההגנה כי יקבע שאין בטענות המאשימה ביחס לתסמינים נוירולוגיים כדי לחזק אבחנה של חסר תיאמין.

דיון

מתוך הדברים שמסר האב בהודעתו (ת/333) לגבי סימנים עובר לפניה לרופא:

"ש: האם היו סימפטומים כאלו או אחרים שגרמו לכם לחשוד כי משהו בבריאותו של הילד לא תקין בסמוך לפטירתו?

ת: בכל המקרים שלנו בטיפת חלב הילד היה בריא ומתפתח. לא היה שום סימן של מחלות או בעיות עד הערב של 12.10.03, יומיים לפני הפטירה. אילנה התקשרה אליי לעבודה, הייתי במשמרת ערב, ואמרה לי שגיא מתנהג מוזר, הוא התחיל להיות פסיבי בצורה שלא נתקלנו בה בעבר. הוא היה עוצם את העיניים לאט לאט באדישות, והעיניים שלו היו מתגלגלות בצורה סיבובית. היו לו התכווצויות של האף והידיים פתאומיות... ולא היה לו חום ולא שלשול.

.... למחרת.... היום עבר שגרתי... ב-2:30 בלילה... שמעתי צרחות ובכי של תינוק, הילד לא ישן... הוא היה נרדם ל-15 דקות, מתעורר, בוכה גם 15 דקות, עשרים דקות, שוב נרדם... אפטי.... לא היה לו חום, אבל את החולשה של הגוף היה אפשר לזהות.

ואז בבוקר הלכנו לקופת חולים מכבי. הרופא התורן... בדק אותו ואמר הילד חולה, ושהוא לא יודע במה הוא חולה והפנה אותנו לחדר מיון ביוספטל. בשעה 11:15 בערך הגענו למכבי. איך שיצאנו מקופת חולים הוא התפרץ בבכי. לפני זה בבדיקה שהרופא ערך בפני
נו, הוא היה מרים את התינוק בידיים, והראש שלו היה נופל אחורה, כאשר הפנים של התינוק כלפי הרופא... הנשימה שלו התחילה להיות כבדה ובכי ישנוני כזה, כאילו אין לו כוח לבכות, חלש מאוד.

..... אני הכנסתי אותו לחדר מיון... שמעתי את ד"ר זבולונוב אומר לקחת אותו לחדר טיפול נמרץ... הוא אמר שהילד מיובש לחלוטין, הוא לא עשה פיפי במשך שעתיים... המצב לא השתנה עד השעה 15:00 בערך, ואז הסביר שיש לו קריסה של הכליות."

מתוך דברים אלו מעיד האב מידיעה אישית כי גיא בכה ולא ישן וכי בבדיקת הרופא ראשו של גיא היה נופל לאחור, נשימתו הייתה כבדה ובכיו העיד כי היה מותש.

בחקירתו הראשית העיד כך (ע' 110, ש' 27 עד ע' 111 ש' 13):

"ת: יומיים לפני שגיא נפטר אשתי אלינה התקשרה לנייד שלי ואמרה לי שגיא בוכה באופן רצוף, ושיש לו את התנועות ידיים ו... (מסמן בידיו על עיניו)

ש: רצידות עיניים?

ת: כן, ולא התייחסתי כי תינוק בוכה, אני לא רופא. וב-14.10 כשקם בבוקר הוא כבר לא היה מחזיק ראש. הוא היה בן 3.5 חודש הוא החזיק ראש באופן יציב. הוא היה ישנוני, הוא לא בכה, הוא הפסיק פעולות, קשה לי לשחזר את הכל. ואז התקבלה החלטה ללכת לקופת חולים דחוף.

ש: התופעות שאתה מספר לנו היו בלילה?

ת: במהלך יומיים לפני זה, שוב, אם נרוץ קדימה, אז כשהתפוצצה הפרשה עצמה אז אני הקשבתי לראיון של הרופאה מאחד מבתי החולים שהיא הסבירה מה זה מחלת ברי ברי ואחד הסימנים שהיא השמיעה היה התנועות ידיים והריצוד עיניים, ואז בדיעבד כבר חיברתי. אבל באותם ימים לא יהיה לי שמץ מושג מה זה.

ב14.10 בבוקר נסענו לקופת חולים, שם רופא תורן בדק אותו ואמר שעובר על הילד משהו מוזר והוא ממליץ באופן דחוף לנסוע לבית חולים לחדר מיון. נסענו במונית וגיא כבר נכנס ל... כמו שהסבירו לי היה בקומה. הגוף נהיה כבד, ולא תנועות לא שום דבר, הנשימה הייתה מאד חלשה. הגענו לחדר מיון, מיד הזעיקו את מנהל מחלקת הילדים, ד"ר זבולונוב, הוא הגיע לחדר מיון, רק הסתכל על הילד ושאל כמה שאלות מה קרה והחליט מיד לאשפז אותו בחדר טיפול נמרץ, וכעבור רבע שעה, עשרים דקות, שלקחו את גיא לחדר טיפול נמרץ, הגיע ד"ר זבולונוב ושאל שאלה מאד מוזרה אז, מתי פעם אחרונה החלפתם לילד את הטיטול, שאלתי מה זה קשור, אמרתי לפני שעתיים פלוס מינוס. הוא אמר לי, אלי תקשיב, כולם קוראים לי אלי, הוא יבש לגמרי, התייבשות. ואז שאלתי מה זה אומר, והוא אומר אי תפקוד כליות, מה זה אומר? והוא אמר כנראה התחילה קריסת המערכות."

מתוך עדות זו לא ניתן ללמוד על תסמינים נוספים אותם ראה האב בעצמו, מעבר לאלו שפורטו בהודעתו.

מתוך ההפניה למיון שרשם ד"ר אבו קשק עולה (ת/398(1)):

" ללא קשר עין, אריטבילי ושקוע לסירוגין, היפוטוניה, לא מחזיק ראש ובמשיכה הראש נופל לאחור", ולכן הופנה למיון בדחיפות לצורך "הערכה חוזרת. לשקול הדמיה מוחית וניקור מותני"

עולה שהתסמינים שנצפו על ידי האב ועל ידי ד"ר אבו קשק היו תסמינים לא ספציפיים אשר בהתאם לעדותו של פרופ' לודמירסקי (ע' 7965, ש' 19-22):

" אני מאשר שהתסמינים היו נוירולוגיים. כמה שאני זוכר התיאור של הרופא שהוא היה שקוע ורדום, שבהחלט יכולים להצביע על תיאורים נוירולוגיים, אבל כבר אני אומר לך שבפירוש אם יש כישלון לבבי, הם יכולים להופיע גם בכישלון לבבי."

תסמינים נוירולוגיים יכולים להופיע גם במקרה של כשלון לבבי ולכן אין בהופעתם כדי לשלול אבחנה של מיוקרדיטיס.

בחוות דעתה התייחסה פרופ' אל פלג לתסמינים הנוירולוגיים ולבדיקת נוזל השדרה (ת268, ע' 45):

" באותה בדיקה חשד הרופא בבעיה נוירולוגית מרכזית שהתבטאה בשינויים במצב ההכרה (אי שקט ואדישות לסירוגין), חוסר יכולת ליצור קשר עין ורפיון שרירים מרכזי. בדיקתו לא כיוונה לדלקת קרום המוח (ללא חום, תופיות תקינות, לא צוין בלט של המרפס ולא היה קשיון עורף) או לתהליך וסקולרי (לא צוינו סימני צד). הרופא חשד ככל הנראה באנצפליטיס וירלית ועל כן ביקש שיישקל ביצוע ניקור מותני וגם הדמיה, אולי משום שחשב על בצקת של המוח (מחבלה, מהיפראמונמיה, וכו') או על תהליך גידולי. בשלב זה קיימת כמובן גם אפשרות של חשיפה לרעלים או תרופות.
אפשרויות אלה נשללו בחלקן על ידי הבדיקות שבוצעו בביה"ח; אנצפליטיס נשללת על ידי הביוכימיה התקינה של נוזל השדרה, אולם נוזל זה לא נבדק לנגיפים אלא תורבת תרבית רגילה בלבד. בבדיקה וירולוגית של השריר הפפילרי של הלב, לא בודד נגיף. מאחר ולא סביר שהחולה סבל משתי מחלות שונות, אחת מוחית ואחת לבבית, ניתן להניח שאילו היו בודקים, לא היו מוצאים זיהום נגיפי מוחי. גם המהלך בשעות אשפוזו (היעדר פרכוסים והעובדה שמצב ההכרה תאם את מצבו ההמודינמי) אינו תומך באנצפליטיס."

וכפי שניתן לראות לא מצאה לקשר תסמינים אלו לאבחנה של חסר תיאמין.

עוד יצויין, כי עם קבלתו של גיא לבית החולים השתנתה התמונה הקלינית והתסמינים הנוירולוגיים לא נצפו שוב, כפי שתיארה זאת פרופ' אל פלג בחוות דעתה (ת/268, ע' 46):

" כעבור מספר דקות, בהגיעו לבית החולים, כבר השתנתה התמונה הקלינית. הצוות המקבל התרשם ממצב של הלם - העור היה קר וחיוור, הדפקים ההיקפיים היו חלשים ולא איפשרו מדידת לחץ דם. הממצא של כבד מוגדל בבדיקה בקבלתו העלה את החשד למחלה לבבית. אך רק משבוצעו בדיקת האקג והאקו של הלב ונמצאה התכווצות ירודה מאוד של החדרים עם סימני סבל של שריר הלב אושרה הסיבה להלם."

לפיכך גם על פי מיעוט התסמינים שהוכח לא ניתן לחזק את אבחנת החוסר בתיאמין.

התדרדרות מהירה של מצבו

טענות המאשימה

המאשימה מבקשת לראות גם בהידרדרות המהירה במצבו של גיא תסמין אופייני לחסר תיאמין שמתבטא במחלה לבבית, וזאת בהתבסס על חוות דעתה (ת/268, ע' 9) ועדותה (ע' 753-754) של פרופ' אל פלג, ומוצאת חיזוקים לכך בעדות ד"ר שיינפלד (ע' 3387), במאמר (נ/74, ע' 385) ובמסמך של ארגון הבריאות העולמי (נ/500א, ע' 7).

לטענת המאשימה מוסכם גם על דעת פרופ' שטיינברג, כי מחלת חסר בתיאמין אצל ילד בגילו של גיא יכולה להתייצג כמחלה חריפה של שריר הלב המלווה באי ספיקת לב המוכרת כתסמונת shoshin תסמונת לבבית דוהרת וסוערת כתוצאה מחסר בתיאמין היכולה להסתיים במות החולה תוך שעות ספורות מרגע הופעת הסימפטום הראשון, והפנו לספרות שם מתואר:

" במבוגרים ידועה תסמונת shoshin, צורה לבבית של חסר תיאמין המתאפיינת במהלך הדוהר שלה - פחות מ-48 שעות בין הסימפטום הראשון לבין המוות. בצורה פולמיננטית זו מופיע החולה עם לחץ דם נמוך, דופק מהיר וחמצת לקטית. ללא טיפול בתיאמין מתים החולים תוך שעות מהלך קרדיוגני ובצקת ריאות"

braunwald: heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed, 2001 w.b. saunders company p 552-3.

טענות ההגנה

ההגנה לא התייחסה בסיכומיה לנקודה זו באופן ספציפי, אך מתוך האמור בסיכומיה עולה בשני הקשרים כי פרופ' לודמירסקי רואה בהתדרדרות מהירה מהלך אופייני גם במקרה של מיוקרדיטיס. כך לגבי ההסבר לאי הווצרות פיברוזיס, בשל המהלך המהיר, וכך לגבי הדוגמה של מקרי "מוות בעריסה" שאובחנו כמיוקרדיטיס, שם המחלה לא הציגה כל תסמינים מוקדמים וההתדרדרות המהירה הביאה למוות.

דיון

כפי שעולה מטיעוני הצדדים התדרדרות מהירה יכולה להתאים לשתי האבחנות שעל הפרק ואיני מוצאת כי הונח בסיס מספיק כדי שניתן יהיה להסיק מהתדרדרותו המהירה של גיא מסקנה כלשהי באשר לאבחנת מחלתו. התדרדרותו המהירה יצרה מצב בו לא היה די זמן לחקור את הגורם לה ולבצע בדיקות נרחבות במטרה לזהות את הגורם, כך שהמידע הקיים ברשותינו מוגבל ומקשה על איבחון הגורם למחלה שהביאה למותו.

בנוגע להתדרדרות המהירה אמר פרופ' לודמירסקי בעדותו (ע' 7976, ש' 5-9):

" תמונה קלאסית, וזה שוב לפי הניסיון האישי שלי שראיתי הרבה ילדים כאלה, הוא הידרדרות מאוד מאוד מהירה ממצב שאתה חושב שלילד כמעט אין כלום למצב של שוק והלם רציני ביותר. הידרדרות תוך שעות. זה בשבילי הידרדרות קלאסית שיכולה להיות מוסברת בסבירות גבוהה של מיוקרדיטיס חריפה."

וכן (ע' 7971, ש' 26-28):

"ש: תוך כמה שעות הילד הציג את כל הממצאים הלבביים בעיקר ובסופו של דבר לצערנו גם נפטר, נכון? זה עניין של כמה שעות.

ת: מאוד אופייני. מאוד מאוד אופייני למיוקרדיטיס סוערת."

לפיכך שוכנעתי כי בעובדה שמחלתו של גיא התאפיינה בהתדרדרות מהירה אין כדי לבסס אבחנה של חסר תיאמין או לשלול אבחנה של מיוקרדיטיס.

כמות שתן

טענות המאשימה

בנושא זה טוענת כי גיא סבל ממיעוט בהפרשת שתן כבר בהגיעו לבית החולים עוד בטרם הקריסה הכללית של מערכות גופו, ואף במהלך האשפוז נתן רק 5 סמ"'ק שתן (ע' 2586, ש' 19-20; ת/333, ש' 81-87) ומבקשת לראות בכך חיזוק לאבחנת חסר בתיאמין היות שמיעוט בהפרשות שתן מאפיין חסר תיאמין (נ/500א, ע' 9, 47).

טענות ההגנה

בחוות דעתה של פרופ' אל פלג מוזכרת כמות השתן הקטנה רק בפרק "תאור המקרה" ובדיון היא לא מצאה לנכון להתייחס לממצא זה כלל, לא כתומך באבחנה של חסר תיאמין ולא כמחליש או מקשה על אבחנה של מיוקרדיטיס.

פרופ' לודמירסקי הסביר כי ממצא של כמות שתן קטנה מתאים למקרה של כשל לבבי בגלל הפגיעה באספקת הדם לכליה העוצרת את הפרשת השתן.

דיון

נושא כמות השתן הקטנה מוזכר בסיכום המחלה שכתב ד"ר זבולונוב כנתון הקשור לאי ספיקה כלייתית, וכל ההתייחסויות לנתון זה לאחר מכן אינן מייחסות לו כח אבחנתי כלשהו. ההסבר, כי התופעה היא תוצאה של פגיעה באספקת הדם לכליה, ניתן על ידי פרופ' לודמירסקי (ע' 8011,
ש' 11-15):

" אין קשר בין מיוקרדיטיס ויראלי לשתן. הדבר היחיד זה שיש כישלון לבבי, כן? מה שקורה הוא שמגיע פחות גם לחץ, אנחנו מדברים על תופעה של הכליה עצמה, עכשיו מה הכליה מרגישה? לא מגיע אליה מספיק דם, היא לא יכולה להפריש, אז היא עוצרת את הפרשת השתן. האם זה ספציפית למיוקרדיטיס? לא. זה ספציפית לכישלון לב."

לפיכך מה שניתן ללמוד מהנתון הזה הוא שקיימת בעיה לבבית הפוגעת באספקת הדם הסדירה, ואין בה לאשש או לקדם אבחנה של מיוקרדיטיס או חסר בתיאמין האחת על פני השניה.

כבד מוגדל

טענות המאשימה

המאשימה ציינה בסיכומיה כי גם ממצא הכבד המוגדל, על פי בדיקה בעת קבלתו של גיא ז"ל, מתאים לתסמיני חסר תיאמין (ת/268(עמ' 9)). עוד טענה כי ההגנה חקרה ארוכות את פרופ' אל-פלג, וטענה כי ממצאיה אינם נכונים, בעוד המומחה מטעם ההגנה, פרופ' לודמירסקי, אישר את מכלול תיאורה הרפואי של פרופ' אל-פלג, וכן את ממצא הכבד המוגדל ("היה כבד מוגדל ב - 3 ס"מ, לא סתם כבד מוגדל") ובדומה לפרופ' אל-פלג הסביר את היווצרותו במקרה של כשל לבבי (ע' 8013, ש' 24 - ע' 8016, ש' 6).

טענות ההגנה

ההגנה לא התייחסה בסיכומיה לנושא זה.

דיון

בדיקת הילד בוצעה על ידי ד"ר זבולונוב אשר העיד כי הכבד נמוך 3 ס"מ בגדר הנורמה (ע' 2641, ש' 30-32):

"ש: אפשר להסתכל עוד פעם. לא הייתה הגדלת כבד, זה נמצא אפילו בדו"ח האולטרא סאונד של הבטן שחברי הראה לך יותר מוקדם הבוקר.

ת: כבד נמוך 3 ס"מ מתחת לקשר, שזה בגדר הנורמה."

בפענוח בדיקת האולטרה סאונד (ת/427) החתום על ידי ד"ר קבוט הוגו, נרשם שהכבד בגדר התקין.

בחוות דעתה של פרופ' אל פלג (ת/268, ע' 43) נרשם:

" לא הייתה הגדלת טחול או כבד." ובהמשך אותו עמוד "...בבדיקת הבטן כבד נימוש 3 ס"מ מתחת לקשת הצלעות."

ובעמוד לאחר מכן (ע' 44)

" אולטרסאונד בטן שבוצע בשעה 13.30 היה תקין - הכבד היה בגודל תקין", ובעמ' 45 "בבוקר יום מותו... לא הייתה הגדלת כבד"

ובעמוד 46:

" הממצא של כבד מוגדל בבדיקה בקבלתו העלה חשד למחלה לבבית"

פרופ' לודמירסקי התייחס בעדותו לממצאי גודל הכבד ולספקות שליוו אותו בקשר לאמינות הבדיקות (ע' 8015, ש' 4-17):

" אני אסביר למה אני חושב שהכבד כאן הוא סימפטום שמראה לנו על כישלון לבבי ולמה אנחנו ממששים אותו. בילד באופן עקרוני אפשר למשש את קצה הכבד. אפשר למשש את קצב הכבד והסיבה העיקרית היא בגלל שאנחנו יכולים להגיע לזה. במבוגר קצת יותר קשה. אצלי לא תמשש, אני מקווה. בילד שיש לו גודש בכבד כתוצאה מאי ספיקה וכישלון של החדר הימני, אפשר למשש את הכבד. עכשיו, כפי שאמרתי בהתחלה, נכון שבוצעה בדיקת אולטרא-סאונד והראתה שהכבד בגודל תקין. עם כל הכבוד, אני לא מקבל את התוצאה של הבדיקה, קשה לי, אני אגיד למה, אוקיי? כי מבחינה קלינית הילד כבר היה במצב קשה ביותר, הלב לא השתפר שם, ואני לא בטוח שמי שקרא, אני לא ראיתי את הבדיקה. ביקשנו, לא קיבלנו. כמה שאני זוכר. ובדיקת האולטרא-סאונד אני לא בטוח שנעשתה על ידי מומחה לאולטרא-סאונד בטן בילדים, ואני חושב שלדברים כאלה הפענוח של מומחה באולטרא-סאונד בילדים לבטן הוא יותר טוב. אני למשל לא יכול, אני לא יודע לקרוא את זה, אוקיי? אז אני סומך על הבדיקה הקלינית הרבה יותר מבדיקות העזר."

לאור הממצאים ומגוון הדעות והפרשנויות של הממצאים, לא ניתן להסיק מסקנה באשר לגודלו של הכבד.

על פי אלו ניתן לקבוע כי החשד לכבד מוגדל יתכן שהוא תוצר של פעילות לא תקינה של הלב, אלא שאין באותו ממצא כדי לאפיין את הגורם להפרעה בפעילות הלב ולכן אינו תומך באבחנה זו או אחרת.

בנוגע לתיפקודי הכבד שהיו תקינים, הרי שההתייחסות של פרופ' אל פלג לממצא זה הייתה שהדבר מדבר כנגד אבחנה של חסר ב-e3 שיכולה הייתה להסביר את הבעיה בתיפקודי הקרישה, שיידונו בהמשך.

חומצות אורגניות בשתן

טענות המאשימה

בסיכומיה, בעיקר לגבי אבישי זיסר ז"ל, דנה המאשימה באריכות בחשיבות ממצאי החומצות האורגניות כסמן של חסר בתיאמין ומחלה מטבולית ומנגד כסמן שאינו תואם מהלך זיהומי, לרבות מיוקרדיטיס.

למרות שלא בוצעה לגיא בדיקה של חומצות אורגניות עדיין מבקשת המאשימה ללמוד, ולו בעקיפין על אפשרות הימצאות של חומצות אחרות מלבד הלקטט, וזאת בהתבסס על הסבריה של פרופ' אל פלג כי ערכי החמצת המטבולית שנמדדו לגיא אינם פרופורציונאליים לעליית הלקטט, וההסבר לכך חייב להיות שחומצות אורגניות אחרות היו שותפות ליצירת החמצת המטבולית
(ת/268 (48-47)).

הסבר זה תואם אבחנה של חסר בתיאמין, עת לאור חסימת ריאקציות שונות במיטוכונדריה בשל חסר בתיאמין, מצטברות חומצות אורגניות נוספות מלבד הלקטט, חומצות שבהכרח גרמו לערכי החמצת כפי שנמדדה אצל גיא.

המאשימה אף ביקשה לציין, כי ההגנה לא התמודדה עם טיעון זה של פרופ' אל-פלג, ולא הציעה כל הסבר חלופי לממצא זה, שאינו מוסבר באבחנה של מיוקרדיטיס. לפיכך, מבקשת התביעה מבית המשפט לקבוע כי יש בכך חיזוק לאבחנת חסר התיאמין.

טענות ההגנה

לגיא לא נערכו בדיקות לגילוי חומצות אורגניות בשתן ולכן אין כל ממצא המצביע על קיומן או אי קיומן.

טיעוני המאשימה נשענים על הנחה שהניחה פרופ' אל פלג במהלך עדותה, לגבי הסבר אפשרי לרמות החמצת הגבוהה שלא התאימה לרמת הלקטט שנמדדה לגיא. דברים אלו לא הופיעו בחוות דעתה ונאמרו דרך אגב ומבלי שנשאלה על כך.

העובדה שלא בוצעה בדיקה של החומצות האורגניות בשתן מחלישה את טענות התביעה ואין בהנחות והשערות כדי לחזק אותן, נהפוך הוא, המצב בו הנתונים הקיימים אינם מתיישבים זה עם זה ויש צורך בהשערות והנחות מלמד על חולשת הראיות שהביאה המאשימה כדי להוכיח את טענותיה.

מעבר לכך, גם אם נקבל את ההשערה כי חומצות אורגניות העלו את ערכי החמצת של גיא, אין בה כדי לחזק את האבחנה של חסר בתיאמין, מתוך השוואה למקרה של בריינדי שפילמן, אשר לפי מומחית התביעה אובחנה כחולה במיוקרדיטיס, למרות שבבדיקת חומצות אורגניות בשתן נמצאה הפרשה של חומצות דיקרבוסיליות (ת/268, ע' 115).

לכן אין בעצם האמירה שחומצות אורגניות הן האחריות לחמצת הקשה כדי לקדם אבחנה אחת על פני השניה.

דיון

ביחס לטענה בדבר קיומן של חומצות אורגניות בשתן, ציינתי בעניינו של אבישי זיסר ז"ל, כי לא ניתן לבסס אבחנה על ממצאים כאלו לבדם וזאת כאשר הונחו בפני
י ממצאים של בדיקות מהן היה ברור מהן החומצות האורגניות שהופרשו במידה פחותה או גבוהה מהנורמלי, זאת בהתאם לדבריה של פרופ' אל פלג (ע' 4444, ש' 23-27):

"ש: תאשרי לי גם שאת לא הפנית במסגרת חוות דעתך ולו לאסמכתא אחת שתאשר את הטענה שניתן לאבחן חסר תיאמין באמצעות חומצות אורגניות בשתן.

ת: אני לא חושבת שאפשר לאבחן חסר תיאמין בשיטה הזו. אפשר להראות ש- e3 לא עובד."

ובהמשך (ע'4448, ש' 28-30):

" זה יעזור אם אני אגיד שחומצות אמינו גם אם גבוהות, גם אם תקינות וגם אם נמוכות לא משנות ולא תומכות ולא מרעות את אבחנת חסר תיאמין?"

קל וחומר במקרה זה בו לא נעשו לגיא בדיקות לקביעת רמת החומצות האורגניות בשתן והפרשתן המוגברת היא אך הנחה של המומחית, כדי לספק הסבר לרמת החמצת המטבולית שלא יכולה להיות מוסברת על ידי רמות הלקטט בלבד, כפי שניתן להבין מדבריה (ע' 914, ש' 23-28):

" ת: ... נדמה לי שגם אצל גיא גולדמן לא היה לי דם, דם לאמינו ולשתן אורגניות, נכון, וגם לא בדקנו שם e3, נכון?

ש: לא היה לכם את כל זה.

ת: לא היה לי את כל זה.

ש: ולכן המקרה לא פתור, נכון?

ת: אז לכן פחות לי טוב כפי שאני מצהירה מזה יממה."

וכן (ע' 883, ש' 18-21):

" זה לא הכל לקטט. מסתובבות בילד הזה עוד חומצות. אתה יכול להגיד לי ואני לא אוכל להכחיש, כי לא לקחו לו שתן לחומצות אורגניות. אתה יכול להגיד לי שיש לו מחלה מטבולית נוספת עם חומצה מטבולית נוספת שנמצאת שם. אולי."

הנחה זו הגיונית ומקצועית ככל שתהיה אינה יכולה לשמש תחליף לבדיקת המגלה אלו חומצות הופרשו במידה מוגברת ובאיזו מידה, וכפי שציינה ההגנה בטיעוניה, גם במקרה אחר שאובחן על ידי מומחית התביעה כמיוקרדיטיס, הייתה הפרשה מוגברת של חומצה אורגנית בשתן.

פגמים בקרישה

טענות המאשימה

לגיא היו הפרעות בתפקודי הקרישה עם תוצאה של 2.4 inr בזמן שתיפקודי הכבד שלו היו תקינים. הפרעות קרישה אלו נצפו על ידי פרופ' אל פלג אצל רבים מהילדים שסבלו מחסר בתיאמין והיא אופיינית גם לסובלים מחסר ב- e3. אמנם גם במצבים של זיהומים קשים ניתן למצוא הפרעות בתפקודי הקרישה אך אז תהיה גם ירידה בטסיות הדם, דבר שלא קרה במקרה זה. מצב זה מלמד על בעיה מטבולית והתביעה מבקשת לראות בכך חיזוק לאבחנת חסר בתיאמין, בייחוד מקום שההגנה כלל לא התמודדה עם טיעון זה.

טענות ההגנה

לנושא זה לא מצאתי התייחסות בסיכומי ההגנה.

דיון

בחוות דעתה של פרופ' אל פלג (ת/268) מוזכר במסגרת תיאור המקרה הממצא של הפרעה בתפקודי הקרישה שנמדד בשעה 15:00, אולם במסגרת הדיון לא מצאה לנכון לייחד התייחסות לנושא, ורק בעדותה הסבירה כי ממצא זה של הפרעה בתפקודי קרישה אופייני במקרים של חסר ב e3, שיכול להיות דומה לחסר בתיאמין במובנים מסויימים, וכן שההפרעה בתפקודי קרישה עוברת כחוט השני במקרים של הילדים שנבדקו על ידה לצורך תיק זה ואובחנו על ידה כסובלים מחסר תיאמין. וכך בדבריה של פרופ' אל פלג (ע' 713, ש' 12-20):

" בחסר של e3 ישנם הפרעות קרישה. וזה חוזר פה כחוט השני מחולה אחרי חולה, שאין דרך אחרת להסביר את זה. יש מצבים שיש הפרעות קרישה. למשל בזיהומים קשים. אבל אז הטסיות יורדות גם. והטסיות אצל רוב החולים האלה, ואני הדגשתי את זה שוב ושוב, חולה אחרי חולה חיפשתי לראות התעשיות (צ"ל טסיות - ל.ל.) גבוהות או נורמליות. אבל לא נמוכות. אז בסוף שהייתי צריכה, ואתם יודעים, זה חשוב מאד שאני עומדת פה, אבל הכי חשוב שאני אצא טוב עם עצמי כי יש לי שם, זה מסתדר לי מצויין עם החסר של תיאמין."

ובנוגע לגיא אמרה (ע' 720, ש' 22 - ע' 721, ש' 2):

" חסר של b 1 הולך טוב מאד עם אי ספיקה של שריר הלב. הולך טוב מאד עם החמצת הלקטית הזאת, מסתדר לי טוב עם ההפרעה המשנית של פעילות e3 שגורמת להפרעה בתפקודי קרישה."

בהסבריה של פרופ' אל פלג הן לגבי גיא והן לגבי ילדים אחרים, ניכרת התלות שבין הפרעה בתפקודי הקרישה לממצאים אחרים, כגון רמת הטסיות בדם והופעת תסמינים אחרים. התייחסותה לתסמין זה אינה כשלעצמה מבססת אבחנה של חסר בתיאמין, אלא בכך שקשה להסבירו על ידי מחלה כמיוקרדיטיס (ע' 719, ש' 7-13).

" עכשיו תראו, בשורה החמישית של עמוד 44, על ה-102.4 שורה שישית, יש לי הפרעה מכובדת בתפקודי קרישה. כבר לימדנו קודם שבחסר של e3 זה יכול להיות, ומדובר בילד אשכנזי. אז זה יכול להיות. וזה לא נובע מזה שהכבד מקבל חמצן בגלל שיש לנו תפקודי כבד תקינים. אז זה מתחיל להריח שאנחנו מתעסקים עם בעיה יותר מורכבת מאשר זיהום ויראלי של שריר הלב."

בהיעדר התייחסות לתסמין זה מצד ההגנה אני מוצאת שיש בו כדי להביא למסקנה שמא גיא לא סבל רק ממיוקרדיטיס, אך רואה אני קושי לקבוע כי ניתן לבסס עליו לבדו אבחנה של חסר תיאמין, ויוכל לכל היותר לשמש חיזוק לאבחנה ככל שזו תבוסס על תסמינים אחרים.
המסקנה של המומחית ברפואת ילדים פרופ' אל פלג

בסוף חוות דעתה (ת/268, ע' 47) בעניינו של גיא כתבה פרופ' אל פלג את הדברים הבאים:

" היום, לאחר שידוע שקיבל מגיל 3 שבועות ועד מותו פורמולה דלת תיאמין בלבד, קל להסביר את מחלתו ומהלכה הסוער על ידי חסר תיאמין. זמן הופעת מחלתו תואם את פרק הזמן הדרוש לדלדול מאגרי התיאמין בגוף. גם אי השקט שתואר על ידי האב בחודש שקדם לאשפוזו יכול להתאים לכך. חוסר תיאמין בגיל 2-4 חודשים עשוי להתייצג כמחלה חריפה של המיוקרד מלווה באי ספיקת לב. במבוגרים ידועה תסמונת shoshin, צורה לבבית של חסר תיאמין המתאפיינת במהלך הדוהר שלה - פחות מ- 48 שעות בין הסימפטום הראשון לבין המוות. בצורה פולמיננטית זו מופיע החולה עם לחץ דם נמוך, דופק מהיר וחמצת לקטית. ללא טיפול בתיאמין מתים החולים תוך שעות מהלם קרדיוגני ובצקת ריאות. גם החמצת המטבולית הקשה ממנה סבל ביום האחרון לחייו שלא ניתן לייחסה רק לעליית הלקטט עשויה הייתה לנבוע מהצטברות נגזרות הקטו של חומצות האמינו המסועפות ושל מעגל קרבס בשל עיכוב ריאקציות הדורשות תיאמין.

לסיכום, למרות שלא נבדקה פעילות הטרנסקטולז' בכדוריות, קיימת סבירות גבוהה מאוד שגיא ז"ל סבל מחסר תיאמין ושלחסר זה היה תפקיד מרכזי במחלתו ומותו."

פרופ' אל פלג הסבירה שמיוקרדיטיס אינה מספקת את מלוא ההסברים לכל התסמינים שנצפו אצל גיא ולמהלך מחלתו, בעוד מחלת חסר בתיאמין יכולה להסביר את מחלתו באופן מלא יותר.

דיון

מסקנתה של פרופ' אל פלג במקרה זה, כמו במקרים האחרים מבוססת, על מידע שקיבלה ועל התבוננות ובחינה רוחבית של מכלול התסמינים השונים והמהלך הקליני. נסיבותיו המצערות של מקרה זה, בהתפרצות סוערת ומהירה של המחלה שהביאה למותו של גיא תוך שעות מרקע קבלתו למיון, לא אפשרה ביצוע בירור מעמיק של גורם המחלה בזמן שגיא עוד היה בחיים, ובזמן אמת לא עלה חשד כי יתכן והגורם למחלתו הוא מטבולי.

לא בוצעו בדיקות שונות שאפשר שהיו שופכות אור על המחלה או היו מסייעות באישור או שלילת אפשרויות המועלות כיום.

כפי שעולה מחוות דעתה של פרופ' אל פלג, בבדיקות ובממצאים הקיימים לא נמצא ביסוס לאבחנה פוזיטיבית של חסר תיאמין, לא בוצעה בדיקת טרנסקטולז', לא נוסה טיפול בתיאמין, והמסקנה כי ישנה סבירות גבוהה מאד שגיא סבל מחסר תיאמין וכי לחסר זה היה תפקיד מרכזי במחלתו ובמותו, מבוססת על ההנחה כי גיא אכן ניזון מהפורמולה הפגומה, וכן על כך שאין באבחנה של מיוקרדיטיס כדי לספק הסבר למגוון הממצאים שנמצאו אצל גיא.

בהתבסס על התיק הרפואי של גיא ז"ל, על הממצאים והבדיקות שבו, ועל ההנחה הנשענת על דברי אביו של המנוח, כי גיא ניזון בלעדית מגיל שלושה שבועות ועד למועד פטירתו מפורמולה צמחית דלת תיאמין של רמדיה, הגיעה המומחית מטעם התביעה, פרופ' אלפלג, בחוות דעת מדעית, מלומדת ומנומקת, למסקנה כי סיבת המוות של גיא ז"ל הייתה חסר תיאמין.

מסקנה זו, הגם שטובה ומספקת היא למאמר מדעי מלומד הנשען על הנחותיו המחקריות, או להליך שאינו פלילי, צריכה במסגרת המשפט הפלילי בו עסקינן לעמוד במבחנים דקדקניים של דיות ראיות, ולעבור במסננת הראייתית הנדרשת מכוח הדין הפלילי ולא ניתן להסתפק במסקנה נסיבתית המתבססת על הסבר שלילי.

משקבעתי כי ההנחה שעמדה בבסיס מחקרה של פרופ' אל פלג ביחס לגיא, לא הוכחה ברף ההוכחה הנדרש מבחינה פלילית, וכי לא הוכח מעל לספק סביר כי גיא ניזון ברציפות מגיל שלושה שבועות ועד למותו אך ורק מפורמולה צמחית דלת תיאמין, לא ניתן להישען על הנחה זו לקביעת מסקנה.

ומכאן שתוקפה של מסקנתה של פרופ' אל פלג בדבר סיבת מותו גיא - ולו במשקפיו הצרות של המשפט הפלילי - מתערער.

במקרה זה, לנוכח המידע החלקי שעמד לרשות המומחים, והסקת מסקנות בדיעבד איני סבורה כי הטענה שגיא ז"ל מת מחוסר תיאמין הוכחה מעבר לספק סביר.

קיומו של ספק משמעותי בנוגע לתזונתו של גיא מהפורמולה הפגומה לצד אבחנה חלופית של מיוקרדיטיס ויראלי שיש לה אחיזה גם בראיות התביעה לא מאפשרים לקבוע שחסר בתיאמין היווה גורם מרכזי במחלתו ובמותו של גיא.

קשר סיבתי רפואי בעבירת החבלה

כתב האישום המקורי מייחס לנאשמים עבירת גרימת חבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין ביחס ל- 23 תינוקות שניזונו מרמדיה צמחית.

לאחר שהלכה לעולמה ענבר שובע ז"ל כתב האישום תוקן כך שיוחסה עבירה לפי סעיף 341 לגבי 22 תינוקות ולאחר לימוד ובדיקת החומר על ידי בימ"ש במהלך סיכומים בע"פ ביום 11.7.12, ובהמשך להצעה של בית- המשפט הסכימו הצדדים תוך שיגור הודעה לבימ"ש כי הדיון יחזור להיות במתכונת של כתב האישום המקורי ועבירה לפי סעיף 341 תיוחס ל-23 תינוקות, לרבות ענבר שובע ז"ל.

באשר ל-13 תינוקות מתוכן, מודים הנאשמים בקיום קשר סיבתי בין אכילת רמדיה צמחית דלת תיאמין לבין החבלה שנגרמה להם.

להזכיר, כי תחילה הודתה הסנגוריה בקיום קשר סיבתי בין אכילת הרמדיה הצמחית דלת התיאמין לבין החבלה שנגרמה לענבר שובע ז"ל, לאחר מכן עם מותה הוגש כתב אישום מתוקן, לאחר שימוע, במסגרתו יוחסו לנאשמים 22 עבירות לפי סעיף 341 לחוק העונשין ו-3 עבירות לפי סעיף 304 לחוק והותר להגנה לחזור בה מההודיה בקשר סיבתי שאז הביאה התביעה ראיותיה להוכחת העבירה הנטענת, לפי סעיף 304 לחוק.

כאמור משהודיעו הצדדים את הודעתם מיום 15.7.12 מתכונת כתב האישום חוזרת להיות זו שבכתב האישום המקורי היינו, הודאה בקשר סיבתי לגבי 13 תינוקות.

באשר ל- 10 התינוקות האחרים, כופרים הנאשמים בקשר סיבתי זה.

בפרק זה אסקור את מצבם הרפואי של 23 התינוקות, בהתאם ועל פי הפירוט בפרק העובדתי בחוות דעתה של פרופ' אל פלג, שהתיאור בו נתקבל כראיה מוסמכת לאמיתות התוכן על ידי הצדדים.

ההתייחסות לחוות הדעת של פרופ' אל פלג, כלשונה, נועדה להראות כי אותם תינוקות שתיקיהם נבדקו, טופלו על פי מיטב הבנתם וידיעותיהם של הרופאים, ובטרם נקבעה דיאגנוזה, נבדקו כל ההיבטים ונשללו אחרים.

אצל תינוקות שאושפזו בימים הקריטיים כשנמצא ונתגלה החוסר בתיאמין בפורמולה, ובוצעה בדיקת הטרנסקטולז' קל היה לטפל באופן המיטבי תוך מתן תיאמין שהביא באופן מיידי לשיפור במצבם, והדיאגנוזה - ברורה.

אצל אחרים, בטרם נתגלה החוסר בתיאמין בפורמולה גיששו הרופאים באפילה, כפי תיאורה של ד"ר אפרת הר לב בחיפוש אחרי סיבה ומסובב בסבך התופעות שאובחנו בתינוקות הקטנים והסובלים.

היו תינוקות שמזלם האיר להם פנים, ו"זכו" לקבל תיאמין שהציל חייהם וייצב בריאותם על אף שלא הייתה דיאגנוזה מדויקת. אחרים - טופלו על פי הפרוצדורה המקובלת, ומעת איתור החוסר בתיאמין, רבים טופלו במקביל בהעשרת משק התיאמין בגופם בזריקות ובטיפות.

גם בחינת מכלול הסימפטומים שנאספו, לאחר מעשה, ובשל הניסיון הדל באבחון חוסר בתיאמין, לא התאפשרה בניית דגם חד ערכי וחד משמעי של סימפטומים לצורך הכנת מודל לחולה שמחלתו נעוצה בחוסר בתיאמין.

בשגרה בדיקת טרנסקטולז' נותנת מענה מובהק לאיתור החוסר בתיאמין.

על אף זאת, גם בהעדרה - יש באיסוף סימפטומים ובחינתם, תוך שלילת אפשרות אחרת להופעתם ולהימצאותם כדי לבסס ברמת הסתברות גבוהה אבחון של חוסר בתיאמין.

בעניינם של שירה אושרי, אופיר בוהדנה, נילי ברויאר, גיא ברכה, נטע נטי, חן סלפטר, ליהי חייבי, דניאל נחמני וענבר שובע הודתה ההגנה בקיום קשר סיבתי גם ללא בדיקת טרנסקטולז', לאחר התעמקות בכל הבדיקות ותוצאותיהן, לא בהכרח מנימוקים טכניים או חיצוניים לחומר הרפואי עצמו, כפי שנאמר במהלך הדיונים.

בעניינם (למעט בקשר עם ענבר שובע ז"ל ובשל שינוי כתב האישום) - הסתפקה ההגנה בחוות הדעת המקצועית המעמיקה והזהירה של פרופ' אל פלג, תוך הצהרה כי טעמיה נעוצים בחסכון בהעדת עדים וכו', אך - לגופו של העניין, ההצהרה אודות ההסכמה, היא בעקבות ובהמשך לחוות הדעת של פרופ' אל פלג, ומשיקוליה, וכאשר מוצהר על ידי ההגנה כי אותם ילדים חלו בעקבות הזנתם בפורמולה דלת התיאמין.

בחינת חוות הדעת, ועדותה של פרופ' אל פלג הביאוני למסקנה כי מדובר בבדיקת תיקים יסודית ומקצועית, וכי ניתן בהחלט, בעניינם של הילדים שחלו, טופלו וברוך השם, חיים ומתפקדים ואליהם התייחסה בעדותה, לקבוע ממצאים תוך הסתמכות על נימוקיה והסבריה.

במהלך עדותה בבית המשפט לא התחמקה פרופ' אל פלג משום שאלה, עמדה על זכותה להשיב, בדרכה, ועל פי שיטתה, תוך מתן הסברים רפואיים בהקשרים שונים, לא אפשרה קיצורי דרך על מנת שמשנתה תובא סדורה בבית המשפט, ומקום שנשאלה שאלה שלא בתחום המומחיות שלה - הבהירה מה טווח ידיעותיה, ועד היכן, ומשם ואילך - השאירה מקום למומחה אחר להשיב.

ניסיון לערוך רשימת סימנים לאיתור חוסר בתיאמין לא עלה בהצלחה בהתחשב במגוון גורמים משתנים על פי הגיל, תקופת ההזנה, תכונות תורשתיות וכן מחלות אחרות.

יכולה הייתי לדלג על הפירוט העובדתי שמסרה אודות הילדים החולים שבעניינם הודתה ההגנה בקשר סיבתי, אך מצאתי להביא עניינם במפורט, על פי חוות דעתה, כדי להאיר על השונות ועל אף זאת על המאחד שהביא לאותן תופעות - היעדר תיאמין מספיק במזון שאכל התינוק.

הבאתי תיאורה העובדתי כלשונה בציטוט קטעים נרחבים מחוות דעתה, גם כדי להראות עד כמה סבלו אותם הילדים, לאיזה בדיקות נחשפו, וכמה ידע הושקע בפיענוח אותה תעלומה - שמקורה "רק" בחוסר תיאמין בפורמולה החדשה.

חוות דעתה ת/268 מתייחסת ל- 26 ילדים שונים, מתוך 35 תיקים שבדקה.

מתוכם לגבי 10 קבעה "סבירות גבוהה מאוד" למחלה ונזקים בהתבסס על מהלך קליני, וממצאים ביוכימיים ורדיולוגים. לגבי -6- קבעה כך על סמך בדיקות דם שהוכיחו חוסר בתיאמין ולגבי עשרה נוספים קבעה ממצאי סבירות על פי מהלך קליני וממצאים.

לגבי 13 התינוקות בהם הודו הנאשמים בקשר סיבתי, אביא את הדיונים והמסקנות הרפואיות כפי שפורטו בחוות דעתה של פרופ' אל פלג, שנתקבלו אף הם כראיה מוסכמת לאמיתות התוכן על ידי הצדדים.

באשר לעניינה של ענבר שובע ז"ל אביא את מלוא ההתייחסות כפי שהוצגה בפני
י, תוך הגעה למסקנות מכוח ההסכמה בדבר קיום קשר סיבתי לעבירה לפי סעיף 341 לחוק.

באשר ל-10 התינוקות בהם לא הודו הנאשמים בקשר סיבתי, אציג לגבי כל תינוק ותינוק את המסקנות של פרופ' אל פלג כלשונה כפי שעלו מחוות דעתה ומעדותה, וכן אביא התייחסויות של עדים נוספים במידה שקיימות, אפרט את טיעוני הצדדים כפי שעלו מסיכומיהם ביחס למסקנותיה של פרופ' אל פלג בחוות דעתה, אדון בהם ואכריע בדבר קיומו או אי קיומו של קשר סיבתי ביחס לכל אחד מהם.

תחילה אדון בעניינם של 13 התינוקות שסווגו בסיווגים שונים על פי דרגת הסבירות בחוות הדעת (ע' 12) בהם הודו הנאשמים בקיומו של קשר סיבתי בין צריכת רמדיה צמחית דלת תיאמין לבין גרימת החבלה, כאמור בתשובותיהם לכתב האישום (ובפרט תשובת הנאשם 2 לכתב האישום, (ע' 13, ס' 80), כאשר נאשמים 1 ו- 3 מצטרפים לטיעונים במלואם.

13 התינוקות בעניינם הודו הנאשמים בקיומו של קשר סיבתי הם: - יונתן איבשקובסקי, מאור יוסי גרין, ליאל קזקוב, אופק שצברג דנן, שירה אושרי, אופיר בוהדנה, נילי רינה ברויאר, גיא ברכה, נטע נטי, חן סלפטר, דניאל נחמני, ליהי נועה חייבי וענבר שובע ז"ל.

פרופ' אל פלג בחוות דעתה התייחסה לכל התינוקות על פי חלוקתה לארבע קבוצות שונות.

בקבוצה הראשונה כללה 4 תינוקות, שבגופם נתגלה חסר משמעותי של תיאמין באמצעות בדיקת דם ספציפית לאבחון חסר כזה, המכונה בדיקת טרנסקטולז': יונתן איבשקובסקי, מאור גרין, ליאל קזקוב, ואופק שצברג דנן.

בקבוצה שנייה מנתה 7 תינוקות, אשר פרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקו בהם, כי קיימת סבירות גבוהה מאוד לחסר של תיאמין בגופם: שירה אושרי, אופיר בוהדנה, נילי רינה ברויאר, גיא ברכה, נטע נטי, חן סלפטר וענבל שובע ז"ל.

בקבוצה שלישית מנתה תינוקת אחת - דניאל נחמני, אשר פרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקתה בהם, שקיימת סבירות גבוהה לחסר של תיאמין בגופה (בחוות דעת מאוחרת ליום 21.5.2006).

בקבוצה רביעית מנתה תינוקת אחת - ליהי נועה חייבי, אשר פרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקתה בהם, שקיימת סבירות לחסר של תיאמין בגופה.

להלן אפרט בחתך ארבע הקבוצות על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג באשר ל-13 התינוקות, בעניינם הודו הנאשמים בקיום קשר סיבתי בין צריכת רמדיה צמחית לבין החבלה שנגרמה להם כתוצאה מחסר תיאמין בגופם.

ראשית ידונו 4 התינוקות המשתייכים לקבוצה הראשונה שבגופם אובחן חסר תיאמין באמצעות בדיקת טרנסקטולז', ואלו הם: יונתן איבשקובסקי, מאור יוסי גרין, ליאל קזקוב, ואופק שצברג דנן.

יונתן איבשקובסקי

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

יונתן איבשקובסקי לו אח תאום, יליד 30.5.2003, נולד בשבוע 39 בניתוח קיסרי ומשקלו בלידה היה 3,200 גרם.

הוא אכל פורמולה חלבית עד גיל שבוע שאז אושפז עקב הופעת דם בצואה. במחשבה שמדובר ברגישות לחלב הוחלפה הכלכלה לאיזומיל. בשל כאבי בטן אצל האח הועבר בגיל שלושה חודשים, ביום 5.9.2003, לכלכלת רמדיה צמחית ללא תוספות. בגיל ארבעה חודשים סבלו הוא ואחיו משלשולים והקאות במשך כשבוע. מגיל זה ועד קבלתו בגיל חמישה חודשים היה חסר תיאבון ו"חסר מצב רוח". בגיל 5 חודשים, ביום 6.11.2003 החל להקיא, נאנח והיה באי שקט ולמחרת, ב- 7.11.2003, הופנה לבית החולים "דנה" בגלל הופעה של אפתיה, המשך ההקאות וחשד לחסימת מעי. ספירת הדם הייתה תקינה פרט לטרומבוציטוזיס (509,000). בבדיקות המעבדה בלטה חמצת מטבולית מפוצה נשימתית (ph-7.32, pc02-21, hc03-11), אלקטרוליטים ואוריאה היו תקינים. טופל בנוזלים לווריד (גלוקוז 5% ואלקטרוליטים). ב-1:00 אחר חצות עבר אולטרסאונד בטן שהדגים התפשלות מעי, בוצע חוקן אויר והוחזר למחלקה. כעבור חמש שעות, בבוקר שבת, 8.11.2003, התעורר עם התקפי בכי, אי שקט וחיוורון. חום, לחץ דם וסטורציה היו תקינים והדופק היה 130 לדקה. בשעה 9:00 שוב בוצע אולטרסאונד בטן שהדגים חסימת מעי. שוב בוצעה החזרה על ידי חוקן אויר ואז הועבר לכירורגית ילדים. בערב בשעה 18:00 בוצע אולטרסאונד בטן חוזר: הפעם לא נמצאה עדות להתפשלות המעי ונראתה כמות קטנה של נוזל בבטן השמאלית. בנוסף לעירוי נוזלים שתה מים ואחר כך איזומיל, סך הכל 190 מיליליטר מצהרי יום 8.11.2003 ועד למחרת בבוקר.

ביום 9.11.2003 המשיך להקיא אך היציאות היו תקינות ותרבית צואה הייתה תקינה. בבדיקתו היה ערני וחיוני, חייך, הטונוס, ההחזרים הגידיים והתנועתיות הספונטנית היו תקינים.

בנקודת זמן זו התברר שאכל במשך החודשיים שקדמו לקבלתו פורמולה ללא תיאמין. רמת לקטט הייתה 2.4 מילימול בליטר ותפקודי כבד, cpk, חלבונים ושומנים היו תקינים.

בבדיקת רופא עיניים הייתה הגבלה בתנועת שתי העיניים לתרלית שהתאימה לשיתוק דו צדדי של העצב הקרניאלי השישי. לא היה ניסטגמוס, האישונים הגיבו שווה ותקין והקרקעיות היו תקינות.

ביום 9.11.2003 בשעה 17:00, לאחר שנלקח דם לבדיקת פעילות טרנסקטולז', קיבל 50 מיליגרם תיאמין לשריר.

במעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים, נמצא שפעילות הטרנסקטולז' בדגימה זו עלתה ב- 31% מעל לערך הבסיסי בהוספת תיאמין מזורחן (tpp). בבדיקה חוזרת לאחר יומיים של מתן תיאמין תוקן החסר: לא נראתה כל עליה בפעילות האנזים בהוספת tpp.

למחרת מתן התיאמין פסקו ההקאות והחל לאכול היטב; היציאות היו תקינות וסדירות.

אקו לב שבוצע ביום 12.11.2003 הדגים גודל לב ותפקוד תקינים.

ממכתב סיכום כירורגי עולה שתרשים ה-אק"ג היה תקין (אין אק"ג ברשומה).

בשחרורו כעבור שבוע הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה, למעט פזילה של עין ימין עם הגבלה במבט לתרלי, אך חציה של קו האמצע. לציין שמיפוי מעי (meckel scan) ב-13.11.2003 היה תקין.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

יונתן איבשקובסקי היה בן חמישה חודשים בקבלתו לבית החולים "דנה" בשל אפתיה והקאות ללא חום.

במהלך האשפוז גם נראה חיוור וסבל מהתקפי בכי ואי שקט.

ביממה השלישית לאשפוזו משהתברר שקיבל במשך חודשיים פורמולה דלת תיאמין, בטרם קיבל 50 מיליגרם תיאמין מזורז לשריר, נלקחה דגימת דם שבבדיקתה נראתה עליה של 31% בפעילות האנזים טרנסקטולז', ערך המלמד על חסר תיאמין קשה.

במקרה זה אין ספק באשר לחסר התיאמין. לחסר זה ניתן לייחס את החמצת הקשה בקבלתו, ערך הלקטט הגבולי בדם ומציאות גופי קטו בשתן, כאשר כבר קיבל נוזלים וגלוקוז קרוב ליממה (כנראה נגזרות קטו של חומצות אמינו מסועפות). התמונה האופיינית בחסר תיאמין בגילאי חמישה עד שבעה חודשים היא תמונה תת חריפה, בדרך כלל ללא מעורבות לבבית (ואכן אצל יונתן גודל ותפקוד הלב היו תקינים ולא היו סימני אי ספיקה), והאפתיה המתחלפת בהתקפי אי שקט ושיתוק עצבי שרירי גלגלי העיניים (אופתלמופלגיה) שגרם לפזילה, נבעו כנראה מחסר התיאמין.

גם התפשלות המעי שחזרה על עצמה יתכן שמוסברת על ידי חסר התיאמין, אף כי בספרות תוארו סיבות אחרות שנשללו אצל יונתן במהלך הבדיקות שבוצעו.

במשבר הנוכחי, הסבירה פרופ' אל פלג כי אצל חלק מן הילדים שאכלו את אותה הפורמולה, נצפו בבדיקת אולטרסאונד עיבוי דופן המעי ותמונה דמוית איליוס. יתכן, כך על פי חוות דעתה, שכמו בזיהומי מעי וירלי הגורמים להתפשלות דרך עיבוי דופן המעי (אף כי שם יש גם הגדלת בלוטות לימפה) גם כאן, עיבוי הדופן הוא בבחינת predisposing factor להתפשלות.

ללא קשר לתפקידו של חסר התיאמין בגרימת ההתפשלות, ברור לפרופ' אל פלג שמחלתו של יונתן לא נבעה מן ההתפשלות בלבד. העובדה שההקאות חלפו לאחר שתוקן חסר התיאמין היא בבחינת הוכחה סבירה לכך שנבעו מחסר זה.

לסיכום ייאמר כי אין ספק שיונתן איבשקובסקי סבל מחסר תיאמין, ממנוע נבעו רוב, ואולי כל הסימפטומים של מחלתו על אף שאינם סימנים ספציפיים.

מחוסר התיאמין נגרמו נזקים שהם בגדר חבלה שהתבטאה בוודאות בהקאות, בחיוורון ובחמצת מטבולית קשה, וכנראה שגם באפתיה המתחלפת בהתקפי אי שקט ובשיתוק עצבי שרירי גלגלי העיניים (אופתלמופלגיה) ואפשר שהתבטאה גם בהתפשלות המעי.

מאור יוסי גרין

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

מאור יוסי גרין יליד 7.1.2003. בן בכור להוריו, שאינם קרובי משפחה, בריאים בדרך כלל. נולד בשבוע 41, לאחר הריון תקין, בלידה רגילה, במשקל 3,700 גרם. מלידתו אכל סימילאק אך בשל עצירות הוחלפה הכלכלה בגיל חודשיים לרמדיה צמחית. בגיל ארבעה חודשים הוספו קורנפלור ופירות ובהמשך גם ירקות ובשר. בגיל שלושה שבועות סבל מברונכיוליטיס, בגיל חודשיים מדיזנטריה קלינית, בגיל שמונה חודשים משלשולים ודלקת אוזניים, וכנראה שבגיל תשעה חודשים סבל מ-wheezing bronchitis שטופל במשאפים. התפתחותו הנוירולוגית צוינה כתקינה - ישב ללא תמיכה בגיל שבעה חודשים.

בהיותו בן עשרה חודשים, ביום 2.11.2003, הופנה לחדר מיון בבית החולים "דנה" לאחר שהרופאה בקהילה מצאה חום, צרידות, אודם בלוע ושיעול.

בצילום חזה נראה תסנין קטן בשער הריאה מימין. ארבעה ימים קודם לכן סיים טיפול במוקסיפן לדלקת אוזניים. בבדיקתו חום הגוף היה תקין והדופק 136. התינוק היה ערני, חייך, ובשתי האוזניים היו סימני דלקת חריפה. ספירת הדם הייתה תקינה למעט טרומבוציטוזיס – wbc) 15000, lym-44%, thr- 547,000). בדיקת שתן לכללית הייתה תקינה. באבחנה של דלקת ריאות שוחרר תחת טיפול באזניל.

ביום 7.11.2003 הופסק מתן רמדיה צמחית בשל ההודעות בתקשורת.

ביום 9.11.2003 בצהרים פנה שוב לחדר מיון בבית החולים "דנה", לאחר שיום טרם קבלתו הופיעו שלשולים מימיים וביום קבלתו הופיעו חוסר תיאבון, הקאות וישנוניות.

בקבלתו נראה חולה, חום 38.1, דופק 130, משקל 9,700 גרם (אחוזון 50). במעבדה ספירת הדם תקינה למעט נטייה לטרומבוציטוזיס (523,000), תפקודי כבד ואלקטרוליטים תקינים. שטיפת אף לוירוסים הייתה שלילית ותרבית הדם הייתה עקרה. בצילום חזה היה חשד לתסנין משמאל ועל כל הוחל במתן רוצפין לווריד. כמו כן נלקחה דגימת דם לרמת טרנסקטולז' וקיבל זריקת תיאמין. החום ירד והישנוניות חלפה, ומאחר ששניהם יוחסו לזיהום הויראלי, שוחרר לביתו ביום 11.11.2003 עם המשך טיפול דרך הפה בזינט ובטיפות תיאמין. בשחרורו היה עדיין מנוזל מאוד, אך שטיפת האף לוירוסים הייתה שלילית.

ביום 13.11.2003 הוחזר לאשפוז, לאחר שנתקבלה תשובת רמת הטרנסקטולז' בדם בדגימה שנלקחה בתאריך 10.11.2003, שהצביעה על חסר תיאמין ובהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' ב- 24.4%.

בקבלתו הפעם היה מצבו תקין לחלוטין.

רוב הזמן היה בחופש, טופל בזריקות תיאמין מדי יום ושוחרר במצב כללי טוב. בדגימת דם חוזרת, שנתקבלה במעבדת המחלקה לתזונה ביום 13.11.2003, לא הייתה עדות לחסר תיאמין.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

מאור יוסי גרין סבל ממספר מחלות בשנתו הראשונה:

חסר זה מוסבר על בסיס אכילת פורמולה דלת תיאמין במשך חודשים ארוכים עם תוספות שכנראה לא כיסו על החסר. במצבו יתכן שהזיהומים מהם סבל הוסיפו עומס על המערכות המטבוליות אשר תיפקדו באופן גבולי במשך תקופה, וגרמו להופעת מעט מן הסימנים הקליניים האופייניים לחסר תיאמין.

חסר תיאמין בקבוצת הגיל 8-10 חודשים מתבטא במחלה דמוית דלקת כרונית של קרומי המוח. מכל הסימנים המתוארים ניתן ודאי לייחס את חוסר התיאבון, ההקאות והישנוניות שהופיעו ביום 8.11.2003 לחסר תיאמין.

סביר שחסר הויטמין היה קיים כבר שבוע לפני כן, ומפתיע על כן שלא נצפו לו כל סימנים קליניים, למעט אולי, הצרידות שצוינה בבדיקת הרופאה המפנה ביום 2.11.2003.

פרופ' אל פלג קבעה כי קשה להעריך את מועד תחילת החסר הואיל וקיבל תוספות שקרוב לוודאי הכילו תיאמין ואשר אפשרו לו כנראה להמשיך להתפתח נוירולוגית באופן תקין ולשמור על משקל טוב לגילו במשך רוב התקופה.

אלא שיתכן שמה שהוגדר כ- wheezing bronchitis בגיל תשעה חודשים והצריך טיפול במשאפים בבית, והקושי הנשימתי מיוחס לדלקת ריאות, היו כולם אירועים של חמצת מטבולית. בהתחשב בגילו, ובעובדה שאכל קרוב לוודאי מדי פעם מזונות עשירי תיאמין (במבה, לחם מקמח לבן, וכו') תוקן החסר למשך מספר ימים או שבועות ואז שב ונשנה. בנסיבות העניין, סביר שסבל מרמת תיאמין גבולית כבר במהלך חודש אוקטובר ולפיכך אין ספק שסבל מחסר תיאמין, ממנו נבעו הקאות, חוסר תיאבון וישנוניות, שהם בגדר חבלה כהגדרתה בחוק.

ליאל קזקוב

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

ליאל קזקוב יליד 1.6.2003. הבכור להורים יוצאי חבר המדינות, שאינם קרובי משפחה. נולד לאחר הריון תקין בשבוע 42.

משקל הלידה 3,940 גרם. לאחר הלידה סבל מצהבת (בילירובין מרבי 19 מיליגרם אחוז) ושוחרר בגיל שבוע.

ינק במשך שלושה שבועות עם תוספת סימילאק, אך ההנקה הופסקה עקב התמדת ערכי בילירובין גבוהים. כלכלת סימילאק שקיבל הוחלפה בגיל שלושה חודשים לרמדיה צמחית בגלל אי שקט ותיאבון ירוד. מאז ועד קבלתו בגין חמישה חודשים אכל רמדיה צמחית. התפתחותו דווחה כתקינה. ביום 9.11.2003 פנה לחדר מיון בשל חום גבוה, שהחל יממה לפני כן, אי שקט וסירוב לאכול. בחדר מיון נלקחה דגימת דם לרמת טרנסקטולז', שהועברה למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים. הכלכלה הוחלפה לאיזומיל, הוא שוחרר לביתו והומלץ על טיפול בטיפות תיאמין, אותו קיבל במשך יום אחד. בבית אכל מטרנה צמחית. החום ירד כעבור יממה אך אי השקט נמשך, הופיעו שיעול ונזלת ביומיים שטרם קבלתו לא היו יציאות.

בדגימת הדם שהגיעה למעבדה ביום 10.11.2003 נמצאה עדות לחסר תיאמין משמעותי: בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' ב-26.5%. עקב ממצא זה הוזמן לאשפוז. בקבלתו ביום 13.11.2003 שקל 6,755 גרם (אחוזון 25) והדופק היה 118 לדקה. הבדיקה הכללית והנוירולוגית היו תקינות. בספירת הדם הייתה עדות לזיהום וירלי עם נויטרופניה קלה. רמת הביקרבונט והלקטט בדם היו תקינות. בדיקה חוזרת של רמת הטרנסקטולז' בדם ביום קבלתו לא העידה על חסר תיאמין: פעילות האנזים עלתה רק ב-3% בהוספת תיאמין מזורחן. בכל אופן הוחל במתן זריקות תיאמין יומיות. שוחרר לביתו כעבור ארבעה ימים במצב כללי טוב.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

ליאל קזקוב אכל פורמולה דלת תיאמין מגיל שלושה ועד גיל חמישה חודשים ללא כל תוספות. בבדיקת רמת הטרנסקטולז' נמצאה עדות לחסר תיאמין משמעותי בכדוריות.

על פי תיאור האם ועל פי בדיקת הנוירולוגים ולא נמצאו אצלו סימני הפגיעה הנוירולוגית המופיעים בחסר תיאמין בבני גילו. קשה לדעת אם אי השקט, החום וההקאות שהופיעו יומיים לפני פנייתו הראשונה למיון נבעו מחסר תיאמין או ממחלה זיהומית, קרוב לוודאי ויראלית.

הספרות הפדיאטרית עניה בתיאור מקרים של חסר תיאמין. ב-31 חולים שתוארו עד 1999, פרק הזמן של חוסר תיאמין עד הופעת הסימפטום הנוירולוגי הראשון נע בין 23 ימים לשישה חודשים. קשה להכליל מקבוצת חולים זו בשל היותה הטרוגנית, טווח הגילאים בה רחב וקיום מחלות נוספות אצל רוב החולים. נתון חשוב שבכל זאת עולה ממנה הוא שבקבוצת החולים שהוזנו אנטרלית (דרך המעי, בניגוד לאלה שטופלו בהזנה ורידית) היה זמן הופעת הסימפטומים הממוצע 90 יום. מבחינת פרק הזמן שעבר בין תחילת האכלה של ליאל ברמדיה צמחית לבין לקיחת הדגימה האבחנתית, נראה כי מדובר בתקופה קריטית: אילו לא היה מקבל טיפול בתיאמין על ידי החלפת הכלכלה, טיפות ובהמשך זריקות תיאמין, קיימת סבירות גבוהה שהיה מפתח פגיעה נוירולוגית קשה ואולי אף בלתי הפיכה בחלקה.

לסיכום, ליאל קזקוב סבל מחסר תיאמין. חסר זה יתכן והיה אחראי להופעת אי שקט, חום והקאות שהופיעו בסמוך לפנייתו למיון.

על אף העדרם של תסמינים ספציפיים, ובהתאם לבדיקת הטרנסקטולז' מצאה ההגנה להודות בקשר סיבתי בין השאר בשל התסמינים כמו אי שקט, חום והקאות, שהם בגדר חבלה חמורה, משנמצאה עדות לחוסר תיאמין בבדיקת הדם.
אופק שצברג דנן:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

אופק שצברג דנן יליד 11.5.2003. הילד הראשון להורים בריאים שאינם קרובי משפחה. נולד לאחר הריון תקין, במועד, בניתוח קיסרי אלקטיבי עקב מצג עכוז ומשקלו בלידה היה 3,180 גרם. ינק חודשיים ואחר כך הואכל ברמדיה צמחית. התפתחותו הייתה תקינה עד גיל חמישה חודשים אז החל לסבול משיעול לח ומספר הקאות מדי יום. ירד 250 גרם במשקל בין גיל חמישה חודשים לבין גיל שישה חודשים. אובחן כברונכיט וטופל בבריקלין, בודיקורט, אזניל, טיפות מוקוליט ונרות מוטיליום. ביום 6.11.2003 הופנה למיון ילדים בבית החולים "דנה" בשל הופעת תנועות משוטטות של העיניים (roving eye movements) עם תנועות לא רצוניות של הפה והשפתיים. חום הגוף היה תקין והילד היה ערני ומתקשר.

בקבלתו במיון היה משקלו 7,820 גרם (אחוזון 50) והיקף ראשו 44.5 ס"מ. בבדיקת העיניים בלט ניסטגמוס upbeat וכן הגבלה באבדוקציה דו צדדית. שאר הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה למעט רעד קל בידיים בתנועה מכוונת. ספירת הדם (טסיות 492,000) ובדיקות הביוכימיה הראשוניות היו תקינות כולל גזים בדם (ביקרבונט 24) ואולם רמת הלקטט בדם וב-csf הייתה גבוהה (4 ו- 3.6 מילימול בליטר, בהתאמה). פרט לכך ה-csf היה תקין, ללא סימני זיהום. ct ראש עם חומר ניגוד היה תקין (פרט למלאות הסינוסים המקסילריים).

במחשבה שהתופעות העיניות עלולות לנבוע מנוירובלסטומה נבדקו רמות קטכולאמינים בשתן שהיו תקינות ובוצע אולטרסאונד בטן שלא הדגים גושים באדרנל או בלוטות מוגדלות ברטרופריטוניאום.

במחשבה שהניסטגמוס עלול לנבוע מחסר תיאמין משני להקאות מרובות ותת תזונה נלקחה דגימת דם ביום 7.11.2003 בבוקר ובשעות הצהרים של אותו יום קיבל זריקת תיאמין. בדגימת דם זו שהגיעה ביום 9.11.2003 למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים נמצאה עדות לחסר תיאמין קשה: בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' ב-36%. בדיקה חוזרת שהגיעה לאותה מעבדה ביום 11.11.2003 אישרה את החסר (37.8%). על מנת להעריך את מימדי המעורבות של המערכות השונות בוצע mri מוח שהיה תקין ואקו לב שהדגים גודל ותפקוד לב תקינים. במהלך האשפוז אכל איזומיל והמשיך לקבל מדי יום זריקת תיאמין. כבר למחרת הזריקה הראשונה נצפה שיפות בתנועות העיניים. בשחרורו מאשפוז תנועות גלגלי העיניים היו תקינות אך במבט למעלה עדיין הופיע ניסטגמוס בתדירות נמוכה.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

אופק שצברג דנן היה בן חמישה חודשים עת החל לסבול מהקאות וחוסר שגשוג. במהלך החודש השישי לחייו אף ירד במשקל, דבר המעיד על חומרת ההקאות.

בהיותו בן שישה חודשים הופיע ניסטגמוס (ריצוד עיניים) מסוג upbeat והפרעה במבט כלפי חוץ (אבדוקציה של גלגל העין) דו צדדית.

הופעת ניסטגמוס נובעת מהפרעה במערכת התעלות הסמי-סירקולריות שבאוזן הפנימית, מפגיעה בעצב הקרניאלי השמיני, מפגיעה בצרבלום או בגזע המוח. upbeat nystagmus הינו בעל משמעות מיקומית ומכוון לפגיעות בגזע המוח, בעיקר ב- pontine tegmentum (החלק הדורזלי של הפונס) אבל גם נגעים במדולה, תאלאמי, midbrain וצרבלום יכולים לגרום ל- upbeat nystagmus. הסיבות הסבירות להופעת ניסטגמוס כזה בילדים הן תהליך גידולי, זיהומי (בדרך כלל וירלי), דלקתי וחוסר תיאמין. בנדיר מדובר בממצא מולד וחולף.

בבדיקת רופא העיניים נמצאה גם הגבלת תנועה דו צדדים באבדוקציה של גלגל העין. השריר האחראי על תנועה זו (lateral rectus) מעוצבב על ידי העצב הקרניאלי השישי. עצב זה יוצא מגזע המוח בין הפונס והפירמידה של המדולה, עולה בחלל הסוב-ארכנואידלי לאורך הקיר הקדמי של הגומה האחורית (clivus) , מעל ל- petrous apex של העצם הטמפולרית, יורד ונכנס ל- cavernous sinus שם הוא עובר בין הדופן הלתרלי של הסינוס לבין עורק הקרוטיס עד הגעתו לאורביטה אליה נכנס דרך ה- superior orbial fissure. חולשה דו צדדית, פתאומית, של שרירי הרקטוס הלתרליים מלמדת על עליית לחץ תוך גולגלתי או על פגיעה באזור המשותף לשני העצבים הקרניאליים ה- vi, הימני והשמאלי, דהיינו אזור המדולה העליונה או הפונס.

בשל העובדה שהרופא המפנה דיווח על תנועות משוטטות של העיניים העשויות להופיע ביחד עם ניסטגמוס והפרעה בשווי המשקל (אטקסיה) בגידולים מסוג נוירובלסטומה, בוצע בירור ששלל אבחנה זו.

לאחר שלא נמצאו בנוזל השדרה סימנים המעידים על זיהום או דלקת וב-ct ראש לא הייתה עדות ליתר לחץ תוך גולגלתי או לתהליך תופס מקום, נותרה האפשרות של חסר תיאמין על הפרק.

חסר תיאמין מתואר לאחר הקאות ממושכות בחולים שסבלו מממאירויות שונות ובנשים הרות. תמכו באפשרות זו ערכי הלקטט הגבוהים בדם ובנוזל השדרה ובהמשך גם העליה המשמעותית בפעילות הטרנסקטולז' בעת הוספת תיאמין מזורחן לכדוריות. גם העובדה שמצבו החל להשתפר לאחר מתן זריקת התיאמין עם ירידה בהקאות ושיפור בניסטגמוס מעידים על כך. בדיעבד התברר שקיבל במשך מספר חודשים פורמולה דלת תיאמין.

חוסר תיאמין בגיל 5-7 חודשים מתבטא כמחלה תת חריפה העשויה לכלול הקאות, ניסטגמוס ואופטלמופלגיה (שיתוק שרירי גלגל העין). בדרך כלל בגיל זה לא תהיינה תופעות קרדיאליות השכיחות בארבעת החודשים הראשונים לחיים.

לסיכום, אופק שצברג דנן סבל מחסר תיאמין. חסר זה סביר מאד שגרם להקאות וחוסר שגשוג במהלך החודש שקדם לאשפוזו וודאי שגרם לניסטגמוס ולשיתוק שרירי גלגלי העיניים שהופיעו ביום קבלתו, שהם בגדר חבלה חמורה.

שנית יידונו עניינם של 6 התינוקות הנמנים בקבוצה השנייה, שפרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקו בהם, כי קיימת "סבירות גבוהה מאוד" לחסר של תיאמין בגופם, ואלו הם: שירה אושרי, אופיר בוהדנה, נילי ברויאר, גיא ברכה, נטע נטי וחן סלפטר.

שירה אושרי:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

שירה אושרי ילידת 22.6.2003. נולדה לאחר הריון תקין, לידה בניתוח קיסרי בשבוע 41 בשל מצוקת עובר במשקל 3,125 גרם (לפי סיכום ט.נ.) או לידת ואקום במשקך 3,160 גרם (לפי רופא מטפל).

המהלך לאחר הלידה היה תקין, והיא ניזונה מרמדיה חלבית. בגיל שישה שבועות, ביום 2.8.2003, אושפזה בבית החולים "שניידר" בשל זיהום בדרכי העיכול, שגרם לשלשולים וחום. מתרבית הצואה בודדה סלמונלה, והתינוקת טופלה בתחילה בפנבריטין וקלפורן ובהמשך רוצפין (לפי סיכות ט.נ.) או אוגמנטין (לפי רופא מטפל). בשחרורה ביום 5.8.2003 הוחלפה הפורמולה לרמדיה צמחית.

בהיותה בת כארבעה חודשים, ביום 28.10.2003, הופנתה למיון בשל 3-4 הקאות ליום, ישנוניות ואי עליה במשקל למרות הזנה מועשרת בפוליקוז. בבדיקת הרופא המפנה בלטו אודם ניכר ופצעים בלוע. במיון צוינה גם עצירות מזה חודש עם יציאה כל שלושה ימים. המשקל היה 5,360 גרם (אחוזון 10, חודש לפני כן שקלה 5,300 גרם), החום היה 37.9 , הדופק 160 לדקה, לחץ דם תקין. ספירת הדם הייתה תקינה (כולל טסיות 406,000) ובבדיקות הביוכימיות לא הייתה עדות להתייבשות. מאידך רמת החומצה האורית הייתה מעט גבוהה - 8.5 מיליגרם % (7>n). לא הייתה חמצת מטבולית (ph- 7.45, hc03-21, pc02-30). בדגימת שתן מקטטר היו כדוריות לבנות בודדות. לא היו קטונים והמשקל הסגולי היה 1.010. טופלה ברוצפין, אך בתרבית השתן צמח פסוידומונס אאורוגינוזה שהיה רגיש לגנטמיצין ולא לרוצפין, והטיפול הוחלף ביום 31.10.2003. באותו ערב פנו למיון בשל המשך ההקאות. בדיקתה הייתה תקינה, 0-crp, טסיות 510,000, חמצת קלה מפוצה (ph-7.42, hc03-18, pc02-29). בשתן לא היו קטונים ולא לויקוציטים. בצילום בטן ריק לא נמצאה כל פתולוגיה. ביום 2.11.2003 היה חום (38.2), ההקאות התמידו ונוספו שלשולים. בדם הייתה חמצת קלה מפוצה עם ביקרבונט 17. קיבלה נוזלים לווריד באשפוז יום ושוחררה, אך בערב שבה למיון בשל אפתיה ואושפזה. בקבלתה במיון הייתה ערנית ומיקדה מבט, אך לא חייכה. ב- 3.11.2003 בבוקר התרשמו מאנחות וטכיפניאה, ובתרשים האק"ג נראה היפוך גלי t ב-v6-5. התכווצות החדרים הייתה טובה, וצוין מעט נוזל פריקרדיאלי. בשעות אחר הצהריים של אותו יום הפכה לרדומה והיפוטונית והופיעו פרכוסים פוקליים. ספירת תאים וביוכימיה של ה- csf היו תקינות, בדיקת קרקעיות העיניים הייתה תקינה, וגם ct ראש לא הדגים פתולוגיה. קיבלה העמסת פניטואין, ולטיפול הוספו אציקלוויר, רוצפין ואריתרומיצין. בעקבות ממצא של רמת לקטט גבוהה בדם, 62 מיליגרם אחוז, בוצע ניקור מותני חוזר בערב ונבדקה רמת לקטט ב-csf שהייתה 52 מיליגרם אחוז. בלילה שבין 3.11.2003 לבין 4.11.2003 נמשכו הפרכוסים, שהיו פוקליים עם הכללה, ועל כן קיבלה דורמיקום והועמס לומינל. ב- 4.11.2003 לפנות בוקר הועברה ליחידה לטיפול נמרץ. בקבלתה לשם בלטו סטרידור והכרה ירודה, ולאחר מספר הפסקות נשימה הוחל בהנשמה בשעות הבוקר. בדיקות המעבדה היו תקינות למעט רמת הלקטט (בדם 47.6 וב-csf 47.8 מיליגרם אחוז) נטיה להיפונתרמיה (ערך מינימלי 128), חומצה אורית מעט גבוהה (9.1 מיליגרם אחוז) ואנמיה בשלה קיבלה ב-4.11.2003 בשעה 22:00 עירוי כדוריות אדומות 100 מיליליטר. בערך באותו זמן הוחל בכלכלת מטרנה צמחית (כ-500 מיליליטר ליום) אותה ספגה היטב.

ביחידה המשיכה לפרכס פרכוסים פוקליים; ב- 5.11.2003 בבוקר הועמס לומינל שוב (עם ירידת לחצי דם שעלו במתן אלבומין), ובשעות אחר הצהריים הועמס לומינל בשלישית במקביל למנות חוזרות ובהמשך עירוי של דורמיקום (עם ירידת לחצי דם והפרעת קצב הלב, שהגיבו לעירוי דופמין). הדופק שהיה 160-200 מקבלתה למחלקה (אף כי לא הייתה עליית חום) ירד לתקין ביום 6.11.2003, אך הפרכוסים התמידו תחת עירוי ומנות חוזרות של דורמיקום, ולכן הועמס פניטואין בשעות הערב של ה-6.11.2003, ואז פסקו הפרכוסים. רמת הלקטט ב-csf חזרה לתקין (13.7 מיליגרם אחוז). ב- eeg מאותו יום לא נראתה פעילות אפילפטית ולא היו הבדלי צד, אך הייתה עדות לאנצפלופתיה.

ב-mri שבוצע ב-5.11.2003 נמצא תהליך מפושט, סימטרי בגזע המוח כולל סביב האקוודוקט, גרעיני הבסיס, בחומר האפור של הקורטקס, בחומר הלבן, בקורונה רדיאטה ובסנטרום סמיאובלה. לא הייתה עדות ללחץ גבוה או לבצקת ולא הייתה האדרה פתולוגית בהזרקת חומר ניגוד. האבחנה הרדיולוגית הייתה אנצפלופתיה נמקית תת-חריפה. בהסתכלות חוזרת זוהו גם אותות גבוהים מן הגופים הממילריים. בהתאמה, ב- bera מן ה- 6.11.2003 נראתה פגיעה דו צדדים חמורה מאוד בתיפקוד מסילות השמיעה וגזע המוח. במחשבה על adem הוספו לטיפול סטרואידים לשלושה ימים (pulse) ו- ivig ליומיים.

ב-8.11.2003 התברר כי ניזונה מפורמולה ללא תיאמין ובאותו יום, בשעה 23:00, קיבלה מנת תיאמין ראשונה לשריר. בדגימת דם שנלקחה ב-9.11.2003 בצהרים והתקבלה למחרת במעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים נמצא שפעילות הטרנסקטולז' אינה עולה באופן משמעותי לאחר הוספת תיאמין מזורחן (5%). ב- 9.11.2003 ניתן היה להפסיק עירוי דורמיקום, ובהמשך הופסקה ההנשמה. ב-mri חוזר ב-10.11.2003 נצפה שיפור בעוצמת האותות מהפונס, המזנצפלון, סביב האקוודוקט, מהתאלאמי, מגרעיני הבסיס ומן החומר הלבן המצחי והפריאטלי.

האותות הגבוהים מהגופים הממילריים היו ללא שינוי. בבדיקת bera חוזרת מיום 12.11.2003 נצפה שיפור ניכר בעיקר ממסילת שמיעה ימנית; ההולכות המוחיות היו עדיין מוארכות.

בעת העברתה למחלקת ילדים, ביום 18.11.2003, הטונוס וההחזרים הגידיים היו תקינים, אך היה head lag, התנועתיות הספונטנית הייתה תקינה, ועל הבטן הרימה ראש. התינוקת מיקדה מבט אך נצפה ניסטגמוס ובעין שמאל הייתה פזילה, היה קושי ניכר בבליעה עם ריור רב. בבדיקת ה- bera מאותו יום נראה שיפור בתפקוד גזע המוח בעיקר באזור המדולה. ב-eeg לא הייתה פעילות אפילפטית אך באזור קדמי ימני נצפתה פעילות איטית לסירוגין.

ב-mri ב- 26.11.2003 הופיעה אטרופיה מוחית עם הרחבת חדרים וחללי csf יותר מאשר בבדיקה הקודמת. עדיין היו אותות גבוהים מן הגופים הממילריים ומהפונס. גרעיני הבסיס, התאלאמי וכן החומר הלבן סביב האקוודוקט נראו הפעם תקינים. הודגמו אזורים ציסטיים אנצפלומלציים תת קורטיקליים באזורים פרסגיטליים ובאזורים פריאטליים עליונים דו צדדית קדמית לקורטקס הרולנדי והתמונה התאימה לאנצפלומלציה ציסטית ונמק למינרי. באונות הפרונטליות נראו אזורי בצקת ציטוטוקסית דו צדדית. ב-vep נמצאה הפרעה בהולכה המוחית בשתי העיניים. תפקוד הרשתית היה תקין ב- erg.

בשחרורה ממחלקת ילדים ביום 7.12.2003 מיקדה מבט ועקבה, חייכה חיוך חברתי והושיטה ידיים לחפצים, אך מיעטה להשתמש ביד ימין. בשכיבה על הבטן התקשתה לשאת משקל על האמות. טונוס הגו היה ירוד ובתנועת הידיים נצפה מרכיב דיסטוני. עדיין סבלה מקושי ניכר בבליעה והוזנה בעיקר דרך זונדה. ב-eeg מאותו תאריך נראתה פעילות לא תקינה באזורים טמפורליים קדמיים דו צדדית וכן באזור פרונטלי ימני. בביקורת כעבור חודש היו ההולכות ב- bera וב-vep תקינות לחלוטין.

בגיל שמונה חודשים, בחודש מרץ 2004, בלטה פזילה בעין ימין, טונוס השרירים היה מוגבר, יותר בגפיים התחתונות, התנועתיות המכוונת הייתה מופחתת יותר מימין. לא ברור אם היו הישגים מוטוריים כלשהם. בשל קושי במציצה ובבליעה לא ניתן היה להשקותה מבקבוק, ועל כן הואכלה בכפית וקיבלה ג'לי במקום מים.

במסגרת הבירור הזיהומי שעברה בעת אשפוזה בטיפול נמרץ בוצעו בדיקות pcr לאדנו-וירוס, אינפלואנזה, rsv, קדחת הנילוס המערבי, הרפס זוסטר והרפס סימפלס שהיו שליליות ב-csf, רקטום ובמשטחי אף ולוע. מדגימות אלה אף לא בודד נגיף. סרולוגיה להרפס סימפלקס ול- wnv בדם וב-csf הייתה שלילית. סרולוגיה למיקופלסמה הייתה שלילית. צואה לתרבית, כללית ופרזיטים הייתה שלילית.

מבחינה מטבולית בלטו כבר בתחילת אשפוזה רמות הלקטט הגבוהות בדם וב-csf בנוכחות רמת ביוטינידאז תקינה. בבדיקות שנלקחו בבוקר ה- 4.11.2003 נמצאו בפלסמה חומצות אמינו נמוכות (מצב קטבולי), קמת האמוניה הייתה תקינה, הקרניטין (חופשי 37, כללי 53 מיקרומול בליטר) ודגם האצילקרניטינים היו תקינים ובשתן לחומצות אורגניות נמצאה הפרשה מוגברת של לקטט, קטונים ומרכיבי מעגל קרבס.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

שירה אושרי הייתה בת שלושה חודשים כאשר החלה לסבול מעצירות ואי עליה במשקל. במהלך החודש שקדם לאשפוזה הוזנה בכלכלה מועשרת קלוריות, ואף על פי כן היה משקלה בגיל ארבעה חודשים זהה למשקלה חודש לפני כן. בהיותה בת ארבעה חודשים פנתה למיון-ילדים בשל הקאות וישנוניות. במיון נמצא זיהום בדרכי השתן, ועל כן יוחסו הסימפטומים אליו. גם העובדה שלא התאוששה עם התחלת האנטיביוטיקה יוחסה לעובדה שהחיידק לא היה רגיש לאנטיביוטיקה הראשונה, שהוחלפה כעבור שלושה ימי טיפול. בדיעבד לא ניתן להסביר את מצבה באותו שלב על ידי הזיהום; בתאריך 31.10.2003 בערב חזרה לחדר מיון בשל המשך ההקאות, אך בשתן כבר לא היו כדוריות לבנות.

ביום 3.11.2003 החמיר מצבה ומחלתה התמקדה למערכת העצבים המרכזית: שירה הפכה רדומה והיפוטונית והופיעו פרכוסים פוקליים ובהמשך הפסקות נשימה. סימנים אלה מעידים על אנצפלופתיה, כלומר מחלה של רקמת המוח, שיכלה לנבוע מתהליך זיהומי (אנצפליטיס), פוסט-זיהומי (דלקתי), מטבולי או טוקסי. האפשרות של מחלה זיהומית לא נתמכה על ידי הממצאים בנוזל השדרה: לא היו כדוריות לבנות או אדומות, ורמת החלבון והסוכר בנוזל היו תקינות. גם חום הגוף לא עלה משמעותית. עובדות אלה מורידות את הסבירות לזיהום חיידקי, פטרייתי וריקציאלי אך אינן שוללות אנצפליטיס וירלית או זיהום במיקופלסמה. אבחנה מבדלת זו נותרה בעינה עד קבלת תשובות שליליות של הבדיקה הסרולוגית למיקופלסמה והבדיקות המולקולריות לאיתור נגיפי ההרפס והאדנו בנוזל השדרה, שעל כן טופלה באציקלוויר ואריתרומיצין.

במקביל לתשובות השליליות של הבירור המיקרוביולוגי הנרחב שעברה, גם ממצאי ה- mri שנעשה יומיים לאחר קבלתה לא תאמו אנצפליטיס וירלית: בהדמיה נראתה פגיעה בגזע המוח, בחומר הלבן ובחומר האפור של הקורטקס, לא הייתה עדות ללחץ גבוה או לבצקת ולא הייתה האדרה פתולוגית בהזרקת חומר ניגוד. בתהליכים וירליים, ללא תלות במזהם הספציפי נראית בצדקת מוחית שהיא בדרך כלל ואזוגנית. הפגיעה בגזע המוח שהודגמה גם כפגיעה דו-צדדית בהולכה ב- bera וב-vep אופיינית לזיהומי מיקופלסמה אך גם ל-adem. למרות שהנגעים המוחיים שלה היו סימטריים ולא מרובים (בשונה מ-adem) טופלה שירה בתרופות שעשויות לקצר את המהלך ולשפר את התוצאה בחולי adem (ivig וסטרואידים).

אבחנת הרדיולוגים באותו שלב הייתה אנצפלופתיה נמקית תת-חריפה. מחלה זו הנקראת גם leigh disease ידועה כסיבוך של מחלות מיטוכונדריאליות ועיקרה ניוון ספוגי, שגשוג קפילרות וגליוזיס של גזע המוח, המדולה, הפונס, וגרעיני הבסיס. הממצאים ב-mri משקפים שינויים פתולוגיים אלה. הפרעות בהולכה בגזע המוח ובמסלולי ההולכה הראייתיים מופיעות בכמחצית מהחולים הסובלים ממחלות מיטוכונדריאליות. אופיינית עליה של רמת הלקטט בדם ו/או בנוזל השדרה כעדות לפגיעה בשרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית. האבחנה של מחלה מיטוכונדריאלית נתמכה גם על ידי פרופיל החומצות האורגניות בשתן עם הפרשה מוגברת של לקטט, קטונים ומרכיבי מעגל קרבס וכן על ידי מהלך המחלה: זיהומים חריפים גורמים להחמרה והתדרדרות בחולה המיטוכונדריאלי המתאפיינת בהקאות, התדרדרות במצב ההכרה, הופעת פרכוסים והפרעות נשימתיות. לרוב תופיע התאוששות חלקית, אך בדרך כלל אין החולה שב למצב הטרום מחלתי.

מאז שתוארה מחלת leigh לראשונה, הוזכר הדמיון בינה לבין חסר תיאמין בשל הזהות בפיזור הנגעים במוח בחולי leigh לנגעים שמוצאים במוח אלכוהוליסטים הסובלים מחסר תיאמין. ואולם בחלק ניכר מן הילדים הסובלים ממחלת leigh נמצא פגם בשרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית או מוטציה ב-dna המיטוכונדריאלי, וכמעט אף אחד מהם לא הגיב למתן תיאמין באופן משמעותי.

בדיעבד התברר כי שירה הוזנה בפורמולה דלת תיאמין במשך שלושה חודשים: מיום 5.8.2003 ועד יום 2.11.2003. אכן, חסר תיאמין יכול להסביר את כל הסימפטומים מהם סבלה, שעיקרם נוירולוגיים ומיעוטם קרדיאליים: ההפרעה בשגשוג, ההקאות, העצירות, הצרידות האופיינית (שיתוק העצב הלרינגיאלי), והפגיעה הנרחבת במוח ובגזע המוח על ביטוייה הקליניים, הרדיולוגיים והאלקטרופיזיולוגיים. חשוב לזכור כי ממצא של אותות גבוהים מן הגופים הממילריים ב-mri נחשב לפתוגנומוני לחסר תיאמין. גם הטכיקרדיה שהתמידה מקבלתה למיון ועד ה- 6.11.2003 ללא קורלציה לחום והשינויים בתרשים האק"ג מוכרים במצב של חסר תיאמין.

ההוכחה המשכנעת ביותר לכך שחסר תיאמין שיחק תפקיד מרכזי, ואולי גם בלעדי, במחלתה של שירה היא תגובתה למתן תיאמין: ביום 8.11.2003 סמוך לחצות קיבלה את מנת התיאמין הראשונה, וכבר ביום 9.11.2003 ניתן היה להפסיק את עירוי הדורמיקום, ובהמשך גם את ההנשמה. ב-mri חוזר ביום 10.11.2003 כבר נצפה שיפור בעוצמת האותות מגזע המוח ובבדיקת ה-bera החוזרת ביום 12.11.2003 נראה שיפור ניכר. ההטבה הקלינית, הרדיולוגית והאלקטרופיזיולוגית התמידה גם לאחר שחרורה מן היחידה לטיפול נמרץ.

בדגימת דם שנלקחה ב- 9.11.2003 בצהרים ונשלחה למחרת למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים נמצא שפעילות הטרנסקטולז' אינה עולה באופן משמעותי לאחר הוספת תיאמין מזורחן (5%). ממצא זה שולל חסר תיאמין בתאריך בו נלקחה הבדיקה, אך אינו שולל כלל חסר תיאמין בתקופה שלפני מועד זה: ראשית משום שקיבלה 100 מיליליטר כדוריות אדומות בעירוי ב-4.11.2003 בשעה 22:00 מאחר שהמטוקריט של עירוי כזה הוא כ-50% ולתינוקת היה באותן שעות המטוקריט 25% עולה שלאחר העירוי לפחות שליש מן הכדוריות האדומות שבהן נמדדה רמת הטרנסקטולז' היו כדוריות תורם מבוגר בריא בעלות תכולת tpp תקינה. נגזרת תיאמין זו אינה זמינה לריאקציות אחרות אך היא ודאי משפרת באופן מלאכותי את תוצאת הבדיקה. בנוסף, על פי רישומי האחיות קיבלה שירה זריקת תיאמין כבר ב-8.11.2003 בשעה 23:00, כלומר 12 שעות לפני לקיחת הבדיקה. ולבסוף, ביום 5.11.2003 החלה לקבל מטרנה צמחית (כ-500 מיליליטר ליום) אותה ספגה היטב. מאחר שבמטרנה צמחית יש 45.6 מיקרוגרם ב- 100 מיליליטר מוכן להזנה, עולה שקיבלה כ-900 מיקרוגרם תיאמין עוד לפני שנלקחה הבדיקה.

בנסיבות המקרה נראה ששירה אושרי סבלה מחסר תיאמין מעבר לכל ספק סביר. חסר זה שיחק תפקיד מרכזי, וקרוב לוודאי בלעדי, במחלתה. חסר זה אחראי ללקויות הנוירולוגיות הקשות מהן תסבול בעתיד.

אופיר בוהדנה:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

אופיר בוהדנה ילידת 21.7.2003. נולדה בבית החולים "סורוקה" בשבוע 38 בניתוח קיסרי בשל מצג עכוז, ושקלה בלידתה 3,140 גרם. על פי האב ינקה חודש, אכלה שבועיים רמדיה חלבית ואז, בשל דלקת עיניים, שיעול ופריחה שפורשו כאלרגיה לחלב, עברה לאכול רמדיה צמחית. ידוע היה כי קיימת הפרעה בשגשוג (הקאות מרובות) והמשקל בקבלתה היה 4 ק"ג בלבד.

ב-17.10.2003, יום שישי, פנתה למרפאת קופת חולים בשל הקאות ושלשולים, שהחלו לפחות יומיים קודם לכן. בשל חשד להתייבשות הועברה באמבולנס לחדר מיון ילדים בבית החולים "קפלן". באמבולנס נמדד ל.ד. 30/80 והדופק היה מהיר מאוד. החולה נשמה עצמונית והייתה בהכרה. הגיעה לחדר מיון בשעה 11:40, שם נמדד דופק 170 לדקה. נלקחו תרביות דם, שתן ו-csf וקיבלה רוצפין ומנות חוזרות של תמיסת הרטמן לווריד. הממצא המעבדתי הבולט בקבלתה היה חמצית מטבולית עם פיצוי נשימתי (ph-7.37, hco3-13, pco2-23). בנוסף סבלה מהיפונתרמיה (123meq/l), ורמת האוריאה הייתה גבוהה כעדות להתייבשות (23 מיליגרם אחוז). בספירת הדם הייתה לויקוציטוזיס (26,000), אך שקיעת הדם הייתה תקינה, הייתה טרומבוציטוזיס (925,000) והפרעה קלה בתפקודי קרישה (1.26-inr), בשתן היו כדוריות אדומות ובצואה היה ריר ודם.

בקבלתה ליחידה לטיפול נמרץ ילדים נראתה אפורה-חיוורת וגונחת, אך פרט לכך הבדיקה הייתה תקינה. חום הגוף היה תקין, אך הדופק מהיר (170-200 לדקה), ולחץ הדם היה שמור. בסביבות השעה 14:00 היה אירוע בודד של הפסקת נשימה, שלווה בהאטת הדופק (עד 90). בצילום חזה נראה רק אוורור יתר. בתרשים אק"ג מאותו יום נראה היפוך גל t וצניחות מקטע st בחיבורים v5- v2.

קיבלה כיסוי אנטיביוטי רחב טווח (רוצפין וגנטמיצין), זנטק, ונוזלים שתיקנו את ההתייבשות (משקל סגולי בשתן שהיה 1.025 בצהרים, ירד ל-1.010 בחצות) ושכללו גלוקוז לפי 10.8 mg/kg/min (ואף על פי כן, כל הלילה גלוקוז > 200 מיליגרם אחוז, שטופל באינסולין לפנות בוקר), נתרן (בקבלתה ליחידה 119 בדם, ולפנות בוקר כבר עלה ל-128) וביקרבונט (1mgeq/kg/hr) שלא גרם לעליה משמעותית של הביקרבונט בדם (לפנות בוקר עדיין 11meq/l בדם). לציין שקיבלה מנה אחת של משתנים.

בבוקר היממה השנייה, 18.10.2003, החמיר מצבה הכללי: הופיעו הפסקות נשימה והיפותרמיה, שעל כן בוצעה אינטובציה והונשמה מכנית. עדיין סבלה מחמצת מטבולית קשה מפוצה (ביקרבונט 10) ורמת הלקטט הייתה גבוהה מאוד (20 מילימול בליטר). בשל ירידת המוגלובין קיבלה כדוריות אדומות דחוסות ובגלל inr-1.35 קיבלה פלזמה טרייה. בערב היו ירידות לחץ דם למרות שמאזן הנוזלים היה חיובי (אצירת נוזלים עם שתן במשקל סגולי גבוה), והדופק המשיך להיות מהיר. החמצת המטבולית תוקנה לחלוטין (ביקרבונט 24 בשעה 17:00) אבל רמת הלקטט נותרה גבוהה מאוד. בהנחה שמדובר במחלה מטבולית ראשונית, התקיימה התייעצות טלפונית איתי וסוכם שלאחר הקפאת דגימות דם ושתן תקבל קרניטין, ביוטין, דיכלורואצטט ותיאמין (משום שטיפול בדיכלורואצטט עלול לגרום לחסר תיאמין). בשעה 16:00 הוחל בקרניטין, ובשעה 20:00 קיבלה 25 מיליגרם תיאמין לווריד (בדיעבד לא ניתן דיכלורואצטט, ועל כן גם לא קיבלה מנות נוספות של תיאמין). כעבור שעתיים הוחל במתן כלכלת נוטרמיגן.

בשעות הלילה ירד לראשונה הדופק, אף על פי שהופיעה עליית חום עד 38.4 ושנעצרה אגירת הנוזלים שאפיינה את המשמרות הקודמות. הופיעה אלקלוזיס מטבולית, גם לאחר שהופסק עירוי הביקרבונט. ערכי הנתרן והגלוקוז תוקנו לחלוטין, וניתן היה להתחיל לרדת בנתוני ההנשמה.

ביממה השלישית לאשפוזה, 19.11.2003, התמיד השיפור במספר מדדים: לחצי דם היו שמורים, מאזני נוזלים החלו להיות שליליים, ניתן היה לרדת בלחצי ההנשמה ולעלות בכמות הכלכלה. הדופק ירד בהדרגה למרות שעדיין היו עליות חום (156 לדקה בחום 38.5). הומשך הטיפול בשני סוגי האנטיביוטיקה וקרניטין, והוחל במתן ביוטין.

ביממה הרביעית, 20.11.2003, נמשך השיפור: הדופק ולחץ הדם היו תקינים, ההנשמה הופסקה והטובוס הוצא, הופיע סטרידור שטופל כמקובל. המשיכה לספוג כלכלה ואף החלה לאכול דרך הפה. רמת פעילות ביוטינידאז דווחה תקינה, ולכן הופסק ביוטין.

ביממה החמישית, 21.11.2003, בוצעו אק"ג ואקו לב שהיו תקינים (למעט asd קטן). הופסקו נוזלים ואנטיביוטיקה (לאחר שלא הייתה צמיחה בתרביות דם, שתן ו- csf). רמת הלקטט בדם הייתה תקינה. בשעות הלילה הופיעו עלית חום קצרה, הקאה ושלשול, שלוו בעליה בספירה הלבנה ל- 20,000. נלקחו תרבית דם וצואה. השיפור במצב התמיד, והיא שוחררה לביתה ביום השביעי לאשפוזה.

בבדיקות שנלקחו במהלך האשפוז, לפני התחלת טיפולים: רמת הקרניטין, חומצות אמינו והביוטיניזאז היו תקינות, באנליזה של חומצות אורגניות בשתן נמצאו הפרשה מוגברת של לקטט (mol/mol creatinine 105, נורמה <0.2), וכן נגזרות קטו והידרוקסי של חומצות האמינו המסועפות. בכרומטוגרם חסרו מרכיבי מעגל קרבס.

בגיל עשרה חודשים ניכר איחור משמעותי בהתפתחותה: הגובה, המשקל והיקף הראש היו באחוזון 5 לגיל, היה חשד לריפלוקס עקב הקאות ופליטות לאחר הארוחות, טונוס השרירים היה נמוך ועדיין לא התהפכה, לא זחלה, לא התיישבה, טופלה על ידי פיזיותרפיה. הרושם של הבודקת היה שתפקודה הקוגניטיבי ותפקוד הידיים היו תקינים לגיל. בגיל 14 חודש נמשך האיחור המשמעותי בהתפתחותה: התהפכה אך עדיין לא התיישבה ולא זחלה.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

אופיר בוהדנה התקבלה ליחידה לטיפול נמרץ ילדים בגיל שלושה חודשים, כשהיא סובלת משלשולים, הקאות, חוסר שגשוג, התייבשות שלוותה בירידה של רמת הנתרן בדם וחמצת מטבולית עם ערכי לקטט גבוהים. הנחת העבודה הייתה שמדובר בזיהום של דרכי העיכול, אך בשל חומרת מצבה לא נזנחה גם האפשרות שמדובר בזיהום חיידקי רב-מערכתי. מזהמים הגורמים לשלשול בקבוצת גיל זו הם בדרך כלל וירוסים, שמתוכם מוביל נגיף הרוטה ואחריו אנטרו-וירוסים ואדנו-וירוסים. מצבה הקשה בקבלה מוסבר ברובו על ידי זיהום כזה. מה שנראה בדיעבד חריג ביום קבלתה הוא תרשים ה-אק"ג, שהדגים סבל ניכר ובלתי צפוי של שריר הלב. במהלך היממה הראשונה לאחר שתוקנה ההתייבשות ורמת הנתרן הועלתה, הייתה אמורה התינוקת להשתפר.

במפתיע הלך מצבה והחמיר: בשעות הבוקר של היממה השנייה הופיעו הפסקות נשימה וירידת חום הגוף, והדופק המשיך להיות מהיר מאוד. תיקון החמצת דרש כמויות ביקרבונט גדולות מן הצפוי על פי כמות השלשולים. בעיקר הפתיעה רמת הלקטט הגבוהה, על אף שלחצי הדם העידו על פרפוזיה תקינה. גם לאחר שתוקנה החמצת לחלוטין המשיכה רמת הלקטט להיות גבוהה מאוד. מצבה הלך והחמיר בשעות הערב של היממה השנייה, אז הופיעו ירידות לחץ דם במקביל לנטיה לאצירת נוזלים. החמרה כזו מעלה בדרך כלל חשד לזיהום חדש, אולם בשל רמת הלקטט הועלתה גם האפשרות שמדובר במחלה מטבולית. בהתאם לכך קיבלה החולה שלוש תרופות: קרניטין, תיאמין, וכעבור מספר שעות גם ביוטין. לא בוצעו שינויים נוספים בטיפול באותן שעות. באותו הלילה חל המפנה במצבה" הדופק החל לרדת, לחץ הדם התייצב, נעצרה אגירת הנוזלים, החמצת לא נשנתה, למרות שהופסק עירוי הביקרבונט, ורמת הלקטט ירדה לנורמה. השיפור נמשך גם ביממות שלאחר מכן; ההנשמה הופסקה, תרשים האק"ג חזר לתקין, הילדה ספגה היטב כלכלת נוטרמיגן ושוחררה לביתה ביום השביעי.

מן הבדיקות המטבוליות שנלקחו ביממה השנייה התברר שלא היה צורך במתן קרניטין וביוטין: רמת האנזים משחזר הביוטין, ביוטינידאז, הייתה תקינה, וכך גם רמת הקרניטין. תוצאת האנליזה של החומצות האורגניות בשתן הראתה הפרשה מסיבית של לקטט כצפוי מן הערך בדם, אך היעדר של מרכיבי מעגל קרבס מתאים לירידה בפעילות הקומפלקס האנזימתי pyruvate dehydrogenase. בנוסף היו בשתן נגזרות קטו והידרוקסי של חומצות האמינו המסועפות כעדות לחסימה ברמת ה- branched chain keto acid dehydrogenase complec. המשותף לשני קומפלקסים אנזימתים אלה הוא האנזים lipoamide dehydrogenae והשימוש בקופקטורים תיאמין וחומצה ליפואית. העובדה שהשינוי במהלך המחלה חל מספר שעות לאחר מתן מנה גדולה (פי 80 מן המינון היומי המומלץ) של תיאמין, מחזקת את הסברה שלחוסר תיאמין היה תפקיד מרכזי במהלך מחלתה. חוסר תיאמין יכול להסביר את חוסר התיאבון וחוסר העלייה במשקל בחודש שקדם לאשפוזה, את אי השקט, ההקאות, סימני אי ספיקת הלב (קצב הלב המהיר, אצירת הנוזלים וירידות בלחץ הדם בשעות הערב של היממה השנייה) והממצאים הביוכימיים כאמור (החמצת המטבולית, רמת הלקטט הגבוהה והחומצות האורגניות בשתן) בעת המחלה החריפה. גם הממצאים באק"ג מתאימים לחוסר תיאמין. עצירות שכיחה יותר בחוסר תיאמין מאשר שלשולים, וייתכן שאופיר סבלה גם מזיהום (וירלי קרוב לוודאי) של מערכת העיכול. לציין שכל התרביות שנלקחו היו עקרות.

בדיעבד אנו יודעים שאכלה פורמולת רמדיה צמחית שהייתה דלה ביותר בתיאמין. על פי מכתב האב החלה לאכול רמדיה צמחית בגיל 6 שבועות, אולם בתיק המזכרים מופיעה קבלה על רכישת פורמולה זו ב-17.8.2003, כך שיתכן שהחלה לקבל מוקדם יותר. בכל מקרה אכלה אופיר פורמולה זו כמזון בלעדי לפחות 7 ואולי אף 9 שבועות (מגיל 4 או 6 שבועות ועד גיל 3 חודשים), פרק זמן המתאים להתפתחות חסר תיאמין. ממכתב האב עולה גם שבמהלך החודש שלאחר שחרורה אכלה נוטרמיגן, עלתה היטב במשקל והשלשולים וההקאות לא נשנו.

חסר תיאמין לא נחשד בעת המחלה החריפה, ומובן מאליו שלא נלקחה בדיקה ישירה למדידת רמת התיאמין או הנגזרת הפעילה שלו בדם התינוקת. למרות זאת, ניתן לקבוע בסבירות גבוהה שסבלה מחסר תיאמין. חסר זה שיחק תפקיד מרכזי ומכריע במהלך מחלתה החריפה. גם אם סבלה מזיהום של מערכת העיכול, אין ספק שחסר התיאמין הוא שגרם לה להתדרדר למצב של סכנת חיים. טונוס השרירים הנמוך סביב גיל שנה, שנראה כי הוא שגרם לאיחור מוטורי ניכר ואולי אף להקאות, לפליטות ולאי עליה במשקל (ריפלוקס), סביר שגם הוא נובע מחסר התיאמין.

נילי רינה ברויאר:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

נילי רינה ברויאר ילידת 30.8.2003. נולדה לאחר הריון תקין בשבוע 39, בלידה רגילה, במשקל 3,050 גרם. מלידתה אכלה רמדיה צמחית בשל רגישות לחלב באחים, והתפתחה באורח תקין. בגיל חודש היה משקל 4,000 גרם.

ביום 4.11.2003, בהיותה בת 10 שבועות, הופנתה לאשפוז בחשד להתייבשות בגלל שלשולים והקאות, שהחלו יממה קודם לכן. בקבלתה למיון באותו ערב היה משקלה 4,660 גרם, החום היה תקין, אך הייתה טכיקרדיה (180 לדקה). התינוקת נאנחה מעט לאחר בכי, הקול היה מעט צרוד, ובלוע הייתה פטרת. במעבדה בלטו טרומבוציטוזיס (957,000) וחמצת מטבולית ונשימתית
(ph- 7.19, hc03-14). רמת הלקטט בדם הייתה גבוהה (62 מיליגרם אחוז). תפקודי הכבד היו תקינים, ורמות האשלגן והחומצה האורית היו מעט גבוהות (6.0 מיליאקויואלנט בליטר ו- 9.3 מיליגרם אחוז בהתאמה). היא אושפזה במחלקת ילדים וטופלה בנוזלים וביקרבונט. למחרת בבוקר על אף הפסקת השלשולים וההקאות ותיקון החמצת נראתה חיוורת, הבטן הייתה תפוחה, והכבד מוגדל, ובהמשך הבוקר הופיעו פרכוסים והפסקות נשימה. הפרכוסים פסקו במתן לומינל, והתינוקת הועברה ליחידה לטיפול נמרץ, שם הונשמה. ביחידה נלקחו תרביות, והוחל טיפול באריתרומיצין, רוצפין ואציקלוויר. רמת הלקטט בדם באותה עת הייתה 50 מיליגרם אחוז, ובנוזל השדרה 38.5 מיליגרם אחוז. באותו לילה הופיעו ירידות דופק (עד 75 לדקה) שלא הגיבו למתן אטרופין, ולוו בירידות לחץ הדם (עד 23/59) שטופלו בעירוי דופמין. ביממה השנייה בטיפול נמרץ עדיין הייתה מונשמת, והדופק המשיך להיות נמוך יחסית. תרשים האק"ג שהיה תקין בקבלה, הדגים חסם עלייתי חדרי מדרגה ראשונה ובהמשך שניה (2:1). אקו לב היה תקין. ב-mri נראתה הרחבת הסינוסים הורידיים ללא קריש, הרחבה קלה של חללי ה-csf המרכזיים והפריפריים, ואותות חריגים על פני הקורטקס הפרונטלי והמוטורי דו צדדית המתאימים לבצקת ציטוטוקסית. האבחנה הרדיולוגית הראשונית הייתה אנצפליטיס. רמת הלקטט בדם וב-csf ירדה לתקין ביממה זו.

ביום השלישי לאשפוזה, 7.11.2003, השתפר מצב הערנות. הטיפול בפנטינל ודורמיקום הופסק, והחולה עברה אקסטובציה. בהדרגה חזרה תנועתיות הגפיים לנורמה, תנועות גלגלי העיניים היו תקינות, אך כאשר הוחל בהאכלה דרך הפה התברר שקיים קושי בבליעה והתינוקת משתנקת בעת ההאכלה ומריירת. לפיכך רק ביום 9.11.2003 החלה לאכול דרך זונדה כראוי, ואז קיבלה מטרנה צמחית. בהתאמה בדיקת bera שבוצעה ביום 13.11.2003 הדגימה הפרעה חמורה בחזרתיות משמאל עם פגיעה בסוף השמיעה באוזן זו. הצד הימני פורש כתקין.

ביממה הראשונה לשהותה ביחידה עברה בירור זיהומי מקיף. תרביות רבות שנלקחו היו שליליות: תרבית לוירוסים ולחיידקים מה-csf; תרבית לחיידקים, לוירוסים,
ל-pcp, hsv, cmv ממשטח האף, הלוע, ומשטח רקטלי; pcr ל- rsv, אדנווירוס, וריצלה זוסטר, wnf ואינפלואנזה ממשטח אף ולוע, csf, סרום, משטיפה ברונכו-אלבאולרית וממשטחים רקטליים; סרולוגיה ל-wnf מדם ו-vdrl, csf, תרבית צואה לכללית ולרוטה וירוס.

מאידך, סרולוגיה ל-hsv (igg) הייתה חיובית בדם ושלילית ב- csf, אך לא נמצאו בדם נוגדנים מסוג igm ל-hsv. בדיקת pcr לגן המעטפת של hsv-1 ממשטח גרון, משטח אף, שטיפה ברונכו-אלביאולרית ומשטח רקטאלי (אך לא מנוזל שדרה או מהשתן), הראתה רצפים סגוליים לגן. למרות שלא הייתה עדות לזיהום בספירת הדם ובנוזל השדרה הומשך טיפול באציקלוויר ל- 10 ימים.

ב-8.11.2003 התברר שהפורמולה ממנה ניזונה מלידתה הייתה דלת תיאמין. באותו ערב נלקחה דגימת דם לבדיקת רמות ויטמינים וקיבלה את הראשונה בסדרת זריקות תיאמין. יש לציין שעוד לפני כן, ב-6.11.2003 בערב חזרו הטסיות לנורמלי. גם ערכי הלקטט ירדו לתקין לפני מתן הזריקה. מאידך, לאחר התחלת הטיפול בתיאמין נצפה שיפור קליני ואלקטרופיזיולוגי: ביום 16.11.2003 החלה לאכול דרך הפה ללא השתנקות, הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה כמו גם בדיקות ה-bera וה-vep שבוצעו ב- 19.11.2003.

קצב הלב המשיך להיות איטי ללא קשר לטיפולים שקיבלה, ובתרשימי האק"ג נראה חסם הולכה עלייתי-חדרי שלם. ביום 9.11.2003 נעשה ניסיון להפסיק את מתן טפטוף הדופמין שלא צלח (ל.ד. 43/61), ועל כן נוסה מתן קפאין שאפשר הפסקת הדופמין. בדיקות אקו לב חוזרות המשיכו להיות תקינות. בהדרגה הופיע חוסר תיאבון שמנע את עלייתה במשקל. ב-4.12.2003 בבוקר הושתל קוצב קבוע. המהלך לאחר מכן היה שפיר. הילדה עברה אקסטובציה באותו ערב, תוך יומיים השתפר התיאבון וניתן היה לשחררה לביתה ביום 7.12.2003. בשל האפשרות שהגורם לחסם ההולכה אצל נילי היה מחלה אוטואימונית באם, נבדק פאנל נוגדנים עצמיים באם ונמצא שלילי.

בבדיקת הלב בגיל שבעה חודשים היה עדיין חסם הולכה מלא, והקוצב תיפקד היטב. בגיל תשעה חודשים הייתה הבדיקה הנוירולוגית תקינה ותרשים ה- eeg היה תקין.

בירור רמות הויטמינים בתינוקת העלה שרמות b12 ו-b6 בדם היו תקינות. פעילות הטרנסקטולז' בכדוריות דם אדומות עלתה בכ- 16% מעל לערך הבסיסי לאחר הוספת תיאמין מזורחן. בהקשר זה יש לציין שב-5.11.2003 לקראת חצות קיבלה 50 מיליליטר כדוריות אדומות. למחרת בבוקר, ה-6.11.2003, קיבלה 80 מיליליטר כדוריות אדומות.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

נילי רינה ברויאר הייתה בת עשרה שבועות עת החלה לסבול משלשולים והקאות בעטיים הופנתה לבית החולים. בחדר מיון התרשם הבודק מסימני התייבשות קלים אך סיבת האשפוז הייתה חמצת מטבולית ונשימתית. ביממה הראשונה טופלה נילי כמקובל, ואולם על אף הפסקת השלשולים וההקאות הלך מצבה ורע. היא נראתה חיוורת, הכבד היה מוגדל ובהמשך היום הופיעו הפסקות נשימה ופרכוסים. מצבה הנוירולוגי החל להשתפר תוך יממה, השליטה על הפרכוסים הושגה בקלות יחסית, והיא החלה להתעורר. באותו שלב התברר שההולכה הקרדיאלית פגועה וכן שקיימת הפרעת בליעה. הפרעת הבליעה נעלמה בסביבות ה-16.11.2003, ואילו הפרעת ההולכה נותרה בעינה.

בדיעבד נודעו שתי עובדות שלא היו ברורות בקבלתה: ראשית, הייתה עדות לנוכחות נגיף ההרפס, ושנית התברר שאכלה כלכלה דלת תיאמין מלידתה.

אבחנת הזיהום בהרפס אינה מוחלטת: לא היה חום ולא הייתה עדות לזיהום בספירת הדם. גם היעדר תאים ורמת חלבון תקינה בנוזל השדרה אינם תומכים בזיהום. הבדיקה הסרולוגית המיועדת לאיתור נוגדנים בדם להרפס העלתה קיומם של נוגדנים מסוג igg המעידים על זיהום בעבר, אך לא נמצאו נוגדנים מסוג igg המעידים על זיהום לאחרונה. נוגדנים מסוג igg סביר שהיו קיימים באם ועברו אל התינוקת במהלך ההיריון, ואין בהם כדי ללמד על זיהום של התינוקת. יתרה מזאת, לא נמצאו כלל נוגדנים בנוזל השדרה למרות שמערכת העצבים המרכזית היא אחת משתי המערכות שנפגעו אצל נילי. גם בדיקת ה- pcr הגורמת להגברת רצפים סגוליים לגן המעטפת של hsv-1, ועל כן נחשבת לרגישה ביותר, העלתה נוכחות הווירוס בגרון, באף ובמערכת העיכול, אך לא בנוזל השדרה. לציין כי זיהום הרפטי של המוח הוא מחלה קשה הפוגעת באונות פרונטליות ופריאטליות, שבדרך כלל אינה חולפת תוך יום-יומיים על אף מתן טיפול אנטי וירלי תואם. פיזור הפגיעה הרדיולוגית עשוי היה אולי להתאים לזיהום הרפטי, אך הסימפטום הנוירולוגי העיקרי, הפרעת הבליעה, משקף מעורבות בולברית ולא כמו זו שנצפה ב- mri.

על פי עדות האם אכלה רמדיה צמחית מגיל שבועיים, בתקופה בה ידוע לנו שהפורמולה לא הכילה תיאמין. בדגימת דם שנלקחה ב-8.11.2003 נמצא שהוספת תיאמין מזורחן לכדוריות האדומות שלה מעלה את פעילות האנזים טרנסקטולז בכ-16% מעל לערך הפעילות הבסיסי. תוצאה זו די בה כדי לבסס אבחנת חסר תיאמין גבולי, ואולם להערכתי בקבלתה לאשפוז סבלה מחסר קשה יותר: יומיים לפני לקיחת הדגימה קיבלה 130 מיליליטר של כדוריות אדומות בעירוי, כלומר כמחצית מן הכדוריות בדגימת הדם שנבדקה במעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים לא היו שלה, אלא של תורם מבוגר שסביר שלא סבל מחסר תזונתי.

הסימפטומים מהם סבלה מוסברים רק בחלקם על ידי חסר תיאמין. חסר תיאמין בגיל 2-4 חודשים מתבטא בדרך כלל במחלה חריפה של שריר הלב עם הרחבתו וירידה בתפקודו כאמור בפרק המבוא. הפרעות הולכה, אם יהיו, יופיעו משנית לקרדיומיופתיה מטבולית זו. בדיקת אקו של הלב לא הדגימה קרדיומיופתיה אצל נילי, ומחלתה הקרדיאלית התבטאה בהפרעת הולכה עלייתית-חדרית בלבד, שהתקדמה במשך הימים הראשונים לאשפוזה עד שהפכה לחסם הולכה שלם. רוב הסיבות הידועות לנו כגורמות לחסם הולכה בינקות נשללו במקרה שלפנינו: מומים מבניים מולדים של הלב, הרעלת דיגוקסין, מיוקרדיטיס, ומחלת רקמת חיבור באם. בהיעדר סיבה אחרת, סביר שהפגיעה במערכת ההולכה נבעה מחסר התיאמין. העובדה שלא תוארה במקרים קודמים אינה שוללת אסוציאציה זו - חסר תיאמין בקבוצת גיל זו מתואר בהרחבה רק במספר קטן של מקרים.

במבט כולל, ודאי בעיני שנילי ברויאר סבלה מחסר תיאמין שאושר בבדיקת הטרנסקטולז'. גם התמונה הקלינית בקבלתה, ההקאות, הקול הצרוד והפרכוסים מוסברים על ידי חסר תיאמין. הקושי העז בבליעה והפגיעה במסלולים העוברים בגזע המוח העליון כפי שהודגמה בבדיקת ה- bera גם הם אופייניים לפגיעה נוירולוגית שמחסר תיאמין ולא לזיהומים הרפטיים. השיפור בבליעה וב- bera שנצפו מספר ימים לאחר התחלת הטיפול בתיאמין תומכים בקשר נסיבתי זה. ולבסוף, עליית רמת הלקטט בדם ובנוזל השדרה אופיינית לחסר תיאמין ולא למחלות אחרות שעמדו באבחנה המבדלת. הממצאים בבירור הזיהומי הנרחב שעברה מלמדים לכל היותר, על נוכחות נגיף ההרפס בדרכי הנשימה והעיכול. גם אם קיים היה זיהום הרפטי משמעותי, אין לי ספק שמהלך המחלה ורמת הנכות השארית נתרמו רבות על ידי חסר התיאמין.

גיא ברכה:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

גיא ברכה יליד 23.1.2003. נולד ב- 23.1.2003 בשבוע 38 במשקל לידה 3,070 גרם. במהלך ההיריון היה ידוע על ריבוי מי שפיר. בטרם מחלתו החריפה צחק והושיט ידיים לחפצים, התהפך לשני הצדדים, אך לא ישב. בשל איחור זה בהתפתחותו המוטורית החל בטיפול פיזיותרפי זמן קצר טרם אשפוזו.

בהיותו בן כ-9 חודשים החל גיא לסבול מאי שקט. כעבור שלושה ימים, ב- 28.10.2003, נבדק על ידי רופא אא"ג בשל "בכי בלתי רגיל", נמצאה דלקת אוזניים והוחל טיפול באוגמנטין. למחרת הופנה מן המר"מ למיון ילדים בשל חום, אי שקט, ירידה בתיאבון וסטרידור. בבדיקתו במיון ביום 29.10.2003 חום היה תקין. הומלץ בירור למאקרוצפלי (בלידה היה היקף הראש באחוזון 70, בקבלתו אחוזון 97, כאשר משקלו באחוזון 10). ב- 1.11.2003 בערב (מוצאי שבת), שב לחדר מיון עקב אפתיה, הקאות, שיעול, ירידה באכילה ובשתייה ועצירות שנמשכה ארבעה ימים. בקבלתו הפעם, חיוור ואפתי, חום 37.7, התינוק היה טכיקרדי (186 לדקה), לחץ הדם היה תקין ובבדיקה לא היה ממצא ממקד. בצילום חזה נראה תסנין פריהילרי. בבדיקות הדם לא הייתה חמצת (ביקרבונט 26) ורמת הלקטט בדם הייתה תקינה. הייתה עדות להתייבשות (64 bun וחומצה אורית 8.9) ובספירה בלטה טרומבוציטוזיס (781,000). בנוזל השדרה לא הייתה עדות לזיהום (ללא תאים, סוכר תקין, וחלבון 18 מיליגרם אחוז) אך רמת הלקטט הייתה גבוהה (46.4 מיליגרם אחוז). נלקחה תרבית דם, ואחר כך ניתן רוצפין, והתינוק הועבר להשגחה ביחידה לטיפול נמרץ ילדים.

בקבלתו ליחידה חום עד 38.5, שירד תוך יממה לאחר שטיפול הוחלף מרוצפין לאזניל אותו קיבל ארבעה ימים. מספר שעות לאחר קבלתו עבר אינטובציה והונשם בשל ערפול הכרה עם תגובה מינימלית לכאב, טונוס שרירים משתנה והפסקות נשימה תכופות. במחשבה על אנצפליטיס טופל גם באציקלוויר, ivig ליומיים ומניטול במשך יממה.

ברור זיהומי נרחב שבוצע בימים הראשונים לאשפוזו היה שלילי: תרביות דם ו-csf היו סטריליות, מן ה-csf גם לא בודד נגיף, ובדיקה מולקולרית להרפס זוסטר ולהרפס סימפלקס
(csf, אף, לוע, שתן), לאדנו-וירוסים ולאנטרו-וירוסים (csf) הייתה שלילית. לא בודדו אדנו-וירוסים גם מהעין, מהכיח ומהרקטום, ולא בודדו אנטרו-וירוסים מהאף, מהגרון ומהרקטום. לא בודדו נגיפים אחרים מהרקטום ומהלוע, לא הייתה עדות ל- rsv ונגיפי אינפלואנזה a ו-b בנזופרינקס, ובכיח משאיבה עמוקה צמחה פלורה רגילה. סרולוגיה לוירוס הנילוס המערבי בדם וב- csf הייתה שלילית. גם סרולוגיה לטוקסופלסמה הייתה שלילית.

בבירור מטבולי שבוצע בשבוע הראשון לאשפוזו נמצאה רמת קרניטין תקינה בדם, אציל-קרניטינים תקינים, גם רמת האמוניה הייתה תקינה ופרופיל חומצות אמינו בדם שיקף רק ירידה באכילת חלבונים. בקבלתו כאמור, רמת הלקטט הייתה גבוהה ב- csf (46.4 מיליגרם אחוז) ותקינה בדם. ביום השלישי לאשפוז עלתה רמת הלקטט בדם (54 מיליגרם אחוז), וביום החמישי הייתה רמת הלקטט ב- csf תקינה (12.5 מיליגרם אחוז). באנליזה של חומצות אורגניות בשתן נצפה פרופיל שהתאים למחלה מיטוכונדריאלית עם עליה בהפרשת לקטט, קטונים ומרכיבי מעגל קרבס.

גיא שהה ביחידה לטיפול נמרץ במשך חודש ימים, וממנה הועבר למחלקת שיקום במרכז הרפואי "שיבא". במהלך החודש הדגים מחלה נוירולוגית קשה שהתבטאה בירידה במצב ההכרה: תמיד הייתה תגובה לכאב, אך לא היה קשר עין וגם לא מעקב. האישונים היו שווים ומגיבים, והילד פקח את עיניו ספונטנית, ללא פטוזיס. תנועות גלגלי העיניים היו חופשיות, ולא היה ניסטגמוס. הפנים היו סימטריות. הטונוס היה נמוך בגו עם head lag ניכר, ולא היה אופיסטוטונוס. הטונוס בשרירי הגפיים היה מוגבר ולא היה קלונוס. החזרים גידיים היו מוחלשים או שלא הופקו. תנועות הגפיים היו ספונטניות ושוות ובשבוע השני לאשפוזו בלט רעד/טרמור גס בגפיים שהופחת כשנגעו בו. בתרשימי eeg בקבלתו ושוב ביום העשירי לאשפוזו נצפתה האטה כללית של פעילות הרקע ללא פעילות אפילפטית או סימני צד, אבל ביום השלישי נצפו פרכוסים שחלפו לאחר העמסת פניטואין. הפרכוסים נשנו ביום התשיעי תחת רמות נמוכה של התרופה, ומשלא חלפו לאחר העמסה חוזרת, הוסף לומינל ביום העשירי. בדיקות אלקטרופיזיולוגיות נוספות תמכו גם הן בקיומו של נזק מוחי נרחב: ב- bera בקבלתו נראתה הפרעה חמורה בהולכה באזור הפונס העליון וגזע המוח אך תפקוד עצב השמיעה הפריפרי היה תקין. גם ב- sep נראתה האטה ניכרת בהולכה מגזע המוח ועד לקורטקס הסומטוסנסורי. הדמיית המוח גם היא הדגימה פגיעה קשה: ב- mri מקבלתו נראתה נסיגת חומר המוח תוך העמקת מדורי ה- csf, הרחבת החדרים, ואותות גבוהים מגרעיני הבסיס כולל פוטמינה, גלובוס פלידי והתאלאמי. אותות גבוהים התקבלו גם מהפונס, סביב האקוודוקט, בקורטקס ובחומר הלבן של הקורונה רדיאטה.

גיא הונשם לסירוגין במשך 18 יום, כאשר הקושי העיקרי היה באירועי תמט חוזרים של אונות הריאה. בשיקוף סרעפות ביום העשירי היה חשד לשיתוק סרעפות אך בשיקוף חוזר כעבור כשבוע (ב- 18.11.2003) התברר שמדובר בהיפו-ונטילציה מרכזית.

לדברי אמו קיבל גיא כמעט מלידתו רמדיה צמחית בלבד, ללא כל תוספות. לאחר שהתברר שהפורמולה לא הכילה תיאמין, הוחל במתן תיאמין לשריר ביממה שמינית לאשפוזו (8.11.2003, בשעה 23:00). פעילות טרנסקטולז' בדגימה שהגיעה למעבדה לתזונה בעין כרם ביום 10.11.2003 לא הראתה חסר תיאמין משמעותי ובהוספת תיאמין מזורחן עלתה הפעילות ב- 10.3%.

לאחר התחלת הטיפול בתיאמין נצפה שיפור מסוים: גיא לא נזקק להנשמה החל מן היום ה- 18 לאשפוז, הפרכוסים נשלטו תחת לומינל בלבד וניתן היה להפסיק פניטואין, ובשבוע הרביעי לאשפוזו הצליח להגיב לכאב בתנועה מכוונת, להרים ראש בשכיבה על הבטן ולהתהפך היטב לשני הצדדים. ב- bera מן ה- 18.11.2003 היה שיפור בתפקוד עצבי השמיעה (שכנראה התדרדר לאחר הבדיקה ב- 2.11.2003) והמסלול בגזע המוח מצד שמאל. ב- bera ב- 24.11.2003 הפרעה דו צדדית בתפקוד עצבי השמיעה וגזע המוח, תרשימים לא חוזרים, אך קיימים גלים. עד המעבר ל"שיבא" לא הופיע מיקוד מבט או מעקב (ב- vep בתחילת השבוע הרביעי הייתה עדות להאטה ניכרת בהולכה העצבית), לא הגיב לצלילים וב-mri חוזרים לא נראה שינוי של ממש.

בגיל שנה וחצי ניכר היה נזק נוירולוגי משמעותי: גיא ראה, אך המעקב לא היה שלב, וסבל מפזילה וניסטגמוס; השמיע הברות אך בבדיקת שמיעה ו- bera סבל מליקוי שמיעתי (60-80 דציבל); התהפך לשני הצדדים אך עדיין לא התיישב ולא זחל, ישב יציב, הוציא והכניס לקופסא אך לא מחא כפיים ולא השחיל טבעת; הואכל בעיקר דרך גסטרוסטום וסבל מאירועי דלקת ריאה חוזרים עקב ריפלוקס, שעל כן הומלצה פונדופליקציה. לא היו פרכוסים גם בהפסקת לומינל.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

גיא ברכה סבל מאיחור התפתחותי והגדלת היקף הראש עוד לפני מחלתו החריפה. האיחור התבטא בעובדה שבגיל 9 חודשים עדיין לא התיישב, כנראה גם לא ישב, ולא זחל. מן הכתוב עולה שראה, שמע, הושיט ידיים, צחק והתהפך, כצפוי מתינוק בן 6 חודשים. מחלתו החריפה עוררה בתחילה את החשד כי מדובר באנצפליטיס זיהומית, וירלית קרוב לוודאי, אולם הבירור המיקרוביולוגי הנרחב שעבר שלל אבחנה זו מוקדם יחסית. באבחנה המבדלת של מחלתו עמדה אנצפלופתיה מטבולית, וזו זכתה לחיזוק בסמוך לקבלה עם הממצא של רמת לקטט גבוהה בנוזל השדרה. בדיקת השתן לחומצות אורגניות תמכה אף היא באבחנה זו, ואף הצביעה באופן ספציפי יותר על האפשרות של אנצפלופתיה מיטוכונדריאלית.

מחלה מיטוכונדריאלית הינה אכן האבחנה המתקבלת ביותר על הדעת במקרה שלפנינו: המהלך מתאפיין באיחור בהתפתחות הפסיכומוטורית; זיהומים חריפים גורמים להחמרה ולהתדרדרות, ממנה מתאושש החולה, אך בדרך כלל אינו שב למצב הטרום מחלתי. בעת ההחרפה אופיינית התדרדרות במצב ההכרה, הופעת פרכוסים, הפרעות נשימתיות והקאות. בבדיקה פתולוגית של המוח עשויה להופיע התמונה האופיינית של אנצפלומיופתיה נמקית תת-חריפה הנוצרת מניוון ספוגי (leigh disease), שגשוג קפילרות וגליוזיס של גזע המוח, המדולה, הפונס, וגרעיני הבסיס. הממצאים ב- mri משקפים שינויים פתולוגיים אלה. הפרעות בהולכה בגזע המוח, בקורטקס הסומטוסנסורי ובמסלולי ההולכה הראייתיים מופיעות בכמחצית מהחולים הסובלים ממחלות מיטוכונדריאליות. אופיינית עלייה (לעתים אינטרמיטנטית) של רמת הלקטט בדם ו/או בנוזל השדרה כעדות לפגיעה בשרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית עם הצטברות פירובט.

מאז שתוארה מחלת leigh לראשונה, הוזכר הדמיון בינה לבין חסר תיאמין בשל הזהות בפיזור הנגעים במוח בחולי leigh לנגעים שמוצאים במוח אלכוהוליסטים הסובלים מחסר תיאמין. ואולם בחלק ניכר מן הילדים הסובלים ממחלת leigh נמצא פגם בשרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית או מוטציה- ב-dna המיטוכונדריאלי, וכמעט אף אחד מהם לא הגיב למתן תיאמין באופן משמעותי.

ביום השביעי לאשפוזו של גיא התברר שכלכלתו הורכבה מפורמולה, שלפחות במשך מספר חודשים הייתה דלת תיאמין. בדיקת הטרנסקטולז' שהגיעה למעבדה הבודקת ביום 10.11.2003 ונלקחה קרוב לוודאי לפני מתן זריקת התיאמין הראשונה (בלילה שבין ה- 8 ו- 9 בנובמבר) הייתה תקינה. בממצא זה אין כדי לשלול חסר תיאמין בימים הראשונים לאשפוזו משום שגיא הואכל במטרנה צמחית החל מיום 3.11.2003 וקיבל עירוי כדוריות אדומות ב- 4.11.2003. כלומר הוא קיבל בכלכלה (לפי חישוב של 45 מיקרוגרם תיאמין ב- 100 מיליליטר פורמולה מוכנה) קרוב ל- 1,500 מיקרוגרם תיאמין לפני לקיחת הבדיקה. יתרה מכך, עירוי הכדוריות האדומות שקיבל גרם לכך שכרבע מכדוריות הדם בגופו היו של תורם מבוגר והכילו אנזים טרנסקטולז' שבו היה tpp בכמות תקינה. נגזרת תיאמין זו אומנם אינה זמינה לריאקציות במיטוכונדריה, אך די בה כדי לשפר את תוצאות הבדיקה באופן מלאכותי.

התמונה השולטת בחסר תיאמין בגיל 7-10 חודשים היא נוירולוגית, ועל כן אין זה מפתיע שמימדי הלב ותפקודו כפי שנראו בצילומי החזה ובדיקת אקו היו תקינים. חוסר תיאמין עשוי כאמור להיות אחראי לממצאי ההדמיה המוחית של גיא ולמהלך המתואר ברשומה הרפואית. העובדה שבקבלתו ליחידה לטיפול נמרץ מתוארים סימנים דיסמורפיים (בלט המצח, אף שקוע וסנטר קטן ואחורי), האיחור ההתפתחותי והיקף הראש הגדול, עשויים להצביע על כך שסבל ממחלה נוירולוגית/תסמונת נוספת שאינה קשורה לחסר התיאמין.

בנסיבות העניין, קיימת סבירות גבוהה שגיא סבל מחסר תיאמין לפני ובתחילת אשפוזו. קיימת סבירות גבוהה שמחלתו הנוירולוגית היסודית, עליה ניתן להסיק מהיקף הראש הגדול ומן הדיסמורפיזם הקל, הוחמרה בשל מצב החסר. חסר התיאמין הגיע כנראה לכלל ביטוי כאשר נכנס גיא למצב קטבולי בשל דלקת האוזניים שלוותה בחום. על אף הדמיון למהלך המחלה אצל חולים הסובלים ממחלות מיטוכונדריאליות ראשוניות, לא נראה שקיימת מחלה כזו אצל גיא, בעיקר משום התאוששותו היחסית וההדרגתית לאחר שהחל לקבל כמויות גדולות של תיאמין. לציין שלכל אורך אשפוזו לא הופקו החזרים גידיים, ממצא נדיר בתינוקות הסובלים ממחלה מיטוכונדריאלית (בדרך כלל אצלם ההחזרים ערים), אך שכיח במבוגרים הסובלים מחסר תיאמין על רקע אלכוהוליזם. ואולם גם אם סבל ממחלה מיטוכונדריאלית ראשונית, ברור שחסר התיאמין החמיר אותה באופן משמעותי. גם הנזק הנוירולוגי ממנו סבל בגיל שנה וחצי, שהתבטא בירידה בשמיעה, הפרעה בתנועת העיניים, איחור התפתחותי ניכר והפרעות אכילה, נראה לי כנובע מחסר התיאמין.
נטע נטי:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

נטע נטי ילידת 5.5.2003. נולדה בשבוע 40 לאחר הריון תקין, בלידה רגילה, במשקל 3,450 גרם. ינקה שלושה שבועות, ואחר כך עברה לאכול רמדיה צמחית בגלל רגישות לחלב אצל אחותה. ידוע על הידרונפרוזיס משמאל וציסטה כלייתית מימין, במעקב מרפאה נפרולוגית. בדרך כלל בריאה ומתפתחת היטב.

פנתה לחדר המיון בבית החולים "אסף הרופא" ביום 11.10.2003 בשעה 14:45 בשל מחלה שהחלה כשבוע לפני קבלתה והתבטאה בהקאות, אירוע שנחשד כפרכוס (פריסת ידיים וסטיית מבט), נזלת ושיעול. עשרה ימים טרם קבלתה חוסנה לפוליו ולהמופילוס. יומיים טרם קבלתה הפסיקה ליצור קשר עין והפכה ישנונית ובוהה. יום טרם קבלתה נבדקה במיון על ידי רופא עיניים בשל פזילה. קרקעיות העיניים היו תקינות, ומכיוון שאכלה בתיאבון והפזילה חלפה, שוחררה בהמלצה ל- eeg בקהילה. אחותה סבלה במשך אותו שבוע ממחלת חום עם הקאות.

בקבלתה ביום 11.10.2003 היה משקלה 6,620 גרם (אחוזון 50), חום תקין, טכיקרדיה של 200 לדקה, לחץ דם 100/60. התינוקת הייתה שקועה, אך במגע נכנסה לאי שקט. האישונים היו שווים ולא יצרה קשר עין. טונוס השרירים, ההחזרים והתנועתיות היו תקינים. הבטן הייתה תפוחה. בבדיקות המעבדה הייתה לויקוציטוזיס 18,700 עם מבדלת תקינה; רמת הטסיות הייתה 481,000 ולמחרת 512,000. תפקוד כבד, אלטרוליטים, רמת אמוניה חלבונים ו- cpk, היו תקינים. רמת לקטט הייתה גבוהה בדם, 5.9 מילימול בליטר. ב- csf לא היו תאים, רמת החלבון והסוכר היו תקינות, וגם בו הייתה רמת הלקטט גבוהה, 6.9 מילימול בליטר. תרביות דם, שתן ו- csf היו עקרות.

בחדר המיון בוצע ct מוח שפורש כתקין, וב-eeg לא הייתה פעילות אפילפטית. באק"ג נראתה סינוס טכיקרדיה בלבד. צילום חזה היה תקין כולל צל הלב. במחשבה של הרפס אנצפליטיס הוחל באציקלוויר, והילדה אושפזה במחלקת ילדים. למחרת לא חל שיפור במצבה. בשל תפיחות הבטן, ניע מופחת ועצירות בת יומיים בוצע צילום בטן, שהיה תקין. זונדה ניקזה כמות אויר גדולה.

ב-eeg הייתה האטה כללית l
ביום 16.10.2003 בוצעה ביופסית שריר, ונלקח דם לבדיקת הפירובט דהידרוגנאז בלימפוציטים. באותו יום הייתה רמת הלקטט ב- csf עדיין גבוהה (6.9 מילימול בליטר). לאחר הביופסיה הוסף גם טיפול בתיאמין 500 מיליגרם ליום. באותו יום אחר הצהריים החלה להוסיף נשימות עצמוניות. בבוקר היום השביעי קיבלה 100 מיליליטר עירוי כדוריות אדומות. באותו יום החלה להגיב לכאב, הזיזה גפיים והוחל בהאכלה ברמדיה צמחית. בעקב החלה להתעורר והדופק ירד לתקין.

ב- 19.10.2003 הייתה עליית חום והופיעה פריחה. בצילום חזה הייתה עדות לתסנין בריאה ימנית, והוחל במתן אנטיביוטיקה. תרבית דם ושתן מן האירוע היו עקרות. למחרת ביצעה אקסטובציה עצמונית. ביום ה-11 לאשפוזה החלה לאכול דרך הפה ופתחה עיניים לאור, אך עדיין לא מיקדה מבט. רמת הלקטט ב- csf באותו יום הייתה תקינה (1.5 מילימול בליטר). למחרת לפנות בוקר פירכסה.

ב- 26.10.2003 הועברה למחלקת שיקום ילדים כשהיא בהכרה חלקית, נושמת עצמונית ומניעה מעט את הגפיים. הטונוס היה ירוד בגו, אך בגפיים התחתונות היה מעט מוגבר. לא היה קשר עין ולא מיקדה מבט, אך הגיבה לאור בעצימת עיניים, אכלה דרך הפה וחייכה לקולות מוכרים. קיבלה תוספות ויטמינים כולל מנה יומית גדולה של תיאמין. לא היו פרכוסים תחת טיפול בפני
טואין. יומיים טרם העברתה בוצעו emg ו- nct שהיו תקינים.

בהיותה בת 14 חודשים, ביולי 2004, הייתה עדות לנזק נוירולוגי שארי ניכר: לא היו תנועות רצוניות של גלגלי העיניים, טונוס הגו היה נמוך מאוד, לא ניתן היה להושיבה, התהפכה לצד אחד, בגפיים העליונות בלטו תנועות לא רצוניות אטטוטיות וכן דיסטוניה, תפסה חפצים בתפיסת צבת גסה, היא השמיעה קולות אך לא הברות, הבינה מעט לגילה וסבלה מהפרעה פרכוסית. ניתן היה להאכילה מוצקים.

הבירור הזיהומי שבוצע בעת מחלתה החריפה היה שלילי, וכלל בנוסף לתרביות סטנדרטיות מנוזלי הגוף ומן הליחה גם בדיקת pcr ל- hsv ותרבית לאנטרווירוס ב- csf, בדיקת pcr לאנטרו וירוס ממשטח רקטראלי וסרולוגיה ל- west nile fever בדם וב- csf.

הבירור המטבולי כלל רמות ביקרבונט בדם שהיו תמיד תקינות, רמות לקטט גבוהות בדם וב- csf והפרשה מוגברת של לקטט בשתן (0.2> 1.52 mol/mol creatinine, control), ללא מטבוליטים של מעגל קרבס, שעל כן הוצע פגם ברמת ה- pyruvate dehydrogenase complex (pdh). בביופסית השריר (בהומוגנאט, הדסה עין כרם) לא הודגמה ירידה של ארבעת הקומפלקסים הראשונים של שרשרת הנשימה. גם רמת פעילות ה- pdh בלימפוציטים הייתה תקינה. המוטציה הגורמת למחלת leigh (עמדה 8993 ב- dna המיטוכונדריאלי) נשללה בדם פריפרי. פרופיל חומצות האמינו ב- csf, בדם ובשתן היה תקין; לציין, רמת הלוצין והאיזולוצין בדם מקבלתה היו בגבול העליון של הנורמה - לוצין 241 מיקרומול בליטר כשהנורמה עד 216, ואיזולוצין 121 כשהנורמה עד 107. רמת האלנין הייתה תקינה. גם ב- csf ניתן לראות בדיעבד שרמת הלוצין 41 (נורמה עד 27 מיקרומול בליטר). רמות הומוציסטאין, קרניטין וחומצות שומן ארוכות מאוד בדם היו גם הן תקינות.

ביום 23.10.2003 (לאחר שקיבלה תיאמין למן ה- 16.10.2003) נלקח דם לבדיקת פעילות הטרנסקטולז' במעבדת "אסף הרופא", שהדגים עליה של 17.5% בפעילות לאחר הוספת תיאמין מזורחן. ביום 9.11.2003 לאחר שנודע שהפורמולה שאכלה טרם אשפוזה לא הכילה תיאמין, בוצעה שוב בדיקת טרנסקטולז' שלא הראתה חסר תיאמין (פעילות האנזים עלתה ב- 4.4% עם הוספת תיאמין מזורחן).
דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

נטע נטי הייתה בת חמישה חודשים כאשר החלה לסבול מפזילה לסירוגין, הקאות, פרכוס בודד, נזלת ושיעול. מצבה הלך והחמיר, ויומיים לפני קבלתה התדרדר מצב ההכרה, והיא הפכה ישנונית ובוהה בחלק מן הזמן. בהמשך הופיעו פרכוסים מרובים והפסקות נשימה. סימנים אלה מעידים על אנצפלופתיה, כלומר מחלה של רקמת המוח, שיכולה לנבוע מתהליך זיהומי (אנצפליטיס), פוסט-זיהומי (דלקתי), מטבולי או טוקסי. האפשרות של מחלה זיהומית לא נתמכה על ידי הממצאים בנוזל השדרה: לא היו כדוריות לבנות או אדומות ורמת החלבון והסוכר בנוזל היו תקינות. גם חום הגוף לא עלה משמעותית. עובדות אלה מורידות את הסבירות לזיהום חיידקי, פטרייתי וריקציאלי אך אינן שוללות אנצפליטיס וירלית או זיהום במיקופלסמה. אבחנה זו עמדה בעינה עד קבלת תשובות שליליות מן הבדיקה המולקולרית לאיתור נגיפי הרפס ותרבית נגיפי אנטרו (למרות שחוסנה לפוליו) בנוזל השדרה, ועל כן טופלה בתחילה באציקלוויר. במקביל לתשובות השליליות של הבירור המיקרוביולוגי הנרחב שעברה, גם ממצאי ה- mri שנעשה שלושה ימים לאחר קבלתה לא תאמו אנצפליטיס וירלית: בהדמיה נראתה פגיעה בגזע המוח ובגרעיני הבסיס. לא הייתה עדות ללחץ גבוה או לבצקת, ולא הייתה האדרה פתולוגית בהזרקת חומר ניגוד. בתהליכים וירליים, ללא תלות במזהם הספציפי נראית בדרך כלל בצקת מוחית (ואזוגנית). הפגיעה בגזע המוח אופיינית לזיהומי מיקופלסמה אך גם ל- (acute disseminated encephalomyelitis) adem. למרות שהנגעים המוחיים שלה היו סימטריים ולא מרובים (בשונה מ- adem) טופלה נטע בתרופות שעשויות לקצר את המהלך ולשפר את התוצאה בחולי adem (ivig וסטרואידים). האבחנה הרדיולוגית התמקדה במציאות שיא גדול של לקטט שנראה ב- mrs מעל גזע המוח ועל כן הוצעו leigh disease או חסר תיאמין. leigh disease ידועה כסיבוך של מחלות מיטוכונדריאליות, ועיקרה ניוון ספוגי, שגשוג קפילרות וגליוזיס של גזע המוח, המדולה, הפונס, וגרעיני הבסיס. הממצאים ב- mri משקפים שינויים פתולוגיים אלה. הפרעות בהולכה בגזע המוח מופיעות בכמחצית מהחולים הסובלים ממחלות מיטוכונדריאליות. אצל נע, נתמכה האבחנה של מחלה מיטוכונדריאלית גם על ידי רמת הלקטט הגבוהה בדם ובנוזל השדרה, ופרופיל החומצות האורגניות בשתן עם הפרשה מוגברת של לקטט והיעדר מרכיבי מעגל קרבס, מה שאף צמצם את האבחנה המבדלת לפגם ספציפי ב- pdh. פגיעה בקומפלקס אנזימתי זה היא אחת הסיבות המרכזיות למחלת leigh. הקומפלקס משתמש בתיאמין כקופקטור, ועל כן אין זה מפתיע שפיזור הנגעים במוח של אלכוהוליסטים הסובלים מחסר תיאמין דומה לפיזורם במחלת leigh.

בדיעבד התברר כי נטע הוזנה בפורמולה דלת תיאמין במשך כארבעה חודשים. חסר תיאמין אכן מסביר את ההקאות, הפזילה והפגיעה הנרחבת במוח ובגזע המוח על ביטוייה הקליניים, הרדיולוגיים והאלקטרופיזיולוגיים. גם העצירות והטכיקרדיה שהתמידה בימים הראשונים לקבלתה ללא קורלציה לחום מוכרות במצב של חסר תיאמין.

ההוכחה המשכנעת ביותר לכך שחסר תיאמין שיחק תפקיד מרכזי, וקרוב לוודאי בלעדי, במחלתה של נטע היא תגובתה למתן תיאמין: ב- 16.10.2003 קיבלה את מנת התיאמין הראשונה, וכבר באותו יום הופיעו נשימות עצמוניות; למחרת החלה להתעורר והדופק ירד לתקין ובימים הבאים הלך מצבה והשתפר. קל ליחס את השיפור לתיאמין משום שמתן ויטמינים אחרים יומיים קודם לכן לא שינה דבר במצבה. רמת תיאמין לא נבדקה לפני המתן; מובן שלא ניתן ללמוד על מצב התיאמין בשבוע הראשון לאשפוזה מדגימת דם שנלקחה ביום 23.10.2003, לאחר שקיבלה מנות ענק של תיאמין וכאשר כרבע מן הכדוריות הנבדקות מקורן בתורם מבוגר ומכילות מן הסתם כמות תיאמין תקינה. בנסיבות אלה לא ברור כיצד נמדד עדיין חסר בתיאמין (tpp effect 17.5%).

לסיכום, הסבירות שנטע נטי סבלה מחסר תיאמין גבוהה מאוד. חסר זה הוא שגרם למחלתה הנוירולוגית הקשה ולליקויים הנוירולוגים עימם נותרה. ההפרעה בתנועת גלגלי העיניים, ההפרעה התנועתית הקשה והאיחור הקוגניטיבי שנצפו בגיל 14 חודש ימשיכו לגרום לליקויים משמעותיים בתפקודה היומיומי וביכולתה לשרת את עצמה.

חן סלפטר

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

חן סלפטר ילידת 15.5.2003. הבת השנייה להוריה. אחיה הבכור ואימה סובלים מאסטמה והאם סובלת גם מהיפותירואידיזם. ההורים אינם קרובי משפחה. חן נולדה לאחר הפרית מבחנה והריון תקין בניתוח קיסרי אלקטיבי בשבוע 38 בבית החולים "אסף הרופא". בלידתה שקלה 2,880 גרם, והמהלך המיידי תואר כתקין. אכלה רמדיה צמחית מלידתה.

בצהרי ה- 23.9.2003, בהיותה בת ארבעה חודשים, נתקבלה למיון ילדים ב"שניידר" בשל ירידה בתיאבון ובהמשך ירידה במצב ההכרה שהחלה יומיים טרם קבלתה. ביום קבלתה נצפה אירוע של צניחת הראש. שבוע קודם לקבלתה חוסנה כמקובל כולל פוליו בטיפות. משקלה היה 5,500 גרם (אחוזון 25), ובבדיקתה חום הגוף היה תקין, אך הדופק היה מהיר (166 לדקה), נאנחה, הייתה אפתית, לא מיקדה מבט ולא עקבה. בלוע האחורי היו כיבים, ובחך הרך הייתה אכימוזה קטנה. הכבד נימוש מוגדל (3 ס"מ מתחת לקשת הצלעות). שקיעת דם ו- crp היו תקינים, הספירה הלבנה הייתה גבוהה (23,000) וכן הטסיות (897,000). בבדיקת השתן לא הייתה עדות להתייבשות או זיהום. בנוזל השדרה לא הייתה עדות לזיהום ורמת החלבון הייתה תקינה.

במחשבה שמדובר באנצפליטיס וירלית בוצע בירור זיהומי מקיף: תרביות נוזל השדרה לחיידקים ולוירוסים היו עקרות, לא בודד וירוס ממשטח מהאף, pcr לשני זני hsv היה שלילי, לא בודדו אדנו-וירוסים מהלוע וממשטח רקטאלי, pcr לאנטרו-וירוסים היה שלילי ב-csf ובמשטח מהלוע, וחיובי בצואה (כצפוי לאחר קבלת חיסון לפוליו); מהצואה גם בודדו נגיפי פוליו וסרולוגיה לפוליו בדם הייתה חיובית לשלושת הזנים. סרולוגיה ל- west nile fever ל- hsv, ל- cmv, לקלמידיה ולמיקופלסמה בדם הייתה שלילית. בדם שנלקח סמוך לקבלה הייתה סרולוגיה שלילית ל- ebv שהפכה חיובית (igm and ebna igg) בדם מה- 1.10.2003 (בין שתי הלקיחות קיבלה ivig). pcr ל- ebv בדם, שנלקח ביום 12.10.2003 היה שלילי. טופלה יומיים ברוצפין, חמישה ימים באציקלוויר, תשעה ימים באריתרומיצין ושבוע ב pleconaril (החל מן ה- 30.9.2003) היעיל נגד זיהומי אנטרו-וירוסים. לציין רמת אימונוגלובולינים נמוכות.

מבחינה נוירולוגית הייתה בהכרה ירודה מקבלתה, לא הגיבה לקול, לא עקבה במבט, טונוס השרירים המרכזי היה נמוך, אך הטונוס בגפיים היה מוגבר ובגפים העליונות היה אסימטרי
(r
ביום הרביעי לאשפוזה, 26.9.203, התדרדר מצבה, נאנחה, ריירה והופיעו תנועות הקשתה של הגו (אופיסטוטונוס) והרחבה קלה של אישון שמאל. חן הועברה ליחידה לטיפול נמרץ והונשמה במשך יומיים. ב- ct מוח דחוף לא נראו סימני עליית לחץ תוך גולגלתי, ואושר קיום הממצאים בתלמי, פונס, מזצפלון, חומר לבן וקורטקס. ב- bera נראתה האטה בהולכה וירידה במשרעת התגובה בגזע מוח עליון מימין, הצד השמאלי היה תקין. vep היה תקין. בחשד ל- adem הוחל טיפול ב- ivig וסטרואידים.

בבוקר ה- 29.9.2003 הופיעו פרכוסים פוקליים ביד שמאל, תנועות מצמוץ ותנועות סנטר קצביות שחלפו לאחר העמסת לומינל. ב- eeg נראתה פעילות רקע איטית, האטה מוקדית קדמית דו צדדים ומוקד קדמי ימני. mri חוזר ב- 30.9.2003 היה ללא שינוי.

משלב זה חל שיפור במצבה: ב- 1.10.2003 מדווח לראשונה שמיקדה מבט ועקבה, שמעה וחייכה מדי פעם והשמיעה קולות, אך הריור המשיך כנראה משנית להחזר gag פגום והופיע ניסטגמוס הוריזונטלי. טונוס הגו היה בתחילה מאוד נמוך עם heas lag קשה, אך ערות ההחזרים הגידיים נעלמה והם חזרו לתקין. בהמשך החלה להתהפך. תפקוד הידיים שהיו מאוגרפות השתפר, היא הביאה יד לפה והחלה להחזיק חפצים. החזר ה- gag השתפר בהדרגה, וכעבור שבועיים מעת יציאתה מטיפול נמרץ החלה לאכול דרך הפה. גם ממצאי ה- bera השתפרו כך שב- 17.10.2003, עם שחרורה מאשפוז הייתה ההולכה בגזע המוח וספי השמיעה תקינים. גם הניסטגמוס ואי שוויון האישונים נעלמו. אולם mri שבוצע במסגרת אמבולטורית ב- 5.11.2003 הראה איחור בהבשלת החומר הלבן ודלדול נפח רקמת המוח. האותות הגבוהים מן הפוטמינה היו ללא שינוי מבדיקה קודמת, אבל חל שיפור בטיב האותות מגזע המוח ומן החומר הלבן ההמיספרלי.

בבדיקת נוירולוג בגיל שישה חודשים, 31.11.2003, נמצא ריבוי תנועות בלתי רצוניות (כוריאיפורמיות) ודיסטוניה אקסיאלית, צניחת עפעפיים קלה והפרעה קלה בתנועות העיניים. בגיל 11 חודשים ראתה, שמעה ותיקשרה היטב אך ניכר היה איחור מוטורי משמעותית: התהפכה מבטן לגב והושיטה יד לחפצים, אך לא התיישבה ולא זחלה. באותה עת נראתה החמרה בתרשים ה- eeg (יחסית לתרשים בשחרורה בנובמבר) עם הופעת פעילות אפילפטית. כעבור שבועיים פיתחה הפרעה אפילפטית קשה (היפסאריתמיה) שטופלה בתחילה בהעלאת רמת הלומינל, ומשלא הגיבה, בסבריל. באשפוז בוצע bera שהדגים ליקוי שמיעה דו צדדי (30 ו- 60 דציבל) ללא הפרעת הולכה מוחית. vep היה תקין.

בבירור מטבולי שעברה בעת האירוע החריף לא הייתה חמצת מטבולית בקבלה (19-hc03) אלא רק ב- 9.10 בעת עליית חום שלוותה בהקאות ושלשולים בשל זיהום ב- rotavirus ושחלפה לאחר מתן נוזלים וביקרבונט. מאידך, בעת שהייתה אנצפלופתית הופיעה מדי פעם נטייה לאלקלוזיס רספירטורית: ביום השני לאשפוזה ph- 7.46, pco2-27; ב- 28.9 היה pco2-29, ph-7.52 וב- 1.10 ph-7.50, pco2-29.

בקבלתה רמת האמוניה בדם הייתה תקינה. רמת הלקטט בדם הייתה מוגברת מעט, 30 מיליגרם %, אך תקינה בשתי בדיקות נוספות בשבוע האשפוז הראשון. ביום החמישי לאשפוזה רמת הלקטט בנוזל השדרה הייתה 26 מיליגרם % כאשר בדם 11.6 מיליגרם %. ערכי חומצות האמינו ב- csf ב- 27.9 היו תקינים למעט לוצין 26 מיקרומול בליטר (19>n). באנליזת חומצות אמינו בדם (תשובה מן ה- 24.10) הייתה רמת האלנין מוגברת ל- 609 מיקרומול בליטר (נורמלי >390). באנליזת חומצות אורגניות בשתן שהגיע לעין כרם ב- 24.10 בלטו non-ketotic 3-oh- dicarboxylic acids. חומצות השומן הארוכות מאד בדם היו תקינות.

מלידתה ועד אשפוזה ב- 23.9 אכלה רמדיה צמחית. בבית החולים הואכלה במטרנה צמחית למן ה- 27.9 ועד שחרורה ב- 17.10. בחזרתה הביתה שבה לאכול רמדיה צמחית במשך 3 שבועות שאז נתקבלה ההודעה על תכולת תיאמין אפסית בפורמולה זו. בקבלתה ב- 9.11 לשם מתן תיאמין צוינה הבדיקה הגופנית כתקינה למעט טונוס מופחת בגפיים עליונות. בדיקות המעבדה הבסיסיות היו תקינות פרט לנטיה לטרומבוציטוזיס (493,000). בקבלתה הראשונה ב- 23.9 בוצע בירור קרדיאלי בגלל טכיקרדיה לא מוסברת שכלל צילום חזה שהיה תקין, א.ק.ג. תקין ואקו לב שהדגים תפקוד ומימדים תקינים של הלב. הטכיקרדיה התמידה לכל אורך השבוע הראשון לאשפוזה.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

חן סלפטר בהיותה בת ארבעה חודשים התקבלה לחדר מיון, כשהיא סובלת מאפתיה וירידה בתיאבון שהחלו מספר ימים קודם לכן. ביום קבלתה אף היה אירוע שנחשד לפרכוס (צניחת ראש). בדיקתה בקבלה חיזקה את התחושה שמדובר במחלה של מערכת העצבים המרכזית מאחר ומצב הכרתה היה ירוד, טונוס הגו היה ירוד, אך טונוס הגפיים מוגבר עם ערות החזרים וקלונוס. היא לא הגיבה לקול, לא מיקדה מבט והבכי היה צרברלי ("חתולי", high pitched). סימנים אלה מעידים על אנצפלופתיה, כלומר מחלה של רקמת המוח, שיכולה לנבוע מתהליך זיהומי (אנצפליטיס), פוסט-זיהומי (דלקתי), מטבולי או טוקסי. למחשבה על תהליך זיהומי תרמו העובדה שחוסנה שבוע קודם לכן בנגיף פוליו דרך הפה וכן הימצאות נגעים דמויי נגעי הרפס בחיך הרך. נוזל שדרה תקין והיעדר חום מורידים את הסבירות לזיהום חיידקי, פטרייתי וריקציאלי אך אינם שוללים אנצפליטיס וירלית ורמות הנוגדנים הנמוכות בדם שנלקח סמוך לקבלתה, הספירה הלבנה הגבוהה כמו גם ההתדרדרות הנוירולוגית ביום הרביעי והופעת הפרכוסים הפוקליים תומכות בסצנריו כזה. חשדות אלה נותרו בעינם עד קבלת תשובות שליליות מבדיקות מולקולריות לאיתור נגיפי ההרפס והאנטרו בנוזל השדרה, שעל כן טופלה באציקלוויר ופלקונריל.
במקביל לתשובות השליליות של הבירור המיקרוביולוגי הנרחב שעברה, גם ממצאי ה- mri שנעשה יומיים לאחר קבלתה לא תאמו אנצפליטיס וירלית: בהדמיה נראתה פגיעה בגזע המוח ובאזורים קדמיים קליפתיים ותת קליפתיים ולא נראתה בצקת. בתהליכים וירליים, ללא תלות במזהם הספציפי נראית בצקת מוחית שהיא בדרך כלל וזוגנית. בנסיבות אלה, הועלה החשד שסובלת מ- (acute disseminated encephalomyelitis) adem. תמכו בכך העובדה שחוסנה זמן קצר לפני הופעת המחלה, חום גופה היה תקין וגזע המוח היה מעורב, ממצא שכיח בחולי adem למרות שהנגעים המוחיים שלה היו סימטריים ולא מרובים (בשונה מ- adem) טופלה חן בתרופות שעשויות לקצר את המהלך ולשפר את התוצאה בחולי adem (ivig וסטרואידים). השיפור במצבה הנוירולוגי החל ב- 1.10.2003, ומבחינת עיתויו ניתן היה ליחסו לטיפול האנטי-וירלי בפלקונריל, ל- ivig ולסטרואידים.

בדיעבד אנו יודעים שאכלה פורמולה דלת תיאמין לפחות במשך שלושת החודשים שקדמו למחלתה החריפה, ואולי אף במשך כל ארבעת החודשים הראשונים לחייה. לחסר תיאמין ניתן לייחס את הדופק המהיר בחמשת ימי האשפוז הראשונים, הירידה במצב ההכרה, תנועות ההקשתה של הגו, הפרכוסים, ריצוד העיניים והקושי בבליעה. גם את עליית הלקטט ב- csf שנמדדה ב- 26.9 ועליית רמת הלוצין בפרופיל חומצות האמינו בדם ניתן להסביר על ידי חסר תיאמין גם ממצאי ה- mri תואמים משום שבחסר תיאמין נראים נגעים hyperintense סימטריים בגרעיני הבסיס ובגזע המוח.

בנסיבות אלה נראית ההתאוששות הנוירולוגית שהחלה סביב ה- 1.10 כנובעת מן התיאמין שקיבלה בתוך 630 מיליליטר של מטרנה צמחית בין ה- 27.9 ל- 1.10. מאחר ובמטרנה צמחית יש 45.6 מיקרוגרם ב- 100 מיליליטר מוכן להזנה, עולה שקיבלה כ- 300 מיקרוגרם תיאמין עד שהחל השיפור הקליני. משלב זה קיבלה למעלה מ- 800 מיליליטר ליממה של מטרנה צמחית מרוכזת 18%, נפח שסיפק לה את ה- rda של תיאמין ומנע כנראה הרעה נוירולוגית גם בעת שסבלה מזיהום ברוטה-וירוס שבוע מאוחר יותר.

לסיכום, ניתן לקבוע בסבירות גבוהה כי חן סלפטר סבלה מחסר תיאמין וכי מצב זה היה הגורם המרכזי במחלתה הנוירולוגית החריפה ובעובדה שבגיל 11 חודש ניכר היה איחור משמעותי בהתפתחותה המוטורית והופיעה מחלה פרכוסית קשה. בדיעבד, לא נראה לי שסבלה מאנצפליטיס זיהומית או פוסט-חיסונית. החיסון שקיבלה שבוע טרם אשפוזה ובעיקר הזיהום הוירלי בחלל הפה העלו את הדרישה האנרגטית וגרמו לחשיפת חסר הויטמין ולהופעת הסימפטומים הקליניים. סביר שחן תמשיך לסבול כל חייה מלקויות נוירולוגיות משמעותיות, התפתחותה המוטורית והשכלית.

שלישית תידון התינוקת הנמנית בקבוצה שלישית, אשר פרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקתה בהם, כי קיימת סבירות גבוהה לחסר של תיאמין בגופה, והיא - דניאל נחמני.

יצוין כי חוות דעתה המקורית של פרופ' אל-פלג ביחס לתינוקת זו עודכנה וסומנה כ- ת/269.

דניאל נחמני:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

דניאל נחמני ילידת 26.7.2003. הבת הראשונה להוריה שאינם קרובי משפחה. במשפחה המורחבת בני דודים שטופלו בלומינל בשל פרכוסים עד גיל 3 שנים. נולדה בשבוע 38 לאחר הריון תקין, בלידה רגילה במשקל 2,900 גרם. התפתחותה הייתה תקינה עד גיל חודשיים - יצרה קשר עין וחייכה. בהיותה בת חודשיים, ב- 23.9.2003, הופנתה למחלקת הילדים ב"פוריה" בשל פליטות שהחלו מספר ימים טרם קבלתה, ובהמשך הקאות בצורת קשת ויציאות רכות. הבדיקה הגופנית הייתה תקינה, המשקל היה 4,190 גרם (אחוזון 10), חום 37.6. בבדיקות המעבדה ספירת הדם הייתה תקינה (טסיות 575,000), לא הייתה חמצת, לקטט 2.8 מילימול בליטר, אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליה היו תקינים. תרבית דם הייתה עקרה ותרבית צואה ללא פתוגנים. בדיקת אולטרסאונד של הבטן הייתה תקינה ולא נמצאה היצרות של השוער. במחלקה נצפו יציאות רכות עם ריר שנלקחו לתרבית. טופלה בנוזלים לווריד ולאחר שאכלה היטב רמדיה (לא כתוב צמחית, ובדף המעקב היומי מצוין: רגישות - לא ידוע; גם באנמנזה הסיעודית שנלקחה מפי האם נרשם: רגישויות מזון - לא ידוע), שוחררה למחרת במצב טוב.

כעבור יומיים אושפזה שוב בשל אירועים של הנפת ידיים ותנועות ריתמיות של הראש בעת ההירדמות, תוך ניתוק מהסביבה, שנמשכו כחצי דקה כל אחד. בקבלתה הייתה הבדיקה הגופנית תקינה, משקל 4,145 גרם, אורך 57.5 ס"מ והיקף ראש 38.5 ס"מ (אחוזון 50). במעבדה ספירת דם תקינה עם טרומבוציטוזיס (628,000). אמוניה, תפקודי כליה ואלקטרוליטים תקינים. עליה קלה בטרנסאמינזות. רמת ביקרבונט תקינה, לקטט בקבלתה 4.1 מילימול בליטר וכעבור 3 ימים 2.5 מילימול בליטר. תרבית דם עקרה. ב- csf חלבון וסוכר תקינים, תרבית עקרה. צילום חזה ו- ct מוח היו תקינים. בקבלתה הוחל רוצפין (שהופסק עם קבלת תשובות התרביות) ולומינל. ביום השלישי הופיעו שוב פרכוסים שהגיבו להעמסת דנטואין. באותו יום הועברה ליחידה טיפול נמרץ ילדים בבית החולים "העמק" בעפולה.

בהגיעה ב- 29.9.2003 לעפולה הייתה במצב כללי טוב. ספירת הדם, הגזים בדם והבדיקות הביוכימיות היו תקינות, למעט טרומבוציטוזיס 780,000 ועליה קלה של הטרנסאמינזות. הומשך טיפול בלומינל ודנטואין. תרשים eeg בשינה היה תקין. לא נצפו פרכוסים, ועל כן הופסק הדנטואין. במהלך האשפוז הואכלה ברמדיה (לא מצוין צמחית). הועברה למחלקת ילדים למשך יום אחד וב- 2.10.2003 הוחזרה ל"פוריה". משם שוחררה כעבור יממה עם לומינל ומוניטור קרדיאלי.

ב- 4.10.2003 אושפזה שוב בשל פרכוסים. בקבלתה היו המדדים החיוניים תקינים. במעבדה ספירה עם אנמיה וטרומבוציטוזיס (705,000), גזים בדם ואלקטרוליטים תקינים, לקטט 2.0 מילימול בליטר. קיבלה העמסת דנטואין וחצי העמסת לומינל אך בשל התמדת הפרכוסים הועברה שוב לעפולה.

בהגיעה בוצעה העמסה נוספת של לומינל ודנטואין אך בשל היעדר תגובה קיבלה גם ריבוטריל וסבריל. לאחר שפסקו הפרכוסים הופסק דנטואין, והוחל בגמילה מלומינל. במהלך אשפוזה לא מיקדה מבט, לא היה חיוך חברתי ולעתים לא הגיבה לרעש, אך הנוירולוגית ציינה שבכל אלה אין התדרדרות יחסית למצבה לפני הפרכוסים. נבדקה על ידי רופא עיניים שלא מצא פתולוגיה, בוצע mri ב"שניידר" ביום 9.10.2003, שהדגים אובדן נפח הפרנכימה והרחבה קלה של מדורי ה-csf, היפופלזיה של הקורפוס קלוסום ופיגור קל בהבשלת החומר הלבן. ארבע בדיקות eeg היו תקינות. במסגרת הבירור המטבולי נצפו מטבוליטים מרובים בשתן לחומצות אורגניות שלא היו אבחנתיים, חומצות אמינו בדם (שנתקבל ב-1.10.2003), csf ובשתן היו תקינות. שוחררה לביתה ביום 22.10.2003 עם לומינל, ריבוטריל וסבריל, אך חזרה ב- 24.10.2003 בשל הישנות הפרכוסים. הפרכוסים התמידו למרות עליה במינון הסבריל, והתינוקת הועברה ב- 26.10.2003 לבית חולים "שניידר". לציין, בכל אשפוזיה, גם ב"פוריה" וגם ב"העמק" בעפולה מצוין שאוכלת רמדיה ולא כתוב צמחית.

בבית חולים "שניידר" הייתה מאושפזת כ- 6 שבועות. בקבלתה שקלה 4,850 גרם (אחוזון 10-25), הדופק היה 115 לדקה. ב- eeg ביום 17.11.2003 הייתה מעט האטה מימין, אך הזרקת פירידוקסין לא גרמה לשינוי. בוצע מיפוי מוח (spect) ביום 18.11.2003 בעת פרכוס על מנת למקם מוקד אפילפטי, ובו נמצאו 3 מוקדי היפר-פרפוזיה מהם שניים, באונה פרונטלית שמאלית ובאונה פריאטלית ימנית, נראו מתאימים להיות מוקדים אפילפטיים. כן בוצעו vep ו- bera ביום 16.11.2003 שהיו תקינים. גם בדיקת קרקעיות עיניים חוזרת הייתה תקינה. בבדיקות המעבדה - ספירת הדם המשיכה להיות תקינה (אך ב- 16.11.2003 עדיין טרומבוציטוזיס 636,000) כמו גם תפקודי הכבד, אמוניה, אלקטרוליטים, הגזים בדם, בדיקת השתן לכללית וה-csf . בבירור סרולוגי לא הייתה עדות לזיהום בטוקסופלסמה או הרפס והיו נוגדנים מסוג igg
ל- ebv, cmv ו- hsv. באנליזה של חומצות אורגניות בשתן נראתה הפרשה מועטה של חומצות אתילמלונית ו-3- הידרוקסי-דיקרבוקסיליות. חומצות אמינו בדם ובשתן היו תקינות. רמת הלקטט בדם ביום 11.11.2003, רמת הביוטינידז וה- vlcfa היו תקינות.

הטיפול בריבוטריל הופסק וקיבלה טופמקס, אך הפרכוסים פסקו רק ביום 3.12.2003. לציין שבמהלך האשפוז קיבלה גם ויטמין b2 ו- b6 וכן 14 זריקות תיאמין. בשחרורה מ"שניידר" טופלה בלומינל, סבריל וטגרטול והייתה בגמילה הדרגתית מפניטואין וטופמקס.

באנמנזה תזונתית שנלקחה מן האם לאחר ה- 9.11.2003 מסרה שהניקה שבועיים, אחר כך האכילה את דניאל במטרנה שגרמה לעצירות, אחר כך רמדיה חלבית, ואז עקב נזלת עברה לרמדיה צמחית. ב- 16.11.2003 האב מסר, על פי הרשומה, ש"לאחר אשפוז ב"פוריה" בשל שלשולים הוצע לעבור לכלכלת סויה ומאז התינוקת ניזונה מרמדיה צמחית". בעת אשפוזה ב"שניידר" קיבלה רמדיה צמחית מן ה- 26.10.2003 ועד ה- 3.11.2003, אז הוחלפה הכלכלה (על פי דפי "גליון יומי") לרמדיה חלבית וביום 9.11.2003 הוחלפה לסימילאק.

בדגימת דם שהגיעה ביום 10.11.2003 למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים לא נמצא חסר תיאמין משמעותי - בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולזג' ב- 8.5%.

ביום 21.2.2005 נבדקה על ידי ד"ר ברוריה בן-זאב, המדווחת כי ב- mri מספטמבר 2004 נראתה פגיעה בחומר לבן סביב האקוודוקט וסביב החדרים. בבדיקה הנוירולוגית בגיל שנה ו- 9 חודשים קיימים טונוס נמוך, ניסטגמוס ורטיקלי (בעיקר upbeat) המלווה ברפרוף עפעפיים, פזילה קונברגנטית ומגבלה במבט למעלה, מיקוד מבט חלקי, היעדר החזר תמיכה, חוסר יכולת לשבת ללא תמיכה או להתיישב, והיעדר שפה. יחד עם זאת, ירידה משמעותית בתדירות הפרכוסים והפסקת התדרדרות שאפיינה את המהלך בגיל 2-4 חודשים.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

ב- 26.9.2003 כאשר הייתה דניאל נחמני בת חודשיים היא החלה לסבול ממחלה פרכוסית קשה לטיפול. תאריך ההתחלה מדויק משום שיומיים קודם לכן הייתה דניאל מאושפזת בשל שלשולים והקאות בבית חולים "פוריה" ולא פרכסה. במשך עשרת השבועות הנסקרים ברשומות שבתיק, טופלה דניאל בשלושה מרכזים רפואיים ונעשו ניסיונות במספר רב של תרופות על מנת לנסות ולהשתלט על הפרכוסים. גם האתיולוגיה של מחלתה הנוירולוגית לא התבררה במהלך תקופה זו, למרות שעברה בירור רדיולוגי, זיהומי ומטבולי מקיף. בכמחצית מהחולים הסובלים מפרכוסים עמידים לטיפול בגיל הינקות לא ניתן לאבחן את הסיבה למרות בדיקות נרחבות, ובחלקם נדרשים ניסיונות רבים ושילובים טיפוליים כדי להשתלט על הפרכוסים.

השאלה היא האם סבלה דניאל מחסר תיאמין כתוצאה מאכילת פורמולת רמדה צמחית שלא הכילה תיאמין. השאלה חשובה כאן יותר מאשר בחולים אחרים שלפנינו, משום שפרכוסים והיעדר מעורבות לבבית אינם אופייניים לחסר תיאמין בגיל חודשיים, משום שרמת לקטט גבוהה מעט בדם נצפית בשל מחלות הגורמות לפרכוסים, ובשום אופן אינה סימן ספציפי, ומשום שה- mri, המבחנים האלקטרופיזיולוגיים והאנליזות המטבוליות, שנערכו בנוזלי הגוף עוד לפני תחילת נובמבר 2003, לא תמכו בחסר תיאמין. קשה לקבוע אם אכן היה חסר תיאמין הגורם הבלעדי למחלתה הפרכוסית.

לדברי האב הוחל במתן רמדיה צמחית לאחר אשפוז ב"פוריה" בשל שלשולים. בכך מתכוון האב כנראה לאשפוז ב- 23-24 לספטמבר ואולם על פי רישומי הצוותים הרפואיים ב"פוריה" וב"העמק" בעפולה קיבלה הילדה רמדיה ולא רמדיה צמחית בכל האשפוזים, כלומר עד ה- 26.10.2003 (גיל שלושה חודשים). בעדותו מסביר מנהל מחלקת הילדים שאילו הייתה מקבלת פורמולה צמחית היה נכתב כך. לחיזוק נקודה זו יש לציין שמספר פעמים במהלך האשפוזים נרשם שלא ידועה כל רגישות; הדעת נותנת שרגישות לפורמולות חלביות הייתה נרשמת. מנגד עומדת חוות דעתה של ד"ר בן זאב, בה היא מצטטת מפי ההורים שפורמולת רמדיה צמחית ניתנה החל מגיל חודש כמזון יחיד.

אם נכונה עדות האב ורישומי המחלקות המאשפזות, הרי שהפרכוסים הופיעו לכל היותר יומיים לאחר שלא אכלה תיאמין, ואזי ברור שאין כל קשר בין הכלכלה והפרכוסים.

אם נכונה גרסת ההורים לד"ר בן זאב, אזי מספר שבועות ללא תיאמין יכלו לגרום לירידה ברמת התיאמין שהוחמרה בשל ההקאות, ואולי גם על ידי עירוי הגלוקוז. בנוסף ממצאי ה- mri מספטמבר 2004, ובהם פגיעה בחומר הלבן הפרי-אקוודוקטלי, שתוארה בילד נוסף שנפגע מחסר תיאמין, הופעת ניסטגמוס upbeat באותה עת, והירידה בחומרת המחלה במהלך השנה שלאחר החלפת הכלכלה, כל אלה תומכים בקשר סיבתי בין מתן דיאטה דלה בתיאמין למחלה הנוירולוגית.

אם אכן אכלה התינוקת פורמולת רמדיה צמחית החל מגיל חודש כמזון יחיד, קיימת סבירות גבוהה שמחלתה הנוירולוגית, שסימניה הראשונים בגיל חודשיים, נבעה או הוחמרה מאוד מחסר תיאמין.

מכיוון שהכלכלה הוחלפה לרמדיה חלבית כבר ב- 3.11.2003, לא שוללת בדיקת הטרנסקטולז' התקינה ביום 9.11.2003 חסר תיאמין שהיה קיים עד 3.11.2003.

ליהי נועה חייבי:

מצב רפואי עובדתי לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

ליהי נועה חייבי ילידת 16.7.2003. היא הילדה השלישית להורים ממוצא תימני שאינם קרובי משפחה. הוריה ואחיותיה בריאים. נולדה לאחר הריון תקין, בלידה רגילה בשבוע 40, במשקל 4,000 גרם. מלידה אכלה רמדיה חלבית אך בגיל שבועיים, בשל פליטות, הוחלפה הכלכלה לרמדיה צמחית אותה קיבלה כמעט עד גיל 4 חודשים בתוספת קורנפלור. הכלכלה הופסקה עקב ההודעות בתקשורת והתינוקת פנתה לבית חולים "העמק" בעפולה ב- 9.11.2003. שבועיים קודם לכן הופנתה למכון להתפתחות הילד עקב איחור התפתחותי ואירועי התמתחות דמויי atnr שהחלו בגיל 3 חודשים. אז בוצע אולטרסאונד מוח שהיה תקין וניקור מותני שהיה דמי.

בקבלתה שקלה 5,800 גרם, היקף הראש היה 40 ס"מ (שניהם באחוזון 25 לגיל), דופק 140 לדקה וחום תקין. התינוקת לא חייכה, לא עקבה ולא מיקדה מבט אך היו תנועות עיניים ובבדיקת רופא עיניים הדיסקיות היו מודגשות היטב, היה ריבוי פיגמנט, המקולות היו מפותחות באופן חלקי ולא היו cherry red spots. הטונוס בגפיים היה מוגבר ובעת הבדיקה נצפה פרכוס שכלל מתיחת גפיים, סטיית ראש, מבט לימין, בכי והסמקה. לא הופקו החזרים גידיים ולא החזרי ילוד. eeg התאים לאנצפלופתיה. נלקחו דגימות דם (ללקטט ותיאמין - אך לא נשלחה הדגימה לרמת תיאמין בגלל לקיחה בתנאים לא נכונים). קיבלה העמסת לומינל וריבוטריל ובשעות הערב של ה- 9.11.2003 קיבלה את זריקת התיאמין היומית הראשונה מ- 10 זריקות. ביום 10.11.2003 בוצע אולטרסאונד מוח שהיה תקין, בדיקת קרדיולוג כולל אקו שהייתה תקינה ו- mri מוח ב"רמב"ם", שלא הדגים פתולוגיה משמעותית למעט corpus callosum דק מהרגיל ואיחור קל במיאליניזציה. ב- 11.11.2003 נלקחו בדיקות לבירור מטבולי. ניקור מותני חוזר היה דמי. באותו יום נצפה שיפור במצבה הנוירולוגי עם היעלמות הפרכוסים, שיפור בערנות והפחתת הטונוס השרירי. בימים הבאים נשארה ערנית, לא חייכה, לא עקבה באופן מלא, הטונוס היה נמוך בגו ומוגבר בגפיים והופקו החזרים גידיים, היו תנועות מציצה שנעלמו בהדרגה. ב- bera הייתה כנראה פגיעה בהולכה והומלץ מעקב שמיעה. בהפחתת מינון הלומינל הופיעו מספר אירועים של העלאת טונוס מדי יום אך התינוקת חייכה, הייתה ערנית, הגיבה לקולות והשמיעה קולות. במהלך האשפוז בוצעו בדיקות מעבדה שכללו רמת ביקרבונט 23, לקטט 20.3 מיליגרם %, אמוניה וחומצות אמינו, חומצות שומן ארוכות מאד, אלקטרוליטים, תפקודי כבד, חומצה אורית, כולסטרול, חלבונים - תקינים. ספירת הדם ביום קבלתה הייתה תקינה ורמת הטסיות 382,000. בנוזל השדרה (דמי) שנלקחה ב- 11.11.2003 היה לקטט 10.6 מיליגרם % וחלבון 220 מיליגרם %. שתן לחומצות אורגניות היה תקין. שוחררה ב- 23.11.2003 עם טיפול בלומינל והמלצה להמשך מעקב נוירולוגי ופיזיותרפיה.

ב- 5.1.2004 אושפזה בבית חולים "שניידר" בשל פרכוסים אשר נשנו לאחר האשפוז בעפולה. בהפניה לאשפוז מציינת הנוירולוגית ד"ר שטראוסברג שהאם שמה לב כבר בגיל חודש שהטונוס מוגבר, שהתינוקת לא יוצרת קשר עין ולא עוקבת. בקבלתה הפעם משקל 6,290 גרם והיקף ראש 41.7 (שניהם באחוזון 10-25). בלטו היעדר הישגים מוטוריים, מיעוט תנועתיות ספונטנית, היעדר מיקוד מבט, טונוס מוגבר עם אגודלים קורטיקליים ובבינסקי ספונטני מוגבר. התינוקת לא נשאה משקל בהעמדה ולא התרוממה על מרפקים בהשכבה על הבטן. במהלך אשפוזה זה הועלתה רמת הלומינל ובשל היפסאריתמיה ב- eeg הוסף שוב סבריל. תדירות הפרכוסים ירדה אך מצבה הנוירולוגי נותר ללא שינוי משמעותי. ב-eeg מן ה- 22.1.2003 נצפתה פעילות אפילפטית רב מוקדית דו-צדדית ללא עדות להיפסאריתמיה.

בדיקת vep שבוצעה ביום 14.1.2003 הייתה תקינה. bera מאותו יום הדגים (על פי פרופ' אטיאס) ליקוי שמיעה דו צדדי, קשה יותר מימין, שם הליקוי קוכליארי. בגליון המחלה מופיעה גם הערה לגבי הפרעת הולכה באזור ה- pons העליון שאינה מפורטת בטופס הבדיקה החתום על ידי פרופ' אטיאס. בדיקת מנגנון הבליעה הייתה פתולוגית: הוושט היה היפוטוני-רפלקטורי, מורחב רוב הזמן ובעת הבליעה נראו אספירציות חוזרות לוושט. כמו כן הודגם ריפלוקס קיבתי-ושטי עד אמצע הוושט. בגלל שני נגעים סוגסטיביים בעור בוצעה בדיקה במנורת woods ששללה טוברוס סקלרוזיס. בהיעדר תווים דיסמורפיים וסיפור משפחתי לא כיוון ייעוץ גנטי לאבחנה.

בבדיקות המעבדה נמצאה נויטרופניה ציקלית (כנראה על רקע מוצאה), רמת הביוטינידז, והקרניטין (42/54) היו תקינות, לא הייתה עדות סרולוגית לזיהום סטוקסופלסמה, רובלה, hsv, cmv וה- vdrl היה שלילי.

דיון ומסקנות לפי חוות דעת פרופ' אל פלג

ליהי נועה חייבי סבלה מטונוס מוגבר מגיל חודש, לא יצרה קשר עין ולא עקבה. בערך מגיל 3 חודשים הופיעו תנועות התמתחות שכנראה היו פרכוסיות. בגיל 4 חודשים התקבלה לבירור וטיפול במחלתה הפרכוסית בבי"ח העמק בעפולה. לדברי אימה אכלה פורמולת רמדיה צמחית מגיל שבועיים ועד ההודעה בתקשורת בהיותה כמעט בת 4 חודשים. במהלך אשפוזה קיבלה טיפול אנטי אפילפטי, אכלה פורמולה בה ריכוז התיאמין תקין ואף קיבלה 10 זריקות תיאמין. לא ברור אם השיפור שנצפה ביממה השנייה והשלישית לאשפוז קשור להתחלת הטיפול האנטי אפילפטי או למתן התיאמין. ברור שכאשר ניסו להפסיק את הטיפול האנטי אפילפטי, שבה לפרכס כבתחילה ושבמהלך החודשים המדווחים ברשומה, בהם קיבלה כמויות תיאמין מספקות, לא נצפה כל הישג התפתחותי.

חסר תיאמין מתבטא לפני גיל חודשיים בעיקר אצל יונקי חלב-אם שאימותיהם חסרות בעצמן את הויטמין. תינוקות שאימותיהם במצב תזונתי תקין במהלך ההיריון ולא קיבלו תיאמין לאחר הלידה יפתחו מחלה לאחר גיל חודשיים שתהיה קרדיאלית בעיקרה. מחלתה של ליהי הופיעה אם כן מוקדם מן הצפוי לחסר תיאמין ולא עירבה את שריר הלב על פי בדיקתה הקלינית, קצב הלב ובדיקת האקו. המחלה הנוירולוגית ממנה סבלה לא כללה את צירופי הסימפטומים המאפיינים חסר תיאמין ולא לוותה בהפרעה בתנועות העיניים. בדיקת ה- mri שעברה אינה מראה שינויים אופייניים לחולים הסובלים מחסר תיאמין - אין אותות גבוהים מעל גרעיני הבסיס וגזע המוח.

מסיבות טכניות לא בוצעה בדיקת רמת תיאמין לפני שהוחל במתן הזריקות.

לסיכום: ליהי חייבי סבלה ממחלה נוירולוגית קשה שסימניה הראשונים הופיעו כנראה בגיל חודש, כשבועיים בלבד לאחר שהוחל במתן מזון נטול תיאמין. סביר שמחלתה זו הוחמרה בשל חסר תיאמין שלא הוכח ביוכימית, ובכל זאת, הודתה ההגנה בקשר סיבתי בין מחלתה לבין צריכת הפורמולה דלת התיאמין.
ענבר שובע ז"ל

ע"ת 17 - פרופ' אורלי אל פלג

בפרק זה אסקור את מצבה הרפואי של ענבר שובע ז"ל, כפי שפורט בפרק העובדתי בחוות דעתה של פרופ' אל פלג, וכן את המסקנות של פרופ' אל פלג כפי שעלו מחוות דעתה ומעדותה.

המצב הרפואי העובדתי לפי חוות דעתה של פרופ' אל פלג:

ענבר ז"ל הייתה הבת הבכורה להורים בריאים שאינם קרובי משפחה. נולדה בשבוע 41, לאחר הריון תקין, בלידת ואקום במשקל 3280 גרם. התפתחותה מתוארת כתקינה. מלידתה אכלה מטרנה חלבית שהוחלפה כעבור שבוע ברמדיה צמחית. קיבלה גם פירות וירקות בכמות קטנה. סבלה מעצירות בערך מגיל חצי שנה.

בהיותה בת 7 וחצי חודשים הקיאה במשך יומיים. אז שמו ההורים לב להופעת ניסטגמוס בעטיו פנתה למיון בבי"ח וולפסון. בקבלה שקלה 8960 גרם והיקף הראש היה 44.2 ס"מ (אחוזון 75 ו- 25 בהתאמה). לא הייתה עדות לזיהום או חבלה. בבדיקת רופא עיניים היה רושם שיש גם הגבלה בתנועות גלגלי העיניים. אושפזה למשך 4 ימים במהלכם בוצע בירור שכלל eeg שהיה תקין, ct מוח שהדגים אסימטריה של החדרים הלתרליים, אולטרסאונד בטן ושתן ל-vma שהיו תקינים. שוחררה לאחר שפסקו ההקאות ונצפה שיפור בניסטגמוס. למחרת בוצע mri בשניידר שהדגים בשלות תקינה של החומר הלבן, פרנכימה תקינה והרחבה קלה של חללי ה-csf (ברביזיה מאוחרת נמצאה ככל הנראה האדרה של הגופים הממילריים). בימים הבאים הפסיקה לזחול והופיעו אירועי אפתיה עם רעד בגפיים.

בקבלתה למיון בשניידר ב-29.9 הייתה שקועה מאוד, נאנחה, הטונוס היה מוגבר והמבט סטה למעלה. בדיקת קרקעיות העיניים הייתה תקינה. בלוע הייתה אפטה בודדת והכבד נימוש 3-4 ס"מ מתחת לקשת הצלעות. תוך כדי הקבלה הופיעו פרכוסים שטופלו בדורמיקום ולומינל. בבדיקות המעבדה היו ספירת הדם (טסיות 540,000), גלוקוז, אלקטרוליטים ותפקודי כבד תקינים, לקטט בדם היה 39 מיליגרם % וב-csf 43.6 מיליגרם %. ב-csf לא היו תאים ורמת הגלוקוז והחלבון הייתה תקינה.

ענבר ז"ל הועברה ליחידה לטיפול נמרץ והחלה לקבל אציקלויר ואזניל. בשל הפסקות נשימה בוצעה אינטובציה והוחל בהנשמה. ב- eeg נראתה האטה כללית בינונית של פעילות הרקע ללא פעילות אפילפטית. ב-mri ביום השני לאשפוזה נראו אותות גבוהים סימטריים מגרעיני הפוטמן, גלובוס פלידוס, קאודט, תאלמי, סביב האקוודוקט, מהחומר הלבן התת-קורטיקלי ומהחומר האפור הקורטיקלי. אות גבוה מוקדי נתקבל גם מגזע המוח וברביזיה מאוחרת נמצאה האדרה של הגופים הממילריים. ב-bera הייתה עדות להפרעה חמורה בתפקוד גזע המוח התחתון מצד שמאל. בחשש ל-adem הוספו גם ivig וסטרואידים. הכרתה המשיכה להיות שקועה מאוד והתגובה לכאב הייתה מינימלית. ביום החמישי הופיעו פרכוסים שטופלו בדורמיקום ולומינל. תיקון היפונתרמיה עד 122 (בגלל איבוד נתרן בשתן כנראה כחלק מן הפגיעה המוחית) לא גרם לכל שינוי בפרכוסים שנמשכו עד היום ה-17 וטופלו בדורמיקום, פניטואין, ריבוטריל, טומפקס ופנטוטל. ב- eeg חוזרים הודגמה האטה קשה של פעילות הרקע ללא פעילות אפילפטית. ב- csf ביום השביעי הייתה רמת הלקטט 41 מיליגרם % ובדם 27 מיליגרם %. במחשבה שמדובר ב- leigh disease הוחל למחרת בטיפול אנטרלי בתיאמין 10 מיליגרם ליום, ריבופלבין וקואנזים q10.

ביום ה-15 החלה לנשום עצמונית ולהגיב לכאב. רמת הלקטט ב-csf שנדגמה כעבור יומיים הייתה תקינה 15 מיליגרם %. בהדרגה הופיעו תנועות ספונטניות בגפיים ומידי פעם היה פרכוס. אבל ב- mri חוזר ב-9.11 (היום ה-40) הודגמה נסיגה משמעותית של הרקמה המוחית עם העמקת מדורי ה- csf, הדקקות גזע המוח, אותות גבוהים במזנצפלון ובפריאקוודוקט, ועדות לבצקת וזוגנית בקאודט ובגלובוס פלידוס. ב-bera מאתה עת נראה ליקוי דו צדדי חמור בתפקוד מסילות השמיעה עד לגזע מוח עליון. משהתברר באותו יום שאכלה במשך תקופה ממושכת פורמולה ללא תיאמין, הוחל במתן זריקות תיאמין שלאחריהן החלה פוקחת עיניים למגע והפכה למעט יותר ערנית. אבל בשחרורה מן היחידה לטיפול נמרץ, ב-26.11, עדיין לא עקבה במבט, לא היו תנועות רצוניות, התנועתיות הספונטנית הייתה בעלת גוון כוריאואטטוטי והטונוס היה ירוד. בדיעבד קיבלה תיאמין כבר ביום החמישי לאשפוזה אז הוחל בכלכלת מטרנה צמחית, ואולם זו הופסקה מדי פעם בשל החמרה נשימתית או הפרעת ספיגה.

בסוף מרץ 2004, בהיותה בת 15 חודש עדיין שהתה באשפוז במחלקת שיקום ילדים בבי"ח שיבא שם הוגדר מצבה כוגטטיבי, סיעודי מורכב. לא יצרה קשר עין, לא הגיבה לקול, לא בלעה והוזנה דרך גסטרוסטום ולא היו תנועות רצוניות. סבלה ממחלה פרכוסית עמידה לטיפול. לא נזקקה להנשמה אך סבלה מאספירציות רוק. כמו כן בלטה הפרעה דיסאוטונומית שהתבטאה בהתקפי דופק מהיר, סטרידור ויתר לחץ דם.

במהלך אשפוזה ביחידה לטיפול נמרץ סבלה מזיהום ב- e. coli בשתן ומזיהום בפסוידומונס בדם שטופלו אנטיביוטית אך הבעיה הזיהומית המרכזית הייתה ריאתית: מן הכיח בודדו אצינטובקטר, פסוידומונס, פרוטאוס ומורגנלה. בצילומי בליעת בריום הוכח ריפלוקס מן הקיבה ועד השליש האמצעי של הושט ועל כן בוצעה פונדופליקציה וגסטרוסטומיה. בצילומי חזה ושיקוף סרעפות נמצא שיתוק של הסרעפת השמאלת שעל כן בוצעה טרכיאוסטומיה והונשמה עד שחרורה מן היחידה בסוף נובמבר.

במסגרת הבירור הזיהומי של מחלתה הראשונית בוצעו בקבלתה תרביות דם, csf, שתן וצואה שהיו עקרות. גם תרביות וירוסים מה-csf, מהלוע ומהכיח לא הביאו לבידוד הגורם. סרולוגיה למיקופלסמה, ebv ו- cmv הייתה שלילית. בבדיקה מולקולרית מכוונת (pcr) ל-hsv ואנטרו-וירוסים נתקבל תוצר חיובי חלש המתאים לזיהום באנטרו-וירוס. טופלה בפלקונריל אף על פי שב- csf מהקבלה לא בודד נגיף בתרבית לאנטרו-וירוסים.

הבירור המטבולי כלל בדיקות גזים בדם בהם נמצאה תמיד רמת ביקרבונט תקינה, גם רמות אמוניה, חומצות אמינו וקרניטין בדם היו תקינות. רמת הלקטט בדם וב-csf הייתה גבוהה בקבלתה כאמור לעיל; למחרת קבלתה כבר ירדה הרמה בדם ל-22 מיליגרם % אך ב-csf המשיכה להיות גבוהה. באנליזה של חומצות אורגניות בשתן נמצאה עליה בהפרשת החומצות
2-ketoglutaric, 2-ketoadipic, 2-ho-adipic. הפרופיל הציע פגם מיטוכונדריאלי. מדידת הקומפלקסים של שרשרת הנשימה המיטוכונדריאלית בשריר הראתה ירידה של כל הקומפלקסים ל- 50%-30 מהנורמה. הממצא נראה כמשני להעברה ממושכת של הרקמה בין המרכזים הרפואיים ולדיכוי המיטוכונדריה על ידי תרופות נוגדות פרכוסים. בגלל החשד ל- leigh disease נבדקו ב- dna המיטוכונדריאלי עמדות 8993 ו- 9176 ובוצעה קביעת רצף של הגן המקודד ל- trnaleu. כל אלה היו תקינים ולא נמצאה מוטציה.

משנודע שאכלה עד תחילת האשפוז פורמולה דלת תיאמין, נלקחה ב-9.11 דגימת דם לבדיקת פעילות טרנסקטולז'; בבדיקה לא הודגם חסר משמעותי של תיאמין - בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' ב-10.6% בלבד.

דיון ומסקנות לפי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

ענבר ז"ל הייתה בת 7 וחצי חודשים כשחלתה במחלה נוירולוגית חריפה שהתבטאה בתחילה בניסטגמוס והקאות ובהמשך באובדן הכרה, הפסקת נשימה ופרכוסים. בהיעדר תיאור שעשוי להתאים להרעלה ומשלא נמצאה תמיכה רדיולוגית לחבלת ראש, גידול תוך או חוץ גולגולתי, עלה החשד שמדובר במחלה זיהומית של מערכת העצבים המרכזית. העובדה שחום גופה והספירה הלבנה היו תקינים ושלא היו תאים או חלבון גבוה בנוזל השדרה דיברה נגד זיהום חיידקי, פטרייתי וריקציאלי אך לא שללה אנצפליטיס וירלית (שנתמכה במציאות אפטה בלוע) או מיקופלסמה; ב-5%-3 מהחולים הסובלים מזיהומים וירליים חריפים של מערכת העצבים המרכזית נוזל השדרה תקין לחלוטין. תמיכה באופציה הזיהומית נתקבלה בבדיקת ה- pcr שהייתה חיובית לאנטרווירוסים בנוזל השדרה. זיהומים אנטרווירליים (כולל פוליו, קוקסקי ואקו-וירוסים) עלולים לגרום למחלה נוירולוגית פטלית, כשהידועה ביותר היא כמובן פוליומיאליטיס. בתינוקות עשוי זיהום באנטרווירוס 71 לגרום גם למנינגו-אנצפליטיס שיתחיל כהרפאנגינה ויגרום לפגיעה נוירולוגית, עם מעורבות עצבים קרניאליים, אטקסיה, טרמור, ומיוקלונוס ואף לפגיעה בגזע המוח. התמונה ב-mri דומה מאוד לתמונה שלפנינו עם אותות גבוהים במדולה, פונס ו- midbrain העובדה שלא תורבת וירוס מן ה-csf אינה שוללת קיומו של זיהום זה.

בגלל שהתגובה ב- pcr ספציפי לאנטרו-וירוסים הייתה חיובית חלשה, התעוררה התלבטות האם מדובר בזיהום אמיתי, שהרי סימפטומים סוערים כפי שהיו אצל ענבר ז"ל, צפוי שילוו בכמות גדולה של גנום וירלי ובבדיקה שתוצאותיה חד משמעיות. התלבטות זו שרירה ועומדת גם היום: אנטרו-וירוסים אינם נדירים באוכלוסיה הכללית ועל כן זיהום חיצוני של הדגימה אינו בלתי אפשרי. pcr הינו מכשיר רב עוצמה המסוגל להגביר ולבצע אמפליפיקציה של כמות מזערית של גנום וירלי.

בדיעבד ידוע לנו שענבר ז"ל קיבלה במשך תקופה ממושכת פורמולה שלא הכילה תיאמין ושהיוותה את מזונה העיקר. חוסר תיאמין בגיל 8 חודשים עלול לגרום להקאות, עצירות, ניסטגמוס, אפתיה, פרכוסים ואובן הכרה. אופיינית, אך לא אבחנתית, פגיעה בגרעיני הבסיס ובגזע המוח כפי שנראתה כאן ב-mri וב-bera. מאידך, ממצא של אותות גבוהים מן הגופים הממילריים ב-mri נחשב לפתוגנומוני לחסר תיאמין. חסר תיאמין צפוי שיגרום גם לעליית לקטט ותיתכן הופעת סובסטרטים של ריאקציות נוספות המשתמשות בתיאמין
כ- 2-ketoglutarate ו- 2-ketoadipate כפי שהיו באנליזת החומצות האורגניות בשתן כאן. הופעת 2-ketoadipate נדירה יחסית וודאי שאיננה חלק מן הפרופיל הנצפה במצבים זיהומיים.

התמונה הקלינית, הביוכימית והרדיולוגית, הציעה בתחילה מחלה מיטוכונדריאלית בסבירות גבוהה. בירור אנזימתי ומולקולרי נרחב הוריד אפשרות זו מהפרק. העובדה שתיאמין חיוני לפחות ב-3 ריאקציות מיטוכונדריאליות הופכת את חסרונו להסבר הסביר ביותר בנסיבות העניין.

בשל החשש שסובלת ממחלה מיטוכונדריאלית (leigh disease) טופלה ענבר ז"ל בתיאמין דרך הפה וכן קיבלה כלכלה בעלת תכולת תיאמין רגילה החל מסוף השבוע הראשון לאשפוזה. מתן זה לא היה מושלם; הכלכלה הופסקה מדי פעם בשל בעיות בספיגה במעי ובשל אירועים חוזרים של התדרדרות נשימתית בגלל זיהומים ריאתיים וסיסטמיים קשים. לא מן הנמנע שהחסר תוקן לאחר כשבועיים (אמצע אוקטובר) אלא שהנזק האדיר שנגרם למערכת העצבים המרכזית עד אותו שלב, לא היה בר-תיקון ועל כן לא חל שינוי משמעותי במצבה.

אם נקבל את האפשרות שסבלה מזיהום וירלי מוחי בלבד יקשה עלינו להסביר את הממצאים הביוכימיים; אם נקבל את חסר התיאמין כגורם המרכזי במחלתה, ניתן להסביר דרכו את כל הממצאים. אף על פי שלא נלקחה דגימת דם לבדיקת רמת הטרנסקטולז' לפני המעבר למטרנה צמחית והתחלת מתן התיאמין דרך הפה, נראה כי הסבירות שענבר ז"ל שובע סבלה מחסר תיאמין גבוהה מאוד כמו גם הסבירות שחסר זה מילא תפקיד מרכזי, ואולי אף בלעדי במחלתה. חסר זה הוא שגרם לפגיעה בגזע המוח ומילא תפקיד מרכזי בעובדה שנכנסה למצב וגטטיבי.

עדותה של פרופ' אל פלג:

לאור ההסכמה בין הצדדים על הפרק העובדתי בחוות הדעת, אתייחס רק לנושאים הרלבנטיים לאבחנה.

צורת עבודה

פרופ' אל פלג הסבירה איך התייחסה למקרה של ענבר ז"ל (ע' 4362, ש' 28 - ע' 4363, ש' 1):

" התייחסתי באמת למהלך, התרשמתי מהעובדה שהיה מדובר בילדה בריאה שבגיל 7 וחצי חודשים היא פיתחה איזושהי מחלה שלא כל כך היה ברור איך להבין אותה. מחלה שנראתה על פניה בהתחלה נוירולוגית, לא זיהומית, בהמשך שוחררה מבית חולים אחד אחרי שבוצע mri, חזרה לביה"ח שנית - הגיעה לשם עם מחלה נוירולוגית סוערת וקשה, שבאופן טבעי נחשדה למחלה זיהומית".

הסבירה את מהלך המחלה ושלביה (ע' 4363, ש' 10-18):

" הילדה לא השתפרה, אפשר להגיד שאם לתפוס נקודת זמן, ביום שביעי בעצם אני חושבת שהם לא ראו שום דבר שהם הצליחו להזיז לטובתה. באותו שלב הם התחילו לטפל בה כאילו יש לה מחלה מטבולית מולדת. בין היתר בתיאמין 10 מ"ג ליום, זה ביום השמיני. שבוע אחרי זה, אני חיפשתי נקודת זמן להיתפס בה, אחרי זה מתחילה להשתפר. מתחילות להופיע תנועות ספונטניות, היא מתחילה לנשום נשימות עצמוניות. למעשה, בזה פחות או יותר הסתכם השיפור שלה. מעולם לא שבה להכרה משמעותית. מעולם לא הפכה לילדה שיש אתה תקשורת, היא מעולם לא הפכה, ככל הנראה, לילדה שיש לה תנועות רצוניות, ואפשר להגדיר אותה כילדה סיעודית לכל דבר".

כמו-כן, הסבירה את התייחסותה לאבחנה המבדלת האפשרית (ע' 4364, ש' 18-22):

" ניסיתי להתמודד עם האופציה של זיהום ויראלי. שווה היה לי כאילו לוותר על חוות דעת בהרגשה שאם זה ויראלי אז אני יוצאת מהעניין. אז לא מצאתי והיום על אחת כמה וכמה לא מוצאת. לא מוצאת עדות משמעותית לזיהום ויראלי ששיחק פה תפקיד משמעותי."

התמונה הביוכימית

פרופ' אל פלג התחשבה בתמונה הביוכימית של ענבר ז"ל באבחון מחלתה. חלק מהתמונה הביוכימית משתקף ברמות הלקטט בדם ובנוזל השדרה, על רמות הלקטט הסבירה (ע' 4465, ש' 27 - ע' 4466, ש' 2):

" המדידות של לקטט בדם תמיד נגועות בזה שאתה רוצה להיות בטוח שלקחו את הדם ושמו אותו מיד בקרח ועשו את זה כמו שצריך כי כדוריות אדומות יכולות בעצמן להפריש לקטט. אני לא יודעת אבל קודם דיברת מה קורה כשאנחנו מודדים לקטט בדם אז רק להביא בחשבון שבניגוד לנוזל שדרה ששם המדידת לקטט, מה שאתה רואה זה מה שיש, אתה יכול להשאיר את המבחנה אפילו בלי קירור שבוע, עדיין תחזור אליה מדידת הלקטט היא אמיתית. בדם אם אתה רואה גבוה, אתה צריך לחשוב אם טיפלו בדם כמו שצריך."

ועל הלקטט בנוזל השדרה (ע' 4458, ש' 12-20):

"ת: לקטט גבוה ב- csf הוא לא דבר תקין.

ש: בוודאי שהוא לא דבר תקין, אבל הוא דבר שהוא אינדיקציה לביצוע בדיקות נוספות. הוא כשלעצמו עדיין לא יכול ללמד אותנו דבר שהוא מחלה ספציפית, נכון?

ת: הוא מלמד אותנו ואני אמרתי את זה קודם, אני ברצון אגיד שוב. הוא מלמד אותנו שיש עקה (?) על המיטוכונדריה. אם היא נובעת מזה שאין למיטוכונדריה חמצן כי לחולה יש בצקת ריאות, או היא נובעת מזה שהמיטוכונדריה מקולקלת מלידתו או שהיא נובעת מזה שחסר לה אחד הקו פקטורים אני לא אוכל להבדיל על פי רמת הלקטט בנוזל השדרה."

והוסיפה (ע' 4365, ש' 15-19):

" בכל ילד במצוקה גדולה, שנגיד שיורד לו לחץ הדם או כשהוא בכה מאוד במשך חצי שעה, יכול הלקטט לעלות בדם. יכול להיות איזושהי זליגה גם לנוזל השדרה. אנחנו מתחילים לקחת את הסיפור ברצינות רבה כאשר בנוזל השדרה זה גבוה אבל בדם לא, או בדם פחות. במצבים האלה אתה אומר שהמוח מייצר את הלקטט, זה לא משהו שהוא קיבל מבחוץ".

והסבירה על שניתן ללמוד מרמות הלקטט (ע' 4460, ש' 21 - ע' 4461, ש' 3):

"ש: איזה מחלות לקטט גבוה בנוזל חוט השדרה יכולות ללמד אותנו? את מקבלת ילד כרגע - אומרים לך יש לו לקטט גבוה בנוזל חוט השדרה. איזה מחלות יכולות לעלות לך בראש? איזה טווח של מחלות?

ת: אמרנו- כל מחלה שיכולה לגרום, קומפרומיס (?) ל, לתפקוד לא תקין של המיטוכונדריה.

ש: כמו מה?

ת: כמו למשל, כל דבר שיגרום לזה שהמיטוכונדריה לא תקבל חמצן. אני אתן דוגמה - לחץ דם מאוד נמוך. אם לחץ הדם מאוד נמוך אז המיטוכונדריה לא מקבלת, לא מגיע אליה החמצן. חוסר יכולת לחמצן את החולה כי יש לו בעיה ראייתית נגיד אנושה. אז המיטוכונדריה לא תקבל חמצן, ואז היא יכולה להיות תקינה ומשובחת אבל היא לא יכולה לעבוד כי אין לה חמצן. הקבוצה שבגללה, אותי מערבים אחרי שגמרו את החלק הזה. זאת אומרת הבטיחו שלחולה יש מספיק חמצן ש, שגמרו איתו את כל הדברים האחרים ואז אומרים לי - טוב, בטח מטבולית, תבואי. ואז אנחנו מתחילים לחשוב על מחלות מיטוכונדריאליות בדרך כלל שגורמות ללקטט לעלות."

פרופ' אל פלג הסבירה על הקשר שבין הלקטט וחסר התיאמין, וכיצד התיקון של רמת הלקטט בסמיכות לטיפול מלמד על כך שהגורם לרמת הלקטט היה חסר בתיאמין (ע' 4366, ש' 27-30):

"ש: עובדה שאחרי שהתחילו את הטיפול הזה רמות הסי אף אף, רמות הלקטט בסי אף אף תקינות. מה את יכולה לומר על העניין הזה.

ת: שככל הנראה הוסרה הבעיה שגרמה לזה שהלקטט שלה היה גבוה. יכול להיות שבהחלט שהסיבה לעלייה בלקטט בסי אף אף הייתה מחסור בתיאמין."

עוד הסבירה מתי צפויה להתקבל תמונה ביוכימית דומה בנסיבות של זיהום ויראלי ומה בתמונה הביוכימית של ענבר ז"ל אינו תואם את התמונה הצפויה במקרה זיהומי (ע' 4370, ש' 10-17):

"ש: כי הדברים האלה, אם יש חסר של תיאמין... וירוס יכול לגרום להופעה של הדברים האלה?

ת: וירוס יכול בשלבים סופיים של המחלה, בילד גוסס שכל מערכות גופו קרסו, והמיטוכונודריות לא עובדות בשום מקום והוא מעלה לקטט לרמות אסטרונומיות אז בוודאי שבשסוף, השעות האחרונות לחייו, יכולות להיות שיופיעו גם אלפאגלטורט (צ"ל אלפא גלוטראט - ל.ל.). לא אלפאגטו אדיפט (צ"ל אלפא קטו אדיפאט – ל.ל.). אלפאגטו אדיפט הוא ספיצפית לאי 3. ואי 3 כמו שכבר... אגב רואים את זה בביופיסת השריר שלה, כל הקומפלקסים האנזימטיים שלה ירודים לבערך 30, 40, 50 אחוז בגלל שקיבלה תרופות אנטי-אפילטיות שכידוע גורמות לזה."

עוד הסבירה מדוע האבחון של מחלה מטבולית מתאים יותר במקרה זה (ע' 4347, ש' 22-25):

" העובדה שהיא במשך 6 שנים לא פיתחה משברים מטבוליים קשים, מדברת חזק מאוד בעד זה שכל ירידת הקומפלקסים פה נבעו ממשהו זמני שהיה באותו שלב. ככל הנראה הטיפול האנטיאפילפטי או העברה של השריר."

פרופ' אל פלג אישרה שבאשפוז הראשון לא נמדדה לענבר ז"ל רמת הלקטט (ע' 4451, ש' 7-15):

"ש: ... תאשרי לי בבקשה שבתיק של בית חולים "וולפסון" אין בדיקה של לקטט. אני גם לא ראיתי שום נתון בעניין הזה בחוות הדעת שלך, גם שאלנו על זה את הרופאה ד"ר פרנק שטיפלה בה בבית החולים וולפסון. אני מדבר עכשיו על האשפוז הראשון של 20 עד 24 בספטמבר.

ת: אני לא רואה לקטט. בתיאור מקרה שאני כותבת אני לא רואה בדיקת לקטט.

ש: אנחנו גם לא ראינו את זה בתיק שהוגש לבית משפט והרופאה גם אישרה את זה, ובית משפט שאל אותה בעניין הזה - לא הייתה בדיקה לא של לקטט ולא של פירובט, נכון?

ת: כן,"

וכן שלא ניתן לבסס אבחנה על התמונה המתקבלת רק מממצאי הבדיקות של החומצות האורגניות בשתן וחומצות האמינו בדם (ע' 444, ש' 23-26):

"ש: תאשרי לי גם שאת לא הפנית במסגרת חוות דעתך ולו לאסמכתא אחת שתאשר את הטענה שניתן לאבחן חסר תיאמין באמצעות חומצות אורגניות בשתן.

ת: אני לא חושבת שאפשר לאבחן חסר תיאמין בשיטה הזו. אפשר להראות ש- e3 לא עובד."

וכן (ע' 4448, ש' 28-29):

" זה יעזור אם אני אגיד שחומצות אמינו גם אם גבוהות, גם אם תקינות וגם אם נמוכות לא משנות ולא תומכות ולא מרעות את אבחנת חסר תיאמין?"

ממצאי ה- mri

פרופ' אל פלג הסבירה את השקפתה בנוגע לגורם למחלתה של ענבר ז"ל (ע' 4373, ש' 26 - ע' 7374, ש' 4):

" אנחנו נשארים עם מה בכל זאת גרם לכל מה שהיה לה- זה היה רק משפט בסוגריים. לגבי העניין של הפטוגממוניות- בניגוד לאיך שאני מתפתלת בו כל הזמן ואומרת שפגיעה בגרעיני הבסיס היא מאוד סוגסטיבית אבל היא מאוד לא מחייבת, פגיעה בגופים ממילארים כפי שרואים אותה ב mri או בנתיחה פתולוגית היא רק מופיעה בחסר של תיאמין, אני חיפשתי. לקחתי עכשיו און ליין את הספר של הנוירולוגיה וכתבתי גופים ממילארים וביקשתי שהספר יגיד לי איפה יש. הוא מוצא את זה רק בחוסר תיאמין ובאלכוהוליזם. שזה כמעט אקווילנטים לחוסר תיאמין, כי 80% מהאלכוהוליסטים יש להם חסר בתיאמין. אז אם יש לך פגיעה בגופים ממילארים, יש לך חסר בתיאמין. ובגלל זה אני עומדת פה היום ואומרת אני סגורה. בגלל שיש לי גופים ממילארים ויש לי את השתן וחומצות אורגניות. הכל מסתדר לי עכשיו".

גרעיני הבסיס

פרופ' אל פלג הסבירה על הפגיעה בגרעיני הבסיס כאינדיקטור למחלה מיטוכונדריאלית ועל האפשרות שפגיעה כזו תגרם גם במקרה של זיהום ויראלי (ע' 4367, ש' 11-16):

" ... זה לא פוטוגממוני, זאת אומרת פגיעה בגרעיני בסיס, זה לא אקוויוולנטי למחלה מיטוכונדריאלית.

ש: כי למה?

ת: כי יכול להיות פגיעה מוחית כללית שגם גרעיני הבסיס חוטפים. אבל נגיד במחלות מיטורוכונדריאליות זה ממש הולמרק, קשה לי לדבר על מחלה מיטוכונדריאלית אם לא מראים לי פגיעה בגרעיני הבסיס."

ובהמשך (ע' 4471, ש' 2-3):

" אני מסכימה איתך, יכולה להיות בזיהומים וירליים מעורבות של גרעיני הבסיס."
הבירור הזיהומי

פרופ' אל פלג הסבירה מדוע ממצאי הבירור הזיהומי אינם תומכים באבחנה זיהומית, הגם שאינם שוללים אותה (ע' 4374, ש' 7-13):

" בכל זיהום ישנה עלייה שהמערכת החיסונית מתעוררת והיא מתעוררת על ידי זה שהיא מעלה את כמות התאים הלבנים. את הליקוציטים, אז אנחנו כולנו מכירים את זה בטח מהספירת דם שעושים כדי לראות אם יש למישהו זיהום, כשיש זיהום מוחי אתה מצפה שתהיה התעוררות של המערכת החיסונית במוח ותהיה הופעה של תאים בנוזל השדרה. העובדה שכאן לא היו תאים לבנים בנוזל השדרה מדברת נגד, לא שוללת, מדברת מאוד נגד זיהום ויראלי. בזיהומים ויראליים של המוח בדרך כלל גם רמת החלבון עולה וכאן רמת החלבון עולה".

חום

פרופ' אל פלג ציינה שחום יכול להוות אינדיקטור למחלה זיהומית ואינו קשור לחסר בתיאמין (ע' 4466, ש' 12-16):

"ת: אני חושבת שכן. החום בהחלט יכול ללמד על מחלה זיהומית.

ש: לא רק יכול ללמד אלא יש בו חיזוק להעשרה של מחלה זיהומית, נכון?

ת: בהחלט.

ש: וגם אמרת לי שחום גבוה לא סימפטום של חסר תיאמין?

ת: נכון."

ואף ציינה שיתכן שהייתה לענבר ז"ל מחלה זיהומית (ע' 4469, ש' 5-6):

ת: יותר מזה, תסתכלו בבקשה, לשיטתך אני אתן את זה זיהומית כללי חום 37.9 במיון, יכול להיות שיש לה מחלה זיהומית בהחלט."

הטיפול בתיאמין

פרופ' אל פלג הסבירה שמרגע שהנזק הנוירולוגי הוא גדול מדי הוא לא ישתפר גם אם ינתן טיפול בתיאמין (ע' 4408, ש' 19-22):

" תסתכל בבקשה על שובע ענבר זיכרונה לברכה. נתנו תיאמין - הילדה המשיכה לפרכס. לא נצפה כל הישג התפתחותי. אני למדתי, וזה קשור לדברים שדווקא כן נאמרו פה קודם, שילדים יכולים לקבל תיאמין והנזק הנוירולוגי שלהם יהיה כל כך גדול שזה לא יעזור להם. זאת אומרת הם ימשיכו לפרכס."

הדברים באו להסביר מדוע נצפה רק שיפור מינימאלי אצל ענבר ז"ל לאחר שהחלה לקבל תיאמין (ע' 4477, ש' 30 - ע' 4478, ש' 4):

"ת: הילדה משתפרת, צריך להגיד את זה בזהירות, השיפור הוא מאוד מינימלי, ביום ה - 15 היא התחילה לנשום קצת לבד.

ש: אמרת לדר' פרינס שכתב את דו"ח סיכום המחלה הרלוונטי שבשום שלב היא לא התחילה להשתפר את חולקת עליו?

ת: כן בוודאי אתה לא חושב שאם ילד מתחיל לנשום עצמונית ומגיב לכאב, זה לא שיפור?"

עוד הסבירה שהטיפול בתיאמין לא ניתן כי אף אחד לא העלה על דעתו חסר של ויטמין בודד זה מהפורמולה ממנה ניזונו התינוקות (ע' 4418, ש' 18-24):

" הרי ב - 97 אני כן ידעתי על הפגים, ועובדה היא שכשסיפרו לי עליהם ב - 2003, התייעצו איתי על שובע ענבר - אני לא אמרתי אוי, תראו זה חסר תיאמין על בטוח, בואו ניתן לה. אז עובדה היא שגם מי שידע על זה לא הצליח למנוע את ה, את "רמדיה", כי ב"רמדיה" היה צריך באמת איזה דמיון שטני לחשוב שילד בריא מוציאים לו מתוך הפורמולה ויטמין אחד. איך בכלל, אני אפילו לא, אי אפשר ללמד סטודנטים דבר כזה."

מסקנותיה של פרופ' אל פלג

פרופ' אל פלג סיכמה את אבחנתה שענבר ז"ל סבלה בסבירות גבוהה מאד מחסר תיאמין (ע' 4476, ש' 5-10):

" הסבירות שלענבר היה חוסר תיאמין היא סבירות גבוהה מאוד מאוד מאוד עד כדי ביטחון, דבר שני, אני במאמרים שהבאתי גם
ב - 2004 הייתה קבוצה של ילדים יותר גדולים מענבר שובע, ראינו כבר שם שהטווח של ההופעה של הסימפטומים הוא מאוד מרשים ומאוד גבוה. להגיד עקומת גאוס שאתה מדבר על ילד ספציפי איזה סטטיסטיקה אתה רוצה לעשות, יכול להיות שאני אחרי 18 יום בלי תיאמין נופלת ואתה שורד 90 יום בלי תיאמין, אנחנו בנויים אחרת."

והוסיפה (ע' 4421, ש' 4-5):

" לענבר שובע יש דברים שאין דרך אחרת להסביר אותם אלא באמצעות חסר תיאמין."

בצער אף ציינה (ע' 4386, ש' 14-15):

" פרשת רמדיה נתנה לרפואה הרבה יותר ממה שהרפואה יכלה לתת לחולים."

מתוך חוות דעתה ועדותה של פרופ' אל פלג עולה שלענבר ז"ל, אשר צרכה את הפורמולה הפגומה מגיל חצי שנה, היה חסר בתיאמין.

פרופ' אל פלג לא פוסלת את האפשרות שענבר ז"ל סבלה גם מזיהום ויראלי, אך מדגישה שלא ניתן לספק הסבר למכלול הממצאים ובייחוד הממצאים הביוכימיים מתוך קבלת האפשרות שסבלה מזיהום ויראלי בלבד.

מבחינת מכלול הממצאים והמהלך הקליני מסיקה פרופ' אל פלג שלחסר בתיאמין היה תפקיד מרכזי במחלתה.

ע"ת 72- ד"ר סטנלי קורמן

ד"ר קורמן, רופא ילדים שהתמחותו במחלות מערכת עיכול וכבד של ילדים, עבד משנת 1995 במחלקה לביוכימיה קלינית ב'הדסה', ובחמש השנים האחרונות במחלקה לגנטיקה, באגף הילדים שבניהולה של פרופ' אל-פלג.

בהתייחס לבדיקות ביו-כימיות המבוצעות במעבדה במגמה לאבחן מחלות, גם מחלות נדירות המוכרות בספרות, מסר כי נהגו לשמור דגימות של רקמות - רקמת שריר, תאי דם ודגימות שתן, ולבקשת נצ"מ מנצור בדק ומצא כי במעבדה נותרו דגימות של פלזמת דם ושתן שלא ניתן על פי בירור שערך לבצע בהן בדיקת טרנסקטולז', הן בשל דרך קבלתן, העברתן, שמירתן וטיבן.

ניסיונותיו לאתר מעבדה בארץ או בחו"ל שתבצע בדיקת תיאמין על דגימת פלזמת דם או שתן העלו חרס.

הוא הסביר את תהליך הבדיקה, מאיסוף מידע לצורך גיבוש אבחנה והוצג ת/478 מיום 1.10.2003 תיעוד בדיקת חומצות אורגניות בשתן, חתום ע"י פרופ' ע. גוטמן, ומסקנותיו, וכדבריו:

על פי ממצאי הבדיקות של החומצות האורגניות:

" נצפתה הפרשה גדולה של succinate והפרשה של 3-
oh-isovalerate, glutarate, 2-oh-glutarate,
2-ketoglutarate, 2-oh-adipate, 2-
ketoadipate. בנוסף, נמצא מטבוליט של פנוברביטון. הדגם
הנו פתולוגי, אך לא אבחנתי. לא נמצאו מטבוליטים נוספים שיכולים להתאים ל-glutanic aciduria מטיפוס 1 (3-
oh-glutarate), או מטיפוס 2 (אצילגליצינים). השילוב של
2-oh ו- 2-keto-adipate ו- 2-oh ו- 2-keto-
glutarate, יחד עם glutarate, מתאים לדגם שידוע כ-
`2-ketoadipic-aciduria` או aminoadipic-
?-aciduria, אך בבדיקת חומצות אמינו בפלסמה לא נמצאה חומצת ?-aminoadipic. ל'מחלה' זו אין פגם מוגדר שמסביר את שילוב המטבוליטים. ייתכן שמדובר בפגם מיטוכונדריאלי"
[ת/478 (1)].

התייחס לפענוחו, לפיו "הדגם הנו פתולוגי אך לא אבחנתי",

והסביר ש"מכיוון שהחומצות הללו הופיעו בריכוז מוגבר מהרגיל, אז אני קובע שזה לא דגם של ילד בריא" (ע' 4338, ש' 10-9), אבל "לא יכולתי להצביע על אבחנה ספציפית, מטבולית, שיכולה להסביר את כל השילוב הזה" (ע' 4338, ש' 13-12).

ציין כי ניסה לחשוב על אפשרות להסביר את השילוב של הממצאים, אך בחלק מהאבחנות האפשריות היו חסרים ממצאים תומכים נוספים, או שחלק מהממצאים לא התאימו להן (ע'
4338, ש' 21-17 וכן עמ' 4344).

התייחס לכך שלא נמצאה חומצת '?-aminoadipic' בבדיקת חומצות אמינו בפלסמה [ת/478
(2)], וקבע כי "התייחסנו לזה כפגם שלא יודעים להסביר, ואמרתי שלפחות לפי הספרות טוענים שאולי זה ממצאים שמופיעים על רקע של פגם מיטוכונדריאלי" (ע' 4339, ש' 28-27).

וכן ציין: "המשמעות היא שהתמונה היא רק חלקית" (ע' 4340, ש' 3), וכן ש"אין פה משהו שהוא אבחנתי. זה לא דגם ספציפי אבחנתי שאני יכול להגיד בוודאות אני יודע את האבחנה פה. לא. לא." (ע' 4340, ש' 13-12).

ע"ת 67 - ד"ר שלומציון פרנק

דר' פרנק הייתה הרופאה הראשונה שקיבלה את ענבר ז"ל לאשפוז בימים 24.09.2003-20 בבית החולים "וולפסון".

בחקירתה הראשית התייחסה למסמך מיום 20.9.03 על קבלת ילד למיון הילדים ב"וולפסון", וציינה כי קיבלה מההורים מידע כי ענבר ז"ל סבלה מהקאות ומ"נפילת עיניים" [ת/472 (60-58)] (ע' 4020, ש' 18-13).

לפי עדותה, סיבת האשפוז הייתה חשד ללחץ תוך מוחי, שהתבטא בניסטגמוס שנתגלה בבדיקה גופנית, וכן הקאות במשך יומיים טרם האשפוז.

התייחסה לגיליון קבלה לאשפוז מיום 20.9.03 שערכה, ובו תואר כי סיבת האשפוז היא רעידת אישונים בשתי העיניים, המכונה "ורטיקל ניסטגמוס בילטרלי".

במסמך תואר שאכלה "רמדיה" צמחית חמש פעמים ביום לפי דיווח ההורים, וכן שלמרות ההקאות לא הייתה מיובשת, בהתבסס על ספירת דם וביוכימיה של מלחים [ת/472 (15)] (ע' 4020, ש' 24 עד עמ' 4021, ש' 32).

בהתייחסה לגיליון מעקב על מהלך המחלה במחלקת הילדים מיום 21.9.03 תיארה, כי ב-21.9 זוהה ניסטגמוס וכן היפותומיה קלה, היינו רפיון קל מבחינת מתח השרירים.

לא ביצעו בדיקת ויטמינים בדם הואיל ולא עלה חשד לחוסר.

בוצעה בדיקת eeg לאבחן אם מקור הניסטגמוס נעוץ בבעיה בעיניים או במוח ונבדקו האוזניים.

כמו-כן, נערכה בדיקת ct לשלול גידול מוחי.

תוצאת בדיקת eeg נמצאה תקינה, אולם תוצאת בדיקת ct הראתה אסימטריה בין חדרי המוח, המצביעה על לחץ תוך מוחי שאינו נובע מגידול.

עוד נבדק אם יש נוירוגלסטומה, היינו גידול בבטן או בחזה ששולח גרורות למוח, וזאת באמצעות בדיקת איסוף שתן לקטכולאמינים בקטתר, ובדיקת אולטרה-סאונד בטן שהוזמן ל-22.9 (ע' 4020, ש' 31 עד עמ' 4024, ש' 26).

הואיל ובית החולים לא מספק אוכל, ענבר ז"ל ניזונה בימי אשפוזה מאוכל שהביאו הוריה מהבית (ע' 4023, ש' 30-25), וכך גם רשמה בסיכום ת/472.

תרביות צואה לא נלקחו כי לא עלה חשד לזיהום או לוירוס, ללא עליית חום או שלשולים ולא עלתה אבחנה מבדלת לאנציפליטיס, אך הופנתה למעקב נירולוגי בקופ"ח בשל חשד ללחץ תוך מוחי שמקורו בדלקת בגזע המוח, או בכל מקום אחר, הגורם לתופעות שנצפו.

הואיל והרופאים ב"וולפסון" לא חשדו בחוסר תיאמין אצל תינוקת ישראלית שניזונה מכלכלה תקינה (ע' 4028 ש' 31-25), לא נערכה בדיקת טרנסקטולז'. לכן גם לא עלתה אפשרות טיפולית במתן תיאמין.

היא אישרה שבאשפוז ענבר ז"ל הייתה ערנית וחייכנית, אכלה ולא הקיאה והתנהגותה הייתה תקינה (ע' 4033 ש' 33-13), כי שוחררה מבית החולים ב-21.09.2003 בלילה עד בוקר יום ה- 23.09.2003, ושבה ב-23.09.2003 כשהיא ערנית וחיונית, וזאת בהתבסס על רישומי האחיות בדף הוראות סיעודיות ודיווח מיום 23.09.2003. [ת/472 (47)] (ע' 4033 ש' 29-13).

אישרה כי דר' וטמברג ודר' הסן אבחנו "ניסטגמוס ורטיקלי מינימלי" [ת/472 (21)] (ע' 4034 ש' 21-17), וכן שרשמה ב- 23.09.2003 כי "עדיין עיניים בניסטגמוס וורטיקלי + הוריזונטלי".

ביום 24.09.2003 רשמה כי "עיניים- ללא תנועות עיניים גסות, ניסטגמוס עדין, וורטיקלי, עוקבת". באותו יום רשמה בדוח השחרור כי "חל שיפור ניכר בניסטגמוס" [ת/472 (18)] (ע' 4034 ש' 5-3 וכן עמ' 4035 ש' 18-16).

עם זאת, אישרה את האפשרות שהעלתה ההגנה כי יכול ובמצבה בה לידי ביטוי ראשוני תהליך של אנצפליטיס אשר הלך והתגבר לאחר שחרורה, גם אם הרישום הרפואי בעת אשפוזה ב"וולפסון" לא התאים לאבחנת תהליך וויראלי (ע' 4040 ש' 25-20).

כמו-כן, אישרה שבבדיקת דם ובדיקת csf (נוזל חוט שדרה) אין אינדיקציה משמעותית לקיום ווירוס, אם כי, הדגישה שאין היא מומחית לזיהומים (ע' 4041 ש' 6-1, 12).

לא נשללה אבחנה מבדלת של פגם מולד (ע' 4042 ש' 19-17), נשללה אפשרות לאבחנת מחלה מיטוכונדריאלית, בשל מצבה הקליני "הטוב" של ענבר ז"ל, ערנית, ומשחקת.

אם כי אבחנה מבדלת זו העלתה דר' ניסן כהן, אלא שאבחונה אפשרי באמצעות בדיקת לקטט ופירובט לגילוי חומציות בדם (ע' 4042 ש' 11-2), בדיקות שלא בוצעו, בשל האשפוז הקצר ומכיוון שאבחנה מבדלת של מחלה מיטוכונדריאלית הייתה במדרג נמוך יותר מאבחנות מבדלות אחרות. (ע' 4042 ש' 30-24).

ע"ת 73 - ד"ר אהרון יערי

אתייחס בקצרה/בתמצית לעדותו, משהודתה ההגנה בקיומו של קשר סיבתי.

ד"ר אהרון יערי, רופא מומחה בבי"ח "שניידר", טיפל בענבר ז"ל באשפוזה בטיפול נמרץ במיון ובמחלקה, ובין השאר ביצע החייאה בגלל ירידה במצב ההכרה.

גם הוא חזר על תיאור התנועות בעיניים, תיאור אפטיות, חום 37.9 מעלות וספק פרכוס, שהוא תנועות גפיים לא רצוניות המעידות על הפרעה חשמלית בראש (ע' 4481, ש' 28 עד עמ' 4482, ש' 24).

בבדיקתו מצא מצב הכרה ירוד, ותגובה לכאב (ע' 4482, ש' 27 עד עמ' 4483, ש' 17), מרפס תקין, מה שמחליש סבירות לדלקת קרום המוח (ע' 4483, ש' 9-8), אבחן את התופעות כמחלת חום והעלה חשד לאנצפליטיס (ע' 4483, ש' 24-19).

מהמיון הועברה ענבר ז"ל לטיפול נמרץ לאחר שהטיפול התרופתי נגד פרכוסים שקיבלה לא שיפר את מצבה.

כשהופנה למסמך הקבלה בטיפול נמרץ ילדים [ת/476 (7א ו-7ב)], תיאר שרשם בו שלוש אבחנות: אנצפליטיס, קונוולז'נס, אפטוס דיזיס, לאחר שצפה באפטה אחת בפיה של ענבר ז"ל (ע' 4484, ש' 16-8).

לדבריו, התרשם שמדובר במחלה אחת שנמשכה כעשרה ימים, החל באשפוז ב"וולפסון" ועד "שניידר", והפוגה קלה, שלאחריה החמרה נוספת (ע' 4484, ש' 31 עד עמ' 4485, ש' 3), ושלל אפשרות שמדובר בשתי מחלות, אחת מתמשכת ואחת זמנית, אשר הופיעו זו במקביל לזו.

בקבלתה ל"שניידר" תיאר תינוקת שקועה, ישנונית, אפטה בודדת בפה הפנימי, נשימה ספונטנית, כבד מוגדל - מה שמלמד על מחלה מתמשכת (כ-14-10 ימים), ונאנחה - כביטוי למצוקה, דוגמת חמצת בדם, בעיה נשימתית או הכרתית (ע' 4485, ש' 25-11).

לדבריו, עלה חשד כאבחנה מבדלת לאנצפליטיס - דלקת של המוח - משנית למחלה ויראלית שהסתבכה, עם בעיה נקודתית במוח שגרמה לפרכוסים וכן אבחנה של אנטרו וירוס.

בשל ההתדרדרות הטוטלית, וכדי להתחיל בטיפול, ולאחר שביצעו בדיקות שונות; כמו משטחים שונים, pcr וכו', הסביר בהרחבה ונימק מדוע החליטו להתחיל טיפול גם בפלקונריל, שהיא תרופה ניסיונית, במחשבה שיש לעשות הכל כדי להציל את התינוקת שחששו שאפסו הסיכויים להצילה.

מעדותו נלמד, כי אי בידוד וירוס, החליש את הסבירות שההידרדרות במצבה נגרמה בשל מחלת אנטרו - וירוס (ע' 4487, ש' 30-29), ובנוסף איתור "אפטה" אחת בלבד בפה, לא מחזקת אבחנה זו.

לכן, הציע אבחנה מבדלת נוספת - מחלה פרכוסית הדיופטית, או מטבולית, שהתבססה על התופעות הנוירולוגיות שנצפו אצל ענבר ז"ל: ניסטגמוס בעיניים, פרכוסים וההידרדרות המהירה והפתאומית במצבה.

כל אלו העלו אפשרות של בעיה מטבולית שיש מקום לחשוב עליה (ע' 4487, ש' 31 עד עמ 4488, ש' 7).

כשעלה חשד שסובלת ממחלה מטבולית, החלו במתן תוספי מזון, קואנזים ותיאמין לפי הנוהל השגרתי לשיפור הפרעה מטבולית מיטוכונדריאלית, לשם שיפור ייצור האנרגיה בגופה (ע' 4491, ש' 15-8), אלא – שזה - לא הביא לשינוי המיוחל.

כשסיים להתייחס לבדיקות השונות שבוצעו ולסיבות להן, חזר על האבחנה הנראית לו מתאימה מכולן, ואמר:

"ת. ...אז הייתה לו אפטה, אז אולי הוא עבר אנטרו-וירוס, אולי יש לו אנטרו - וירוס, האם זאת המחלה הנקודתית שגרמה להידרדרות העמוקה במצב ההכרה שלו ולעובדה הזאת שהיא שקעה, ענבר, בצורה כזאת? לא, הצורת מחשבה שלנו, ההבנה שלי, ושוב אני מסייג, ההבנה שלי, כמו שאני רואה את התמונה, היה לה ככה b1, ככה טיפ טיפה, היא עוד לא הצליחה להסתדר, שמונה חודשים, ובנק' זו שבה היא חלתה במשהו, זה הנק' שמהכח אל הפועל יצאה מחלתה החוצה והיא הידרדרה מול העיניים. עכשיו, בין אם היה אנטרו -וירוס באפטה, בין אם לא היה אנטרו - וירוס באפטה, בין אם זה בודד, זאת לא הייתה מחלתה העיקרית בנק' הזאתי, כמה שנלך ימינה ושמאלה... להערכתי, מה שנראה כאן לגבי ענבר זה שיש מחלה שיצאה מהכח אל הפועל בזמן עשרה ימים של הידרדרות. למה היא יצאה מהכח אל הפועל? למה אותה ילדה שהייתה בריאה במשך תקופה ארוכה מתפתחת בגיל שבעה חודשים, עושה מה שצריך לעשות ויפה עושה זאת, פתאום בגיל שמונה חודשים צונחת ויותר לא מתאוששת? האם זה בגלל מחלה אנטרו - ויראלית שעברה לה? איזה אפטה קטנה? בלי אף תאים במח? בלי איזה pcr, בלי גידול בכלל של וירוס? או, האם אותה מחלה שהיא עברה וייתכן שהייתה אנטרו - ויראלית, אפטה קטנה בפה הוציאה מהכח אל הפועל את העובדה, למעשה, שהיא חולה במחלה ואנחנו יודעים שהדרישה ל-b1 עולה בזמן מחלה כרונית ובזמן מחלה אקוטית שקורית לה ובנק' הזאתי למעשה הילדה הזאת הידרדרה, שכן לא היה את אותו b1, לא היה לה את אותם מאגרים... כבר באותו לילה היה נראה שזה לא מתחבר, זה לא מתחבר למחלה האנטרו ויראלית במח, זה לא נראה כמו איזה אנצפליטיס קשה וזהו... אחרת, היינו רק מטפלים ב'פלקונריל' או ב'ציקלוויר' ואת השאר גם לא היינו מוצאים, לא אני, חכמים מימני אבל מצבו שזה חסר ב-b1 בנק' הזאת" (ע' 4508, ש' 29 עד עמ' 4509, ש' 27).

והוסיף על שיקוליו:

"ש: ...כשראית אותה באותו לילה, חששת שמא מדובר באותו אנטרו - וירוס שיכול להיות שגורם למחלה מאוד קשה, נכון?

ת: לא, אני אומר עוד פעם, אני מקבל ילדה מאד קשה שמהלך מחלתה לא התאים לי לאנטרו וירוס... זה לא שאני חושד שאולי וכדומה. אז לא, לא היה נראה לי שזה אנטרו - וירוס, לא היה נראה לי שזה הרפס, לא היה נראה לי שזה מיקופלסמה, אמרתי 'אולי'" (ע' 4511, ש' 25-16).

רואה אני חובה להתייחס לקשיים שעלו מביצוען של בדיקות mri ופיענוחים שצורפו, כאשר ד"ר יערי אישר, כי בבדיקת mri מיום 1.10.2003 אותרה עדות לאנציפליטיס מפושט, בעוד שבבדיקה מיום 28/9/03 נתקבל ממצא קרוב לתקין (ע' 4513 - עמ' 4515).

על אף זאת, השיב בשלילה לשאלת הסניגור:

"ש: ... וקיבלנו pcr חיובי וקיבלנו mri שמדבר על תהליך אנצפליטי מפושט, אתה תסכים איתי שכל זה מחזק את ההשערה שהמחלה היא אנצפליטיס, דלקת ברקמת המוח שנובעת מאנטרווירוס, נכון?

ת: ממש לא" (ע' 4515 שורות 28-24).

וכן התייחס ל-mri מיום 7/11/03 ממנו עלתה אבחנה של מחלה מטבולית או אחרת, כדבריו:

"ת: יכול להתאים בתחילתו ל subacute נקרויזיט אנצפליטי ... זה סוג של מחלות שפוגעות במוח אותו דבר אבל ללא הדלקת הויראלי או אחרת מחלה מטבולית או אחרת" (ע' 4159 שורות 15-12).

ד"ר יערי חזר והסביר, כי הממצא ב-mri התאים לאנצפליטיס, אך שלל אנטרו-ווירוס, כדבריו:

"ת: ה-mri עצמו במנותק מכל דבר אחר... מעלה את הסיכוי שהיא חולה באנצפליטיס..ש. וכאשר מצטרף אליו גם pcr חיובי באנטרווירוס... אז הסבירות היא קיימת כבר בשיעור כזה או אחר שיש לה אנצפליטיס, דלקת ברקמת המוח עקב אנטר ווירוס, נכון? ת. זה לא נכון. עוד פעם אגיד את הדברים. אתה מנסה לכוון אותי לשם פעם אחר פעם ואני לא מקבל את זה. זה לא נראה ככה. לה לא הולך ככה" (ע' 4518 שורות 30-25).

ע" 70 - ד"ר טל פרינץ

במסגרת עדותו, התקבלו 3 קלסרים המכילים את כל התיעוד הרפואי מבי"ח ב"שניידר" כראיה לאמיתות תוכן, וסומנו: ת/474, ת/475 וכן ת/476.

ד"ר פרינץ התייחס בעדותו הארוכה והמעמיקה לבדיקות שנערכו לרמת הלקטט בדם, לתוצאות csf, בדיקות שנערכו ורישומים אודותיהם, הסביר השפעת שיתוק פריפרי של הסרעפת וטיפולים שקיבלה ענבר ז"ל, כמענה למצבה הקשה.

באריכות התייחס לדיווח ההורים מול ממצאים רפואיים ופרוצדורות שבוצעו, בדיקות מעמיקות וחדשניות, pcr ומידע שניתן באמצעותו אודות המקטע הגנטי dna וכן rna, ותגובה חיובית חלשה לאנטרו-וירוס (ע' 4220) לצד תשובת בדיקת csf (ע' 4223), תוך פירוט כי העובדה שלא בודדו וירוסים במשטחים שנלקחו מפחיתה מרמת החשד לאבחנת אנטרו-וירוס והתייחס לכך שמתן פלקונריל, שצפוי להטיב בשימוש בו, לא שיפר את המצב.

לכן, סיכם כי היעדר שלשולים, אי בידוד אנטרו-וירוס מתרביות רקמה והיעדר שיפור בעקבות הטיפול בפלקונריל - הביאו לדחיית אבחנה של זיהום אנטרו-וירוס.

בבירור גנטי נשללה מחלת leigh ומשהתברר ביום 8.11.2003, כי ניזונה מפורמולה חסרת ויטמין b1 - התסמינים והפגיעה הנירולוגית התאימו לחוסר בויטמין זה, על אף שבדיקת טרנסקטולג הייתה בגבול הנורמה, אולי בשל מטרנה צמחית שקיבלה.

אלא, שלאחר מתן תיאמין בזריקות, לא נצפה שיפור במצבה הנירולוגי או הלבבי, ותלה זאת בנזק קשה שכבר נעשה, ולא ניתן לרפאו באמצעות תוספת תיאמין.

הואיל והייתה חולה מונשמת ומאושפזת תקופות ארוכות, גם התייחס לזיהומים נשימתיים חוזרים ונשנים, והימצאות חיידקים בכיח, בדם ובדרכי השתן, בהיעדר הגנות מספיקות.

עוד התייחס לרביזיה של בדיקות mri וכדבריו, על פי רישום באותו מסמך לפיו:

" mri: תמונה של תהליך אנצפליטי מפושט סימטרי, עם פגיעה בעיקר בגרעיני הבסיס אך גם בחומר לבן וקורטיקלי... לציין שברביזיה של mri טרם האשפוז וכן mri מוח ראשון באשפוז נצפתה האדרה של ה- mamillary bodies, דבר הידוע כפתוגנומוני לחסר ויטמין b1. mri מוח חוזר
(09.11.2003): נסיגה משמעותית של נפח חומר המוח, תוך העמקה טוענת של מדורי csf, גזע המוח דק במעט בהשוואה עם אותות גבוהים במזאנצפלון סביב התעלה, סימני בצקת וזוגנית בגרעיני קאודט וגלובוס פלידום. מתאים ל- subacute necrotizing ``encephalopathy [ת/476 (4ג)]. לגבי הרישום הסביר, כי "מצוין כאן שנעשתה רביזיה של mri, של ההסתכלות על ה- mri, בעצם שהיה טרם האשפוז וה-mri הראשון שלה באשפוז. והרביזיה בעצם מצב שבו שבניגוד לישיבת הרנטגן הרגילה שיש..שבו יושב רנטגן אחד... עם הצוות שמטפל, כאן כנראה ישבו מספר, ובאותה רביזיה, באותה הסתכלות נוספת, נמצא איזושהי האדרה של איברון מסוים במוח שנקרא ממילארי באדיז, אותו איברון הוא מאוד פתוגנומוני ביחס לויטמין b1... נמצא שהוא מאוד מאוד מאוד אופייני שנמצא שוב בקורלציה או ביחס גבוה לגבי אותה מחלה" (ע' 4229 ש' 13-1).

לנושא זה, בחקירתו הנגדית, אישר, כי בספטמבר 2003 היה לקראת סוף ההתמחות, כי מעיד על בסיס עיון במסמכים ולא מזיכרון ושכתב את דוחות סיכום המחלה בהסתמך על התיק הרפואי, שעליו עבר (ע' 4232 ש' 23-13).

משנשאל לגבי בדיקת ה- mri, השיב שבדיקה זו מתבצעת ב"בלינסון" ושאליה מפנים ילדים עם בעיה נוירולוגית.

הזכיר כי בדיקת mri ראשונה ביצעה ענבר ז"ל בהזמנת "וולפסון" כבדיקה חיצונית, שלא במהלך אשפוז. לאחריה, ביצעה 2 בדיקות mri נוספות במהלך אשפוז (ע' 4233 ש' 30-12).

אישר שלא קיבל את תוצאת ה- mri עם התצלום, אלא רק מסמך פיענוח, ואולם בישיבת הצוות עם רופא הרנטגן בבוקר שלמחרת ראו את צילומי ה- mri, ורופא היחידה שליווה את ענבר ז"ל יכול היה לראות את צילום ה- mri על הצג (ע' 4234 ש' 11-3 וכן ש' 28-26).

עוד אישר שאת פענוח ה- mri מקבל תחילה בדיווח טלפוני בעל פה, על מנת לאפשר להתחיל פרוצדורה דחופה, וניתן לבקש מהרופא הרלוונטי לבוא לראותו במידת הצורך.

בהמשך, מסר, כי התקבל פענוח בכתב (ע' 4234 ש' 24-12).

הדגיש שד"ר שיינפלד, מנהל מח' טיפול נמרץ ילדים ב"שניידר" התעקש תמיד לראות את צילומי ה- mri, וכי בשנת 2003 היו אלה תצלומים ממש.

הדגיש כי לעיתים התבקש הרנטולוג המפענח להשתתף בישיבות הצוות ולהסביר את ממצאיו, (ע' 4234 ש' 29 עד ע' 4235 ש' 4).

הדגיש כי לפי הנחיית ד"ר שיינפלד כל תצלום mri של ילד שהתקבל בלילה, עבר לכונן הלילי המומחה לילדים הרלוונטי (ע' 4235 ש' 23 עד ע' 4236 ש' 3). העיד כי כדי לפענח mri צריך להיות רופא מומחה ברנטגן ילדים (ע' 4235 ש' 10-7), אישר שפענוח mri ניתן תמיד ע"י מומחה לרנטגן וכי הוא עצמו אינו מומחה כזה (ע' 4236 ש' 11-4).

לפיכך, בדו"ח סיכום המחלה הסופי שרשם, הסתמך על פענוחים כתובים של מכון הרנטגן (ע' 4236 ש' 17-16), והסביר שדוח סיכום המחלה הוא מסמך מטעם המחלקה המהווה סיכום של כל המסמכים הרפואיים שיש בתיק (ע' 4236 ש' 31-29).

mri ראשון מיום 25.7.2003

במסגרת החקירה הנגדית, הוגש ה- mri הראשון מ"שניידר" מסמך פענוח מיום 30.09.2003, שסומן [ת/476 (100 א')].

משהופנה לרישום באותו מסמך, לפיו "מרקם פרנכימת המוח תקין", אישר שמדובר ב- mri הראשון שבוצע ב"שניידר" בפענוחו של ד"ר קורנרייך. (ע' 4238 ש' 11-9).

משהופנה לרישום באותו מסמך, לפיו: "אין לראות דיספלזיה אנטומית מולדת. מרקם פרנכימת המוח תקין. בשלות החומר הלבן מתאימה לגיל. הרחבה קלה של חללי csf. דרושה קורלציה להיקפי הראש כדי להבדיל בין evoh לאיבוד פרנכימה, אין לראות האדרה פתולוגית", אישר שכך פענח ד"ר קורנרייך ב"שניידר" (ע' 4238 ש' 21-19).

משהופנה למסמך מיום 01.10.2003 בחתימתו, שכותרתו: "הפניה לבדיקת mri", בו נרשם "בהמלצת נוירולוגים לאור החמרה מומלץ לחזור על mri- בשאלת adem" [ת/476 (217)], אישר שהמסמך מיום 01.10.2003 נכתב בעקבות קבלת תוצאות ה-mri הראשון שפוענח ע"י ד"ר קורנרייך ושנמצא כתקין. כדבריו:

"ש: אתה כותב שלפני שבוע בוצע mri והוא פוענח כתקין.
ת: כן" (ע' 4238 ש' 21-19).
mri שני מיום 1.10.2003

הופנה למסמך מיום 01.10.2003 ובו פענוח בדיקת ה- mri השנייה, החתום בידי ד"ר שוורץ מיכאל מהרנטגן ב"בלינסון" ולסיכום הפענוח בו נרשם: "ממצאים מעידים על תהליך אינצפליטי מפושט. לא ניתן לקבוע כיוון התקדמות או נסיגה. לגבי אטיולוגיה אפשרית- אבחנה מבדלת רחבה" [ת/476 (99 א')] (ע' 4239 ש' 20-8).

בהתייחסו לפענוח ה- mri השני, אישר שמדובר בתוצאה לא תקינה.

עוד אישר שיכולות להיות סיבות רבות מאוד לתהליך האנצפליטי המפושט. כדבריו:

"ש: ... אבחנה מבדלת רחבה, המשמעות היא יכולות להיות הרבה מאוד סיבות, נכון? לתהליך האנצפליטי המפושט, נכון?

ת: כן" (ע' 4239 ש' 20-18).

mri שלישי מיום 7.11.2003

בדיקת ה- mri השלישית מיום 07.11.2003 פוענחה במסמך מיום 09.11.2003 שהוגש ע"י ההגנה סומן נ/313 (ע' 4240 ש' 5).

כשנשאל אם שלוש בדיקות ה- mri עמדו לפניו כשכתב את דוח סיכום המחלה מיום 16.11.2003, השיב בכלליות כי סיכום המחלה שכתב התבסס על כל הבדיקות הרלוונטיות, המידע הרפואי והמסמכים שהיו בתיק באותו מועד (ע' 4240 ש' 25-19 וכן עמ' 4241 ש' 8-5). לשאלה אם סיכום המחלה שכתב מתבסס רק על מסמכים בכתב, השיב שמשתדלים שיהיה גיבוי בכתב, אך לא תמיד, (ע' 4241 ש' 31-17), כדבריו:

" יכול להיות מצב ... שאנחנו מקבלים גם דיווחים שהם נמצאים בדיווחים בעל פה. שוב, זה יכול להיות מצב למשל בין הבדל בסיכום ביניים לסיכום סופי... בסופי אני משתדל שוב המטרה היא תמיד להשתדל שיהיה גיבוי ושיהיו בעצם את מה שבעצם מופיע במסמכים. לפעמים יש דברים שנאמרים ברמה הכללית ולכן אנחנו... מציינים... כי הם חשובים ברמה של הניתוח... בחלק של הטיפול נמרץ". (ע' 4241 ש' 31-22).

עוד אישר כי צפוי שכל תשובה של בדיקת mri שנמסרה בעל פה, תימסר לאחר מכן גם בכתב. הדגיש שאם סיכום מחלה צריך להיכתב לפני שהגיעה תשובה בכתב מבדיקת mri, עשוי הסיכום להתבסס על התשובה בעל פה של בדיקה זו שדווחה טלפונית קודם להגעת התשובה בכתב. (ע' 4242 ש' 20-6).

כדבריו:

"ש: כאשר אתה כותב דבר מה במרחק של שבועיים שלושה מביצוע בדיקה בפועל, אחרי שקיבלתם את כל הפענוחים, אני מניח שכל דבר שאתה כותב צריך להיות לו בסיס בתשובה כתובה שקיבלת ממומחה הרנטגן.

ת: נכון, אני אומר שוב נכון, ומה היה אם באותו יום... ישבנו ודיברנו בישיבת הרנטגן על עניין מסוים ולמחרת... החולה משתחרר... ולפעמים... ישנו איזשהו lag מסוים... בין הכתיבה לבין מה שנמסר....

ש: גם אם כתבת משהו על סמך דברים שקיבלת בעל פה, אז... צריך להגיע כתוב, נכון?

ת: נכון." (ע' 4242 ש' 20-6).

הדגיש שאכן נעשתה רביזיה בתשובה שנכתבה ב- mri.

כדבריו: "אני דובר אמת, למיטב ידיעתי, ואם ציינתי שאכן הייתה רביזיה אז נעשתה רביזיה" (ע' 4243 ש' 15-14).

שב והדגיש שכתב שהייתה רביזיה רק על סמך שנמסר לו.

כדבריו: "אני רק יכול להגיד שאם כתבתי משהו זה על סמך מה שנאמר, שנמסר ונגמר או דויין" (ע' 4246 ש' 25-22).

עוד הזכיר שיחידת הדימות ב"בלינסון" פרסמה ב- 2005 מאמר על ממצאי חסר b1 בו נכתב מה שציין. (ע' 4243 ש' 17-15).

חזר וציין שהפגיעה בגופים הממילריים צוינה במאמר מ- 2005 של צוות הרנטגן ב"בלינסון" אך סייג שבשנה זו כבר לא עבד שם (ע' 4245 ש' 30-24).

לשאלת בית המשפט השיב שרביזיה משמעה ישיבה בה משתתפים הרופאים המטפלים ביחידת טיפול נמרץ, רופא בכיר, וצוות הרנטגן המונה את פרופ' חורב ולפעמים גם ד"ר שוורץ ורופא נוסף. בישיבה זו מוצגת סדרת צילומי ה- mri של החולה והמשתתפים מתבוננים בה יחדיו (ע' 4243 ש' 20 עד עמ' 4244 ש' 7).

לשאלת ההגנה, אישר כי ברביזיה לוקחים תצלום mri שכבר פוענח בעבר ובוחנים אותו פעם נוספת תוך כדי סיעור מוחות שמבצע הצוות הבכיר (ע' 4244 ש' 31-24).

אלא שככל הנראה "שמע" על הרביזיה מאחד מרופאי הרנטגן הבכירים שנכחו, הואיל ובהיותו מתמחה באותה תקופה לא ידע עצמאית על הרביזיה, כדבריו:

" ואני מניח שאם ציינתי את הדבר הזה, אז כנראה ששמעתי אותו מאחד מרופאי הרנטגן הבכירים שישבו יחד איתנו. כי למיטב ידיעתי אני אומר, אני לא חושב שידעתי ברמה של מתמחה אז, דאז, את העובדה הזאת" (ע' 4243 ש' 28-25, ע' 4247 ש' 19-16).

על פי כל אלו, אישר שבשלוש תעודות ה- mri אשר הוצגו- פענוחים מהימים 30.09.2003, 01.10.2003 ו- 07.11.2003, אין התייחסות לגופים ממילריים. כדבריו:

"ש: תסתכל על שלוש התעודות שהצגתי לך. אין כאן אף תעודה שמתייחסת לגופים ממילריים.

ת: אני מסכים איתך" (ע' 4244 ש' 20-18).

חזר ואישר ביחס לשני תצלומי ה-mri הראשונים שלא מצוין בהם שמומחה הרנטגן ראה שינוי בגופים ממילריים. כדבריו:

"ש: ... המשמעות היא שכאשר שני התצלומים הללו פוענחו, התצלום מיום 25.09.2003 והתצלום מיום 01.10.2003, מומחה הרנטגן לא ראה בהם שום שינוי בגופים הממילריים, נכון?

ת: אכן לא מצוין" (ע' 4245 ש' 11-9).
הדגיש, כי במסגרת הרביזיה של ישיבת הרנטגן צפו בתצלומי mri ישנים שפוענחו בעבר וראו בהם ממצא חדש שלא נצפה בעבר: פגיעה בגופים הממילריים, כדבריו:

"ש: יפה. זאת אומרת, מה שעולה מהרישום שלך הוא, שמישהו שאנחנו לא יודעים מי הוא, צפה מחדש בשני התצלומים הישנים וראה בהם לפי הנטען ממצא חדש שלא נצפה בעבר אבל אין לו שום תיעוד בתיק, זה נכון?

ת: כפי שאתה מציג אז כן. למרות שאני אומר שוב, זה היה במסגרת רביזיה שישבנו בישיבת רנטגן.

ש: ואתה לא יודע היום להגיד לי מי ראה את זה, אתה לא יודע להגיד לי מתי הייתה הישיבה הזו, אתה לא יכול להצביע לי על שום מסמך שמתעד את הריביזיה הזו,

ת: אני חולק לגבי הדבר האחרון שלך, אני אומר שוב אם אני לא טועה, אוקי? אם אני לא טועה, הם כתבו, זאת אומרת צוות הרנטגן שלנו מחלקת הדימות כתב מאמר, נדמה לי ב- 2005, אני כבר לא הייתי אז בבית חולים אבל נדמה לי ב- 2005, ובמאמר הזה הוא תאר את אותם מקרי רמדיה. אני לא יכול להגיד לך כרגע כיוון שאני לא כתבתי את המאמר ולא זה, הוא תאר את אותם מקרים, שבהם בעצם הוא הראה שיש פגיעה בממילרי או את אותו ממצא באותם 'ממילרי בדיז'.

ש: הבנתי" (ע' 4245 ש' 31-16).

משנשאל כיצד ייתכן שב- mri השלישי מיום 07.11.2003 לא מצוין דבר על גופים ממילריים, למרות שפרשת רמדיה כבר נודעה בעת פענוח ה- mri והחולה שויכה אליה, השיב כי:

" שוב יכול להיות שלא התייחסו אליהם" (ע' 4247 ש' 13-1).

עוד אישר שכדי לכתוב בדוח סיכום המחלה את מה שכתב, היה צריך להחזיק מול עיניו נייר בחתימת רנטולוג, שמדבר על הרביזיה. כדבריו:

"ש: ... וכדי שאתה תכתוב בדוח סיכום המחלה את מה שכתבת, היית צריך להחזיק נייר כזה לנגד עיניך, כמו שיש כאן לגבי שירה אושרי, שחתום עליו רנטנולוג שמדבר על התיקון והעיון הנוסף, נכון?

ת: נכון." (ע' 4249 ש' 7-4).

כמו-כן, לא יכול היה לפסול את האפשרות שבסיכום המחלה שרשם נפלה טעות בתום לב (ע' 4249 ש' 23-21), כדבריו:

"ש: ... אני מבקש ממך שתאשר לי, שאם אנו לא מוצאים תיעוד, בסגנון זה שהגשתי לגבי שירה אושרי... שאתה לא יכול לפסול את האפשרות שבתום לב, בדוח האחרון שאתה כתבת, נפלה טעות.

ת: לפסול את האפשרות אני לא יכול" (ע' 4249 ש' 23-19).

זאת, הואיל ובדו"ח הראשון מיום 16.11.2003 אין כל רישום על ריביזיה מאוחרת ושרישום כזה נוסף רק בדוח השני (ע' 4249 ש' 26-24), כדבריו: "הוא נוסף מאוחר יותר" (ע' 4249 ש'
26). הוסיף, כי לבית המשפט אין תצלום של ה- mri. כדבריו:

"ש: ... ואנחנו גם יודעים שבתיק עצמו במה שהוגש לבית המשפט אין תצלום. אין לנו תצלום mri.

ת: אין לכם את ה- mri" (ע' 4244 ש' 14-12).

עוד אישר שעורכי הרביזיה לא ערכו תיעוד בתיק הרפואי על ממצאי הרביזיה למעט מה שרשם בעצמו. כדבריו:

"ש: אבל אין לו שום תיעוד בתיק, זה נכון?

ת: כפי שאתה מציג, אז כן" (ע' 4245 ש' 19-18).

אישר שכאשר עורכים רביזיה מאוחרת בבתי חולים, צריך לרשום מסמך בכתב לגביה (ע' 4246 ש' 15-10) ומשהופנה לסיכום מחלה מיום 26.11.2003, בו רשם: "לציין, שברביזיה של mri טרם האשפוז וכן mri מוח ראשון באשפוז נצפתה האדרה של ה- ``mamillary bodies, אישר שהתייחס ל- mri מיום 25.09.2003 שפענח ד"ר קורנרייך ול- mri מיום 01.10.2003 שפענח ד"ר שוורץ [ת/476 (4ג')] (ע' 4245 ש' 8-1).

על פי כל אלו, למעלה מהנדרש, אציין - את מחדל התביעה מלבסס את האבחנה על פי בדיקות ה- mri שבוצעו.

ע"ת 71 - ד"ר רחלי לוינזון

ד"ר לוינזון, רופאה בבי"ח שניידר, מומחית ברפואת ילדים ותת-התמחות בגסטרו-אונקולוגיה ראתה את ענבר ז"ל במסגרת תורנויות בטיפול נמרץ ילדים בחודש אוקטובר
2003.

באופן שיטתי, שני הצדדים הפנו אותה לדפי המעקב הרפואיים, כל אחד בהדגשת הנחוץ לו, ובניסיון לבסס את הדיאגנוזה הנוחה לו, על תוצאות בדיקות וטיפולים שנתנו, כאינדיקציה לאבחנות שהועלו וטופלו.

משהופנתה לדף מעקב רפואי מיום 2.10.03 מטיפול נמרץ, ולרישומה " pcr + for enterovirus" הסבירה, כי pcr הוא בדיקה של ניקור מותני לבדיקת נוזל מה- csf, על מנת לבודד וירוסים מסוימים [ת/476 (12)] (ע' 4286, ש' 12-6). ציינה כי התוצאה של בדיקת ה- pcr "למיטב זכרוני, הייתה חיובית-חלשה" (ע' 4286, ש' 14).

הסבירה, תוך הסתייגות שאינה מיקרוביולוגית ושזה אינו תחום מומחיותה, כי המשמעות של "חיובית-חלשה" היא ש"היה ממצא חיובי, אבל כנראה עם הסתייגויות מסוימות" (ע' 4286, ש' 18).

לעניין מהימנות בדיקת ה- pcr ציינה, כי:

" כל בדיקה, יש לה false positive ו- false negative, במיוחד pcr, שזה בדיקה שבאמת עושה אמפליפיקציה של גנים" (ע' 4286, ש' 22-21).

לעניין מידת ההתאמה בין מצבה הקליני של ענבר ז"ל לאבחנה של אנטרומרוס, התייחסה למצבה האקוטי, להידרדרות נוירולוגית חריפה מאד, ובין האבחנות עלתה אבחנה אפשרית של אנטרומרוס.
כדבריה:

" פה, במקרה של ענבר שובע, היו לה הרבה דברים שראו בחשבון, ובין השאר אנחנו דבר ראשון מורידים את האופציה הזיהומית, כי לעתים במחלות זיהומיות אפשר לטפל - אם זה חיידקים, אם זה וירוסים, לעתים. אז פה... עם קבלתה, נלקחה בדיקה של ניקור מותני, ואנחנו שולחים לתרביות, ואנחנו שולחים, לוקחים משטחים, לע, אף, רקטום, תרבית דם וכו'. נתקבלה התשובה הזאת שמרמזת אולי על אפשרות של ``enterivirus (ע' 4286, ש' 31 עד עמ' 4287, ש' 5).

בדיקת ה- pcr "הייתה הבדיקה היחידה שרמזה על ``enterovirus- בעוד בבדיקת הצמחת תרביות ברקמה "לא בודד" enterovirus (ע' 4287, ש' 8). כדבריה:

" המשטחים האחרים, למיטב זכרוני, היו שליליים" (ע' 4287, ש' 10) ו"גם לא צמח שום דבר בתרבית" (ע' 4287, ש' 12).

באשר לאפטה בודדת בפה - לדבריה:

" היה סיפור של איזשהי אפטה שנצפתה בפה, אם כי לא היה איזשהי תופעה קלינית חד משמעית שאנחנו מכירים באנטרו-וירוסים של הרפאנגינה, או מחלת hand, foot and
mouth. היה רק אפטה בודדת. קשה היה להגיד אם זה מחלה אקוטית או משהו, חריפה, מחלה זיהומית או אחרת" (ע' 4288, ש' 18-15). עוד הדגישה כי: "אפטה בודדת... לא יכולה להעיד לגבי זיהום או לא זיהום" (ע' 4288, ש' 23-20).

לעניין השפעת מיקום האפטה על אבחנת ה- eenterovirus, העידה כי המיקום האופייני לאפטות הנובעות מ- enterovirus הוא "בחלק האחורי של החיך והלע" (ע' 4287, ש' 27), בעוד אצל ענבר ז"ל האפטה האחת והיחידה הייתה בקדמת הפה (ע' 4287, ש' 20).

כמו-כן, התייחסה לבדיקת הלקטט, שהצביעה על מחלה מטבולית יותר מאשר על מחלה זיהומית. כדבריה: "הייתה בדיקה של לקטט גבוה ב- csf, שזה משהו שיותר הסיט אותנו לכיוון של מחלות מטבוליות, מאשר למשהו אטיולוגיה זיהומית" ובפרט התאים "פחות ל- ``enterovirus (ע' 4288, ש' 5-2).

התייחסה לחומר הנלווה והחלטה לנסות טיפול בפלקונריל והרחיבה בהסבריה לגבי בדיקת pcr (בח.נ. בעיקר).

כדבריה (ע' 4288, ש' 25-21):

" כשהילדה התקבלה, המצב שלה היה כל כך קשה, שכל רמז שיכולנו לקבל מבחינת בדיקות המעבדה היה ראוי לטיפול, והאפשרות של enterovirus עם כל זה שהיא הייתה נמוכה, היא הייתה בכל זאת אפשרית. לכן, אנחנו החלטנו והצענו להורים לטפל בתרופה הניסיונית הזאת, וזה הסימוכין בעצם לטיפול ב- enterovirus, היה ה- pcr החיובי".

התייחסה לתרופות שניתנו בשל פירכוסים, לבדיקות בשל ערכי לקטט גבוה, להסכמה לנטילת ביופסית שריר לשלילה של מחלה מטבולית, כי "הייתה אפשרות של מחלה מטבולית" (ע' 4293 ש' 12-11).

התייחסה לטיפול שקיבלה לחום גבוה שנמדד ולהופעת חיידק בכיח, זיהום שלא בהכרח קשור למחלה הראשונית,

וכדבריה: "בגלל שהייתה מונשמת וגם בקושי זזה וכו', היו הרבה צמיחות בכיח, היו דלקות ריאה", וזאת אמרה תוך הסתייגות שאינה זוכרת פרטים מדויקים (ע' 4295 ש' 10-1).

בהתייחסה למעקב מיום 7.10.03 וכן מיום 24.10.03 לתשובה של ביופסית שריר, לפיה יש ירידה ברוב הקומפלקסים של שרשרת הנשימה, משני לתרופות מסוימות. (ע' 4296 ש' 21-11).

משהופנתה לסיכום מחלה זמני, מעודכן ליום 29.10.2003, אותו ערכה [ת/476 (6 א'-ד')], הסבירה שמדובר בטיוטה ראשונית שכתבה לקראת שחרור ענבר ז"ל מהיחידה לטיפול נמרץ ב"שניידר" והעברתה לבית החולים "רעות" שכללה סיכום מצבה הרפואי עד אז. (ע' 4297 ש' 19-16).

אישרה שבסיכום הזמני שרשמה, אין כלל התייחסות לחסר תיאמין, כי בעת שטיפלה בענבר ז"ל - עדיין לא עלה נושא התיאמין. כדבריה:

"ש: ... אני רואה שבסיכום הזה אין בכלל התייחסות של b1?

ת: לא, אנחנו לא ידענו, כשאני טיפלתי בילדה לא ידענו על הסיפור של b1" (ע' 4297 ש' 27-26).

בהמשך, התייחסה לאבחנות שונות שהועלו.

משנשאלה כיצד התייחסו להבחנת אנטרו-ווירוס הסתייגה באומרה שאינה מומחית למחלות זיהומיות והסבירה שנוכח ממצא pcr חיובי ועל רקע מחלתה הקשה כל כך, חשו צורך לטפל באופן שישלול את האפשרות לאנטרו ווירוס, אך עם חלוף הזמן התחזק החשד שמדובר במחלה מטבולית, עליה הצביעו הלקטט הגבוה ב- csf, ההידרדרות המהירה, היעדר מחלת חום ברורה, והיעדר תימוכין נוספים לאנטרו ווירוס מלבד ממצא pcr חיובי.

בעקבות אלו, מסרה על קשר עם המחלקה המטבולית ב"הדסה" עם פרופ' גוטמן ד"ר קורמן ועם פרופ' אל-פלג על בדיקות שנתבקשו, תוצאות שנתקבלו, סבך נתונים ושיקולים טיפוליים.

ע"ת 74 - ד"ר עמיחי ברזנר

ד"ר עמיחי ברזנר הינו מנהל מחלקת השיקום בבית חולים "שיבא" משנת 1998, לרבות במהלך אשפוזה של ענבר ז"ל שובע במחלקה, מיום 01.02.2003 ועד 28.04.2005.

ענבר ז"ל הגיעה לתל השומר במצב וגטטיבי, ללא הכרה וטופלה טיפול סיעודי שכלל האכלה, ניקיון ורחצה, הלבשה, הפרשות, טיפולים למניעת פצעי לחץ וטיפולים בזיהומים שהתפתחו (ע' 4527 ש' 30-24).

יחסית לילדים האחרים במחלקה, ענבר ז"ל הייתה חריגה וההסכמה לאשפוזה ניתנה בעקבות פניית בית חולים "שניידר" ונוכח קשיים ניכרים לשיקומה בבית חולים "רעות" בנובמבר 2003 (ע' 4528 ש' 4-1).

ע"ת 65 - ד"ר פוליבקין ניקולאי

ד"ר פוליבקין טיפל בענבר ז"ל במהלך ביקורים ותורנויות (ע' 3974, ש' 17 עד עמ' 3975, ש' 6), וקבע את סיבת המוות.

לצורך כך, עיין בתיק הרפואי, הגיליון הרפואי המלא ממחלקת ילדים, לרבות תרשומות מיום 14.1.2010 ומיום 15.1.2010 (ע' 3977 ש' 26-28, ע' 3982 ש' 8-6).

בעדותו ניסו הצדדים ללבן מחלוקות בשאלה אם סיבת המוות נוצה בדלקת ריאות אם לאו!

עובר לאותם מועדים, לא בוצעו בדיקות רנטגן, ct או mri, צילום חזה או בדיקות דם ולא ראה תוצאות בדיקות שכאלו בטרם קבע את סיבת המוות (ע' 3978, ש' 2-11).

הוא אישר שלא אבחן בעצמו את דלקת הריאות, לא האזין לריאותיה של ענבר ז"ל, את אלו עשה הרופא המטפל (ע' 3980 ש' 11-10 וכן 17-16).

לפיכך, קביעת המוות נעשתה על סמך רישומי הרופא שטיפל בענבר ז"ל (ע' 3982 ש' 24-21).

בהתייחס לצילום חזה או בדיקת ct אישר שייתכנו מצבים שרק צילום חזה יראה דלקת, בעוד התמונה הקלינית אינה מראה כך לצד אפשרות שצילום חזה לא יראה דלקת, אבל התמונה הקלינית תלמד על קיומה.

לכן, בדיקת ct היא האמצעי הטוב לזיהוי וודאי של דלקת (ע' 3981 ש' 11-1).

לדבריו, דלקת ריאות היא סיבת מוות שכיחה בחולים וגטטיביים כמו ענבר ז"ל (ע' 3972, ש' 14-17, 20, 24-28), היו סימני דלקת ראות (ע' 3978, ש' 13-15) ולכן, שכנע כי סיבת המוות נעוצה בדלקת ריאות דו-צדדית החוזרת שוב ושוב (recome) (ע' 3979, ש' 2-14).

בהתבסס על תרשומת של דר' ליפשיץ מיום 14.01.2010 בשעה 13:40, ענבר ז"ל סבלה מחרחורים מפוזרים דו צדדיים, כניסת אוויר מופחתת, כשהיא לא מונשמת (ע' 3986 ש'
29-25).

משהופנה לאבחנה שרשם דר' בנימין אודות ``clinical pneumonia?`` ובהתייחסו לאבחנה שרשם דר' בנימין ב- 16.01.2010 בשעה 07:00, לפיה בבדיקה נמצאה כניסת אוויר טובה דו צדדים, לא נשמעו חרחורים או קרדיטציות מוקמות, הסביר כי שדלקת ריאות ממש חזקה לא שומעים כל כך קולות מעל הריאה, כך שתיתכן דלקת ריאות גם בלי ששומעים חרחורים. [ת/465 (40)] (ע' 3982 וכן עמ' 3983 ש' 32-25).

בחקירתו הנגדית הוסיף ואמר כי גם אם דר' בנימין לא שמע חרחורים ביום 16.01.2010 בשעה 07:00, אין זה אומר שלא הייתה פגיעה בריאות. (ע' 4006 ש' 15).

בהתייחסו לתרשומת במכתב סיכום של דר' בנימין, לפיה "בהאזנה ללא ממצא ממקד" הסביר כי על פי התרשמותו מדברים ששמע מדר' בנימין, ומהרישומים הרפואיים ענבר ז"ל מתה מדלקת ריאות, תוך שהוא נמנע מלהצביע בעדותו על רישום בסיכום המחלה לפיו נמצא ממצא ממוקד בריאות (ע' 4007 ש' 27-25).

עוד אישר בח.נ. שביום 15.01.2010 לא נמצא ממצא ממוקד שיכול לזהות דלקת ריאות נקודתית (ע' 3989 ש' 6-5), וכי ענבר ז"ל טופלה בתרופות אנטיביוטיות רחבות טווח, אך במכתב הפטירה צוין שסבלה מדלקת ריאות חוזרת, הואיל וביום 13.09.2009 כבר סבלה מדלקת ריאות. (ע' 3989), ובהתבסס על דיווחי הרופאים.

כך, נשארה מחלוקת בשאלה אם טופלה באנטיביוטיקה בשל זיהום כלשהו, או בשל חשד לזיהום או על רקע דלקת ריאות, משום שלא בוצעו בדיקות לאישוש האבחנה.

בהגינותו, אישר שבנתיחה לאחר המוות ניתן לאבחן את סיבת המוות, כשהסיבה לא ברורה (ע' 3982 ש' 5-1), אולם לשאלה אם היה שולח גם לנתיחה שלאחר המוות, אילו היה הרופא המטפל לא השיב. (ע' 4000 ש' 31-20).

הוא שלל האפשרות שהעלתה ההגנה לפיה שיתוק הסרעפת גרם למותה בטענה, כי אינו מסביר ממצא של חום של 39.7 מעלות ממנו סבלה ענבר ז"ל, אינו מסביר את הנשימות המוגברות מהן סבלה (ע' 3995 ש' 21-17) וזר לתמונה קלינית של קושי בנשימה, חום, ירידה בסטורציה, וממצאים בריאות מהם סבלה. (ע' 4006 ש' 3-2).

יחד עם זאת, כאשר אצל חולה מופיעים הסימנים הכוללים ממצאים בריאות, ירידה בסטורציה, קושי בנשימה וחום, לגביו המדובר באבחנה מבדלת של דלקת ריאות ואת סיבת המוות קבעו לא על בסיס סטטיסטיקה נוכח מצבה הוגטטיבי, אלא באופן ספציפי לפי התסמינים מהם סבלה (ע' 3999 ש' 24-20), הואיל וראה תמונה קלינית של דלקת ריאות (ע' 4001 ש' 2-1).

ע"ת 69 - ד"ר בנימין גדעון

ד"ר בנימין גדעון עבד במרכז הרפואי "רעות" משנת 1992 כאחראי על מחלקת הילדים ויחידת טיפול נמרץ, המטפל בין היתר, בילדים עם מומים גנטיים.

ענבר ז"ל הגיעה ל"רעות" לראשונה בשנת 2003, למשך 24 שעות.

לאחר מכן, שהתה בבית, אושפזה בבית החולים "שניידר" וחזרה לתקופה ארוכה נוספת לגור בביתה.

בשנת 2009 שבה ל"רעות" לטיפול ולמעקב.

בלילה שקדם למותה, היה בתורנות, וטיפל בה עד לשעה 08.00 בבוקרו של יום 16.01.10 (ע' 4125).

על פי מסמך הקבלה מיום 02.09.09, תיאר כי:

" בקבלתה היא הגיעה במצב וגטטיבי, כלומר, היא הייתה עם עיניים פקוחות, ללא תגובה לסביבה, ללא כאב, מבחינת דופק, היה לה 150 דופק, מבנה הגוף שלה היה לה קיפופיס גבית, זה בגלל בעיה של עמוד שדרה, היא הגיעה עם פיום קנה.... צינורית בצוואר שדרכו היא הייתה נושמת, מבחינת נשימה היא הייתה סה"כ יציבה, היא הגיעה עם דופק של 120, ומס' הנשימות שהיא הגיעה היה 50, מלבד זה לא היה לה פצעי לחץ, היה לה דפורמציה של הגפיים, היא הייתה מאד ספסטית גם בגפיים העליונות וגם בגפיים התחתונות... היא קיבלה הזנה דרך הגסטרוסטום... צינור שנכנס ישירות לקיבה ולא דרך הפה... היא לא הייתה שולטת על הסוגרים, היא הייתה עם טיטול, היא הייתה מקבלת גם תרופות אנטי אפילפטיות, אבל בגלל התקפים שהיו בבית קודם לכן" [ת/465 (18)] (ע' 4216 שורות 19-5).

התייחס למסמך בוועדת הקבלה ל"רעות" בחתימה דר' יוסף בן ארי, הודעתו ת/479 התקבלה בהסכמה והסביר את הכתוב בו בסעיף 2:

" בגלל המצב הנוירולוגי שלה... נעשה פיום הקנה... טרכאסטום. היא הייתה זקוקה לפעולות שאיבה חוזרות, אינהלציות, על מנת להרחיב את דרכי הנשימה, ועל ידי כך לאפשר לה נשימה יעילה יותר, נזקקה לחמצן מדי פעם, טיפולים אנטיביוטיים חוזרים, גם בשל הטרכאסטום. בל נשכח שזה סה"כ זה גוף זר גורם לזיהומים חוזרים ודלקות ריאה חוזרות, עקב כך היא נזקקה להנשמה לכל היממה" [ת/465 (5)] (ע' 4216 שורות 31-25).

כשהתבקש לתאר את מהלך אשפוזה, השיב כי:

" רוב מהלך אשפוזה... היה מלווה נרות של חום, מצוקות נשימה חוזרות... בנשמת קשה, מקרים שהגיעו עד לחמישים נשימות בדקה, שבעים נשימות לדקה... לא יעילות... די שטחיות... מחוברת... מספטמבר לינואר למד ריווי חמצן... במעקב תמידי... לגבי המצב הקליני דלקת ריאות... תמיכה נשימתית... בשני מקרים היא גם נזקקה להנשמה מלאה, פעם אחת היא נשלחה ל"דנה" ופעם שנייה הנשמנו אותה אצלנו... בזמן... תקופת רגיעה... לוקחים אותה לטיול וגם בטיול הינה זקוקה לחמצן" (ע' 4127 שורות 17-3).

בפירוט רב, עמד על המחלות והטיפולים על אינדיקציות חוזרות ונישנות לדלקת ריאות, עליית חום וזיהומים בעיקר בשל מצבה היוגטטיבי, אף כי אישר כי לא נעשו צילומי ריאות או בדיקות ct ותיאר כי:

" דלקות ריאה חוזרות גורמות לאיזה שהוא נזק ריאתי בהמשך, זה כמו כל פצע, בסיכומו של דבר, כל דלקת ריאות, נוצרת איזה שהיא דלקת קטנה בריאה, ועל ידי זה מקום השחבור של החמצן עם הדם, קטן וקטן עם הזמן" (ע' 4137 שורות 5-2).

מיום 14.01.10, עלה חום גופה ל- 39 מעלות, הסטורציה ירדה ל- 89.9%, דופק 157, 60-50 נשימות לדקה, דיווח על כניסת אוויר מופחתת דו צדדית, קרדיטציות וחרחורים דו צדדיים (ליחה), שמשמעותן לגביו דלקת ריאות וקיבלה תמיכה נשימתית, בהתאם להחמרה במצבה.

מיום 15.1.2010, על אף טיפול אנטיביוטי וחיבור למכונת חמצן, ירדה הסטורציה, השתנקה, ובאין אפשרות לבצע צילום - התמונה הקלינית הראתה חוסר יכולת חמצון והאבחנה המשוערת לה הסכים היא clinical pneumonia?

בבוקר 16.1.2010 בשעה 08:15 - הלכה לעולמה הילדה ענבר ז"ל שביעת יסורים.

ע"ת 68 - פרופ' היס

פרופ' היס התבקש ליתן חוות דעת מתוך בדיקת המסמכים, בשאלה האם קיים קשר סיבתי בין המחלות שנגרמו לענבר ז"ל כתוצאה מאכילת הפורמולה הפגומה לבין מותה.

חוות דעתו הוגשה (ת/473) ובה סיכם:

" קיים קשר סיבתי בין פגיעות מוחיות שנגרמו כתוצאה מחסר תיאמין וגרמו להיות חולה סיעודית מורכבת במצב וגטטיבי לבין מותה מדלקת ריאות", שהיא הסיבוך וסיבת המוות השכיחים ביותר" של מצב וגטטיבי, ובפרט בחולים מונשמים" [ת/473 (7)].

סיבת המוות

בחקירתו הראשית העיד, כי סיבת המוות המידית של ענבר ז"ל היא דלקת ריאות דו-צדדית, בשתי הריאות, וסיבת המוות הראשונית שלה היא מצב וגטטיבי, היינו: זוהי הסיבה שהביאה לסיבת המוות המידית בהמשך.

ציין, שמצב וגטטיבי נוצר אצל ענבר ז"ל ב-2003 בעקבות מחלתה, וכי עקרונית יכולות לעבור מס' שנים בין סיבת המוות הראשונית הבסיסית, לבין סיבת המוות המידית (ע' 4054, ש' 24 עד ע' 4055, ש' 8).

אישר שהמצב הוגטטיבי בעקבות מחלתה, מספטמבר 2003, גרם להתפתחות סיבוכים נשימתיים אצל ענבר ז"ל, ולמותה מדלקת ריאות (ע' 4055, ש' 18-12).

ציין כי ממצב וגטטיבי הנגרם מפתולוגיה ולא מטראומה, החולים לא מתאוששים (ע' 4056, ש' 23-15).

בחקירתו הראשית העיד כי דלקת ריאות היא סיבת מוות שכיחה ומוכרת אצל חולים כרוניים, עם מחלות קשות, אשר מונשמים במיטתם ונמצאים במצב וגטטיבי (ע' 4055, ש' 20 עד ע' 4056, ש' 32).

באשר לאבחנת דלקת הריאות העיד, כי בחולה וגטטיבי אם פעולת הנשימה ופעולת הלב משתבשות ואין חמצון, בעוד מכשיר ההנשמה תקין, הדבר מעיד על כך שהריאות לא עובדות כשורה והחשד הראשון הוא לדלקת ריאות (ע' 4080, ש' 31 עד ע' 4081, ש' 4).

שלל את התיאוריה שהעלתה ההגנה, לפיה שיתוק שרירי הסרעפת ממנו סבלה גרם לקשיי נשימה וחמצון (ע' 4081, ש' 21-14).

בחקירתו הנגדית ציין, כי גם אם לא היה יודע את סיבת המוות המידי, היה מעריך שיש קשר בין הסיבה, תהא אשר תהא, לבין המצב הווגטטיבי של ענבר ז"ל, מאחר שלא היה אירוע חריג מתערב, כמו ירייה או תאונת דרכים (ע' 4093, ש' 26-4).

עוד הדגיש בחקירתו הנגדית, כי במקרה של ענבר ז"ל יכול לאשר את הקשר הסיבתי למוות, הואיל ומדובר במחלה סבוכה שנמשכה שבע שנים משנת 2003 עד 2010, מבלי שיש דבר אחר להתלות בו, שעשוי היה לנתק את הקשר הסיבתי למוות, ואף ההגנה לא הצביעה על אירוע מנתק שכזה (ע' 4103, ש' 12-7).

תחום המומחיות

בחקירתו הנגדית אישר כי הוא מומחה בפתולוגיה ורפואה משפטית לשם קביעת נסיבות מוות, אך אינו מומחה במיקרוביולוגיה בנוירולוגיה, בפידיאטריה או במחלות מטבוליות (ע' 4058, ש' 30 עד ע' 4059, ש' 8).

עוד אישר, שחוסר תיאמין אינו תחום המומחיות שלו (ע' 4074, ש' 11-10) וכן אישר שבעצמו לא יכול היה לתת מענה מקצועי לסוגיה של חוסר תיאמין (ע' 4077, ש' 15-14). לפיכך, אישר שהוא המליץ למשטרה לפנות לפרופ' אל פלג, מומחית בתחום חוסר התיאמין, ולהטיל עליה לכתוב חוות דעת מומחה בתחום זה (ע' 4076, ש' 12-8 וכן ע' 4077, ש' 19-17).

אישר כי מניסיונו ב- 10% מהמקרים בהם בוצעו נתיחות שלאחר המוות, התקבלו מסקנות שונות משמעותיות מאלו הקליניות, ונתקבלו מסקנות שבהן הבדלים מסוימים מאלה הקליניות ב- 20 עד 25% מהמקרים (ע' 4060, ש' 23-7).

עוד הוסיף, כי בעשרות מקרים ערך חוות דעת על פטירה עת עברו חמש שנים ויותר אחרי האירוע הבסיסי (ע' 4061, ש' 19 עד ע' 4062, ש' 5).

התייחסות לספרות

בחקירתו הנגדית העיד, כי לא הסתמך רק על שני המאמרים שציין בחוות הדעת, אלא על הספר המקובל ברפואה המשפטית בפתולוגיה של "רובינס" [נ/311], וכן על ניסיונו, ולפי כל אלה הסיבוך השכיח בחולים שמחלתם ממושכת הוא דלקת ריאות (ע' 4087, ש' 21 עד ע'
4088, ש' 3).

לגבי הספר של "רובינס", העיד כי הוא מסכם מאמרים רבים ומבטא גישה כלל עולמית בפתולוגיה, ובו כתוב שדלקת ריאות נוזוקומיאלית (- מחלה משנית אצל חולים המאושפזים תקופה ממושכת) היא קטלנית אצל חולים כרוניים מאושפזים, מונשמים ושוכבים (ע' 4090, ש' 30 עד ע' 4091, ש' 5).

עוד אישר שבמאמר השלישי [ת/473ג (3)], צוין כי המוות נגרם מזיהומים בדרך כלל מדלקת ריאות או מזיהום בדרכי השתן (ע' 4089, ש' 30-22).

תיאר כי במאמר זה דובר בקבוצת בדיקה המונה 143 חולים וגטטיביים, מהם 52% מתו כתוצאה מזיהום בריאות או בדרכי השתן, 30% מתו כתוצאה מכישלון מערכות כללי ו- 9% סיבת מותם לא ידועה (ע' 4090, ש' 19-6).

אבחון על סמך בדיקות מול האבחון על סמך מסמכים בלבד

פרופ' היס קבע, כי סיבת המוות המידית הייתה דלקת ריאות דו צדדית על בסיס רשומה רפואית שהיא תעודת הפטירה, ולא על בסיס נתיחה שלאחר המוות או בדיקה היסטולוגית, שלא נעשו (ע' 4078, ש' 8-4 וכן ע' 4084, ש' 23-12), ואישר כי אין לו ממצא פוזיטיבי של דלקת ריאות (ע' 4085, ש' 7-3).

כמו-כן, אישר שלא ביצע נתיחת גופה אצל ענבר ז"ל, וכי לו היה מבצע נתיחה יכול היה לשלול דלקת ריאות או מום מולד בלב כסיבת מוות אפשרית, אולם לא יכול היה לאשר פוזיטיבית שסיבת המוות של ענבר ז"ל היא חסר תיאמין (ע' 4078, ש' 25-8).

אישר שאבחון או שלילה של דלקת ריאות מומלץ לבצע באמצעות צילום חזה, בו ניתן לגלות אם קיים צל המאמת דלקת ריאות, ואם אינו קיים - יש להמשיך ולבדוק.

מכל מקום, כדי לאמת באופן ודאי קיומה של דלקת ריאות, יש לבצע בדיקה היסטולוגית באמצעות נתיחה שלאחר המוות, אולם הדגיש שאין בבדיקה היסטולוגית כדי לשלול באופן מוחלט קיום של דלקת ריאות (ע' 4083, ש' 7 עד ע' 4084, ש' 3).

ציין, כי קל לאבחן באמצעות בדיקה פתולוגית דלקת ריאות ניזוקומיאלית הרבה יותר משקל לאבחן דלקת בדרכי השתן (ע' 4091, ש' 14-13).

אישר כי אבחון של זיהום מופשט אשר התפשט לאיברים אחרים מן הריאות, במצב של דלקת ריאות, ניתן לעשות באמצעות בדיקה של כבד, טחול וקרומי מוח (ע' 4084, ש' 11-4).

אישר כי לו היה צילום רנטגן של הריאות של ענבר ז"ל, היה ניתן לקבל ממנו ממצא פוזיטיבי לאבחון דלקת ריאות אצלה, ואישר שמכשיר הרנטגן הוא אמצעי אבחנתי אמין ומדויק (ע' 4080, ש' 30-28 וכן ע' 4080, ש' 13-10).

עוד אישר שבדיקות דם (וכיח) יכולות לסייע באבחון קיומו של זיהום, ככל בדיקה בקטריאלית ויראלית, במקום כלשהו בגוף, לאו דווקא בריאות.

בדיקת שתן מאבחנת זיהום במקום ספציפי- בכליות ובדרכי השתן.

עם זאת הדגיש, שבחולים כרוניים בשל מצבם הכרוני, אין שינוי משמעותי בספירת הדם בעקבות זיהום שמתבטא בעליה בליקוציטים, הואיל ולגוף של החולה הכרוני קושי לייצר תגובה מתאימה לדלקת, ועל כן אצל חולה כרוני קשה יותר לאבחן מחלות (ע' 4082, ש' 1 עד ע' 4083, ש' 6).

עוד התייחס לחוות דעת על קשר סיבתי למוות שהתבססה על מסמכים רפואיים בלבד, שכתב הוא, וטען כי אין ללמוד ממנה על מקרה ענבר ז"ל והואיל ושם נותק הקשר הסיבתי למוות באמצעות שיפור במצב החולה, כמו הוצאת פיום קנה והתחלת נשימה ספונטנית, שינויים שלא נצפו במקרה של ענבר ז"ל [נ/309] (ע' 4101, ש' 14 עד ע' 4102, ש' 4).

כמו-כן, התייחס לחוות דעת על קשר סיבתי למוות שהתבססה על מסמכים רפואיים בלבד, שכתב הוא בשני מקרים נפרדים ואבחן המקרים מעניינה של ענבר ז"ל [נ/310] (ע' 4102).

נתיחה

לעניין חשיבות נתיחת הגופה לבדיקת קשר סיבתי למוות, העיד כי ללא נתיחת גופה לא ניתן לדעת אם אירע נתק בקשר הסיבתי, לא ניתן לקבוע סיבת מוות לצרכים משפטיים, והוסיף שלדעתו יש לבצע נתיחת גופה בכל מקרה של מוות לא טבעי, הואיל ולדידו נתיחת גופה היא האמצעי הטוב ביותר לביסוס קשר סיבתי או לבדיקת סיבת מוות לאחר פטירה, אמצעי טוב יותר מבדיקות דימות כמו mri ו- ct, אמצעי שנותן מענה ברור (ע' 4084, ש' 8 עד ע' 4086, ש' 32 וכן ע' 4094, ש' 19-3), ותרומתו לאבחון סיבת מוות אצל תינוקות קטנים שאושפזו ומתו מבלי שיודעים את סיבת מחלתם, ומבלי שיש ממצאים ובדיקות דימות, חשובה במיוחד (ע' 4140, ש' 32-15).

אישר בהגינותו, כי ייתכן שנתיחה שלאחר המוות הייתה מובילה אותו לקבוע סיבת מוות אחרת למותה של ענבר ז"ל, מזו שקבע הרופא בתעודת הפטירה, ולהסיק מסקנה שונה מזו שכתב בחוות דעתו (ע' 4087, ש' 4-1).

עוד העיד כי לדעתו חוות דעת המבססת קשר סיבתי למוות על מסמכים רפואיים בלבד, נחותה יחסית לחוות דעת המבססת קשר סיבתי על בסיס נתיחת גופה פתולוגית (ע' 4098, ש' 14-10 וכן ע' 4103, ש' 28-24).

מפי נציג התביעה הובהר, כי לא נשקל כלל לבצע נתיחה שלאחר המוות אצל ענבר ז"ל (ע' 4123, ש' 8-4).

על פי כל אלו, בצירופם של הנתונים, יש כדי להצביע מחד גיסא על אפשרות ממשית כי סיבת המוות נעוצה בדלקת ריאות חוזרת ונשנית בשל מצבה הווגטטיבי, ומאידך גיסא - לא ניתן ללא צילומים עדכניים ובלא שבוצעה נתיחה להגיע לסיבת המוות הוודאית בלא ספק כלשהו.

ע"ה 3 - פרופ' שלזינגר

מומחה ברפואת ילדים ובמחלות זיהומיות.

התבקש לחוות דעתו באשר לאפשרות שמחלתה הנוירולוגית של ענבר ז"ל נבעה מזיהום של מערכת העצבים המרכזית על ידי אנטרו וירוס.

מסקנתו היא שמחלתה הנוירולוגית של ענבר ז"ל יכולה בהחלט להיות מוסברת על ידי אנצפליטיס קשה שנגרם מזיהום של מערכת העצבים המרכזית על ידי נגיף האנטרו וירוס, וכי מסקנתו זו תקפה ללא תלות באבחנה חילופית אפשרית אחרת.

בחוות דעתו (נ/482) הסביר שמחלתה של ענבר ז"ל מתאימה לאבחנה של אנצפליטיס ויראלית שנגרמה על ידי אנטרו וירוס בכך שקיימה את האפיונים:

מחלת הקאות ושלשולים ובהמשך חום;

ניסטגמוס המתאים באופיו לתיאור של אופסוקלונוס מיוקלונוס;

אפטה בודדת ברירית הפה;

אנצפליטיס קלינית- אירטבליות ואפטיות, שקיעה במצב ההכרה, פרכוסים, קומה;

בדיקות עזר- eeg, bera, mri אשר התאימו לאנצפליטיס;
pcr שבוצע לנוזל השדרה במעבדה המרכזית לנגיפים היה חיובי לאנטרו וירוס.

בעדותו הסביר את חוות דעתו, דרך עבודתו והסקת המסקנות.

צורת עבודה

פרופ' שלזינגר הסביר שהיה מודע לקיומה של אבחנה מבדלת של חסר בתיאמין וכי הבין שהאבחנה אינה נקייה מספקות, אך הוא לא בחן אבחנה זו מכיוון שאינה בתחום מומחיותו (ע' 6242, ש' 2-13):

"ת: אני הבנתי, גם ממנו וגם מההגנה, שהיו ויכוחים, כשהיה דיון על החלק, על ההסבר של חסר טיאמין, היו דיונים, היו טיעונים לכאן וטיעונים לכאן, ויש על זה ויכוחים. ואני אמרתי מאה פעמים שאני לא יכול להביע דעה בזה, כי אני לא מבין בזה. ואני לא, אני כנראה כבר לא אבין בזה בגלגול הזה. זה היה משפט שנכתב באופן מאוד תמים, ואני באמת מתכוון לזה, שאני יודע שיש ויכוח בכלל אספקטים כאלה ואחרים, ספציפית אני זוכר את הדיון עם פרופ' שטיינברג, עכשיו אני זוכר פשוט, על המהלך הזה שלו זה היה רק חסר טיאמין, אז למה היה שיפור כאילו, אני זוכר את המשפט הזה. אני זוכר את הדיון על מאמילארי בודיז, היה לנו גם.

ש: כן.

ת: שכן או לא היה שם, אז זה שני הדברים, זה אני הבנתי שגם שם יש מקום לשאלות..."

כמו-כן, ציין שהוא מאוד מאמין בקביעותיו (ע' 6223, ש' 19-25):

" אני קובע משהו שאני מאד מאמין בו,

ש: כן.

ת: ואני באמת חושב שהוא נכון, לגבי מה הייתה האמת הרפואית עם הילדה הזאת, בנושא ההסבר למחלתה, לפי מיטב הבנתי, לפי מה שאני מכיר ומה שאני מתעסק המון שנים, אני לא נכנס לאפשרות שכן או לא היה לה חסר בטיאמין, שאלת אותי בין כל האפשרויות, אז אני התמקדתי בשאלה האם אני יכול את כל הסיפור הזה בכנות ובאמיתיות לייחס ולמחלה ויראלית והתשובה היא כן."

פרופ' שלזינגר הזכיר כי יש ליחס למסמכים הרפואיים את החשיבות הראויה אך תוך התייחסות לכך שהם נערכים שלא למטרות משפטיות ולכן יש גבול למידת הדיוק שיש ליחס לכל מילה שנכתבה (ע' 6257, ש' 13-16):
" אני לא יודע איך לוקחים את זה מבחינה משפטית, את המכתבים האלה כותבים רופאים, רופאים טובים חכמים בדרך כלל שחושבים על מה שהם עושים, אבל דבר אחד הם לא עושים באותו רגע, הם לא חושבים איך עורך-דין בעוד 5 שנים יקרא כל מילה."

אנצפליטיס מהו

פרופ' שלזינגר הסביר את ההבדל שבין אנצפלופטיה לבין אנצפליטיס (ע' 6258, ש' 8-16):

"ת: אנצפלופטיה זה תסמין.

ש: זה תסמין.

ת: אתה בדרך כלל מחפש אם יש לך מזל אתה גם מוצא, מה גורם לו.

ש: כן.

ת: אז האם אנצפלופטי זו אבחנה בפני
עצמה? ייתכן כבר שכן, כי היא מסכמת מצב, אני לא יודע.

ש: או.קי. האנצפלופטיה היא דלקת?

ת: לא בהגדרה, לא בהכרח, אנצפליטיס היא דלקת, אנצפלופטיה היא מכלול הגורמים, כלל הגורמים שגורמים לפגיעה כזאת."

כן, הסביר את ההבדל בין דלקת קרום המוח לדלקת רקמת המוח וזיהויין (ע' 6261, ש' 1-4):

"ת: דלקת של כרום המוח זה דלקת שממוקמת בעיקרה בנוזל עמוד השדרה, נוזל שמקיף את המוח, אנציפליטיס הכוונה היא לדלקת של המוח עצמו, הביטויים הקליניים הם שונים, ויש מצבי ביניים שנקראים מנינגו אנצפליטיס, זה אומר שהחלוקה היא לפעמים קצת מלאכותית וזה שילוב".

תסמינים

פרופ' שלזינגר הסביר שבמקרים מורכבים לא תתקבל התמונה הקלאסית של המחלה והרופא יצטרך להחליט מה לעשות (ע' 6349, ש' 26 - ע' 6350, ש' 2):

" אתה שאלת אותי האם כל המאפיינים של ענבר זיכרונה לברכה היו קלאסיים לאנצפליטיס, התשובה היא לא, אני כתבתי את זה בצורה הכי ברורה. ואני שוב אגיד, קלאסיים, כמעט אני לא זוכר מקרה מורכב מבתי חולים שהכל קלאסי. תמיד משהו לא קלאסי. תמיד אתה צריך לקחת בסופו של דבר את השכל שלך ואת הניסיון שלך ואת האינטואיציה שלך ולהחליט in the end of the day מה אני עושה עכשיו. אני מקבל שזה שנותנים טיפול זה לא אומר בהכרח, אתה אומר, כמו שאתה אומר, נותנים טיפול לכל דבר שיודעים."

הפרופ' נשאל לגבי התסמינים של הזיהום שניתן לצפות שימצאו אצל ענבר ז"ל והשיב שהגם שישנם תסמינים אופייניים העדרם אינו שולל את האבחנה אך יכול שלא לתמוך בה (ע' 6267, ש' 14-23):

"ש: והמדדים שאנחנו מחפשים באותה דלקת קשה, אני אמור למצוא איזשהם סימנים לאותה דלקת קשה במובן הזה. ואז אני אמור למצוא עליה בכמויות הדם, כדוריות הדם הלבנות, בלימפוציטים, אני מאמין גם חום גבוה.

ת: התשובה היא שזה יכול בהחלט להיות, זה מאוד, זה בהחלט מאפיין, אינצפליטיס, גם התגובה הזאת של החום, ושל עלייה בספירות, למרות שכשמדובר על מחלה ויראלית, הרבה יותר קשה לראות את זה, אבל זה בהחלט לא משהו בלתי נפרד מהמחלה, זאת אומרת, האנצפליטיס, היעדר חום מוחלט לתקופה ארוכה לא תומך בזה, אבל חום, אפילו חום לא גבוה אבל חום שקיים במהלך המחלה, כפי שאני חושב, כפי שאני ראיתי שהיה פה, הוא בהחלט יכול להתאים."

ניסטגמוס או אופסוקלונוס מיוקלונוס

פרופ' שלזינגר הסביר ביחס לאופסוקלונוס מיוקלונוס ואנצפליטיס (ע' 6262, ש' 12-17):

" אז אני אסביר, אנציפליטיס זו מחלה של דלקת של המוח, שהביטויים שלה יכולים להיות שונים. הם יכולים להיות במצב הקשה, מה שהיה לענבר, הם יכולים להיות קלים יותר, הם יכולים לחלוף מעצמם, לפעמים הם לא חולפים, משאירים, זה קשה מאוד. ואחד הביטויים הנדירים, הנדירים, של הדלקת באנטרו וירוס, שאתה יכול לקרוא לאנצפיליטיס, זו דלקת של מערכת העצבים המרכזית, יהיה את האופסיקלונוס מיוקלונוס הזה."

וכן (ע' 6262, ש' 25-32):

" אופסוקלונוס מיוקלונוס זה דבר שאתה רואה, זה ממצא פיזיקלי, בתור אחד שראה מקרה אחד כזה בחיים, לא שוכחים את זה אף פעם, אני מוכן לתאר את זה, זה מן תנועות, לא ניסטגמוס ורטיקלי, אלא מין ניסטגמוס מטורף של זריקה של גלגלי העיניים למעלה ולמטה, לא רק וריטקאליים, לכל הכיוונים, בצורה מאוד מאוד דרמטית, אי-אפשר לפספס את זה ואי אפשר לשכוח את זה, וזה מלווה בעוד סימנים נוירולוגיים נוספים. חוסר שיווי משקל, הקאות, בלבול וכו'. אז אני מניח שאפשר לקרוא לזה לכל דבר ועניין אנצפליטיס, כי זה הכל בא ממקור מוחי, אבל אנצפליטיס זה גם ספקטרום אדיר".

עוד הוסיף ביחס לאבחנה של אופסוקלונוס מיוקלונוס (ע' 6313, ש' 30 - ע' 6314, ש' 6):

" האבחנה הזאת עלתה לדיו, היא עלתה לדיון מספיק כשהלכו לעשות בדיקה שלא עושים בשגרה, לשלול נוירו בלסטומה, יכול לבוא איזה רופא בכיר ולהגיד מה אתם מבלבלים את המוח, יש לה ורטיקל ניסטיגמוס, אין לה זה, תעזבו אותה מבלסטומה, נוירו בלסטומה מאפיינת לא ניסטגמוסים רגילים, רק את הסוג הזה. אז מישהו חשב על זה, אני מסכים שגם אם זה היה התחלה, זה לא התפתח לצורה המלאה של הדבר הזה, זה לא התפתח, מה שגרם להם לחשוב על זה כי הם חיברו את זה לתנועות מיו של התקבצות שרירים, מספר פעמים היה מיוקלונוס בזמן ה-eg, אז זה ועוד זה אומר הרופא, זאת יכולה להיות התחלה של הדבר הזה, בסופו של דבר זה עבר שיפור."

pcr "חיובי" או "חיובי חלש"

לגבי בדיקת pcr ושימושה לגילוי וירוסים הסביר (ע' 6319, ש' 18-25):

" כחלק בלתי נפרד, בלתי נפרד מהבדיקה, זאת הרצה של בקרה חיובית ובקרה שלילית, בקרה חיובית תמיד תיתן איזה משהו ברור, חד משמעי, כדי להראות שעסק עבד. בקרה שלילית תמיד צריכה להיות שלילית כדי להראות שלא היו פה תשובות שהן false possitive, שהן חיוביות, ואז עושים את זה הרבה פעמים, פעמיים דופליקטים, כלומר מריצים את זה פעמיים, או שעושים את זה בשתי בדיקות, או שבודקים את זה בשתי שיטות. אבל כשמשוכנעים שזאת התשובה, אז מוציאים תשובה במחלקה השולחת ואומרים היה או לא היה."

כמו-כן, הסביר שהממצא מתאים לקליניקה של ענבר ז"ל: (ע' 6320, ש' 8-11)

" אבל אם יש לי ילדה עם חום, עם התכווצויות, עם פגיעה מוחית, עם כל הדברים האלה, ויש שם את ה- pcr החיובי, אז ההנחה תהיה שהוא אמיתי והוא מתאים לקליניקה."

פרופ' שלזינגר הסביר שראה את תוצאת הבדיקה ואף את צילום הבדיקה עצמה ולפי שראה הוא עומד על דעתו שזו תוצאה חיובית (ע' 6320, ש' 24 - ע' 6321, ש' 2):

"ש: ...אני רואה שבתוצאה עצמה פשוט רק רשום חיובי.

ת: נכון.

ש: את הבדיקה עצמה אתה ראית?

ת: ראיתי אותה, בסופו של דבר ראיתי אותה, כשכתבתי, כשהתחלתי ושהחלטתי שאני כותב, זה היה על סמך הנייר הזה, ובהמשך גם ראיתי את הבדיקה עצמה, הוא הגיע אלי דרך עורך-דין ויסמן, ממש את הצילום.

ש: את הצילום עצמו.

ת: כן.

ש: או.קי. ובצילום הזה אתה עדיין עומד על דעתך שזו בדיקה חיובית?

ת: באופן מוחלט."

עוד הסביר שבבדיקה נבדקה גם נוכחותם של וירוסים אחרים לגביהם התוצאה הייתה שלילית (ע' 6321, ש' 5-8):

" אלו הם וירוסים אחרים, hsv1 זה הרפס סימפלקס 1, הרפס סימפלקס 2, v זה וריצלה זוסטר וירוס, כל אלה נבדקו בתוך הנוזל, כי כל אלה יכלו באופן עקרוני לגרום לאנצפליטיס ויראלית, וכולם היו שליליים, והאנטרו וירוס היה חיובי, מה שכמובן מחזק את המשמעות של התוצאה."

לגבי תוצאות הבדיקה הוסיף (ע' 6321, ש' 25-29):

" אני הסתכלתי על זה ואמרתי כתוב פה אנטרו וירוס חיובי, הסתכלתי למעלה לראות שזה לא נעשה על-ידי איזו מעבדה פרטית בהרצליה, אלא על-ידי המרכז הארצי לנגיפים, והדבר הזה היה מספיק, ושראיתי גם שהאחרים הם שליליים, זה עוד יותר חיזק את זה בעיני."

באשר לאמינות הבדיקה ב pcr הסביר (ע' 6324, ש' 26 - ע' 6325, ש' 6):

"ת: אם אני מבין את השאלה, באופן כללי כמה pcr הוא מספיק אמין שאפשר היה להשתמש בו כאל בסיס מוצק לאבחנה,

ש: כן.

ת: התשובה היא מאוד, מאוד, בסיס עיקרי לאבחנה של מחלות זיהומיות, מכיוון שאני, זה ה- baby שלי, ואני בידיים שלי עשיתי אלפים כאלה, ואני התמודדתי עם דיווחים במקרים של ספקות לעשרות ולמאות, אני מכיר את זה מכל הכיוונים, ללא ספק, לדעתי זאת בדיקה אמינה וחשובה, בהנחה שעושים אותה אנשים רציניים, שעושים אותה אנשים שיש להם בקרות, ושהם יודעים מה הם עושים. ואם ככה, בהחלט כן, ובהנחה שמחברים את זה לקליניקה.

ש: אני מקבל את זה.

ת: והתשובה היא כן, זה אמין."

והוסיף (ע' 6326, ש' 12-20):

" וירוס אנטרו וירוס בתוך נוזל השדרה, לא אמור להיות שם. אם הוא שם, אז יש אחת מכמה אפשרויות, או שזו בדיוק המחלה שקורת כרגע, וזאת האינטואיציה כאשר מדובר בחולה שיש לו מחלה מתאימה לזה, או אולי הייתה מחלה או שהוא ממש בהתחלה, אם אין שום סימנים, אז יכול להיות שזו התחלה והבדיקה היא מופיעה לפני שיש את הסימנים, או לתקופה קצרה מאוד אחרי שיש סימנים, וזהו. אדם בריא לא אמור להיות לו, ואם יהיה לו, אז המשמעות לא תהיה בדרך כלל, לא תהיה שזה ישן, או שזה רדום, אנטרו וירוס הוא לא וירוס שיודע ללכת לישון, הרפס נהיה רדום, לא אנטרו וירוס."

בתגובה לדברים שהוקראו לו מתוך חוות דעתה של פרופ' אל פלג לגבי בדיקת ה pcr של ענבר ז"ל הסביר (ע' 6328, ש' 10 - ע' 6329, ש' 10):

"ש: או.קי. אני אקרא את כל הפסקה.

ת: בבקשה.

ש: בגלל שהתגובה של ה- pcr ספציפי לאנטרו וירוסים הייתה חיובית חלשה, התעוררה התלבטות האם מדובר ב... וסימפטום מסוים כפי שהיה אצל ענבר, צפוי שתהיה כמות גדולה של גנים ויראליים, זו בדיקה שתוצאותיה חד משמעיות. מה שאני רוצה להתמקד בו זה בהמשך, התלבטות זו שרירה ועומדת גם היום, אנטרו וירוסים אינם נדירים באוכלוסייה הכללית, ועל כן זיהום חיצוני של הדגימה אינו בלתי אפשרי. pcr הינו מכשיר רב עוצמה המסוגל להגביר ולבצע אפליקציה של כמות מזערית של גנים ויראליים.

ת: או. קי. אתה רוצה את התייחסותי?

ש: כן.

ת: אז התייחסותי אומרת אל"ף, שרוב מה שהיא כותבת אני מסכים. אני חולק על הקביעה שאם יש סימפטומים סוערים, אז צפוי שילוו בכמות גדולה של גנום ויראלי, אני חושב שהבדיקה ותוצאותיה חד משמעיות, דרך אגב הן כן חד משמעיות בעיניי. והכמות הגדולה היא לא, היא לא מהווה אצלי קריטריון לשלילת או קיום המחלה. שוב, אני מזכיר שאנחנו מדברים על זיהום בתוך רקמת המוח, בעומק, ובדיקת pcr בנוזל השדרה שהוא לא, אני אזכיר לך משהו, אם תרשה לי באותו הקשר. pcr לזיהומים במוח, באנצפליטיס, בעיקר תפס את מקומו על הבמה ואני הייתי שם, לכן זה חשוב לי, בנושא של הרפס. הרפס שאותו דיברתי, שהיו צריכים לעשות ביופסיית מוח. הרפס זה נגיף שקל ביותר לגדל אותו, אנחנו יודעים שיש הרפס בפה או באיזור דרכי המין, עושים תרבית ויראלית וזה צומח ביומיים. לעמת זאת, בחולים שהיה להם הרפס אנצפליטיס מוכח, זה כמעט אף פעם לא גדל ב- csf. כמעט אף פעם, והסיבה הייתה בדיוק זו, אנצפליטיס, ב- csf אין וירוס, ולכן היה צריך להגיע ל- pcr. ללמדך שגם יכול להיות אנצפליטיס קשה מאוד, וכמו שהיא לא מלווה בתאים, כמו שראינו, אז כמות הוירוס שנמצא שם היא מינימאלית. אני אגיד יותר, אם היו מספרים לי על מישהו שעשו לו, שהיה לו אנצפליטיס ולצערנו הוא נפטר ועשו לו ביופסיית מוח, והראו שם בצורה מוחלטת שיש שם אנטרו וירוסים, אבל לפני כן עשו pcr ב- csf והוא היה שלילי, לא חלש, אני לא אתעלף מזה, בגלל שזאת דגימה של csf שהיא אמורה לייצג את המוח. לכן מעט csf או pcr חלש הוא pcr חיובי, אלא אם כן זו טעות מעבדה, אלא אם כן מי שעשה לא ידע מה הוא עשה. אז אני כמובן לא מתייחס."

באשר לרישום בסיכום המחלה כי תוצאת ה pcr הייתה "חיובי חלש" הסביר (ע' 6330, ש' 24 - ע' 6331, ש' 6):

" באופן עקרוני, הוצאה של תשובת pcr חיובית, בעיקר בדברים כאלה שיש להם משמעות מאוד גדולה, היא מלווה תמיד בחיבוטי נפש ובבדיקה עצמית מאוד נוקבת של מעבדות רציניות אני מדבר, אם לא בטוחים עושים, וכן ולא, ואם לא, אז לא מוציאים תשובה, מוציאים תשובה אחרי שעוברים את התהליך המחשבתי הזה, ואני, ברור לי שהוא נעשה גם במקרה שלנו, שהרי יותר מאוחר קיבלתי שני צילומים של הג'ל המקורי, הג'ל הרי לא נשאר 7 שנים או כמה שזה, אז בזמנו הריצו את הג'ל, הריצו אותו שוב, ראו את כל הצילומים ומצאו לנכון לסטר שולמן, שאני גם אותו מכבד מאוד, להוציא תשובה שזה חיובי. אז כל התהליכים האלה עברו. האם אחרי זה יכול להיות שהם אמרו רגע, אנחנו לא שלמים עם זה, אז אנחנו לא נבטל את זה שזה חיובי, אבל זה חלש, אז הודיעו להם שזה חלש ושהם ישברו את הראש מה לעשות את זה. אני מתאר לעצמי שזה מה שהיה. כי אני במסמך רואה חיובי, ואחרי זה בטקסט של הרופאים אני רואה חיובי חלש, אז אני מנחש שהיה משהו כזה."

והוסיף בעניין זה והסביר (ע' 6336, ש' 21-28):

" המעבדה שהיא צריכה לעמוד מול החלש הזה, היום אגב בהערת אגב, אם דיברנו על 2010, לא עושים את זה יותר עם ג'לים ועם פס כזה חזק וכזה חלש, וכמה אתה חושף אותו לאור, אלא זה נעשה בשיטות אחרות, הרבה יותר אלגנטיות, וזה כמותי. ואתה מקבל מספר. הרופא יקבל תשובה חיובית, הוא יקבל גם מספר. אבל המעבדה את התהליך הזה המעבדה לא יכולה להפיל על הקלינאים. הם לא יכולים להתמודד עם זה. הם צריכים לקבל yes או no. וחיובי חלש, או שזה מספיק חלש כדי שיגיד לא, או אני אגיד תעשה עוד פעם, או שזה מספיק משכנע כדי שאני אגיד כן."

ובהמשך דבריו חידד את הדברים (ע' 6337, ש' 15-17):

" החלש לא משפיע על השיקול הקליני. אני אומר את זה הכי ברור, החלש לא משפיע על השיקול. אם זה מאוד חלש ואולי זו טעות מעבדה, זה סיפור אחר. אם זה חיובי חלש וחיובי חזק, חוץ מזה שזה יותר יפה, אין הבדל."

ולנוכח ויכוח בין עורכי הדין ביחס לתוצאה ביקש להסביר (ע' 6332, ש' 10 - ע' 6334, ש' 3):

" ... מריצים בקרה חיובית ובקרה שלילית ואת המקרה עצמו. אני בדרך כלל מריץ את זה לפחות פעמיים. בצילום שאני ראיתי, שאני רוצה להזכיר שראיתי איזו סריקה של איזה משהו מלפני הרבה שנים, שאני לא יודע כמה הרזולוציות שלו ירדו בדרך, ואני לא מתייחס לשאלות המשפטיות של מה חתום ומה לא חתום ולמה מכתב כזה יוצא אחרי הרבה שנים, אני אתן לעורכי הדין להתנגח בדבר הזה. ... ולכן אני חושב, אני חושב שה- pcr הזה הוא חיובי, הוא חיובי, הוא חיובי חלש, בסדר, הוא חיובי חלש כי היה מעט נגיף ב- csf הזה, ולא רק זה, אלא בתוך ה- csf יש המון גורמים ביוכימיים מהבן אדם שיכולים גם להשפיע. זה הכל. ואחרי זה הולכים, ואני אמשיך, למרות שזה לא מתייחס ישירות, הולכים ומחליטים לטפל, ואני כתבתי את זה בחוות דעתי, אלא אם כן אחר כך נדבר על הפלוקונריל.

אפטה

לגבי הממצא של אפטה בודדת בפה הסביר המומחה שזה אופייני לאנטרו-וירוס (ע' 6294, ש' 29 - ע' 6295, ש' 2):

"ש: טוב שהגעת לסיפא של המשפט שלך, אתה לא טוען שענבר הייתה עם מחלת הפה והגפיים?

ת: לא, אני אמרתי שאני טוען שלענבר היה עוד סימן למסגרת שרשרת הסימנים שהוא טיפוסי לאנטרו וירוס."

כשהתבקש להגיב על דבריהם של רופאים שטיפלו בענבר ז"ל ביחס לממצא זה הסביר (ע' 6301, ש' 32 - ע' 6302, ש' 4):

" אני לא מכיר את ד"ר ארנון, אני בטוח שהוא רופא מעולה, אבל אני בטוח לחלוטין שהוא בראש שלו הרבה פצעים תומך באנטרו וירוס, פחות פצעים פחות תומך, ובעיני זה לחלוטין לא נכון. הרבה פצעים מתאים. אבל מתאים לעוד דברים אחרים. פצע אחד, מתאים מאוד לאנטרו וירוס ופחות לזיהומים אחרים."

וכן (ע' 6304, ש' 14-31):

"ש: אז למעשה שאני קורא את הדברים האלה גם של ד"ר יערי וגם של ד"ר לוינזון, גם לגבי היותה אפטא בודדת וגם לגבי המיקום של האפטא, והיא כן התייחסה לאפטא נגינה, כמו שאתה התייחסת, לפחות שני רופאים אומרים, זה לא אופייני לאנטרו וירוס.

ת: או.קיי. אז אני חולק, אני חולק, אני מוכן שנפתח את הספר.

...

ש: כן, אבל זה מוריד אבל את האפשרות שזה אנטרו וירוס?

ת: לא.

ש: לא.

ת: זה לא היה הולך לטור המחליש, זה היה הולך לטור המחזק."

חום

ביחס לחום הסביר (ע' 6278, ש' 13-31):

" חלק של אינצופליטיס יכול להיות באמת חום מאוד בולט, אבל חלק יכול להיות משהו הרבה פחות מרשים, זה נורא עניין של המאחסן, יש נורא, אנחנו כולנו אנשים שונים ואנחנו מגיבים על אותו דבר... ארגומנט, היעדר החום, זה ארגומנט שזה לא הדבר הקלאסי לאינצפליטיס, אבל הארגומנט חלש בנתונים של אחד, התגובה האינדיבידואלית של כל אחד, שתיים, העובדה שזה מתואר וקיים, שלוש, כל הטיפול התרופתי שהיא קיבלה אז, וכדי להתייחס לזה אני מוכרח לבדוק את התיק שורה שורה, מה היא קיבלה, יש הרבה תרופות שגם שזה לא אקמול או אופטלגין, זה תרופות שמורידות חום".

בדיקות ה- mri

פרופ' שלזינגר ציין שראה את התשובות של ה mri (ע' 6238, ש' 26-29):

פרופ' שלייזינגר: אני ראיתי את הפענוחים של ה-mri מתוך התיקים, מה שכתבו, ואז אני ביקשתי גם לראות את ה-mri, את הסריקות של התשובות עצמן.

ש: או.קי. בסדר גמור.

ת: ראיתי.

והתייחס לממצאים של בדיקות ה- mri שבוצעו לענבר ז"ל (ע' 6260, ש' 6-25):

"ת: אין ספק שאם אתה רוצה לרדת איתי לפרטי ה- mri אז אני אצטרך לראות בדיוק את המילים, אבל בגדול ה-mri הראשון היה למיטב זיכרוני די תקין, חוץ משאלה של חדרי מוח מורחבים, כן הידורצפלוס וכו', ה- mri השני הייתה פגיעה מאוד נרחבת, אבל אני צריך להסתכל על המילים, כותב שם המפענח שמדגים לפגיעה לאנצפליטיס מפושטת ואבחנה הינה רחבה מאוד, כמו שאנחנו יודעים. והרבה פעמים דרך אגב רופאים מחליפים את האנצפלופטיה ואנצפליטיס, לא בהכרח מקפידים, להבדיל בין אם איטיס או טיה, זה לא משנה, והשלישי, שאותו אני הכי פחות זוכר, השלישי שאותו אני הכי פחות זוכר את המילים המדויקות, הוא כבר נעשה בשלב יותר מאוחר, שכבר זה common past, כלומר זה מצב שיוכל להיגרם מהמון גומרים שיכול להביא לפגיעה המוחית הממושכת יותר. אבל התכוונתי לשני במשפט הזה, ה- mri השני.

ש: בסדר, אין בעיה, ה-mri השני, התכוונת במשפט הזה שאתה מדבר על המשפט השני בעמוד השלישי.

ת: שאמצעי הדמיה,

ש: כן. אין חולק כי ענבל זיכרונה לברכה סבלה מאנצפלופטיה, אומר תהליך מפושט הפוגע ברקמת המוח עצמה, המתבטא בפגיעות הנוירולוגיות שנמצאו אצלה, ואמצעי הדמיה נוספים כמו ה-mri שתמכו בכך, אנצפלופטיה. בסדר גמור. או.קי. בסדר. עכשיו, אתה מתייחס לאחר מכן להגדרות של אנצפליטיס.

ת: כן."

ממצאי בדיקת נוזל השדרה

פרופ' שלזינגר הסביר לגבי העדר תאים בנוזל ה- csf (ע' 6268, ש' 19-24):

" אנחנו, אם היינו רואים תאים זה היה תומך, הדרך היחידה באמת לדעת מה היה מצב המוח שלה באותו שלב, היה לו היו עושים, וטוב שלא עשו, ביופסיה. כיוון שאנחנו מדברים על תהליך שהוא תוך מוחי, בתוך המוח עצמו, אז היעדר התאים ב- csf, לחלוטין, ויש על זה מספיק ספרות, אני בטוח שראית אותה, יש לזה, יש מספיק ספרות על זה שהיעדר תאים בנוזל השדרה איננו שולל אנצפליטיס, כי אם זה היה כך, לא הייתי טוען, אני ער להיעדר התאים האלה."

לחיזוק דברים אלו הובא ציטוט מהמאמר (נ/482 - 1) אותו תרגם המומחה (ע' 6272, ש'
23-24):

" שברוב החולים יש תאים ב-csf בנוזל השדרה, אף על פי שנוזל השדרה יכול להיות תקין לחלוטין."

הסביר שאין קשר בין חומרת המחלה למציאת תאים בנוזל השדרה (ע' 6272, ש' 29 - ע' 6273, ש' 10):

"ש: אבל, כשאני מחבר לגבי רוב החולים עם האנציפליטיס, המאמר שם לא מציין את החומרה של האנציפליטיס, אם ההקשר ההגיוני שאני עושה, כאשר במהלך כל כך סוער של ענבר, זיכרונה לבכרה, לא הייתה מצפה למצוא כן תאים בנוזל חוט השדרה, ואני אעצור פה. מה התגובה שלך?

העד, פרופ' שלייזינגר: אז התשובה שלי הייתי מצפה למצוא מראש בגלל שזה אנציפליטיס, וכפי שהסכמנו שנינו, בדרך כלל יש תאים, אני לא חושב שיש, אני לא מכיר, ואני גם לא בטוח שזה הגיוני מבחינת המנגנון, שאפשר לגזור מחומרת האנציפליטיס על התאים. זאת אומרת, היעדר התאים, זו השאלה בעצם איפה התהליך ממוקם, אם הוא ממוקם עמוק, אם אתה זוכר את ה-mri בגזע המוח, במקומות הפנימיים, אני לא יודע, אני לא מכיר ספרות, ואין לי לכן את האינטואציה שאתה מנסה לכוון אליה, שאנציפוליטיס קשה, יש יותר סיכוי שיהיו תאים מאשר אנציפליטיס קלה. אני חושב שזה משפט שאין לו בסיס.

כמו-כן, הסביר על העדר גידול הוירוס בתרביות מנוזל השדרה (ע' 6358, ש' 23-24):

" קשה לגדל את זה, ממש קשה לגדל את זה מנוזל השדרה, זה פשוט קשה לגדל, זה לא רגיש, אני הסברתי גם למה."

לקטט

ביחס לערכי הלקטט שנמדדו אצל ענבר ז"ל בדם וב- csf הסביר פרופ' שלזינגר תוך שהוא מתייחס לדברים שאמרה פרופ' אל פלג (ע' 6362, ש' 35 - ע' 6363, ש' 11):

" אז אני חושב שאם הלקטט היה פי מאה מהנורמה, או פי לא יודע מה, פי עשר, פי עשרים, זה היה יותר לוקח אותי לזה, עלייה של לקטט פי 2.5 מהנורמה, במקביל לעלייה בלקטט בדם, יותר ב- csf מבדם, כי המוח סבל מאוד פה, אבל עלייה כזאת היא לחלוטין לא ספציפית בעיני, דווקא לקחת את זה למחלה מטאבולית, ואני כתבתי את זה בחוות הדעת שלי. זאת עליה, אולי למי שלא מכיר, צריך להיות 16 ופתאום זה 40, זה נורא מרשים, אבל זה בסך הכל פי 2.5 מהנורמה, יש עלייה גם בדם, יכול להתאים אני מניח לביעה מיטוכונדריאלית אבל יכול להתאים גם לבעיות אחרות, מבחינתי אין לי בעיה עם זה. היא כותבת את אותו דבר בקצת ניואנס אחר."

ממצאי בדיקת crp

ביחס לבדיקת ה crp הסביר (ע' 6285, ש' 1-3):

" זה נכון ש-crp כזה נמוך, אם באמת, יש לנו כלל, כשאנחנו רואים בדיקת מעבדה שהיא כל כך חריגה, אנחנו שואלים את עצמנו אם היא לא מוטעית או לא נכונה, אז crp אפס, אם הוא אכן נכון, לא מתאים."

והוסיף (ע' 6285, ש' 10-12):

" נגיד דבר כזה, אם אני הייתי הרופא, הייתי מבקש עוד crp, הייתי אומר אני לא מאמין, בוא נעשה את זה עוד פעם. ילדה כזאת. אתה יודע מה? לא משנה מה שלא יהיה לה."

והבהיר (ע' 6286, ש' 9-10):

" אני עברתי על כל זה, זה לא תפס לי את העיניים בתור משהו שאיך אומרים, מחליש את החשיבה שלי."

אבחנת אנצפליטיס

פרופ' שלזינגר הסביר שלו היה נדרש לאבחן את המחלה רק מתוך האשפוז בבית חולים וולפסון, היה אמנם מעלה אפשרות של אנטרו וירוסים או וירוס אחר כאבחנה מבדלת, אך לא יכול היה לאבחן את המחלה בביטחון כמו שהוא יכול לאור הנתונים שעלו מהאשפוז בבית חולים שניידר, שלאורם הוא יכול להסביר בסבירות גבוהה את האשפוז בוולפסון כגל ראשון של אותה מחלה, שהיא אנצפליטיס ויראלי מאנטרו וירוס ללא מננגיטיס (ע' 6261, ש' 11-17):

"ש: וענבר זיכרונה לברכה, אתה טוען שהיה לה רק אנציפליטיס?

ת: כן, בהגדרה, פר הגדרה, בשביל שתוכל להגיד את המילה מנינגו או מנינגיטיס, צריך להראות שהנוזל שנוקר היה בו תהליך דלקתי, תאים, חלבון, גלוקוז, לא תקינים.

ש: כן.

ת: ברגע שזה לא קיים, אתה לא יכול לקרוא לזה מנינגיטיס, לפי דעתי זה אנציפליטיס שאיננה מתבטאת ברקמת הנוזל."

כאשר נשאל על שכיחותם של זיהומים אנטרו ויראליים הסביר (ע' 6263, ש' 2-10):

"ש: עכשיו, תאמר לי, זיהומים אנטרו וירוס, כמסגרת הדיון שלנו, הם זיהומים לא כל כך נדירים, כלומר רופאים יודעים לאבחן אותם?

ת: זה וירוסים שכיחים, אל"ף אנטרו וירוסים, כך שנבין את עצמנו, זה עשרות ומאות, מאות זנים של אנטרו וירוסים, יש מאות זנים וברוב המקרים זה גם כתוב, ברוב המקרים מדובר על מחלות קלות. המחלות הקשות מאנטרו וירוסים, קשות שגורמות לפגיעה כזאת כמו שאצל ענבר זיכרונה לברכה או מקרים אחרים, גורמים לתמותה אפילו ב- real time הן נדירות, אבל הן מוכרות, רופאי ילדים בודאי, במקום כמו שניידר, מכיר את ה- entity הזה, יודע על קיומה."

פרופ' שלזינגר התבקש להתייחס לשיפור הקל שחל במצבה של ענבר ז"ל לאחר שהוחלפה כלכלתה לפורמולה תקינה וכן הוחל במתן טיפות תיאמין, והוא הסביר (ע' 6253, ש' 20-23):

"ש: ואם בטווח הזה של השיפור היו גם זריקות של טיאמין?

ת: זה בהחלט יכול להיות, אם תהיה הוכחה שהבעיה שהיה חוסר טיאמין והיא טופלה בטיאמין, בהחלט יכול להיות שזה ניתן לשיפור, יכול להיות, כמו שטיפולים אחרים שהיא קיבלה אולי עזרו."

והוסיף (ע' 6253, ש' 27-32):

" אני יכול להגיד מפורש, היא גם טופלה בתרופה לאנטרו וירוס, היא גם טופלה בטיפול, החלק הגדול, אולי החלק הכי חשוב בטיפול הזה זה הטיפול התומך ולא התרופה, זה כל המכלול, ילדים כאלה משתפרים, עושים להם פיזיותרפיה, מפעילים אותם, מגרים אותם, זה משהו משולב של הרבה דברים ביחד, השיפורים האלה צריכים להיבחן לאורך ציר הזמן ולא בפונקטואציות קטנות."

מחלה אחת עם שני שלבי או שתי מחלות

לגבי מצבה של ענבר ז"ל בשניידר הסביר שהמהלך הטבעי של אנצפליטיס מלווה בעליות וירידות שיכולות להראות כשיפור במצב החולה (ע' 6252, ש' 9-15):

" היה שיפור מסוים, שיפור מסוים במצב הנוירולוגי של הילדה, בעיני, אני אומר לך חד משמעית, אני לא מדבר על ילדה שקמה והלכה הבית גם אז, אבל אם היה שינוי כזה, שאפשר להתווכח עליו, זה בעיני לא מעלה ולא מוריד בשאלת אבחנת המחלה של הילדה, הנטורליסט, המהלך הטבעי של, לפחות אנציפליטיס, אולי גם של חסר בויטמין חסר בטיאמין, הוא מהלך שיוכל להיות מאופיין באיזשהן עליות וירידות, קודם כל לשפוט מה זה עליה וירידה בילדים כאלה זה מאוד קשה."

והוסיף מניסיונו (ע' 6252, ש' 17-22):

" אני לצערי ראיתי יותר מדי ילדים עם פגיעה נוירולוגית מסיבות כאלה ואחרות, כולל מאנציפליטיס, בודאי, שיש איזה שיפור, ואחרי זה שוקעים למצב הוגיטטיבי שלהם, אני לא חושב שזה חשוב אם הייתי כותב עכשיו את חוות הדעת, אני לא חושב שהייתי מתייחס לדבר הזה, כי הוא לא נראה לי משפיע על צורת החשיבה שלי לגבי הילדה. זאת תחושתי, לפחות, האוטומטית לשאלתך."

על מהלך המחלה שהחל מצורה מסוימת לאחריו הייתה הקלה ולאחר מכן שוב החמרה הפנה למאמר אותו הסביר (ע' 6346, ש' 15-16):

" זאת אומרת, אנטרו וירוס באופן טיפוסי יכול להיות לו תהליך ביפאזי, מחלה מסוימת, שיפור, מחלה חוזרת."

והוסיף (ע' 6280, ש' 12-16):

" אני מניח שזה הכל אותה מחלה ואז אני אענה על השאלה שלך. אבל אני בפירוש מדגיש שאין הכרח שזה התהליך, היה פה תהליך שהוא דו שלבי, החמרה, שיפור, החמרה. אז ייתכן שזה אומר שזה הכל אותו מחלה, וייתכן שזה שני שלבים. ואם זה הכל אותה מחלה, אז כל תיאוריה שאומרת מה יש לילדה, תצטרך להתמודד עם הדבר הזה. ואם זה שתי מחלות"

הבהיר שחוות דעתו מתייחסת לאשפוז השני של ענבר ז"ל אשר היה בבית החולים שניידר (ע' 6244, ש' 24-27):

" הזיהום, חוות הדעת שלי מתייחס לאשפוז האנצופליטיס הקשה בשניידר, אני בהחלט חושב שסביר לחשוב שזה היה גל ראשון של אותה מחלה, אבל זו לא תלות בזה, זאת אומרת, באופן עקרוני, יכול להיות שהיה לה מחלה אחת ואחר כך מחלה שנייה."

פרופ' שלזינגר הסביר שהוא אמנם חושב בסבירות גבוהה שלענבר ז"ל הייתה מחלה אחת אך אינו שולל את האפשרות שהיו לה שתי מחלות (ע' 6244, ש' 29 - ע' 6245, ש' 4):

" אני חושב שזו אותה מחלה, בסבירות גבוהה, אבל החלק שהיה בוולפסון, אני לא יכול להישבע, נגיד היו מביאים לי את המקרה מוולפסון לפני עצמו, רק, בלי כל ההמשך, הייתי רואה שאנטרו וירוס זה אחד ההסברים האפשריים או וירוסים אפשריים. אבל לא הייתי יכול לשבת פה, לעמוד פה ולומר, זה היה אנטרו וירוס, בשום אופן. אבל, כשאני, אני אומר, כשאני יודע, אני חושב שמה שהיה בשניידר היה אנטרו וירוס, ואני בהחלט חושב בסבירות גבוהה שמה שהיה בוולפסון היה הגל הראשון של הדבר הזה."

והבהיר (ע' 6245, ש' 24-25):

"ש: כלומר, גם אתה התייחסת לזה כמחלה אחת?

ת: אני מניח שזו מחלה אחת, אני לא בטוח."

ולאחר מכן הוסיף (ע' 6265, ש' 4-6):

" אנציפליטיס זה מונח רפואי, ילד, ולא היה לה חום, זה היה פחות, אני לא יודע להגיד אם זה הכל תהליך שהולך ומתקדם, כולל הפאזה של השיפור, או שזה שתי מחלות, אבל אני מוכן לקנות את שתי האופציות, כן."

את אבחנתו הסביר גם ביחס לאפשרות של שתי מחלות (ע' 6281, ש' 8-16):

" אני אומר שמבחינה רפואית מה שאני קבעתי הוא מתייחס בהכרח למה שקרה באשפוז השני. לו היה דיון רק על האשפוז הראשון, אני אמרתי את זה גם קודם, היה את האשפוז הראשון והילדה הולכת הביתה ומשתפרת, היה לי קשה מאוד להגיד בצורה נחרצת שזה כבר היה אנצפליטיס ויראלית בשלב ההוא, העורך דין של התביעה אמר לי, אורי אמר לי גם אז היה אינצפליטיס, קודם היה לנו דיון על האופסיקלונוס מיוקלונוס הזה, אני אומר זה יכול להיות שזה היה אנצפליטיס, אין הכרח שזה היה השלבים, אני אמרתי עוד פעם, אנחנו רואים ברפואה מחלה והיא עושה שינוי של ה- setup של הגוף ועושה אותו רגיש למחלה אחרת, שנייה שבאה אחרי זה. אז שתי האופציות קיימות."

כאשר התבקש להתייחס לאפשרות של השפעתן ההדדית של שתי המחלות הסביר (ע' 6392, ש' 23 - ע' 6393, ש' 4):

"ש: בכל מקרה, גם לגבי השילוב של שתי המחלות, גם האנטרו וירוס לטענתך, אני אלך יחד איתו, אנטרו וירוס, וגם החוסר של ה-b1, אתה יכול להסכים איתי שהחסר של ה-b1 תרם תרומה משמעותית לאנטרו וירוס, כלומר, ברגע שיש לך אנטרו וירוס בגוף שסובל מחוסר ב-b1, הגוף בהחלט יחלה בצורה קשה.

ת: אני לא יודע, זו אמירה מאוד מאוד איכותית, מאוד מאוד לא מבוססת מדעית, בודאי למיטב הכרתי לא מבוססת ספרותית, כלומר, אם אתה תשאל את השאלה מה ההבדל בין חולה עם אנטרו וירוס שיש לו חסר בטיאמין או אין לו חסר בטיאמין, ותחפש על זה מאמרים, אתה לא תמצא, לא יכול להיות שתמצא. לכן, זאת היפותזה שאל"ף, צריך להוכיח אותה, בי"ת, צריך להציע מנגנון מטאבולי הגיוני, ואני לא יכול לחשוב, לפחות לא מהבטן, מה שאני מכיר במחלות מטאבוליות זה שחולים שהם מתנדנדים, נגיד במיטוכונדריות לגבי נשימה, אז הריאות שלהן איכשהו מסתדרות, נופל עליהם וירוס רספירטורי, הריאות שלהן יותר סובלות, ואז הביטוי של המחלה יהיה יותר קשה."

וביחס לאמירה של פרופ' אל פלג שגם בנוכחות זיהום ויראלי החסר בתיאמין ממלא תפקיד מרכזי במחלה, הסביר פרופ' שלזינגר (ע' 6395, ש' 30 - ע' 6396, ש' 3):

" היא אומרת את הטענה המאוד ידועה, שבחולים עם מחלה מטאבולית, גם אם יש להם וירוס אלים או חיידק, זה כנראה קו פרודוקציה של שני הדברים ביחד. זו אמירה שאני מכיר אותה, האם אני יכול להגיד שאנטרו וירוס לא היה פגוע בענבר אילולא היה לה חוסר בתיאמין, לא ולא. כי רוב המקרים שראינו בכל המאמרים שהראיתי לך, הם לא בחסר תיאמין. ולמרות זאת יש פגיעות קשות ותמותה, בלי תיאמין."

הטיפול בפלקונריל

פרופ' שלזינגר התייחס לניסיונו בטיפול בפלקונריל שאושר על ידי החברה לחולים שאובחנו כסובלים מאנטרו וירוס (ע' 6334, ש' 6-19):

" מכיוון שאני מספר שאני בעצמי הייתי מעורב בכמה מקרים של אנטרו וירוס קשה, שרציתי לעזור להם באותן השנים, ורציתי לתת להם פלוקולרין, זו הייתה תרופה ניסיונית, שהתחילה לעבוד, היו עבודות יפות על תוצאות חיוביות ראשוניות, אבל זה לא היה מספיק שווה, ה- fda לא יכול היה על סמך זה לאשר את זה, כל המשקיעים של ה- startup החליטו שהם יוצאים, ואז וירו פארמה נפלה והארי רוטברד שאני מכיר אותו אישית היה צריך לחפש משהו אחר, הוא היה הרופא שהיה אחראי על זה. ואני ביקשתי פלקולרין, ולקבל פלקולרין באותן שנים לילד אחד, אני אמרתי את זה, עם ניוקודיטיס, וילד אחד עם אופסוקלונוס מיוקלונוס. אלה השלושה שאני זוכר. הייתי צריך לעבור הליך מייגע וקשה של לשכנע את חברת וירו פארמה שאתם צריכים להבין מבחינתם הם צריכים להיות טיפשים לאשר את התרופה לילד שהאבחנה שלו היא אחרת, כי זה לא יעזור לו. אז הם מעבירים את זה מסננת מאוד קשה, והם בסוף מחליטים זה כן, והם נותנים את זה. וזה מה שקרה פה. אז זהו. גמרתי את הסאגה הנרגשת הזאת."

מסקנותיו של פרופ' שלזינגר

לדעתו של פרופ' שלזינגר אין זה סביר לקשור את סיבת מותה של ענבר ז"ל למחלתה הראשונית (ע' 6235, ש' 27-29):

" נאמר לי שהיא נפטרה, זה היה ברור שזו הייתה פטירה שהיא קשורה באיזשהי צורה למצב המאוד קשה שהיא הייתה בו מאז המחלה, אבל זה לא נראה לי הגיוני לחבר את זה בכלל לסיבה הראשונית למחלה שלה."

פרופ' שלזינגר מסכם את מסקנתו מניתוח המקרה של ענבר ז"ל (ע' 6389, ש' 31 - ע' 6390, ש' 1):

" אני אומר בצורה הכי ברורה והכי אמיתית והכי נחרצת, אני יכול להסביר את כל מחלתה של ענבר על-ידי אנטרו וירוס, נקודה."

ואף הסביר את תקפות האבחנה שלו במקרה של אבחנה אחרת (ע' 6390, ש' 28 - ע' 6391,
ש' 2):

" המסקנה שלי תהיה היה גם משהו אחר שיש פטו גלומוני (צ"ל פטוגנומוני ל.ל.), כנראה אם זה מה שכתוב, אבל זה לא שולל או לא מוריד את התקפות של האבחנה שלי. גם אם היה משהו פטו גלומוני לאבחנה אחרת.

... ואז אני צריך להגיד שהיו שני הדברים, מה לעשות, פטוגלומוני זה פטוגלומוני."

ואף הבהיר את דבריו בהקשר של ממצא פטוגנומוני של פגיעה בגופים הממילאריים (ע' 6391, ש' 28-25):

" אם יספרו לי עכשיו שיש פגיעה בממאמילארי בודיז, ואם ישכנעו אותי ואני אצטרך ללמוד את זה, שאין שום מחלה אחרת שעושה את זה, אז אני אגיד הייתה לה פגיעה בחסר טיאמין, והיה לה אנטרו וירוס אנצפליטיס היו לה את שני הדברים."

המסקנה העולה מעדותו של פרופ' שלזינגר היא שמהלך מחלתה של ענבר ז"ל והממצאים של הבדיקות השונות מעלות אבחנה אפשרית של אנצפליטיס ויראלית מאנטרו וירוס, לצד חוסר יכולת לשלול שתי מחלות בהם חלתה במקביל.

ע"ה 10 - פרופ' שטינברג

פרופ' שטינברג הוא מומחה לרפואת ילדים, נוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, והתבקש לחוות דעתו כנוירולוג ילדים באשר לגורם לפגיעה הנוירולוגית שבגינה נכנסה ענבר ז"ל למצב וגטטיבי, האם חסר התיאמין הוא הגורם כפי שעולה מסיכום מחלה (ת/487) שהכין לצורך ההתדיינות האזרחית או מחלת אנצפליטיס ויראלית.

הוגשה חוות דעת מומחה וסומנה נ/500 בה הגיע למסקנה שישנה סבירות גבוהה שהנזק הנוירולוגי של ענבר ז"ל נגרם כתוצאה מאנצפליטיס ויראלי.

הוגש סיכום רפואי קודם של המומחה סומן ת/487 (סיכום רפואי שניתן בקשר להליכים האזרחיים)

סיכום רפואי פרופ' שטינברג - ת/487

פרופ' שטינברג שימש יועץ נוירולוגי של חב' רמדיה, ועבד מול עו"ד יוסי אשכנזי שטיפל בתיקים האזרחיים.

תחילת מעורבותו של פרופ' שטינברג בתיק הייתה לנוכח בקשתו של עו"ד אשכנזי, כי יעבור על תיקי הילדים השונים שתבעו את "רמדיה" ויחווה דעה באשר לקשר סיבתי אפשרי בין צריכת "הרמדיה" דלת התיאמין לבין הנזק הנטען, ובמידה ויש סבירות לקשר סיבתי התבקש לבחון גם את דרגת הנכות ותוחלת החיים.

פרופ' שטינברג בדק את ענבר ז"ל שובע במחלקת שיקום ילדים בתל השומר ב- 23.4.04 והכין סיכום רפואי ביום 24.5.04.

על פי אותו סיכום, התייחס למצבה ותוחלת החיים האפשרית, תוך קביעת קשר סיבתי מספיק למשפט אזרחי (51%) בין צריכת רמדיה צמחית, אותה צרכה ענבר שובע ז"ל מגיל שבועיים, שהפכה "לדלת תיאמין" מיולי 2003 לבין נכותה הנוירולוגית על בסיס סימן פתוגנומוני (ממצא ייחודי למחלה ספציפית) של פגיעה בגופים הממילריים לפי פענוח mri והיעדר אבחנה מבדלת.

בחוו"ד הרפואית - נ/500, בהבדל מת/487, סבור היה שיש אבחנה מבדלת – אנצפליטיס וירלי מנגיף אנטרו-וירוס (לפי חוו"ד פרופ' י' שלזינגר);

על פי אותה חוות דעת, בפענוחים הרשמיים של בדיקות ה- mri לא צוינה פגיעה בגופים הממילריים; הניסטגמוס (ריצוד עיניים) המאפיין חוסר בתיאמין השתפר מאוד וכנראה חלף בתוך מספר ימים למרות שהמשיכה לצרוך רמדיה צמחית דלת תיאמין;

המחלה הסוערת והקשה התרחשה לאחר 8-7 שבועות של כלכלה דלת תיאמין וללא תסמינים מקדימים, כשעל פי הספרות תסמינים לא ספציפיים מופיעים לאחר 2-3 שבועות והתסמינים הספציפיים האופייניים לאחר 6-8 שבועות של כלכלה כזו;

מצבה הרפואי התייצב במשך 4 שנים;

סיבת המוות אינה ברורה ללא נתיחה לאחר המוות, ללא סימנים פיזקליים לדלקת ריאות, ללא צילום וללא תרביות דם וליחה.

עובר למותה, היה מעריך תוחלת חייה ל- 20-30 שנה.

סבר שיש ספק סביר שתזונה דלת תיאמין גרמה לנכותה הנוירולוגית ולמותה.

פרופ' שטינברג לא ראה פרוטוקולים או חוות דעת בתיק למעט חוות הדעת של פרופ' שלזינגר (ע"ה 3) וציין התלבטות בנקודה של מידת השיפור במצבה של ענבר ז"ל לאחר שקיבלה תיאמין שבעטייה ביקש לראות שוב את המסמכים הרלבנטיים.

חוות הדעת הקודמת ושינוייה

בעדותו, הסביר פרופ' שטינברג שאין דרך לקבוע קשר בין החסר בתיאמין לנזק באופן וודאי (ע' 7734, ש' 5-7):

" אין שום דרך מדעית, כמעט, בשום מקרה, לומר שיש בוודאות קשר אחד לאחד בין החסר בתיאמין לבין הנזק הספציפי של כל אחד מ- 50 הילדים שבדקתי".

ולכן המדד שלו בהמלצותיו היה (ע' 7733, ש' 27-28):

" כן, כן, אני התייחסתי רק לצד האזרחי, שאם יש הגיון שיכול להיות קשר, הצעתי להם להתפשר על זה ולא לריב אם זה 51% או 39%".

לעומת זאת, הגדיר כהעדר קשר סיבתי מקרים בהם חשב שלא היה חסר בתיאמין ולפי הנסיבות לא יכול היה להיות חסר בתיאמין או שהנזק היה כזה שלא תואר בספרות מעולם ואף אין הגיון שיהיה קשור לחסר בתיאמין (ע' 7734, ש' 30-32):

ת: נכון, וזה יכול להיות או שבגלל שחשבתי שלא היה חסר בתיאמין, לא יכול להיות בנסיבות המקרה שהיה חסר בתיאמין, או שהנזק הוא כזה שלא תואר מעולם, וגם אין היגיון, שיהיה קשור לחסר בתיאמין".

מטרה סיכום המחלה הייתה לקבוע שקיים קשר סביר לחסר בתיאמין ולא לפרט את הספקות לקיומו של קשר כזה (ע' 7821, ש' 21-31):

"ת: שוב אני אומר, החלק הזה של הסיכום הרפואי בא לומר שיש פה בסיס להניח שיש פה קשר ברמת סבירות, שזה 100 אחוז, לא, לא נכנסתי לפירוט מה עוד יכול היה להיות שלא, כי חשבתי שהתמונה בגדול, כפי שסיכמתי אותה, מתאימה לאפשרות של קשר לחסר בתיאמין.

ש: כן,

ת: זאת המטרה של המסמך הזה וכך עשיתי עם הרבה תיקים, דרך אגב. לא נכנסתי לפירוט יתר אחרי שהגעתי למסקנה על סמך החומר שההסתברות נוטה לצד הזה. ברור שיכולתי להראות שאולי פה ושם יש ספק כזה או אחר, אבל למרות כל הספקות, המסקנה שלי אז הייתה שקיים קשר סביר כזה שאפשר, שצריך להתקדם איתו, זו הייתה המטרה המקדמית לשאלה שנתבקשתי לקבוע את תוחלת החיים".

באותה תקופה (2004) נקודת המוצא הייתה שכל הילדים החלו לצרוך את הפורמולות הפגומות מתחילת יולי 2003, המועד שבו החל שיווק הפורמולות (ע' 7761, ש' 17-25).

לצורך הסיכום הרפואי ב 2004, קיבל את האמור בסיכומים הרפואיים כעובדה. (ע' 7765,
ש' 2): "הסיכום הרפואי. ומה שהם כתבו, קיבלתי את זה כעובדה".

המקרה של ענבר ז"ל סווג כמקרה מובהק שבו יש סבירות משמעותית לקשר סיבתי בין חסר בתיאמין לבין הנזק, והשאלה היחידה שנותרה להתייחסות הייתה תוחלת החיים הרלוונטית לגובה הפיצוי (ע' 7735, ש' 26- ע' 7736, ש' 3).

פרופ' שטינברג בדק את ענבר ז"ל לצורך הערכת תוחלת החיים שלה (ע' 7736, ש' 24-27):

" בדקתי אותה לצורך קביעת תוחלת החיים בלבד, לא על השאלה אם יש קשר או לא, כי זה לא הייתי צריך לבדוק אותה לפי הנתונים שהיו לי. בדקתי אותה רק כדי שתתאפשר לי היכולת להעריך את תוחלת החיים".

עיין בסיכומי המחלה מבתי החולים השונים ולצורך קביעת תוחלת החיים די היה בנתונים שהיו בפני
ו, על מנת שהחברה תודה בקשר סיבתי, על אף שספק היה ונותר (ע' 7803,
ש' 22-27):

" הסיכום הרפואי הזה היה בעצם מיועד לקבוע את תוחלת החיים. זאת הייתה הבקשה. הפרק המקדים בא רק לומר שאני חושב שיש סבירות בקשר ולא, באמת לא נכנסתי לעומק העניין עד כמה הסבירות היא סבירות, חשבתי שהחברה חייבת להודות במקרה הזה בקשר בגלל שהיו הנתונים האלה. זה היה מספיק לצורך הדיון אז, כי עיקר השאלה שהתבקשתי אז לענות הייתה תוחלת החיים. אני גם היום אומר שיש ספק".

בשעתו, לא הביא בחשבון את התוצאה החיובית של ה pcr וכן הפענוחים של ה mri!!

בין סיכומי המחלה החמיץ את התוצאה החיובית של ה-pcr ולכן המליץ לפנות לפרופ' שלזינגר לבדוק אפשרות של זיהום.

"ש: פרופ' שטיינברג, אתה בטוח שהתוצאות של ה- pcr לא היו בסיכום המקורי? בסיכום המקורי היה רשום שם גם תוצאות pcr ככל שידוע לי, אני מדבר על הסיכום המקורי של שניידר, מה היה לפניך בשנת 2004, בסיכום של שניידר?

ת: כן. יכול להיות שהוא היה, אבל משום מה אני כנראה לא שמתי לב לזה.

ש: לא שמת לב לבדיקת pcr?

ת: כן. עד כמה שאני זוכר זה היה דבר שהפתיע אותי הפעם וזה הוביל אותי להציע להם לפנות לפרופ' שלזינגר."

משכך, הסביר כי:

" ב-2004 טעות שלי, לא שמתי לב ל-pcr, ולא לקחתי בחשבון שיכולה להיות פה מחלה ויראלית. עכשיו כשאני מודע לזה, אז אני מעלה את הספק יותר" (ע' 7814, ש' 3-5).

וגם הוסיף, כי: חוסר ההתייחסות לאפשרות של גורם אנצפליטי ויראלי היא "לפסוס" (ע' 7826, ש' 7-15):

" אז זה אני ממש לא מסכים, זאת אומרת, קודם כל הם הכניסו את הילדה למחקר על טיפול תרופתי באנטרו וירוס. אני חבר בועדת הלסינקי כבר הרבה שנים בבית החולים, ואני יודע איזו קפדנות נדרשת להכניס אנשים למחקר. להגיד שבכלל לא התייחסו לזה וזה היה נראה להם לא רלוונטי לחלוטין, ויכניסו אותם למחקר וטיפולים וייתנו להם טיפול כחלק ממחקר, ולא לטובתם, כמחקר - כשהם חשבו שזה חסר משמעות? זה לא סביר לחלוטין. אני חושב שהם חשבו שזה משמעותי, ואני היום הדיעבד חושב שזה יכול להיות משמעותי, ולכן הצעתי שיפנו לפרופ' שלזינגר, כי זו מומחיותו, וזה שב-2004 לא התייחסתי לזה בכלל, לא לטוב ולא לרע, זה לאפסוס, אני מודה."

הדגיש שאין להסיק מחוסר הדיון בנושא דבר:

ת: שיש אולי עוד איזו אפשרות. זה בכלל לא עלה הדיון הזה. אני לא יודע להסביר את זה היום, אבל ברור שזה לא בגלל שאני החלטתי שזה חסר משמעות, מכמה סיבות: א' זו לא המומחיות שלי, למה שאני אחליט את זה? ב' זה רק היה לטובתם אם לא הייתי רוצה בכל זאת להעלות את זה. ו-ג' לפחות הייתי צריך להביא את זה ולהגיד "אני חושב שזה לא זה", הרי זה פרק שלם כמו שאתה רואה."

וכן כי:

" ...יכול להיות שכאשר ביקשו ממני עוד פעם לעבור על התיק הזה, ראיתי את זה ואז אמרתי ששווה שפרופ' שלזינגר יבדוק. אני הצעתי את פרופ' שלזינגר.

ש: אמרת לי.

ת: או ש, או שעו"ד וייסמן הביא את זה לתשומת לבי, אני לא זוכר."

בהבדל מהמצב ערב הכנת ת/487, החומר הרפואי שעמד בפני
ו לצורך הכנת חוות הדעת
(נ/500) היה מלא יותר ומקיף, כלל את חוות דעתו של פרופ' שלזינגר ומידע בעל ערך על מועדי שיווק הפורמולות ונדרש להעמיק בסוגיית הקשר הסיבתי לתכלית שונה.
" ...אז הנחתי שזה מספיק להגיד לחברה שיש פה סבירות בקשר סיבתי בגלל שלא הייתה אז, בעיניי, הבחנה מבדלת אחרת, שכל הדברים האלה יכולים להיות מחסר בתיאמין, ושהייתה פגיעה בגופים הממילריים. זה הספיק לי להציע להם לחשוב שיש פה קשר".

והוסיף:

" אני עדיין חושב שיכול להיות קשר לזה, אני גם היום לא שולל. אני רק אומר שמידת הסבירות היא בעייתית לנושא הזה, אבל לא עד כדי נגיד, תגידו שאין אופציה לקשר, ולכן תלכו לבית משפט על זה. זה נראה לי לא נכון" (ע' 7805, ש' 14-17).

פגיעות אופייניות לחסר בתיאמין - על רקע מימד הזמן

סמיכות זמנים בין הופעת הסימנים הלא ספציפיים לבין הופעת הסימנים הספציפיים אינה אופיינית לחסר בתיאמין.

סמיכות הזמנים בין הופעת ההקאות והעייפות לבין הופעת הניסטגמוס, אינה אופיינית לפגיעה כתוצאה מחסר בתיאמין, וכך גם העלמותם ללא טיפול (ע' 7801, ש' 27-32):

" אני מתכוון לזה שהתנועות האלה החלו כמעט בתחילת הזמן שבו הופיעו התלונות הבלתי ספציפיות במידע שיש בידי, וזה מאוד לא שכיח בחסר בתיאמין שהממצאים הנוירולוגים שקשורים לחסר בתיאמין, יופיעו כמעט בתחילת המחלה שבאה לידי ביטוי, בפרט אם אנחנו לוקחים את פרקי הזמן שבהם היא צריכה את הרמדיה הלא תקינה, והדבר השני הוא שהתופעות האלה חלפו בלי טיפול, שזה ממש לא שכיח לחסר בתיאמין."

כך, גם באשר לתופעת העצירות (ע' 7811, ש' 17-21):

" למשל ניקח את נושא העצירות. נניח שלפי החישוב ב-30.7 היא התחילה לקבל את הרמדיה הלא תקינה. נניח שזה נכון. ולמחרת הייתה עצירות. ברור שאין היקש, זה לא קורה ביום אחד, אז ה ברור, על זה אין ויכוח, זאת אומרת שהעצירות בכלל לא קשורה, לכן זה חשוב, אז אני אומר, אני לא יודע לפי הנתונים האלו לאיפה לקחת את זה".

לשיטתו, אמור היה להיות רווח של זמן בין הופעת ההקאות לריצוד בעיניים, והמסקנה המתבקשת היה שיש אפשרות שלהקאות ולריצוד בעיניים אין קשר לחסר בתיאמין. הדבר כמובן אינו שולל את האפשרות שהפגיעה של ענבר ז"ל יכולה הייתה להיגרם מחסר בתיאמין, אך מאידך לא ניתן לראות בסימנים שהופיעו חיזוק לאבחנה של פגיעה כתוצאה מחסר בתיאמין. נהפוך הוא, הופעת הסימנים בצורה זו הפחיתה מהסבירות של האבחנה שהפגיעה נובעת מחסר בתיאמין, אך אינה שוללת אפשרות זו (ע' 7811, ש' 29 - ע' 7812, ש' 3):

" אני רק מעיר על זה שלוחות הזמנים יכולים להיות רלוונטיים, לא קריטיים, אבל יכולים להיות רלוונטיים, דהיינו אם הסימן הלא ספציפי התחיל יום יומיים אחרי שהתחילו את הרמדיה הלא תקינה - זה לא סימן לא ספציפי, לא יכול להיות, כי לא התפתח ביום אחד חסר שגרם לסימן הלא ספציפי, ומאידך - אם הוא התפתח שלושה או ארבעה ימים לפני הסימן הספציפי, אז זה גם כן מטיל ספק על הקשר הזה. זה מה שאני אומר לך. אני לא שולל, אני אומר, זה לא נראה לי כל כך קריטי, אבל זה לא בדיוק תואם".

על פי ניסיונו, הופעת הסימנים הלא ספציפיים בסמוך לפני הסימנים הספציפיים אופיינית יותר לאנצפליטיס, המתאפיין בהתדרדרות מהירה מאד ``boom`` (ע' 7813, ש' 26-30):

"ש: תגיד לי, מצב זה מתאים יותר למחלה אנצפליטית?

ת: כן, בהחלט, מחלה אנצפליטית ויראלית מתחילה ב-boom, היא מתחילה עם איזה חום, הקאות, יום, יומיים, ואחר כך יש אנצפליטיס, זה בדיוק המהלך האופייני, ואם אנחנו רוצים להשוות את שתי האופציות, אז ודאי שהמהלך הזה לטעמי דומה יותר ל אנצפליטיס מאשר לחסר בתיאמין."

וכאן מונה הוא גורמים משפיעים: חום 37.9 או 38 (ע' 7845, ש' 2):

" אני מסתכל על שניידר. פה אני באמת, היה לה 38 מעלות,
37.9."

אלא, שהעדר חום אינו שולל אנצפליטיס ואין קשר ישיר בין מידת הסערה של המחלה לבין מידת החום (ע' 7870, ש' 4-6):

" אין הכרח שיהיה חום נמדד, אני לא יודע אם הם מדדו חום. הם לא הרגישו חום. יכול להיות חום 38 מעלות שלא יודעים, עובדה שהם הגיעו, כמו שאתה לפחות אמרת, הגיעו לבית חולים לא בגלל חום, לא היה חום."

והוסיף, כי גם בהנחה שנצפה ניסטגמוס (up beat) או ליסטיגמוס, העובדה שחלף ללא טיפול ולא נצפה שוב, למרות שממשיך החסר בתיאמין - אינה תומכת באבחנת חוסר תיאמין
(ע' 7802, ש' 13-7):

"ש: אתה אומר שברוב המקרים הליסטגמוס חולף לאחר זמן.

ת: הרבה זמן. ואחרי טיפול. בלי טיפול הוא לא חולף. אין סיבה שהוא יחלוף.

כב' הש' לב און: ואם הוא חולף? אני לא יודעת אם הוא חלף, אבל אם לא ראו אותו יותר מפרק הזמן הקצר שהוא מצוין?

ת: אז לא סביר שהוא קשור לחסר לתיאמין, יכול להיות שהוא קשור למשהו אחר. אני לא, שוב, אני רוצה לומר, אני חוזר על זה הרבה פעמים, העניין הזה בלתי אפשרי, אני לא יכול להתחייב, אבל זה מהלך מאוד לא אופייני לחסר בתיאמין."

עוד חזר והסביר שתנועות העיניים מקורן הגזע המוח ולכן אינו רואה קשר בין מצב ההכרה של האדם לבין הריצוד בעיניים (זה כמו ריפלקסים) (ע' 7802, ש' 16-20):

"ת: זה מופעל על ידי גזע המוח, האנטסופתיה היא הפרעה של קליפת המוח. התנועות של גלגלי העיניים הן רפלקסים שבאים מגזע המוח. אין שום קשר בזה. זאת אומרת אדם מחוסר הכרה יכול להיות עם ליסטגמוס."

הסביר שניסטגמוס יכול לנבוע גם מאנצפליטיס ויראלי, אך אופייני יותר לאנצפליטיס שיהיה אפסוקלונוס מיוקלונוס (ע' 7804, ש' 13-20):

" לפי דעתי התמונה היותר אופיינית לאנצפליטיס על רקע ויראלי, זו הצורה שאנחנו קוראים לה האוקסו-קלונוס-ביו-קלונוס, שההבחנה המבדלת בינה לבין ליסטגמוס דורשת נוירולוג ולא רופא ילדים. זה צורה קצת שונה של צורת תנועות גלגלי העיניים, ויכול להיות, אני סתם מעלה השערה, יכול להיות שהרופא המקבל חשב, קרא לזה ליסטגמוס, כי ככה הוא פירש את התנועות של העיניים. הנוירולוגית שבדקה אמרה שזה נראה לה יותר מתאים לאוקסו-קלונוס-ביו-קלונוס. לדעתי, אנחנו לא נדע מה קרה אז בדיוק, לא היינו שם, אבל זו הבחנה מבדלת קשה מבחינת ה, מבחינת הרופא שבודק את הילד".

לכך הוסיף, כי סמיכות הזמנים שבין ההקאות (יומיים לפני האשפוז) ותנועות העיניים - מפחיתה מסבירות האבחנה של חוסר בתיאמין, אך לא שוללת אותה.

הוסיף והסביר, כי מצב של שיתוק של תנועת גלגלי העין לאחר נוסטיגמוס אינו החמרה של אותה בעיה אלא פגיעה של שני מרכזים שונים בגזע המוח, ויש אפשרות שיפגע מרכז אחד ולאחריו יפגע המרכז השני ואין בזה דבר אופייני לחסר בתיאמין (ע' 7841, ש' 30 - ע' 7842,
ש' 2):

"ת: כן, אבל זה שני דברים שונים, זה גם הסברתי, זה מרכזים שונים של גזע המוח שאחראים לפעולות האלה. זה לא רצף של אותה בעיה. הליסטגמוס נובע ממרכז מסוים בגזע המוח, והפרעה בשיתוק של תנועות גלגלי העיניים נובע ממרכז אחר. עכשיו, התהליך שיכול לקרות, שיש פגיעה בגזע המוח, שמתחיל עם אזור מסוים ויש ליסטגמוס, והוא יכול להתקדם ולפגוע באזור אחר, ואז יש הפרעה. זה לא רצף של אותה בעיה, זה פשוט רצף בגזע המוח על רבדים שונים של פיקוח על גלגלי העיניים".

לדבריו, אחד החידושים בעקבות פרשת רמדיה היא הקביעה, כי פרכוסים מאפיינים חוסר תיאמין. בספרות, הדלה ממילא, כמעט ולא מופיע קשר בין פרכוסים לבין חסר בתיאמין.

לפיו, פרכוסים שכיחים יותר ויכולים להופיע גם מאנצפליטיס ויראלי, ומהמועד בו הופיעו לא ניתן להגיע לאבחנה בשל היותו לא ספציפי (ע' 7806, ש' 9-15):

"ש: עכשיו תאמר לי בבקשה, סימנים נוספים יכולים להיות גם פרכוסים, נכון?

ת: אז זה כמעט חידוש של ילדי רמדיה, זאת אומרת בספרות כמעט שלא מתואר. מתואר, אבל כמעט שלא מתוארים פרכוסים עקב חסר בתיאמין. אנחנו ראינו קבוצה לא גדולה, אבל קבוצה של ילדים שאני חשבתי שיש מספיק נתונים להגיד שהתיאמין החסר גרם לנזק, והיו להם פרכוסים.

ש: היו להם פרכוסים. גם ל, גם לענבר היו פרכוסים?

ת: כן, אבל זה לא ספציפית, יכול להיות גם אנצפליטיס ויראלי יש פרכוסים".

הכשלים בחוות דעתו השנייה

בניסיון ליישב ההבדלים שבין חוות הדעת, הסביר שאם יש סתירה בין האמור בסיכום מחלה לבין האמור בפענוח רשמי (פענוח שנעשה בידי מומחה לנוירו-רדיולוגיה) של בדיקה הוא תמיד מעדיף את הפענוח הרשמי, המבוצע ע"י מומחה.

לפיכך, אם נרשם בסיכום מחלה שברביזיה מאוחרת נמצאה פגיעה, אבל אין לה זכר בפענוח רשמי, אז יעדיף את האמור בפענוח (ע' 7766, ש' 5-7).

לגבי הסתמכותו על האמור בתיקים הרפואיים, במבט לאחור, הדגיש כי כאשר הסתכל על נתונים קיבל אותם כנכונים, אבל כאשר הסתכל על תהליכי חשיבה, עם כל החשיבות שלהם, אישושם תלוי גם בידע שנצבר מאז (ע' 7774, ש' 8-11):

" כשאני מסתכל רטרואקטיבית על נתונים, אז אני מקבל אותם. כשאני מסתכל רטרואקטיבית על תהליכי חשיבה, אז הם חשובים, אבל בהחלט יכול להיות שדברים משתנים שבאותו זמן לא ראו או לא ראו את הכל, לא ראו נכון, ומותר לחשוב אחרת, זה כל ה, אנחנו עושים את זה כל הזמן".

(ע' 7775, ש' 4-10):

" אם אני צריך לגבש את דעתי על סמך נתונים ועל סמך הבדיקה שלי - אני חושב שעדיף שאני אעשה את זה לפי הבנתי, ולא לשמוע דעות אחרות, שהרי אפשר למשוך את זה לכל כיוון, הרי זה, כמו שאמרנו, ברפואה אין 100 אחוז, ויש צדדים לכאן ולכאן. אני בדרך כלל, וכך אני עושה את זה גם בחוות דעת אחרות שאני נותן, אני מסתמך על מה שאני יכול להבין, ואני לא מבקש דעות אחרות של רופאים אחרים, אלא אם כן אני מתבקש להגיב לעמדה אחרת."

אישר שראה את הודעתו של ד"ר יוסף בן ארי (ת/479) מיום 4.2.2010 ולמד ממנה שמצבה של ענבר ז"ל התייצב (ע' 7787, ש' 15-29), ואושפזה פעם אחת במהלך 5 שנים.

עוד הסביר תוך התייחסות לסיכום מחלה (ת/480) שנכתב על ידי ד"ר בן ארי, את הערכתו בהתחשב במצבה הרפואי הקשה, נכותה מבחינה סיעודית (ע' 7788, ש' 16-26):

" זה מצב יציב במצב שלה, תראה, היא לא ילדה בריאה. סיכמנו שהיא לא ילדה בריאה, שיש לה 100 אחוז. אני מדבר על מצבים שיכולים לסכן את חייה, שדורשים אשפוזים, שיש פרכוסים לא נשלטים. ברור שיש לה אירועים, אפילו לילד רגיל יש 5 פעמים בשנה דלקת גרון והוא צריך אנטיביוטיקה. אני לא רוצה לזלזל בזה, אבל ברור שהתמונה של ילדה במצב כל כך קשה סיעודי, שבמשך 5 שנים לא אושפזה אף פעם, זו בדיוק הנקודה שאני טוען. זה שונה לגמרי מילדה שהיא לא יציבה. אני לא יודע אם אתה מכיר ילדים כאלה, אבל אני מכיר ילדים כאלה, שכל שבועיים מתאשפזים במצב קשה, בגלל שהם עושים אספירציות. המשפחה טיפלה מצוין בילדה הזו, באמת כל הכבוד, הרופאים עזרו, אז בסדר, היה לה ברונכיט פה, ברונכיט שם, זה לא עושה אותה לילדה לא יציבה מבחינה רפואית."

השינוי בדעתו בין הסיכום הרפואי מ- 2004 לבין חוות הדעת הנוכחית היא תוצר הנתונים החדשים; ביניהן pcr חיובי לאנטרו-וירוס, חסר בפענוח הקובע פגיעה בגופים הממילריים והעובדה שצרכה מהפורמולה הפגומה חודש פחות ממה שחשב (ע' 7791, ש' 6-12):

" ההבדל בין 2004 והיום הוא במידת ההסתברות שזאת הסיבה לנזק שלה. ב-2004 חשבתי, על פי הנתונים שהיו לי אז, אתה יכול לומר ש, שהעלמתי עין מאיזשהו נתון, אבל עובדה שלא ידעתי על ה- pcr או לא שמתי לב על ה- pcr אז, ולכן לא הייתה לי אבחנה אלטרנטיבית. התייחסתי לגופים הממילריים כעובדה, והתייחסתי לזה שהחשיפה הייתה יותר ארוכה. אלה היו הנתונים אז, ולכן הסבירות הייתה יותר גבוהה. גם אז זה לא היה 100 אחוז, גם אז היו לי ספקות, אבל היא הייתה ברמת הסתברות יותר גבוהה."

הסביר שגם כיום אומר שיש סבירות לקשר סיבתי לחסר בתיאמין ואין הצדקה להגיע לבימ"ש בתביעת נזיקין, גם כיום מעריך שיש סבירות של 50% לקשר סיבתי בין הנזק לחסר בתיאמין ושיש סבירות של כ- 50% שיש קשר בין הנזק לאנצפליטיס ויראלי (ע' 7828, ש' 27-28):

" מדובר על כ- 50 אחוז הסתברות שזה יכול היה להיות עדיין חסר בתיאמין, כאשר לפחות 50 אחוז יכול להיות הבחנה אלטרנטיבית."

וחזר להתייחס לממצאים והמהלך הקליני, לספקות לגבי האבחנה של חסר בתיאמין ולקיום אפשרות סבירה אחרת ואמר (ע' 7880, ש' 16-19):

" אני אומר לך שמגוון הדברים, ה-mri הזה יכול להתאים, המהלך הקליני יכול להתאים. הוא לא אופייני. הוא מעורר ספק. אבל אם הוא יכול להתאים, אני חשבתי, ואם יש ממצא פתו, דרך אגב ממצא פתוגנומוני אומר שהמקרה החריג הזה בהתנהגות שלו, הוא אפשרי."

ולשאלת ביהמ"ש, מסר כי לצורך שתי חוות הדעת - יצא מנקודת הנחה שבפורמולה לא הייתה כמות מספקת של תיאמין ולא נדרש לשאלה כמה תיאמין היה בפורמולה (עמ' 7904, ש' 5-13):

"כב' הש' לב און: אני רק רוצה לשאול שאלה אחת את הרופא שלנו. כל הממצאים שהיו לאדוני בקשר לכל הילדים, חלקם בסופו של דבר הייתה פטירה (צ"ל: כפירה) בקשר סיבתי, בעניין האחרים הייתה הודאה בקשר סיבתי. אדוני אף פעם לא נתן את הדעת לשאלה מה הייתה כמות התיאמין בפורמולה. אדוני התייחס לאותה פורמולה שאנחנו דנים בה.

ת: כן, זאת אומרת אני התייחסתי לפורמולה שהיא לא מספקת מספיק תיאמין, ובלבד ש,

כב' הש' לב און: ובכך הסתפקת.

ת: ובלבד שזה נלקח לפסק זמן מסוים. מינימלי".

ממצאי ה- mri

על חשיבות עדות לפגיעה בגופים הממילרים פירט ואמר:

" אם יתברר ובית המשפט יחליט שבאמת זה כן קיים, זה מעלה מאוד את הסבירות שיש קשר. אם זה לא קיים - זה מוריד את הסבירות, אבל זה לא מבטל את הסבירות, כי גם הממצאים הנוכחיים בפענוח הרשמי יכולים להיות קשורים לחסר בתיאמין. לא טענתי אז ולא היום שזה לא יכול להיות קשור. אנחנו מדברים על הסתברויות."
(ע' 7769, ש' 7-11).

למראה הפענוחים של בדיקות ה mri שבוצעו בידי אנשי מקצוע שאינם כוללים התייחסות לגופים הממילאריים, התעורר אצלו ספק, כי מנסיונו יודע שגילוי פגיעה בגופים הממילאריים מהותי מבחינת האבחנה ונוהגים להוציא על זה תשובה חדשה בכתב.

כמו-כן, מבחינת התקדמות מחלה של חסר תיאמין לא סביר שתהיה פגיעה בגופים הממילאריים כבר במועד ביצועו של ה- mri הראשון (ע' 7846, ש' 25-29):

"ש: תאשר לי שבאף אחד מהמסמכים שמדברים על בדיקת ה- mri אין טענה, אין אמירה בתוך המסמכים "עשו רביזיה ולא נמצאו גופים ממילריים", נכון?

ת: נכון, אבל אני רואה את הפענוחים של אנשים מקצועיים בשטח, שלא ראו את זה. זה מה שאני רואה. עכשיו, אם יתברר שכן היה משהו כזה, אז הטענה הזו נופלת, ברור.

וכן (ע' 7847, ש' 25-29):

" אם באמת הייתה פגיעה בגופים הממילריים שזה מאוד משמעותי קלינית, לא רק לצורך המשפט, אז אצלנו לפחות ואני בטוח שגם בבית חולים מסודר כמו שניידר, אז שולחים תשובה חדשה "עברתי על זה עוד פעם ועכשיו מצאתי כך או אחרת". זה הנוהל שאני מכיר. עכשיו, רפואת מסדרון היא אף פעם לא רפואה שאפשר לבנות עליה."

בהעדר התייחסות בכתב בפענוח רשמי, הכוללת ממצא באשר לגופים המימלריים, הממצאים הסימטריים ב mri אינם מאפיינים פגיעה מחסר בתיאמין בלבד (ע' 7856, ש' 12-18):

"ש: תאשר לי שפגיעה במוח כתוצאה מחסר בתיאמין מתאימה לפגיעה, לממצאים סימטריים לאותה, אותו פענוח של mri.

ת: יכולה להתאים, אבל יש הרבה מחלות שהן סימטריות, זאת אומרת,

ש: איזו מחלות אחרות,

ת: כל מחלה, אנצפליטיס, אנטסופתיה מסוגים שונים,

ש: אנצפליטיס על רקע ויראלי הוא משהו שמופיע באופן סימטרי?

ת: כן, זאת אומרת יכול להופיע."

קיום האבחנה האלטרנטיבית

על פי עדותו, לא היה זקוק לחוות דעת של מומחה למחלות מטבוליות, מכיוון שלא נדרש לאבחנה מטבולית אחרת, אלא נדרש להתייחס לנזק הנוירולוגי שנגרם כתוצאה ממחלה מטבולית ידועה - חסר בתיאמין.

" כאשר אתה מחפש את המחלה המטבולית ואתה לא יודע מהי, ויש הרבה אפשרויות, ויש הבחנה מבדלת רחבה, אז יש מומחיות מטבולית שהם באמת יותר טובים ממני, אבל פה יש נתון מטבולי מוגדר, ידוע, רק עליו אנחנו מדברים. אנחנו לא מדברים על הבחנה מבדלת של מחלות מטבוליות. לא זאת הייתה השאלה פה בכלל" (ע' 7749, ש' 9-14).

מצב שונה הוא:

" אם השאלה היא האם יש בעיה בין המצב הנוירולוגי לבין החסר בתיאמין - לצורך זה אני לא צריך מומחה למחלות מטבוליות. אנחנו, כל הנוירולוגים, עושים את זה כל הזמן ולא מתייעצים, אפילו בחיי היום יום לא מתייעצים, גם בתביעות האזרחיות כולן - אין אף חוות דעת מטבולית למיטב ידיעתי, לא מצד התובעים ולא מצד הנתבעים. הדיונים הם כולם בין נוירולוגים" (ע' 7749, ש' 20-24).

הואיל ובשנת 2004 לא היה מודע לאפשרות הזיהומית, לא הייתה בעיניו אבחנה חלופית לחסר בתיאמין, אולם מעת שפרופ' שלזינגר הגיע למסקנה שיש אבחנה חלופית אפשרית וסבירה, התמונה השתנתה ונחלשה הסבירות של הקשר הסיבתי בין הנזק לבין החסר בתיאמין (ע' 7779, ש' 1-8):

" אני רק אומר שיש עכשיו מה שלא היה לי אז, מסיבה כזו או אחרת, הבחנה אלטרנטיבית, וזה בעיניי דבר משמעותי. זאת אומרת, כאשר יש ספקות בהבחנה, ואין הבחנה אלטרנטיבית – אמרתי שזה אחד הקריטריונים שאני קבעתי שהיעדר תיאמין או חסר משמעותי בתיאמין, שיכול להסביר את התופעות הקליניות גם אם הן לא מוכרחות להיות, ואין הסבר אלטרנטיבי - אני חושב שיש קשר. זה מה שהיה ב-2004. עכשיו, מה שהשתנה, לאור זה שפרופ' שלזינגר להבנתי חשב שיש סבירות להבחנה אלטרנטיבית - זה מעלה יותר ספק. זה כל מה שאני אומר."

אנצפליטיס

אישר שאנצפליטיס על רקע זיהומי מתייצג כמחלה נוירולוגית. (ע' 7782, ש' 1-2):

"ש: תאמר לי, אנצפליטיס על רקע זיהומי, התצוגה שלו היא תצוגה של מחלה נוירולוגית?

ת: כן."
הפגיעות במוח

על פי פרופ' שטינברג, הפגיעה הנוירולוגית של ענבר ז"ל הייתה קשה ונדירה, הן מבין נפגעי פרשת רמדיה (מהבחינה הנוירולוגית) והן לפי הספרות, אלא שלדעתו חומרת הפגיעה תורמת להחלשת ההסתברות שהחסר בתיאמין הוא הגורם לנזק (ע' 7792, ש' 9-11):

" בכל מקרה זה היה נדיר מבין ה- 1,000 ילדים. אפילו אם היה עוד ילד אחד כזה קשה, עוד שני ילדים כאלו, זו תוצאה נדירה, גם בספרות, וגם בניסיון שלנו עם רמדיה. אני לא אומר שאין קשר. אני אומר שזה מטיל הרבה ספקות."

אם כבר נוצר נזק נוירולוגי קשה אז יש סיכוי סביר שמתן תיאמין לא יתקן את הנזק ולא יהיה שיפור במצב הילד (ע' 7798, ש' 6-14):

" ויש עוד נקודה חשובה, שבשלבים המוקדמים האלה, ברוב המקרים, לפחות על פי הספרות של ה-w.h.o., המצב הוא הפיך עדיין. עד שלא מופיע הנזק הנוירולוגי המובהק, אז לרוב, אנחנו גם זה דנים עכשיו בחלק מהילדים, אבל הרוב זה הפיך. זאת אומרת קרה משהו, הגוף מגיב באיזושהי צורה, אנחנו מתקנים לו את החסר, והחסר מתוקן מהר מאוד, שעות לפעמים, ואז הכל מסתדר. ... ברגע שיש נזק נוירולוגי, הוא יכול להיות בלתי הפיך. גם נזק נוירולוגי, חלקים ממנו, בספרות לפחות, הם הפיכים".

סיכום הדיון

העולה מתוך חוות דעתו ועדותו של פרופ' שטינברג הוא שיש בסיס לטענה, כי יש קשר סיבתי לאבחנת חוסר התיאמין למחלתה הקשה של ענבר, למרות קיומן של טענות שאינן תומכות באבחנה זו אך אינן שוללות אותה, וכפי שציין המתאים לקביעת האבחנה של המחלה הוא מטבוליסט, והמתאים לאבחנה של מחלת האנצפליטיס הוא מומחה למחלות זיהומיות, בעוד הוא כמומחה בנוירולוגיית ילדים סבור שהנזק הנוירולוגי ממנו סבלה ענבר ז"ל, ואשר הביא אותה למצב הווגטטיבי יכול היה להיגרם מחסר בתיאמין וגם מאנצפליטיס ויראלי בהסתברות שווה בקירוב, ואחזור להתבטאותו שלו:

" ... אין הכרח שזה היה השלבים, אני אמרתי עוד פעם. אנחנו רואים ברפואה מחלה והיא עושה שינוי של ה- setup של הגוף ועושה אותו רגיש למחלה אחרת, שנייה שבאה אחרי זה.

אז שתי האופציות קיימות (ע' 6281, ש' 13-16).

למקרא חוות הדעת ובהעדר נתיחה והפענוח המאוחר של בדיקת ה mri, אין אפשרות להגיע לממצא אחר מלבד עבירה של גרם חבלה ברשלנות לפי סעיף 341 לחוק העונשין.

כאמור, בעניינו של כל אחד מ-13 התינוקות המפורטים לעיל מודים הנאשמים בקשר סיבתי. לפיכך, ועל בסיס הודאת הנאשמים, אני קובעת כי קיים קשר סיבתי בין צריכת רמדיה צמחית לבין החבלה שנגרמה כתוצאה של חסר תיאמין לכל אחד מתינוקות אלו: יונתן איבשקובסקי, מאור יוסי גרין, ליאל קזקוב, אופק שצברג דנן, שירה אושרי, אופיר בוהדנה, נילי רינה ברויאר, גיא ברכה, נטע נטי, חן סלפטר, דניאל נחמני, ליהי נועה חייבי, וענבר שובע ז"ל.

כעת אדון בעניינם של 10 התינוקות שבאשר להם כפרו הנאשמים בקיומו של קשר סיבתי כאמור, כעולה מתשובותיהם לכתב האישום (ובפרט בתשובת נאשם 2 לכתב האישום, ע' 13, ס' 80).

10 תינוקות אלו - רום חן, ליעד כהן, נועה חזאזי, ליאל אמיצי, שחר וייס, היאלי מינץ, מתן מנסור, גידי מרוז, איה עורבי-גולן, ויהלי רוטשטיין - סווגו בחוות דעתה של פרופ' אל-פלג בשלוש קבוצות שונות.

בקבוצה הראשונה 2 תינוקות - רום חן וליעד כהן - שבגופם נתגלה חסר משמעותי של תיאמין באמצעות בדיקת דם ספציפית לאבחון החסר, בדיקת טרנסקטולז'.

בקבוצה השנייה נועה חזאזי - שפרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקתה בהם, כי קיימת סבירות גבוהה מאוד לחסר של תיאמין בגופה.

בקבוצה השלישית 7 תינוקות: ליאל אמיצי, שחר וייס, היאלי מינץ, מתן מנסור, גידי מרוז, איה עורבי-גולן ויהלי רוטשטיין, אשר פרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקו בהם, שקיימת סבירות לחסר של תיאמין בגופם.

תחילה אפרט בחתך שלוש הקבוצות, את מצבם הרפואי העובדתי כפי שהוצג בחוות דעתה של פרופ' אל פלג, ואשר הוסכם על ידי הצדדים כי יתקבל כראיה לאמיתות תוכן, וכן אציג את הדיון והמסקנות לגביהם כפי שעולה מחוות דעתה של פרופ' אל-פלג, וכפי שעולה מעמדות הצדדים בסיכומיהם לעניין שאלת קיום הקשר סיבתי, בו כפורים הנאשמים.

ראשית אדון ב-2 התינוקות שבקבוצה הראשונה - רום חן וליעד כהן, שבגופם נתגלה חסר משמעותי של תיאמין באמצעות בדיקת הטרנסקטולז'.

רום חן

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

רום חן יליד 20.5.2003. הבכור להוריו, שאינם קרובי משפחה, שניהם בריאים. נולד לאחר הריון עם סכרת גבולית בשבוע 40 בלידה רגילה, במשקל 3,335 גרם. ינק במשך חודשיים ואז עבר לאכול רמדיה צמחית. בהמשך הוספו קורנפלור ותה. מגיל 4 חודשים התעורר מספר פעמים מדי לילה אך לא בכה. ב- 6.11.2003 הופיעו שלשולים והקאות. ב-7.11.2003 הופסקה אכילת הרמדיה הצמחית ועבר לאכול מטרנה צמחית. ב-8.11.2003 עבר בדיקת רופא אמבולטורית ונלקחה דגימת דם לרמת תיאמין שהגיעה ב-12.11.2003 למעבדת המכון לכימיה פתולוגית במרכז הרפואי שיבא. ב-9.11.2003 המשיך להקיא, היה לא שקט והחל לקבל טיפות תיאמין. בשל היעדר שיפור פנה ב-13.11.2003 למיון בדנה שם קיבל זריקת תיאמין ושוחרר. ב-14.11.2003 נתקבלה הודעה מקופת חולים שבדגימת הדם הייתה עדות לחסר תיאמין (פעילות טרנסקטולז' עלתה ב-18.6% בהוספת תיאמין מזורחן). אושפז במחלקת ילדים ב-17.11.2003-15 כדי שימשיך לקבל זריקות תיאמין יומיות על פי הפרוטוקול ויצא מדי יום לחופש.

ב-20.11.2003 פנו למיון בשל מחלת חום עד 38.8 מעלות צלזיוס ונזלת שהחלו 3 ימים טרם קבלתו, שלשולים מיום טרם קבלתו והקאות שהופיעו בבוקר קבלתו. במיון לא היה חום ובדיקתו הגופנית הייתה תקינה למעט ריריות מעט יבשות. לא נתן שתן וסירב לשתות. ספירת הדם והאלקטרוליטים היו תקינות. הוא אושפז במחלקה וטופל בנוזלים לווריד. משקלו בקבלה למחלקה היה 7,300 גרם (אחוזון 25). לאחר יממה של עירוי נוזלים חש בטוב ושתה היטב וכעבור יומיים נוספים שוחרר מן האשפוז.

כ-3 שבועות לאחר תחילת הטיפול בתיאמין היה מצבו משביע רצון והתפתחותו תקינה.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

רום חן ינק בחודשיים הראשונים לחייו ומגיל זה ועד גיל 5 וחצי חודשים אכל רמדיה צמחית בתוספת קורנפלור ותה. תוספות אלו אינן מכילות תיאמין ובדיעבד ידוע שהפורמולה שאכל לא הכילה תיאמין. אף על פי כן המשיב להרגיש טוב ולהתפתח היטב עד גיל 5 וחצי חודשים כאשר הסימפטום היחיד ממנו סבל הוא שינה לא רצופה בלילות. ב-6.11.2003 החל לסבול מהקאות ושלשולים אשר התמידו עד ה-13.11.2003. מן ה-17.11.2003 ועד ה-22.11.2003 שוב סבל ממחלת חום מלווה בהקאות ושלשולים.

בדגימת דם שנלקחה ב-8.11.2003, לפני שהחל לקבל תיאמין הייתה עדות לחסר תיאמין: בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' בכדוריות בכ-19% מעל לרמה הבסיסית.

השינוי היחיד שחשו בני המשפחה בהתנהגותו במהלך תקופה זו היה התעוררויות מרובות בשעות הלילה החל מגיל 4 חודשים.מחזורי השינה הליליים נמשכים באופן טבעי 60-120 דקות, ובמהלך שנת החיים הראשונה, לומד התינוק לשוב ולשקוע בשינה עמוקה ולא להתעורר בסיומו של כל מחזור. התעוררויות מרובות משנת הלילה שכיחות במהלך שנת החיים הראשונה, וכשלעצמן אינן נחשבות לאיתות על פתולוגיה בילד הממשיך לגדול ולהתפתח היטב.

חסר תיאמין משמעותי בגילאי 5-7 חודשים מתבטא במחלה נוירולוגית עם הפרעות בבליעה, צרידות, הקאות ופרכוסים. בדרך כלל סובלים החולים מעצירות. לא מן הנמנע שההקאות היו אם כן סימן יחיד לחסר תיאמין, אף כי העובדה שסבל גם משלשולים תומכת במקור זיהומי וירלי לשני הסימפטומים.

לסיכום: רום חן סבל מחסר קל-בינוני של תיאמין. לא ברור אם השינה הבלתי סדירה בגיל 4-5 חודשים או ההקאות שהופיעו יומיים לפני הפסקת ההאכלה ברמדיה צמחית היו קשורות לחסר זה.

עדות פרופ' אל פלג

כך פרופ' אל-פלג בחקירתה הנגדית (ע' 967, ש' 28 עד ע' 970, ש' 8):
"ש: מאה אחוז. נעבור לילד הבא - שזה רום חן. עמוד שישים וארבע לחוות הדעת שלך.

ת: אני מקווה שכולנו מבינים שבזה לא יתרנו את האפשרות שיש לו גם, שהיה לו לפחות, ב- 11 או ב- 7/11 גם חסר תיאמין ושזו הסיבה שהוא לא הצליח ב- 20/11 להפטר מהלקטטים,

ש: אבל פה אנחנו מדברים על הוכחה למעלה מכל ספק סביר.

ת: אה, לא. אני לא חושבת שיש פה הוכחה למעלה מכל ספק סביר.
(ההדגשה לא במקור- ל.ל.)

ש: הבנתי. נעבור לרום חן. עמוד שישים וארבע לחוות הדעת. את רוצה לקרוא?

ת: בטח.

ש: אז אני אשתה בינתיים. רום חן נולד ב- 20/5/2003. הוא ינק חודשיים לפי האמור בחוות דעתך ואז החל לאכול רמדיה צמחית. בהמשך הוספו קורנפלור ותה. ככה את כותבת. קורנפלור ותה.

ת: קורנפלור ותה.

ש: נכון?

ת: בוודאי.

ש: כלומר הוא החל לצרוך את הרמדיה הצמחית בערך ב- 20/7, לפי התיאוריה שפרטת לנו הייתה צריכה להיות סבירות שהוא ילקה במחלה קרדיאלית חריפה במחצית השנייה של ספטמבר, בגיל ארבעה חודשים.

ת: יכול להיות ויכול להיות שהוא לא יהיה לו שום זיהום ויראלי והוא יצליח לעבור את התקופה הזאת. יגיע לגיל חמישה חודשים ואולי יפתח אפילו סימפטומים נוירולוגים כבר.

ש: בכל מקרה בגיל ארבעה חודשים הוא לא עשה שום דבר.

ת: לא.

ש: אחרי חודשיים שהוא צורך את הרמדיה הצמחית,

ת: אמת. ושאין בקורנפלור ובתה תיאמין.

ש: ומה?

ת: אין בקורנפלור ובתה תיאמין.

ש: ולמרות זאת הוא לא חולה בגין ארבעה חודשים?

ת: אמת.

ש: וגם לא בגיל חמישה חודשים?

ת: בגיל חמישה חודשים הוא לא, לא, גם בגיל חמישה וחצי כשמפסיקים את הרמדיה הצמחית.

ש: נכון. הוא אכל רמדיה צמחית עד גיל, עד יום 7/11/2003.

ת: אמת.

ש: שזה שלושה וחצי חודשים לפי החישוב שלי.

ת: נכון. ואפילו פיתח חסר תיאמין מכובד.

ש: ובבדיקת הדם שנלקחה ב- 8/11, הייתה פעילות טרנס קולז שמונה עשרה נקודה שש אחוז שאותו את מכנה חסר קל בינוני.

ת: אמת.

ש: בעמוד שישים וחמש.

ת: אמת.

ש: לפי הייעוץ שאנחנו מקבלים, תוצאה כזאת היא בטווח שגיאת המעבדה. זה יכול להיות?

ת: אני לא מומחית לבדיקות של טרנסקטולז', על פי הספרות שאני מכירה, מעל חמש עשרה אחוז זה חסר, ועל פי הניסיון שצברנו בפרשת רמדיה, אנחנו מבינים ובעניין הזה אני די חולקת עם עמיתים משניידר ומבתי חולים נוספים, שכנראה שלתינוקות וזה אף פעם, אף אחד לא טרח לעשות סקר, אפשר אולי, לתינוקות בדרך כלל מסתובבים ערכים של טרנסקטולז' ממש על האפס או קצת מעל, ושעל כן גם ערכים, החבר'ה בשניידר אומרים גם ערכים של עשרה אחוז צריך לקחת אותם מאוד ברצינות. אבל פה שמונה עשרה נקודה שש, אני חושבת שגם הספרות מסכימה.

ש: ואת מכנה אותו קל בינוני?

ת: כן. כל מה שמעל לחמש עשרה בינוני, צריך לכנות אותו קל בינוני.

ש: טוב. למרות זאת הוא לא סבל משום נזק?

ת: אמת. במיידי אתה מתכוון?

ש: כן. ההורים שלו דיווחו שהוא מתעורר הרבה בלילה. נכון? שזה לא חריג לתינוק בגיל הזה.

ת: כמו שכתבתי.

ש: וב- 6/11 הוא החול לסבול מהקאות ומשלשולים שזה יכול להיות וירוס, נכון?

ת: אני חושבת שזה וירוס. אני לא יודעת אם היה לו חום, אבל כן,

ש: הוא הגיע לבית החולים רק בעשרים,

ת: צריך להניח, ולו רק מתוך השכיחות של שלשולים והקאות בילדים בני חמישה וחצי חודשים, אפשר בהחלט להניח שיש פה מרכיב ויראלי.

ש: ולכן בסיכום את כותבת - רום חן סבל מחסר קל בינוני של תיאמין, לא ברור אם השינה בלתי סדירה בגיל ארבעה או חמישה חודשים, או ההקאות שהופיעו יומיים לפני הפסקת ההאכלה ברמדיה צמחית, היו קשורות לחסר זה. את מאשרת, נכון?

ת: אני מאשרת. כן.

ש: אין לך שום סיבה להניח שרום חן הוא ילד לא בריא לחלוטין היום, נכון?

ת: אין לי מושג. לא ראיתי את הילד לא עד אז ולא בשש השנים שחלפו מאז. אבל אני אומרת את זה לפרוטוקול באמת כי אני חושבת שמדינת ישראל צריכה לתת על זה את הדעת. יש פה קבוצת ילדים שנחשפו במשך כמה חודשים של חוסר תיאמין, אנחנו צריכים להסתכל ולראות מה זה עשה להם בדברים עדינים יותר. לא קטסטרופות, מבחינה של יכולת למידה, בדברים האלה, אין לזה ספרות רפואית מוכחת, וצריך להסתכל על זה."

הודעת ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת נוירולוגית ילדים בבית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/446, ע' 5, ש' 119-125):

" לגבי שני ילדים, הראשון כהן ליעד והשני רום חן שהם תינוקות, על פי ממצאים של משרד הבריאות בדיקות הדם הראו אצל שני התינוקות חסר של ויטמין b1. הילדים זומנו אלינו בתאריך 14.11.03, לא היו ממצאים נוירולוגים, בבדיקה נלקחה בדיקת דם נוספת, הילדים אושפזו, טופלו על ידי זריקות ויטמין b1 ושוחררו בתאריך 17.11.03. ממשיכים לקבל זריקות כל יום בבית החולים על לקבלת תשובות של בדיקות הדם. הילדים שוחררו במצב בריאותי תקין".

טענות המאשימה בסיכומיה

שני הילדים מקבוצת הילדים השנייה בהם כפרה ההגנה הם רום חן (ע' 64 לחוות הדעת) וליעד כהן (ע' 73 לחוות הדעת).

לרום חן בוצעה בדיקת טרנסקטולז' שתוצאתה 18.6 (כזכור רמת החסר למבוגרים היא 15 אחוז ולילדים ככל הנראה מדובר אף ברמה נמוכה יותר). חשוב להדגיש תוצאת הבדיקה לאחר שאכל במשך 24 שעות מטרנה צמחית שבה כמות התיאמין תקינה.

גם מומחי ההגנה (למשל שטיינברג - 7781: 4-1, הרשקוביץ 6481 : 30) הסכימו כי תוצאה כזו של טרנסקטולז' פירושה מחלה של חסר בתיאמין ולכן לא ברורה כלל כפירת ההגנה בילדים אלו, וחבלה מוכחת ולו באמצעות בדיקת הטרנסקטולז'.

מעבר לכך, על פי התסמינים, אף שאינם ספציפיים, לאור בדיקת הטרנסקטולז' וצריכת הפורמולה הפגומה, יש לקבוע, ולו כראייה נסיבתית, ועל פי השכל הישר, שהם קשורים ישירות לחסר בתיאמין או לכל הפחות החסר בתיאמין החמיר אותם.

הגנה, כאמור, לא מצאה מקום להביא עדים ו/או ראיות אחרות שיסבירו מדוע ילדים אלה, למרות נסיבות מחלתם, ובכללם בדיקת הטרנסקטולז', ובניגוד לקביעת מומחי ההגנה עצמם, לא חלו בחסר תיאמין.

טענות ההגנה בסיכומיה

בבדיקת טרנסקטולז' נמצא חסר תיאמין גבולי בלבד (18.6%, בטווח של חסר קל-בינוני 24%-15%), שאין בו כשלעצמו להוות מחלה או חבלה.

בתקופה בה ניזון מרמדיה צמחית לא סבל מתסמינים קליניים, וההורים דיווחו אך על שינה לא רצופה בלילות, כשלעצמן אינן נחשבות כאיתות על פתולוגיה בתינוק הממשיך להתפתח היטב.

התסמינים מהם סבל - שלשולים והקאות - היו לא ספציפיים, ופרופ' אל פלג קבעה שאינם קשורים לחסר תיאמין.

שלשולים הם תסמין לזיהום ולא לחסר תיאמין. באשר להקאות, הגם שיכולות להיות תסמין לחסר תיאמין, הרי שלפי חוות דעת פרופ' אל פלג, הופעתן בנוסף לשלשולים תומכת במקור זיהומי (ת/268, ע' 65).

בהימשכות ההקאות והשלשולים כשבוע לאחר שהוחלפה הכלכלה, ניתנו טיפות תיאמין ויוצב החסר הגבולי של התיאמין, יש החלשה של הסבירות שתסמינים אלו קשורים לחסר תיאמין.

לא היו לתינוק תסמינים אופייניים לחסר תיאמין, כמו מחלה קרדיאלית או נוירולוגית.

הגם שהיה חסר קל-בינוני של תיאמין בגופו, נותר בריא, ולא הוכח כי נגרמו לו תסמינים, מחלה או חבלה כתוצאה מחסר זה.

לפיכך, לטענת ההגנה, לא הוכח כי נגרמה חבלה לתינוק רום חן בשל אותו חסר תיאמין קל-בינוני שאובחן אצלו.

דיון ומסקנות

אף אם התינוק רום חן "סבל מחסר קל-בינוני של תיאמין", חסר עליו העידה העובדה כי "בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' בכדוריות בכ-19% מעל לרמה הבסיסית", הרי הקביעה כי "לא ברור אם השינה הבלתי סדירה בגיל 4-5 חודשים או ההקאות שהופיעו יומיים לפני הפסקת ההאכלה ברמדיה צמחית היו קשורות לחסר זה", וכן הקביעה כי "העובדה שסבל גם משלשולים תומכת במקור זיהומי ויראלי לשני הסימפטומים (הקאות ושלשולים- ל"ל)" אינן מאפשרות לייחס לאותו חסר קל-בינוני של תיאמין חבלה ברמת ודאות של מעל לספק סביר.

על פי עדותה של פרופ' אל-פלג, שהתייחסה לכל הנתונים, המסקנה העולה היא שלא ניתן לקבוע ברמה הנדרשת בהליך פלילי כי מחלתו של רום חן נגרמה מצריכת הפורמולה דלת התיאמין והנאשמים מזוכים בעניינו מעבירה לפי סעיף 341 לחנ"ש.

ליעד כהן

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

ליעד כהן יליד 24.2.2003. נולד בשבוע 38 לאחר הריון תקין בלידה רגילה, במשקל 3,200 גרם. ידוע על חסר g6pd. התפתחותו מתוארת כתקינה. אכל רמדיה חלבית עד גיל חודשיים ואז הוחלפה הכלכלה לרמדיה צמחית בגלל שיעול ושלשול. מגיל 6 חודשים קיבל תוספת פירות וירקות. עד גיל 8 חודשים סבל משני אירועים של wheezing bronchitis שטופלו במשאפים.

ב- 30.10.2003 הופנה ליעד על ידי הרופא המטפל למוקד הרפואי ומשם לחדר המיון בשל חום גבוה, הקאות, סירוב לאכול ולשתות, ירידה במתן שתן ושיעול שהחלו יומיים קודם לכן. בקבלתו למיון היה משקלו 7610 גם (אחוזון 10), מצבו הכללי תקין. החום היה 39.4, דופק 190 לדקה והסטורציה הייתה תקינה. לא היו ממצאים ממקדים בבדיקה הפיזיקלית פרט לאודם בלחמניות. במעבדה הייתה עליה בלויקוציטים ל-18,900 (מבדלת תקינה) ובטסיות
(597,000). שקיעת הדם 50 בשעה הראשונה. האלקטרוליטים ותפקודי הכליה היו תקינים. בבדיקת השתן הייתה עדות לצחיחות (קטונים ומשקל סגולי 1025). שטיפת אף הייתה שלילית לאדנו, אינפלואנזה, פראינפלואנזה ו- rsv וצילום חזה היה תקין.

במחלקה טופל בנוזלים ומשאפי ונטולין ובודיקורט והחום ירד כעבור יממה. בשל אירוע של אי שקט וחשש לרגישות בבטן נבדק על ידי הכירורג שלא מצא בעיה. לציין שביום קבלתו אכל במחלקה 260 מיליליטר של מטרנה צמחית ואחר כך חזר לאכילת רמדיה צמחית. ביום שחרורו (2.11.2003) אכל שתי מנות של מחית גרבר ומנת מחית ירקות.

בעקבות ההודעות בתקשורת ב-9.11.2003, הוחלפה הכלכלה למטרנה צמחית והוחל במתן טיפות תיאמין. בבדיקת דם שבוצעה ב-12.11.2003 במעבדה לכימיה פתולוגית במרכז הרפואי שיבא, נמצא שפעילות הטרנסקטולז' עלתה ב-20.6% מעל לערך הבסיסי בהוספת תיאמין מזורחן, ממצא המלמד על חסר תיאמין. בעקבות ממצאי הבדיקה הופנה ב-15.11.2003 לקבלת זריקות תיאמין במסגרת אשפוז בבי"ח דנה. בקבלתו היה משקלו 7,840 גרם, החום הדופק ולחץ הדם היו תקינים והבדיקה הכללית הייתה תקינה. קיבל במשך יומיים זריקות תיאמין לשריר ושוחרר להמשך טיפול אמבולטורי.

ב- 18.11.2003, יום לאחר ששוחרר, הופנה שוב למיון על ידי הרופא המטפל עקב אירוע של אי שקט והקאה בודדת. בקבלתו היה משקלו 8 ק"ג, החום היה תקין, דופק 154 לדקה ולחץ דם תקין. בבדיקה צוין מצבו הכללי התקין, הבטן הייתה מעט תפוחה עם ניע מופחת, אך בדיקת הכירורג הייתה תקינה ובדיקות אולטרסאונד בטן ביום קבלתו ולמחרת היו תקינות. בשל אנמנזה של חבלת ראש ביום קבלתו, בוצע גם ct מוח שהיה תקין. אושפז במחלקה לטיפול בנוזלים לווריד, בהמשך החל לאכול היטב אך הופיעו שלשולים, ישנוניות וחום. החום חלף כעבור יממה אך השלשולים התמידו. אין ברשומת אשפוז זו תוצאות מעבדה כך שלא ברור מה נמצא בתרביות הצואה. הילד שוחרר ב-23.11.2003. בדיקת נוירולוג ילדים בשחרור הייתה תקינה.

ב-3.12.2003 פנה למרפאה בשל חום והקאות שהחלו באותו יום. האם דיווחה על שיפור בהתפתחותו מאז שהחל לקבל את זריקות התיאמין. בבדיקתו נראה חולה ומצונן אך הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה. בבדיקה חוזרת במרפאה בגיל 13 חודש הלך עם תמיכה, טיפס, גרר כסאות, אמר מלים בודדות והבנתו נראתה תקינה לגילו.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

ליעד כהן היה בן 8 חודשים כאשר הופנה לחדר מיון בשל חום גבוה, סירוב לאכול, הקאות, ירידה במתן שתן ושיעול. לא היו סימנים ממקדים והוא שוחרר כעבור יומיים לאחר שהשתפר מצבו עם טיפול סימפטומטי בלבד. שבוע לאחר מכן התברר כי הפורמולה שאכל (כנראה מאז היותו בן 4 חודשים) לא הכילה תיאמין. לפיכך נלקחה דגימת דם, הפורמולה הוחלפה והחל לקבל טיפות תיאמין. משנתקבלה תוצאת הבדיקה שהעידה על חסר תיאמין, הוחל במתן תיאמין בזריקות.

בשתי ההזדמנויות, גם בעת שאושפז בשל התייבשות וגם כאשר התקבל לאשפוז אלקטיבי לשם מתן זריקות התיאמין, לא התרשמו הבודקים מחסר נוירולוגי. האם מציינת בדיעבד בעדותה שהתפתחותו המוטורית הייתה איטית עד שהוחלפה הפורמולה ואולם סביר שלא סבל ממחלה נוירולוגית קשה: הבדיקה הנוירולוגית בקבלתו לאשפוז האלקטיבי הייתה תקינה והמשיכה להיות כזו גם במעקב עד גיל 13 חודש. אולי משום שאכל תוספות שהכילו תיאמין; גם בעת אשפוזו הראשון במחלקת ילדים (30.10) קיבל פורמולה שהכילה תיאמין בחלק מן הזמן.

על פי בדיקת המעבדה ברור שסבל מחסר תיאמין. הקאות ואי שקט הם בין התופעות המתוארות בחסר תיאמין בגיל זה. אולם מהיותם סימנים בלתי ספציפיים, ובהיעדר סימנים סגוליים יותר למצב חסר, לא ניתן לקבוע בוודאות אכן נגרמו בשל חסר התיאמין.

עדות פרופ' אל פלג

כך פרופ' אל-פלג בחקירתה הראשית (ע' 723, ש' 6-19):

"ת: ... מה שאני רוצה להדגיש, שישנה ואריאציה גדולה בין כמה תוספות צריך לאכול עד שמנרמלים באמת, באופן פיזיולוגי, את הרמה של הטרנסקטולז'. למשל ישנו חולה ליעד כהן, שכולם מסכימים שהיה לו חסר תיאמין, ילד בן 9 חודשים. הוא אכל מטרנה צמחית, פירות, ירקות, גרבר, קבל טיפות של תיאמין, יש לו עדיין טרנסקטולז' ב-9 לנובמבר של 20.6. ליעד כהן. תבדקו. אז יש ואריאציה, והיא כמו, אתם יודעים, יש עכשיו שפעת חזירים, אז חלק גדול מהאנשים עוברים על יד זה ולא קורה כלום, והם חוטפים משהו זניח, ויש כאלה שעולים לכותרות כי אנחנו לא תאומים סיאמים אחד של השני. כל אחד מאתנו בא למין אירוע חיצוני כזה, כמו שפעת חזירים, כמו חסר תיאמין עם הד.נ.א. שלו. עם היכולות ועם הפגיעויות שלו. ובגלל זה אנחנו לא רואים את כל מי שקבל רמדיה צמחית כושל באותו צורה, וכל אחד נותן את השואו שלו על פי הגנטיקה שלו."

וכך פרופ' אל-פלג בחקירתה הנגדית (ע' 810, ש' 11-13):

"ת: ... אזכיר את ליעד כהן, שכולנו יודעים שיש לו חסר של b1 והילד הזה אכל גם מטרנה צמחית וגם ירקות וגם פירות. ילדים שונים זה מזה במה שהם עושים."

הודעת ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת נוירולוגית ילדים בבית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/446, ע' 5, ש' 119-125):

" לגבי שני ילדים, הראשון כהן ליעד והשני רום חן שהם תינוקות, על פי ממצאים של משרד הבריאות בדיקות הדם הראו אצל שני התינוקות חסר של ויטמין b1. הילדים זומנו אלינו בתאריך 14.11.03, לא היו ממצאים נוירולוגים, בבדיקה נלקחה בדיקת דם נוספת, הילדים אושפזו, טופלו על ידי זריקות ויטמין b1 ושוחררו בתאריך 17.11.03. ממשיכים לקבל זריקות כל יום בבית החולים עד לקבלת תשובות של בדיקות הדם. הילדים שוחררו במצב בריאותי תקין".

טענות המאשימה בסיכומיה

שני הילדים מקבוצת הילדים השנייה בהם כפרה ההגנה הם רום חן (ע' 64 לחוות הדעת) וליעד כהן (ע' 73 לחוות הדעת).

לליעד כהן בוצעה בדיקת טרנסקטולז' שתוצאתה 20.6. למרות שגם הוא אכל פירות וירקות, קיבל טיפות תיאמין ואכל מזון רגיל לפחות יום אחד טרם הבדיקה (8:723).

גם מומחי ההגנה (למשל שטיינברג - 7781: 4-1, הרשקוביץ 6481: 30) הסכימו כי תוצאה כזו של טרנסקטולז' פירושה מחלה של חסר בתיאמין ולכן לא ברורה כלל כפירת ההגנה בילדים אלו, והחבלה מוכחת ולו באמצעות בדיקת הטרנסקטולז'.

מעבר לכך, גם עפ"י התסמינים שסבלו מהם שני ילדים אלו, אף שאינם ספציפיים, לאור בדיקת הטרנסקטולז' וצריכת הפורמולה הפגומה, יש לקבוע, ולו כראייה נסיבתית, ועל פי השכל הישר, שהם קשורים ישירות לחסר בתיאמין או לכל הפחות החסר בתיאמין החמיר אותם.

הגנה, כאמור, לא מצאה מקום להביא עדים ו/או ראיות אחרות שיסבירו מדוע ילדים אלה, למרות נסיבות מחלתם, ובכללם בדיקת הטרנסקטולז', ובניגוד לקביעת מומחי ההגנה עצמם, לא חלו בחסר תיאמין.

טענות ההגנה בסיכומיה

בבדיקת טרנסקטולז' נמצא חסר תיאמין גבולי בלבד (20.6% בטווח של 24%-15% המציין חסר קל-בינוני), שאין בו כשלעצמו להוות מחלה או חבלה.

התסמינים מהם סבל - הקאות ואי שקט - היו לא ספציפיים, ופרופ' אל פלג קבעה בחוות דעתה שבהיעדר סימנים סגוליים יותר למצב של חסר, לא ניתן לקבוע אם אכן נגרמו בשל חסר תיאמין.

חום גבוה ממנו סבל - הוא תסמין של מחלה וירלית.

תסמינים אופייניים לחסר תיאמין, כמו מחלה קרדיאלית או נוירולוגית - לא פותחו.

משלא הוכחו תסמינים שנגרמו בשל חסר תיאמין - לא הוכח כי חסר התיאמין גרם חבלה, והגם שהיה חסר תיאמין קל-בינוני בגופו, לא הוכח כי נגרמה לו מחלה או חבלה בשל אותו חסר.
דיון ומסקנות

אף אם התינוק ליעד כהן סבל מחסר תיאמין כפי שנמצא בבדיקת הדם והופיעו הקאות ואי השקט בגינם אושפז, מהיותם סימנים בלתי ספציפיים, ובהיעדר סימנים סגוליים יותר למצב חסר בתיאמין, לא ניתן לקבוע בוודאות שאכן חלה וניזוק בשל חסר התיאמין.

קביעת ממצא רפואי על ידי שופט על פי ותוך התעלמות מעדויות רפואיות חד משמעיות אינה בגדר "הפעלת שכל ישר" ולא מדובר בראיות נסיבתיות גרידא.

חבלה לא יכולה להיות מוכחת מעצם קיומו של ממצא בודד, ובפרט שהעבירה לפי סעי' 341 לחוק היא עבירה תוצאתית לפיכך אם ההקאות ואי השקט אינם בהכרח בשל צריכת הפורמולה דלת התיאמין, הרי שלא הוכח נזק שהוא רכיב הכרחי לקיומה של העבירה.

אשר על כן, בענייננו - מזוכים הנאשמים מהעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין.

כעת אדון בתינוקת שבקבוצה השנייה- נועה חזאזי, שפרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקתה בהם, כי קיימת סבירות גבוהה מאוד לחסר של תיאמין בגופה, וההגנה כפרה בטענה זו.

נועה חזאזי

מצב רפואי עובדתי מוסכם- על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

נועה חזאזי ילידת 18.1.2003. הבת השנייה להוריה הבריאים, ממוצא תוניס-מרוקו, שאינם קרובי משפחה. אחותה בת ה-4 סובלת מאסטמה ורגישות לחלב פרה ושתי אחיות האם סובלות מצליאק. נועה נולדה בשבוע 40, לאחר הריון תקין, בלידה רגילה. משקל הלידה היה 3,600 גרם. ינקה חודשיים ואחר כך החלה לאכול פורמולה צמחית. על פי רישומי הרופא מן ה-15.10.2003 עברה בגיל חודשיים לאכול סימילאק צמחי ובגיל 4 חודשים עברה לאכול רמדיה צמחית. בגיל 7 חודשים הוספו ירקות ופירות לכלכלה וזמן קצר לפני האשפוז החלה לאכול ביסקוויטים ובמבה. התפתחותה מתוארת כתקינה: בגיל 9 חודשים זחלה, עמדה ומלמלה.

ב-14.10.2003 הופנתה על ידי רופא הקופה לאשפוז בשל הקאות מרובות (עד 7 ביום) שהחלו שלושה ימים קודם לכן. היציאות היו תקינות. יום קודם לקבלתה נפלה ונחבלה בפני
ם אך לא הייתה ישנונית לאחר מכן. בקבלתה היה משקלה 7,895 גרם (אחוזון 25), החום היה תקין, דופק 150 לדקה, לחץ דם 87/72 והטורגור היה גבולי. התינוקת הייתה ערנית וחייכנית, הריריות לחות, מילוי קפילרי תקין אך השפתיים מעט יבשות. בדיקת קרקעיות העיניים הייתה תקינה. קיבלה העמסת נוזלים לווריד. למחרת אכלה ברצון אך הקיאה. צוינו צרידות ועצירות בת יומיים. בבדיקות המעבדה הייתה ספירת הדם תקינה: המוגלובין 12.9, mcv 90, wbc 11,000 אך הייתה טרומבוציטוזיס (674,000) והביקרבונט היה נמוך (16.8) ללא חמצת (7.40- ph). האלקטרוליטים, תפקודי כבד, cpk ורמת העמילז בדם היו תקינים ותרבית השתן הייתה עקרה. במהלך היומיים הראשונים לאשפוזה המשיכה להקיא, הייתה לא שקטה והעצירות התמידה. צילום חזה, צילום בטן ריק ואולטרסאונד של הבטן היו תקינים. התמונה לא השתנתה ביום 17.10.2003, ובגלל שההקאות היו לאחר הארוחות בלבד נעשה ניסיון להעבירה לפרג'סטימיל אך ההקאות התמידו. ביום 18.10.2003 ספירת הדם החוזרת ללא שינוי, עדיין טרומבוציטוזיס (693,000), ובבדיקת הגזים בדם - תמונה מעורבת של חמצת מטבולית (10-hco3) ואלקלוזיס נשימתית (14- pco2, 7.46- ph). ב- 19.10.2003 נמשכו ההקאות והעצירות, צילום ושט-קיבה עם חומר ניגוד (passage) ואולטרסאונד בטן היה תקין, בירור לצליאק (אנטי-אנדומיזיאל) היה שלילי והופיעה דיספניאה. בדיקת נוירולוג ו- ct מוח היו תקינים. בערב הופיע חום גבוה והייתה יציאה. למחרת, ביום 20.10.2003, התמידו ההקאות ומשקלה ירד ב- 250 גרם מאז קבלתה. החום המשיך, והופיע לויקוציטוזיס עם אחוז גבוה של נויטרופילים והטרומבוציטוזיס חלפה. בוצע ניקור מותני ולאחריו הוחל ברוצפין. ב-21.10.2003 בוצע מיפוי חלב ששלל ריפלוקס. באותו יום נמצאה הפרעת קרישה
(pt-56%), הפרעה בתפקודי כבד (gpt-91, got-93) ועלית ה- cpr (ל- 147). ביקרבונט היה 13 (pco2-21, ph-42), לקטט היה 28 מיליגרם % ופירובט 1.08 מיקרוגרם %. בתרבית הדם נמצאו חיידקים גרם שליליים שזוהו בהמשך כקלבסיאלה. תרבית מנוזל השדרה הייתה עקרה. לטיפול הוסף גנטמיצין והכלכלה הוחלפה לניאוקט. אולטרסאונד כליות היה תקין. מאותו שלב החלה להשתפר: חום ירד, הקאות נעלמו בהדרגה, ב-23.3.2003 הוחלפה האנטיביוטיקה על פי רגישות החיידק לסירופ אוגמנטין בלבד. אולטרסאונד בטן ואקו לב שבוצעו ב-22.10.2003 היו תקינים. בשחרורה ב-24.10 היה משקלה 8,080 גרם. בביקורת ב- 26.10.2003 היו תפקודי הכבד בשיפור, לקטט היה תקין 16 מיליגרם %, כמו גם רמת הביקרבונט 22.

בשתן לחומצות אורגניות שנלקח ב-21.10.2003 נמצאה הפרשה מוגברת של קטונים 2-ketoglutaric, 2- ketoadipic, 2- hydroxyadipic, glutaric and fumaric acids. בחשד לחסר e3 נבדקה פעילותו בלימפוציטים ונמצאה תקינה. בשתן חוזר לחומצות אורגניות שנלקח ביום 26.10.2003 היה פרופיל תקין.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

נועה חזאזי אכלה רמדיה צמחית לפחות 5 חודשים בטרם אושפזה בבית החולים "בני ציון" בשל הקאות מרובות. להקאות ללא חום בגיל 9 חודשים יש אבחנה מבדלת רחבה הכוללת בין היתר מגוון רחב של מצבים זיהומיים, דלקות, מצבים חסימתיים או הפרעות בתנועתיות של דרכי העיכול, עליית לחץ תוך גולגלתי ומחלות מטבוליות. נועה עברה על כן בירור נרחב בקבלתה ששלל סיבות זיהומיות על פי ספירת הדם, תרביות עקרות של דם ושתן ורמת crp; הפרעה במעבר המזון שנתמכה על ידי העצירות הממושכת נשללה באמצעות מיפוי חלב,צילומי מעבר בריום, צילומי בטן ריק ואולטרסאונד של הבטן; מחלות נוירולוגיות הגורמות להקאות נשללו בניקור מותני שהדגים נוזל שדרה תקין ועקר, בדיקה נוירולוגית תקינה ו- ct מוח.

החשד שמדובר במחלה מטבולית התחזק בשל העובדה שהקאות בלבד, בתכיפות בהן תוארו במקרה שלפנינו, עשויות לגרום לאלקלוזיס מטבולית בשל אובדני החומצה. הופעת חמצת מטבולית בנסיבות אלה מרמזת על יצירה מוגברת של קטונים או על רמה גבוהה של חומצה לקטית, ועל כן יש לחפש את הפגם האנזימתי באמצעות בדיקת רמת הלקטט בדם ואנליזת השתן לחומצות אורגניות. שתי בדיקות אלה נלקחו ב-21.10.2003. רמת הלקטט הייתה גבוהה מעט, ומותר להניח שאילו הייתה נבדקת יומיים קודם לכן, כאשר ערכי הביקרבונט היו נמוכים יותר, היה מתקבל ערך לקטט גבוה יותר. באנליזת החומצות האורגניות בשתן הייתה עליה ברמתם של מספר מטבוליטים, רובם בלתי ספציפיים. רק עליית החומצה ה-2-קטו-אדיפית (ונגזרתה ה-2-הידרוקסי-אדיפית) אבחנתית: האנזים המפרק את נגזרת הקטו, בנוי מ-3 תת יחידות שלפחות השלישית בהן (e3) משותפת גם לחומצות 2-קטו אחרות, כמו 2-קטו-גלוטרית ופירובט. יתרה מכך, חומצות ה-2-קטו חולקות ביניהן גם את התיאמין כקופקטור. לפיכך עלה החשד שנועה סובלת מחסר האנזים e3 lipoamide dehydrogenasa)), אך פעילותו בלימפוציטים שנבדקה לאחר שחרורה, הייתה תקינה.

נותרת אם כך האפשרות שסבלה ממחסור של הקופקטור המשותף לאנזימים המפרקים את חומצות ה-2-קטו, התיאמין. חסר תיאמין יכול לגרום בגילאי 5-10 חודשים מחלה תת-חריפה שתתבטא בהקאות, עצירות וצרידות בשל פגיעה בעצב הלרינגיאלי. במצב חסר תיאמין תופיע עליה ברמת הלקטט בדם והחומצות ה-2-קטו-אדיפית וה-2-קטו-גלוטרית.

בדיעבד ידוע שאכלה במשך כ-4 חודשים פורמולה דלת תיאמין, אך קיבלה תוספות אשר ודאי הן אלה שאפשרו לה להתפתח כראוי ולעלות במשקל. ככל הנראה בסמוך לאשפוזה לא קיבלה את התוספות, ואז הופיעו סימני החסר: הקאות, עצירות וצרידות. האלקלוזיס הנשימתית ממנה סבלה בחמשת ימי האשפוז הראשונים מדברת אף בעד פגיעה בגזע המוח האופיינית לחסר תיאמין: נדיר שתינוק יפתח אלקלוזיס נשימתית והסיבות לכך הן בדרך כלל היפוקסיה רקמתית, גירוי הקולטנים בריאה, הרעלת תרופות, היפראמונמיה ופגיעה מוחית עם מעורבות מרכז הנשימה בגזע המוח. ארבע הסיבות הראשונות אינן סבירות במקרה שלפנינו. בחולים מיטוכונדריאלים הסובלים ממחלתleigh עם פגיעה בגזע המוח שכיחה אלקלוזיס נשימתית. פגיעה כזו עשויה שלא להיראות ב-ct אלא רק ב-mri של המוח.

קיימת סבירות גבוהה שנועה חזאזי סבלה מחסר תיאמין. אף כי לא נבדקה רמתו בדמה בעת האירוע, מצביעים הסימנים הקליניים ובדיקות הלקטט בדם והחומצות האורגניות בשתן כי בכך המדובר. על אף הבקטרמיה שפיתחה במהלך אשפוזה, שגמרה ככל הנראה להפרעה בתפקודי כבד ואולי אף ל-dic קל (הטסית צנחו בבת אחת), שרדה נועה; קרוב לוודאי בזכות הניאוקט המכיל כ-60 מיקרוגרם תיאמין ל-100 מיליליטר שהוחל ב- 21.10.2003.

עדות פרופ' אל פלג

כך פרופ' אל-פלג בחקירתה הראשית (ע' 725, ש' 22 עד ע' 726, ש' 22):

"ש: לגבי נועה חזאזי, עמוד 58 לחוות הדעת? גם פה למעשה היא צרכה מעבר לרמדיה הצמחית, עוד מזון אחר.

ת: כן. פה אפשר עוד פעם לראות. הם פונים חודש לפני, לילדה יש צרידות, עצירות ומקיאה. כולם שמים את הצרידות בצד ועושים לה בירורים על מה לא בסדר עם הבטן שלה, שזה מתאים להקאות ועצירות, בטח חסימת מעי וכו'. מה מפריע? שיש לה הפרעת קרישה. אבל בתרבית הדם שלה יש קלבסיאלה
(klebsiella) שזה חיידק גרם-שלילי וזה חיידק קשה מאד ויכול אולי להסביר את מצבה. אבל תסתכלו בבקשה על השתן וחומצות אורגניות שלה. יש לה אלפא-קטואדיפיק- alpha- ketoadipic) ואלפא-הידרוקסי-אדיפיק (alpha- hydroxy- adipic). אני בעמוד 59 ממש לפני תחילת הדיון. זה יכול מאד להתאים רק לאחד משני מצבים. זה לא מופיע בסיטואציות אחרות. יחד עם לקטט. זה יכול להיות או חסר של e3 ולזה תתאים לי אגב הפרעת הקרישה שלה, יש לה 56% pt, שזה הרציפרוק של ה- inr. זאת אומרת, זה כמו 1.7 inr נדמה לי, שלא ניתן להסביר אותו בדרך אחרת כי יש לו טסיות תקינות ויש לה חמצת מטבולית מכובדת, שלא מוסברת בשום דרך אחרת. אז שוב, הקומבינציה המטבולית הזאת, או שיש לה חסר של e3 או שיש לה חוסר של הקופקטור (cofactor) שכל האנזימים שמשתמשים ב- e3 משתמשים בו, ז"א תיאמין. אז על סמך זה אני חשבתי שלנועה חזאזי יש סבירות גדולה מאד שהיה לה חסר של תיאמין, למרות שהיא אכלה במבה וביסקוויטים ועניינים, בילדה הזאת היה חסר בתיאמין לדעתי."

עדות ד"ר ורדה ברש

ד"ר ורדה ברש, עובדת בבית החולים "הדסה עין כרם" בירושלים ואחראית על בדיקות ביוכימיות הקשורות למחלות תורשתיות ומטבוליות מסוימות - באמצעותה הגישה ההגנה מסמך שסומן נ/271, מיום 9.11.2003 והנושא חתימתה, המתאר תוצאות בדיקת דם שנלקחה מהתינוקת נועה חזאזי לאיתור פעילות ליפואמיד דהידרוגנז (e3) בלימפוציטים. בבדיקה נמצא כי "פעילות ליפואמיד דהידרוגנז תקינה, ואינה תומכת באפשרות של חסר e3". ערכי e3 שנמצאו הם 2,132 nmol/h/mg (proteim) לעומת טווח הערכים התקין שצוין: 1,800 עד 4,560.
cintrols
- range
control*
patient

-1800
4560
2975
2132
lipamide dehydrogenase (e3) (nmol/h/mg protein)
136-53
90
82
citrate synthase
(nmol/h/mg protein)

ד"ר ברש העידה בחקירתה כי לפי הנהלים הבדיקה נעשית תוך השוואה לתוצאת ייחוס, שנתקבלה באותה בדיקה אצל אדם אחר בריא, וכן למול הטווח התקין (ע' 3461, ש' 15-22):

"ת: אתה רוצה את הבדיקה להשוות למשהו, יש ואריאציות בתוצאות, כדי להיות בטווח שהקרקע יציבה אתה לוקח במקביל דם של אדם בריא שעובר את כל הפרוצדורה שעובר הדם של החשוד כחולה.

ש: את זה אני לא רואה במסמך

ת: יש לך כאן control

ש: את מצביעה על עמודה שניה מימין?

ת: זה קונטרול, שנבדק שכל הפרוצדורה נעשתה במקביל כמו שנעשתה לדם החולה, ובמקביל יש לך control range טווח ערכים נורמלי שנבחן במעבדה."

הבדיקה של נועה חזאזי בוצעה כנגד אדם אחר שממצא בדיקת e3 אצלו היה: 2,975 (nmol/h/mg proteim).

ההגנה הצביעה על כך שערך e3 של 2,975 נמצא בבדיקתו של התינוק אבישי זיסר ז"ל, בהתבססה על מסמך מיום 9.11.2003 עליו חתומה ד"ר ברש, שהוגש בחקירתה הראשית ושסומן ת/428(1).

cintrols
- range
control*
patient

-1800
4560
2132
2975
lipamide dehydrogenase (e3) (nmol/h/mg protein)
136-53
82
90
citrate synthase
(nmol/h/mg protein)

מחקירתה הנגדית של ד"ר ברש עולה כי הסבירות שמדובר בערכיו של אדם אחר, ולא של אבישי זיסר נמוכה מאוד (ע' 3462, ש' 4-11):

"ש: האם יכול להיות שאת בודקת את החולה ואת הקונטרול ושניהם יוצא 2975 בדיוק, וגם בבדיקה הנוספת 90 ו-90.

ת: מבחינה סטטיסטית יכול.

ש: ומעשית?

ת: בדיוק אותם מספרים זה מוזר, כי כפי שאמרתי לך המספר הזה יוצא ממכשיר ואנחנו מחשבים אותו בצורת חישוב מסויימת, זו תוצאה של חישוב, כך שהסיכוי הסטטיסטי נמוך מאד.

ש: זה קרה לך פעם שלחולה ולקונטרול יצאו אותם מספרים בבדיקות?

ת: בדיוק בדיוק? לא".

עולה השאלה האם ניתן היה להשתמש בדמו של התינוק אבישי זיסר ז"ל כתוצאת ייחוס לתוצאת בדיקת e3 שנערכה לנועה חזאזי, נוכח האפשרות כי אף הוא סובל מחסר של e3.

על פניו, נראה כי התשובה המתבקשת היא שלא, ואולם בחקירתה הראשית של ד"ר ברש הוצגו תוצאות של בדיקת אנזימים מיטוכונדריאליים בשריר באמצעות ביופסיה משריר שנערכה לאבישי זיסר ביום 6.11.2003 ביחידה למחלות מטבוליות בבית החולים "שערי צדק". מסמך תוצאות הבדיקה נושא חתימת הרופאים אל פלג ורייך סעדה, וסומן ת/248(2). בבדיקה זו נתקבל ערך e3:
nmol/min/mg 170, כשהטווח התקין הוא 74-228.
ipoamide dehydrogenase e3: 170 nmol/min/mg 152+/-41 74-228

ד"ר ברש העידה כי הממצא שנתקבל מלמד שאין לאבישי זיסר חסר ב-e3 (3458, ש' 7-31):

"ש: אני מציג בפני
ך מסמך שחתום על ידך מיום 9.11.03, שסומן
ת/428 בתיק של אבישי זיסר.
מוגש ומסומן ת/428(1)

ש: אילו בדיקות בוצעו בעניין? אילו מסקנות קיבלת לנוכח הבדיקות?

ת: לנוכח מצבו הקליני של החולה ובדיקות שנעשו בו, התמונה הובילה לכיוון חשד של מחלה שנקראת פגם באנזים ליפואמיד דהידרוגנאז, או בקיצור- e3. את הפעילות של האנזים ניתן לבדוק בלימפוציטים שמבודדים מהדם של החולה, והחסר בלימפוציטים משקף חסר ברקמות אחרות. בדקנו את האנזים הזה והפעילות נמצאה תקינה והסקנו שלא מדובר בחסר באנזים זה אלא ייתכן במשהו אחר. סימוכין לתוצאות אלו התקבלו מאוחר יותר בביופסיה של שריר שנעשתה שגם שם נמצאו תוצאות דומות.

ש: אמרת בדיקות שאומתו, מציג בדיקות מ25.11.03

מוגש ומסומן ת/428(2)- שני דפים

ת: כן, זה בדיקות שהורחבו. כשמנסים לאבחן מחלות תורשתיות, השיטה המקובלת היא בשלב ראשון בודקים בדם החולה, שזו בדיקה לא פולשנית, ואח"כ כדי לאשר או להרחיב לוקחים ביופסיה מהרקמה הרלבנטית, במקרה זה נלקחה ביופסיה משריר, בדיקה שנעשתה בשערי צדק, והם בדקו את הפעילות של אותו e3 ...

ב"כ הנאשם 2: אם מדובר במסמך שהעדה לא הכירה אבקש שתציין זאת. מבחינת העדה הזו המסמך הזה הוא בגדר עדות שמיעה.

המשך חקירה ראשית:

ת: הכרתי את המסמך. בבדיקה זו גם שם הפעילות נמצאה תקינה, זה לא מפליא כי לימפוציטים משמשים רקמה מייצגת לשאר רקמות הגוף במקרה הזה.

ש: הבדיקות שדיברת עליהן נעשו לאחר המסמך שהוצאת, והן מחזקות את הממצאים אליהם הגעת?

ת: נכון"

לפיכך, משנבדק אבישי זיסר בבדיקה של ביופסיה משריר, שהיא בדיקה אחרת ובלתי תלויה בבדיקת הדם, ונמצא כי אינו סובל מחסר ב-e3, הרי שיכול הוא לשמש כתוצאת ייחוס
(control) לתוצאת בדיקת הדם של נועה חזאזי. בשולי הדברים את טענת הסנגוריה כי המדובר לגביה בעדות שמיעה, דוחה אני משהתקבל המסמך ת/428 (2) כקביל, וכעולה מהטבלה שצורפה לסיכומים מטעם הסניגוריה.

ומכאן - שגם נועה חזאזי לא סבלה מחסר ב-e3.

טענות המאשימה בסיכומיה

נועה חזאזי סווגה על ידי פרופ' אל-פלג בקבוצת התינוקות שלהם הסתברות גבוהה מאוד לחסר תיאמין, אשר בכולם, מלבד בנועה חזאזי, הודתה ההגנה.

אף שפרופ' אל-פלג התייחסה למקרה של נועה חזאזי בחוות דעתה (ת/268, ע' 58-60) ובחקירתה הראשית (ע' 726) נמנעה ההגנה מחקירה נגדית בעניינה, ולכן ממצאי המומחית לא יכולים להיות במחלוקת.

פרופ' אל-פלג קובעת בחוות הדעת כי לה סבירות גבוהה מאוד לחסר תיאמין, בהתבסס על ממצאי החומצות האורגניות בשתן, שלילת מחלת e3, ממצאי הפרעת הקרישה, צריכת הפורמולה דלת התיאמין, והסימפטומים בם לקתה.

באלו, לטענת המאשימה, יש כדי להוכיח ברמת הסבירות הנדרשת כי חסר תיאמין גרם לסימפטומים ולנזקים מהם סבלה נועה חזאזי.

טענות ההגנה בסיכומיה

נועה חזאזי סבלה מתסמינים לא ספציפיים של הקאות, עצירות וצרידות, שאין בהם להוכיח חסר תיאמין ברמה הנדרשת במשפט פלילי. לא היו לה תסמינים ספציפיים לחסר תיאמין.

פרופ' אל-פלג קבעה קשה סיבתי בהסתמך על בדיקות רמות לקטט וחומצות אורגניות בשתן, אך לא ניתן לאבחן חסר תיאמין באמצעותן.

נועה חזאזי סבלה מחיידק אלים קלבסיאלה, אשר נמצא בתרבית הדם שלה.

לפיכך, לטענת ההגנה, לא הוכח ברמה הנדרשת במשפט פלילי כי חסר תיאמין גרם לה לחבלה.

דיון ומסקנות

אף אם לא נלקחה מהתינוקת בדים דם מעבדתית לשם גילוי חסר של תיאמין, הסימפטומים אליהם התייחסה הקביעה כי הסימנים הקליניים, בדיקות הלקטט בדם והחומצות האורגניות בשתן מובילים בסבירות גבוהה למסקנה שסבלה מחוסר תיאמין מקובלת עלי.

כמו כן, ההקאות, העצירות הצרידות והאלקלוזיס תומכים בפגיעה בגזע המוח האופיינית לחסר תיאמין.

באלו יש כדי להוכיח ברמה של ודאות שמעל לספק סביר כי החבלה נובעת מחסר תיאמין.

באשר לכלכלתה, בנוסף לפורמולה קיבלה תוספות אשר ודאי אפשרו לה להתפתח כראוי ולעלות במשקל, אם כי ככל הנראה בסמוך לאשפוזה לא קיבלה אותן, אלא שקיבלה ניאוקט ולכן, שרדה:

" קרוב לוודאי בזכות הניאוקט המכיל כ-60 מיקרוגרם תיאמין ל-100 מיליליטר שהוחל ב- 21.10".

גורם שהיה עלול להעלות ספק במסקנה הוא הקביעה בדבר קיומה של מחלה חיידקית הבקטרמיה, שגרמה ככל הנראה להפרעה בתפקודי כבד וכן המצאות קלבסיאלה (klebsiella) שזה חיידק גרם-שלילי שנמצאו בתרבית הדם.

בקביעה כי החיידק בקטרמיה התפתח בגופה רק לאחר אשפוזה יש כדי לשלול אפשרות זו. ולעניין החיידק הסבירה במפורט (פרוטוקול ע' 726 ש' 5-22):

" בתרבית הדם שלה יש קלבסיאלה (klebsiella) שזה חיידק גרם-שלילי וזה חיידק קשה מאד ויכול אולי להסביר את מצבה. אבל תסתכלו בבקשה על השתן וחומצות אורגניות שלה. יש לה אלפא-קטואדיפיק (alpha-ketoadipic) ואלפא-הידרוקסי-אדיפיק (alpha-hydroxy-adipic). אני בעמוד 59 ממש לפני תחילת הדיון. זה יכול מאד להתאים רק לאחד משני מצבים. זה לא מופיע בסיטואציות אחרות. יחד עם לקטט. זה יכול להיות או חסר של e3 ולזה תתאים לי אגב הפרעת הקרישה שלה, יש לה 56% pt, שזה הרציפרוק של ה- inr. זאת אומרת, זה כמו 1.7 inr נדמה לי, שלא ניתן להסביר אותו בדרך אחרת כי יש לו טסיות תקינות ויש לה חמצת מטבולית מכובדת, שלא מוסברת בשום דרך אחרת. אז שוב, הקומבינציה המטבולית הזאת, או שיש לה חסר של e3 או שיש לה חוסר של הקופקטור
(cofactor) שכל האנזימים שמשתמשים ב- e3 משתמשים בו, ז"א תיאמין. אז על סמך זה אני חשבתי שלנועה חזאזי יש סבירות גדולה מאד שהיה לה חסר של תיאמין, למרות שהיא אכלה במבה וביסקוויטים ועניינים, בילדה הזאת היה חסר בתיאמין לדעתי."

בקביעות אלו יש כדי להוכיח ברמת ודאות של מעל לספק סביר כי הסימפטומים הבלתי ספציפיים של חסר תיאמין בדמות הקאות, עצירות וצרידות, המהווים את חבלתה, באו לידי ביטוי בשל חסר תיאמין עוד בטרם פיתחה סימפטומים נוספים.

גם אפשרות של חסר של אנזים e3 נשללה באמצעות בדיקה ספציפית, כפי שנקבע:

" לפיכך עלה החשד שנועה סובלת מחסר האנזים e3 (lipoamide dehydrogenase), אך פעילותו בלימפוציטים שנבדקה לאחר שחרורה, הייתה תקינה."

על תקינותה של בדיקה ספציפית זו עמדתי לעיל בדיון על עדות ד"ר ברש.

בכל אלו יש הוכחה ברמת ודאות של מעל לספק סביר כי נגרמה לתינוקת נועה חזאזי חבלה כתוצאה מחסר תיאמין, הגם שבכלכלתה שולבו תוספות מזון מסוימות המכילות כמות מסוימת של תיאמין, ומאמצת אני בכך את דעתה של פרופ' אל-פלג.

שלישית אדון ב-7 התינוקות, שבקבוצה השלישית - ליאל אמיצי, שחר וייס, היאלי מינץ, מתן מנסור, גידי מרוז, איה עורבי-גולן, יהלי רוטשטיין, שפרופ' אל פלג הסיקה על בסיס תסמינים שלקו בהם, שקיימת סבירות לחסר של תיאמין בגופם.

ליאל אמיצי

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

ליאל אמיצי ילידת 24.8.2003. הבכורה להוריה ממוצא אשכנזי-עירקי, בריאים. נולדה בשבוע 35, לאחר הריון תקין, בלידה רגילה, במשקל 2,830 גרם. מלידתה הואכלה בסימילאק, אך עברה בגיל 3 שבועות לרמדיה צמחית בגלל שלשולים.

על פי עדות האם, כבר שבועיים קודם לקבלתה חשה שהילדה ישנה יותר מהרגיל, אך לא היו הקאות. בכל אופן פנו לחדר מיון בבית החולים "דנה" ביום 7.11.2003 בערב, לאחר ששמעו שיש בעיה עם הפורמולה. לפני כן בבית ניסו לתת ארוחת רמדיה רגילה, אותה הקיאה הילדה. בקבלה דיווחה האם על הנטייה לשינה יותר מהרגיל. בבדיקתה בחדר מיון נצפתה תינוקת ערנית וחייכנית. משקלה היה 4,900 גרם (אחוזון 50), החום היה 38, והבדיקה הגופנית הייתה ללא ממצא חריג; תנועות גלגלי העיניים היו תקינות. ספירת הדם הייתה תקינה למעט נטייה לטרומבוציטוזיס (529,000). גם האלקטרוליטים, תפקודי כבד, כליה, תריס, חלבונים ובדיקת שתן לכללית - תקינים. שטיפת אף לוירוסים - שלילית.

במהלך שהייתה במיון הקיאה עוד פעמיים ושלשלה פעם אחת.

הילדה אושפזה, אך לבקשת הוריה הייתה בחופש בסוף השבוע, במהלכו ירד החום וחזרה לאשפוז ביום 9.11.2003. אז נבדקה על ידי הנוירולוגים שלא מצאו חריגות בבדיקתה. באותו יום בוצעה בדיקת גזים בדם שהייתה תקינה (ביקרבונט 23), אך רמת הלקטט בדם הייתה 3.8 מילימול בליטר. אנליזה של חומצות אמינו בדם (תשובה מה- 12.11.2003) הייתה תקינה. בבדיקת שתן לחומצות אורגניות (תשובה מן ה-17.11.2003) נמצאה עליה קלה ברמת החומצות הדיקרבוקסיליות וה-3- הידרוקסי דיקרבוקסיליות, ממצא שיכול להתאים לפגם בחמצון חומצות שומן.

במחשבה שמדובר בחסר תיאמין בוצעו גם ct מוח (18.11.2003) ו-eeg (12.11.2003) שהיו תקינים; בדיקת עיניים כולל קרקעיות העיניים (12.11.2003) הייתה תקינה וגם אק"ג ואקו לב (11.11.2003) היו תקינים. ב-9.11.2003 הוחל במתן זריקות תיאמין. הדגימה הראשונה לרמת טרנסקטולז' נלקחה מספר שעות לאחר מתן הזריקה הראשונה. ב- 11.11.2003 רמת הלקטט בדם וב-csf הייתה תקינה (1.3 מילימול בליטר ו-1.0 בהתאמה). במהלך האשפוז
(11.11.2003, 16.11.2003) דיווחה האם על ישנוניות לסירוגין; בדיקת הנוירולוג הייתה תקינה בשתי ההזדמנויות: ניתן היה להעירה בקלות, יצרה קשר עין, ולא הייתה הפרעה בתנועות העיניים.

בדגימות הדם שהגיעו ב- 11.11.2003 ו-ב12.11.2003 למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים לא הייתה עדות לחסר תיאמין. בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות התיאמין ב- 1% וב-7.5%, בהתאמה.
דיון ומסקנות – על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

ליאל אמיצי אכלה רמדיה צמחית מגיל 3 שבועות ועד ה-7.11.2003, פרק זמן של כ-7 שבועות. במהלך תקופה זו עלתה היטב במשקל, ולא נצפו סימנים חריגים, גם לא על ידי הרופא בקהילה, למעט נטייה לשינה מרובה בשבועיים האחרונים שלפני קבלתה.

בקבלתה לבית החולים ב-7.11.2003 סבלה כנראה מזיהום וירלי קל שגרם לחום, שלשול והקאות וחלף מאליו תוך יממה. כעבור יומיים בהם קיבלה פורמולה שהכילה תיאמין בכמות המקובלת ולאחר שקיבלה זריקת תיאמין, נלקחו בדיקות הלקטט ורמת הטרנסקטולז' בדם. העובדה שרמת הטרנסקטולז' הייתה תקינה אינה שוללת חסר תיאמין עד ה-7.11.2003, שהרי קיבלה תיאמין לפני הבדיקה. גם הממצאים התקינים באנליזת חומצות אמינו בדם ובשתן אינם שוללים חסר תיאמין שתוקן עוד לפני הלקיחה. מאידך העובדה שרמת הלקטט הייתה מעט גבוהה אינה מוכיחה חסר תיאמין מאחר ועליה בסדר גדול זה יכולה לנבוע מפעילות שרירית מוגברת של התינוקת בעת הלקיחה (התנגדות ובכי).

הספרות הרפואית ענייה בתיאורי מקרים של חסר תיאמין מבודד שמועד תחילתו ידוע ומהלכו מתועד בבירור. בארצות העולם השלישי, בתינוקות המועדים לחסר זה (מחנות פליטים ועקורים), מחלקות סוכנויות הסיוע תוספי מזון מכילי תיאמין בלי לתעד תחילה את רמות הויטמינים השונות. אבל מתצפיות בקבוצת החולים שקיבלו פורמולת מזון דלת תיאמין במשבר הנוכחי, מתברר שחולפים 8-13 שבועות של חוסר תיאמין בטרם יופיעו הסימפטומים המתוארים בספרות. ליאל אמיצי מחזקת תצפית זו: חסר תיאמין בגילה היה אמור לגרום לטכיקרדיה קשה, הגדלת הלב ואי ספיקת לב, שספק רב אם היו נעלמים מעיני הבודקים בחדר המיון ב- 7.11.2003.

מתן פורמולה דלת תיאמין במשך 7 שבועות גרם מן הסתם לחסר תיאמין קל - חסר שאין בידינו להוכיחו באופן חד משמעי. נטייה להירדמות עלולה להופיע בחסר תיאמין אולם מהיותה סימן בלתי ספציפי, ודאי בנוכחות זיהום וירלי המלווה בעלית חום - אין בה כדי לסייע לנו בהוכחת חסר תיאמין.

עדות פרופ' אל פלג

כך פרופ' אל-פלג בחקירתה הנגדית (ע' 962, ש' 2 עד ע' 963, ש' 32):

"ת: רמת הטרנס קולז נלקחה אחרי שהיא קיבלה את הזריקה הראשונה והיא קיבלה אותה לשריר. זאת אומרת מה שאנחנו מתעסקים זה עם ילדה שבעצם כבר קיבלה טיפול מנה גדולה ישר לתוך הרקמות.

ש: ובמבחן הטרנס קולז לא נמצאה עדות לחסר תיאמין, נכון?

ת: אמת.

ש: והוריה פנו לבית החולים רק מפני ששמעו שיש בעיה עם הפורמולה. זה עמוד שמונה עשרה, נכון?

ת: נכון, אבל בבקשה נשים לב שעשו לה באותו יום בדיקה של גזים בדם שהייתה תקינה. יש לה בי קרבונט עשרים ושלוש, אבל יש לה לקטט מוגבר. שלוש נקודה שמונה. הנורמה זה עד שתיים נקודה שתיים. זה לא השתים עשרה של גולדמן, מצד שני זה לא תקין.

ש: ונמצא שיש לה חום גם, נכון?

ת: שניה. היה לה חום שלושים ושמונה בחדר המיון. והיא הייתה עירנית וחייכנית.

ש: נכון. ולא הייתה אצלה שום אפטיה, כי היא הייתה עירנית וחייכנית, נכון?

ת: אכן כן.

ש: ואת כותבת בעמוד תשע עשרה שבקבלתה לבית החולים ב- 7/11 סבלה כנראה מזיהום ויראלי קל שגרם לחום, שלשול והקאות וחלף מאליו תוך יממה.

ת: הוא אפילו לא הדאיג אף אחד לרמה כזאת שהם שחררו אותה לחופש בסוף השבוע.

ש: אבל את מאשרת שככל הנראה היא סבלה מזיהום ויראלי קל שגרם לחום, שלשול והקאות, נכון?

ת: מסכימה.

ש: זה מה שכתבת.

ת: בסדר. מה, אני מסכימה, מה עוד אתה רוצה?

ש: ובשורה התחתונה את כותבת בסוף עמוד תשע עשרה, שמתן פורמולה דלת תיאמין במשך שבעה שבועות גרם מן הסתם לחסר תיאמין קל, חסר שאין בידינו להוכיחו באופן משמעי. נטייה להרדמות עלולה להופיע בחסר תיאמין, אולם מהיותה סימן בלתי ספציפי וודאי בנוכחות זיהום ויראלי המלווה בעליית חום אין בה כדי לסייע לנו בהוכחת חסר תיאמין. מאשרת?

ת: בוודאי.

ש: כלומר לגבי הילדה הזאת, אנחנו לא יודעים אם היא סבלה או לא סבלה מחסר תיאמין בדם,

ת: לפני שלקחו לה, לפני שנתנו לה את הזריקה, לא, אנחנו לא יודעים,

ש: אנחנו לא יודעים.

ת: אנחנו יודעים שאחרי שהיא קיבלה מנה גדולה של תיאמין לשריר מספר שעות אחר כך, כבר לא ניתן היה להראות חסר של תיאמין.

ש: נכון. אנחנו לא יודעים אבל מה היה לפני כן.

ת: אין לנו מושג. אבל יש לנו לקטט לא תקין שזה ערך שרואים אותו בילד שהוא תקין ואתה תסכים איתי שלחצי הדם שלה וודאי היו תקינים. הוא ערך שהוא p 1.8 מהנורמה. לא טוב לי עם זה. אבל,

ש: אבל את לא יודעת?

ת: אני אומרת לך, הממצא הזה ישנו. אני, אני לא הרגשתי נוח אבל אני גם לא, אני מוכרחה להגיד שמקריאת העדות לא הרגשתי כל כך טוב עם המהימנות של ההורים, כי הם שוב מדווחים על ישנוניות וקוראים לנוירולוג ובודקים את הילדה פעמיים, ההורים לחוצים. הנוירולוג אומר - חבר'ה אין לה שום דבר. תעזבו. אז,

ש: בקיצור זה מקרה מתנדנד, נכון?

ת: לא. זה מקרה שאני מאוד קשה לי להבין מה, מה קרה לה. אין לי,

ש: מאה אחוז.

ת: אני לא מבינה אותה.

ש: בסדר גמור.

ת: אבל בטוח שהיא לא הייתה חולה קשה. אז אם אתה רוצה להגיד מזה, הנה ילדה קיבלה רמדיה צמחית בגיל שבעה שבועות ולא פיתחה מחלה קרדיאלית, אז אתה צודק.

ש: אני עכשיו חוקר לגבי האישום שמתייחס לגביה. אני אומר שלגבי הילדה הזאת אנחנו לא יודעים אם היה חסר בתיאמין, ואנחנו לא יודעים אם בכלל היה לה איזה שהוא נזק שנובע מחסר בתיאמין, שאנחנו לא יודעים אם היה או לא היה.

ת: נכון.

ש: נכון?

ת: אמת."

וכן פרופ' אל-פלג בחקירתה הנגדית (ע' 4381, ש' 24 עד ע' 4382, ש' 11):

ש: לגבי הילדה הזאת דעתך השתנתה באופן מהותי בין מאי 2004 לפברואר 2005.

ת: לא. אני בשני המקרים מביעה בפני
בית המשפט ובפני
כם גם את הספקות שלי את ההתלבטות שלי ואת ההרגשה שלי... פה לא הייתה פגיעה בגופים ממילאריים, לא היה פה חומצות אורגאניות שנתנו את זה, הייתה רמת לקטט בדרך כלל ..(05:38) מילה לא ברורה. אני התלבטתי, אני לא רואה הבדל משמעותי בין רמת הספקות שלי בראשון לרמת הספקות שלי בשני.

ש: יפה.

ת: בעיני אין הבדל משמעותי בין ירידה שאין בידינו להוכיחה לבין חסר שאין בידינו להוכיחו באופן חד משמעי.

ש: בשני המקרים לא היה הוכחה לחסר תיאמין. בשני המקרים היה סימפטום של נטייה להירדמות, שאמרת שהוא סימן בלתי ספציפי בוודאי בנוכחות זיהום ויראלי המלווה בעליית חום.

ת: אמת.

ש: ולכן זה לא סייע לך בהוכחת חוסר תיאמין.

ת: אמת.

הודעת ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת נוירולוגית ילדים בבית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/446, ע' 4, ש' 98-108):

" אמיצי ליאל אושפזה עקב ישנוניות, חום 38, והקאות מדי פעם, ניזונה מרמדיה צמחית מגיל שבועיים ועד גיל חודשיים וחצי, נלקחו בדיקות דם לרמת ויטמין b1. בדיקת הדם הראשונה שנלקחה זמן קצר לאחר שהילדה קיבלה זריקה של ויטמין b1 הראתה תוצאה תקינה, למרות זאת עקב החשש הילדה קיבלה טיפול של עשרה ימים של זריקות ויטמין b1. כמו כן עברה סידרת בדיקות כדי לברר כיוון של מחלה אחרת, כי לא הייתה לנו הוכחה למחלות אחרות. כל תוצאות הבדיקות היו תקינות. הילדה שוחררה לאחר תשובת ct של המוח שיצאה תקינה, הילדה שוחררה במצב תקין לביתה בתאריך 18.11.03."

טענות המאשימה בסיכומיה

בבדיקות שנערכו לתינוקת ליאל אמיצי לא נמצאה עדות למחלה אחרת, מלבד חסר תיאמין. העובדה המוסכמת כי ניזונה במשך כשבעה שבועות מרמדיה צמחית דלת תיאמין, הערך הגבוה של לקטט שנמצא בבדיקתה, והקאות ושלשולים מהם סבלה, יש בהם לטענתה להוכיח מחלה ולו קלה של חסר תיאמין.

טענות ההגנה בסיכומיה

אין הוכחה כי התסמינים שיוחסו לליאל אמיצי בכתב האישום - אפתיה, הקאות וישנוניות - נבעו מחסר תיאמין. ביחס לאפתיה, העידה פרופ' אל פלג כי במיון לא אובחנה אפתיה, והתינוקת נראתה ערנית וחייכנית (ע' 962, ש' 16-17), לגבי ההקאות, העידה כי אלו, כמו גם השלשול והחום, נבעו כנראה מזיהום וירלי (ע' 962, ש' 23-25), ובאשר לישנוניות, קבעה בחוות דעתה כי מדובר בתסמין לא ספציפי, אשר בנוכחות זיהום וירלי המלווה בחום אין בו לסייע בהוכחת חסר תיאמין (ת/268, ע' 19).

בבדיקת טרנסקטולז', שנלקחה לאחר מתן זריקת תיאמין, לא נמצאה עדות לחסר תיאמין.

גם רמת לקטט מעט גבוהה אינה מוכיחה חסר תיאמין מאחר שלפי חוות דעתה של פרופ' אל פלג, זו יכולה לנבוע מפעילות שרירית מוגברת של התינוקת בעת הלקיחה בשל התנגדות ובכי (ת/268, ע' 19).

ליאל אמיצי סבלה בחודש נובמבר 2003 מזיהום ויראלי קל. לא נצפה אצלה כל תסמין לחסר בתיאמין ומומחית התביעה קבעה כי במקרה זה לא ניתן להוכיח חסר בתיאמין או שהסבירות לחסר תיאמין נמוכה. התינוקת גם הופיעה במכתב הלוואי של פרופ' 'אל-פלג
(נ/320) כמי שלא ניתן להוכיח לגביה חסר תיאמין או שהסבירות לכך נמוכה.

לטענתה בעניינה של התינוקת ליאל אמיצי לא הוכח חסר תיאמין ולא קשר סיבתי בינו לבין התסמינים הבלתי ספציפיים.

דיון ומסקנות:

פרופ' אל פלג בחוות דעתה מייחסת את תסמיניה של התינוקת ליאל אמיצי בקבלתה למיון - חום, שלשול והקאות - לזיהום וירלי קל, שחלף מאליו תוך יממה.

אף את נטייתה להירדמות, קובעת פרופ' אל פלג שניתן לייחס לזיהום הויראלי המלווה בחום, ואף שהיא "עלולה להופיע בחסר תיאמין", אין היא תסמין ספציפי, ו"אין בה כדי לסייע לנו בהוכחת חסר תיאמין".

לא נמצאו תסמינים קרדיאליים, האופייניים לחסר תיאמין בגילה.

בבדיקות נוירולוגיות לאיתור חסר תיאמין נתקבלו ממצאים תקינים.

בשתי דגימות הדם לבדיקת טרנסקטולז' לא הייתה עדות לחסר תיאמין באנליזת חומצות אמינו בדם ובשתן נתקבלו ממצאים תקינים, ואת העלייה ברמת הלקטט. ניתן להסביר גם בשל פעילות שרירית את הנטייה לשינה" ניתן להסביר גם ללא קשר לחסר בתיאמין, אינו סימן ספציפי לא נכנס לגדר הגדרת חבלה.

לפי כל אלה אני קובעת כי לא הוכח ברמת ודאות של מעל ספק סביר כי התינוקת ליאל אמיצי סבלה מחסר תיאמין וכי נגרמה לה חבלה כתוצאה של חסר תיאמין, וקביעה זו שלי נסמכת על עדותה והסבריה של פרופ' אורלי אל-פלג. משכך, יזוכו הנאשמים מהעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין, בגינה.

שחר וייס

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

שחר וייס יליד 12.8.2003. הילד השלישי להוריו שאינם קרובי משפחה. נולד לאחר הריון תקין בלידה רגילה במשקל 2,690 גרם. הוריו ואחיו התאומים בריאים בדרך כלל. בחודש הראשון לחייו ינק, ואחר כך החל לאכול רמדיה צמחית. בתחילת חודש נובמבר, בהיותו בן 3 חודשים הייתה ירידה זמנית בתיאבון, אך מצבו הכללי המשיך להיות תקין ובדיקת הרופאה בישוב לא העלתה דבר; כעבור מספר ימים שב תאבונו מאליו. התפתחותו תוארה כתקינה לגילו. ההאכלה ברמדיה צמחית הופסקה ב-7.11.2003 בעקבות ההודעות בתקשורת, ואז עבר לאכול מטרנה צמחית. לאחר שנודע שהפורמולה לא הכילה תיאמין, החל ב-11.11.2003 לקבל סירופ תיאמין דרך הפה (לדברי המשפחה ירק חלק מהמנה). ב-16.11.2003 החל לסבול מחום ושלשולים, וכעבור יומיים סרב לאכול והחל גם להקיא. בשלב זה פנה התינוק למיון ילדים בבית החולים "שערי צדק".

בקבלתו למיון ב-18.11.2003 לקראת חצות היה משקלו 4,620 גרם (אחוזון 3). החום 38.9, הדופק 137 ולחץ הדם לא ניתן למדידה. הילד היה שקוע, אך ניתן להערה, המרפס והעיניים היו שקועים, הריריות היו יבשות והפרפוזיה הייתה בינונית. טופל בהעמסת נוזלים מהירה (40 מיליליטר לק"ג) ואז נמדד לחץ דם 110/70. אחר כך הוכנס קטטר ויצאו 3 מיליליטר שתן שהיה מרוכז מאוד (משקל סגולי 1.030) והיה בו חלבון (2+). לא צוינו קטונים.

בבדיקות המעבדה בקבלתו הייתה לויקוציטוזיס 22,000 עם מבדלת תקינה, טרומבוציטוזיס
(774,000), היפרנתרמיה קלה (150 מיליאקויולנט/ל), bun –35 וחמצת מטבולית קשה ללא פיצוי נשימתי מספק (ph-7.08, hco3-9 meq/l). תפקודי כבד, אמוניה ושקיעת הדם היו תקינים. תרבית דם ושתן עקרות. בתרבית צואה לא הייתה צמיחה והבדיקות ל- rotavirus קלוסטרידיום וקריפטוספורידיום היו שליליות.

מן המיון הועבר התינוק ליחידה לטיפול נמרץ שם טופל בנוזלים לווריד ובביקרבונט. למחרת בבוקר (לאחר כ-12 שעות טיפול) נראה שיפור קליני ניכר עם עליה במתן השתן ואף החל לאכול בתיאבון, אך עדיין סבל מחמצת מטבולית מפוצה (ph-7.27, hco3-12). תוך המשך טיפול בנוזלים וביקרבונט התנרמלו כל ערכי הביוכימיה תוך יומיים, והילד עלה 400 גרם.

ב- 20.11.2003 בבוקר נמדדה לראשונה רמת לקטט שהייתה גבוהה (8.2 מילימול בליטר). באותו זמן הייתה ההידרציה תקינה (bun- 2 מיליגרם %), ולחצי הדם שמורים. בשל ממצא זה, בשל הישנוניות שנראתה קשה מן הצפוי לדרגת ההתייבשות, ובשל העובדה שכנראה לא קיבל חלק מסירופ התיאמין (ירק ושלשל), נלקחה דגימת דם לבדיקה וקיבל זריקת תיאמין. בבדיקה חוזרת בהמשך הבוקר הייתה רמת הלקטט 4.2 מילימול בליטר ובבדיקה שלישית, לקראת חצות, חזרה רמת הלקטט לנורמה (2.5 מילימול בליטר). רמת הפירובט הייתה גם היא גבוהה (215 מיקרומול בליטר, פי 3 מהגבול העליון של הנורמה). אנליזת חומצות אמינו בדם וחומצות אורגניות בשתן היו תקינות. במחשבה שיתכן וסובל מחסר תיאמין עבר בדיקת אקו של הלב ב- 20.11.2003 שהייתה תקינה. גם בדיקת נוירולוג ב-24.11.2003 הייתה תקינה.

בדגימת דם שהגיעה למעבדה לכימיה פתולוגית בשיבא ב-20.11.2003 לא נמצאה עדות לחסר תיאמין משמעותי - בהוספת תיאמין עלתה רמת פעילות הטרנסקטולז' בכדוריות ב-9% בלבד מעל הרמה הבסיסית.

דיון ומסקנות – על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

שחר וייס היה בן 3 חודשים כאשר התקבל לחדר המיון בבית החולים "שערי צדק". מגיל חודש ועד שבוע טרם קבלתו אכל רמדיה צמחית. בפרק זמן זה הייתה התפתחותו הנוירולוגית תקינה ולמעט אפיזודה אחת של חוסר תיאבון, לא סבל מסימני מחלה כלשהם. עם היוודע מחסור הויטמין בפורמולה עבר לאכול פורמולה אחרת בעל תכולת תיאמין רגילה. במקביל קיבל כמות לא ידועה של תיאמין, קטנה כנראה מן המומלץ בפרוטוקול שהופץ, גם משום שירק חלק מן המנה וגם משום שהחל לשלשל ומן הסתם לא ספג היטב.

מספר ימים אחר כך פיתח מחלת חום שלוותה בשלשולים. בנוכחות התרביות התקינות יתכן שמדובר היה בזיהום וירלי בדרכי העיכול. משהפסיק לשתות והחל להקיא הגיע לאשפוז. בקבלתו בלילה שבין ה-18.11.2003 ל-19.11.2003 סבל מדהידרציה עם אובדן של כ-10% ממשקלו. בהתאמה נמצאה חמצת מטבולית, אך רמת לקטט לא נמדדה בשלב זה. טופל בנוזלים וביקרבונט כמקובל, ואף החל להשתפר כצפוי. בנסיבות אלה מוזרה הרמה הגבוהה של הלקטט והפירובט בדם ב-20.11.2003 כאשר הפרפוזיה כבר תקינה והחמצת למעשה תוקנה; רמה זו מלמדת על יצור החומצה מעבר ליכולת הגוף, ובעיקר הכבד והכליות, להיפטר ממנה. ההלם בו היה בקבלה ומיעוט מתן השתן בשעות הראשונות תרמו ודאי תרומה ניכרת לרמת החומצה הלקטית. מאידך גם אם הייתה הרמה גבוהה בקבלה, צפוי היה שתרד לאחר 30 שעות טיפול. רמת הלקטט הגבוהה והתרשמות הרופאים המטפלים שהתינוק היה ישנוני למעלה מן הצפוי ממצבו ושמצב ההכרה לא השתפר גם לאחר שתוקנו ההלם והדהידרציה מדברים בעד חסר תיאמין.

האם סבל מחסר תיאמין? בגיל 2-4 חודשים מופיעה אי ספיקת לב כביטוי מרכזי של חסר תיאמין. מאחר שינק חודש, היעדר סימנים קליניים, קצב לב סביר ובדיקת אקו לב תקינה אצל שחר אינו מפתיע. מן המשבר הנוכחי למדנו שתינוקות לאימהות להן משק תיאמין תקין, לא פיתחו חסר תיאמין קליני אלא לאחר חודשיים לפחות של אכילת פורמולה דלת תיאמין. והסימנים הקליניים המופיעים הם בדרך כלל קרדיאליים. בתינוקות שינקו חודש ויותר נדרשו כמעט שלושה חודשי מתן הפורמולה דלת התיאמין על מנת שיופיעו הסימנים הקליניים.

אצל שחר לא נצפו הסימנים הקלאסיים והחסר, אם היה - ודאי שלא היה קשה. יתכן שמחלת החום, ככל הנראה וירלית, שימשה זרז להופעת סימפטומים של חסר הויטמין הגבולי. לא רק שגרמה להפסקת אכילת הפורמולה האחרת, בעלת תכולת התיאמין התקינה, אלא אף גרמה לירידה בספיגת תוספת הויטמינים שקיבל. יתרה מכך, מתן גלוקוז בעירוי בכמויות שקיבל צפוי שיביא לעליית החומצה הלקטית במצבי חסר תיאמין.

בנסיבות אלה, העובדה שבדיקת הטרנסקטולז' הייתה בטווח התקין, אינה מפתיעה שהרי אכל ב-19.11.2003 פורמולה שהיכלה תיאמין ואף קיבל פוליויט 1 מיליליטר.

סביר שרמת התיאמין של שחר וייס הייתה גבולית עד קבלתו לאשפוז ושחסר הויטמין הפך סימפטומטי בשל העקה הנוספת שנגרמה על ידי הזיהום הויראלי במערכת העיכול ומתן הגלוקוז בעירוי. במהלך ה-19.11.2003 תוקן חסר התיאמין, אך פינוי הלקטט על ידי הכבד והכליה נמשך עד ה-21.11.2003.

עדות פרופ' אל פלג

כך העידה לגביו פרופ' אל-פלג (ע' 966, ש' 2-11):

"ת: תראה, קודם כל בילד שכבר אוכל שבוע מטרנה ואחרי שבוע אתה מקבל טרנס טקולז של תשעה אחוז, לא צריך ככה להיות עם דמיון מאוד מפותח בשביל להניח שאולי לפני זה היה לו חמש עשרה ועשרים אחוז. אבל אין לי הוכחה, אז אני לא יכולה להגיד. זה מאוד מוזר הרמה של החומצה הלקטית הגבוהה מאוד פי ארבע מהנורמה שממשיכה אצל הילד הזה. תראה, זה ילד שהתאשפז בשערי צדק, הם מציגים אותו עד היום כילד של חוסר תיאמין. אני הסתייגתי בגלל שיש לי בעיה, למה הוא לא פיתח מחלה קרדיאלית? למה הוא פיתח רק משהו כזה מין שבוע אחרי? אבל בשביל סתם ילד עם שלשולים של יומיים, הוא הגיע במצב מאוד מאוד קשה והוא להצליח מהחמצת הלקטית שלו. בעיני זה אומר דרשני.

וגם (ע' 967, ש' 6-19):

"ת: הוא היה ילד יבש. אני, אני אומרת לך למה אני מסוייגת עליו. בשלב של ה- 18 לחודש הוא מאוד חולה, בוא נניח שהיה לו וירוס שעשה לו גסטרו, חום ושלשולים. והילד הזה הגיע כמו שנכנסים לנו כל יום. ולא היה לו שתן בקטטר. זאת אומרת הוא באמת ילד יבש. וזה אני לא מתלוננת אז על החמצת ולא על כלום. אבל ב- 20 לחודש יומיים אחרי זה, הילד כבר עלה ארבע מאות גרם, חצי קילו כמעט, יש לו עדיין לקטטים של פי ארבע וברגע שנותנים לו זריקת תיאמין, הלקטטים פשוט נעלמים.

ש: ועדיין את מסוייגת?

ת: ואני מרגישה שיכול להיות שהיה פה חסר תיאמין שתוקן רק אחרי הזריקה.

ש: ועדיין את מסוייגת?

ת: אני, בוודאי שאני מסוייגת. בגלל שאני לא ראיתי טרנס קטולז שלו ולא חומצות אמינו ואורגניות מלפני שהוא אכל את המטרנה שבעה ימים. אני חושבת שאני צריכה להיות מאוד זהירה."

וגם (ע' 965, ש' 2-6):

"ת: ... ב- 20 ראו את רמת הלקטט שהיא עדיין ממשיכה להיות גבוהה ואמרו - שניה, אולי בעצם לילד הזה שכחו לתקן את התיאמין. ואז לקחו דם לבדיקה ונתנו זריקת תיאמין,

ש: נכון.

ת: ורמת הלקטט ירדה תוך שתים עשרה שעות."

וגם (ע' 966, ש' 15-16):

"ת: התמוסס החמצת הלקטית ברגע שהוא מקבל תיאמין בזריקה, אולי מלמד שהילד הזה בכל זאת סבל. אבל אני האחרונה להתעקש על זה."

וגם (ע' 966, ש' 29-30):

"ש: ואת גם אומרת שיכול להיות שהשלשולים שהיו לו והחום זה ויראלי.

ת: אני בטוחה שזה, שלפחות יש לזה חלק ויראלי."

וגם (ע' 967, ש' 25-27):

"ת: ... תראה יש לו חום, יש לו שלשולים וכל זה קורה שבוע אחרי שהוא התחיל לאכול מטרנה, אני חושבת שאני בצדק מעלה את האפשרות שיש לו מחלה ויראלית."

וגם (ע' 966, ש' 18):

"ת: אני חושבת שזה בהחלט מקרה שלא נדע אף פעם"

וגם (ע' 968, ש' 2):

"ת: אה, לא. אני לא חושבת שיש פה הוכחה למעלה מכל ספק סביר."

טענות המאשימה בסיכומיה

המאשימה לומדת מכך שהתינוק שחר וייס ניזון באופן בלעדי מהפורמולה רמדיה צמחית דלת התיאמין למשך תקופת זמן ארוכה של חודשיים ושלושה שבועות, מכך שרמת טרנסקטולז' בדמו נמצאה בערך של 9 (לעומת 15 הנחשב לא תקין במבוגר), וזאת לאחר שבוע של צריכה של פורמולה תקינה וקבלת טיפות תיאמין, וכן מכך שרמות לקטט גבוהות נעלמו מיד כשקיבל תיאמין, על כי הוכח מעל לספק סביר חסר תיאמין בגופו.

כמו כן מתחזקת במסקנתה על פי קביעת פרופ' אל פלג כי העובדה שנמצאה רמת לקטט גבוהה ושסבל מישנוניות שלא השתפרה גם כשתוקנו ההלם והדהידרציה.

טענות ההגנה בסיכומיה

שחר וייס הופיע במכתב הלוואי של פרופ' אל פלג (נ/320) כילד אשר לא ניתן להוכיח לגביו חסר תיאמין או שהסבירות לכך נמוכה.

ההגנה מתבססת על מסקנת פרופ' אל פלג כי רמת התיאמין בגופן עת התקבל לאשפוז הייתה גבולית, והפכה סימפטומית עקב עירוי גלוקוז וזיהום ויראלי.

עוד נטען כי לא פיתח תסמין ספציפי לחסר תיאמין, וכי פרופ' אל פלג עצמה קבעה בעדותה כי אין במקרה זה הוכחה למעלה מספק סביר.

דיון ומסקנות

כפי שקבעה פרופ' אל פלג בחוות דעתה,

" אצל שחר לא נצפו הסימנים הקלאסיים והחסר, אם היה - ודאי שלא היה קשה. יתכן שמחלת החום, ככל הנראה וירלית, שימשה זרז להופעת סימפוטמים של חסר הויטמין הגבולי."

בדיקת הטרנסקטולז' שנערכה לא הראתה חסר תיאמין ואין ללמוד ממנה על רמה לא תקינה של תיאמין בטרם שונתה הכלכלה.

גם תסמינים לחסר תיאמין לא עלו בטרם הוחלפה הכלכלה.

לא צפו תסמינים קרדיאליים, ולא פגיעה וירולוגית, ובפרט שאקו לב נמצא תקין.

גם האפשרות של חסר תיאמין גבולי, בכל רמות לקטט גבוהות נדחית.

בהיעדר בדיקות של טרנסקטולז' ושל חומצות אמינו ואורגניות טרם החלפת הכלכלה פרופ' אל פלג בזהירות והגינות קבעה כי:

" זה בהחלט מקרה שלא נדע אף פעם" (ע' 966, ש' 18).

והוסיפה כי:

" אני לא חושבת שיש פה הוכחה למעלה מכל ספק סביר" (ע' 968, ש' 2).

לפי כל אלו, וגם אם נתוני החמצת המטבוליות יכול שהכווינו לעבר חוסר תיאמין, לא הוכח ברמת ודאות של מעל ספק סביר קשר סיבתי בין חסר תיאמין לבין חבלה שנגרמה לתינוק שחר וייס, כפי עדותה הזהירה של פרופ' אל פלג, ומשכך - יזוכו הנאשמים מהעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין, בגינה.

היאלי מינץ

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

היאלי מינץ ילידת 29.8.2003. נולדה לאחר הריון תקין בלידה רגילה בשבוע 40. משקל הלידה היה ככל הנראה מתאים לגיל ההריון. מלידתה הוזמנה ברמדיה צמחית בלבד, ללא תוספות. מגיל חודש סבלה מאי שקט והתקפי צרחות ולקראת גיל חודשיים גבר אי השקט, עד שההורים חשו לא בנוח לצאת עמה מהבית. מתן הרמדיה הצמחית הופסק ב-7.11.2003 עם ההודעות בתקשורת והתינוקת הואכלה בסימילאק צמחי.

ההורים פנו למיון בבית החולים "דנה" ב-9.11.2003 סמוך לחצות, ככל הנראה לא משום שהופיע סימפטום חדש. ברישומי המיון מצוינת עליה טובה במשקל (אך אין משקל עדכני). בבדיקת הרופא לא נצפתה כל בעיה, הילדה הייתה חייכנית וערנית, והטונוס היה תקין. לציין סטורציה וחום תקינים, קולות הלב מדווחים כתקינים והדופק היה 161. נלקחה דגימת דם לבדיקת רמת תיאמין, ולאחריה הוחל במתן תיאמין בטיפות. בשל היעדר ממצאים בבדיקה, שוחררה באותו לילה לביתה. גם למחרת נבדקה שוב במיון (פירוט הבדיקה אינו קריא) ושוחררה שוב לביתה. לדברי אביה, אי השקט התמיד גם חודש לאחר החלפת הפורמולה.

בדגימות הדם שהגיעו למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים ב- 10.11.2003 וב- 13.11.2003 לא הייתה עדות לחסר תיאמין - פעילות הטרנסקטולז' לא עלתה כלל בהוספת תיאמין מזורחן לכדוריות.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

הייתה בת 10 שבועות כשנודע בתקשורת שיש להפסיק את מתן פורמולת הרמדיה הצמחית ממנה אכלה מלידתה. במהלך החודש הראשון לחייה התנהגה כרגיל, אך במשך החודש השני לחייה סבלה מאי שקט, אשר על פי תיאור הוריה, נשמע חריג לגילה. לא ברור אם פנתה לייעוץ רפואי בשל אי שקט זה.

חסר תיאמין בתינוק לאם שאיננה חסרת תיאמין בעצמה, נדיר שיתבטא לפני גיל חודשיים. בגילאי 2-4 חודשים מוצא חסר זה בדרך כלל את ביטויו כמחלה קרדיאלית חריפה, והתינוקות מפתחים במהירות רבה סימני אי ספיקת לב. אין זה מתקבל על הדעת שרופא המיון ובוודאי רופא הילדים שלה, פרופ' וייסמן, לא היו שמים לב לסימנים אלה אילו היו קיימים אצלה. לא בוצע בירור קרדיאלי במיון, כנראה משום שלא הייתה אינדיקציה לכך. הדופק הנורמלי לגילאי 0-3 חודשים הוא 100-150 לדקה בערנות, ועל כן קשה לראות בדופק של 160 לדקה בקבלתה חריגה משמעותית מהנורמה.

בהנחה שבטרם נלקחה הבדיקה אכלה כ-700 מיליליטר ליממה של סימילאק צמחי במשך קרוב ל-3 ימים, ובפורמולה זו 65 מיקרוגרם תיאמין ב-100 מיליליטר מוכן להזנה, עולה שקיבלה כ-1,300 מיקרוגרם תיאמין לפני לקיחת דגימת הדם, כלומר פי 1.5 מן הכמות המומלצת ביום למשך כ-3 ימים. אין זה מפתיע אם כך שלא ניתן לראות חסר תיאמין בדם שנלקח לאחר מתן כמות זו של תיאמין.

עולה השאלה האם סבלה מחסר תיאמין, שתוקן בשלושת ימי ההאכלה בסימילאק צמחי, ושביטויו היחיד היה אי שקט. בתינוק הנורמלי בן 6 שבועות, בכי של עד 3 שעות ביממה, אינו נחשב לפתולוגי. גם כאבי בטן התקפיים (קוליק) מופיעים בתינוקות עד גיל 3 חודשים; אופייני להתקף שקורה בשעות אחר הצהריים והערב, שמתחיל כבכי פתאומי ועשוי להימשך מספר שעות כמתואר במקרה שלפנינו.

לאור העובדה שהואכלה בסימילאק צמחי, כפי שפורט, לא ניתן לשלול או להוכיח אם סבלה מחסר תיאמין. כיון שקיבלה מלידתה פורמולה דלת תיאמין, סביר שפיתחה חסר של הויטמין. הסימפטום היחיד ממנו סבלה היה אי שקט, ועל אף העובדה שהתמיד גם חודש לאחר שהוחלפה הפורמולה לא ניתן לשלול את היותו קשור לחסר תיאמין.

עדות פרופ' אל פלג

פרופ' אל-פלג העידה בחקירה נגדית בעניינה של התינוקת היאלי מינץ 0ע' 932, ש' 1-2) כי-

"ת: אני מוכרחה להגיד שדווקא אצלה אני בהחלט מבינה למה היא לא חלתה. לא היה לה חוסר של תיאמין."

וכי (ע' 932, ש' 17-19)-

"ת: אני לא עסקתי בבדיקת המהימנות של הראיות, אבל אין לי שום הוכחה בתיק הזה שלילדה הזאת היה חוסר של תיאמין, וכמו שאתם יודעים אי שקט בתינוק עד גיל חודשיים זה בטח לא סימפטום ספציפי למשהו,"

וכי (ע' 933, ש' 25-31) -

"ת: ... בגלל שהבדיקה נלקחה שלושה ימים, אחרי שלושה ימים שבהם היא אכלה כלכלה רגילה, אני לא יודעת מה היא משקפת, אם היא משקפת את העובדה שמעולם לא חסר לה תיאמין, או את זה שהיה לה חסר, שפשוט היא לא חטפה שום וירוס ושום דבר שזרק אותה עוד, או שהשונות הגנטית שלה הופכת אותה לחסינה יותר. אבל עובדה היא, ועל זה אין ויכוח ששלושה ימים אחרי שהתחילה לאכול את הסימילאק שלקחו לה פעם ראשונה קלסטולרז הוא היה תקין.

וכי (ע' 935, ש' 8-10) -

"ת: ...חזקה עלי שמעבר לאי שקט שלה, שהוא בטח לא סימפטום ספציפי למשהו, לא היה לה שום ממצא שהו אחד משמעי לכיוון של חוסר תיאמין."

וכי (ע' 4382, ש' 26) -

"ת: ... מינץ היא בספק, היא הייתה בספק גדול ונשארה בספק קטן."

וכי (ע' 4389 ש' 4) -

"ת: כמו במאי 2004 גם בפברואר 2005 בנובמבר 2009 וביוני 2010 אין לי הוכחה שהילדה הזאת סבלה מחסר תיאמין. "

לעניין משמעות הימשכות סימפטום אי השקט חודש לאחר החלפת הכלכלה, מה שראתה בחוות הדעת מ-2004 כשולל חסר תיאמין, ובחוות הדעת מ-2005 כלא שולל חסר תיאמין, העידה (ע' 4382, ש' 27) כי-

"ת: ... חשבתי לעצמי אם סימפטום מתמיד ואתה נותן תיאמין, אז יאללה זה מופיע חד משמעית שסימפטום לא קשור. וכשהשתמשתי באותו קוד של בואו ניקח את הילדים שבהם יש לנו הוכחה ברורה לחסר תיאמין ונסתכל האם כולם הבריאו יום אחרי שנתנו את התיאמין. וראיתי שלא כך, ואז נאלצתי להשאיר מקום לספק."

הודעת ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת בית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/448, ע' 2, ש' 44 עד ע' 3, ש' 51):

"ש: לגבי התינוקות מרוז גידי, מינץ יהלי, האם ניתן להתייחס אליהם כתינוקות שאושפזו אצלכם בבית החולים?

ת: שני התינוקות נבדקו בחדר המיון, נלקחו בדיקות דם שהיו תקינות, לא אושפזו ולא חזרו לביקורת. בהתייחס למינץ היאלי, הרופא המטפל הוא פרופסור ויסמן. הוא הרופא המטפל בקופת החולים, ופה בבית החולים הוא מומחה למחלות עצם... הילדים הגיעו לחדר מיון... לגבי יהלי מינץ בגלל אי שקט."

טענות המאשימה בסיכומיה

על פי עדות הוריה, ניזונה התינוקת היאלי מינץ מלידתה ועד תחילת נובמבר 2003 רק מרמדיה צמחית דלת תיאמין. די בכלכלתה דלת התיאמין כדי להצביע על היווצרות חסר תיאמין בגופה, המהווה לכשעצמו מחלה, אף ללא סימפטומים, קל וחומר עם סימפטום לא ספציפי של אי שקט, בשים לב כי שונות גנטית בין ילדים משפיעה על חוסנם במצבי חסר תיאמין.

"סבירות" רפואית אינה מחייבת קיום "ספק סביר" משפטי, ועל בסיס כלכלתה ותסמין לא ספציפי של אי שקט ניתן לקבוע לגבי התינוקת כי חסר תיאמין ממנו סבלה גרם לחבלה.

טענות ההגנה בסיכומיה

ההגנה מתבססת על חוות דעתה של פרופ' אל פלג מחודש מאי 2004 (נ/317 ע' 66) בה קבעה כי:

" בנסיבות העניין אין בידינו הוכחה ביוכימית שסבלה מחסר תיאמין. הסימפטום היחיד ממנו סבלה היה אי שקט והעובדה שהצמיד גם חודש לאחר שהוחלפה הפורמולה, אינה תומכת בהיותו קשור לחסר התיאמין."

מציינת שבמכתב הלוואי של פרופ' אל-פלג (נ/320) הופיעה כילדה אשר לא ניתן להוכיח לגביה חסר בתיאמין או שהסבירות לכך נמוכה.

וכן נסמכת על עדותה של פרופ' אל פלג בחקירה נגדית בה קבעה כי:

" לא היה לה שום ממצא שהוא חד משמעי לכיוון של חוסר תיאמין" (ע' 935, ש' 9-10) וכי "לא היה לה חוסר של תיאמין" (ע' 932, ש' 2).

תמהה על שינוי הגרסאות בין חוות הדעת מ-2004 לזו מ-2005 לעניין המסקנה הנלמדת מכך שאי השקט התמיד כחודש לאחר החלפת הכלכלה, וטוענת כי לא הוכח חסר תיאמין אצל יהלי מינץ.

דיון ומסקנות

בחוות דעתה של פרופ' אל פלג נקבע כי "הסימפטום היחיד ממנו סבלה היה אי שקט", שאינו בהכרח סימפטום ספציפי לחוסר בתיאמין.

בחוות הדעת נקבע כי "מגיל חודש סבלה מאי שקט", בעוד "חסר תיאמין בתינוק לאם שאיננה חסרת תיאמין בעצמה, נדיר שיתבטא לפני גיל חודשיים".

נתונים אלו מחלישים סבירות המסקנה כי אי השקט נבע מחסר תיאמין, ובפרט שאי השקט נמשך גם לאחר החלפת הפורמולה.

לא נמצא ממצא קרדיאלי, ולא כל ממצא אחר, ושינויי נוסח שבין חוו"ד מ-2005 יחסית לחוו"ד מ-2004 אינם מאפשרים קביעה עובדתית או ממצא ברמת הוכחה שבפלילים על קשר סיבתי בין צריכת הפורמולה לאי השקט.

יתר על כן, לדידי, באי שקט כשלעצמו אין כדי להוות "חבלה" כהגדרתה בחוק ואין באפשרות שהוזנה מלידתו בפורמולה הצמחית כדי להוות יסוד איתן לקבוע שבשלה בלבד, יש כדי לבסס מסקנה מעבר לכל ספק סביר בדבר חוסר בתיאמין.

מסקנה זו מתחדדת אל מול עדותה של המומחית מטעם המאשימה בה הדגישה כי:

" לא היה לה חוסר של תיאמין" (ע' 932, ש' 2).

לפי כל אלו, קובעת אני על פי פרופ' אל פלג, כי לא הוכח חסר תיאמין, לא הוכחה חבלה. ולפיכך לא הוכח קשר סיבתי בין חסר תיאמין לבין חבלה לגבי התינוקת היאלי מינץ, והנאשמים מזוכים מהעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין, בגינה.

מתן מנסור

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

מתן מנסור יליד 20.7.2003. הילד השלישי להוריו ממוצא תימני ספרדי שאינם קרובי משפחה. הוריו ואחיו בריאים. נולד בשבוע 37, לאחר הריון תקין, בלידה רגילה, במשקל 2,780 גרם. שהה בפגיה במשך שבוע בשל צהבת שטופלה בפוטותרפיה ומשום שנזקק לחמצן. בגיל חודש אושפז בשל שעלת. אכל רמדיה צמחית מגיל שבוע ועד ה-7.11.2003 ואז הועבר לסימילאק. על פי עדות האב סבל מהתקפי אי שקט מגיל חודש-חודשיים, ועל כן קיבל סירופ ויטמולט שלא שינה את עוצמת ותדירות ההתקפים.

ב- 13.11.2003 בערב הופנה למיון בשל התקפי אי שקט ובכי עז שהחלו שבוע לפני קבלתו, נזלת, שלשול ודלקת עיניים. יומיים לפני כן הייתה עליית חום. במהלך אותו שבוע היה ערני, תאבונו היה תקין ולא היו הקאות. בקבלתו שקל 6,900 גרם (אחוזון 50), היקף ראש 43.5 ס"מ (אחוזון 75), חום תקין, הדופק היה 136. בבדיקה בלטו פלגיצפליה ללא הגבלת תנועות צוואר אך עם head tilt טונוס אקסיאלי ופריפרי נמוך, החזרים תקינים, נזלת, אודם בלוע, דלקת בעין שמאל והגדלה קלה של הכבד. בעור היו 3 כתמי קפה בחלב קטנים. בספירת הדם לויקוציטוזיס (19.000) עם 60% לימפוציטים, ונטיה לטרומבוציטוזיס (496,000). מתן אשפוז במחלקת ילדים, אך רוב הזמן היה בחופש בבית. בדיקת עיניים שבוצעה ב-16.11.2003 הייתה תקינה.

ב-14.11.2003 בשעה 1:00 אחר חצות קיבל זריקת תיאמין ראשונה מבין 10 זריקות יומיות. בדגימת דם שנלקחה לפני מתן הזריקות והגיעה למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים ב-16.11.2003 לא הייתה עדות לחסר תיאמין: בהוספת תיאמין מזורחן לא הייתה כל עליה ברמת פעילות הטרנסקטולז'.

שבועיים לאחר שחרורו, בבדיקה בטיפת חלב ציינה האחות עיכוב התפתחותי קל והיפוטוניה. התקפי אי השקט התמידו.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

מתן מנסור התקבל בגיל 4 חודשים לאשפוז בשל אי שקט ממנו סבל מאז גיל חודש-חודשיים, ובשל זיהום וירלי קל שהתבטא בנזלת, שלשול ודלקת עיניים. במהלך התקופה לא הקיא, ותאבונו היה תקין כל העת, ואכן משקלו בגין 4 חודשים היה באחוזון 50. בבדיקת הנוירולוג נמצא טונוס שרירים נמוך שניתן לייחסו למחלה נוירולוגית הנובעת ממבנה הגולגולת (פלגיוצפליה) ונטיית הצוואר. בעשור האחרון, מאז שהומלצה השכבת תינוקות על גבם למניעת מוות בעריסה, עלתה באופן משמעותי שכיחות פלגיוצפליה לא-סינוסטוטית (nonsynostotic plagiocephaly), כלומר פחיסה של החלק האחורי של הגולגולת ללא איחוי התפרים שבין העצמות. מצב זה תואר כגורם לאיחור התפתחותי.

מתן אכל רמדיה צמחית 15 שבועות, כמעט כל חייו. בתקופה זו הפורמולה שנמכרה בארץ הייתה דלת תיאמין. מניסיוננו במשבר הנוכחי ומן הספרות עולה שפרק זמן כה ארוך בלא תיאמין אמור היה לבוא לידי ביטוי קליני, כשהשכיח בגיל הזה הוא טכיקרדיה (דופק מהיר), הגדלת הלב וסימני אי ספיקת הלב. ואולם מתן נבדק על ידי רופאים בקהילה וגם היה מאושפז, ואיש לא מצא בו סימני מחלה קרדיאלית. התשובה לפרדוקס זה נמצאת בעדות האב המציין שהחל מגיל חודש-חודשיים קיבל מתן סירופ ויטמולט (vitamult). סירופ זה מומלץ בכמות של 1-3 כפיות ליום; אין לנו מידע על הכמות היומית ומשך הזמן שקיבל מתן סירופ זה. בכל אופן גם אם קיבל את הכמות המינימאלית (כפית אחת = 5 מיליליטר) ביום, מכילה זו 1,250 מיקרוגרם תיאמין, פי 4 מן הכמות היומית המומלצת בגילו. גם אם לא קיבל תרופה זו באופן עקבי, ברור ששמרה עליו מחסר קשה, ובדיעבד הצילה את חייו.

בנסיבות אלה, קשה לדעת אם היו במהלך חייו תקופות ארוכות מספיק בהן לא קיבל את הסירופ ושאפשרו התפתחות חסר תיאמין. העובדה שבדגימת הדם שנבדקה לא הייתה עדות לחסר תיאמין אינה מעלה ואינה מורידה, שהרי נלקחה לאחר שאכל במשך שבוע פורמולה בעלת תכולת תיאמין מומלצת. קיים חשד סביר שאי השקט וההיפוטוניה של השרירים נבעו או הוחמרו מחסר תיאמין.

עדות פרופ' אל פלג

כדברי פרופ' אל פלג בעדותה -

"ש: את המשפט הזה הורדת ובמקומו כתבת קיים חשד סביר שאי השקט וההיפוטומיה של השרירים נבעו או הוחמרו מחסר תיאמין.

ת: שעד כה לא ביססתי אותו בכלל.

ש: ואני אומר לך שאין לו בסיס.

ת: ואני חושבת שאתה צודק.

ש: שאני צודק.

ת: כן.

ש: תודה רבה. אז למה זה השתנה ממאי 2004 לפברואר 2005

ת: אני לא יודעת.

ש: מה השתנה זה כאילו לקחת את אותה חוות דעת, לפני שראיתי, לפני שראיתי את חוות החוות, לפני שראיתי את חוות הדעת הראשונה, אז גיששתי את דרכי בהנמקות. כשאני משווה את חוות הדעת.

ת: כבודו, אדוני אני הבנתי את מה שאתה רוצה להגיד, אני נותנת לך אותו. קח.

ש: כן.

ת: אני אכן חושבת שהמשפט הזה אני לא יכולה לעמוד מאחוריו.

ש: טוב. המשפט שקיים חשש סביר.

ת: קיים חשש סביר שאי השקט ושההיפוטומיה של השרירים נבעו או הוחמרו מחסר תיאמין. משום שבהנמקות הקודמות אין שום דבר שבו אני יכולה להוכיח חסר תיאמין".

הודעת ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת נוירולוגית ילדים בבית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/448, ע' 2, ש' 22-32):

" בהתייחס למנסור מתן אושפז ב-13.11.03. אושפז עקב שלשולים והקאות. נלקחה בדיקת דם ראשונה ביום האשפוז שהייתה תקינה, סיבת האשפוז הייתה אי שקט ושלשולים וחום. בגלל הסיפור של אי שקט קיבל זריקות של תיאמין סה"כ 10 זריקות. אושפז בתאריך 13.11.03 ושוחרר בתאריך 17.11.03. לאחר מכן המשיך לקבל את הזריקות במסגרת המרפאה.

ש: למה לא הוכנס הילד לאותה קטגוריה של הילדים שאכלו רמדיה צמחית?

ת: רמת התיאמין הייתה תקינה, והסימפטומים לא היו ספציפיים להעדר תיאמין, אם כי אי השקט היה חריג. מאז שחרורו המשיך לקבל זריקות מהמרפאה עד לקבלת תשובה של בדיקת הדם שהייתה תקינה, סה"כ 10 ימים של זריקות תיאמין עד לתאריך 23.11.03. הוחלט לתת 10 ימים של זריקות תיאמין בגלל אי השקט. שוחרר בריא וזומן לביקורת במרפאה נוירולוגית להמשך מעקב".

טענות המאשימה בסיכומיה

מתן מנסור צרך רמדיה צמחית דלת תיאמין מגיל שבוע ועד ה-7.11.2003, אז הוחלפה כלכלתו לפורמולה אחרת. לדברי אביו, מאחר שסבל מאי שקט קיבל סירופ ויטמולט. אין מידע אודות תדירות קבלתו וכמויותיה, ובכל אופן, מגיל שבוע עד גיל חודש-חודשיים, ובטרם החל לצרוך את הסירופ, כבר נוצר אצלו חסר של תיאמין.

טענות ההגנה בסיכומיה

ההגנה הביאה מחוות דעתה של פרופ' אל פלג ממאי 2004 (נ/317, ע' 68), בה כותבת כי:

" ניתן לכאורה לייחס את אי השקט ואת היפוטוניה של השרירית לחסר תיאמין אך אין מציאותם מהווה הוכחה לחסר. העובדה שאי השקט המשיך גם לאחר מספר שבועות בהם הייתה רמת התיאמין תקינה, מדברת נגד קשר זה".

ציינה כי במכתב הלוואי של פרופ' אל פלג (נ/320) הופיע התינוק כמי שלא ניתן להוכיח לגביו חסר תיאמין, או שהסבירות לכך נמוכה.

עוד הביאה מעדותה בחקירה נגדית, כי אין בידה לבסס חשד סביר כי אי השקט וההיפוטוניה נבעו או הוחמרו בשל חסר תיאמין, כי לא ידוע כמה זמן צרך סירופ שבו כמויות גדולות של תיאמין, וכי לא הוכח קשר סיבתי בין תסמינים לא ספציפיים בהם לקה לבין חסר תיאמין.

דיון ומסקנות

התינוק מתן מנסור צרך רמדיה צמחית מגיל שבוע ובמשך כשלושה וחצי חודשים, מגיל ובנוסף קיבל תוסף "ויטמולט" המכיל תיאמין. בנסיבות אלו קשה לדעת מתי לא קיבל ויטמולט ומה הכמויות שצרך, על מנת להגיע למסקנה נכונה אודות חוסר בתיאמין.

בבדיקת רופאים בקהילה וגם במהלך האשפוז לא נמצאו עקבות למחלה קרדיאלית ובבדיקת דם לטרנסקטולז', לא נמצאה עדות לחסר תיאמין (גם בהתחשב בכך שהפורמולה שונתה).

באשפוז אמנם נמצא כי סבל מזיהום וירלי קל שהתבטא בנזלת, שלשול ודלקת עיניים וכן טונוס שרירים נמוך שניתן לייחסו למחלה נוירולוגית שמקורה לא בהכרח חוסר תיאמין, ולא ניתן לקבוע כי אי שקט והיפוטניה הם תוצר של חוסר תיאמין ברמת הוכחה מספקת בפלילים.

זאת ועוד, בעדותה בחקירה נגדית הפחיתה פרופ' אל פלג את רמת הסבירות כי התינוק מתן מנסור סבל מחסר תיאמין, והצהירה לגבי הקביעה האמורה בדבר החשד הסביר כי: "אני אכן חושבת שהמשפט הזה אני לא יכולה לעמוד מאחוריו... משום שבהנמקות הקודמות אין שום דבר שבו אני יכולה להוכיח חסר תיאמין".

בצד זאת, אציין כי אין לדידי באי שקט בקרב תינוקות כשלעצמו, כדי להוות "חבלה" כהגדרתה בחוק העונשין.

לפי כל אלו, קובעת אני כי לא הוכח כי מחלתו של התינוק מתן מנסור נגרמה בשל חסר תיאמין.

גידי מרוז

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

גידי מרוז יליד 18.4.2003. נולד בלידה רגילה בשבוע 38 לאחר הריון תקין. משקל הלידה היה 3,500 גרם. ינק שבועיים, ואחר כך עבר לאכול רמדיה צמחית. לאחר כחודש של האכלה בפורמולה זו החל לסבול מאי שקט, אך לא הייתה ירידה בתיאבון. ביום העצמאות נבדק בבית החולים "דנה" בשל קושי בנשימה (מאי 2003). בהמשך (חסר תיארוך מדויק) הופיעו פליטות/הקאות. בהיותו בן כ-5 חודשים (ספטמבר 2003) החל לקבל תוספת ירקות ופירות. בגיל 7 חודשים הופסק מתן רמדיה צמחית לאחר ההודעה בתקשורת. קיבל טיפות תיאמין החל מן ה-9.11.2003, אך ככל הנראה הקיא אותן. ב-10.11.2003 פנה לחדר מיון בבית החולים "דנה" בשל שלשולים והקאות. בקבלתו לשם הייתה הבדיקה הגופנית תקינה; גם ספירת הדם ובדיקת האלקטרוליטים היו תקינות ולא לימדו על התייבשות. נלקחה דגימת דם לבדיקת פעילות טרנסקטולז' וקיבל זריקת תיאמין אחת, ואחר כך שוחרר לביתו. מספר שבועות לאחר מכן, מציינת האם תיאבון טוב והיעדר הקאות ושלשולים.

בדגימת דם שהתקבלה ב-11.11.2003 במעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים לא נמצאה עדות לחסר תיאמין: לא הייתה כל עליה של פעילות הטרנסקטולז' בתגובה למתן תיאמין מזורחן.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

גידי מרוז אכל רמדיה צמחית מאז היותו בן שבועיים ועד גיל 7 חודשים. בהיותו בערך בן 5 חודשים, בספטמבר 2003, החל לקבל גם תוספות. האם מתארת הקאות במשך כל התקופה, לא ברור מתי החלו, וגם לא ידוע כיצד השפיעו על קצב העלייה במשקל.

ברור שבתחילת נובמבר לא סבל מחסר תיאמין: האם ציינה שהקיא את טיפול התיאמין שקיבל פעם אחת בלבד, כך שדגימת הדם שהועברה לירושלים משקפת נאמנה את משק התיאמין שלו באותם ימים. גם העובדה שלא סבל מעיכוב התפתחותי או מהפרעה בשגשוג ושהבדיקה הגופנית במיון הייתה תקינה, מדברת נגד חסר תיאמין משמעותי. ההקאות מהן סבל באותה עת יתכן ונבעו כפי שהוצע על ידי רופא המיון, מריפלוקס ושטי.

מאידך, סביר שבמהלך יולי-אוגוסט החל לפתח חסר תיאמין שהרי באותה תקופה קיבל רמדיה צמחית בלבד. חסר זה אפשר שהיה אחראי להקאות ולשלשולים מהם סבל באותה עת. בהנחה שעד תחילת יולי אכל פורמולה שהכילה תיאמין, נראה שאילו לא היו מוסיפים לתזונתו מזונות מכילי תיאמין, היה מפתח מחלה קלינית קשה בחודש ספטמבר.

עדות פרופ' אל פלג

פרופ' אל פלג מעידה -

(ע' 976, ש' 5 ואילך):

"ש: אני ניסיתי לבדוק מתי היה לו שלשולים וזה לא היה ביולי אוגוסט. זה היה בנובמבר דווקא שאז ברור שלא היה לו חסר בתיאמין לדברייך, נכון?

ת: אתה, אתה במאה אחוז צודק.

ש: וגם את אומרת, את מתייחסת לפליטות והקאות, שזה כבר אמרנו שזה לא סימן ספציפי וילדים אוהבים לפלוט ולהקיא.

ת: אמת.

ש: וגם התיעוד לפליטות והקאות גם הוא לפי מה שאת כותבת, לא משוייך דווקא ליולי אוגוסט. אני לא ראיתי שיוך שלו דווקא ליולי אוגוסט בתיאור המקרה.

ת: להיפך. אתה צודק. אני כותבת בהמשך הופיעו פליטות והקאות, אבל אין, אין פה תאריך מדוייק.

ש: לכן מאוד יכול להיות גם שהוא לא פיתח חסר תיאמין ביולי אוגוסט ומאליו ברור שהוא לא השפיע על שום תסמין, נכון?

ת: אין לי דרך להגיד לך אם אתה צודק או לא. אבל עד עכשיו הסכמתי איתך בכל.

ש: יכול להיות שבזה אני צודק?

ת: אין לי, אני לא יודעת. זאת אומרת אני לא, אי לי מושג מה הייתה רמת התיאמין שלו ביולי אוגוסט".

הודעת ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת נוירולוגית ילדים בבית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/448, ש' 2, ש' 44 עד ע' 3, ש' 50):

"ש: לגבי התינוקות מרוז גידי, מינץ יהלי, האם ניתן להתייחס אליהם כתינוקות שאושפזו אצלכם בבית החולים?

ת: שני התינוקות נבדקו בחדר המיון, נלקחו בדיקות דם שהיו תקינות, לא אושפזו ולא חזרו לביקורת ... בהתייחס למרוז גידי, הרופא המטפל ד"ר נטר, שהוא רופא הילדים בקופת חולים. הילדים הגיעו לחדר מיון לגבי מרוז גידי בכלל שלשולים והקאות"

טענות המאשימה בסיכומיה

לדברי האם (ת/420, הוגש בהסכמה), החל מהחודשים מאי-יוני 2003 התחיל התינוק גידי מרוז לגלות אי שקט, שלשולים והקאות, אז גם החליפה את הזנתו מרמדיה צמחית ישנה לרמדיה צמחית מסדרת מרץ 2003.

לאחר חודשיים של הזנה ברמדיה צמחית דלת תיאמין בלבד הכרחי שייגרם חסר תיאמין בגופו, ואף נגרם בפועל כעולה מתסמינים לא ספציפיים של חסר תיאמין: אי שקט, שלשולים והקאות, מהם סבל גם בחודשים יולי ואוגוסט 2003.

החלפת הכלכלה מרמדיה צמחית הביאה להפסקת ההקאות והשלשולים, ומלמדת כי התסמינים היו בשל חסר תיאמין.

ההגנה הטעתה את פרופ' אל פלג בחקירתה הנגדית, משלא חשפה בפני
ה את דברי האם כי סבל משלשולים ביולי אוגוסט 2003.

טענות ההגנה בסיכומיה

התינוק גידי מרוז לא סבל בנובמבר 2003 מחוסר תיאמין, וזאת על פי מומחית המאשימה בחוות דעתה ובעדותה.

בתיקו הרפואי אין אסמכתא לכך שסבל משלשולים ומהקאות בחודשים יולי ואוגוסט 2003, ומשהופנתה לכך פרופ' אל פלג בחקירתה הנגדית, ביקשה למחוק מחוות דעתה את מסקנתה כי חסר בתיאמין ביולי אוגוסט 2003 גרם לשלשולים מהם סבל באותה עת.

מחוות דעתה של פרופ' אל פלג מן הטיוטה לחוות דעתה (נ/317, ע' 69) עולה כי שלשולים אינם תסמין מקובל לחסר תיאמין.

דיון ומסקנות

בחוות דעתה קובעת פרופ' אל-פלג בהתבסס על עדות האם, כי התינוק שהקיא את טיפות התיאמין שקיבל פעם אחת בלבד, כי לא סבל מחוסר תיאמין. דגימת הדם שהועברה לירושלים שקפה נאמנה את "משק התיאמין" שלו באותם ימים מאחר ולא נמצאה עדות לחסר תיאמין כבדיקה. בנוסף, לא סבל מעיכוב התפתחותי, הבדיקה הגופנית במיון הייתה תקינה, משכך, ההקאות יתכן ונבעו מריפלוקס ושטי.

פרופ' אל פלג קבעה אמנם כי סביר שבמהלך יולי-אוגוסט החל לפתח חסר תיאמין וחסר זה אפשר שהיה אחראי להקאות ולשלשולים שתוארו על ידי האם. אלא שמגיל חמישה חודשים, ספטמבר 2003, החל לקבל תוספות פירות וירקות, המכילות תיאמין, על פי הדיווח אודותיו.

בנוסף בחוות הדעת של פרופ' אל פלג נקבע כי שלשולים ואי שקט אינם תסמין ספציפי לחסר תיאמין.

כל אלו, לצד הנתון כי התסמינים הופיעו בסמוך להחלפת הכלכלה, כשבגופו עדיין מאגרי תיאמין נמשכו באופן רצוף מספר חודשים, ובהיעדר תיעוד רפואי לא מאפשרים קביעה ברמה הנדרשת בפלילים כי חסר תיאמין גרם לתסמינים אלו בחודשים יולי-אוגוסט.

שימוש בלשון "סביר" ו"אפשר" אצל פרופ' אל פלג משקפת את דעתה "הזהירה" אודות בעייתיות בקביעות קשר סיבתי בין הסימפטומים שהופיעו לבדם לבין צריכת הפורמולה ולא מאפשרת הגעה למסקנה של ודאות מעל לספק סביר הנדרשת. לפיכך לא הוכח קשר סיבתי בין מחלת התינוק גידי מרוז לבין חסר תיאמין, והנאשמים מזוכים מעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין בגינה.

איה עורבי-גולן

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

איה עורבי-גולן ילידת 4.11.2003. בת בכורה להוריה. נולדה לאחר הריון תקין בשבוע 43 בניתוח קיסרי בשל חוסר התקדמות. משקל הלידה היה 3,225 גרם. האפגר היה תקין. בלידה אובחנה אוושה, היא שוחררה ממעקב קרדיאלי בגיל חצי שנה. ינקה 4 חודשים ובגיל זה הוספה לכלכלה רמדיה צמחית (בשל הופעות הקאות ופריחה באכילת סימילאק) בשעות בהן הייתה אצל מטפלת. מגיל זה בערך החלה לשבור אחוזוני משקל, ואז גם אובחנה היפוטוניה של השרירים. נמצאת במעקב המכון להתפתחות הילד ומרפאת גסטרו-ילדים. בספטמבר 2003 עברה מן המטפלת למשפחתון שם אכלה רמדיה צמחית ואוכל מגוון במקביל להמשך היניקה בבית. במהלך החודשיים שקדמו לאשפוזה (גיל 10-12 חודשים) סבלה ממספר אירועים של חום גבוה, שלשולים והקאות.

ב-7.11.2003 פנתה למיון עקב חום ושלשולים. שוחררה לאחר ירידת החום באבחנה של זיהום וירלי בדרכי העיכול. בבית המשיכה בעיקר לינוק. ב-9.11.2003 הופסק מתן רמדיה צמחית עקב ההודעה על היעדר תיאמין בפורמולה ועברה לאכול איזומיל/מטרנה צמחית. ביום 10.11.2003 שבה למיון מאחר שהשלשולים התמידו והופיעו גם הקאות. בקבלתה משקלה היה 7,300 גרם (<אחוזון 3, אחוזון 50 של גיל 6 חודשים), נראתה חולה, בכתב בלי דמעות, העיניים היו שקועות והלשון הייתה מחופה. בבדיקה נוירולוגית בהמשך צוינה הופוטוניה אקסיאלית ופריפרית וגמישות יתר של המפרקים. כמו כן 3 כתמי קפה בחלב. בתרבית צואה מקבלתה צמחה סלמונלה. טופלה בנוזלים והמשיכה לשלשל, לעתים עם דם והייתה ישנונית. צילום בטן ריק ובדיקת כירורג היו תקינים. נלקחה דגימת דם לטרנסקטולז' וללקטט והוחל במתן זריקות תיאמין יומיות. בשל התמדת החום, הישנוניות והשלשולים גם ב-12.11.2003 בוצע אולטרסאונד של הבטן שהדגים בלוטות לימפה מזנטריאליות מוגדלות, פיתולי מעי דק מודגשים בעלי דופן מעט מעובה ונוזל חופשי בכמות קטנה מסביב לפתולי המעיים, נלקחו תרביות דם מהן צמחה סלמונלה והוחל במתן רוצפין לווריד. למחרת השתפר מצבה, החלה לאכול ולשתות והשלשולים פחתו. סך הכל טופלה 10 ימים באנטיביוטיקה לווריד ו- 14 יום בזריקות תיאמין.

במסגרת הבירור שעברה בהקשר לאכילת פורמולה דלת תיאמין בוצעו אק"ג ואקו לב שהיו תקינים. רמת הלקטט הייתה 1.6 מילימול לליטר. בדגימת דם שהגיעה ב-12.11.2003 למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים נמצאה רמה גבולית שת תיאמין: בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' ב-14%.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

איה עורבי-גולן סבלה מאז היותה בת 4 חודשים (מרץ 2003) ועד קבלתה בגיל שנה מהפרעה בשגשוג שהתבטאה בשבירת אחוזונים - בתקופה האמורה עלתה רק 1.5 ק"ג (מחצית מן העלייה הצפויה). אין ברשומה מידע מספק על כמויות האכילה, ההקאות והיציאות בתקופה זו, אולם באבחנה המבדלת באים בחשבון ציסטיק פיברוזיס ומחלת צליאק. עם שחרורה מן האשפוז אמורה הייתה לעבור בירור במרפאת גסטרו, שוודאי יבהיר סוגיה זו. בכל אופן בחודשיים שקדמו לאשפוזה סבלה ממספר אירועים, קרוב לוודאי זיהומיים בדרכי העיכול, ששיאם באשפוז שלפנינו, בו בודדה סלמונלה (מתג גרם שלילי) מן הדם והצואה. במהלך התקופה הזו אכלה רמדיה צמחית, חלב אם ותוספות.

מהלך קליני כמתואר לעיל עלול בפני
עצמו לגרום לירידה במצב התזונתי עם חסרים של ויטמינים שונים, משום כושר הספיגה הפגום של המעי החולה והמודלק, וכן מפני שהתיאבון בהכרח יהיה ירוד משנית למצב המחלה. דווקא במצב זה לפורמולה המכילה כמות נכונה של תיאמין יש יתרון על פני חלב אם, שתכולת התיאמין שבו היא בערך מחצית מזו שברוב הפורמולות (כ-150 מיקרוגרם/ל). העובדה שפעילות הטרנסקטולז' הייתה גבולית משקפת מחסור זה.

קשה להעריך את התרומה היחסית של רמת התיאמין הגבולית למהלך המחלה של איה, בעיקר משום שלא ברור אם תיאמין היה הויטמין היחיד שחסר לה לאחר תקופה ארוכה של הפרעה בשגשוג. יתרה מכך, בבואנו למדוד את משק התיאמין בתינוקות אנו משתמשים בערכי שפעול טרנסקטולז' הלקוחים מן הנורמות במבוגר; הניסיון במשבר התיאמין הנוכחי מלמד שלרוב התינוקות שלא סבלו מחסר תיאמין היה שפעול הטרנסקטולז' בהוספת תיאמין מזורחן ברמה של 0-5%. רמת שפעול הטרנסקטולז' של איה הייתה על כן חריגה, גם אם לא נכנסה לתחום החסר במבוגר. מאידך, לא פיתחה מחלה קרדיאלית או נוירולוגית כצפוי בחולים הסובלים מחסר תיאמין, גם לא בעת שטופלה בעירויי גלוקוז וסבלה מזיהום קשה בדם ובצואה, שני מצבים שאמורים היו לחשוף את החסר ולהחמיר את תוצאותיו.

לסיכום, סביר שלאיה עורבי-גולן היה חסר תיאמין למרות ערכי טרנסקטולז' בתחום הנורמה למבוגר. יתכן שחסר זה תרם להחמרת הסימפטומים של מחלת המעי ממנה סבלה ולהפרעה בשגשוג.

הודעת ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת נוירולוגית ילדים בבית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/446, ע' 5, ש' 111-118):

" עורבי גולן איה אושפזה אצלנו בבית החולים בתאריך 10.11.03 עקב שלשולים, הקאות. לציין הילדה בת שנה וידוע מגיל ארבעה חודשים ניזונה ברמדיה צמחית והילדה לא התפתחה מאז ניזונה ברמדיה, לא עלתה במשקל וירדה באחוזוני הגדילה. במהלך האשפוז אובחנה שסובלת מדיזנטריה של המעיים מחיידק סלמונלה, כאשר אושפזה נלקחו ממנה דגימות דם והתוצאות הראו רמת ויטמין b1 ברמה של 13.8 שהיא רמה תקינה, אך עקב החשש הילדה קיבלה טיפול מלא בזריקות של ויטמין b1 והשתחררה מהמחלקה בתאריך 17.11.03 במצב בריאותי תקין, וממשיכה לקבל את הזריקות של ויטמין b1".

טענות המאשימה בסיכומיה

בבדיקת טרנסקטולז' שנלקחה מאיה עורבי גולן נתקבלה תוצאה גבולית 14, שמעידה על חסר של תיאמין, הואיל ותוצאה של 15 ומעלה נחשבת כלא תקינה במבוגר, והואיל והבדיקה נלקחה ממנה יממה אחרי שכבר צרכה כמות תקינה משהחליפה תזונתה מרמדיה צמחית למטרנה צמחית, אלמלא שינתה כלכלתה, הייתה מתקבלת בבדיקת הטרנסקטולז' תוצאה גבוהה יותר.

חסר התיאמין בפורמולה שצרכה היה משמעותי למול צרכיה המוגברים בתיאמין בשל מחלותיה, והעובדה שניזונה גם ממזונות אחרים ומהנקה מנעו תסמינים חמורים יותר של חסר תיאמין.

ההגנה נמנעה מלחקור את המומחית מטעם המאשימה אודותיה או להביא ראיות אחרות בעניינה.

טענות ההגנה בסיכומיה

התסמינים מהם סבלה איה עורבי גולן - הקאות, שלשולים, אפתיה - יכולים להיות מוסברים על ידי חיידק הסלמונלה שבודד מגופה.

בעיות הבריאות אצלה החלו בגיל ארבעה חודשים עוד בטרם שווקה רמדיה צמחית מסדרת הייצור מרץ 2003, ובאבחנה מבדלת - ציסטיק פיברוזיס וצליאק. ובהמשך סבלה מזיהומים ומסלמונלה.

מבחינת כלכלתה, בגיל שנה כשאושפזה עדיין ינקה ואכלה כלכלה מגוונת, ורמדיה צמחית הייתה עבורה השלמה בלבד בעת שהייתה בפעוטון.

בבדיקת טרנסקטולז' לא נמצא חסר של תיאמין.

דיון ומסקנות

אמירתה של פרופ' אל-פלג היא כי קשה להעריך את התרומה היחסית של רמת התיאמין הגבולית שאותרה בבדיקת טרנסקטולז' למהלך המחלה של איה, ובעיקר משום שלא ברור אם תיאמין היה הויטמין היחיד שחסר לה לאחר תקופה ארוכה של הפרעה בשגשוג. מקום בו לא פיתחה מחלה קרדיאלית או נוירולוגית, גם לא בעת שטופלה בעירויי גלוקוז וסבלה מזיהום קשה בדם ובצואה, שני מצבים שאמורים היו לחשוף את החסר בתיאמין ולהחמיר את תוצאותיו.

בהגינותה בחוות הדעת התייחסה למחלות אחרות קיימות או אפשריות בהן לקתה: מגיל 4 חודשים (מרץ 2003) ועד אשפוזה בגיל שנה ובאים בחשבון ציסטיק פיברוזיס ומחלת צליאק וכן היו אירועים זיהומיים בדרכי העיכול ששיאם במציאת חיידק סלמונלה (מתג גרם שלילי) דם וצואה, וכאשר בגיל שנה כבר ניזונה באוכל מגוון במשפחתון, בנוסף להמשך היניקה.

לכן לגבי הקשר שבין חוסר תיאמין למחלה פרופ' אל פלג נזהרה בהגדרתה באומרה שסביר שלאיה עורבי-גולן היה חסר תיאמין וכי יתכן שחסר זה תרם להחמרת הסימפטומים של מחלת המעי ממנה סבלה. אין שימוש במונחים של וודאות, לא על פי הבדיקות שנערכו ולא על פי התסמינים שנצפו.

בנסיבות אלו, ולצורך ההליך הפלילי לא עמדה המאשימה ברף ההוכחה של ודאות מעל ספק סביר ולא הוכח כי חבלתה של התינוקת איה עורבי-גולן נבעה מחסר של תיאמין, ומשכך הנאשמים מזוכים מעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין בגינה.

יהלי רוטשטיין

מצב רפואי עובדתי מוסכם - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

יהלי רוטשטיין ילידת 24.11.2002. הבת השנייה להוריה ממוצא גרוזיני-דרום-אמריקאי. ההורים והאח בריאים. יהלי נולדה לאחר הריון תקין בלידה רגילה בשבוע 42 במשקל 3,300 גרם. בדיקת היילוד הייתה תקינה (sacral dimple). ינקה עד גיל 3 חודשים באופן מלא, אז הוספה רמדיה צמחית לכלכלה. יניקה הופסקה בגיל 7 חודשים ומאז המשיכה רמדיה צמחית בתוספת ירקות ופירות.

מעדות האם לא ברורים התאריכים המדויקים, אולם ככל הנראה בחודשים ספטמבר עד אוקטובר 2003 סבלה במשך כשבוע מחום, הקאות ושלשולים (גם שאר בני הבית חלו), שלאחריו שוב הקאות ושלשולים, כנראה ללא חום, במשך שבועיים. השלשול פסק לאחר שהואכלה במשך יומיים באיזומיל. לאחר 6 ימים בהם קיבלה איזומיל ו- 4 ימים בהם קיבלה גם טיפות תיאמין, הופיעה עליית חום שלוותה בפרכוס כללי. אושפזה ב-13.11.2003 בבית החולים "דנה" למשך 4 ימים בהם טופלה באנטיביוטיקה וזריקות תיאמין. מעדות הנוירולוגית עולה שמצבה היה תקין בשחרור. האם מתארת אי-שקט ועוויתות בעת השינה בתקופה שקדמה לאשפוז; העוויתות בעת השינה מתמידות גם כחודש לאחר שהוחלפה הכלכלה והאם חוששת שקיימת פזילה.

בדגימות דם שהגיעו למעבדת המחלקה לתזונה בבית הספר לרפואה בירושלים בימים 13.11.2003 ו-16.11.2003 לא נמצא חסר תיאמין: בהוספת תיאמין מזורחן עלתה פעילות הטרנסקטולז' בכדוריות ב-3% בלבד בדגימה השנייה ולא עלתה כלל בדגימה הראשונה.

דיון ומסקנות - על פי חוות דעתה של פרופ' אל פלג

יהלי רוטשטיין התפתחה כראוי עד היותה בת 10 חודשים בספטמבר 2003. על פי עדות אמה משלב זה החלה לסבול מאי שקט, ושני אירועים של שלשולים והקאות שנמשכו 7 ו-14 יום בהתאמה. האירוע הראשון לווה גם בחום ומשום ששאר בני הבית חלו גם הם, היה ככל הנראה זיהומי. תוארו גם אי שקט ועוויתות בשינה כנראה בחודשים ספטמר עד אוקטובר 2003.

מן המידע המועט בתיק קשה לדעת מה בדיוק אכלה בחודשיים אלה. בתקופה זו הייתה חולה לפחות שלושה שבועות בהם קרוב לוודאי מיעטה לאכול ויתכן אף שהעדיפה מזונות בבקבוק (רמדיה צמחית) על אכילת תוספות. ביתרת הזמן סביר שאכלה כלכלה מגוונת. לפיכך אין לנו היכולת לקבוע אם סבלה מחסר תיאמין בתקופה זו. בדיקת דגימות הדם שהגיעו ב- 13.11.2003 ומאוחר יותר אינן שוללות חסר כזה מאחר ונלקחו לאחר מספר ימים בהם אכלה פורמולה בעלת תכולת תיאמין מומלצת וקיבלה טיפות תיאמין.

אי שקט, הקאות ותנועתיות בלתי מכוונת של הגפיים (עוויתות) הינם מסימני חסר תיאמין. גם שלשול יתכן אם כי בדרך כלל קיימת עצירות. לא מצאנו סימוכין בעדות הרופאה הנוירולוגית לקיומה של פזילה בעת השחרור. העובדה שהעוויתות המתוארות בעת השינה לא חלפו לאחר מספר שבועות של מתן תיאמין מדברת נגד קשר בינן לבין חסר הוויטמין.

פרכוסי חום מופיעים ב-5%-4 מהאוכלוסייה ורובם המכריע בין גיל 6 חודשים ל-3 שנים. פרכוסים מופיעים בחסר תיאמין, ללא קשר לחום ועלולים להיות קשים. קשה לראות בפרכוס חום המופיע לאחר שניתנה כמות תיאמין גבוהה במשך מספר ימים, עדות לחסר תיאמין, בעיקר בילד שלא פיתחה מחלה פרכוסית לפני מתן תוספת התיאמין.

בנסיבות העניין ועל סמך החומר הקיים בתיק, לא ניתן לשלול שיהלי רוטשטיין סבלה מחסר תיאמין בחודשים ספטמבר אוקטובר. אם היה חסר כזה, הוא עשוי להסביר את אי השקט ממנו סבלה באותה תקופה וכן את ההקאות והשלשולים ב-14 הימים בטרם הוחלפה הכלכלה לאיזומיל.

עדות פרופ' אל פלג

פרופ' אל פלג מעידה -

(ע' 4396, ש' 23):

" אני חושבת שאי אפשר לשלול שיאלי רוטשטיין סבלה מחוסר תיאמין בחודשים ספטמבר ואוקטובר. אני חושבת שאם היה לה חסר כזה, הוא יכול להסביר את אי השקט שלה שממנו היא סבלה באותה תקופה וכן את ההקאות והשלשולים"

" אני בשום אופן לא יכולה להוכיח שהיא סבלה מחסר תיאמין."

" בנסיבות העניין ועל סמך החומר הקיים בתיק, לא ניתן לשלול שהיא סבלה מחוסר תיאמין. יש פה הורים שלה שאומרים שהיא קיבלה פורמולה, שהייתה בה תכולת תיאמין נמוכה, אני לא יכולה לשלול את זה אני גם לא יכולה להוכיח את זה. אם היה חסר כזה הוא יכול להסביר את אי השקט ממנו סבלה וגם את ההקאות והשלשולים."

וכן מסרה (ע' 4397 ש' 22):

" אני לא יכולה להוכיח פה חסר תיאמין."

" אני לא כתבתי לך כאן שהיה סביר. אני הכנסתי אותה כסבירות נמוכה, לחסר שהתבסס על העובדה שהיא אכלה דיאטת חסרת תיאמין. והיו לה סימפטומים שאני לא יודעת איך להסביר אותם, שחלקם מתאימים לחסר תיאמין וחלקם יכולים להופיע במצבים אחרים".

עדות ד"ר פתאל

ד"ר פתאל, רופאת נוירולוגית ילדים בבית החולים "דנה", מסרה בהודעתה במשטרה, שהתקבלה כראיה לאמיתות התוכן, כך (ת/448, ע' 1 ש' 3 עד ע' 2, ש' 22):

" בהתייחס לרוטשטיין יהלי אושפזה עקב פרכוס בזמן חום. בגיל שנה ניזונה מרמדיה צמחית. קיבלה גם תוספות מזון. נלקחה בדיקת דם לרמת תיאמין, שכעבור מספר ימים הגיעה תשובה שהבדיקה תקינה. במשך שבוע ימים קיבלה זריקות תיאמין עד לקבלת התשובה. אושפזה בתאריך 13.11.03 ושוחררה בתאריך 17.11.03, ולמחרת בתאריך 18.11.03 הגיעה למחלקה על מנת לקבל זריקת תיאמין.

ש: למה לא מצאת למכון להתייחס בקטגוריה הקודמת?

ת: היא הייתה ילדה גדולה בת שנה ולכן הסבירות שיהיה חסר הסבירות נמוכה. הוחלט לקחת בדיקת דם, ורופא המחלקה החליט לתת זריקת תיאמין. זו לא הייתה החלטה שלי. וגם בהתייחס לכן שפרכוסי חום. חום זו תופעה שכיחה אצל 5% מהאוכלוסייה, כך שלא מצאתי לנכון לייחס את זה לחוסר תיאמין, מה גם שבדיקת הדם נלקחה ב- 13.11.03, וב- 14.11.03 קיבלה את הטיפול.

ש: מתוך בדיקות הדם שנשלחו בוצעה בדיקה לרמת תיאמין אצל פרופסור קוניין מהאוניברסיטה העברית, והתוצאה שנתקבלה הצביעה על רמה תקינה של תיאמין, וכל זאת עוד לפני שנותנים לה את זריקת התיאמין?

ת: הילדה קיבלה במשך שלושה ימים טיפול פוליביט בהוראה של משרד הבריאות, ובנוסף הילדה אכלה כלכלה מגוונת.

ש: מה מצבה של הילדה היום?

ת: מצבה של הילדה תקין, השתחררה במצב תקין, תגיע למעקב במרפאה נוירולוגית לצורך מעקב עקב הפרכוס".

טענות המאשימה בסיכומיה

יהלי רוטשטיין ניזונה החל מיוני 2003 מרמדיה צמחית כמזון עיקרי ובמקביל גם מירקות ופירות (שתכולת התיאמין בהם נמוכה - כפי שנכתב בחוות הדעת של פרופ' אל-פלג בעמ' 7 תחת תת הפרק "הגדרת תיאמין").

השבוע הראשון של ההקאות והשלשולים שלוו בחום היה ככל הנראה זיהומי, וגרם להורדה של כמות התיאמין בגופה. ירידה שבשל צריכת הפורמולה דלת התיאמין לא תוקנה.

הימשכות ההקאות והשלשולים ללא חום במשך שבועיים נוספים הם תסמינים של חסר תיאמין, אבחנה שמתחזקת על ידי העובדה שהשלשול פסק לאחר שהוחלפה הכלכלה.

לא ניתן להוכיח על דרך בדיקת הטרנסקטולז', שתוצאותיה היו 0, את החסר בתיאמין, מאחר שהבדיקה לא בוצעה בטרם הוחלפה הכלכלה למזון שיש בו תיאמין, אלא רק אחרי 6 ימים של אכילת איזומיל ו-4 ימים של מתן טיפות תיאמין.

משהסכימה ההגנה לדברי ההורים כי התינוקת ניזונה בין יוני לספטמבר 2003 - תקופה של 3 חודשים - מפורמולה דלת תיאמין וגם מפירות ומירקות שאין בהם הרבה תיאמין, הרי שהסבירות שהתסמינים נבעו מחסר של תיאמין עולה.

טענות ההגנה בסיכומיה

יהלי רוטשטיין היא ילדה שבפרוץ הפרשה הייתה כמעט בת שנה. בשל העובדה שאכלה מזון מגוון לא ניתן לדעת אם היה לה חסר תיאמין או לא. בעניינה אין הוכחה לחסר תיאמין, ואין הוכחה לקשר סיבתי בין הסימפטומים הלא ספציפיים שלקתה בהם, לבין חסר תיאמין שלא הוכח כשלעצמו.

אף שבחוות דעתה ניסתה פרופ' אל-פלג לשייך התינוקת לקבוצה שסביר שסבלה מחסר תיאמין, הודתה בעדותה כי אין בעניינה של הוכחה לחסר תיאמין.

דיון ומסקנות

הן המאשימה והן פרופ' אל-פלג בחוות דעתה ובעדותה מדברים על רמת הוכחה של סבירות כי התסמינים בהם לקתה התינוקת יהלי רושטיין - שבועיים של הקאות ושלשולים ללא חום מקורם בחוסר תיאמין.

אכן, כפי חוות דעתה של פרופ' אל-פלג, לא ניתן לשלול כי אי השקט, ההקאות והשלשולים מהם סבלה במשך כ-14 יום בחודשים ספטמבר עד אוקטובר 2003 נבעו מחסר תיאמין, או הוחמרו בשלו, וייתכן כי הקאות ושלשולים קודמים שמקורם ככל הנראה זיהומי העמיקו חסר זה, ובפירות וירקות שאכלה לא היה כדי להשלים את החסר, ותוצאות בדיקת טרנסקטולז' לא בהכרח משפיעות.

עדיין אין ברמת הוכחה של "סבירות גרידא" כדי לעמוד ברף ההוכחה הנדרש במשפט פלילי.

במשפט פלילי לא די בכך שהאפשרות להיתכנותו של ההסבר המוצע לא נשללה.

כדי לעמוד בנטל יש צורך ש"ההיתכנות" להסברים אחרים שאינם נעוצים בחסר של תיאמין לתסמינים הלא ספציפיים של הקאות, תישלל ברמה של מעל ספק סביר ויתווספו מקורות פוזיטיביים להוכחות הקשר הסיבתי. היתכנות לאפשרויות כאלה לפי דברי פרופ' אל-פלג בחוות דעתה ובעדותה לא נשללו.

כך למשל, קבעה פרופ' אל-פלג בחוות דעתה כי "העובדה שהעוויתות המתוארות בעת השינה לא חלפו לאחר מספר שבועות של מתן תיאמין מדברת נגד קשר בינן לבין חסר הוויטמין", וכן כי עובר להקאות ולשלשולים האמורים לקתה בהקאות ובשלשולים ממקור זיהומי, וכן שולבו בכלכלתה מזונות מכילי תיאמין - פירות וירקות.

בעדותה חזרה וציינה כי לא יכולה לשלול או להוכיח קשר מוסכם ואמין וכן שאינה יכולה להוכיח חסר תיאמין כי היו לה סימפטומים שלא ידעה איך להסבירם.

לפי כל אלו, לא הוכח קשר סיבתי ברמת ודאות מספקת כי מחלתה של יהלי רוטשטיין נגרמה כתוצאה של חסר תיאמין, ומשכך הנאשמים מזוכים מעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין בגינה.

לסיכום פרק זה, ובעניינם של 10 הילדים שבקשר הסיבתי לגביהם כפרה ההגנה, אני קובעת את המסקנות הבאות:

ביחס לתינוקת נועה חזאזי הוכיחה המאשימה ברמה של מעל ספק סביר כי נגרמה לה חבלה בשל חסר תיאמין כתוצאה מצריכת רמדיה צמחית דלת תיאמין.

ביחס לתינוקות רום חן, ליעד כהן, ליאל אמיצי, שחר וייס, היאלי מינץ, מתן מנסור, גידי מרוז, איה עורבי-גולן, יהלי רוטשטיין, לא הוכיחה המאשימה ברמה של מעל ספק סביר כי נגרמה להם חבלה בשל חסר תיאמין, ובשל כך מזוכים הנאשמים מעבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין בגינם.

גרימת מוות ברשלנות - היבטים משפטיים

לנאשמים מיוחסות שלוש עבירות מתחום דיני הרשלנות.

עבירה על סעיף 304, 341 וכן 218 לחוק העונשין.

בסקירה זו אדון ראשית בעבירת הרשלנות ולאחר מכן אתייחס לכל אחת מן העבירות באופן פרטני.

בחרתי בהתייחסות נרחבת בהתחשב בכך שבפסיקה דעות לכאן ולכאן באשר להשפעת תיקון 39 על התפיסה המשפטית והיסודות של העבירה וראיתי טעם להביא מאלו ומאלו.

יסוד נפשי של רשלנות - השינוי הנורמטיבי שבתיקון 39:

סעיף 19 לחוק העונשין קובע, כי הכלל הוא שעבירה דורשת יסוד נפשי מסוג מחשבה פלילית והחריג הוא, שהיא מסתפקת ביסוד נפשי מסוג רשלנות או ביסוד נפשי שאין חובה להוכיחו - אחריות קפידה. שלא כבעבר, לא יוכל יותר בית-המשפט לפתח בדרך של חקיקה שיפוטית יסוד נפשי לעבירה "שותקת" אם יסוד נפשי, כאמור, לא נקבע בה במפורש.

סעיף 21 לחוק העונשין, כפי שתוקן בתיקון 39 קובע כדלקמן:

"(א) רשלנות - אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה, כשאדם מן היישוב יכול היה, בנסיבות הענין, להיות מודע לאותו פרט, ובלבד -

(1) שלענין הפרטים הנותרים הייתה לפחות רשלנות כאמור;

(2) שאפשרות גרימת התוצאות לא הייתה בגדר הסיכון הסביר.

(ב) רשלנות יכול שתיקבע כיסוד נפשי מספיק רק לעבירה שאיננה מסוג פשע."

יסוד נפשי של רשלנות מתבטא באי מודעותו של העושה לרכיבי היסוד העובדתי (חוסר מודעות בפועל) במקום בו אדם מן הישוב היה מודע לקיומם של רכיבים אלו (קיום מודעות בכוח). דהיינו, אין די בכך שאצל העושה עצמו לא הייתה קיימת מודעות, אלא יש צורך גם שאצל אדם מן הישוב הייתה קיימת מודעות בנסיבות אלו. הרשלנות משתייכת לתחום היסוד הנפשי, שהוא מהופך לתחום המחשבה הפלילית. מדובר בהעדר מודעות אל מול קיומה.

מטרתו העיקרית של סעיף 21 הייתה לנתק את הקשר שבין עבירות הרשלנות לעוולות הרשלנות האזרחית, ולהבהיר, כי רשלנות, אינה עוד מושג מתחום היסוד העובדתי, אלא מושג המשתייך ליסוד הנפשי.

הפסיקה, טרם תיקון 39, בחנה עבירות של רשלנות בקנה מידה של עוולת הרשלנות, משל היה זה משפט אזרחי לכל דבר. קנה המידה היה קנה המידה, שפותח בדיני הנזיקין והדגש הושם על הסטייה מרמת הזהירות. על דרך פרשנות זו רבתה הביקורת. עיקר הביקורת שמה את הדגש על העובדה, כי בתי-המשפט התעלמו מהיסוד הנפשי של הנאשם ולא הביאוהו בחשבון. הם בדקו את היסוד העובדתי ואת אי נקיטת אמצעי הזהירות בלבד. יצא אם כן, שבמקרים רבים יכול וצריך היה הנאשם לצפות את התרחשות התוצאה, אך משום שלא נקבעה בדיני הנזיקין חובה מושגית שבין המזיק לניזוק הוא יצא פטור גם ביחס לעבירה. הראשון, שביקש לפרק את הקשר בין העוולה לעבירה היה כב' השופט זילברג בע"פ 35/52 רוטנשטרייך נגד היועמ"ש, פ"ד ז 58, אך הוא היה בדעת מיעוט.

בתיקון 39 לחוק העונשין, נותק קשר זה ועל כן, יסודות עוולת הרשלנות, שהינם חובה (מושגית, קונקרטית), הפרת החובה (ההתרשלות) והנזק אינם ישימים עוד ביחס לעבירת הרשלנות ויש להתנתק מהם. הפרת החובה העוולתית אינה מביאה עוד בהכרח להרשעה בעבירה של רשלנות פלילית.

סטייה מרמת התנהגות סבירה עומדת בבסיסה של עבירה פלילית ואין כאן כל אפיון מיוחד לעבירות של רשלנות דווקא. המאפיין את עבירת הרשלנות מעבירות של מחשבה פלילית אינו היסוד העובדתי אלא היסוד הנפשי - אי המודעות. ואכן, סעיף 21, כהגדרה, מנוסח בלשון המגדירה את היסוד הנפשי ולא את היסוד העובדתי.

עמד על המבנה החדש הנכון השופט י' קדמי ברע"פ 7519/97 יונה שכטר נגד מדינת ישראל, תקדין עליון 98 (2) 1473:

" בעבר נתגלעה מחלוקת בשאלה, אם ניתן להרשיע אדם בעבירה של רשלנות - למעט בעבירה של גרם מוות ברשלנות - בשל הפרתה של חובת זהירות הקבועה בהוראות חוק שמחוץ לחוק העונשין....לכאורה, נפתרה מחלוקת זו עם חקיקתו של תיקון מס' 39 לחוק העונשין, לנוכח ההגדרות של "מחדל" בסעיף 18 (ג) לחוק הנ"ל ושל "רשלנות" בסעיף 21 לאותו חוק. מכאן ואילך, כך נראה: הפרתה של חובת זהירות - "לפי כל דין" - תשמש בסיס לקביעת קיומו של "מחדל", כפרט של היסוד העובדתי, לעניינה של כל עבירה ולא דווקא עבירה של רשלנות; כאשר, היסוד הנפשי שילווה אליה, יקבע את סוגה של העבירה. נילווה אל הפרת החובה יסוד נפשי של "רשלנות" - תהיה בפני
נו עבירה של רשלנות; ואילו אם נלוותה אליה "מחשבה פלילית" - תהיה זו עבירה מסוג זה. העובדה שמדובר בהפרת חובת זהירות, היא כשלעצמה, אינה אומרת שבפני
נו עבירה של רשלנות"

וכן, ניתן למצוא דיון בעבירה של גרימת מוות ברשלנות, על-פי נוסחה החדש בפסק-הדין בעניין אסון המכבייה: ת.פ. (שלום-ת"א) 15237/97 מדינת ישראל נגד מיכה בר אילן ואח'

(לא פורסם). בעמוד 167 לפסה"ד המקורי נקבע:

" על פי הדין החדש, שלושה הם היסודות העובדתיים של העבירה: א. הרכיב ההתנהגותי, קרי: המעשה או המחדל המבטאים את ההתנהגות האסורה. ב. הרכיב הנסיבתי, קרי: הנסיבות החיוניות להתגבשות העבירה. ג. הרכיב התוצאתי, קרי: התוצאה האסורה שנגרמה על ידי המעשה או המחדל. הרכיב ההתנהגותי קיים בכל עבירה, בעוד שהרכיב הנסיבתי והרכיב התוצאתי, הנדרש רק בעבירות תוצאתיות, הינם רכיבים הקיימים רק בחלק מן העבירות..."רשלנות" הינה חלק מהיסוד הנפשי ("מנס ראיה") של העבירה...היסוד הנפשי של רשלנות על פי סעיף 21 (א) לחוק, מתבטא בהעדר מודעות בפועל, קרי: "מודעות בכוח", לאחד מרכיבי היסוד העובדתי של העבירה, היינו, טיב המעשה (הרכיב ההתנהגותי), קיום הנסיבות (הרכיב הנסיבתי), או אפשרות הגרימה לתוצאות המעשה (הרכיב התוצאתי) - מקום ש"אדם מן הישוב" יכול היה, בנסיבות הענין להיות מודע להם. רשלנות לגבי אחד מרכיבי היסוד העובדתי של העבירה, לכל הפחות, היא תנאי המינימום לקיומה של עבירת רשלנות...לצד תנאי בסיסי זה, דורש סעיף 21 (א) קיומם של שני תנאים נוספים ומצטברים - תנאי חיובי ותנאי שלילי - דהיינו: (1) לגבי יתר מרכיבי היסוד העובדתי של העבירה מתקיים יסוד נפשי שהוא לכל הפחות רשלנות (אם לא מודעות של ממש). (2) אפשרות גרימת התוצאה (בעבירה תוצאתית) לא הייתה בגדר "הסיכון הסביר". כלומר סיכון המלווה את אורח החיים אשר אדם סביר רשאי ליטול אותו"

ביחס למבנה היסודות של עבירת גרימת מוות ברשלנות, כמפורט לעיל, ראו: ע"פ 7193/04 יקירביץ נגד מדינת ישראל, תק-על 2007 (2) 734: ע"פ 9826/05 מחאג'נה נגד מדינת ישראל, תק-על 2008 (3) 635 (פסקה 14): ע"פ 9815/07 אליהו רון נגד מדינת ישראל, תק-על 2008 (4) 2119 (פסקה 107 והלאה): רע"פ 9494 מדינת ישראל נגד צבי טל יוסף, תק-על 2009 (4) 3916: ע"פ 4512/09 ד"ר סבטלנה רוסו נגד מדינת ישראל, תק-על 2010 (3) 2933: רע"פ 4348/08 אפרים מאיר נגד מדינת ישראל, תק-על 2010 (3) 178 (פסקה 26 והלאה): דנ"פ 5496/10 עדי אברהם נגד מדינת ישראל, תק-על 2011 (1) 1961: ע"פ 2832/10 אלמוג בוחבוט נגד מדינת ישראל, תק-על 2011 (3) 3501: ע"פ (מחוזי ת"א) 71198/00 מיכה בר-אילן נגד מדינת ישראל, תק-מח 2001(3), 1450: ת"פ (מחוזי מרכז) 10-03-26904 מדינת ישראל נגד ד.ס., תק-מח 2011 (3) 8: ע"פ 9120/11 פלוני נגד מדינת ישראל, תק-על 2012 (2) 2403: ע"א 7008/09 עבד אל רחים נגד מדינת ישראל, דינים עליון 2010 (140) 573: ע"פ (מחוזי חיפה) 11-01-10710 ראמי חאזן נגד מדינת ישראל, תק-מח 2011 (3) 2711 (פסקה 7).

אכן, לאחר התיקון נותק הקשר בין העוולה לעבירה. עבירות הרשלנות הפכו ככל עבירה אחרת. הן בנויות מיסוד נפשי ומיסוד עובדתי. היסוד הנפשי הוא אי מודעות וזהו ההבדל היחיד שמאבחנן מעבירות המחשבה הפלילית. רשלנות הפכה כעת מושג השייך לתחום של היסוד הנפשי בלבד.

ההלכות שפותחו עד תיקון 39 בדבר בחינת העבירה לאור העוולה האזרחית אינן בנות תוקף עוד. נפקותן היחידה של הלכות אלו, היא במתן השראה וקנה מידה לעניין הסטייה מנורמת הזהירות, וביחס למרחב הסיכון. כפי שיבואר בהמשך, מרחב הסיכון הינו תחום הסיכון, שאנו, כחברה, לא נסבול בתוכו מצב של אי מודעות מצד הנאשם, שהרי לצורך ניהול חיי חברה תקינים אין ברירה, אלא לטול סיכונים. הגבול ההכרחי הנ"ל - וגבול זה בלבד - יקבע לאור הלכות העבר.

בע"פ (תל-אביב) ביליס נגד מדינת ישראל, תקדין מחוזי 99 (3) 1045 נהג המערער ברכב במהירות של 87 קמ"ש ובהגיעו לצומת חצה אותה רוכב אופניים, כאשר ברמזור של רוכב האופניים דלק אור אדום. המערער פגע ברוכב האופנים עם רכבו והמיתו. טענתו המרכזית הייתה, כי נהיגתו של רוכב האופניים מנתקת את הקשר הסיבתי. דעת הרוב דחתה את הערעור. כב' השופט המר בדעת מיעוט סבר, כי אכן נותק הקשר הסיבתי לתוצאה במעשהו של רוכב האופנים. כב' השופט המר הוסיף ביחס לשוני שהביא עימו תיקון 39:

" בשניים אלה בעיקר, שונה כעת הרשלנות, עפ"י הגדרתה, לאחר תיקון מס' 39: האחד: לא עוד "חובת זהירות", וממילא המודל "האזרחי" של הרשלנות עבר מן העולם. הרשלנות היום מבוססת על אשמה ברמת רשלנות, עפ"י הגדרתה בסעיף 21 לחוק העונשין; שניים: לא עוד מבחן או קריטריון "האדם הסביר", שהיה דמות ערטילאית, פיקטיבית, יצירת הפסיקה; מעתה - "אדם מן הישוב בנסיבות העניין", שהוא אולי "האדם הישראלי המציאותי". השאלה איננה, אם חל שינוי בהגדרות. על כך מסכימים כל מלומדי המשפט. השאלה היא מה תהיה ההשלכה המעשית של שינוי ההגדרה על הפסיקה"

צא וראה: דנים אנו בעבירות הקובעות יסוד נפשי של רשלנות. עסקינן באגף האובייקטיבי של האחריות, להבדיל מעבירות של מחשבה פלילית הדנות באגף הסובייקטיבי. עמד על כך פרופ' לדרמן prof. eliezer lederman ``aspects of negligence in israeli criminal law`` isr. l. rev 30 126:

“ two principal approaches exist, each from different starting point. the objective approach wishes to turn reasonableness and objective foresight into an instrument that should set down desired modes of behavior. it essentially focuses on the general good, and as an outcome, leans toward general, uniform and even somewhat strict determinations, sometimes to raise the standard of requirements relative used norms. the other, more subjective, approach centers on the individual defendant, ant is based on flexibility, and on consideration of, and adjustment to, the individuals needs and capacities”

כאמור, סעיף 21 קובע, כי רשלנות היא אי מודעות בפועל לאחד מרכיבי היסוד העובדתי של העבירה במקום בו קיימת מודעות בכוח - היא מודעותו של האדם מן הישוב, וראו, ע"פ 7193/04 יקירביץ נגד מדינת ישראל, תק-על 2007 (2) 734.

סעיף 21 קובע דרישה לשני תנאים נוספים:

הראשון - העדר מודעות בכוח ביחס לכל הפרטים: התנאי קבוע בסעיף 21 (א) (1) לחוק העונשין והוא תנאי מינימום להרשעה בעבירות של רשלנות: התנאי הוא, שחוסר המודעות בפועל במקום בו קיימת מודעות בכוח, יתקיים לפחות, גם כלפי שאר מרכיבי היסוד העובדתי. דהיינו, מחד, אמנם די בכך שתתקיים רשלנות - חוסר מודעות - כלפי אחד הרכיבים של היסוד העובדתי על מנת שיקבע, כי התקיימה עבירה של רשלנות אף אם הנאשם היה מודע כלפי שאר הרכיבים, אבל מאידך, אין די בכך, משום שיש צורך בקיומו של יסוד נפשי של רשלנות גם כלפי "שאר הפרטים הנותרים". למשל, נניח, שראובן לא היה מודע לאפשרות קיומם של הרכיבים ההתנהגותי, הנסיבתי והתוצאתי, אולם ביחס לרכיב התוצאתי גם אדם מן הישוב לא היה מודע, הרי שאין כאן מינימום של רשלנות ביחס לרכיב אחרון זה ועל כן המסקנה היא שראובן נטול יסוד נפשי של רשלנות.

השני - מרחב הסיכון: תנאי זה, מתייחס לרכיב התוצאתי בלבד. על אף כל האמור לעיל, אדם לא יחשב רשלן אם התוצאות המוגדרות בעבירה הן סיכון סביר שאותו נוטלים בני אדם ואותו נוטלת חברה כחלק מפעילותה התקינה והסיכונים הסבירים האינהרנטיים להתנהלותה, ולצורך קיומם של חיים תקינים.

הדרישה היא, שהתוצאות הללו לא יהיו תוצאות המצויות במתחם הסבירות של תוצאות, שהחברה משלימה עם התרחשותן. השופט קדמי, על הדין בפלילים, עדכון והשלמה עמוד 41, סובר, כי תנאי שני זה מתייחס רק לעבירות תוצאותיות באומרו:

" שבמקום שבו מדובר בעבירה תוצאתית, האפשרות של גרימת התוצאה - שהיא, כזכור, הרכיב השלישי של היסוד העובדתית - לא הייתה "בגדר סיכון סביר": וזאת משום שכלל הוא, שאין לבוא בטרוניה אל אדם על כך שנטל - במעשה שעשה - "סיכון סביר", שכל אדם מן הישוב היה נוטל".

אכן, קיימים סיכונים שהם אינהרנטיים לפעילות ואין לומר במסגרתם על האדם נטול המודעות בפועל, כי הוא רשלן, הגם שקיימת מודעות בכוח ביחס אליהם.

וראו בעניין זה ע"פ 7193/04 ולדימיר יקירביץ נגד מדינת ישראל, תק-על 2007 (2) 734 (פסקה 54):

" לא כל סיכון הינו גם סיכון שיש למונעו... הדרישה כי הסיכון שאליו נחשף קורבן העבירה יהיה סיכון בלתי סביר מתבקשת מאליה ככל שבעבירת רשלנות עסקינן, שכן עבירות אלה כל כולן סבות סביב מבחנים של סבירות ולפיהם יש לבדוק את ההתנהגות העומד לדיון. הדבר קיבל ביטוי מפורש בהוראות סעיף 21 לחוק העונשין לאחר תיקון מס' 39, בה הוגדר היסוד הנפשי מסוג רשלנות ונקבע בסעיף קטן (א)(2) התנאי לפיו בעבירות תוצאה נדרש כי "אפשרות גרימת התוצאה לא הייתה בגדר הסיכון הסביר".

וכן, ראו: (ע"א 145/80 שלמה ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש, פ"ד לז(1), 113 בעמוד 120-119:

" חיי היום-יום מלאים סיכונים, אשר לעתים מתממשים וגורמים נזקים, מבלי שיוצרי הסיכונים יישאו באחריות בנזיקין. הטעם לכך הוא, שאותם סיכונים טבעיים ורגילים הם לפעילות האנוש המקובלת, ובגינם נקבע, כעניין של מדיניות משפטית, כי חובת זהירות קונקרטית אינה מתגבשת".

וכן בע"פ 7832/00 בוריס יעקובוב נ' מדינת ישראל, פ"ד נו(2), 534, 545-544:

" על רקע זה, הוראת סעיף 21(א) לחוק העונשין מוציאה מכלל רשלנות צפיות סבירה לסיכונים סבירים, כלומר, לסיכונים שבחיי יומיום אין זה סביר לדרוש להימנע מהם, כגון הסיכון שבתעבורה מוטורית. זאת, להבדיל מצפייה סבירה לסכנה קונקרטית הנובעת מן ההתנהגות בנסיבות הספציפיות"

פרופ' גור אריה - הצעת חוק העונשין (חלק מקדמי וחלק כללי) התשנ"ב - 1992 משפטים כד 29 - הסבירה ביחס לסיכון הסביר:

" ההנחה בהקשר זה היא כי גם התנהגות מותרת ומועילה לחברה עלולה ליצור סיכונים..."

בת.פ. (שלום-ת"א) 15237/97 מדינת ישראל נגד מיכה בר אילן ואח'

(לא פורסם) בעמ' 270 לפסק-הדין המקורי קבע בית-המשפט את הדברים הבאים ביחס לסיכון הסביר:

" לעניין סבירות הסיכון, יש לבחון לא רק איזה סיכון יכול היה אדם מן היישוב לצפות, אלא גם האם היה עליו, נורמטיבית, לצפות סיכון זה, או שמא רשאי היה ליטול אותו...לאור האמור לעיל, ניתן לומר כי ה"סיכון הסביר" הוא אותו סיכון שאורח חיים היומיומי שלנו מצדיק את נטילתו. ולכן אין בנטילתו עבירה כלל. נאשם לא יורשע בשל אי נקיטת צעדי זהירות למרות ש"אדם מן היישוב יכול היה" מן ההיבט הטכני לצפות את התוצאה"

בבע"א 145/80 ועקנין נגד המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לו (1) 113, 121 נקבעו הדברים הבאים:

" ... הדין מבחין בין סיכון סביר לבין סיכון בלתי סביר. רק בגין סיכון בלתי סביר מוטלת חובת זהירות קונקרטית. ומהו סיכון בלתי סביר ?... הוא אותו סיכון, אשר החברה רואה אותו במידת חומרה יתירה, באופן שהיא דורשת כי יינקטו אמצעי זהירות סבירים כדי למנעו."

אכן, יש לבדוק את סבירות הסיכון דרך מסננת צורכי החיים המקובלים והתועלת החברתית, שיש באותה התנהגות.

דעה זו הובעה גם בפרשות וינרייך מרן (ת.פ. 3378/93 (שלום ת"א) מדינת ישראל נגד ויינריך, תקדין שלום 96 (3) 1393. כבוד השופט כספי קבע שסייג "הסיכון הסביר" הינו קריטריון חיצוני המבטא הערכה נורמטיבית של שכלול ראוי בין התועלת שבהתנהגות לבין הסכנות הצפויות ממנה.

נתק מושבי בין עוולת הרשלנות לעבירת הרשלנות המוביל לדרישה גבוהה יותר ביחס לעבירה הפלילית:

תיקון 39 ביצע מהפיכה בהגדרת הרשלנות. נראה כי, ההגדרה החדשה שהוענקה לעבירות רשלנות בסעיף 21 הנ"ל שינתה את ההלכות אשר בחנו עבירות רשלנות בהתאם ליסודות שנקבעו לכך בהתייחס לעוולת הרשלנות שבפקודת הנזיקין.

פרופ' ש"ז פלר "הקורלציה - אם בכלל - שבין עוולת הרשלנות האזרחית לבין מושג הרשלנות בתחום הפלילי" הפרקליט - ספר היובל (תשנ"ד) 53 - טוען שאין קורלציה בין העבירה לעוולה ופרופ' גור אריה "העבירה של גרם מוות ברשלנות והיחס בינה ובין העוולת הרשלנות" משפטים יב 257 הביעה אף היא דעה דומה, כלומר שאין קשר בין העוולה לעבירה, למעט ברכיב התנהגותי של מחדל.

עמד על כך גם י' קדמי "על הדין הפלילי - עדכון והשלמה" בעמוד 42:
" נראה כי המשמעות המעשית של קביעת "יכולת צפיית הסיכון" של אדם מן היישוב ושל היותו של סיכון זה "סיכון בלתי סביר", כאמת מידה וכתנאי לשיכלולה של עבירת רשלנות - היא אימוצה של תורת "ההתרשלות" כפי שפותחה בהלכה הפסוקה שקדמה לתיקון"

וכן ראו קביעת השופט דב לוין בע"פ 119/93 לורנס נגד מדינת ישראל, פ"ד מח (4) 1:

" יסודות עבירת גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין חופפים למעשה לאלה של עוולת הרשלנות במישור האזרחי כפי שהם באים לידי ביטוי בסעיפים 35 - 26 לפקנ"ז"

עתה, ישתמש בית-המשפט, לכל היותר, בהלכות הקודמות, כמקור השראה לרשלנות הפלילית - והשראה בלבד ולא בדרך של שאיבה אוטומטית של הכללים, כבעבר (ראו: ת.פ. 3378/03 (שלום ת"א) מדינת ישראל נגד ויינריך, תקדין-שלום 96 (3) 1393: ת.פ. 2939/97 מדינת ישראל נגד מרן (טרם פורסם): פרשת אסון המכביה הנ"ל בעמ' 277: פרופ' קרמניצר במאמרו הנ"ל).

מכאן, ניתן ללמוד, כי הדרישה להרשעה בעבירת רשלנות פלילית חייבת להציב רף גבוה יותר מהקביעה כי אדם חב בנזיקין בהתאם לעוולת הרשלנות. עמד על כך בית-המשפט ברע"פ 1007/05 מדינת ישראל נגד דוד בוחבוט, תק-על 2008(3), 2988, 2994:

" בעקבות ייחודה של עבירת הרשלנות, הן נורמטיבית והן פוזיטיבית, בדין הפלילי, הועלתה מזה זמן רב שאלת הדמיון והשוני בנין הרשלנות בפלילים לבין הרשלנות בנזיקין. לאור ההבדל בין התחום הפלילי לבין התחום הנזיקי ביסוד האשמה, בצדדים המעורבים, בענישה ובסטיגמה החברתית (קרמניצר, על הרשלנות בפלילים, בעמ' 75-74) אין זה בלתי מתקבל על הדעת כי רשלנותו של אדם, תגדור חיוב בנזיקין אך לא תגיע לסף של הרשעה בפלילים. בדומה נטען בספרות כי היות ושאלת חובת הזהירות בנזיקין כוללת שיקולים נזיקיים מובהקים כגון שאלות של פיזור נזק הרי שאין לגזור באופן אוטומטי מקיומה של חובת זהירות מושגית או קונקרטית בנזיקין את קיומה של חובה זו בפלילים (קרמניצר, על הרשלנות בפלילים, בעמ' 76-74; וכן - מרים גור-אריה "העבירה של גרם מוות ברשלנות והיחס בינה ובין עוולת הרשלנות" משפטים יב 257, 275-262 (1982)). אף הפסיקה דנה מספר פעמים בשאלה זו והכריעה כי: "סבורני שבקביעת הרשלנות הדרושה לצורך הרשעה באישום הפלילי, שומה עלינו להציב מושגית רמת רשלנות גבוהה מזו הנדרשת במשפט האזרחי. אבאר דברי. אדם המורשע בפלילים, בשונה ממי שנתחייב בנזיקין, מוכתם מעצם ההרשעה בתדמית השלילית המיוחדת לעבריין. בטרם תוטבע סטיגמה כזו באדם, המייחסת לו התנהגות נמהרת או רשלנית, נזהיר את עצמנו שלא להרחיב היריעה הפלילית יתר על המידה ונשאל עצמנו האם העובדות מחייבות זאת. אין לגלוש מתחום האחריות האזרחית אלי מישור האחריות הפלילית על השלכותיה הקשות, אלא אם כן טובת החברה ושלום הציבור מחייבים זאת, בשל רמת האחריות הגבוהה" (ע"פ 385/89 אבנת נ' מדינת ישראל, פ"ד מו (1) 1, 12 (1991))".

הפרת חיקוק אינה מובילה למסקנה אוטומטית, כי המפר הינו גם רשלן:

בע"פ 9815/07 אליהו רון נגד מדינת ישראל, תק-על 2008 (4) 2119, 2134 נקבע:

" אין חולק שככלל נדרשים אנשי מקצוע לתכנן מבנים בהתאם לתקני בנייה שהוכרו מכוח הדין. יחד עם זאת, אין בהכרח זהות בין החובות המוטלות על אנשי מקצוע מכוח תקני הבנייה המוכרים בדין לבין רמת התנהגות סבירה שסטייה ממנה מהווה התרשלות על פי דיני הנזיקין ולצורך גיבוש יסודות עבירות של רשלנות. החובות המוטלות על אנשי מקצוע בתקני בנייה נקבעות לפי הוראות ספציפיות של כל תקן ותקן, ואילו תוכנה של חובת הזהירות נקבע לפי עקרונות של מדיניות משפטית ובהתאם להתנהגות המצופה מן האדם הסביר בנסיבות העניין (ראו והשוו: ע"א 145/80 ועקנין נ' המועצה המקומית, בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 138-139 (1982) (להלן: עניין ועקנין); ע"פ 84/85 ליכטנשטייןנ' מדינת ישראל, פ"ד מ(3) 141, 148-154 (1986) (להלן: עניין ליכטנשטיין); ע"א 3889/00 לרנר נ' מדינת ישראל, משרד הביטחון, פ"ד נו(4) 304, 314-316 (2002) (להלן: עניין לרנר)). ואולם, היעדר זהות בין החובות המוטלות על אנשי מקצוע מכוח תקני הבנייה לבין חובת הזהירות הנזיקית אין פירושו שתקני הבנייה נעדרים כל חשיבות בקביעת תוכנה של חובת הזהירות המצופה בהקשר זה. אדרבא, בהוראות הקבועות בתקני הבנייה, ובהן הוראות ת"י 466, גלום ניסיון מצטבר רב והן גובשו על ידי אנשי מקצוע מומחים ומנוסים בתחום (השוו עניין לרנר, 316). ההוראות המפורטות בת"י 466 קובעות את רף הבטיחות המקצועי המינימאלי הנדרש וכפי שצוין בסעיף 20.2 לתקן שכותרתו: "הנחיות תכן כלליות" נועד התקן להבטיח כי "... המבנה כולו וכל חלק מחלקיו יובטחו מפני אפשרות של אובדן יציבות". בהתאם, קובע סעיף 4 לתקן שכותרתו "עקרונות התכן" כי בתכנון המבנה יש להביא בחשבון מצבי עמיסה שונים העלולים לפעול על המבנה בעת הקמתו או בעת שירותו ויש לתת להם מענה הולם באמצעות עיגון זיון מתאים וכי בחישוב הזיון הנדרש יש להביא בחשבון מקדמי ביטחון כמפורט בתקן. נוכח האמור דומה כי מתקיימת זיקה הדוקה בין החובות המקצועיות הקבועות בת"י 466 לבין רמת הזהירות הסבירה המצופה ממהנדס, שסטייה ממנה תיחשב רשלנית. עמידה בהוראות ת"י 466 מהווה אינדיקציה בעלת משקל גבוה במיוחד להכרעה בשאלת ההתרשלות (ראו והשוו: עניין ועקנין, 138-189; עניין לרנר, 314-316; ע"א 3398/05 מכתשים מפעלים כימיים בע"מ נ' מריומה (טרם פורסם, 15.7.2007), פסק דינה של השופטת חיות והאסמכתאות ששם). במקרה דנן, סטייה מהוראות התקן המחייבות עיגון נאות של זיון לגזירה מהווה וויתור על רכיבים בטיחותיים מובהקים הקבועים בו. סטייה זו כמוה כנטילת סיכון מעל למותר".

וכן בע"פ 84/85 דני בן שמואל ליכטנשטיין נגד מדינת ישראל, פ"ד מ (3) 141, 149-148 (1986)

" כדי להצדיק הרשעתו של המערער שלפנינו אין זה די כי עבר על הוראת פקודת התעבורה והתקנות שהותקנו על פיה. צריכים להתקיים בענינו יסודותיה של עוולת הרשלנות ולא של עוולת היפר חובה חקוקה. אלה הן שתי עוולות נפרדות (ראה ע"א 145/80 ועקנין נגד המועצה המקומית בית שמש פד"י ל"ז (113
(1.) יסודותיה של עוולת הרשלנות הם: קיום חובת זהירות כלפי הקרבן והפרתה של חובה זו בהתרשלות (סעיף 35 של פקודת הנזיקין) כאשר בנסבות המקרה צריך היה המערער לצפות שהקרבן יפגע מהתרשלותו (סעיף 36 של הפקודה). המשוואה: הפרת הוראה שבחקוק = רשלנות, על פניה אינה מביאה בשקול את השאלה אם מטרת ההוראה החקוקה היא להגן על הקרבן, כלומר אם היא נועדה להטיל חובת זהירות כלפיו, אף לא את השאלה אם ההתנהגות הפוגעת הנה מעשה שאדם סביר לא היה עושה בנסבות המקרה (כהגדרתה של התרשלות"

וראו גם: רע"פ 4348/08 אפרים מאיר נגד מדינת ישראל, תק-על 2010(3), 178, 188:

" לצורך הרשעה בעבירת רשלנות פלילית, נדרש כי הסטייה מנורמת ההתנהגות הסבירה תהא גבוהה ממידת הסטייה מנורמה הדרושה לצורך עוולה אזרחית"

וכן בע"פ 3934/90 אמנון אבנת נגד מדינת ישראל, פ"ד מו (1) 1, 13-12:

" במחלוקת פוסקים נכבדים זו מקובלת עלי, עם כל הכבוד, דעת הראשונים. סבורני שבקביעת הרשלנות הדרושה לצורך הרשעה באישום הפלילי, שומה עלינו להציב מושגית רמת רשלנות גבוהה מזו הנדרשת במשפט האזרחי. אבאר דברי. אדם המורשע בפלילים, בשונה ממי שנתחייב הנזיקין, מוכתם מעצם ההרשעה בתדמית השלילית המיוחדת לעבריין. בטרם תוטבע סטיגמה כזו באדם, המייחסת לו התנהגות נמהרת או רשלנית, נזהיר את עצמנו שלא להרחיב היריעה הפלילית יתר על המידה ונשאל עצמנו האם העובדות מחייבות זאת. אין לגלוש מתחום האחריות האזרחית אלי מישור האחריות הפלילית על השלכותיה הקשות, אלא אם כן טובת החברה ושלום הציבור מחייבים זאת, בשל רמת האחריות הגבוהה"

אדם מן היישוב- אדם סביר:

המחוקק בתיקון 39 הכניס שינוי, כאשר קבע כמדד לקיומה של רשלנות בכוח את "האדם מן הישוב" לעומת "האדם הסביר", שהיה קיים עד כה כאמת מידה ע"פ 385/89 אבנת נגד מדינת ישראל, פ"ד מו (1) 1. האם לאור שינוי זה ניתן לומר, כי על בית-המשפט לקבל כעת את הטענות שהועלו בפרשת בש (ד"נ 15/64 מרדכי בש נגד היוה"מ לממשלה, פ"ד י"ט (1) 309), היינו, שמכיוון שהתנהגות מסוימת רווחה באוכלוסיה מסוימת יש לקבלה כמדד ואין להציב רף גבוה מזה. אני סבור כי התשובה לכך בשלילה.

פרופ' קרמניצר ופרופ' מרים גור-אריה (פרופ' קרמניצר "על הרשלנות בפלילים יסוד נפשי יסוד עובדתי או שניהם גם יחד" משפטים כד 71: 619: פרופ' גור אריה "העבירה של גרם מוות ברשלנות והיחס בינה לבין עוולת הרשלנות", משפטים יב 257) מביעים את הדעה, כי הסעיף הביא לשינוי, שעל-פיו יש לבחון כמדד להתנהגות הנאשם את האדם הישראלי הממוצע ולהתייחס לנסיבות העניין. לדעתם אין להיזקק עוד לפיקציה של "אדם סביר" המציבה רף התנהגות רצוי שיכול ויהיה גבוה מזה הרווח אצל האדם הישראלי הממוצע בפועל. לדעתם, הסטנדרט האובייקטיבי עדיין נשמר, אולם עדיין יש להראות שלנאשם הספציפי עצמו, על תכונותיו האישיות, הייתה יכולת סבירה לצפות שאותה התנהגות תביא לקרות תוצאה או שתיצור סיכון שיביא לאותה תוצאה.

לדעת י' קדמי, "על הדין הפלילי - עדכון והשלמה" עמוד 43:

" אין מדובר באמת מידה אובייקטיבית של "האדם הסביר", אלא בזו של "האדם מן הישוב", שהיא אמת מידה "כללית" להבדיל מאוביקטיבית"

ובהערת שוליים 72 הוא מבאר את כוונתו:

" נראה, כי קנה המידה של "אדם מן הישוב" מדבר באדם הממוצע – קרי: "המצוי" - החי עימנו, להבדיל מקנה מידה אוביקטיבי של אדם "רצוי".

בת"פ (קריית-גת) 552/94 מדינת ישראל נגד דנאור צנרת בע"מ, פ"מ תשנ"ו (4) 353, 371-370, מציגה השופטת יפה-כ"ץ את דעות המלומדים הנ"ל ומביעה את דעתה, כי אין בשינוי הנוסח בכדי לשנות את הסטנדרט האובייקטיבי. לאחר שהיא מציגה את דברי כב' השופט ד' לוין בע"פ 385/89 אבנת נגד מדינת ישראל, פ"ד מו (1) 1 לענין פרשנותו ל"אדם הסביר" היא קובעת:

" ספק בעיניי אם הפסיקה תסטה מפירוש זה ותנמיך את סטנדרט הזהירות בשל השימוש, בסעיף 21 החדש, במילים "אדם מן הישוב". עם כל הכבוד והצניעות סבורה אני, כי חובת הזהירות - אשר עוצבה במשך השנים, לפי איזון האינטרסים שעורך בית המשפט, מתוך התחשבות בצורכי החברה ובערכיה הראויים בעיניו, לעומת חופש הפרט ורצון הפרט לעשות ככל העולה על רוחו - לא תשתנה גם לנוכח השינוי בחוק העונשין...לעניין זה חוזרת אני לאמור בספרו של פרופ' פלר...כי הכינויים "האדם הסביר", "אדם מן הישוב", או "האדם הרגיל" - הם כינויים נרדפים הנותנים ביטוי לדגם מופשט של אדם בעל פוטנציאל ממוצע. ולגבי המילים "בנסיבות הענין" שבנוסח החדש, סבורה אני, כי גם בכך אין למצוא שינוי רב מהמצב שקדם לתיקון. ספק בעיניי, אם בתי המשפט יילכו לגירסתם של המלומדים הנ"ל וייחסו למילים אלה את החובה לפנות לנסיבותיו האישיות של הנאשם כחלק מאותן "נסיבות העניין"...מתוך השוואת המצב שקדם לתיקון החוק, סבורה אני, כי באופן כללי מבחן הרשלנות, שעניינו בשאלה, אם הנאשם - המזיק, כאדם סביר, צריך היה לצפות, כי התרשלותו-שלו תביא לנזקו של הניזוק - לא השתנה". ובהערה אציין, כי אף החריג בדבר "הסיכון הסביר, - לא השתנה"

מהצעת החוק אין עולה שוני בין הביטויים "אדם סביר" ו"אדם מן היישוב" ואף ח"כ דן מרידור שהציג את הצעת החוק הסביר, כי השוני בביטויים הוא שוני סמנטי בלבד, דברה"כ תשנ"ד עמוד 9826:

" אנחנו בחרנו בביטוי עברי שנראה לנו נכון יותר, בלי שהוא משנה את מהות הענין ביסודו"

גם לדעת פרופ' פלר, "יסודות דיני העונשין" עמוד 622 מדובר בכינויים נרדפים.

יש הטוענים מנגד, כי מדד "האדם הסביר" אינו מתעלם לחלוטין מאלמנטים סובייקטיביים הקיימים אצל הנאשם העומד בפני
ו. כך, פעולותיו של נאשם עיוור תיבחנה לאור פעולותיו של עיוור סביר בנעליו r. v. hudson (1965) 1 all e.r. 721)) ולהיפך, בית-המשפט לא יתעלם ממומחיותו של הנאשם העומד בפני
ו וישווה את מעשיו לעד סביר מומחה (ע"פ 876/76 ויינגרטן נגד מדינת ישראל, פ"ד לב (2) 29).

בפסק-הדין בפרשת אסון המכביה הנ"ל בעמוד 276 לפסה"ד המקורי לאחר שבית-המשפט סוקר את הדעות השונות הוא קובע:

" נמצא, כאמור כי הדעות חלוקות בין הנוטים לראות בתיקון האמור זניחת הביטוי הישן "אדם סביר" לטובת "אדם מן היישוב", ורואים בכך שינוי מהותי לבין אלו הרואים במונחים אלה ביטויים נרדפים ולטענתם התיקון שימר את המצב שהיה. לדעתנו, אין לומר כי "אדם מן היישוב" ו"אדם סביר" - חד הם ואין לומר כי האבחנה היא סמנטית בלבד: האבחנה היא מהותית. אביו מולידו של "האדם הסביר", היא יציר כפיה של הפסיקה, שפיתחה את המושג "אדם מן היישוב", עד שהגיעה אל "האדם הסביר". שהרי זה האחרון הינו אדם נורמטיבי רצוי, שהוא דמות ערטילאית אשר נוצרה בהליך הלכתי, בעוד ש"אדם מן היישוב" הוא האדם הרגיל והממוצע בפועל, הלכה למעשה. מן ה"למעשה" צמחה ההלכה, ועתה מחזירנו תיקון 39 אל המהות, היינו הלכה למעשה"

כבוד השופט אזר (אזר, אשמה, פזיזות ורשלנות במשפט הפלילי, (תל-אביב, 1999). מביע דעה, כי מדובר במבחן משולב, אובייקטיבי-סובייקטיבי, כאשר האדם מן היישוב משמעו אדם ממוצע, והאדם הסביר מוסיף לו נופך של נורמטיביות:

" האדם מן הישוב' הוא הפשטה של המצוי, אדם שיש בו תכונות ומאפיינים טיפוסיים בחברה הישראלית. אין בו מידה של נורמטיביות. האדם הסביר מוסיף לו סטנדרטים של נורמטיביות, של מידת הראוי כפי שהוא נראה בעיני השופטים. האדם הסביר הוא אותו אדם מן היישוב, בעל מאפיינים טיפוסיים, כאשר הוא נוהג ופועל בדרך ראויה וסבירה."

בע"פ 2635/95 לוטן נגד מדינת ישראל, תק-על 96(2), 534 היו הדברים כדלקמן: שלושה עובדי חברת חשמל הפעילו, הפעלה ניסיונות, מיכל להפקת קיטור בלחץ אטמוספרי גבוה. בשל ההפעלה ומשום שלא הותקן על המיכל מתקן איטום, יצא ממנו פרץ קיטור לוהט שגרם למותם של שניים מעובדי תחנת הכוח. הוברר, כי חברת החשמל לא דאגה לעיגונם של כללי בטיחות בנוגע להפעלת המיכל.

השאלה שנדונה הייתה, האם על אף האמור ניתן לייחס אחריות פלילית כלשהי למפעילי המיכל. השופטים מצא וקדמי סברו, כי מנהל התחזוקה שהיה ממונה על תחזוקת המיכל נושא באחריות פלילית, שכן היה צריך להיות מודע לקיומו של הסיכון במיכל ועל כן אחראי הוא למניעת אותו סיכון וזאת גם אם לא היו נוהלי בטיחות כתובים. היה עליו לברר את טיב הסיכון הטמון במיכל. דהיינו, שופטי הרוב מטילים כאן חובת בירור המוטלת על אדם, כאשר היה עליו להיות מודע לסיכון פוטנציאלי לברר את מלוא הסיכון ולרדת לעומקו ולברר כיצד להישמר מפניו.

וכך קבע השופט מצא:

" כאשר עובד סביר, בנסיבות העניין, יכול להיות מודע לעצם קיומו של סיכון, אם כי לא לקיומו של הסיכון הספציפי, בנסיבות כאלה, חזקה על העובד הסביר שלא יעשה מעשה בטרם ישאל את הממונה עליו לפשר הסיכונים הכרוכים בביצוע העבודה ויבקש הדרכה ביחס לאמצעי הזהירות שעליו לנקוט. ואולם פני הדברים שונים מקום שגם עובד סביר, באותן נסיבות, לא יכול להיות מודע, לא רק לקיומו של הסיכון הספציפי, אלא לעצם קיומו של סיכון. במצב דברים זה, אם המעביד (או הממונה על העובד מטעם המעביד) לא קבע נוהל מסודר לביצוע העבודה, יופטר העובד מאשם. פשיטא, כי במקום שעובד סביר אינו יכול להיות מודע אף לעצם קיומו של סיכון, גם העובד הנאשם אינו מצופה לחקור ולדרוש בדבר אמצעי הבטיחות שעליו לנקוט לקידום פני הסכנה שלא יכול לשער את עצם קיומה" (עמודים 6 – 7 לפסה"ד המקורי).

השופט גולדברג סבר כי הטלת חובת בירור כזו הינה הטלת מעמסה כבדה מדי ומהווה חוכמה שלאחר מעשה:

" יכולת הצפייה של "האדם מן היישוב" היא שעומדת במרכז הגדרתה של רשלנות בסעיף 21(א) לחוק העונשין. יש, על כן, לעשות הבחנה ברורה בין יכולת צפייה זו לפני האסון ובין הסקת מסקנה על יכולת צפייה כזאת רק מעצם התרחשות האסון... בהרשעה על יסוד חכמה שלאחר מעשה יש משום הרחבת האחריות בגין רשלנות, ומכך עלינו להיזהר, כמתחייב בפלילים...סבורני, כי ראיית רשלנותם של המערערים בכך שלא בררו טרם "הלחיצה" אם ניתן לבצעה ללא האוגן, הינה בגדר חכמה שלאחר מעשה. חובת הבירור אינה חובה תמידית המלווה עובד בעבודתו. היא קיימת באותם מקרים בהם חייבת להידלק "נורה אדומה" בעיניו של "עובד מן היישוב" באותו מקצוע, ובאותן נסיבות. חובה אשר כזאת לא הייתה קיימת במקרה דנן"
(עמוד 11-12 לפסה"ד המקורי).

בע"פ 7193/04 יקירביץ נגד מדינת ישראל, תק-על 2007 (2) 734 נקבע:

" האדם הסביר אינו האדם הממוצע אלא כלי מטפורי דרכו מביעה החברה, באמצעות בית המשפט את רמת המודעות והאכפתיות לה היא מצפה מחבריה".

ברע"פ 4348/08 אפרים מאיר נגד מדינת ישראל, תק-על 2010 (3) 178 נקבע:

" בבסיס הגדרת הרשלנות בעבירה הפלילית מונח יסוד נורמטיבי ערכי: יסוד זה מתמצה במונח "אדם מן הישוב" הקובע את רמת הזהירות הנדרשת בנסיבות מקרה נתון...מושג "האדם מן הישוב" משקף את רמת הזהירות הנורמטיבית שמשמעה - קיום נסיבות נתונות שבהן יכול וצריך אדם לצפות קיומו של סיכון שעליו לנקוט באמצעי זהירות כדי למנעו. רמת הזהירות הנדרשת מן "האדם מן הישוב" נקבעת תוך הסתייעות במבחני דיני הנזיקין בעוולת הרשלנות האזרחית, הבנויה על בחינת קיומן של חובות זהירות מושגית וקונקרטית, הפרתן, וקיומו של קשר סיבתי בין הפרת החובות לנזק שהתרחש. מושג "האדם מן הישוב", שאיננו אלא "האדם הסביר", נועד לאזן בין אינטרסים רלבנטיים שונים המתייחסים לשיקולים שבאינטרס ציבורי מול אינטרס ההגנה על הנפגע הפוטנציאלי, תוך שילוב גורמים של תועלת חברתית וכלכלית, בצד שיקולי מוסר, הגינות וצדק... אמת המידה של סבירות חלה הן לצורך קביעת קיומה של חובת זהירות, הן לצורך קביעת היקף החובה, והן לצורך בחינת קיום הסטייה מנורמת הזהירות והאם ננקטו אמצעים מספיקים לצאת ידי החובה בנסיבות עניין נתון. מבחן הסבירות הוא נורמטיבי-אובייקטיבי".

בע"פ 7832/00 בוריס יעקובוב נ' מדינת ישראל , פ"ד נו(2), 534, 545-544 נקבע:

" השינוי במינוח אינו פותח פתח לקביעת סטנדרט ההתנהגות הראוי על-פי ההתנהגות הנפוצה או המקובלת בחברה, שלמרבה הצער עשויה להיות רשלנית. אין בביטוי "אדם מן הישוב", שהמחוקק השתמש בו כאמור כביטוי נרדף לביטוי "אדם סביר", כדי לשנות את אמות-המידה המקובלות לבחינת היכולת לצפייה סבירה של הסיכון".

"בנסיבות העניין":

האם צמד המילים "בנסיבות העניין", שבסעיף 21 הכניסו שינוי בהחדירם אלמנטים סוביקטיביים לעבירת הרשלנות האובייקטיבית במהותה? בת.פ. (שלום-ת"א) 15237/97 (פרשת אסון המכבייה) מדינת ישראל נגד מיכה בר אילן ואח'

בעמוד 271 לפסק-הדין המקורי הציג בית-המשפט את הדעה, כי בצמד המילים הללו יש משום מרכיב אובייקטיבי מרוכך באשר יש לשוות לנגד עניינו אדם מסוגו ומעמדו של הנאשם הפועל בנסיבות מסוימות בהן פעל הנאשם, לפיהם בצמד המילים יש משום הכנסת אלמנט אישי לעבירת הרשלנות.

ואכן, זו דעתה של פרופ' גור אריה במאמרה הנ"ל בעמ' 31 וכן דעתו של פרופ' קרמניצר "על הרשלנות בפלילים - יסוד נפשי, יסוד עובדתי או שניהם גם יחד", משפטים כד 71 כן דעת כב' סגן הנשיא כספי בת.פ. 3378/93 (שלום ת"א) מדינת ישראל נגד ויינריך, תקדין-שלום 96 (3) 1393 ובת.פ. 2939/97 מדינת ישראל נגד מרן (טרם פורסם).

ואולם, בפרשת אסון המכביה הנ"ל דחה בית-המשפט את המסקנה הנ"ל בעמ' 272 לפסק-הדין המקורי:

" ואולם, לא נראה כי זה המבחן אשר אומץ על ידי המחוקק, כפי שעולה בבירור מדברי ההסבר לחוק, ומלשון החוק. כאשר נאמר בסעיף 21(א) לחוק "כשאדם מן היישוב, יכול היה, בנסיבות הענין, להיות מודע..." קשה לראות בכך כוונה להתחשב ביכולתו האישית של הנאשם להיות מודע לפרטי העבירה, או בתכונותיו האישיות של הנאשם, שכן פירוש שכזה מרוקן מתוכן את המבחן של "אדם מן הישוב" תכונות אישיות ו"אדם מן היישוב" - הם תרתי דסתרי"

דברי כבוד השופט בנימיני בת"פ שטרום הנ"ל:

" הצורך להתחשב בנתוניו האישיים של הנאשם ובנסיבות העניין נובע מעיקרון האשמה, המוצא כיום ביטוי גם בחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, ואשר דורש כי לא יורשע נאשם נטול אשמה."

בת"פ וינרייך (ת.פ. 3378/93 (שלום ת"א) מדינת ישראל נגד ויינריך, תקדין-שלום 96 (3)
1393) קבע כבוד השופט כספי, כי המילים "בנסיבות העניין", צמודות ליכולתו האובייקטיבית של האדם מן היישוב. לפנינו, מבחן האישי, על פיו בוחנים את יכולתו של העושה עצמו, לייצר מודעות לסיכון.

צפיות התוצאה - מהי התוצאה:

קיים דיון בשאלה, שהתעוררה ביחס לעבירות המתה (בדנן סעיף 304 - גרימת מוות ברשלנות): מה היא התוצאה ההכרחית אותה יש לצפות בכוח? האם יש לצפות בכוח את תוצאת המוות דווקא, או שמא די בצפיות בכוח את תוצאת החבלה, שממנה התפתח המוות. דיון דומה נפתח ביחס לשאלת אפשרות צפיות תוצאת המוות או שמא אפשרות צפיות תוצאה של חבלה בעבירת ההריגה.

אסכולה אחת תטען, כי התוצאה אותה יש לצפות בכוח היא תוצאת המוות דווקא ומי שאינו צופה בכוח תוצאת מוות דווקא יורשע בגרימת חבלה ברשלנות - סעיף 341 או בסעיף 333 באגף של המחשבה הפלילית.

בת.פ. (שלום-ת"א) 15237/97 מדינת ישראל נגד מיכה בר אילן ואח'

(טרם פורסם) בעמוד 284 לפסק-הדין המקורי נקבע:

" בספרו הנ"ל של י. קדמי על הדין החדש בעמ' 42, נאמר כי ספק אם ניתן יהיה להחיל לאור החוק החדש את ההלכה הקודמת, אשר הסתפקה לגבי העבירה של גרם מוות ברשלנות (והמתה) בכך שאדם סביר יכול היה לצפות את האפשרות של נזק לגוף או לבריאות, להבדיל ממוות. החוק החדש דורש העדר מודעות "לאפשרות הגרימה לתוצאות המעשה, הנמנים עם פרטי העבירה". כאשר סעיף 304 לחוק מתייחס לתוצאה של מוות כאל חלק מהיסודות העובדתיים של העבירה...לכן, נראה שלא ניתן יהיה להסתפק במודעות לתוצאה האפשרית של נזק גוף, ולשם כך קיימת העבירה שבסעיף 338 לחוק העונשין...כך נפסק לגבי העבירה של הריגה לאחר תיקון 39 לחוק העונשין, כי כיום חייבת התביעה להוכיח שהייתה לנאשם מודעות לאפשרות הגרימה לתוצאה הקטלנית ואין די במודעות לאפשרות הגרימה לחבלת גוף גרידא..."

וראו: ת"פ (שלום פ"ת) 2828/01 מדינת ישראל נ' מסטרמן מיכה, תק-של 2002(4), 5706, 5709.

וכן בבע"פ 385/89 אבנת נ' מדינת ישראל, פ"ד מו (1) 1;

" היסוד הנפשי ב"רשלנות" נבחן באמות מידה אובייקטיביות. כלומר: אין בוחנים מה היה במוחו של הנאשם, אלא מה היה צריך להיות במוחו. לשם כך 'בראו' בתי המשפט את ה'אדם הסביר'. בתחילה כיוון המונח לאדם רגיל מן השורה. אך עם הזמן, על פי הניסיון שנצטבר תוך כדי התייחסות חוזרת לסוגיה, התגבשה הדעה המקובלת, לפיה מידת סבירותו של האדם מן היישוב חדלה מלהימדד על יסוד תכונותיו וקווי אופיו של האדם הממוצע. תחת זאת היא הוכרעה, במקרים רבים, על סמך ידיעותיהם הכלליות של השופטים וניסיון חייהם, מחד גיסא, ועל בסיס דרישות החברה מאדם שקול וזהיר, מאידך גיסא".

ויודגש: די באי מודעות בפועל כלפי אחד מרכיבי היסוד העובדתי בלבד כדי להסיט את העין מאגף המחשבה הפלילית אל אגף הרשלנות.

שותפות בדיני הרשלנות:

האם תתכן "שותפות" בעבירות רשלנות ? נראה כי התשובה לכך שלילית. לדעת פרופ' פלר (פרופ' פלר "משחק מסוכן" כארוע עברייני הערות למבנהו" משפטים כו 169):

" אי מודעותו של אדם לרכיבי היסוד העובדתי שבעבירה, ולו אף לאחד מהם - במקרה דנן, הרכיב התוצאתי - חוסמת את הקומוניקציה ההכרחית האופיינית לשותפות וההכרחית לגיבושה של כל אחד מן המעורבים באותו אירוע עבריני עם חבריו הנותרים"

וכן (פרופ' ש"ז פלר "קיפוח חיים אגב משחק מסוכן - האומנם פטור בלא כלום ?" משפטים כ"ט 109, 117)

" במקרה זה גרסתי כי, למרות ההתנהגות הקולקטיבית של שלושת החיילים במשחק המסוכן שהסתיים בקיפוח חייו של אחד מהם, יש לראות בחלקו של כל אחד מן הנאשמים דווקא עבירה נפרדת, של גרימת מוות ברשלנות: וזאת לא כחריג מכלל כלשהו, אלא בשל היסוד הנפשי של רשלנות - כלומר, חוסר מודעות לאפשרות גרימת התוצאה הקטלנית - הסותרת את הרעיון הבסיסי של שותפות, והמבודדת את חלקו של כל אחד מן המעורבים במשחק, כעבירה נפרדת"

אולם, התוצאה היא, שכל אחד מה"שותפים" מבצע עבירת רשלנות עצמאית בפני
עצמו.

אכן, זו גם דעתו של השופט גולדברג בע"פ 5235/93 מרדכי לוי נגד מדינת ישראל, פ"ד מט (1) 539:

" אם התוצעה האסורה נגרמה ברשלנות אין לדיני השותפות לפי סעיף 26 דריסת רגל בשאלת אחריות המעורבים לתוצאה שהתרחשה"

וכן:

" בשולי הדברים אציין כי גם בחוק העונשין (תיקון מס' 39) (חלק מקדמי וחלק כללי), התשנ"ד-1994 (שעדיין לא נכנס לתוקף), לא אומצה התפישה העקרונית כי תיתכן שותפות לעבירת רשלנות".

אכן, גם במקרנו, אין לקבוע אחריות רשלנית מכוח דיני השותפות, מכוח אחריות מיניסטריאלית או שילוחית, וכיוצ"ב, ויש להציג ביחס לכל נאשם ונאשם העומד בפני
בית-המשפט את רשלנותו העצמאית והישירה.

אין חוכמה בדיעבד- המבחן הוא התקיימות יסודות העבירה בעת ביצועה:

עת דנים אנו בעבירות בעלות יסוד נפשי של רשלנות, יש להיזהר פן ייבחן המקרה בדרך של חוכמה בדיעבד, כאשר כל עובדות המקרה ידועות לבית-המשפט. יש לבחון את מצב הדברים כפי שהיה בעת ביצוע העבירה, אולם לא בעיניו של הנאשם, אלא בעיניו של הנאשם הסביר בנעליו.

עמד על כך בית-המשפט בע"פ 116/89 נתן אנדל נגד מדינת ישראל, פ"ד מה (5) 276, 289-288:

" השאלה בענייננו היא אם חב אנדל חובת זהירות כלפי המנוחה, והאם עמד בנסבות המקרה בחובת זהירות זו. השאלה תוכרע לאור נורמות ההתנהגות הנדרשות מרופא "סביר", בהתחשב בתפקידו וחובותיו של אנדל כרופא כלפי המנוחה. "המבחן אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר ודם עלול לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 280/60 פרדו נגד פלדמן, פסקי דין ט"ו, 1974). "השאלה מהי החובה המוטלת על רופא כלפי חולהו סוגה בשיקולים רבים ומגוונים. מחד גיסא, לא כל טעות בשיקול דעת להפרת חובה תיחשב, שאם לא כן עשויים אנו להביא את הרופאים לדאוג יותר מאשר לחולה להכנת הגנה פרוספקטיבית מפני תביעה משפטית אפשרית על ידו"

גרימת מוות ברשלנות – העבירה - מספר דגשים נוספים:

אחת העבירות הנפוצות לדיון המכילות יסוד נפשי של רשלנות מצויה בסעיף 304 לחוק העונשין:

" הגורם ברשלנות למותו של אדם, דינו - מאסר שלוש שנים"

יישום הכללים הנ"ל, כפי שמצאו ביטויים בתיקון 39, מוביל לכך שיסודות העבירה לפי סעיף 304 הם:

יסוד עובדתי: קיומו של רכיב התנהגותי העלול לבוא לידי ביטוי בכל מעשה או מחדל, קיומו של רכיב תוצאתי שהוא המוות וקשר סיבתי בין הרכיב ההתנהגותי לזה התוצאתי וכל אלו נלווים ליסוד נפשי מסוג רשלנות.

לדעת השופט כספי בת"פ (תל-אביב) 3378/93 מדינת ישראל נגד וינרייך (טרם פורסם), ובת"פ (תל-אביב) 2939/97 מדינת ישראל נ' מרן (טרם פורסם), עבירת גרם מוות ברשלנות לאחר התיקון 39 מקלה עם הנאשם, שכן דרישותיה מחמירות יותר (כמפורט לעיל) לעומת הנוסח הישן. דעה דומה הביע גם כבוד השופט בנימיני בת"פ (תל-אביב) 617/97 מ"י נ' שטרום (טרם פורסם).

קיימת מחלוקת ביחס לשאלה מה היא התוצאה אותה יש לצפות בכוח לצורך הרשעה בעבירה לפי סעיף 304.

לב המחלוקת טמון במילים "תוצאות המעשה" שבסעיפים 20 ו - 21 לחוק העונשין. ממילים אלו עולה, כי התוצאה אליה מכוון סעיף 304 היא תוצאת המוות דווקא, מכאן שעל העושה לצפות בכוח את המוות דווקא ואין להסתפק בצפיות בכוח של תוצאה פחותה ממנה. מחלוקת דומה קמה באשר לסוג התוצאה אותה יש לצפות ביחס לעבירת ההריגה (ראו: ע"פ 2598/94 דנינו נגד מדינת ישראל, תקדין-עליון 95(4) 120: ע"פ 4639/95 מלכה נגד מדינת ישראל, פ"ד
נ(2) 661: ע"פ 1713/95 פרידמן נגד מדינת ישראל, פ"ד נ(1) 265).

בהבדל מעוולת הרשלנות, הרי שביחס לעבירת הרשלנות, נדרש, כי הסטייה מנורמת הזהירות הסבירה תהא ברמה גבוהה ביותר. עמד על כך בית-המשפט העליון ברע"פ 4348/08 אפרים מאיר נגד מדינת ישראל, תק-על 2010 (3) 178:

" לצורך הרשעה בעבירת רשלנות פלילית, נדרש כי הסטייה מנורמת ההתנהגות הסבירה תהא גבוהה ממידת הסטייה מנורמה הדרושה לצורך עוולה אזרחית...הטעם לשוני נעוץ בכך שהשיקולים הרלוונטיים בשני המישורים, והערכים המוגנים בהם אינם בהכרח זהים...השוני הבסיסי בסטנדרט ההתנהגות ובמשמעות הסטייה מהרמה הנדרשת בעבירות רשלנות במשפט הפלילי לעומת הדין האזרחי נובע בעיקרו והסטיגמה המוסרית הנלווית לאדם בהרשעתו בפלילים, לעומת חיובו בדין במישור האזרחי, ובהיות הערך המוגן בדין הפלילי מכוון לאסור על פגיעה באינטרס הציבור, בעוד הדין האזרחי מתמקד במתן תרופה לפרט הנפגע...ברשלנות פלילית במחדל יש להצביע על חובה לפעול מכוח הדין...כאשר ההתנהגות הרשלנית הפלילית נסבה על מחדל, יש להחיל את הנורמה הפלילית ביתר זהירות והקפדה...עם זאת, בעבירה של גרם מוות ברשלנות, הסטנדרט הנורמטיבי הוא גבוה, והוא נועד להתריע ולהגן מפני זלזול בחיי אדם...".

אין לגזור גזירה שווה מקיומה של אחריות מושגית או קונקרטית להתגבשותה של העבירה. ברע"פ 7519/97 יונה שכטר נגד מדינת ישראל, תקדין-עליון 98 (2) 1471. נדונו העובדות הבאות: הנאשם שימש כמנהל מרכז ספורט ובו שלוש בריכות. באחת הבריכות היה צינור, אשר שאב מים. פתחו של צינור זה כוסה שכבת בטון, אולם ביום האירוע נעתקה שכבת בטון זו ממקומה. כתוצאה מכך נשאב נער, אשר שחה בבריכה אל קרקעיתה נחבל. המערער טען, כי אין לראות במונח "דבר" שבסעיף 326 ככולל בחובו גם מקרקעין כגון בריכה תוך שהוא מסתמך על פרשת פורת (ע"פ 80/55 פורת נגד היועמ"ש, פ"ד ט (2) 1027) (שם דובר גם בבריכה לאגירת מים). שם נקבע, כי המונח "דבר" תואם מיטלטלין בלבד. התביעה ראתה את מקור מחדלו של הנאשם בהפרת החובה הקבועה בסעיף 326. היא גרסה - ובית המשפט קיבל את עמדתה - כי המונח "דבר" כולל גם מקרקעין. זאת למדה התביעה מהוספת המונח "נייח" כחלופה נוספת ל"דבר" שבהגדרת הסעיף.

יחד עם זאת, הוסיף בית-המשפט העליון את קביעתו, באשר לשאלה נוספת שעלתה והיא האם ניתן לשאוב מקור חובה מדין אחר מלבד חוק העונשין לצורך הרשעה בעבירות רשלנות. החשש בשאיבה, כאמור, הוא ששאיבה ממקורות חיצוניים, כגון חקיקה אזרחית, תערפל את הגבולות הפליליים באשר תהפוך כל עוולה אזרחית גם לעבירה פלילית. בית-המשפט מציג את נוסחו של סעיף 18 (ג) אך משאיר שאלה זו בצריך עיון.

ראוי לציין, כי לדעת פרופ' קמרניצר ("על הרשלנות בפלילים, יסוד נפשי, יסוד עובדתי או שניהם גם יחד" משפטים כ"ד עמ' 84) יש להטיל ספק האם חובת הזהירות בנזיקין יכולה לשמש מקור חובה למחדל פלילי. לעומתו, דעתו של פרופ' ש"ז פלר יסודות בדיני עונשין א' עמ' 402-398, הסובר כי ניתן לשאוב מקור חובה מחוק חיצוני.

הקשר הסיבתי - היבטים משפטיים

א. עבירות תוצאה - הרכיב התוצאתי

עבירות ההמתה, ובכללן העבירה של גרימת מוות ברשלנות על-פי סעיף 304 לחוק העונשין, הן עבירות תוצאה.

בעבירה זו, יש לבחון האם הרכיב ההתנהגותי הוא זה אשר גרם בעיני המשפט הפלילי לקיומו של הרכיב התוצאתי?

המבחן לאיתור הקשר הסיבתי, היינו, לאיתור השאלה איזו התנהגות הביאה לקרות התוצאה הן מהבחינה הפיזית והן מהבחינה המשפטית, הינו מבחן כפול, אשר בהתקיימו, במצטבר, ניתן לומר, כי העושה בהתנהגותו אחראי לתוצאה המזיקה. ראו: ע"פ 119/93 גייסון לורנס נגד מדינת ישראל, פ"ד מח (4) 1:

" יסוד הקשר הסיבתי, כשמו כן הוא, נדרש כדי לקשר מבחינה סיבתית בין ההתנהגות הרשלנית אל התוצאה המזיקה ובמקרה דנן - אל תוצאת המוות...אשר על כן, מבחנו של הקשר הסיבתי העובדתי, הוא מבחן פיסי-אובייקטיבי של 'הסיבה - שבלעדיה – אין'...כל שנדרש לענין זה הוא - ש'ההתנהגות' תהווה סיבה פיסית הכרחית, בשרשרת הסיבתית (שהסתיימה ב'תוצאה')... במצב דברים זה, מספר ה'סיבות' העונות למבחן 'הסיבה-בלעדיה-אין', הינו אין סופי 'עד לאדם הראשון'; והלכה למעשה, מדובר בכל 'סיבה' השזורה בשרשרת הפיסית של סיבות ומסובבים שהסתיימו ב'תוצאה'. בחירת התנהגותו של העבריין כ'סיבה' מבין מגוון הסיבות העונות למבחן האמור, נעשית על פי שתי אמות מידה: הראשונה - מבחן של הגיון ושכל ישר המנפה כל סיבה שמלכתחילה, על פניה, אין הדעת סובלת הצבתה בין הסיבות אשר 'גרמו' לתוצאה, בלשון בני אדם; והשניה - והיא עיקר - עמידה במבחן הקשר הסיבתי המשפטי"...והכלל הוא, כי גם לעניין הקשר הסיבתי, אין די ב'יכולת' הצפיה, וצריך שיתקיים גם ה'צורך' לצפות. לכאורה, זהה מבחן 'הצפיות הסבירה' לענין קיומו של קשר סיבתי משפטי למבחן 'הצפיות הסבירה' הנוהג לעניין קיומה של רשלנות; ובדרך כלל - עמידה במבחן הרשלנות, מהווה גם עמידה במבחן קיומו של הקשר הסיבתי המשפטי. עם זאת, יש להבחין בין שני המבחנים: ראשית – לענין קיומה של רשלנות - די ב'צפיות סבירה' כלפי עצם התרחשות התוצאה (לאמור: כלפי 'עלילותה' של התוצאה בלבד), ואילו לעניין קיומו של קשר סיבתי משפטי - צריך שהצפיות תתייחס גם ל'דרך' שבה התרחשה התוצאה (לאמור: צריכה היא להתייחס גם ל'סוגה' של התוצאה) ושנית - אפשר ועל אף קיומה של רשלנות, לא ישא העבריין באחריות לתוצאה בשל ניתוק הקשר הסיבתי, מחמת התערבותו של גורם זר..." האם מתקיים קשר סיבתי משפטי? מבחן הצפיות כאמור יוצר זיקה בין שאלת הקשר הסיבתי המשפטי לבין שאלת קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית...".

ב. המבחן הראשון: הקשר הסיבתי הפיזי-עובדתי-מבחן ה"אלמלא":

מבחן זה הינו מבחן אובייקטיבי-עובדתי שנועד להצביע על קיומו של קשר פיזי בין ההתנהגות לתוצאה. המבחן בא לבצע סינון מקדמי, מתוך מעגל גורמים שהיו מעורבים, ולקבוע את הגורמים העובדתיים הרלוונטיים, שהביאו לקרות התוצאה.

מבחן זה מוצא ביטויו בשאלה הבאה: האם התוצאה הייתה נגרמת גם אלמלא התנהגותו של פלוני? אם התשובה לשאלה זו חיובית, היינו, אכן התוצאה הייתה נגרמת גם ללא התנהגותו של פלוני, הרי שהמסקנה הבלתי נמנעת היא שהתנהגותו של פלוני לא גרמה לתוצאה ולכן פלוני אינו קשור אליה ולכן פטור. מסקנה זו מביאה לסוף הבדיקה ולקביעה, כי אין קשר בין התנהגותו של פלוני לתוצאה (בהחלט יתכן שימצא אשם בעבירה אחרת - עבירה התנהגותית או בניסיון לעבור את אותה עבירה). אם התשובה לשאלה זו היא שלילית, היינו שהתוצאה לא הייתה נגרמת אלמלא התנהגותו של פלוני, הרי שהמסקנה היא שהתנהגותו של פלוני היא זו שגרמה לתוצאה ולכן פלוני קשור לתוצאה ויעבור במסננת המבחן השני.

ג. סיבתיות מצטברת וסיבתיות חילופית

מבחן האלמלא איננו יעיל במקרים בהם קיימת סיבתיות חילופית ו/או סיבתיות מצטברת. מקרים אלו הינם חריגים לנוסחת האלמלא ויש לבחון אותם על-פי המבחן השני בלבד. הפעלת מבחן האלמלא על מקרים אלו תביא למסקנה, כי ההתנהגות אינה קשורה לתוצאה בעוד שבמקרים אלו ברור על פניו שזו אינה צריכה להיות התוצאה הנכונה.

סיבתיות חילופית: מקרים אשר בהם קיימות מספר התנהגויות שונות, אשר בידי כל אחת, אם תעמוד בפני
עצמה, יש כדי להביא לקרות התוצאה ותוצאה זו קרתה בהשפעת שני הגורמים הללו. עסקינן לפחות בשני גורמים, שאין ביניהם קשר של שותפות (שאם לא כן יש לראותם כאחד), כאשר לכל גורם יש פוטנציאל בשיעור של 100% להביא לקרות התוצאה ושני הגורמים (או יותר) פעלו והביאו יחד לתוצאה.

הסיבתיות החילופית מוסדרת בסעיף 309 (4) לחוק העונשין:

" בכל אחד מן המקרים המנויים להלן יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר...(4) במעשהו או במחדלו החיש את מותו של אדם הסובל ממחלה או מפגיעה שהיו גורמות למותו גם אילולא מעשהו או מחדלו זה"

בע"פ 418/77 ברדריאן נגד מדינת ישראל, פ"ד לב (3) 3.נדון אירוע דומה: המערערים בני ברדריאן וציון פחימה, הורשעו בבית-המשפט המחוזי ברצח, באשר שניהם דקרו דקירות קטלניות את המנוח.

נקבע כממצא עובדתי שהמנוח נדקר דקירה קטלנית בידי בני, שלאחריה הגיע ציון ודקר אותו דקירה קטלנית אף הוא. לאחר דקירתו של בני עדיין היה המנוח בין החיים. ראוי לציין, כי בני וציון לא פעלו כשותפים (שאז לא הייתה מתעוררת כלל הבעיה, שכן השניים אחראים איש למעשה רעהו). השאלה, אשר עמדה בפני
בית-המשפט היא שאלת הוכחת הסיבתיות בין מעשי הדקירה לבין המוות. כאמור, המנוח נדקר על-ידי שני המערערים ועל כן עלתה השאלה מי מן השניים נושא באחריות לגרימת המוות? אם היה ביכולתה של דקירתו של בני, כשלעצמה, להביא למותו של המנוח, האם ניתן לראות קשר סיבתי בין הדקירה הנוספת של ציון, שהייתה גם כן קטלנית, לבין מותו של המנוח, כאשר, כאמור, המוות של המנוח היה נגרם כבר ממילא, לפני דקירתו של ציון, על-ידי דקירתו הקטלנית של בני?

השופט שמגר מציג את סעיף 309 (5) הנ"ל וקובע, כי הן בני והן ציון נושאים באחריות לגרימת מותו של המנוח, משום שכל אחד מן השניים דקר את המנוח דקירה קטלנית ומשום שהדקירה של ציון באה בעקבות דקירה קטלנית קודמת שבוצעה כבר על-ידי בני:

" הנה-כי-כן ניתן להסיק מן האמור בסעיף 219 (ה) הנ"ל, כי אדם נחשב לגורם מותו של אחר גם כאשר הוא מחיש את מותו, היינו המעשה או המחדל יכול שיהיה רק אחת מן הסיבות לגרם המוות, ובלבד שלא מדובר על סיבה שהיא כה מזערית במשמעותה עד כי היא הופכת לחסרת משמעות...יכולות על-כן להצטרף זו לזו שתיים או יותר סיבות עצמאיות למותו של פלוני וכל אדם אשר הוא יוצרה של אחת מאלו, נושא באחריות הפלילית לגרימת המוות"

וכן קובע כי:

" לא למותר לחזור ולהזכיר כי החלופות המנויות בסעיף 219 אינן בגדר רשימה סגורה... הווה אומר, גם במידה והמענה לשאלה פלונית בענין גרם המוות איננו עולה מנוסחו של סעיף 219 אין בכך עדיין סוף פסוק לענין קביעת האחריות הפלילית לפי הדין החל אצלנו. לשאלה לגופה יש להשיב, כי כאשר אדם נפגע על-ידי שתי פגיעות או יותר, בזו אחר זו, וכל אחת מהן היא בעלת אופי קטלני, הרי נושא כל אחד מן הפוגעים באחריות לגרם המוות"

....

" שנית, אין הכרח שמעשהו של עבריין פלוני יהיה בגדר הגורם היחיד והבלעדי, אולם אם המעשה הוא קל-ערך, היינו אם תרומת מעשהו של פלוני היא זעירה, יתעלמו ממנו על יסוד העקרון של deminimis.

שלישית, כאשר מדובר על מספר פגיעות שנגרמו על-ידי אנשים שונים, אשר כל אחת מהן תרמה מהותית לאבדן החיים, הרי כל אחד ממבצעי הפגיעות ייחשב לגורם המוות...ההפעלה הפשטנית של הנוסחה של sine qua non אינה רלוונטית לנסיבות כגון אלה, מאחר ואין ליישם בכגון דא את הכללים החלים כאשר פלוני נפגע על-ידי פגיעה אחת ויחידה: למרות שכל אחת מן היריות או הדקירות הייתה מספיקה כשלעצמה כדי לגרום לתוצאה הקטלנית, הרי למעשה שתיהן גרמו לה. השתלבותן זו בזו מייתרת התחקות אחרי קצב התפתחותה של כל אחת מהן ומולידה הנחה של התשה חלקית של כוח החיים על-ידי כל אחת מהן והוא כל עוד אין באחת מן הפגיעות משום מעשה קיצוני ויוצא-דופן המבטל משמעותה של הפגיעה, הקודמת לה. נסיבות כגון אלה נזכיר בהמשך.

רביעית, האמור כאן אינו חל כאשר הפעולה השניה היא כה מרחיקה לכת ונפרדת עד שאין כל משמעות למה שקדם לה, כגון כאשר נכרת ראשו של פלוני, הפצוע קשה אותה שעה, היינו כאשר ברור על פניו שלא יכולה להיות זיקה כלשהי בין הצעד מרחיק הלכת המתואר לבין מה שקדם לו"

בע"פ 100/75 מדינת ישראל נגד בראונשטיין, פ"ד כט (2) 464 קבע בית-המשפט, כי די בכך שמעשהו או מחדלו של הנאשם התווסף על מצבו החולני של הקרבן שהיה עוד קודם לכן, וכך החיש את קרות המוות, שהיה קורה בלאו הכי אי פעם כתוצאה ממצב חולני, על מנת לראות קיומו של קשר סיבתי. ואלה היו העובדות: המשיב והמנוח יורם טוטנברג נהגו כל אחד במכונית הפרטית שלו. תנועת כלי רכב הייתה רבה. התפתחה מעין תחרות בין המשיב והמנוח, כאשר כל אחד משתדל להקדים ולהיכנס אל טור מכוניות שנוצר. תוך כדי כך "השתפשפו" שני כלי הרכב זה בצדו של זה. המשיב ירד ממכוניתו, ניגש אל חלון המכונית של המנוח שלידו ישב המנוח כשהוא חגור בחגורת בטחון, והטיח כלפי המנוח האשמה על צורת נהיגתו, הכניס ידו מבעד לחלון הפתוח של המכונית ותקף את המנוח ופגע בחלק העליון של גופו. בתגובה על תקיפה זו אמר המנוח למשיב: "אדוני, חכה רגע, אתה עוד צודק? אתה עוד מרביץ לי?" הוא ניסה לצאת ממכוניתו, כדי להחזיר מחוצה לה למשיב מכות, אך המשיב החזיק את הדלת מבחוץ ומנע את יציאתו. לבסוף הצליח המנוח לפתוח את הדלת ויצא החוצה. פרצה קטטה בין השניים, שבה המנוח היה הראשון אשר הרים יד על ירידו, המשיב. המשיב שב אל מכוניתו, והמנוח נשאר עומד כשגבו אל מעקה הגשר. לפצע צנח המנוח על גבו, הובל לבית החולים ושם נקבע שהוא נפטר כתוצאה מהתקף לב.

השופט לנדוי קובע, כי נתקיים קשר סיבתי בין התנהגות המשיב לתוצאת המוות, אולם מזכה אותו, משום שלטענתו המנוח הביא את מותו על עצמו, כאשר בשלב האחרון יצא ותקף את המשיב תקיפה קשה:

" המתח הנפשי והגופני המיוחד עקב התקרית האלימה תרם לקרות המוות, כסיבה מוחשית (קונקרטית) של המוות, על רקע המצב החולני של המנוח".

סיבתיות מצטברת: בנושא זה אנו מתכוונים לסיטואציה בה פעלו שני גורמים בלתי תלויים זה בזה (שאם לא כן הרי לפנינו שותפים ואין כל בעיה לראות את האחד אחראי לפעולתו של האחר) כאשר כל התנהגות, כשלעצמה, לא היה בכוחה להביא לתוצאה, למשל למוות, אך בכוח שתיהן ביחד, כשהן מצטברות זו לזו - ורק כשהן מצטברות זו לזו - להביא לתוצאה. מדובר על מקרים, אשר אין בכוחו של כל גורם מעורב כדי להביא למוות, אלא אם הוא מצטבר ומשלים את הפוטנציאל של חברו.

במקרים של סיבתיות מצטברת יש לדלג על מבחן האלמלא, שכן הפעלתו תביא לתוצאה מעוותת.

הסיבתיות המצטברת מוסדרת בסעיף 309 (5) הקובע:

" בכל אחד מן המקרים המנויים להלן יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר... (5) מעשהו או מחדלו לא היה גורם מוות, אילולא נצטרף עימו מעשה או מחדל של האדם שנהרג או של אדם אחר"

בע"פ 70/64 סטרול נגד היוהמ"ש, פ"ד יח (3) 395 הנאשם היה לבורנט בבנק הדם בבית חולים ותפקידו היה לספק מנות דם לחדרי ניתוח. ברשלנותו סיפק מנת דם מסוג שונה בלא שביצע את הבדיקות הדרושות. הוא מסר את מנת הדם לעובדת וזו התרשלה אף היא, בכך שמסרה את המנה לשליח חדר ניתוח בלא שביצעה בדיקות שנדרשו ממנה לבצע. כך, לא בוצעה בדיקה נדרשת בחדר ניתוח דבר שהוביל להחדרת מנת דם מסוג שונה ולמותו של המנוח. בית-המשפט מאבחן כאן סיבתיות מצטברת של מספר גורמים ודוחה את טענת הנאשם ולפיה סעיף 309 (5) דורש שמספר הגורמים יפעלו בו זמנית.

ד. מבחן הצפיות - הקשר הסיבתי המשפטי

מבחן הצפיות: משעברנו את המבחן הפיזי-עובדתי וקבענו אילו התנהגויות גרמו פיזית לתוצאה, עלינו לבחון את ההתנהגות במשקפי המבחן המשפטי, מבחן הצפיות.

מבחן הצפיות מתמקד בשאלה, האם המתנהג (ובעבירות רשלנות, האם המתנהג מן הישוב) יכול היה לצפות, בקווים כלליים, את סוג התוצאה ואת דרך התרחשותה? אם התשובה לכך היא חיובית יש לקבוע, כי בעיני המשפט קיים קשר סיבתי בין התנהגותו לתוצאה.

הקשר הסיבתי המשפטי מקשר בין התנהגותו של העבריין לבין התוצאה במישור האחריות המשפטית והוא מבורר מבין המתנהגים (שעברו את המבחן הראשון) את המתנהגים אשר מבחינה משפטית יש לראותם, כמי שאחראים לקרות התוצאה. כאן, אין אנו מצויים בעולם הפיזיקה, כשם שאנו מצויים בדיון הקשר הסיבתי הפיזי, אלא בודקים את מי ראוי להאשים בעיני המשפט בקרות אותה תוצאה.

בעבירות תוצאה מתחום המחשבה הפלילית נבדקת הצפיות בפועל. זהו מבחן נפשי סובייקטיבי של "צפיות" או של "חזות מראש" של קרות התוצאה. בעבירות תוצאה מתחום הרשלנות נבדקת הצפיות בכוח: האם האדם הסביר בנעלי העבריין יכול וחייב היה לצפות מראש את התרחשותה של התוצאה.

מבחן הצפיות דורש, כי בעת שארעה ההתנהגות ייצפו קווי אופייה הבסיסיים של התוצאה, היינו, סוגה או טיבה האיכותיים כגון: נזק לגוף, נזק לרכוש, או נזק לביטחון המדינה, ואת דרך עלילותה. אולם, אין מבחן זה מחייב, כתנאי לגיבושו, את צפייתה של התוצאה המדויקת שהתרחשה, את היקפה באותו סוג נזק או את פרטי הדקים של דרך אירועה. מכאן, שהנחת המוצא של מבחן הצפיות היא שאם אדם צפה את סוגה של תוצאה, בקוויה הכלליים, כי אז, היקפה של התוצאה, במסגרת אותו סוג נזק (מלוא התוצאה שנגרמה בפועל) הינו סיכון שהנאשם נוטל על עצמו ויראוהו כאילו צפה את מלוא ההיקף. במילים אחרות, אם צפה את סוג התוצאה, כי אז, רואים אותו כאילו צפה את היקף הנזק המקסימאלי האפשרי באותו סוג. נניח שאדם צפה נזק לבריאותו של אדם, הרי שיראוהו כאילו צפה את מלוא ההיקף המקסימאלי של נזק באותו סוג - מוות.

עמד על כך, כב' השופט חשין ע"א 2061/90 אילנה מרצלי נגד מדינת ישראל, פ"ד מז (1) 815:

" המורות יכולות היו לצפות, כמורות סבירות, כי אם תקפוץ התובעת מאותו מקום שקפצה, כי אז עלול להיגרם נזק כלשהו לגופה. לא כי, קבע בית-המשפט המחוזי. וכל כך למה, אלא שניתן היה לצפות, כך קובע כב' השופט בן-יאיר, כי תיגרמנה לתובעת "חבלות קלות אשר הינן מסוג החבלות העשויות להתרחש בדרך כלל במהלך קפיצה"; ואילו בענייננו "האירוע אשר התרחש בפועל היה קיצוני בתוצאותיו וחריג בדרך התרחשותו, במידה המוציאה אותו מגדר הצפיות הטכנית של המורות." לדברים אלו לא אוכל להסכים, ואכן אינני מסכים להם. הכל מסכימים כי הצפיות (הטכנית) הנדרשת - "איננה ראיית נולד מדוייקת של כל פרטי העניין אלא ראייתו בקווים כלליים בלבד. זאת לגבי האירוע המהווה את הרשלנות, לא כל שכן לגבי תוצאותיו: עלילות הנזק ומידותיו"...הצפיות הרלוואנטית 'איננה ראיית הנולד מדוייקת של כל פרטי הענין אלא ראייתו בקווים כלליים בלבד. זאת לגבי האירוע המהווה את הרשלנות, לא כל שכן לגבי תוצאותיו'...אכן, ההלכה היא, שהצפיות אינה צריכה להתייחס לכל פרטי האירוע, שהתרחשו הלכה למעשה, אלא לאופיו הכללי, על-פי תכונותיו העיקריות... אכן, המזיק אינו צריך לצפות את פרטי ההתרחשויות. ראייתו אינה צריכה להיות מדויקת וחדה, די לו שצריך הוא לראות את ההתרחשויות בקווים הכלליים, מספיק לו שרואה הוא או שצריך לראות הוא את יסודות ההתרחשויות ועיקריה...כמובן, לא תמיד קל הוא לקבוע את קו הגבול שבין הקווים הכלליים (שצפייתם נחוצה) לבין הקווים הפארטיקולאריים (שצפייתם אינם נחוצה). בעניין זה ניתן להיעזר לדעתי, במיבחן הסיכון ובמבחן השכל הישר, ובכך ליצור סינתזה בין המבחנים הללו"... זו היא ההלכה, ובעקבותיה נקשה: האמנם הנזק שנגרם לתובעת - תלישת אצבעה תוך כדי הקפיצה - הייתה כה רחוקה עד שמוציאה היא עצמה מגדר אותם נזקים שניתן היה לצפותם מראש? האמנם ניתן לומר כי היתפשותה של הטבעת בזיז המכונית יש לראותה כמעין גורם זר מתערב...שיש בכוחו להסיר חובה משכם המורות ? דומני שהתשובה לשאלות אלו היא בשלילה, בין על-פי מיבחן הצפיה, בין על-פי מיבחן הסיכון... בין על-פי מיבחן השכל הישר וחלוקת הצדק בין המורות לבין התלמידות. הקפיצה ממקום גבוה, ממשטח שלא נועד לקפיצה ממנו, היא פעולה אשר תוצאותיה הנזיקיות צפויות לכל. התובעת יכולה הייתה להיחבל בראשה, להחליק ולשבור אבר מאברי גופה, ואפשר הייתה נפגעת בראשה - או בכל אבר אחר בגופה - מעצם נוקשה אשר נמצא באקראי על הקרקע. ניתן היה גם לצפות פגיעה של המערערת מן הפתח עצמו, והרי הפתח לא יועד לירידה ממנו אלא באמצעות סולם"

דוקרטרינת הגולגולת הדקה: הדוקטרינה פותחה כנגזרת להלכות, שקבעו כי אין חובה לצפות את מלוא היקף הנזק. בדרך כלל עסקינן בהקשר זה במום נסתר הטמון בנשוא הפגיעה. כאשר נשוא הפגיעה הוא אדם, מכונה הפגם הנסתר הקיים בו בשם סמלי "גולגולת דקה", דהיינו, בעליו רגיש או פגיע במיוחד יותר משאר האנשים, הגם שמומו אינו גלוי לעין (ראו: אנגלרד "עקרון הגולגולת הדקה ומבחן הצפיות" הפרקליט כ 31).

דוקטרינת הגולגולת הדקה גורסת, כי הקשר הסיבתי לא ינתק ויש לראות את המתנהג כאילו צפה את מלוא התוצאה, גם מקום בו סוג הנזק, הצפוי כשלעצמו, התפתח בהיקפו לממדים מאוד בלתי צפויים עקב הפגם הנסתר, שעל קיומו לא ידע הפוגע ולא יכול היה לדעת מאומה.

במילים אחרות, אם אדם צפה את סוג הנזק, כי אז, יראוהו כאילו צפה גם את מלוא היקף הנזק (כשלעצמו הינו בלתי צפוי) שארע לניזוק בעל גולגולת דקה - בעל פגם נסתר שעל קיומו לא ידע המתנהג.

הגיונה של הלכת ה"גולגולת הדקה" טמון בגישה ולפיה אין אדם רשאי לבחור לו את קורבנו. אין אדם רשאי לומר לעצמו, כי הוא רוצה רק קורבן, שיהא בעל בריאות טובה וללא פגמים נסתרים. אדם חייב לצפות את קיומם של ניזוקים נדירים ובעלי רגישויות נדירות. אם היקף הנזק, בתוך אותו הסוג הצפוי, נוצר הואיל ומדובר בניזוק רגיש, הרי זהו סיכון שהמתנהג נוטל על עצמו.

בע"פ 11/58 מנקס נגד היוהמ"ש, פ"ד יב (2) 1905 נורו יריות שפגעו במנוח, אולם הוא נפטר מאוטם בשריר הלב, שהופיע ימים ספורים לפני הפטירה והיה קשור במחלת דם כרונית שסבל ממנה בעבר. יחד עם זאת, רופאיו העידו, כי היריות שפגעו בו בעת ההתנקשות בחייו היו גורם חשוב לתוצאה הקטלנית. בית-המשפט קבע, כי יש לראות נאשם כגורם למוות, כשמעשהו תרם במידה ניכרת למותו של קורבן, הסובל ממחלה, שהייתה גם היא בין גורמי המוות, אפילו הופיעה המחלה לאחר מעשהו של הנאשם.

ד"נ 12/63 לאון נגד רינגר, פ"ד יח (4) 701 הינו אחד מפסקי-הדין המרכזיים בסוגיה. בית-המשפט הכיר בנזק נדיר. דובר בתביעת נזיקין של אדם, שנפגע בתאונת דרכים וכעבור חודשים ספורים התפתחה בגופו מחלת סרטן נדירה ביותר. לא היה חולק, כי סוג הנזק (פגיעה גופנית) הוא תופעה שניתן לצפותה על ידי הנוהג בדרך בעקבות תאונת דרכים, ואולם דרך האירוע הנדירה היא שעוררה מחלוקת. בית-המשפט העליון קבע את הדברים הבאים: מבחן הצפיות בוחן האם הנאשם צפה את אפשרות התרחשותה התוצאה על-פי סוגה ואת הדרך שבה התרחשה, להבדיל מצפיות היקפה ומימדיה של התוצאה - את אלו האחרונים אין אדם צריך לצפות. אולם, במקרים של גולגולת דקה, דהיינו, במקרים שבהם הנפגע הינו בעל רגישות מיוחדת שבלעדיה לא הייתה מתרחשת התוצאה, נקבע מטעמים שבמדיניות משפטית, כאן במישור האזרחי לפחות, שעל המזיק לקבל את הניזוק כמות שהוא, על כל תכונותיו ורגישויותיו, לרבות אלה המיוחדות והנדירות ביותר. התוצאה היא, שגולגולת דקה היא עניין של מידה והיקף ולא של סוג, ועל כן אין צורך לצפותה על מנת להרשיע, ודי שהמזיק צפה את הנזק על-פי סוגו, כך שאת היקפו הוא סיכון שהוא נוטל על עצמו.

לעומת הלכת רינגר ניתן להציג את ע"פ 47/56 מלכה נגד היוהמ"ש, פ"ד י 1543, אשר בו זיכה בית-המשפט העליון נאשם בגין התרחשותו של נזק נדיר. במקרה דנן נפגע ילד קטן בתאונת דרכים וזרועו נשברה. כיוון שהשבר היה סגור ודמו של הילד לא בא במגע עם אובייקט חיצוני כלשהו, נמנעו הרופאים מלהזריק לו אנטיטטנוס. על אף האמור, נפטר הילד מקץ ימים אחדים ממחלת הטטנוס. אין ספק, כי תוצאת המוות (סוג הנזק), כשלעצמה, היא בגדר תוצאה צפויה של כל תאונת דרכים, אך בית-המשפט העליון מפי כב' השופט זילברג זיכה את הנאשם, משום שסבר כי בשל דרך הארוע הבלתי צפוייה לחלוטין, לא נוצר קשר סיבתי בין התנהגותו הרשלנית של הנהג לתוצאה. השופט ראה נזק כה נדיר, עד שניתן לראותו כסוג נזק העומד בפני
עצמו וסוג זה הינו בלתי צפוי.
בלשונו:

" המבחן של הלכת הדלי הוא מבחן של "צפיות"...ומכיוון שהצפיות לגבי עצם עלילות הנזר היא...תנאי מוקדם, הכרחי, גם בתחומי הממשל של הלכת פולימיס, הרי היותרת המבדילה בין שתי ההלכות יכולה להיות רק זו: שלפי הלכת הדלי חייבת הצפיות להשתרע לא רק על עצם עלילות הנזק, אלא גם על "סוגו" של הנזק להבדיל מ"מימדיו"...היוצא מזה...עלינו לזכות את המערער, שהרי לכשתועבר ההלכה ההיא (הדלי) הנה תועמד כאן כתנאי לחיוב הצפיות לגבי סוגה של התוצאה הקטלנית. במקרה דנן אין שום שמץ של ספק כי סוגה של התוצאה הממשית - היינו: מות הילד במחלת טטנוס עקב חדירת חידקים שחדרו אל הגוף שלושה ימים תמימים לאחר מגעו עם האדמה - היה כה מופלא, נדיר וכה בלתי רגיל, אנורמלי, עד ששום אדם סביר לא יכול היה לחזות מראש והרופאים יוכיחו..."

ה. גורם זר מתערב - nocus actus intervenien

גורם זר מתערב: האם ארע דבר מה בשרשרת הגורמים, שבין התנהגות הנאשם לתוצאה, שיש בו בכל זאת כדי לנתק את שרשרת הסיבתיות ואת הקשר של ההתנהגות לתוצאה. בסוגיה זו בוחנים האם בין התנהגותו של העבריין המקורי לקרות התוצאה, ארעה התערבות, בלתי צפויה של גורם זר לעבריין המקורי, אשר התערב בשרשרת הסיבתיות הפיזית והמשפטית, שבין התנהגותו של העבריין המקורי לתוצאה.

אם אכן, ארעה התערבות זרה, בלתי צפויה, כי אז, עלינו לקבוע, כי לעבריין המקורי לא הייתה צפיות לגבי סוג הנזק שארע, וכי בדרך לתוצאה נותקה זו מהתנהגותו של העברין ולפיכך יהא הוא פטור מאחריות לתוצאה.

ודוק, הכלל הוא, כי במקרה, אשר בו נותק הקשר הסיבתי בין התנהגותו של העושה לתוצאה על ידי גורם זר בלתי צפוי, רק אז, יש לקבוע, כי העושה אינו אחראי לתוצאה המזיקה. הייתה ההתערבות הזרה ניתנת לצפייה על-ידי העברין המקורי יש לקבוע, כי לא נותק הקשר הסיבתי בין התנהגותו לתוצאה. השאלה היא אם כן, האם המתנהג, ובעבירות של רשלנות האם המתנהג הסביר בנעליו, יכול היה לצפות את התערבות הגורם הזר בדרך אל התוצאה? תשובה חיובית תביא למסקנה, כי לא נותק הקשר הסיבתי על אף קיומו של הגורם הזר ולהיפך.

המבחן המכריע כאן הינו מבחן הצפיות וציפיותיו של הנאשם בלבד (או של האדם הסביר בעבירות רשלנות).

סעיף 309 לחוק העונשין: בדיון בגורם הזר המנתק יש ליתן את הדעת על סעיף 309 לחוק העונשין. ההוראות הקיימות בסעיף 309 מציגות דוגמאות של גורמים זרים מתערבים, אשר בהן אין הגורמים הזרים מנתקים את הקשר הסיבתי אל התוצאה. על פניהן, מוגבלות הוראותיו של סעיף 309 לעבירות של גרם מוות בלבד, אולם הגישה הרווחת היא, שיש לראות בהן הוראות המבטאות הלכה כללית באשר לכל העבירות התוצאתיות והן אינן בבחינת רשימה סגורה, אלא בבחינת דוגמאות המשתלבות ומוסיפות על מבחן הצפיות.

בענין זה, ראו את ע"פ 341/82 בלקר נגד מדינת ישראל, פ"ד מא (1) 1 מפי כב' השופטת שטרסברג-כהן:

" הפסיקה אחידה בדעתה כי הרשימה שבסעיף 309 אינה מהווה רשימה סגורה וכי ארועים שאינם תואמים את כללי סעיף 309 נתנים להיות מוכרעים על פי העקרונות הכלליים לקביעת הקשר הסבתי"

דהיינו, בהתקיים הנסיבות המנויות בסעיף 309 לא תנתק ההתערבות הזרה הנקובה שם את הקשר הסיבתי בין התנהגות הנאשם לתוצאה בצפויה, אולם הכל בכפוף למבחן הצפיות: מחד, יתכנו מקרים בהם יקבע שהגורם הזר היה בלתי צפוי וזאת למרות תחולתו של סעיף 309, ומאידך, מקרים בהם נקבע שהגורם הזר היה צפוי על אף שאינו מנוי בסעיף 309. כאמור, מבחן הצפיות הוא מבחן על מכריע ואילו המקרים המנויים בסעיף 309 מהווים דוגמאות לתחולת מבחן הצפיות אך לא רשימת דוגמאות ממצה. ואכן, הובעה הדעה, כי לסעיף 309 אין חשיבות עצמאית ויש למחוק אותו מהחוק, שהרי ממילא הוא מגלם את מבחן הצפיות וכפוף לו (פרופ' ש"ז פלר, דיני עונשין).

סעיף 309 (1) – טיפול רפואי, כגורם זר מתערב, קובע:

" בכל אחד מהמקרים המנויים להלן יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר (1) הסב נזק גופני המצריך טיפול רפואי או כירורגי והטיפול גרם למותו של הניזוק, ואין נפקא מינה אם הטיפול היה מוטעה ובלבד שנעשה בתום לב ובידיעה ובמיומנות רגילות, שאם לא נעשה כן - לא יראו את מסב הנזק כמי שגרם למותו של הניזוק"

סעיף זה, בוחן את הטיפול הרפואי שלו נזקק הקרבן בעקבות פציעתו בידי הנאשם כגורם זר מתערב. הסעיף קובע, כי הקשר הסיבתי בין התנהגות הנאשם ובין התוצאה הקטלנית לא ינתק אפילו בין ההתנהגות לתוצאה התערב גורם זר, שהיה הטיפול הרפואי המוטעה או הרשלני לו זכה הקרבן. ואולם, אם הטיפול הרפואי נעשה בחוסר תום לב, היינו, בכוונה, פזיזות, או ברשלנות גבוהה, כי אז, יהא עלינו לקבוע, כי על-פי סעיף 309 (1) הטיפול הרפואי ניתק את הקשר הסיבתי בין התנהגות העבריין לתוצאה. במקרה כזה, שבו הטיפול הרפואי מהווה גורם זר מתערב בלתי צפוי, אין לקשור בין התנהגותו של הנאשם לתוצאה. ואולם, יש לציין, כאמור, כי מבחן הצפיות גובר על סעיף 309 (1) וסעיף 309 (1) אינו, אלא כלי שרת בידי מבחן הצפיות ובהחלט יתכנו מקרים בהם המתנהג חייב לצפות גם טיפול רפואי שלא בתום לב.

נראה כי, מהאמור בסעיף 309 (1) ניתן להביר, כי הקשר הסיבתי יתנתק בידי הטיפול הרפואי בהתקיים שלושת התנאים המצטברים הבאים:

א. הטיפול הרפואי המוטעה היה העילה המידית למוות. או במילים אחרות, יש צורך בקיומו של קשר סיבתי פיזי ומשפטי בין הטיפול הרפואי עצמו למוות - זו דרישה מובנת מאליה. דהיינו, אין להביא בחשבון טיפול רפואי שולי בהשפעתו, שלא היה בו כדי להביא לתוצאה המידית של המוות. למשל, יש להביא בחשבון מקרים כגון, ניתוק מכונות ההחייאה, החדרת תרופת החייאה שגויה וכו'.

ב. הטיפול הרפואי לקה בפגמים מקצועיים חמורים שהעלוהו לרמה של רשלנות רבתי - רשלנות גבוהה - או שהטיפול הרפואי לקה בחוסר תום לב, כגון שהיה נגוע במחשבה פלילית (כוונה, פזיזות) להביא למות הקרבן.

ג. הפצעים המקוריים שאירעו בידי העבריין המקורי לא היו קטלניים בפני
עצמם. אם העבריין המקורי פצע את הקרבן פצעים אנושים, לא תועיל לו הטענה, כי הטיפול הרפואי היה העילה המיידית למותו והיה בחוסר תום לב ולכן מתנתק את הקשר הסיבתי. עבריין שהביא בהתנהגותו לכך שהקרבן יוכנס במצב קשה למחלקה לטיפול נמרץ לא יוושע אפילו היה הטיפול הרפואי העילה המידית למוות והיה נגוע בחוסר תום לב.

למעשה, אין כאן, אלא יישום של מבחן הצפיות. לכן, הנחת המוצא היא שטעות בתום לב מצידו של רופא מצויה ללא ספק בתחום צפיותו של המתנהג ועל כן לא תנתק טעותו את הקשר בין התנהגותו של העבריין למוות.

ראו ע"פ 341/82 בלקר נגד מדינת ישראל, פ"ד מא (1) 1.

" החלטה, הרי הניתוק הוא פרי קביעתם שהמוות המוחי הוא מוות; אם קביעתם זו היא מוטעית אבל נעשתה בתום לב ובידיעה ובמיומנות רגילות אין מעשיהם מנתקים את הקשר הסיבתי בין מעשי המערער לבין התוצאה. גם אם אין הדבר נלמד מתוככי סעיף 309 (1) הרי בהיות הסעיף רשימה בלתי סגורה ניתן ללמוד זאת על דרך ההקש ומקל וחומר, אם טיפול רפואי רשלני המביא למות הקורבן אינו מנתק את הקשר הסיבתי, החלטה שאין צורך בטיפול משום שהקורבן איננו בחיים שנעשית בתום לב תוך הסתמכות על תפיסה רפואית רווחת ומקובלת, לא כל שכן"

ו. אימתי התנהגותו של קרבן העבירה, או של מעוול אחר תראה ככזו המנתקת קשר סיבתי בין התנהגות העבריין למות הקורבן?

אימתי נכיר בקורבן העבירה כגורם זר מתערב בלתי צפוי, שהתנהגותו מנתקת את הקשר הסיבתי בין התנהגותו של הנאשם למותו של הקורבן.

המבחן הכללי על-פיו יש להשיב לשאלה זו הינו מבחן הצפיות. בעבר, קבעה הפסיקה קטגוריות מנתקות ברורות אימתי ינותק הקשר הסיבתי עקב התנהגות הקורבן. היא קבעה, שכאשר הקורבן עצמו התרשל רשלנות רבתית הגובלת באיבוד הדעת, או כאשר הקורבן פעל בהתנהגות מכוונת (למשל התאבדות) הרי שבמקרים אלו ינותק הקשר הסיבתי בין התנהגות הנאשם למות הקורבן.

על המצב בעבר ניתן ללמוד מע"א 23/61 סימון נגד מנשה, פ"ד יז 449 אלו היו העובדות: מנשה נסע יחד עם שני אנשים בארגז מכונית טנדר שבו נהג סימון. סימון נזקק לבצע פניה חדה ולשם כך היה הרכב במצב נייח לצורך תימרון. אז, הגיחה משאית במהירות מופרזת ממול ופגעה בארגז הטנדר. מנשה מצא את מותו. לפנינו תימרון רשלני של הנאשם אל מול התנהגות רשלנית של המשאית שהגיחה במהירות מופרזת ממול. נקבע, כי כאשר מוות נגרם כתוצאה ממעשה רצוני או כתוצאה מרשלנות רבתית של הקורבן, כי אז, נותק הקשר הסיבתי בין המוות לבין מי שיצר את הסיכון, שבגינו נפטר הקורבן. במקרה זה נקבע, כי הקשר הסיבתי לא נותק על-ידי רשלנותו של נהג המשאית, שכן זו הייתה רשלנות סתם.

ואילו מילותיו של הנשיא אגרנט אשר קבע את ההלכה:

" יש להבדיל בין המקרה שבו יש לשוות למעשהו של המזיק השני את האופי של סתם רשלנות (mere negligence) לבין המקרה שבו התכוון במעשהו להביא לתוצאה המזיקה הנדונה, כשם שיש להבדיל בינו לבין המקרה, בו נהג המזיק השני, כפי שנהג, מתוך יחס של לא אכפתיות לגבי אותה תוצאה. אלה הם מעשים מזיקים, אשר המזיק הראשון לא היה חייב, שעה שיצר על-ידי התנהגותו סיכון מסויים, לחזותם מראש ולפיכך יהיה בהם כדי לשלול את קיומו של הקשר הסיבתי בינה לבין התוצאה המזיקה שהתהוותה...בקטגוריה זו של מעשים מזיקים, הנחשבים כגורמים זרים ושוללים את קיום הקשר הסיבתי בין מעשהו הרשלני של המזיק הראשון לבין התוצאה המזיקה, הייתי כולל גם מעשה שהתבטא ברשלנות בדרגה גבוהה (gross negligence) ואשר לא היה איפוא ביד המזיק הראשון, שעה שיצר את הסיכון הנדון, לחזותו מראש"

הלכה זו אומצה לתוך המשפט הפלילי - ראו: ע"פ 408/65 בדרנה נגד היוהמ"ש, פ"ד כ (1) 78. כאן קפץ רוכב אופנוע כשני מטר לפני שנהג המכונית פגע בו. היה ספק האם רוכב האופנוע עשה זאת משום שניסה למלט את עצמו מן ההתנגשות, או שמא דובר בפעולה רצונית ואי-איכפתית ולכן אוזכרה ההלכה שבפרשת סימון נגד מנשה והנהג זוכה.

וכן ראו: ע"פ 18/66 קרוניק נגד היוהמ"ש, פ"ד כ (3) 163 כאן נקבע, כי רשלנותו של רוכב האופנוע ניתקה את הקשר הסיבתי בין נהיגתו הרשלנית של נהג האוטובוס, שפגע בו והמיתו ולכן זוכה נהג האוטובוס.

הפסיקה החדשה סטתה מההלכות הנ"ל ונקודת הכובד שבה אל מבחן הצפיות הבוחן את המצב הנפשי שהיה קיים אצל העבריין ולא את זה שהיה קיים אצל הקורבן:

בע"פ 478/72 פנקס נגד מדינת ישראל, פ"ד כז (2) 617 נקבע, כי התנהגותו הרצונית והמתנדבת של הטרקטוריסט לרדת אל הבור ולחלץ משם ארגז כלים, דבר שהוביל אל מותו, אינה מנתקת את הקשר הסיבתי מרשלנותו של מעבידו.

בר"ע 226/86 יוסף מזרחי נגד מדינת ישראל, פ"ד מ (2) 306 קובע הנשיא מ' שמגר:

" בהליך פלילי נבחנת התנהגותו של הנאשם ולענין אחריותו הפלילית אין משמעות לרשלנות תורמת. שנית, מול רשלנות כגון זו של המבקש לא ניתן היה לראות באף מקרה פטור מאחריותו בכך שקרבן העבירה לא הצליח להימלט בעוד מועד. לאור אופי המעשה גם אין ממש בטענה כי נותק הקשר הסיבתי והדברים בוארו כבר ב ע"פ 402/75 אלגביש נ. מדינת ישראל..ואין צורך להוסיף"

וכן, ע"פ 182/73 בוסתנאי נגד מדינת ישראל, פ"ד כח (2) 645. כאן, מסר הנאשם את ההגה לנהגת בלתי כשירה לנהיגה, אשר התנגשה ברכב אחר ונהרגה. בית-המשפט הרשיע את הנאשם וזאת על אף שנקבע, כי אותה נהגת שקיבלה את ההגה לידיה נהגה ברשלנות רבתית.

כב' השופט אשר קובע את ההלכה על-פי הגישה החדשה בצורה ברורה:

" במקרה כזה ייתכן שעל-ידי מעשהו הלא-אכפתי של המזיק השני יינתק הקשר הסיבתי בין התנהגותו הרשלנית של המזיק הראשון ובין התהוות הנזק: אך דבר זה יתקיים רק אם מעשהו של המזיק השני היה כזה שהמזיק הראשון לא יכול היה לחזותו מראש...ואילו במקרה שניתן היה לצפות מראש את התנהגותו הלא-איכפתית של הקרבן, אין גורסים ניתוק קשר סיבתי"

בע"פ 546/73 מדינת ישראל נגד רפפורט, פ"ד כח (1) 778 נכנס הנאשם לצומת כאשר האור ברמזור היבהב מצהוב והפך לאדום, במהירות גבוהה. רוכב אופניים הגיח למולו, גם הוא, בניגוד לרמזור אדום, סטה לתוך נתיבו והנאשם פגע ברוכב. הוא טען, כי רשלנותו הרבתית של רוכב האופניים ניתקה את הקשר הסיבתי. בית-המשפט בוחן את המקרה על-פי מבחן הצפיות. הוא קובע, כי הנאשם צריך היה לצפות גם כניסה של רוכב אופניים לצומת בניגוד לרמזור ולעניין הקשר הסיבתי אין כל חשיבות לשאלת רשלנותו של רוכב האופניים.

וכן, ע"פ 402/75 אלגביש נגד מדינת ישראל, פ"ד ל (2) 561 שם נקבע במפורש, כי יש לבחון את הסוגיה על-פי מבחן הצפיות ולא על-פי התנהגותו של הניזוק.

ע"פ 212/72 סימן טוב נגד מדינת ישראל, פ"ד כז (1) 142 דובר בהולכת רגל בת 71 שחצתה כביש שלא במעבר החצייה המסומן, אלא כשני מטר דרומית לו. בית-המשפט קבע:

" אין חולק על כך, כי גם אם נהג אינו עובר את מהירות הנסיעה המותרת לפי החוק, חייב הוא תמיד לנהוג בזהירות כלפי הולכי רגל, גם כלפי הרשלנים שבהם, וכן חייב הוא בעברו ליד תחנת אוטובוסים, להביא בחשבון שיתכנו מקרים שאנשים היורדים מאוטובוס חונה ינסו ברשלנותם לחצות את הכביש דוקא ברגע שרכבו יחלוף על פני האוטובוס..."

אך יחד עם זאת, מוסיף בית-המשפט במקרה זה:

" התנהגותה של הולכת הרגל המנוחה הייתה כה רשלנית שגבלה באיבוד לדעת. רשלנות זו, לדעתי, היא, והיא בלבד, הייתה הגורם למותה ואין לטפול על הנאשם כל אשם, מכיוון ששום נהג סביר לא חייב היה לצפותה"

בע"פ 482/83 מדינת ישראל נגד סלים יוסף סעיד, פ"ד לח (2), 533, 538-537 נקבע כי לעתים יש לצפות רשלנות ואף רשלנות ברמה גבוהה של אדם אחר:

" במה דברים אמורים; בית-משפט זה הבהיר הבהר היטב בע"פ 402/75, כי מעשה רשלנות של אחר אין בו, כשלעצמו, כדי לשחרר מאחריות פלילית את מי שעושה מעשה של הפרת חובת זהירות, אשר כתוצאה ממנו נגרם נזק, כאשר חייב היה לחזות מראש, כי המעשה או המחדל עשויים להזיק, וכי אדם אחר עלול להיפגע ולסבול נזק. מעשה רשלנות, ותהיה זו אף רשלנות בדרגה גבוהה של מאן-דהוא אחר, אין בו, כשלעצמו, בשל חומרתו, כדי לשחרר מאחריות אם הגורם הרשלני הראשוני חייב היה לחזות מראש את מעשה הרשלנות כאמור (פרופ' ש' ז' פלר, "מהות הגורם המתערב הזר והשלכותיו על הקשר הסיבתי" משפטים ו (תשל"ה-ל"ו) 30-27). ההסתמכות של בית המשפט המחוזי על דברים שנאמרו בע"א 300, 287, 172, 26, 23/61 (המ' 61/546), בעמ' 467-469, לא הייתה, על-כן, במקומה ובזמנה".

בע"פ 7832/00 בוריס יעקובוב נגד מדינת ישראל, פ"ד נו (2) 534, 547-546 נקבע, כי בנסיבות מסוימות יכול אדם לצפות, כי אדם אחר יבצע מעשה מכוון. במקרה זה נקבע, כי בעל שהכה והתעלל באשתו, יכול וצריך לצפות את התאבדותה כתוצאה ממעשיו:

" השינוי בתפישות החברה מלמד, כי לאדם מן היישוב בתקופתנו ישנה יכולת לצפות כי התנהגותו האלימה והתעללותו בבת-זוגו עשויים להביא להתאבדותה. מסקנתי היא איפוא כי הצפיות הסבירה משקפת לא רק את הנורמות המוסריות הנוהגות, אלא גם מבוססת, עובדתית, על מציאות החיים".

תואר עד כה המצב המשפטי הנוהג.

חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק העונשין

סעיף 341 לחוק העונשין התשל"ז-1977 קובע:

"העושה מעשה שלא כדין, או נמנע מעשות מעשה שחובתו לעשותו, והמעשה או המחדל אינם מן המפורטים בסעיפים 338 - 340, ונגרמה בהם חבלה לאדם, דינו - מאסר שנה".

מדובר בעבירה תוצאתית שהיסוד העובדתי שלה, בנוי כדלקמן:

רכיב התנהגותי: מעשה או מחדל (יחד עם מקור חובה לפעול) (כהגדרתם בסעיף 18 לחוק העונשין).

רכיבים נסיבתיים: ראשית, המעשה או המחדל אינם מאלו המנויים על רשימת המעשים המפורטים בסעיפים 338-340 לחוק. שנית, המעשה או המחדל נעשו "שלא כדין".

רכיב תוצאתי: חבלה, כהגדרתה בסעיף 34 כ"ד לחוק העונשין: "מכאוב, מחלה או ליקוי גופניים, בין קבועים ובין עוברים"..

קשר סיבתי: חייב להתקיים קשר סיבתי בין המעשה או המחדל לבין החבלה.

יסוד נפשי: רשלנות, כהגדרתה בסעיף 21 לחוק העונשין (ראו, בעניין יסוד נפשי זה, רע"פ 1007/05 מדינת ישראל נגד בוחבוט, תק על 2008 (3) 2988: ע"פ 7832/00 יעקובוב נגד מדינת ישראל, פ"ד נו (2) 534: ע"פ 7193/04 יקירביץ נגד מדינת ישראל (30.4.07): ע"פ (חיפה) 662/06 אהרון נגד מדינת ישראל, תק-מח 2007 (3) 1983: ת"פ (שלום ת"א) 15237/97 מדינת ישראל נגד מיכה בר אילן, פ"מ תשנ"ח, חלק 4, 337: ת"פ (נתניה 2204/03 מדינת ישראל נגד דרור, תק-של 2005 (1) 13933: ת"פ (ב"ש) 5454/06 מדינת ישראל נגד עופר גור, 2.1.12).

יסודות עבירת החבלה ברשלנות, זהים, למעשה, לאלו של עבירת גרימת המוות ברשלנות, לפי סעיף 304, לחוק, אלא שהשוני היחיד קיים ביחס לרכיב התוצאתי - מוות באחרונה - חבלה בראשונה (ראו: ת"פ (ירושלים) 3120/02 מדינת ישראל נגד אליהו רון: ת"פ (תל-אביב-יפו) 3935/02 פרקליטות מחוז תל-אביב נגד חברת חשמל לישראל בע"מ: ת"פ (נתניה) לשכת תביעות שרון נגד אילוז דניאלה: מ' קרמניצר "על הרשלנות בפלילים, יסוד נפשי, יסוד עובדתי, או שניהם גם יחד, משפטים כד 71).

מאחר והרחבתי בנושא יסודות העבירה בסקירה המקדימה לעבירה לפי ס' 304 לחוק, אינו רואה צורך לחזור ולהתייחס להיבט המשפטי.

מעשה העלול להפיץ מחלה - עבירה לפי סעיף 218 לחוק העונשין

סעיף 218 לחוק העונשין התשל"ז-1977, שכותרתו "מעשה העלול להפיץ מחלה" קובע:

" העושה בהתרשלות מעשה העלול להפיץ מחלה שיש בה סכנת נפשות, דינו - מאסר שלוש שנים; עשה את המעשה במזיד, דינו – מאסר שבע שנים".

בכתב-האישום יוחסה העבירה לכלל הנאשמים.

דנים אנו בחלופת הרישא לעבירה.

העבירה הינה עבירה התנהגותית, כלומר אינה דורשת תוצאה, שלפיה עקב המעשה, אכן הופצה המחלה, כתנאי להתגבשותה.

יסודות העבירה הם:

היסוד העובדתי: כולל רכיב התנהגותי ורכיב נסיבתי, כאשר הרכיב התנהגותי מתייחס לעשיית "מעשה או מחדל" הנופלים מרמת התנהגות סבירה המצופה מאדם בנעליו של הנאשם.

והרכיב הנסיבתי "עלול להפיץ מחלה שיש בה סכנת נפשות" בנוי מהנסיבות הבאות: ראשית, תנאי "עלול" המבטא דרישה הסתברותית להתממשות הסיכון, ברמה של מאזן ההסתברויות או קרוב לוודאי (השאלה ההסתברותית טרם הוכרעה בפסיקה). שנית, "הפצת מחלה" - קיומו של סיכון של הפצת מחלה ברבים. שלישית, המחלה מעמידה את החולה בה בסכנת חיים.

היסוד הנפשי טמון אף הוא במילה "התרשלות" ומשמעה אי מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות או לאפשרות גרימת התוצאות, מקום בו אדם סביר בנעלי הנאשם יכול היה להיות מודע להם.

התנאים הנוספים, אשר צוינו בדיון בעבירת הרשלנות חלים גם ביחס לעבירה זו, למעט רכיב התוצאה.

הפסיקה אשר דנה בסעיף זה, עסקה בעיקר במקרים בהם הופץ מזון קלוקל והופצו מחלות.

בע"פ (באר-שבע) 560/96 אברהם פלנסיה נגד מדינת ישראל, תק-מח 97 (3) 2504 נדון עניינו של נאשם, חולה במחלת האיידס, אשר קיים יחסי מין עם המתלוננת מבלי שיידע אותה על מחלתו, ולא נקט אמצעי זהירות בעת קיום יחסי המין עימה.

בית-המשפט הציג את סעיף 218, קבע כי "אין ספק שמחלת האיידס הינה מחלה שיש בה סכנת נפשות" והסביר, כי אין בנוסח הסעיף תנאי לפיו המחלה הופצה, ודי בכך "שהמעשה עלול להפיץ אותה", כי השילוב בין מהות המחלה, ובין התנהגותו של הנאשם, אשר לא השתמש באמצעי מניעה, ולא יידע את המתלוננת על דבר מחלתו, הופך את מעשהו לכזה שעלול לפגוע ברבים, ובפרט נוכח תכלית הסעיף אשר נועד "להגן על הציבור, מפני הפיכתו קורבן למחלה חמורה".

בע"פ 1538/02 פלוני נגד מדינת ישראל, פ"ד נח (3) 590, נדון עניינו של נאשם אשר הורשע בעבירות של מעשה מגונה ומעשה העלול להפיץ מחלה, לאור העובדה, כי הדביק את המתלוננת במחלת הזיבה, מסכנת הנפשות, המופצת על-ידי חיידק הגונוריאה.

בית-המשפט שב ואישר, כי מדובר בעבירה התנהגותית, אשר אינה מחייבת את הפצת המחלה בפועל.

ערעורו של הנאשם התקבל משנקבע, כי לא הוכח שהנאשם ידע, כי הוא חולה במחלת הזיבה, למרות שידע כי חולה במחלה כלשהי, ולפיכך זיכה אותו בית-המשפט מעבירה זו.

ברע"פ 6136/09 אברהם חגשי נגד מדינת ישראל (12.4.10) נדונו משמעותם הפלילית של יחסי מין לא מוגנים של נשא איידס.

הנאשם, אשר אובחן כנשא איידס קיים במספר רב של הזדמנויות יחסי מין בלתי מוגנים עם המתלוננת, מבלי שיספר לה על מצבו.

בית-המשפט קבע, כי מחלת האיידס הינה מחלה שיש בה סכנת נפשות, וכי קיום יחסי מין ללא אמצעי מניעה של חולה במחלה זו, עולה כדי מעשה הלול להפיץ מחלה שיש בה סכנת נפשות, ועניין זה אף מצוי במסגרת של ידיעה שיפוטית.

בכל הקשור לקנה המידה ההסתברותי, קבע בית-המשפט, כי:

" לא כל מעשה שבצדו הסתברות כלשהי להפצת מחלה יבוא בגדרי האיסור הפלילי... לא הרי חולה השפעת הבא בין הבריות.. כהרי נשא האיידס המקיים יחסים לא מוגנים".

ואולם, בית-המשפט נמנע מלקבוע את קנה המידה ההסתברותי המקופל בתוך המילה "עלול", אך הביע דעה, כי:

" יתכן גם, כי נורמטיבית יש מקום לקביעת "יחסי גומלין" בין רמת "המסוכנות" של המחלה לבין רמת ההסתברות הנדרשת... ברם סבורני, כי תיק זה אינו מחייב הכרעה בשאלות מורכבות אלה".

בע"פ סרגיי פונטוס נגד מדינת ישראל, תק-על 2010 (2) 3145 נדון עניינו של רופא מרדים, אשר הורשע, בהסתמך על במכלול ראיות נסיבתיות, בכך שבמהלך עבודתו, הדביק 25 מטופלים בנגיף צהבת c שנשא בגופו.

בית-המשפט קבע, כי אין חולק שצהבת c היא מחלה שיש בה סכנת נפשות, ובהתקיים יסוד הנפשי מסוג פזיזות בנאשם התמלאו יסודות הסעיף.

בע"פ 11699/05 כריס סרפו נגד מדינת ישראל (23.6.08) הורשע אזרח גאנה בעבירה של אינוס ומעשה העלול להפיץ מחלה שהיא איידס, לאחר שקיים עם המתלוננת יחסי מין בלתי מוגנים. בית-המשפט העליון דחה את הערעור וקבע, כי הנאשם פעל תוך מודעות מלאה לטיב הסכנה הכרוכה במעשיו והמשיך מעשיו תוך התעלמות מן הסכנה.

בת"פ (שלום ירושלים) מדינת ישראל נגד חברת ביצת הכסף בע"מ, תק-שלום 2004 (2) 9091, בכתב-האישום יוחסה העבירה לנאשמים אשר עסקו בהפצת ביצים משטחי האוטונומיה, תוך מצג מרמה, כי מדובר בביצים שמקורן בישראל.

בבית-המשפט נשמעה עדות מומחה שלפיה פעילות של הפצת ביצים שמקורן לא ידוע, בלא פיקוח ווטרינרי, מקימה חשש מפני הפצת הסלמונלה שהיא מחלה קשה שפגיעתה קשה, עד כדי מוות.

במקרה העומד בפני
נו מדובר בשיווק מזון תינוקות כולי דל תיאמין, והוכח כי צריכתו, עלולה להוביל להפצת מחלה קשה - "ברי ברי", שמסכנת חיים, דבר שהיה ידוע לנאשם 1.

נאשם 1- פרד בלק

כתב האישום

כעולה מכתב האישום, כיהן הנאשם 1 כמנהל מו"פ ואיכות ברמדיה תעשיות ורמדיה שיווק.

הנאשם מונה לתפקיד ע"י הנאשם 3, לטענת התביעה בלא נסיון קודם בתחום פיתוח מוצרי מזון לתינוקות וללא הכשרה מתאימה בהמשך.

במסגרת תפקידו היה אחראי על פיתוח ייצור ואחסנת מוצרים ע"פ תקני האיכות הישראליים, על עמידה בתקנים בינלאומיים ולאומיים, ניהל בקרת איכות, והבטחת איכות במסגרת תקני iso ו- gmp, ומכח אלו, צריך היה לדאוג כי כל הרכיבים התזונתיים הנדרשים ימצאו במוצרי המזון המשווקים ע"י רמדיה שיווק ותעשיות.

מכח אלו, גם היה אחראי על הקשר מול שירות המזון הארצי, לרבות הוצאת והארכת אישור לייבוא מזון, והמצאת המסמכים הרלבנטיים.

בכתב האישום נטען כי אחריות הנאשם נגזרת ממודעותו לייחודיות ולרגישות של תערובת מזון לתינוקו, ממודעותו לנזק העצום לחיי תינוקות הניזונים על התמ"ל כמזון כולי, אם לא יכיל את כל הרכיבים הנדרשים, ולחובה לספק תמ"ל תקין התואם בתכולתו את המוצהר על אריזתו.

חסר ידע מקצועי

נטען כי לא היה לנאשם 1 ידע מקצועי מספק בתחום טכנולוגיות המזון, לרבות תפקיד הויטמינים החיוניים להתפתחות תקינה של התינוק (סעיף 5(א)).

מדיניות של הסתמכות עיוורת

נטען כי הנאשם 1 נהג "בהסתמכות עיוורת" מוחלטת על הומאנה בכל הקשור לבטיחות המוצרים; בכך שמוצרי הומאנה לא נבדקו, ולא נבדקו ויטמינים ברמדיה שיווק ואף לא התבקשו תוצאות אנליזות ממעבדות מורשות (סעיף 5 (ב), (ו)).

ביקורת איכות בלתי נאותה

נטען כי מעבדת בקרת האיכות של רמדיה שיווק הייתה בעלת יכולות מוגבלות ביותר, ולמעשה כלל לא הייתה מסוגלת לערוך אנליזות שיוודאו שכל מוצר נבדק ועומד בסטנדרט האיכות שנקבע לו (סעיף 5 (ד)).

העדר הנחיות עבודה בקשר לתמ"ל

נטען, כי הנאשמים 1-3 לא הפיקו לקחים מאירוע קודם משנת 2001 לא גיבשו הנחיות קשיחות בעת שימוש ברכיבים אנדוגניים בתמ"ל ולא דרשו עריכת אנליזות כדי לוודא המצאות הכמות המדויקת של רכיבי המזון הנדרשים (סעיף ד', 10).

בנוסף, לא יצרו מנגנון בדיקה שיבטיח בצוע אנליזות כדי לוודא כי תכולת המוצרים תואמת את המפרט (היינו: הספציפיקציות) שלהם (סעיף 14(א)).

העבירות המיוחסות לנאשם 1

גרימת מוות ברשלנות - עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז - 1977 (שתי עבירות).

חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק הנ"ל (עשרים ושלוש עבירות).

מעשה העלול להפיץ מחלה- עבירה לפי סעיף 218 ל חוק.

הטענה בדבר קבלת דבר במרמה, המצויה בפרק י', הטענה לשיבוש מהלכי חקירה - המצויה בפרק כד' לכתב האישום, והעבירות לפי חוק התקנים וחוק הגנת הצרכן - נדונו בפרקים נפרדים.

עמדת המאשימה:

המאשימה מניחה את טיעוניה בעיקר על אדנים אלו:

אחריותו של נאשם 1 כמנהל מו"פ, בקרת איכות וטכנולוג המזון הראשי של רמדיה:

במסגרת תפקידו היה נאשם 1 אחראי על פיתוח, ייצור ואחסנת מוצרים על פי תקני האיכות הישראלים, על עמידה בתקנים בינלאומיים ולאומיים, על ניהול בקרת האיכות בחברה ועל הפעלת אבטחת איכות במסגרת תקנית gmp, iso.

כמו כן, היה אחראי, ברמדיה שיווק, על קיום הקשר מול שירות המזון הארצי בנושא אישורים מוקדמים לייבוא המוצרים המיובאים של רמדיה שיווק.

מתוקף תפקידו היה על נאשם 1 לדאוג להוצאת אישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית של רמדיה לשנה הראשונה והוא לא עשה כן.

נאשם 1, היה מודע לכך שרמדיה משווקת תחליף מזון לתינוקות (להלן: "תמ"ל") המשמש כמזון כולי, וככזה החשיבות לקיומם של הערכים התזונתיים שבו הייתה קריטית לבריאות התינוק וכל חסר עלול היה להוביל לפגיעה קשה בבריאות ואף למוות.

על כן צריך היה לדאוג לכך שכל הרכיבים התזונתיים הנדרשים יימצאו במזון התינוקות המשווק על ידי רמדיה.

נאשם 1, מתוקף תפקידו כאחראי על ניהול בקרת האיכות לא דאג לקיומה והפעלתה של מערכת בקרת איכות שתוודא שבמוצרים ימצאו כל הרכיבים המוצהרים על גבי האריזה.

מתוקף תפקידו הזמין מחברת קרמ"ת תערובת ויטמינים שלא כללה תיאמין לצורך העברתה להומנה לייצור הפורמולות הכשרות לפסח לשנת 2004.

אי קבלה או ביצוע של אנליזות למוצרים:

נאשם 1 על אף תפקידו לא ידע ולא דרש לדעת מהן מערכות אבטחת האיכות הקיימות בהומנה, ואפשר את שיווק הפורמולות הצמחיות החדשות שיוצרו בהומנה מבלי שנתקבלו או נעשו לגביהן אנליזות לרכיבי המוצר.

מתוקף תפקידו ידע או צריך היה לדעת שלפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לא מוסף תיאמין באופן מלאכותי, וכי חלבון סויה מבודד אינו מכיל יותר מאשר שרידי תיאמין וכן שלא ניתן להסתמך על כמות התיאמין המצויה בחומר הגלם לצורך אספקת כמות התיאמין המוצהרת על גבי אריזות הפורמולה, ואף על פי כן לא דרש לקבל אנליזות שיאמתו את כמות התיאמין המצויה בפורמולות כתנאי לשיווקן.

הסתמכות עיוורת:

בהיותו טכנולוג המזון הראשי של רמדיה והאחראי על ניהול האיכות נהג נאשם 1 במדיניות של הסתמכות מוחלטת ועיוורת על הומנה בכל הקשור לבטיחות המוצרים, לא הנהיג בדיקות ברמדיה למוצרים שיובאו מהומנה לשם בדיקת בטיחות המוצרים ואיכותם.

נאשם 1 הסתמך על חברת הומנה מבלי שהיה לו מידע קונקרטי כלשהו על קיומן או איכותן של מערכות בקרת האיכות בהומנה.

קבע את הסימון התזונתי, לרבות מינון הוויטמינים, על אריזות הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה שלא בהתבסס על בדיקה ועוד לפני יצורן על הפורמולות, ולא דאג שתבוצע בדיקה שתוודא את התאמת הסימון לתכולת המוצר, תוך הסתמכות מלאה על הומנה שתדאג להתאמה כאמור.

חברות בפורום הפיתוח, ותכנון הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה:

נאשם 1 היה חבר בפורום הפיתוח של חברת רמדיה. במסגרת זו הוחלט על פיתוח המוצרים החדשים.

נאשם 1 הכתיב להומנה את הערכים התזונתיים הנדרשים לפורמולות הצמחיות החדשות, בהתאם להחלטות של פורום פיתוח בראשותו של נאשם 2.

במסגרת פורום הפיתוח הוחלט על דעתו של נאשם 1 שלא להגיש בקשה לאישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית החדשה של רמדיה לתינוק בשנתו הראשונה.

נאשם 1 נמנע מהגשת בקשה כאמור גם לאחר שווידא שכל שינוי חייב בדיווח לשרות המזון הארצי.

עמדת ההגנה:

בתשובתו לכתב האישום, טען נאשם 1 את הדברים הבאים:

נאשם 1 שימש כמנהל מו"פ ואיכות וכטכנולוג המזון של רמדיה משנת 1987 עוד בטרם החלה רמדיה לייבא פורמולות תמ"ל.

נאשם 1 ליווה את תחילת יבוא פורמולות התמ"ל מהומנה על ידי רמדיה והגדיר את התכונות הפיזיות והערכים התזונתיים שעל הפורמולות להכיל, והומנה יצרה את הפורמולות בהתאם לשיקול דעתה המקצועי ובכפוף להוראות ולתקנים המחייבים אותה. (סעיף 13).

רמדיה מעורבת בתהליך הולדת הפורמולות אך רק בתחום שלה, בניית טבלת הערכים התזונתיים, ובשום אופן לא נטלה חלק ביצור עצמו. האחריות על בטיחות הפורמולות ומה שיש בתוכן היא של היצרן שהוא זה שאמון על בניית הפורמולה, הכנת הפורמולציה, בחירת החומרים ובתוך כך חומרי הגלם והספקים מהם הוא מקבל את אותם חומרים, ורק הוא יכול בסופו של יום לדעת בדיוק מה מכיל המוצר שלו.

הפורמולה הצמחית לתינוק בשנתו הראשונה לא הייתה פורמולה חדשה אלא שיפור של הקיים בשונה מהפורמולה הצמחית ג'וניור שהייתה פורמולה חדשה (סעיף 27).

נאשם 1 לא הכתיב להומנה את השינויים שבוצעו בפורמולות הצמחיות, אלא העביר את בקשות רמדיה, לגביהן נוהלו דיונים בין אנשי המקצוע בהומנה לבין אנשי המקצוע ברמדיה, כשההחלטה בסופו של דבר הייתה של הומנה (סעיף 29).

לרמדיה לא היה מנגנון אשר מוודא כי תכולת המוצרים אכן תואמת את המפרט, משום שלא היה צורך בכך כי הומנה ערכה אנליזות למטרה זו ממש במעבדותיה שלה והן במעבדות חיצוניות, ולא הייתה חובה להקים מנגנון כאמור על פי דין (סעיף 14).

לכל המשלוחים שהגיעו מהומנה צורפו הצהרות יצרן הנסמכות על אנליזה המאשרות כי המוצרים מתאימים למוצהר.

מסמכים אלו היוו את האישרור, כי הערכים המופיעים בתעודות בכמויות המצוינות לצידם, הם ההוכחה והתחייבות היצרן כי זה מה שהמוצר מכיל, כך ראה זאת נאשם 1 וכך ראה זאת הרגולטור ששחרר על סמך מסמכים אלו את הפורמולות מתחנת ההסגר.

נאשם 1 ידע שלהומנה מערכתה אבטחת איכות משוכללת ומתקדמת ובמסגרתה היא מבצעת בדיקות רבות שבאמצעותן היא מבטיחה את תקינותם ובטיחותם של מוצריה.

ככל שנקפו השנים, ונוכח איכות המוצרים שייצרה הומנה עבור רמדיה, הידיעה כי הומנה הינה יצרן איכותי ביותר הלכה והתעצמה וזאת אף נוכח כניסתה של היינץ לתמונה והבדיקות שזו ביצעה, בין היתר, גם על הומנה כספק של רמדיה.

הסתמכותו של נאשם 1 על הומנה הייתה מושכלת ולא הסתמכות עיוורת.

המושג אנליזה לא הוגדר מעולם באופן ברור במשרד הבריאות וממילא, ההבנה באשר למהותו של המושג ומה טומן הוא בקרבו, הייתה לוטה בערפל.

הגורמים המקצועיים בתחנות ההסגר ובשמ"א, התייחסו למסמכים הנלווים כאל אנליזות לכל דבר ועניין ועל סמך מסמכים אלו שחררו הם את המוצרים, לאורך כל השנים.

הבנתו וראייתו המקצועית של נאשם 1 ביחס למסמכי המשלוח לא הייתה שונה מהבנתם וראייתם של הגורמים השונים בשמ"א ובתחנות ההסגר.

על פי מצג שהוצג על ידי הומנה, נאשם 1 הבין כי קיים די תיאמין בחומרי הגלם המשמשים את הומנה בייצור הפורמולות הצמחיות ועל כן לא הייתה לו שום סיבה לחשוד שאין תיאמין בפורמולות הצמחיות, למרות שממסמכים שונים שנשלחו לרמדיה עלה כי תערובת הויטמינים המוכנה מראש של הפורמולות הצמחיות אינה כוללת תיאמין, ולא הייתה כל דרך ללמוד או להסיק מהמסמכים על חסר תיאמין בפורמולות הצמחיות (סעיפים 31-33).

תערובת הויטמינים המוכנה מראש והכשרה לפסח hum-3p לא כללה תיאמין, הוזמנה על ידי הומנה, כאשר רמדיה רק העבירה את ההזמנה לחברת קרמ"ת (סעיפים 41-44).

נאשם 1 נסע להומנה ונכח בשלב אריזת המוצרים נוכח היות הפורמולה הצמחית ג'וניור מוצר חדש (סעיף 37).

שרשרת הכשלים שאירעה בהומנה מהווה, למעשה, אירוע חיצוני וחריג בכל קנה מידה שבהינתן כלל הנסיבות, לא ניתן היה לצפותו.

נאשם 1 כפר בכך שנאשם 2 הכתיב לו החלטות מקצועיות, וטען כי עמד על דעתו המקצועית והעיר לנאשם 2 הערות מקצועיות לפי הצורך (סעיף 25).

נאשם 1 כפר בכל פרטי הרשלנות שיוחסו לו בסעיף 112 לכתב האישום.

התייחסות מפורטת לטענותיו לגבי פרטי הרשלנות תעשה בהמשך הדברים.

תפקיד, סמכויות, ניהול ברמדיה ומשבר התיאמין

פרד בלק עלה ארצה בשנת 1987, בגיל 38, כשהוא נשוי עם שני ילדים.

על פי מסמכים המעידים על השכלתו, סיים לימודיו בכימיה וביוכימיה כמקצוע ראשי, וכן הנדסאי מזון כמקצוע משני. הוא נושא תואר בכימיה ובביוכימיה וכן טכנולוג מזון ותיאר עצמו כאדם מחמיר, זהיר וקפדן, מה שגם משתקף במסמכים שהגיש (נ/329; נ/330)

לאותו תיאור הצטרפו גם העובדים עמו כמו פאניקה קלימר, (ע' 1654) וענבל קרקו (ע' 1880), כמו גם שרית דניאלי (ע' 1753).

בשנת 1978 עבד במפעל גרבר, בדרום אפריקה, ושם למד על הליך בדיקתם של חומרי גלם (עמ' 4565), קבלתם, אחסונם ועיבודם, והיה מעורב בכתיבת הוראות עבודה.

בשנת 1980, קודם לתפקיד של מנהל ייצור, ולעניין זה, הרחיב ידיעותיו בקשר עם gmp, בקרת איכות, תוך יישום סטנדרטים הנוהגים בארה"ב בתהליך של ייצור מחיות שונות לתינוקות.

בהמשך, עבר לתחום ייצור דייסות אינסטנט, ובמהלך השנים במסגרת התפקידים השונים, שיפר את יעילות השימוש בניצול חומרי גלם, שימש כמנהל אבטחת איכות ביותר ממפעל אחד, וזכה להערכה על מחקר ופיתוח ונוסחאות לייצור רטבים שונים, וזה עד לשנת 1987, שנת עלייתו ארצה.

עם עלייתו לארץ, עשה ניסיון להשתלב בעבודה בשדרות (עמ' 4570), הניסיון לא צלח, עבר למרכז הארץ, והגיע לרמדיה בסוף 1987, רואיין ע"י נאשם 3, מר מילר, שהיה באותה עת המנהל של רמדיה.

מר מילר קיבלו לניסיון כטכנולוג מזון, ושם באותו מפעל קטן, החל בפיתוח שיטות עבודה, כתב הוראות עבודה, תוך למידת תהליך הייצור, פיתח שיטות בדיקה פיזיות בקו הייצור של דייסות למיניהן ובשלב של המוצר המוגמר, הוספו קווי ייצור, היקפי הייצור גדלו, נוספו עובדים רבים, המפעל גדל, נרכש ציוד חדש מהולנד והוא שליווה את המפעל בשנות צמיחתו.

בהיותו טכנולוג מזון, וידא כי הדייסות המיוצרות במפעל ייבדקו גם במעבדות חיצוניות ולא רק במעבדה הפנימית בכל שלב משלבי הייצור, ובהמשך עובר לשנת 2002 הועסק טכנולוג מזון נוסף, דריו ניימן, אשר גוייס על ידו והיה אחראי בין השאר לתחום ייצור הדייסות (עמ' 4769), בתקופה מאוחרת יותר (ת/307).

בשנת 1995, הוגדר תפקידו כטכנולוג ראשי ומנהל מו"פ ואיכות (ע' 4572).

על פי יוזמתו, פיתח שיטות ייצור חדשות ודייסות חדשות (4866), ובין השאר, הדייסות הועשרו בויטמינים תוצר ביודאר, לדבריו, ללא שיעלה כל מוטיב של חסכון כספי בהליכי הבקרה.

לא ניתן לומר לפיכך, שמדובר באדם לא מיומן ולא מקצועי.

בתחילה, היה כפוף למר מילר (נאשם 3), כמנכ"ל.

לאחר מכן, לאורה בן-עטר, בהמשך לנאשם 2 - גידי לנדסברגר ולאחרונה (משנת 2003) לדלית צור, ובחלק מהתפקידים נשאר בכפיפות לגידי לנדסברגר.

בשל מערכת כפיפויות זו, למעשה, הקשר שלו אל נאשם 3 - מר מילר, לא חייב העברת דיווחים אליו, ובשל העובדה כי נאשם 3 התרכז בניהול פיננסי ולא השתתף בפורומים שונים, הצטמצמה לדברי נאשם 1, באופן טבעי, זרימת אינפורמציה ביניהם ובפרט שלא היה נתון לאחריותו התפקודית של נאשם 3.

תפקידו של הנאשם 1 הוגדר ב-ת/292, כאחראי על הפיתוח, איכות הייצור והאחסנה על פי התקינה הישראלית, תוך הקפדה על כללים בכל אחד משלבי הייצור.

במטרה לשתף את בית המשפט בהליכי הייצור והבקרה ולשכנע במקצועיות ההתנהלות ב"רמדיה" שמעתי מהנאשם 1 על ייעוץ חיצוני שהתקבל בתחומי התזונה והרפואה ועל מערכת האיכות הבינלאומית שיושמה, על קבלת תו איכות iso בשנת 1986, על התאמות ושינויים שבוצעו ערב קבלת הסמכה iso 9001:2000 מטעם המכון לבקרה ואיכות להיינץ רמדיה תעשיות (בע"מ), (ע' 2854) ועל ההסמכה שניתנה לייצור ואריזת מזון ודייסות למבוגרים, שתוקפה עד 29.7.2005 (ת/593) שחייבה הקפדה ועמידה בכללי haccp ו- iso.

הרחיבו בנושא הלבורנטיות ענבל קרקו (ע' 1877; 2483), שרון ירון (ע' 1778), הרב שוץ (ע' 30), רפי אוראל (ע' 8404-8403) והנאשמים 2 (ע'5615) וכן 3 (ע' 7169).

עוד שמעתי על קבלת אישור gmp (תנאי ייצור נאותים) וכן פירוט לגבי מהות ה- haccp (בקרה בנקודות קריטיות) ב-ת/291 - ת/292, כאשר לדוגמאות על יישום הכללים הופניתי, בין השאר, לנ/344 א', ב' וכן נ/345 מסמכים אודות אבטחת איכות מול גורמים מחוץ לארץ, עמם היה מעורב.

על תהליך האישור גם שמעתי בהרחבה מחנה מרקוביץ מהנדסת מזון ראשית לתנאי יצור נאותים ועל הציפיה כי המערכת שואפת להפחתת הסיכונים, אולם אינה מבטיחה זאת במאת האחוזים (ע' 2988).

כמתחייב מאלו, התייחס הנאשם לתנאי היגינה מוקפדים במפעל, לביצוען של בדיקות לצורך מעקב, ללא לקיחת סיכונים, וגם הציג מסמכים אודות הליכי בדיקה ובקרה שבסופם הושמדו מוצרים (נ/415) ללא חשיפת בריאות הציבור לכל חשש לפגיעה.

כדוגמא: גם התייחס לפרוייקט "אפס תקלות", שנועד להגברת מודעות וביצוע שיפורים, תוך קביעת מסגרות זמן, מעקב והקפדה על תיעוד מלא.

על פי נ/235 ועדות דורה וילנסקי, בביקורות במפעל נמצאה עדות לתפקוד איכותי ומוקפד כעדות ע"ת מפקח מר יוסף אסטרין - שהתייחס לביקורות במחסן (ת/379 וכן ת/380) ולא נמצא פגם כלשהו בהתנהלות רמדיה.

מעבר לביקורות השגרתיות – בדיקות מעבדתיות למוצאי יבוא ממילא - משרד הבריאות לא ביצע.

מכל אלו, בפני
עדות להתנהלות מקצועית ואיכותית במפעל רמדיה.

בהיותו "הסמכות הטכנולוגית המקצועית העליונה" בחברה (ת/3, ע' 3) הקפיד להרחיב דעת, להשתתף בכנסים, להתייעץ בנושאי תזונה עם מומחים ועם התזונאית האחראית במפעל, וגם עם מומחים מבתי חרושת אחרים, כמו מומחים מפרלי וכן, במידת הצורך, התייעץ עם רופאים, והציג מסמכים אודות כל אלו (ע' 4768).

בהתאם, גם הפנה את הלבורנטיות שהיו כפופות לו מקצועית וניהולית לקבל הדרכה, בין השאר, במכון למיקרוביולוגיה בחיפה, וכן אצל ד"ר וייזר (עדות שרון ירון, ע' 4574; עדות שרית דניאלי ע' 1751).

בהיותו "הסמכות הטכנולוגית המקצועית העליונה", בנוסף למעורבות בגיבוש נוהל האיכות (ת/291; ת/292) והפעלתו בתחומי ייצור שונים ובכל הדרגים, לקח חלק בוועדות תקינה ותרם מידיעותיו בנושאים טכניים בהתאחדות התעשיינים וגם במסגרת הכנת תקן בדבר דרישות מיקרוביולוגיות למוצרי מזון מעובדים לתינוקות (נ/347 - ע' 4764 לעדותו).

בהתאם לנוהל שנקבע ברמדיה התקיימו גם פורומים שונים, בהם לקחו חלק המנהלים הבכירים, ושם נתקבלו החלטות עקרוניות לביצוע ונקבע האחראי לביצוען.

בין השאר, היה שותף וחבר בפורום פיתוח; בפורום אבטחת איכות (נ/416, נ/417); וכן נקבעו פורום הנהלה; פורום הדרכות (נ/340, נ/422 - נ/424); הקפידו בקיום משוב (נ/425 - נ/427); וישיבות לבדיקות נאותות (נ/431).

במסגרות אלו, לקחו חלק הנאשמים 1 ו- 2, שמעתי עליהן מהנאשמים ומעדים נוספים, ראיתי פרוטוקולים שהוצגו לי מטעם התביעה וההגנה והתרשמתי כי ההחלטות שנתקבלו היו פרי יוזמות מתחומים שונים, תחומי שיווק, כלכלה ואיכות, כי ההחלטות התקבלו בעקבות הצגת הנושא ע"י הגורם המקצועי המוסמך, ובסופו של הליך - אושרו לביצוע האחראי לתחום והגורם המוסמך.

טוענת המאשימה לאחריות לביצוע מכח השתתפות בפורומים במהלכם נתקבלו החלטות, ובעיקר אחריות של נאשם 2 בנושא הימנעות מהגשת בקשה לאישור יבוא מוקדם לפורמולה החדשה.

לאחר שמיעת העדויות, ועיון במסמכים מסקנתי תקבע לא רק על פי השרשרת הניהולית והגדרת אחראי מקצועי, אלא על פי הוכחת ההצדקה למעורבות בדרך ביצוע ההחלטה, או ידיעת פרטיה מכח הגדרת התפקיד הניהולי.

רמדיה ייבאה את הפורמולות מהומנה תחת "תווית פרטית" privat label מאז שנת 1990.

הנאשם 1 במסגרת תפקידו עמד בקשר מול גורמי הייצור בהומנה, הגדיר ערכים תזונתיים, התכתב, הגדיר מסמכים נדרשים לצורך בקשת אישור ייבוא מוקדם, דאג להגשת הבקשות, קיבל מסמכים נלווים למוצר המוגמר שאושר על ידי הומנה והורה כי בדיקת המוצר המיובא ברמדיה תעשה בדרך תיעוד והשוואת מסמכים כנדרש על ידי הרגולטור (ראה עדות שרון ירון).

במעבדת רמדיה נשמרו דוגמאות מכל אצווה לצורכי בקרה, פיקוח, ושיווק, ומסמכי מוצר.

מוצרי הומנה, מעולם לא נבדקו בבדיקות כימיות מעבדתיות ורמדיה הסתמכה על מקצועיות היצרן לאורך שנים.

טוענת המאשימה, כי לנאשם 1 לא היו הכישורים המתאימים וכי נאשם 3 ונאשם 2 בעקבותיו הנהיגו שיטת עבודה פסולה של הסתמכות עיוורת על היצרן.

לא שוכנעתי מהראיות שהובאו ומהעדויות שהושמעו שהנאשם 1 לא היה בעל מקצוע בתחומו, ופירטתי בהרחבה.

לפיכך, גם לא ניתן לקבוע כי נאשמים 2 ו-3 העסיקו בתפקיד מפתח של אחראי על מו"פ ותחום בקרת איכות אדם שאינו מקצוען, ולא בקיא בתחומו.

בהתייחס לשיטת עבודה תהליכי ייצור ובדיקת המוצב בשלב זה, אסתפק באמירה כי מקום בו לצורך בדיקת המוצר נדרשה השוואת מסמכים וכך נהג הנאשם 1 שנים ארוכות ללא תקלות, קשה לבקר את השיטה ולקבוע שהיא מקור האסון וגם נוכח הנהוג בעולם המסחר, ובשל דרך התנהלות הרגולטור.

הוכח כי בהומנה נהגה שיטת עבודה בטיחותית שכללה דרישה לביצוע בדיקות, ובשל סדרת תקלות הבדיקות לא בוצעו.

הסיבה לכך נעוצה הייתה בהתנהלות אנושית רשלנית בהומנה בהגדרת תחום השינויים במוצר, שבעקבותיה - הטעויות לא אותרו בזמן, כללי הבקרה שהופעלו לא הועילו, ומשאותרו החוסרים בבדיקות - לא באה תגובה נחרצת מיידית, בדמות הפסקת השיווק ובדיקה מידית.

במקביל - הגדרת רמדיה את הפורמולה לשנה הראשונה כ"משופרת" ולא כחדשה, מנעה אפשרות תיאורטית ומעשית כי גורמי שירות בריאות הציבור ושירות המזון הארצי יאתרו אי הוספת התיאמין ויידרשו לנושא, במהלך בדיקת המסמכים המצורפים והשוואת אלו שעל בסיסם נתקבל אישור הייבוא המוקדם, לאלו שצורפו לבקרת תחנת ההסגר.

אילו הקפיד הנאשם 1 במילוי הכללים שהתווה בתחום האיכות והבקרה - סביר שהאסון היה נמנע.

לעניין תהליכי הייצור והאיכות, מפנה אני למסמך ההסכמות נ/534 ולסעיפים 9-37 בו, לעובדה כי לרמדיה תעודת haccp, תקן 2000: 9001 iso לחשיבותם - כעולה מעדות דן הלפרין, וכן כי עובדת על פי תקן איכות gmp - בתהליכי הייצור.

זו הדרך שתיאר נאשם 1 את עצמו, את התנהלותו המקצועית לאורך שנים, הקפדתו על כללי זהירות ואחריות ואת הטרגדיה האישית שלו (עמ' 4762 והודעותיו) בשל האירוע, שלדבריו, לא יכול היה לדמיין.

עם גילוי החוסר בתיאמין, בעקבות המשבר, נקלע הוא למצוקה אישית, נפשית, זומן לפגישה בה נכחו נאשמים 2 ו-3, ובמהלכה הודיעו לו על שינוי זמני בתפקידו, בשל אותה מצוקה נפשית והחקירה המשטרתית שלא תאפשר לו נסיעות לחו"ל, ערב הרחבת הקשרים עם פארלי.

באותה פגישה, לא דובר בהיבט כספי כלשהו, אלא רק לאחר מספר חודשים, במסגרת התוכנית לשימור עובדי רמדיה עלה הנושא הכספי.

קדמה לכך פגישה שמועדה המדויק לא ידוע, בה נאמר כי השתתפו נאשם 2 ואולי גם נאשם 3 - עורכי דין ואולי אנשים נוספים, במסגרתה נשאל נאשם 1 לדבריו באשר לנסיבות, אלא שעל תוכנה של אותה שיחה לא ידוע דבר, הנאשם 1 לא זכר דבר, וכל שהובא בפני
בית המשפט הוא אמירתם של נאשמים 2 וכן 3 כי הניהול בחברה מייד עם פרוץ המשבר עבר לידי עורכי הדין.

ביום 7.11.2003 שוחח נאשם 1, לדבריו, עם ד"ר פון ויזה בעקבות תחלואת הילדים וממנו שמע לדבריו שהומנה החליטה לא להוסיף תיאמין לתערובת ולהסתפק בתיאמין הטבעי הקיים בחלבון הסויה המבודד (ת/1, ש' 71-73). ד"ר פון ויזה בעדותו התקשה לאשר קיומה של שיחה ספציפית, במועד ספציפי ובנושא ספציפי עם הנאשם.

במוצ"ש התקיימה "פגישה לילית" בביתה של ד"ר קלוסקי (מי שהייתה נאשמת 8 בתיק) והשתתפו בה נאשמים 1, 2, דלית צור, דריו ניימן, ד"ר גרין, פרופ' מנלי ומשתתפים נוספים - ולאחריה, ביקש הנאשם 1 אנליזות נוספות מהומנה בשל חשד שהעלתה ד"ר קלוסקי לזיהום או הרעלה.

לדברי ד"ר עינת חליבה עוד ביום שישי התבקשה על ידי ד"ר קלוסקי לבדוק חשד לזיהום או הרעלה בפורמולה הצמחית של רמדיה, ונבדקו פורמולות שונות, אלו אשר הובאו למעבדתה של ד"ר חליבה (ראה עדותה במסגרת הפרק הדן בכמות התאמות לפורמולה).

לדבריו, נושא החוסר בתיאמין לא עלה באותה פגישה, למרות האמור בת/218 ב' , לפיו ד"ר קלוסקי ציינה כי חל שינוי ברצפטורה של רמדיה וייתכן שחסר רכיב, כי ילד באיכילוב קיבל תיאמין ומצבו השתפר והוזכרה המחלה ברי-ברי.

על פי גרסת הנאשם 1 באותו המועד כבר ידע כי התיאמין החיצוני לא הוסף לפורמולה לשנה הראשונה.

למרות אלו ועל אף מומחיותו הנרכשת ובקיאותו במזון תינוקות, לא שיתף את הנוכחות באותה ישיבה במה שכבר היה ידוע לו, לדבריו, בעקבות שיחת הטלפון (כי תיאמין חיצוני לא הוסף), ובמידה רבה בכך לא סייע להחשת האבחון ומתן הטיפול לילדים החולים.

נעשתה בדיקה דחופה בביו-דאר - והממצאים כי התיאמין אינו ניתן לגילוי הונחו בפני
י.

בדיקת ביו דאר נערכה לבקשת רמדיה ביום ראשון 9.11.2003.

במקביל בוצעה בדיקה גם במעבדות בגרמניה אך התביעה בחרה לא להביא ראיות אלו בפני
י, ולא זימנה לעדות מי מהנוכחים האובייקטיביים בפגישה הלילית.

החקירה המשטרתית החלה ביום 10.11.2003 ובבוקר 11.11.2003 נחקרו הנאשים 1 ו-2.

על פי אלו והעובדות המוסכמות לא ניתן לומר, כי הנאשם 1 ורמדיה התנהלו באופן לא מקצועי ורשלני בשגרת העבודה.

הקשר בין נאשם 1 להומנה

"חלוקת אחריות, מעורבות פעילה", או "הסתמכות עיוורת":

הקשר עם "הומנה", יצרנית מזון תינוקות גדולה וותיקה, המשווקת ל- 40 מדינות באירופה, במשך למעלה מ-60 שנים (על-פי נ/534 סעיפים 3-1) נוצר בעקבות חיפוש אחר מקור טוב ואמין לתחליפי חלב אם, והחוזה ת/93 א' נחתם בשנת 1990 לאחר בדיקה, התייעצויות עם מומחים ורופאים והשוואת פורמולות. (ר' עדות נאשם 3 ונאשם 1).

הומנה על פי מסמך ההסכמות (נ/534 ס' 22-29) נחשבה ליצרן אמין ואיכותי, הנתון לביקורת ובקרה בגרמניה בנוסף לייצור על פי תקני איכות haccp ו-iso בינלאומים.

החוזה הבטיח לרמדיה בלעדיות בשיווק מוצריה של הומנה בישראל ובשטחים; הבטיח כי הומנה תפעל כדי לייצר עפ"י סטנדרטים שיתבקשו ע"י רמדיה (סעיף 10 לחוזה), וכן תסייע בקבלת מידע מדעי אם רמדיה תידרש לו ע"י שלטונות הבריאות בארץ, תוך לקיחת אחריות מלאה על איכות המוצר.

בשנת 1990 ערך נאשם 1 ביקור ראשון במפעל הומנה בגרמניה, קרוב למועד חתימת ההסכם, ובשנת 1991 נכנס שלב הייצור להילוך גבוה (ת/93 א').

נערכו ביקורים גם בנוכחות בכירים אחרים ברמדיה, ולמעשה ייצור הפורמולה בהומנה נעשה לאחר שכל הגורמים הרלוונטיים והמקצועיים ובפרט הנאשם 1, (סעיפים 8, 7 ל-נ/534) שהיה הגורם המקצועי המרכזי, בדקו את כל אחד משלבי הייצור ואבטחת האיכות ובא לכדי מסקנה שהמדובר ב"מפעל רציני" (ראה עדותו נאשם 1, ע' 4594-4596; עדות ענבל קרקו - ע' 2498; עדות הרב שוץ - ע' 1433; עדות הרב זוהר - ע' 2693).

במהלך הייצור, נשמר קשר; היו התכתבויות, וכן נערכו 8 ביקורים של הנאשם 1 חלקם עם אנשי השיווק בזמן מילוי הפורמולות, אריזתן והכנתן למשלוח ובין השאר שני ביקורים במחצית הראשונה של שנת 2003.

על כך שמעתי משלושת הנאשמים, וכן מנילי צוקרמן, הרב שוץ, ומד"ר פון ויזה.

בהתייחס לשאלה - מה הייתה מערכת היחסים בין הנאשם 1 לבין הומנה, אם היה שותף לפיתוח הפורמולה או שמא הגדיר את הערכים התזונתיים הדרושים וכל השאר נותר לביצועה של הומנה, טען הנאשם 1, כי בהתאם לפורמולה של הומנה, פורמולות של יצרנים אחרים ובהתאמות לשוק המקומי ולדרישת הרשויות בארץ לעמידה במסגרת הכשרות, בנה רשימת ערכים תזונתיים והעביר דרישה זו להומנה.

חלקו שלו וחלקה של רמדיה התמצה לדבריו בהגדרת הערכים התזונתיים הדרושים למוצר (ע' 4601).

ענבל קרקו ורינת דגן, שנסחו מעורבותו בדרך שונה, והגדירו אותה כאחראי לפורמולציה ומעורב בייצור, לטעמי, לא דייקו באשר מהמסמכים לא עולה כך, ולא מעדות ד"ר פון ויזה.

במידה רבה, בהתאם לגרסתו, גם נוסחו ההסכמות בנ/534, ס' 7-20.

משמעות הדבר, כי מעורבות רמדיה בהתאמות ובהגדרת הערכים התזונתיים מחד גיסא לא הותירה את הומנה כיצרן עצמאי ובלעדי אם כי המחליט, ומאידך גיסא העמידה את רמדיה באור של "מעורב פעיל" בהגדרת המוצר ולא "מסתמך עיוור".

כמו כן, הוגדרו להומנה התכונות הפיזיות של המוצר, הגרפיקה, התקן המיקרו-ביולוגי למוצר הסופי בהתאם לנדרש בארץ ועל פי התקן המחמיר המחייב.

רמדיה לא הייתה מעורבת בפורמולציה בתהליך הייצור או בבחירת חומרי הגלם, בהיעדר ידע מספיק יחסית להומנה ומאידך, בשיחות עם הגורמים הטכניים מתחום הביוכימיה, תחום מומחיותו, התרשם הנאשם 1 מרמתם ומקצועיותם של האנשים בהומנה שרבים מהם היו בעלי תארים שלישיים (ע' 4869), ומקום שהוחלט על שינויים - בדיקתם נעשתה על ידי הנאשם במקביל להומנה.

לעניין זה ראה גם את האמור במסמך ההסכמות.

הומנה פיתחה את נוסחת הייצור, תרגמה ותכננה בהתאם לתקן האירופאי את המרכיבים הדרושים, ואישורה הסופי לייצור ניתן רק לאחר בדיקת הימצאותם של הערכים התזונתיים הנדרשים והמופיעים בטבלה (ע' 4601 וכן נ/350 שהיא התכתבות מ- 2002 בין נאשם 1 לבין אקרט) ולאחר שווידאה שאין בערכים כל סכנה בריאותית לתינוקות והייתה אחראית על הייצור (נ/534 - 12, 15, 16-19).

הומנה, כיצרנית מזון תינוקות, התחייבה לעמוד בתקני איכות מחמירים ומוקפדים לרכוש חומרי גלם בדוקים ומתאימים, ולייצר את המוצר האיכותי ביותר על פי הידע והמומחיות שלה בהתאם לערכים תזונתיים שהתבקשו, כעולה מהחוזה אשר נכרת עוד בשנת 1990 - ת/93 א' (לחוזה זה התייחס הנאשם גם בהודעתו ת/1 ע' 2 ש' 39-49, בעדותו וכן בהתאם ל-נ/534 ס' 22-24).

איני עוסקת בפרשנות חוזים, אך לא ניתן לומר כי החוזה נוסח ברשלנות, או שלא איפשר לרמדיה לקבל כל מידע נחוץ מהומנה על ההיבטים המדעיים והתזונתיים.

הנאשם 1 לא היה מוכן לקבל את הטענה כי ההסתמכות על הומנה כיצרן הייתה הסתמכות עיוורת, שהרי, ההתקשרות איתה הייתה לאחר נסיון שימוש בפורמולה בבי"ח קפלן והתייעצויות עם רופאים שונים מומחים בתחום, ביקור במפעל, במעבדות, היווכחות במקצועיות בתחום הפיתוח, אבטחת איכות, טוקסיקולוגיה, מיקרוביולוגיה, ומשנמצא כי יש הקפדה על כל אלו וכן, עמידה בדרישות תקן אירופאי בקרה רצופה וביצוע בדיקות מעבדה לצורך אנליזות - הוחלט על אותה התקשרות ובשום דרך לא ניתן, לדבריו, להניח או לקבוע כי ההתקשרות הייתה פזיזה.

בנסיבות אלו, גם לא היה מוכן לקבל את הטענה, כי ההסתמכות הייתה "עיוורת" - מקום שמדובר בהתקשרות עם יצרן מקצועי שאמור היה גם לדווח על תוצאות בדיקותיו את המוצר המוזמן והמיובא, ועובד בתנאי בקרת איכות מוקפדים.

הנאשם 1 נסע להומנה, לדבריו, כשגרה וכחלק מאותה "מעורבות פעילה", וכדבריו:

" כל פעם שהיה מוצר חדש או ייצור ראשון של מוצר אני נהגתי לנסוע לשם. זו הזדמנות להיות שם, לדבר עם אנשים, לשבת עם אנשים, לעבור על דברים, כל מיני נושאים שוטפים, והייתי אמור להדק הקשר, לשמוע מה שיש להם להגיד על נושאים פיתוחיים, דברים שלפעמים חדשים בתקן או שעומד להכנס... השתתפתי גם בבדיקות שהם עשו עם המוצר החדש או המשופר אם זה היה ייצור ראשון. הרבה פעמים הם עשו השוואות... טעימה... ולמוצרים קודמים. אז אני השתתפתי בבדיקות שלהם הפיזיות במעבדת פיתוח" (ע' 5053).

לכן, לדבריו, וכפי שאמנם שוכנעתי, לא מדובר בקבלת "מוצר מוגמר" ללא תיאום מוקדם עם רמדיה, אלא התנהל מודל של שיתוף פעולה בין מזמין ליצרן, כשהמזמין מגדיר ועוקב, היצרן מחליט על חומרי הגלם והליך הייצור, משתף את המזמין בהליך קבלת החלטות מקום בו יש צורך בבדיקות נוספות, ומספק אישורים בכתב אודות המוצר למזמין על פי בקשתו והגדרותיו.

משנרשם ב-ת/150 כי נסע לדוגמא "להקפיד" כי נושא אורך חיי המדף יבוצע כמתוכנן, ונשאל אם נשלח למשימה כי לא סומכים על הומנה - השיב:

"ת: לא, פשוט שאלו אותי, להקפיד אולי זאת לא המילה הנכונה, כאילו שאנחנו לא סמכנו עליהם, אבל הם ביקשו ממני לבדוק שהם זכרו להדפיס את השנתיים, רק לבדוק שחיי המדף היה שנתיים כמו שהוסכם.

ש: כן, אבל אם אתה סומך על חברת אומנה, אין שום סיבה שתיסע לשם ותקפיד על כך, או תבחן את זה, או תעמוד שם למשמרת. אם אתה סומך עליהם, מדוע אתה נוסע לשם בכלל?

ת: זה היה נהוג שאני נוסע.

ש: השאלה היא למה.

ת: well, היו תמיד הרבה, הרבה נושאים שוטפים, עבודה שוטפת, וגם זה טוב לשבת ולדבר עם אנשים, ללמוד מה שקורה אצלם, יש דברים חדשים, תמיד היו דברים שוטפים, עבודה שוטפת שלנו, שהייתי שם. זו הזדמנות, זו הייתה הזדמנות לנסוע, והצטרפתי לבדיקות שהם עשו במעבדה, ואחד מהדברים שאמרו לי זה לבדוק שחיי המדף היו שנתיים, לא מעבר לזה".

גם את נוכחותו בהומנה במועד המילוי בנובמבר 2000 (נ/401) וכן בחודש מרץ 2003 (נ/402) ראה כחלק מהידוק הקשרים, מהרצון לבצע בקרה בתחום הנדרש ליבואן ובמטרה להיות שותף בבדיקות פיזיות אורגנולפטיות.

אותו ביקור ממרץ 2003 מתועד גם ברשימותיו ת/152 ו-ת/153 המשקפות את פגישותיו והשתתפותו בייצור הראשון של הפורמולה בנוסחאות החדשות (ת/151), עליהן דיווח בעת שובו.

דיווח זה משקף את החשיבות שראה הנאשם באותה "מעורבות פעילה", לא בהכרח כהגדרת התביעה ופרשנותה, ולא נוכחות לצורך בדיקת הגרפיקה בלבד והבטחת רישום תאריכים מתאימים על אריזת הקופסא שישקפו הארכת תוקף חיי המדף של המוצר לשנתיים.

הנאשם ביקש להמעיט בחשיבות שיש לייחס לאותו ביקור בו נדרש "להקפיד על אורך חיי מדף", במרץ 2003, על אף הדרישה הברורה העולה מסיכום ישיבת פיתוח מיום 03.03.2003 (ת/150).

לשאלת בית המשפט כיצד "יקפיד" על הארכת חיי המדף בשנתיים כפי שנרשם בסעיף 5 ענה כי לגופו של עניין היו התכתבויות כפי שגם הוצגו לעיוני, ונוכחותו בשלב האריזה הייתה רק לצורך בקרה ובדיקה כי התאריכים אומנם משקפים את הארכת תוקף חיי המוצר לשנתיים, ולא יותר.

לשיטתו נוכח דרישה ברורה של רמדיה לקבלת המוצר בכפוף להארכת תוקף למשך שנתיים ובהתחשב בכך שרמדיה מוכנה הייתה להתחייב מול הומנה לאחריות משותפת במקרה של תלונות צרכנים, נדרשה נוכחותו שם, ויותר מכך - בשל העובדה שהיה זה ייצור ראשון של הפורמולה החדשה והפורמולה לשנה הראשונה, מכאן החשיבות שיש לתת לנוכחותו בהומנה בעת האריזה למשלוח.

אותה "מעורבות פעילה" בתהליך הייצור באה לידי ביטוי מובהק בנושא הנוקליאוטידים, ותומכת בטענה כי שינויים במוצר נבדקו יחדיו בין בבדיקות מעבדה ועיון בתוצאותיה ובין בדיווח על בדיקות שבוצעו והצדקת ההחלטה.

על אף העמדה החד-משמעית של נאשם 1, כי האחריות של הומנה היא אחריות בלעדית, ולא הטיל ספק במקצועיותה ובזהירות שנוקטת לגבי מוצריה, התנהלותו בנושא הפסקת הוספת הנוקליאוטידים ודרישתו לבדוק את המוצר אם לא בהומנה במעבדה חיצונית אחרת תוך השוואה למוצרים של חברה אחרת ותשלום נכבד, מעידה כי לא פעל בהסתמכות עיוורת אלא גילה מעורבות מסוג אחר ומשיקולים מגוונים.

כזכור, הנאשם דרש הפסקת הוספתם של נוקליאוטידים (נ/360) בעקבות מחקרים בארץ.

על אף שקיבל דיווח שבקשתו בוצעה, משלא ניתן היה לבדוק במעבדת הומנה את כמות הנוקליאוטידים במוצר, רמדיה עצמה יזמה בדיקת המוצר במעבדה חיצונית וגם דרשה צירופה של אנליזה לעיונה.

אין לי ספק שנוכח "עיני רמדיה" היו שלל שיקולים, וביניהם - שיקולים שיווקיים ולמטרות תחרות עם יצרנים אחרים, ובכל זאת, בהתנהלות זהירה זו עדות לכך שהנאשם לא נמנע מלדרוש בדיקה ואנליזה נוכח שינוי בהרכב גם כאשר הומנה הבטיחה כי איכות המוצר לא השתנתה ועל אף האמור במסמך ההסכמות נ/534 ס' 21, 22, 24, 29, 31, 37.

דוגמא נוספת ל"מעורבות פעילה" במובנה החיובי ולא "הסתמכות עיוורת" מצויה, בהתייעצות של הומנה עם הנאשם בקשר להחלטתו של יצרן חלבון סויה מבודד להפחית חומצה פיטית מהתערובת שלו.

שם, על פי נ/400, ו-ת/185 א' - שניהם משנת 2002, סיפקה הומנה לנאשם מידע מקצועי על השינוי המתוכן, השפעתו על הרכב הפורמולה ושינוי אפשרי במחיר.

על פי דוגמאות אלו וגם בנושא המטיונין ותערובת השומנים נלמדת "עשייה משותפת" וזרימת אינפורמציה שבאה תמיד לידי ביטוי גם בכתובים.

בשל כך ובנסיבות אלו המלמדות על מעורבות והחלפת מידע בתהליך קבלת החלטות והביצוע, איני מקבלת את טענתו של הנאשם 1, כי קיבל דיווח שלא מוסיפים תיאמין ודי בתיאמין שבחלבון הסויה המבודד - הסתפק בכך, לא ביקש שום פירוט ולא דרש תוצאות בדיקה לאישוש הטענה שהפורמולה נבדקה ואיכותית ויש במוצר כמות מספקת של תיאמין.

התנהלותו וגם יחסית למקרים אחרים שפירטתי, פוגעת באמינותו ומעלה ספק ותמיהות באשר לסיבה שבשלה טען כי הודע לו בסוף שנת 2002 או בינואר 2003 ע"י ד"ר אלברכט או ד"ר אקרט על הפסקת הוספת התיאמין.

במסגרת אותה ה"מעורבות", הנאשם 1 אבחן בין סוגי בדיקות שנערכו ברמדיה ובהומנה.

לדבריו, ברמדיה בוצעו בדיקות פיזיות, בדיקות טעם וריח ובדיקות מיקרו- ביולוגיות, בעוד שבהומנה בוצעו בדיקות כימיות, נבדקו אבות המזון, וגם נשלחו בדיקות למעבדה חיצונית
(ע' 4618).

לכן, לא עלה בליבו שמץ של חשד לאי תקינות, ובפרט שידע כי לתערובת הויטמינים שהוספה חיצונית הייתה מצורפת תעודת אנליזה.

כדי לשכנע בטענתו כי לתערובת הויטמינים שהגיע ליצרן צורפה תעודת אנליזה, שלא הוצגה מטעמו בבית המשפט, ובהומנה מעמיקים ובודקים, התייחס לכמויות סלניום, הסתמך בעדותו על מסמכים (נ/356 ו-נ/357) משנת 1997-1998 אלא, שלא ניתן היה לקבלם כראיה לאמיתות התוכן, ולא השכיל להביא מסמך אחר לתימוכין בטענתו בדבר קיומה של אנליזה לתערובת הויטמינים.

יחד עם זאת, ד"ר פון ויזה הסביר כי הרכיבים בתערובת נבדקו בשלבי הייצור, בהסתמך על מידע שנאסף, ועל שיטת הייצור.

נדבך נוסף שנטען להצדקת אמונו ביצרן לדבריו היו בדיקות שבוצעו גם בתערובת ויטמינים "כשר לפסח" ובמקרה בו לא נמצאה התערובת ראויה, בשנת 1997 - לא יוצרה פורמולה כשרה לפסח (נ/358), וכן התייחס לדיווח על בדיקות בקשר לנוקליאוטידים נ/360.

בזו וגם באחרת, לטעמי, אין כדי חיזוק, בהעדר כל מסמך באשר לבדיקת תערובת הוויטמינים.

עוד דוגמא ל"התנהלות הזהירה" הנטענת בהומנה ולמעורבות של רמדיה מצויה בבקשה להארכת חיי מדף לשנתיים, כאשר על פי נ/362 מיום 20.12.2002 ביקש הנאשם 1 לקבל עותק של האנליזה של הויטמינים a ,e ו- b1, לאחר שהודע לו על פי תוצאות הבדיקה של ויטמין c, כי בהוספת כמות נוספת של ויטמין c, ניתן יהיה להסיר את החששות לפגיעה במוצר שהוחלפה בו תערובת שומנים והוארכו חיי המדף.

על פי הודעתה, צפתה הומנה בעיות בהארכת תוקף חיי המדף בהתחשב בכך שלא נצבר ניסיון קודם בשימוש בתערובת השומנים החדשה ולא ידוע איך יגיבו הויטמינים כשהסמן לבדיקה ויטמין c החל לרדת ובשל כך לא ניתן האישור עד לביצוען של בדיקות נוספות.

על פי נ/363 הנאשם 1 היה שותף לבדיקת מסמכים ותוצאות מעבדה ביולי 2003 של עמידות פורמולה ישנה משנת 2000, וגם ביקש וקיבל גרפים המתעדים השפעות אפשריות בעקבות הארכת חיי המדף.

ביצוען של בדיקות, והתנאים שהתנתה יכולים להצביע על התנהלות בהתאם לאחריות לאיכות המוצר על רמת זהירות גבוהה כאשר מדובר בשינוי בפורמולה אותם צורכים תינוקות רכים, לא זהירות יוצאת דופן, אך ניכרת, ומעורבות רמדיה בתהליך מול הומנה, תוך דרישת קבלת תוצאות מעבדה בקשר לבדיקות.

כמו כן הציג מסמך להעיד על בדיקות מעבדה בהומנה ועל תיקון דיווח כממצא שגוי עפ"י -
נ/364 מפברואר 2001, באשר לנוכחות קזאין בתערובת הויטמינים מביו דאר, מסמך אשר הוגש כדי לשכנע מה מידת הזהירות שנהגה הומנה, שיתוף רמדיה ודיווח לצידה, אך מעבר לכך, לא הובהרה חשיבות אותה בדיקה.

הוצגו לי מסמכים רבים אודות דרך טיפול בתלונות (נ/365- נ/369) כתימוכין לטענה כי התנהלות רמדיה והנאשם 1 הייתה זהירה ומקצועית.

כזכור, זו וגם האחרת פעלו במסגרות מערכות haccp iso ו- gmp ואם לא היו נוהגות כך, היו הן מאבדות את תו האיכות שלהן, והומנה הייתה מאבדת את תקני האיכות הבינלאומיים שלה.

בשל המעורבות והכרת היצרן, לדברי הנאשם, רכש בטחון כלפי הומנה, ובשל התנהלותם האיכותית המקצועית והזהירה של צוות המדענים שעבדו שם לאורך שנים לא יכול היה לדמיין, שיסופק מוצר מבלי לקבל תוצאות בדיקתו מראש (ע' 4762).

לכן, כאשר הודע לו על הפסקת הוספת התיאמין החיצוני וכאשר נאמר לו כי די בתיאמין הנמצא בחלבון הסויה המבודד לא הייתה סיבה שיפקפק באמיתותה של אותה הודעה, על אף שידע כי בתהליך הבידוד על פי דיווח שקיבל יישארו כמויות זניחות של תיאמין בחלבון הסויה המבודד.

גם אם בכל אלו, יש כדי לשכנע כי היה שיתוף פעולה מבוקר בין רמדיה הנאשם 1 והומנה, ולא שנהגו להחליט החלטות חד צדדיות ללא התייעצות, למצער, כל אימת שנערך שינוי כלשהו ברכיב כלשהו או בערך תזונתי כלשהו, לא ניתן לאמץ כנכונה את הטענה כי הסתפק בהודעה והאמין שבפורמולה כמות מספקת של תיאמין.

מעבר לכך ודווקא מכח אותה התנהלות דוחה אני את טענת הנאשם 1 כי הודע לו באימייל על הפסקת הוספת תיאמין בדרך שטוען.

גירסתו לא סבירה בעיניי, וניתן לנאשם 1 כל הזמן הדרוש וגם הרבה מעבר לכך לבסס טענתו על קבלת הודעה בכתב ולא הציגה בפני
י.

ייאמר כאן כי גם לאחר הגשת הסיכומים יכולים היו הנאשמים וב"כ להמשיך בחיפושים אחר המסמך אך לא שמעתי שטרחו לעשות כך ולא הגישו לי שום בקשה לקבלת המסמך הנעלם.

מקום שרמדיה והומנה נהגו לשתף בבדיקות ומסקנות זו את זו, הודעה גרידא בנושא כל-כך רגיש לא סבירה, ויותר מכך עפ"י הסיפא של נ/364, לדוגמא, הומנה העידה על עצמה שמעדיפה להודיע ללקוחותיה על כל קושי בתהליך הייצור, וגם אם הודעתה גורמת לעיכובים, או בסופו של בירור מתבררת כמוטעית.

לכל אורך הדרך, גרסתו של נאשם 1 הייתה שבכל סיטואציה, ההחלטה הסופית אודות הליך ייצור הפורמולה תמיד של היצרן, וללא אישורו של היצרן, הצעותיה של רמדיה לא היו מתבצעות.

אשר לי, נוכחתי במידה רבה של "מעורבות פעילה" והיוועצות שוטפת בין הומנה לבין הנאשם 1 בלא קשר לשאלה מי יזם את הרכב הערכים התזונתי, או שינוי כלשהו, ובלבד שהמדובר בשינוי מהקיים.

משכך, וכאשר יש מעורבות ושיתוף מידע בתהליך הייצור ויש מעקב אחרי שלבי הייצור, סביר כי דרישת קבלת מסמכים אודות בדיקות נראית מספיקה. אלא - שדווקא באירוע חשוב כמו הפסקת הוספת תיאמין - אין שום מסמך המעיד על אותה המעורבות בה נוכחתי מהראיות שהובאו בתיק זה.

בסבב התכתבויות, מיילים ועדויות בולטת דקדקנותו של נאשם 1 (בפרט בנושא הנוקליאוטידים), ודרישתו לקבלת מסמכים על פי מסגרת שתהלום את דרישות משרד הבריאות. הומנה בתגובה סיפקה מסמכים חתומים תואמים לפורמט הנדרש ולערכים התזונתיים. התנהלות זו שנים הייתה מקובלת על הרגולטור, ואינה בבחינת כסות ללא תוכן. המסמכים שיקפו דרישות יבואן מיצרן בהגדרת המוצר וערכיו התזונתיים, כאלו שכבר שווקו אל מול העתידים להיות מיוצרים על ידי אותו יצרן.

עדות לאותה התנהלות מקצועית וזהירה נמצאת בטבלאות השוואה שערך הנאשם 1 לערכים תזונתיים בפורמולות השונות, יחסית לנדרש בתקנים שונים; lsro, codex, fda, וכן בטבלה נ/422 הכוללת תוספות בכתב יד, שם מופיעה הצעתה של ענבל קרקו, שהובאה לאישור הומנה (עמ' 4857), על השינויים המבוקשים במעבר לפורמולה לשנה הראשונה והג'וניור.

כמו-כן, על פי המייל נ/436 (עמ' 4848) עדות נוספת להתייעצות ד"ר אקרט עם הנאשם בדצמבר 2002 באשר לגודל הכפית שתוכנס לפורמולה החדשה - ובקשר עם ציוד בתהליך הפיתוח.

בפועל, במייל הצעה לעשות שימוש בכפית בה נעשה שימוש בפורמולות סויה 1 וסויה 2 ובו עדות נוספת למעורבות פעילה של רמדיה בהחלטות הומנה.

עדות נוספת לשיתוף הפעולה עולה ממייל נ/437 אשר נשלח מריימונד בישופ אל הנאשם מיום 18.6.2003 בקשר למוצר נוזלי, לפיו נשלחה תוצאת אנליזה של מינרלים, אשר לא צורפה קודם לכן, ובשל שיהוי הקשור לכשרות נוצרו משקעים - והנאשם נשאל האם ניתן יהיה לעשות שימוש במוצר אם לאו.

הנאשם 1 אישר את תוכן המייל, לא התייחס בעדותו לאירוע גופו ומה שנותר הוא אות ועדות לאותה "מעורבות פעילה" מתמשכת.

כך עולה גם מ-ת/152- תיעוד פגישה מיום 24.3.2003 בהומנה, בכתב ידו של הנאשם 1, אודות בעיה מתמשכת בפרט הקשור לחימום בסילו, אלא שבעדותו (ע' 4851) מסר הנאשם 1 שאינו זוכר במדויק פרטים, לא הבהיר מה הייתה הבעיה והפנה לעדות אחרת של הרב זוהר על פסילת תכולת סילו בשל תקלה כלשהי שמקורה כנראה בחומר הניקיון.

מתקשה אני להבין כיצד לא זכר הנאשם 1 דבר מאותו אירוע, אלא אם בחר להתנער ממנו, ומשום שמעלה הוא בהפנייה זו ספקות בדבר אמינות תהליכי iso ו- haccp בהומנה נוכח המצאות חומר ניקיון באותו הסילו במוצר הסופי.

שהרי אם בהומנה פועלים על פי כל כללי הבקרה ואבטחת האיכות בכל שלב משלבי הייצור, וקרתה התקלה הנדונה שהייתה ידועה לנאשם - מחוייב היה כי תידלק נורית אדומה אצל הנאשם 1 בדבר פגמים אפשריים מערכת אבטחת האיכות בהומנה.

איתור תקלות בשלב סופי של ייצור - אינו עדות ל"אפס" תקלות, אלא להימצאותם של גורמים שבגינם לא אותרה התקלה בזמן, שמא הייתה אתראה וזו נזנחה ולא טופלה, ואולי ארעה בשלב אחרון בייצור, ולאחריו - אותרה.

עדות נוספת לזהירות הנטענת של הומנה ודיווח לרמדיה יכולה להילמד מ-נ/438 - התכתבות עם פינקל טוקסיקולוג מפברואר 2003 לגבי תכולת עופרת וקדמיום ועמדתו כי לא ניתן לאשר את החומר, אם כי גם כאן התרשמתי שהנאשם לא זכר באופן אישי את האירוע, ואישר את דברי הסנגור (לפי הדרכתו), כי אין אפשרות להגיע בתערובת הסויה לכמות הנדרשת.

עוד הופניתי ל-נ/439 - מייל מיום 15.7.2001 אשר נשלח מהנאשם לד"ר שוברט, המסכם שיחה בקשר לשינוי תערובת השומנים, שינוי הספק ושאלת הכשרות, ועוסק באותו נושא שבסופו של דבר בא לידי יישום בפורמולה החדשה.

בבית המשפט הנאשם (ב-ע' 4853) הסביר כי המדובר בתערובת השומן החדשה, מופחתת החומצה המשפרת ספיגת סידן שהייתה בשימוש בפרמיקס, אך משנתקלו בהומנה בבעיות של עלות התערובת החדשה, וקושי להשיג את תערובת ולאחסנה כך שלא תיווצר מגבלה בנושא הכשרות, באה אותה היוועצות.

בכל המסמכים הללו יש כדי לשכנע כי תהליך הזמנת המוצר ואספקתו היה מלווה היוועצות וגם אם לאחריה ההחלטה נותרה החלטתה של הומנה, והיא האחראית להתאים פורמולציה להתוויית הערכים התזונתיים ובהתאם לתקנים בינלאומיים, בשל תהליך הייצור האיכותי ניתן היה לבצע בקרה באמצעות המסמכים.

לפיכך, בכל שהובא אודות תקלות ומניעתן התכתבויות שהועברו במהלך אישור הפורמולה לייצור ונוכחותו של הנאשם 1 בתהליכי ייצור שונים - יש כדי להצביע על "מעורבות פעילה" וזרימת אינפורמציה וזו אינה בבחינת "הסתמכות עיוורת" אלא הסתמכות נרכשת על פי אמות מידה נהוגות בין מזמין שהוא יבואן לבין יצרן המתאים המוצר לדרישות הלקוח, ושומר על סודותיו המסחריים.

בתהליך הייצור הנאשם הגדיר ערכים תזונתיים, וביקש מסמכים מהיצרן להתאימם לדרישת הרגולטור.

בהתחשב בקבלת מוצר ארוז ואטום לשיווק גם נכח בשלבים שונים של הייצור, לרבות בשלב המילוי והאריזה.

לנוכחותו ומעורבותו באותו שלב לא יכולה הייתה להיות השפעה על הרכב המוצר בחירת חומרי הגלם והליך הייצור שאלו - היו ונשארו בסמכות ולביצוע הומנה, וכל שנותר לו הוא בדיקת טעם, ריח, מסיסות וצבע ובדיקת המסמכים, האנליזות, או ריכוז תוצאות, (ע' 5042) בטרם האריזה.

איכות המוצר נשארה באחריותה ובסמכותה המלאה של הומנה (מסמך ההסכמות נ/534 ס' 18).

לכן גם מקום בו, הנאשם נחשב "בן-בית", אולי יותר מלקוחות אחרים כפי שפורט ב- נ/534 ועל פי עדותו של ד"ר פון ויזה, נוכחותו לא הפכה אותו לשותף בבחירת חומרי הגלם וקביעת תהליכי ייצור ובקרה, מה גם שחלקם בגדר סודות מקצועיים של היצרן (ראו: ע' 4963).

בהתאם לכל אלו, ובהתחשב באותה מעורבות של הנאשם 1 על אף שלא היו ברשותו או בידיעתו פרטים מספיקים על בדיקות שנערכו בהומנה, מתקשה אני לקבל את טענת התביעה כי נהג "בהסתמכות עיוורת" כלפי היצרן.

בדוגמאות שפירטתי יש כדי להצביע על "מעורבות" הכוללת דרישת תוצאות בדיקות, בדיקת מוצרים במעבדה והסתפקות במסמכים שצורפו כמעידים על בדיקתם.

אלא ובשונה מאלו, בנושא אי הוספת התיאמין התנהל הנאשם בדרך מפתיעה מנוגדת למצופה ממי ששנים הוכיח מעורבותו ומקצועיות.

הנאשם ידע והיה עליו לדעת על פי המסמכים שברשותו כי תיאמין אינו מוסף ממקור חיצוני (ת/294 ב').

על פי המסמכים שברשותו וידיעותיו על תהליך בידוד חלבון הסויה, חייב היה לשאול ולוודא מאיזה מקור יסופק התיאמין לפורמולה, אך הוא שתק ולא עשה זאת, והגדיל ומחק הכוכבית שלצד התיאמין שסימלה "מקור טבעי" ומכאן רשלנותו.

אינני מתייחסת בשלב זה בפירוט לגרסה שב-ת/2 כי הודע לו על אי הוספת התיאמין והוסבר מאין יגיע לפורמולה.

גרסה זו של הנאשם 1 מוטלת בספק בעיניי, אינה מעוגנת ביסודות של אמת, ושקרית.

די במעורבות שהוכחה ובדרך התנהלותו של הנאשם 1 מול הומנה לאורך כל השנים, כדי לקבוע כי חייב היה לדעת - גם בלא הודעה באותו מייל שטוען לו, כי ברשימת הרכיבים לא מופיע תיאמין ובשל חשיבותו התזונתית - לבדוק ולשאול - מה שלא עשה.

האם המסמכים שסיפקה הומנה היו מספקים וניתן להסתמך עליהם:

דרישת התביעה היא כי על היבואן לקבל אנליזות למוצר הסופי לכל רכיב ורכיב בכל אצווה ו/או לבצע בדיקות בעצמו.

האם זו דרישה מעוגנת בחוק או בנוהג?

שוכנעתי מהתנהלות הרשויות ומטיעוני ההגנה כי על היבואן לוודא שהיצרן עומד בתקנים ונהלים הנוהגים בארצו ובמקרה זה התקן האירופאי (ec) ומבצע בדיקות בהתאם להם, ובהמשך, עליו לקבל מסמכים שישקפו ביצוע בדיקות על פי נוהג ונוהל להבטחת איכות המוצר.

על פי עדותו של ד"ר פון ויזה ובמסגרת ההסכמות, התבצעו בדיקות למוצרים בין באמצעות היצרן, ובין באמצעות מעבדות מטעמו והיה מדובר בבדיקות של האצוות הכוללות, בין השאר, ויטמין c, ועוד, והיה קיים מעקב ממוחשב וידני אחר כמויות וסוג חומרי הגלם המוכנסים למוצר (בהתאם לסעיף 21 ל-נ/534).

כמו כן, בוצעו בדיקות ויטמינים לרבות תיאמין וכשהיה מדובר במוצר חדש, ניתנה הנחיה לבצע בדיקה מלאה של כל הויטמינים, וכשהמוצר אינו חדש - הבדיקה על פי שיקול דעת, תוך הסתמכות על הנסיון המצטבר ובדיקות שבוצעו.

בנושא זה, מסר ד"ר בועז לב בועדת הכנסת:

" כל מדינה מכירה ברשויות ומעבדות מוסמכות של מדינה אחרת, מכח זה שיש הרמוניזציה, שיש ארגונים בין לאומיים שמתעסק בתקינת מזון והם למעשה הגופים שבהם מתבצעת האינטראקציה".

(ע' 2033, ש' 24-14)

דברים אותם מאשרים רעיה בואירסקי וכן ד"ר עמנואל גזית.

כמו כן, נוהגת מערכת "אמון בינלאומית" המסתמכת על אמינות חברה ממנה קונים, גם אם נושא זה לא בהכרח נמצא בהסכמה מקיר לקיר.

לתפיסה זו מתייחס ד"ר עמנואל גזית (עד תביעה מס' 47) באומרו כי בד"כ מכבדים תקנים אירופאיים ובפרט מגרמניה וצרפת.

על אף אמירה כללית זו (עמ' 2804) ואישורו כי מדינת ישראל לא בודקת תוצאות מעבדות בחו"ל, הטיעון עולה בקנה אחד עם האמנות עליהם חתומה מדינת ישראל.

כמו כן הסביר כי קיימים חילוקי דעות בעניין הסתמכות על המעבדות בחו"ל וזאת בשל צמידות לתקן ודרישות הפיקוח, אלא שמסמך ההסכמות מספק את היישום הספציפי הנדרש לקבלת הבדיקות והבקרה של הומנה, ככלל, כבדיקות מספקות.

הגב' חנה מרקוביץ' שהיא מהנדסת מזון ארצית לתנאי ייצור נאותים (gmp) לא עסקה לדבריה בתחום ייבוא מזון יחד עם זאת הסכימה כי יצרן אמין הוא זה שיש לו מערכת אבטחת איכות בהתאם לתו תקן iso 9000.

מטבע הדברים כאשר מדובר ביצרן אירופאי בעל שם, שניתן לסמוך עליו כפי שנרשם במסמך ההבנות נ/534, הרי הבדיקה הנדרשת נוחה יותר ליבואן.

רעיה בויארסקי מסכימה גם היא לטענה כי אם ליצרן יש אישור gmp הרי הוא עומד בדרישות המדינה שנתנה לו את האישור אלא שאישור היבוא ליבואן שאין לו אישור gmp ייבדק ככל יבואן אחר.

בעת התייחסותה למצגת ת/231 שהוצגה בועדת הכנסת אישרה כי המידע על הומנה היה חיובי ביותר וכי המדובר ביצרן אחראי המקפיד באיכות.

ברוח דברים אלו מסר שי קרלינסקי ספק ויטמינים, כי לביודאר תו תקן iso ועל אף זאת סיפק ללקוחותיו תעודת coc שהוא אישור על תכולת הויטמינים ולא coa שהוא אישור על אנליזה כפי שנדרש לאחר אסון רמדיה.

יחד עם זאת הוסיף כאשר ליצרן מערכת איכות המבוססת על iso לא תמיד יש הקפדה לדיווח על coa.

ענבל קרקו אישרה גם היא כי רמדיה הסתמכה על הומנה הרבה בשל היותה יצרן גדול ומנוסה ולאורך כל השנים עבדה רמדיה לפי דרישות משרד הבריאות ולא התבקשה להמציא אישורי אנליזות למוצר ספציפי לכל אצווה ולכל רכיב (ע' 2496).

גם דובי שגב אישר כי לא נתקל במי שבודק מוצר על כל רכיביו וכי על פי נוהל מסתמכים על כך שקונים מוצק אצל ספק מאושר העובד לפי תקנים ונהלים ולא בודקים את כל רכיביו של המוצר.

הנאשם 1 בעדותו חזר וטען, כי ידע שלויטמינים שהגיעו מהיצרן צורפו תעודות אודות בדיקתן, אם כי לא ראה תעודות אלו (ע' 4618).

טען, כי מימים ימימה ידע שהומנה בדקה את המוצר בדיקות שונות כעולה מ- נ/356, וכן
נ/357, נ/385, ובהמשך בדיקתו של ויטמין c כאינדקטור.

לדבריו, תוצאת בדיקתו של ויטמין c, לאחר עיקור משקפת מצבם של יתר הויטמינים, באשר לויטמין c רגישות גבוהה ביותר לחום וחימצון.

איני מוצאת מקום לחזור על כל ההתנצחויות סביב ידיעותיו המדויקות של הנאשם אודות ויטמין c והיותו אינדיקטור לשאר הויטמינים, שהרי אין לי ספק שידע היטב שרגיש לחום וחמצון, גם אם לא אמר זאת בכל הקשר שנשאל על ויטמינים.

מוצאת אני להפנות לתשובתו של הנאשם ב-ת/11 ש' 39-27:

"ת: בכל הנושא של הארכת חיי המדף היה תהליך ויש גם תכתובת על כל מה שנעשה. אם כת הפרטים אני לא זוכר בע"פ, אבל, הומנה עשתה כמה בדיקות במוצרים הישנים על דוגמאות ישנות שהיו להם ולמיטב זכרוני אנחנו גם שחלנו אליהם כמה דוגמאות. הם בדקו את ערך הפרוקסיד שזה קשור לחימצון של שמנים והם בדקו גם את המוצר מבחינת אורגנולפטיקה. כל הבדיקות נעשו על המוצרים הישנים. הומנה גם בדקה ויטמין c שזה למעשה ויטמין מאוד רגיש ואם הויטמין הזה תקין אז זה מראה על מצב יתר הויטמינים. למטב זכרוני הומנה רצו לבדוק ויטמינים נוספים אבל אני לא זוכר בדיוק איזה ומטמינים אני חושב שהיו שלושה ויטמינים ואחד מהם היה a והיה גם ויטמין b1 אם אני לא טועה. אני לאט זוכר שראיתי תוצאות. אני זו שקיבלתי תוצאות של ויטמין c, פרוקסיד ומבחן טעימה והתוצאות היו גם בגרפים. אני לא זוכר אם קיבלתי תוצאות גם של המוצר החלבי שזה ביקשו להאריך את תוקף חיי המדף מ- 18 ל-24 חודשים. הייתי צריך לעבור התכתבות שהיה בנושא כדי להיות בטוח מה קשור למה".

וכן ל-ע' 5491, ש' 30 - ע' 5492 ש' 17:

"ת: אני לא יודע איך ויטמינים מתנהגים במהלך הזמן, איך מה שורד יותר, מה שורד פחות, מה צריך להוסיף עוד, להוסיף עודף יותר או עודף פחות, כדי לעמוד במה שמוצהר על התווית בסוף חיי המדף. אני יודע שויטמין c כן רגיש מכל הויטמינים האחרים, ושאפשר להשתמש בויטמין c כסמן לויטמינים אחרים. למה הומנה רצתה לבדוק גם את ה-a, e ו- b1? את התשובה אני לא יודע, בגלל שאני לא שאלתי אותם למה ויטמין c, בגלל שזה ידעתי, אז היה לי, היה לי ידע מסוים, ידע יכול להיות גם מספרות, גם משדיברתי עם כימאים, דיברתי עם מעבדות, אני לא זוכר בדיוק מאיפה הידע הזה בא, אבל היה לי ידע כללי, אז זה עשה לי שכל, את הויטמין c. אני לא שאלתי אותם, אתה צודק, אני לא שאלתי אותם למה הם בודקים או רוצים לבדוק את ה-a, e ו-b1 ומה הם מצפים שיכול להיות שזה יהיה, מה יכול לקרות להם. כמו שמארתי, ברגע שהם הסכימו לעשות את ההערכה, אני הבנתי שהויטמינים האחרים שהם רצו לבדוק, מסיבות שלהם ואני לא יודע ולא שאלתי, אז התוצאות היו בסדר. בגלל שאם לא, הם היו חוזרים אלי. הם אמרו listen, אתה רצית, בסדר, איכשהו, איכשהו, אפשר לעשות את ההארכה של חיי המדף על הנתונים, הראשוניים הייתי אומר, אבל הנה, אנחנו קיבלנו עוד תוצאות כמו שאנחנו אמרנו שאנחנו בודקים, והנה, אתה רואה, פה יש בעיה, ופה יש בעיה, ופה יש בעיה, אז אין שום אפשרו. זה אומר, אם הייתה בעיה עם האחרים, הם היו חוזרים אלי כמו שהם אמרו לי בהתחלה,

כמו כן מקבלת אני את עמדת ההגנה, כי ממסמכים שונים נוספים, כמו נ/359 משנת 2000 וכן נ/364 משנת 2001, יש אינדיקציות ברורות לכך שהנאשם 1 ידע על ביצוען של בדיקות בויטמינים, כפי שדווח לו מהומנה.

אלא, שאת טענת ההגנה, כי על סמך ידיעותיו אודות בדיקת תיאמין שבוצעה כאשר נבדקה הארכת חיי מדף, יכול היה להסיק כי בבטחון יבדק תיאמין בטרם הוחלט על הפסקת הוספתו, איני מוכנה לקבל.

באשר - כשם שעקב אחר בדיקות דרך התכתבות, להבטיח איכות מוצר, חייב היה לפעול באותה דרך ולוודא ביצוע בדיקות תיאמין, בטרם הוחלט על השינוי.

עם כל הכבוד ללוגיקה - זו אינה מקדם הבטיחות הנדרש כשמדובר ברכיב חיוני לחיי תינוק שתזונתו על מזון כולי שאמור לספק את כל תצרוכתו.

ד"ר מלבסקי עד הגנה ביסס טענתו כי ההסתמכות הינה חלק מההליך הסטנדרטי וכי בקרת האיכות מתחילה במפעל של היצרן ולפיכך יבואנים בעצמם על פי אותו סטנדרט פרקטי לא מבצעים בדיקות ובכל זאת ביצעו בדיקות רק בנושאים שהוגדרו.

רפי אוראל הדגיש כי מי שמייצר ומפתח הוא שמכיר את המוצר על כל רכיביו, היבואן לעומתן לא יכול לשלוט ברזי הליך הייצור, הרכיבים והתהליכים כמו היצרן.

לכן מקובל בין מדינות להן תקני iso מתקדמים להסתמך על עצם קיומו של התקן ולא לבצע בדיקות המוצרים.

בתשובה לשאלות הסנגוריה אישר החוקר פייגלין כי לא נעשו בארץ בדיקות השוואתיות בין חברות ייבוא ובפרט ייבוא מזון לתינוקות כדי לדעת אם הסטנדרט הנוהג שונה.

מד"ר פון ויזה בימ"ש שמע כי הליך הייצור בהומנה היה על פי כל תקני האיכות, הומנה פעלה בשיטה ממוחשבת הכוללת נתונים ואנליזות ובין השאר על פי התוכנה אמורה להינתן התרעה בעת תקלה.

כחלק מהשיטה איש הפיתוח אמור לבדוק מה פשר התקלה אם יש התרעה.

בנוסף, לדבריו, הנאשם 1 עצמו בביקוריו ביקש לוודא כי המוצרים מיוצרים בהתאם לדרישות וגם עיין במסמכים וקלסרי בדיקות שבוצעו בלופה לויטמינים (ע' 8533), אלא, שהנאשם עצמו מעולם לא טען כך, לא בהודעותיו ולא בעדותו בפני
י.

כך רואה ד"ר פון ויזה את שיטת הייצור ואת המסמכים המספקים מידע על תהליך בקרת האיכות (ע' 8669, ש' 3-18):

" כן, הערך המוצהר, הכוונה שהתווית נמצאת על הקופסא, אף אחד לא יכול להוריד אותו (את הכוכביות - ל.ל.) חוץ מאנשי הומאנה, אבטחת איכות ואולי אם הלקוח אומר ובכן אני לא רוצה את הדרך הזאת של בקרת איכות, אני רוצה שייערכו אנליזה, תמיד. סביר להניח שהומאנה הייתה אומרת תודה רבה, לכו לדרככם אנחנו לא נעשה את זה בגלל שאנחנו סומכים על הספקים שלנו, יש לנו דרכי שקילה מדויקים ומודרניים כפי שהראיתי לכם בתמונה אתמול, בתמונות האלו, התקנו את השקילה המודרנית הזאת שממשתמשים בה בענף התרופות, כפי שמפקח המזון בגרמניה הנחה אותנו להתקין דברים שכאלה ואנחנו חושבים שאין צורך לעשות אנליזה כל פעם. באופן רנדומאלי, כן, בלופא. כפי שעשינו לאורך מספר שנים. אבל לקוח יקר אם יש לך רעיון אחר, אם אתה באמת רוצה את זה, תהיה את הטיעונים, איפה השגיאה אמורה לקרות, כך שיש לנו את המערכת מנע הזאת, להומאנה, הם יעבור שוב על הטענות על מנת לשכנע את הלקוח שהמערכת של הומאנה היא בטוחה, מלבד אנשים יחידים שעשו טעויות מאוד חמורות וזה לא נעשה בעבר ואמרתי לכם אתמול שאני מניח שבמהלך ה- 100 שנה הבאות זה לא יקרה שוב כי זה לא היה כך בעבר."

כך גם אישרו משגיחי הכשרות וביניהם הרב בצלאל שוץ והרב שמואל זוהר, שהיו מעורבים בתהליך הייצור ולמעשה ביצעו ביקורת בעת ביקוריהם במפעל, אם כי לא הפגינו ידע מעמיק בתכולת המוצר, אלא רק התרשמות חיצונית מעבודת היצרן.

מסקנה:

ערב ההתקשרות של רמדיה עם הומנה נבדקו הליכי הייצור והבקרה שם ושנים ארוכות לא היו תקלות.

לאורך כל אותן שנים רמדיה לא נדרשה לבדוק ולא הייתה סיבה נראית לעין בשגרה לבדוק את הומנה.

התקבלו תוצאות בדיקות אשר מפקחי משרד הבריאות הסתפקו בהן שנים לאישור הייבוא.

אלא, שעם שינוי המוצרים כאשר הוזמן מוצר חדש ומוצר נוסף שבהרכבו נעשו שינויים, ולטעמי גם הוא חדש היה, נולד הצורך לבדוק למצער מסמכים, ובדיקה כזאת רמדיה לא דרשה ולכן לא נבדק בשנית בהומנה כי בוצעה.

הומנה- התרשלה וגם כאשר הייתה התרעה - דבר לא נעשה.

מכוח כל אלה, הרי שגם אם שנים ההסתמכות על היצרן ועל מסמכיו טובה הייתה, בעקבות השינוי חייב היה הנאשם 1 לבדוק כפי שנהג במקרים דומים כי אמנם איכות המוצר לא נפגמה, למצער תוך עיון במסמכים.

בדיקה זו על ידי רמדיה, לא נעשתה ומכאן רשלנותה.

מתי ואיך נודע לנאשם על אי הוספת התיאמין?

מוצאת אני לייחד פרק נפרד לנושא מפאת גרסאותיו של הנאשם שעומדות בבסיס סוגייה שחשיבותה לקביעת ממצאים ומסקנות היא בעלת ערך נכבד.

הגרסה שנמסרה בהודעה ת/2 בחודש פברואר 2004, במסגרת החקירה המשטרתית שונה מזו שנמסרה בהודעה ת/1 ב- 11.11.2003.

בעת שנחקר לראשונה ונשאל אם ידע דבר מה על השינויים בפורמולה ועל כך שלא הוסף תיאמין חיצוני, השיב שלא ידע דבר, שרמדיה לא ביקשה דבר והומנה לא הודיעה וכי רק ב- 7.11.2003 בשיחת טלפון עם ד"ר פון ויזה שמע שלא מוסיפים תיאמין בצורה מלאכותית, אלא הוא מוסף באופן טבעי מהוספת חלבון הסויה (ש' 53-73).

על אף שלדבריו על אי הוספת תיאמין ידע בשבת, לא שיתף את כלל הנוכחים בפגישה הלילית בידיעה, והשאיר את ד"ר קלוסקי בערפל, יחד עם כל יתר הנוכחים שהתחבטו בשאלה מה מחלתם של התינוקות, ואיך לרפאם.

סביר כי אילו מסר אז על השיחה, לא הייתה מתבקשת אנליזה למזהמים ורעלים אלא מתבקשת הייתה - אנליזה לויטמינים במוצר, והחיפוש אחר הגורם לתחלואת הילדים היה מסתיים מוקדם יותר.

באותה ישיבה חייב היה הנאשם לדווח על הידוע לו, והימנעותו המעידה על מצפון לא נקי נזקפת לחובתו.

אודות תוכן אותה פגישה שמעתי מהנאשמים 1 ו-2, ולא מעבר לכך.

בחקירתו התייחס הנאשם 1 לנושא בדיקות ובין השאר ב-ת/1 מיום 11.11.2003, לשאלה אם קיימת בארץ מעבדה כלשהי כבודקת בדיקות כימיות למוצרי מזון, השיב כי יש מעבדות כאלו אלא שחברת רמדיה מתחילת ההתקשרות עם הומנה לא בדקה ולא ביקשה לבצע בדיקות כאלו וזאת משום שהמדובר בחברה:

" העוסקת בתחום ייצור תחליפי מזון למעלה מ-50 שנה, מדובר על חברה שהיה לה ניסיון והיכולת לייצר מוצר ברמה גבוהה מאוד, היו להם המעבדות והציוד המשוכלל ביותר לייצור ולבדיקת המוצרים שאותם ביקשנו לייצר ולכן חברת רמדיה בכלל ואני כטכנולוג בפרט לא חשבנו שיש צורך לבצע בדיקות כימיות וסמכנו עליהם לספק לנו את המוצר כפי שהוגדר".

בהמשך, כאשר נשאל האם נערכו שינויים בפורמולת הבסיס של מזון תחליפי על בסיס חלבון סויה, השיב:

" כן, נערך שינוי כזה, במהלך חודש 03.03 בעקבות מחקרים שהראו שהרכב שומנים מסוים משפר את ספיגת השומן במערכת העיכול...שינינו את סוגי תערובת השמנים בפורמולה כולל שינויים עוד שינויים לשפר את ההרכב התזונתי, בכל מקרה, שינויים אלו לא חרגו מדרישות התקן".

לשאלה האם לאחר השינוי נערך מחקר כלשהו או ניסוי במוצר ששונה הרכבו, השיב כי:

" למיטב זכרוני נערך מבחן סבילות אולם אינני זוכר כעת את פרטיו צריך להיות על כך תיעוד מסודר".

כאשר נשאל במסגרת אותה הודעה מתי לראשונה נודע לו כי קיים מוצר של חברת רמדיה שיש בו בעיה בהרכב הכימי השיב כי לראשונה נודע לו ביום חמישי לאחר ששמע מדלית סמנכ"לית שיווק על תינוקות חולים אשר צרכו את הפורמולה סופר סויה 1.

בהבדל מכך, כאשר זומן בשנית לחקירה משטרתית, התגלה עולם חדש הכולל: זיכרון מרוענן, שכלל מידע על קשר עם הומנה, קבלת מייל מד"ר אלברכט או ד"ר אקרהט במסגרתו דווח על כך שהוחלט שלא להוסיף את התיאמין ממקור חיצוני לפורמולות החדשות, מענה להודעה ושאלה מה לגבי הערכים התזונתיים ובטיחות המוצר, ומענה בשיחה כי כמות התיאמין הנדרשת מצויה והסתפק בכך.

וכדבריו ב-ת/2 מיום 8.2.2004 שורות 28-67:

"ת: אני רוצה להגיד משהנו שקשור לעדות בזמן שחקרתם אותי פחדתי והייתי בלחץ ומבולבל, אני רוצה להוסיף משהו שנזכרתי לאחר החקירה, לפני כשנה אני לא זוכר מתי זה קרה אבל אני זוכר שקיבלתי אימייל מחברת הומנה שהם כתבו שלאחר בדיקות שהם עשו ויש מספיק ויטמין b1 בחלבון סויה, כך שמספק את כמות הויטמין b1 לפי הדרישות, ושאין צורך להוסיף b1 ממקור חיצוני. אני עניתי להם שכל הנושא של הפורמולציה ובניית הנוסחא זה התחום שלהם והדרישה של רמדיה היא שהמוצר ייספק את כל הערכים התזונתיים לפי הדרישה בהתאם למה שמוגדר ולמה שמופיע בטבלת הערכים התזונתיים המודפסת על האריזה. אני רוצה להוסיף עוד משהו שנזכרתי בו שבשלב מסוים אני חושב שזה בתקופה של הגעת המשלוח לארץ הכוונה למשלוח הראשון של המוצר, הגיעו אליי שתי לבורנטיות אני חושב שקוראים לה בלה שטוכין, והשנייה יכול להיות מאשה גולדין, הן הודיעו לי שברשימת הרכיבים היה חסר ויטמין b1 עם המסמכים שהגיעו יחד עם המשלוח, אני זוכר שבדקתי את המסמכים כדי לראות שהויטמין b1 מופיע בטבלת הערכים התזונתיים שזה כן מופיע ואז הסברתי להן שהb1 לפי מה שהומנה הסבירה נמצא בתוך חלבון הסויה. אני ציינתי שנזכרתי בדברים האלה לאחר החקירה.

ש: ציינת שעל מסמך אימייל שקיבלת מחברת הומנה, נודע לך שיש מספיק ויטמין b1 בחלבון הסויה, דבר שלא מצריך הוספת b1 באופן מלאכותי. היכן נמצא מסמך זה?

ת: אני מאמין שזה נמצא בתוך המסמכים שנמצאים במשטרה.

ש: באיזה מועד בדיוק קיבלת הודעה זו וממי?

ת: למיטב זכרוני, קיבלתי את זה לפני יותר משנה ואני לא זוכר בדיוק ממי יכול להיות שזה היה מד"ר אלברכט או מד"ר אקהרט.

ש: עם קבלת הודעה זו מחברת הומנה, מה עשית?

ת: השבתי להם כפי שאמרתי למעלה.

ש: למה התכוונת שציינת מקודם שויטמין b1 לא הופיע בטבלת הערכים התזונתיים וכך מסרו לך שתי הלבורנטיות?

ת: זה לא הופיע ברשימת הרכיבים.

ש: האם כוונתך למסמכים שצורפו למשלוח הראשון?

ת: כן.
ש: טענת כעת שנודע לך מחברת הומנה לפני כשנה שאין צורך להוסיף ויטמין b1 באופן מלאכותי היות והוא מצוי באופן מספיק בחלבון הסויה. האם אתה בטוח שנודע לך על כך רק לפני שנה ולא לפני כן?

ת: לא זוכר. יכול להיות לפני דצמבר, ינואר, אני לא זוכר בדיוק.

ש: באותו מייל שקיבלת מחברת הומנה לטענתך, ציינת שבוצעו בדיקות מסוימות על ידם אשר הוכיחו שיש מספיק ויטמין b1 בחלבון הסויה. היכן בדיקות אלו נמצאות ומה עשית איתם?

ת: i never received them, לא קיבלתי ולא ביקשתי.

ש: מדוע לא ביקשת את הבדיקות הללו?

ת: אני סמכתי על הומנה."

למרות שלא זכר למי דיווח על ההודעה היה משוכנע כי איש מהמנהלים לא שמע ממנו דבר, למעט מי שאחראי על נושא התזונה שאולי לו דיווח, אלא שאם כוונתו לענבל קרקו, זו על פי עדותה לא שמעה ממנו דבר בזמן אמת, אלא רק - בפרוץ המשבר.

לשאלת החוקרים, כיצד זה נזכר בחלוף זמן במידע שונה בבסיסו מזה שבא לידי ביטוי בהודעה הראשונה, השיב, כי זכרונו התעורר במשך הזמן, כי מסר על כך לעורכי דינו ואלו יעצו לו לחכות לכשיזומן שוב למשטרה ואז לחלוק את המידע עם משטרת ישראל.

במהלך הודעתו כאשר חלק את המידע עם משטרת ישראל (ת/2, ש' 154) נערכה הפסקה ולאחר מכן הוזהר בחשד להריגה.

נטען על ידי הסנגוריה שכך נעשה כדי להפחידו ולהשיג תוצאות באשר לחשודים אחרים.

מאוחר יותר אחזור ואתייחס לנושא זה אך כדי להקדים אומר כבר עתה כי שינוי האזהרה היה במקומו מרגע שהנאשם לקח על עצמו אחריות כי ידע ממקור זה או אחר כבר בינואר 2003 כי תיאמין אינו מוסף לפורמולה.

השאלה שחוזרת וצפה, האם ידע בזמן אמת שלא מוסיפים תיאמין ממקור חיצוני לתערובת הויטמינים ומה המשמעות לכך, ואיך נזכר שידע על כך עומדת בבסיס הערכת המהימנות של הנאשם, והיא רלוונטית להליכי בטיחות איכות ובקרה, ליחסי לקוח - ספק, ליחסי צרכן ומשווק, לאחריות שמוטלת על כתפי יבואן.

מוצאת אני לנכון לצטט מתוך הפרוטוקול בחקירה ראשית את דבריו (ע' 4758):

" אוקיי. תודה. פרד תראה, אני מחזיר אותך עכשיו לחקירה הראשונה שלך, ת/1. שם נשאלת - האם נאמר לך על ידי חברת הומנה בשלב כל שהוא שהם מפסיקים להכניס ויטמין b1 למוצר?

והשבת - בשום אופן. בהמשך נשאלת - האם למיטב ידיעתך רכיב ה- b1 מוסף באותה תערובת ויטמינים בצורה מלאכותית? ואתה ענית - שעד לפני ארבעה ימים מיום החקירה שלך, חשבת והבנת שה-b1 מוסף באותה תערובת, אבל ב- 7/11/2003, ביום שבו בעצם התפוצצה הפרשה, שוחחת בטלפון עם דוקטור פון ויזה והוא הסביר לך שאומנה לא הוסיפה ויטמין b1 באופן מלאכותי, אלא הוא הוסף באופן טבעי מעצם הוספת חלבון הסויה. בחקירה השניה שלך- ת/2, שלושה חודשים בערך לאחר מכן נשאלת בתחילת החקירה - האם יש לך מה להוסיף? ואז ספרת כי לאחר החקירה הראשונה, נזכרת באותו מייל שקבלת מאומנה בדבר השינוי בדרך הכנסת ה- b1 לפורמולה והפקתו מחלבון הסויה. מה שאני רוצה לשאול אותך עכשיו פרד, איך ובאיזה שלב נזכרת באותו מייל?

ח: קודם כל אני רוצה להגיד שברגע שזה התברר שמוצר של רמדיה היה אחראי על, על מחלות ונזק לתינוקות ושזה בא מהמוצר שלנו, פשוט זה היה מכה בשבילי. אני הייתי לגמרי, זה מכה שבן אדם לא יכול לתאר לעצמו. אני קבלתי, הייתי לגמרי אאוט. הפסקתי לתפקד. לא יכולת לחשוב ובחקירה הראשונה אני פשוט לא נזכרתי. לא נזכרתי בנושא הזה. לא נזכרתי. וכמה שבועות אחרי זה שחשבתי הרבה על כל הנושא ועשיתי הרבה הרבה, רציתי כזה לזכור ולהבין, אז לאט לאט אני זכרתי את הנושא של המייל שקבלתי מאומנה, שהם הודיעו לי דבר כזה, ואת התשובה שלי. וגם את, את הנושא של הלבורנטיות שבאו למשרד שלי עם השאלה.

ש: ולאחר שנזכרת מה עשית עם המידע הזה?

ת: אחרי שנזכרתי אני התייעצתי עם עורכי הדין שלי.

ש: אוקיי. תראה פרד באותה חקירה, אותה חקירה שניה, לאחר שסיפרת על כך, על זה שנזכרת במייל, ועל כך שידעת מאומנה שהם הוציאו את ה-b1 מתערובת הויטמינים ושיש את זה בעצם בחלבון הסויה המבודד, החוקרים עשו הפסקה ארוכה בחקירה. אנחנו יודעים את זה. ואחריה הם חזרו והזהירו אותך מחדש, אך הפעם לא בגרימת מוות ברשלנות, אלא בהריגה. אתה זוכר את האירוע הזה?

ת: כן.

ש: מה היה באותו שלב? מה היה שם?

ת: בתחילת החקירה הם היו כמה חוקרי בחדר, ואחרי שספרתי את, את הסיפור הזה, הם יצאו מהחדר ואז חזרו, והם התחילו לדבר איתי, להגיד לי שאני משקר, אתה שקרן ושזה לא יעזור לך, ושאתה צריך לספר את האמת, ולא לשקר, והיו צעקות וזה. ואני אמרתי להם 1שאני מספר את האמת וזה מה שזכרתי ואני לא משקר, ואין לי שום דבר להסתיר, ואין לי שום סיבה לשקר, ואז כמה יצאו מהחדר שוב וחזרו עם, עם הספר, מן ספר כזה של חוקים והראו לי את הנושא של איפה שהיה רשום הריגה. ואמרו לי שעכשיו אתה חשוד להריגה.

ש: מה הייתה התגובה שלך? הייתי מגדיר לדרמה הזאת שהחוקרים עשו?

ת: זה היה, זה היה מאוד קשה לי, בגלל שבסופו של עניין אני ספרתי להם את מה שזכרתי וספרתי את האמת, והריגה זה מאוד חמור. אז זה היה קשה לי אז.

ש: ומה אמרת להם?

ת: אמרתי להם שקבלתי את האימייל וספרתי להם את האימייל ואמרתי להם, אמרתי להם גם ממי קבלתי את האימייל ומאיפה, קבלתי את זה אני חושב או מדוקטור אלברט, אני לא זכרתי בדיוק, ואמרתי להם ששלחתי תשובה לאלברט. ואני אמרתי, אני חושב שבשלב זה אמרתי להם גם את השמות של הלבורנטיות שאני חשבתי שהן היו הלבורנטיות שהיו בחדר שלי אז.

ש: תראה פרד, אנחונ יודעים שהמייל שספרת עליו לא נמצא. אנחנו יודעים שבמהלך החקירה הזאת למיטב זכרוני, ניתנה לך אפשרות או הוצעה האפשרות לחפש את אותו מייל, ובמסגרת החקירה חפשתם וגם הוא לא נמצא. ואז העיד פה אדון פרנקו, חוקר, שהוא נכח במהלך החקירה הזאת, והוא גם סיפר בבית המשפט ויש לנו גם מזכר, כמובן שיש סתירות בין המזכר לבין עדותו בבית המשפט, נשאיר את זה גם לשלב הסיכומים. אבל לפי הסיפור שלו הוא הציע לך במהלך החיפוש בחומר החקירה להתקשר לאומנה ולבקש מהם את אותו מייל, אך אתה כך הוא טוען, סירבת בתוקף. מה התגובה שלך לדברים של פרנקו?

ת: זה כן נכון שהם נתנו לי לחפש את האימייל וגם בתיקים, וגם הביאו את כל התיקים שהיו להם, וגם במחשב נתנו לי כזה לחפש את האימייל. זה היה דבר, הדבר הכי חשוב בחיים שלי למצוא את האימייל הזה, אז אני לא יכול להסכים עם מה שאמרו, בגלל עם האימייל הזה יכולתי להוכיח שקודם כל שלא שיקרתי. דבר שני - שאני פעלתי בצורה נכונה וגם זה היה מוריד את הנושא של ההריגה. אז זה הדבר שרציתי והם ידעו את זה, הם ידעו שזה הדבר הכי חשוב בחיים שלי. ואם הייתה לי הזדמנות ליצור קשר עם אומנה לשאול אותם, הייתי לוקח את זה עם שתי ידיים".

בחקירה הנגדית חזר על הגרסה לפיה בשיחת טלפון ביום 7.11.2003 עם המיקרו-ביולוג הראשי, ד"ר פון ויזה, האחרון מסר כי תיאמין לא מוסף ממקור חיצוני (ע' 4907), וכי זה כבר נאמר לו בעבר (ע' 4930).

בהמשך, היסס בתשובותיו באשר למועד השיחה עם ד"ר פון ויזה שמא היה זה מאוחר יותר, אולי בשבת.

לדבריו, מאד רצה לאתר את המייל, ועל אף שניתנה לו אפשרות לחפשו במסמכים ובמחשב שלו, לא הייתה לו הזדמנות ליצור קשר עם הומנה (עמ' 4670), והמייל לא אותר.

על פי זכרון דברים של רס"ב פרנקו, ע.ת 4, ועל פי עדותו (ע' 168, ש' 14-10) הוצע לנאשם להתקשר להומנה הוא השיב שאין לו צורך לעשות כך.

עד כה ומאז תחילתו של ההליך לא הובא בפני
מידע מטעם ההגנה כי נעשה ניסיון כן לקבל מסמך כאמור מהומנה.

מסמך שכזה אילו היה בנמצא היה מאותר, שהרי ידוע כי הומנה לקחה על עצמה אחריות ומשכך לא הייתה סיבה להשמיד מסמך החולק אחריות עם רמדיה.

בזמן אמת, לדברי הנאשם, לא דיווח לאיש על ההודעה שקיבל וגם לא במהלך החקירה שהרי הוזהר מיד בתום גביית ההודעה ת/1 שלא לשוחח בנושא עם מי מעובדי רמדיה והקפיד לעשות כך.

בהבדל מאותם דברים "ברורים" שנאמרו בבית משפט, בנושא המניעות מלהעביר המידע לגורמים נוספים ברמדיה, הנאשם 1 מסר (ב-ת/2, ש' 381-383), כי נוהל ברמדיה תחקיר פנימי לאחר התפוצצות הפרשה, זה נערך בפגישה עם עורכי דין של רמדיה וגם בנוכחות נאשם 3, אלא שלא הצליח לדלות מזכרונו את פרטי השיחה למעט שנתבקש לספר ולהסביר את הידוע לו בקשר לייצור הפורמולות.

בהתייחס לנוכחות נאשם 3, בבית המשפט מוכן היה בקלות רבה במענה לשאלות ב"כ הנאשם (ע' 4877) לומר שלא משוכנע שהנאשם 3 היה נוכח, ויתכן שטעה בכך.

הנפקא מינה מכל אלו, שלא הכרחי כי "זכרונו" על ההודעה שתיאמין אינו מוסף באופן חיצוני, "התעורר" בתהליך היזכרות עצמי, וסביר כי התייעץ ושוחח בנושאים לפני ההודעה הראשונה ולבטח קיבל ייעוץ משפטי במהלך התקופה בין ההודעה הראשונה לבין ההודעה השנייה.

לא ידוע ולא ניתן יהיה לברר סיבה ומסובב, אך ניכר כי המגמה באותו תהליך לא אמין של "היזכרות" ומסירת תוכן שונה הייתה להרחיק מעורבים נוספים ממעגל השותפים לידיעה, ומאפשרות לדעת על אי הוספת התיאמין, והותרתו בודד עם אותו מידע, לפחות מאז ינואר 2003, לפי המסמכים, מבלי שיעשה דבר.

כאמור רואה אני לדחות את טענת הנאשם כי החשדתו בהריגה היא בעקבות תשובותיו לגבי שותפים לידיעה.

איני רואה בתשובות חוקרי המשטרה בעדותם בפני
י התחמקות או עדות לכוונתם "לברוח מאחריות", בעת שינוי מהות החשד שיוחס לנאשם.

נעשה ניסיון כן לדלות מהנאשם את מלוא המידע כיצד בפרשה קשה כל כך הגיעה אליו הידיעה אודות הפסקת הוספת התיאמין, ולמי דיווח.

תשובותיו של הנאשם הצדיקו באותן נסיבות את שינוי החשד לביצוע עבירה חמורה יותר כאשר לקח על עצמו אחריות לידיעה שנה לפני הייצור כי תיאמין לא מוסף לא הודיע לאיש, לא התריע ולא עשה דבר.

טענותיו אודות זכרונו הפגום ודרך מתן התשובות לסנגוריהם של הנאשמים האחרים מטילים ספק גם בקשר לגרסתו אודות נוכחותו של הנאשם 3 במפגשים שנוהלו כדי לבצע תחקירים פנימיים.

הנאשם מסר לגבי אחד מהתחקירים, כי נכח שם נאשם 3, אשר חזר לארץ ביום 11.11.2003 והתגייס כאמור לטיפול במשבר ועל אף זאת בקלות יתרה אישר שיתכן והנאשם לא נכח, ואין מקור חיצוני אחר לברר מה נכון מהשניים.

השוני בגרסאות של הנאשם 1, שפעם נזכר ובטוח בעצמו ובאחרת - לא בטוח במה שמסר מרצונו ומזכרונו והתנדבותו לשנות מגרסתו - מצביע על גורם כלשהו שבחש בגרסתו.

כך לגבי הנוכחים במעמד התחקור וכך באשר לתיאמין שבתחילה לא ידע דבר אודותיו, לאחר זמן ולאחר בדיקה פנימית ותחקורים ברמדיה נזכר ו"ידע" למסור כי בתחילת ינואר 2003 ד"ר אלברכט או ד"ר אקרט שלחו לו מייל וגם קיבל הסבר מספק באשר למקור אפשרי לתיאמין.

בראיות שבפני
י, מייל זה לא נמצא.

על אף חיפוש המשטרה ובדיקת הנאשם לאיתורו אין תימוכין לדבריו אודות הודעה שקיבל ותשובה שהעביר ומאידך, יש מספיק מסמכים שהיו ברשותו וכאלו שעליהם חתום לפיהם ידע ואמור לדעת שתיאמין אינו מוסף לתערובת הויטמינים ולא לפורמולה, ודבר לא עשה.

לא שאל שאלה, לא ביקש מסמך מהומנה ולא דווח לאיש על השינוי.

לפי ת/14 (הודעתו מיום 15.3.2004) - בשלב שהתבררה האפשרות לקשר בין מחלת התינוקות לפורמולת הסויה הודיע מיד בטלפון ובמייל לד"ר פון ויזה לד"ר אלברכט, לד"ר אקרט, לד"ר פינקה ולד"ר מיסנר וביקש בדיקה.

כמו-כן, מסר בהודעתו כי עם ד"ר אקרט וד"ר אלברכט דיבר לפני החקירה הראשונה, אלא שעל התיאמין שוחח בשיחה המאוחרת עם ד"ר פון ויזה, שהזכיר לו את שנאמר לו בעבר
(ע' 4918-4939), ובכל זאת טען שלא נזכר במייל שנשלח על ידי ד"ר אקרט או ד"ר אלברכט.

למרות זאת ועל אף שלא הזכיר לפני החקירה הראשונה את המייל, לדבריו נזכר בו בהמשך בעצמו ודבר ממה שנשאל בחקירה הראשונה לא גרם לו להיזכר.

בשיחתו עם ד"ר פון ויזה לא שאל פרטים כדי להזכר; לא מי שלח לו ולא מי אמר לו שלא מוסיפים תיאמין, כי לא זכר שדיברו איתו בנושא וגם לא זכר מי התקשר למי.

מעבר לכל אלו, מסר שהיה "out".

בהתאם לאמירה זאת לא ברור, איך בכל זאת נזכר במייל שנשלח, בתוכנו, בתשובתו לו וגם בשיחות עם הלבורנטיות שלא נמצאו להן תימוכין.

מה שנותר הוא שהייתה יד מכוונת ומנחה אשר הבהירה לו כי "עדיף" עבורו לברוא "שותפים" כלשהם שביכולתם לדעת על השינוי, ולשוחח עליו אתם, משום שמהמסמכים עולה בבירור שאין תוספת חיצונית של התיאמין והוא לא שאל ולא עשה דבר, ואת זה יצטרך להסביר בחקירה ולהתמודד עם שאלות נוקבות.

הנאשם 1 בחר להביא גרסה זו בפני
י מטעמו ולהתמודד עם שאלות שנשאל, תוך עמידה עיקשת על טענתו כי היה מייל, שיחה ותשובה, שהרגיעו אותו וסיפקו אותו מבחינה מקצועית.

עוד לא ברור מדוע הקפיד לאבחן בין הידיעה הנרכשת ממסמכים על הפסקת הוספת התיאמין החיצוני לבין המועד שהודע לו הדבר בכתב במייל ומה החשיבות שרואה הוא לייחס לאותו מייל שמעולם לא נמצא, אלא אם כן בדרך זו קיווה לשכנע כי בתשובה שקיבל לאותו מייל, זמן ארוך לפני הייצור, כי די בתיאמין שבחלבון הסויה המבודד כדי לבטא התנהלות אחראית.

לשרשרת השאלות נוספה השאלה כיצד זכר וידע כי המייל נשלח רק אליו, לא העבירו לאיש, ולא עדכן איש, אם כלל לא זכר שקיבל מייל, אלא רק שהייתה שיחה מאוחרת?

שאלה נוספת היא, מתי לדבריו נזכר במייל, כאשר בהודעתו ת/2 טען שהיה זה שבוע-שבועיים לאחר שנחקר לראשונה (ת/1) ואילו בבית המשפט טען שנזכר לאחר כמה שבועות?

אם נזכר לאחר שבוע-שבועיים וחש חף מכל אשמה - מדוע לא בא מייד למשטרה להודיע על כך?

כשהוצע לו ע"י התביעה, כי שינוי הגרסה לגבי המועדים וקבלת המייל הוא תוצר הפגישה שלו עם נאשמים 2 ו-3 בנוגע לתפקודו, תיקן ואמר כי כוונתו שנזכר במייל כמה שבועות לאחר החקירה הראשונה, וכשאומר מספר שבועות, זה בשבילו שבוע-שבועיים:

"ש: אז מה נכון, שבוע שבועיים?

ת: אני לא זוכר בדיוק, אני לא זוכר בדיוק.

ש: אם אמרת במשטרה שבוע שבועיים זה מה שהיה ?

ת: זה היה יותר קרוב ל, לזמן שקרה"

(ע' 4920).

שוב ושוב נשאל אודות הקשר שבין ההודעה על שינוי תפקידו והיזכרותו בשיחה אודות התיאמין, ולא נתן תשובה, אך טרח להדגיש לאחר הדרכה ברורה, כי לאיש לא דיווח על המייל, בין אם היו לו שיחות עם מנהלים ברמדיה ובין אם לאו.

"ש: כאשר נחקרת בחקירה השנייה, אני אשאל אותך שאלה. בוא נתנתק רגע ממה שאמרת במשטרה. עד אותה נקודה, מישהו שאל אותך בחברה אודות החסרת התיאמין מהתערובת המלאכותית? שאלו אותך מה קרה עם הפורמולות? מישהו שאל אותך בחברה?

ת: לא. לא זוכר. אני לא יודע. כולם דיברו על הפורמולה, אבל אף אחד לא ידע עד נקודה מסוימת שזה היה b1. ביקשו ממני לבקש מהומנה.

ש: אוקיי. בוא. אני אעשה את הדברים הרבה יותר ברורים בשבילך. ב-ת/3, עמ' 14, שורה 412, אתה אומר כך, זה התשובה שלו. אני אתחיל מהשאלה. אתה נשאלת לגבי הפגישה עם משה וגידי.

ת: כן.

ש: אם באותו מעמד, בו הודיעו לך על שינוי הגדרת תפקידך, גידי והצדדים העידו שהם נכחו במעמד זה, ידעו אודות המייל שקיבלת מאמונה? אתה אומר "לא, לא סיפרתי לאף אחד.".

ת: מה זה, "ידעו אודות"?

ש: הניסוח הוא לא הכי טוב, אבל אתה אומר ש,

השו': האם באותו מעמד בו הודיעו לך על שינוי הגדרת תפקידך, גידי ומשה שנכחו במעמד, ידעו אודות המייל שקיבלת?

ת: מה זה "אודות"?

ש: "אודות" זה לגבי.

ת: אה.

ש: לפי מה שאתה אומר, החקירה שלך היא פברואר 04, כשהפרשה התפוצצה בנובמבר 03, זאת אומרת שלושה חודשים. אתה אומר שבעצם שלושה חודשים, או חודשיים וחצי, כי נזכרת נניח שבועיים אחרי, אפילו חודשיים, לא סיפרת לאף אחד על המייל. זה מה שאתה אומר?

שמחוני: השאלה כוונה: "האם באותו מעמד בו הודיעו לך על שינוי הגדרת תפקיד"? מתי היה המעמד הזה? ואתה מדבר פה על פברואר. השאלה היא אם באותו מעמד, באותו יום של הגדרת תפקיד, זאת אומרת אותו מעמד יוחס למועד מסוים, ואנחנו פה בפברואר.

ש: אין בעיה, אני אדייק איתך. מתי סיפרת למישהו אודות המייל בחברה?

ת: אני לא סיפרתי".

(ע' 4921, ש' 19- ע' 4922, ש' 16).

פעם נוספת חזר ואמר שעל המייל דיווח לעורכי דינו והם ייעצו לו למסור על כך בחקירה הבאה שיוזמן וקיבל עצתם (ע' 4925, ש' 22-18), ומכאן אנו בתחום אחר של יחסי עו"ד לקוח, ועצת עו"ד, תחום לא נגיש מבחינת שיקולי בית המשפט.

על פי מסגרת העבודה שבין הומנה לנאשם 1 והתכתבויות רבות שבית המשפט נחשף אליהן, סביר כי אם טענת הנאשם אמת היא - מייל היה נמצא.

על אף זאת, הנאשם 1 עד היום לא התקשר להומנה לבקש לחפש את המייל שלדבריו לא מצא וההסבר שנתן:

" כי הופסק הקשר עם הומנה, אני לא חשבתי, שוב פעם, לא דיברתי עם אף אחד מהומנה מאז..."

לא יכול להתקבל כמניח את הדעת אלא אם ידע היטב שאין מה לחפש מייל שמעולם לא נשלח.

בנוסף לכל אלו, לא מצאתי תימוכין, לטענת ההגנה, שמסמכים נוספים נעלמו ואינם, ואין לי ספק שאם היה תיעוד בכתב היה נשמר בין מסמכי הומנה וגם בין מסמכי רמדיה.

כאשר עומת הנאשם עם דבריו ב-ת/13 מיום 14.3.2004 שם מסר, כי כשראה באוגוסט 2003 את ת/325 א' ושם לב שתיאמין לא נמצא ברשימת הרכיבים של סופר פורמולה סויה 1, נזכר במייל שקיבל, שלא מוסיפים תיאמין, ועל אף זאת שלושה חודשים לאחר מכן בנובמבר 2003 "שכח" את המייל, חזר ואמר שאומנם לא זכר אותו, ולא את הלבורנטיות (ע' 4927) - תשובה שלכל הדעות אינה ראויה לאמון כשמדובר בנושא קריטי, ובאירוע קריטי, כאשר סדר הזמנים ברור וקצר ואין חלופות אחרות להציע כחומר למחשבה אודות השינויים שבפורמולה החדשה.

כשנשאל כיצד לא שם לב להעדרה של "הכוכבית", המעידה על "מקור טבעי" בטבלת הויטמינים לצד ה- b1, תיאמין, ב-ת/325 א', לא יכול היה לתת תשובה, וענה ש"אין לו הסבר" (ע' 4928).

לאחר הפסקה בדיון, הסביר שלא שם לב לכך (ע' 4930), אלא שבאותו נושא אישר כי בינואר 2003 ראה במסמכי היבוא של הג'וניור (ת/2 ע' 6) כי למרות שלא מוסיפים תיאמין הערכים התזונתיים תקינים, לכן, נמחקה הכוכבית, ולא כדי להעלים את המידע מהשלטונות
(ע' 5344), ונושא המייל שלכאורה בישר לו על הפסקת הוספת התיאמין, זמן ארוך קודם לכן - לא אוזכר, וחוזרת השאלה "ההיה מייל אם לאו?"

לשאלה אם בפגישה הלילית דובר על חשד לחוסר בתיאמין השיב ש"אינו זוכר" למרות טענתו המאוחרת שנושא התיאמין עלה בשיחה בינו לבין ד"ר פון ויזה יום לפני הפגישה הלילית ולבטח היה חייב לזכור נושאי השיחה בשל רגישות הנושא, ובהתחשב באותם תחקירים פנימיים שהחלו ברמדיה, ויותר מכך כאשר בפרוטוקול הישיבה ת/218 ב' הופיע אזכור התיאמין ולמחרת, ביום 9.11.2003 או גם מוקדם יותר, נעשתה פנייה לביודר (ת/244) לבדוק תיאמין בפורמולה (ע' 4933).

אם כך איך ניתן לאמץ כנכונה את תשובתו כי אינו זוכר, כשהיו אירועים סבוכים ורצופים שנושא התיאמין נשזר בהם ואמור היה לעורר את הספון בזכרונו, עוד בטרם נגבתה ההודעה ת/1?

האפשרות לפנייה לבדיקת תכולת התיאמין עוד לפני 9.11.2003 הועלתה ע"י בלה ערבות הואיל וביום 9.11.2003 כבר התקבלו תוצאות כמותיות מבדיקת מעבדה.

גם כשהוצג לו ת/85 ואישר משלוח המייל להומנה בצהרי יום 7.11.2003 בבקשה לבצע בדיקות בפורמולות הצמחיות, הסביר שלא ביקש בדיקת תיאמין ותיקן עצמו באומרו שביקשו אותו לבקש בדיקות מסויימות, חזר על הגרסה שלא ידע שמקור הבעיה בחוסר תיאמין לא קישר לשיחה עם ד"ר פון ויזה או נזכר באותו מייל.

על אף שהוצגו לו עובדות כפשוטן אודות המהלכים שבין 7.11.2003 ל- 9.11.2003 שיש בהם להצביע על כך שנושא התיאמין עלה בפגישה אצל ד"ר קלוסקי, או היה חייב לעלות - חזר וטען ש"אינו זוכר" - טענה שקרית, חסרת היגיון ומשוללת טעם, שמטרתה האחת - להצדיק את האמירה ב-ת/1 שבזמן אמת לא ידע על הפסקת התוספת לפורמולה, כי לא זכר, ולהצדיק התנהלותו המוזרה כששתק ולא אמר דבר על הידוע לו על התיאמין, והסיבה לכך וודאי אינה שיכחה.

לנאשם 1 היו הזדמנויות רבות להתייחס למייל שנשלח אילו נשלח, אולי גם במהלך הביקור בהומנה במרץ 2003 או ביוני 2003 שהרי מדבריו את המייל קיבל עוד בינואר 2003, אלא שהנושא לא עלה בשיחה ואמר:

" שום דבר לא עלה במשך השיחות, גם שרשמתי את כל מה שהיה בכתב יד שלי. לא הייתה שום התייחסות לנושא b1".

(ע' 4942, ש' 11-12).

במערכת יחסי האמון ששררה טען כי לא הייתה לו סיבה לחשוש, או לא להאמין, לא הייתה סיבה לבקש את תוצאות הבדיקה שהרי בהומנה "יודעים לבדוק", אלא שהדיוק רחוק מהנאשם ומן הסתם נושא התיאמין לא עלה בפגישותיו כי לא קיבל עליו כל הודעה, ולא נתן את הדעת כראוי להשלכות האפשריות של חוסר בתיאמין, כשראה במסמכים כי אינו כלול בתערובת הויטמינים המוספת ברשימת הרכיבים.

אין לי אלא לומר שהתייחסותו שוות-הנפש מוזרה וחסרת אחריות, בלשון המעטה, ובפרט בהשוואה לדרישתו המוכחת לבדוק הימצאות נוקליאוטידים בפורמולה במעבדות פרטיות, שערכם התזונתי בטל בשישים יחסית לחיוניותו של התיאמין.

לגבי הנוקליאוטידים מסר ב-ת/10 ש' 435-440 כי:

"ת: הסיפור התחיל כשגילינו על ידי מחקר או מאמר שבסויה יש כמות מסוימת של נוקלאוטידים. אני פניתי להומנה עם בקשה לבדוק את רמת הנוקלאוטידים והם חזרו ואמרו משהו כמו "המעבדה שהומנה עבדה איתה פעם שבדקה את הנוקלאוטידים כבר לא בודקת נוקלאוטידים", ואם אני לא טועה הומנה ביקשה מאיתנו לשלוח דוגמאות לבדיקה בגלל שהבקשה הייתה ביוזמה של רמדיה אנחנו טיפלנו בנושא של האנליזה".

את הנוקליאוטידים בדק ולא השאיר אבן לא הפוכה והסביר:

"ש: מדוע לא דאגת לעריכת בדיקות לגבי ויטמין b1 כדי לוודא אם נמצא בצורה טבעית בדיוק כפי שדרשת וביצעת לגבי הנוקלאוטידים - וזאת למרות שידעת לפי דבריך כי הפסיקו להוסיף לפורמולות הצמחיות החדשות ויטמין b1 בצורה מלאכותית?

ת: שני המקרים לא היו אותו הדבר. בקשר לנוקלאוטידים הבקשה באה מרמדיה. כל הנושא היה ביוזמה של רמדיה. בקשר לויטמין b1 אנחנו לא היינו מעורבים בכלל בהחלטה. כל מה שהומנה עשתה הייתה החלטה שלהם. הומנה דאגה לכל הבדיקות והאנליזות הנדרשות לפני שהם החליטו מה שהם החליטו".

את האבחנה שעשה איני מקבלת. אם הנוקליאוטידים נבדקו - על אחת כמה וכמה שאת המצאות התיאמין חייב היה לבדוק או למצער - לבקש תוצאות הבדיקה שנערכה בהומנה, לפיה חלבון הסויה המבודד מספק תיאמין בכמות הנדרשת.

לכך יש להוסיף כי על פי גרסתו - בחקירה ובבית המשפט, לא היה מודע למונח חלבון סויה מבודד מועשר לכן, חייב היה לעורר שאלות ולבדוק ולא לישון על המידע שברשותו.

היבט נוסף, המעלה תמיהה הוא כיצד "כלל לא חשב" להודיע לנאשם 2 על אפשרות להפחתת עלויות אם ידע שהתיאמין לא נרכש, לא נמצא בתערובת ורמדיה משלמת עבורו לספק?

אותה פליאה עולה גם בהשוואה להתנהלותו והתנהלות רמדיה בנושא הוספת חומצת אמינו טריפטופן, נושא עליו התייעץ הנאשם עם מומחים בארץ ובחו"ל.

לשאלה, מדוע נהג אחרת בהודעה שטען שקיבל על אי הוספת תיאמין, השיב כי כאשר הומנה הודיעה לו שבדקו את המוצר הסופי וכי יש מספיק תיאמין על פי הטבלה, מבחינתו - הנושא מוצה (ע' 4946).

אלא שדין אחד לבדיקת הנוקליאוטידים וחומצת האמינו שלא עבר לסדר היום לגביהם ודין אחר באשר לתיאמין.

אין הסבר שיתקבל על הדעת כיצד ליישב את השונות הבסיסית בהתנהלות אותו אדם במצבים שאוזכרו למול הודעה על הפסקת הוספת התיאמין החיצוני.

אם עד כה דנתי בגרסת הנאשם ובהתנהלותו מול הנאשמים האחרים, שלדבריו לא ידעו דבר והעדרה של בדיקה כלשהי מטעמו מאז ינואר 2003, אישר כי גם לענבל קרקו, התזונאית, לא דיווח מאותו טעם שהמוצר לדבריו עמד בתקן ובערכים התזונתיים המופיעים על האריזה והשאלה של מקור התיאמין בפורמולה, וודאי שלא הצדיקה דיווח או פעולה כל שהיא מול ענבל (ע' 4947).

בהבדל מהתנהלותו בנושא התיאמין (כאשר לא הודיע דבר לאיש ולא התייעץ) בסמיכות זמנים, ביום 15.1.2003 במסמך ת/129 לאחר שהודע מהומנה כי בדעתם להפסיק הוספת מטיונין ממקור חיצוני, התייעץ עם ענבל קרקו, יחדיו חישבו ובדקו ומצאו שהמטיונין גבולי ואמר:

" הם לא אמרו שבאופן עקרוני לא צריך להוסיף, אך התייעצתי עם ענבל, היא אמרה להוסיף ולא הייתה לי שום בעיה עם זה".

(ע' 4948, ש' 299-300).

הנאשם לדבריו, לעניין התיאמין, הסתפק בידיעה כי הומנה עשתה את כל הבירורים, אך כשהתבקש להתייחס להחלטה בדבר הפסקת הוספת המטיונין, אם הייתה זו החלטה שלו, של הומנה או החלטה משותפת - ענה באיטיות, תוך ששוקל כל מילה, כשחש היטב באבסורד שבגירסתו וכפי שאמר:

"ש: .... החלטה משותפת?

ת: אני לא זוכר, לא יודע, לא, האמת שזה היה,

ש: מי קיבל את ההחלטה, בסופו של דבר, כן להוסיף למרות שנמצא בחלבון הסויה מספיק? אתה, אתה וענבל, הומנה, אתם בשיתוף הומנה?

ת: אני חושב שאנחנו קיבלנו את ההחלטה.

ש: אוקיי, אנחנו זה רמדיה?

ת: זה רמדיה.

ש: כן, זאת החלטה של רמדיה.

ת: הייתי אומר שלא, אבל יש איזושהי שרשרת תכתובות שאני לא זוכר.

ש: בסדר, אבל ההחלטה, בסופו של דבר, אתה אומר שרמדיה קיבלה, אתה וענבל.

ת: אני לא בטוח שהומנה לא הייתה עושה את זה בכל מקרה, בגלל שזה היה גבולי. מה שהם אמרו שבאופן עקרוני אין צורך בגלל שזה גבולי, אבל אני, אני מאמין שהם בעצמם היו עושים את זה, והייתה שרשרת של תכתובות על הנושא...".

(ע' 4955, ש' 5-19).

מדבריו המגומגמים ניתן בהחלט להבין כי נערכה בדיקה והיו התכתבויות וכאשר התקבלה ההחלטה - שלו ושל ענבל לא להוסיף את המטיונין על אף האפשרות שיש מספיק ממנו בחלבון הסויה, מיוזמתו, הוסיף שהומנה לא הייתה עושה זאת, אם לא בדקה ונתנה הסכמתה.

בנסיבות אלו, שאלתי את הנאשם, אם ממילא סבור היה שהומנה לא הייתה מפסיקה התוספת - מדוע נעשתה הפנייה אליהם ונעניתי ש"אינו זוכר" (עמ' 4956, ש' 23) - התשובה הנוחה ביותר אותה נתן הנאשם לא פעם, כשלא מצא הסבר הגיוני לגרסתו.

לדבריו על פי עמדתה של ענבל, המשיכו להוסיף את המטיונין, שהוא רכיב חיוני בפורמולת סויה והוסיף שגם אם לא הייתה ממליצה, היה נוהג באותו האופן ומתרחק מהגבול התחתון.

בהבדל מדבריו, ענבל קרקו במפורש אמרה כי בשל חשיבותם של הויטמינים הייתה מבקשת לראות תוצאות בדיקה, שהרי לא הגיוני לטעון שתיאמין בכמות המוצהרת יסופק רק מחלבון הסויה המבודד, וכדבריה (ע' 2500 ש' 11-20):

"ת: ... זה עושה שכל, רק אם היו אומרים לי שזה נבדק.

ש: אוקי, אם היו אומרים לך שזה נבדק וזה קיים בחלבון הסויה ויש, זה בסדר?

ת: כן, אז כנראה שזה נכון, שיש בחלבון שאריות של b 1.

ש: אוקי. ואם היו אומרים לך שבחלבון הסויה אין שאריות, אלא יש יותר מכך? כי הרי את לא יודעת כפי שראינו מקודם, את תהליך הבידוד של חלבון הסויה, כי את לא מכירה את התהליך הזה, ואומרים לך שבחלבון הסויה יש מספיק b1, זה עושה שכל?

ת: לא, הייתי מבקשת לראות בדיקה ומוכיחה את זה.

ש: מה?

ת: הייתי מבקשת לגבות את זה בבדיקה. זה לא נשמע לי הגיוני."

כאשר משווים את התנהלותו בעניין המטיונין להתנהלותו בנושא התיאמין ועולה השאלה איך ייתכן שקיבל הודעה ובכל זאת דבר לא עשה, השיב כי לא שיתף איש באותה הודעה שקיבל משום שהתייחסה למקור התיאמין ולא להורדתו ולכן לא ראה צורך בהתייעצות, ודקדק בקטנות באומרו כי השינוי במטיונין היה שינוי עקרוני ולא כך לגבי התיאמין בהתחשב בכך שהובהר לו כי כמות התיאמין נשארת כפי שהוגדרה מלכתחילה.

אלא, שגם כאן ענבל קרקו חולקת עליו וציינה, כי רק אם ידע באופן וודאי שרמת הבידוד של חלבון הסויה מאפשרת המצאות תיאמין, רק אז, יכול היה לסמוך על הומנה ללא בדיקתה, וכדבריה (עמ' 2507 ש' 1-3):

" אם פרד כטכנולוג מזון, ידע באופן וודאי, שחלבון, שרמת הבידוד של חלבון הסויה, מאפשרת הימצאות של b1, זאת אומרת אם זה היה חלק מהידע שלו המקצועי, אז הוא יכול היה לסמוך על חברת "הומנה" בנושא הזה."

הסבריו אינם הגיוניים ואין ביכולתי לקבלם כהצדקה לטענה כי לא שיתף איש בהודעת הומנה לא עשה דבר ונמנע מכל בדיקה.

מדגם התנהלות המשתקף בתיק יש כדי לשכנע כי לא ייתכן שקיבל הודעה בינואר 2003 במייל, והסתפק בתשובות שקיבל, ובפרט שמייל חשוב כל כך לא אותר.

האפשרות שנותרה, והיא הסבירה בעיני, הינה, כי למרות שידע וכיול היה לדעת דרך המסמכים המצורפים לבקשה לאישור יבוא לג'וניור בחודש ינואר 2003 כי תיאמין אינו מוסף כרכיב חיצוני ואילו כמותו בערכים התזונתיים נשארה תואמת לכמות בטרם הוחלט על אי הוספתו - לא שאל מילה (ת/294 ב' ו-ת/294 ג' - מסמכים עליהם חתם) ולא פנה לאיש.

גם לטענת התביעה, כי בהעדר אינדיקציה לגבול עליון לרמות תיאמין בתקן ec לא הייתה סיבה לשינוי ולהפסקת הוספות ממקור חיצוני - חזר על אותה תשובה, תוך השוואה לנושא המטיונין, כי הומנה היא המחליטה על מקור חומרי הגלם והכמויות:

"ש: שני דברים מציקים לי פה, ואני אגיד לך, ואני מבקש את התגובה שלך. בסביבות אותו הזמן שקיבלת את המייל סביב, בנוגע לויטמין b1, בינואר 2003, זה המייל לגבי המטיונין. באותה תקופה עלו 2 נושאים. לגבי המטיונין קיבלת מייל מהומנה, התייעצת עם ענבל, לא קיבלת את דברי הומנה, ואמרת להם: "למרות מה שמצאתם, תוסיפו, תמשיכו להוסיף מבחוץ." לדבריך, קיבלת מייל לגבי הויטמין b1 לא התייעצת עם ענבל, ולא אמרת שום דבר להומנה. קיבלת את זה כמו שזה. לא מסתדר לי.

ת: אבל מטיונין זה רק להתרחק מהגבול התחתון של התקן. בקשר ל- b1, זו החלטה של הומנה, הומנה עשתה את כל הבדיקות, הם עשו את כל הבירורים, מה שהם היו צריכים לעשות.

ש: למה מטיונין זה לא החלטה שלהם? למה מטיונין זה לא החלטה של הומנה? הם עשו את הבדיקות, הם מצאו.

ת: לא, זה לא מה שהם מצאו, יש חישוב שאתה עושה, ואתה צריך לשלוח את זה לפי, לפי חישוב, לפי טבלאות, וזה היה גבולי והוספנו. b1, הומנה כבר אמרה שהיא בדקה והיה מספיק כדי, כדי לעמוד בדרישה, והדרישה לא הייתה על הגבול של התקן, הדרישה הייתה פי 2 מהגבול התחתון, שזה מה שהיה רשום על התווית. אני לא יודע להסביר את זה אחרת". (ע' 4949, ש' 22- ע' 4950 ש' 7)

זו תשובתו, על אף טענתו שלא ידע דבר על כמות התיאמין שאותרה מעל הכמות המוצהרת, כאשר נ/589 לא היה ידוע לנאשם ולא קיבל מסמך כלשהו לתימוכין בטענה שנערכה בדיקה וניתן להסתפק בתיאמין שבחלבון הסויה המבודד.

התנהלותו זו עומדת בניגוד מוחלט לזו המשתקפת במסמכים ובדיקת מהלכים המבוצעים על ידי הומנה לגבי מקרים אחרים שפרטתי.

כשהוצע לנאשם, כי הוא הפך "לשותף" להחלטה, בכך שלא הגיב להודעה על הפסקת הוספת התיאמין, דחה את הטענה, ועמד על גרסתו שהאחריות לייצור היא של הומנה, ודרישת רמדיה תמיד הייתה שהמוצר יספק את הערכים התזונתיים שעל התווית, שצריכה להתאים למסמכים שהוצגו למשרד הבריאות.

מאידך, לא יכול היה להשיב לשאלה מה היה קורה אילו בזמן אמת היה מבקש כי ימשיכו בתוספת הויטמינים שממילא - עלותם עליו.

הצהרתו של הנאשם (ע' 4958, ש' 24-27) כי:

" המייל היה קיים, אני לא יודע למה החוקרים לא חיפשו את זה כשהם היו שם בזמן אמת ושלחתי אליהם תשובה, כמו שאמרתי לא המצאתי שום דבר ולא שיקרתי"

הצהרה זו לא בוססה בראיות, והגיונה - מוטל בספק.

אילו היה מייל - בנושא כל כך חשוב ועקרוני - לא היה נעלם, כפי שכל המיילים האחרים קיימים וכן תכתובות רלבנטיות על כל שינוי בהרכב או בערך כלשהו.

לא התרשמתי כי חסרו מסמכים בתיק ולא ניתן לאמץ את הטענה כי דווקא התכתבות מרכזית וחשובה כל כך נעלמה, ובפרט כשהומנה מקבלת על עצמה את מלוא האחריות.

בהומנה אין אינטרס להעלימו או למוחקו, ממילא - לא ניסו הם להסתיר דבר.

לנאשם 1 כמי שאחראי לקביעת הערכים התזונתיים יש עניין להצדיק התנהגותו - ולהרחיק אחרים או להקל בחומרת התרשלותו ולהסביר כי התשתית העובדתית הייתה ידועה לו, לא העלים עין או התרשל, תמיד נהג בזהירות ובמיומנות מול הומנה, מתוך אינטרס עסקי ומקצועי לשמור על בריאות כל אותם תינוקות הצורכים את הפורמולה של רמדיה.

מטעם זה לדעתי, בחר בגרסה שקרית לא אמינה ש"תקל" על אחריותו, ולא תעמידו בחזית כמי שלא בדק כלום.

לכן טען כי, כשקיבל הידיעה ווידא שבפורמולה כמות תיאמין כפי שדרש, האמין ביצרן שמקצועיותו בעיניו מוכחת זה שנים, ומשנענה שאין שינוי בערכים התזונתיים והתיאמין יסופק ממקור אחר, הסתפק בכך.

אילו המייל אודות הפורמולה לשנה הראשונה נשלח, היה גם נמצא, ו"מתויק" אפילו "בתיק פנימי", וללא ספק "בזמן אמת" בינואר 2003 היה גם מובא לידיעת ענבל קרקו או לידיעת אנשי המעבדה, והייתה נערכת בדיקה של המוצר באמצעות אנליזה או תוך בדיקת מסמכי האנליזה של היצרן.

אעז גם לומר, כי אם נשלח המייל והנאשם קיבלו, כדבריו, ומכיר הוא את נוהל האיכות בהומנה ומסתמך עליו היה כמנהגו דורש לבצע בדיקות, כפי שדרש בעניין המטיונין והנוקליאוטידים, וגם אם הייתה העלות הכספית מוטלת על רמדיה - ולאחר הבדיקה היה מוחלט אם המוצר היה משווק.

בשום דרך, לא ניתן להניח כי אם באמצעות המייל לבדו ידע כי רכיב בעל ערך מהותי וקריטי לבריאות תינוק אינו מוסף - לא היה עושה דבר ולא הייתה תרשומת בנושא.

לכן, אני משוכנעת שמייל לא נשלח, לא התקבל וגם לא נמצא, וגרסת הנאשם 1 שקרית ואינה אמינה.

בהומנה הוחלט על אי הוספת התיאמין במסגרת שינויי הפורמולה באופן חד-צדדי והדבר נרשם במסמכי הג'וניור.

הנאשם היה רשלן שלא נתן דעתו לבדיקת מקור אפשרי מספיק לתיאמין ולתוצאות אפשריות כאשר ידע וצריך היה לדעת שתיאמין חיצוני לא מוסף, וממילא - לא היה בלעדיו מי שיאתר החסר בפורמולה לשנה הראשונה בעקבות השינוי כשלא ווידא ביצוע בדיקות וגם לא נדרשו מסמכים!

ההחלטה החד-צדדית עולה גם ממסמך ההסכמות נ/534, סעיפים 39.5-39.9.

אמנם איני נדרשת לקבוע מסמרות בתחום היבוא, יצוא ומסחר אלא רק להגיע למסקנות אודות התנהלות רמדיה, בגין מחלת התינוקות והאחריות לה, אך - מאחריות היבואן כלפי הצרכנים וכלפי תינוקות רכים שתזונתם על אותו מוצר כולי מיובא, נגזרת החובה לוודא כי המוצר נבדק ומספק את הערכים הנקובים בו, בין בבדיקת מסמכים ובין בבדיקת המוצר עצמו, ובפרט מקום בו נערך שינוי במוצר.

מקור החובה נגזר אף מאותה חובת זהירות כללית שבמקרים רבים הנאשם 1 התווה ונהג לפיה, אותה מעורבות פעילה ועקבית של יבואן בקביעת הערכים התזונתיים ודרישת בדיקות וגם מסמכים טרם השלמת הייצור.

בהנחה שלא היה מייל, ובהתאם להיכרות ארוכת השנים עם הומנה ומנגנוני האיכות הנטענים הייתה מוטלת חובה לבדוק המוצר בעקבות השינויים או לפחות את כמויות הוויטמינים ובפרט לאחר הוצאת רכיב מהותי שהוסף לו מאז תחילת הייצור.

השינויים - מחייבים בדיקתו של הבודק או למצער בדיקתן של בדיקותיו, תוצאותיהן בשנים האחרונות ואילו לאחר השינוי, להצדקת ההחלטה שלא להמשיך ולהוסיף תיאמין.

כל אלו לא נעשו והן בשורש רשלנותו של הנאשם 1, אשר מאז ינואר 2003 ידע על השינוי המהותי.

האם שתי לבורנטיות פנו אליו?

בלא קשר למסמכים המצורפים לאישור יבוא מוקדם (ר' 294 ב' שהוא ת/100 י"ב וכן ת/325 א'), עליהם חתום הנאשם, מהם עולה שלא הוסף תיאמין חיצוני לרכיבים, ולענין אותה שאלה ובאותו הקשר של "התעוררות הזיכרון" בנושא אי הוספתו של התיאמין, העלה הנאשם 1 טענה (בהודעתו ת/2 ש' 36-43) כי הייתה הזדמנות ששתי לבורנטיות, בלה שטוכין ומאשה גולדין, הפנו אותו למסמכים המשלוח של הפורמולה שיובאה כאשר הן הבחינו כי ברשימת הרכיבים לא מופיע תיאמין, שאז לדבריו, הראה להן שבטבלת הערכים התזונתיים מופיע הערך התזונתי בכמות מתאימה.

לשאלה כיצד ומדוע ראו הלבורנטיות שאין תיאמין, השיב כי הן מתייקות מסמכים לגבי המשלוחים ולכן יכלו להשוות את אלו המצורפים לבקשת אישור הייבוא המוקדם, לאלו המצורפים למשלוח, ומתוצר ההשוואה ניתן להסיק על חסרונו של התיאמין (ע' 4760, 4910).

מכאן ואילך, החל החיפוש אחר הלבורנטיות איתן שוחח לדבריו, חיפוש שלא נשא פירות.

בלה שטוכין - מבקרת טיב (על פי ת/151) התפטרה בטרם נכנס המשלוח הראשון, ולא הוזמנה לעדות ע"י ההגנה לתמוך בטענה הנאשם ולא ע"י התביעה - לדחותה, לפיכך - איזכור שמה אינו תומך בטענתו, ורואה אני מחדל בהתנהלות ההגנה, כשנמנעה מזימונה מטעמיה וויתרה על זכותה להעידה בבית המשפט.

מאשה גולדין - (ע.ת. 30) שעבדה במעבדה לבקרת איכות לא זכרה ולא בדקה תוכן מסמכים, ועל העדרו של תיאמין שמעה רק לאחר התפוצצות הפרשה.

לא זכור היה לה מקרה שהפנתה את הנאשם לכך שאין תיאמין ברשימת הרכיבים, לא זכרה שראתה מסמך ופנתה בשאלה אל הנאשם, והתוספת - כי לא יכולה לשלול זאת, בעיני - חסרת כל משמעות (ע' 601-603), ובפרט שנשאלה שוב ושוב אותה שאלה על אף שניתנה תשובה ברורה דיה.

ליליה קרסיק - (ע.ת. 36) (הודעתה ת/387 וב-ע' 1874) לא זכרה ששאלה את הנאשם שאלות ולא בדקה תוכן מסמכים.

לתשובתה: "אולי זה היה אבל אני לא זוכרת" אין כל ערך הוכחתי בעיני.

שרית דניאלי - אישרה שסביר שבתיק מוצר יהיה גם אישור היבוא והנלווים אליו אך עמדה על כך שממש לא זוכרת שהנאשם פנה אליה. מכל מקום אילו ראתה את צרור המסמכים בתיק מוצר מיד הייתה מבחינה בחסרונו של התיאמין.

אמירה כמו "יכול להיות" שפנתה לנאשם או "אבל ממש לא זוכרת" אינה בעלת ערך ראייתי.

כך גם בעיני האמירה שלא יכולה לשלול. (ע' 1759).

כשמוצגים לנאשם מסמכים מתוך ת/288, צרור הכולל את כל מסמכי המשלוח הראשון 512, על אף אחד מהם לא הופיעה חתימתה של אחת הלבורנטיות שטוען שפנתה אליו, אלא חתימתה של שרון ירון.

ובכל זאת, חזר וטען בשכנוע עצמי רב שגם אם לא היה המדובר במשלוח הראשן, היה אירוע כזה.

כשעומת עם העובדה שאין רשימת רכיבים לגבי המוצר "החדש" אלא רק בתיק מוצר, השיב שלא ידע עד לחקירה שאין בסט המסמכים רשימת רכיבים (ע' 4912) וכשנשאל שוב, אם כך, עם מי מהלבורנטיות דיבר לפני החקירה - ענה:

" יכול להיות שזה לא 512, אני אמרתי אז שאני חושב, בגלל שבאמת לא ידעתי, בגלל שלא התעסקתי עם זה, דבר שני, אני אמרתי בחקירה, בלה שטוכון ומאשה גולדין, אבל אמרתי שאני לא זוכר בדיוק ואני חושב ולא הייתי בטוח..."

(ע' 4914, ש' 12-15).

כשעומת עם דבריהן, שהן לא העבירו לו המידע - השיב:

" כן, אבל. אבל, כשאני מסרתי את המידע למשטרה, אני אמרתי שאני לא בטוח שזה הלבורנטיות האלה, ואני הבנתי, מה שהבנתי, לא אמרתי חד משמעית ואני הבנתי, שהמשטרה, בזמן אמת, לא הלכה בגלל שהיו עוד לבורנטיות כמו ליליה, ודניאל, שרית והן, אני הבנתי שהן אמרו שהמשטרה לא שאלה, לא שאלו את הלבורנטיות האחרון בזמן אמת, וזה יכול להיות שאחרי כ"כ הרבה זמן שהן לא זכרו. אבל זה שזה קרה זה, זו האמת, הן היו אצלי בחדר שתיהן, שתי לבורנטיות".

(ע' 4914, ש' 16-21).

המפליא בעמדתו, שמטיל אחריות על המשטרה, שלא בדקה, ומה ציפה שיבדק?

בהודעתו ת/1 מסר שאיש לא דיווח לו, ולא ידע דבר.

הוא לא הזכיר כי היה מי שבזמן אמת הפנה תשומת ליבו לחוסר בתיאמין ברשימת הרכיבים, על אף שהוצג לו ת/325 ב', הכולל רשימת רכיבים.

את הטענה החדשנית העלה הנאשם "מזיכרונו", עליה דיווח כאשר זומן לחקירה בפברואר 2004, מייד בתחילתה והוסיפה לגרסתו המקורית.

גרסתו באשר לאי הוספת תיאמין, קיבלה תפנית מהותית במסגרת ת/2, ועל אף המשבר הנפשי שנקלע אליו, בכל זאת נזכר לדבריו באירוע זניח שנשאל ע"י לבורנטיות והופנה למסמכים שברשותן, בנוסף למסמך אחר שראה.

הוא שטרח ומסר שמותיהן של הלבורנטיות שהפנו תשומת ליבו.

תהליכי שכחה והזכרות של המוח האנושי, שנחקרים שנים ארוכות, לא ברורים ובפרט לא אצל הנאשם.

כיצד נזכר באותו דיווח ומדוע דווקא העלה שני שמות אלו לא ברור, ואם סבור היה כי ייתכן והיו לבורנטיות אחרות, יכול היה להטריח עצמו, לאזכר שמן או לחפשן.

סביר יותר שנעשתה "בדיקה פנימית" בנושא, לא על ידי המשטרה בין נובמבר 2003 לפברואר 2004, והיה מי שראה חשיבות בהתייחסות למסמכים שברשות רמדיה בפתח החקירה אליה זומן, כי בהם עדות לאי הוספתו של התיאמין.

קרוב לוודאי כי המסקנה שנלמדה מאותה "בדיקה פנימית" העלתה שהנאשם 1 ידע וחייב היה לדעת מהמסמכים על אי הוספתו של תיאמין, הנאשם 1 צריך היה להסביר מה עשה עם אותם המסמכים, וכאן "נולדו" הלבורנטיות וגם "הרגיע את הלבורנטיות" ומכאן - שורשי הגרסה הבדויה.

אילו גרגר אמת היה בגרסתו ששתי לבורנטיות הפנו תשומת ליבו, מדוע לא פנה מוקדם יותר למשטרה לעדכן את החוקרים בעובדות החדשות?

אם כל כך היה משוכנע בצדקתו, הכיצד במסגרת פרשת ההגנה לא זומנה ולו אף לבורנטית אחת, ומי שזומנו ע"י התביעה לא אישרו גרסתו?

חלוף הזמן בוודאי לא יכול לשמש הצדקה לטענתו שאנשים שוכחים, שהרי המשטרה עשתה כל הניתן לעמת עדים עם גרסתו, זמן סביר וקצר לאחר שנמסרה.

תמיהות אלו מערערות עד ליסוד את אמינות טענתו כי ידע על אי הוספת התיאמין והסתפק בבירור שנעשה מול הומנה.

אם היה בדיכאון או כמו "זומבי" (כדבריו) לא יכול היה להזכר, לכן סביר כי היו מי ששתלו לו "זכרונות מעובדים", אותם העלה בפני
חוקריו (ב-ת/2) ובבית המשפט, בנסיון למלט עצמו מרשלנות חמורה יותר ולשפר מצבם של מעורבים נוספים.

הדיסוננס שבין תיאוריו את עצמו, ומצבו הנפשי שהביאו להרחקתו מהעבודה, אל מול זיכרונות מהותיים - מצביע על חוסר האמינות שבגרסתו.

על אף כל זאת, וחוסר האמינות המובהק שבטענותיו לא ניתן לקבוע כי בשינוי הגרסה אודות ידיעתו על אי הוספת תיאמין, ביצע עבירה של שיבוש, משלא שוכנעתי כי שינוי הגרסה הוא תוצר של כוונה מיוחדת לשיבוש הליך, ולא ידוע דבר על שיקוליו למעט "תחושות חזקות" ששיקולים תועלתניים יכול שהיו ברקע לגרסה השקרית החדשה.

בשום דרך איני מוכנה לקבל את טיעוני ההגנה בסיכומיה כי בשל התנהלות החוקרים האימייל לא אותר.

אילו היה מסמך שכזה פנייה זריזה למשטרה לחפשו הייתה מביאה מוקדם יותר את התשובה שאינו בנמצא.

תשובת הנאשם ואישורו בחקירה כי, לא זוכר שביקש להתקשר להומנה (ע' 4923) מסירה את האחריות מכתפי המשטרה.

מעבר לכך, כפי שכבר ציינתי איני רואה התנהלות לקויה בהחשדת הנאשם בעבירת הריגה מעת ששינה את גרסתו.

משלקח על עצמו את מלוא האחריות להתמודד לבדו מול ידיעה על אי הוספת תיאמין ולא עשה דבר, הניח בעצמו, במו ידיו, את הבסיס לחשד בעבירה חמורה.

לפיכך - קובעת אני כי ידע בזמן אמת או חייב היה לדעת על אי הוספת התיאמין, לא אמר דבר, לא ביקש לבדוק, לא בדק מסמכים, ולא התריע על הסכנה לתינוקות להם הפורמולה היא מזון כולי.
נוהל ביצוע בדיקות ברמדיה

תיק הנהלים של רמדיה ת/292, העשיר את בית המשפט בתמונה הכוללת את חזון רמדיה, להיות חברת המזון האמינה ביותר בישראל, להוביל את שוק המזון והאביזרים לתינוקות, והדרך לביצוע ושימור החזון.

על דגלה חרתה רמדיה את יעד האיכות הבלתי מתפרשת בכל היבט, לרבות: הרכב המזון; בטיחות המוצרים – ועמידה בכל התקנים הבין לאומיים והישראלים המחמירים.

לצורך כך, הופעלה בקרת איכות; מחלקת שירות לקוחות והוקפד על אמינות, חדשנות ודאגה לצרכי הלקוחות.

תכנון מוצרים ופיתוחם, ייצורם בקרה השגחה ושיפור נעשו תוך יישום תקנים והקפדה על מערכות ניהול איכות מוסמכות מאושרות.

נאשם 1 היה מופקד על נושא מו"פ וניהול איכות לאורך השנים, והנאשם 2 מינהו להיות נציג ההנהלה ליישום דרישות תקן 2000: 9001 iso, וכנציג המפעל בהתקשרויות עם ארגונים אחרים בנושאי תקנים ודרישות איכות, ביום 9.9.2001.

ליישום החזון בין השאר הופעלה מעבדה בה נבדקו הדייסות המיוצרות במפעל רמדיה תעשיות ובמידת הצורך גם נשלחו בדיקות למעבדות חיצוניות, לוודא נקיונו של המוצר מחיידקים פטוגניים (מחוללי מחלות).

הנוהל שיושם לבדיקת הדייסות כלל בדיקת חומרי הגלם המצויים בתהליך וכן המוצרים המוגמרים ואילו את המוצרים המיובאים וביניהם הפורמולות בדקו רק לפי הצורך (ע' 4737), והסתפקו באנליזות ובהצהרות היצרן.

בתחילת הדרך הפורמולות נבדקו, כדי להכיר את המוצר, ונשמרו דוגמאות מכל אצווה למעקב, ובהמשך, בלטה המגמה לחסכון והתייעלות בהחלטות לבטל בדיקות.

בישיבת צוות מיום 30/01/01 (נ/405) בנוכחות נאשם 2, בנושא בדיקות מעבדה, בפרק מוצרי תינוקות מיובאים הוחלט על הפסקת בדיקות הפורמולה של הומנה וביצוע בדיקה מיקרוביאלית חיצונית בלבד אחת לארבעה חודשים, כל זה בשל הניסיון הנצבר ובכפוף לקבלת אנליזות רלוונטיות מהיצרן.

כמו-כן, על פי נ/114 מיום 19/04/2001 בישיבה בנושא בדיקות מעבדה בה נכח גם הנאשם 2 הוחלט על הפסקת בדיקתם המיקרוביאלית של מוצרים המיובאים מפארלי מהטעם שבפארלי בודקים מוצרים והאחריות על היצרן, שעה שרמדיה ופארלי - הן חברות בבעלות הינץ העולמי לפיכך המשיכו בבדיקתם החיצונית של מוצרי הומנה שלוש פעמים בשנה. (וראה גם התייחסות שרון ירון, עמ' 1783).

גם על פי ת/115 י"ב-מסמך מיום 16.6.2002 שנתפס בארגז הגריסה בעת החיפוש, עולה כי הוחלט על ביטול הבדיקות הואיל וברמדיה "סומכים על היצרן".

הנאשם 1 הקפיד לייחס לעצמו אחריות בנושא הבדיקות ולהרחיק את הנאשם 2, על אף מעורבותו של האחרון בתהליך קבלת ההחלטות.

כפי התנהלותו של נאשם 1 לאורך כל העדות, על אף דבריו ב-ת/14 ע' 20 - כי נאשם 2 קיבל את ההחלטה על ביטול וצמצום בדיקות, בשכנוע רב טען כי ההחלטה הייתה משותפת לו, לדריו ניימן ושרון ירון וכי נאשם 2 רק סיכם באומרו "בסדר, אז הוחלט" (ע' 5411).

נאשם 2 בעדותו - הסביר כי בתהליך קבלת ההחלטות, ניזון מדבריו של נאשם 1, ועל-פיו- ניתקבלו בסופו של דבר ההחלטות.

את תיאורו של אודי עגנון אודות מראהו "המסכן" (של נאשם 1 - ל.ל.) בישיבה במהלכה דנו בנושא תקציבי בדיקות פורמולות, עת ננזף ע"י נאשם 2 ודלית צור, לא מוכן היה לאשר וטען שדבר שכזה לא זכור לו, ומכל מקום, היה בטוח בדבריו כי בנושא בטיחות מעולם לא התקבלה החלטה בניגוד לרצונו, בעוד שבנושא הבדיקות הסכים כי אין צורך בכפילות ולכן עמדתו אינה מהותית.

מעניין כיצד באותו נושא סביב אותה ישיבה - יש מה שזכר ויש מה שלא זכר.

זכר שהנאשם 2 לא התערב וכי ההחלטה התקבלה לאחר התייעצות (שלא כפי דבריו במסגרת ת/14), אך לא זכר כי נכפו עליו דברים או כי התייחסו אליו בצורה מעליבה. התנהלותו לא בהכרח מצביעה על דבקות באמירת אמת.

על פי ת/221 ט' בישיבת הנהלה מיום 28.7.2003 בנוכחות הנאשם 2, הוטלה על הנאשם 1 מטלה לבנות תכנית לצמצום ב-50% את הבדיקות על הדייסות ובעקבות זה ביום 3.8.2003
(נ/406) העביר נאשם 1 את תכניתו הכוללת הסברים, בהתאם לנדרש ממנו.

מעבר לכל אלו, ציין הנאשם 1 כי דריו ניימן היה האחראי על תחום הדייסות, גם הוא טכנולוג מזון והיה שותף בצוות איתו ועם שרון ירון לגיבוש נהלים.

עוד הציג הנאשם מסמכים רבים (נ/431 - נ/434) התכתבויות וסיכומי ישיבות לביסוס הטענה, כי ברמדיה התנהלו בזהירות ומיומנות ומוצרים נבדקו, אך לא התרשמתי כי הנאשם זכר דבר מה ספציפי בקשר לאותם מסמכים וגם לא התרשמתי כי שרון ירון שבאמצעותה הוצגו חלק מהמסמכים יכולה הייתה להתייחס לתוכנם ונסיבות עריכתם ולדלות פרטים מזכרונה (עמ' 1784-1788; 1792).

עמדתו המוצהרת של הנאשם 1, המופקד על מו"פ ואיכות, הייתה שברמדיה נהגו בזהירות ומיומנות והתנהלו לפי שיטות עבודה בטיחותיות, הן במסגרת ייצור הדייסות והן בבדיקת המוצרים המשווקים על ידה, על אף שלא הייתה דרישה מוגדרת של משרד הבריאות להליכי בקרה לגביהם. עמדה זו נתמכה גם בדברי שרון ירון, וכל יתר עובדות המעבדה.

כתימוכין, הסתמך הנאשם 1 בין השאר על נ/120 תוכנית בדיקות שנתית או דו-שנתית - מסמך חלקי, שאינו נושא תאריך ולא כולל מעקב בדבר יישומה במסמכים או פרוטוקולים של ישיבות צוות או ישיבות פורומים ולא מצאתי עקבת לטענה שמוצרים נבדקים פיזית.

הרושם הנוצר הוא כי מסמך זה הוא חלק מהצעה בדבר התייעלות וחסכון, ויכול שבשל כך אין לו כותרת ואין לו סוף, בעיקרו - לא משקף בהכרח התנהלות זהירה בקשר עם מוצרי יבוא, ובפרט שהמונח – אנליזה (כפי שעוד יפורט) - אצל הנאשם 1 לא שיקף קבלת תוצאות של בדיקות למוצר הסופי, כפי שניתן היה לצפות, ועל פי הנחיות הרגולטור. (לנושא אנליזה וספציפקציה אתייחס בהמשך).

סמכויות שירות בריאות הציבור ושירות המזון הארצי מוגדרות בחוק התקנים ומופעלות על פי נהלים פנימיים שנקבעו מכוחו.

בנוהל מצויות ההנחיות להגשת בקשה לאישור יבוא על מצורפיו, ושחרור מזון, מתחנת הסגר, ואין בו דרישת בדיקה על ידי היבואן.

בעת שחרור מזון מיובא בתחנת ההסגר מופקד מפקח שיש לו התמחות מיוחדת בתחום מזון לתינוקות לקבל לרשותו את תעודות המעבדה המקוריות הנלוות למשלוח וכוללות ממצאי בדיקות בהתאם למהות המוצר, תאריך עדכני וחתימה, כנדרש בנוהל לצד כל המסמכים שנלוו לאישור המוקדם.

הנאשם 1 הוא המוסמך להגיש בקשות לאישור ייבוא מוקדם.

בעת הארכת תוקפו של אישור שניתן אין חובה לצרף את המצורפים אלא רק לציין איזה אישור מוארך.

כל הבקשות ליבוא הפורמולות הרלוונטיות קיבלו אישורם של מהנדסי מזון של משרד הבריאות.

הוצגו לי המסמכים הרלבנטיים ת/311 א' מיום 4.11.2003 (שהוא בקשה להארכת תוקף אישור יבוא מוקדם שניתן לארבעה פריטים, בקשה מיום 25.10.2001 אשר תוקפה הוארך עד 14.11.2003).

לבקשה זו צורפה קבלה על תשלום האגרה, צורף אישור היבוא 10297/2001, צורף אישור יבוא מקורי 9632/2000 (המתייחס לאותם מוצרים שב- 10297/2001) וכן מקבץ מסמכים חתומים מהומנה שמתייחסים לפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה אשר צורפו לבקשות, חתומים בידי הגורמים המתאימים בהומנה, ובחתימת ענת כאביה בן יוסף מטעם שירות המזון הארצי. (החידוש מתייחס לסופר סויה 1 לג'וניור החלבי ולסויה הנוזלית. בין מסמכי הסויה 1 נכללה רשימת רכיבים בה צוין תיאמין כפי שהיה במקור).

כמו כן צורף מקבץ מסמכים ת/311 ב' באשר לבקשה לאישור יבוא מוקדם שהוגשה בקשר לפורמולה הצמחית החדשה ג'וניור 1348/2003 מיום 30.3.2003 והמצורפים 14 במספר מאושרים על ידי דורין מוררו דוידסקו.

בין המסמכים המצורפים רשימת רכיבים (שאינה כוללת תיאמין) בחינה מיקרוביאלית, אישור באשר לכמויות אפלטוקסין, הצהרה על תוספים, אישור על ייצור במפעל בגרמניה באריזות של 400 ו- 800 גרם, תוכן האריזה והשפות שיופיעו עליה, קוד הייצור ומשקל, כמו כן צורפה הצהרה על שרידי חומרי הדברה, וכן אישור בדבר חומרים רדיואקטיביים, אישור הכולל הסבר לקוד, אישור מכירה חופשית ותו תנאי ייצור נאותים והיגיינה, אישור בדבר מתכות כבדות וטבלה של ערכים תזונתיים שאינה כוללת אף לא כוכבית אחת.

כמו כן צורף צרור מסמכים ת/311 ג' כל המסמכים נושאים תאריך 21.8.2003, ארבעה מהם מתייחסים לפורמולה ג'וניור החלבית וארבעה לפורמולה הצמחית סופר סויה 1 לשנה ראשונה לגביה בין השאר רשימת רכיבים (לא כוללת תיאמין) חתומה על ידי נאשם 1, טבלת ערכים תזונתיים חתומה על ידי נאשם 1, הכוללת כוכביות המתייחסות למקור טבעי ליד אלסיסטין, מנגן ואינוזיטול, וכן שלושה מסמכים המתייחסים למוצר הנוזלי.

[לציין כי צרור המסמכים ת/311 ג' נושא תאריך 21.8.2003 ובו כל המסמכים חתומים על ידי הנאשם 1, משקפים את תכולת הסויה לשנה הראשונה - החדשה/משופרת מסמכים שנמצאו בתיק הפנימי של רמדיה].

אם לא זאת אף זאת, הופניתי למקבץ מסמכים נ/435 וביניהם ת/235 א, ב; ת/236, ת/236 א; ת/237; ת/238, שהם הבקשות לאישורי ייבוא מזון מוקדם, לפיהם הוכנסה הפורמולה החדשה, שעברו בדיקת הרגולטור, ולא נדרשה ע"י משרד הבריאות בדיקת ויטמינים או כל בדיקה אחרת.

האישורים שניתנו הם על סמך מקבץ המסמכים שצורפו לבקשות ההארכה לאישור הייבוא של פרומולה סויה 1 וכן סויה 2 הישנות.

במהלך עדותו, כדי לשכנעני באופן גורף בטיב עבודתו רמת הבדיקות ברמדיה ועמידה בדרישות משרד הבריאות, לא מצא הנאשם להבחין בין בדיקות המבוצעות במוצרים המיוצרים ברמדיה תעשיות לבין בדיקות מוצרים מיובאים, על אף שהבחנה זו בין בדיקת המוצר לבדיקת מסמכים של יצרנים שונים שזורה בעדותה של שרון ירון מהותית וכן רלוונטית לעדכון תהליך ה- iso.

על פי אלו התבקשתי לקבוע כי נוהל ביצוע הבדיקות המצומצם באמצעות מסמכים יושם, גם אם אין מעקב אחרי כל שלבי הביצוע ועדיין נותרה השאלה, אם בהעדר הוראה לבדיקה של המוצר המיובא, אלא נוהל לפיו יש לצרף אנליזה - ללא פירוט מה נדרש, ההסתמכות על מסמכים מספקת וזהירה דיה, ויותר מכך, האם רמדיה התנהלה כפי החלטתה כי במקום בדיקות יתקבלו אנליזות רלבנטיות מהיצרן, לצד ביצוע בדיקות מיקרוביאליות.

כזכור, בעקבות החלטת מחלקת השיווק, הופסק ייצורן של הפורמולות סויה 1 וסויה 2, והוחלט על ייצור פורמולה לשנה הראשונה ופורמולה ג'וניור מגיל שנה ואילך.

בשתי הפורמולות שיוצרו בשנת 2003 נעשו שינויים והנאשם 1 אחראי להם.

נאשם 2 היה מודע להחלטות על השינויים, אך לא היה מעורב בתכנון המוצר, אשר נעשה בין נאשם 1 לבין ענבל קרקו במסגרת תפקידיהם וסמכויותיהם (עדות ענבל קרקו: ע' 1880; וכן ע' 2483).

דלית צור הייתה מעורבת בשיווק יותר מאשר נאשם 2.

לא נעשתה פניה מסודרת לשירות המזון הארצי ולא לשירותי בריאות הציבור לקבל דעתו המקצועית אודות טיבו ואיכותו של המוצר לשנה הראשונה והוא הוכנס ארצה ויובא, על סמך מסמכים ישנים שתוקפם היה עד לנובמבר 2003, ונועד לפורמולה אחרת.

בגין הפורמולה ג'וניור החדשה, הוגשה בקשה לאישור יבוא מוקדם אשר אושרה על ידי דורין דווידסקו.

מסמכי היבוא הרלבנטיים לכל המשלוחים מצויים ב-ת/288 וחתומים על ידי מפקחים (הנאשמים 7-4 בכתב האישום דנן).

כעולה ממדיניות האיכות ברמדיה, מהמסמכים ומעמדת נאשם 1, מאז ההתקשרות עם הומנה לא בוצעו בדיקות כימיות להרכב המוצר או בדיקות של הערכים התזונתיים מול הסימון התזונתי, למעט בדיקות מיקרוביאליות בנימוק שלהומנה הניסיון והיכולת לייצר ברמה גבוהה (ע' 5382), ולה מעבדות וציוד משוכלל, מקפידה בבדיקת חומרי הגלם, וכך נוהגים בעולם כולו.

בנושא זה גם הסכימו הצדדים ואפנה ל-נ/534 סעיפים 21-37.

רמדיה התקשרה עם הומנה בהתבסס על היותה יצרן ידוע ואמין באירופה לאחר התייעצויות עם רופאים ולאחר ניסוי קליני בבית חולים בשימוש של פורמולת הומנה 1 חלבית, (לא פורמולה מותאמת לבקשת רמדיה) ועל כך אמר הנאשם 1:

" ברגע שאתה יודע עם מי אתה עובד ובדקת אותם, וראית את, בדקנו גם את המוצר, והיה בחוזה גם כתוב שהיצרן אחראי על האיכות, וגם כתוב, ופגשתי את האנשים וראיתי את המפעל, ראיתי את המעבדות. לא היה צורך לבדוק אותם, בקשר לערכים התזונתיים". (ע' 5392).

כך התנהלו הדברים שנים ארוכות, לא היו ואין תקנים מחייבים באשר למזון תינוקות והסתמכו על תקינה בינלאומית ואירופאית, בוצעו בדיקות למטרות היבואן ובלא שנמסרו הנחיות ספציפיות מגורם כלשהו.

התפיסה הנוהגת הייתה שעל היצרן מוטלת האחריות לבדוק, ואין זה מתפקידה של רמדיה. (ע' 5384).

נושא זה לכן כלל לא עלה לדיון ברמדיה.

אומנם לאורך שנים נעשו בדיקות אורגנולפטיות פנימיות וחיצוניות (מסיסות טעם וריח), ומיקרוביאליות, מחשש לזיהומים - אך, מעולם לא נבדקו ערכים תזונתיים.

הבדיקות נעשו, לדברי הנאשם 1, בשל מעורבותה של שושנה וייסמן ז"ל, כדי לתת מענה לתלונות לקוחות והרבה "מסיבות היסטוריות" ולא מהותיות, ומיילא צומצמו בינואר 2001 לשלוש בדיקות בשנה בכפוף לקבלת אנליזות ולצרכי שיווק.

הנאשם 1 התקשה להתמודד עם הטעמים לבדיקות או להימנעות מהן והסבריו לא נשמעו משכנעים, אל מול אלו לא נדרש ביצוען בפועל על ידי הרגולטור.

את ההסבר כי בתחילת הדרך בוצעו הבדיקות במעבדת רמדיה לדבריו (ע' 5395):

" כדי שהלבורנטיות יכירו את המוצר ושיעבדו עם המוצר... ולא כדי לבדוק את הומנה".

קשה לקבל כמשקף את מטרתן, ולא ידוע מה בדיוק נבדק, שהרי את "ההיכרות" עם המוצר ניתן לרכוש בלא צורך בבדיקות לאורך שנים, ומאידך, אם סמכו על הומנה - לא היה צורך בבדיקות, לפיכך, בין אם הנימוק הוא זה או אחר, ניתן להניח כי הנאשם סבור היה שיש טעם בבדיקות שטיבן לא ידוע, ואלו הופסקו, ממילא.

מעבר לכך, אם ראה הנאשם חשיבות בבדיקות לצורך ההיכרות, ראוי ורצוי היה לבצע גם בדיקה כימית למצער בהזדמנות אחת או שתיים כדי לוודא כי ההרכב התזונתי תואם את צרכי התינוק, ובפרט בזמן ביצוע שינויים במוצר המקורי של הומנה ובהמשך - בשנת 2003, במוצרים שעוסק כתב האישום, דנן.

במקום אחר הסביר הנאשם שמעבדו רמדיה נועדו לבדיקת מוצרים מייצור מקומי ולא לבדיקת מוצרי הומנה, לה מערכת איכות ובקרה ברמה גבוהה, ולכן "זמן המעבדה" שהוקצב לבדיקת מוצרי הומנה - היה מצומצם ביותר.

בעקבות המשבר, חל שינוי יסודי בתפיסה, בוצעו בדיקות מלאות וללא קשר לנדרש על ידי משרד הבריאות במעבדות חיצוניות כדי לוודא כי כל המרכיבים והערכים החיוניים מצויים ברמה הנדרשת והפורמולה המיובאת עומדת בתקן האירופאי (לפי ת/108).

בדיקות מאוחרות אלו לא סייעו לרמדיה בשיקום המוניטין שלה.

מהמסמך נ/534, מסמך ההסכמות, עולה כי מאז 1990 ועד 2003 בתקופה הרלוונטית לנו, הומנה עבדה במסגרת תקני איכות בינלאומיים, מערכת אבטחת איכות, ifs, haccp, iso, סיפקה מוצרי מזון לתינוקות ככלל ופורמולות צמחיות בפרט, ולא התגלתה במוצרים בעיה או תקלה אשר סיכנה את בריאותו של הצרכן.

על אף כל אלו, והאמור בסעיפים 1-38 למסמל, האם בכך די כדי לפטור מבדיקה כלשהי, כאשר אין בנמצא תקן המחייב יבואן בבדיקתו של המצרך?

על פי הנאשם 1, כנהוג בתעשייה, רמדיה המחוייבת לאיכות על פי עקרונותיה יכולה הייתה להסתפק בבדיקות שערכה הומנה, שלה סטנדרט איכות גבוה, וניתן היה ללא חשש לשווק את המוצרים בהסתמך על המסמכים שצרפה, גם ללא בדיקת המוצר.

לכן, סבור היה כי בדיקת הפורמולה תוך כדי שימוש בבית החולים בטרם ההתקשרות, הייתה הבדיקה האמינה מכולן, ולא היה צורך לבצע בדיקות נוספות, על אף שינויים שנערכו בפורמולה להתאימה לשוק המקומי ודרישותיו.

כך לדבריו סבר גם לאחר השינויים שבוצעו בפורמולות החדשות לרבות הורדת נוקליאוטידים, שינוי תערובת השומנים ושינוי כמותי של ערכים תזונתיים.

אלא שהתנהלותו שלו והדרישה לבדיקות מעבדה בעת הפסקת תוספת נוקליאוטידים, סותרת את ההצהרות הללו ומניחה יסוד מספיק למסקנה כי שינוי במוצר מחייב לבדוק מסמכים המצורפים לפורמולה, לדרוש ולקבל אנאליזות כפי שגם הוחלט עם צמצום הבדיקות ובמקרה המתאים גם לבצע בדיקות מעבדה יזומות.

מעבר לכך, לא ניתן לקבל את דבריו כפשוטם בשל התנהלותו שלו ובהתאם למגמה השלטת במשרד הבריאות לאפשר הקלות ליצרן העוסק בייבוא, שיש לו תו איכות gmp ותקן iso, לאפשר שחרור ללא בדיקה של תוצאות בדיקות מעבדה מחו"ל של חומרי גלם, ולגבי יבואנים של מוצרים מוגמרים להסתפק בבדיקת מסמכים היינו אנליזות שיוגשו בעת השחרור.

נותרה האפשרות שהנאשם הקפיד בביצוען של הבדיקות מטעמים שיווקיים ולאו דווקא איכותיים, כדי למנוע תלונות של לקוחות, בעוד נושא איכות המוצר וטיב הפורמולה, מה שלקוח לא יכול לבדוק, לא נבדק בבדיקה מעבדתית ברמדיה, והסתמך על שיטת עבודה ובקרת איכות של היצרן להבטחת איכות המוצר המוגמר.

הנאשם טען, כי במסגרת קשריו עם הומנה קיבל דיווחים גם על תקלות שאותרו, אלא שנושא בדיקת הנוקליאוטידים מפריך במידה מסויימת את כנות דבריו, ומעלה קושי.

בניגוד לאותה אמירה כי מקבל דיווחים, הסתבר כי הומנה לא יכולה לבדוק ולא בודקת נוקליאוטידים לכן הערך המספרי הרשום על האריזה לא בהכרח משקף את הכמות בפועל.

על אף זאת, לא הסיק מכך כי עליו להיות זהיר בבדיקת הפורמולה, גם כאשר ביקש הוא מיוזמתו לבדוק את נוכחות הנוקליאוטידים.

לאותו נושא של הודעתה של הומנה באשר לבדיקת הנוקליאוטידים, אילו לא בקשתו של הנאשם 1, לא היה מתברר כי לאורך שנים, למעשה, נרשם לצד הנוקליאוטידים ערך שלא בהכרח שיקף את הכמות שבפועל הייתה בפורמולה.

הנאשם 1 אישר את מחוייבות רמדיה כלפי הצרכן להימצאות הערכים התזונתיים הרשומים על האריזה.

כמו-כן, גילה דעתו כי גם במקום שנוהגות שיטות עבודה קפדניות המבטיחות איכות המוצר וגם בשילוב עם גורם אנושי קפדן ומסודר, עדיין קיים הצורך לבדוק מחשש לטעויות ובהנחה שאין הליך חסין מטעויות.

אלא שלא יכול היה לפתור את הדילמה שהעלה - איפה להתחיל, ומה לבדוק, באשר בסיס החשיבה נותר כשהיה - שהיצרן בודק עצמו ובודק הכל (ע' 5429), ולכן ברמדיה הסתפקו בתעודות שסופקו על ידי הומנה, אותן ראו כאנליזות.

המסקנה ממסד הנתונים כדברי הנאשם 1 הייתה שדי במסמכים, אין צורך בבדיקה, ועל פי הסברו:

" אנחנו האמנו... וראינו עם כל תעודת משלוח תעודת אנליזה עם המשלוח, שהם כן בודקים כל דבר, עם כל משלוח קיבלנו כזה, זה אומר, זה לא, זה לא שהם שלחו לנו מדי פעם אנליזות... הם שלחו אנליזות עם כל אצווה... קודם כל אני (האמנתי - ל.ל.)... שרון ירון, דריו, אנשי איכות ידעו שמקבלים אנליזות... זה מוצר כולי... היצרן היה חייב לבדוק ולוודא שכל הערבים התזונתיים נמצאים... אנחנו קיבלנו את התוצאות של הבדיקה... וזה הספיק מבחינתי".

(ע' 5429, ש' 18- ע' 5430, ש' 10).

הצהרות לחוד ומעשים לחוד.

התנהלותו של הנאשם 1 אשר ביצע בדיקות שונות מלמדת על זהירות שנקט בהתאם לצרכיו, ומאידך, בקשתו לאנאליזות ב- 7.11.2003 סותרת טענתו שראה במסמכים שקיבל אנליזות.

בהמשך אפרט מה כוונתי במונח אנליזה יחסית לפירוש הטבעי לה.

הוא לא שאל איפה תעודות האנליזה ולא ביקשן, אך אישר לאחר התחמקויות וטענה כי השאלה תיאורטית, כי אילו פנה להומנה וביקש אנליזות לא היו מסרבים לו, למרות עמדה שונה שהציג בחקירה (כמו: לא יודע איך היו עונים).

הוא נמנע מבקשה שכזו כי ראה את התיעוד המצורף למשלוח כתעודת אנליזה, המצהירה כי מה שבמסמך תואם את מה שבמוצר, והרישום אינו מהווה "העתקה" גרידא.

הוא היה משוכנע בהתחשב בשגרת העבודה שנהגה שנים, כי הומנה ייצרה את הפורמולה לפי הערכים התזונתיים והטבלאות ששלח, טבלאות שאושרו, מוצרים שנבדקו ונארזו, נשלחו ארצה ושווקו.

בהתאם לכך, הגיע למסקנה שגם בפורמולה המשופרת לא יחסר דבר, לכן היא לא נבדקה ברמדיה ולא דרש מסמכים כדוגמת אלו שנדרשו בנושא המטיונין והנוקליאוטידים ולמרות שידע כי בהומנה הוחלט להפסיק הוספתו של התיאמין, לא דרש לקבל תוצאות הבדיקות שבעקבותיהן נעשה השינוי.

האם הנאשם 2 ידע שכך מתנהלים הדברים?

גם אם היה מעורב בכל ההליך וצנטרליסטי בהתנהלותו, כמי שהשתתף בישיבות הנהלה ובפורומים, טען הנאשם 1 שהנאשם 2 כמנכ"ל ניהל את רמדיה, לא היה איש טכני ולא החליט בנושאים טכניים ולא הובא עד שיקשור את נאשם 2 כמנכ"ל למעורבות וידע אודות דרך בדיקת הפורמולה, או לחובתו להיות מעורב בשלבי הייצור לפרטיהם.

מעבר לכך, אין מקור חוקי המחייב את הנאשם 2 לבדוק ולאשר דרך עבודה ובדיקת מוצר, כאשר מונה איש מקצוע שפעל לאורך שנים והוכיח יידע ומעורבות.

לא הובאו עדים ולא הוצגו מסמכים מהם ניתן להסיק כי נאשם 2 כמנכ"ל התרשל בביצוע תפקידו, או התרשל בפיקוח על ביצוע תפקידו של נאשם 1, עד כי תוטל עליו אחריות בתחום ביצוע הבדיקות.

נאשם 1 חזר על משנתו שהומנה יצרה על פי הערכים התזונתיים המוסכמים ולכן לא היה טעם לבקש את האנליזות לפורמולות "המשופרות", כי ברור היה לו שנבדקו.

לא היה טעם לבדוק נקודות haccp, כי ראה שילוט בנושא.

לא היה טעם לבדוק תנאי עבודה, כי ידע שעובדים בתנאים דומים ל- gmp ועל פי תקן iso, גם אם אין תעודה לאישורם.

לא היה טעם לבדוק מי יצרן הויטמינים והספק (שלא ידע בעת החקירה זהותו) ולא מי יצרני חומרי הגלם האחרים, כי הומנה אמינה.

באותה נשימה, אישר שסביר כי בקשה לקבל את האנליזות הייתה גורמת לבדיקתן בהומנה, וקרוב לוודאי שהאסון היה נמנע.

כך נהג הנאשם 1 לאורך שנים לא ארעה כל תקלה וכך גם עולה ממסמך ההסכמות נ/534.

מה שנשתנה בשנת 2003 היה פרי יוזמתה של רמדיה לייצור שתי פורמולות חדשות, או אחת חדשה ואחת משופרת, שבשלהן חייב היה הנאשם 1, בבקרה וביקורת, כפי שנהג ועל פי אמות המידה שלו, אלו שבאו לידי ביטוי כל אימת שנעשה שינוי, וחייב למצער, לבדוק כי נערכו בדיקות ואנאליזות ולבקש את התוצאות, דבר שהיה מונע את שרשרת התקלות המפורטת במסמך נ/534.

הומנה במסגרת אותו שינוי שנתבקש ע"י רמדיה החליטה לעדכן את כמויות התיאמין בשל בדיקות שהיו ברשותה, מבלי לשתף את רמדיה.

על פי תפישתו והבנתו, גם בהעדר קריטריונים מנחים קשיחים, הנאשם 1, בדרכו שלו, בהתנהלותו גיבש כללי זהירות המתאימים לספק ויבואן של מזון כולי לתינוקות, כללים אותם זנח לחלוטין בעת טיפולו במוצר הסופי בפורמולות החדשות, כאשר הסתפק במסמכים שקיבל, במסמכי אישור ייבוא ישנים, ובמחיקת כוכביות ולא דרש תוצאות בדיקה של הוויטמינים בפורמולות החדשות משברור היה לו על פי מסמכים עליהם היה חתום, כי לא רק שבוצעו השינויים שביקש אלא גם התיאמין אינו מוסף לפורמולה, כפי שנהוג היה לאורך כל השנים.

כאן איבד הנאשם את אמות המידה הזהירות לאורן הלך על פי טענותיו.

על פי דגם התנהלות הנאשם לאורך השנים, בביצוע תפקידו כאחראי מחקר ופיתוח ובקרת איכות, יכלו הנאשמים 2 ו-3 לסמוך על ניסיונו העשיר וגם אם במהלך השנים קוצצו הבדיקות, בכפוף להצגת אנליזות, ספק אם צריכים היו הם להיות מעורבים בשיקולים שהנחו את נאשם 1 ואם צריכים היו לצפות תקלה או את שרשרת האירועים כפי שקרתה.

מצבם של שניים אלו שונה בתכלית ממצבו של הנאשם 1, אשר על פי כל אמת מידה חייב היה, מכח תפקידו לדרוש מסמכים אודות בדיקות להבטחת איכות המוצר, ולוודא הימצאות הויטמינים החיוניים בפורמולות החדשות לאחר שינויין.

לפיכך - גם כאשר מכוח נוהל לא קמה מחויבות לביצוע בדיקות, נדרשת קבלת תוצאות בדיקות, בין אם כאנליזה או אישור אודותיה להבטחת תקינות ואיכות המוצר ואת זה הנאשם 1 לא עשה, על אף מודעותו כי הפורמולה היא מזון כולי שעברה שינויים קריטיים.

הקשר מול משרד הבריאות

נוהל הגשת בקשות לאישור יבוא מוקדם

נוהל הגשת בקשות לאישור יבוא מעוגן במסמך אשר נערך על ידי משרד הבריאות, ובפני
נו
ת/295.

הנאשם 1 במסגרת תפקידו הגיש את הבקשות לאישור מוקדם ליבוא להומנה 1, רמדיה m, המוצר הראשון שיובא מהומנה - בקשה אשר הוגשה בעבר לאחר מפגש עם גב' רעיה בויארסקי, האחראית על יבוא מזון בשירות המזון הארצי.

לדבריו, נפגש כ-6 עד 8 פעמים עם הגב' בויארסקי (ע' 4608), וזה עד אשר נשכרו שירותיה של פאניקה קלימר, בהמלצתה של הגב' בויארסקי.

אישור לדבריו נמצא גם בעדותה של הגב' בויארסקי.

מעת שכירת שירותיה של הגב' קלימר, היא שיעצה איזה מסמכים יש לצרף לבקשה לאישור מוקדם, ומה הם אמורים להכיל.

לאורך השנים נהג לקבל מסמכים מהיצרן, ביצע בהם התאמות ותיקונים בהתאם להרכב שדרש ולאחר שבטיוטות נכללו התיקונים הנדרשים, התבקשה "הומנה" לשלוח לנאשם את המסמכים הסופיים הרשמיים, חתומים ומוחתמים בחותמות, בפקס וגם במקור, ואת המקור הגיש כאמור, לבדו, בעצמו ובהמשך באמצעות פאניקה (ע' 4609) למשרד הבריאות.

המטרה בשכירת שירותיה של פאניקה קלימר הייתה לחסוך לו זמן, לדבריו לשחררו, ולהעסיק את מי שמכירה את המערכת במשרד הבריאות ובקיאה טוב יותר בדרישות.

שכירתה שחררה אותו לעיסוקיו, ופאניקה קלימר טיפלה באישורי יבוא למעשה, בפיקוח של מח' רכש.

על אף זאת, שכירת השירותים לא הפחיתה מאחריותו בהיותו הגורם המקצועי הממונה המחליט הממליץ והמאשר ברמדיה ואחראי "אחריות על" לייבוא הפורמולה וכן על פאניקה קלימר ותמי הוד, פקידת הייבוא.

הגב' פאניקה קלימר אומנם נתנה שירות "ספיגת בירוקרטיה", כדבריה לרמדיה, ובעדותה הסבירה שטיפלה רק בהוצאת בקשת אישור יבוא מוקדם, בצירוף המסמכים שנדרשו והוגדרו על ידי משרד הבריאות, ולא בהארכות תוקף.

לדבריה, אין תקן ישראלי מיוחד למזון תינוקות, אלא רק תקן בדבר בדיקות מיקרוביולוגיות וללא הנחיות באשר לתוצאות המתבקשות (ע' 1617).

מסמכי התרשומות שלה הוגשו והיה בהם לאשש הטענה בדבר טיפולה בהגשת בקשות וזירוז מתן החלטה (ת/101 לדוגמא).

לא מצאתי שהיה אדם כלשהו שהתייעץ איתה אם יש מקום לבקשה חדשה במהלך ההחלטה לייבוא הפורמולות החדשות.

הגב' תמי הוד ע"ת, 21 פקידת יבוא וייצוא ברמדיה מאז שנת 2002, עסקה בחידוש היתרי יבוא, על פי מסמכים שקיבלה ממחלקת מו"פ ולא גילתה מעורבות או ידע בשיטות עבודה בבדיקות או בהבדלים בין מסמכים שונים כמו בין אנליזות לספיציפיקציות או בטיב האישורים הנדרשים מול גורמים שונים. את תפקידה, טכני במהותו, ביצעה על פי נהלי החברה, ולא גלשה בשום שלב לתחום עליו מופקד הנאשם 1 בהוצאתם של אישורי ייבוא מוקדמים, לצורך אישור יבוא הפורמולה.

ד"ר קזין - העיד בפני
י עדות ארוכה ומפורטת, רלוונטית בעיקר לנוהל, להתנהלות של משרד הבריאות מול יבואנים וספקים, התייחס ל- ת/295 ולעקרונות הרלבנטים שהנחו את משרד הבריאות בנושאי יבוא ופיתוח מוצרים, ולפער בין עקרונות הפיקוח לביצוע.

במהלך העדות התברר כי מיוזמתו, לאחר ריענון הזיכרון, בפרקליטות, הסתייג מדברים שמסר במשטרה ואף העביר מסמך בנדון לפרקליטים.

מדבריו עלה כי לא עסק בתחום השחרור מנמלים ולא הוגדר כאחראי על תחנות ההסגר
(ע' 1331), וכי אין נוהל ספציפי למזון תינוקות בהבדל ממזון רגיל (ע' 227).

שאלות נוקבות באשר להגדרת האנליזה והספציפיקציה נידונו במהלך עדותו, תוך שהובהר כי הנחיות ברורות כיצד צריכה אנליזה להראות ומה יש לבדוק לא גובשו ולא ניתנו, ובהתחשב בשיטות עבודה שונות גם מוכן היה לומר, כי לעיתים ספציפיקציה שנעשית בשלבי הייצור עדיפה, הואיל והיצרן לא מבצע אנליזה למוצר הסופי (ע' 232).

בהתחשב בכך שחלקם של נאשמים 4-8 הסתיים בהסדר, איני רואה לפרט מעבר לנדרש ואתייחס אך ורק לנושא הספציפיקציה והאנליזה שלגביהם נטענת רשלנות בהתנהלות הנאשמים וחשיבותם לשאלה איזה מסמכים דורש הרגולטור מיבואן לספק ולהציג, ולאיזה תכלית.

לנושא זה התייחס גם בהודעתו נ/12 שורה (284-298):

"ת: זה מה שמסרתי קודם כמו אנליזות אבל בהתאם למהות המוצר. צריך להיות תאריך של הבדיקה וחתימה של מבצע הבדיקה, ושהתעודה תהיה מקורית.

ש: האם נכון שבאישור היבוא המוקדם ניתן להסתפק בספסיפיקציה, שזו הצהרת היצרן ולא בדיקה, כי סומכים על כך שבשחרור בפועל היבואן חייב להציג אנליזות (בענין זה אני מפנה אותך לדברים שמסר אברהם זיו, בהודעתו מתאריך 8/12/03 עמ' 3 שורה 75 - שבא הוא אומר "ספסיפיקציה היצרן נדרש להמציא באישור יבוא מוקדם ואנליזה בזמן השחרור").

ת: לא. מפני שהספציפיקציות לפעמים יותר מדוייקות בדרך כלל מאשר אנליזה אחת שלמוצר אחד או שניים מקו הייצור, כי הן מבוססות על חומר הגלם שמכניסים לתוך המוצר בתהליך הייצור שלו. רוב המפעלים המייצרים לא בודקים את המוצר הסופי, כי הם מבצעים בקרת איכות בתהליך ייצור.

ש: כיצד אמור לנהוג מפקח מזון שבעת שחרור מזון מיובא מקבל מהיבואן במקום אנליזה ספסיפיקציה שהיא רק הצהרת יצרן ללא בדיקה בפועל?

ת: הוא צריך לבדוק את המסמכים באופן מקצועי. מומחה יכול לראות בתוך המסמכים או בתוך הספסיפיקציה אם יש בעיה."

וגם התייחס לכך בעדותו בבית המשפט (ע' 208, ש' 1-4):

"ש: הזכרת את המינוח ספציפיקציה. מה זה?

ת: הצהרת של הרכב המזון שהם מתעתדים לייבא. זה לא בדיקה. הם מצהירים שזה סוג המזון שהם מתכוונים לייבא, ויכיל א, ב, ג בכמויות מסויימות.

ש: ואנליזה?

ת: זה בדיקה של ממש מה יש בפני
ם, של כל רכיב שאמור להיות בתוך המוצר".

והסביר, כי חשיבות המסמכים נובעת מהצורך לוודא כי המזון לא יגרום שום סכנה לבריאות הציבור.

הנאשם לא זכר אם ראה את הנהלים של משרד הבריאות ת/295, עליהם העיד בפירוט רב ד"ר קאזין, למרות שנים ארוכות שטיפל בבקשות לאישור יבוא מוקדם לדבריו לא הכירם, על אף שמדובר בנהלים משנת 2000 וביניהם נוהל אישור יבוא מוקדם, ת/295 - 001-05, בדבר הפקת אישור מוקדם ליבוא מזון ונוהל שחרור מזון בתחנת הסגר 002-05 וכך גם לא זכר ולא הכיר את נוהל מסלול ירוק 003-05.

בהבדל מאלו, הכיר היטב ועשה שימוש בהנחיות משנת 2003, ת/234, ומטעמו אישר כי ערך בספטמבר 2003 את ת/100 ו', התואם את קובץ ההנחיות הפנימיות ודרישות משרד הבריאות.

לפיכך סביר בעיני כי מכוח נסיונו ידע היטב את הוראות הנוהל, גם אם לא פורסם, הן לגבי אישור ייבוא מוקדם והן באשר לנוהל שחרור בתחנת הסגר והעדיף לא לאשר זאת בפה מלא מטעמי נוחות, על אף שנהג לפיו.

לשאלה אם ניתן היה להסתפק בהארכת תוקפו של אישור יבוא לגבי מוצר שנעשו בו שינויים כאלו ואחרים, כמו בפורמולה לשנה הראשונה, הנאשם לא זכר שראה בזמן אמת את
ת/262 ג' - מסמך מיום 03.02.2003, חתום ע"י רעיה בויארסקי, הנושא כותרת "הארכת אישור יבוא מזון", לפיו מותנית הגשת בקשה לארכה בכך שלא חל שום שינוי בהרכב המוצר וכל אישור קודם ליום 1.1.1999 דורש בדיקה מחודשת.

לדבריו, אילו ראה זאת היה נוהג לפיו, אלא שגם אם לא ראה את המסמך צבר השינויים בפורמולה לשנה הראשונה, לא יכול שלא להוביל להגשת בקשה חדשה.

כשהוצע לו שדובי שגב מנהל הרכב, האחראי להגשת מסמכים להארכת תוקף אישור יבוא, אמר במפורש כי שינוי בהרכב או באריזה דורשים הגשת בקשה חדשה - ראשית, חזר על טענתו שמדובר ב"שיפור" ולא ב"חידוש", בהמשך, אמר שאולי זו דעתו של דובי שגב, אך הוא עצמו לא ידע זאת (עמ' 5243-5244).

ובאותו עניין, בהתייחס לטענתה של הגב' רעיה בויארסקי, בעדותה בבית המשפט, כי באוגוסט 2003 הנאשם 1 הגיע ללשכת הבריאות, ושאל אם יש צורך בהגשת מסמכים לקבלת אישור ייבוא מוקדם חדש בשל שינויים במוצר, ותשובתה לו בחיוב - מסר הנאשם 1, כי השיחה המדווחת באוגוסט/ספטמבר לא הייתה, ובפרט לא בנושא הנטען.

לדבריו, לא הייתה שיחה בקשר לחובה ליידע את שירותי המזון על שינוי בפורמולה, וכי כל שינוי משמעו מוצר חדש, ואם הייתה - היה פועל בהתאם וגם מדווח לגורמים המתאימים
(ע' 4701).

לעניין אמירתו בהודעתו (ת/12, ע' 6, ש' 152) כי אולי ברך אותה ושאל לשלומה, כאשר בא לדבר עם ד"ר רינה ורסנו בנושאי טוקסיקולוגיה, הבהיר כי אם הייתה שיחה כזו - הייתה היא בשנת 2002 ולא בשנת 2003 והסביר כי מתוך עיון במסמכים פנימיים, בהם דיווח על שיחותיו שלו לנאשם 2, למד זאת וחזר וציין, כי שיחה בנושא הפורמולות לא התקיימה (ע' 4702).

אלא, שלא הציע לתימוכין מסמך לפיו יכול היה לזכור מפגש עם הגב' בויארסקי דווקא באוגוסט 2002, בנושא אחר.

עצם אישורו אודות פגישה באוגוסט עם הגב' בויארסקי, יש בה לתמוך בטענתה ולחזק גרסתה באשר לתוכן השיחה, ובפרט, שבאותם מועדים סביר כי טופלה הבקשה להארכת תוקף לשנה הרביעית לאישור היבוא לסויה 1 ובמקביל הנאשם קיבל לרשותו את ההודעה
ת/234 עליה דיווח בחודש ספטמבר במסגרת/100 ו', והורה כי יש לפעול לפיה.

מעבר לכך ברמדיה נתפסו המסמכים ת/311 ג', נושאי תאריך 21.8.2003 רלבנטיים לסויה החדשה לשנה הראשונה, אשר כדוגמתם לא הוגשו לקבלת אישור הייבוא החדש או להארכת הקודם, חתומים ומאושרים על ידי הנאשם ומלמדים על הכוונה והאפשרות לעשות בהם שימוש.

אותם מסמכים מעידים על השינוי בהרכב הפורמולה, וסביר שבשל הערתה "נגנזו" בתיק פנימי ונעשה שימוש חוזר במסמכים הישנים.

מכיוון שטען שלא ידע על הדרישה של משרד הבריאות להגשת בקשת אישור יבוא לכל מוצר שנעשה בו שינוי, לא הגיש הבקשה לגבי הפורמולה לשנה הראשונה, אם כי לדבריו לא הייתה לו סיבה להימנע מכך.

גרסתו מעלה ספקות נוכח הסכמתו שיש שינוי בגרפיקה, וגם בחלק מהרכיבים והערכים בפורמולה לשנה הראשונה, ועל פי ת/151 בישיבת הנהלה מיום 24.3.2003 דובר במפורש על הצורך בדיווח למשרד הבריאות, אם כי בסופו של דבר הוחלט שלא להגיש בקשה מחודשת להיתר ייבוא.

גם במהלך החקירה הנגדית הוקדש פרק נכבד לאותה פגישה וחזר והכחיש (בח.נ.) כי שוחח עם הגב' רעיה בויארסקי אודות הנדרש כאשר נעשה "שינוי מוצר" וכדי לצאת מהמיצר כשנשאל אם היא משקרת ענה - ש"זה לא הגיוני", כי אם שוחחו במועד שטענה (אוגוסט
2003) - לא הייתה סיבה שלא יגיש בקשה (ע' 5245) - אמירה המוטלת בספק מול התכתבויות ברמדיה בדבר ההכרח שעל המדפים בחנויות לא יחסרו פורמולות, נוכח הפסקת ייצור הפורמולות סויה 1 וסויה 2, וכאשר יש צורך לטפל בהארכת תוקף אישורי היבוא שעומד לפוג בנובמבר 2003.

כשהופנה לעימות איתה ולסירובו שם להשיב לדבריה, נימק זאת בהחלטתו לשתוק וכשהופנה ל- ת/12, הודעתו מיום 1.3.2004, טען שלא זוכר אם היה כזה מפגש, ואם היה זוכר - היה משיב לשאלה.

לכן, טען (בבית המשפט) שהמפגש לא היה, כי אם התקיים היה זוכר וכן היה זוכר את שנאמר בו (ע' 5249).

גם כשהוצע לו ההסבר, לפיו מכיוון שנאשם 2 החליט, ללא דיון בפורום, שלא תוגש בקשה לאישור יבוא מוקדם (לפי עדות ענבל קרקו), והוא הרגיש עם זה רע, והלך לשאול את הגב' רעיה בויארסקי ולגשש איך לנהוג - הכחיש, וטען שאם כך היה - היה מבקש אישור בדיעבד והסביר שהיה מקבלו, וחזר וטען שנאשם 2 לא התערב בעבודתו, בתחומים הטכניים, והוא לא היה מקבל מרות ולא היה פועל לפי תכתיבים (ע' 5250).

חזרתי ובדקתי הגיונם של הדברים, טענתה העקבית והמדויקת של הגב' בויארסקי מול תשובות הנאשם, שלל הסברים מול עובדה ברורה שבאוגוסט הייתה פגישה.

ראשית, אין לגב' בויארסקי סיבה להעיד על הפגישה ותוכנה אם לא הייתה.

הנאשם התפתל סביב השאלה אם הייתה פגישה, אם לאו, ומוכן היה להסכים שהייתה - אלא שטוען לה בשנת 2002, וממלא אותה בתוכן שונה.

כאמור, מסמכים אודות מועד הפגישה עם ד"ר ורסנו בשנת 2002 לא הוגשו, ד"ר ורסנו לא זומנה לעדות ונאשם 2 לא העיד על כך.

לעומת זאת, מכיוון שהפורמולה לשנה הראשונה יובאה על סמך מסמכי הייבוא של סויה 1 וסויה 2, ת/235 עד ת/237, הישנות, בסמוך לאוגוסט 2003, צריכה הייתה להיות מוגשת בקשה להארכת תוקף אישור היבוא של הפורמולות הישנות לשנה נוספת ועד לנובמבר 2004.

בתיק פנימי ברמדיה נתפס צרור מסמכים ת/311 ג', הכולל מסמכים רלבנטיים לפורמולה החדשה, ליום 21.8.03 שלא הוגשו בשום שלב לאישור שירות המזון הארצי על אף שהם רלוונטיים באופן מדויק לפורמולה לשנה הראשונה.

מסמכים אלו חתומים על ידי הנאשם כאישור לאמיתותם.

בנסיבות אלו, אין לי ספק שהתקיימה שיחה כפי עדות הגב' בויארסקי עם הנאשם, ובשל דבריה, המסמכים האמיתיים נשארו בתיק מוצר פנימי ואולי היו שם גם לטעמים נוספים.

כזכור, בהגדרת תפקידו של הנאשם היה לטפל באישור מוקדם ליבוא חדש ואילו הארכת תוקף היא בסמכות מחלקת הרכב, אלא שעליו לוודא צירוף כל המסמכים הנכונים.

לכן, גם אם לא ראה את הודעתה של הגב' בויארסקי ת/262 בדבר הצורך בהיתר חדש, בשל שינויים – יש היגיון בפני
יה אליה בשאלה, ביודעו כי במוצר החדש שפע שינויים - גם אם קלים לדבריו - ולשאול מה הדרך הנכונה להתנהל (וראה תימוכין ב-ת/95 - אודות ההבדלים במוצר).

הגשת בקשה חדשה באוגוסט לא תבטיח קבלת היתר ייבוא עד נובמבר, לכן, הועדפה פעם נוספת הגשת בקשה על סמך האישור הישן תוך ציפייה לאישור זריז, וללא בדיקה.

להזכיר כי, הנאשם הוא שהגדיר את ההרכב התזונתי לסויה לשנה ראשונה ועליו החובה למצוא פתרון למסגרת היבוא של "המוצר המשופר" כדבריו.

המסמכים בהם נעשה שימוש לייבוא המוצרים בשנת 2003

איני רואה להתייחס כביכול להוראות הנוהל, מה שעשיתי במקום אחר, הואיל והן גם עולות בקנה אחד עם מסמך הנחיות עליו חתום הנאשם 1, אך רואה אני להתייחס לשורת המסמכים שליוו את יבוא הפורמולה לשנה הראשונה, ודרכם להבהיר את הדרך הפסולה שבחר הנאשם לייבא את הפורמולה החדשה לשנה הראשונה, וזאת כאשר הוכח ושוכנעתי כי ידע היטב מכוח מסגרת עבודתו ושנות נסיונו מה הנוהל, כיצד עליו לנהוג ואיזה מסמכים לצרף.

ת/235 (מקור) וכן ת/236 (מתוקן) הם אישורי יבוא מזון 9632/2000 מיום 14.11.2000 שתוקפם עד 14.11.2001 והנאשם אישר כי אלו מסמכי אישור היבוא המוקדם המקוריים והמאושרים לפורמולת סויה 1, 0-6 חודשים וכן סויה 2 6-12 חודשים, שהוא טיפל בהכנתם, ביקש לערוך בהם שינויים בכיתוב כדי שיתאימו לרישום על האריזה למוצר, ותוקפם כאמור עד 14.11.2001.

עוד אישר, כי ת/237 אישור 10297/2001 הוא אישור הארכת תוקף לשנתיים נוספות עד 14.11.2003 של אישור היבוא המוקדם 9632/2000, המתייחס לשני המוצרים - הוא שצורף למשלוחים החדשים של 0-12 חודשים, ומתייחס לכן למוצר אחד - פורמולה לתינוק בשנתו הראשונה, החדש.

ת/238 הוא אישור 123506/2003 מיום 9.11.2003 המאריך תוקפו של אישור היבוא ת/237 עד ליום 14.11.2004, וממנו עולה שמתייחס רק לפורמולה סויה 1 (0-6) חודשים, כאשר ידוע וברור כי בהומנה באותה העת כבר לא מייצרים לחלוטין את הפורמולה 0-6 ו"מישהוא" דאג להוריד את סויה 2 מטופס אישור היבוא.

לעניין הכנת המסמכים, הוצגה התכתבות, בין השאר, של מזכירתו של הנאשם 1, ואין מחלוקת שלא פעלה על דעת עצמה.

את כל אלו אישר הנאשם 1, טען שלא טיפל בבקשה, ולא זכר שראה את העתקי אישורי היבוא או את מסמכי ההארכה, על אף שהיה ברור כי אישור יבוא המיועד למוצר החדש המוגדר 0-12 פורמולה לתינוק לשנתו הראשונה לא התבקש, מתפקידו להוציא אישור יבוא חדשים - ואישור שכזה לא הוצא (ע' 5255-5263).

במצב דברים זה, אין לי ספק שמי שמצא את הפתרון לעריכת מסמכים שיתאימו ליבוא ויאפשרו אותו הוא הנאשם 1, שהיה בקיא בהליכים, עמד בקשר שנים מול משרד הבריאות והומנה, הוא שהגדיר רכיבי המוצר החדש, הכירו לפרטי פרטיו והוא שלא הגיש בקשות מתאימות חדשות.

גם כשהוצג לו מייל מתוך ת/311 א' מיום 16.9.2003 שנשלח מרינת דגן (מזכירתו) לתמי הוד, ובו הוראות למוצרים שירשמו ב-ת/238 (הארכת ת/237) טען שהמסמך לא זכור לו, לא מדוע נכתב או את הרקע שלו, לא זכר אם דיבר עם רינת דגן, מזכירתו על תוכן המייל, על אף שהיא בעדותה ציינה שעבדה בהנחייתו, ולא כתבה על דעת עצמה מסמכים מסוג זה (ע' 362).

כפי שכבר ציינתי, אין לי ספק כי מי שנתן ההנחיות הוא הנאשם, ולא שרינת דגן מיוזמתה בחרה איזה מוצר לרשום במסמך ועל איזה מוצר לוותר.

רינת דגן מסרה כי הנאשם היה קפדן ועבר על כל מסמך כמה פעמים, התעדכן בחומר מקצועי, תקני מזון ותקנים של משרד הבריאות, היה בודק מסמכים, לרבות אלו שעברו למחלקת רכב לצורך אישורי יבוא ועמד בקשר ישיר עם הנאשמים 2, 3, עם משרד הבריאות, והומנה
(ע' 364; 371).

האחריות לייבוא הפורמולה היא על הנאשם, הוא המגדיר, הוא המנהל מו"מ.

ההבדלים שבין ת/237 ל-ת/238 - אינם מקריים, וללא ספק - איש מקצוע, ולא פקידה שסרה למרות, חייב לעמוד מאחורי הכיתוב בבקשות המוגשות למשרד הבריאות.

הגב' קלינר שלא טיפלה בהארכות תוקף לא אחראית לתוכן, ובפרט שמדובר בהארכת אישור למוצר שאינו מיוצר בהומנה תקופה ארוכה.

את טענתו שהאמין שלא מדובר במוצר חדש, אלא במוצרים מאוד מאוד דומים (ע' 4650) לא ניתן לקבל, משהתעלם מכל השינויים וההבדלים המנויים בין השאר בת/95, עליו הוא חתום, ומעבר לכך, אם כל כך פשוט וקל היה לקבל היתר, למה צריך היה להגיש בקשות למוצר שונה באריזה שונה, ולגילאים שונים, על סמך מסמכים שונים שנועדו למוצרים אחרים?

המסקנה המתבקשת מכל אלו היא, שדרך ההתייחסות והכיתוב ב-/235 עד ת/238 לא יכולה להיות מקרית ויש יד מכוונת, של מי שלו ניסיון ארוך ימים ושנים.

הגשת הבקשה היא בטיפולו ובפיקוחו הנאשם 1. הנוהל ידוע לו, הפורמולה לשנה הראשונה היא מוצר חדש ושונה מהמוצרים הקודמים- לכן, היה צורך בבקשה חדשה לאישור יבוא מוקדם, וזו לא הוגשה במתכוון.

תהליך הכנת ה מסמכים לצורך אישור ייבוא מוקדם-לפורמולת הג'וניור, ולשנה הראשונה

לטענת הנאשם 1, לאחר אישורה של הומנה את הרכב הפורמולה junior החדשה (ת/185 י"א), התבקשה הומנה להעביר מסמכים לרמדיה לצורך הגשת בקשה להיתר יבוא (ע' 4660). לגביו, מסמכי הומנה החתומים ומאושרים מהווים התחייבות של הומנה לייצור בהתאם לנתונים (ע' 4705, ש' 25, 26).

משעבר התהליך כולו את הגורמים הרלבנטיים, המסמכים עלו בקנה אחד עם דרישת משרד הבריאות.

בשום שלב לא קיבל הודעה על חוסר במסמכים, לא בתהליך אישור יבוא מוקדם ולא בתהליך שחרור הסחורה מהנמל.

לדבריו, אילו חסרו מסמכים לשלב היבוא פקידת היבוא הייתה פונה לשרון ירון וזו הייתה פונה אליו (ע' 4861-4860).

לפי נ/350, הכולל טבלה השוואתית בעריכת הנאשם 1 של כל הערכים של הפורמולה הישנה 6-12 ושתי הפורמולות מהייצור החדש המכונות גם ע"י הנאשם ''new", הנאשם שינה את כמות ויטמין c כדי לא להתקרב לגבול העליון של דו"ח lsro, וכך גם כמות k1 הופחתה לפי הנחיית ענבל קורקו שהיא תזונאית במקצועה, ובנוסף ומאותה סיבה תזונתית, רמת היוד הועלתה בהתאמה לצרכי הארץ, תוך שמירת הגבול העליון שבתקן, כמות הסלניום הופחתה כדי לא להגיע לגבול העליון של התקן, ומאותו טעם, גם הופחתה כמות הנחושת, שונתה תערובת השומנים, ולא יתווספו נוקליאוטידים למוצרים החדשים.

בשל כך, שונתה טבלת הערכים התזונתיים באופן שתשקף נכונה את רמתם, ועל אף זאת, הנאשם 1 הגדיר את צבר השינויים כ"שינויים קטנים", ולטעמו, על אף כל ה"התאמות", נשאר הוא בגבול התקן ולא מדובר במוצר חדש.

עמדתו הבסיסית של הנאשם במסגרת תשובותיו לעו"ד ששון הייתה שהפורמולה ג'וניור מעל לגיל שנה חדשה ואילו זו שנועדה לגילאי 0-12 תואמת את הרכב הפורמולות הישנות בשינויים קלים, וזו גם הייתה עמדתו שנמסרה בפורומים השונים (ע' 4858).

מכיוון שלא ראה בפורמולה לשנה הראשונה מוצר חדש אלא משופר, לא התבקש לה אישור ייבוא חדש ותהליך אישור היבוא התנהל רק לגבי "הג'וניור" שהוגדר מוצר חדש.

עמדתו תואמת הרישום במסמכים ת/235 - ת/238 ובהמשך להתכתבויות עם הומנה והחלטות בפורום פתוח, לפי האמור במסמכים ת/164 ו-ת/163, וצרור המסמכים ת/101.

פנייה בנושא בקשה לאישור ייבוא מוקדם, הועברה לפאניקה קלימר, שהייתה הגורם המטפל מטעם רמדיה מול משרד הבריאות.

אם התעוררו שאלות מול גורמים בנמל, היו פונים לפקידת היבוא – תמי הוד, ובמידת הצורך היא הייתה פונה לנאשם, או באמצעות שרון ירון.

הליכי אלו, בין השאר, הודגמו בעיון בצרור מסמכים ת/101 מינואר 2003, המתייחסים להכנת בקשת אישור היבוא לפורמולת הג'וניור החדשה, ובעדויות הרלבנטיות.

על פי התכתובות, רינת דגן מזכירתו של הנאשם, שלחה לגב' פאניקה קלימר ביום 8.1.2003 מסמכים שהתקבלו מהומנה עבור הסופר פורמולה סויה ג'וניור.

כל השינויים על המסמכים נעשו ע"י הנאשם 1 כדי להתאימם לדרישות משרד הבריאות, ולפירוט המופיע על אריזת המוצר.

סט המסמכים כלל גם את צילום האריזה, התאמת הכיתוב עליה למסמכים, כך שהמוצר יעבור את בדיקת משרד הבריאות.

להלן פירוט המסמכים:

המסמך הראשון התייחס לרשימת רכיבים, ובראשו נמחק הכתוב: "100 גרם מוצר מיוצר מ..." - באנגלית, ונשאר תוכן רשימת הרכיבים.

על המסמך הבא המסומן 3, נמחקה ההפנייה שבראשו ויש הדגשה של הכמויות שבכותרת, ותיקון כמותי של ערכים תזונתיים בכתב ידו של הנאשם.

על מסמך 4 שוב נמחקה המילה re שבכותרת ונרשם בכתב יד, כי הכותרת צריכה להיות על כל דף, וכן נמחקו הכוכביות המסמלות מקור טבעי שלצד הערכים התזונתיים, מגנזיום, b1. כמו-כן, נעשו שינויים בערכי המגנזיום וכן בערכי b1 ו- b2.

בעמוד 5 הודגש השינוי בכותרת ונמחקה הכוכבית שליד אינוסטיל, שונו הערכים של הקולין, ובתחתית הטבלה שבאותו עמוד, הציון כי הכוכבית מסמלת מקור טבעי נמחקה גם היא.

בעמודים 6, 7, 8, 9, הודגשה הכותרת, עמוד 10 המתייחס לתהליך היצור וערבוב הויטמינים נמחק, ולא צורף.

בעמוד 11 בהצהרת היצרן, הודגשה הכותרת וכן צוינה הארכת תוקף חיי מדף של הפורמולה מ- 16 ל- 24 חודשים, שעה שהניסוח המדבר בלשון עתיד נשאר כפי שהיה.

בעמוד 12, מיקום הכותרת שונה.

עמוד 14 הוא מייל מד"ר מאקהרד מיום 21.5.2003, לנאשם מס' 1, הכולל דיווח אודות הנוקליטואידים וכן מתייחס לנושא הארכת חיי מדף, רלבנטי לסויה נוזלית.

מסמך 15 הוא צילום העטיפה, ומסמך 16- התכתבות דחופה בין נאשם 1 לרינת.

מסמכים 17, 18, ו-19 גם הם התכתבויות, כולן קשורות לתהליך בקשת אישור היבוא.

עמוד 20 הוא הצהרת יצרן, מיום 27.1.2003.

עמוד 21 הוא דף הסבר על שיטת הקידוד.

עמוד 22 כעמוד פתיחה.

עמוד 23 גם הוא רישום שיחות, כך גם 24.

עמוד 25 מיום 6.1.2003 מהווה רשימת רכיבים, וכיתוב בכתב יד לצד חלקם.

כך גם עמוד 26 המהווה הצהרת יצרן, עליה מתנוסס כתב יד, המציין התייחסות למרכיבים השונים וכן עמוד 27, המתייחס לסטנדרט מיקרו ביולוגי ועליו תיקונים בכתב יד, כאשר הנאשם מס' 1, אישר במהלך עדותו כי המדובר בשני סטים של פורמולת ג'וניור ועליהם תיקונים בכתב ידו, כפי שהיה נהוג.

עוד הסביר הנאשם, כי התיקונים נעשו בחלקם גם על פי הערותיה של גב' פאניקה קלימר תוך שמירה על התאמת הרכיבים והערכים לטבלת הערכים התזונתיים, ועל פי כל השיקולים הרלבנטיים, לרבות, הרכב הפורמולות של המוצרים על ידי המתחרים.

כפי שכבר ציינתי, המסמכים החתומים לגבי הנאשם 1 הם בגדר "הצהרת יצרן" על התחייבותו לייצר את המוצר בהתאם לכתוב, ועל כך הסתמך הנאשם לאורך שנים.

את בקשתו להסרת הכוכביות המעידות על "המקור הטבעי" ומחיקתן הנאשם לא ראה כשינוי, כי לשיטתו המדובר בנתון לא רלבנטי וממילא לא שינה את הכמויות ולכן כדבריו:

" הטבלה היא טבלה של כמויות, של ערכים תזונתיים, ואני לא ראיתי רלוונטי להתייחס למקור הכמויות שבטבלה"

(ע' 4706).

כך, גם לגבי נ/397, מיום 20.1.2003, הנאשם 1 התייחס לתיקונים נדרשים נוספים, צרור מסמכים מיום 6.1.03 שנשלחו מהומנה כמצורף למייל מיום 07.01.2003 וכן ת/100 ט"ז, מיום 27.1.2003, שהוא סט של 12 מסמכים מיום 6.1.2003 המתייחס לאותה פורמולת הג'וניור סויה החדשה המוגדרים "סופיים", עם הלוגו של הומנה, חתומים על ידי ד"ר יאנץ וד"ר אקהרט ומאושרים על ידי משרד הבריאות בחתימתה של דורין מוררו דוידסקו – ללא תיאמין.

על מעורבותו של הנאשם 1, בהתאמת המסמכים לנדרש ולרשום בטבלאות שעל האריזה, וכדי לעמוד בדרישות משרד הבריאות, ולאפשר ייבוא המוצר, ניתן בהחלט ללמוד מתוך ההתכתבויות ושאלות שהוצבו לגב' פניקה קלימה, כימאית במקצועה.

הגב' קלימר הייתה מקבלת מהנאשם אריזה מקורית ומסמכים, בודקת מול תקנים קיימים ומכינה בקשה, אליה הייתה מצרפת את כל המסמכים הנדרשים כפי שנהגה שנים (ע' 1616; 1617; 1662; 1645).

ת/101 הוא צרור מסמכים המדגים את הדרישות בתהליך הכנת המסמכים ברמדיה והומנה, טרם הגשתם לאישור (ע' 1632-1623).

משהוכנו אלו, ונחתמו, צורפו לבקשה וזו אושרה על ידי דורין דוידסקו (ת/101 ט"ו, ת/101 ט"ז, ע' 1638). דורין לא שאלה אותה דבר על התיאמין (ע' 1638) ונראה כי הסתפקה במסמכים שהובאו בפני
ה.

כוכביות - נושא מחיקת הכוכביות גרר שאלות רבות ותשובות מגוונות, שהרי עמדת התביעה כי לכוכביות ערך אינפורמטיבי מהותי ולא טכני בלבד כדברי הנאשם 1.

הכוכביות המעידות על "המקור הטבעי" נמחקו לבקשת הנאשם 1.

בהבדל ממסמכים ת/101 המתייחסים לפורמולה ג'וניור עמודים 4 ו-5 בהם נמחקו כל הכוכביות - ב-ת/165, כמו ת/311 ג', מסמכים המצורפים לבקשה לאישור יבוא מוקדם ומתייחסים לפורמולה לשנה הראשונה מאוגוסט 2003 עליו הנאשם חתום, נותרו הכוכביות המעידות על המקור הטבעי של המנגן ושל איזוטול ואלסיסטיון, וזו שלצד התיאמין נמחקה.

ברשימת הרכיבים, תיאמין לא מופיע בין הויטמינים.

את אלו הסביר נאשם 1 (ב-ע' 4714) באומרו שהמדובר במסמך פנימי, נושא תאריך
21.8.2003, שעבר לתיק מוצר של מחלקת השיווק לבקשת דלית צור, וכי לדעתו צריכה להיות כוכבית גם ליד ה- תיאמין וזו טעות של הומנה.

לשאלה למה לא נמחקו הכוכביות כולן או נשארו כולן, השיב הנאשם:

" יכולתי לבקש מהומנה גם וגם, אבל בגלל שהכוכבים מתייחסת למקור של הכמות, ומה שחשוב זה הכמות, אז אני לא ביקשתי.

זה היה מסמך פנימי למחלקת השיווק, והכמות של ויטמין b1 הייתה תקינה, אז לא ביקשתי".

(ע' 4714).

הסברו של הנאשם לא נקי מספקות.

למעשה לא מדובר ב"מסמך פנימי" - אלא, במסמך המשקף בחלקו את תכולת הפורמולה החדשה שהיא ללא תיאמין חיצוני, שדומה לו, לפורמולה לשנה הראשונה - לא הוצג כי לא הוגשה בקשה חדשה לאישור יבוא מוקדם.

בנוסף, אם ה"מקור הטבעי" בדוק וידועות התוצאות, מדוע למחוק את סימון הכוכבית? מנגד, אם יש ספק לגבי דיוק הכמויות וצפויה תנודתיות - ה"כוכביות" חייבות להישאר, כי הן נותנות אינדיקציות לאפשרות של סטייה מהכמות הרשומה, וזאת לגבי כל החומרים שלצידם יש כוכביות.

מעבר לכך, המסמכים המצורפים בת/165 הם מסמכי יצרן, שמידת אמינותם צריכה להיות דומה לאחרים שסופקו, והעדרה של כוכבית דווקא ליד תיאמין לא יכולה הייתה לעבור ללא כל התייחסות, או להיחשב כטעות גרידא ובפרט, שהנאשם ידע שלא מוסף התיאמין ממקור חיצוני - שאז יש משמעות חמורה וחשובה למקור התיאמין והכמות הצפויה, והעדרה של הכוכבית אומר שהערך שליד הויטמין משקף בדיקה ולא הערכה או ספסיפקציה או את מקורו של הויטמין.

בשל אלו, את ההסבר להעדרה של הכוכבית ליד הויטמינים ובפרט ליד התיאמין, איני מקבלת ובפרט שברשימת הרכיבים עליה חתום הנאשם לא מופיע תיאמין.

לא ניתן לקבל כי יכול שיהיו הבדלים ברישום במסמכים, אם נמצאים הם בצבר זה או אחר, במקום זה או אחר, ובפרט שמגיעים מאותו יצרן, ולגבי פורמולות סויה לתינוקות.

לטעמי, כאשר על מסמך של יצרן מופיעה כוכבית המסבירה את מקור חומר, חשוב כי הכוכבית תמשיך להתנוסס לצד כל אחד מהרכיבים שמקורם טבעי, ואם מסמלת היא ערך מוצהר - על אחת כמה וכמה, שהרי השוואת מסמכים משמשת כלי בדיקה ראשוני.

לפיכך, את הסברו של נאשם 1, שידע שהתיאמין מסופק מחלבון הסויה המבודד, והכמות הרשומה היא תוצר של בדיקה ולכן הכוכבית מיותרת, דוחה אני וגם את הטענה כי הימצאותה או העדרה של כוכבית לא הדליקו לו נורית אזהרה אדומה, וכי העדרה במסמך
ת/165 (כמו ת/311 ג') הוא בשל טעות בהומנה.

הערכים התזונתיים של הויטמינים נתבקשו על ידי הנאשם 1 ויש חשיבות בהליך הכנת המוצר ובדיקת ההרכב למקור הויטמינים לכל בעל מקצוע, ובפרט למי שאמור לאשר ייבוא.

עוד טען להצדקת עמדתו, כי התקן לא דורש פירוט של חומר הגלם אלא ציון החומרים שמוסיפים, ומכיוון שתיאמין נמצא בחלבון הסויה המבודד, כמו גם חומרים אחרים, אין צורך בציון הכוכבית (ע' 4715).

תמהה אני על ההצדקה ועל נימוק זה.

לאורך שנים ידע הנאשם 1 שמוסיפים לפורמולה תיאמין ממקור חיצוני, וכי בחלבון סויה מבודד יש שאריות זניחות של תיאמין.

יום בהיר אחד טען שהודע לו שמפסיקים הוספתו של תיאמין ממקור חיצוני.

במקביל, חתם על מסמך נלווה לאישור הייבוא לפורמולה ג'וניור החדשה, המעיד על כך שתיאמין לא מוסף ממקור חיצוני.

על אף זאת, אותה כמות של תיאמין שצויינה לאורך שנים על ידי הומנה נשארה ללא שינוי, בטבלת הערכים התזונתיים, היינו, 385 מ"ק ל- 100 גרם.

כל איש מקצוע כל הדיוט היה מרים גבה ושואל הכיצד מצב זה יכול להתקיים? אם שנים כמות התיאמין הייתה גבוהה, ואין נזק - למה לשנות?

אם שנים כמות התיאמין הייתה גבוהה ואין הצדקה לתוספת ממקור חיצוני, כיצד זה לאורך שנים נרשמה הכמות 385 מ"ק ל-100 גר' וטוב היה בכך?

ואם עתה, הופסקה לחלוטין הוספתו של תיאמין ממקור חיצוני, והתיאמין יסופק ממוצר שמקורו טבעי, ונשארת אותה כמות ברשימת הערכים התזונתיים, הכיצד אין שום שינוי בכמות הרשומה בהרכב התזונתי?

לאף אחת מהשאלות אין תשובה.

כאמור, בדיקת המסמכים שהוגשו למשרד הבריאות לאישור מוקדם ליבוא פורמולת הג'וניור העלתה שהנאשם 1 ביקש מהומנה למחוק את הכוכביות ואלו נמחקו והמסמכים התאימו לנדרש ולטבלאות שעל האריזה.

המסמכים לא תואמים את אלו שצורפו למשלוחים שם לצד הויטמינים מתווספות "כוכביות" המעידות על ערך הצהרתי.

חוזרת ועולה השאלה, "מה מיוחד" ביחסיו עם משרד הבריאות שבמסמכים המיועדים לעיונם ואישורם המוקדם ליבוא לא מופיעות הכוכביות ובאופן שיטתי נמחקות הן, על אף שהמסמכים אינם אנליזות אלא הצעות לייצור, כאשר ההנחה היא שהמוצר יענה על הערכים הרשומים, ובסופו של דבר יש כוכביות לצד הערכים שבמוצר הסופי במסמכי היבוא?

הואיל ולא שמעתי שכוכביות נמחקו בעצתה של גב' קלימר כל שנותר הוא לקבוע שלנאשם 1 היה ענין להציג לפני שירות המזון הארצי סט מסמכים לצורך אישור יבוא מוקדם שברשימת ההרכב התזונתי שלו אין כוכביות ולהצהיר - שכך "יראה" המוצר הסופי, גם תוך מחיקת "המקור הטבעי" כמקור הערכים הרשומים.

אל מול כל אלו, בכל המסמכים המצורפים לאצוות של פורמולות המיובאות לצד הערכים התזונתיים מצוינות כוכביות המסמלות ערך הצהרתי וכל המשלוחים עברו כך את הביקורת בתחנת ההסגר, ושווקו על ידי רמדיה.

כאשר במסמכים בתיק המוצר הפנימי (ת/311 ג' - המתייחס לבקשה אחרונה מאוגוסט 2003), לצד הויטמינים לא התנוססה כוכבית בשתי הפורמולות החדשות, והנאשם ידע, שתיאמין אינו מוסף באופן חיצוני, חובתו הייתה לבקש תוצאות בדיקת הויטמינים למצער לצרכיו ולצורך הצגת עובדות נכונה בפני
משרד הבריאות, אלא אם - לא ידע או לא היה ער לשינוי והפסקת הוספת התיאמין.

מכל מקום את הטענה שהומנה טעתה איני מקבל ובפרט - שזה המקום היחיד שהנאשם "מצא טעות" במסמכי היצרן, אשר בפועל נערכו, עוצבו ואושרו על ידי היצרן לבקשתו, לצורך הגשתם למשרד הבריאות.

כשנשאל למה בהגשת מסמכים כמו ת/101, מסמכים מוקדמים לגבי הג'וניור ות/100 ט"ז לגבי הג'וניור למשרד הבריאות, וידא שאין כוכביות - התקשה להשיב, למעט אמירה חסרת תוכן שאין לו מה להסתיר, אלא שאת ההבדלים לא הסביר ובפועל הסתיר פרטי המקור הטבעי של ערכים ובין השאר של התיאמין במוצר ממשרד הבריאות במחיקת כוכבית וגם לא בדק ולא שאל מאין יסופק התיאמין, וכלל לא ווידא למצער בבדיקת מסמכים מה ערכי התיאמין במוצר הסופי או בחומר הגלם.

מחיקת הכוכבית המסמלת מקור טבעי, הותירה את הערך התזונתי כמייצג תוצר של בדיקה, לכאורה ובהחלט מטעה את המעיין במסמך לצורך אישור היבוא.

לנאשם היה ידע מספיק וניסיון מוכח כי כשמדובר במוצר טבעי צפויה שונות של הערכים התזונתיים - לכן, ברמדיה לא הסתמכו על ויטמינים אנדוגניים לדוגמא בדגנים ונערך חישוב של כמויות וריכוזים בהתאם לצפוי מהמוצר המוגמר.

מעבר לכך, התרשמתי כי לנאשם 1 ידע מקצועי מספק באשר להתנהגות הויטמינים בתהליכי ייצור (ע' 5476-5493) ויכול היה בהחלט להסביר תהליכי ייצור שונים ושיטות ערבוב.

גם בשל כך, הסברו של הנאשם על הטעם או חוסר הטעם למחיקת הכוכביות לא יכול להתקבל.

במהלך החקירה, הוצגו לנאשם 1 המסמכים בת/101 שהם טיוטות המצורפות לבקשה להיתר יבוא לפורמולה ג'וניור הצמחית מינואר 2003 ועליהן שינויים שנערכו על פי דרישתו כדי להתאים את הערכים לכיתוב על אריזת המוצר, ונמחקו כל הכוכביות.

מהמסמכים עולה שבוצעו תיקונים מאוחרים לאחר אישור הטבלה הסופית עליהם לא שאל, ולא יכול היה להסבירם.

במקום אחר, בהתייחס להודעת שרון ירון ת/383 ובאשר לסימון "הכוכבית" לצד ערך כלשהו כמציין "ערך מוצהר" מסר כי, המוצר המוגמר לא נבדק בקשר לערכים אלו, אלא ערכים אלו נבדקו בשלב מוקדם, במקום אחר או במהלך הייצור, וזה משום שלדבריו:

" כל המסמך מתייחס למוצר 'עצמו', מוצר פיזי. לא יכול להיות שחלק של המסמך הזה כן תוצאות אנליזה, וחלק סתם מעתיקים מהתווית למסמך".

(ע' 5449, ש' 8-10).

אלא, שלא היה ביכולתו להמציא אישור, כי בדק פעם מסמכים המתייחסים לערכים המסומנים.

אמירה זו ואחרות של הנאשם 1 מחזקת את מסקנתי, כי במחיקת כוכביות באופן שיטתי הוצג מצג מטעה לשלטונות משרד הבריאות, ובפרט שמעולם לא ביקש לקבל תוצאות בדיקה או אנליזה כלשהי במסמכי היבוא לגבי ערכים שלצידם הייתה הכוכבית, ולכן לא ידע מה כמות התיאמין במוצר הטבעי, או כמותו של התיאמין במוצר הסופי.

על פי אותו היגיון שלו, גם לא הסכים עם אמירתה של שרון ירון, כי עצם הימצאות הכוכבית מעידה על היות הערך הצהרתי (declared value) וכי הויטמין לא עבר אנליזה, וכדבריה:

" המסמכים האלו (מצורפים למשלוח 512- ל.ל.) ברובם הם לא אנליזה. זאת אומרת הרוב מסומן בכוכבית, והכוכבית על זה דקלריישן ווליו" זאת אומרת שזה משהו שהוא הספק מצהיר עליו ולאו דווקא בדק אותו".

(ע' 1771, ש' 12-15).

וכדי להסביר הפך היוצרות באומרו, שלא הבינה שזה חייב להיות מבוסס על אנליזה, כי המסמך הוא תעודת אנליזה, ושוב, רתם את המסקנה לעובדות בלא בדיקה, שאלה או ידיעה מבוססת, ביוצאו מהנחה כי אם יש ערך מדווח ע"י הומנה - הוא חייב להיות תוצר בדיקה מעבדתית, בשלב כלשהו של הייצור.

כך השיב הנאשם 1 לא אחת.

את טענת רעיה בויארסקי ששוחח איתה באוגוסט 2003, הכחיש וההסבר שנתן היה שאם הייתה שיחה - היה זוכר, ואם לא זוכר - לא הייתה.

אם יש ערך תזונתי בטבלת, המסמכים המצורפים ליבוא, הוא חייב להיות תוצר בדיקה, אפילו כוכבית לצידו.

אם יש כוכבית - היא מיותרת ולא מוסיפה מידע, לא באשר למקור החומר ולא בקשר לערך הצהרתי.

כך נהג באומרו שאם הכוכבית מתייחסת מקור החומר היא מיותרת ואפשר למוחקה, ואם כוכביות אחרות לא נמחקו - זו טעות.

על אותו משקל שרון ירון טועה, וכוכבית הפוגמת "בחזות המסמך", צריכה להימחק וממילא משוכנע כי בוצעה בדיקה כלשהי, למרות שלא ידע על בדיקה, ובוודאי שלא ניסה לאשש הנחותיו במסמכים.

גם לעניין העדרה של הכוכבית לצד ויטמין c, אישר הנאשם כי באף אחת מהודעותיו ולא במענה לכתב האישום לא טען שידע שמבוצעת אנליזה במוצר רק לויטמין c, ולא יכול היה להסביר מדוע.

כדבריו:

" למה אני לא אמרתי את זה בחקירה אני לא זוכר, אני באמת לא זוכר, אני לא יודע למה לא אמרתי את זה ולא הסברתי... מהמסמכים רואים שכל הויטמינים עם כוכביות חוץ מויטמין c. למה אני לא הסברתי או הרחבתי את תשובתי - אני לא זוכר. אבל זה לא שלא ידעתי בזמן אמת".

(ע' 5495, ש' 19-26).

מדבריו עולה, כי ידע ששאר הויטמינים לא נבדקים במוצר הסופי, ועל כך אמר:

"ת: אני ידעתי שהויטמינים במוצר המוגמר, חוץ מויטמין c, לא נבדק. רציתי לעשות הפרדה, לא הפרדה,

ש: הבחנה.

ת: הבחנה, כן, בין הויטמינים האחרים שיחד עם תערובת הויטמינים, לבין ויטמין b1, שזה שינוי שהיצרן עשה. הוא היה, אני לא יודע מתי הוא עשה את הבדיקות שלו, באיזה שלב, בשלב הפיתוח, שלב של בדיקה של החומר גלם, ניסיונות שהוא עשה במפעל, ואז הוא בדק, אבל אני יודע ששינוי שהיצרן עושה הוא בודק והוא חייב לבדוק, וכמו שאמרתי, אני חושב כבר, שאם אפילו משום סיבה אחרת, שינוי כזה הוא היה חייב לבדוק רק לוודא שלפחות כמות עומדת בתקן, זה אומר, אם, זה לא יכול להיות שהוא לא, לא היה בודק את זה בקשר לתווית. אבל אני אומר, באופן תיאורטי, נגיד שהוא לא בדק את זה, הוא היה חייב חייב לבדוק שלפחות זה עומד בתקן" (ע' 5498 ש' 14-25).

בפני
, כאמור, טען שידע זאת בזמן אמת, על אף שלא הזכיר זאת קודם לכן.

אמירה זו והאבחנה בין הויטמינים יכולה להוביל למסקנות שונות, וכולן, לא מחזקות את אמינות הנאשם, וזה בלא קשר לכך שסביר כי ידע, כי ויטמין c נבדק בהיותו הרגיש מכולם לחום וללחות, ומשמש אינדיקציה לגבי יתר הויטמינין.

מכל אלו, עד כה, נלמד כי "טיפולו" של הנאשם במסמכים לצורך ייבוא הפורמולות מסדרת הייצור של שנת 2003 לארץ, בלשון המעטה - תמוה.

הנאשם מציג במסמכים נתונים לא בהכרח באופן המשקף את האמת, ובכל דרך מנסה - בין באמצעות הימנעות מלהגיש בקשה להיתר ייבוא חדש, או בדרך שינוי נתונים, להכשיר הייבוא לארץ ולאפשרו, מבלי שגורמי הפיקוח והבקרה יאתרו את הנעשה.

עקיפת דרך המלך והובלת תהליך היבוא של הפורמולה לשנה הראשונה בשימוש במסמכים לא מתאימים הביאה לכך שלא היה גורם מקצועי נוסף לנאשם שמול עיניו עמדו כל המסמכים הרלוונטים כמקשה אחת.

כך מנע הנאשם את האפשרות שאיש מקצוע יבחן חדש מול ישן, וישאל את שאלותיו של הילד הקטן – הצופה במלך העירום.

בהבדל מעניינו של נאשם 1, לא מצאתי ראיות המעידות על כך שנאשמים 2 ו- 3 אמורים היו להיות מעורבים בדרך הגשת המסמכים או ידעו איך בפועל מוגשת בקשה לקבלת אישור יבוא מוקדם או איזה מסמכים מצורפים בעת שחרור מוצרים מתחנת ההסגר.

מסמכים שיש לצרף לבקשה לאישור יבוא מוקדם

על פי ת/295, שהוא נוהל שירות המזון הארצי, יבואן אמור בשלב ראשון לקבל אישור מוקדם ליבוא מזון, ובשלב שני לעמוד בדרישות לשחרור המוצר בהתאם לאישור היבוא המוקדם שהתקבל לגבי אותו המוצר.

תוקפו של אישור יבוא לארבע שנים. בתום השנה הראשונה ניתן להאריכו בשנתיים, ופעם נוספת בתום שלוש שנים.

כזכור, על פי החלטת רמדיה, התבקש אישור יבוא לפורמולה ג'וניור, והפורמולה לשנה הראשונה יובאה על פי מסמכים שבשעתו הוגשו, עוד בשנת 2000 ליבוא סויה 1 וסויה 2.

דרך הוצאת האישור המוקדם מפורטת בנוהל 001-05 ונעשית עלפי מסמכים בלבד, כאשר האישור ניתן למוצר מסויים המיוצר ע"י יבואן מסוים, וכל שינוי מחייב הגשת בקשת אישור יבוא חדשה.

נוהל אישור היבוא ת/100 ו' (ת/115 ב') אותו העביר הנאשם 1 לידיעת תמי, לימור, אליעד, דלית צור ודריו ניימן, מתייחס לאותן הוראות כפי שעודכנו במרס 2003.

על פי אותו מסמך, בין השאר, יש לצרף לבקשה לאישור מוקדם תעודות, אנליזה וספציפיקציות של המוצר, כולל פירוט מרכיבים ותוספי מזון בציון מספר e (על המסמכים להיות על דף חברה, כולל תאריך עדכני, חתימה והגדרת התפקוד של החותם) וכן:

א. מפרט טכני, חומר גלם בלבד.
ב. הצהרת יצרן על אריזת המוצר, תכולתו ומשך חיי המדף שלה.
ג. רשימת רכיבים.
ד. טבלת ערכים תזונתיים.
ה. רשימת תוספים.
ו. הצהרה בנושא שאריות חומרי הדברה.
ז. הצהרה בנושא מתכות כבדות
ח. הצהרה בנושא מיקוטוקסינים.
ט. הצהרה על היעדר אנטיביוטיקה (פורמולה בלבד).
י. הצהרה בנושא החלב (פורמולה בלבד).
יא. הסבר קוד התאריך שעל גבי המוצר.
יב. הצהרה בנושא הרדיואקטיביות.
יג. פירוט דרישות מיקרוביולוגיות.
יד. תעודה וטרינרית/פיט וסניטרית.
טו. תעודת iso ו- haccp עבור מפעל היצרן
טז. תעודת gmp
יז. תעודת free sale עבור המוצר.
יח. צילום של תווית מקורית של המוצר (כפי שנמכר בחו"ל) וצילום תווית של המוצר כפי שיימכר בארץ.

כמו כן מוגשת בקשה ומשולמת אגרה.

מהנדס המזון בודק את המסמכים על פי תקנים בינלאומיים הקיימים בתחום, בהתחשב בכך שבישראל אין תקן בקשר לדרישות מינימום ומקסימום של הערכים התזונתיים.

הכנת המסמכים היא באחריות מחלקת מו"פ אשר בראשה עמד הנאשם, שנעזר לצורך הגשת המסמכים בשירותיה של הגב' פאניקה קלימר.
בשלב שני, בהגיע המוצר לארץ, תהליך שחרור המזון בתחנת הסגר בנמל מותנה בקבלת אישור יבוא מוקדם וצבר המסמכים אמור לשמש את המפקח בהחלטתו לאפשר היבוא ובהמשך, את שיווקו.

המפקח, לפי הנוהל, בוחן את המוצרים ומשווה את האמור במסמכים על פי מדדים מקצועיים ובהתאם לחוקים ותקנות, תוך בדיקת האישור המוקדם ליבוא על צרופותיו, תווית המוצר, תעודות אנאליזה מקוריות המתייחסות למוצר, וחשבון ספק.

בסקירתי אדרש לגרסת הנאשם 1 בקשר לאישור gmp שנתבקש להמציא, וכן לאישור free sale, לטבלאות ולמסמכים המצורפים, תוך בחינת השאלה, האם עמד בדרישות הידועות לו והאם האישורים שצרף לבקשת אישור יבוא מקדמי לפורמולת הג'וניור הם האישורים הנדרשים, והאם צורפו אנליזות או ספציפיקציות למסמכי הייבוא.

בנפרד אדון בשאלה אם הפורמולה לשנה הראשונה בשל כל השינויים שהתבקשו היא פורמולה חדשה, אם לאו, והאם הוגש והתקבל לגביה אישור יבוא מוקדם, אם יימצא כי חדשה היא.

אישור gmp ו- free sale

כדי למלא אחר הדרישות לקבלת אישור יבוא מוקדם, יש להציג תעודת gmp, חתומה על ידי גוף חיצוני ליצרן.

על פי נ/8 מיום 18.2.2003, ד"ר פון ויזה, האחראי על איכות המוצר בהומנה הודיע לנאשם 1 כי בגרמניה אישורי gmp (good manufacturing practice) ניתנים למוצרים רפואיים ולא למזון, ולא ניתן על פי הכללים להנפיק אישור שכזה, על אף שהמוצרים לילדים מיוצרים על פי הכללים והסטנדרטים התואמים ל- gmp.

חיפש הנאשם 1 דרך לפתור הבעיה מול הדרישה החד משמעית של משרד הבריאות והחל להתכתב עם ריימונד בישופ, דיווח כי לרמדיה אישור gmp, והציע כי יתקבל אישור gmp יחד עם free sale דומה לזה שהתקבל מפארלי ואושר ע"י משרד הבריאות (הוצג ת/135 ב', שהוא ת/200 א' מיום 10.32003), העלה גם אפשרות לקבל נוסח אפשרי אחר, ובבית משפט הציג מספר מסמכים (נ/403) אשר לטענתו העביר להומנה לצורך דוגמא, אלא שאלו כולם נשאו תאריכים מאוחרים ותיקן עצמו - כי העביר מסמכים דומים.

מכל מקום, ביום 20.3.2003 התקבל ת/200 ב' (שהוא גם ת/100 י"ז), חתום על ידי stuke, מסמך אשר הוגש למשרד הבריאות במסגרת בקשה ליבוא פורמולת הג'וניור החדשה, התקבל שם ונחתם לאישור בחותמתה של דורין מוררו דוידסקו, להלן נוסחו:

“ certificate of free sale, gmp and hygiene

we hereby certify that the humana factory in herford produces liquid and powder milk and soya based formulae for infants and young children.

all products are manufactured under strict conditions of gmp (good manufacturing practice) and hygiene, are fit for human consumption and are freely sold in germany and other countries in the european union.”

על פי הנוסח, הרי המוצרים מיוצרים בתנאים דווקניים של gmp והיגיינה, מתאימים לצריכת אדם ונמכרים על המדף בגרמניה ובמדינות האיחוד האירופאי.

בהתייחס לאותו מסמך, ובהתאם לסעיפים 46 - 50 לכתב האישום, בקשר להעברתו למשרד הבריאות, על אף שהנאשם 1 ידע שתוכנו אינו אמת, כי הפורמולות יוצרו באופן בלעדי עבור רמדיה שיווק תחת privat label, לא להפצה באירופה ולא הופצו שם, הסביר כי כוונתו הייתה שניתן לשווק את המוצר, כמו כל המוצרים האחרים, במדינה באירופה כי עומד הוא בתקני ec, בהוספת מדבקה ולא יותר. (עמוד 4731).

אשר להבדלי התוכן, הדגיש כי לא הייתה במעשיו שום כוונה לרמות אלא - מציאת פתרון בתחום לב לדרישה חדשה של משרד הבריאות.

את טענתו כי המדובר במעשה "טכני גרידא" או בטעות קטנה, וחסרת מזל, דוחה אני ובפרט כאשר המסמך מתייחס לתהליך ייצור של מזון תינוקות ומעיד על עצמו שקר, והצטרפות "הטעויות" כדבריו, לא יכולה להתקבל כהסבר סביר והגיוני.

תהליך ייצורה של הפורמולה, או מעקב אחר חומרי הגלם היו נחלתה של הומנה, רמדיה העבירה טבלת ערכים תזונתיים, והומנה יצרה הפורמולה כך שתתאים לטבלה ולנדרש ע"י רמדיה.

אלא, שהפורמולה לא תאמה את מזון התינוקות המיוצר בהומנה לשיווק מקומי כפי שנרשם ומדובר בקו ייצור מיוחד ומותאם לדרישות הכשרות.

פורמולה זו לא נועדה למכירה באירופה.

הכותרת של המסמך אינה תואמת תוכנו, והצהרה ל"תנאי gmp" אינה תעודת gmp, תעודה אשר השלטונות בגרמניה לא היו מאפשרים מסירתה.

על אישור free sale מסר הנאשם גרסתו בת/9 מיום 25.2.04 ואלו דבריו (ש' 235-208):

" בתעודה זאת כתוב שהמפעל של הומנה בהרפורד מייצר מוצרי פורמולה לתינוקות וילדים גם בנוזלי וגם באבקה, גם על בסיס סויה וגם על בסיס חלב ומוצרים אלו מיוצרים תחת תנאים קפדניים של gmp והיגיינה וזה ראוי למאכל אדם. ואפשר למכור אותם חופשי בגרמניה ומדינות אחרות באיגוד האירופאי. תעודה זאת מתייחסת למוצרים כללים ולא למוצר ספציפי כמו של מוצר של רמדיה. התעודה היא כללית... למיטב זכרוני משרד הבריאות ביקש לקבל תעודה כזאת וביקשנו את זה מהומנה בהתאם. ש. אם כך אני מבין שהתעודה לא רלוונטית למוצרי רמדיה המיובאים מהומנה ומשווקים בארץ. ת. התעודה היא כללית למפעלי הומנה בכלל. תעודה זאת כן רלוונטית למי שרוצה להבין או לדעת משהו על היצרן והמוצרים שלו. תעודה זאת היא הוצאה על ידי משרד ממשלתי בהרפורד. ש. מתוך עיון בתעודה האם מורי רמדיה שיורצו בהומנה ויועדו לשוק הישראלי נזכרים במסמך זה באיזשהו אופן? ת. מוצרי רמדיה כן מוזכרים בתעודה זאת, אבל לא בשם. מוצרי רמדיה נופלים בהצהרה של ''all procucts…'' ההתייחסות ל freely sold בתעודה זאת הכוונה למוצרים רלוונטים, אבל אם הייתה החלטה למכור את המוצר הזה תחת השם רמדיה באריזה מתאימה בגרמניה ובמדינות אחרות אני מאמין שזה היה אפשרי. ש. אני אומר לך שבאופן חד משמעי המסמך מדבר על מוצרים המיועדים ונמכרים בגרמניה ובמדינות האיחוד האירופאי וישראל אינה נכללת במדינות אלו, מהי תגובתך? ת. אני לא מסכים איתך אני מבין את הכוונה והמשמעות של התעודה הזאת אחרת... אני רואה שכל מוצר המיוצר במפעלי הומנה כלול בתנאים המוגדרים בתעודה זאת."

על פי הבנתו אישור free sale צריך להיות למוצר (על פי ת/115 א') ואילו האישור שצורף הוא כללי ומתייחס למוצר על המדף בגרמניה ובאירופה.

במסגרת ת/135 ב' טען הנאשם טענה לא מדוייקת ומטעה אודות הכרתו של משרד הבריאות באישור gmp לרמדיה כיצרן, טענה שלבטח חיזקה את הבטחון של הומנה בהצדקת משלוח האישור בנוסחו המצויין.

קיומו של אישור gmp לרמדיה תעשיות אינו קשור בשום דרך לרמדיה שיווק.

לרמדיה, אין אישור gmp כיבואן, והנאשם התעלם מכך, לטעמי, במכוון.

מסמך קצר כל כך, ואי דיוקים רבים כל כך לא יכולים אלא להצביע על דבקות במטרה בכל מחיר שהוא.

המטרה - יבוא מוצר הג'וניור החדש והכנסתו לארץ לצורך שיווקו.

הדרישות והצרכים על פי משרד הבריאות - מוגדרים ב-ת/115 א', מסמך שתוכנו ידוע ומוכר לנאשם 1, (ועליו גם הערות בכתב יד על דרישות חד משמעיות בקשר עם מזון לתינוקות).

ידוע וברור שעליו לצרף תעודת gmp ותעודת free sale עבור המוצר.

תחת זאת - במקום אישור gmp, הומצא אישור לתנאי ייצור תואמי gmp.

תחת אישור free sale למוצר הספציפי – אישור ייצור כל המוצרים בתנאים היגייניים, ומכירתם בגרמניה ובאירופה.

הנאשם 1, יליד דרום אפריקה, האנגלית - שפת אם שלו שגורה בפיו ומתנסח בה היטב, וכל מילה נבחנה לפני ולפנים.

לכן, לא מדובר בטעות קטנה, ועוד אחת, או בטעות חסרת מזל. (כפי טענתו ב- ע' 5180 וכיוצא בהם).

הנאשם לא ניסה לשוחח עם גורם כלשהו במשרד הבריאות על הקשיים בקבלת האישורים ולא היפנה איש "לטעויות הקטנות".

הוא ידע היטב ובמדויק מה יש לכלול בהגשת הבקשה, אלו ערכים ואלו הצהרות, ועל אף זאת הגיש מסמך שאינו תואם הנדרש כתימוכין בבקשה לאישורו של המוצר החדש.

משכך, גם אישור היבוא לפורמולת הג'וניור לא נתקבל על פי המסמכים המשקפים עובדות כהוויתן, אך הבקשה אושרה, והפורמולה שווקה.

נוהל שחרור מזון בתחנת ההסגר

בעת טיפול בשחרור מזון בתחנת הסגר יש לצרף לפי ת/295 נוהל 002-05 פרק 8.2 מסמכים וביניהם את אישור היבוא המוקדם וצרופותיו, תוויות ומסמכים נלווים וכן:

6א. תעודות מעבדה מקוריות נלוות למשלוח הכוללות ממצאי בדיקה בהתאם למהות המוצר, תאריך עדכני, וחתימה, כמו גם פענוח קוד המוצר, וצירוף כל מסמך שנדרש באישור המוקדם ליבוא מזון.

ממסמך ההסכמות נ/534 עולה כי חב' הומנה, על בסיס ערכים תזונתיים שנתבקשו ע"י חב' רמדיה, פיתחה את נוסחת הייצור לאחר שווידאה כי אין בערכים סכנה בריאותית, והייתה אחראית לייצור המוצר לרבות אריזתו בתצורתו, כפי שלבסוף תשווק בישראל, ובאופן מותאם ייצרה עבור שווקים באירופה ובעולם.

תהליכי היצור, הבקרה ואבטחת האיכות בוצעו בהומנה בהתאם לידע ולמומחיותה כיצרן, ומסרה את המוצרים ארוזים ואטומים באריזתם הסופית.

למוצרים צורפו מסמכים חתומים על ידי היצרן אשר הוצגו לצורך שחרור המטען בתחנת ההסגר.

המסמכים היו מוכרים לנאשם 1, אלא שלא טרח לשאול איך מתבצעות בדיקות, אם הצהרת היצרן על הערכים התזונתיים מבוססת על אנליזה לכל אצווה (ת/8, ש' 236), או איזה בדיקות פנימיות הומנה עשתה כדי להבטיח את הימצאות הערכים עליהם הצהירה.

כך נהגו לאורך השנים ללא הנחיה נוספת, ללא ביקורת נוספת, ומבלי שאירוע נזק או תקלה כלשהם.

אנליזה וספציפיקציה

הגדרת האנליזה והספציפיקציה אינה נושאת בחובה קושי לשוני, אך הפרשנות - ומשמעות אישור המסמכים שצורפו למשלוחים אשר יובאו ועברו את ביקורת מהנדסי המזון בתחנת ההסגר מציבה קשיים ודילמות.

תעודת האנליזה - היא תעודה המונפקת ע"י מעבדה וכוללת תוצאות בדיקת המזון, זהות הבודקים ושיטת הבדיקה, ולא כך ספציפיקציה.

דעות שונות שמעתי אודות הגדרת האנליזה והדרישות מהיבואן והיצרן.

ענת כעביה - מהנדסת מזון בכירה בהודעותיה ציינה כי הספציפיקציות שהוצגו במשרד הבריאות לקבלת אישור יבוא משקפות בדיקות אם כי תוצאותיהן מוצגות בדרך שונה.

בהודעת ת/425 ש' 27-38 מסרה:

" אני עכשיו מבקשת הגדרה למושג אנליזה ואומרת לך שבעיני אנליזה היא בדקיה שנעשתה על המוצר ותוצאתה היא ערך מסוים ומדויק, בעוד שספציפיקציה הנה גם בדיקה שנערכת על המוצר ותוצאתה היא תחום ערכים ולא תוצאה מספרית אלא נותנת טווח ערכים כמו בבדיקת אפלטוקסינים, מתכות כבדות, שאריות חומרי הדברה.

ש: כיצד את למדה מהמסמכים שצורפו ע"י חב' "רמדיה" לבקשה לאישור מוקדם ליבוא מזון, כי הם אנליזות?

ת: ראשית לפי איך שמוצגות התוצאות במסמך. זאת אומרת ברגע שאני רואה נתון מספרי שעבורי הוא מהווה את תוצאות הבדיקה אני יודעת להבחין אם מדובר באנליזה או בספיסיקציה. כאשר בספיסיקציה תוצאות הבדיקה מבוטאות במסמכים כתחום של ערכים קטן מ-בין לבין - גדול מ-, הכל תלוי מה היא הבדיקה.

ש: האם את יכולה להצביע לי במסמכים אלה באם היצרן (חב' הומנה) ביצע בדית ויטמינים או מינרלים בכל אחד מהמוצרים לגביהם ניתן אישור היבוא?"

מאשה גולדין - בעדותה בבית המשפט הבהירה באופן מאיר עיניים מה נדרש מספציפיקציה לעומת אנליזה וכדבריה גם הנאשם היה מודע היטב לאותה הבחנה (ע' 588, ש' 2-22):

"ש: עכשיו בואי תאמרי לי מידיעתך מה זה אנליזה ומה זו ספציפיקציה?

ת: ספציפיקציה זה קביעת התחום פר כל בדיקה או פר כל רכיב, והאנליזה זה,

ספציפיקציה זה בעצם התחום של בדיקה או של רכיב ואנליזה זה התוצאה של הבדיקה עצמה.

....

ש: מי בעצם עורך את הספיסיפקציה ומי מבצע את האנליזות?

ת: מי שקובע את הפורמולציה, מו"פ, ייצור, יצרן,

ש: ואנליזה מי מבצע?

ת: מעבדה.

ש: עכשיו את יודעת מה אמורה לכלול תעודת אנליזה?

ת: היא אמורה לכלול עמודה של ספסיפקציות ועמודה של תוצאות.

ש: ומה הכוונה בעצם?

ת: כשאני מסתכלת על התעודה אני רואה מה התחום המותר ומה אני קיבלתי בפועל.

ש: בדיקה בפועל במעבדה?

ת: כן."

שרון ירון - מנהלת מעבדת איכות אישרה כי במסמכים הנלווים מקום שצוינו כוכביות לצד הויטמנים באו אלו להצהיר כי הרכיב מצוי ברמה שהוצהרה על ידי היצרן היינו אנליזה שיכולה להיראות גם כספציפיקציה. בהודעתה במשטרה (כעולה מהודעתו ת/8, של הנאשם, ש' 104) ציינה במפורש כי המסמך היחיד שעליה לקבל מפקידת הייבוא הינו אנליזה, שהוא מסמך המעיד על כך שהמוצר מבחינתה תקין, ואפשר לשחררו לשיווק.

רעיה בויארסקי - קבעה כי נדרשת אנליזה בנמל (ע' 2060, ש' 12, 13), בהבדל מספציפיקציה לאישור יבוא, אלא, שכאשר מתייחסת לבדיקת הויטמינים מסתפקת בבדיקת סמן, ויטמין c כהצהרת היצרן.

משה ברכה - העיד כי לא קיבל כל הדרכה בנושא או במסגרת להבנת הנדרש מהמונח אנליזה לכן כשהוצגו לו ת/318, 33, 34 - שהם מסמכים המצורפים למשלוח 515 על אף שהתנוססו עליהם הכוכביות המסמלות ערך מוצהר בטבלה, אישר כי לגביו המסמך הוא הצהרת יצרן שאלו הרכיבים שהכניס למוצר לכן לדבריו זו אנליזה.

ד"ר קאזין - בעדותו אישר כי לא ניתן לבדוק את כל הויטמינים במוצר ותוך כך ראה להסתמך על בדיקות שבוצעו על ידי היצרן. לכן לדבריו, נדרשת אנליזה שיהיה בא אישוש לתוצאות הבדיקה בטרם השיווק. (ראה הודעתו נ/12 ועדותו ב-ע' 207-208).

ד"ר קאזין שנים היה בין המובילים בגיבוש נוהלים לשירות המזון בדביקות ובמסירות לטובת בריאותם של תושבי ישראל.

ממקום רעיוני זה טיפח העקרונות שבאו לידי ביטוי ב-ת/295 והאמין בשמירה דווקנית על נוהל כמגן מפני טעויות ובעקבותיהן מגן על בריאות הציבור מכל פגיעה שהיא ועל כך ראוי הוא לכל ההערכה.

אלא שיש מרחק ניכר בין המישור התיאורטי והיישום בשטח ובתבונתו אישר כי עקרונות הפיקוח פשוטים אך הביצוע הוא הבעיה.

עוד אישר כי למעשה לא היה לו קשר לתחום השחרור בנמלים ולא היה אחראי לתחנות והיה לו גם ברור כי יש החושבים שמסמך הוא אנליזה ואחרים מגדירים אותו כספציפיקציה (ראה עדותו ע' 258), והבהיר שגם כאשר הליך הייצור מתבצע במערכת איכות ותחת בקרה, עדיין יש צורך בבדיקת המוצר הסופי (נ/13) בשל אפשרות לתקלות וכפי שגם שמענו מהנאשם 1 עצמו בהתייחס לדוגמאות שהביא בפני
נו.

עוד התייחס להבדלים בין ספקים שהרי כאשר חומר הגלם נרכש מספק אמין הבדיקה הסופית של המוצר פשוטה יותר ואישר כי בתהליכי ייצור למפעל שלו תו איכות gmp משתמשים באנליזות של המוצרים בתהליכי היצור.

מפיו שמענו כי לא גובשו הנחיות באשר לנדרש ממסמך אנליזה ולא יצאה אבחנה בין מזון רגיש לאחר, וכך נותרו היצרנים והיבואנים במידה מסוימת בערפל ללא הנחיות מה שהוביל לאי בהירות רבה.

ניכר היה בדבריו הפער בין העקרונות לבין הקורה בשטח בעיקר בהתייחסותו לעבודת המפקחים כאשר לא הסכים לטענה כי קשה להפריד בין אנליזה לספציפיקציה על אף שהספציפיקציה מבוססת על אנליזה כדברי אבי סלקמן, אל חיווה דעתו כי בדברי ארלט כהן בהתייחס לת/304 ז'-ח' אליהם התייחסה כהצהרת יצרן המתבססת על בדיקה - יש "מחשבה מקצועית".

אמירות אלו משקפות קמצוץ מהתייחסות פרשנית עשירה לנהלים שאין מקום להרחיב לגביהן אלא רק לציין, שבנושא האנליזה לעומת ספציפיקציה - נותרה העמימות, תוצר התנהלות מגוונת ולא אחידה של המפקחים באשרם יבוא מוצרים על פי מסמכים שהוגשו ונתקבלו ולא בהכרח נראים כאנליזות על פי הגדרתו של דר' קאזין.

דר' פון ויזה - התייחס לשיטות הבדיקה השגרתיות הנהוגות בהומנה שלה תו תקן iso ועובדת בשיטות haccp ואישר כי בסופו של דבר, הכיתוב על אריזת המוצר משקף מרווח תוצאות בדיקה הנמצאות בגבולות המותר וגם ערך מוצהר לכן, הוא נתון בדוק.

שי קרלינסקי - הסביר שביודאר גם היא עובדת בתו תקן iso נתונה לבקרה וביקורת, ובכל זאת, סיפקה אישורי coc, המעידים על תכולה שסיפקו את היצרנים ולא אישור coa המתייחס לאנליזה.

לדבריו, התאמת המוצר לרשום בטבלה מספק היה וראו בו בחינה ובדיקה ורק לאחר המשבר, נדרש האישור coa שהוא אישור אנליזה לכל פרט ולכל רכיב במוצר.

דובי שגב - מנהל הרכש ואחראי יבוא ברמדיה - מסר כי כל מוצר מגיע עם מסמך אנליזה המתייחס למספר אצווה, וכי בעולם נוהגים כך לעקוב אחר חומר הגלם שנעשה בו שימוש בייצור, וכשהתבקש להסביר אם כך מהי אנליזה המאוזכרת ב-ת/303 א', אמר כי:

" זו בדיקה שהספק בחו"ל עושה על המוצר שהוא שולח ארצה... הוא גם בודק עצמו ברמות האצווה... אתה מקבל אנליזה מפורטת ברמה של איזה אצוות כלולות באנליזה הזו, ובאמת שהמוצר עמד בספציפיקציה שהוגדרה לו קודם. זאת בעצם האנליזה... כתוב למעלה אנליזה, אז אני מניח שזוהי האנליזה".

(ע' 1370).

דר' יורם מלבסקי - בעדותו התייחס לבדיקות המוצר ומסר כי נבדקים מרקרים ולא כל הערכים, כי די בחלקם כדי לקבל תמונה על המוצר, ומשרד הבריאות מקבל כאנליזה טווח רחב מאד של מסמכים הנערכים או על סמך בדיקה או על סמך חישוב, או נתונים היסטוריים ולא רק בדיקה בפועל.

גרסם הנאשם - בהודעתו ת/8 מיום 24.02.2004, התייחס הנאשם בהרחבה להגדרת הספציפיקציה והאנליזה, לפיו בשורה 11-12:

" אני מבין את ההבדל, ספציפיקציה זה דבר שאתה דורש ואנליזה זה דבר שאתה בודק".

והסביר הסדרי התנהלות מול הומנה, (ש' 15-19):

" במקרה שלנו זה אומר פורמולה לתינוקות בעבודה בין רמדיה להומנה, רמדיה מגדירה את המוצר ע"י ספציפיקציות. ערכים תזונתיים כשהמוצר מוכן צריך לספק, ואז הספציפיקציות נשלחות להומנה. הומנה מפתחת את המוצר עם הידע שלהם, ובמהלך הפיתוח וגם במוצר המוגמר הם עושים אנליזות כדי להבטיח שהמוצר עונה על הספציפיקציות".

וכן הסביר את השקפת עולמו, ולפיה (שורות 29-41):

"ש: ממה שאני מבין ממך המסמכים שהתקבלו מהומנה הם אנליזות ולא ספציפיקציות, האם זה נכון. ת. המסמכים שהומנה שולחת עם כל משלוח הם אנליזות והצהרות שהמוצר עומד בדרישות והצהרות כאלו על משלוחים מבחינתי זה כמו אנליזה. ש. אם כך אני מבין ממך שלמעשה המסמכים הם לא ספציפיקציות, האם זה כך? ת. בקשר למסמכים שבאים יחד עם המשלוח, יכול להיות שהם מצהירים על הספציפיקציה, זה אומר הם מצהירים שהמוצר עומד במה שמוגדר ועונה על הדרישות. ש. אם כך, אותם מסמכים שמגיעים עם המשלוחים, האם הם אנליזות או ספציפיקציות. ת. אם הדרישה של רמדיה זה אומר הספציפיקציה אומרת לדוגמא: שבמוצר לא יהיו מתכות כבדות מסויימות מעל רמה מסויימת ואם המשלוח הומנה מצהירה שמוצר עומד בדיוק בספציפיקציה הזו זה בשבילי ומבחינתי כמו אנליזה".

והוסיף גם כי, (ש' 53-73):

"ש: האם נכון שלצורך הוכחה כזו אתם חייבים שיהיו ברשותכם אנליזות רלוונטיות, דהיינו, בדיקות המוכיחות שפירוט כל הרכיבים המפורטים על אריזת המוצר אכן נמצאים בפועל במוצר? ת. בקשר לערכים תזונתיים שאפשר לבדוק אותם, זה אומר לבצע אנליזה במעבדה וקבל תוצאות או תעודת אנליזה אחרת, זה כן נכון, וגם בקשר לפרמטרים אחרים לדוגמא, מיקרוביולוגיה או מתכות כבדות. בקשר לרכיבים עד כמה שידוע לי לא תמיד אפשר לעשות אנליזה לזיהוי רכיבים.....

ש: אם לא ניתן לעשות אנליזה או בדיקה כל שהיא לדעת מה יש במוצר, כיצד ניתן לרשום את הערכים שלו או את שמו של הרכיב במוצר, אז כיצד ניתן לרשום את פירוט הרכיבים שלו על גבי אותו מוצר?

ת: אני לא יודע אם תמיד אפשר לבצע אנליזה לזיהוי חומרי גלם מסויימים. במקרה שלנו המוצר הוגדר ע"י ערכים תזונתיים שהמוצר מספק לאחר ההכנה. בקשר לרשימת הרכיבים אלו המרכיבים שמשתמשים בהם כדי לספק את הערכים התזונתיים, זה אומר אלה המקור של הערכים התזונתיים.

ש: כיצד חברת רמדיה יכולה לעמוד בדרישות שהרכב המוצר יהיה ניתן להוכחה?

ת: עם כל משלוח של מוצרים שהומנה שולחת יש מסמכים נלווים שבהם יש גם דף אנליזה על כל אצווה ודף האנליזה הזה, התעודה, כבר נבדקה וחתומה על ידי שני מנהלים טכניים בכירים של חברת הומנה. תעודות אנליזה אלה, הם בשבילנו ההוכחה שהמוצר עומד בדרישות".

כאשר נשאל הנאשם מה הגדירה רמדיה להומנה מבחינת טיב המסמכים, מסר כי
(ש' 124-142):

"ש: מה הגדרת באותם מסמכים? מה ביקשתם שיהיה כתוב באותם מסמכים?

ת: מה שאנו מגישים למשרד הבריאות זה לא אנליזות, אבל במסמכים של המשלוח בקשר לערכים תזונתיים זה כן אנליזה, המסמכים נלווים כוללים בנוסף רשימת הרכיבים, מיקרוביולוגיה - זה עד כמה שזכור לי גם אנליזה, מתכות כבדות...

ש: האם נכון שרק אנליזה ספציפית שנעשתה למוצר ובדקה אם יש בו b1 יכולה להבטיח שהמוצר תקין מבחינת כמות ה- b1?

ת: אני לא יודע, זה שאני מקבל מהומנה תעודת אנליזה מבחינתי זה אומר שהמוצר נבדק והוא תקין.

ש: האם בכדי לדעת את רמת ה-b1 באצווה מסויימת או בייצור ספציפי צריך לבצע אנליזה ספציפית לבדיקת רמת הויטמין b1?

ת: אם במהלך פיתוח המוצר בדקו והוכיחו שיש ויטמין b1 בכמות מספקת כדי לעמוד בדרישות אז זה דרך אחת לדעת שיש b1 במוצר. כדי לדעת בכל אצווה ואצווה את הרמת המדוייקת צריך לבצע בדיקה ספציפית לויטמין b1.

ש: האם ידוע לך שיחד עם כל משלוח צריכים להגיע מסמכים אנליזה ספציפים לאותן אצוות שהגיעו עם המשלוח?

ת: כן".

בהמשך הסביר כי הסיבה לדרישת האנליזות לאצוות נועדה להוכיח שהמוצר תקין.

טעויות או שגיאות הומנה הייתה מגלה בבדיקות וזה עוד לפני הדפסת התעודות ואם הייתה בעיה כלשהי במוצר מאמין הוא כי לא היה יוצא מן המפעל.

כאשר נשאל אם כך מדוע לא ניתן להסתפק בתעודה אחת לאצווה ראשונה וצריך לקבל תעודות על כל אצווה ואצווה, השיב כי כך נוהגת הומנה ורמדיה קיבלה את התוצאות בהתאם.

כאשר נשאל איך יודע הוא כי מה שנשלח משקף אנליזה, השיב כי הוא מאמין במה שכתוב בתעודות ובפרט שכל תעודה חתומה ע"י שני מנהלים טכניים בכירים, וכך לדעתו רמדיה עומדת במחויבותה.

ובמהלך אותה הודעה גם מסר כי (ש' 382-395):

" אני ידעתי (לגבי הערכים המוצהרים באשר למרבית הויטמינים) את זה שזה לא ספציפיקציה בתעודת האנליזה, אלא הצהרת היצרן על תקינות המוצר ואני הבנתי או חשבתי ששרון הבינה את זה גם ככה.

ש: ברשימת ההגדרות אותם אני מכיר אני מכיר הגדרה של אנליזה ושל ספציפיקציה בכל הנוגע לערכים תזונתיים אך אני לא מכיר מהי הצהרת יצרן, האם אתה יכול לומר לי מהי... האם היא אנליזה או ספציפיקציה?

ת: אנליזה זו תוצאה של בדיקה במעבדה. ספציפיקציה זו דרישה. אם בתעודת האנליזה שמתייחסת למוצר מסויים באצווה מסויימת מופיעות תוצאות וגם ערכים התואמים לספציפיקציה המוצהרים על התעודה אז הכוונה היא שגם ערכים אלו נבדקו ועומדים בדרישות. ש. במידה וכל אצווה ואצווה אותם ערכים של הצהרת יצרן זהים, האם זה יכול להיות אנליזה מדוייקת?

ש: הצהרה היא לא תוצאה של אנליזה מדוייקת, אך היצרן מצהיר שרמת הערכים האלה תואמת למה שמוצהר".

משמעות דבריו היא כי מקבל את מסמכי הומנה לרבות אלו הכוללים כוכביות המעידים על כך שהערכים הם ערכים הצהרתיים ומניח כי זו תוצאה של בדיקה ולכן לגביו המסמך הוא אנליזה לכל דבר ועניין.

כמו כן בהודעתו ת/9 - מיום 25.02.2004 – הבהיר כי לא מאמין כי מקום שיש כוכביות לצד המוצר לא נעשות אנליזות, והבהיר כי לגביו במסמכי היצרן לצורך אישור יבוא הערכים מבטאים הצהרה על פרמטרים שהיצרן יעמוד בהם, בעוד המסמכים המצורפים למשלוח מעידים שהמוצר עומד בפועל בכל הדרישות.

הנאשם, בעדותו בבית המשפט ציין, כי אנליזה היא בדיקה בפועל, בעוד ספציפיקציה היא מפרט המכיל טווחים צפויים לערכים מסויימים על פיו יודעים מה צריך להוסיף למוצר ואותם ערכים - הם לדעתו תוצר של אנליזות.

ואלו דבריו (ע' 4901, ש' 7-27):

"ש: אני רוצה שתעשה הבחנה בין אנליזה וספציפיקציה. מה זה אנליזה, מה זה ספציפיקציה?

ת: אנליזה זה בדיקה בפועל. זה אומר: אתה לוקח את המוצר, או את חומר הגלם, למעבדה, והמעבדה מעבירה את המוצר דרך המכשיר, hplc או rcp לא משנה, אחד מהמכשירים המתאימים, ואז יש תוצאה מהמכשיר שאומר שזאת הכמות שמצאו, וזאת הכמות שיצאה באנליזה. ספציפיקציה זה של המוצר המוגמר, זה אומר שיש לך מוצר, או חומר גלם או מוצר מוגמר, אתה עושה עליו אנליזה או אנליזות או סדרת אנליזות במהלך הרבה, פיתוח המוצר, לא משנה, ואז, ואז יש לך את המפרט של המוצר, זה אומר את התכונות והערכים, וגם על בסיס האנליזות שכבר עשית, אתה יכול גם לכתוב את הטווח שצפוי בערכים מסוימים. עכשיו, אם הדף, עם המפרט הטכני, עם הספציפיקציה, יש לך את כל הפירוט, אז מזה אתה יכול לדעת מה להוסיף למוצר שלך, זאת אומרת, בגלל שאתה יודע מה זה מכיל, אתה יכול לדעת מה, מה צריך להוסיף למוצר שלך, וגם את הכמות של מה שאתה צריך להוסיף. בזה אני מתכוון שזה נהוג בתעשייה, באיזו שיטה מאוד מקובלת, להשתמש בחומר גלם אחד למקור של יותר מרכיב אחד. וראינו את זה גם בפורמולה ג'וניור, החדש, שהיה מנגן, נגיד אחד מהם, בערכים, בטבלת הערכים התזונתיים, אבל ברשימת הרכיבים לא ראינו מנגן. זה אומר, מהחלבון סויה היה מספיק מנגן שלא היה צריך להוסיף, ולזה, נגיד, אם זה היה מפרט טכני של, של חלבון סויה מבודד, עם כל המפרט הייתה רואה איזה מינרלים ובאיזו כמות, ושם אתה יודע מה צריך, מה להוסיף בכלל אם אין, או מה צריך להשלים, אם יש".

במקום אחר אמר כי ספציפיקציה זו התחייבות היצרן לייצור את המוצר והאנליזה זו ההוכחה שהמוצר עומד בדרישות (עמ' 4733), הגדרה דומה לעדותו של ד"ר בריאן קזין
(ע' 207, 208 ובהתאם לאמור בעדותו נ/12, ש' 265-298) ולתוכן שיצק לדרישות הבדיקה בנושא הנוקליאוטידם.

עוד אישר בעדותו את ההגדרה של בלה ערבות (ע.ת. 15) מנהלת תחום פיתוח דייסות ברמדיה, וטכנולוגית מזון במקצועה, כי תעודת אנליזה - משקפת תוצאות בדיקות, בעוד ספציפיקציה היא הצהרה בלבד.

מכח ההבדל הלשוני בין אנאליזה לבין ספציפיקציה, בעת הגשת בקשה לאישור יבוא מוקדם, בידי המבקש יכול שתהיה תעודת ספציפיקציה אודות התחייבות היצרן למוצר העתידי שמתבקש ההיתר לגביו וטרם יוצר, ואילו בעת שחרור המזון בתחנת ההסגר על פי הנוהל
002-05 המצוי בידיעת הנאשם 1 יש לצרף:

" תעודות מעבדה מקוריות נלוות למשלוח הכוללות ממצאי בדיקה בהתאם למהות המוצר, תאריך עדכני וחתימה"

(נוהל שחרור מזון, 8.2 הגשת בקשה, 8.2.2, סעיף 6).

בהתייחס לחובה לצרף תעודת בדיקה, ראה הנאשם 1 את המסמך שצרף היצרן ואותו הגיש לאורך השנים (כדוגמת מקבץ ת/288) כהתחייבות המתייחסת למוצר עצמו, לאותה "אריזה" שהגיע לארץ, לכן לגביו אותו המסמך היה בגדר תעודת אנליזה.

זאת למרות שהמסמך אינו נושא סימון של המעבדה הבודקת, ולא ממצאי הבדיקה, תאריך או חתימה של הבודק, והערכים זהים לאלו שבספציפיקציה.

ד"ר קאזין הסביר כי ההיגיון שבדרישה לקבלת אנליזה נועד להשוות את ההצהרה עם תכולת המזון שהתקבל על מנת שהמוצר המיובא יתאים לאישור הייבוא ויהיה בטוח לשיווק.

עיון במסמכי ייבוא, לדוגמא: שצורפו למשלוח 512 (מתוך ת/288) מצביע כי לא כך בהכרח נהגו והמסמכים, הגם שחתומים על ידי שני מנהלים, אינם מסמכי מעבדה רשמיים.

אין מסמך שנראה כאנליזה כדוגמת המסמכים שצורפו לתכתובת הנאשם עם מעבדת tno ושם נבדקו הנוקליאוטידים.

הומנה הצהירה בכותרת המסמך אודות ההרכב התזונתי, כי הפורמולה super soya 1 based infant formula מיום 14.4.2003, ``will be formulated``- בלשון עתיד, כך שתספק את הערכים התזונתיים הנדרשים ל-100 גר' אבקה, על אף שמדובר במוצר שכבר סופק ועבר את הביקורת בתחנת ההסגר.

לצד חלק מהערכים התזונתיים נותרה כוכבית שמשמעותה, על פי הציון בתחתית הטבלה, כי המדובר ב"ערך מוצהר" ולא נרשמו פרטי המעבדה או בודק כלשהו.

לצד כל הויטמינים, למעט ויטמין c התנוססה כוכבית המעידה על "ערך מוצהר".

ללא ספק, לא כך סבור דר' קזין שתעודת אנליזה אמורה להיראות, אלא, שתעודות אלו שיקפו לדעת עדים רבים ולדעתו של הנאשם 1 ודר' פון ויזה תוצר של בדיקה שנערכה בשלבי הייצור השונים. תעודות כאלו אושרו כאנליזות ע"י מפקחים של הרגולטור לאורך שנים.

הנאשם 1 חיבר בין המונחים וצירפם במטרה לשכנע כי ההצהרות כמו אנליזות הן, וכי הן מצהירות על הספציפיקציות.

לגופו של עניין, בהודעתו ת/8 העוסקת רובה ככולה בנושא זה, הסכים כי לא ידע על מה מבוססות הצהרות היצרן ובכל זאת, לגביו התעודות המצורפות למשלוח היו שוות ערך לתעודות אנליזה או ריכוז של תעודות אנליזה (וראה הדרישה ב-ת/303 א' להשוואה מול אנליזה).

כך טען על אף שאותם ערכים תזונתיים שקבע והגדיר בתחילת ההליך לצורך אישור יבוא מוקדם מופיעים על כל התעודות המצורפות לאצוות ללא שינוי, וממסמך ההסכמות נלמד כי, לא לכל אצווה או מוצר בוצעו בדיקות (כעולה מ-נ/534).

בהתייחס לכותרת המצהירה כי המוצר בעתיד יספק את הערכים הרשומים, ציין הנאשם כי זה "אי דיוק", הנובע מאי שינוי הנוסח, התואם יותר לספציפיקציה מאשר לאנליזה, וגם לא יכול היה להסביר איך לצד ערך תזונתי שהוא לגביו תוצר של אנליזה, מתנוססת עדיין כוכבית, המעידה על היותו "ערך מוצהר".

את דבריו כי "ערך עם כוכבית זו הצהרה שהמוצר עומד במה שכתוב על האריזה" (עמ' 5413, שורה 14) ונבדק בשלב כלשהו של הייצור קשה לקבל, הגם שנתמכים בדברי דר' פון ויזה, משהודה שלא שאל ולא התעניין לפרטים אודות בדיקות שבוצעו, אם בוצעו.

מסמכים המתייחסים למוצר שלו מספר אצווה, ולהזמנה ספציפית הכוללת תאריך ייצור וסילו מסויים יכול שמעידים על בדיקה, אך לא הופכים להיות "אנליזה" כנדרש וגם שימוש באותו נוסח שנים לא הופך את המוצר לכזה שיש לגביו אנליזה על אף שאושרו כמספקים את הגורמים במשרד הבריאות (ראה עדות נ' ע' 5455, ש' 29-30).

באותו עניין, כאשר הופנה הנאשם ל-ת/8 (ע' 2, ש' 29), לדבריו שם כי המסמכים המצורפים הם אנליזות והצהרות שהמוצר עומד בדרישות, וההצהרות מבחינתו כמו אנליזות ויכול שיהיו "גם וגם", הסביר כי במוצר המוגמר יש ערכים תזונתיים שנבדקו, ונרשמה תוצאת האנליזה, בעוד שבויטמינים שלצידם כוכבית, המדובר בערך מוצהר, כלומר: החברה מצהירה שהערכים עומדים בדרישה, לא על פי אנליזה - ובכל זאת ולמרות שהמוצר הוא מזון כולי לתינוקות - לא טרח לוודא נכונות הנחתו.

לגבי הנאשם מסמך שבראשו מס' אצווה חייב לשקף אנליזה ולכך התייחס בהודעתו ת/12 מיום 01.03.2004 (ש' 390-398):

"ש: האם בתשובתך זו אתה מתכוון לתעודת האנליזה שמסרת בהודעות הקודמות שלך, שבין הערכים התזונתיים הרשומים בתעודה זו ישנם ערכים של ויטמינים ומינרליים שהינם ערכים מוצהרים שלא ראית תעודת בדיקה אנליזה לגבי אותם ערכים תזונתיים?

ת: כן, מבחינתי תעודת אנליזה עליו רשום את מס' האצווה שזה אומר שזה מתייחס למוצר ספציפי זה בשבילי תעודת אנליזה לכל דבר. אם יש תוצאות או אם יש הצהרת יצרן שהערכים נמצאים ברמה הנדרשת בשבילי זה כמו תעודת אנליזה. כל תעודה כזאת הייתה על דף רשמי של חברת הומנה והיו חתומים שני מנהלים טכניים בכירים".

כאשר נשאל על כוונתו באמירה כי לא יכול להיות שחלק מהמסמך מהווה תוצאת אנליזה וחלק לא, או שהמדובר בתעודת אנליזה אמינה אחרת טען כי "התעודה האמינה האחרת" (שבאה לידי ביטוי בת/8) יכולה לשקף תוצאה של אנליזה המועתקת ממוצר אחר, בהבדל מ- declaration value , אך הוא לא בירר בהומנה את הדברים לאשורם ואמר:

"ת: בגלל שמהות המסמך וטיב המסמך הם לא, הם לא יכולים לצרף למשלוח מסמך, שחלק מהמסמך שמתייחס לאצווה מסויימת, שחלק מהמסמך זה תוצאות וחלק סתם מספרים שהם העתיקו מהתווית ל, על המסמך. דווקא להיפך, זה אומר שמה שכתוב במסמך הזה, זה שהחברה מצהירה שהערך שמופיע על התעודה עומד במה שרשום על התווית. ההפך.

ש: אם זה נבדק, הכוכבית מה שיש לידו כוכבית, אם זה נבדק בשלב כל שהוא, אז למה זה עם כוכבית? למה זה לא תוצאות בדיקה?

ת: אני אגיד לך, בגלל שהם, הם לא בדקו במוצר המוגמר שיצא מקו הייצור".

(ע' 5449, ש' 22-29).

אמירתו לפיה "לא יכול להיות שחלק מהמסמך כן תוצאת אנליזה וחלק סתם מעתיקים מהתווית למסמך" (ע' 5449, ש' 9-11), משקפת ניסיון למצוא מוצא של כבוד מהסיטואציה יותר מאשר אמונה כנה בנכונות הטענה, בשל כך שהמסמכים מאז ומתמיד התקבלו באותו פורמט.

הקושי לקבל דבריו נובע מהתובנה שאם המדובר באנליזה - הערכים הם תוצר של בדיקה, אך לא ניתן לקבוע זאת.

אם היצרן הוסיף "כוכבית" המסמלת ערך מוצהר, אסור היה לנאשם למוחקה בהמשך ללא בירור מה הערך המדוייק.

אם לטענתו מסמך לא יכול לכלול תוצאת אנליזה לצד ספציפיקציה ולא בדק, הטענה נשארת ללא כל משקל.

לגופו של עניין, לא בדק לעומקם את הליכי ייצור, הסתמך על המסמכים לאורך שנים, וכך התנהלו הדברים מאז נחתם ההסכם והחלו בייבוא הפורמולה לצריכת התינוקות מהומנה.

הוא לא שאל איש על בדיקות שבוצעו בשלבי ייצור, ולא יכול היה לתמוך הטענה בדבר ייחוס ערכים מוצהרים לבדיקה בראיה כלשהי, הוא "הניח" כי "לא יכול להיות" שסתם מעתיקים, אך לא ביקש לראות את תוצאות הבדיקות שבוצעו על ידי מי מהגורמים לערכים שונים ואלו שלצידם כוכבית, וכך נהג שנים, תוך הסתמכות על מערכת אבטחת האיכות שנהגה באומנה.

עם שינוי הפורמולה, הוא לא ביקש לראות תוצאות בדיקות לאישור כי הפורמולה אומנם מכילה 385 מ"ג תיאמין, ל- 100 גר', למרות שידע שלא רק שינויים קלים בערכים התזונתיים בוצעו, אלא גם ידע על הפסקת הוספתו של תיאמין ממקור חיצוני.

הוא לא ביקש לדעת מה היו ערכי התיאמין בכל שלב של הבדיקות שבוצעו ע"י מעבדות כלשהן לא השווה ולא בדק ולא חשד.

משום מה התעלם הנאשם מכך שהנוסח של המסמכים שצורפו למשלוחים (בלשון עתיד) מבטא זלזול של היצרן באמיתות תוכנו של המסמך וכן התעלם מהאפשרות שהמסמכים לא משקפים נתונים המבוססים על בדיקות המוצר משנמצא כי נעשה שימוש חוזר, באותו נוסח, תוך שינוי מספרי אצוות בלבד.

כמו כן התעלם הנאשם מתוכן ההצהרה שצורפה לבקשה לאישור יבוא, ואין בטחון כי מתי שהוא נבדק המוצר הסופי כי הרישום במסמך תואם את הפורמולה שבאריזה ולא רק תואם את הרשום במסמכים שצורפו לבקשה לאישור יבוא, ולתוכן המתנוסס על אריזת המוצר.

לכן, גם לא מוכן היה לקבל את דברי ענבל קרקו כי לדעתה הערכים שלצידם כוכבית לא נבדקו, שהרי, אם המסמך הוא אנליזה, לא יתכן שהערכים הללו לא נבדקו ואת הטעות ההסטורית כדבריו, מעולם לא טרח לתקן.

ברי לכל, כי הנאשם מבין שערכים שלצידם כוכבית לא יכולים לשקף תוצאת בדיקת המוצר הסופי ולכן, ספק אם מדובר באנליזה למוצר הסופי.

כך גם אישר כי לא בירר עם הומנה מתי ואיך נבדקו הערכים שלצידם כוכבית ולא ראה תוצאות בדיקות בתחום זה וניסה להיחלץ מהמצוקה שנקלע אליה במתן דוגמא שאינה קשורה למשלוח, אלא לבדיקות שבוצעו עובר לדרישה להארכת חיי מדף, בדיקות בעקבות בקשתה המפורשת של רמדיה לשינוי ועמדתה החד משמעית של הומנה בדבר הצורך בביצוען.

לדוגמא זו פנים לכאן ולכאן.

מחד גיסא, זו הוכחה כי כשמתבקש בבירור שינוי בפורמולה, ושני הצדדים שותפים להבנה מתבצעות בדיקות.

מאידך גיסא, על אף חוסר הביטחון (במקרה הספציפי של הארכת חיי מדף) של הומנה, רמדיה מוכנה הייתה לקחת סיכון ומציעה כי תישא באחריות משותפת עם הומנה לאיכות המוצר, אם וכאשר תתקבלנה תלונות, מה שמשקף העדפת השיקול הכלכלי - שיווקי על פני החשש שהמוצר לא יהיה איכותי.

דבריו של הנאשם ב-ת/8 (ש' 413-414) הם המוטו אותו חזר ושינן באומרו:

" אני רוצה להדגיש שתעודת אנליזה מהומנה שגם מצהירה על קיום ויטמינים ברמה הנדרשת בשבילי זה כמו בדיקה".

אלא שאת "אמונתו" קשה לאמץ, לא אובייקטיבית ולא סובייקטיבית כמשקפת פעולה על פי הנדרש ומנותקת היא גם מדברי עדי ההגנה, כמו ד"ר פון ויזה, נועם ויימן ויורם מלבסקי, שאישרו כי קשה לראות במסמך אנליזה ובוודאי שהיה מקום לשאול, לחקור ולדרוש מה אומר הוא, אם כי נועם ווימן ויורם מלבסקי אשרו שלא מצופה מיבואן לבצע בדיקות, והיצרן הוא הגורם המתאים לבצען.

הנאשם 1 על פי מתכונת העבודה מול הומנה בזמן אמת הגדיר ערכים תזונתיים, הומנה שלחה הצהרה אודות ההרכב התזונתי על פי בקשתו זו והמסמכים, הוגשו לאישור יבוא מוקדם, לרבות טבלאות מצורפות.

על פי הידע הנצבר והמומחיות של הומנה יוצרה הפורמולה, נארזה ונשלחה לארץ בצירוף מסמכים שחזותם על פי התוצאות תאמה את שנדרש במשרד הבריאות וכך הושלמה "הבדיקה והבקרה" ומשהתאימו המסמכים לרשום על האריזה ולאישור היבוא, לא נשאלו שאלות, לא התבקשו בדיקות מוצר כלשהו, וכפי שעדותו של דובי שגב, מנהל הרכש, מעולם לא נתקל במצב שעצרו לי סחורה (ע' 1370).

"אנליזה" לא צורפה אלא מסמך הצהרתי כל שהוא והיבואן, הנאשם 1 קיבל המסמכים כמספקים, והם גם אושרו ע"י מפקחי מזון אנשי מקצוע שאיפשרו את ייבוא הפורמולות, גם ללא תעודה אחרת.

היות שירות המזון גורם מנחה ומפקח על יבוא המזון אינו משחרר את היבואן מהחובה לפעול בשקיפות ובדיוק מירבי.

יכולת שירות המזון למלא אחר מטרותיו ויעדיו בהצלחה נשענת על מילוי הוראותיו באופן מיטבי.

התנהלות שירותי בריאות הציבור ושירות המזון הארצי לא יכולה להתבצע ממקום של חוסר אמון וחשדנות אלא תוך אמונה שליצרן וליבואן כמו לשירות מזון ארצי מטרות ואינטרסים משותפים לספק את המזון האיכותי והבריא ביותר לצרכן.

על פי הנוהל נדרש היבואן לצרף תוצאות בדיקות - אנליזה לצורך שחרור מזון לשיווק בתחנת הסגר. זו גם ההנחיה הפנימית ברמדיה, לקבל אנליזה למוצר, חלף בדיקתו.

אמנם אין הגדרה לאנליזה אך נשאלת השאלה אם על כל צעד ושעל מחויב הרגולטור לרדת לפרטי פרטים ולהגדיר הגדרות דווקניות או שמא אנשי מקצוע מקיימים ביניהם שיח המניח הבנות על פי מושכלות יסוד והתפתחות המדע באשר למונחים ספציפיים.

אני סבורה, כי אנליזה הינה תוצאת מעבדה מוסמכת, אשר בדקה בפועל את המוצר.

יש לדחות את הפרשנות, שלפיה אנליזה היא בדיקה שנערכה אי פעם למוצר, בעבר, ועליה מסתמכים, בדרך של שיטת בקרת איכות, גם ביחס למוצרים המיוצרים בעתיד.

המינוח "אנליזה" לא הוגדר בכל מקור נורמטיבי, למרות שהוא מאוזכר בדברי חקיקה.

כך, למשל, סעיף 6 לפקודת בריאות הציבור (מזון) נוסח חדש, תשמ"ג-1983, קובע:

" כימאי ממשלתי יערוך, בהקדם האפשרי, אנליזה לכל דוגמת מזון שהמציא לו מפקח ויתן לרופא המחוז או הנפה הנוגעים בדבר תעודה - לפי הטופס שבתוספת או בדומה לו ככל האפשר - שבה יפורטו תוצאות האנליזה".

התוספת מציגה כיצד אמורה להראות אותה תעודה:

" תעודה של הכימאי הממשלתי: "תיאור הדוגמה הנבדקת: אני הח"מ מאשר בזה שבדקתי את הדוגמה המתוארת לעיל והריני מצהיר כי תוצאת בדיקתי היא כדלקמן: ולראיה באתי על החתום היום, בחודש, שנה, כימאי ממשלתי".

כלומר, ניתן ללמוד, כי מדובר באישור מוסמך, שהינו תולדה של בדיקה בפועל, אך יחד עם זאת אין בהירות ביחס לשאלות הבאות: מה בדיוק יש לבדוק? מתי? באילו היקפים? אילו מרכיבים שבמזון יבדקו? האם ניתן להסתמך על בדיקות העבר ועל הבדיקות השוטפות, תוך יצירת מנגנון בטיחות (מנגנון, מבוסס על תקנים, שאכן היה קיים בחברת הומנה), המבטיח כי שיטת הייצור מתאימה לבדיקות העבר ומולידה את אותה תוצאה? ועוד כהנה וכהנה.

נראה, כי תעודת אנליזה, היא תעודה המונפקת על-ידי מעבדה וכוללת תוצאות בדיקת מזון, זהות הבודקים ושיטת הבדיקה. זוהי תעודת הזהות של המזון בתום תהליך ייצורו, אשר הונפקה על-ידי מעבדה מוסמכת, לאחר שביצעה את בדיקותיה.

לעומתה, ספציפיקציה, הינה מפרט, הכולל את התחייבות היצרן לתכולה עתידית של המוצר.

מוכנה אני לאמץ טענה כי אנשי מקצוע בהבדל מהדיוטות, יכול שיראו במסמכים מסוימים אנליזות, או תוצאות בדיקה גם ללא כותרת בשם כזה בראשם, או כאשר אינם חתומים על ידי מי שערך את הבדיקה העובד במעבדה מוכרת, אלא על פי מסד נתונים המציגים תוצר של בדיקה וזאת על אף הצורף בצירוף אנליזה.

איש המקצוע ובמקרה זה היבואן חייב לספק מסמכים שייצגו נכונה ערכים תזונתיים שנבדקו על פי מושגים מקצועיים ידועים ומוגדרים באותו תחום.

מוכנה אני להסכים עם טיעוני ההגנה (ב"כ הנאשם 1) בסיכומיה כי אין הגדרה ברורה לנדרש ממסמך אנליזה, זה גם עולה מהעדויות השונות אליהם התייחסתי.

כמו כן, מוכנה אני להסכים שקרוב לוודאי המסמכים שצורפו ענו על המצופה אצל מפקחי המזון, אשר איפשרו על סמך המסמכים שהוצגו לייבא את הפורמולות ובהמשך לשווקן לאורך שנים.

אלא שגם אם בתחנת ההסגר לא היו הוראות מדויקות והתאפשרה הכנסת הפורמולות שברשימת הערכים התזונתיים לצד הויטמינים שבמסמכיהן הופיעו כוכביות המסמלות ערכים הצהרתיים, עדיין אין בכך כדי לפטור את היבואן מלצרף מסמכים שיודע הוא וברור לו מהם כי הם משקפים בדיקות שיבטיחו איכותו של המוצר הסופי, ובפרט מקום שבוצע שינוי.

האחריות לספק מידע אמין כנדרש היא על היבואן.

האחראי והממונה ברמדיה על פיתוח מוצר ובקרת איכות ומכוחם הגשת מסמכים בהתאם לנדרש הוא הנאשם 1, והוא לבטח הבין וידע כי במוצר הסופי, ומדגישה אני את כוונתי למוצר הסופי, לא בהכרח נבדקו ויטמינים ובכללם כמות התיאמין.

המסמכים שצורפו לכל האצוות שהגיעו לארץ נושאים כוכביות לצד הויטמינים למעט ויטמין c, ועל כן יכול וחייב היה הנאשם 1 לדעת כי רק ויטמין c נבדק ולא ניתן באמצעותו לקבל מידע אודות כמות הויטמינים במוצר הסופי, הגם שויטמין c משמש אינדיקטור לכל הויטמינים (ולעניין זה, גם עדות ענבל קרקו נ' 2134).

מעבר לכך, היחיד שידע, ומדגישה אני את המילה יחיד, כי תיאמין אינו מוסף לתערובת הוא הנאשם 1, והוא ברשלנותו לא האיר עיניו של איש בדבר צורך בבדיקה, לא ברמדיה ולא בשירות מזון ארצי, ולא וידא בשום דרך כי כמות התיאמין הנדרשת והרשומה על האריזה ובמסמכים תימצא בפורמולה וזאת בלא קשר לשאלה כיצד צריכה אנליזה להיראות.

מי שטרח על הכנת מפרט מדויק והשוואתי העונה על דרישות תקינה בארץ ובאירופה והעביר רשימת ערכים תזונתיים מדויקת מאד ליצרן לא יכול בעת קבלת המוצר המוזמן למחסניו ערב שיווקו להימנע מבדיקה השוואתית, כי מה שהזמין הוא שהתקבל.

מי שטרח להיות מדויק מאד כדי להשיג אישור יבוא מוקדם חייב לעמוד באותן מושכלות יסוד מול גורמי בריאות הציבור, כי מה שהוצהר כדי לקבל את האפשרות לייבא חייב להתמלא במוצר עצמו בהמשך הדרך.

מעדותו של הנאשם ברור שעל פי הוראותיו בתיק מוצר במעבדה, קיימים כל המסמכים הרלוונטיים לאותו מוצר.

משכך, יש לנאשם היכולת והידע מתוך צרור המסמכים, לדעת עובדות לאשורן, מה התבקש, מה יוצר ומה נבדק, ולא יכול להסתמך על הנחות נכונות או מוטעות של גורמים חיצוניים כמו אנשי שירות מזון ארצי, כי יבדקו הם את אשר מוטל עליו או שהאחריות המוטלת עליו תועבר לכתפיהם.

הנאשם ידע היטב כמה תיאמין יכול שיימצא בחלבון סויה מבודד ומה משמעות בדיקתו של ויטמין c, כפי שגם שמעתי ממנו בבית המשפט, ואיזה אינדקציות יש מבדיקתו.

מכח אלו היה לו ברור כי התיאמין במוצר הסופי לא נבדק.

הנאשם ידע היטב מה ההבדל בין אנליזה לספציפיקציה והוא לא זקוק ל"מורה נבוכים" שיגדיר במדויק כל אחד מהם.

כל שעליו לעשות ככל אחראי מו"פ ואיכות אחר מן הישוב הוא להיות זהיר ולוודא כי המסמך שבפני
ו יספק את מלוא המידע הנדרש על המוצר וכי דרך איסוף המידע תהיה בדוקה ואמינה.

על פיה מסמכים המצורפים לפורמולות החדשות שהוצגו לי וכאשר לנאשם ולו בלבד ידוע כי הופסקה הוספת התיאמין, הימנעותו מלעשות שניים: האחד לבקש ולקבל תוצאות הבדיקה שתסביר מדוע מופסקת הוספת התיאמין (והוא בהמשך גם לא הזמין תיאמין אצל קרמת) והשני לבקש ולקבל את תוצאת האנליזה לויטמינים בפורמולה החדשה מהיצרן וזאת לצורך השוואה, מבטאת רשלנות רבה שבשלה לטעמי לא נבדקו שוב תוצאות הבדיקות בהומנה ולא נוצרה האפשרות שבדיקה תמנע שיווק הפורמולות.

לכן, בין אם שנים נהגו לצרף אותם מסמכים ובין אם לאו, אם כך נוהגים בעולם ואם לא, אם כך נוהג שירות מזון ארצי מימים ימימה ואם לא, ואם צירוף הפורמולות 0-6 ו- 6-12 למוצר לשנה ראשונה הופך את המוצר לחדש או לא, הרי מקום שמבוצע שינוי בפורמולציה שבא לידי ביטוי בהוצאת רכיב חיוני, חובה לוודא ביצוען של בדיקות ובקרה אודות תוצאותיהן.

כל יבואן היודע על שינוי ושותף לו על פי חלקו, כפי שהוכח לגבי הנאשם 1, חייב להיות ער וזהיר ולקבל מידע בדמות תוצאות בדיקות מעבדה אודות המוצר בטרם שיווקו, ולגביהן חייב להיות ברשותו מידע שיעמוד לבדיקת הרגולטור.

ההבדלים בין הפורמולות הישנות לפורמולות החדשות

בתאריך 18.11.02 בישיבת פורום פיתוח התקבל החלטה על שני מוצרים חדשים. צמחית לשנה ראשונה וג'וניור. (ר' ת/273).

לאחר התכתבויות, החלפת מסמכים וטעימות, ביום 10.12.2002 סיכם הנאשם 1 את תוכנית ייצור הפורמולות מול הומנה ובהן השינויים אשר באים לידי ביטוי במסמך ת/98 (זהה
ל-ת/95) ומצורפיו.
להלן המסמך:

10 december 2002

dear dr eckert

further to our telephone conversation 09.12.02, i would like to summarise our new strategy regarding the remedia soya formula products, as follows:

1. we will now only 2 powder products in the market, namely:
1. super soya- 1 (from birth to 12 months), and
2. super soya junior (12 months and older)
2. the existing super soya- 2 will now become the new super soya- 1, but with:
a. increased caloric density
b. increased iodine
c. decreased vitamin c
d. decreased vitamin k1
3. the super soya junior will remain unchanged as per the fourmulation previously sent, but with 5% added sucrose as per the sample you sent (approved by our taste panel)
4. there will be no uncleotides added to either product.
5. there will be no lcp`s added to super soya- 1
6. both products will have the new fat blend (karlshamsn nl).
7. regarding the liquid formula, we would prefer to have the same nutritional values as the new powder product. however if this will cause any problems for you (production or otherwise) we are prepared to carry on using the existing formulation, but course with the new fat blend.
8. all products will be super kosher (rabbi landa).

actions by humana

1. check the two formulations to ensure one base powder can be used.
2. checl that the two formulations are correct for 100g powder (see attached)
3. advise if neceddary to add amino acids to super junior.
4. advise new costings (send by email directly to nili in our purchasing dept).
5. advis the quantity of power in one scoop for each of the two products.
6. approve gantt chart for the timing of the first production (see attached).
בנוסף לאלו סוכם על הארכת חיי המדף של הפורמולות מ-18 ל-24 חודשים. סוכם על הכנת גרפיקה חדשה לאריזות ומוצרים, וידוע כי לא הוסף תיאמין לפורמולות החדשות, על פי החלטת הומנה.

ההחלטה הייתה תוצר דיונים בפורום פיתוח, לאחר דיונים מקצועיים, ואודותיה שמעתי מענבל קרקו (עמ' 1893-2493; 1894-1900). מנילי צוקרמן, מעודד הלוי, ומהנאשמים 1, וכן 2.
פסקת הוספתם של נוקליאוטידים

ענבל קרקו בשנת 2001 הייתה מעורבת בהגדרת הצרכים הספציפיים לפורמולות לאחר התייעצויות מקצועיות והתאמה לתקן הגרמני.

לאחר אישורה של הומנה התהליך נמשך והתבקשו מסמכים לצורך קבלת אישור ייבוא מוקדם, הפורמולות יובאו ונמכרו, עד שהוחלט על השינוי בסוף שנת 2002.

את שינוי ההרכב ובלשון הנאשם "ההתאמות" ובהתאם, שינוי ערכים תזונתיים (c, k1, יוד, סלניום ונחושת) עשה הנאשם 1 בהתייעצות עם ענבל קרקו ותוך הקפדה ושמירה כי כל אחד מן הערכים ישאר בטווח התקן האירופאי (4663-4669).

ענבל קרקו - התייחסה לנושא בת/156, וכן עמ' 1895-1896; 2504; 2552-2554.

לגבי הנאשם 1 היה מדובר בהתאמה ותיקונים ולא בשינויים (ע' 4468) לכל היותר כהגדרתו המדובר ב"שינויים קטנים".

בהודעתו ת/10 מיום 26.02.04, מסר (ש' 255-288):

"ש: האם ידוע לך מהי כמות הנוקליאוטידים שנותרה בפורמולה החדשה לאחר החסרת התוספת המלאכותית?

ת: עד כמה שזכור לי לא הוספנו נוקליאוטידים למוצר החדש... וגם לא רשמנו על האריזה. מה שאני כן יכול להגיד שבמוצר הישן שבדקנו שבתוכו היה את האבקת סויה המבודד, הכמות הטבעית הייתה כ- 175 מ"ל ל-100 גר' אבקה ושהכמות שהוספנו באופן מלאכותי הייתה לפי 25 מ"ג ל-100 גר' אבקה.

ש: אני מבין ממך שלא בדקתם את הכמות הטבעית... במוצר החדש?

ת: המוצר החדש היה מאד מאד דומה למוצר הישן. בייצור של הפורמולה החדשה לא בדקנו נוקליאוטידים בגלל שלא היה צורך, בגלל שלא רשמנו את זה על התווית ולא היה צורך לבדוק.

ש: האם היית מסכים להורדת הנוקליאוטידים הלא טבעיים מבלי שהיית רואה אנליזה המוודאת שבפורמולה נותרה כמות מספקת של נוקליאוטידים? הסבר.

ת: אם הייתי רוצה שיהיה רשום על התווית בטבלת הערכים התזונתיים שהמוצר מכיל נוקליאוטידים אז הייתי בודק או הייתי מבקש תוצאות, לא הייתי מוריד את הנוקליאוטידים הלא טבעיים ללא שראיתי תוצאות על דוגמאות שאני שלחתי. אם האנליזה הייתה נעשית על ידי הומנה או אם הם היו שולחים את הדוגמאות לאנליזה והם היו מקבלים תוצאות הייתי מסתפק במילה שלהם שניתן לעשות דבר כזה..."

בעבר בחרו להוסיף נוקליאוטידים מעבר לכמות הטבעות שבסויה על אף שעל פי הקוד האירופאי אין צורך בהוספתו, כדי לחזק את התינוק ולסייע להתפתחותו בהתחשב בכך שהמדובר בחומר אורגני שנמצא בבסיס החומר הגנטי, מיוצר על ידי הגוף, והוספתו נראתה תומכת וחשובה לתזונת התינוק.

בשעתו, לאחר קיום התייעצויות עם פרופ' לוקאס (נ/379 - שהתקבל במגבלות באשר לאמיתות התוכן), נהגו להוסיפו, אלא שלקראת הכנת הפורמולה החדשה, בחלוף שנתיים ובעקבות מחקרים והשוואה לפורמולות של מתחרים הוחלט להפסיק הוספתם, משנמצא כי די באלו המסופקים מחלבון הסויה המבודד (ראה בנושא התייעצות נ/381 בין הנאשם 1 להומנה מיום 6.5.2002).

משכך הנאשם 1 וענבל קרקו סברו שיש טעם לבדוק את כמויות הנוקליאוטידים בבדיקה מעבדתית.

בנושא זה שוחח הנאשם 1 עם דר' אלברכט מהומנה וגם התכתב איתו, וממנו למד שמעבדות הומנה לא בודקות נוקליאוטידים, לכן קיבל המלצה על מעבדה בהולנד tno, לא הסתפק במחקרים שבוצעו בעבר, וביצע בדיקה (ע' 4673 ש' 27).

ההחלטה באה לידי ביטוי גם במסמכים כדוגמת נ/382, מייל מיום 03.09.2002 בו הודיע לענבל על כך שהבדיקה תבוצע ע"י רמדיה ולא ע"י הומנה, על מנת שתתקבל אנליזה.

התביעה בסיכומיה טענה, כי העובדה שהומנה הפסיקה לבדוק נוקליאוטידים צריכה הייתה לעורר את הנאשם 1 להבין כי חוסר יכולת פוגם באמינות המסמכים המצורפים למוצר, וזאת לאורך זמן.

גם אם יש טעם בטענה של התביעה, הרי, כאשר ממילא אין צורך בהוספת נוקליאוטידים על פי הקוד האירופאי לא הייתה חייבת הומנה לבדוק הימצאותם או להסיק מסקנות אודות הבדיקה ככלל ומאידך, התנהלות הנאשם 1 במקרה זה, מהווה דוגמא להתנהלות זהירה.

גם אם השיקולים לא בהכרח היו שיקולים של איכות הפורמולה, אלא גם שיקולים הנוגעים להרכב הפורמולה יחסית להרכב הפורמולות של יצרנים אחרים, הרי, התנהלות זו של הנאשם כפי שגם עולה מ-נ/399, מצביעה על זהירות, על הגעה להחלטה מושכלת לאחר ביצוע השוואות, על ביצוע בדיקה מעבדתית לצורך קבלת אנליזה ספציפית, ובכל אלו עדות לכך שיודע להגדיר היטב את הצרכים, את טיב הבדיקה המתבקשת ולבדוק לפני ולפני נתונים רלוונטיים ובזהירות רבה.

לשאלתי במהלך הדיון, למה ביקש בדיקה - השיב - (ע' 4674):

"ת: בגלל שאני לא רציתי סתם להפסיק את התוספת. אנחנו אספנו למרות שזה לא היה, יכולתי, כי התקן לא מחייב. זה לא היה דבר חיוני, זה ההחלטה שלנו, אבל המחשבה המקצועית שלי אמרה שאם אתה עושה שינוי, אז אתה בודק.

ש: זה השינוי.

ת: זה כן, כן.

ש: זה השינוי?

ת: כן, כן. זה שינוי. אנחנו שינינו, הפסקנו את התוספת, היה מידע שיש מספיק, אז רציתי לבדוק שיש מספיק."

הוא לא הסתפק בתשובה שבהודעתו ת/10 (ש' 440), כי הבדיקה נעשתה מיוזמתה של רמדיה ועל פי יוזמתה, אלא הסביר היטב את השיקולים המנחים, שיקולים שעל אחת כמה וכמה היו צריכים להיות נר לרגליו בנושא התיאמין.

על פי נ/383 (מיום 20.12.2002), נשלחה פורמולה על בסיס סויה, לצורך אנליזה של כמות הנוקליאוטידים למעבדת tno והתקבלה תוצאת בדיקה על פי נ/384, אשר בין השאר השוותה בין פורמולה איזומיל לפורמולה דנן.

בעקבות אלו השתכנע נאשם 1, שאין צורך בהוספת נוקליאוטידים וכך גם נכתב בת/185 י' ט' לענבל (מיום 29.12.2002).

על פי הנאשם באותו מסמך, ת/185 י' ט':

" יש כמות נוקליאוטידים טבעית בפורמולת סויה, בין 150 ל-200 מ"ג ל-100 גרם, דבר זה מאשר כי אין צורך להוסיף נוקליאוטידים. בנוסף הכמות הטבעית היא באותו סדר גודל בשני המוצרים".

מסקנתו של הנאשם 1 כי כמות הנוקליאוטידים בסויה הטבעית מספקת, מבוססת על בדיקה לפיה יסופקו מחלבון הסויה המבודד.

הוא לא טען בשום מקום שאולי מדובר בסויה מועשרת ולא טיעון דומה, שמעולם לא נשמע מפיו, אלא בדק, השווה, קיבל אנליזה והגיע למסקנות.

משהוחלט על אי הוספת הנוקליאוטידים (נ/385 מיום 15.1.2003), נשלח מסמך מהנאשם לד"ר אקרט.

הנאשם נשאל אם יש טעם לחזור ולשקול את הוצאתם בהתחשב בכך שבפורמולה מוכנסת תערובת שומנים חדשה וענה, כי אין להוסיף את הנוקליאוטידים, ולצד זה ביקש עצה איך יתבטא השינוי בתערובת השומנים, ברשימת הערכים התזונתיים.

סוף דבר, נוקליאוטידים לא הוספו והומנה יצרה את הפורמולה על פי ההתוויה החדשה של הנאשם 1.

אישוש לכך שלא היה צורך בהוספתם מצוי גם במייל מאוחר נ/386 מיום 27.5.2003 במסגרתו ד"ר קרין מייזנר מהומנה כתבה לנאשם כי בדו"ח וועדה scf אודות דרישות תזונתיות לפורמולה לתינוקות, צוין במפורש כי בפורמולות המבוססות על חלבון סויה מבודד, אין צורך בתוספת חיצונית שכן בחלבון הסויה תכולה טבעית גבוהה לכשעצמה.

הפסקת הוספת הנוקליאוטידים, מהווה שינוי במוצר, אך הנאשם בחר לא לציין זאת על המוצר החדש והסביר מדוע.

לדבריו המדובר בשינוי מינון (ע' 4680) ומשלא קיימת חובה בתקן להתייחס לנוקליאוטידים, לא ראה צורך כי תירשם הודעה כלשהי על אריזת המוצר.

לכן, לא נרשמה על האריזה התייחסות לנוקליאוטידים כמרכיב ולא בערכבים התזונתיים על פי החלטתו.

לנושא זה מתייחסת גם ענבל קרקו (ע' 2504; 2552; במסמך ת/156).

בחינת התנהלות הנאשם והפתרון שמצא בנושא הנוקליאוטידים מראה על מודעות וזהירות בבדיקת איכות המוצר כדי להבטיח שיספק את החומרים הנדרשים לתינוק תוך עמידה בהוראות חוק התקנים.

לא כך נהג בנושא התיאמין.

לשאלה אם לאורך השנים לא דווחה כמות הנוקליאוטידים כנדרש לפי תקן 1145, איני נדרשת ולכן איני מתייחסת אליה.

מעבר לכך, איני רואה עין בעין עם התביעה את הטענה, כי משלא ניתן היה בהומנה לבדוק נוקליאוטידים צריך היה שתידלק "נורה אדומה" אצל הנאשם.

בין זה לאחר אין קשר.

תערובת שומנים חדשה והארכת חיי מדף

בישיבת פורום ביום 3.3.2003 (ת/150), הוחלט על שינוי הרכב השומנים לזה המיוצר בפארלי והארכת תוקף חיי המדף לשנתיים.

על כך מסר הנאשם בהודעתו ת/11 (שורות 19-24).

נערכה פניה להומנה בדבר השינוי וזו דרשה לבצע בדיקות בטרם נענתה לבקשה שביוזמת רמדיה.

שמן מוגדר כערך תזונתי.

על פי מחקרים טען הנאשם כי אם מפחיתים את אחת מחומצות השומן, החומצה הפלמיטית ספיגת השומן בגוף התינוק משתפרת, וכך גם ספיגת הסידן.

על כך התייעץ עם פרופ' לוקאס (נ/279 מסמך שהתקבל במגבלות), אשר המלצותיו יושמו בפורמולה החלבית שיוצרה בפארלי (ע' 4683) ובה נעשה שימוש בתערובת החדשה (נ/388).

על פי הסבר שנתן הנאשם, התקן האירופאי ec מחייב כי חומצת שומן לינולית וחומצת שומן אלפא לינולית החיוניות לגוף והגוף לא מייצרן יהיו בתערובת, ונאסר שימוש בשמן שומשום, שמן כותנה ולא מעבר לכך.

לכן טען הנאשם, כי לגביו המדובר בשינוי קטן ובפרט שהתקן לא מגדיר ומחייב פירוט מקור השומן, אלא שיעמוד בתכונות שהתערובת מספקת (ע' 4684).

בהתאם לכך התבקשה בדיקתו של ד"ר שוברט (נ/389) עוד ביוני 2002.

לכך גם מתייחסת ד"ר קרן מייסנר במייל מיום 6.9.02 ומציינת כי על מנת שניתן יהיה לאשר את איכות המוצר לחיי מדף ארוכים יותר, יש לבצע אנליזות חדשות ולכשיבוצעו הן, יקבל הנאשם הודעה, לפי בקשתו, בסוף ספטמבר.

בהתאם גם הודיעה ד"ר אלברכט כי יושלמו בדיקות על דוגמאות, תוך השוואת השפעת הארכת חיי המדף על ויטמינים a,e,c בתוך 24 חודשים ממועד יצורן ועד דצמבר 2002
(נ/391).

לצד זה, ביום 2.12.2002, (לפי ת/161), שלחה ד"ר אלברכט מייל ממנו למד הנאשם 1 כי יש קשיים באישור שתי שנות מדף וכי עדיין לא התקבלו תוצאות השפעתן על הויטמינים e,a
ו-b1.

ד"ר אלברכט ראתה את הקושי במתן אישור בעיקר בשל חוסר הניסיון לגבי תערובת השמנים החדשה ולכן ביקש הנאשם במענה מיום 20.12.2002, כי תשלח לו עותק מהאנליזות על מנת שיוכלו לבדוק ולדון בנושא באופן מפורט.

בהמשך, ביום 30.12.2002, קיבל הנאשם 1 מייל מד"ר אלברכט במסמך אקסל, הכולל ערכים ותוצאות של מבחנים שנעשו, בגרפים (נ/392), ועל פי אותן תוצאות הציע הוא הצעות שונות ובין השאר, את שינוי הכיתוב על העטיפה כדי לאפשר הארכת חיי מדף.

באותו מועד, אף שטרם התקבלו תוצאות השפעת הארכת חיי המדף על מלוא הויטמינים
(ת/135 ח') בפורום פיתוח, הוחלט על הארכת חיי המדף לשנתיים, סיום הכנת הגרפיקה ומתן אישור לפורמולה.

בהמשך, במייל מיום 2.1.03 (ת/185 ט"ז), הסביר הנאשם 1 לד"ר אקרט את עמדתו לאחר בחינה של המסמכים, שיש סיכוי טוב להארכת חיי המדף, תוך המלצה על הוספת ויטמין c ובמידת הצורך גם הוספתם של יתר הויטמינים שנבדקו.

לפי ת/159, הודיע הנאשם 1 לדלית צור כי הומנה אישרה שתי שנות חיי מדף למוצר החלבי ולגבי מוצר הסויה לא הושלמו עדיין הבדיקות ולכן הועלתה הצעה לקבלת אחריות משותפת עם הומנה לטיפול בתלונות עתידיות, אם וכאשר יוגשו, וכאשר יוחלט על הארכת חיי המדף
ל- 24 חודשים.

בשאלה, האם המדובר בשינוי הפורמולה, אם לאו, טען הנאשם, כי הארכת חיי מדף אינה מוגדרת כשינוי, אלא התאמה למה שנבדק, ומעורבות רמדיה בבדיקות נבעה מהעובדה ששינוי תערובת השומן התבקשה על ידה.

ממילא לדבריו לא היה מקבל תכתיבים או מסתכן בהעלאת ערכי הפרוקסיד.

בסופו של דבר, על אף השיהוי באישור, משהסכימה הומנה להארכת חיי מדף, לא ביקש לדעת מה תוצאת בדיקת הויטמינים הנותרים, a, e ו- b1 והסתפק בבדיקת ויטמין c הרגיש לחום ולחימצון וכן ללחות, כאינדיקטור גם ליתר הויטמינים.

לאחר סיום הבדיקות אושרו שינויי תערובת השומנים והארכת חיי המדף.

על אף שני השינויים הקריטיים (תערובת השומנים והארכת חיי המדף) הנאשם סבור היה כי אין הצדקה לפניה לגורם כלשהו במשרד הבריאות, עמדה שאין בדעתי לאמצה גם בשל התהליך שהתבצע לבדיקת השפעת שינוי תערובת השומנים והאפשרות להארכת חיי מדף המלמד כי היצרן ראה בהם שינוי מרכיבים דומיננטים וגם בהצטרף לכל יתר השינויים ובפרט כאשר המטרה היא שמירת איכות המוצר ובטחון שתינוק יקבל את כל הערכים התזונתיים הנחוצים לו, ולא יינזק.

על השינוי חייב היה הנאשם לדווח למשרד הבריאות, למצער - לשאול לחוות דעתם המקצועית אודותיו.

שינויים נוספים שבוצעו

lcp - חומצת שומן רב בלתי רוויות ארוכות שרשרת

לאחר התייעצות הוחלט לא להוסיף את חומצת השומן בעקבות מחלוקת שהתעוררה עוד בשנת 2000, בין רופאים שונים ועם המתחרים.

בשל קיומן של דעות שונות, ובפרט, על רקע הניסיון כי אם מספקים חומצה לנואלית בכמות מספקת, הגוף מייצר בעצמו את חומצת השומן lcp ולאחר כנס לאחר 2002 הוחלט שלא להוסיפה. (ע' 4690 - 4692).

זו הייתה גם עמדתה של ענבל קרקו שאישרה זאת. (ע' 2489).

על אף שהנושא נידון כבר בעבר, ההחלטה על השינוי - הייתה בעיתוי זה.

טריפטופן

בהתחשב בכך שהגוף לא מייצר חומצת אמינו חיונית שיש בחלבון הסויה, הוחלט להוסיפה לפורמולה על בסיס סויה לשנה הראשונה (ע' 4692).

לנושא זה הוסיפה והתייחסה ענבל קרקו (ע' 1900, 2505;

מטיונין

המטיונין גם הוא חומצת אמינו חיונית, שאינו מצוי בכמות מספקת בחלבון סויה מבודד ונוהגים לכן להוסיפו (ראו גם עדות ענבל קרקו ע' 1900).

בבדיקה נמצא כי בפורמולה לשנה הראשונה, כמות גבולית (80%), ולכן הוחלט להמשיך ולהוסיפו.

לשאלת הסניגור, האם בכך רואה הנאשם שינוי השיב הנאשם:

"ת: מבחינה מקצועית כל השינויים האלה קטנים, ממש קטנים, בגלל שמהות המוצר זה לא, זה לא השתנה. המוצר נשאר אותו דבר, השינויים היו במסגרת חפיפה. כל השינויים האחרים גם הם היו כזה קטנים ... מהות המוצר לא השתנתה, המוצר היה אותו דבר" (ע' 4693).

כמו כן נעשו שינויים בכמויות ויטמינים בהתאם לסעיף 2 של ת/98 שבפתח פרק זה.

עוד הוספה מדבקה ועליה ציון "חדש".

את ניסיונות הנאשם להיאחז במסמכים שונים כחיזוק לטענתו כי המדובר בפורמולה משופרת בלבד, דוחה אני.

התנהלותו מצביעה במפורש על טיפול מקביל בשני מוצרים חדשים.

במהלך עדותו התייחס הנאשם גם למסמך נ/395 מיום 1.4.2003, ממנו עולה כי הומנה לא ראתה בשינויים הצדקה להוצאת מק"ט חדש.

בעת הצגת המסמך התבקש להסביר את הרקע לו, ותשובתו הייתה שלא יכול לדעת את הרקע, מה שמעמיד בספק את משמעות הכתוב בו ואת הטענה שאין בכל השינויים כדי להצביע על ייצור פורמולה חדשה, אם אין שינוי במק"ט.

הסתמכותו של הנאשם על אותו מייל, לא רק שלא יכולה להצדיק את טענתו כי צבר השינויים אינו אלא עדכונים, אלא עדיף היה שלא יציג מסמך אשר אינו מסוגל להתייחס אליו התייחסות מושכלת, ובפרט - ששינוי המק"ט הינו עניין טכני גרידא ולא בהכרח קשור לאפיוני המוצר או תכולתו.

טעם נוסף לראיית הפורמולה כחדשה ולא משופרת בלבד רואה אני בכך, שמלכתחילה דובר בשני מוצרים חדשים, כאשר לגבי פורמולת הג'וניור ביקש מסמכים כדי לקדם קבלת אישור ייבוא ביום 15.122002 (נ' 396), בעוד שבשני המוצרים בוצעו אותם שינויים בפורמולציה ולא רק שינוי בשם ובטווח הגילאים המיועד.

הנאשם ביקש שני סטים של מסמכים הכוללים רשימת רכיבים מעודכנת מד"ר אקהרט. רשימת הרכיבים והערכים לגבי פורמולה לשנה הראשונה, כפי שנרשמה בטבלה (new) 0-12, התייחסה למוצר ה"חדש" ולא לג'וניור ובאה להבדיל מהמוצר הקודם, ואילו בעבור הסופר סויה ג'וניור נערכה רשימה נפרדת בהיותו מוצר חדש ולא היה מוצר שקדם לו.

בנוסף, ביקש הוא לקבל סט מסמכים סטנדרטי רק עבור הג'וניור, על פי דרישת משרד הבריאות, כדי לקדם קבלת אישור ייבוא מוקדם, כפי שנעשה בעבר.

ממסמך ת/164 הכולל אישור טבלת ערכים עדכנית עולה, כי הוא עצמו קורא למוצר לשנה הראשונה "חדש" ועל אף זאת, בתשובתו לעו"ד ששון (ע' 4858), טען כי עמדתו המקצועית הייתה שמדובר במוצר משופר עם שינוי קל רק כדי לעמוד בתקנים וזו גם העמדה שהשמיע בפורומים שונים ובאה לידי ביטוי בטבלת ההשוואה שערך נ/442.

לטעמי, הטבלה לא משקפת שינויים קלים גרידא.

היא משקפת שינויים בערכים מגוונים והנאשם, מן הסתם, מצא לו תואר וכינוי נוח, לצורך הדיון, כדי לתרץ את שאיננו, מקום שברור לכולם כי המדובר בפורמולה שנערכו בה שינויים רבים ומגוונים, כפי המפורט ולכן כשמה כן היא, פורמולה חדשה.

כל השינויים שבאו לידי ביטוי בטבלה אליהם התייחסתי הם תוצר החלטת מח' השיווק למעבר לשתי פורמולות לגילאים שונים ובעקבות אותה החלטה הונע התהליך והתקיימו דיונים גם בפורום הפיתוח.

בהיות המוצר ``private laber``, הוגדרו ערכים תזונתיים שונים מאלו של הומנה, שנשא את שם רמדיה, מוצר שיעמוד בדרישות משרד הבריאות.

כל המהלכים היו בידיעת הנאשמים 1 ו-2 כדברי ענבל קרקו, וכעולה מהמסמכים המסכמים ישיבות פורומים, לרבות החלטה שלא להגיש בקשה לאישור יבוא מוקדם חדש לפורמולה לשנה הראשונה.

על פי אותה טבלה נ/377, שהיא טבלה שהכין הנאשם 1 להשוואה בין הערכים שעל תוויות המוצרים השונים, יחסית לנדרש בקודקס fda וכן lsro בנה הוא הרכב חדש לשני מוצרים שונים (ע' 4653).

בטבלאות ת/492 ו-ת/493 שנערכו על ידי התביעה לגבי הפורמולות הישנות והחדשה נמצאו שינויים רבים שבהצטברותם מצדיקים פניה לאישור מוקדם לייבוא ולא מדובר באיזונים חדשים בין ערכים תזונתיים קיימים.

במהלך חקירתו הוצגה לנאשם הטבלה (ת/492) שנערכה על ידי התביעה ומשקפת השוואת כמויות כל הרכיבים התזונתיים הרשומים על אריזת הפורמולה לשנה הראשונה לאלו שבמוצר הישן (סויה 2) שנועד לגילאי 12-6 חודשים.

עיון בטבלה מראה כי מתוך 40 רכיבים לא השתנו שישה והם: מלטוז, גלוקוז, אבץ, ניאצין, חומצה פנטונית וקרניטין.

הנאשם 1 עיין והסביר כי לגביו השינויים קלי ערך, הואיל ונמצאים בטווח החפיפה של שני תקנים, לכן לא מדובר במוצר חדש, והשוואת הפורמולה סויה 1 לפורמולה סויה 2 מראה שביניהם דומים הם זה לזה.

מכיוון שהמוצר סויה 2 עומד בתקן של סויה 1, חייבים הם להיות דומים, ולענות על צרכים מתפתחים של התינוק (ראה ע' 5201).

כשהוצע לו אם כך, שהמוצרים סויה 1 וסויה 2 פיזית היו שונים, כי הוצאו להם בעבר אישורי ייבוא שונים ומשמעות הדבר שגם המוצר החדש אמור להיות מוצר שונה, אישר זאת הנאשם אך טען שעל אף כל אלו השינויים הם קטנים וקלי ערך, טענה שאינה יכולה לעמוד מול שורת ההבדלים, ולא על פי הגיונם של הדברים.

את התפתלויותיו סביב הניסיון להצדיק אי הגשת בקשה לאישור יבוא חדש לפורמולה לשנה הראשונה ניתן לראות בין היתר בקטע להלן (ע' 5200, ש' 17 - ע' 5202, ש' 30):

"ש: ב-ת', גברתי, איזה ת' זה?

הש: ת/492.

ש: תראה, אפשר לראות, בוא נעבור איתך בניחותא, אני אתחיל מלמטה, ברשותך. אפשר לראות שלחות אין במוצר,

ת: לא, יש, פשוט לא רשום.

ש: אפשר לראות שנוקלאוטידים אין במוצר החדש, ובישן יש 24.7.
אני מתייחס לשינויים כרגע, לא למה דומה.

ת: כן, כן.

ש: ויטמין c, יש הבדל, נכון?

ת: נכון מאוד.

ש: כן, מה אתה אומר על ההבדל הזה?

ת: זה ההבדל ש, זה השינוי, שעשינו כדי להתרחק מהגבול העליון של ה- lsro.

ש: אוקי, אבל אני שואל איך אתה מגדיר את ההבדל הזה, האם זה לא, עצם זה שיש הבדל בוויטמין, בערכים של הוויטמין, זה לא משמיע לי שהמוצר הזה הוא מוצר חדש.

ת: לא, לא.

ש: למה לא?

ת: בגלל שזה, זה שינוי מאוד מאוד קטן.

ש: ומה זה שינוי לא קטן?

ת: לא, זה שינוי קטן.

ש: כן, זה קטן, אבל מתי תגיד שהשינוי הוא לא קטן? עד מתי זה קטן, והחל ממתי זה לא קטן?

ת: כל שהשינויים בתוך טווח החפיפה של שני התקנים, הייתי אומר שזה שינוי, שינוי קטן.

ש: מה זאת אומרת "חפיפה של שני התקנים", פרד? אתה יכול להגיד לי מתי, מתי ערך שונה בין ויטמינים יגרום לכך שהמוצר כבר לא ייקרא על ידך "משופר", אלא חדש? 6-0, ו-12-6, שניהם היו זהים מבחינת החפיפה בתקנים. הם שניהם עמדו בתקנים?

ת: 12-6 עמד בתקן של 6-0.

ש: זאת אומרת, זה אותו מוצר, לפי מה שאתה אומר.

ת: דומה מאוד, דומה מאוד. זה דומה מאוד. כל הויטמינים, למעשה, היו אותו דבר, הויטמינים היו אותו דבר.

ש: אז עכשיו אני חוזר לשאלה שלי.

ת: כן.

ש: עכשיו אני חוזר לשאלה שלי,

ת: זה חייב להיות דומה, המוצרים חייב להיות דומים, בגלל שזה לא, התינוק פתאום לא תינוק יום אחד ולמחרת הוא ילד. יש את ה,

ש: 6-0 ו-12-6 עומדים בתקנים, שניהם. אתה אומר: הם מאוד דומים.

ת: לא שניהם, אני אומר ש-12-6 עומד בתקן של 6-0.

ש: אז גם הפוך, לא?

ת: לא בדקתי את זה הפוך.

ש: אוקי. אבל אתה אומר שזה בכל זאת שני מוצרים שונים?

ת: זה שני מוצרים שונים.

ש: אז זה מה שאני שואל אותך לגבי ההבדלים פה. ראינו ששם זה שני מוצרים שונים, כך אתה אומר, למרות ששניהם, ש-12-6, עומד בתקן של 6-0.

ת: כן.

ש: אז איפה יעבור הגבול בשינויים, שיגדיר לי את המוצר כ"שונה, לא אותו מוצר." אתה יכול לכמת לי את זה באחוזים, במשהו?

ת: הייתי אומר, אם המוצר לא היה קיים, הייתי אומר, ואתה רצית את זה, אז זה היה מוצר חדש.

ש: לא, זה, פרד, 6-0 ו- 12-6, היו מוצרים שונים?

ת: נכון מאוד.

ש: הוצאתם 2 אישורי ייבוא שונים?

ת: נכון.

ש: למה, אם אתה אומר לי שזה מוצרים דומים, ו-12-6 עומד בתקן של 6-0?

ת: בגלל שהם היו פיזית 2 מוצרים שונים.

ש: אז עכשיו אני שואל אותך, פה, האם זה 2 מוצרים שונים? אני רואה פה הבדל בערכים של ויטמין c. האם זה אומר, משמיע לי, שהמוצרים שונים?

ת: יש שינוי, יש שינוי, אבל יש שינוי קטן.

ש: ב-ת/492 ,

ת: יש, אני לא אומר שאין שינויים.

ש: אז עכשיו אני חוזר לשאלה שלי.

ת: כן.

ש: אני חוזר לשאלה שלי. אתה אומר שיש שינוי קטן. מתי השינוי מפסיק להיות קטן, והוא כבר שינוי גדול, בינוני, לא קטן?

ת: אם זה היה הופך את זה למוצר, אם זה היה מוצר חדש שלא קיים. מה שאני מנסה להגיד, תן לי להסביר. היה לנו אישור ייבוא ל-6-0 ו-12-6. עכשיו 12-6 התאים לתקן של 6-0, אז באופן טבעי, באופן הגיוני, יש לנו מוצר שמתאים ל-12-0, ואישור של 12-6 כבר היה, כבר היה את האישור של 12-6, אז אני לא ראיתי בעיה להגדיר את המוצר 6-0 כ-12-0, והשינויים הקטנים שעשינו, זה לא היה להפוך את זה למוצר חדש.

ש: לפי מה שאתה אומר לי, לא הייתם צריכים להוציא אישור ייבוא נפרד ל-6-0 ו-12-6, זה אותו מוצר אתה אומר? זה מה שאתה אומר, פרד.

ת: לא, לא, אני לא אומר, בגלל שיש את הקופסה, פיזית, פיזית היו 2 מוצרים שונים. מוצרים שונים.

ש: אוקי, אז עכשיו אני שואל אותך, אם מולך, מולך לא 6-0 ולא
12-6, 12-6 ו- 12-0, שני מוצרים שונים?

ת: כן. שני מוצרים שונים".

כך, כשהוצגו לו פרטים אודות סויה 1 מול הפורמולה לשנה הראשונה, חזר וטען שהמדובר באותו מוצר עם שינויים, כי ההבדל הוא תוצר של הכיתוב על האריזה וכלשונו "... אז האמא לא יודעת שהמוצר מתאים גם ל-6-0" (ע' 5204, ש' 9). וזה מה שעושה את ההבדל.

השוואת הרכיבים בפורמולה החדשה מול הפורמולה סויה 1 העלתה כי רק 10 מתוך 41 הרכיבים זהים.

הנאשם 1 בזו הפעם ביקש להתייחס לאחוזי הסטיה ואמר (ע' 5204, ש' 28 - ע' 5205 ש' 13):

" כדאי לראות מה אחוז הסטיה ... אם האחוזים נמוכים.

ש: עד כמה?

ת: התקן של 20% פחות או יותר זה אבל זה גם, זה גם לא התשובה הנכונה, בגלל ש...

ש: אני אגיד לך למה התשובה לא נכונה. קודם כל מבחינת החוק ההבדלים ב-20% צריכים להיות ממה שמסומן על האריזה, למה שמתקבל במוצר הסופי. פה אנחנו משווים מראש במוצרים שכתובים, אבל בסדר...

ת: מה שרציתי להגיד שזה לא היה משנה איזה מוצר לקחנו את הבסיס כדי לעשות את השינויים. אוקיי. זה יכולנו לקחת את
12-6 או את ה-6-0 ברגע שהם התאימו אז היה לנו כבר 12-6. המהות של המוצר נשארה אותו דבר, זה מה שאני מנסה להגיד, בגלל זה אני ראיתי את המוצר כמוצר משופר עם שינויים, לא ראיתי אותו כמוצר חדש"

כאשר עומת עם ערכים של b12 על פי ת/493 מצא שהסטייה גדולה ולא בטווח 20% והפעם נימק זאת בטענה שיש טעות בטבלה ולשאלה איך היה מתייחס למוצר אם לא הייתה בו טעות, השיב (ע' 5202, ש' 25-28):

" ... 20% זה לא השוואה נכונה.

ש: אז למה אמרת את ה-20% קודם?

ת: לא. אני אמרתי "אני corect myself, אני אמרתי שזה לא לא השוואה נכונה, לא התשובה הנכונה".

למעשה, המבחן של טווח הסטיה של 20% ירד מהפרק.

בהמשך - בהתייחס לויטמין k1 שכמותו ירדה במחצית, טרח להסביר בהכללה, כי השינויים נבעו משני שיקולים, האחד: שינוי כמויות כדי להתרחק מקו הגבול בתקן והשני שיקול תזונתי של ענבל קרקו, ולדוגמא - כמויות k1 (ע' 5206).

לאחר שאישר כי המדובר במספרים שונים, למצער לגבי ויטמין k1 השיב (ע' 5208, ש' 1-18):

"ת: אני לא רואה את זה כמוצר חדש, ולא ראיתי את אז כמו מוצר חדש. כל שהשינוי היה בתחום החפיפה, אני ראיתי את זה כשינוי קטן, ואם כן ראיתי את זה כשינויים האלה שזה היה הופך את המוצר למוצר חדש, אז הייתי מגיש בקשה. לא הייתה שום בעיה לעשות את זה.

ש: קודם אמרת, לפני ההפסקה, שסויה 2 לעומת סויה 1, גם היו בתחום החפיפה, מבחינת ההבדלים בערכים שלהם, נכון?

ת: נכון מאוד.

ש: ובכל זאת ראית בהם מוצרים שונים, והוצאתם לכל אחד מהם אישור ייבוא שונה, נכון?

ת: כן.

ש: אז למה כאן, למרות שזה בתחום החפיפה, ויש כזה הבדל משמעותי, אתה בכל זאת טוען שזה לא מוצר חדש?

ת: בגלל שאז היו פיזית, היו שני מוצרים שונים, ואנחנו הגדרנו את אז כשני מוצרים שונים.

ש: מה זאת אומרת "פיזית"?

ת: מוצר שכתוב עליו "החל מ-6 חודשים", ואחד ש"החל מהלידה". הקדמנו את זה אז, התקן אפשר את שני המוצרים וזה מה שעשינו אז, בהתחלה, כאילו המוצרים הראשונים היו מוגדרים כמוצרים שונים".

ההסבר שמדובר "פיסית" במוצרים שונים (בין סויה 1 לבין סויה 2) ישים ונכון גם כשהוחלט על איחודם לפורמולה לתינוק לשנה הראשונה.

כשם שתחילה היו פיסית 2 מוצרים שכל אחד זכה לאישור יבוא לעצמו, כך עתה, במקום שני מוצרים יש אחד המתאפיין בהבדלים בכמויות וברכיבים, ולכן קמה הצדקה מלאה לראות את המוצר כחדש, שונה, לגביו יש לקבל אישור יבוא מוקדם חדש.

גם לטענה שמדובר בכיתוב שונה על האריזות וטווח גילאים שונה, המאפיין מוצר שונה השיב הנאשם וטען כי במוצר סויה 1 ניתן היה להאכיל תינוקות מבוגרים יותר, ולכן המדובר באותו מוצר, וכדבריו (ע' 5209, ש' 15 - ע' 5210, ש' 12):

"ת: בגלל שהיו שני מוצרים, אז באופן, באופן טבעי, אמא הייתה יודעת שיש את המוצר הזה, אבל אם אמא לא הייתה יודעת שיש את המוצר 12-6, לא הייתה שום בעיה שהיא תמשיך להשתמש במוצר הזה.

ש: אז למה לא קראתם גם למוצר החדש "החל מלידה"? למה שיניתם ל"מתאים לתינוק בשנתו הראשונה"?

ת: בגלל שאנחנו הורדנו את המוצר השני מהמדף, זאת הסיבה.

ש: זאת אומרת, אתה, מה שאתה אומר לי, שהמוצר הזה, 12-0, זה איחוד של שני מוצרים שהיו קודם? איחוד שלהם. פעם היו לנו
6-0, ו-12-6, כעת במוצר אחד אנחנו נותנים לכל טווח הגילאים הזה.

ת: איחוד, אפשר להגיד איחוד, אם אתה רוצה.

ש: אז איך אתה תקרא לזה?

ת: אה?

ש: היה לכם קודם 6-0, 12-6,

ת: כן.

ש: כי יש 12-0. במקום 2 מוצרים, כעת יש את הכל במוצר אחד, נכון?

ת: כן, בגלל שהתקן, התקן מאפשר 12-0.

ש: בסדר, אז רק מה שאני שאלתי אותך אבל, תסכים איתי שזה בא במקום, זה 12-0 "מתאים לתינוק בשנתו הראשונה", בא במקום 2 פורמולות שהיו קודם, 6-0 ו-12-6.

ת: כן.

ש: יפה, אז כשאני מציג בפני
ך את 12-0, מול 6-0, תסכים איתי שלא יכול להיות שזה אותו מוצר, כי פה לצד זה היה גם 12-6, ועכשיו זה בלע את שניהם, נכון. זה לא אותו מוצר?

ת: זה אותו מוצר עם שינוי.

ש: אוקי, אותו מוצר עם שינוי. זה מוצר חדש? זה מוצר חדש?

ת: לא ראיתי את זה כמוצר חדש, לא ראיתי את זה כמוצר חדש, בגלל שאם כן, הייתי מגיש בקשה לאישור ייבוא. אני לא ראיתי את זה כמוצר חדש, מהות המוצר זה, זה אותה מהות, ככה ראיתי את זה אז".

והתעלם מכך שמן הלידה לא ניתן היה להאכיל בפורמולה סויה 2, למצער על פי הקוד האירופאי.

עדות נוספת לחוסר ההיגיון שבטענת הנאשם ברצותו לשכנע שמדובר באותו מוצר, נלמדת מניסיון לשכנע כי יש "שינוי שאינו שונה" (ע' 5210, ש' 13-30):

"ש: בוא נתקדם, פרד. קודם אמרת לי, באמת עכשיו, יצאתי קצת מבולבל, אני רוצה שרק תבהיר לי את הנקודה הזאת. בעצם אמרת, בסופו של דבר, אם אני טועה תתקן אותי, שאת המוצר 12-0 נכון להשוות ל-6-0, נכון. או שלא? או של-12-6? מה נכון יותר?

ת: לצורך השוואה, אם אתה רוצה לראות מה ההבדל בין לבין, אז אתה יכול להשוות את המוצר עצמו, או לכאן או לכאן. זה שאחד היה בקופסה 12-6, זה כבר אומר, אמא לא יודעת שזה מתאים גם מ-6-0 או 12-0, אז מהבחינה הזאת, ההשוואה לא, לא נכונה, אם אתה רוצה לעשות, אבל אם אתה לוקח את מהות המוצר, אפשר להשוות את זה או לזה או לזה.

ש: זאת אומרת, סויה 1 וסויה 2 היו בעצם אותו מוצר?

ת: מאוד מאוד דומים.

ש: אז למה הוצאת שני אישורי ייבוא שונים?

ת: אה, בגלל שהיו שני מוצרים שונים. היו שני מוצרים שונים. פיזית, היו שני מוצרים שונים.

ש: ופיזית, גם כאן יש לי מוצרים שונים.

ת: זה שינוי, אני לא רואה את זה כשונה, אני רואה שינוי. זה החל מהלידה, זה גם החל מהלידה, אתה מבין?

ש: האמת שאני לא מבין, באמת, אני לא מבין".

ולבסוף, לשאלותיי השיב ואמר (ע' 5211, ש' 1-22):

"השו': מר בלק, יש לי שאלה, אם פעם אמא הולכת לקנות אוכל לתינוק שלה, יש לה תינוק בן חמישה חודשים, ועל המדף יש שלושה מוצרים: החדש, ה-6-0, וה-12-6, ואתה עומד שם ומשווק את הסחורה. מה תמליץ לה לקחת?

ת: הייתי ממליץ לה או את ה-12-0 או את ה-6-0 בגלל שהתינוק עוד לא הגיע לשישה חודשים, וזה גם פתוח לדיון בגלל שיש גופים רשמיים, מכובדים, שאומרים שזה צריך להיות 6-0, ויש גופים אחרים שאומרים,

השו': אתה לא תיתן לה הסבר כזה ארוך, כי היא תלך ותקנה מוצר של מישהו אחר, היא תתעייף ממך, אבל היא רוצה להסתכל על שלוש האריזות והיא אומרת: אחת מהשלוש אני צריכה. יש לי תינוק, הוא מתפתח יפה מאוד, הוא בובון ממש, מה אתה ממליץ לי? את החדש ביותר מכולם? את הישן יותר, הוותיק יותר? את ה-6-0? או 12-6?

ת: אני הייתי אומר שהיא תחליט 6-0 או 12-6, אם התינוק.

השו': לא תמליץ לה על החדש?

ת: לא, בגלל שזה,

השו': זה שלושה.

ת: אם זה עומד על המדף, הייתי אומר שהיא תחליט. לא 12-6, בגלל שהתינוק לא הגיע.

השו': ואם היא הייתה קצת יותר אינטליגנטית והייתה אומרת לך: "תגיד לי, מה ההבדל בין 6-0 לבין 12-0? מה היית עונה לה?

ת: הייתי מנסה להסביר לה את השינויים.

השו': יש שינויים?

ת: כן, היו שינויים, אנחנו עשינו שינויים".

בהמשך, ביקש לשכנע שהפורמולה החדשה יובאה על פי היתר היבוא של סויה 1 כי אין דבר חריג בהגדרת המוצר "לשנה הראשונה", יחסית למוצר הישן עליו היה כתוב "מהלידה" ללא הגבלה עד גיל שנה, כפי שבמוצר סויה 2 עליו נרשם 6-12 חודשים ודחה את טענתו ההגיונית של התובע שכך נעשה כדי שלא יישאלו שאלות ולא יהיו בעיות.

המסקנה המתבקשת מהשינויים ומההסברים לשינויים שדנתי בהם עד כה, בין המוצרים הישנים לחדש היא, שהנאשם 1 הוא ולא אחר בחר במודע לייבא את הפורמולה לשנה הראשונה החדשה על פי ההיתר הישן, כדי להסוות את השינויים ובניסיון לדמות את המוצר החדש לישנים מבלי לדווח כי המדובר במוצר שלישי שונה משני קודמיו ומכיל ערכים תזונתיים מחודשים.

טעמיו לא מקובלים עלי ולא משכנעים בכנותם או בהגיונם.

כך גם לא הצליח לשכנע בטענה כי משמעות הכיתוב "חדש" בכל מדבקה שעל מכסה המיכל לא צריכה הייתה לשדר לקונים שהמדובר במוצר חדש כי לא הייתה למוצר הגדרת גיל, אלא "החל מהלידה" והתעלם מטבע האדם לקלוט מסרים בולטים ולא רמזים.

גם אם לדבריו, מטרת הכיתוב "חדש" הייתה שיווקית גרידא, ולא היה שותף לנוסח, קשה לקבל את טענותיו כאשר בהודעותיו טען שלא יודע מדוע נרשם "חדש" ולא יודע מה יסיק ויבין אדם מהמדבקה.

בנסיבות אלו, מוכנה אני לאמץ את טיעוני התביעה כי ההסבר המאוחר על הטעם השיווקי למילה "חדש" נלמד מהראיות ואינו הסברו האישי.

וכדבריו (ע' 5216, ש' 17 - ע' 5217, ש' 15):

" אני אומר לך שאתה לא אומר את זה באף מקום בחקירה שלך. אתה אומר "אני לא יודע למה הדביקו את המדבקה הזאת."

ת: כן, לא התייעצו איתי בקשר למדבקה, דבר ראשון.

ש: כן.

ת: והדבר השני, צרכן שקונה את המוצר, רואה 'חדש', אז הוא חושב 'חדש', בגלל שזה לא כתוב 'משופר', אם הוא עושה, אם הוא עושה את ההשוואה בערכים התזונתיים, אז, אז הוא יכול לראות את, איפה השינויים, ומהות השינויים, וסדר גודל לשינויים.

ש: זה טוב ויפה, אבל למה לחוקר במשטרה אתה פעמיים אומר "אני לא יודע מה הצרכן יכול להבין מהמדבקה הזאת". למה אתה לא עונה לו. בפשטות, כמו

וכן (ע' 5217 ש' 28-26-28):

"ת: כן, אבל המדבקה בעצמה אומרת שזה לא, זה לא מודפס על הקופסה, זה דבר כאילו, הודעה לצרכן, חדש זה חדש, זה לא כתוב במילה אחרת, ואין הסבר, אז הצרכן יבין שזה מוצר חדש, אבל הוא לא, אני לא יודע מה הוא יבין מה חדש".

משכך, אין לי ספק, כי הכינוי "חדש" תאם את אופיו של המוצר ולא היה "פעלול" (בלע"ז: גימיק) שיווקי ותקשורתי בלבד.

בהתייחס לשינוי המוצר בשל אי הוספת התיאמין ממקור חיצוני, נשאל הנאשם אם ידע שלא מוסיפים תיאמין ממקור חיצוני כטענתו, מדוע לא דאג לשינוי הכיתוב על האריזה כשם שנהג בעת הפסקת תוספת הנוקליאוטידים, והשיב שאין להשוות ביניהם, הואיל ובעניין רישום התיאמין החובה נעוצה בהוראות החוק וגם לא השתכנע מטענת התביעה שזו הוכחה נוספת כי המוצר חדש (בלא תוספת תיאמין חיצוני), וטען שמדובר באותו מוצר שחייב לעמוד בדרישת הערכים התזונתיים ואם את זה מבטיח היצרן שאחראי לנוסחת הייצור, הרי שאין עליו חובה לשנות כיתוב, ושינוי במקור הוויטמין לא הופך אותו למוצר חדש.

את הסברי הנאשם קשה לקבל כמשקפים את אמונתו הכנה.

הנאשם אישר שידע חשיבות התיאמין לתינוק, וידע ערכו כשמדובר במזון כולי.

צבר השינויים אותם פרטתי בהרחבה הצדיק הגדרתה של הפורמולה לשנה הראשונה פורמולה חדשה, ומתפקידו של הנאשם היה להגיש בקשה חדשה לאישור יבוא מקדמי.

המשחק במילה "משופרת" לא אחת העלה חיוך גם על שפתי הנאשם 1 שאילץ את עצמו באופן מלאכותי לומר "משופרת" ולא "חדשה", ובלבד שלא בשל השימוש הלשוני במילה "חדש" יחליט בית המשפט אם הפורמולה ישנה או חדשה.

חובה הייתה על נאשם 1 ועל רמדיה להגיש בקשה חדשה לאישור יבוא מוקדם מה שלא נעשה במודע ועל פי החלטתם המשותפת של נאשמים 1 ו-2.

נאשם 1 ידע מה משמעות ההרכב החדש והבין היטב את ההבדלים כפי שפירטתי עד כה, ולכן חייב היה לוודא איכות המוצר למצער לדרוש קבלת תוצאות בדיקותיו.

הוא גם ידע שלא מדובר בפורמולה שיוצרה קודם לכן ולכן מחובתו היה לפנות בשקיפות למשרד הבריאות להתייעץ אם לא להגיש בקשה חדשה.

נאשם 2 בהבדל מנאשם 1, שהוא איש המקצוע שמע מנאשם 1 כי השינויים מזעריים, ולא שוכנעתי כי מחובתו היה לחקור ולדרוש בנכונות הדיווח.

אין בפני
ראיות נוספות מה בדיוק ידע הנאשם 2 מנאשם 1 או מגורמים אחרים, ולפיכך נהנה הוא מן הספק אם מעורב הוא בעבירת המירמה אם לאו ואם התנהלותו רשלנית אם לאו.

נאשם 2 יכול היה בהתאם למה שהוכח לחשוב כי אמנם אין הבדלים שמצדיקים הגשת בקשה חדשה, ולא בהכרח היה עליו לקשור בין הגדרת המוצר לבין תוצאה אפשרית של גרימת מחלות ונזקים לתינוקות כאשר לא את כל רכיבי המצג העובדתי ידע על בורם.

נאשם 1 לא נמצא באותו מישור של ידיעה.

עליו האחריות ולפתחו הרשלנות באשר למצג המטעה ולטענת המירמה כלפי משרד הבריאות, ולתוצאה האפשרית לפיה בשל הימנעות מהגדרת המוצר כ"חדש" לא הונחה בפני
המפקחים בשירות המזון הארצי, האפשרות האמיתית להשוואה בין מסמכים ולאיתור ההבדלים ביניהם, שהיו מציפים את הדילמה באשר למקור האפשרי לתיאמין.

בכך - בוססה נסיבה נוספת באשר להתנהלותו הרשלנית של הנאשם 1.

את עמדתו של דר' פון ויזה כי מזווית ראיה מקצועית לא ראה הוא בפורמולה הצמחית לשנה הראשונה מוצר חדש, איני מוכנה לקבל כתשתית למסקנתי.

קביעת מסקנה בנושא זה היא הפררוגטיבה של המותב ששמע את הראיות ועל פיהן קובע הוא עובדות ומגיע למסקנות.

אילו הוגדר בהומנה המוצר כחדש ולא נחשב כמוצר שעבר שינוי בלבד (נ/534 סעיף 39.17), כל הבדיקות על פי הפרוטוקול ומערכת אבטחת האיכות היו מבוצעות וסביר ביותר שלא היינו מגיעים לאותו אסון שקרה לכל אותם תינוקות שחלו או מתו.

מסקנות

הסברתי ונימקתי על פי מכלול הדברים שהובאו בפני
י, על שום מה מוטלת האחריות על כתפי הנאשם 1.

על פי הגדרת תפקידו וסמכויותיו הוא איש המקצוע, על פי קשר ארוך הימים שהיה לו מול משרד הבריאות, הוא הבקיא בדרישות.

משהחליטה רמדיה כי תיכנס לשוק מוצרי המזון לתינוקות למד איך להתנהל מול משרד הבריאות.

על פי הקשר ההדוק והמקצועי בינו לבין הומנה והנסיון שנרכש יושם נוהל בדיקות ברמדיה בהשוואת מוצרים על פי מסמכיהם.

מי שהוביל את המהלכים כאיש המקצוע וכמנהל ואחראי לנושא האיכות היה הנאשם.

מי שידע את כל העובדות לאשורן, לא בדק ולו רק במסמכים, לא ווידא בשיחה תוצאות הורדת תוספת התיאמין, והתכנסה בטיעון שהמדובר בשינוי מקור החומרים בלבד הוא הנאשם 1.

לא כך מצופה שיפעל בעל מקצוע ברמתו ובמידתו ולא כך היה פועל איש מקצוע מן היישוב במצבו.

בשל רשלנותו לא נעשו בירורים ובדיקות נחוצות של המסמכים וכך התאפשרה שיווקה של פורמולה חסרת תיאמין.

לשאלה האם יכול היה הנאשם לצפות את השתלשלות הכשלים התייחס דר' פון ויזה והתייחסו הצדדים בחיל ורעדה עת תיארו את המהלך הקטסטרופאלי שהוביל לאסון.

מוכנה אני לקבוע בהתאם ל-נ/534 סעיף 39, כי שרשרת הכשלים, אמנם בלתי נתפסת וזו טעות אנוש נוראית.

כמו כן, כי ההחלטה להפסיק הוספת התיאמין נעשתה במחלקת פיתוח המוצר הומנה ללא התייעצות עם רמדיה או גורם נוסף כלשהו.

אלא שהולדתה של טעות האנוש הנוראית והקריטית לטעמי, לא נמנעה בשל אופן הגדרת המוצר.

בשל כך מערכת הבקרה והאיכות בהומנה לא תפקדה כפי שנהוג היה "על פי הספר", והמופקדים עליה נהגו ברשלנות בכך שהמוצר לשנה הראשונה למרות כל השינויים לא הוגדר כחדש, ובהמשך כאשר לא חזרו ובדקו את הבדיקות שהצביעו על כמויות גבוהות מדי של תיאמין, ולא חזרו ובדקו את המוצר לאחר הפסקת התוספת החיצונית.

התקלה אמנם נדירה הייתה.

השאלה היא האם היה צריך לצפות רק חוסר בתיאמין, בשל השינוי שהתייחס אליו, או שמא צריך היה לצפות כל טעות אפשרית נגררת אל השינוי במוצר.

לטעמי, על מי שהיה חשוף לצרור השינויים במוצר ולכל האינפורמציה אודותיו מוטלת חובה לבדוק כדי לשלול אפשרות לטעות.

בענייננו מי שיכול היה לצפות תקלה הוא היצרן ולצידו מי שהיה מעורב באופן פעיל בהזמנת המוצר ואפיונו וידע על ההחלטה שלא להוסיף תיאמין חיצוני, למרות ששנים ארוכות ומאז תחילת ההתקשרות התיאמין הוסף לפורמולה.

בעל מקצוע חייב לשאול שאלות, ולבדוק.

כפי שכבר ציינתי הנאשם 1 לא עשה זאת, ואם נכונה הטענה (שאיני מקבלת אותה כנכונה) ששאל מה יהיה המקור האפשרי לתיאמין בפורמולה ונענה שיהא זה מחלבון הסויה המבודד עדיין חייב היה לבקש תוצאות בדיקות.

גם אם לא הייתה הערכת סיכון דווקא לגבי חוסר בתיאמין הרי מקום שמוחלט על צבר שינויים, לרבות הפסקת הוספת תיאמין באופן חיצוני, היכולת לצפות כשל בייצור היא בתחום הסבירות.

מה שקשה לתפוס היא העובדה שבדיקת הויטמינים לא בוצעה במעבדת לופא, לא דווחה מהומנה לאיש ברמדיה, על אף התובנה שהמדובר במוצר שנצרך ע"י תינוקות, ועל אף הידיעה שבהרכב הויטמינים יש שינוי בסיסי.

שיטת עבודה בדוקה, טובה ככל שתהיה לא מבטיחה אפס תקלות.

תקלה, נדירה ככל שתהיה, יכולה להיות קלת ערך ויכולה להיות טוטאלית.

לכן גם מקום שנוהגת שיטת עבודה הנתונה לבקרת איכות, חובתו של איש המקצוע שיש לו שבריר מידע על שינוי לוודא כי המוצר נבדק לאחר השינוי, ולקבל לעיונו תוצאות הבדיקה.

התנהלותו של הנאשם 1, ודרך בדיקת הנוקליאוטידים, מקום שלא הייתה הצדקה לבצע אנליזה במעבדה חיצונית ובעלת שם, היא הנותנת ומחייבת המסקנה, כי שינוי במוצר מחייב בדיקה ובדיקתו של הבודק על ידי היבואן.

לכן, דבריו של הנאשם 1 אודות התנהלותו הזהירה והקפדנית ככלל אינם משכנעים נוכח התנהלות הבלתי מקצועית והבלתי נתפסת של הגורמים בהומנה, כפי שנטען וכפי שהוסכם על ידי הצדדים, וידיעתו על השינויים במוצר.

עמדת התביעה בדרישתה לוודא כי מוצר נבדק על כל רכיביו לפיכך, אינה משוללת יסוד אם כי הדרישה לבצע בדיקה לא מעוגנת בהוראות כלשהן ולא בנוהג בארץ ולא באירופה.
המסקנה הנדרשת והמתבקשת לכן הינה, כי חובת היבואן לוודא ביצוען של בדיקות כל אימת שחל שינוי במוצר, ולקבל תוצאותיהן להשוואה ובקרה.

את זה - הנאשם 1 לא עשה.

הנאשם 2 - לא צריך היה לעשות.

והנאשם 3 - רחוק היה מחובה כאמור, בהעדר ראיות הקושרות אותו למידע על השינוי.

מודעות נאשם 1 לרכיבי העובדתיים

נוסף לדברים אלו היות וכאמור ע"פ תיקון 39 יש להוכיח את מודעות הנאשם בפועל או בכוח לגבי שלושת הרכיבים הבאים של היסוד העובדתי: הרכיב ההתנהגותי, הרכיב הנסיבתי, והרכיב התוצאתי, מוצאת אני לפרט את מסקנותיי ביחס למודעותו של נאשם 1 לרכיבים העובדתיים השונים.

הרכיב התוצאתי - מודעות נאשם 1 אודות הסיכון הצפוי לבריאות התינוקות כתוצאה מתזונה דלת תיאמין

נאשם 1 נחקר אודות ידיעותיו את ההשלכות של חסר בהרכב התזונתי של הפורמולות המשמשות כמזון כולי לתינוקות בחודשי חייהם הראשונים, הן באופן כללי והן לגבי חסר בתיאמין. מתשובותיו של הנאשם, שיובאו להלן, ברור כי היה מודע להשלכות הבריאותיות הקשות שעלולות להגרם לתינוקות הצורכים את הפורמולות כמזון כולי.

בת/1 ע' 6, ש' 146-151:

"ש: האם אתה יודע שברגע שחסר ערך מתוך ההרכב התזונתי במוצר זה יכול לגרום נזק לתינוק?

ת: כן, אני יודע שזה מסוכן וזה יכול לגרום לנזק, כלומר ירידה באחד מהערכים התזונתיים החיוניים לאורך זמן עשויה בהחלט לגרום למצב של מצוקה.

ש: האם אתה מודע להשלכות הבריאותיות בשל העדר ויטמין b1?

ת: כן, אם חסר ויטמין b1 זה עלול לגרום למחלה בשם ברי ברי שהסימפטומים שלה זה פירקוסים."

בת/12, ע' 10, ש' 243-245:

" במוצרי פורמולה של הומנה הפורמולה מהלידה היא המזון הבלעדי שהתינוק מקבל ואין תזונה ממקור אחר. אז המוצר חייב להכיל את כל הערכים התזונתיים הנדרשים וצריך בדיקות מתאימות להבטיח את זה."

ובעדותו (ע' 4905, ש' 14-17):

"ש: ...אמרת שבזמן אמת היית מודע לסכנה אילו הפורמולות, אנחנו מדברים על הפורמולות מלידה, לא היו מכילות את הנדרש על פי התקן. זה נכון?

ת: נכון."

לפיכך אין ספק כי נאשם 1 צפה את הסיכון שחסר בהרכב התזונתי בכלל, וחסר בתיאמין בפרט, עלולים לגרום.

כן צפה שבמקרה של תינוק הניזון מהפורמולה בלבד, תוצאה אפשרית של הרכב תזונתי חסר היא גרימת נזק ומצב מצוקה, וביחס לחסר בתיאמין גרימת מחלת ברי ברי.

טכנולוג מזון מן היישוב שמודע לאפשרות שחסר בתיאמין יביא למחלת ברי ברי מודע אף לתוצאות מחלה זו לרבות מוות.

רכיב נסיבתי 1 - מודעות נאשם 1 לגבי החלטת הומנה להוציא את התיאמין מתערובת הויטמינים.

בעת שנחקר נאשם 1 לראשונה ונשאל אם הומנה מסרה לו שלא הוסף תיאמין חיצוני למוצר, השיב שלא. כשנשאל אם למיטב ידיעתי תיאמין מוסף למוצר בתערובת הויטמינים השיב כי רק ב-7.11.2003 בשיחת טלפון עם ד"ר פון ויזה שמע שלא מוסיפים תיאמין בצורה מלאכותית (ת/1, ע' 6, ש' 56-73):

"ש: האם נאמר לך על ידי חב' הומנה בשלב כלשהו כי הם מפסיקים להכניס ויטמין b1 במוצר?

ת: בשום אופן.

....

ש: האם למיטב ידיעתך רכיב הויטמין b1 מוסף באותה תערובת ויטמינים בצורה מלאכותית?

ת: עד לפני 4 ימים אני חשבתי והבנתי שרכיב הויטמין b1 מוסף באותה תערובת. אולם מיום ה- 7.11.03 היום שבו נודע הפרשה סביב התחליף המזון הצימחי, שבעקבותיו שוחחתי בטלפון עם דר' פון-ויזה מחב' הומנה שהוא מנהל מחלקת האיכות והוא הסביר לי שלא מוסיפים ויטמין b1 בצורה מלאכותית אלא הוא מוסף באופן טיבעי מעצם הוספת חלבון הסויה."

בחקירתו השניה ביום 8.2.04 (ת/2, ע' 2, ש' 29-35) ביקש נאשם 1 להוסיף לדברים שמסר בחקירתו הראשונה פרטים, שלטענתו נזכר בהם לאחר החקירה, ובהם הודעה שקיבל מהומנה על הפסקת ההוספה של תיאמין בתערובת הויטמינים, בניגוד גמור לדברים שמסר בחקירתו הראשונה אודות ידיעותיו באשר לאי הכללת תיאמין בתערובת הויטמינים.

" לפני כשנה אני לא זוכר מתי זה קרה אבל אני זוכר שקיבלתי אי מייל מחברת הומנה שהם כתבו שלאחר בדיקות שהם עשו ויש מספיק ויטמין b1 בחלבון הסויה כך שמספק את כמות הויטמין b1 לפי הדרישות, ואין צורך להוסיף b1 ממקור חיצוני. אני עניתי להם שכל הנושא של הפורמולציה ובניית הנוסחה זה התחום שלהם והדרישה של רמדיה היא שהמוצר יספק את כל הערכים התזונתיים לפי הדרישה בהתאם למה שמוגדר ולמה שמופיעה בטבלת הערכים התזונתיים המודפסת על האריזה."

בראיות שבפני
י, מייל זה לא נמצא, אין תימוכין לדבריו אודות הודעה שקיבל. בנסיבות אלה קשה לקבל את טענתו של הנאשם 1, כי קיבל דיווח שלא מוסיפים תיאמין, ולא ביקש שום פירוט, לא דרש שום בדיקה והיה משוכנע שהפורמולה נבדקה, איכותית ומכילה כמות מספקת של תיאמין מחלבון הסויה המבודד בלבד, אך כך טען ולא חזר בו מטענה זו.

אולם, בהמשך הודעתו מיום 8.2.04 (ת/2) מסר גרסה נוספת לגילוי אי הוספת התיאמין לתערובת הויטמינים (ת/2, ע' 6, ש' 145-151):

"ש: מתי נודע לך לראשונה שלא הוכנס ויטמין b1 לתערובת הויטמינים?

ת: למיטב זכרוני בסביבות ינואר פברואר 2003 ששמתי לב במסמכים שהומנה שלחה עבור קבלת אישור ייבוא ממשרד הבריאות על הסופר ג'וניור שויטמין b1 לא היה רשום ברשימת הרכיבים.

ש: עם קבלת מסמכים אלו בו נוכחת לדעת שלא מצויין b1 מה עשית?

ת: אני בדקתי את טבלת הערכים התזונתיים כדי לבדוק שה-b1 מופיע בטבלה. וזה היה ואז הגשנו בקשה למשרד הבריאות. הבקשה אושרה."

ואכן במסמכי אישור הייבוא המוקדם לפורמולת הג'וניור הצמחית (ת/311 ב') מיום 27.1.03 לא מופיע תיאמין ברשימת הויטמינים הכלולים בתערובת הויטמינים המפורטת ברשימת הרכיבים.

לפני המסמכים הסופיים שהוגשו במסגרת הבקשה לאישור יבוא מוקדם לפורמולת הג'וניור הצמחית, בחן נאשם 1 טיוטות של המסמכים (ת/101) מיום 6.1.03, בהם הופיעה כוכבית של ``natural content`` לצד התיאמין, הנאשם ביקש כי כוכבית זותמחק, לכן ברור כי היה מודע לכך שבמסמכים אלו ציינה הומנה שמקורו של התיאמין בפורמולה הצמחית ג'וניור הוא ממקור טבעי, זאת בשונה ממקור התיאמין הרגיל שהיה תערובת הויטמינים האקסוגנית המוספת לפורמולה בערבוב יבש בסוף תהליך הייצור.

כבר בשלב זה צריך היה הנאשם להסיק מתוך המסמך שבוצע שינוי ולדרוש הסברים מתאימים מהומנה, אך לא הונחה כל תשתית כי עשה בירור כלשהו.

התנהלותו, וגם יחסית למקרים אחרים שפירטתי, פוגעת באמינותו ומעלה ספק באשר לכנות טענתו הבסיסית שהודע לו על הפסקת הוספת התיאמין ומפחיתה מכנות הצהרותיו אודות התנהלותו המקצועית ותפקודו הזהיר ברמדיה.

מקור לידיעתו של נאשם 1, בפועל או בכוח, אודות אי הכללת תיאמין בתערובת הויטמינים המוספת לפורמולות הצמחיות לתינוק בשנתו הראשונה, נמצא במסמכים אותם קיבל מהומנה ת/294 ב' לגבי הפורמולה "סויה 1", במקביל קיבל גם לגבי הפורמולה "ג'וניור" את ת/294 ג', שניהם מיום 21.8.03 ונושאים את חתימתו של הנאשם 1, ובהם מופיעה תכולת תערובת הויטמינים בעמוד הראשון והיא אינה כוללת תיאמין.

כמו כן עולה אי הכללת תיאמין בתערובת הויטמינים של הפורמולות הצמחיות, מתוך דף הנתונים שצורף להסכם עם קרמת (ת/294 א', ע' 6) בו מפורטים הויטמינים שיש לכלול בתערובת הויטמינים שתוכנס לפורמולות הצמחיות הכשרות לפסח (hum-3p), והרשימה אינה כוללת תיאמין. על מסמך זה חתם נאשם 1 ביום 6.7.03.

באשר למשמעות חתימתו המופיעה על גבי המסמכים העיד (ע' 4905, ש' 18-21):

"ש: אתה נשאלת בחקירה שלך מה המשמעות של החתימה שלך, שמופיעה על גבי מסמכים שקיבלת במסגרת תפקידך, ואתה השבת: "המשמעות היא שאני עברתי עליהם והבנתי את מה שכתוב." זה נכון.

ת: כן."

לפיכך גם אם הייתי מקבלת את גרסתו של הנאשם 1 בדבר הדרך בה נודע לו בזמן אמת על הפסקת הוספת התיאמין לתערובת הויטמינים, וגם אם ידיעתו נלמדת מתוך המסמכים עליהם חתם, בין כך ובין כך המסקנה המתחייבת היא שנאשם 1 ידע על הפסקת הכללת התיאמין בתערובת הויטמינים המוספת לפורמולות הצמחיות של רמדיה.

רכיב נסיבתי 2 - מודעות נאשם 1 שבחלבון סויה מבודד יש רק את שרידי התיאמין (שלא ניתן להסתמך עליו).

מתוך עדותו של נאשם 1 עולה שידע גם בזמן אמת, כי בתהליך בידוד חלבון הסויה מאבד חומר הגלם רבים ממרכיביו, והתוצר הסופי יכיל רק שרידים מאותם מרכיבים שאינם החלבון, וכך גם לגבי הויטמינים המצויים בסויה באופן טבעי ונשטפים בתהליך בידוד החלבון (ע' 4709, ש' 23-32):

"ת: בזמן אמת אני לא הייתי מומחה ביצור של חלבון סויה, זה לא היה התחום המומחיות שלי, אבל אני ידעתי שבכל תהליך של הפרדה וריכוז ובידוד יש הרבה חומרים שהולכים לאיבוד בתהליך.

ש: האם אתה יודע או יותר נכון בזמן אמת ידעת, מה קורה לויטמינים אשר נמצאים בסויה באופן טבעי, בפולי הסויה לאחר התהליך הזה?

ת: כן, גם הויטמינים הרוב היו הולכים לאיבוד.

ש: כיצד ניתן לדעת בעצם איזו כמות של ויטמינים נשארת בחלבון הסויה המבודד?

ת: טוב, זה מהתרשים הזה זה אי אפשר לדעת, אבל ברגע שיש לך את המוצר המוגמר שזה החלבון סויה המבודד, אז אתה צריך לעשות אנליזות, אתה צריך לבדוק את זה במעבדה, כדי לדעת מה נשאר ומה הלך לאיבוד."

בהמשך עדותו הסכים נאשם 1 לקביעותיו של המומחה פרופ' קוגן (ע"ת 7) כי כמויות התיאמין שיוותרו בחלבון סויה מבודד הן מזעריות, ואף שידע זאת גם בזמן אמת (ע' 5309, ש' 4-25):

"ש: אתה אומר לי, מה שאתה אומר לי כרגע, ככה אני מבין, זה שאתה, מה שהידע המקצועי שלך אומר לך, אתה לא מסכים עם מה שפרופסור קוגן קבע, אמר, בחוות דעתו, שבתהליך הבידוד של חלבון הסויה, לא ייתכן שיישאר ויטמין b1. אם יישאר, אולי זה בכמויות מזעריות. ככה הוא אומר. אתה לא מסכים עם האמירה הזאת?

ת: לא, אני מסכים.

ש: אתה מסכים.

ת: אני מסכים בגלל שהוא מומחה, ואם הוא אומר, בסוף התהליך של הבידוד של חלבון הסויה, נשאר כמות קטנה, אני הייתי אומר בסדר, אני הייתי מסכים בגלל שזה הגיוני.

ש: אתה בזמן אמת,

ת: כן.

ש: טכנולוג מזון של חברת רמדיה, אתה בזמן אמת ידעת את זה, שתהליך הבידוד של חלבון סויה, כיוון שבתהליך הבידוד הסויה, פולי סויה, משוקע בפאזה מימית, לא ייתכן שיישארו כמויות, לא ייתכן שיהיה ויטמין b1 בחלבון סויה מבודד כיוון שהויטמין מסיס למים?

ת: בין היתר הייתי אומר שכן.

ש: ידעת את זה?

ת: כן, ולא רק מסויה, אני לא מומחה בתהליך, למרות שקיבלתי את תרשים הזרימה, אני, זה לא המומחיות שלי, אני לא עבדתי בתעשייה, אבל אני יודע שבאופן כללי, בתהליך ריכוז של, של חומר גלם, הרבה הרבה דברים הולכים לאיבוד, טבעי, זה הולך לאיבוד."

עולה שלאורך שנים ידע הנאשם 1 שמוסיפים לפורמולה תיאמין ממקור חיצוני, וכי בחלבון סויה מבודד יש שאריות זניחות של תיאמין.

יתר על כן אישר הנאשם 1 בעדותו כי בזמן אמת ידע בפועל שחלבון הסויה המבודד בתהליך הכולל שיקוע מימי מאבד בין השאר את תכולת התיאמין הטבעית ותישאר ממנה רק כמות מזערית שללא בדיקת אנליזה לא ניתן לדעת את מידתה.

לפיכך הנאשם היה מודע לכך שללא בדיקת אנליזה של חלבון הסויה המבודד לא ניתן להסתמך על כמות התיאמין הנמצאת בו, ולכן בהכרח קיים סיכון לחוסר תיאמין בכמות מספקת במוצר הסופי של הפורמולות הצמחיות של רמדיה מעת שהופסקה התוספת החיצונית של תיאמין כחלק מתערובת הויטמינים. הנאשם 1 למרות ידיעה זו נמנע מלבדוק כיצד אויין סיכון זה על ידי הומנה ולא נקט בכל בדיקה עצמאית בנושא.

רכיב נסיבתי 3 - מודעות נאשם 1 שלפי נהלי רמדיה נדרשות אנליזות כתנאי לשיווק הפורמולות

בישיבת צוות מיום 30/01/01 (נ' 405) בנוכחות נאשם 2, בנושא בדיקות מעבדה, בפרק מוצרי תינוקות מיובאים הוחלט על הפסקת בדיקות הפורמולה של הומנה וביצוע בדיקה מיקרוביאלית חיצונית בלבד אחת לארבעה חודשים, כל זה בשל הניסיון הנצבר ובכפוף לקבלת אנליזות רלוונטיות מהיצרן.

בהודעתו מיום 24.2.04 הסביר הנאשם 1 כי הסיבה לקבלת אנליזה לגבי כל אצווה היא לשם בדיקת טיב המוצר (ת/8, 7: 140 ואילך):

"ש: האם נכון הוא, שבנהלי חב' ""רמדיה"" קיימת דרישה לצירוף אנליזות אשר נובעת מהצורך לוודא שחב' ""רמדיה"" קיבלה תמורה מלאה לכספה מחברת "אומנה" - ושלא מתקבל למשל פחית עם רעל עכברים במקום מזון תינוקות?

ת: הסיבה לקבלת תעודות אנליזה על כל אצווה זה כדי להבטיח שהמוצר עומד בדרישות המוגדרות גם בקשר לערכים תזונתיים וגם בקשר לאיכות המוצר מבחינת טוקסיקולוגיה או מיקרוביולוגיה. הדרישה של האנליזה לא קשורה לתשלומים. האנליזה קיימת בשביל לבדוק את טיב המוצר."

הדרישה לקבלת אנליזות ברמדיה עלתה גם כאשר התבקש נאשם 2, בהודעתו מיום 22.9.05, להתייחס לכך שהמעבדה ברמדיה מקבלת מסמכים שהם ספציפיקציות או הצהרות ולא אנליזות, והוא התייחס לכך כטעות שיש לתקן (ת/31, ע' 30, ש' 740 - ע' 31, ש' 746):

"ש: מתוקף תפקידך וכמנכ"ל רמדיה מה היית עושה לו היית יודע שהמעבדה ברמדיה מקבלת מסמכים שהם רק ספסיפקציות או הצהרות לגבי b1 ולא אנליזות?

ת: זוהי שאלה היפותטית אולם בוודאי שהייתי דורש לתקן מיד את הטעות ולפי העניין ולאחר בדיקת הנושא לעומק מקבל החלטות נוספות שכל מה שאומר כעת בגדר היפותטי. בניהולי בחברה בכל פעם שהתגלתה תקלה היא זכתה לדיון ולפי העניין לטיפול מעמיק הסקת מסקנות ויישום לקחים בהתאם וזוהי התקרבות הארגונית שאפיינה את החברה וזוהי גם תפיסתי כמנהל."

לפיכך נאשם 1 ידע על הדרישה שיתקבלו אנליזות מהומנה, אמנם לא פורטו בראיות שהובאו בפני
י מהן האנליזות הרלבנטיות, אך כפי שיפורט להלן גם במקרה בו הייתה חשיבות לקבלת אנליזה לא הקפיד על כך הנאשם.

רכיב נסיבתי 4 - מודעות נאשם 1 שמשרד הבריאות לא יוכל ללמוד על השינוי מתוך המסמכים שהוצגו לשם שחרור הפורמולות הצמחיות.

נאשם 1 סבר שאין צורך להגיש בקשה לאישור יבוא מוקדם בנוגע לפורמולות הצמחיות לתינוק בשנתו הראשונה, ובהתבסס על דעתו המקצועית הוחלט במסגרת פורום הפיתוח בישיבה מיום 30.12.02 (ת/135 ח') שלא לבקש אישור יבוא חדש.

נאשם 1 אישר גם בעדותו כי אישור יבוא המיועד למוצר החדש המוגדר 0-12, פורמולה לתינוק לשנתו הראשונה לא התבקש ולא הוצא, ומתפקידו לטפל בהוצאת אישורי יבוא חדשים - (ע' 5255-5263).

נאשם 1 ידע היטב מהם המסמכים שצורפו לאישור היבוא המוקדם משום שלאורך שנים, צירף הנאשם 1 לאישור היבוא מקבץ מסמכים בהתאם לבקשת משרד הבריאות. אותם מסמכים הוגדרו על ידו כ"סט סטנדרטי" אותו קיבל לבקשתו מהומנה (עמ' 4860).

מהמסמכים שבת/101 המתייחסים לפורמולה ג'וניור עמודים 4 ו-5 בהם נמחקו כל הכוכביות המציינות "תכולה טבעית" ידע הנאשם על השינוי שעשתה הומנה לגבי מקורו של התיאמין בפורמולה, וכך גם מת/311 ב' שם לא צוין התיאמין בתערובת הויטמינים.

משידע הנאשם כי מסמכים כגון אלו לא הועברו למשרד הבריאות ביחס לפורמולות הצמחיות לתינוק בשנתו הראשונה, חייב היה לדעת כי לא תהיה למפקחים של משרד הבריאות כל אפשרות לדעת על השינוי שעשתה הומנה ביחס לתיאמין, שהרי פרטים אלו אינם מופיעים במסמכי המשלוח המגיעים עם המוצרים לצורך שחרורם מהנמל.

לפיכך משהוחלט לשחרר את הפורמולות הצמחיות לשנה הראשונה בעזרת אישור היבוא המוקדם שהוצא לפורמולות הישנות, ידע נאשם 1 כי בכך נמנעת מהמפקחים בנמל האפשרות לדעת כי נעשה שינוי כלשהו במקור התיאמין בפורמולה וכי הוא אינו נמצא בתערובת הויטמינים המוספת לפורמולה.

נאשם 1 ידע שבמסמכי המשלוח (ת/288) המגיעים עם הפורמולות מהומנה הויטמינים למעט ויטמין c מסומנים בכוכבית ``declaration value`` שמשמעותה שלא בוצעה לגביהם אנליזה במוצר המוגמר והינם הצהרה של היצרן (ע' 5436, ש' 12-25):

"ש: מסמכים שאומנה שולחת עם כל משלוח הם אנליזות והצהרות המוצר עומד בדרישות, והצהרות כאלה על משלוחים, מבחינתי זה כמו אנליזה." אני שאלתי אותך: או שזה אנליזה, או שזה הצהרה. מה מבין השניים נכון?

ת: יכול להיות גם וגם. אנליזה זה תוצאה של בדיקה, הצהרה זה מבוסס על אנליזה, אבל לא בהכרח בדיקה של המוצר עצמו, זה אומר יכול להיות החומר גלם שבדקו, או חומרי גלם, שזה חופשי מקרינה, מרדיואקטיביות, ואז הם מצהירים שהמוצר לא מכיל רמה כלשהי של, של רדיואקטיביות. הם יודעים את זה מה, מחומר הגלם שהם בדקו, לא מהמוצר המוגמר. במוצר המוגמר יש ערכים תזונתיים שהם נותנים ריכוז של תוצאות, שהם רושמים תוצאות על האנליזה, ואיפה שראינו כוכביות על ידי ויטמינים מסוימים, והם כותבים שזה declaration value, שזה ערך מוצהר. זה אומר שהחברה מצהירה שהערך, הערכים האלה, עומדים בדרישה.

ש: וזה לא אנליזה.

ת: זה לא אנליזה."

והבהיר זאת גם בהמשך עדותו (ע' 5442, ש' 12-16):

"ת: בגלל שרואים, בתעודה, כאילו שהמסמכים שהם שולחים, שאיפה, שאיפה זה לא, זה לא אנליזה, הם כותבים עם כוכבית שזה declaration value, שזה,

ש: איפה שזה כוכבית, אתה אומר, זה אפילו לא מועתק מתוצאות בדיקה במעבדה?

ת: כן. במוצר המוגמר."

נאשם 1 אף הסביר שהאנליזה של ויטמין c משמשת כאינדיקטור לשאר הויטמינים (ע' 4619, ש' 15-4):

" ... ביקשתי מהם איזה מידע בקשר הבקשה על היעילות של ויטמינים ואז היא כותבת לי פה שהבקרה שלהם הבקרה העיקרית יעילות הויטמינים אחרי התהליך העיקור, זה מבוסס על אנליזה של ויטמין c שהוא הוויטמין הכי רגיש מכל הויטמינים. רגיש לחום. רגיש לחום מכל הויטמינים. זה מה שכתוב. ואז היא ממשיכה ואומרת: שהשיטה הזאת אנחנו הוכחנו את השיטה הזאת דרך הרבה שנים של ניסיון שלנו בייצור של פורמולות נוזליות. מה שזה אומר לי, שאם משתמשים בוויטמין c כאינדיקאטור אחרי תהליך של עיקור זה ממש עיקור, זה צריך להיות סטרילי לגמרי לחלוטין, זה סטריליות מוחלטת בבקבוק, אז כמה שאפשר לסמוך, זה אומר אפשר לסמוך על ויטמין c שזה לא, גם שזה לא עובר שום תהליך, אם זה ערבוב יבש כמו במוצר של אבקה, אז אפשר לסמוך עליו עוד יותר כאינדיקאטור."

ובחקירתו הנגדית הסביר (ע' 5469, ש' 17-20):

"ת: כן, אבל אני לא יודע איפה הם, you see, הויטמין c זה סמן בתוך מוצר מוגמר, ו, ואפשר לבדוק את, את שאר הויטמינים, בשלב אחר. ואם זה בתערובת הויטמינים. ותערובת הויטמינים זה עם תעודת אנליזה, אז אפשר לבדוק במוצר המוגמר את הויטמינים הכי רגיש, בגלל שזה אותו "עולם", הייתי אומר."

וכפי שעולה מתצהירו השימוש בויטמין c כסמן אפשרי ביחס לאותם ויטמינים המצויים בתערובת הויטמינים.

לפיכך ידע הנאשם ביחס לפורמולות הצמחיות החדשות, כי התיאמין אינו מוסף על ידי הומנה כחלק מתערובת הויטמינים, ולכן אנליזה של ויטמין c אינה יכולה לשמש אינדיקטור לתכולתו ונדרשת אנליזה של כמות התיאמין בפורמולה, אך לא דרש כזו.

עוד ידע שבמסמכי אישור היבוא לפורמולות הצמחיות הישנות התיאמין מופיע כחלק מתערובת הוויטמינים המוספת לפורמולה, ולכן מפקח שיבחן את המסמכים לצורך שחרור המוצר יטעה לחשוב שאנליזה של ויטמין c משמשת אינדיקטור גם לתכולתו של תיאמין בפורמולה ולכן לא ימצא פסול בקיומה של כוכבית ``declaration value`` לצד תיאמין במסמכי המשלוח (ת/288).

רכיב נסיבתי 5 - מודעות נאשם 1 שבמסמכים שקיבל אין אינדיקציה שבוצעה אנליזה לתכולת תיאמין בפורמולות הצמחיות.

נאשם 1 ידע שמסמכי המשלוח המגיעים מהומנה אינם אנליזות של ההרכב התזונתי וכי הויטמין היחיד שנבדק מעבדתית במוצר הסופי הוא ויטמין c.

כך בחקירתו במשטרה ת/8 (ע' 11, ש' 239), בטרם הוצגו לו המסמכים שנלוו למשלוחים, אך נשאל מתי לאחרונה ראה אנליזות, לא מצא הנאשם להזכיר מסמכים אלו כבדיקות אנליזה של הערכים התזונתיים, אלא הפנה לבדיקות שבוצעו לצורך הארכת חיי המדף:

"ש: האם במהלך השנים האחרונות ביקשת, קיבלת או ראית מסמכים שהינם בדיקת אנליזה מדוייקת של הערכים תזונתיים שהיצרן מצהיר לגביהם?

ת: כן, בשלב מסויים לפני כשנה אולי יותר, אנחנו בחברת רמדיה רצינו לעשות הארכה לחיי המדף של מוצרי הומנה, ועל פי הבקשה הזאת להומנה הם עשו אנליזות מדוייקות לויטמין c ועוד כמה נתונים כמו מבחני טעימות וערך הפרוקסיד שהוא ערך לבדיקת חימצון וזאת למיטב זיכרוני."

בהתייחסו למסמכים שצורפו למשלוחים (ת/288) והגדרת אנליזה וספציפיקציה הסביר הנאשם כי סימון "הכוכבית" לצד ערך כלשהו כמציין "ערך מוצהר" בא לומר שהמוצר המוגמר לא נבדק בקשר לערכים אלו, אלא ערכים אלו נבדקו בשלב מוקדם, במקום אחר או במהלך הייצור, כפי שהוסבר במסגרת הדיון הרכיב נסיבתי 4.

עוד הסביר בעדותו שידע שהויטמין היחיד שנבדק הוא ויטמין c וכי לגבי התיאמין נדרשה בדיקה בגלל השינוי שבוצע, אך לא הפנה לכמויות הרשומות במסמכי המשלוח ביודעו כי אלו אינן פרי של אנליזה, אלא הסביר שיודע הוא שהיצרן בודק כאשר מבוצע שינוי (עמ' 5498 ש' 14-25):

"ת: אני ידעתי שהויטמינים במוצר המוגמר, חוץ מויטמין c, לא נבדק. רציתי לעשות הפרדה, לא הפרדה,

ש: הבחנה.

ת: הבחנה, כן, בין הויטמינים האחרים שיחד עם תערובת הויטמינים, לבין ויטמין b1, שויטמין b1, שזה שינוי שהיצרן עשה. הוא היה, אני לא יודע מתי הוא עשה את הבדיקות שלו, באיזה שלב, בשלב הפיתוח, שלב של בדיקה של החומר גלם, ניסיונות שהוא עשה במפעל, ואז הוא בדק, אבל אני יודע ששינוי שהיצרן עושה הוא בודק והוא חייב לבדוק, וכמו שאמרתי, אני חושב כבר, שאם אפילו משום סיבה אחרת, שינוי כזה הוא היה חייב לבדוק רק לוודא שלפחות כמות עומדת בתקן, זה אומר, אם, זה לא יכול להיות שהוא לא, לא היה בודק את זה בקשר לתווית.

אבל אני אומר, באופן תיאורטי, נגיד שהוא לא בדק את זה, הוא היה חייב חייב לבדוק שלפחות זה עומד בתקן".

מתוך עדותו של עד ההגנה ד"ר יורם מלבסקי (ע"ה 16), דוקטור בטכנולוגיה של מזון, עולה שמתוך המסמכים שצורפו למשלוחים של הפורמולות הצמחיות עצמם, ניתן היה לדעת שלא נעשתה אנליזה של המוצר לתכולת תיאמין (ע' 8448, ש' 28-30):

"ש: ותסכים אתי גם לפי מה שאמרת, שלפי הכוכביות האלה, כל מי שמעיין במסמך הזה יכול לדעת בוודאות שלא עשו אנליזה
ל-b1.

ת: נכון."

לפיכך אין ספק שנאשם 1 היה מודע לכך שבמסמכים שקיבלה רמדיה מהומנה לא הייתה תוצאת בדיקת אנליזה לכמות התיאמין במוצר הסופי.

כמו כן היה הנאשם מודע לכך שהשינוי במקור התיאמין מחייב בדיקת אנליזה ובמסמכים שהתקבלו לא הייתה עדות שבדיקה כזו אכן נעשתה.

מודעות נאשם 1 לרכיב ההתנהגותי

בשל הביטחון הרכב שרכש הנאשם כלפי הומנה, התנהלותם המקצועית והזהירה של צוות המדענים שעבדו שם לאורך שנים, לא יכול היה הנאשם לדמיין לדבריו, שיסופק מוצר מבלי לקבל תוצאות בדיקתו מראש (עמ' 4762).

לשאלה, מדוע נהג אחרת בהודעה שטען שקיבל על אי הוספת תיאמין, השיב כי כאשר הומנה הודיעה לו שבדקו את המוצר הסופי וכי יש מספיק תיאמין על פי הטבלה, מבחינתו - הנושא מוצה (עמ' 4946).

הנאשם היה מודע כי הוא אינו חולק במידע שברשותו ביחס לשינוי במקורו של התיאמין בפורמולה, היה מודע למחדלו להגיש בקשה לאישור מוקדם ליבוא ביחס לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה.

עוד היה מודע למחדלו מלדרוש מהומנה תוצאות אנליזה ביחס לשינוי שבוצע בנוגע לתיאמין, הגם שידע אודות השינוי עובר לתחילת הייצור.

סיכום מודעות נאשם 1 לרכיבים העובדתיים

מתוך הפירוט לעיל ביחס למודעותו של נאשם 1 לרכיבים העובדתיים השונים, הנסיבתיים, ההתנהגותי והתוצאתי, אם בפועל ואם בכח, הרי שאין ספק כי התקיים בנאשם 1 היסוד הנפשי הדרוש לביסוס עבירת הרשלנות.

מתוך מכלול הראיות עולה השתלשלות אירועים שתחילתה בהחלטה על ביצוע שינוי בפורמולות הצמחיות של רמדיה באופן שתיוצר פורמולה אחת לשנה הראשונה במקום שתי הפורמולות שהיו עד אותה עת ויצירת פורמולה צמחית חדשה לגילאי שנה ומעלה. בנוסף לשינויים ההכרחיים הוחלט על שינויים נוספים בהרכבי הפורמולות, בהרכב השומנים, הפסקת הוספה של נוקלאוטידים ועוד.

ביצוע שינוי זה חייב את הומנה ביצירת נוסחה חדשה לפורמולה ובשל כך הוחלט בהומנה על הכנסת שינוי נוסף פרי יוזמתם - הוצאת התיאמין מתערובת הויטמינים המוספת לפורמולות.

שינוי זה עליו החליטה הומנה בא לידי ביטוי במסמכי המוצר שנשלחו לרמדיה (ת/101, ת/311 ב') ואשר הגיעו לידיו של נאשם 1 במהלך ינואר 2003.

מתוך מסמכים אלו חייב היה נאשם 1 ללמוד על השינוי לתת לו את תשומת ליבו ולפעול.

בשלב זה הפורמולות טרם יוצרו ולכן לא ניתן היה לבדוק את המוצר המוגמר, אך ראוי היה כי נאשם 1 יבקש לבחון את הבדיקות עליהן מבוססת החלטת הומנה או לכל הפחות לוודא עם הומנה כי נעשות כל הפעולות שמטרתן הבטחת המצאות תיאמין בכמות הדרושה במוצר הסופי.

למעלה מכל ספק, המודעות לשינוי זה חייבת הייתה להדליק נורה אזהרה אדומה לפניי הנאשם, לנקוט במשנה זהירות.

הידיעה על השינוי חייבת הייתה להוביל את נאשם 1 לבדוק את מסמכי המשלוח (ת/288) שהגיעו בעת הגעת המוצר המוגמר לארץ.

בדיקה זו הייתה מעלה שלצד תיאמין מופיעה כוכבית של "ערך מוצהר" שמשמעותה שהערך לא נבדק במוצר הסופי - זו חייבת הייתה להדליק לנאשם 1 נורת אזהרה מהבהבת.

באותו שלב, בו ידע נאשם 1 כי התיאמין הוצא מתערובת הויטמינים ושמסמכי היבוא מלמדים שכמות התיאמין בפורמולה לא נבדקה במוצר הסופי, חייב היה נאשם 1 למנוע את השיווק של המוצר עד שיוודא כי נעשתה בדיקה של כמות התיאמין במוצר הסופי וכי תוצאות הבדיקה מלמדות על המצאות תיאמין בכמות המוצהרת על גבי האריזה, אין כל ספק שכך היה נוהג כל טכנולוג מזון מן היישוב, ושכך הייתה נמנעת הפגיעה בתינוקות.

טיעוני הצדדים ביחס לפרטי הרשלנות המיוחסים לנאשם 1

ביחס ליסוד הנפשי של נאשם 1 בעבירות הרשלנות מצאתי להתייחס באופן פרטני לטיעוני התביעה ותשובות ההגנה לטיעונים אלו כפי שהובאו בסיכומי הצדדים.

אי מילוי תפקידו כנדרש

המאשימה

על פי טיעוני התביעה בסיכומיה במסגרת תפקידו כטכנולוג מזון ראשי של רמדיה ומנהל מחקר ופיתוח ואיכות צריך היה לדאוג כי מוצרי המזון לתינוקות של רמדיה, אלו המיוצרים ברמדיה ואלו המיובאים ומשווקים על ידה, יכילו את כל הרכיבים החיוניים לבריאותם של תינוקות ופעוטות הניזונים מהם בכמויות המוצהרות על גבי האריזות.

על פי טיעוניה הנאשם היה הגורם המקצועי והממונה על מעבדת האיכות שבדקה את המסמכים שהתקבלו מהומנה, היה הסמכות המקצועית הבכירה ברמדיה, וכפי שהוכח היה איש הקשר מול הומנה לאורך כל השנים. כך ראו אותו גם נאשמים 2 ו-3 על פי גרסתם. בשל כך ובשל מהות תפקידו בתואר ובפועל אמור היה לוודא את תקינות תכולת המזון ולא להסתמך על בדיקותיה של הומנה. את זה לא עשה והסתפק בקבלת מסמכים הצהרתיים בלבד שאינם אנליזות מלאות להרכב התזונתי, ואף התעלם מנורות אזהרה שהיו במסמכים שקיבל מהומנה מהם ניתן היה ללמוד על אי הכללת התיאמין בתערובת הויטמינים שהוכנסה לפורמולות.

ההגנה

ההגנה בטיעוניה שותפה להגדרת התפקיד והסמכויות, לחובות ולהסתמכות של רמדיה והנאשם על המסמכים ששלחה הומנה כמאשרים שכלל הרכיבים וכמויותיהם במוצר הם בהתאם לנדרש.

טוענת ההגנה כי כך נהג גם הרגולטור אשר אפשר שחרור המוצרים על פי אותם המסמכים לא הפנה תשומת לב לבעיה כל שהיא ולא נדרש שינוי. מעבר לכך כך ועל פי אותם מסמכים נהגו כל השנים הפורמולות שווקו ותינוקות רבים ניזונו מהם מבלי שנפגעו או חלו.

על פי אלו סבורה ההגנה כי הנורמה אותה מבקשת התביעה מביהמ"ש לקבוע, בדבר ביצוע אנליזה של המוצר המוגמר לגבי כל רכיביו, לא סבירה ולא נהוגה בעולם.

מעל ומעבר גם נטען כי גם לאחר המשבר לא דרש הרגולטור דרישה כה מרחיקת לכת על אף שרמדיה בעצמה מיוזמתה כדי לשמר את הסיכוי לשיווק פורמולות לתינוקות פרסמה כי היא עורכת אנליזות היינו בדיקות מעבדתיות לכל רכיב ורכיב על אף שלא נדרשה לעשות כך.

מסקנה

לאחר שקלול הראיות כולן מסמכים ועדויות ובפרט דרישות הרגולטור כפי שבאו לידי ביטוי בת/295 וכן ת/192 וכפי שפרטתי בנושא אי הבהירות בהגדרת אנליזה, ניתן לקבוע כי נאשם 1 מילא את תפקידו, הנהיג בדיקת מסמכים של המוצרים המיובאים והשוואתם לרישום על האריזה, ובשגרה לא ניתן למצוא פגם ממשי בכך שהסתפק במסמכים שדי היה בהם גם לרגולטור.

כך נהג שנים ובמקרים בהם נחוץ היה לבצע בירורים מעמיקים, באותם מקרים מיוחדים שחרגו מהשגרה, נהג אחרת.

במקרה זה בו נודע לו על אי הכללת התיאמין בתערובת הויטמינים לא נהג כמצופה ממנו וכפי שבית המשפט היה יכול ללמוד מהתנהלותו לגבי מקרים אחרים (הוספת lcp, מטיונין, אי הוספת נוקלאוטידים, החלפת תערובת השומנים).

הסתפקותו במסמכים הרגילים מקום בו ידע על אי הוספת התיאמין ממקור חיצוני אשר התבצע בהומנה, מהווה חריגה מדרך התנהגותו במקרים דומים בעבר.

אין מילה מתאימה יותר להתנהלות מסוג זה מאשר רשלנות והתרשלות והתעלמות מהסכנה האפשרית הגלומה באי וידוא שגם לאחר השינוי תכולת התיאמין במוצר לא נפגעה או למצער לקבל מידע מדויק אודות הבדיקות שבוצעו ערב ההחלטה שלא להוסיף תיאמין חיצוני או לאחר מכן מה משמעות אי הוספת התיאמין בפורמולה לתינוקות שהיא בגדר מזון כולי.

אילו ביקש וקיבל לעיונו את תוצאות הבדיקות אשר חלקן הוגשו בהסכמה, ולדוגמה נ/524 (א) המסכם את הבדיקות אליהן גם התייחס פרוייס בחוות דעתו שהוגשה גם היא בהסכמה, כמייצגות את שהיה ידוע בהומנה בזמן אמת, לא יכול היה שלא להרים גבה ולשאול שאלות וכשהייתה נפרסת בפני
ו מלוא התמונה לבטח ההתנהלות הייתה אחרת. למעלה מכך היה גורם לאנשי המקצוע בהומנה לחשוב מחשבה נוספת ואולי לבקש בדיקות חוזרות שאז לבטח התוצאה של הפסקת הוספת התיאמין ממקור חיצוני הייתה נמנעת.

לטעמי על פי כל אלו מילוי תפקידו כנדרש כולל בדיקה ב 77 עיניים של המסמכים התעמקות בהם והצגת שאלות לגורמים המתאימים, את זה לא עשה.

רשלנות נ' 1 למרות מודעותו לחשיבות ומשמעות המזון הכולי

המאשימה

כנטען על ידי התביעה בסעיף 112 לכתב האישום כי נאשם 1 היה מודע לחשיבותם של הויטמינים בכלל והתיאמין בפרט, ולנזק העצום העלול להיגרם לתינוק כתוצאה מחסר, ולמרות זאת לא וידא תכולת הויטמינים והתיאמין בפרט בפורמולות המשמשות כמזון כולי ששווקו ע"י רמדיה.

על אף המודעות לייחודיות ולרגישות הרבה של תמ"ל המשמש כמזון כולי הסתמך על הומנה הסתמנות עיוורת לגבי בטיחות המוצר, וזאת על אף מודעותו לחובה לספק תמ"ל תקין התואם בתכולתו את הרכיבים המוצהרים על האריזה.

התביעה מתייחסת לאמירות של הנאשם בהודעותיו ובפרוטוקול באשר לנזקים האפשריים לתינוק שלא מקבל את כמות התיאמין הנדרשת לו וטוענת כי היה עליו לחשוד, לחפש תקלות ופגמים במוצר, לוודא כי לא ארעה תקלה במוצר וכי כל הרכיבים החיוניים נמצאים בהרכב התזונתי. על פי טיעוני התביעה לא די בקבלת מסמכים הצהרתיים במובחן מאנליזות בנסיבות אלו. כאן עומדת היא על חובתו כדבריה כי "לפקפק ולבדוק", ובדיקה לשיטתה היא בדיקה מעבדתית של ההרכב התזונתי במוצר הסופי טרם שיווקו

לפי טיעוניה המודעות לרכיב התוצאתי באה לידי ביטוי בנזק העלול להיגרם לתינוקות. המודעות לרכיב הנסיבתי באה לידי ביטוי בכך שהפורמולות הן המקור היחיד לויטמינים לתינוק ובשל כך חובתה של רמדיה לדאוג לכך שהמוצר המשווק יכיל את כל הערכים התזונתיים המוצהרים על האריזה.

למרות מודעותו של נאשם 1 לכל אלו, טוענת התביעה כי הסתמך באופן עיוור ורשלני על הומנה, ולא ביצע בדיקות מעבדה לכל רכיבי ההרכב התזונתי.

ההגנה

ההגנה במענה לטיעוני התביעה כי טענות אלו במהותן דומות בדבר אי מילוי התפקיד כנדרש וחוזרת על עמדתה כי המסמכים שהתקבלו מהומנה די בהם כדי להעיד על תכולת המוצר, כי כך נהגו לאורך שנים וכך נוהגים בעולם.

כל אלו, חשיבות הויטמינים במוצר ושהחוסר בהם יכול להביא לחולי קשה וכן למודעותו שרמדיה מחוייבת לספק לצרכן מזון תקין שתכולתו תואמת את המוצר ידועים לנאשם וכך נהג לאורך שנים.

מסקנה

לאחר עיון ולימוד של הראיות שהובאו והעדויות שנשמעו וגרסתו של הנאשם 1 אין ספק כי נאשם 1 היה מודע לרכיב התוצאתי (נמצא בפרק של התייחסות נ' 1 למרכיבי הרשלנות) וכן מודע לרכיב נסיבתי של היות הפורמולות הצמחיות לשנתו הראשונה - מזון כולי המהווה מקור ויטמינים בלעדי לתינוק, וכן לאחריותה של רמדיה לתקינות המוצרים אותם היא משווקת.

הדרישה לביצוע בדיקה לכל רכיבי ההרכב התזונתי כשיגרה אינה עולה מן הדין ולא מן הנוהג ולאורך שנים נהגו באותה דרך ובאותו אופן ושום ביקורת מצד הרגולטור לא הונחה לפתחה של רמדיה.

אך בנסיבות שמתבצע שינוי שבא לידי ביטוי בהפסקת הוספת התיאמין לתערובת הויטמינים, הצורך בוידוא של המצאות הויטמין בכמות המוצהרת והדרושה לבריאות התינוקות חייבת להיות על סמך בדיקה ספציפית של תכולת ויטמין זה במוצר הסופי.

ביצוע הבדיקה בפועל אינו חייב להיות ע"י רמדיה, אך לא ניתן להסתפק במסמכים הרגילים המוגשים בשגרה, לגביהם ידע הנאשם 1 שבאשר לתיאמין אינם מהווים אנליזה במוצר המוגמר, אלא הצהרת יצרן על סמך בדיקות - אנליזות שנעשו בתהליך הייצור, והיה עליו לדרוש ולקבל תוצאות בדיקות מתאימות. וראו גם קביעתי בנוגע לטענה בדבר אי מילוי תפקידו כנדרש.

רשלנות למרות התחייבויותיה של חב' רמדיה

המאשימה

טוענת התביעה בסעיף 112 (ה) ו- (ו) לכתב האישום כי רמדיה על פי חזונה (ת/292) התחייבה כלפי הציבור להיות חברת המזון האמינה ביותר בישראל, תוך הפעלת מעבדת איכות המבטיחה שכל מוצר נבדק ועומד בסטנדרט הגבוה שנקבע לו.

הנאשם 1 למרות התחייבות זו אפשר שיווקן של הפורמולות מבלי שנבדקה תכולת ההרכב התזונתי בפורמולות הצמחיות לשנה הראשונה ובכלל.

וזאת תוך הסתמכות מוחלטת, עיוורת ורשלנית על הומנה.

ההגנה

ההגנה בטיעוניה חזרה והפנתה להסבריו הממושכים של נ/1 אודות הדרכים בהם נקטה רמדיה כדי להבטיח את תקינות המוצרים לגבי אותם ערכים בהם קיים היה סיכון כזה או אחר. תוך הדגשת מקצועיותו ודקדקנותו של הנאשם בכל מהלך שנקט לאורך כל השנים.

ובאשר להסתמכות על הומנה חוזרת ההגנה ומפנה לטיעוניה בסעיפים הקודמים.

מסקנה

לאחר בדיקת הראיות כולן ומתן משקל ראוי לעדויות ולמסמכים אל מול ת/292 ובעיקר לפתיח שבו המתייחס לחזון של החברה, איני משוכנעת כי ניתן לבסס אחריות בפלילים על הצהרות שהן בגדר חזון ובפרט שלאורך שנים שווקו פורמולות אשר יובאו מאותן יצרן לאותו ציבור בישראל ללא כל תקלה.

מתוך חומר הראיות לא עלתה תמונה שהמוצרים המיובאים לא נבדקו או שתכולתם לא נבדקה על ידי היצרן, וכי ליצרן לא הייתה מערכת אבטחת איכות בסטנדרט גבוה. בנושא זה חוזרת אני ומפנה למסמך ההסכמות (נ/534) סעיפים 1-3, 21-29, 31-37.

בנסיבות אלו קשה לקבל טענה כי ההסתמכות ברמדיה הייתה הסתמכות מוחלטת, עיוורת ורשלנית על הומנה שהרי אנשי מקצוע מרמדיה היו שותפים לגיבוש מסגרת הערכים התזונתיים, היו שותפים במידה זו או אחרת בתהליך הייצור במסגרת ביקורים במפעל ובמסגרת השוואת מסמכים ובדיקה על פיהם כי מה שנדרש הוכנס לתערובת שבבסיס הכנת הפורמולה. לא אתייחס כאן שוב לאותה אי בהירות בהגדרת האנליזה הנדרשת כאשר טיעוני התביעה לטעמי אינם משקפים את אשר הוכח בנושא זה.

לסיכום איני רואה לקבוע כבקשת התביעה כי רמדיה בניגוד למוצהר בחזונה נהגה ברשלנות תוך הסתמכות עיוורת על היצרן.

אי הכרת מערכת אבטחת האיכות של הומנה ובדיקותיה לגבי המוצרים.

המאשימה

על פי טענת התביעה בסעיף 112 (ז) לכתב האישום, הנאשם 1 התרשל בכך שלא ידע ולא ביקש לדעת את מערכת אבטחת האיכות של הומנה לא דרש ולא קיבל תוצאות של בדיקות שהומנה ערכה אם בכלל לגבי מוצרים אותה ייצרה בעבור רמדיה.

את טיעוניה מבססת היא על האמור בהודעותיו של הנאשם וכן על התייחסותו בפרוטוקול על אי הכרת מערכת אבטחת האיכות של הומנה, וחוסר יכולתו לפרט מהן הבדיקות שנערכו למוצרים בהומנה, ותשובתה האפשרית לו נתבקשה ע"י רמדיה לספק בדיקות אנליזה של הרכיבים.

המסקנה שמבקשת התביעה לבסס היא שלנאשם 1 לא היה מידע אודות בקרת האיכות בהומנה, אלא פעל מתוך אמונה שהומנה מבצעת את הבדיקות הנדרשות.

ההגנה

במענה משיבה ההגנה כי נאשם 1 הכיר את הומנה ובתוך כך הכיר אף את מערכת אבטחת האיכות שלה.

אמנם לא את מערכת האיכות על שלל פרטיה ורבדיה, אך בדק ודרש וידע יותר מלקוחות אחרים של הומנה.

כל עולה מעדותו של ד"ר פון ויזה שהתייחס לביקוריו של הנאשם בהומנה ולשאלות ששאל תוך כדי כניסה לחדרים שם נערכת בקרת המוצר ולעיתים גם לחדרי מעבדה ובלבד שלא נחשפו בפני
ו סודות מסחריים.

הנאשם היה בקיא בתקנים המחמירים של הומנה, הכיר את עבודת המעבדה, וידע על השימוש גם במעבדות חיצוניות, וכן על בדיקות ויטמינים מעת לעת המבוצעות ע"י מעבדה חיצונית.

כמו כן ידע הנאשם שתערובת הויטמינים מתקבלת בהומנה עם תעודת אנליזה, וכן שהומנה מבצעת בדיקות כוללות לרכיבי הפורמולה כאשר נעשה בה שינוי, כפי שאף ביקשה הומנה לעשות גם במקרה זה. ההגנה בטיעוניה מפנה למסמך ההסכמות שם באים הדברים לידי ביטוי.

הנאשם על פי טיעוניה ראה את המסמכים שנשלחו מהומנה כאנליזות, למרות שאכן לא היו אנליזות לגבי כל הרכיבים, אך זאת בהתבסס על כך שהצהרות היצרן הן על סמך בדיקות המבוצעות במהלך תהליך הייצור.

שוב חזרה ההגנה על טענתה שהדרישה לביצוע אנליזה של כל ההרכב התזונתי בכל אצווה, היא בקשה לאמץ סטנדרט חדש שלא היה ולא נדרש בזמן אמת.

מסקנה

מתוך העדויות שהובאו בפני
י שוכנעתי כי הנאשם אמנם היה בקיא בתהליכי העבודה ובכלל זה גם במערכת אבטחת האיכות באופן כללי, הכיר את המעבדות וחלק מן הבדיקות, ידע כי הומנה עובדת תחת תקני האיכות - haccp, gmp, iso וכדו' מהרשויות הגרמניות, אם כי אישר במהלך עדותו כי לא ירד לפרטי פרטים באשר לבדיקות המבוצעות ובאילו תדירויות.

על ידיעותיו הכלליות של הנאשם לגבי אבטחת האיכות בהומנה והבדיקות המבוצעות ניתן ללמוד גם מתוך סע' 5-7, 21-24 למסמך ההסכמות נ/534 הסכמות מהן מתעלמת התביעה בטיעוניה.

לא ניתן לדרוש מהנאשם שיכיר כל פרט במערכת אבטחת האיכות של הומנה ובשגרה ההסתמכות על מערכת איכות זו שעומדת בבקרות על פי תקני איכות אירופאיים מחוייבת המציאות. הוסף על כך את העובדה כי מדינת ישראל חתומה על אמנות בינלאומיות המקנות למפעלים העומדים בתקני איכות אמינות שהיא רלוונטית גם ליבואנים.

כך בשגרה, אך לא באותם מקרים יוצאי דופן בהם נעשה שינוי, שניתן לראותו כשינוי מהותי שבא לידי ביטוי באי הוספת תיאמין לתערובת הויטמינים האקסוגנית המוכנסת לפורמולה.

במקרה זה שלא יכול להיות מוגדר כתהליך ייצור שגרתי, מתבקשת התייחסות שונה דווקנית אחרת מן הנהוג בשגרה, שמטרתה וידוא קיומו של תיאמין בכמות מספקת במוצר הסופי.

במסגרת עדותו של ד"ר פון ויזה הביא הוא את עמדתו בפני
י באשר לערכים שלצידם כוכבית כפי שמופיעים במסמכי הייבוא, שאלו הם הצהרות לגבי המוטבע על גבי האריזה. ערכים אלו אינם פרי בדיקות אנליזה אלא תוצר של מידע שנאסף במשך השנים ומבוסס על המידע שמתקבל מהספקים ותהליכי הייצור ומערכת אבטחת האיכות של הומנה, ומייצגים ערך מקורב של הכמות הנמצאת בפועל בפורמולה.

התייחסות זו תואמת במידה רבה את גרסתו ועמדתו של הנאשם 1 באשר לידיעותיו אודות הליכי הבדיקה המתבצעים בכל אחד משלבי הייצור בהומנה.

כדברי ד"ר פון ויזה (ע' 8669, ש' 3-18):

" כן, הערך המוצהר, הכוונה שהתווית נמצאת על הקופסא, אף אחד לא יכול להוריד אותו חוץ מאנשי הומאנה, אבטחת איכות ואולי אם הלקוח אומר ובכן אני לא רוצה את הדרך הזאת של בקרת איכות, אני רוצה שייערכו אנליזה, תמיד. סביר להניח שהומנה הייתה אומרת תודה רבה, לכו לדרככם אנחנו לא נעשה את זה בגלל שאנחנו סומכים על הספקים שלנו, יש לנו דרכי שקילה מדויקים ומודרניים כפי שהראיתי לכם בתמונה אתמול, בתמונות האלו, התקנו את השקילה המודרנית הזאת שממשתמשים בה בענף התרופות, כפי שמפקח המזון בגרמניה הנחה אותנו להתקין דברים שכאלה ואנחנו חושבים שאין צורך לעשות אנליזה כל פעם. באופן רנדומאלי, כן, בלופא. כפי שעשינו לאורך מספר שנים. אבל לקוח יקר אם יש לך רעיון אחר, אם אתה באמת רוצה את זה, תהיה את הטיעונים, איפה השגיאה אמורה לקרות, כך שיש לנו את המערכת מנע הזאת, להומאנה, הם יעבור שוב על הטענות על מנת לשכנע את הלקוח שהמערכת של הומאנה היא בטוחה, מלבד אנשים יחידים שעשו טעויות מאוד חמורות וזה לא נעשה בעבר ואמרתי לכם אתמול שאני מניח שבמהלך ה-100 שנה הבאות זה לא יקרה שוב כי זה לא היה כך בעבר."

עיון באריזות של הפורמולות מעלה כי שום כוכבית לא מופיעה לצד ערך כלשהו, נתון זה עמד מול עיני הרגולטור בעת בדיקתו את המוצר המיובא שעה שעל המסמכים המצורפים בעת השחרור של הפורמולה מתחנת ההסגר הופיעו כוכביות לצד מרבית הויטמינים.

באשר לטענה כי הנאשם לא הכיר את מערכת אבטחת האיכות ובדיקותיה, את הטענה כפי שהיא לא ניתן לקבל על פי הראיות שהובאו וזאת על אף שהנאשם לא בדק לפני ולפנים את הבדיקות שנעשות בתהליכי הייצור.

הובאו בפני
י ראיות המאששות את טענות הנאשם לכך שאותם ערכים שסומנו בכוכבית "ערך מוצהר" נבדקו בשלב כלשהו, וכפי שאף עולה מהאמור במסמך ההסכמות (נ/534):

"21. מערכת אבטחת האיכות בהומנה הייתה מבוססת על תהליכים שונים של בקרה אשר על בסיסם ניתנו המסמכים שצרפה הומנה לכל אחד מהמשלוחים.

בנוגע לכל אצווה ואצווה נערכו הבדיקות הבאות: ויטמין c, חלבון, רמות לחות, ערך ph, שומן, casein-elsa , מיקרוביולוגיה, בדיקת זהות, כלוריד, מסיסות, מעקב ממוחשב וידני אחר כמויות וסוג חומרי הגלם המוכנסים למוצר, בדיקות אורגנולפטיות, מתכות כבדות ושאריות חומרי הדברה.
בנוסף נערכה בדיקה כוללת של כלל רכיבי המוצר לרבות ויטמינים מעת לעת (לא לכל אצווה ולאו דווקא לכל ייצור)."

לפיכך נערכו כשגרה בדיקות מדגמיות של כל הערכים התזונתיים, לא בכל אחת מן האצוות ולא בכל ייצור.

אלא שלא מצאתי בסיס לאמונתו של הנאשם שהערכים שסומנו בכוכביות הם פרי בדיקות שבוצעו בתהליך הייצור של הפורמולות הללו בהומנה.

פעל בהתאם למדיניות ההסתמכות העיוורת לגבי תכולת המוצר

המאשימה

על פי טענת התביעה בסעיף 112 (ח) לכתב האישום, הנאשם 1 פעל בהתאם למדיניות ההסתמכות המוחלטת והעיוורת על היצרנים הזרים, אותה הנהיג נאשם 3 ברמדיה שיווק בכל הקשור לבטיחות מזון תינוקות ופעוטות ולא עשה דבר כדי לשנותה.

לטענת התביעה רמדיה לא הנהיגה מנגנון לבקרת איכות לגבי המוצרים המיובאים, כי הסתמכה הסתמכות עיוורת על היצרנים הזרים, ובכלל זה לא בוצעו בדיקות כימיות של הרכב הערכים התזונתיים בפורמולות כלל.

גם כאשר נודע לנאשם 1 שהומנה אינה מבצעת בדיקה מסויימת לא ראה בכך אות אזהרה שמחייב בירור נוסף.

לדוגמה מקרה הנוקליאוטידים, אשר התברר כי על אריזת המוצר הוצהרה כמות, והתברר שהומנה הפסיקה לבדוק תכולתו במוצר.

בשל כך רמדיה והנאשם 1 הורו על שליחת המוצר הסופי לבדיקה במעבדת tno כדי לברר את כמות הנוקלאוטידים במוצר בטרם הוחלט על הפסקת התוספת החיצונית, אך נמנעו מלהסיק מהמקרה שיש לברר בדיוק אילו בדיקות כן מבוצעות על המוצרים.
ההגנה

לטענת ההגנה רמדיה אכן הסתמכה על הומנה באשר לבדיקת ההרכב התזונתי הואיל ובדיקות אלו הן באחריות היצרן שלו ההיכרות עם תהליכי הייצור, ולו הידע המתאים מתי וכיצד לבצע את הבדיקות.

לנאשם 1 לא היו אמורות להידלק נורות אזהרה כתוצאה ממקרה הנוקליאוטידים מכמה סיבות:

לא נדרשה על פי תפיסת האיכות שהייתה מקובלת בדיקת כל הרכיבים במוצר הסופי, ובפרט לא נוקלאוטידים.

היה ברור לנאשם 1 שהנוקליאוטידים נבדקו בעבר וכך גם עלה מתשובת הומנה.

מסקנה

כפי שכבר צוין בפרק א' לנושא הקשר בין נאשם 1 להומנה, לא ניתן לומר כי רמדיה נהגה בהסתמכות עיוורת כלפי הומנה. רמדיה הייתה מעורבת בשלבי הגדרת המוצר המבוקש בשלבי הייצור ומכח ניסיון השנים וביקורים בהומנה גם בעלת ידע על תהליכי הייצור והבקרה של המוצר הסופי. לכן גם אם הייתה הסתמכות בכך שלא היה ידוע לנאשם 1 לפרטי פרטים מה הבדיקות שנעשו, היכן ומה תוצאותיהם לא ניתן לומר שהמדובר בהסתמכות עיוורת.

לא ניתן להשוות הפסקת בדיקת נוקליאוטידים, שהכללתם בפורמולות אינה נדרשת כלל ונעשתה רק בשל הרצון לשלב במוצר תוספים שיש בהם כדי להיטיב עם התינוקות, אך העדרם אינו יכול לפגוע, לבדיקת אותם מרכיבים בסיסיים שקיומם בפורמולה הוא חובה לשם שמירה על בריאות התינוקות ואיכות חייהם.

מאי בדיקת הנוקליאוטידים לא צריך היה נאשם 1 להסיק שעליו לבדוק אם מבוצעות גם בדיקות לגבי רכיבי החובה שבפורמולה.

כפי שגם מוסכם על הצדדים בסעיפים 1, 3, 6, 9, 13, 14, 21-29, 32-37, למסמך ההסכמות
(נ/534), הרי המדובר ביצרן ותיק איכותי המשווק מוצרים דומים למדינות רבות ועובד על פי תקני איכות ובקרת איכות מוקפדים.

מכל אלו הרי שלא נושא הנוקלאוטידים אמור היה להוות נורת אזהרה, אלא שינוי תהליך ייצור שאז היה על היצרן לוודא כי אין בשינוי כדי סטייה מהגדרת הצרכים שבמוצר המקורי ועל היבואן היה לוודא כי אמנם היצרן עומד בהתחייבותו וכפי שנדרש הוא לעשות במסגרת בקרת האיכות הנוהגת במפעלו.

איפשר מכירת מוצרים כוליים מבלי שבוצעה לגביהם אנליזה.

המאשימה

על פי טענת התביעה בסעיף 112 (יא), (יב), (יג) לכתב האישום, הנאשם 1:

(יא) לא דאג שהפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה ישווקו רק לאחר שנתקבלה לגביהן תעודת אנליזה לרכיבי המוצר.

(יב) לא דאג לכך שתבוצע אנליזה מטעם רמדיה שיווק לרכיבי המוצר של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה על אף שדובר בעלויות שלא היו פוגעות באופן ממשי ברווחיותה של חברת רמדיה שיווק ושהיו שוליות ביחס לנזקים הקשים העלולים להיגרם לחייהם ולבריאותם של תינוקות בעטיו של חסר ברכיב מהרכיבים הנדרשים.

(יג) לא דאג שתתקבלנה תעודות אנליזה לרכיבי המוצר לכל משלוח של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה.

חוזרת התביעה וטוענת כי הנאשם הסתמך על הצהרות ולא על אנליזות שנערכו למוצר או לרכיביו, ולא מצאה לנכון ולו פעם אחת לאורך השנים לבקש בדיקת הויטמינים או בדיקת המוצר הסופי כפי שעשתה מיד בפרוץ הפרשה.

עת פנתה לביו-דאר לבדוק ויטמינים ואל הומנה לבדוק רכיבים (ת/85) מה שלא עשתה בשום שלב קודם.

התביעה מפנה לאמירות של הנאשם בהודעותיו לפיהן לא הכיר את תהליכי בקרת האיכות ושיטות והעבודה במעבדה בהומנה ולא בדק אנליזות של כל אצווה ואצווה.

התביעה מנסה ללמוד מאירוע הדייסות על אשר היה מחובתו של הנאשם 1 לעשות, וטוענת כפי ששם בדק כדי לוודא כי הסימון על גבי האריזה נכון כך צריך היה לעשות גם לגבי הפורמולות, אלא שרק לאחר שנתגלתה התקלה גילו הנאשמים את אפשרות הקסם של בדיקת כל ההרכב התזונתי וכל זאת כאשר עתידה הכלכלי של החברה היה מונח על כף המאזניים.

ההגנה

טענה כי "שוב חוזר הניגון" ביחס למסמכים וההסתמכות עליהם.

גם במקרה הקונקרטי, כפי שטען נאשם 1, נשלחו הפורמולות לבדיקת ההרכב התזונתי ע"י הומנה (נ/534 סע' 39.15, 39.22), כך שהיה בסיס לסברתו של נאשם 1 שהומנה מבצעת אנליזה מלאה כולל ויטמינים למוצר המוגמר לאחר שמבוצע בו שינוי.

רק תקלה בלתי צפויה במעבדת lufa גרמה לאי בדיקת הויטמינים ותקלה נוספת בהומנה שאפשרה שחרור למשלוח מבלי שנתקבלו תוצאות הבדיקות, הביאו לכך שבפועל תכולת הויטמינים בפורמולות לא נבדקה. (שרשרת תקלות בלתי צפויה).

לא היה כל שיקול כלכלי באי ביצוע בדיקות של ההרכב לפני המשבר אלא שלא היה ידוע על כל צורך או דרישה שרמדיה תבצע בדיקות כאלו בעצמה.

מסקנה

אמנם לפי מסמך ההסכמות (נ/534) עולה שהומנה אכן פעלה כדי שיבוצעו בדיקות אנליזה מלאות להרכב התזונתי של הפורמולות ושרשרת תקלות מנעה קיומן ואפשרה את שיווק הפורמולות בהיעדרן, אך לא הובאה בפני
ראיה לכך שנ'1 ידע על פעולותיה אלו של הומנה.

ניסיונו לאורך השנים העלה כי מתבצעות בדיקות וכי התקלות הן ספורות מדווחות ומטופלות והיה בסיס לאמונתו כי הפורמולות נבדקות בתהליך הייצור וכי המסמכים שמקבל הוא משקפים תוצאות של בדיקות.

לשאלה האם מסמכים אלה הם אנליזות כפי שהוגדרו על ידי חלק מעדי התביעה, התייחסתי כבר בפרק הדן בהגדרת האנליזה והספציפיקציה וכפי שגם העיד ד"ר פון ויזה המסמכים אמורים היו לשקף תוצאות בדיקות שנערכו בשלבים שונים של הייצור.

מכל אלו עולה כי הסתמכותו של הנאשם בשגרה על שיטת העבודה לא הייתה הסתמכות רשלנית, כך גם עולה מהמסמך המוסכם נ/534.

איני רואה פסול בטענת התביעה ובאמירתה כי יתכן והיה שיקול כלכלי בהמנעות מבדיקות, גם הנאשם 2 לא שלל בעדותו בפני
י את הטענה כי מרכיב זה היה חלק מהשיקולים בצימצום הבדיקות המיקרוביאליות בפורמולות שיוצרו על ידי הומנה אם כי הוסיף כי המרכיב העיקרי בצמצום הבדיקות היה הניסיון הנרכש במשך שנים בדבר איכות המוצרים.

באשר לטענת ההיבט הכלכלי ראו הדיון בנושא "כספים" ומבחן "לרנד הנד".

איני רואה מקום להשוואה בין התנהלותם של נאשם 1 ורמדיה בנושא בדיקת הדייסות לבין התנהלותו של נאשם 1 בנושא בדיקת הפורמולות.

את הדייסות ייצרה רמדיה תעשיות וחלות עליה חובות שבחוק וזאת מעבר לנהלים שעליה לעמוד בהם ובהתאם לתו תקן ודרישות האיכות שפעלה במסגרתן.

לרמדיה תקן iso וכן עובדת על פי נקודות בקרה קריטיות ועליה לפעול במסגרת התחיקה במדינת ישראל.

הומנה פועלת בגרמניה ולה מערכת איכות שהוכחה בפני
י, תקן iso ותקנים בינלאומיים נוספים וכפי שגם הוסכם במסמך ההסכמות (נ/534, סעיפים 22, 24).

ישראל גם חתומה על אמנות בנושא הגבלת סחר.

צירופם של כל אלו במידה רבה יכול להסביר את הסתמכותו של נאשם 1 על בדיקות שידע שמבוצעות בהומנה ולא צריך היה לבצע בדיקות למוצר הסופי לא מכח חוק ולא מכח אנלוגיה לאירוע הדייסות.

לפיכך גם את טענה זו של התביעה כי כשם שנבדקו הדייסות צריך היה לבדוק את הפורמולות ואם לא עשו כך הרי שנהגו ברשלנות, דוחה אני.

קביעת הסימון התזונתי שעל האריזה מבלי שהתבסס על אנליזה.

המאשימה

על פי טענת התביעה בסעיף 112(ט) הנאשם 1 קבע את הסימון התזונתי, לרבות מינון הויטמינים, על אריזות הפורמולות הצמחיות החדשות עוד לפני ייצורן ומבלי שביסס אותו על אנליזה או כל בדיקה אחרת כנדרש על פי דין.

הטבלאות של הערכים התזונתיים שערך נאשם 1 ושימשו לצורך סימון ההרכב התזונתי על אריזת הפורמולות נעשו עוד בטרם הייצור ומבלי שבוצעה אנליזה למוצר.

הנאשם הסתמך על המסמכים שכללו הצהרות בלבד ביחס להרכב התזונתי ולא דאג לקבל תוצאות בדיקות.

ההגנה

חוזרת ההגנה ומשיבה לטענות התביעה כפי טענותיה עד כה לענין המסמכים שנשלחו והתקבלו ומדגישה כי הרשימות שהנאשם 1 שלח לגבי הערכים התזונתיים אינן זהות למסמכים שהתקבלו, ובין השאר מפנה למסמך ההסכמות סעיף 21 ולכך כי לגבי חלק מהחומרים וחלק מהבדיקות המדובר באנליזות ולא בציון של ערכים זהים לאלו שמלכתחילה הנאשם ביקש כי ירכיבו את המוצר.

מסקנה

כפי שנלמד מן הראיות הרי בעת שהנאשם 1 שלח את בקשתו לגבי ההרכב התזונתי של המוצר להומנה וקיבל תשובה לגבי הערכים התזונתיים הצפויים, בתשובתה הומנה הצהירה כי כיצרן תדאג לייצור המוצר כך שיעמוד בדרישות שהוצבו על ידי רמדיה.

קביעת הסימון התזונתי על סמך הצהרת היצרן שהמוצר יספק ערכים אלה היא כורח המציאות.

שאלת הוידוא וההוכחה שהערכים המסומנים אכן מצויים במוצר בכמויות המוצהרות התואמות את הכמויות המבוקשות היא שאלה אחרת ואינה מצביע על רשלנות נאשם 1.

את הטענה כי בהדפסת הערכים התזונתיים על האריזה בטרם יוצר המוצר איני רואה כמבססת רשלנות, שהרי הומנה התחייבה כי המוצר יכלול את הערכים, כי חלקם נבדקו וסומנו כערכים שבוצעה לגביהם אנליזה ולגבי יתרתם הופיעה כוכבית שגם אם אינה מסמלת ערך מדוייק היא מבטאת תוצר של בדיקה וידע נצבר אודות אותו רכיב. ראה עדותו של ד"ר פון ויזה.

אי הוצאת אישור מוקדם ליבוא מזון לפורמולה הפגומה

המאשימה

על פי טענת התביעה בסעיף 112 (י) ו- (טז) הנאשם לא דאג להוצאת אישור מוקדם ליבוא מזון לפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות, למרות שמדובר במזון כולי ורגיש, ובכך מנע את האפשרות של גילוי החסר בתיאמין על ידי שירות המזון הארצי במסגרת עריכת הבדיקות למתן אישור היבוא המוקדם.

וכן, אף שידע שהפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה, המיוצרות בעבורה על ידי הומאנה, נמכרות באופן בלעדי בישראל ורק על ידי רמדיה שיווק, ביקש מהומנה שתמציא לו אישור על מכירה חופשית כדי להציג את האישור בפני
הרשויות בישראל באופן שיביא את הרשויות לסבור בטעות שמדובר במוצרים הנמכרים באופן חופשי בגרמניה.

התביעה טענה שהנאשם 1 לא דאגלהוצאת אישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה ובכך מנע משירות המזון הארצי את האפשרות לגלות את חסר התיאמין.

עוד טענה התביעה להטעייה בהצגת אישור ``free sale`` במסגרת הוצאת האישור המוקדם ליבוא פורמולת הג'וניור.

ההגנה

בטיעוניה משיבה ההגנה כי בייבוא הפורמולה לשנה הראשונה מבלי להגיש בקשה בענייה אין בכדי לבסס מרמה ולא רשלנות בהתחשב בכך שבשום שלב לא התכוון הנאשם 1 לייבא את הפורמולה תוך עקיפת משרד הבריאות הואיל והיה משוכנע כי אין מדובר בפורמולה חדשה אלא בפורמולה משופרת ואת טענת הרעיה בויארסקי כי התייעץ עמה דחה. בטיעוני ההגנה אין התייחסות להיבט הרלבנטי לטענת הרשלנות בקשר עם טענת המרמה שנטענה ביבואה של הפורמולה לשנה הראשונה בלי מסמכים רלבנטיים. מעבר לכך טוענת ההגנה כי הוגשה בקשה לגבי הפורמולה ג'וניור אשר אושרה על ידי דורין מוררו דוידסקי על אף העדרו של תיאמין מתערובת הויטמינים האקסוגנית, מכאן שאין קשר בין אי הגשת הבקשה לבין המשבר או רשלנות הנאשם.

לעניין הגשת אישור ה- ``free sale`` הכולל טעויות רבות נטען על ידי ההגנה כי דבר לא נעשה במכוון ולכל היותר מדובר בשגגה בניסוח כי הנאשם לא הכתיב להומנה את תוכנו של המסמך וממילא לא נטען כי יבוא פורמולת הג'וניור נעשה במרמה או השפיע על התנהלות רשלנית שהובילה למשבר.

מסקנה

התייחסותו של בית המשפט לעבירת קבלת דבר במרמה מצויה בפרק הרלבנטי לרבות קביעות באשר לגרסתו של נאשם 1 בקשר להתנהלותו מול משרד הבריאות לגבי יבוא הפורמולה לשנה ראשונה והגשת הבקשה ליבוא מוקדם לפורמולת הג'וניור לרבות אישור המכירה החופשית.

ללא ספק נהג הנאשם 1 במרמה כלפי משרד הבריאות בכך שלא הגיש בקשה לאישור יבוא מוקדם משנקבע כי הפורמולה לשנה הראשונה היא בבחינת מוצר חדש.

אשר לאישור המכירה החופשית בית המשפט קבע כי האישור כולל טיעונים רבים שאינם נכונים ובכך יש כדי להטעות, אלא שלא יוחסה לנאשמים עבירה של קבלת דבר במרמה בקשר לפורמולת הג'וניור ולא ניתן לראות במסמך זה משום התנהלות התורמת לעבירת הרשלנות.

באשר לטענה השניה, אין מחלוקת שלא הוגשה בקשה לאישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה. אין ספק שבהיעדר בקשה, אין כל יכולת לשירות המזון הארצי לבחון את המוצר ולעמוד על השינויים שנעשו בו ביחס למוצר הקודם.

אי הגשת בקשה לאישור יבוא מוקדם מנעה במפורש את האפשרות של מהנדסי שירות המזון הארצי למצוא כי אין תוספת חיצונית שלתיאמין לפורמולה לשנה הראשונה.

ההחלטה שלא להגיש בקשה לאישור יבוא מוקדם ולהסתמך על האישור שניתן לפורמולה הישנה לגילאי 0-6 מנעה מהפקחים בנמל את האפשרות לבצע השוואה אמיתית בין המסמכים שצורפו למשלוח לבין אלו שבשעתו צורפו לבקשת אישור היבוא המוקדם.

במסמכים הישנים נרשם במפורש ברשימת הרכיבים כי התיאמין כלול בתערובת הויטמינים. במסמכי היבוא מופיע ציון כמות של 385 מק"ג תיאמין ל100 גרם אבקה ולצדו כוכבית.

מנתונים אלו לא יכול היה ללמוד המפקח כי יש ספק באשר לכמות התיאמין בפורמולה.

אילו הוגשו המסמכים המתאימים לפורמולות הצמחיות החדשות כדוגמת ת/294ב', שם התיאמין אינו נכלל בתערובת הויטמינים, סביר ביותר כי מהשוואת מסמכי המשלוח אל רשימת הרכיבים הייתה מתעוררת השאלה מדוע גם לגבי התיאמין מסמכי המשלוח מציינים ערך מוצהר בלבד ולא ערך נבדק. במסמכי המשלוח הויטמין היחיד שלא מופיעה לצידו כוכבית הוא ויטמין c.

משמעות הדבר היא כי ויטמין זה נבדק והערך אמור לשקף תוצאת אנליזה.

בהתאם לעדויות שהובאו בפני
י ניתן היה לראות בבדיקת כמותו של ויטמין c סמן לתכולתם של כל הויטמינים שהוספו בתערובת הויטמינים בשל רגישותו, אלא שהתיאמין לא נכלל בתערובת הויטמינים ולכן מדידת ויטמין c אינה יכולה לשמש כסמן לתכולתו של ויטמין זה.

בשל כל אלו לא היה למפקחים כל סיכוי ללמוד מתוך עיון במסמכים שלא ניתן להשוותם למסמכים נכונים ורלבנטיים למוצר על העדרו של התיאמין.

את זאת ידע רק נאשם 1 לבדו ולא שיתף איש, לדבריו, באותו מידע כי לא מוסיפים תיאמין לפורמולה.

איש ברמדיה לא ידע על כך ולפיכך לא היה סיכוי שמידע זה יגיע לידי הגורמים הרלבנטיים במשרד הבריאות.

בכך מנע הוא בהתנהגותו אפשרות להצגת שאלות ובדיקה יסודית של המסמכים ולהציב גדרות שימנעו את כניסתו של המוצר בטרם יוגשו המסמכים האמיתיים לעיון המפקחים.

במעשה זה יש כדי ליצור נסיבה המבססת סיכון מוגבר לאפשרות של שיווק פורמולה פגומה שלא עברה ביקורת ראויה, הוא מטיל על האחראי לכך חובות זהירות מוגברות לנוכח הסיכון שיצר במעשיו שלו.

לא דרש בדיקה למרות שידע או צריך היה לדעת כי לא תיתכן בפורמולה תכולת תיאמין תקינה

המאשימה

על פי טענת התביעה בסעיף 112 (יד), (טו) ו- (יז) נאשם 1:

(יד) למרות שידע, או צריך היה לדעת, כי חלבון סויה מבודד אינו מכיל יותר מאשר שרידי תיאמין משום שבתהליך בידוד חלבון הסויה נשטף מתוך פולי הסויה התיאמין המצוי בהם באופן אנדוגני וכתוצאה מכך חלבון סויה מבודד מכיל, אם בכלל, רק שרידי תיאמין בכמויות זניחות - לא בדק ולא וידא שתיאמין הוסף באופן מלאכותי במהלך ייצורן של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה.

(טו) למרות שידע שלא ניתן להסתמך על כמות הויטמינים הנמצאת באופן טבעי בחומר הגלם של המוצר ללא בדיקה מתאימה, לא וידא כי כל הויטמינים החיוניים לחייו ובריאותו של התינוק אמנם נמצאים בפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה.

(יז) אף שידע, או צריך היה לדעת, כי בפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לא הוסף תיאמין כחלק מתערובת הויטמינים המוכנה מראש, ואף שידע כי קיים קושי בהסתמכות על ויטמין ממקור אנדוגני במזון תינוקות המשמש כמזון כולי, לא דרש לקבל אנליזות שיאמתו את כמות התיאמין האנדוגני המצויה בפורמולות.

לטענת התביעה נאשם 1 ידע בפועל או בכח כי חלבון הסויה המבודד אינו מכיל יותר מאשר שרידי תיאמין בשל תהליך בידוד של חלבון הסויה, וכפי שאישר הנאשם במהלך עדותו בבית המשפט ובמסגרת הודעותיו כי קיבל מהומנה לבקשתו מסמך (ת/324) ממנו למד על מהותו של תהליך בידוד הסויה.

כמו כן, נאשם 1 ידע בפועל או בכח שלא ניתן להסתמך על כמות הויטמינים הנמצאת באופן טבעי בחומרי הגלם ללא בדיקה מתאימה, ואישר את קביעתו של פרופ' קוגן.

כמו כן, נאשם 1 ידע בפועל או בכח כי לפורמולות הצמחיות של רמדיה לשנה הראשונה לא מוסף תיאמין בתערובת הויטמינים.

לטענת התביעה הידיעה אודות אי הוספת התיאמין הייתה מונחת מול עיניו של הנאשם וזאת במסגרת המסמכים שונים כמו ת/101, ת/172, ת/173, ת/294 א', ת/294 ג', ת/294 ב' וכן
ת/100 טז'.

לטענת התביעה תיקן הנאשם מסמכים שהתקבלו מהומנה לצורך הגשתם לאישור יבוא מוקדם עבור פורמולת הג'וניור, בכך שמחק מהמסמכים את הכוכבית שסמלה מקור טבעי, אשר התנוססה לצד ערכים שונים כמו גם לצדו של התיאמין. ההסבר שנתן הנאשם לאותה התנהלות הוא כי לא ראה חשיבות בציון מקור הערכים שבטבלה, מכל מקום עולה בבירור כי ידע בשלב זה שהמקור לתיאמין בפורמולה הוא מקור טבעי ולא כפי שהיה בעבר מקור אקסוגני מתערובת הויטמינים. ידיעה זו בצירוף ידיעתו כי התיאמין שיכול להגיע מחלבון הסויה המבודד ומחומרי הגלם הוא בכמות זניחה, חייבת הייתה להדליק לנאשם נורת אזהרה ולהביאו לדרוש אנליזה שתוודא המצאות תיאמין בכמות מספקת בפורמולה.

כמו כן מצביעה התביעה על העובדה כי הנאשם חתום על המסמכים ת/325 א' (גם ת/294 ב') המתייחסים לפורמולה לשנה הראשונה, ומהם עולה כי בפורמולה זו לא מוסף התיאמין ממקור חיצוני וליד התיאמין אין כוכבית לציון ממקור טבעי.

ההגנה

טוענת כי אין מחלוקת שנאשם 1 ראה את המסמכים לגבי תערובת הויטמינים הכשרה לפסח וכן ת/101.

נאשם 1 אכן מחק את הכוכביות שמציינות "מקור טבעי" ומתוך כך הבין שמקורו של התיאמין הוא מחלבון הסויה (כפי שלטענתו כבר ידע מתוך המייל שקיבל).

נאשם 1 גם הסכים שידע בסוף נובמבר 2002 (ת/324 א') באופן כללי שבתהליך בידוד חלבון הסויה נשטפים ממנו מרכיבים רבים, ועל כן סביר שיוותרו כמויות קטנות מהם וכך גם לגבי תיאמין.

לטענת ההגנה ידע נאשם 1 שניתן להוסיף לחלבון הסויה המבודד ויטמינים לבקשת המזמין.

עוד ידע שהומנה היא מומחית בתחום מזון לתינוקות בכלל וגם בפרט לגבי מזון תינוקות המבוסס על חלבון סויה.

לטענת ההגנה הנאשם 1 לא צריך היה לצפות שהומנה "המומחית" תשכח להוסיף ויטמין לפורמולה שברור שהוא חיוני וקריטי לבריאות התינוקות.

האפשרות לפיה לא ימצא ויטמין כלשהו בכלל ותיאמין בפרט בפורמולה לא הייתה כלל במרחב הסיכונים שנלקחו בחשבון, וכל נסיון לצפות מצב זה הינו חכמה שבדיעבד שאין לה מקום במשפט הפלילי.

עוד טענה ההגנה כי לא ניתן לשלול אפשרות שה"טעות" בהומנה לא נעשתה בשגגה אלא בכוונת מכוון... ואפשרות זו לא נבדקה עד תום הואיל ולא התאפשר לנאשם 1 לבצע חיקור דין כראוי.

בפועל במסמכים שקיבלה רמדיה מהומנה צויינה תכולת תיאמין בכמות תקינה. אלו מסמכים חתומים שהוצאו לאצוות הספציפיות, ולא הייתה לנאשם 1 כל סיבה להטיל בהם ספק.

גם רעיה בויירסקי בעדותה אישרה שמכיוון שיש הצהרה של היצרן באופן מפורש על כמות התיאמין, הייתה מאשרת את המוצר ליבוא על אף שהתיאמין לא נכלל בתערובת הויטמינים.

לפי סעיף 39.11 למסמך ההסכמות (נ/534) פנה מר זייץ, שהיה מהנדס מזון בספקית הויטמינים "לה רוש", לדר' אקרט בשאלה באשר לחוסר התיאמין בתערובת הויטמינים, ונענה כי אין צורך בהוספת תיאמין הואיל ותכולת התיאמין הטבעית מספיקה, תשובה זו הניחה את דעתו של מר זייץ והביאה לאישור אספקת תערובת הויטמינים נטולת התיאמין. משמעות הדברים לטענת ההגנה הינה כי אותה תשובה שניתנה לנאשם ניתנה גם למר זייץ אשר הסתפק בה וזו הניחה את דעתו לו סבור היה מר זייץ כי יש בעייה בתשובה זו, ודאי היה מעיר הערתו בענין.

אין כל ערובה שפניה של נאשם 1 להומנה בדרישה לקבל אנליזה לתכולת תיאמין הייתה מונעת את המשבר, וזאת ממספר סיבות:

תוצאות מעבדה אינן חפות מטעויות, כפי שאף התברר לגבי המעבדות בארץ, ואף לגבי בדיקות של מעבדת לופה בחו"ל (39.2 למסמך נ/534).

גם לו היה פונה פרד להומנה סביר מאד שהתשובה שהיה מקבל היא שהדבר נבדק. לו היה מבקש אנליזות היה מקבל את הבדיקות שהצביעו על תכולה גבוהה מהנדרש של תיאמין כפי שהיו בהומנה באותה עת (הכוונה לינואר 2003 שאז נודע לנאשם 1 לראשונה על אי הכללת התיאמין בתערובת הויטמינים).

באשר לכוכביות שמחק נאשם 1 (לגבי המקור הטבעי) הרי שמשרד הבריאות כלל לא התעניין בהן, וגם לגבי תיקונים לכומיות הרי שמדובר בשלב האישור המוקדם ליבוא שלפי הערכים הרשומים ייוצר המוצר ע"י הומנה.

לגבי המסמכים שהתקבלו לתיק המוצר (ת/325 א) נאשם 1 ידע אודות השינוי (אי הכללת תיאמין בתערובת הויטמינים) כבר הרבה לפני שקיבל מסמכים אלו (המסמכים מ- 08.2003 ונאשם 1 ידע כבר מ- 01.2003), לכן לא הייתה סיבה שמסמכים אלו יצריכו כל פניה להומנה מצד נאשם 1.

במסמכים אלו צויין שתיאמין נמצא במוצר בכמות המתוכננת למרות אי הכללתו בתערובת הויטמינים.

מסקנה

נאשם 1 ידע בפועל או בכח על החלטת הומנה שלא לכלול את התיאמין בתערובת הויטמינים ולא מכח אותה הודעה שלטענתו קיבל במסגרת המייל העלום (כמפורט בהמשך בפרק הדן בנושא הרכיב הנסיבתי 1).

כמו כן ידע שלא ניתן להסתמך על שרידי התיאמין שבחלבון הסויה ללא ביצוע בדיקות מתאימות (כמפורט בפרק הדין בנושא הרכיב הנסיבתי 2).

לפיכך את טענת ההגנה כי מחק את הכוכבים שמציינת מקור טבעי הואיל והבין שמקור הויטמין הוא מחלבון הסויה דוחה אני הואיל ולא ניתן להניח שבפורמולה תהה כמות מספקת של תיאמין אם מקורו בחלבון הסויה המבודד לבדו.

באשר לטענת ההגנה כי נאשם 1 ידע כי קיימת אפשרות להעשיר את חלבון הסויה המבודד, טענה זו לא הועלתה על ידי הנאשם באף אחת מ 15 הודעותיו במסגרתן נשאל על ידיעותיו באשר לכמות התיאמין בחלבון הסויה המבודד.

במסגרת החקירות השונות הסתמך הנאשם על מסמך ת/324 א' אותו תרשים המלמד על תהליך בידוד חלבון הסויה ואליו גם התייחס במהלך עדותו בית המשפט.

הנאשם נשאל בבית המשפט אם ידוע לו כי יש סוגים שונים של חלבון סויה מבודד והשיב בחיוב. (ע' 4710, ש' 1-5):

"ש: האם ידעת בזמן אמת שישנם סוגים שונים של חלבוני סויה מבודדים?

ת: כן. אני ידעתי שיש סוגים שונים.

ש: מה זאת אומרת פרד סוגים שונים?

ת: סוגים שונים זה אומר היצרן של החלבון סויה יכול להתאים את המוצר שלו בהתאם לדרישה או דרישות של הלקוח. אפשר להוסיף דברים."

בתשובתו לא השתמש במונח חלבון סויה מבודד מועשר ולא הוצגה לו על ידי סנגוריו אותה תזה שהוצגה לפרופ' קוגן אודות חלבון סויה מבודד מועשר לצורך התייחסותו.

לעומת זאת התבקשה התייחסותו לת/185 א' מסמך מיום 13.9.02 שהוא התכתבות אודות הפחתת החומצה הפיטית תוך ציון כי בדיקת חומר הגלם, הסויה שממנה הופחתה החומצה נמצאת בתהליך והומנה לא מתכוונת להשתמש בחלבון הסויה המבודד הזה.

כמו כן הוצגו לו מסמכים נוספים (נ/398, נ/400) שגם הם דנים באותה הפחתה של החומצה הפיטית ואין בה דבר המלמד על ידע של הנאשם כי קיים חלבון סויה מבודד מועשר.

על פי כל אלו את טענתו של הנאשם לאחר לימוד החומר כולו כי ידע שהומנה מתאימה עצמה לדרישות הלקוח ובכך לרמוז כי יכול היה להניח כי במוצר די תיאמין ממקור טבעי מועשר גם אם לא נרשם דבר לא ניתן לקבל.

לשאלה אם בזמן אמת חשב כי חלבון הסויה מועשר בתיאמין השיב בשלילה (ע' 5358,
ש' 25-31):

"ש: אתה בזמן אמת חשבת שחלבון הסויה מועשר בויטמין b1?

ת: אני לא חשבתי על זה.

ש: לא חשבת על זה?

ת: לא, עד שהם אמרו לי,

ש: כשהם אמרו,

ת: שיש מספיק בחלבון סויה מבודד.

ש: אז חשבת,

ת: ושהם בדקו, ושהם בדקו.

ש: אז חשבת שמה? שחלבון הסויה מועשר בויטמינים? אי שיש בחלבון הסויה באופן טבעי? מה חשבת?

ת: לא, באופן טבעי, באופן טבעי,"

בחינת גרסתו מצביעה על היותה גרסה מופרכת בעליל שהרי את טענתו שידע על ההחלטה לא להוסיף תיאמין ממייל ושיחה איני מקבלת כטענת אמת.

מנגד אישר הוא כי בזמן אמת לא חשב כי חלבון הסויה המבודד מועשר.

כזכור לא טען כי ידע על העשרה בעת חקירותיו וצירופים של כל אלו, מלמד כי לא היה בסיס להנחה כי יש אפשרות שחלבון הסויה מועשר.

בפועל ידע הנאשם כי התיאמין אינו מוסף עוד באופן חיצוני ועל אף זאת לא שאל ולא וידא מאין יבוא הוא וכיצד תסופק תצרוכת התיאמין של תינוק שתזונתו על הפורמולה לבדה.

מעבר לכך גם אם ידע כי יש אפשרות להוסיף חומרים לחלבון הסויה המבודד, עליו היה לשאול ולוודא אם יש בסיס להנחה זו שלו, מה שלא נעשה וההסבר שנתן כי אין דרישה בתקן כי חלבון סויה מבודד הוא מועשר אך היה חלק מאמונתו דוחה אני שהרי טענה זו לא עלתה בשום מקום למעט בבית המשפט.

מוכנה אני בזהירות רבה לקבל את האפשרות כי הנאשם 1 לא צריך היה לצפות כי הומנה המומחית לא תוסיף ויטמין כלשהו בפרט בשל חשיבותו של התיאמין במזון התינוקות המבוסס על חלבון סויה מבודד.

אלא שעל פי התשתית שהונחה בהתחשב בכך שהנאשם ידע מה ערכו של התיאמין ומה חשיבותו לבריאותו של התינוק ולחייו, וידע היטב מה המקור האפשרי לאספקת התיאמין בפורמולה ועל פי מה שקבעתי במסגרת רכיב נסיבתי 1 ו- 2 הרי שלא ניתן לקבל טענה כלשהי של הסתמכות ללא בדיקה בנסיבות שידוע שאין מקור אפשרי מספיק לפורמולה המיוצרת על ידי הומנה.

באשר לטענה כי לא ניתן לשלול אפשרות שהתנהלות הומנה נעשתה בכוונת מכוון, הרי שגם אם השתלשלות התקלות בהומנה מעלה תמיהות רבות כיצד אצל יצרן בעל שם ומומחיות כזו, ישווק מוצר שהויטמינים בו לא נבדקו, ובפרט לאחר שבוצע שינוי המוציא את התיאמין מתערובת הויטמינים המוספת למוצר, הרי כאשר התשתית העובדתית הייתה ידועה לנאשם וכאשר ידע הוא את חשיבותו של התיאמין לחייו ובריאותו של התינוק ומנגד ידע כי אין מקור לאספקתו בכמות הנדרשת הרי בין אם אי הוספת התיאמין נעשתה בשוגג ובין אם חס וחלילה כטענת הצדדים יש אפשרות שלא נעשתה בשוגג, עדיין היו בפני
י הנאשם די סימני אזהרה שלאורם חייב היה לבדוק אלו בדיקות בוצעו בטרם ההחלטה להפסיק את הוספת התיאמין ואלו בדיקות בוצעו לאחר שיוצר המוצר ללא תיאמין בתערובת הויטמינים.

כפועל יוצא נושא זה לא יכול היה להבדק אף לו בוצע חיקור דין ולכן העובדה כי לא בוצע חיקור דין כבקשת הסנגוריה בנושא זה אין לה השלכה כלשהי.

לא ניתן לקבל את טענת ההגנה כי כפי התנהלותו של מהנדס המזון מר זייץ שהסתפק בתשובתו של ד"ר אקרט כך יכול היה להסתפק באותה תשובה הנאשם.

בשלב ראשון מעיון במסמכים מהם למד על אי הוספת התיאמין לא שאל הנאשם איש מהומנה להסבר מדוע לא מוסף התיאמין. את גרסתו כי שאל וקיבל תשובה מקבילה לזו שקיבל מר זייץ ממילא דחיתי כגרסה לא אמינה.

אילו שאל לאחר שעיין במסמכים מד"ר אקרט להסבר מדוע לא מוסף התיאמין והיה נענה בתשובה כי יסופק מחלבון הסויה המבודד, לא יכול היה להסתפק באותה תשובה כאשר הוא מי שהזמין את המוצר, הוא זה שהגדיר את הערכים התזונתיים הנדרשים, הוא זה שיקבל את המוצר וישווק אותו לתינוקות, ועליו האחריות לוודא כי המוצר יכיל את כל הרכיבים החיוניים והקריטיים לבריאותו וחייו של התינוק.

לפיכך ההשוואה בין התנהלותו של מר זייץ מחברת "לרוש" ספקית הויטמינים שאין עליה אחריות למוצר הסופי, לבין התנהלותו של הנאשם אינה במקומה, שהרי בפני
הראשון שיקול מסחרי גרידא ואילו בפני
השני שיקול ערכי ובריאותי מהדרגה הראשונה.

את הטענה כי גם דרישה לקבלת אנליזה לתכולת התיאמין לא הייתה מבטיחה כי המשבר ימנע, מהנימוקים שהועלו על ידי ההגנה דוחה אני.

טענה כי במקום בו יכולות לקרות טעויות עדיף לא לנסות ולבדוק, היא טענה חסרת הגיון לחלוטין.

אמנם ישנם מקרים שקורות טעויות אך אלו אינן הכלל אלא היוצא מן הכלל, ובשגרה הדרך היחידה לבקרה הינה באמצעות בדיקות ומאלו אין להימנע.

מעבר לכך כפי שכבר התייחסתי קודם לכן, משמעות מחיקת הכוכביות המעידות על המקור הטבעי הייתה בעלת חשיבות למשרד הבריאות גם כדי לוודא כיצד יסופקו הערכים התזונתיים במוצר וגם לצורך השוואת מסמכים בין אלו שהוגשו בתהליך קבלת אישור מוקדם לבין אלו המצורפים למוצר המוגמר. בנסיבות אלו מחיקת הכוכבית המעידה על מקור הערך התזונתי - תיאמין, גורמת לנטילת אפשרות נוספת לאיתור הבעיה על ידי משרד הבריאות.

נאשם 1 לא דרש ביצוע בדיקות מיוחדות ואף לא וידא כי נערכו בדיקות למדידת כמות התיאמין במוצר הסופי בכל דרך אחרת.

לפיכך מתוך מכלול ידיעותיו וחוסר המעש שלו יצר נאשם 1 סיכון שהמוצר ישווק מבלי שתהיה בו כמות תיאמין תקינה, כאשר מידת הסיכון תלויה כל כולה בהתנהלותה של הומנה להבטיח את תכולת התיאמין במוצר, מעשים שנאשם 1 לא ידע ולא ברר אודותיהם, אלא רק האמין לדבריו כי הדברים יבוצעו כפי שראוי היה שיבוצעו מבלי כל בסיס לידיעה ממשית כי הם אכן מבוצעים.

בכך חרג נאשם 1 מסטנדרט ההתנהגות שלו עצמו, ומהדרך בה נהג במקרים אחרים לגבי שינויים פחות משמעותיים מהשינוי שנעשה לגבי התיאמין.

את טענת ההגנה כי הנאשם ידע על אי הוספת התיאמין גם בפורמולה לשנה הראשונה זמן ארוך לפני אוגוסט 2003 שהוא המועד המתנוסס על המסמכים שבתיק הפנימי ולא שאל ולא בדק כי היה משוכנע בבדיקתה של הומנה את המוצר, ובמסמך מאוגוסט אין כדי לשנות את העובדות הידועות ואין בו משום רמז לנאשם על אי הוספת התיאמין והצורך בבדיקה, איני מוכנה לקבל.

כזכור את ת/294 ב' שהוא ת/325 א', תפסה המשטרה בחיפוש בתיק פנימי ברמדיה, מסמך זה חתום על ידי הנאשם, ובו עדות לאי הוספת התיאמין בתערובת הויטמינים גם לגבי הפורמולה לשנתו הראשונה.

הפורמולה לשנה הראשונה הוכנסה לארץ מבלי שהוגשה לגביה בקשה לאישור יבוא מוקדם, על פי המסמכים של הפורמולה הישנה, ועברה ביקורת בתחנת ההסגר, כאשר לפורמולות מצורפים מסמכים המכילים כוכביות "ערך מוצהר" לצד רוב הערכים התזונתיים ובכללם תיאמין, ואין בטחון באשר להגדרת תהליך בדיקתם של אותם ויטמינים.

לא נהג כאדם סביר במעמדו - טכנולוג מזון סביר.

על פי טענת התביעה בסעיף 112 (יח) לכתב האישום נאשם 1:

(יח) לא נהג כפי שאדם מן היישוב, במקומו ובמעמדו, היה נוהג בנסיבות העניין.

נאשם 1 שהופקד על בטיחות המוצרים ברמדיה והיה הסמכות המקצועית העליונה, התרשל בכך שלא מילא את חובותיו והתעלם מתמרורי אזהרה כשכל טכנולוג מזון סביר היה נוהג אחרת לאורם ומונע בכך את האסון.

ההגנה

טוענת ההגנה כי בניגוד לטענות התביעה לגבי הנאשם 1, העדויות בתיק מלמדות שהיה מקצועי קפדן מאוד ושקדן והתעמק בכל פרט ופרט ולא ניתן לומר עליו שהיה רשלן המתעלם מתמרורי אזהרה.

רמת הציפייה שהציבה התביעה - קבלת אנליזה לגבי כל רכיב ורכיב במוצר הסופי לגבי כל אצווה ואצווה - משקף נורמה שלא נהגה בעולם יבוא המזון ולא נדרשה על ידי הרגולטור, וזאת משום שבעולם יבוא המזון נהגה תפיסת אבטחת איכות רחבה ומעמיקה שלקחה בחשבון ראיה רחבה של מערך אבטחת האיכות תוך יישום תקנים מחמירים ושיקולים נוספים.

עוד טוענת ההגנה כי המאשימה לא העידה אף טכנולוג מזון כדי לתמוך בטענה שכל טכנולוג מזון סביר היה נוהג כך, והרי לא מדובר באדם מן הישוב אלא באיש מקצוע בעל מיומנויות וידע מיוחדים.

לטענת ההגנה העוסקים בתחום שהעידו לא תמכו בטענה ומעדויותיהם עולה כי שיטת העבודה של הנאשם היא שיטת עבודתם שהרי הסתמכו הם באופן מלא על אותם מסמכים שעליהם הסתמך גם נאשם 1 ובכך למעשה נסתרת טענת המאשימה.

ההגנה אף הפנתה לפסקי דין שעניינם בהעזרותו של בית המשפט בעדויות מומחים לקביעת מידת הסיכון הנובעת מנסיבות הכרוכות בתכונות מיוחדות או ב"פרקטיקה" הנהוגה בידי העוסקים בפעולות מיוחדות.

מסקנה

את טענות המאשימה בדבר הצורך באנליזה לכל אצווה ולכל רכיב קשה לקבל שהרי לא נמצא עיגון לטענה זו בכל מקור חוקי או בתקן כלשהו או בהוראות שהועברו מהרגולטור ליבואנים.

על פי התנהגות הרגולטור אשר נהג להסתפק בבדיקת מסמכים ראוי כי זו תהיה הדרישה המקבילה ליבואן אם כי עליו להקפיד ולדרוש כי המסמכים ישקפו בדיקות ככלל ובדיקות מעמיקות כל מקום שבוצע שינוי.

בהקשר כללי זה ניתן לקבל את טענות ההגנה שהעדויות השונות וכן ראיות נוספות שהובאו בפני
י במהלך תיק זה מלמדות שנאשם 1 הקפיד לבצע עבודתו תוך התעמקות בכל נושא שדרש את תשומת לבו.

מעבר לכך לא הובאו בפני
י בית המשפט ממלאי תפקיד באותו תחום מקצועי כפי הנאשם כדי לשכנע שהתנהגותו לא הייתה על פי כללי זהירות נאותים, ומהתנהלותו של הנאשם נלמד כי כל אימת שנעשה שינוי נבדקו השלכות אפשריות בעקבותיו, כך באשר לשינוי הרכב שומני, כך באשר להפסקת הוספת נוקליאוטידים, הארכת חיי מדף והחלטה בנושא הוספת המטיונין.

התנהלותו של הנאשם אינה תומכת בטענת ההגנה כי עבודה על פי שיטה בדוקה תבטיח את התוצאות ואין צורך בבדיקות אנליזה לכל רכיב במוצר הסופי. הנאשם עצמו דרש לבצע בדיקה כל אימת שבוצע שינוי ולא הסתפק באותה ידיעה על שיטת עבודה בטוחה.

בשגרה נהגו ברמדיה לבדוק את המסמכים המצויים בתיק מוצר על ידי עובדות המעבדה לגבי כל משלוח של פורמולות התקבל תוך שיש אפשרות ממשית להשוות בין המסמכים שצורפו לאישור היבוא המוקדם לבין אלו שצורפו למשלוחים לצורך שיחרורם מתחנת ההסדר (עדות שרית דניאלי ע' 1750, ש' 3-9):

"ש: אני מראה לך את ת/290, זה תיק המוצר?

ת: כן.

ש: מה למעשה היה תיק המוצר?

ת: בעצם המסמכים, בעצם המפרט מוצר ועוד תויות וכל מיני
מסמכים שקשורים למוצר הספציפי.

ש: איפה הוא נמצא, פיזית איפה הוא היה התיק הזה?

ת: במעבדה."

לדברי עובדות המעבדה הנאשם ידע כיצד מתבצעת הבדיקה ואילו מסמכים משווים זה לזה לרבות העובדה שהושוו ספציפיקציות למול מסמכי אישור יבוא מוקדם ודי היה בכך.

אולם, לא כך היו פני הדברים בנוגע למסמכים המצויים בתיקי המעבדה בקשר עם הפורמולות הצמחיות של רמדיה לתינוק בשנתו הראשונה.

שם אם רצה עובד המעבדה להשוות בין המסמכים המצורפים למוצר שהתקבל לבין מסמכי אישור היבוא המוקדם היה משווה מין לשאינו במינו. מסמכי היבוא הישנים לא דומים היו למוצר החדש לא באריזתו ולא בתכולתו, כך ששיטת העבודה שאמורה להבטיח את התוצאות במקרה זה לא יכולה הייתה להבטיח דבר, לא רק לגבי הפורמולה החדשה אלא, גם ובפרט לגבי העדרו של התיאמין.

היחיד שידע שאין בפורמולה לשנה הראשונה תיאמין הוא הנאשם הוא חלק את אותו מידע עם עובדות המעבדה ולא שם שום מדבקה על המסמכים שליוו את המוצר שיהיה בה כדי להאיר עיניים כי לא הנוסף התיאמין לתערובת הויטמינים.

לכן שיטת העבודה במקרה זה לא יכולה הייתה להועיל כאשר היה מי שברשלנותו לא וידא כי מלוא המידע יובא לידיעת אלו האמונים על בדיקת המסמכים.

בהקשר זה חרג נאשם 1 מדרכו הקפדנית ונמנע מכל פעולה שיש בה משום בירור או וידוא לגבי השינוי שנעשה ביחס למרכיב מהותי וחיוני בפורמולות, שינוי שהיה מודע לו.

עד כה דנתי בטענה כי די בבדיקת מסמכים וכעת אעבור לדון בטענה כי מקום בו מתבצע שינוי יש צורך לוודא ביצועה של בדיקה אם לא לבצעה בפועל.

בנושא זה לא ניתן לקבל את טענתו של הנאשם 1 כי לא ערך בירור בעקבות אי הוספת תיאמין חיצוני לפורמולה כיוון ששינוי זה לא היה פרי יוזמה של רמדיה והומנה החליטה עליו באופן עצמאי, כפי שטען בהודעתו (ת/10, ע' 18, ש' 441-448):

"ש: מדוע לא דאגת לעריכת בדיקות לגבי ויטמין b1 כדי לוודא אם נמצא בצורה טבעית בדיוק כפי שדרשת וביצעת לגבי הנוקליאוטידים - וזאת למרות שידעת לפי דבריך כי הפסיקו להוסיף לפורמולות הצמחיות החדשות ויטמין b1 בצורה מלאכותית?

ת: שני המקרים לא היו אותו הדבר. בקשר לנוקליאוטידים הבקשה באה מרמדיה. כל הנושא היה ביוזמה של רמדיה. בקשר לויטמין b1 אנחנו לא היינו מעורבים בכלל בהחלטה. כל מה שהומנה עשתה הייתה החלטה שלהם. הומנה דאגה לכל הבדיקות והאנליזות הנדרשות לפני שהם החליטו מה שהם החליטו."

את סברתו של נאשם 1 כי הומנה דאגה לביצוע הבדיקות והאנליזות הנדרשות לא טרח הוא לברר או לוודא, ואין עקבות לשיחות או התכתבויות עם הומנה, ובפרט לא עדות כלשהי לבירור שאמור היה להתבצע מול כל אותם מסמכים המעידים על כך שאין תוספת של תיאמין ממקור חיצוני.

את טענתו של הנאשם ששיטת העבודה בהומנה כוללת בדיקות והסתפק באמונתו זו שכך הם פני הדברים, לא ניתן לקבל כאשר הנסיון נרכש מהתנהלותו של הנאשם עצמו במקום בו בוצעו שינויים מצביע אחרת. הנאשם מבצע בדיקות או מוודא כי התבצעו.

טכנולוג מזון, המוגדר כאחראי על מו"פ ובקרת איכות ביחס למוצרי מזון כולי לתינוקות, אינו יכול להסתפק באמונה כי שינויים מבוצעים רק לאחר בדיקה קפדנית והוא חייב לברר שהבדיקות אכן נעשו וכי בטיחות המוצר לאחר השינוי נשמרה.

לא ניתן לקבל את טענת ההגנה, כי דין אחד למי שידע שנעשה שינוי משמעותי כהפסקת הוספת ויטמין אקסוגני והסתמכות מוחלטת על כמות הויטמין האנדוגני שאמורה להיות בחלבון הסויה המבודד, ולמי שלא ידע דבר אודות השינוי.

לכן ההשוואה אותה מבקשת ההגנה לערוך בין הסתמכותו של נאשם 1 על המסמכים והצהרות היצרן לבין הסתמכותם של עובדי משרד הבריאות על אותם מסמכים, אינה אפשרית בהתחשב בעובדה שהנאשם 1 לבדו ידע על השינוי ולא היו עקבות באותו שלב בשום מסמך שהיה בפני
י גורמים פנימיים ברמדיה או חיצוניים במשרד הבריאות.

הידיעה על השינוי החוברת לשאר ידיעותיו של נאשם 1 בדבר תכולת ויטמינים בחלבון סויה מבודד וחשיבות התיאמין לבריאות התינוק כן מהווה נורת אזהרה אדומה ומהבהבת ממנה אסור היה לנאשם 1 במסגרת תפקידו, להתעלם.

מצב דברים זה הוא תוצר התנהלותו הרשלנית של הנאשם, בגינה לא הייתה אפשרות שגורם כלשהו המקורב ליבואן או מצוי בשרשרת היבוא (למעט הומנה) יכול היה בכל דרך שהיא לאתר ולדעת כי תיאמין אינו מוסף כפי ששנים ארוכות קודם לכן נהגו.

שוכנעתי מכל אלו הסברתי ונימקתי כי אמנם לא נהג כפי שאדם מן היישוב, במקומו ובמעמדו, היה נוהג בנסיבות העניין.

סוף דבר

שוכנעתי על פי ראיות ההגנה והתביעה כי הנאשם 1 הוא איש מקצוע בתחומו, ואם לא כתוצאה מהשכלה פורמאלית בתחום ייצור המזון, במהלך שנות עבודתו, מניסיונו למד והשכיל והפגין בקיאות רבה.

הנאשם ידע היטב מהן דרישות הרגולטור בהגשת בקשות לאישור יבוא מוקדם, וידע מה חשיבותו של התיאמין לתינוק הניזון על מזון כולי.

הנאשם היה מעורב ביישום יוזמת רמדיה לייצור שתי פורמולות חדשו, בשנת 2003, והשתתף בפורום פיתוח.

הנאשם לקח חלק בפיתוח שתי הפורמולות, בתכנון הערכים התזונתיים ועריכת כל המסמכים הנוספים העונים על דרישות משרד הבריאות.

הנאשם לא פנה בבקשה לקבלת אישור ייבוא מקדמי חדש לפורמולה לשנה ראשונה.

הנאשם שלח להומנה את הטבלאות הנדרשות וקיבל אישורם לייצור.

הנאשם ידע תוך עיון במסמכים שברשותו, כי בפורמולה ג'וניור לא מוספים תיאמין חיצוני, וכך גם בזו של השנה הראשונה (וראו ת/294 ב').

הנאשם ידע כי לפורמולה לשנה ראשונה מוזמנת תערובת ויטמינים לקראת פסח מקרמ"ת, שאינה מכילה תיאמין (ת/329).

הנאשם ידע, מניסיונו, כי הפורמולה נבדקת בהומנה, אך לא כל אצווה.

הנאשם מביקוריו בהומנה, התכתבויותיו וקשריו, ידע כי להומנה תקן איכות 2001 9000 iso בינלאומי, תקן haccp וכי נמצאת בבקרה מתמדת של גורמי בקרת איכות בגרמניה.

הנאשם ידע כי הומנה מחויבת לאיכות, ואחראית למוצר, בהתאם לחוזה ההתקשרות ומכוח העובדה שהיא בעלת הידע והניסיון בשימוש בחומרי גלם והליכי ייצור שיבטיחו כי הפורמולה שהוזמנה היא שתיוצר.

הנאשם ידע כי המוצר המוגמר מגיע ארצה עם מסמכים האמורים להעיד על בדיקתו, לרבות ובעיקר בדיקת הערכים התזונתיים והכוללים את הויטמינים.

הנאשם הסתמך על הומנה בהכירו את איכות תהליכי הבקרה, הן בשלב התכנון, הן בשלב הייצור, והן בקבלת המוצר.

הנאשם ידע כי הפורמולה הוכנסה לארץ על סמך אישור מוקדם של פורמולה, ישנה, סויה 1, לתינוקות מגיל 0-6 חודשים - פורמולה שלא מיוצרת שוב.

הנאשם ידע על שורת הבדלים בין הפורמולות החדשות לישנות, ובין השאר, הוארך תוקף חיי המדף הבדלים במינון הערכים התזונתיים, בהרכב השומני, ללא נוקליאוטידים וללא תיאמין.

כל הנתונים הללו, למעט העדר התיאמין, היו בידיעת הרגולטור.

במסמכי הייבוא לצד כל הויטמינים, למעט ויטמין c התנוססו כוכביות המעידות על היותם ערכים מוצהרים, היינו: לא נבדקו במוצר הסופי.

הנאשם - שלפתחו היו הנתונים כולם יכול היה לצפות, כי אין ברשות היצרן מידע בדוק על כמות התיאמין בפורמולה, משלא נבדק הוא - אלא רק הויטמין c, כסמן לכל הויטמינים.

הנאשם ידע כי בחלבון סויה מבודד כמות מזערית של תיאמין, או - לחלוטין חסר תיאמין.

הנאשם לבדו, וגורמים בהומנה, היו מודעים לכל אלו, ולא איש ברמדיה.

מהמפקחים בשירות המזון הארצי נשללה האפשרות לאתר החוסר בהשוואת מסמכים, משלא התבקש אישור יבוא מוקדם, חדש, שבו - ברשימת הויטמינים לא היה מופיע התיאמין.

יחד עם זאת, מהשוואת המסמכים, אלו שעל פיהם התבקש אישור הייבוא המקדמי הישן
(0-6), לפרטים שעל אריזת המוצר החדש - הסויה לשנה הראשונה, ניתן היה לדעת כי המוצר החדש הוכנס לא על פי אישור הייבוא שניתן, והוא מוצר שונה ביסודו, בכמויות הערכים התזונתיים, בגילאי התינוקות, ובחלק מהמרכיבים, והיה טעם לבדוק שוב ולשאול שאלות, מה שלא נעשה בשל הנחייה לא ברורה בעל פה שהועברה אליהם.

הנאשם, שבידיעתו העובדות במלואן, וראה "כוכביות" לצד התיאמין, במסמכי היבואן
(ת/288), יכול וחייב היה לצפות שאין תיאמין בפורמולה, וברשלנותו, לא קיבל תוצאות בדיקות ולא ביקש לראותן, אף שלא היה לו מידע על כמות התיאמין, לא שאל, ולא בדק, ועל אף שידע שאין בידיו תוצאות בדיקת התיאמין במוצר הסופי.

מכל אלו - רשלנותו, מקום שאיש מקצוע סביר אחר היה נוכח כל השינויים מבקש בדיקה, או לעיין בתוצאותיה, והוא - החשה!

הגם שמחדל הומנה הביא על פי קביעתי לתוצאות הקשות שלמחלות ומוות לתינוקות שצרכו את הפורמולה כמזון כולי, ללא תיאמין מספיק, מחדלו של הנאשם הצטרף לזה של הומנה והשלימו.

את מחדלו ניתן למקם על ציר הזמן לשני מקטעים הראשון לא עשה דבר בעת שידע על אי הוספת התיאמין, והשני לא עשה דבר בעת שהפורמולות התקבלו, שווקו ונמכרו לצרכנים.

בכך מתקיים הקשר הסיבתי הקבוע בסעיף 309(4) לחוק העונשין.

את טענתו שהודע לו על הפסקת הוספת התיאמין שאל וקיבל תשובה שהתיאמין יסופק מחלבון הסויה המבודד דחיתי כגרסה שקרית.

אני קובעת, כי הנאשם 1, יכול וצריך היה לצפות, שעקב התנהגותו הרשלנית, כפי שתוארה לעיל, תסופק פורמולה דלת תיאמין, אותה יצרכו תינוקות רבים כמזון כולי - דבר שיוביל לפגיעה בבריאותם ואף למוות.

לפיכך אני מוצאת את הנאשם 1 אשם בעבירות של גרימת מוות ברשלנות לפי סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז - 1977,(במקרה אחד) חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק
(ב-13 מקרים) ומעשה העלול להפיץ מחלה - עבירה לפי סעיף 218 לחוק.
נאשם 2- גדעון לנדסברגר
כתב-האישום:

בהתאם לכתב-האישום, כיהן נאשם 2 בעת הרלוונטית, משנת 1999, כמנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות בע"מ, ובמסגרת תפקידו זה היה אחראי, בין השאר, על טיב המוצרים בחברת רמדיה ועל בטיחותם.

בכתב-האישום נטענת אחריותו של נאשם 2 במספר מישורים עיקריים:

בתפקידו כמנכ"ל לא פעל כדי להבטיח שמזון התינוקות יכיל את המרכיבים התזונתיים, כפי שהוצהר:

נטען, כי

" בהיותו מנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות, לא דאג ולא עשה כל פעולה עצמאית כדי להבטיח שכל הרכיבים התזונתיים החיוניים לבריאותם של תינוקות ופעוטות יימצאו במוצרי מזון התינוקות והפעוטות של רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות בכמויות המוצהרות על אריזות המוצרים"

(פרק כו לכתב- האישום).

לא הנהיג מדיניות של איכות ובטיחות והמשיך במדיניות ה"הסתמכות העיוורת", שאותה החל נאשם 3:

נטען, כי

" מעת שנכנס נאשם 2 לתפקידו הוא המשיך והתמיד במדיניות האמורה של הסתמכות מוחלטת ועיוורת על היצרנים הזרים בכל הקשור לבטיחות מוצרי מזון התינוקות, אותם הזמינה וייבאה רמדיה שיווק מחו"ל"

(סעיף 5(ג) לכתב-האישום)

וכן,

" בפועל, בכל הקשור להזמנת וייבוא מוצרים מהומנה נקטה רמדיה שיווק, תחת הנהגתם ופיקוחם של נאשמים 1 עד 3, במדיניות של הסתמכות מוחלטת ועיוורת על הומנה בכל הקשור לבטיחות המוצרים, כאשר מוצרי הומנה לא רק שאינם נבדקים ברמדיה שיווק אלא שהומנה אף לא מתבקשת לשלוח לרמדיה שיווק תוצאות אנליזות למוצרים אותם הזמינה רמדיה שיווק..."

(סעיף 5 (ו) לכתב-האישום).

וכן, הנטען בפרק כ"ו לכתב-האישום.

העדר אנליזות למוצרים ולמזון התינוקות:

נטען, כי

" נאשם 2 לא עמד על עריכת אנליזות למוצרים האמורים, לא ביקש לקבל לגביהם אנליזות ממעבדות מורשות בחו"ל ואף הורה על הפסקת ביצוען של בדיקות מיקרוביאליות שנערכו בעבר על-ידי רמדיה שיווק במוצרים כאלה"

(סעיף 3(ג) לכתב-האישום).

השקעה כספית נמוכה במערכות איכות ובקרה:

נטען, כי

" ההשקעה הכספית של רמדיה שיווק, בהנהגתם של נאשמים 2 ו- 3, במערכות בקרת איכות הייתה נמוכה ובלתי מספקת, וממילא לא היה בה כדי להבטיח את איכותם של המוצרים אותם הזמינה וייבאה מחו"ל, וכל זאת חרף העובדה שהשקעה כזו לא הייתה מגדילה את הוצאותיה של רמדיה שיווק ביותר מאשר חלקי אחוז בלבד ולא הייתה שמנה בהרבה את רווחיותם הגבוהה של המוצרים אותם ייבאה ארצה".

(סעיף 5 (ה) לכתב-האישום).

אי יצירת מנגנון פיקוח:

נטען, כי

" נאשמים 1 עד 3 לא הורו על הקמתו של מנגנון כלשהו אשר יבדוק ויוודא כי תכולת המוצרים אכן תואמת את המפרט שלהם, דהיינו: לא הקימו מנגנון כלשהו שיבצע אנליזות אשר יבדקו את תכולת המוצרים והתאמתם לספציפיקציה שלהם".

(סעיף 14 (א) לכתב-האישום).

השתתפותו של נאשם 2 בפורום הפיתוח, למרות שהיה נטול השכלה וניסיון מקצועיים בתחום:

נטען, כי

" נאשם 2, אף שהיה חסר השכלה מקצועית בתחומים של ייצור ופיתוח תרכובת מזון לתינוק, הוביל את פורום הפיתוח וישב בו לשם קבלת החלטות וקבלת אחריות עליהן".

(סעיף 25 (א) לכתב-האישום).

וכן,

" הלכה למעשה הכתיב נאשם 2 החלטות מקצועיות לחברי פורום הפיתוח לרבות לנאשם 1, ששיתף עימו פעולה ופעל לפי הנחיותיו"

(סעיף 25 (ב) לכתב-האישום).

נאשם 2 היה אחראי לפיתוחן של הפורמולות הצמחיות החדשות, אשר נעדרו תיאמין:

נטען, כי פורום הפיתוח, בראשותו של נאשם 2, החליט:

" להחליף את שתי הפורמולות הצמחיות הישנות של רמדיה בשני מוצרים חדשים שייוצרו אף הם בהומנה: האחד, שיתאים לתינוק בשנתו הראשונה, והשני שיתאים לפעוטות...".

(סעיף 26 (א) וסעיפים 27-30 לכתב-האישום).

נטען, כי:

" חרף המסמכים שנשלחו כאמור לרמדיה שיווק, ושעל-פיהם נאשמים 1 ו - 2 ידעו, או צריכים היו לדעת, שאין תיאמין בפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה, נאשמים 1 ו - 2 לא עשו דבר בהקשר זה ואף לא ביקשו, למצער, לקבל אנליזות המוכיחות כי יש די תיאמין אנדוגני בכל אחת ואחת מהאצוות השונות".

ביטול הבדיקות המיקרוביאליות:

נטען:

" בתקופה הרלוונטית...הנהיג נאשם 2 מדיניות שמטרתה הורדה וצמצום של כמויות הבדיקות המבוצעות במוצרים השונים הנמכרים על-ידי רמדיה תעשיות ורמדיה שיווק, מתוך רצון בחסכון כספי"

(סעיף 54 לכתב-האישום).

נטען, כי:

" במסגרת מדיניות זו, החליט נאשם 2 לבטל ביצוען של בדיקות מיקרוביאליות תקופתיות למוצרים המיובאים על-ידי רמדיה שיווק מתוך מטרה להימנע מתשלום של עשרות אלפי שקלים בביצוע אותן בדיקות. גם הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לא נבדקו בבדיקות מיקרוביאליות..."

(סעיפים 55 – 56 לכתב-האישום).

וכן, ראו במרוכז את טענות המאשימה בכתב-האישום שבפרק כ"ו.

העבירות המיוחסות לנאשם 2:

לפיכך, מיוחסות לנאשם 2 בכתב האישום העבירות הבאות:

גרימת מוות ברשלנות - עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז - 1977, חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק הנ"ל, מעשה העלול להפיץ מחלה - עבירה לפי סעיף 218 לחוק הנ"ל.

הטענה לשיבוש מהלכי חקירה, המצויה בפרק כ"ד לכתב-האישום והעבירות לפי חוק התקנים - ראו דיון בפרקים נפרדים.

עמדת המאשימה:

המאשימה מבססת טיעוניה בעיקר על אלו:

אחריותו של נאשם 2 כמנכ"ל:

אחריותו של נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, כוללת את האחריות לכך שההרכב התזונתי הקיים במוצרי המזון לתינוקות, יהיה תקין וזהה להרכב הנטען להיות משווק על-ידו, והמצוין על גבי האריזה המשווקת לצרכן.

היה על נאשם 2 לדאוג, כי המוצר אותו הוא מספק, וביחס לתכולתו הוא מצהיר, יכלול במדויק את הרכיבים נשוא הצהרתו.

נאשם 2 היה מודע לכך, שחברת רמדיה משווקת לצרכן מזון תינוקות כולי, רגיש, שכל חסר תזונתי בו עלול להוביל לפגיעות קשות בבריאותם של תינוקות ואף למוות.

נאשם 2 לא פעל כדי למנוע את העדרו של תיאמין ממזון התינוקות אשר שווק.

נאשם 2, מתוקף תפקידו, כמנכ"ל חברה המשווקת מוצרי תינוקות, היה אמור להיות בעל ההבנה המקצועית הנוגעת למזון תינוקות, תכולתו והסיכונים שכרוכים בהעדרם של רכיבים תזונתיים שונים.

הבנה ומקצועיות הנוגעים לתכולת הרכיבים התזונתיים במזון התינוקות הינם תחום, שאמור היה להיות נחלתו המקצועית של נאשם 2, מתוקף תפקידו, והעובדה שהוא לא בחר להכיר את הנושא מלמדת על התנהגותו הרשלנית.

הגדרת תפקידו של נאשם 2, כעולה מת/307, הייתה, בין השאר, לדאוג לטיב המוצרים בחברה. מהאחריות ביחס לטיב המוצרים נגזרת אחריות מובנית ביחס לאיכות ותוכן הרכיבים התזונתיים.

מתוקף תפקידו, היה על נאשם 2 לדעת, כי החברה שאותה הוא מנהל משווקת מזון תינוקות ייחודי, כולי, ולפיכך כל חסר שעלול להיות במזון, מקים סיכון ללידתן של מחלות ונזק בריאותי נכבד.

נאשם 2 החליט בחברת רמדיה החלטות רבות, לרבות החלטות מקצועיות, בין שהתקבלו לאחר דיון עם הצוותים המקצועיים ובין בהעדר דיון מקצועי, כאמור.

נאשם 2 ידע או צריך היה לדעת, כי העובדה שלא מוכנס לתערובת הויטמינים תיאמין ממקור טבעי משמעה, כי המזון המשווק על-ידו נעדר תיאמין, וידע או צריך היה לדעת, שחסר זה עלול להוביל לפגיעה קשה מאוד בבריאותם של תינוקות.

נאשם 2 צפה, או צריך היה לצפות, את התוצאה הקטלנית, ואת החבלות שנגרמו עקב המחסור בתיאמין במזון שאותו שיווק.

נאשם 2 אפשר את מחדליו ומעשיו של נאשם 1 ולא נהג כמנכ"ל סביר בנעליו.

אי ביצוע אנליזות למוצרים:

נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, לא דאג לבדוק את תכולת מזון התינוקות שאותו הוא משווק, ולפיכך לא התגלה החוסר בתיאמין.

נאשם 2 נהג בהתנהגות רשלנית, שכן מנכ"ל סביר בנעליו היה צופה, שאי בדיקה, כאמור, עלולה להוביל לחסר, שעלול להוביל לפגיעה בבריאותם של תינוקות הניזונים באופן בלעדי מהמוצר המשווק על-ידו.

נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, לא דאג לכך שחברת רמדיה תבצע אנליזות עצמאיות לבדיקת ההרכב התזונתי במזון התינוקות המשווק, או לפחות לדאוג, כי חברת הומנה תבצע את האנליזות ותאשר לו זאת במסמכים, שאותם תעביר לחברת רמדיה בצמוד למשלוח המוצרים.

נאשם 2 לא ווידא למול הצוות המקצועי של חברת רמדיה, אודות טיבם של המסמכים, אשר הועברו אליה מחברת הומנה, במטרה לברר האם מדובר במסמכי אנליזות המלמדים, כי קיימת וודאות שלא חסר מרכיב תזונתי במזון התינוקות המשווק.

היה על נאשם 2 לברר האם נעשית אנליזה ביחס לכל אצווה של מזון התינוקות המיוצר, ולדאוג לכך כי אנליזה כזו אכן תתבצע.

נאשם 2 הסכים באמרתו במשטרה, כי לוּ חברת רמדיה הייתה מבצעת בטרם האסון את הבדיקות, כפי שביצעה לאחר האסון, אזי התוצאה הקשה הייתה נמנעת.

צמצום והפחתת הבדיקות אשר מבצעת חברת רמדיה, הייתה החלטתו של נאשם 2, ביוזמתו, כחלק משיקול כלכלי שאותו ערך.

הסתמכות עיוורת:

נאשם 2, בהיותו מנכ"ל חברת רמדיה, המשיך לנהוג בהתאם למדיניות ההסתמכות העיוורת אשר הונחלה לו על-ידי נאשם 3.

אצוות רבות של משלוחים מחברת הומנה לא נבדקו מעולם לתכולת תיאמין.

נאשם 2 לא היה מודע לבדיקות הנערכות בחברת הומנה - אם בכלל נערכות שם בדיקות.

נאשם 2 הסתמך על חברת הומנה, וזאת מבלי שהיה מודע לשאלה האם חברת הומנה מבצעת בדיקות למוצרים המשווקים על-ידה.

נאשם 2 הסתמך על המסמכים, אשר התקבל מחברת הומנה, מבלי שראה את המסמכים ודאג לבדיקתם, והתנהגות זו הינה התנהגות רשלנית.

נאשם 2 ידע, בזמן אמת, כי המסמכים המתקבלים מחברת הומנה אינם אנליזות, אלא השוואה המתבצעת על בסיס ספציפיקציה.

הסתמכות מבלי לוודא ולהכיר את הבדיקות המתבצעות אינה הסתמכות מושכלת, כטענת נאשם 2.

חברות בפורום הפיתוח, אשר הוביל ליצירת המוצרים החדשים נעדרי התיאמין:

נאשם 2 היה חבר בפורום הפיתוח של חברת רמדיה, ובמסגרת זו קיבל החלטות על דעתם של חברי הפורום, אך בסופו של דבר היה זה נאשם 2, אשר קיבל את ההחלטה האופרטיבית, המעשית.

במסגרת חברותו בפורום, קיבל נאשם 2 החלטות בנושאים מקצועיים, שביניהם אילו סוגי בדיקות תבוצענה לגבי כל מוצר ומוצר, אשר שווק על-ידי חברת רמדיה.

מתוקף מעמדו כמנכ"ל, וחברותו בפורום הפיתוח, הייתה לנאשם 2 מעורבות בפיתוחם של מוצרים חדשים, ולפיכך מיוחסת לו אחריות ביחס לאותם מוצרים שפותחו.

אחד המוצרים, אשר תוכנן בפורום הפיתוח הינו מזון התינוקות הצמחי החדש, אשר הוזמן מאת חברת רמדיה ויוצר על-ידי חברת הומנה, כשהוא נעדר תיאמין.

מאחר ונאשם 2, במסגרת פורום הפיתוח, היה מעורב, מבחינה מקצועית, בתכנונם של המוצרים החדשים, היה עליו לוודא שמוצרים אלה מכילים את אבות המזון והמרכיבים, כפי שהוצהר עליהם בעת ששווקו לצרכנים.

מעורבותו המקצועית של נאשם 2 בפורום הפיתוח, אשר יזם והחליט על המוצרים החדשים מקים לחובת צפיות סובייקטיבית ואובייקטיבית, כמנכ"ל סביר.

עמדת ההגנה:

בתשובתו לכתב-האישום, ובעת ניהול הליך ההוכחות, טען נאשם 2 את עיקר הדברים הבאים:

נאשם 2 כיהן כמנכ"ל חברת רמדיה משלהי שנת 1999, היה בעל הכישורים והניסיון הנדרשים לכהונה זו ובמסגרת זו פעל כמנכ"ל סביר (סעיף 19 לתשובה).

נאשם 2, החל לעבוד בחברת רמדיה בשנת 1999, וזאת לאחר שחברת רמדיה רכשה את מוצריה מאת חברת הומנה מזה כעשור.

" הפורמולות נשוא האישום, יוצרו אפוא בגרמניה מתחילתן ועד סופן ע"י חברת הומנה. הומנה היא חברת ענק, מיצרני חלב ומוצריו הגדולים באירופה. בבעלותה היו ב- 2003 לפחות ששה-עשר אתרי ייצור. היא הייתה אז בעלת ניסיון של 50 שנה בייצור פורמולות לתינוקות. מחזורה הכספי עמד על למעלה מ- 2 מיליארד יורו בשנה. היא משווקת את מוצריה, אז וגם היום, לכל רחבי אירופה ולמדינות נוספות בעולם. היא החזיקה (ויתכן שמחזיקה גם היום) בתו תקן 9001 iso וככזו הייתה כפופה לביקורת (audit) של גופי התקינה, כמו גם לביקורת של הפיקוח על המזון בגרמניה"

(סעיף 5).

" הומנה, כאמור, הייתה אחראית על הליך הייצור מתחילתו ועד סופו. הומנה מסרה לרמדיה מוצרים ארוזים באריזתם הסופית. רמדיה ייבאה את המוצרים לישראל ושיווקה את המוצרים בישראל, ללא כל שינוי או התערבות במוצר"

(סעיף 6).

" הומנה התחייבה כלפי רמדיה, שהמוצר יכיל את הערכים התזונתיים הנדרשים. בהסכם בין הומנה לרמדיה, משנת 1990, נקבע מפורשות, כי הומנה היא האחראית לאיכות המוצרים. בצמוד לכל אחד מן המשלוחים שהומנה שלחה לרמדיה, נשלחו גם מסמכים של הומנה, המאשרים שהמוצרים מכילים את הערכים התזונתיים הנדרשים, לרבות (כמובן) תיאמין"

(סעיף 7).

" במשך כשלוש עשרה שנים, קודם לפרוץ הפרשה, ייצרה הומנה פורמולות שיובאו על-ידי רמדיה. בשנים אלו, הומנה נחשבה בעיני גורמים מקצועיים ובעיני הצוות המקצועי ברמדיה ליצרן אמין ומקצועי ביותר. במשך שנים למדו עובדי רמדיה להכיר את עובדי הומנה, בין היתר, כאנשי מדע וטכנולוגיה מקצועיים. עובדי הומנה הרלבנטיים היו בחלקם הגדול בעלי תואר שלישי, והתמידו בעבודתם מול רמדיה משך שנים רבות, תוך הוכחת רמה מקצועית, טכנולוגית ומדעית גבוהה. עובדי רמדיה ביקרו בהומנה פעמים רבות. גם עובדי הומנה ביקרו בארץ מספר פעמים רב. רמדיה קיבלה מידע על רמת האיכות והמקצועיות הגבוהה שמאפיינת את עבודת הומנה. כל אלו ביססו רמת אמון גבוהה של רמדיה כלפי הומנה. ויודגש שוב - רמדיה החלה לייבא פורמולות תוצרת הומנה, שנים רבות לפני שנאשם 2 התחיל לעבוד ברמדיה

(סעיף 8)

"הכשל של חברת הומאנה, שהתברר בדיעבד כטעות בלתי נתפסת, כפי שפורט בכתב-ההסכמות, הינו "כשל נדיר, בלתי ניתן לצפייה, בלתי נתפס ובמיוחד כשמדובר במוצר המיוצר על-ידי יצרן מוביל כהומנה"

(סעיף 9).

" ... נאשם 2 לא ידע, ולא יכול היה לדעת, על מעשי ומחדלי עובדי הומנה. נאשם 2 לא ידע, ולא יכול היה לדעת, על חסר כלשהו בתיאמין במוצרים. נאשם 2 לא ידע, ולא יכול היה לדעת, שהתיאמין הוסר על-ידי הומנה מתערובת הויטמינים המוכנה מראש..."

(סעיף 12)

נאשם 2 שימש כמנכ"ל חברת רמדיה וניהל אותה בהתאם לכללי כל דין ותקינה, הנוגעים לייבוא מזון לתינוקות ובדיקתו.

נאשם 2 הסתמך על חברת הומנה, אך לא הייתה זו הסתמכות עיוורת:

" הסתמכות על יצרן מיומן ומנוסה שהיא הסתמכות ראויה וסבירה."

מדובר בהסתמכות לגיטימית וסבירה, שבין יצרן ליבואן המקובלת בכל העולם הכלכלי והיא אף מתיישבת עם גישת משרד הבריאות עצמו

(סעיף 14).

נאשם 1, אשר נשכר לעבודה בחברת רמדיה שנים לפני שנאשם 2 החל לעבוד בה, היה אדם מקצועי, אשר

" היה בעל הכשרה וניסיון רחבים ביותר בתחום מזון התינוקות, והוא היה מתאים לתפקידו בחברה".

(סעיף 20).

נאשם 2 לא נקט במדיניות של אפס מעשה ביחס למוצרים המיובאים, ומדיניות אבטחת איכות המוצר ננקטה על-ידי בעלי המקצוע הנוגעים לעניין זה

(סעיף 24).

חברת רמדיה השקיעה סכומי כסף גדולים וסבירים בכל הקשור לאבטחת איכות המוצרים המשווקים על-ידה.

(סעיף 24).

בחברת רמדיה הוקם ופעל מנגנון אבטחת איכות, אשר כלל אנשי מקצוע, מעבדה, בקרה וזאת בהתאם לכל דין.

" הנאשם 2 יטען, כי בסוף שנת 2002 פורום הפיתוח של רמדיה החליט להזמין מהומנה ייצור פורמולה צמחית ג'וניור המיועדת לגיל שנה ומעלה, ולהותיר את הפורמולה הצמחית 1 של הומנה לשיווק לתינוק בשנתו הראשונה. כמו כן נדונו המלצות אנשי המקצוע באשר לעדכונים קלים ביותר במינון חלק קטן מן הרכיבים בפורמולה הצמחית 1 של הומנה. למען הסר ספק, לא הוצע, לא נדון ולא אושר מעולם שינוי בקשר לרכיב התיאמין. הנאשם 2 מעולם לא ידע על החלטת הומנה להסיר את רכיב התיאמין מתערובת הויטמינים שיועדה למוצר כלשהו"

(סעיף 43).

" ... בשום שלב עד לפרוץ המשבר לא ידע הנאשם 2 ולא נמסר לו, כי הומנה הסירה את רכיב התיאמין מתערובת הויטמינים שהוכנסה על-ידה לפורמולה הצמחית ג'וניור ולפורמולה הצמחית 1"

(סעיף 46).

" מעולם לא הגיעו לידי הנאשם 2 מסמכים כלשהם בהם צוין שהתיאמין הוסר מתערובת הויטמינים שלמוצר כלשהו"

(סעיף 47).
הנטען ביחס לבדיקות המיקרוביאליות אינו רלוונטי כלל, שכן -

" בדיקות מיקרוביאליות כשמן כן הן, בדיקות לחיידקים (מיקרובים). בדיקות אלו לא מסוגלות לגלות חסר בויטמינים..."
(סעיף 64).

" ...גישת מדינת ישראל, באמצעות חוקיה ותקנותיה, ובין היתר הנוהל האמור, היא שבדיקת איכות מוצרים מיובאים מתבצעת ככלל על-פי מסמכים, וכי מסמכים הם אלה שיש בהם להוכיח את איכות המוצרים המיובאים. על-פי גישה זו סביר וראוי להסתמך על מסמכי היצרן. מקום בו המדינה סבורה שאין די במסמכים, ויש לבצע בדיקות נוספות בתחומי מדינת ישראל, תורה המדינה באמצעות פקידיה על ביצוע הבדיקות הנדרשות, כשהיבואן נדרש לממן בדיקות אלו. מדינת ישראל לא מצאה לנכון להורות ליבואן לבצע דרך קבע בדיקות במוצרים מיובאים... (סעיף 72).
תפקיד סמכויות וניהול ברמדיה

משמעות האחריות המקצועית של נאשם 2 כמנכ"ל חברת רמדיה, ואופן ניהולו את חברת רמדיה:

חובותיו של נאשם 2 כמנכ"ל חברת רמדיה ותחומי אחריותו, אינם כוללים, בנסיבות תיק זה, את החובה לדקדק בפרטי הפרטים, המצויים בתחום אחריותם של אנשי המקצוע, במיוחד כאשר אין לו כל סיבה להניח, כי הדברים אינם מתנהלים בהתאם לדין:

נאשם 2, כיהן כמנכ"ל של חברת רמדיה משנת 1999, לנאשם 2 הייתה ההשכלה, הכישורים והניסיון להתמנות לתפקיד.

אני סבורה, כי נאשם 2, במסגרת תפקידו כמנכ"ל, מילא במעשיו את חובתו המושגית והקונקרטית, שהיא לדאוג כי המוצרים שאותם הוא משווק, אשר יוצרו על-ידי חברת הומנה, יכללו את הרכיבים התזונתיים המלאים, אשר התבקשו על-ידה.

חוק החברות התשנ"ט - 1999 קובע בסעיף 120:

" המנהל הכללי אחראי לניהול השוטף של עניני החברה במסגרת המדיניות שקבע הדירקטוריון וכפוף להנחיותיו".

סעיף 121 מגדיר את סמכויותיו של המנהל הכללי:

" סמכויות הניהול והביצוע שלא הוקנו בחוק זה או בתקנון לאורגן אחר של החברה...".

נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, אמור היה לנהל את החברה באופן שוטף, למקסם את הרווח הכלכלי שלה, וזאת בהתאם למטרותיה ולהנחיות הדירקטוריון.

ואולם, על נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, רובצת חובה מרכזית, עקרונית, לוודא שהמוצרים המשווקים לצרכן על-ידי החברה, שאותה הוא מנהל, יהיו מוצרים איכותיים, אמינים, בטיחותיים, ושאינם טומנים בחובם סיכון או נזק לבריאות.

נאשם 2, במסגרת תפקידו, אמור לקבוע את מדיניות האיכות של המוצרים, הנמכרים על-ידי חברת רמדיה ולוודא כי מדיניות זו אכן נשמרת.

יחד עם זאת, אין להציב דרישה גורפת, כי מנכ"ל חברה, ובכלל זה נאשם 2, יבחן ויהיה בקיא בפרטי הפרטים של החברה שאותה הוא מנהל, יעמוד על קוצו של יוד מקצועי, יבחן את עבודתם של אנשי המקצוע, יחליף את שיקול דעתם בשיקול דעתו, ובהינתן העובדה, שהוא מעסיק אנשים מקצועיים, להם אחריות בתחומם, נכון כי יהיה פטור מלבחון את מעשיהם עד לדקויות המקצועיות הפרטניות.

נאשם 2 לא חייב היה להיות אדם בעל ניסיון והכשרה מקצועית, בתחום מזון התינוקות, ולא היה חייב להכיר לפרטי פרטים את המשמעויות התזונתיות, הטכנולוגיות של המזון המשווק על-ידו, אם כי נכון ועדיף שיהיה כך, למצער, כדי לדעת לשאול את השאלות הנכונות מאנשי המקצוע אותם רותם לתפקיד.

נאשם 2 אינו חייב להבין על בוריים מושגים מקצועיים, ואינו חייב להפנים את משמעותם של המסמכים המקצועיים שאליהם הוא נחשף, אם כי עליו להבין בהם, אחרת לא יוכל למלא אחר חובתו המרכזית שהיא להבטיח שהמוצרים המשווקים על ידי החברה שבניהולו יהיו איכותיים ובטיחותיים.

נאשם 2 לא חייב היה להחזיק תואר אקדמי בתזונה, ביולוגיה, או להיות טכנולוג מזון, אם כי שילוב בין הניהול לידע המקצועי תמיד יביא לתוצאה המיטבית.

חובתו של מנכ"ל חברה, ובכלל זה של נאשם 2, לקבל אינפורמציה, הסברים, ליצור תשתית של דיונים והצגת בעיות, לוודא קיומם של נהלים, לנהל פורומים מקצועיים, להעסיק צוות מקצועי ובעל ניסיון, אך אין זו חובתו לבצע בדיקה עצמאית, ביקורתית, של הגופים המקצועיים העובדים, במיוחד כאשר אין מתעוררת בעיה חריגה, בלתי שגרתית המובאת לפתחו, להחלטתו.

נאשם 2 לא צריך היה לעסוק בפרטי הפרטים, המקצועיים, הטכנולוגיים של מוצריו, ולשם כך המשיך להעסיק את הגורמים המקצועיים הוותיקים ברמדיה, שביחס אליהם לא התעוררה כל טענה, שלפיה אינם ממלאים את תפקידם כנדרש - ולשם כך נוצרו הפורומים המקצועיים השונים.

מקום בו נאשם 2 נטל על עצמו, אישית, לבדוק נושא מסוים, כי אז מטבע הדברים לקח על עצמו את האחריות הנובעת מעצם בדיקתו.

אולם, אין לדרוש, כי בדרך התנהלותה השוטפת שלחברה, תרבוץ עליו אחריות זהה, ביחס לכל נושא ונושא, הנוגע לפעילותה התקינה של החברה.

יש לזכור, כי בעת הרלוונטית, הייתה חברת רמדיה, אשר נוהלה על-ידי נאשם 2, חברה גדולה, אשר העסיקה עובדים רבים ושיווקה מוצרים מגוונים בהיקף פעילות נרחב ביותר, מה שמשתקף בין השאר במסמכים ת/93 יא', ת/331 ונ/129.

ניהול חברה בהיקפים כאלו אינו דומה לניהול חברה משפחתית קטנה.

מטבע הדברים, מנכ"ל סביר לא יכול או צריך להכיר כל היבט והיבט בחברה, ואינו יכול להגיע לרמה וידע פרטנית ולהכיר כל פרט המרכיב את השלם.

ייחוס אחריות פלילית למנכ"ל חברה מחייב הצגת ראיות, שלפיהן אותו מנהל היה מודע לשיטת עבודה פסולה, רשלנית, ונתן לה יד, או שכזו הונהגה על דעתו והסכמתו, או שלא בחר עובדים ראויים, מקצועיים, ולא העמיד אחראים מטעמו, אשר ימלאו תוכן את האחריות בנושא, אשר הובילו אל התוצאה.

תפיסה זו של הדין, מצויה בדבר חקיקה אחר, אשר תכליתו העיקרית למנוע פגיעה בבריאותם וחייהם של אנשים.

כך לדוגמא בתקנות הבטיחות בעבודה (עבודות בניה) התשמ"ח - 1988, בסעיפים 2 – 6 מנויה מערכת היחסים בין מזמין עבודת בנייה, קבלן ראשי, מבצעה ומנהל העבודה.

התקנות מניחות את האחריות לפתחו של המזמין והקבלן הראשי, ואחריות זו מוסרת ממנו במנוי מנהל עבודה מקצועי ובעל כישורים, אשר עליו רובצות כל חובות הבטיחות.

כך גם בחקיקה נוספת המביאה לביטוי הטלת אחריות על מנהל, ועל כתפיו הנטל לשכנע כי עשה הכל על מנת שתקלה לא תקרה.

בהיקש אומר, שכאשר נאשם 2 המשיך להעסיק את נאשם 1 - הוא "מנהל העבודה" המקצועי של חברת רמדיה - ונאשם 2 הסיר מעצמו את האחריות העקרונית הרובצת על שכמו אחריות שהועתקה אל נאשם 1 - איש המקצוע, שומר הסף המקצועי.

מנכ"ל סביר - הפרקטיקה הנוהגת:

ביחס לפרקטיקה הנוהגת, נשמעו ראיות המחזקות את מסקנתי.

התביעה לא טרחה להביא בפני
דוגמא לניהול מפעל בתחום יצור המזון העונה לדרישות דומות לדרישותיה, או דוגמה למפעל המייבא מזון לתינוקות המתנהל כפי טענותיה.

ההגנה הביאה את העד, נועם וימן, מנכ"ל חברת דיפלומט המייבאת מוצרי צריכה ומזון, אשר הסביר בעמוד 8385, כדקלמן:

"ש: טוב. ומה המעורבות האישית שלך כמנכ"ל החברה בקביעת התהליכים של מה לבדוק ומה לא לבדוק בכל מוצר ומוצר?

ת: אין לי מעורבות אישית במה לבדוק ומה לא לבדוק. תפקידי כמנכ"ל זה לנהל סיכונים או לעשות אינטגרציה של מחלקות שונות בחברה, ומה שאני משתדל לעשות זה למנות אנשי מקצוע או אנשים נכונים לתפקידים המתאימים, וכמובן לוודא שהם עומדים בדרישות החוק, ברגולציות שונות, ולוודא שאנחנו כחברה עושים את התהליכים הנכונים. לדוגמה מה שאמרתי, אף אחד לא כפה עלינו לעבוד לפי תקן izo או תקן פרוקטר אלא זה וולונטרי כי חשבתי שאנחנו צריכים להעלות את הרמה, במקרה הזה הרמה האבטחתית האיכותית. וכפי שאמרתי אני סומך על אנשי המקצוע שלי, שיודעים לעשות את מה שנכון לעשות".

"ש: האם אתה מכיר באופן אישי את המסמכים שמגיעים ממוצרי ייבוא?

ת: באופן אישי אני לא מכיר אני יודע פחות או יותר מה נדרש.

ש: באיזו מידה למיטב הבנתך את תפקיד המנכ"ל זה תפקידו של מנכ"ל לבדוק את התעודות שנלוות למוצרי הייבוא?

ת: אני חושב שמנכ"ל לא בודק מסמכים של כל מה שקורה בחברה. אין הבדל בין מסמכי הייבוא לבין חשבוניות שהחברה מוציאה או שהיא מקבלת. אין שום היגיון שאני כמנכ"ל שמנהל אלף עובדים, אבדוק כל מסמך שמגיע לחברה או יוצא מהחברה. בשביל זה יש אנשי מקצוע, מנהלי מחלקות".

עד ההגנה, רפי אוראל, מנכ"ל חברת אולביה מסר דברים דומים (ב-ע' 8407 - 8408) בפרוטוקול:

"ש: כסמנכ"ל ברמדיה או כמנכ"ל בתפקידים אחרים, במפעלים אחרים. באיזה מידה אתה בודק או בדקת תעודות אנליזה?

ת: אני לא בודק תעודות אנליזה, אני לא מבין בזה. זה כמו שיש, אני דורש, הטכנולוגים שלי קוראים. אני שואל מה רמת הסיכון, מה רמת האיכות, זה רצף של שמות וסימנים כימיים שאני לא מבין בהם, אני עובד בתחום הזה הרבה מאוד שנים אני גם לא מתכוון להבין בהם, בשביל זה יש לי יועצים מקצועיים שהם יודעים לתת לי את התשובה בדברים המקצועיים. כמו שאני לא מבין בריביות כאלה ואחרות בתחום הכספים או דברים אחרים כמו שיווק, זה יש אנשי מקצוע, תפקידי להיות מנכ"ל, לא לקרוא אנליזות ולא לנהל את הכספים.

ש: אז מה תפקידו של מנכ"ל?

ת: תפקידו של מנכ"ל הוא להיות integrator, לוודא שהתהליכים מתקיימים כמו שצריך, ועובדים בצורה מקצועית ביותר, להוביל את החברה קדימה לתת לה יעדים, לבדוק שהיא עומדת ביעדים שלה, לראות שכל החברה מסונכרנת ומגיעה ליעדים שלה בדרך המקצועית ביותר, זה תפקידו של מנכ"ל".

וראו, בעניין זה, גם את עדותו של נאשם 3, לפיה מנכ"ל הינו תפקיד הכולל, בין השאר, את החובה לבחור כעובדים בעלי מקצוע טובים, לנהלם, לסנכרן ביניהם לגרום להם להציף בעיות, שלדעתם צריכות להגיע אל שולחנו, ולקבל לגביהן החלטות.

מנכ"ל אינו חייב להיות איש מקצוע, אלא יכול לסמוך על אנשי המקצוע שיפתרו בעיות ברמה המקצועית (ע' 6913, 6914, 7058).

איני משוכנעת, כי דינו של מנכ"ל המכהן בחברה העוסקת במוצרי מזון לתינוקות שונה מדינו של מנכ"ל המכהן בחברת מזון אחרת, ובחברה יצרנית אחרת ככלל.

חברות אלו כאלו, מושתתות על גורמים מקצועיים, שתפקידם לפקח על טיב ואיכות המוצרים המשווקים וגורמים ניהולים האחראים לביצוע העבודה על פי המתווה שנקבע.

אין לקבל את טענת התביעה, כי עדותם של עדי ההגנה אשר הובאו לצורך זה חסרת משקל, או שהיא נוגעת לתחומי ניהול אחרים.

אני סבורה, כי לעדותם יש לתת משקל, ולפחות בכוחם להוסיף נתונים מניסיונם אודות נוהג העבודה המקובל - במיוחד בהתחשב בכך שהתביעה עצמה לא טרחה להאיר את עיני בית-המשפט בראיות רלוונטיות בתחום.

ויודגש: הדברים אינם בגדר ידיעתו השיפוטית של בית-המשפט והוא ניזון בכגון אלו מן הראיות המובאות בפני
ו.

נאשם 2 ניהל את חברת רמדיה כחברה שהאיכות והבטיחות נר לרגליה:

קיימות ראיות המלמדות, כי תחת ניהולו של נאשם 2, חברת רמדיה פעלה ככלל כחברה המקפידה על איכות ובטיחות, אם כי היו נושאים שאינם בהכרח בתחום האיכות, שלא הקפידה קלה כבחמורה, ולדוגמא, נושא שיווק הדייסות נושא האישום הנוסף בכתב האישום דנן.

בנושא זה הובאו ראיות המתבססות על עדים ומסמכים רבים.

כך, למשל, אפנה אל נ/430, מיום 16.10.03 שהינו דוח סיכום מבדק משולב של המכון לבקרה ואיכות בע"מ, המלמד בסעיף 5.3 כי למעט 7 אי התאמות קלות המפורטות.

בהמשך, מערכת האיכות ובטיחות המזון מתפקדות היטב.

על פי הדו"ח נבדקה התאמת הפעילות ברמדיה (קרוב לוודאי "תעשיות") לעבודה על פי נוהל iso 2000: 9001, וכן haccp.

לא מצאתי התייחסות לשאלה או התייחסות לתהליך יבוא מוצרים, אשר נאשם 2 היה מודע לו, כדי ללמוד על היסוד הנפשי שהנחה בזמן אמת, עת שיווה לעצמו, שהחברה שאותה הוא מנהל פועלת ומתנהלת כשורה.

מעבר לכך, המסמך מלמד על שינויים רבים צפויים בניהול ובסמכויות.

כך, למשל, אפנה אל נ/470, שהינו מכתב שאותו שלח נאשם 2 למנהל שירות המזון במשרד הבריאות, בתאריך 18.9.2000 ובו נרשם, בין השאר, בסעיף 5:

" במקביל, נשמח באם נוכל להשתתף ולתרום להגדרת והכנת התקנים החדשים, מתוך ראיית טובת הלקוחות ואבטחת בריאותם",

המשקף מגמה חיובית למעורבות בתקינה, חשיבות הצורך בקידומה, ועל אף זאת אירועי האישום לפי חוק התקנים מאפילים על אותה מוכנות להיות מעורבים בקידום חקיקה.

במהלך ניהול התיק, הובאו בפני
בית-המשפט מסמכים רבים ועדויות שונות אודות ניהולו של נאשם 2 את חברת רמדיה, מעת כניסתו לתפקיד.

בין השאר, הוגשו הנהלים - ת/291 ו-ת/292, אשר עודכנו מעת לעת הוגשו פרוטוקולים של סיכומי דיונים בפורום איכות, פורום ניהול ופורום פיתוח, הוגשו מסמכים על שיטות עבודה ובדיקות שנעשו ברמדיה, תוך הדגשה כי חלק ניכר מהחידושים הם פרי יוזמתו של נאשם 2.

תחת ניהולו של נאשם 2, חברת רמדיה לא פעלה בהתאם לדפוסי עבודה רשלניים:

נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה כחברה רשלנית, לא הנהיג בה דפוסי עבודה רשלניים, ולא יצר בה כר רשלני נוח, שצפוי היה להצמיח את האסון שארע.

בעת הרלוונטית, קבעה חברת היינץ בחברת רמדיה סטנדרטים גבוהים מאוד של איכות, והנאשם 2 התאים עצמו לאותם סטנדרטים, ברוח הידע שהביא עמו מתחום המזון - ידע שאותו יישם גם לתחום מזון התינוקות (ע' 7079 - 7080).

הוכח, כי בתקופתו של נאשם 2 החל מהלך של עדכון נהלים והטמעתם בין עובדי החברה.

עת/33 - שרון ירון, מנהלת המעבדה ברמדיה, העידה (בעמודים 1784 - 1785, 1797 - 1798), כדלקמן:

"ש: אני רוצה להראות לך, אנחנו רוצים להציג מייל שאת קיבלת בזמנו מגידי. זה מפברואר 2001, ופה כותב גידי,

כ.ה. לבאון: נ/113.

ש: אני מבקש להוסיף שכל אחד יכול להתריע על חשש מבעיית איכות במוצר/חומר גלם, ולדרוש בדיקה מתאימה במקרים מסוימים. במקרה כזה מנהל בקרת האיכות יבצע בדיקה על פי שיקול דעתו. את יכולה לאשר לי שזה באמת משקף את הגישה שהייתה?

ת: כן. זה מסמך שבא, שמתייחס למסמך אחר.

ש: אבל האמירה, אני מדבר על האמירה אני מבקש להוסיף שכל אחד יכול להתריע על חשש מבעיית איכות במוצר.

ת: נכון...

ש: אני רוצה להציג לך דוגמא סיכום ישיבה מ- 19.4.01.

כ.ה. לבאון: נ/114

ש: זה הוא סיכום ישיבה בנושא בדיקות מעבדה, שאת השתתפת בישיבה הזאת.

ת: נכון... ש: אם את רואה ב-נ/114 אתם מחליטים שלגבי פורמולה שמגיעה מפרלי, לא ייעשו בדיקות מיקרוביאליות, ולגבי הפורמולה מהומנה ייעשו בדיקות מיקרוביאליות חיצוניות שלוש פעמים בשנה. ת: נכון.

ש: את זוכרת מה היו הנימוקים לזה ?

ת: הנימוקים היו על סמך זה שקודם כל פרלי היה חלק מחברת היינץ רמדיה שהייתה בעצם אותה חברה, אז הייתה מחשבה שאנחנו כאילו לא נבדוק את עצמנו. והומנה הייתה חברה שלא הייתה חלק מהיינץ רמדיה, ועל כן הייתה החלטה שבעצם צריך שלוש פעמים בשנה לאמת את מהימנות התוצאות המיקרוביאליות שהם מעבירים לנו כחלק מהמסמכים שמגיעים עם המשלוח.

ש: מי העלה את העניין הזה בישיבה, את זוכרת?

ת: פרד.

ש: פרד. וההחלטה התקבלה לפי המלצתו של פרד?

ת: כן".

...

"ש: גם חברי הגיש וגם התביעה מספר מסמכים שנוגעים לתהליך האיזו. אני מבקשת להציג לך ראשית את אותו נ/121 שהוגש כאן כעת. מה שאני מבינה מהמסמך הזה שבמהלך שנת 2001 נעשה מהלך משמעותי של עדכון נוהלי האיזו בחברה.

ת: שדרוג נוהלי האיזו בחברה. כן"

....

"ש: והתהליך של כתיבה מחדש של נהלים והוראות עבודה היה תהליך שאת ריכזת אותו?

ת: כן".

נאשם 2 ניהל את חברת רמדיה תוך התייעצות ברופאים, רופאי ילדים ובמומחים רלוונטיים שונים.

נאשם 2 פעל לניהול חברת רמדיה באמצעות פורומים מקצועיים, אשר התכנסו בפרקי זמן קבועים ודנו בשאלות מקצועיות שונות.

נאשם 2 ניהול את חברת רמדיה תחת סטנדרטים מקצועיים ובכפוף לתקנים מקצועיים, ובהתאם לדין.

העיד עה/15 - רפי אוראל (ב-ע' 8402 לפרו'), כדלקמן:

" למעשה אני הופתעתי מאוד לטובה מהסטנדרטים שהחברה נוהלה. הייתה חברה מאוד נקייה גם ברמה הפיזית וגם מאוד מסודרת ברמת הניהול שלה, מבחינתי למרות שהיה לי כבר הרבה מאוד שנות ניהול זה היה בית ספר לניהול. הן מבחינת הישיבות שהתקיימו בצורה מאוד, מאוד סדורה, כל השדרה הניהולית, הגדרות התפקידים, לכל אחד היה את תפקידו את מעמדו, היו מגיעים מוכנים לישיבות. פרוטוקול מאוד מסודרים, התהליכים היו מאוד מאורגנים, בהחלט חברה ברמה, אני לא ראיתי חברה כזאת בארץ ועבדתי גם בחברות גדולות כמו תנובה ועלית. לא התנהלו בצורה כל כך מסודרת ומאורגנת".

ראיות אלו, נוספות המצטרפות למסמכים שהוגשו מלמדות, כי נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה כחברה המנחילה דפוסי עבודה רשלניים והמשיך במסורת ניהולית שאופיינה גם את קודמי.

בחברת רמדיה פעלה מעבדה לשם בקרת איכות המוצרים, אשר יווצרו ברמדיה תעשיות, אך לא נבדקו מוצרי יבוא כדוגמת הפורמולות בשום שלב למעט בדיקה מיקרוביולוגית חיצונית אחת ל -4 חודשים. לא התקבלו נתונים המלמדים כי בחברת רמדיה רווחה נורמת עבודה רשלנית, של סטייה מהוראות, התעלמות מכללים או של "עיגול פינות" שיטתי.

הכנסת חברת היינץ העולמית כשותף, היוותה מהלך המגביר את המקצועיות, הפיקוח, הבקרה ובכוחו היה לתרום לשמירת תהליכי הייצור, איכות המזון לתינוקות, גם זה שיוצר על ידי הומנה, ולא רק שיוצר ברמדיה, - בשל יישום נהלי עבודה מוקפדים הנוהגים בקונצרן הענק "היינץ".

משכך, הוספו לסטנדרטים שנהגו בחברת הומנה, וחברת רמדיה כללי בקרה שתאמו דרישותיה של היינץ העולמית.

אין חולק, כי חברת היינץ הינה חברה עולמית מובילה בתחומה, ורכישתה של חברה כזו את חב' רמדיה בתקופת ניהולו של נאשם 2, הבטיחה יישום סטנדרטים ניהוליים ומקצועיים איכותיים (ראו: הסטנדרטים העולמיים ומדיניות חברת היינץ בכל הקשור למוצרי תינוקות - ת/308ב).

עקב הרכישה, הוטמעו בחברת מדיה סטנדרטים מקצועיים מן המעלה הראשונה, אשר נולדו מעצם הליך הרכישה. חב' היינץ בדקה את ספקיה של רמדיה, וביניהם את הומנה, והגיעה לכלל דעה באשר לאיכותם, עד כי הביעה נכונות לרכוש את הומנה.

נציגי חברת היינץ בדקו את ההתחייבויות החוזיות של חברת רמדיה מול ספקיה ומול חברת הומנה.

מומחים מחברת היינץ ביקרו במפעל חברת רמדיה, בדקו את נוהל אבטחת המוצר, העירו את הערותיהם והציגו את דרישותיהם אשר מולאו עד תום.

לאחר הרכישה, נקטה חברת היינץ העולמית מעורבות מקצועית וניהולית פעילה בחברת רמדיה, והעבודה בין המחלקות השונות של החברות הייתה עבודה מקצועית ושוטפת.

על כך, למשל, מלמד מייל נ/432 מפברואר 2001 על פנייה של דריו ניימן אל מנהל האיכות של היינץ לקבלת ייעוץ והנחייה בדבר אבטחת האיכות בנושא בדיקות מעבדה, עדכונן ודרך ביצוען.

חברת רמדיה הייתה נתונה לביקורות תקופתיות מעמיקות של חברת היינץ (נ/457), ופעלה לשיפור תהליכי ייצור ברמדיה תעשיות בהתאם לדרישות היינץ.

הסתמכותו של נאשם 2, כעולה מהודעותיו ועדותו על מקצועיותו, ניסיונו, ידיעותיו, השכלתו, ועל הוותק של נאשם 1, כחלק מההסתמכות הכוללת על כלל המערך המקצועי של חברת רמדיה, לרבות שרון ירון, ענבל קרקו, עודד הלוי ואחרים הייתה הסתמכות לגיטימית וסבירה ביותר.

נאשם 2 ניהל את חברת רמדיה, ביודעו כי פועלת על פי תקני איכות בינלאומיים כגון 9001: iso 2000 ו- haccp, המבטיחים את איכות המוצר ואמינותו.

חברת רמדיה נוהלה בהתאם לדרישות השוטפות הנוהגות אצל הרגולטור - הוא משרד הבריאות.

נאשם 2 ניהל את חברת רמדיה, כאשר היא כפופה לביקורות שוטפות, ובכללן של ועדת ביקורת האיכות, וזוכה לציונים טובים.

כאמור, נאשם 2 יזם וערך עבודת מטה, במטרה לארגן את כל מערכת בקרת האיכות של חברת רמדיה ונהלי החברה.

נאשם 2 הנהיג בפועל, מדיניות פותחת דלתות המזמינה כל עובד להציף כל בעיה בנושא האיכות שבה הוא נתקל, פן תפגע איכות המוצר.

כך, למשל, נ/113 הינו תכתובת מייל מיום 1.2.2001, שאותה שלח נאשם 2 אל דריו ניימן ולאחרים, שכותרתה "סיכום ישיבה" ובה נרשם:

" אני מבקש להוסיף שכל אחד יכול להתריע על חשש מבעיית איכות במוצר/ח"ג ולדרוש בדיקה מתאימה במקרים מסוימים. במקרה כזה מנהל בקרת איכות יבצע בדיקה על-פי שיקול דעתו".

מכל האמור עולה, כי נאשם 2 ככלל לא הנהיג את חברת רמדיה כחברה רשלנית, המזלזלת בתקנות, בחוקים ובסטנדרטים של התנהגות סבירה, וקשה לומר שהשתית סביבת עבודה רשלנית שאפשרה את רצף האירועים אשר הוליד את האסון, או שהאסון הינו תולדה טבעית להתנהלותה.

מעבר לכך היו מי שייחסו לו צנרטליסטיות ומעורבות גבוהה (לדוגמא:אודי עגנון) המאזנות אפשרות של חוסר תשומת לב והזנחה.

מכל האמור עולה, כי לא התקיים אצל הנאשם 2 היסוד הנפשי הנדרש, ומנכ"ל סביר בנעליו לא יכול היה ולא צריך היה לפעול אחרת מכפי שפעל, בהינתן מעורבות רמת הידיעות אודות החברה שאותה הוא מנהל, כפי שנאשם 2 נחשף אליהן.

גרסתו של נאשם 2:

ניהול מיומן ומקצועי

אני מקבלת את עדותו של נאשם 2 ואת הסבריו, בעניין זה, כהסברים סבירים, המתיישבים עם כלל הראיות והעדויות שנשמעו במשפט.

הנאשם 2, בעדותו, תיאר את השכלתו, כישוריו וניסיונו. הוא למד כלכלה חקלאית ומנהל בשלוחה של האוניברסיטה העברית ועבר קורסים שונים בניהול (ע' 5556).

ניסיונו התעסוקתי כלל, בין השאר, עבודה ככלכלן בחברת pioneer, בחברת אוגדן - תחילה ככלכלן ולאחר מכן, מנהל כספים. היה חשב באגף התנועה, בקואופרטיב דן, ובתחום המזון עבד בחברת 'עלית מזון' - תחילה כמנהל תכנון ובקרה ובהמשך כמנהל שיווק וזאת עד שנת 1999.

בשנת 1999 הציע נאשם 3, לנאשם 2 לכהן כמנכ"ל חברת רמדיה (ע' 5556 - 5557).

בטרם נכנס לתפקיד, עשה נאשם 2 חפיפה עם אורה בן עטר, שקדמה לו בתפקיד, ובמסגרת זו למד על חברת רמדיה, עיסוקיה ועובדיה והוא נעזר, בין השאר, בנאשם 3 (ע' 5557 - 5558).

בחברת רמדיה שימש נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה שיווק, רמדיה תעשיות, ולדבריו, תפיסת תפקידו במסגרת זו הייתה (ע' 5558):

" מנכ"ל צריך לנהל מערכת. מנכ"ל מגיע וצריך בעצם לנתב את החברה, נקרא לזה "הקברניט של הספינה", צריך להוביל אותה קדימה, צריך לראות ראייה אסטרטגית, צריך לנהל את כל התחום, צריך לנהל את האנשים, צריך לנהל את הדיווח לבעלים, צריך להנחיל את התרבות או להמשיך להנחיל ולהוסיף, להטמיע, את התרבות הארגונית, צריך להעביר את המסרים החשובים, צריך לדעת לעבוד מול הספקים והלקוחות, צריך לעסוק בפוליטיקה של החברה, צריך לעסוק בנושא הכספים, זה דבר חשוב. חלק מהכספים זה התקציב. יש הרבה מאוד עיסוקים שהם עיסוקים רחבים וגדולים, בהרבה מאוד תחומים, והזכרתי רק חלק קטן מתוכם".

וכן עדותו ב-ע' (5636, 5717 - 5718) בפרוטוקול:

" כל מנכ"ל עוסק במגוון רחב מאוד של דברים. זה מתחיל בניהול העובדים, זה נמשך בניהול הפעילות השוטפת כולל תפעול, שיווק, תקציבים, מערכות איכות, אסטרטגיה, הובלת החברה בכל מיני תהליכים ארגוניים, הטמעת, אמרתי כבר קודם, גם המשך וגם הטמעת תרבות ארגונית, ראייה קדימה, אמרתי אסטרטגיה, דיווח לבעלים, קשר עם ספקים ולקוחות, לכל גורמי החוץ, עוסק בנושא של קשרים עם יועצים חיצוניים, עם מבקרים חיצוניים. יש מגוון אין סופי. אני לא בכדי עבדתי שעות על שעות בחברה, כי היה צריך באמת למלא נפח אדיר של פעילות".

נאשם 2 חזר והדגיש, כי מתפקידו היה לפעול כדי לקדם את חברת רמדיה, תוך שמירה על חזון החברה ואיכות המוצר, כי במסגרת זו חייב היה לגייס אנשי מקצוע איכותיים, להקפיד על עקרונות ניהול ובקרה מתקדמים, ואין באחריות זו כדי להטיל עליו חובה מקצועית שאינה בגדר סמכויותיו.

לכן, עצם נוכחותו בפורומים או הצורך לחתום כגורם מוסמך על השמדת מוצר, אינם הופכים אותו לבקיא בכל הפרטים או למחויב על פיהם - עמדה אשר בנסיבות תיק זה ובהתאם לראיות, שהובאו מקובלת עלי באופן עקרוני.

הנאשם 2 העיד, כי אחד מתפקידיו כמנכ"ל נגע לבחירת הספקים.

בטרם אושר גורם פלוני, כספק של חברת רמדיה, הוא נבדק בצורה מעמיקה, בתהליך שארך זמן ניכר, וזאת ביחס לשורה של לקוחות וספקים, עימם היה עליו לעמוד בקשר כמנכ"ל
(ע' 5636 - 5639).

נאשם 2 הדגים את דבריו ביחס לספק מחיות, שהיה החברה השנייה בגודלה בארה"ב בתחום זה, שנבדק משך תקופה שבין 8 חודשים לשנה עד אשר אושר כספק (ע' 5582).

כך גם לגבי אישור קרמת כספקית ויטמינים במקום ביו-דאר - נעשו בדיקות של החברה, מחיריה יחסית למחירי ביו-דאר, ואיכות המוצרים שלה במשך כשנה, וזאת למרות שהמעבר לקרמת (כשלא יצא אל הפועל) הוזיל את עליות הויטמינים לחברת רמדיה בסדר גודל של 40%, חסכון של כ-400,000 ₪ בשנה (ע' 5583).

עדותו של נאשם 2, בעניין זה, לא הוזמה בראיות התביעה.

נאשם 2 הפנה לנ/116 - סקר הנהלה מיום 15.7.2002 שנערך כחלק ממערכת ה iso, העוסק בנושאים שונים, לרבות שירות לקוחות, תפעול, שבמסגרתו נבדקו תקלות הקשורות לספקים שונים והתגובות של רמדיה לאותן תקלות (ע' 5601).

במסגרת נ/116, ניתן למצוא גרפים שונים המשקפים, בין השאר, תקלות במוצרים, יחסית לזמן ולכמות, בהפרדה לפי מוצר, יצרן ועוד.

מתוך גרפים אלו, הצביע הנאשם 2 על תוצאות, לפיהן בדיקת מוצרים שיוצרו במקביל, בהומנה ובפארלי, העלתה כי להומנה יתרון ממשי על פארלי מבחינת מספר התלונות על המוצר.

במסגרת עדותו, התייחס נאשם 2 לנושא בחירת עובדים וסיפר, כי הוא נטה לגייס עובדים בעלי תארים אקדמאיים במטרה להבטיח מקצועיותם.

נאשם 2 הצביע על נ/458 - מסמך שמתאר את הפרופיל העסקי של פניקה קלימר, יועצת חיצונית (לא התקבל לאמיתות התוכן, אלא כמסמך שהיה בפני
י הנאשם 2), אך שמעתי את הגב' קלימר כעדה בבית המשפט והתרשמתי ממקצועיותה.

נאשם 2 ידע שחברת רמדיה נעזרת בפני
קה קלימר בנושא מסמכי ייבוא, אישורי ייבוא, לכן ביקש לפגוש בה ולהכיר אותה באופן אישי. בפגישה, התרשם שמדובר במי שמכירה את הנהלים של משרד הבריאות, בעלת ניסיון רב שנים ומקצוענית בתחומה ולכן נשכרו שרותיה (ע' 5592).

נאשם 2 נפגש עם נציג חברת עמילות המכס באופן אישי (ע' 5594).

נאשם 2 התייחס לקליטתה של דלית צור, תפקודה ומעורבותה בנושאי איכות, שיווק ויוזמות פיתוח (ע' 5617 - 5618).

לדבריו, הוא ראה בה את יד ימינו והיא הייתה הגורם המקשר בין השיווק לתזונה ולטכנולוג המזון. על פי נ/430 סמכויותיה ותחום תפקידה אמורים היו להתרחב בצורה משמעותית באוקטובר 2003. מידת מעורבותה שמעתי מעדים רבים, ונוכחתי ממסמכים רבים, אך לא זומנה לבית המשפט על ידי מי מהצדדים.

כמו כן, תיאר את קליטתו של דריו ניימן, אשר לא העיד בפני
י, בעל תואר שני בטכנולוגיית מזון, כ - 4-3 שנים לפני כניסתו שלו לרמדיה (ע' 5618).

עוד התייחס לקליטתה של שרון ירון, על-ידי דריו ניימן, שהכיר אותה באופן אישי (ע' 5619), ואת עדותה שמעתי והתרשמתי ממעורבותה בקורה בתחום מקצועיותה ברמדיה

נאשם 2 תיאר את כניסתה לעבודה של בלה ערבות כמנהלת מחלקת פיתות דייסות, בסוף שנת 2001 או תחילת 2002 - טכנולוגית מזון בעלת ניסיון של עשרות שנים, במטרה לקדם פיתוח מוצרים נוספים. (ע' 5619).

מתוך כל אלו, עמדתו של נאשם 2 הייתה, כי הקפיד בבחירת העובדים, היועצים והספקים המקצועיים ווידא שאלו עובדים לפי נהלי מוקפדים ותקנים בינלאומיים, ובכך ראה את מיצוי תפקידו המקצועי כמנכ"ל, על הצד הטוב ביותר.

באופן זה העיד נאשם 2 כדלקמן (ע' 5970):

" אני לא אומר על טיב המוצרים, בטוח מדיניות החברה או הגדרת התפקיד הפנימית בתוך האיזו מופיע שבין היתר אני גם אחראי על טיב המוצרים, אני לא הבן אדם שעומד ואחראי על טיב המוצרים ובודק כל קופסה שהיא נראה ככה וככה, אני כמנכ"ל יש לי אחריות כוללת על הרבה דברים, לראות שהאנשים הנכונים עובדים במקצוע הנכון, שאנחנו בוחרים את הספקים הנכונים, שאנחנו עובדים לפי נהלים נכונים, שאנחנו לוקחים יועצים חיצוניים, שיש התייעצות עם חברת האם בנושאים מסוימים, שאנחנו לוקחים ומיישמים תקנים בינלאומיים מסוימים, תקני איכות ותקני מזון, ידעתי את כל זה. כן".

הנאשם תיאר את חברת רמדיה כמסגרת משפחתית, את היחס המיוחד, שנתן נאשם 3 לעובדים ואת המדיניות ביחס לקליטת עובדים, הדרכות והשתלמויות מקצועיות, תוך פירוט השתלמויות שונות בהן נטלו חלק המנהלים והעובדים (ע' 5684 - 4685).

הוא תיאר את תכנית ההשתלמויות שהייתה קיימה בחברת רמדיה, ובין היתר השתלמויות בתוכניות חיצוניות, שנערכו על-ידי הטכניון והשתלמויות נוספות, והסביר שלחברת רמדיה יוחד תקציב מיוחד לנושא, והם אף נהגו לתמוך בעובדים שנרשמו ללימודי תארים מתקדמים (ע' 5619 - 5620).

לדבריו, לא היו השתלמויות ספציפיות בנושא מזון תינוקות, בגלל שלא היה היצע של השתלמויות כאלו, והיועצים החיצוניים העבירו הדרכות כך שלא היה מקרה שעובד לא קיבל הדרכה. (ע' 5621). אם כי התרשמתי במקביל כי האינטרס השיווקי היה בין המובילים באותם תהליכים.

בהתאם לעדותו של נאשם 2, נהגה חברת רמדיה להיעזר, בכל נושא, לצורך בדיקות ולצורך למידה, ביועצים חיצוניים, רופאים, דיאטנית וכן יזמה עריכת מחקרים קליניים בשיתוף פעולה עם בתי-חולים (ע' 5621).

הוא ראה חשיבות רבה בשמירת הקשר עם הקהילה הרפואית, והשקיע משאבים רבים ביצירתו ושימורו, הן לצרכי התייעצויות והן לצורך עריכת מחקרים לשם פיתוח מוצרים.

לצורך כך, נערכו השתלמויות וכנסים אותם יזמה חברת רמדיה ובהם השתתפו, בנוסף לרופאים, גם עובדים מחברת רמדיה.

הונפק עלון שהופץ חינם לכל רופאי הילדים בארץ (נ/468 ו- נ/469) ובו מאמרים בנושאי תזונת תינוקות (ע' 5622-5624).

עוד דיווח על קשר מקצועי לאורך שנים עם ד"ר דורית ניצן קלוסקי וההתייעצויות שנערכו עימה במישורים שונים, וזאת מתחילת עבודתו ברמדיה (ע' 5625).

נאשם 2 מנה גורמים מקצועיים נוספים, שרמדיה הייתה עימם בקשר מקצועי, במטרה לשפר את רמתם ואיכותם של העובדים, וכדי לטייב נהלים תוך עדכונם מעת לעת, וביניהם: רעיה הראל מנכ"לית חברת מילודע - ייעוץ שוטף והדרכה לעובדים (ע' 5627), אירית וייזר הבעלים והמנכ"ל של המכון למיקרו ביולוגיה - אשר תרמה לבניית התשתית של הבדיקות המיקרוביאליות ברמדיה (ע' 5627), אביעד גוז - יועץ שליווה את מערך הנציגות הרפואית בהדרכה אינטנסיבית, איך לגשת לרופא, איך להסביר על המוצרים ואיך לטפל בתקשורת מול המערכת הרפואית (ע' 5628), חוה גולדנברג - יועצת ארגונית, שליוותה את הנאשם ברמה האישית, לפגישות במסגרת של ראייה אסטרטגית, נפגשה גם עם חברי ההנהלה והייתה שותפה לסדנה שנערכה עם חברי ההנהלה (ע' 5628), ד"ר מיכל שרי וד"ר צביקה ברק - בעלי מכון "גישות" ברחובות, להדרכה ניהולית אשר ליוו בעיקר את מערך שרות הלקוחות ונתנו הרצאות בתחום הניהול (ע' 5628), יורם גורדון - הבעלים של חברת "חותם", אשר בנתה את הכשרת המנהלים בדרגי הביניים, בקורס של 9-8 חודשים (ע' 5628), המהנדס און אורן - יועץ תפעולי, אשר סייע בתחומים, כמו: רכש מכונות, פיתוח טכני של בקבוק להזנת תינוק, תהליכי ייצור וכו' (ע' 5628), ואילן כהן - הבעלים של חברת poc, חברת ייעוץ אסטרטגי אשר עבד עם רמדיה על שלושה פרויקטים אסטרטגיים גדולים (ע' 5629).

נאשם 2 הצביע על נ/456 (תקלה מיום 3.6.02) כדוגמה לדרך הטיפול המסורה של חברת רמדיה בכל תקלה אפשרית בתהליך הייצור.

במסגרת נ/456 תוארה תקלה, שהתגלתה במהלך בדיקה שגרתית של מכונה, כאשר בפס הייצור חסר בורג, והועלתה אפשרות שהוא נפל לתוך הדייסות.

נוכח הגילוי, עצרו את שיווק הדייסות, נבדקו דייסות שיוצרו עד שבוע לפני מועד התקלה, חלקן סוננו וחלקן הושמדו. נאשם 2 היה מעורב בבדיקה ובטיפול בתקלה. בעקבות האירוע נערכה בחינה מחודשת של נקודות haccp, בה היה מעורב וכן בתהליך הסקת המסקנות במסגרתו הוספו נקודות haccp (ע' 5586).

כמו כן, התייחס נאשם 2 לוועדת החריגים, שאת שמה שינה לוועדת בקרת איכות (ע' 5594), אשר מתפקידה היה לבדוק כל מקרה של תקלה או בעיה, במטרה לתקנה בתוך 24 שעות מעת גילויה. בוועדה היו חברים: נאשם 2, דלית צור, דריו ניימן, נאשם 1 ושרון ירון. מקום בו נמצא קשר לתהליך הייצור, זומן בנוסף מנהל הייצור לאותה ועדה. כדוגמה, הוצג נ/459 - שהוא מקבץ של הוראות השמדת מוצרים שדווחו במסגרת עבודת הועדה. כמו כן, מסר כי אי השמדת מוצר שנבדק והחזרתו לשיווק נעשתה בזהירות רבה ותוך צירוף נימוקים בכתב להחלטה החריגה (ע' 5596-5598).

נאשם 2 התייחס לדרך עבודתה של מחלקת שרות הלקוחות (ע' 5600).

עוד ציין, כי בסמוך לסוף שנת 2002 יזם פרויקט שנקרא "אפס תקלות" אשר יושם במפעל הדייסות של חברת רמדיה (ע' 5609, ש' 18 ואילך).

דוגמה נוספת, שנאשם 2 הביא מתייחסת לנ/470 מספטמבר 2000 - מכתב מנאשם 2 לד"ר קזין משנת 2000 - מועד שבו ד"ר קזין ניהל את שרות המזון הארצי - המתייחס לקביעה של משרד הבריאות בדבר חריגה בכמות המתכות הכבדות בדייסות של רמדיה ואיסופן, בדיקתן במעבדות חיצוניות וקבלת תוצאות לפיהן אין חריגה כנטען.

נאשם 2 שב והעיד מדוע יכול היה לסמוך על הצוות המקצועי של חברת רמדיה, והדגיש דברים אודות תפישתו הניהולית ותפקידו כמנכ"ל (ע' 6053):

" ידעתי את הרקע המקצועי שלהם ומה הם למדו, ידעתי את הניסיון שלהם בגדול, קצת יותר מבגדול. ידעתי שהם עסקו בתחום הזה, כולם, שלושתם, עסקו בתחום הזה שנים רבות, ובנושאים בדיוק באותו דבר. לא ידעתי בדיוק מה כל אחד ידע מול אומנה, וגם לא הייתה לי סיבה לחשוב שיש בעיה עם אומנה. זאת אומרת, ברקע צריך תמיד לזכור מה היה, מה הקונוטציה. זה לא שאתה אומר: וואלה, יש פה איזה משהו בעייתי, ועכשיו בוא נראה עם האנשים הרלוונטיים, בשביל לטפל בבעיה הזאת. יש משהו שקורה שנים, אין איתו בעיות, חוזר על עצמו מאות פעמים, לא עשרות פעמים. כל שנה הגיעו איזה 8-7 משלוחים, בכל משלוח אני חושב 20-10 אצוות. בכל הפעמים אותם המסמכים, בכל הפעמים אותה הבדיקה, אותם אנשים שבודקים, אותם אנשים שמייצרים, אותם מסמכים שמגיעים, אותן אנליזות שמגיעות. אותו משרד הבריאות שבודק. אותם נהלים. לא הייתה לי סיבה לחשוב שמישהו מאנשי הצוות הזה הוא לא מוכשר, ולמרות זאת, יחד עם זאת, גם ביקשתי, דרשתי, וגם וידאתי שעושים את הבדיקה מול היינז, מול אנשי היינז, שזה אמרתי, זו חברת האם, עם התמחות נוספת בכל הכיוונים. בנוסף ידעתי שמשרד, לא משרד, המכון לבקרה ואיכות עושה בקרה לתהליכי האיכות שלנו. ידעתי שבמקביל באומנה יש תהליכי בקרה ואיכות".

מכלול עדות של נאשם 2 ופעילותו מלמד, כי ניהל את חברת רמדיה כמנכ"ל סביר, האמון על תהליכים איכותיים ובטיחותיים של מוצריה, בלא צורך או יכולת להחליף את שיקול דעתו של המערך המקצועי.

קבלת החלטות בנושאים מקצועיים

נאשם 2 קיבל החלטות בנושאים מקצועיים, לאחר קבלת חוות דעתם של הגורמים המקצועיים והוא לא החליף את שיקול דעתו בשיקול דעתם.

הראיות שהוצגו במשפט לימדו, כי נאשם 2 אכן קיבל החלטות הנוגעות לנושאים מקצועיים, אך היה זה לטענתו לאחר עבודת מטה, תוך בחינה, בדיקה ושמיעת חוות דעתם של בעלי המקצוע הרלוונטיים.

נאשם 2 לא החליף את שיקול דעתם של הגורמים המקצועיים בחברת רמדיה, בשיקול דעתו ולא כפה את דעתו בניגוד לדעתם.

עת/15, בלה ערבות, טכנולוגית מזון בחברת רמדיה, אחראית על הדייסות, מסרה בעדותה (בעמודים 632-633), כדלקמן:

"ש: מה אם בכלל, באילו נושאים עבדת מול גידי לנדסברגר ?

ת: אני לא עבדתי ישירות מול גידי לנדסברגר בכלל. העבודה שלי הייתה מול פרד. הממשקים מול גידי היו בישיבות של פורום פיתוח, טיולים שהיו למפעל וכולי. זאת אומרת לא הייתה לי עבודה ישירה מול גידי".

....

ש: אמרת שבפורום הזה ישב גם גידי לנדסברגר, שוב למיטב הבנתך והנוכחות שלך באותו פורום, מה אתה יכולה להגיד לנו על ההבנה שלו בנושאים המקצועיים שקשורים לרמדיה?

ת: גידי לא טכנולוג מזון, אני זוכרת שהיו לו שאלות שהתייחסו לנושא אם הוא טעם משהו וכולי היו לו הערות ענייניות לנושא עצמו אבל לא הערות מקצועיות והא לא אדם מקצועי מבחינת טכנולוגיה של מזון"

עת/16, ענת משולם, אחראית על תעמלניות רפואיות בחברת רמדי, מסרה (בעמוד 698 לפרו'):

"ש: זה יהיה נכון לומר שהפעילות של גידי לנדסברגר בישיבות בהן את השתתפת ובדברים שנגעו לעבודתך ולכל שאת יודעת בנוגע לדברים בכלל בחברה נגעו לנושאים מסחריים ניהוליים ולא לנושאים הרפואיים המקצועיים פר אקסלנס ?

ת: נכון.

ש: זה יהיה נכון לומר שגידי היה מאוד קשוב לדעת אנדי המקצוע בחברה ומחוצה לה כולל שלך ?

ת: הוא היה קשוב, כן.

ש: בחברה הייתה אווירה, ככל שאת התרשמת ומבחינתך את חשת שבחברה יש אווירה שבה דלתות ההנהלה פתוחות וניתן להתייעץ ולהציב נושאים?

ת: כן".

וכן, אפנה אל עדותה של עת/30, פניקה קלימר, יועצת חיצונית, אשר טיפלה עבור חברת רמדיה בהוצאת אישורי ייבוא מוקדמים ממשרד הבריאות, (בע' 1622), שלפיה בחברת רמדיה היא עבדה באופן אישי וישיר רק מול נאשם 1.

עת/37, ענבל קרקו, מנהלת מדעית בחברת רמדיה, מסרה (ב-ע' 1883, 1892, 1893) את הדברים הבאים:

"ש: לפני שאנחנו מדברים על השינויים, האם זכור לך קודם כל אם התהליך הזה התחיל, מי היה מעורב בתהליך הזה?

ת: היינו בתהליך הזה אני ופרד ודלית ומנהל המותג, זה היה עודד ולפני זה הייתה יעל. אני לא זוכרת אם ענת משולם הייתה שם או לא.

ש: מי בעצם מהממונים מבחינתך שהיה מעורב בשינויים בטבלות הערכים וכדומה?

ת: דלית הייתה שם אז דלית הממונה.

ש: מה לגבי פורום פיתוח?

ת: זו בעצם הייתה עבודת הכנה לקראת פורום פיתוח. בפורום פיתוח אנחנו הצגנו את המסקנות וההמלצות שלנו בעצם.

ש: ומי שם הממונה שמקבל החלטות ?

ת: גידי היה בפורום פיתוח לכן הוא הממונה ודלית הייתה יחד איתו הם עבדו בשיתוף פעולה.

ש: הנושא של טבלת ערכים בפורום פיתוח מה מדברים לגבי אותה טבלת ערכים?

ת: בפורום פיתוח אנחנו בעצם הצגנו את ההמלצות שלנו ונימקנו אותן והתקבלו החלטות".

...

"ש: בואי תתייחסי לפורום פיתוח אם תוכלי להסביר לנו מה זה הפורום הזה? אחת לכמה זמן הוא מתכנס ומי נמצא בו?

ת: זה פורום שהמטרה שלו לקדם פיתוח מוצרים חדשים או שינוי במוצרים קיימים. הוא התכנס אחת לשבועיים נכחו בו, גידי, דלית, אני, פרד, בלה, מנהלי המותג שהפורום עסק במוצרים שהם אחראיים עליהם. נילי מטעם הרכש, דריו.

ש: האם יש תיעוד של ישיבות מטעם הפורום הזה ומי עורך אותם?

ת: אני רשמתי את הסיכומים של הפורומים נתבקשתי לעשות את זה. אז הייתי מסכמת מעבירה את זה לדלית לאישור היא הייתה עורכת את זה ואז הייתי מפיצה את זה".

...

"ת: גידי היה מנהל הפורום, דלית הייתה מנהלת השיווק היא כאילו הגוף שמניע, שיש לו את המוטיבציה לבצע את מהלכים היא וגידי יחד החליטו בפורום.

ש: איך בעצם התקבלו החלטות בפורום?

ת: יש דיון כל אחד מביע את עמדתו גידי מחליט, דלית החליטה כשגידי הניח לה לקחת את ההחלטה בעצמה".

אני סבורה, כי עדותה של ענבל קרקו, בעניין זה, אינה סותרת את כלל הראיות המלמדות, כי החלטתו של נאשם 2 הייתה החלטה מיניסטריאלית, המאשרת, כמנהל הבכיר ביותר בפורום, את הסכמתו והחלטתו של הגוף המקצועי שהתכנס.

עת/24, דובי שגב, מנהל רכש בחברת רמדיה, מסר (בעמוד 1384), כדלקמן:

"ש: וזאת כי אתה בעצם במטפל בנושאים המסחריים בחברה כמו שבאמת אמרת, הנושאים המסחריים הלוגיסטיים כל הנושאים האלה?

ת: נכון.

ש: אלה גם הנושאים שבעטיים אתה היית מדבר עם מר לנדסברגר ואיתם היית דן עם מר לנדסברגר?

ת: נכון.

ש: בעצם גידי היה אחראי בתוך החברה מתוך הראיה המסחרית הכוללת של החברה והניהול הייתה כוללת?

ת: נכון. ככה הוא התנהג, גידי רואה את תמונת העל, כל אחד המנהלים תחתיו רואה את עולמו הוא ומבין גם קצת בדברים של האחרים בשביל זה הם נמצאים שם ועוזרים אחד לשני. אבל בסופו של דבר יש גורם אחד שרואה את תמונת העל ומחליט לאן לקחת את הספינה הזאת".

עת/13, מאשה גולדין, לבורנטית במעבדה, מסרה (ב-ע' 585), כי נאשם 2 לא ניהל קשר מקצועי ישיר עם המעבדה:

"ש: ומה היה הקשר שלו למעבדה?

ת: היה מגיע למעבדה לעתים רחוקות עם יש ביקור של מישהו".

עת/33, שרון ירון, מנהלת המעבדה בחברת רמדיה, העידה ב-ע' (1790 - 1791) כדלקמן:

"ש: אני רוצה להציג בפני
יך את נוהל 47/02 שזה דגימה ובדיקת פורמולה מתאריך 13.2.01.

ת: נכון. ש: אני מתאר לעצמי שאת מכירה את הנוהל הזה. ת: מכירה.

ש: זה ת/221/ז. לך היה חלק בעריכתו, נכון?

ת: לי היה, כן.

ש: את יכולה להסביר לנו מה עשית בקשר אליו?

ת: כן. זו הוראת עבודה שמתארת את אופן קבלת פורמולות מחו"ל לארץ. בעצם מה תפקידה של המעבדה בחלק הזה. זו הוראה שנכתבה, ובזמנו אושרה על-ידי דריו, מי שהיה אז מנהל אבטחת איכות.

ש: דריו נתפס בעיניך כמקצוען בתחום.

ת: מאוד.

ש: ותסכימי איתי שהנוהל הזה הוא לא נכתב, נקא לזה, בערב אחד, אלא הוא תוצאה של עבודת מטה רצינית.

ת: נכון.

ש: והנוהל הזה לא הוכתב על-ידי איזה שהוא מנהל שאין לו מומחיות בנושא בקרת איכות.

ת: לא. לא".

וכן, ב-ע' 1804 - 1805 לפרוטוקול:

"כ.ה. לבאון: עכשיו תגידי לי במדויק מה זה.

ת: הייתה הוראת עבודה שהגדירה בדיוק מה אנחנו צריכים לעשות. משלוח שהיה מתקבל מחו"ל של תחליפי חלב פורמולות, המחסן היה, ברגע שהמשלוח היה מתקבל, הרכש היה מקבל את כל המסמכים הנלווים למשלוח, שזה היה, המסמכים האלה היו להם מספרי אצווה שהיו מקשרים מספר אצווה למוצר. והמחסן היה דוגם מכל מספר אצווה למעבדה, והמעבדה הייתה מקבלת את הדוגמאות מהמחסן, עם המסמכים הנלווים מהרכש. ואנחנו היינו בודקים שכל המסמכים הנלווים שזה הצהרות של ערכים תזונתיים, בדיקות מיקרוביאליות, הצהרות חומרי הדברה ועוד כמה נושאים שאני לא זוכרת, קיימים ותואמים למספרי האצווה שהתקבלו. והיינו מאשרים את זה, אלא אם כן היינו צריכים לשלוח את זה לבדיקה מיקרוביאליות על-פי אותה תוכנית לבדיקות שהייתה לנו. זה היה התהליך.

כ. ה. לבאון: תוכנית הבדיקות של ארבע פעמים בשנה, או שלוש פעמים? אחת ל- 4 חודשים זה שלוש פעמים בשנה.

ת: נכון.

כ. ה. לבאון: בוצעה?

ת: בוצעה.

כ. ה. לבאון: יש מעקב מסודר על זה?

ת: היה לנו לוח כזה במעבדה, שבו היינו רושמים תאריך אחרון ששלחנו. ודרך זה בעצם היינו עוקבים מתי הפעם הבאה שצריך לשלוח. זו הייתה השיטה.

כ.ה.לבאון: זאת אומרת שהמעקב היה מעקב אחר מוצר ולאו דווקא אם יש בו שינוי וכו', אלא מה שבא מהומנה הולך לבדיקה אחת לארבעה חודשים.

ת: נכון.

כ. ה. לבאון: למה?

ת: כי זו הייתה ההחלטה וזו הייתה הוראת העבודה.

כ. ה. לבאון: למה?

ת: למה? כיוון שכמו שהסברתי, הייתה אז איזו שהיא ישיבה שבה עלו כל השיקולים. כנראה שלא נראה שיש סיכון שדורש יותר מזה. שהיצרן כל מה שהוא מביא זה מספק".

כדוגמא, סיכום ישיבה בנושא בדיקות מעבדה

עיון בנ/405 שהינו "סיכום ישיבה בנושא בדיקות מעבדה" מתאריך 30.1.2001 מלמד את הנתונים הבאים:

המשתתפים: גידי, דריו, פרד, שרון. בסעיף 2 נרשם:

"א. בדיקה מול סטיב צ'פמן מהו הסטנדרט לתדירות הבדיקות הנעשות למוצר מוגמר - אחריות: דריו.

ב. פורמולות היינץ - הפסקת ביצוע הבדיקות בקבלה, מלבד אחסון דוגמא מכל מספר אצווה במעבדה. אישור המוצר לשיווק מותנה בקבלת האנליזות הרלוונטיות....ג. פורמולות הומאנה - הפסקת ביצוע בדיקות בקבלה כולל בדיקות מיקרוביאליות ברמדיה, מלבד אחסון דוגמא מכל מספר אצווה במעבדה. בדיקה מיקרוביאלית חיצונית פעם ב - 4 חודשים. אישור המוצר לשיווק מותנה בקבלת האנליזות הרלוונטיות...".

הנה כי כן, יש במסמך זה ללמד, כי בזמן אמת, מודעותו של נאשם 2 הייתה, כי אכן מזון התינוקות המשווק נבדק במעבדה, בדרך של אנליזות, על ידי היצרן, ולכן מתאפשר צמצום הבדיקות ברמדיה.

כמו כן, בסעיף 3 נרשם:

" בדיקת גלוטן ... ב. בדיקת עלות בדיקות גלוטן ברמדיה (כולל השקעה ראשונית עבור מכשור נדרש) אחריות: שרון. ג. ייבדקו מוצרים עם הצהרת gluten free כבכל תחילת סדר ייצור".

מסמך זה מלמד, כי נאשם 2 היה מעורב בהחלטות לגבי ביצוע בדיקות, ניהול מדיניות של בקרת איכות, ולא השליט מדיניות של אי-אכפתיות או רשלנות.

עיון בראיות לימד, כי נאשם 2 לא הזניח את הנושאים הבטיחותיים.

יש להעניק משקל ראוי למסמכים, כגון אלו, אשר נערכו בזמן אמת, המלמדים על הלך הנפש של נאשם 2.

באותו נושא, אישר הנאשם 1 בעדותו בפני
כי צמצום הבדיקות נעשה בהסכמתו ולא היה מאפשר שיכפו עליו עמדה שעלולה הייתה לפגוע באיכות המוצר ובטיחותו.

עבודת מטה:

אפנה לנ/451 שהינו מסמך המהווה "ריכוז מסמכים לגבי עבודת מטה שנערכה ברמדיה בנושא בדיקות" נכון לתקופת אוקטובר 2000 עד מאי 2001.

עיון במסמך מלמד, בין השאר כי מטרתו כפי שנרשמה בראשיתו הייתה:

" בכדי להבטיח בדיקה עקבית של ח"ג ודייסות רמדיה וכן תיעוד תוצאות הבדיקות, יש לקבוע תוכנית שנתית שתגדיר את הפרמטרים שיבדקו, שיטת הדגימה והתדירות".

בעמוד 3 נרשם:

" ישיבה בנשוא בדיקות נאותות 8.11.2000...1. יש לבדוק מול היינץ (סטיב צ'פמן) מה התקנים שלהם עבור טוקסינים...4. סיכום התקנים הבינלאומיים בנושא: טוקסינים, מתכות כבדות, חומרי הדברה - אחריות פרד....".

כמו כן, אפנה לעמוד 5 לתוכנו של המייל, שנשלח מאת דריו ניימן לגורם בחברת היינץ:

“ we are now revising all our lab. checks and sampling frequency. could you please advise how many samples and in which intervals do you check your final products (baby food), and if there is any heinz standard on this issue”

בעמוד 6 הובא מייל שאותו שלח נאשם 2 לדריו ניימן, מתאריך 1.2.2001 כדלקמן:

" אני מבקש להוסיף, שכל אחד יכול להתריע על חשש מבעיית איכות במוצג/ח"נ ולדרוש בדיקה מתאימה במקרים מסוימים. במקרה כזה, מנהל בקרת איכות יבצע בדיקה על פי שיקול דעתו".

לפי אלו, נאשם 2 העניק לכל עובד מקצועי אפשרות וסמכות התרעה ובדיקה, בעניינים בטיחותיים והנוגעים לאיכות המוצר, ומהלך זה אינו מתיישב עם הטענה, כי נאשם 2 הנהיג מדיניות ניהולית-רשלנית תוך צמצום בדיקות והחלפת ספקים, כאשר היבטים כלכליים של חסכון כספים בלבד הם נר לרגליו, והם אלו שמכריעים אצלו את הכף.

בעמוד 7 הוצגה הוראת חברת רמדיה שמספרה 02-47 בדבר "דגימה ובדיקת פורמולות של רמדיה".

המטרה שנקבעה: "מטרת הוראה זו להבטיח שיווק מוצרים המתאימים לדרישות האיכות".
ההוראה היא מיום 13.2.01 והיא חתומה בידי דריו ניימן.

בעמוד 9 הובא "סיכום ישיבה בנושא בדיקות מעבדה" מתאריך 11.3.01. השתתפו: נאשם 2, דריו, נאשם 1 ושרון.

בין השאר נרשם:

"1. בדיקות מיקרוביאליות: ...פורמולה מהומנה - בדיקה מיקרוביאלית חיצונית 3 פעמים בשנה.

2. מוצרי מזון תינוקות יבוא: ... יש לדרושת מדסלר שיעביר אנליזות עבור חומרי הדברה ומתכות כבדות עם הסחורה המתקבלת - אחריות פרד.

3. בדיקות גלוטן: א. אושר רכישת הציוד הנדרש לשם ביצוע בדיקת גלוטן במעבדת רמדיה…

4. שאריות חומר הדברה, טוקסינים, מתכות כבדות: הבדיקה תתמקד בחומרי הגלם אשר לגביהם לא מתקבלות בדיקות רלוונטיות בקבלה…

6. מתכות כבדות…רצ"ב סיכום תדירות ועלות הבדיקות בהתאם להמלצות הישיבה ובהתחשב למדיות kendal עפ"י שיקול דעת מנהל האיכות".

כלומר, מתקבלת תמונה של עבודת מטה שיטתית, לביצוע בדיקות שונות לקראת שיווקו של מוצר בטוח ואיכותי, העומדת בסתירה לטענת התרשלות שיטתית.

בעמוד 12 הוצג מסמך, שמטרתו הרשומה הייתה:

" הכנת תוכנית בדיקות אשר תבטיח עקיבות אחר תקינות... המוצרים לאורך השנה בהתחשב בדרישות היינץ, תקנים, תקנות משרד הבריאות ויעד תקציבי".

בכל הקשור למוצרי יבוא, נרשם:

" לא יבדקו כימיה, בדיקות אורגנוליפטית, פיזיקאלית ומיקרוביאלית. זאת בהסתמך על מהימנות היצרנים והאנליזות המתקבלות עם המוצרים".

הנה כי כן, מודעותו של נאשם 2 הייתה, בזמן אמת, כי מתקבלות אנליזות ובדיקות של היצרנים וביניהם של חברת הומנה.

בעמוד 18 הובא סיכום ישיבת הנהלת חברת רמדיה מתאריך 7.5.01, בנוכחות נאשם 2, ציפי, רנית, דלית, דריו, נאשם 1, פיליפ.

בסעיף 2, שכותרתו "בדיקות מעבדה" נרשם:

" הוצגה מצגת בנושא קביעת תכנית בדיקות מעבדה fy02 לצורך אבטחת איכות המוצרים בהתחשב בדרישות היינץ, תקנים ותקנות, משרד הבריאות, יעד תקציבי. הוגשו היעדים של: 1. שיפור איכות הבדיקות. 2. שיפור כיסוי הבדיקות. 3. חסכון בכסף. הוחלט: להוסיף תקציב בד"מ לבדיקות יזומות על ידי משרד הבריאות...".

הנה כי כן, נראה, כי המסמך נ/451 סותר את עמדת התביעה, והוא מלמד, כי בזמן אמת נערכה על-ידי נאשם 2 עבודת מטה שעסקה בשאלת בדיקות המעבדה, האנליזות, והבחינות שנערכות, בידי הגופים המקצועיים ברמדיה, והמלמדת, כי נאשם 2 ניהל מדיניות סבירה של בקרת איכות, והיה מודע לכך שהיצרנים מבצעים אנליזות.

ההסכם עם קרמת - ת/329

חברת קרמת נבחרה להיות ספקית הויטמינים של חברת רמדיה במקום חברת ביו דאר.

בתאריך 29.5.03 נחתם בין חברת היינץ רמדיה לבין חברת תעשיות קרמת הסכם, שלפיו תייצר חברת קרמת עבור חברת רמדיה ויטמינים בתערובות שונות - ת/329.

ההסכם נחתם על-ידי 2 מטעם חברת היינץ רמדיה, ועל-ידי מר שי ארנס - כהן מטעם חברת קרמת.

עיון בהסכם מלמד, כי בין השאר נרשמו בו הדברים הבאים:

"3.1: כל משלוח יגיע עם תעודת אנליזה מהיצרן והצהרת יצרן שכמות הויטמינים הינה לפי הנוסחה המאושרת והתערובת אחידה מבחינת פיזור הרכיבים". וכן: "3.3 לכל אצווה חדש תצורף דוגמא של כ 50 גרם מסומנת במספר האצווה במילה "דוגמא".

הנה כי כן, נאשם 2 ידע לדרוש בהסכם, כי היצרן - חברת קרמת - יספק אנליזות וישאל השואל, מדוע לא עשה כן בדרישתו מולו חברת הומאנה.

ואולם, ההבדל טמון בכך, שחברת קרמת, מבחינת רמדיה, הייתה חברה חדשה, שסיפקה ויטמינים גם למוצריה ומדובר בהתקשרות ראשונה, בלא שקיים ניסיון עבר רב שנים כמו עם ביו דאר אשר הצמיח אמינות.

מצב הדברים היה שונה בתכלית ממערכת היחסית רבת השנים, של חברת רמדיה עם חברת הומנה.

יתרה מכך, בחוזה זה, מדובר על אספקתו של חומר גלם, כך שחברת רמדיה אינה משילה מעצמה את מעמדה כיצרן, להבדיל ממעמדה מול חברת הומאנה, כיבואנית של מוצר מוגמר.

יש בהסכם עם חברת קרמת חיזוק למסקנה, כי נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה כחברה רשלנית.

בנספח להסכם, אין דרישה לתוספת תיאמין.

נאשם 2 העיד שחתם על הסכם ההתקשרות עם קרמת, כאשר לא היה מצורף לו הנספח של
ת/329, הכולל פירוט הויטמינים, ושראה אותו לראשונה בחקירתו במשטרה
(עמוד 5632-5633).

על הנספח להסכם לא מתנוססת חתימתו של נאשם 2, אלא חתימת של נאשם 1 (חתימתו מיום 6.7.03), וולרי ארטמנוב, מטעם קרמת.

נאשם 2 העיד, כי הוא לא חתם על המסמך, כי המסמך לא נדון לפי ההסכם, לא היה חלק ממנו וצורף במועד מאוחר יותר שאינו ידוע לו.

בהתאם לעדותו של נאשם 2, בהסכם מצויים פרטים, בחלקם טכניים, שלא על כולם עבר, חתם על ההסכם כמנכ"ל לאחר שההסכם עבר את בדיקתם של נילי צוקרמן ודריו ניימן שהם אנשי המקצוע הרלבנטיים בתחום, ובשום שלב לא עיין בנספח, לא ראה אותו ולא הופנה לפרטיו (עמוד 5633).

לא הובא כל עד מטעם התביעה לסתור את טענתו. בחקירתו הנגדית נשאל שאלה היפותטית עליה השיב (עמוד 5657):

"ש: כן. אני רוצה לשאול אותך שאלה היפותטית לגבי ה- sheet data של קרמט, זאת אומרת אם אותו data sheet שראינו שנחתם כחודש וחצי לאחר החוזה עם קרמט היה מונח בפני
ך. האם היית, כדבר שגרתי כמובן, האם היית מבחין כמנכ"ל, שחסר הרכיב של b1?

ת: גם את המסמך ההוא כמובן שלא ראיתי, גם נחקרתי על כך והעדתי.

ש: לכן השאלה היא היפותטית.

ת: כמובן שזו שאלה היפותטית. אני לא איש מקצוע, לא הייתי, הסיכוי הוא מאוד, לא יודע מה. נקרא לו אפסי. הסיכוי כמעט בלתי אפשרי שהייתי מבחין בדבר כזה".

הנה כי כן, נאשם 2 חתום על ת/329, שהינו ההסכם עם קרמת.

אולם, נאשם 2 אינו חתום על הנספחים להסכם, שרק הם מציינים את העדרו של התיאמין.

ההסכם עם קרמת מלמדנו, פעם נוספת, כי היה זה דווקא נאשם 1 ולא נאשם 2, אשר היה מצוי בפרטים המקצועיים ועסק בהם, ונאשם 2, בתחום ניהולו, לא התנהל כמנכ"ל רשלן.

גרסתו של נאשם 2 בנושא קבלת החלטות, ובנושאים מקצועיים

אני מקבלת את עמדת נאשם 2, בנושא זה, כפי שמצאה ביטויה בעדותו, שכן היא מתיישבת עם כלל הראיות שהוצגו בפני
י ועם המסמכים המתארים את תמונת המצב בזמן אמת.

לדברי נאשם 2, כמנכ"ל, מידי יום ביומו, הוא קיבל החלטות רבות בתחומים שונים, ותמיד הקפיד להימנע מקבלת החלטות מקצועיות ומגלישה לתחומם של אנשי המקצוע.

הוא לא נהג לעקוף המלצות או דעות, שהובעו בפני
ו, אלא קיים התייעצויות ודיונים בפורומים שונים וההחלטה שהתקבלה הייתה תוצר של דעות אנשי המקצוע - גם אם היא נוסחה לעיתים כהחלטתו שלו (ע' 5879).

לדבריו, הוא מעולם לא קיבל בפורום פיתוח החלטות בנושא של רכיבים תזונתיים, ובהבדל מדברים שנמסרו על-ידי ענבל קרקו (ע"ת 37), טען שההתייחסות שלה הייתה ל"גידי ודלית", ומי שקיבלה החלטות בפורום פיתוח הייתה דלית, שנהגה להתעמק בנושאים שהובאו בפני
ה וקיבלה גם החלטות מקצועיות (ע' 5880).

למרבה הצער, ההגנה בחרה שלא לזמן את דלית צור לעדות בפני
י, כך שכל שידוע לי לגביה או תוצר דבריהם של אחרים.

נאשם 2 התבקש להתייחס גם לעדותה של נילי צוקרמן (בע' 1431, ש' 31), שטענה כי בפורום פיתוח התקבלו החלטות על-ידי "גורם בכיר", נאשם 2 או דלית, והיו החלטות שהן תוצאה של שכנוע מקצועי.

הנאשם הסביר, שהיו החלטות משותפות, כי חלק מההחלטות המקצועיות היו מתקבלות גם על-ידי דלית שניהלה את הפורום, למעט החלטות פרוצדוראליות אותן אישר שהיה מקבל בעצמו. (ע' 5881-5883).

נאשם 2 הזכיר את ההחלטה בדבר ויתור על הגשת בקשה ל"אישור הייבוא" חדש שהתקבלה לאחר דיון ובמסגרתו דיווח נאשם 1 על עמדתו וטען שזו לא הייתה החלטתו שלו (ע' 5884).

בהתאם, התייחס להחלטה בנושא צמצום הבדיקות המיקרוביאליות, לאחר שהתקיימו דיונים מקצועיים והתקבלו נתוני רקע.

בחינת עדותו של נאשם 2 באספקלריה כוללת של שאר העדויות והמוצגים, מובילה אל המסקנה, כי היא אינה ניצבת בסתירה ליתרת הראיות והעדויות שהובאו בנושא.

במסגרת עדותו, אישר נאשם 2, כי הוא הכיר את קובץ הנהלים המעודכן של חברת רמדיה
(ת/292 - ת/291), לא היה שותף לכתיבת הנוהל המקורי, אלא רק לעדכונים שהוכנו מעת מינויו כמנכ"ל.

הוא אישר, שיתכן מצב דברים שבו לא כל פרט בנוהל כזה או אחר, יהא מוכר לעובדים השונים ולא בהכרח יש נוהל רלבנטי לגבי כל אחד מהעובדים.

מנגד, לדבריו, רווחה התייחסות רצינית לנהלים ורק מעטים מהם לא יושמו בפועל.

כמו כן, העיד, כי נהג לבצע ביקורת גם באמצעות אנשי מקצוע חיצוניים כדי להבטיח הקפדה על עבודה במסגרת הנהלים (ע' 5559 והלאה).

נאשם 2 שם דגש על עדכון הנהלים, הגדרת בעלי התפקידים ועל יחסי הגומלין ביניהם, במסגרת תקן איכות ה- iso שבו נמצאה חברת רמדיה.

החתמת העובדים על המסמכים המעגנים את מסגרת תפקידם וסמכויותיהם הייתה חלק מיישום הנוהל - כך לגבי נאשם 1, דריו ניימן, ליליה קרסיק, שרון ירון פפוריש, בלה ערבות, תמי הוד, נילי צוקרמן, ענבל קרקו, עודד הלוי, אלי ממן, אודי עגנון, דובי שגב, דלית צור, איריס חנניה ועוד, אם כי לא כל אחד מהם, מאלו שהעידו בפני
, שינן את האמור בנוהל לגביו.

מגמה נוספת שבאה לידי ביטוי, לדבריו של נאשם 2, הייתה שיפור איכויות העובדים וקליטתם של עובדים בעלי תארים אקדמאיים.

בהתאם לעדותו של נאשם 2, על-פי נהלי העבודה (ת/292) לנאשם 2, כמנכ"ל, מעורבות ואחריות גם בתכנון ואיוש משרות, הנחלת שיטות עבודה, תכנון והגדרת שינויים בארגון, וכל אלה נעשו במסגרת ישיבות בפורום מנהלים ובשילוב המכון לבקרת איכות, ובהתאם לתהליך עדכון ה- iso.

במסגרת פועלו, הנהיג נאשם 2, בחברת רמדיה, בין השאר, דיונים בפורומים מקצועיים מסודרים, תוך תיעוד הדיונים (ע' 5574).

פורום ההנהלה ופורום הפיתוח התכנסו אחת לשבועיים. בראש פורום הפיתוח עמדה דלית צור (ע' 5610 והלאה).

במסגרת הפורומים, נידונו יוזמות לחידושים, הועלו בעיות בתפקוד בנושאים שונים, ותוך כדי סיעור מוחות נקבעו מהלכים לשיפור ובדיקה, לרבות קביעת לוחות זמנים לצורך מעקב וכן נקבעו אחראים לביצוע ההחלטות.

אישורו של נאשם 2 ניתן בהיותו המנהל הבכיר מבחינה היררכית (ע' 5780 - 5785).

בפורום המנכ"לים, שאותו ריכז נאשם 3, הועברה אינפורמציה מתחומים שונים לידיעתו
(ע' 5612).

נאשם 2 הקפיד על קיומן של פגישות שוטפות, עם המנהלים הכפופים לו, בתדירות של אחת לשבועיים, וכן נפגש עם עובדי החברה במסגרת "פגישות חתך" והנהיג פגישות משוב של כלל העובדים עם המנהלים הישירים שלהם (ע' 5575).

במסגרת חזון חברת רמדיה, המופיע בתיק הנהלים, והיעד בדבר תפיסת האיכות והמצוינות קיבלה חברת רמדיה תעשיות תקן iso, הקפידה במילוי דרישות בדבר נקודות בקרה קריטיות, בהתאם לכללי haccp וקיבלה תו איכות gmp (ע' 5576 - 5578).

על-פי תפיסתו הניהולית של נאשם 2, איכות מורכבת מפן בטיחותי ומפן תועלתני, כאשר ההתייחסות הייתה, שבנושאים בטיחותיים קודמת שאלת הבטיחות לכל השאלות, והיא מגיעה לפני שאלות כלכליות ותועלתניות (ע' 5581).

כדי להדגיש את החשיבות של השמירה על האיכות וכדי להוציאה מהכוח אל הפועל, ערך נאשם 2 סיורים בפס הייצור של רמדיה תעשיות, וזאת כדי להפגין נוכחות ועניין, וכן נהג להעיר הערות ולשאול שאלות לגבי נקודות haccp (ע' 5585-5586).

מעבר לכל אלו, עברה חברת רמדיה ביקורות איכות של חברת היינץ, בטרם רכישתה, כאשר הביקורת הראשונה נערכה לפני שנאשם 2 נכנס לתפקיד המנכ"ל (ע' 5588 והלאה).

הוגשו נ/457 משנת 2000 - מסמכים שמתייחסים לביקורות שערכה חברת היינץ ביחס לחברת רמדיה, ודיונים בעקבותיהם.

במידה רבה, לדבריו, היו הנהלים משותפים לחברת רמדיה תעשיות ולחברת רמדיה שיווק וכל חצי שנה הייתה חברת רמדיה עוברת ביקורת של המכון לבקרה ואיכות (ע' 5603 - 5605).

הוצגו מסמכים הביקורת האחרונה של המכון מאוקטובר 2003 וממצאיו - נ/430 אליו כבר התייחסתי וצוין שם, כי המערכת מתפקדת ברמה גבוהה ונמצאו נושאים בודדים הדורשים שיפור (ע' 5608).

לדבריו של נאשם 2, כל אלו, הם עדות לגיבושם של נהלים שעמדו בבקרת איכות ויישומם בפועל בחברת רמדיה.

נאשם 2 סיפר, כי בשנתו הראשונה הוא יזם בירור מקיף ויסודי של נושא בדיקת המוצרים בחברת רמדיה, והקים צוות מיוחד לצורך העניין.

בצוות היו חברים דריו ניימן, נאשם 1, שרון פפוריש, פיליפ הוברט. (ע' 5560).

על-פי הצעתו, היה הצוות אמור לבחון כיצד חברת רמדיה עומדת בדרישות משרד הבריאות ומקיימת את דרישות החוק, התקנים הרלבנטיים ובכל הפרמטרים של חברת היינץ (ע' 5561).

ריכוז עבודת המטה, שנעשתה בנושא זה הוגשה כנ/451.

במסגרת החקירה הנגדית, התייחס נאשם 2 במפורש לנ/451 ולמסמך 4 (הדן בסיכום ישיבה בנושא בדיקות מעבדה) - שם, בסעיף 2ג, צוין מפורשות, שאישור המוצר אשר יוצר בחברת הומאנה, לשיווק, מותנה בקבלת מסמכים המעידים על האנליזות הרלוונטיות (ע' 6037).

נאשם 2 העיד, שההחלטה אלו בדיקות לבצע, ואלו לא לבצע אינה החלטת מנכ"ל, על אף שהוא יזם את עבודת המטה.

על-פי עדותו, אנשי המקצוע הם שבחנו את נושא כמות, היקף הבדיקות וההצדקה להן, הם אלו שהגיעו למסקנות והוא היה שותף להחלטה לנהוג על-פי אותן מסקנות (ע' 6051).

השותפים לאותה שיבה לא סתרו את דבריו של נאשם 2 בנושא זה, ולא התרשמתי שהייתה זו החלטת יחיד - היא החלטתו של נאשם 2 שהתקבלה ללא התייעצות, ולמעט אחת מהאמירות של ענבל קרקו שיש לראותה בבדידותה, ולהבנה בזהירות הראויה - הייתה זו עמדת הכלל.

נאשם 2 התייחס לאמירתו של נאשם 1 (בהודעתו ת/8, ע' 15) בנושא צמצום מספר הבדיקות. נאשם 2 הסביר, כי ההחלטה שיקפה את סיכום הישיבה ואת כל ההמלצות ולא שיקפה החלטה מקצועית יחידה שלו (ע' 6062 - 6063).

לפי עדותו של נאשם 2, נהג להשתתף בישיבות הנוגעות לבדיקות השונות, בשל החשיבות שייחס לנושא איכות המוצר, ובאותה מסגרת קיבל תשובות מאנשי המקצוע, והעביר להם מסר אודות ראייתו את נושא האיכות (ע' 5567).

הוגש נ/120 - מצגת המסכמת את פעילותו של הצוות בנושא זה, אשר הוכנה לקראת ישיבה מיום 7.5.2001. באותה מצגת נמסר שהושגו יעדים ובהם: 1. שיפור באיכות הבדיקות. 2. שיפור כיסוי הבדיקות. 3. חיסכון בכסף.

לאחר שגובשו החלטות, בנוגע לביצוע בדיקות, עודכנו נהלי העבודה בהתאם (ת/291 - נוהל של רמדיה, הוראות מעבדה).

נאשם 2 הכחיש קיומה של יוזמה חד-צדדית לצמצום בדיקות מיקרוביאליות והכחיש שביטול ביצוע הבדיקות נבע מסיבות כלכליות גרידא.

הוא הסביר, שההחלטות על צמצום בדיקות היו תוצר המלצות אנשי המקצוע (ע' 5658), ולא מצאתי עדות העומדת בניגוד לעדותו בעניין זה.

כאשר הוצגו לנאשם 2, במסגרת חקירתו, תשובותיו של נאשם 1 בהודעתו (ת/14, עמוד 20,
ש' 494) כי נאשם 2 קיבל החלטה בנוגע לבדיקות המיקרוביאליות, ושהדבר לא נעשה על בסיס הצבעה או רוב, השיב כי אמנם קיבל החלטות, אלא שהיה זה על בסיס עבודת המטה, שנעשתה בנושא הבדיקות, ועל סמך ההמלצות של אנשי המקצוע (ע' 5888).

בבית המשפט הנאשם 1 במידה רבה התאים עדותו לעמדת הנאשם 2 ומכל מקום, הצהיר כי לא ניתן היה לכפות עליו כל צעד שהיה חשש שיביא לפגיעה באיכות המוצר.

נאשם 2 שב והדגיש, שנושא איכות המוצרים היה הראשון בחשיבותו, הגם שהשיקול הכלכלי הוא שיקול לגיטימי ואין כל פסול באזכור החיסכון הכספי (ע' 5570).

ביטול הבדיקות המיקרוביאליות בקבלת הפורמולות, נבע ככל הנראה מהעובדה שרמדיה צפויה הייתה לשלוח נציג מטעמה לשלב האריזה בחברת הומנה והוא זה שביצע שם את הבדיקה (ע' 5563).

אכן, נאשם 1 אישר, כי נכח בחברת הומנה בשלב האריזה יחד עם משגיחי הכשרות, על אף שלא ציין שבין המטרות הביקור היה ביצוע בדיקות מיקרוביאליות.

נאשם 2 התייחס לדייסות מתוצרת רמדיה (ת/458א' - מייל מפרד מאוגוסט 2003) והסביר שלאחר ההחלטה על הפסקת ייצור ארבעה סוגי דייסות, בשל הניסיון הנצבר בוטלו הבדיקות המיקרוביאליות שלהן.

בנוסף, שונתה תדירות הבדיקה של פס הייצור מדגימה בת כל שעה לדגימה בת כל שעה ורבע או כל שעה ועשרים דקות, כאשר המשמעות היא שבמידה ומתקבלת בדיקה לא טובה תושמד כמות גדולה יותר של מוצרים, ואין בכך כל פגיעה באיכות או בטיחות המוצר
(ע' 5658 - 5659).

בהתייחס למסמך ת/325א', רשימת הרכיבים הרלוונטית לפורמולת הסויה לשנה הראשונה, נושאת תאריך 21.8.03, ברשימת הויטמינים לא מופיע התיאמין.

נאשם 2 טען שלא ראה את הרשימה לפני המשבר, וגם לו ראה את המסמכים לפני פרוץ הפרשה ממילא לא יכול היה ללמוד מן המסמכים על העדר התיאמין מתערובת הויטמינים, שכן אינו איש מקצוע בתחום זה ואין לו ולא היה לו הידע כדי להבחין בכך ולהסיק את המסקנות המצופות (ע' 5657):

"ש: אוקיי, טוב. אני רוצה לסיים את הפרק הזה על אומנה. אני רוצה להציג לך את ת/325 א', שזה, גברתי, ה- list of ingredients. פה. אני רוצה להציג לך את זה. אתה העדת שאתה לא ראית את המסמך הזה לפני שהתפוצצה הפרשה.

ת: נכון.

ש: ואני שואל אותך שאלה היפותטית לחלוטין: לו היית רואה את המסמך הזה, באופן שגרתי, היו שמים אותו על שולחנך, האם מיוזמתך היית שם לב לכך ש-b1 נעדר ממנו?

ת: זה מסמך שלמיטב ניסיוני , זה מסמך לחלוטין מקצוע, לא הייתי, גם עכשיו אני לא יודע אם לא הורדת פה איזשהו רכיב, אין לי שום מושג. זה מסמך ש, אם הייתי מקבל הכשרה לעשות בדיקה שלא נמצא משהו אחר, יכולתי לגלות. כמובן שלא יכולתי לדעת דבר שכזה".

נאשם 2 התייחס ליוזמה לשינוי הפורמולות והסביר (ע' 5897):

" אתה שואל אותי מהזיכרון, היו הרבה שלבים, מדובר בהתחלה על לשפר, לעשות בעצם, לשפר את שני המוצרים, הראשון והשני, להוסיף להם הרכב שומן משופר, אחרי זה עלה הרעיון לעשות את הג'וניור, ואחרי זה אמרו שבעצם הראשון והשני כל כך דומים, שאין סיבה שיהיו שני מוצרים לשנה הראשונה ונתתי את ההסבר כבר, אני לא יודע אם זה היה שלשום או לפני שלושה ימים, למה בעצם היה הרציונאל שעמד מאחורי זה שלא צריך שני מוצרים לשנה הראשונה. ופה אכן מדברים על זה שיש שני מוצרים".

כך התגלגלו הדברים והוחלט על שתי פורמולות סויה - האחת סויה לשנה הראשונה והאחרת ג'וניור משנה ראשונה והלאה.

הפורמולות, למיטב הבנתו וידיעתו של נאשם 2, היו מוצר של הומנה בהתאמות לדרישות של חברת רמדיה ואין לראות את מצב הדברים, כך שחברת רמדיה פיתחה פורמולה באופן עצמאי (ע' 5916 - 5925).

חברת רמדיה הגדירה ערכים תזונתיים, ולדבריו של נאשם 2 קביעת הפורמולציה הועברה לביצועו של היצרן.

על כן, חברת רמדיה לא הייתה מעורבת בהגדרת הרכיבים וחומרי הגלם (ע' 5899).

לפיכך, למיטב ידיעתו, רשימת ההרכב התזונתי חייבת הייתה להיעשות בטרם נערכה אנליזה למוצר (ע' 5906).

בהתייחס לסעיף 13א לכתב-האישום הסביר נאשם 2, כי חברת רמדיה לא הכתיבה לחברת הומנה שינויים, אלא ביקשה לבצעם והסמכות להחליט נשארה תמיד אצל חברת הומנה.

אם ניתן היה מבחינתה של חברת הומנה לבצע, היא הייתה מאשרת ואם לאו - לא היה נערך כל שינוי.

עוד הבהיר, כי נושא השינויים היה מבוצע תוך הבנה ושיתוף פעולה (ע' 5937 - 5938).

המעורבות של חברת רמדיה הסתכמה בהצגת בקשות לשינויים, לצורך התאמת המוצר לישראל וכבקשתו של הנאשם 1, לאחר התייעצות עם ענבל קרקו (ע' 5939).

העיצוב של תווית המוצר ותוכנה היה פרי עבודה משותפת של כמה גורמים ובנושאים מסוימים (כמו ההרכב התזונתי) גם הומנה הייתה מעורבת (ע' 5901).

בחקירתו במשטרה (ת/22, ע' 16, ש' 449) התייחס נאשם 2 בהרחבה לנושא מועד הכנת טיוטת התווית בטרם הייצור והסביר, כי היצרן אמור לייצר את הפורמולה בהתאם לערכים התזונתיים ולמסמכים שהועברו קודם לכן לחברת רמדיה, ובהתאם לכך ניתן היה בהחלט לקדם את הכנת התוויות.

בעדותו, כמו גם בהודעתו, הסביר, כי למעשה השאלות צריכות להיות מופנות למי שעסקו ישירות בהזמנת הפורמולות והאריזה, ולדוגמה לנאשם 1, לדלית צור ולעודד הלוי
(ע' 5908-5909).

נאשם 2 זכר שנעשה בירור בנושא הסימון ``gmo free`` ונמצא שלא צריך לכך אישור מיוחד (ע' 5910).

בהתייחס לשאלה מי הבעלים של המוצר ומה מעמדה של חברת רמדיה ביחס לחברת הומנה, השיב כי חברת רמדיה אינה היצרן ואינה אחראית על הייצור, כי בשלב הפיתוח, בטרם בוצע הייצור, למעשה, הפורמולה בבעלות חברת הומנה, שכן הומנה אינה יכולה להיות יצרן משנה, ואינה מוגדרת כמי שמפעילה את המכונות בלבד, אלא היא יצרן הפורמולות, מחליטה וקובעת את כל תהליכי הייצור והחומרים בהם נעשה שימוש, וחלקה של חברת רמדיה התמצה בהגדרת התאמות של הפורמולה הקיימת ורכיבים וערכים תזונתיים נדרשים ולא מעבר לכך.

לפיכך, מעורבותה של חברת רמדיה אינה הופכת אותה בשום שלב ליצרנית ויש לראותה כמשווקת המוצר, אשר תרכוש זכויות בעלות על המוצר, מעת שתושלם קנייתו (ע' 5915,
5928 - 5929).

נאשם 2 התייחס לזכויותיה של חברת רמדיה, והסביר את משמעות המונח ``private lable`` - תווית הנושאת כיתוב בעברית וערבית, מכירה ושיווק על-ידי רמדיה בלבד, בהתחשב במגבלה חוזית במסגרתה נאסר על חברת רמדיה למכור את הפורמולות מחוץ לישראל.

מאידך, חברת הומנה לא הוגבלה בחוזה לשווק את הפורמולה לרמדיה בלבד, ויכלה למוכרה באריזות שונות במקומות שונים, אם כי, לא ידע אם הדבר נעשה בפועל אם לאו (ע' 5933).

ביחס ל- ``private lable`` העיד נאשם 2, כדלקמן (ע' 5934 - 5935):

"ש: אוקי, מה זה אומר מבחינתך private lable, אתה יכול לומר לנו?

ת: זאת אומרת שיש יצרן, יש לו מוצר, לוקח את המוצר שיש לו, על המוצר שיש לו אתה מוסיף את השם שלך. למשל שופרסל הולכים ורוצים למכור מחר בייגלה, הם לא הולכים ומקימים מפעל בייגלה, הם הולכים ליצרן בייגלה, הם מבקשים ממנו את הבייגלה שהוא מייצר ורושמים במקום את השם שלה בייגלה רושמים את השם של השופרסל או של מותג שלהם שהם רוצים. זו ברמה הכי מינימאלית. אמרתי, בנושא של הפורמולות ביקשנו עוד התאמות, כמובן של private lable. בדרך כלל מה שידוע שיצרנים גדולים שיש להם מותג משמעותי לא מוכנים לייצר private lable במדינות שבהם הם עוסקים, למשל עלית לא תייצר private lable במדינת ישראל, אז כל מי שייצר, כל רשת או מישהו אחר שרוצה לייצר מוצר עבורו ממותג עם שם המותג שלו, יצטרך ללכת לספקים אחרים. ולכן להומאנה, למרות שיש לה מותג מאוד מאוד מוכר וידוע גם בגרמניה וגם במדינות אחרות באירופה, הייתה חייבת, וזה היה יוצא דופן שחברה בסדר גודל כזה מייצרת עבור חברת חיצונית, מה שנקרא private lable, במקרה הזה רמדיה, ולכן הגדירו את זה רק למדינת ישראל. לכן בעצם כל מה שהיא עשתה זה ברמה של ה- ``lable``.

נאשם 2 הסביר מהי הייחודיות של המוצר בעיניו (ע' 5954):

" הרי שאלת אותי לפני חצי שעה בערך אם המוצר הזה ייחודי, אמרתי לך במה ייחודי, לכן הוא מוצר שיש בו ייחודיות, הוא מוצר מבחינתי של הומאנה לכל דבר ועניין, במובן הזה שתכולתו והאחריות על המוצר ומה שהכניסו לו ואיך עשו את זה, עשו הומאנה, הייחודיות היא באריזה, היא בדברים שאנחנו ביקשנו להתאים למדינת ישראל, בכיתוב על המוצר, בכשרות, עניתי על זה ארוכות".
על פי כל אלו, דרך העבודה ברמדיה, התייעצויות ועבודה על פי נוהל ובבקרת איכות מתמדת, הפעלת שיקול דעת באופן זהיר ומיומן ומסגרת העבודה היצרנית - ברמדיה ובהומנה, בהתאם לחלוקת הסמכויות והתפקידים, קבלת ההחלטות של נאשם 2 נעשתה במיומנות המתאימה לתפקידו, ולא ניתן לומר שאופיינה ברשלנות או בהתעלמות מעקרונות איכות ובטיחות.

הסתמכות עיוורת האמנם?

נאשם 2 לא ירש מנאשם 3 מדיניות של הסתמכות עיוורת על חברת הומנה ולא ניהל את חברת הומנה מתוך מדיניות של הסתמכות עיוורת:

הסתמכות עיוורת, הינה הסתמכות רשלנית, חסרת אחריות, בלתי מושכלת, ללא בדיקה מוקדמת, ללא בחינת הליכי הייצור והפיקוח הבטיחותי.

הסתמכותה של חברת רמדיה, ובכלל זה, של נאשם 2 על חברת הומנה לא הייתה הסתמכות עיוורת, אלא הסתמכות סבירה, הגיונית, לאחר תהליכי למידה מושכלים, ובוודאי שאין לומר כי הייתה זו הסתמכות רשלנית.

מלכתחילה, נאשם 3 לא בחר חברה קיקיונית, אלמונית, חדשה, חסרת ניסיון, השוכנת במדינת עולם שלישי, כיצרנית עבור חברת רמדיה, אלא באחת החברות הוותיקות, הטובות והאמינות באירופה שהתמחתה בייצור מזון תינוקות - והדברים, למעשה, אינם שנויים במחלוקת בין הצדדים.

לחברת הומנה תקני איכות בינלאומיים 2000; 9001 iso, haccp, ומייצרת מזון לתינוקות העומד בדרישות התקן האירופאי ותקנים נוספים.

מערכת יחסים זו, אשר הוכיחה את עצמה משך שנים ארוכות, הועברה אל נאשם 2 כמערך יחסים נוהג.

הגעתי אל המסקנה, כי נאשם 3 לא יסד, יזם או הנהיג בחברת רמדיה מדיניות של הסתמכות עיוורת ומוחלטת על חברת הומנה, אלא מדיניות של הסתמכות מושכלת, לאחר בחינה ובדיקה קפדניים, ונאשם 2, בעקבותיו, לא ירש ולא הנהיג מדיניות רשלנית או חסרת אחריות.

אזכיר את מסמך ההסכמות - נ/534, אשר הוגש על-ידי הצדדים ואפנה אל סעיפים 1 – 38 המתארים את חברת הומנה, את 60 שנות ניסיונה, את אמינותה, את היקף פעילותה, את מערך הבדיקה והתקינה אשר היה נהוג בה, את מערכות ניהול האיכות אשר רווחו בה, ואת האופן והתהליך אשר הוליד את ההתקשרות בין חברת רמדיה לחברת הומנה.

כל אלו מלמדים, שמלכתחילה אין בפני
מקרה של הסתמכות עיוורת על חברה רשלנית, בלא בדיקה ובחינה קפדניים תחילה.

הסתמכות של יבואן על יצרן, אינה הסתמכות פסולה, אם היא נעשית לאחר בדיקה ובחינה קפדניים, תוך מחשבה, שקילה וייעוץ, והיא מתייחסת ליצרן, הפועל בהתאם לחקיקה ולתקינה הרלוונטיים, שהוא בעל ניסיון, ותק ואמינות באשר לעקרונות האיכות והבטיחות.

אזכיר פעם נוספת, שחברת הומנה הינה יצרנית מזון תינוקות בין הגדולות באירופה, בעלת מוניטין, העוסקת בתחום מזה 60 שנה (סעיף 1 לכתב ההסכמות - נ/534).

לחברת הומנה מערכת אבטחת איכות העומדת בתקני איכות מחמירים, חברה המונה עובדים רבים, מעסיקה בעלי השכלה גבוהה, בעלת יכולות לבדוק את רכיביו התזונתיים של המוצר בכל שלב משלבי הייצור, אשר נעזרה באופן שוטף במעבדות בדיקה פנימיות וחיצוניות.

חברת הומנה נהגה לבצע בדיקות מעבדה שוטפות למוצריה, עמד על כך ד"ר פון ויזה בעדותו (בעמוד 8500 לפרוטוקול):

"ש: אני שואל אותך איך הייתה מתאר את זה באופן כללי. האם היית אומר שזאת מערכת טובה? מערכת רעה?

ת: כן, זאת הייתה מערכת שהספיקה למטרות אלו, בהיקפים כאלה, על מנת ליצור פורמולות לתינוקות".

בע' 8504 לפרוטוקול:

" במקרה שהיה לקוח חדש שהיה מעוניין אולי בייצור של הומנה עבורו תחת סמל המסחרי של הומנה, או תחת שמו שלו, או, סביר להניח שזה היה מר בלק, אני די זוכר שהוא ביקש ממני מה הרעיון שלך לגבי איכות, זה כבר היה מבוסס בעבודה המקדמית להסמכה של סטנדרט אחר, סטנדרט מזון בינלאומי בשנת 2004. גם עבור אימון של חברי ההנהלה, הם גם צריכים לדעת מה הפירוש של איכות. איכות זה מילה נחמדה, אבל מה פירושה? מה אנחנו מבינים בפרטי פרטים? וזאת הסבה שעשיתי את המצגת הזאת והדפסתי את המדיניות של חברת הומנה, איך אנחנו מתייחסים לדרישות החוקיות והנורמות, ואני פרסתי את המערכת המיוחדת ביותר שלנו, הבינלאומית. זאת המערכת הטובה ביותר שיש לנו באופן בינלאומי, זה לא נעשה על ידי הומנה, זה נעשה, אמרתי את זה הבוקר, על-ידי נאסה, זה פותח על ידם, מה שנקרא מערכת "האזאפ". הפירוש של הקיצור "האזאפ" הוא מערכת ניתוח של סכנה בעלת שליטה על נקודות קריטיות. ובסוף כתבתי הצהרה לגבי מה היא מערכת בקרת האיכות של הומאנה. ש: וזה נשלח למק בלק? ...וזה נשלח למר בלק, המצגת הזאת? ת: אני לא זוכר אם זה נשלח אבל אני די בטוח שנתתי לו את זה...".

(בע' 8521 - 8522) עוד מסר ביחס למעבדות שעמדו לרשות חברת הומנה:

" שתי מעבדות כימיה, מעבדה אחת פיזית סנסורית, ומעבדה מיקרו ביולוגית אחת, ומעבדה קטנה, כן, ובכן זה לא נקרא מעבדה בגלל שזאת מעבדה טכנית שמשתייכת למחלקת הפיתוח.

ש: ובסך הכול היו עשרות עובדים במחלקת אבטחת האיכות?

ת: בסביבות 40...המעבדות הכימיות לא יכולות, באופן כללי לא יכולות לעשות את כל האנליזות למזון, זאת הסיבה שיש שימוש גם במעבדות חיצוניות, מעבדות בניהול פרטי, חלקם מתמחות ברעלים או במשקעים, מזיקים, ובמקרה הזה של רמדיה השתמשו בשירותיה של מעבדה חיצונית עבור האנליזות של הוויטמינים, חוץ מוויטמין c, שבדיקה זאת נעשתה בהומאנה, המעבדה החיצונית הייתה לופא...".

נאשם 1 היה מעורה ומעורב לאורך השנים בדרך ההתנהלות המקצועית בהומנה.

נאשם 2, מתוקף תפקידו, רשאי היה להסתמך על מקצועיותו של נאשם 1 ומקצועיותם של הגורמים האחרים בחברת רמדיה, וחברת רמדיה בניהולו של נאשם 2, רשאית הייתה להסתמך על מקצועיותה של וניסיונה רב השנים של חברת הומנה.

עמד על כך במפורש העד ד"ר פון ויזה בעדותו (בע' 8665 - 8666):

" ... אני חושב שבאופן כללי רמדיה יכלה לצפות לכך שהאחריות עבור כל מה שנעשה במתכון ובייצור הוא באחריות של הומאנה כיוצרת ואם יש מחסור או כל טעות או כל שאלה שאולי עולה במהלך החישובים של מתכון או אם יש בעיה שאולי הומאנה לא צדקה בתרכובת הוויטמינים הנכונה או לא מצאה ספק, במקרים כאלה הומאנה הייתה יוצרת קשר עם רמדיה כדי ליידע את רמדיה לגבי הסיטואציה ואולי למצוא פתרון, אבל באופן כללי אני חושב שרמדיה יכלה לצפות לדעת שהומאנה יצרנית שניתן לסמוך עליה בעלת מוניטין טוב, ושהומאנה תוכל לנהל את הכול. וזה, זה קיבל הוכחות לאורך כל השנים אחרת כמויות הייצור בין, עבור רמדיה בכול השנים עלו בהדרגה ואני חושב שבעת המשבר רמדיה הייתה הלקוח הגדול ביותר בחו"ל בהשוואה למה שהיה לפני שני עשורים שזה היה אני חושב פולין אבל אני זוכר שרמדיה הייתה הלקוח הגדול ביותר...".

ראיות רבות הקיימות בתיק מלמדות, כי נאשם 2 לא ירש מדיניות של הסתמכות עיוורת מנאשם 3, ונאשם 3, ולא ניהל מדיניות כאמור.

אפנה לדוגמא לעדותה של עת/33, שרון ירון, מנהלת המעבדה ברמדיה (לע' 1784, 1797):

"ש: אני מבקש להוסיף שכל אחד יכול להתריע על חשש מבעיית איכות במוצר/חומר גלם, ולדרוש בדיקה מתאימה במקרים מסוימים. במקרה כזה מנהל בקרת האיכות יבצע בדיקה על פי שיקול דעתו. את יכולה לאשר לי שזה באמת משקף את הגישה שהייתה?

ת: כן. זה מסמך שבא,שמתייחס למסמך אחר.

ש: אבל האמירה, אני מדבר על האמירה אני מבקש להוסיף שכל אחד יכול להתריע על חשש מבעיית איכות במוצר.

ת: נכון".

....

"ש: אם את רואה ב-נ/114 אתם מחליטים שלגבי פורמולה שמגיעה מפרלי, לא ייעשו בדיקות מיקרוביאליות, ולגבי הפורמולה מהומנה ייעשו בדיקות מיקרוביאליות חיצוניות שלוש פעמים בשנה.

ת: נכון.

ש: את זוכרת מה היו הנימוקים לזה?

ת: הנימוקים היו על סמך זה שקודם כל פרלי היה חלק מחברת היינץ רמדיה שהייתה בעצם אותה חברה, אז הייתה מחשבה שאנחנו כאילו לא נבדוק את עצמנו. והומנה הייתה חברה שלא הייתה חלק מהיינץ רמדיה, ועל כן הייתה החלטה שבעצם צריך שלוש פעמים בשנה לאמת את מהימנות התוצאות המיקרוביאליות שהם מעבירים לנו כחלק מהמסמכים שמגיעים עם המשלוח.

ש: מי העלה את העניין הזה בישיבה, את זוכרת?

ת: פרד.

ש: פרד. וההחלטה התקבלה לפי המלצתו של פרד?

ת: כן".

...

" ...שבמהלך שנת 2001 נעשה מהלך משמעותי של עדכון נוהלי האיזו בחברה.

ת: שדרוג נוהלי האיזו בחברה. כן.

ש: והתהליך של כתיבה מחדש של נהלים והוראות עבודה היה תהליך שאת ריכזת אותו?

ת: כן".

כלומר, תחת ניהולו של נאשם 2, בוצעו תהליכים הנוגעים לבקרת איכות ובטיחות ברמדיה ובהומנה, בידיעת הנוגעים בדבר ואנשי המקצוע.

עמדת הרגולטור, בהתנהגותו בפועל, הייתה כי ניתן להסתמך על חברת הומנה כיצרן

רעיה בויארסקי, משרד הבריאות, העידה בע' 2033 תוך שהיא מאמצת את עמדת המשרד מפיו של ד"ר לב, כדלקמן:

" ש:...אני רוצה להפנות אותך לחקירה שלך. את נשאלת בחקירה האם אתם מבצעים בדיקות מעבדה של מרכיבי תרכובות מזון לתינוקות. ואת השבת כך בהודעה הראשונה עמוד 7 שורות 190-192, את אמרת כך, 'אני רוצה להגיד שמניסיוני אין מעבדה בעולם שיכולה לזהות את כל מרכיבי המזון. מי שמכיר את הרכב המוצר זה היצרן בלבד אף אחד אחר לא ואנחנו מסתמכים על הצהרתו'. זה נכון?

ת: נכון.

ש: אלה הדברים שאת אמרת בחקירה?

ת: נכון.

ש: ואת עומדת מאחוריהם?

ת: נכון.

ש: על משקל אותם דברים, ברוח אותם דברים אמר מספר דברים גם ד"ר בועז לב מי ששימש מנכ"ל משרד הבריאות באותה עת. אני רוצה להקריא לך דברים שהוא אמר בחקירה שלו ותאמרי לי אם את מסכימה עם הדברים שהוא אמר. נשאל ד"ר בועז לב כך, מה הם סוגי הבדיקות שמבצע משרד הבריאות לגבי מזון המיוצר בארץ בכלל ובתחום המזון לתינוקות בפרט. תשובתו, 'אנחנו מדינה המפקחת על יצרני המזון שלנו. אנחנו לא מפקחים במובן הפיקוחי על תעשיית המזון בגרמניה. כל מדינה מכירה ברשויות ובמעבדות מוסמכות של מדינה אחרת מכוח זה שיש הרמוניזציה, כשיש ארגונים בינלאומיים שמתעסקים בתקינת מזון והם למעשה הגופים שבהם מתבצעת האינטראקציה כמו ארגון wto התעסק בנושאים של סחר במזון וכמו ארגון הבריאות העולמי'. מסכימה עם הדברים?

ת: מסכימה".

...

ובע' 2036 מסרה:

" שירות המזון הארצי ואני חושבת שגם אף אחד בשירות לא מחפש עבריינים בין היבואנים ובין היצרנים בחו"ל. אנחנו מאמינים לכל יצרן שנמצא בחו"ל ועל פי מסמכים שאנחנו מקבלים בחו"ל אנחנו מאשרים יבוא מוצר זה או אחר. האמינות היא לכולם שוות ערך ואין לי שום סיבה להגיד על חברת הומאנה שהיא לא הייתה בסדר עד.

ש: אנחנו מדברים טרום הפרשה. טרום הפרשה, לאור כל מה שהצגתי, לאור המידע שהיה פרוש בפני
כם לא הייתה לכם שום סיבה לחשוב לרגע שחברת הומאנה היא לא בסדר?

ת: כמו כל יבואן ויצרן אחר כפי שאני אמרתי בהסתמכות על מסמכים שאנחנו מקבלים".

אכן, אם עמדת משרד הבריאות הייתה כי סביר להסתמך על היצרן, אשר מחזיק את הניסיון והידע על פי מסמכיו, מה כי תלין המאשימה על חברת רמדיה, כי נקטו במדיניות של "הסתמכות עיוורת" על אותו יצרן?

גרסת נאשם 2:

נאשם 2 העיד אודות מסד הנתונים אשר לו נחשף בעת שמונה להיות מנכ"ל רמדיה וידיעותיו בעת שניהל אותה, ואני מקבלת, כי יש יסוד סביר להניח, כי זה היה היסוד הנפשי אשר התקיים במוחו.

נאשם 2 העיד ביחס למודעותו לטיב הקשר בין חברת רמדיה לחברת הומנה. הוא טען, כי כשהגיע לחברת רמדיה היו שני ספקי פורמולה לתינוקות - פארלי (ספק חדש) והומנה (ספק ותיק).

הוא שמע שבסוף שנות ה- 80 החליט נאשם 3 להיכנס לתחום ייצור הפורמולות ותכנן לייצרן בארץ, אלא שבדיקתו העלתה שאין לכך הצדקה כלכלית ולכן החל לחפש בעולם אחר יצרן איכותי וכך הגיע להומנה.

בשנת 1990 נחתם עמה ההסכם ת/93א', ובמהלך עשר השנים שבהן יובאו הפורמולות לארץ, הניסיון המצטבר הנלמד היה חיובי (ע' 5641).

עם כניסתו לתפקיד למד, כי חברת הומנה היא חברה ותיקה המייצרת מגוון מוצרי חלב. המפעל בהרפורד מייצר פורמולות. הומנה מוכרת מוצרים תחת מותגים שונים, ומנוהלת על-ידי בעלי מקצוע ותיקים המקפידים על עקרונות מקצועיים וניהוליים מן המחמירים ביותר (ע' 5642).

נאשם 2 ידע שאיכות הפורמולות החלביות של הומנה משופרת בהתחשב בכך שהליך הייצור מבוסס על שימוש בחלב ולא באבקת חלב (ע' 5644).

בכל זאת, בהמשך, הועבר ייצור הפורמולות החלביות לפארלי - הרבה מטעמי חיסכון בהתחשב בכך שפארלי הייתה חלק מקונצרן היינץ העולמית (ע' 5655 - 5656).

נאשם 2 התייחס לכל אותם שבחים שקיבל על חברת הומנה, מאנשים שונים, החל בנאשם 3, דרך אורה בן עטר ואנשי מקצוע נוספים ברמדיה וכן מאיתן גרנות שהיה מנהל הפיתוח העסקי ועוד (ע' 5645).

אנשי היינץ, שעבדו באירופה, וביקרו בחברת הומנה השמיעו תשבחות על חברת הומנה וגם הביעו רצונם לרוכשה.

הרב לנדא שנתן את ההכשר לפורמולות שיוצרו בהומנה, וידוע כבעל ניסיון בתחום המזון, מסר, אף הוא, חוות דעת חיובית (ע' 5646).

נאשם 2 התייחס לנוהל האיכות, ותקני האיכות של חברת הומנה עליהם למד מתוך התעודות שראה (ע' 5647).

הוא ביקר במפעל והתרשם ממנו ומאנשי המקצוע שעבדו בו.

הוא התרשם מהסדר והניקיון, ומרמת התחזוקה הגבוהה של המבנים.

דיווח שהכול היה צבוע ומשולט בהתאם לדרישות תקן ה-iso. הציוד היה מנירוסטה שנראתה כחדשה. בסיור, התרשם מהאוטומציה של תהליך הייצור ומחדרי הבקרה, ראה את נקודות ה haccp.

בסיום הסיור, ראה כיצד המוצרים נכנסים להשהיה בת שבעה ימים לצורך ביצוע כל הבדיקות והאנליזות ורק אז משוחררים לתהליך האריזה, שגם הוא אוטומטי לחלוטין (ע' 5647).

עוד התרשם מעשרים חדרי המעבדות וקיבל הסברים מפורטים על פעילותן (ע' 5649).

יכולתו של נאשם 2 להשוות בין חברת הומנה התבססה על עבודתו ב"עלית" וביקורים במפעלים רבים של פפסיקו בכל העולם (ע' 5650).

מפגישותיו עם אנשי חברת הומנה (ע' 5650, ש' 19 ואילך), התרשם שכולם בעלי תואר שלישי, חלקם פרופסורים וכי מדובר באנשים רציניים העובדים על-פי תוכנית ולוחות זמנים מסודרים.

במסגרת בדיקת היתכנות לרכישה של מפעל הומנה על-ידי היינץ העולמית, אשר נאשם 3 היה מעורב בה, ובוצעה על-ידי מומחים מקצועיים ביותר, ניתן למערכת האיכות של הומנה ציון מעולה והמשוב היה חיובי (ע' 5652 - 5653).

הוא תאר, כי תחילה תוכנן שינוי מינימאלי של הפורמולה של הומנה, בכפוף לאישורה ובכפוף לדרישות השוק המקומי והכשרות (ע' 5654).

היה ידוע לו, כי תהליך הייצור, באופן בלעדי, מתוכנן ומבוצע על-ידי חברת הומנה וכל שינוי נבחן על-ידה (ע' 5654 - 5655).

נאשם 2 שלל את טענת ההסתמכות העיוורת על חברת הומנה והשיב במילים אלו (ע' 5657):

" אני חושב שכל מה שאמרתי עד עכשיו מוכיח בדיוק את ההפך: גם היו ביקורים שלנו שם, גם פגישות איתם, גם ידענו על אומנה את מה שידענו, לגבי כל מה שאמרתי. גם שהם עובדים עם הרבה מדינות בעולם. גם שהם מייצאים. גם באירופה. גם לאסיה אני יודע שהם מכרו מוצרים ליפן, נחשבת לארץ מאוד קפדנית. אפילו למרוקו הם מכרו. הם מכרו להרבה מאוד מדינות באירופה. גם שמעתי, ושמענו, מאנשי היינז, את מה שהם אמרו שהם ביקרו. גם אמרתי להם בנושא של הרב לנדאו. גם העבודה, משך עשרות שנים, זאת אומרת, עד שאני הגעתי כבר עבדו עם אומנה למעלה מעשר שנים, וגם המסמכים שהגיעו, גם סגנון הפגישות ותוכן הפגישות, והמהלכים, אני לא יודע, אם זו הסתמכות עיוורת אז אני לא יודע מה זה הסתמכות לא עיוורת".

על עמדה זו חזר גם במסגרת החקירה הנגדית, וזאת תוך הסתמכות על אשר שמע מנאשם 1, על אשר למד במהלך ישיבות, על ששמע מנאשם 3, מבדיקות שבוצעו לאורך השנים ועל הניסיון המצטבר מול חברת הומנה (ע' 5976 - 5977):

"ש: כן, כן, המקור. אני קורא, זה שואלים את משה מילר
, בהודעותיך אתה חוזר כל הזמן על הטענה שסמכתם באופן מוחלט על הומאנה (כמו בהודעתך מתאריך 24 למאי 2004 עמ' 27 שורה 652) בפורמולות המיוצרות בחו"ל סמכנו באופן מוחלט על היצרן. האם מדיניות זו של הסתמכות מוחלטת על הומאנה הייתה גם בזמן שאתה היית מנכ"ל רמדיה או שהיא חידוש של גידי לנדסברגר? והוא אומר ככה, התשובה היא שמדיניות ההסתמכות על הומאנה הייתה מתחילת הדרך, וכמוש כבר הדגשתי הם היו אז בעלי הידע ושימשו כאורים ותומים שלנו. ממשיכים, שאלה, גידי לנדסברגר אומר בהודעתו, 9 לפברואר 2004, עמ' 4, שורה 80, כי ההתקשרות עם הומאנה החלה כ-10 שנים לפני כניסתי לתפקיד, בנוסף המוניטין וההתמחות של הומאנה הם חלק מההבנה הארגונית, מה תגובתך לדברים אלה. והוא אומר, זה לא סותר את מה שאמרתי ואני מסכים לדבריו. מה שאני, אתה, דרך אגב מה שאומר משה מילר
אתה מסכים עם מה שהוא אומר?

ת: אני מסכים למעט המילה מוחלטת, בודאי שהייתה הסתמכות, אני צריך להסביר אולי, הרי יש, אני לא יודע אם היו פה מומחים, יש נושא של התקשרות בינלאומית בין חברות, הרי זה לא דבר סודי, זה לא דבר לא ידוע, זה ברור שמסתמכים, כל העולם בנוי ככה, כל המסחר העולמי בנוי על ההסתמכות. אין כזה דבר שלא מסתמכים על ספקים, אתה צריך לבחור את הספק האמין, אתה צריך לראות שיש לך ניסיון איתו, אתה צריך לראות שיש לו את מערכת הבקרה שלו, אתה צריך לראות את כל הדברים האלה אתה צריך להבין שיש לך מישהו שאתה יכול לסמוך. כל המסחר הבינלאומי, אחרת לא היה מסחר בינלאומי, לא היו מעבירים סחורות בין העולם, אי אפשר לעבוד אחרת, זה ברור, אנשים קונים ממקום אחד, מעבירים למקום שני, לא יכולים שלא להסתמך, להסתמך על זה שהספק, יש לו את האיזו, שזה תקן בינלאומי, כשהומאנה נבדקת באיזו אני יודע שהומאנה נבדקה באיזו, זאת אומרת שיש מערכת איכות, שהומאנה יש לה האסספ, אני יודע שיש לה האסספ, אני יודע שיש לה מערכת נקודות קריטיות. כשהומאנה מספקת לעוד 20 מדינות אני יודע שהיא מספקת לעוד 20 מדינות, יש מערכת שלמה של התקשרויות. כשאומרים הסתמכות בודאי שיש הסתמכות, הסתמכות עיוורת זה משהו שאתה הולך, עיוור לא מסתכל, נוסע, לא רואה אפילו על מי אתה מדבר ולא עושה כלום. עשינו הרבה דברים כדי שלא תהיה הסתמכות עיוורת, וכל עבודת המטה היא חלק קטן ממה שנעשה כדי שלא תהיה הסתמכות עיוורת, בודאי שיש הסתמכות, ובודאי שרקע היסטורי, שיש מהלכים של שנים שבהם אתה מגלה שאין בעיות, אז זה מחזק את ההסתמכות, אין פה שום סתירה, לא במה שאני אומר, מה שהאווירה או התפיסה הארגונית הייתה, אבל יש סתירה גדולה למה שאתה אומר, שזו הסתמכות עיוורת".

יצוין, כי עדותו מתיישבת עם האמור במסמך ההסכמות נ/534 וראו סעיפים 1, 3, 4, 9, 10, 13, 14, 16, 17, 22 - 29 ו- 32- 37.

מכל האמור עולה, כי מצב הדברים שאליו נחשף נאשם 2, בטרם נכנס אל תפקידו, ובמהלכו, הצדיק את הסתמכותו על חברת הומנה, כיצרן אמין, והייתה זו הסתמכות מושכלת וסבירה.

האם נאשם 2 רשאי היה לסמוך על חברת הומנה לאור ניסיון העבר ועל תהליך הרכש של חברת היינץ?

נאשם 2 נכנס לתפקיד מנכ"ל חברת רמדיה, בשנת 1999, לאחר שהיא נרכשה על-ידי חברת היינץ, ובסביבת עבודה זו תפקד.

סביבה זו, כללה עקרונות ודפוסי עבודה איכותיים, אשר הונחלו ונבדקו פעם נוספת על-ידי חברת היינץ עוד בטרם הרכישה.

לאחר שחברת רמדיה עברה את המסננת הביקורתית של חברת היינץ, אשר בדקה, בין השאר את הקשרים בין חברת רמדיה לחברת הומנה, אך לגיטימי להניח, כי בעיניו של נאשם 2, חברת רמדיה וחברת הומנה, הן חברות העומדות בסטנדרט איכות גבוה.

מסקנה:

מסקנתי היא, כי נאשם 2, מתוקף תפקידו כמנכ"ל חברת רמדיה, רשאי היה להסתמך על חברת הומנה, על הרושם שיצרה אצלו כחברה אמינה, רצינית ואיכותית.

הוא רשאי היה להסתמך על מחלקת הפיתוח שלה, על מחלקת אבטחת איכות המוצר שלה, על העובדה כי היא פעלה תחת תקנים בינלאומיים, על כך ששררו בה נהלי עבודה תקינים ומחמירים, על מערכות ניהול האיכות השונות שפעלו בה, על ספקיה הטובים, על כך שפעלו בה מעבדות בקרה, על העובדה שהיא ביצעה אנליזות שוטפות למוצריה במעבדה מוסמכת ומוכרת - מעבדת lufa, על אמינותה רבת השנים, על ניסיון העבר שלה, על הקשר המקצועי השוטף שלווה על-ידי אנשי מקצוע ועל העובדה, כי היא פעלה בהתאם לכללים ולחקיקה בגרמניה והייתה מבוקרת על-ידי הגורמים במדינה זו.

העסקת אנשי מקצוע

נאשם 1 - בר-סמכא מקצועי

נאשם 1 היה הגורם המקצועי, אשר הופקד על הרכב המזון, הבטיחות במוצרים, העמידה בתקנים, הבקרה, האיכות והקשר המקצועי מול חברת הומנה.

נאשם 1 רכש השכלה רלוונטית, בעל ניסיון קודם כמנהל איכות מוצר, למד, השתלם וצבר ידע במסגרת חברת רמדיה, היה בקיא בתקינה הדרושה, עמד בקשר מקצועי רב שנים עם חברת הומנה ולנאשם 2 לא הייתה כל סיבה נראית לעין שלא להמשיך ולקבל אותו כאיש מקצוע אמין ומנוסה, שניתן לסמוך עליו.

למעשה, נאשם 1, כפי שהוכח בתיק זה, הפך להיות הסמכות המקצועית הבכירה בחברת רמדיה, בכל הקשור לטכנולוגיה של המזון, ועל-פי נשק דבר בתחום מקצועי זה.

בנסיבות אלו, כאשר נאשם 1 הינו בר-הסמכא המקצועי, אין כל מקור חוקי המחייב את נאשם 2 לבדוק ולאשר בעצמו את דרך העבודה, את אופן בדיקת המוצר, וזאת כאשר נאשם 1 תפקד בנושאים אלה לאורך שנים, והוכיח ידע, כישורים ובקיאות.

נאשם 2 רשאי היה לסמוך על מקצועיותו של נאשם 1

נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, רשאי היה לסמוך על הידע, הכישורים והניסיון העשיר של נאשם 1.

נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, רשאי היה להסתמך על מקצועיותם של שאר העובדים בחברת רמדיה, ובפרט על העובדים המקצועיים, כגון ענבל קרקו, דריו ניימן, בלה ערבות, ושרון ירון.

אלו, ואחרים, היו בעלי השכלה וניסיון מתאימים ולא הוצגה כל ראייה המלמדת, כי היה על נאשם 2 להביט אל הצוות המקצועי בראייה חשדנית ומעוררת ספקות.

נאשם 1 היה הגורם המקצועי שעבד מול חברת הומנה

ד"ר פון ויזה מחברת הומנה העיד (בע' 8506), כי אכן נאשם 1 היה בקשר מקצועי עם חברת הומנה:

" מר בלק הוא נציג של רמדיה הוא היה שלוש ארבע פעמים בשנה, אולי יותר בהפורט, לא רק לכמה שעות, בעיקר הגיע לכמה ימים, היה לו את האג'נדה האישית שלו, היו לו שאלות שרצה לקבל תשובות עליהם, דברים שהוא רצה לראות...".

וכן, העיד (בע' 8522 - 8523), כי הקשר המקצועי שלו היה מול נאשם 1 בלבד:

"ש: בפרספקטיבה שלך, בפרספקטיבה המקצועית, מי היה אישר הקשר.

ת: בעיקר היה מר בלק,

שד: ...ד"ר פון ויזה: אם יש נושאים שצריכים לדון בהם בנושא של מחירים ועלות, על כמויות, אנשים אחרים מרמדיה כמו לנצברגר גברת אורה משיווק או דריו או, אני זוכר כמה שמות, זאת הייתה משלחת אבל בעיקר אני לא הייתי צריך לעשות איתם הרבה כי הם דיברו עם ההנהלה הגבוהה בהקשר לעלויות, מחירים, זמני משלוח, התכנונים שלהם לשנה הבאה או דברים שכאלה. אנשי אבטחת האיכות ואני לא היינו מעורבים בכול הנושאים.

עו"ד ששון: כשאתה אומר דריו אתה מתכוון דריו ניימן?

ד"ר פון ויזה: כן, זה נכון....

ד"ר פון ויזה: אבל איש הקשר בנושא של בקרה ואבטחת איכות, מתכונים היה בעיקר מר בלק.

עו"ד ששון: אוקי, ובאחת מהפגישות שלנו, הזכרת כמה אנשים אז בנושאי אבטחת איכות ובנושאים המקצועיים אמרת שבעיקר מר בלק היה בקשר איתך?

ד"ר פון ויזה: כן.

עו"ד ששון: האם מר לנצברג לדוגמא דיבר איתך על נושא מקצועי, נושא של,

ד"ר פון ויזה: אני לא זוכר בכלל, אני רק יודע שהוא כאן אני לא זכרתי, אולי פגשתי אותו פעם אחת אבל הוא היה האחד, הוא היה הבוס וזה היה שלב אחר, הוא היה, הוא לקח חלק בנושאים עם המנהלים הגבוהים שלנו, עם המנכ"ל ולא איתי".

והוסיף (בע' 8525 לפרוטוקול):

" אי אפשר להשוות את מר בלק לאף נציג אחר של לקוח של הומאנה, הוא שאל כל כך הרבה, לא היה נציג של אף לקוח אחר שהגיע בתדירות גבוהה כל כך לאתר של הפורט".

וכן (בע' 8526 לפרוטוקול):

"עו"ד ששון: אוקי, ואיך היו יחסי העבודה שלך עם מר בלק? טוב, רע? איך,

ד"ר פון ויזה: בהחלט הייתה סודיות, הוא היה מאוד רציני, אמרתי לך שזה הוביל אותי לפעמים להגיד ובכן מר בלק היקר עכשיו תפסיק לשאול שאלות, אתה גורם לי להרגיש לחוץ, אתה מעצבן אותי, הומאנה ורמדיה הם לא חברה אחת, אתה עדיין בגדר מתחרה. אבל היה טוב לדבר איתו, הוא היה אדם רציני, הוא היה כשיר הוא היה אדם בעל מיומנויות. אני מכיר את הרקע שלו, הוא למד טכנולוגיית מזון, הוא בהחלט למד הרבה דברים, אז אני חושב שלא היה לקוח שידע כל כך הרבה, שיצא לו ללמוד כל כך הרבה בנוגע לטכנולוגיית המזון, מתכונים, ספקים ואפילו עלינו כרמדיה כמו הנציג מר בלק. השקיפות של הומאנה בהקשר לרמדיה הייתה גבוהה מדי".

ובנוסף (בע' 8526 - 8527) התייחס למודעותו של נאשם 1 לפעילות במעבדות חברת הומנה ולבדיקות המתבצעות בה, והשיב:

"עו"ד ששון: אוקי, והאם מר בלק לדוגמא אי פעם ביקר את המעבדות שלך?

ד"ר פון ויזה: הוא היה כמו עובד, הוא לא שאל האם אני יכול להגיע למעבדה, זה היה להיפך, כשהוא הגיע ביום ראשון או יום שני, הוא היה בעיקר כמה ימים שם וקיבלתי שיחת טלפון אולי ממחלקת המכירות, שמעתי שמר בלק היה במעבדה, ראיתי אותו לפני חצי שעה או שהוא היה במשרד שלי, איפה הוא? אתה יכול לקרוא לו? אמרתי ובכן הוא עזב, הוא היה לבוש במעיל לבן כמו שבמעבדה שלנו ואז הוא נכנס לייצור, במקרים מאוד נדירים הוא שאל, ככל שהיינו יותר בטוחים בו והוא בטח בנו הוא לא שאל אם הוא יכול להיכנס, האם אני יכול להסתכל שם...

עו"ד ששון: אמרת לי שלאחד מהקולגות שלך היה שם עבור מר בלק, הוא התייחס אליו כאיש בקרת האיכות הטוב ביותר?

ד"ר פון ויזה: כן, היה לנו עוזר ישיר אחד ובגלל שאמרתי לך 3, 4, 5, פעמים בשנה מר בלק ערך את ביקורות האספקה שלו בהרטפורד, ובהחלט הוא הגיע עם רעיונות חדשים, הוא היה טכנולוג מזון, היו דיונים ולפעמים הייתה הסכמה על הצעה שלו לשנות משהו. ואז, ובכן, מישהו היה צריך ללכת להנהלה הגבוהה ולהגיד ובכן עבור רמדיה אנחנו צריכים עוד מצרך שהוא עולה יותר מהאחר, או שאנחנו צריכים לשנות קצת את טכנולוגיית הייצור. הכוונה הייתה ליותר כסף. ובכן, למה רק עבור רמדיה? הוא אמר, הקולגה שלי ואני גם אמרנו, ובכן זה יהיה טוב עבור הומאנה גם אם אנחנו נשנה את זה באופן כללי, עבור המוצרים שלנו. האם אנחנו צריכים את מר בלק כדי שיגיד לנו את זה? אני חושב שמר בלק הוא איש בקרת האיכות הכי טוב, הביא אותנו לומר את המשפט הזה. ובכן, יש לו את הרעיונות האישיים שלו גם ואנחנו דנים בהם ואם אנחנו מסכימים לגבי ההצעות אנחנו נחשוב שבאופן כללי זה טוב עבור הומאנה, למה שלא נסכים? זאת הסיבה שאני שואל אותך עוזר דירקטור, האם אנחנו יכולים לעשות את זה? האם נוכל לקבל תקציב שנה הבאה עבור השינוי הזה? זו הייתה העבודה היומית של הנציג של הומאנה".

בע' 8592 העיד:

" ובכן, אני יכול להגיד שהוא היה נוכח כמה פעמים בשנה, הוא נכח לפעמים ביום האחרון של ייצור וזה לא ר בייצור של רמדיה בגלל שיש הרבה פסי ייצור, אז לפעמים הוא ראה את הייצור עבור ארצות אחרות עבור מצריים או עבור השוק הגרמני והוא שאל שאלות לגבי מה ההבדל, הוא ראה את הטכנולוגיה, הוא לא היה, בהתאם למה שאני יודע הוא לא היה נוכח תמיד מההתחלה של ייצור רמדיה עד לסוף, בגלל שאם זה היה המקרה הוא היה צריך להישאר בהרטפורט כל השנה".

הנה כי כן, נאשם 2 לא ניהל קשר מקצועי תדיר מול חברת הומנה, שכן האדם המקצועי אשר הועמד מטעם חברת רמדיה לאבטחת איכות המוצר, היה נאשם 1 ולפיכך עליו רובצת האחריות הנגזרת מתפקיד זה.

נאשם 1 הוא זה שהועמד על-ידי נאשם 2 להיות השומר המקצועי בשער.

נאשם 1 כפי שהוכח בתיק זה לא התריע בפני
נאשם 2 על מקורה של תקלה, או כי קיים חשש בליבו שתקלה כזו אכן תקרה.

היה זה מתפקידו של נאשם 1 לנקוט כל אמצעי שברשותו של אדם סביר בנעליו למנוע את האסון.

נאשם 2 העסיק מגוון רחב של אנשי מקצוע ויכול היה לסמוך על מקצועיותם

נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, העסיק מגוון רחב של אנשים מקצועיים, אשר תפקידם היה לקבל את ההחלטות המקצועיות.

אחת מהן הינה עת/37, ענבל קרקו, תזונאית ומנהל מדעית בחברת רמדיה, אשר מסרה (בע' 1880 לפרוטוקול) את הגדרת תפקידה:

"ש: תאמרי לנו מה הייתה המעורבות שלך, אם הייתה כזו, בפיתוח של מוצרי הסויה הצמחיים עם תערובת השמנים המשופרת.

ת: אני הייתי בעצם הפן התזונתי של המוצרים. זאת אומרת אני הייתי זאת שבודקת בתקנים השונים מה נדרש להכניס לתוך הפורמולה ומייעצת לגורמים הרלבנטיים מה כדאי להכניס באיזה מינונים. אני הייתי מתייעצת עם רופאים כשהיה צריך להתייעץ עם רופאים אני הייתי בודקת בספרות המדעית מה כדאי לעשות.

ש: את יכולה לומר מה כלל העיסוק שלך ומה כלל העיסוק של פרד בלק בנושא הזה של פיתוח המוצרים?

ת: אני תזונאית פרד הוא טכנולוג. אני הייתי אחראית על הצד התזונתי על להמליץ מה כדאי להיות מבחינת הבריאות של התינוק. עשינו את זה למען האמת ביחד כי פרד היה הרבה יותר ויתיק ממני בחברה והבין לפחות בתקופה הראשונה של שהותי בחברה הוא הבין הבנה די מעמיקה במזון תינוקות אז עשינו את זה ביחד. במה שקשור לפן הטכנולוגי אני לא הייתה לי כמעט נגיעה, זאת אומרת, אני לא מבינה בהנדסת מזון.

ש: בעצם את הבנייה של טבלת הערכים.

ת: את פורמולציות הייצור בנה פרד, את טבלת הערכים התזונתיים בנינו ביחד כשאני באה עם ההמלצות שלי ואנחנו מגבשים".

נאשם 1, עצמו, אישר כי הוא היה האיש המקצועי אשר עסק בנושא הפורמולות שיוצרו בחברת הומאנה, ואשר ניהל את הקשר המקצועי עימה.

מעבר לכך, קיימות ראיות רבות המלמדות, כי אכן היה זה תפקידו המוגדר של נאשם 1.

כך, למשל, עת/27, עודד הלוי, מנהל תחום תחליפי החלב בחברת רמדיה (העיד בע' 1445):

"ש: אנחנו יכולים להגיד שהמעורבות שלך התחילה בסוף 2002?

ת: כן. היו כל מיני פורומים בנושא.

ש: סוף 2002, תחילת 2003?

ת: כן שם התחילו לדון בזה.

ש: לגבי השינוי של הפורמולה איזה רכיבים ישונו וכדומה מי היה אחראי לכך בפורום מיד דיבר על כך מי החליט על כך?

ת: על השינויים הועלה הצורך לשנות או לא ובפורום הוצג למה צריך לעשות את זה מבחינה תזונתית.

ש: ומי היה אחראי על השינוי של הרכיבים השונים?

ת: על הנושא של הטיפול של הפורמולה פרד בעיקר ריכז את זה.

ש: אמרת שינוי אחד שזה שכמות השומנים היא משופרת, זה היה אחד השינויים הוכנסו בתערובת. והדברים הנוספים שהיו שם? שינויים נוספים ככל שזכור לך?

ת: עד כמה שזכור לי היה ויטמין c ומעבר לזה אני לא זוכר.

ש: מי למעשה בפורום מאשר את ההחלטה של השינוי?

ת: את ההחלטה של השינוי בהרכב שלו?

ש: לגבי מוצר חדש מי מאשר בסופו של יום יש פורום אני מבין שזה שה היררכי בסופו של דבר,

ת: כן. גידי היה ראש הפורום והוא זה שקיבל את ההחלטות הסופיות על סמך ההמלצות שהתקבלו מהאנשים שסביבו.

ש: מי עובד מול הומאנה בכל הנוגע לשינויים בפורמולה וכדומה?

ת: בנושא הפורמולה ספציפית עד כמה שידוע לי פרד היה איתם בקשר. אני לא יודע על עוד אנשים".

ובע' 1447 - 1448:

"ש: מי היה מטעם רמדיה בקשר עם הומאנה בכל הקשור לשינוי הרכיבים בפורמולה?

ת: בנושא הרכיבים עיקר הקשר היה באמצעות פרד.

ש: אתה תוכל לפרט לנו פחות או יותר לגבי החלק של כל אחד, אמרת מקודם רשימה של השמות של האנשים שהיו בפורום פיתוח, מה כל אחד היה אחראי עליו?

ת: פרד, היה אחראי על בניית הרכב הפורמולציה על פי התקנים, על פי הדרישות, מחקרים כאלה ואחרים, פיתוחים ובאמת עבודה מול יצרן לגבש את זה. כולל קבלת אישורים שהם מייצרים את זה עומדים בזה.

ש: ענבל אתה יודע מה היה התפקיד שלה?

ת: ענבל הייתה הדיאטנית היא הייתה עובדת גם כן מול פרד באמת לראות שהרכיבים עומדים בתקנים, תקנים מחמירים שהמינון שלהם נכון.

ש: נילי צוקרמן?

ת: נילי צוקרמן לא הייתה לה אמירה לגבי הרכיבים היא התעסקה ברכש.

ש: דלית צור?

ת: דלית צור גם כן לא הייתה לה אמירה בנושא הרכיבים היא יכלה לשאול שאלות בנושא אבל לא.

ש: במה היא התעסקה בעיקר.

ת: בפעילות השיווקית.

ש: וגידי?

ת: גידי ניהל את החברה ושאל שאלות בנושא הזה. לגידי לא הייתה לו אמירה מקצועית ישיר לגבי הרכיבים אלא מבחינה ניהולית לנהל את השינויים.

ש: מי אישר את כל ההחלטות? מי נתן את האישורים הסופיים בפורום פיתוח?

ת: החלטות סופיות למה?

ש: לנושאים שונים שעלו שם לגבי מוצרים שונים להחלטות

ת: אם זה החלטות לגבי הגרפיקה יש את השיווק שייתן את ההחלטה הסופית זה יראה כך או אחרת. כיתוב, הסדר של הדברים אז יש מי שמחליט על פי תקנים, הנחיות, זה בא מפרד שבא ואמר לנו זה הסדר על פי בדיקות שלו עם משרד הבריאות.

ש: אבל החלטות סופיות אם יש בעיות אם צריך להחליט בסופו של דבר בפורום, מי הגורם שבסופו של דבר מגיעים אליו?

ת: אם זה לא נפתר ברמת מנהלי מחלקות אז בסופו של דבר גידי היה נותן את דעתו ובמידה והיה לו את היכולת להכיר את זה. בנושא הרכיבים זה באמת היה יותר, אנשי המקצוע הם אלה שהובילו את זה, ההמלצות שלה".

כפי שהראיתי, נאשם 1 ידע, כי חברת הומנה מבצעת בדיקות ואנליזות בשגרה למוצריה, ובכלל זה למוצרים המיוצרים עבור חברת רמדיה, אם כי לא כל המשלוחים נבדקו.

זו גם הייתה רמת מודעותו של נאשם 2, ומודעות זו מתקבלת ממסמכים שנוצרו בזמן אמת.

גרסת נאשם 2

עדותו של נאשם 2 עולה בקנה אחד עם עדותם של אחרים בחברת רמדיה, אשר העידו ביחס למקצועיותו, כישוריו וניסיונו של נאשם 1, והיא משתלבת עם ראיות ומוצגים רבים.

נאשם 2 העיד ביחס למקצועיותו של נאשם 1 (ע' 6110):

" אני הגעתי לחברה, היה ברור לי שפרד הוא טכנולוג מזון, חד משמעית. וככה נאמר לי, וככה זה היה ברור, וראיתי גם את הניסיון שלו, גם את הרקע שלו, גם את המקצועיות שלו. אבל לא בדקתי תעודות של פרד כשהגעתי לחברה".

ובהמשך (ע' 6110):

" אמרתי, שהוצג בפני
י כטכנולוג, ופתאום מראים לי שיש לו תעודה "מדעי הטבע". היום אני יודע שנושא של טכנולוג, יש איתו בעייתיות בקטע של התארים, וזה לא תואר שתמיד רוכשים אותו, אתה יכול ללמוד מדעי הטבע וזה טכנולוגיה של מזון. אני ידעתי, וזה בדיוק מה שאני אומר, שהוא הוצג לי כטכנולוג. ואני, כשמציגים לי אותו כטכנולוג מזון, אני לא מניח שמישהו מציג לי אותו כמשהו שהוא לא. היום, היה דיון הרי עם פרד, ואני חושב שהמסקנה היא לפחות ממה שאני מבין, שהוא כן עם תואר בטכנולוגיה, של מזון".

והוסיף שהתרשם ממקצועיותו הרבה של נאשם 1 מול אנשי מקצוע אחרים (ע' 6112):

" כשאני הגעתי לחברה, לא גייסתי את פרד, הוא כבר היה. מי שגויס על ידי זה אנשים שעמדו עם התואר ונבדקו, ואני חושב שלא היה יוצא דופן, כמו שאני אומר כרגע. אבל לא הייתה סיבה להגיד לפרד אחרי 12 שנה או יותר: "אתה בחברה, אתה נראה לי לא מתאים, בוא נראה את התעודה שלך, היא לא בדיוק מה שחשבנו, בוא נחליף אותך." זה לא היה המצב. המצב היה שפרד נחשב לבר סמכא בתחום מזון תינוקות, אני אומר לך שראיתי אותו בפגישות גם עם אנשי משרד הבריאות, גם עם פרופסורים חיצוניים, גם עם אומנה, גם עם היינז, לא תמיד הייתי בתוך כל הפגישות, אבל אפילו בשיחות שראיתי, אתה רואה שהבן אדם הוא בליגה של אפילו רמה מעל אלה שהוא מדבר מולם בתחום הזה. אז לא חשבתי שזה משהו שאני צריך לדאוג ממנו".

לגבי המייל שנאשם 1 טוען שקיבל, אמר הנאשם 2 (ע' 6118):

" אני לא שמעתי שום מילה על סיפור של מייל, אני חושב שוב, זה גם, אני כבר לא יודע אם אני מתבלבל בין מה ששמעתי פה למה שאז, שהסיפור של ה, של המיילים עם פון ויזה, אני יודע שדלית חיפשה את פון ויזה ביום שבת, כל היום. היה לו משחק כדורגל, עד שהוא ענה לה, ובסוף ענה לה, ואז היה, לדעתי אחרי זה, הייתה איזו התכתבות בין פרד לדלית. אני לא יודע מה, בזמן, באמת קשה לי לשחזר, מה ידעתי בזמן אמת, ידעתי רק שיש דיבור עם אומנה, לנסות לראות אם יש איזה בעיות, בדיקות כל מיני, שלחו בקשות, ניסו לברר מה, אם ומה הבעיה. זה עוד שלב שאף אחד לא, לפחות אני, לא האמנתי שיש בעיה עם המוצרים, בטח לא בעיה שהיא קשורה לחסר ברכיב. אני מדבר על יום חמישי שישי שבת. וראשון".

נאשם 2 העיד שלא ידע על שינוי הגרסה של נאשם 1 עד לספטמבר 2005, לא ידע על המייל ולא שמע עליו משום מקור (ע' 6124).

נאשם 2 נשאל בחקירתו במשטרה – (ת/32, עמוד 25, ש' 593) מדוע חברת רמדיה לא פיטרה את נאשם 1 לאור המחדלים שלו, ומסר שאינו מכיר את המחדלים של נאשם 1 ולא יכול היה לחקור את הנושא בעצמו.

תפקודו של נאשם 1 הוגבל בשל החקירה לנושאים טכניים.

נאשם 2 נשאל מדוע המליץ לכלול את נאשם 1 בתוכנית השימור והסביר שחשיבותו של הנאשם 1, הידע שלו בתחום מזון תינוקות ותרומתו לחברה לא היו מוטלים בספק ולא היה ידוע כמה זמן תארך החקירה (ע' 6121 - 6122):

" שוב, אני לא אמרתי שאני המלצתי. משה ישב איתי על שמות, ועלו שמות, והיה ברור שגם פרד הוא אדם חשוב לחברה, וכל המטרה הייתה לשקם את החברה. כשפרד, השתנה לו התפקיד, בשלב הראשון, בשבוע הראשון, מהתפקיד הרחב שהיה לו, וצומצם, המטרה הייתה לעשות שינוי זמני. כל הרעיון היה לעשות שינוי זמני. לא ידענו אם זה ייקח 3 חודשים, 5 חודשים, בשלב הזה אף אחד לא צפה את העתיד, לאן זה הולך. אפילו עורכי הדין שלי אמרו: "בטח תוך חצי שנה תיגמר החקירה, אולי יהיה משהו, אולי לא יהיה." ואף אחד לא חשב שזה הולך לאן שזה בסוף הלך. ולכן הייתה תוכנית כזאת שבסוף היום פרד יהיה בתוך המערכת." כשהיה דיונים, אני לא זוכר אם זה היה במרץ או באפריל, היה ברור שאנחנו רוצים להשאיר את פרד בחברה, עם כל הידע שלו בתחום מזון התינוקות. אם החברה הולכת להשתקם, אז רוצים שגם פרד יהיה בחברה. לא הייתה מטרה להוציא את פרד מהמערכת. אף אחד לא חשב שפרד צריך לא להיות במערכת הזאת בעתיד".

אני מקבלת את מצב הדברים, כפי שהיה במחשבתו של נאשם 2, בזמן אמת, לפיו יש מקום לסמוך על מקצועיותו של נאשם 1, אשר הוכיחה את עצמה משך שנים רבות.

אנליזות

אנליזה - מהי ?

תחילה אציין, כי נשמעו בבית-המשפט דעות שונות ביחס להגדרה, שאותה יש להעניק למילה "אנליזה", והדעות בין הצדדים נותרו חלוקות.

ניתן לומר, כי יש לפרש את המילה כפשוטה, בהתאם ללשון המקצועית אשר רווחה בין הגורמים המקצועיים.

אני סבורה, כי אנליזה הינה תוצאת מעבדה מוסמכת, אשר בדקה בפועל את המוצר.

יש לדחות את הפרשנות, שלפיה אנליזה היא בדיקה שנערכה אי פעם למוצר, בעבר, ועליה מסתמכים, בדרך של שיטת בקרת איכות, גם ביחס למוצרים המיוצרים בעתיד.

המינוח "אנליזה" לא הוגדר בכל מקור נורמטיבי, למרות שהוא מאוזכר בדברי חקיקה.

כך, למשל, סעיף 6 לפקודת בריאות הציבור (מזון) נוסח חדש, תשמ"ג - 1983 קובע:

" כימאי ממשלתי יערוך, בהקדם האפשרי, אנליזה לכל דוגמת מזון שהמציא לו מפקח ויתן לרופא המחוז או הנפה הנוגעים בדבר תעודה - לפי הטופס שבתוספת או בדומה לו ככל האפשר - שבה יפורטו תוצאות האנליזה".

התוספת מציגה כיצד אמורה להראות אותה תעודה:

" תעודה של הכימאי הממשלתי: "תיאור הדוגמה הנבדקת: אני הח"מ מאשר בזה שבדקתי את הדוגמה המתוארת לעיל והריני מצהיר כי תוצאת בדיקתי היא כדלקמן: ולראיה באתי על החתום היום, בחודש, שנה, כימאי ממשלתי".

כלומר, ניתן ללמוד, כי מדובר באישור מוסמך, שהינו תולדה של בדיקה בפועל, אך יחד עם זאת אין בהירות ביחס לשאלות הבאות: מה בדיוק יש לבדוק? מתי? באילו היקפים? אילו מרכיבים שבמזון יבדקו? האם ניתן להסתמך על בדיקות העבר ועל הבדיקות השוטפות, תוך יצירת מנגנון בטיחות (מנגנון, מבוסס על תקנים, שאכן היה קיים בחברת הומנה), המבטיח כי שיטת הייצור מתאימה לבדיקות העבר ומולידה את אותה תוצאה? ועוד כהנה וכהנה.

אכן, במסגרת הראיות, נשמעו דעות שונות ביחס לשאלה מהי אנליזה, אשר הותירו אי בהירות ועמדתי על כך בדיון בעניינו של נאשם 1.

נראה, כי תעודת אנליזה, היא תעודה המונפקת על-ידי מעבדה וכוללת תוצאות בדיקת מזון, זהות הבודקים ושיטת הבדיקה. זוהי תעודת הזהות של המזון בתום תהליך ייצורו, אשר הונפקה על-ידי מעבדה מוסמכת, לאחר שביצעה את בדיקותיה.

לעומתה, ספציפיקציה, הינה מפרט, הכולל את התחייבות היצרן לתכולה עתידית של המוצר.

מטבע הדברים, בעת הגשת הבקשה לאישור יבוא מוקדם, ניתן להסתפק בספציפיקציה ובה הצהרת כוונות עתידית, אך בעת שחרור המזון בתחנת ההסגר, לפי הנוהל 002-05, יש לצרף תעודת אנליזה למוצר המיובא, היינו תעודה מקורית הכוללת את ממצאי הבדיקה של המעבדה המוסמכת, כפי שבוצעו בפועל.

מקור חובה נורמטיבי

אין כל דין או מקור חובה, בנסיבות תיק זה, המבסס דרישה כי נאשם 2 חייב היה להנהיג מדיניות של קבלת אנליזות ביחס לכל אצווה ואצוות ייצור, או לבצע אנליזות במעבדות מטעמו.

בעת הרלוונטית, לא הייתה כל הנחיה גורפת של משרד הבריאות, כי יבואן יציג אנליזה ביחס לכל אצווה ואצווה של מזון תינוקות שאותו הוא מייבא, וכך גם לא היה נהוג בפועל.

ת/295, פרק 002-05 של נהלי שירות המזון הארצי, לענין שחרור מזון מתחנת הסגר, אשר נכנס לתוקפו בתאריך 1.2.00 קובע בסעיף 8.2.2. כדלקמן:

" 8.2.2. הפרטים/המסמכים הנדרשים לצורך הגשת בקשה לשחרור משלוח מזון. 8.2.2.1 תיק המשלוח, אותו מגיש היבואן או בא כוחו יכלול את הפרטים/ מסמכים המפורטים ברשימת התיוג (נספח 1) המסמכים יופיעו בתיק בסדר הבא... 6 מסמכים נלווים למשלוח: א. תעודות מעבדה מקוריות נלוות למשלוח הכוללות ממצאי בדיקה בהתאם למהות המוצר, תאריך עדכני וחתימה".

בנספח 1, שאליו הפנה הסעיף מצוין בין השאר: "תעודות אנליזה מקוריות המתייחסות למשלוח הספציפי".

הנוהל אינו כולל ברשימת הגדרותיו מהי "בדיקה", מהי "אנליזה" ואינו מבהיר מה ההבדל בין "תעודת מעבדה" לבין "אנליזה" ומדוע נקט בשני לשונות?

ההגדרה, שאותה אימצה המאשימה לכתב-האישום, אינה מופיעה בשום דבר חקיקה, ואין לדעת מהיכן אימצה לעצמה המאשימה את התוכן שנתנה למילה "אנליזה".

למרות שהנוהל לא כלל הגדרות ברורות ודווקניות, הרי שנאשם 1 ידע מה הוא נדרש לעשות.

כאשר הרגולטור מפנה את הנוהל אל אנשי מקצוע, המשוחחים ביניהם בשפה מקצועית, ובפרט אל נאשם 1, ברורה לכולם כוונתו.

איש המקצוע אמור לספק לרגולטור, כאשר הוא משחרר את המזון בתחנת ההסגר, תעודה חתומה בידי מעבדה מוסמכת, שלפיה הערכים התזונתיים שנבדקו תואמים את המוצהר על-ידו.

ואולם, עדיין מדובר בנוהל מעורפל, שאינו בהיר די הצורך, ושאינו יכול להקים מקור חובה, במיוחד כאשר דנים אנו במשפט פלילי.

הנוהל אינו מבהיר את השאלות הבאות: כיצד צריכה להתבצע האנליזה? באיזו תדירות? באילו היקפי בדיקה? אילו אבות מזון יש לבדוק בכל פעם? האם ניתן להסתפק בבדיקות העבר? על-ידי מי תתבצע ? מי יהיו הבודקים? ביחס לאיזה רכיב פרטני של המזון תבוצע הבדיקה? האם יש צורך בבדיקה שתתבצע בפועל, ביחס לכל מוצר ומוצר? מה בדיוק בודקים? איזה רכיב ייבדק? שמא ניתן להסתמך על שיטות בקרה מוסמכות, עתירות ניסיון, המנתחות את המוצר, בין השאר על סמך ניסיון, תצפיות ובדיקות מן העבר?

הקושי הגדול שבתוך זה נובע מכך שמפקחי משרד הבריאות ראו את המסמכים שהוצגו להם והתייחסו אליהם כאל מסמכי אנליזה.

התברר, כי משרד הבריאות, בפועל, לאורך כל שרשרת האשרור, פעל על-פי המסמכים אשר הוגשו לו על-ידי חברת רמדיה, לרבות בתחנת ההסגר, ואשר על בסיסם שוחרר מזון התינוקות אשר יובא מחברת הומאנה.

ודוק, במשך השנים, סיפקה חברת רמדיה, בצמוד למסמכי היבוא, מסמכים אשר התקבלו כאנליזה, למרות שמדובר במסמכים הכוללים ערך הצהרתי בלבד.

(וראו בעניין זה את עדותה של רעיה בויארסקי, ממשרד הבריאות בע' 2395 לפרוטוקול:)

"ש: תאשרי לי רק, כשאני שאלתי אותך את השאלה הראשונה בעניין הזה, והראיתי לך את כל קובץ המסמכים, את החזקת את כל המסמכים שפירשנו אותם עכשיו לבית המשפט בין האצבעות שלך, ואמרת לי אלה האנליזות שהתייחסתי אליהם בתשובה נכון?

ת: זה מה שציינתי שם, כן.

ש: זה מה שציינת בחקירה.

ת: כן,

ש: לזה קראת אנליזה.

ת: אנליזה".

וכן, ראו, המסמכים הרבים, אשר ליוו את המוצרים, ת/288, ואשר אותם סימנו מפקחי תחנת ההסגר, שהינם בעלי מקצוע בתחומם, כאנליזות מחו"ל (ת/304ז - ת304ח).

יתרה מכך, לא התברר די הצורך האם וכיצד הוטמע נוהל זה, ככתבו וכלשונו (ת/295 - בתוקף משנת 2000), בעבודה של משרד הבריאות מול היבואנים והאם הוא נאכף, למרות שקיימות ראיות מסוימות שלפיהן נאשם 1 פעל על-פיו - אין לדעת האם נחשף למלוא הנוהל כנוסחו המלא.

חשוב לציין כי בתחילתו של ת/295 בחלק 001-01 בפרק "נוהל הנהלים" נקבע בסעיף 4 לו, כי מיועד לעובדי שירות המזון הארצי, היינו המשתמשים, ואף הוספה הערה: "חלקם של הנהלים...יובאו לידיעת הלקוחות של שירות המזון הארצי...".

בסעיף 5 "חלות הנוהל" נקבע:

" נוהל זה חל על עובדי שירות המזון הארצי על כל שלוחותיו במטה ובשדה, וכן עובדי משרד הבריאות הכפופים מקצועית להנחיות שירות המזון הארצי, החייבים לפעול על פיו."

אין כל התייחסות לחלותו של הנוהל על היבואנים.

רק בהמשך המסמך במסגרת פרקים 001-05 נוהל "הפקת אישור מוקדם ליבוא מזון" וכן
002-05 נוהל "שחרור מזון בתחנות ההסגר/המעבר" בסעיף 5 שם נקבע בשונה מהאמור ב"נוהל הנהלים" כי:

" נוהל זה חל על עובדי שירות המזון הארצי... וכן עובדי משרד הבריאות הכפופים מקצועית להנחיות שירות המזון הארצי וכן על היבואנים ונציגיהם."

בנספח ד' נרשמה רשימת התפוצה שהיא ביחס לגורמים פנימיים בלבד.

משכך לא ברור כוחו המחייב של הנוהל כלפי היבואנים ובפרט שמדובר בנוהל פנימי, ואין ראיה כי הופץ והוטמע במלואו אצל היבואנים.

בפועל ידוע כי פעלו על פיו, על פי הוראות שנמסרו מפה לאוזן כפי שידוע שארע בין רעיה בויירסקי לבין נאשם 1. כלל בסיסי בקיומה של נורמה פלילית מחייב הינו פרסומה ברבים וספק אם מלוא הנוהל העומד לדיון בפני
פורסם למושאיו - היבואנים.

לא זו אף זו, אפנה לדיון אודות ההסכמים שעליהם חתמה מדינת ישראל בדבר הסרת חסמים במסגרת סחר בינלאומי, המחייבים הענקת פרשנות נורמטיבית, גם לאורם ובהתאם לתכליתם, וכן לסעיף 7 לחוק התקנים, תשי"ג-1953, תיקון משנת 2000, בדבר כללים לעיבוד תקנים כשהתכלית התיקון והנחיה בדבר כיבוד תקנים בינלאומיים הנוהגים במדינות מפותחות.

על כן, הספקות שתוארו לעיל, מובילים למסקנה, כי אין להעניק לנוהל זה מעמד בכורה המקים מקור חוקי לאחריות פלילית, גורפת, כפי שהמאשימה מבקשת כי אעשה.

מודעותו של נאשם 2 לטיב המסמכים בזמן אמת

לא ניתן לומר, כי הייתה על נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, חובה גורפת להנהיג מדיניות, שלפיה יש לקבל אנליזה, מאת מעבדה מוסמכת, ובה בדיקה שנערכה בפועל, המתייחסת לכל אצווה ואצווה של מזון התינוקות אשר יוצר על-ידי חברת הומנה, בנסיבות של הקשר האמין, רב השנים ונטול התקלות שפותח עמה.

מכל מקום, נאשם 2 לא חייב היה, במצב הנורמטיבי, הבלתי ברור שהיה קיים, ובנסיבות תיק זה, להנהיג מדיניות של בדיקת מעבדה, ביחס לכל אצווה ואצווה, ביודעו, כי נאשם 1 הוא איש המקצוע המלווה את הנושא, וכי חברת הומנה היא חברה אמינה המבצעת באופן שגרתי את הבדיקות הנדרשות.

בעיניו של נאשם 2, ולפי המידע שהועבר אליו מן הגורמים המקצועיים, הוא סבר, כי המוצרים מתקבלים לאחר שנערכות ביחס אליהם אנליזות בידי חברת הומנה.

נאשם 2 מעולם לא נחשף לבעיה או טענה בעניין זה, ולא נמסר לו על-ידי אנשי המקצוע שאותם העסיק (ובראשם נאשם 1), כי אין מצרפים אנליזות, כתנאי לשחרור המזון בתחנות ההסגר, אלא מסמכי בדיקות אחרים, וכי הדברים מתנהלים בניגוד לנהלים ולהוראות משרד הבריאות.

להיפך, מסמכים רבים מלמדים, כי יש מקום לסברה, שמודעותו של נאשם 2, בזמן אמת, הייתה כזו שהדברים מתנהלים כסדרם, בהתאם לנהלים בלא כל תקלות.

כך, למשל, אפנה אל נ/451, שהינו ריכוז מסמכים לגבי עבודת מטה, שנערכה בחברת רמדיה בנושא הבדיקות.

בישיבת יום 19.10.2000 הועלה לדיון, בנוכחות נאשם 2, בין השאר הנושא הבא:

" שלבים לבניית תוכנית בדיקת נאותות: א. הגדרת שיטת דגימה... ב. רשימת ח"ג כולל האנליזות המצורפות למשלוחים....".

וכן, ראו ההתייחסות לנושאים בהמשך, כפי שמצויים באותו מסמך.

כלומר, בעיני רוחו של נאשם 2, המשלוחים מלווים בתעודות שהן אנליזות.

איש מבין הגורמים המקצועיים אינו מאיר את עיניו של נאשם 2, ואומר לו כי חברת רמדיה אינה מצרפת תעודות אנליזה למשלוחים.

לכל אורך עבודת המטה, כעולה מנ/451 שזורה כחוט השני, מודעותו של נאשם 2, כי המוצרים מלווים במסמכים שהם אנליזות.
ראייה זו, בזמן אמת, הינה ראייה בעלת משקל נכבד המלמדת על מודעותו של נאשם 2.

ד"ר פון ויזה מחברת הומנה, העיד (ב-ע' 8584 לפרו') ואמר:

" עו"ד ממון
: אורי אבל גם בתחום הכימי אם רמדיה הייתה מציבה דרישות גם שמה אם זה דבר שהוא אפשרי מבחינת תשלום מבחינת דברים אחרים היה אפשר לבצע אותם זה לא היה שונה?

ד"ר פון ויזה: אני די בטוח, אם לקוח כמו רמדיה היה בא להומאנה אפילו כיום ויש להם דרישות מיוחדות והומאנה מסכימה לצורך הזה בניתוח מיוחד או משהו כזה, והם יפעלו על פי הרצונות האלו, האלטרנטיבה תהיה שהומאנה תיתן הוכחה ללקוחות שאין צורך ושהרצונות שלהם מיותרים".

וכן (ב-ע' 8593):

"עו"ד ממון
: אני עכשיו הולך לומר משהו שזה העמדה של התביעה יכול להיות שההגנה לא תסכים איתי אני אומר לך את זה מראש. אבל האם זה יפתיע אותך שלפחות פה בחקירות שלהם בארץ שנחקר פרד נחקר פרד בלק נחקר ביבי לנצברגר, נחקר משה מילר
הם אמרו שהם לא יודעים איזה בדיקות בדיוק נעשות מבחינת ויטמינים הם לא יודעים באיזה שלבים מתי, כמה, איך, זה משהו שיפתיע אותך? שוב, פרד בלק, ביבי לנצברגר אמרו שהם לא יודעים אין להם ידע לגבי איזה בדיקות ויטמינים נעשו בהומאנה אם בכלל, הם לא יודעים, זה משהו שיפתיע אותך? זאת אומרת זה תזה שנשמעת לך לא נכונה של התביעה? ד"ר פון ויזה: בהקשר למר מילר ומר לנצברגר אני לא תוהה בכלל בגלל שהם אנשי עסקים...הם מייצגים, הקשרים שלנו עם רמדיה היו עם מר בלק, עו"ד ממון
: אוקי. ד"ר פון ויזה: אבל זה לא אומר שמר בלק עודכן, הוא עודכן שהומאנה עושה אנליזה של ויטמינים אבל הוא לא היה העובד שלנו הוא לא היה חלק מאבטחת האיכות, הוא היה עדיין בחזקת אורח, למרות שהוא ניסה לקבל עוד ועוד מידע, אז סביר להניח שהוא לא ידע כמה אנליזות חיצוניות של ויטמינים הוזמנו".

העד ד"ר פון ויזה (ב-ע' 8669) העיד, כי חברת רמדיה לא יכולה הייתה להציב לחברת הומנה דרישה בלתי סבירה, שלפיה תבצע אנליזות לכל אצווה ואצווה:

" אם הלקוח אומר ובכן אני לא רוצה את הדרך הזאת של בקרת איכות, אני רוצה שייערכו אנליזה, תמיד. סביר להניח שהומאנה הייתה אומרת תודה רבה, לכו לדרככם אנחנו לא נעשה את זה בגלל שאנחנו סומכים על הספקים שלנו, יש לנו דרכי שקילה מדויקים ומודרניים כפי שהראיתי לכם בתמונה אתמול, בתמונות האלו, התקנו את השקילה המודרנית הזאת שממשתמשים בה בענף התרופות, כפי שמפקח המזון בגרמניה הנחה אותנו להתקין דברים שכאלה ואנחנו חושבים שאין צורך לעשות אנליזה כל פעם. באופן רנדומאלי, כן, בלופא. כפי שעשינו לאורך מספר שנים. אבל לקוח יקר אם יש לך רעיון אחר, אם אתה באמת רוצה את זה, תהיה את הטיעונים, איפה השגיאה אמורה לקרות, כך שיש לנו את המערכת מנע הזאת, להומאנה, הם יעבור שוב על הטענות על מנת לשכנע את הלקוח שהמערכת של הומאנה היא בטוחה, מלבד אנשים יחידים שעשו טעויות מאוד חמורות וזה לא נעשה בעבר ואמרתי לכם אתמול שאני מניח שבמהלך ה-100 שנה הבאות זה לא יקרה שוב כי זה לא היה כך בעבר".

דברים דומים נשמעו מאת נציגי הרגולטור עצמו.

כך, למשל העדה חנה מרקוביץ, ראש מחלקת תנאי ייצור נאותם במשרד הבריאות מסרה אודות מערכת המנע של אבטחת האיכות המודרנית, (ב-ע' 2984):

"ש: את תוכלי... את יכולה להסביר לנו קודם כל, כשאלה פתוחה, אנחנו שמענו הרבה על המושג הזה, הזכירו אותו הרבה במשפט עד היום. אבל אם את יכולה לתאר ולהסביר מה זה האספ (haccp), ומה... מה הרקע שלו ומה החשיבות שלו. ת: זו מערכת שיטתית, שאמורה לזהות...לעשות ניתוח סיכונים שיכולים להשפיע על בטיחות מזון, לזהות נקודות קריטיות, ולוודא שהמוצר יהיה בטוח. זאת אומרת, זו מערכת שיש לה שבעה עקרונות. העיקרון הראשון הוא ניתוח סיכונים שבהם יש לנתח את כל הסיכונים שיכולים להיות במוצר, העיקרון השני הוא קביעה שלנקודות קריטיות, שאלו בעצם נקודות שהמפעל מזהה בתהליך שהשגחה עליהן תאפשר מזון בטוח, וברגע שמשהו שם לא מסתדר עם הנקודות האלה המוצר ייצא לא בטוח. ולכן הן נקראות גם נקודות קריטיות. העיקרון השלישי הוא גבולות קריטיים, שברגע שיש נקודה קריטית צריך לקבוע לה את הגבולות, ששם התהליך צריך לנוע. העיקרון הרביעי הוא מוניטורים, זו בנייה של מערכת בקרה שתוודא שהתהליך כל הזמן נמצא בגבולות הקריטיים, העיקרון השישי זה אימות ותיקוף...".

ב-ע' 2988:

"ש: אז את אומרת, שביחס למפעל שיש לו האספ, מפעל שיש לו האספ לא צריך להגיע למצב שיש בו תקלה כל כך חמורה בייצור המזון שלו, נכון?

ת: אתה מדבר... אוקיי. זה שאלה...

ש: אני מדבר על המפעל באומנה.

ת: זו שאלה של ציפיות לעומת...אם השאלה אם המערכות האלה סוגרות במאה אחוז, או מערכות המייצרות במאה...ללא תקלות, אז זה לא. זה מערכות שמגדילות את ההסתברות שתקלה לא תקרה.

ש: זה המערכות...

ת: כן. כמו ש... תראה, גם פיקוח בעצם זו מערכת... זה בעצם מערכת שהיא לא סגורה, זו מערכת שיש הסתברות שמפקח יתפוס תקלה, ויש הסתברות שמפקח לא יתפוס תקלה.

ש: זו המערכות ...

ת: כן. כמו ש... תראה, גם פיקוח בעצם זו מערכת... זה בעצם מערכת שהיא לא סגורה, זו מערכת שיש הסתברות שמפקח יתפוס תקלה, ויש הסתברות שמפקח לא יתפוס תקלה.

ש: זו מערכת שכל תכליתה להפחית מאד את הסיכוי... נכון?

ת: להפחית, כן. להפחית את הסיכונים. אבל אין פה תעודת אחריות של מאה אחוז.

ש: והמערכת הזו היא המערכת המתקדמת ביותר שאנחנו מכירים בתחום הזה של בטיחות מזון, נכון? ת: כן, היא מערכת מתקדמת מאד".

ב-ע' 2990:

"ש: עכשיו, בגלל שהדגש בשיטה הוא על בדיקת התהליך, אז כמו שאמרת קודם, יש סיכונים שיימנעו כבר בקליטת... בשלב קליטת חומרי הגלם, או בשלב הטיפול הראשוני בהם, נכון?

ת: כן.

ש: זה משתנה לפי כל סיכון וסיכון, נכון? יש, או...

ת: כן.

ש: בהחלט הציפייה היא, מהרבה סיבות, לנסות למנוע את הסיכונים עוד הרבה לפני שמגיעים לשלב המוצר המוגמר, נכון?

ת: כן.

ש: ולמנוע אותם בצורה שבמידת האפשר, יהיה אפשר עוד לתקן לפני שמגיעים למוצר המוגמר, נכון?

ת: כן.

ש: זאת אומרת, זה משתלב גם בעקרונות תעשייתיים, עקרונות של איך לייצר מוצר כמו שצריך כדי שהוא יגיע לשלב של מוצר מוגמר כשהוא תקין.

ת: אוקיי. ש: נכון? כי אם מוצר מוגמר בודקים אותו, ומוצאים שהוא פגום, אפשר רק לזרוק אותו. אבל אם בודקים אותו בשלב התהליך, אז אפשר עוד לתקן אותו אולי, ולהביא אותו לשלב של מוצר מוגמר תקין, נכון? ת: אוקיי.

ש: את מקבלת את מה שאני אומר, זה נכון?

ת: זה נכון, אוקיי.

ש: מאה אחוז".

ב-ע' 2992:

"ת: תראה, כל המערכות האלה... זה צריך גם להיות מאוד, מאד ברור, כל המערכות האלה, מאד, מאד מגדילות את אחריות היצרן, זאת אומרת, גם המערכות האלה, גם ההאספ וגם האיזו הן מערכות שמושתתות על זה, שהיצרן, ועל זה הוא גם נבחן בהרבה מאד מהמבדקים החיצוניים שלו, שהיצרן מביא את המחויבות שלו. זאת אומרת... והאחריות עליו היא מאד גדולה.

ש: נכון, זאת אומרת יש כאן גם עניין של אמינות של היצרן, נכון?

ת: כן, כן"

עה/16, ד"ר יורם מלבסקי, ד"ר לטכנולוגיה של המזון, העיד (ב-ע' 8439 - 8441), כדלקמן:

"ת: אני יעצתי למאות רבות שלחברות, חלק באופן מזדמן חלק באופן קבוע. כל החברות המוכרות במשק היו לקוחות שלי ויש לי גם לקוחות מזדמנים.

ש: האם נתת בעבר יעוץ גם לחברות שעסקו ביבוא מזון לתינוקות?

ת: כן, נתתי ואני נותן. למעשה הלקוחות שלי זה כל החברות הגדולות שמייצרות מזון לתינוקות, אם זה גרבר ונוטריסיה וואייר ופייסר ופנטוס בזמנו, כל החברות האלה.

ש: כמה חברות אתה מכיר שמייבאות מזון, שמבצעות באופן עצמאי אנליזה מטעמם, מעבר למסמכים שמתקבלים מהיצרן ומעבר לבדיקות שמשרד הבריאות מורה על ביצוען?

ת: בדרך כלל לא מבצעים בדיקות, מקבלים מסמכים מהיצרן ומשרד הבריאות מבצע את הבדיקות שלו אבל יצרנים לא מבצעים, יבואנים לא מבצעים בדיקות.

ש: ואם אני ממקד אותך בחברות שמייבאות היום וגם שנת 2003 מזון לתינוקות, האם תשובתך משתנה? ת: לא משתנה, לא.

ש: באיזה מידה ואם בכלל הייתה קיימת בעבר או קיימת היום, איזשהו standard practice שלפיו יבואני מזון מבצעים בדיקות אנליזה עצמאיות מיוזמתם של מוצרי מזון מיובאים?

ת: הם ממש לא עושים את זה. המומחיות שלהם היא לא בשטח של האנליזות ולא בשטח של איכות המזון. היבואנים הם מומחים במסחר ובשיווק ובדברים מהסוג הזה, ולכן הם מתמקדים בשטחים האלה ולא באנליזות.

ש: אני הצגתי בפני
ך בפני
העדות את נ/451 שזו עבודת מטה שנעשתה ברמדיה בשנת 2002-2001, אני אתן עותק לחברי. אני שואל אותך מהחברות שאתה מכיר, האם או באיזו מידה ראית תהליכים דומים בחברות אחרות?

ת: בחברות אחרות אני לא ראיתי כזה הליך. ההליך הזה הוא בעצם משהו שאנחנו חושבים שהוא חיוני במערכת היחסים בין ספק ובין יבואן, בין יצרן ובין יבואן, ועם כל החברות שאני עבדתי לא ראיתי כאלה הליכים וכאלה מסמכים.

ש: זאת אומרת במובן הזה זה יוצא דופן לטובה, לרעה?

ת: זה יוצא דופן לטובה כן.

ש: הראיתי לך במסמכים וראית קראת אותם, את המעורבות של מנכ"ל החברה בתהליך. כמה מנכ"לים אתה מכיר שמעורבים בכזה תהליך?

ת: המנכ"לים בדרך כלל, אם הם חברות קטנות אז הוא עוסק אך ורק בקטע השיווקי והמסחרי, ומנכ"לים של חברות יותר גדולות לצערי גם לא היו מעורבים במין הליך מהסוג הזה. והליך מהסוג הזה, זה בעצם מה שאנחנו היינו מצפים שיהיה בחברות.

ש: האם אתה מכיר איזה מחברות המזון שעבדת אתם, שייבאו מזון לתינוקות קודם לפרשת רמדיה, באיזו מידה, האם ביצעו בדיקה לרמת תיאמין במוצר?

ת: לא, לא ביצעו ולא מבצעות עד עצם היום הזה.

ש: ואם אתה היית יועץ בשנת 2001 לרמדיה היית ממליץ לערוך בדיקה כזו? ת: ממש לא, ש: למה לא? ת.: זה לא מסוג הדברים שאתה מצפה שיהיו בעייתיים ואני לא הייתי ממליץ לערוך בדיקה כזאת".

...

"ש: אז אמרתי לך שיש טענה בכתב האישום נגד הסתמכות על יצרנים זרים. שאלתי אליך, לפי ההיכרות והעבודה שלך עם חברות ליבוא מזון תינוקות לישראל לשנת 2003 והיום. באיזו מידה יש standard practice של הסתמכות של יצרנים זרים.

ת: ה- standard practice הזה הוא מוחלט.

כב' הש' לב-און: תרשמו לכם את השאלות בחקירה נגדית, או.קיי? ובבקשה תנו לעד לומר את דברו, תצמצמו את השאלות שלכם בשאלה נגדית שיהיו ספציפיות וזהו.

ת: כל היבואנים מסתמכים על הנתונים ועל הבדיקות שמעביר היצרן. והיום זה אפילו,

כב' הש' לב-און: אדוני מכיר את כל היבואנים?

ת: את כל היבואנים שאני עבדתי אתם.

כב' הש' לב-און: או.קיי.

ת: אני עבדתי עם רוב היבואנים.

כב' הש' לב-און: או.קיי. רוב היבואנים ביזה תחום?

ת: בתחום היבוא של מזון לתינוקות.

כב' הש' לב-און: לא בתחומים אחרים.

ת: גם בתחומי מזון אחרים אבל,

כב' הש' לב-און: כן, אבל הכל בתחום המזון.

ת: בתחום המזון, כן".

בעניין עדותו של ד"ר יורם מלבסקי, בעקבות התנגדות המאשימה להעדתו, והחלטתי שב-ע' 8441 לפרו', אעיר את זאת: עדותו לא נערכה כחוות דעת מומחה והיא לא נמסרה למאשימה פרק זמן סביר מראש.

ברם, אני קובעת, כי עדותו אינה עדות סברה, של מומחה, אלא עדות עובדתית, ואת חלקיה העובדתיים להבדיל ממסקנותיו - אביא בחשבון וזאת בזהירות המתחייבת מהערתי זו.

העד מסר עובדות המוכרות לו מידיעה אישית - כיצד הדברים מתנהלים ביחס ליבואנים אחרים. ואגב, למרבה הצער, כשלה המאשימה, בכך שלא הוכיחה לבית-המשפט את הסטנדרט שהיה נהוג אותה עת בשוק ובפרט בשוק מזון התינוקות.

חברת הומנה ביצעה למוצרי חברת רמדיה אנליזות באופן שוטף:

במסגרת מסמך ההסכמות - נ/534 הוגשו מוצגים שונים, שביחס אליהם נאמר כי "יש הסכמה בדבר מוצגים, אשר יוגשו יחד עם מסמך ההסכמות לאמיתות תכנם" (סעיף 3 (ג) שנלווה
לנ/534).

אחד מהמוצגים, שהוגשו לאמיתות תכנם, הינו קלסר נ/589 שהוא קלסר בדיקות שנתפס במעבדת lufa.

הקלסר מלמד, כי חברת הומאנה נהגה לבצע אנליזות שוטפות למוצריה ובכלל זה למוצרים עבור חברת רמדיה.

כך, למשל, בעמודים 35, 36, 39, 43, 45, 50, 52, 58, 70, 73, 121 ועוד, ניתן למצוא אנליזה שבוצעה עבור מוצרי רמדיה, לבדיקת נוכחותם של ויטמינים ובכלל זה תיאמין.

לא נטען שנאשם 1 החזיק במסמכים אלו, והוא לא אמר כך.

נאשם 1 ידע כי חברת הומאנה מבצעת אנליזות שוטפות:

למרות שנאשם 1 לא נשאל בצורה מפורשת ביחס לאותו קלסר, הרי שד"ר פון ויזה, בעדותו (בעמוד 8533), אישר כי נאשם 1 נחשף לאותו קלסר, המלמד על ביצוען של אנליזות שוטפות שנערכו למוצרי חברת רמדיה. וכך העיד:

"ש: אני מציג לך, בהמשך לשאלה של בית המשפט קלסר, הוא הוצג לבית המשפט כחלק מהעובדות המוסכמות, וזה קלסר שמכיל רק את בדיקות התיאמין שנעשו על ידי הומאנה רק עבור מוצרי רמדיה לא עבור כל מוצרי הומאנה, שנעשו על ידי הומאנה לא על ידי הספקים שלהם הופמן לה-רוש בשנים 2000 עד 2003. הייתה לך הזדמנות להסתכל על זה, ד"ר פון ויזה: כן אפילו המחירים נקובים בפני
ם, אלה דברים שמר בלק גם ידע מה ההפתעה באנליזה שכזאת לדוגמא כאן המחיר של 3000 יורו על אנליזה מלאה של אנליזות שנעשו עבור רמדיה, ואיך זה נעשה? זה היה בשנת 2001, עו"ד ששון: לדוגמא 1, ד"ר פון ויזה: אז מר בלק בהחלט ביקש עבור מידע שכזה. עבור לקוחות אחרים זה היה סוד אבל עבורו, הוא רצה לדעת מה הוא יוכל לעשות עבור מייצר לקבל... להראות את זה פעם אחת או אחרת".

אמנם מדברי ד"ר פון ויזה ניתן לאשר את דברי הנאשם 1 שידע על בדיקות שמבועות, אלא שהתרשמתי מדרך תשובתו של ד"ר פון ויזה, שבפועל - וגם אם הנאשם 1 ביקש לעיין במסמכים - לא ברור לחלוטין עד כמה תוכן הקלסר במדויק היה ידוע לו.

גרסת נאשם 2:

נאשם 2 מסר עדות שלפיה, ידיעתו, בעת הרלוונטית, הייתה כי המוצרים המיוצרים עבור חברת רמדיה על-ידי חברת הומנה, מגיעים ארצה תוך שהם מלווים באנליזות, ולעדותו זו, תמיכה במסמכים אשר נוצרו בזמן אמת, ולפיכך אני מקבלת, כי זה אכן היה מצב מודעותו של נאשם 2 ביחס לנושא זה.

נאשם 2 טען, לאורך כל עדותו, כי לפי ידיעתו את המסמכים, אשר צורפו למשרד הבריאות, ואשר ליוו את המוצרים המיובאים, הרי שמדובר באנליזות - אנליזות המסופקות על-ידי היצרן כדי להבטיח הימצאותם של כל המרכיבים, במידה הנדרשת על-פי רשימת הערכים התזונתיים - והוא לא היה צריך לחקור ולדרוש מהי אנליזה, שהרי סמך על אנשי המקצוע שתפקידם לוודא את התאמת המסמכים לנדרש (ע' 5563 - 5564).

וכך מסר:

" היה ברור שעושים בדיקות של האנליזות שמגיעות, על ידי הצוות נאמר בצורה מפורשת, כשמגיעות אנליזות מיצרן אומנה, אפשר גם לראות באותו הקשר, בסעיף ב, 2 ב', שכתוב בדיוק באותה שורה "אישור המוצר לשיווק מותנה בקבלת האנליזות הרלוונטיות", בלי קשר לבדיקות המיקרוביאליות" (ע' 5564).

וכן:

" ברור שמדובר בנושא של קבלת האנליזות. כמובן גם מוצרי היינז, מוצרי פארלי שהגיעו, הגיעו עם אנליזות, ולא יכלו להשתחרר מהנמל בלי האנליזות" (ע' 5569).

...

" תוצאה של עבודת המטה, וזו הייתה המסקנה של אנשי המקצוע, שלמעשה במוצרי ייבוא לא ייבדקו בדיקות כימיות. כמו שאמרתי, גם כתוב שלא ייבדקו בדיקות אורגנאולפטיות, פיזיקאליות ומיקרו ביאליות, וכתוב שזה בהסתמך על מהימנות היצרנים והאנליזות שמתקבלות, למעשה אנליזות שמתקבלות עם כל משלוח ומשלוח עם המוצרים" (ע' 5572 - ע' 5573).

וכן:

" לאורך כל עבודתי בחברה אני שמעתי את המושג "אנליזות", היה ברור לי שמוצרים מגיעים עם אנליזות לרכיבים. לא ידעתי פרטי האנליזות, ולא ראיתי את המסמכים, אבל ידעתי שמגיעים כל המוצרים, כל אצווה עם האנליזות, גם בעבודת המטה, גם בעבודות אחרות שהיו לחברה. גם במהלך המשפט הזה שמעתי שמדובר על אנליזות. גם אנשי משרד הבריאות דיברו על אנליזות. גם בשחרור מוצרים, מסמכי השחרור דיברו על אנליזות. גם אחרי שהתחיל המשבר, שאני ביקשתי לראות מסמכים, היו הידיינויות, תמיד דיברו על אנליזות. גם אני יודע שבסופו של יום, כשהגיע חומר מגרמניה, לפחות ככה אמרו לי, אתם אמרתם לי, עורכי הדין, שהגיעו אנליזות מגרמניה, שכל ההתייחסות הייתה תמיד לאנליזות. זו ההתייחסות שאני קיבלתי."

באותו עניין, מסר נאשם 2, כי בזמן אמת הוא ידע כי אנליזה היא בדיקה, אך לא ידע באיזו בדיקה מדובר ואם היא כוללת תשובה המתבססת על בדיקות שנערכו בפועל.

הוא אישר, שראה בעבר אנליזות, אלא שלא בדק את החתימות, ולא עסק בכך, היות שזה אינו תחום מקצועיותו.

נאשם 2 שב ואישר, שבזמן אמת הבין שאנליזה היא סוג של בדיקה והוא העסיק אנשי מקצוע ויועצים חיצוניים וביניהם אנשי חברת היינץ, שידעו היטב מהי אנליזה, ולא היה זה מתפקידו להיכנס לתחום סמכויותיהם (ע' 5721 - 5723).

באשר למונח ספציפיקציה - לדבריו, בזמן אמת, לא שמע את המילה, ולכן לא ידע את הגדרתה ובאשר להתייחסותו בת/23 הסביר, כי את המונח ספציפיקציה הכיר מתקופת עבודתו בחברת עלית ולא נתקל בו בעבודתו בחברת רמדיה (ע' 5724).

משעומת עם העובדה שחתם על ת/292, שבו מוזכר המונח "מפרט" ונאמר לו, כי מפרט הוא ספציפיקציה השיב, כי בשעה שחתם על המסמך לא קיבל הסבר מהו מפרט, וגם אם הבין שספציפיקציה היא סוג של מפרט, לא בדק לעומק את משמעותו של המונח, שהרי דובר במסמך פנימי לצורך אישור תקן iso.

כך היה גם כאשר ראה את המסמכים בוועדת ביקורת איכות ובזמן עבודת המטה.

בהתאם לעדותו, גם אם מתפקידו של מנהל אבטחת איכות לרדת לכל פרט ולהבין את מהותו של כל מסמך הרי שאין זה תפקידו של המנכ"ל (ע' 5841 - 5853).

עוד העיד, כי כמנכ"ל לא עסק בשאלה אילו מסמכים נדרשים לצורך שחרור המוצרים במכס, ולצורך מכירתם, אך ידע שאנשי המקצוע דואגים לשחרור המוצרים בהתאם לנהלים ועושים עבודתם נאמנה (ע' 5968).

בתגובתו לטענת התביעה, שגילוי החוסר בתיאמין בבדיקות מוקדמות היה מונע את האסון, הסביר שבדיעבד ברור שלוּ הייתה מבוצעת הבדיקה הם היו נמנעים משיווק המוצרים, אך מסר שזו חכמה שלאחר מעשה, ואישר, כפי שעשה אף בהודעתו במשטרה (ת/24, ע' 21, ש' 618), שבזמן אמת לא התבקשו תוצאות הבדיקה, כי הסתמכו על כך שהיצרן הוא אמין וכי המסמכים אכן כוללים אנליזות (ע' 5972).

נאשם 2 לא זכר מה היו ידיעותיו הספציפיות לגבי אנליזות של תיאמין בפורמולות, אך הסביר שבהמשך לעבודת המטה שיזם בנושא הבדיקות, הוא ידע שהפורמולות מגיעות עם אנליזות לכל הרכיבים, לכל המוצרים, לכל אצווה, כפי שאף ציין בהודעתו (ת/29 ע' 9, ש' 201), וזאת מבלי שידע מה דרישות משרד הבריאות כדי לשחרר מוצר מהנמל (ע' 5967-5969).

בהתייחס לת/191, שהוא פרסום מאוחר בעיתונות מטעם חברת רמדיה לאחר האסון, המפרט שינויים משמעותיים בתהליכי הבדיקה וברמת הבדיקות המתבצעות - אישר נאשם 2 שהאמור הוא על דעתו, כי הכתבה נבדקה על-ידי כל הגורמים המוסמכים ברמדיה ועורכי-הדין, אלא שבזמן אמת לא ניתן היה לבדוק את כל מרכיבי המזון, וכי לא נדרשו לעשות זאת על-ידי משרד הבריאות.

בהתחשב בכך שחברת רמדיה שיווקה גם פורמולה שיוצרה בפארלי הכתבה כללה גם התייחסות אליהם ובפרט, שהמוצרים יוצרו על-ידי מפעל שהוא חלק מקונצרן היינץ.

המטרה של הפרסום והבדיקות הנוספות הייתה להחזיר ביטחון במוצרים לאחר המשבר
(ע' 5982 - 5986).

עוד הוזכרה בכתבה העובדה שהפורמולה החלבית מיוצרת במפעל של היינץ ומשווקת על-ידי רמדיה מזה שנים - מה שנותן לחברת רמדיה בטחון נוסף באשר לאיכות המוצר מכאן ואילך והליכי הבקרה לגביו.

בהתייחס לבדיקות שבוצעו לפורמולות בחברת הומנה, השיב, שאינו יודע במדויק אילו בדיקות בוצעו, אך ידע שמגיעות כל האנליזות הדרושות, לפי הנהלים, לצורך שחרור הפורמולות מהנמל ושמעולם לא התעוררה בעיה שאילצה אותו להיות מעורב בנושא של בדיקת המסמכים, שמבוצעת גם על-ידי משרד הבריאות ובנפרד גם על-ידי חברת רמדיה
(ע' 5987 - 5989).

נאשם 2 התבקש להתייחס לפרסום שבו נאמר שעובר לפרשה לא היה צורך לבדוק את כל ההרכב התזונתי של הפורמולה, אך לפי עדותו של ד"ר קזין נדרשה אנליזה מלאה.

במענה, הסביר כי עובר לפרשה לא נדרשו בדיקות על-ידי משרד הבריאות אשר אישר את היבוא מעבר לצירוף אנליזות, וכן שהבדיקות המבוצעות על-פי הכתבה לא נדרשו בעבר
(ע' 5990 - 5993).

מימון הבדיקות המאוחרות באנגליה נעשה על-ידי חברת רמדיה, אך הוא לא יכול היה להבהיר אם במישרין או בעקיפין, שהרי המדובר במפעל יצרני השייך לחברת היינץ העולמית (ע' 5994).

מובן, כי אילו נערכו בדיקות שכאלה בטרם שחרור הפורמולות של חברת הומנה לשיווק, האסון היה נמנע אך זה בגדר חוכמה שלאחר המעשה (ע' 5997 - 5998).

נאשם 2 חזר והבהיר, כפי שאמר בהודעותיו (ת/28, ע' 24, ש' 579) כי הוא אינו איש מקצוע, ואת המסמכים ראה לראשונה בחקירה, ולכן אינו יודע לעמוד על טיבם גם עתה.

ממה שהיה זכור לו, במהלך החקירה הבין שאלו אכן אנליזות, אבל לא זכר פרטים מזמן אמת.

כאשר התבקש להסביר כיצד יתכן, כי למד לראשונה, בחקירה, שאלו הן אנליזות, השיב כי את המסמכים ראה לראשונה במהלך החקירה ומכיוון שאינו איש מקצוע לא ידע קודם לכן לזהותם ולסווגם (ע' 6010 - 6011).

כמו כן, נאשם 2 הופנה לציטוטים מתוך הודעותיו (ת/29, ע' 3 ש' 44, ת/28, ע' 24, ש' 583,
ת/29, עמוד 2, ש' 13, ת/30, עמוד 2, ש' 21) במסגרתם נשאל מה ידע לגבי האנליזות של המוצרים שהגיעו מהומנה, והאם נתן הוראות שלא למכור מוצרים ללא אנליזות.

נאשם 2 לא מצא סתירות בתשובותיו בהן חזר על כך שלא הכיר את המסמכים עצמם, ולא נתן הוראות ספציפיות, שלא למכור מוצרי הומנה שלא הגיעו לגביהם אנליזות, מכיוון שנוהלי הייבוא היו קיימים בעבר ולא התעורר צורך לתקנם.

מעבר לכך, נאשם 2 לא היה בקיא במסמכים וידע שהמוצרים מגיעים עם אנליזות, שאם לא כן סביר שלא ישוחררו מהנמל (ע' 6011 - 6012).

נאשם 2 הופנה לת/31, עמוד 32, ש' 773, שם ענה שלוּ היו מבקשים מחברת הומנה אנליזות, הדבר היה מייקר את העלות באלפי שקלים בודדים, כך שאין מדובר בשאלה כלכלית.

נאשם 2 מסר, שכל שהיה ידוע לו, עולה גם מדבריו של נאשם 1 בהודעתו ת/8, ע' 10, ש' 230, שמבחינתו, תעודה המצורפת למשלוח היא למעשה תעודת אנליזה, שנחתמה על-ידי מנהלים טכניים בכירים בהומנה.

נושא הערכים המוצהרים והכוכביות כלל לא עלה לדיון, לכן לא היה ידוע לו ובוודאי שאין זה בתחום המקצועי שלו ולכן גם אם ראה כוכביות לא התעוררו אצלו סימני שאלה, שהרי ממילא לא הבין את משמעותו של אותו סימון.

נאשם 2 העיד, כי ידיעותיו אודות ההבדלים שבין אנליזות להצהרות, הן תוצר של החקירה והמשפט ולא היו קודם לכן.

משרד הבריאות נהג לשחרר את המשלוחים מתחנת ההסגר לאורך שנים, בהתאם למסמכים שהוגשו לו, וכאשר לא התעוררה שום בעיה לא היה לו למה להיזקק (ע' 6028 - 6029).

נאשם 2 הופנה למוצג נ/451 למסמך 4 סעיף 2ג בו נרשם, כי לגבי הפורמולות מהומנה "אישור המוצר לשיווק מותנה בקבלת האנליזות הרלוונטיות" (ע' 6037). לדבריו, בכל פורום שהנושא עלה הכוונה הייתה לאנליזות (ע' 6057, ש' 16-31):

" מה שנאמר בישיבות, מעולם לא דובר על הצהרות, תמיד דובר על אנליזות. גם זה קיבל ביטוי בסיכום. גם ההתייחסות פה בבית המשפט הייתה לזה שזה אנליזות. והצהרות זה משהו שנולד בתוך החקירה. עכשיו, אני לא יודע מה זו הצהרה, ואני לא יודע מה ההבדל. אני יודע שמשרד הבריאות מאשר את זה כאנליזות. אז אני בטח לא זה שיקבע שמשרד הבריאות טועה. אם משרד הבריאות אומר שזה אנליזות, אז לא אני, לא שרון ולא פרד, יגידו שזה לא אנליזות. אלא אם כן הם יודעים... והם יושבים בישיבת המטה, לא ישיבה אחת, 6 ישיבות או 7 ישיבות, שהן מתועדות, אני לא יודע כמה לא תועדו פה, כמה לא מצאנו את התיעוד, שבהן נאמר תמיד שאנליזות, מסתמכים על אנליזות של היצרן. לא נאמר שמסתמכים על הצהרות היצרן, או על ספציפיקציות של היצרן. נאמר שמסתמכים על האנליזות של היצרן. לכן אני לא כל כך מבין. אני יודע מה אני שמעתי, מה אני ידעתי, ומה נאמר לי, ומה גם נאמר לי אחרי המשבר, וגם מה נאמר לי על ידי משרד הבריאות, וגם מה נאמר פה על ידי משרד הבריאות. כל זה אני יודע".

כאשר עומת נאשם 2 עם החריגות שנמצאו בדייסות, שמא בכך היה כדי לעורר מחשבה לבדוק גם את הערכים התזונתיים, שבפורמולות השיב, כי הבעיה שנוצרה בדייסות הייתה תוצר של הדגנים ומכיוון שבפורמולות אין רכיבים שכאלה הנושא לא עלה ולא הייתה הצדקה לשקול ביצוע בדיקות (ע' 6050).

נאשם 2 העיד ביחס לדברים שמסרה שרון ירון בהודעתה (ת/382, ע' 8, ש' 220) שלא ידוע לה על בדיקות הרכב הויטמינים והמינרלים, וכי בדיקות כאלו אינן באחריות המעבדה של רמדיה, אלא באחריות מחלקת מו"פ, כי ברור שלא ידעה והסביר (ע' 6062):

" אנחנו יודעים שהרכב הויטמינים והמינרלים של מוצרי ייבוא לא נבדק ברמדיה, אז בוודאי שהיא, שאין לה שום נוהל שאומר לה לעשות בדיקות כאלו, לא יכולה לתת תשובה אחרת. זה משהו שפרד קיבל, נתן את ההמלצות".

כמו כן, בעדותו, התייחס נאשם 2 לנושא האנליזות, גם כאשר הסביר את דבריו שנמסרו
בת/31, עמוד 33, ש' 810 שם נאמר:

" לא עסקתי בנושא הייבוא במסמכים הנלווים, וגם לא ידוע לי אילו מסמכים בדיוק נדרשו. נושא הבדיקות בוצע כפי שתיארתי מתשובותיי הקודמות". וכך מסר: "ש: אם היית מברר והיית יודע בזמן אמת שלא בוצעו אנליזות, האם היית דורש שיבוצעו?

ת: מהיכרותי את הנושא, בדיעבד, הייתי מבקש לקבל אנליזות על המוצר".

והסביר כדלקמן (ע' 6066):

" אם הייתי יודע שלא בוצעו אנליזות, אבל ידעתי שכן בוצעו אנליזות. זאת אומרת, זאת שאלה שאם הייתי יודע מה שלא היה קורה, אז הייתי רוצה שהוא יקרה. אבל היות וידעתי שהוא קורה, אז אני ידעתי שהוא קורה. זאת אומרת, השאלה פה והתשובה פה היא בדיוק מה נאמר כל הזמן".

כמו כן, הסביר לגבי ידיעותיו אודות הבדיקות שנעשות בחברת הומנה מתוך הביקור שערך שם, (ע' 6072 - 6073):

" זה היה במסגרת ביקור שלי, ביקור כמנכ"ל. מנכ"ל לא הולך ובודק את הרכיבים. מה שכן, וזה גם יוצא דופן, זה יוצא דופן כי הם עשו את זה, אני לא בטוח שאני הייתי עושה את זה בעצמי. עברו איתי מעבדה מעבדה. הכירו לי את האנשים. הראו לי מה בודקים. אני זוכר, בכל מעבדה, לא יודע,מכשירים, באמת, זה, אני מתפלא שהם לא עשו את כל הבדיקות אצלם, בדיעבד, כי זה כל כך משוכלל שאני, באמת, זה שורה של איזה 20 חדרים, אתה נכנס חדר חדר, מכירים לך את האנשים, אומרים לך מה עושים שם, לא יודע מה, אפילו הייתה התייחסות למוצרי רמדיה בחלק מהמקומות, לא זוכר מה. נתנו לי אפילו שם איזה, הראו לי איזו בדיקה שהם עשו על מסיסות נדמה לי. באמת קשה לי לזכור, זה היה לפני 9 או 10 שנים. אז כן, לא בדקתי לגבי הרכיבים, לא הייתה לי סיבה לבדוק את זה, לא הייתה לי שום סיבה לחשוד שיש בעיה, שמישהו יום אחד יחליט שהוא יכול לוותר על רכיב שהוא הכי, הכי טריוויאלי, הכי ברור שהוא צריך להיות".

נאשם 2 הסביר, שנערכו בדיקות שונות בעקבות תלונות לקוחות או ספקים (ע' 6073 - 6074):

" יש תקלות, התקלות האלה הן תקלות חיצוניות, תקלות של מעיכת קופסה, או שיש דליפה מקופסה ואז מתחמצן החומר, או שהצבע לא נכון, או שהגרגרים הם לא בגודל נכון. זה לא תלונות שרק באו מתלונות לקוחות. גם הספק לפעמים מודיע לך. הספק, אם היה מודיע לי אי פעם, שהוא הולך לא לשים רכיב, לא הייתי מהסס, הייתי מתחיל לבדוק, גם רכיב, זה דבר שלא יאומן, זה דבר שהוא בלתי יאומן. אתה מנסה להשוות, תעשיית המזון מבוססת על זה שאתה מקבל את המוצרים עם כל מה שיש, ואז יש תקלות, כן, ופרד תיאר את זה יפה: רוב התקלות שהיו לנו באומנה זה היה של גרגרים שחורים, נקודות שחורות, כי יש בתהליך הזה שנופל החומר, אז בסוף יש למטה, לפעמים יש שריפה, כמו שאתה במחבת עושה פנקייק, אז יש לך בסוף קצת כאלה נקודות שחורות שרופות, זה לא משהו שמזיק, או שיש בעיה של גודל הגרגרים - ההתגרענות היא קצת יותר גדולה. זה משפיע קצת על המסיסות. זה הדברים שקורים, זה הדברים, זה לא עניין של תקלות שאותן בודקים, ואת אחרים לא בודקים. לא הייתה סיבה, וגם היום, אף אחד לא היה בודק רכיבים. אם לא הייתה התקלה הזאת, לא היו בודקים את זה עוד פעם. זה לא שלא נבדקו. נבדקו, נעשו אנליזות על ידי היצרן, הגיעו למדינת ישראל, הגיעו לנמל, שוחרר מהנמל עם האנליזות, והגיע בסוף גם לבדיקה ברמדיה להשוואת הרכיבים, ונשלח ללקוחות. לא הייתה סיבה שבעולם למישהו לחשוד שלא היה את הדבר הזה. אם הייתה סיבה, אז היינו עושים את זה. לא היו, כל העולם היה עושה את זה. אף אחד לא בדק. אתה יודע שאף אחד במדינת ישראל לא בדק b1 מעולם? אף אחד? ותשאל, תבדוק את זה. אלא אם כן הייתה סיבה, מסיבות של אורך חיי מדף, אני לא יודע, דברים כאלו. אבל לא כבדיקה שגרתית של הרכיבים. תבדוק".

לטענה, כי לא פיקח על ביצוע בדיקות בהומנה ולא ווידא, כי המסמכים שהתקבלו הם בגדר אנליזות השיב, כי מה שידע הוא תוצר של פיקוח מטעם אנשי משרד הבריאות ורמדיה, כי ידע שמצורפים למוצרים אנליזות לכל רכיב ורכיב ולכל אצווה ואצווה, שכן משך שנים רמדיה פעלה לפי הוראות ודרישות של משרד הבריאות וכי הומנה נבחרה כספק לאחר בדיקה מעמיקה (ע' 6078 - 6079).

אשר לטענה, שגם המסמכים לא נבדקו תלה את כל האשם בשרשרת התקלות עליהן נודע עם פרוץ המשבר (ע' 6082):

" זה לא נכון. הרי העידו פה שעברו על הניירות, עשו בדיקות על המסמכים, הם לא שוחררו לפני שבדקו את המסמכים. הרי אנחנו יודעים מה היה פה, גם מה הייתה התקלה כנראה בבדיקת המסמכים. אני לא יודע בדיוק ואני לא שופט ולא תפקידי להחליט אם מישהו עשה טעות או לא, יש הסברים. אבל נעשו בדיקות. קודם כל על ידי משרד הבריאות, הרי משרד הבריאות לא משחרר בלי בדיקה של כל המסמכים, ואני יודע שהוא בדק את המסמכים. אני יודע את זה כי לפעמים עוכבו המוצרים בגלל בדיקות מדגמיות שעשו, ואמרו לי: "עד שלא בודקים את כל המסמכים, זה לא משוחרר." גם משרד הבריאות אומר את זה. ובמקביל ברמדיה היו נהלים, שלפיהם לא משחררים את המוצרים לפני שבודקים את המסמכים. וחלק מהדברים עושים מיקרו ביולוגיה, חלק מהדברים עושים עוד בדיקות, חלק כן עושים. אגב, האורגנאולפטיות, לדעתי, בסופו של דבר כן בוצעו, למרות שבנוהל זה לא היה כתוב. אבל אני יודע שבפועל זה בוצע. זאת אומרת, יש, יש ביקורת, נעשתה ביקורת, ולמרות זאת הנושא הזה עבר, ואנחנו יודעים מה היה רצף הכשלים באומנה שגרם לזה שזה יכל לעבור."

מסקנה:

הנאשם 2 היה מודע לכך שהפורמולות עוברות בדיקה, ולגביו, הייתה זו אנליזה.

לא הוכח מה נדרש מיצרן או יבואן לבדוק כדי לענות על הגדרת האנליזה.

דרישת המאשימה, כי נאשם 2, באמצעות חברת רמדיה, ידרוש לבצע אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, או שתבצע אנליזות בכוחות עצמה, במעבדה חיצונית, היא דרישה, במסגרת נסיבות תיק זה, בלתי סבירה, ומציבה סטנדרט של אחריות קפידה, במיוחד נוכח רמת הידיעות שהייתה מנת חלקו של נאשם 2, ובהתאם וכרוח אמנות סחר עליהם חתומה מדינת ישראל.

מודעותו לשרשרת הכשלים בחברת הומאנה ולהעדר התיאמין:

נאשם 2 לא היה מודע לשרשרת הכשלים שאירעו בחברת הומאנה:

אין כל ראייה המלמדת, כי נאשם 2 היה מודע באופן סובייקטיבי לחוסר בתיאמין בפורמולות הצמחיות החדשות.

אין כל ראייה המלמדת, כי נאשם 2 נחשף לאותם מסמכים, שנאשם 1 היה מודע אליהם
(ת/294), ושעליהם נאשם 1 חתם, אשר לימדו על החסר בתיאמין.

שרשרת הכשלים הבלתי מוסברת, כפי שתוארה בסעיפים 39 - 42 למסמך ההסכמות, לא הייתה בידיעתו של נאשם 2, ולא הייתה ניתנת לצפייה על-ידו, כמנכ"ל סביר של חברת רמדיה.

במסמך ההסכמות נרשם בסעיף 39.7:

" כאמור, חברת רמדיה לא הייתה שותפה לתהליך קבלת ההחלטה בהומאנה לוותר על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים. נציגי חברת רמדיה ונציגי חברת הומאנה מעולם לא קיימו פגישה בה הועלתה בעיה כלשהי לגבי תכולת ויטמין b1 בפורמולות או נושא הוויתור על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים אשר שימשה לייצור הפורמולות של רמדיה"

וכן, בסעיף 39.8 למסמך ההסכמות נרשם במפורש:

" מנכ"ל רמדיה, מר גידי לנדסברגר, מעולם לא נכח או לקח חלק בפגישה או בשיחה או בתכתובת בנושא ההחלטה לוותר על תוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים.

וכן, בסעיף 39.8 נרשם:

" ההחלטה לא להוסיף ויטמין b1 לתערובת הויטמינים לא נבעה משיקול כלכלי כלשהו. שינוי תערובת הויטמינים בכך שהופסקה הוספת ויטמין b1 גרמה להפחתה זניחה ביותר של כ - 100 יורו בעלויות ייצור תערובת הויטמינים לכמות הייצור כולה והיא לא השפיעה כלל על מחיר הפורמולות ששילמה רמדיה להומנה".

הסכמות אלו, נתמכות גם בראיות.

כך, למשל, העיד עת/35, אלי ממן, מנהל חטיבת המכירות של חברת רמדיה (ב-ע' 1848), כדלקמן:

"ש: אתה לפני הפרשה לא ידעת מזה, אני שואל אותך שוב כי יש טענה בכתב האישום שברמדיה היו מסמכים שבהם היה אפשר לדעת עוד קודם לפרשה שחסר b1. ואני שואל אותך, וספציפית נאמר שגידי לנדסברגר קיבל לידו מסמכים שכאלה. אני שואל אותך אם אתה אי פעם העברת לו מסמכים כאלה?

ת: אף פעם לא"

וכן עת/32, שרית דניאלי, לבורנטית במעבדת חברת רמדיה, מסרה (בעמוד 1766 לפרוטוקול):

"ש: עכשיו, שאלה נוספת שיש לי. את יודעת שבכתב האישום יש טענה שגדעון לנדסברגר
המנכ"ל ראה מסמכים לפני המשבר, שבהם הופיע שאין תיאמין. אני רוצה לשאול אותך במה שנוגע אליך, את אי פעם העברת מסמכים כאלה לגדעון לנדסברגר
המנכ"ל?

ת: לא.

ש: את אי פעם העברת מסמכים כאלה למעבדה?

ת: לא זכור לי"

עמדה על כך גם רעיה בויארסקי ממשרד הבריאות בעדותה (ב-ע' 2069) כדלקמן:

"ש: ואני מבין שבמסגרת הדברים הצפויים, הסכנות שאתם קידמתם הסכנה של העדר ויטמין לא הייתה במסגרת הסכנות הצפויות אז?

ת: לא הייתה, לא הייתה בכלל הערכת סיכון לזה כי ההנחה שמפעל לא עבד על פי הרכיבים שהוא מכניס ונותן לנו מידע בכל התוצאות שויטמין b1 קיים אף אחד בכלל לא חשש ולא חשד בזה שויטמין b1 לא קיים. זאת אומרת, איכות המוצר זה א',ב', של כל מפעל לכן לא היה לנו חשד על זה. הדגש היה יותר על מזהמי מזון, מיקרוביולוגיה מיקרו טוקסינים על כל דבר שהוא יכול להיות להיחשב כבטיחות המוצר".

משכך, בהעדר מודעות של נאשם 2 לשרשרת הכשלים, אין לקבוע, בנסיבות תיק זה, כי קיימת צפיות בפועל ובכוח שלו.

נאשם 2 לא יכול ולא צריך היה לדעת, כי חברת הומנה נכשלה באי הכנסת תיאמין

נאשם 2 לא ידע, לא יכול היה לדעת ולא צריך היה לדעת, כי חברת הומאנה החליטה, על דעת עצמה,מתוך טעות אנוש בלתי מוסברת, להפסיק הוספת התיאמין לתערובת הויטמינים, ומבלי להודיע על כך דבר, וחצי דבר, לחברת רמדיה או לנאשם 1 - האדם המקצועי בחברה שהיה עמה בקשר שוטף.

רס"ר דניאל לובל, מצוות החקירה סיכם את העובדה שנאספו במסגרת החקירה, במילים הבאות (ע' 189 לפרוטוקול):

"ת: כן. היו מסמכים שסומנו מ"ג 1, 2, 3, 4. מבין מסמכים אלו יש מסמכים שבהם ניתן לראות שאין ויטמין b1.

ש: והמסמכים הגיעו לידיו של מר לנדסברגר לפני תחילת הפרשה?

ת: אני לא יכול להגיד.

ש: יש עד שאמר את זה?

ת: לא

ש: מר לנדסברגר אמר את זה?

ת: לא

ש: אתה משער שזה הגיע לידיו?

ת: הם נתפסו אצלו....

ש: האם יהיה נכון לומר שמר לנדסברגר בחקירתו אמר שהמסמכים אליהם אתה מתייחס יועדו אליו לאחר פרוץ הפרשה?

ת: אם תפנה אותי אני אוכל לענות, אני חושב שכן אלא אם תפנה אותי לאמירה ספציפית.

ש: מעבר למסמכים אלו האם יש מסמך או ראיה או דבר אחר ממנו יכולת ללמוד שלידיו של מר לנדסברגר הגיעו מסמכים מהם ניתן היה ללמוד שהפסיקו להוסיף תיאמין למוצר עד פרוץ הפרשה?

ת: לא.

ש: האם נתקלת במסגרת החקירה במסמך ממנו עולה שמר לנדסברגר ראה את הרכיבים של הפורמולה הצמחית?

ת: אין לנו ראיה לכך שראה את רשימות הרכיבים".

הנה כי כן, נאשם 2, בעת הרלוונטית, לא ראה את מסמכי הייבוא, שכן מעולם לא עסק בהם ברמה פרטנית שכזו.

יתרה מכך, גם אם נאשם 2 היה רואה את מסמכי היבוא, ספק אם כישוריו המקצועיים היו מסייעים לו להבין את תוכנם, כפי שאמור היה הגורם המקצועי - נאשם 1 - להבינם.

יש להיזהר משפיטתו של נאשם 2, לאחר מעשה, בקנה המידה ובידע שנצבר על-ידי הצדדים, לאחר שהושלמה החקירה המשטרתית, נוהל המשפט והתבררו העובדות, ויש להעמידו בקנה המידה, ברמת הידיעות והמקצועיות של האדם הסביר, בנעליו, כפי שהיו בזמן אמת.

עיניו המקצועית של נאשם 1 אינן עיניו המקצועיות של נאשם 2 ואין להשוות בין יכולותיו המקצועיות של הראשון לאלו של האחרון.

נורת האזהרה, אשר הייתה אמורה להידלק, באופן טבעי, במוחו של נאשם 1, לא הייתה אמורה להידלק באופן טבעי במוחו של נאשם 2.

הטענה, כי נאשם 2 היה צריך לדעת על הפחתת כמות התיאמין, וכי ידע וצריך היה לדעת על החסר בפורמולות הצמחיות ששווקו, אינה מעוגנת בדבר ואינה סבירה בנסיבות.

צפיות מראש אינה מודעות בדיעבד, ויש להיזהר מהחלת קנה מידה בלתי סביר על נאשם בפלילים.

גרסת נאשם 2:

אני מקבלת את עדותו של נאשם 2.

נאשם 2 נשאל האם ידע על החוסר בתיאמין בפורמולה לפני המשבר, והוא השיב בשלילה
(ע' 5631).

כאשר נשאל כיצד מנכ"ל מעורב שכמותו, לא ידע על החלטתה של חברת הומנה להפסיק להוסיף תיאמין לתערובת הויטמינים, השיב שאמנם היה מנכ"ל מעורב, שהתעניין בכל הקורה בחברה, אך הוא לא נהג להחליף את אנשי המקצוע בשיקוליהם, ולא ירד לפרטים לא רלבנטיים לגביו, בייחוד כשלא התעוררה בעיה ולא הופנה לקושי כל שהוא מבחינה מקצועית.

גם כאשר התעוררה בעיה, היה מעורב ברמת ניהול ולא ברמת ההחלטות המקצועיות - את אלו השאיר לאנשי המקצוע (ע' 5635).

ביחס לשאלה אם ידע על החלטתה של חברת הומנה להפסיק להוסיף את התיאמין במסגרת תערובת הויטמינים, השיב בשלילה (ע' 5631).

אכן, כך גם עולה ממסמך ההסכמות נ/534 ס' 39.7 ו- ס' 39.8.

נאשם 2 נשאל, האם קודם לפרוץ הפרשה, הוא ראה, או נמסר לו, מסמך כלשהו, שניתן היה ללמוד ממנו שנעשה שינוי כלשהו בחברת הומנה, מבחינת הכנסת תיאמין למוצר, והוא ענה בשלילה (ע' 5631).

נאשם 2 התייחס למסמכים שנאספו במסגרת ת/286 (אסופת מסמכים שנתפסה על שולחנו של הנאשם) והסביר שאלו נאספו, מיד לאחר פרוץ הפרשה, בהוראתה של דלית צור במטרה, שניתן יהיה לבדוק מה קרה (ע' 5631 - 5632).

אכן, באותה אסופת מסמכים נמצאים מסמכים מהם ניתן היה לדעת במפורש, כי תיאמין אינו מוסף לתערובת הויטמינים ואינו נכלל ברשימת הרכיבים, יחד עם זאת לא נסתרה טענתו של נאשם 2, כי על מסמכים אלו נודע לו רק לאחר פרוץ הפרשה, ממילא - ספק אם בגדר ידיעותיו המקצועיות, אילו המסמכים היו בפני
ו בזמן אמת, אם ידע להסיק מהם מסקנות באשר לסכנה שבאי הוספת התיאמין.

נאשם 2 הכחיש קיומה של נורת אזהרה כלשהי שיכולה הייתה ללמד אותו שיש בעיה או שינוי לגבי התיאמין, ואין כל ראיה לשלול זאת (ע' 5635).

מסקנה:

אין בין הצדדים מחלוקת - והדברים מתיישבים עם הראיות - כי נאשם 2 לא היה מודע לשרשרת הכשלים שאירעו בחברת הומנה ואשר הובילו להפחתת התיאמין מתערובת הויטמינים, ואי בדיקת הפורמולה.

טענת העלות הכספית השולית של הבדיקות לכלל רכיבי המוצר לוּ בוצעו

כתב-האישום:

בסעיף ה' לכתב האישום מייחסת התביעה לנאשמים 1-3 התרשלות במחדל בכך שלא הורו על הקמת מנגנון שיבדוק באמצעות אנליזות ושיוודא שהמוצרים המיובאים מהומנה על ידי רמדיה שיווק אכן מכילים את כל הרכיבים לפי המפרט.

הנאשמים לא הורו על הקמת מנגנון בדיקה כזה למרות שעלותו הייתה שולית ביחס לרווחים הכספיים שהפיקה רמדיה ממכירת המוצרים. כאמור בלשונו של כתב האישום:

"ה. הקשר בין רמדיה שיווק להומנה: 14.(א) נאשמים 1 עד 3 לא הורו על הקמתו של מנגנון כלשהו אשר יבדוק ויוודא כי תכולת המוצרים אכן תואמת את המפרט שלהם, דהיינו: לא הקימו מנגנון כלשהו שיבצע אנליזות אשר יבדקו את תכולת המוצרים והתאמתם לספסיפיקציה שלהם; וכל זאת בניגוד לחובתם על פי דין ולעקרונות האיכות עליהם הצהירה רמדיה שיווק, כאמור לעיל, וחרף נחיצותו ועלותו השולית של מנגנון בדיקה כאמור ביחס לרווחים הכספיים של רמדיה שיווק ממכירת המוצרים".

לפי סעיף כ"א לכתב-האישום, הרווח הגולמי של רמדיה ממכירת הפורמולות הצמחיות החדשות היה כ-60%.

בסעיף כ"ו לכתב האישום התביעה מייחסת התרשלות במחדל לשלושת הנאשמים: לנאשם 1 על כך שלא דאג שיבוצעו אנליזות לרכיבי המוצר, לנאשם 2 על כך שלא הורה על ביצוע אנליזות כאלה, ולנאשם 3 על שלא הנהיג מדיניות לפיה יש לבצע אנליזות כאמור, וכל זאת על אף שהעלויות הכרוכות בביצוע אנליזות לרכיבי המוצר היו נמוכות, למרות שהרווח הגולמי ממכירת הפורמולות הצמחיות החדשות היה גדול, וחרף הנזקים הקשים שעלולים היו להיגרם לחיים ולבריאות של תינוקות כתוצאה מחסר באחד מרכיבי המוצר.

מופיע בכתב האישום, כהאי לישנא:

"כא. הרווח הגולמי של רמדיה שיווק ממכירת הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה: 84. במסגרת המו"מ העסקי שבין רמדיה שיווק לבין הומאנה סוכם בין נאשם 2 לבין הומאנה, כי רמדיה שיווק תרכוש מהומאנה את הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה במחיר של כ- 11 ₪ לכל קופסה של 400 גרם ובמחיר של כ- 20 ₪ לכל קופסה של 800 גרם. 85. רמדיה שיווק מכרה את הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה לחנויות במחיר של כ- 27 ₪ לכל קופסה של 400 גרם ובמחיר של כ- 51 ש"ח לכל קופסה של 800 גרם, דהיינו: ברווח גולמי של כ- 60 אחוז".

בסעיף 112 כ"ו, פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים, נאמר: ואלה פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים בשל מעשיהם ומחדליהם, במצטבר או לחלופין, הכל לפי העניין:

לגבי נאשם 1:

(יב) לא דאג לכך שתבוצע אנליזה מטעם רמדיה שיווק לרכיבי המוצר של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה על אף שדובר בעלויות שלא היו פוגעות באופן ממשי ברווחיותה של חברת רמדיה שיווק ושהיו שוליות ביחס לנזקים הקשים העלולים להיגרם לחייהם ולבריאותם של תינוקות בעטיו של חסר ברכיב מהרכיבים הנדרשים.

לגבי נאשם 2:

(יד) לא הורה שתבוצע אנליזה מטעם רמדיה שיווק לרכיבי המוצר של הפורמולות הצמחיות החדשות של רמדיה אף שמדובר בעלויות שלא היו פוגעות באופן ממשי ברווחיות המוצרים או ברווחיותה של חברת רמדיה שיווק ושהיו שוליות ביחס לנזקים הקשים העלולים להיגרם לחייהם ולבריאותם של תינוקות בעטיו של חסר ברכיב מהרכיבים הנדרשים.

לגבי נאשם 3:

(יב) לא הנהיג מדיניות של ביצוע אנליזות מטעם רמדיה שיווק לרכיבי המוצר של תמ"ל המיוצר בחו"ל בעבור רמדיה שיווק ומשווק על ידה בישראל אף שמדובר בעלויות שלא היו פוגעות באופן ממשי ברווחיות המוצרים או ברווחיותה של חברת רמדיה שיווק ושהיו שוליות ביחס לנזקים הקשים העלולים להיגרם לחייהם ולבריאותם של תינוקות בעטיו של חסר ברכיב מהרכיבים הנדרשים."

חוות דעת מומחה מטעם רו"ח בארי (ת/331):

התביעה הציגה את חוות דעתו של רו"ח אורי בארי (ת/331) בניסיון להוכיח את טענתה, כי לוּ ביצעה רמדיה שיווק בדיקות מעבדה לבדיקת איכות המוצרים המוגמרים שנמכרו על ידה, לא הייתה עלות הבדיקות משפיעה משמעותית על התוצאות הכלכליות של החברה.

כדבר האמור בעמוד 5 לחוות הדעת:

" סכום ההוצאות בגין הבדיקה אינו מהותי, כלומר ההשפעה שלו על תוצאות הקבוצה הינה שולית. ניתן להסיק מכך שאילו הקבוצה הייתה מבצעת את הבדיקות, הדבר לא היה משפיע בצורה מהותית על רווחיותה, נזילותה, איתנותה הפיננסית והתשואה להונה העצמי"

(ת/331, ע' 5).

מסקנתו זו של רו"ח בארי התבססה על השוואה בין עלויות הבדיקות לבין רווחי הקבוצה, לפי הפירוט המופיע בעמוד 5 לחוות הדעת:

" נבדק סכום העלויות בגין בדיקות המעבדה הנדרשות בכדי להבטיח שהפורמולות אכן מכילות את הרכיבים המופיעים על אריזותיהן. סכום זה מוערך בין 100,000 ₪ לבין 160,000 ₪ (על פי חישוב של בין 5,000 ₪ לבין 8,000 ₪ לבדיקת אצווה כאמור בהצהרתו של מר רמי הולצמן מנהל כספים מתאריך 19.9.05. בדיקות אלה יש לבצע בכל אחת מ-20 האצוות על פי פירוט הייצור להזמנה עפ"י משלוחים)".

" ההשפעה של תוספת הוצאה זו על הרווח הגולמי בחברת היינץ ישראל בע"מ אשר מסתכם ל-92,934,000 ₪ הינה בין 0.1% לבין 0.2%, ההשפעה על הרווח הנקי בחברת היינץ ישראל בע"מ אשר מסתכם ל- 9,975,000 ₪ הינה בין 1% לבין 1.6%. ההשפעה על הרווח הגולמי בחברת היינץ רמדיה בע"מ שמסתכם ל- 51,835,000 ₪ הינה בין 0.2% לבין 0.3%, ההשפעה על הרווח הנקי בחברת היינץ רמדיה בע"מ שמסתכם ל-9,244,000 ₪ הינה בין 1.1% לבין 1.7%. הוצאות הבדיקה המוערכות בין 100,000 לבין 160,000 ₪ מהוות בין 0.8% לבין 1.2% מתוך הוצאות הפרסום של חברת היינץ רמדיה בע"מ שהסתמכו לכ- 13,090 אלפי ₪ לשנה שהסתיימה ב-30.4.03" (ת/331, ע' 5).

עדות מומחה מטעם רו"ח בארי:

רו"ח בארי העיד בבית-המשפט ביום 17.1.10 ונחקר בחקירה נגדית על חוות הדעת שהגיש.

בחקירתו הראשית אישר, כי נכח בעת חקירותיו במשטרה של רמי הולצמן, מנהל הכספים ברמדיה, וסייע לחוקרי המשטרה בנושאים שבתחום מומחיותו המקצועית
(2728, 26 - 2719, 5).

בחקירתו הנגדית העיד כי לצורך כתיבת חוות דעתו התבסס על ספרי הנהלת החשבונות, הדוחות הכספיים וכן על המידע שהתקבל ממנהל הכספים ברמדיה, רמי הולצמן (2721,
22-25), שמסר לו את הנתונים בדבר מחיר הבדיקה של מוצרי הפורמולות הצמחיות - לרבות של סופר פורמולה צמחית 1, אותן ידע הולצמן מתוקף תפקידו (2740, 8 - 2741, 8).

עוד הדגיש כי הוא מתייחס בחוות דעתו למחיר בדיקת אצווה, וכי המחיר אינו תלוי בסוג הפורמולה הצמחית (סופר סויה 1 או ג'וניור) או במצב הצבירה שלה (2741, 27 - 2742, 2).

כדבריו בעדותו:

"ת: ... אנחנו ביקשנו לדעת כמה עולה הבדיקה של אצווה, הבדיקה של אצווה היא כמחיר של בדיקה והיא לא מתייחסת רק למוצר אחד, או מוצר אחר, אז זה עלות של מעבדה, כמה מעבדה גובה, כמה מעבדה הייתה גובה מחברת רמדיה על בדיקה של אצווה. זה נכון למוצרים שונים, זה לא רק נכון למוצר הזה.

עו"ד ששון: על סמך מה אתה מבסס את מה שאתה אומר לי?

ת: על סמך מה שאמר רמי הולצמן.

ש: אתה בדקת את זה בעצמך?

ת: לא.

ש: איפה הוא אמר את זה?

ת: הוא אמר את זה מתוך הידע שלו.

ש: איפה הוא אמר את זה? אתה רוצה את ההודאות שלו?

ת: הוא אמר את זה שזה המחיר שהיה עולה על פי בדיקת... רכיבים מופיעים על אריזתם, יאבד 5000 לבין 8000.

ש: נכון, ואתה מתייחס בהמשך למוצר סופר סויה 1. ת. אבל זה זה המחיר שהוא היה אומר שהייתה עולה הבדיקה של...

ש: פורמולה?

ת: בדיקה של מוצר, בדיקה של אצווה, " (חקירה נגדית, 2742,
24-8).

גרסת נאשם 2

נאשם 2 מסר בהודעתו במשטרה מיום 25.9.05 (ת/33) כי מחירי הבדיקות לכל אצווה היוו אך חלקי אחוז מסך העלויות, וכי השפעת מחירים אלו על רווחיותו הגבוהה של המוצר הייתה שולית. בכך יש אישוש למסקנה העולה מחוות דעתו של רו"ח בארי.

כדברי נאשם 2 בהודעתו:

"ש: מה הייתה ההשפעה של עריכת בדיקות לכל אצווה על הרווח שנוצר מכל קופסא? ת: קשה לי להעריך אבל לאחר המשבר בוצעו בדיקות לכל אצווה ופחות או יותר ידוע לי מחירי הבדיקות שגם הוצגו לי בחקירה זו ואני מניח שמדובר בחלקי אחוז מהעלויות הכוללות"

(ת/33, 6, 120-123).

"ש: האם עריכת בדיקות לכל אצוות הייצור הייתה הופכת את המוצר ללא רווחי? הסבר. ת: עריכת בדיקות הייתה משפיעה בשוליים על הרווחיות וגם היום לאחר המשבר מוצרים אלו הנם ברווחיות שנחשבת גבוהה ולא השתנו בהרבה לעומת המצב לפני ביצוע כל הבדיקות".

(ת/33, 6, 133- 7, 137).

גרסת נאשם 3

בעדותו בבית-משפט מיום 9.1.11 אישר נאשם 3 כי טרם המשבר לא שלחה רמדיה בעצמה את המוצר לסדרת בדיקות לגבי כל רכיביו, אף כי לא הייתה לה מניעה כלכלית לעשות כן והדבר לא היה פוגע ברווחיות החברה.

לדבריו, הסיבה לכך הייתה שלא ראו ברמדיה צורך או דרישה לבצע בדיקות שכאלה.
עדותו זו של נאשם 3 תומכת אף היא במסקנה העולה מחוות דעתו של רו"ח בארי בדבר העלויות השוליות של בדיקות רכיבי המוצר המוגמר, לוּ בוצעו.

כלשון נאשם 3 בעדותו:

"ת: סדרה של בדיקות? זה נעשה אחרי המשבר בפעם הראשונה.

ש: אוקי.

ת: בתור החלטה שיווקית שלא, שהייתה חסרת תקדים.

ש: אוקי. אבל בכל מקרה.

ת: לא הייתה שום דרישה כזו ואף אחד לא העלה בדעתו שהוא צריך לעשות דבר כזה.

כב' הש' לב און: ולבדוק את הבודק? אז כבר אמרנו, הכנתם מערך, והיו גם ישיבות והיה גם דיווח, אבל עכשיו נתחיל ללכת אחורנית. יש ישיבה, יש דיווח, מגיע אדם שהוא הממונה לבדוק את הממונה, חשבתם לבדוק את הממונה? מעגל סגור, זה מה שטוענת התביעה. אי אפשר להסתמך על אף אחד, תבדקו הכל. חשבתם על זה?

ת: לא, לא חשבנו אף פעם כי לא הייתה סיבה לחשוב על דבר כזה, וכבר אמרתי שאם הייתה חשיבה כזאת, אפילו אם לא הייתה דרישה אבל אם הייתה חשיבה שצריך, היינו עושים את זה. לא הייתה מניעה לעשות את זה, החברה לא הייתה מפסידה כסף מזה.

ש: אבל,

ת: זה לא נעשה כי לא הייתה נורמה כזאת וכי לא נדלק שום אור אדום שאומר שצריך לחשוב בכיוון כזה" . (7414, 25 - 7415,
9).

עמדת ב"כ נאשם 3:

ב"כ נאשם 3, עו"ד נוית נגב, הבהירה בדיון בבית המשפט מיום 17.1.10 כי מקובלת עליה מסקנת חוות דעתו של רו"ח בארי לפיה עלות ביצוע הבדיקות של המוצר המוגמר היא שולית.

כדבריה:

" בשורה התחתונה של חוות הדעת עוסקת בכך שאם היו מבוצעות הבדיקות הדבר הזה העלות שלו הייתה שולית ולא הייתה פוגעת חס וחלילה, נכון. עכשיו, העובדה הזאת לא במחלוקת, אני לא חושבת, לא אני לא חושבת, איש מעולם לא טען שהייתה, היה קו כזה, שאמרנו צריך לעשות את הבדיקות, אז הם היו יקרות מדי, ולכן הם לא יעשו, לא הייתה טענה כזו, מעולם"

(2725, 22-26)

וכן:

" אנחנו לא חולקים שוב על השורה התחתונה".

(2726, 3).

עמדת ב"כ נאשם 2:

ב"כ נאשם 2, עו"ד ששון, הבהיר בדיון בעניין חוות דעתו של רו"ח בארי כי:

" אנחנו בכל מקרה מוכנים להסכים עם השורה התחתונה שלא היה כאן שיקול כלכלי בהיבט של הבדיקה זו".

(2728, 28-29).

גרסת נאשם 1

בעדותו בבית-משפט מיום 12.10.10 אישר נאשם 1 כי ניתן היה לקבוע נוהל בחברת רמדיה שיחייב בדיקת אנליזה לכל מוצר ולכל קופסה מכל אצווה המיוצרת על ידי הומנה.

"ש: עכשיו, האם זה נכון שהייתה לכם אפשרות להוסיף נוהל שאומר שכל מוצר של אומנה ייבדק? כל מוצר, כל אצווה, וכל מוצר מכל אצווה, אנחנו נבדוק קופסה? יכולתם להוסיף נוהל כזה במסגרת הוראות האיזו?

ת: אני לא רואה שהייתה שום בעיה,

ש: אין מניעה מבחינת האיזו?

ת: לא, לא.

ש: ואם הייתם רושמים, הייתם עושי, נכון? ת: כן".

(ע' 5506, 14-21).

סיכומי התביעה:

טענת התביעה המופיעה בעמודים 24-27 לסיכומיה, היא, כי לרמדיה הייתה אפשרות למנוע את הנזק אילוּ שלחה בעצמה את מוצר הפורמולה הצמחית החדשה לבדיקת מעבדה של כל ההרכב התזונתי, לרבות של ויטמין b1.

התביעה ציינה כי למול כובדו של הנזק הפוטנציאלי כתוצאה מהיעדר בדיקה שתוודא שאין חסר ברכיבים חיוניים במוצר, כמו ויטמין b1, הייתה עלות ביצוע הבדיקה זניחה יחסית, כעולה מחוות דעתו של רו"ח בארי (ת/331).

עוד טענה התביעה טענה כי נאשם 2 בהודעתו (ת/33, 6, 120 ו-133, לעיל), ונאשמים 1 ו-3 בעדותם אישרו שרמדיה יכלה לערוך בדיקות לכל רכיבי המוצר, וכי נאשם 3 ציין שהדבר לא היה כרוך בהפסד כספי. לכן ביקשה בסיכומיה לקבוע כי הנאשמים התרשלו על פי נוסח לרנד הנד שאומצה בפסיקה:

" המבחן הידוע שטבע השופט לרנד הנד ( learned hand) בכל הנוגע לעוולת הרשלנות (united states v. carroll towing co. 159 f. 2d 169 (1947). לפי המשוואה שפיתח השופט הנד, קיימת התרשלות אם תוחלת הנזק (מכפלת שיעור הנזק בהסתברות להתרחשותו) עולה על ההוצאות הנדרשות למניעת הנזק". (בג"צ 7052/03 עדאלה-המרכז משפטי לזכויות המיעוט הערבי בישראל ואח'

נ' שר הפנים, תק-על 2006 (2), 1754, ע' 1896).

" אמות המידה לקביעת המדיניות המשפטית הראויה בעניין זה מבוססות על שקלול רמת הסיכון כנגד עלות אמצעי הזהירות, בהתחשב בערך החברתי של הפעילות שבגינה נוצר הסיכון. כלומר, הגורמים שיש לשקול הם: ההסתברות להתממשות הסיכון; גובה הנזק הצפוי; עלות האמצעים בזמן ובמאמץ למניעת הנזק; האינטרס הציבורי בפעילות יוצרת הסיכון"

(ע"א 3124/90 סבג נ. אמסלם ואח'

, פ"ד מט (1) 102, 107).

ביישום הנוסחה לענייננו טענה התביעה, כי מכירת מזון תינוקות כולי מיובא, בלא שביצעו מעולם בדיקות אנליזה כי הוא כולל את מלוא ההרכב התזונתי הנדרש יוצרת פוטנציאל סיכון עצום, ובפרט כשהמזון מיוצר בייצור המוני לצרכנים רבים תינוקות בני יומם שלא יכולים להתלונן על מכאובים או סימפטומים חריגים בטרם הופכים אלו לנזקים קשים.

כעולה מאלו, מסקנת התביעה היא כי תוחלת הנזק עולה על ההוצאות הנדרשות למניעתו ולכן לפי נוסחת לרנד הנד קיימת התרשלות מצד הנאשמים על שלא הוציאו ההוצאות הנדרשות למניעת אותו הנזק.

סיכומי ההגנה

טענת ההגנה המעוגנת בעמודים 25-27 לסיכומי ב"כ נאשם 2 היא שהתביעה לא הצליחה להוכיח טענתה. ההגנה מסכימה כי עלויות הבדיקה אינן משמעותיות ביחס לרווחיות החברה, והעובדה כי עלות הבדיקות הייתה שולית מבחינה כלכלית מחזקת את טענתה שלה שההימנעות מעריכתן לא הייתה משיקולים כלכליים אלא משיקולים מקצועיים וענייניים, ובד בבד מחלישה את טענת התביעה שרמדיה "חסכה" בבדיקות לשם האמרת רווחי החברה.

לצד הסכמתה זו עם מסקנת חוות דעתו של רו"ח בארי, טענה ההגנה כי הצליחה בחקירתה הנגדית למוטט את חוות דעתו של בארי, הואיל ולטענתה חישובי רו"ח בארי התבססו על רווח גולמי ולא על רווח נקי.

מעבר לכך לא הוכח במשפט, כי יש חובה ליבואן לבדוק את כלל ערכי המוצר, בהעדר ראיות להצדקה עניינית להורות על ביצוע בדיקה.

כאמור ההגנה שללה את מסקנת התביעה בדבר התרשלות הנאשמים לפי נוסח לרנד הנד, וטענה כי הפעלת נוסחת לרנד הנד בענייננו אינה רלוונטית.

עוד טענה ההגנה כי נאשם 2 לא היה האדם המתאים לדרוש בדיקה כוללת לכל ערכי המוצר, וכי מנקודת מבטו בזמן אמת לא חלה חובה או הצדקה עניינית לדרוש בדיקה כזו מטעמים אלו: היעדר נורת אזהרה, הקושי בביצוע בדיקות מעבדה, בעייתיות באמינות תוצאות בדיקות המעבדה, העדר מעבדות בארץ בזמן אמת המסוגלות והמוסמכות לבדוק את כלל ערכי המוצר, היעדר הנחיה בזמן אמת (ואף כיום) בנושא מטעם הרגולטור המקצועי, ההבדל בין חובות יצרן לבקרת איכות המוצר לבין חובות יבואן לפי תורת אבטחת האיכות וניהול הסיכונים, הנוהג המקובל גם כיום לפיו יבואן אינו בודק בעצמו כל רכיבי המוצר ולא נדרש לכך, הואיל ודרישה כזו סותרת התחייבויות בינלאומיות של ישראל בדין הבינלאומי והליכי הרמוניזציה וגלובליזציה בשוק הגלובלי.

דיון והכרעה:

באשר לנוסחת לרנד הנד לקביעת התרשלות, יש להיזהר להפעילה כראוי מראש ולא בדיעבד.

אחד ממרכיבי נוסחת לרנד הנד הוא "שיעור הנזק הצפוי", והמבקש להפעילה נדרש ראשית להוכיח, כי הנזק ושיעורו אכן היו צפויים (בפועל או בכוח) על-ידי הנאשמים.

אין מחלוקת, כי עלויות בדיקה מעבדתית למרכיבים יחסית לרווחי רמדיה ממכירת המוצר הנדון שוליות.

בנסיבות אלו, הצדקת בדיקה תלויה במידת הסיכון הידוע ליבואן.

נשאלת השאלה, על שום מה לא בוצעה בדיקה כאמור, האם הנימוק לכך בחסרון כספי "בשם היעילות" או מטעם אחר?

שנים ארוכות ייבאה רמדיה פורמולות מזון לתינוקות מהומנה והניסיון הנרכש היה, כי המוצר איכותי והיצרן מקצועי ומקיים נוהל איכות מבוסס על תקני איכות בינ"ל ולא התעוררו בעיות או קשיים שסיכנו בריאות הצרכן שבשלהן התעורר אי פעם הצורך לבצע בדיקות מעבדה למוצר הסופי.

על-פי נ/354 וכן נ/534 נערכו בהומנה בדיקות שכללו: ויטמין c, חלבון, מיקרוביולוגיה, מעקב ממוחשב וידני אחר כמויות וסוג חומר הגלם, בדיקות אוגרנולפטיות ואחרות, ובנוסף מעת לעת, נערכה בדיקה כוללת של רכיבי המוצר לרבות ויטמינים מעת לעת. 0סעיפים 21, 22, 24, 36 לנ/534).

על-פי עדויות רבות, קיים קושי ממשי בביצוע בדיקות מעבדה לכל הויטמינים ובזמן אמת לא הייתה מעבדה מוסמכת לבדיקת תיאמין בארץ.

הרגולטור אישר את יבוא הפורמולה ג'וניור בלא שנתבקשה הצגת תוצאות בדיקה מעבר למסמכים שצורפו כנהוג לאורך השנים.

חיוב היבואן בביצוע בדיקות עלול לסתור התחייבויות המדינה הנובעות מאמנות בינ"ל בתחום הסחר עליהן חתומה המדינה.

השינויים, שבין הפורמולות הישנות לחדשות לא הצדיקו ביצוע סבב בדיקות שני לאחר בדיקותיה של הומנה, כפי שנהגו לאורך שנים, בדיקות אשר ספקו את היצרן והיבואן ותוצאותיהן באו לידי ביטוי במסמכים שצורפו.

לא נדלקה כל "נורית אזהרה" שבשלה נאשם 2, 3 אמורים היו להניח שיש צורך בבדיקה חריגה בשל סיכון כלשהו בפורמולות החדשות.

כפי שהוכח על-ידי התביעה, היחיד שידע על אי הוספת התיאמין ממקור חיצוני היה
הנאשם 1.

ידיעתו מבוססת על העדר תיאמין ברשימת הרכיבים למוצר, אי הזמנת תיאמין אצל קרמת ועל הדיווח שלדבריו קיבל מהומנה בתחילת שנת 2003 (טענה אחרונה זו נדחתה על-ידי כשקרית - ל.ל.).

במקביל, מחד גיסא, ידע הנאשם 1 על הסיכון הצפוי לתינוק אם לא יקבל את מנת התיאמין הנחוצה לו. ומאידך גיסא – לדבריו - לא הייתה לו סיבה לחשוד שבדיקות הומנה אינן אמינות, וכי אין מקור לאספקת תיאמין בכמות המוצהרת בפורמולה.

בנסיבות אלו, בהיבט הכלכלי לבדו, מקום בו ידע הנאשם 1 על השינוי בכמות התיאמין, מתעורר ספק אם צריך היה לצפות את הסיכון שבהעדרו במוצר הסופי בהתחשב בבדיקות שנהגה הומנה לבצע כל השנים, אלא - שעל פי קביעותי בעניינו, בזמן אמת לא שאל דבר ועל פי נסיונו וידיעותיו אודות חלבון סויה מבודד כמקור לתיאמין, חייבת הייתה נורית אדומה להאיר סביבו, וחייב היה לשאול ולבדוק אם בפורמולה תיאמין שיספק צורכי התינוק.

התביעה לא הוכיחה שנאשמים 2, 3 ידעו מראש או במועד השיווק על אי הוספת התיאמין ונאשם 1 לא דיווח להם דבר לדבריו.

לכן, נאשמים 2, 3 לא צפו ולא יכלו לצפות את הנזק.

לפיכך, מקום שהסיכון להעדרו של תיאמין נמוך, גם תוחלת הנזק נמוכה ולא קמה הצדקה להגדלת עלויות המניעה.

אשר על כן, משלא שוכנעתי בהתקיימותה של נוסח לרנד הד, דוחה אני את טענת התביעה להתנהלות רשלנית מכוחה באופן עצמאי.

למעלה מן הצורך, אוסיף, כי אין בהתייחסות לטענה כדי להצביע על עמדה לפיה ניתן וראוי לייבא עקרונות מתחום משפט הנזיקין הישראלי לתחום הפלילי.

תקן ישראלי למזון לתינוקות

בישראל לא קיים תקן רשמי למזון לתינוקות.

למרבה הצער, מדינת ישראל לא מצאה לנכון לתקן תקן, אשר יסדיר את הנושא ויגדיר מרכיבים חייב מזון לתינוקות להכיל, כמויות, כיצד יש לבדוק זאת, ושאר הוראות רלוונטיות בנושא.

מדינת ישראל, לא אימצה, באופן רשמי (להבדיל מנוהג של עבודה) תקנים מקובלים אחרים ממדינות זרות, אם כי על פי העדויות שבפני
במשרד הבריאות נהגו מהנדס המזון והמפקחים לשאוב ידיעותיהם מתקנים בינלאומיים.

עת/30, פניקה קלימר, העידה (בעמוד 1617 לפרוטוקול):

"ש: ... מה לגבי תקנים, תקנים ישראליים?

ת: תקנים ישראלים יש - לא לכל המוצרים, יש חלק בדיקות וחלק תקנים שבמתייחסים למוצר עצמו, לתכונות המוצר... תקנים בינלאומיים לא משתמשים בהם אלא זה רק למידע. אתה יכול לקרוא בתקן בינלאומי כי זה לא תופס בארץ...

ש: מה לגבי מזון לתינוקות - תקנים?

ת: מזון לתינוקות לא קיים שום דבר, אלא קיים רק תקן ישראלי לבדיקות מיקרוביולוגיות. זאת אומרת, באיזה צורה אפשר לעשות את הבדיקה לא בתוצאות הבדיקה"

עת/37, ענבל קרקו העידה (ב-ע' 1882 לפרו'):

"ש: .... אבל על סמך מה בעצם כשאתם קובעים טבלת ערכים, לפי מה אתם קובעים את טבלת הערכים?

ת: תראה, אין איזה שהוא תקן או לפחות אני לא יודעת מה קורה היום. בזמנו, לא היה תקן מחייב של משרד הבריאות ולכן נאלצנו להסתמך על תקנים זרים...".

וראו, דבריו של ד"ר בועז לב, מנכ"ל משרד הבריאות בועדת העבודה והרווחה של הכנסת תאריך 11.11.2003 - ת/327 שלפיהם הנוהג הוא, שכאשר מגיע לארץ מוצר הנושא תו תקן איכות מוכר, אין בודקים אחריו.

עוד בעבר נאשם 3 הציג את הצורך ביצירת תקן ישראל, כעולה מנ/471 שהינו פרוטוקול ישיבת ענף מזון תינוקות מתאריך 1.12.1991 וניתן למצוא שם את הדברים הבאים:

"2. תקן מזון תינוקות: הועלתה הצעה על-ידי מ. מילר לפעול למען הקמת תקן של מזון תינוקות. מר רייכמן הדגיש שיש צורך במתן תקן למוצר ספציפי ולא תקן לשם כללי, כמו מזון לתינוקות. יש להתייחס ספציפית למוצרי מזון תינוקות. בעתיד סביר להניח שהמשק יפנה לאימוץ התקן של השוק המשותף - עקב איחוד אירופה".

בחלוף שנים מאז, דבר לא נעשה אך בפועל שואבים כאמור העוסקים בנושא ידע מהנהוג בעולם הגדול.

בנוגע להסדרת הבדיקות שיש לבצע אין הסדר מיוחד למזון תינוקות אך, סעיף 8 (א) לפקודת בריאות הציבור (מזון) (נוסח חדש), התשמ"ג - 1983 מאפשר למפקח "לבדוק ולבקר כל מזון שיובא לישראל או שנשלח לכל מקום בישראל, בין בהיותו במעבר ובין לאחר הגיעו ליעדו וליטול ממנו דוגמאות ולהעבירן לבדיקה או אנליזה...", אך הסעיף אינו דן במצבי השגרה אלא בבדיקות מיוחדות ולפיכך אינו מהווה מקור או תחליף לתקן ישראלי, וכמו כן אינו מטיל חובת בדיקה שיגרתית על היבואן של המזון.

ודוק, המחוקק עשה שימוש לשוני במילים "בדיקה או אנליזה", ולא מצא לנכון להבהיר את ההבדל בין המונחים או להגדיר בדיקה מהי – אנליזה – מהי - מתי תבוצענה ובאילו היקפים ותדירות.

המאשימה, מבקשת כי בית-המשפט בהכרעת הדין יקבע את התקן וינסח אותו, ויורה על הסדרים שהמחוקק לא מצא לעסוק בהם.

במסגרת עתירתה, מבקשת המאשימה, שבית-המשפט יקבע, כי קיימת חובה על יבואן לקבל אנליזות של מוצרי מזון לתינוקות, שאותם הוא מייבא מיצרן, ולמעשה יקבע, הוא עצמו, תקן שלא תוקן על-ידי המדינה.

לטענת המאשימה, מאחר ומדובר במזון תינוקות שהוא מזון כולי, הרי שיש לקבוע כנורמת התנהגות, ואף לעשות כן בדיעבד, במסגרת משפט פלילי, ביחס לנאשמים העומדים בפני
, שהיה עליהם לדרוש לקבל מהיצרן, אנליזות תוצאות בדיקת מעבדה ביחס לכל אצווה ואצווה - דבר, שלמרבה הצער, המדינה עצמה לא מצאה לנכון לעשות.

לא ניתן להיעתר לבקשה במסגרת הכרעת דין זו.

יתכן שעמדתה של המאשימה רצויה, אך לא על בית-המשפט המלאכה, ולא תפקידו להחליף את המחוקק בתחום רגיש ומיוחד זה, ובפרט לא ניתן לחדש חקיקה ולקבוע את אחריותם הפלילית של הנאשמים במסגרת ההליך הפלילי הנדון בנסיבותיו המיוחדות.

אני סבורה, כי המצב המשפטי הקיים במדינת ישראל, הנעדר תקן רשמי למזון תינוקות, אינו מאפשר לבית-המשפט, להטיל על יבואן מזון לתינוקות, חובה גורפת, לקבל מיצרן, העומד בכל כללי התקינה המוכרים, לקבל אנליזות של המוצר המיובא, או לבצע אנליזות בכוחות עצמו, ובמיוחד נכון הדבר, כאשר המאשימה מבקשת מבית-המשפט לקבוע זאת במסגרת משפט פלילי הדן בשאלת אחריותם הפלילית של נאשמים לעבירת הרשלנות.

דרישתה זו של המאשימה, אינה מתיישבת עם כלים של הגיון, עם עקרונות האשם הבסיסיים של המשפט הפלילי, עם העובדה כי לאורך שנים לא נדרשה לעשות כן, על ידי משרד הבריאות ועל פי הראיות שהוצגו בפני
אודות שגרת העבודה ונוהג העבודה בין יבואן ליצואן.

לכן, איני מקבלת את עמדתה הגורפת של המאשימה בעניין זה.

ההגנה העלתה בסיכומיה טענה במישור אחר כי אל לו לבית המשפט לקבל את עתירת המאשימה לקבוע כי חלה חובה על היבואן לבדוק או לדרוש אנליזות לכל אצווה ואצווה של מזון תינוקות מיובא, מהטעם יהיה בכך משום הקמת חסם סחר וכי הדבר יהיה בניגוד לאמנות סחר עליהן חתומה המדינה.

לאור קביעתי לעיל והעובדה שלא הובאה בפני
עמדת המאשימה, אתייחס אליה בצורה קצרה.

פרופ' דפנה ברק-ארז, היום שופטת בית המשפט העליון, עמדה על הסוגיה באמרה "המשפט המנהלי בישראל והאתגר הגלובלי" (עיוני משפט לד בעמוד 102) שם נכתב:

" השאלה היא, אם בעולם של יחסי סחר חופשי בין מדינות ושיתופי פעולה ביניהן, על מדינת ישראל לגבש לעצמה מדיניות של בדיקות פרטניות ועצמאיות של מזון מיובא או שמא היא יכולה להסתמך על מערכת הבדיקות והתקינה של המדינות שעמן היא מקיימת קשרי מסחר".

שאלה זו נדונה שם בשל טענות המאשימה כנגד הנאשמים ב"פרשת רמדיה", זו שבפני
י.

נטען כי ישראל וגרמניה חברות בארגון הסחר העולמי ``wto`` ומכאן מחויבותן להדדיות ושמירת איזור סחר חופשי.

סעיף 7 לחוק התקנים, התשי"ג-1953 (תיקון תש"ז-2000) שכותרתו: "כללים לעיבוד תקנים", קובע כדלקמן:

"(א) המכון לא יקבע תקן, אלא אם עובד בהתאם לכללים שנקבעו על ידי המכון באישור שר המסחר והתעשייה ופורסמו ברשומות; הכללים יכילו הוראות בדבר השתתפותם של רשויות המדינה ושל נציגי היצרנים והצרכנים, המעוניינים בתקן מסוים, בעיבוד של אותו תקן.

(ב) (1) בקביעת תקן, יאמץ המכון, ככלל, תקינה בין-לאומית אשר נוהגת בקרב המדינות המפותחות; בקביעת תקן כאמור יובא בחשבון אופי הסחר בין ישראל למדינות העולם;

(2) כאשר קיימים תקנים שונים במדינות המפותחות, רשאי המכון לקבוע תקנים חלופיים, ובלבד שכל תקן שיקבע כאמור יתבסס במלואו על תקן בין-לאומי קיים;

(3) בנסיבות מיוחדות, כאשר יש הכרח לעשות כן בשל קיומם של תנאים ייחודיים למדינת ישראל, רשאי המכון לשנות תנאים מסוימים הקבועים בתקינה בין-לאומית כאמור בפסקאות (1) ו- (2), תוך פירוט הנימוקים לכך בדברי הסבר אשר יצורפו לתקן".

סעיף 7 (ב) לחוק הנ"ל, קובע כלל לפיו על מדינת ישראל לשאוף לקיומה של הרמוניזציה בתקינה, תוך התבססות על עקרונות של הדדיות התקינה בין מדינות.

סעיף 7(ב) מציג את התפיסה, כי אל לה למדינה להערים קשיים לא סבירים על מדינה אחרת, בהינתן העובדה, כי יצרן ויצואן במדינת אמנה, כפוף למערכת בקרת האיכות והתקינה האירופית. בשל אלו, לא ידרוש יבואן שבמדינה אחרת, דרישות שונות שמעבר ל"תקינה בין-לאומית אשר נוהגת בקרב המדינות המפותחות".

סעיף זה עולה בקנה אחד עם הסכם gatt (and the general agreement on trade tarriffs) ועם ההסכם שנחתם הצטרפות ישראל לארגון הסחר העולמי, בתאריך 21.4.1995 (גרמניה הצטרפה בתאריך 1.1.1995) (world teade organization- wto) (וראו: www.wato.org).

כמו כן, המדינה צד להסכמים נוספים, שמטרתם הסרת מגבלות הפוגעות בסחר החופשי, ראו גם: בג"צ 2587/04 בוכריס נגד פקיד שומה חדרה (פסקה 16)(23.6.05).

חלק שני של – article iii סעיפים 1 ו 2 (ע' 6) להסכם gatt הנ"ל קובע, בין השאר, כי המדינות החברות, לא יחילו מגבלות ודרישות חוקיות שונות ביחס למוצרים מיובאים, וכן קובע שמוצרי היבוא לא יהיו כפופים במישרין או בעקיפין לבחינות פנימיות בתוך המדינות.

אלא שבסעיף - article xx להסכם (ע' 27), נקבעו חריגים כלליים, ואחד החריגים עוסק בקיומו של כורח חיוני להגן על החיים והבריאות - נסיבה שעשויה לעלות בקנה אחד עם המקרה העומד בפני
י, שהרי במזון כולי לתינוקות עסקינן, ואם הוא נעדר תיאמין, הרי שהדבר פוגע קשות בבריאותם של תינוקות ועלול להוביל למותם: ``necessaty to protect human, animal or plant life or health``, יחד עם זאת, שימוש גורף בסעיף החרגה אפשרי זה עלול להחטיא ולרוקן מתוכן את ההבנות והתכליות שמצאו מקומן בהסכם.

נוסף לאלו, ההגבלה בתקן או בחקיקה לא יכול שתיעשה בעקבות אירוע, אד הוק, או בנסיבות מיוחדות, אלא - מראש, לכן חייבת היא להיות כללית ולשקף חשש מפני סיכון ממשי.

משכך כאשר במדינות אירופה המתקדמות נוהגת בקרת איכות ובקרת מוצר על פי כל כללים בינלאומיים קשיחים, אין מקור חוקי למדינה חברה אחרת להגבלת סחר בדרך של חיוב בבדיקה שניה על זו המתבצעת, אלא באותם מקרים ונסיבות המקימות חשש הנובע מסיכון ממשי.

מקרה נתון של עריכת שינוי מהותי בחומרי גלם החיוניים לבריאות ולחיים, ייכנס בקושי רב לתחום ההגדרות לחריג שבאמנה, כאשר הליך הבדיקה אמור להבטיח כי החומרים החיוניים לבריאות ולחיים יימצאו במידה ובכמות הראויה בחומר הגלם.

בשנים האחרונות, הוביל תהליך הגלובליזציה לסדר בינלאומי מסחרי וכלכלי חדש.

בעקבותיו גם המשפט הישראלי אמור לשקף, בנוסף לנורמות הפנימיות, הטמעה של נורמות בינלאומיות נוהגות. תפישה זו באה לידי ביטוי במגוון תחומי המשפט, והוא תוצר העובדה שמדינת ישראל אימצה אמנות והסכמים בינלאומיים, שתכליתם האחדת הכללים הלאומיים עם אלו הבינלאומיים.

אימוץ תקינה בינלאומית לחוק התקנים יוצר הרמוניזציה, ובין השאר יביא לקידום תחרות ובעקבותיה לניצול טוב יותר של המקורות והשימושים הכלכליים.

דא עקא, בכל אלו אין כדי לפגום בצרכים המקוריים והחיוניים של מערכת התחיקה הפנימית, הלאומית, המתפרסת על תחומי החיים שהמדינה רואה אותם כבעלי חשיבות עליונה והכרחית לשמירה על הבריאות והחיים.

אחד מתחומים חיוניים אלו, הינו ייצור ושיווק מזון לתינוקות, אשר מכיל בחובו פוטנציאל, מיידי, חסר פשרות, לפגיעה בבריאותם של תינוקות.

מתפקידו ובסמכותו של המחוקק במדינת ישראל להסדיר בחיק תקן מזון התינוקות, ובמסגרתו לקבוע כללים מחמירים יותר, וזאת אף במסגרת החריג הנ"ל הקבוע בהסכם gatt.

אלא, שעד כה המחוקק לא מצא לנכון לעשות כן, לא תיקן תקן למזון תינוקות וממילא פעל הרגולטור, תוך הסתמכות על תקינה בינלאומית - המשקפת אימוץ דה-פקטו של התקינה הבינלאומית כתקינה ראויה, ולא הוכח בפני
י כי תקינה זו מחייבת אנליזה ביחס לכל אצווה ואצווה, או בדיקות כפולות, כמקור לשאוב ממנו את הטלת החובה אותה ביקשה המאשימה כי בית המשפט יטיל על הנאשמים.

הראיות שהוצגו לימדו, כי חברת הומנה פעלה על-פי מערכת התקינה האירופית, והדברים מוצאים ביטויים, במסמך ההסכמות - סעיפים 22 - 32.

על כן, וכאשר מוסכם כי חברת הומנה לא פעלה, כעניין שבשגרה, באופן רשלני (להבדיל ממערכת התהליכים הרשלנית אשר הובילה להעדר התיאמין שבסעיף 39 והלאה לכתב ההסכמות) אזי מתבקשת המסקנה, כי פעילותה של חברת הומנה עלתה בקנה אחד עם התקינה האירופית הנדרשת, וכללה ביצוען של אנליזות למזון וכן למזון לתינוקות.

מכל מקום, וגם מפאת העובדה כי לא הוכח בפני
י הדין הזר - או מערכת התקינה האירופית - לפיה חובה לערוך בדיקת אנליזה ביחס לכל אצווה ואצווה, לא יכולתי להעתר לבקשת המאשימה תוך התבססות על הדין הזר.

מכיוון שכך, יש להניח, כהנחה במסגרת המשפט הפלילי, לטובת הנאשמים, כי מערכת התקינה האירופית אינה דורשת קיומה של אנליזה ביחס לכל אצווה ואצווה.
הנחה זו, יחד עם סעיף 7 (ב) הנ"ל מובילה למסקנה, כי יש לדחות את עתירת המאשימה, שלפיה על בית-המשפט לנסח, במסגרת הכרעת דין זו, תקן מחמיר יותר מהתקן האירופאי למזון לתינוקות, ובניגוד לרוחו ותכליתו של סעיף 7(ב) הנ"ל.

עמדה על כך בהרחבה, פרופ' דפנה ברק-ארז במאמרה הנ"ל, (וכדבריה שבע' 1617):

" כתב האישום ביקש להטיל על היבואנים חובות שהרשויות המנהליות עצמן נמנעו מלהטיל עליהם באופן ברור. כך, אין כל הוראת חוק או תקנה המתייחסת חובה לקיים בדיקות עצמאיות של מוצרים מיובאים שנבדקו בחוץ לארץ ונמצאו מתאימים לכאורה לדרישות התקינה".

בזהירות הראויה אומר לסיכום, כי הסכמי הסחר עליהם חתמה מדינת ישראל, עקרונית ובמקרים מתאימים, אינם מונעים ממנה, את האפשרות לחוקק חוקים, גם אם אינם מתיישבים עם הסכמי הסחר.

הסמכות והרשות נתונים למחוקק הריבון לחוקק חוקים אף בניגוד למעשי הרשות המבצעת, ובפרט, שההסכמים עצמם מעניקים למחוקק את האפשרות להחרגה בנסיבות המתאימות.

בנסיבות חוק זה, מקום בו קיים ריק חקיקתי, ראוי כי בית-המשפט יתחשב בהסכמים, בבואו להעניק פרשנות למצב עובדתי ומשפטי נתון - במיוחד במסגרת דיון באחריותם הפלילית של נאשמים.

כזכור המאשימה בסיכומיה לא התייחסה לנושא זה המופיע בסיכומיו של נאשם 2, ולא ביקשה לעשות כן, ולהוסיף במסגרת הטיעונים בעל פה לפיכך הקביעות במסגרת פסקה זו נעשות בזהירות הראויה. תוך מתן משקל ראוי, במסגרת מכלול הטיעונים, ביחס לאחריותם של הנאשמים.

סוף דבר

נאשם 2 כיהן כמנכ"ל חברת רמדיה מסוף שנת 1999.

במסגרת תפקידו של נאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, לא רובצת לפתחו, ככזה, אחריות גורפת, מראש, ביחס להחלטות שהתקבלו בידי הגורמים המקצועיים, ואחריותו חייבת להיבדק בהתאם לטיב ידיעתו, מעשיו ומעורבותו.

נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה כחברה רשלנית, אלא כחברה שנהגה על פי סטנדרטים התנהגותיים, בטיחותיים, ראויים.

נאשם 2 קיבל החלטות בנושאים מקצועיים, אך הוא עשה זאת לאחר קבלת חוות דעתם של הגורמים המקצועיים, לא החליף את שיקול דעתו בשיקול דעתם, ולא כפה את דעתו בניגוד לחוות הדעת המקצועיות שהתקבלו.

נאשם 2 לא ירש מנאשם 3 מדיניות של "הסתמכות עיוורת" על חברת הומנה ולא ניהל את חברת רמדיה מתוך מדיניות של הסתמכות עיוורת.

נאשם 2 ניהל את חברת רמדיה מתוך הסתמכות מושכלת על חברת הומנה, העובדות על פי תקני איכות iso ו haccp אשר התבססה על מיהותה של חברת הומנה (כמפורט במסמך ההסכמות) על ניסיון העבר עמה, על בדיקות, על בחינות, על ביקורים שנערכו בה, על חוות דעת מקצועיות, על אנליזות ובדיקות שוטפות שנערכו בה ועל ההתרשמות שהתקבלה מאת הגורמים המקצועיים השונים חברת רמדיה, ובכללם מאת נאשם 1.

עמדת הרגולטור, בהתנהגותו בפועל לאורך שנים, הייתה כי ניתן להסתמך על חברת הומנה כיצרן.

נאשם 1 שימש כבר-סמכא מקצועי בחברת רמדיה, ונאשם 2, כמנכ"ל חברת רמדיה, רשאי היה לסמוך על מקצועיותו, כמי שישמור על הסף, וידאג כי לא תקרה תקלה בטיחותית.

נאשם 2 העסיק בחברת רמדיה מגוון רחב של אנשי מקצוע ויכול ורשאי היה לסמוך על מקצועיותם.

נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה בדרך רשלנית.

התנהלותו הייתה רצינית, תוך יצירת פורומים מקצועיים, שימוש במעבדות, גיבוש נהלים, ביצוע השתלמויות, קליטת עובדים מקצועיים, העזרות ביועצים מקצועיים חיצוניים במגוון תחומים, אלא שלא שוכנעתי כי בכל הנסיבות נהג "על פי הספר" ולא עיגל פינות, ולדוגמא ההחלטה שלא להגיש בקשה חדשה לאישור ייבוא מוקדם לפורמולה לשנה ראשונה וההחלטה שלא להפסיק שיווק הדייסות או למצער להוסיף כיתוב לאריזתן, משידע הוא את העובדות לאשורן.

נאשם 2 לא ניהל את חברת רמדיה בחברה המנחילה דפוסי עבודה רשלניים, אשר עלולים היו להוביל לאסון שארע, אלא פעל במסגרת תפקידו, תוך הסתמכות לגיטימית על אנשי מקצוע, על יועצים, יצר עבודת מטה ודאג לחידוש הנהלים.

אין כל דין או מקור חובה, בנסיבות תיק זה, לדרוש כי נאשם 2 ינהיג מדיניות של קבלת אנליזות ביחס לכל רכיב ולכל אצווה ואצוות ייצור, או לבצע אנליזות במעבדות מטעמו.

בעת הרלוונטית, לא הייתה כל הנחיה ברורה, נהירה, של משרד הבריאות, כי יבואן יציג אנליזה ביחס לכל אצווה ואצווה של מזון תינוקות שאותו הוא מייבא, ביחס לאילו רכיבי מזון, באיזו תדירות, ובפועל לא היה נהוג כך.

חברת הומנה ביצעה למוצרי חברת רמדיה בדיקות ואנליזות באופן שוטף ונאשם 1 ידע, כי חברת הומנה מבצעת אנליזות כאמור, אם כי לא כל משלוח נבדק (כעולה ממסמך ההסכמות).

נאשם 2 היה מודע למצב דברים, שלפיו המשלוחים ובהם מזון התינוקות, מלווים במסמכי אנליזות, ולא הוצגה בפני
ו כל טענה, כי בעניין זה קיימת בעיה כלשהי, וכי פני הדברים אינם כאלה.

עמדת המאשימה, כי על חברת רמדיה לדרוש ביצוען של אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, או שתבצע אנליזות בכוחות עצמה, במעבדה חיצונית, היא דרישה בלתי סבירה בנסיבות תיק זה ומציבה סטנדרט של אחריות קפידה.

מוסכם כי נאשם 2 לא היה מודע לשרשרת הכשלים שאירעו בחברת הומנה.

נאשם 2 לא יכול ולא צריך היה לדעת, כי חברת הומנה נכשלה באי הכנסת תיאמין.

על-פי עדויות רבות, קיים קושי ממשי בביצוע בדיקות מעבדה לכל הויטמינים ובזמן אמת בוצעה בדיקת ויטמינים במעבדות שונות, אך לא הייתה מעבדה שהוסמכה לבדיקת תיאמין בארץ.

הרגולטור אישר את יבוא הפורמולה ג'וניור, לה לא הוסף תיאמין ממקור חיצוני, בלא שנתבקשה הצגת תוצאות בדיקה מעבר למסמכים שצורפו כנהוג לאורך השנים.

חיוב היבואן בביצוע בדיקות, עלול לסתור התחייבויות המדינה הנובעות מאמנות בינ"ל בתחום הסחר עליהן חתומה המדינה, ובכל אופן יש להעניק פרשנות המתיישבת עד כמה שאפשר עם הסכמים שעליהם חתמה המדינה. מכל מקום בהיעדר הסדר חקיקתי מקומי, ראוי כי בית-המשפט יתחשב בהסכמים אלו, שעליהם מסתמך בפועל הרגולטור ומסתמכים היבואנים בבואו להעניק פרשנות למצב עובדתי ומשפטי נתון - במיוחד במסגרת דיון באחריות פלילית של נאשמים.

השינויים במינון רכיבים שונים שבין הפורמולות הישנות לחדשות לא הצדיקו לגביו ביצוע סבב בדיקות שני לאחר בדיקותיה של הומנה, כפי שנהגו לאורך שנים - בדיקות אשר ספקו את היצרן והיבואן ותוצאותיהן באו לידי ביטוי במסמכים שצורפו.

כל שינוי אחר, כדוגמת שינוי הרכב שומנים או הפסקת הוספת רכיב או ערך תזונתי ממקור חיצוני - חייב לעבור בדיקה לצורך השפעתו על המוצר הסופי.

תוצאותיה חייבות להימסר ליבואן.

נאשם 2 העסיק עובדים מקצועיים, ובכללם את נאשם 1 שעמד בקשר מקצועי עם חברת הומנה, סבר כי המוצרים מגיעים כאשר הם מלווים באנליזות, ידע כי המוצרים מיוצרים על ידי חברה אמינה, אשר לה שלל אישורים ועומדת בתקנים, לא צפה, לא יכול היה לצפות, ולא צריך היה לצפות, כי יתרחש תהליך כה מרוחק ובלתי נתפס, אשר יוביל להפחתת כמות התיאמין, ולקרות האסון.

לפיכך, משלא ידע הנאשם 2 ולא צריך היה לצפות את החסר בתיאמין בפורמולה מזוכה הוא מהעבירות לפי הסעיפים 304, 341 וכן 218 לחוק העונשין תשל"ז 1977.
נאשם 3- משה מילר
כתב-האישום:

בהתאם לכתב-האישום, כיהן נאשם 3 בעת הרלוונטית, כמנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות, ולאחר מכן מנכ"ל ובעל מניות בחברת היינץ ישראל ודירקטור בחברות הבת הנ"ל שלה.

בכתב-האישום נטענת אחריותו של נאשם 3 במספר רבדים:

מינויו של נאשם 1 לתפקיד:

נטען, כי "נאשם 3 מינה את נאשם 1 כסמכות המקצועית העליונה ברמדיה שיווק, למרות שנאשם 1 היה חסר ידע מקצועי מספק בתחומים קריטיים לטכנולוגיית מזון ופיתוח מזון לתינוקות, לרבות בנושא תפקידיהם של הויטמינים השונים החיוניים להתפתחות התקינה של התינוק. כאשר נאשם 2 נכנס לתפקידו הוא המשיך לראות בנאשם 1 את הסמכות המקצועית העליונה ברמדיה שיווק, וזאת לאחר שנאשם 3 הציג את נאשם 1 בפני
ו כבעל "תואר חשוב בתחום הטכנולוגי"..." (סעיף 5(א)).

מדיניות של "הסתמכות עיוורת":

נטען, כי "נאשם 3 הנהיג ברמדיה שיווק, בכל הקשור לבטיחות מוצרי מזון תינוקות ופעוטות אותם הזמינה וייבאה רמדיה שיווק מחו"ל, מדיניות של הסתמכות מוחלטת ועיוורת על היצרנים הזרים. בשל מדיניות זו, לא ערכה רמדיה שיווק אנליזות, לרבות בדיקות ויטמינים, למוצרים אותם הזמינה וייבאה מחו"ל ואף לא ביקשה, למצער, לקבל אנליזות למוצרים אלה ממעבדות מורשות בחו"ל" (סעיף 5(ב)).

נטען, כי "מעת שנכנס נאשם 2 לתפקידו הוא המשיך והתמיד במדיניות האמורה של הסתמכות מוחלטת ועיוורת על היצרנים הזרים בכל הקשור לבטיחות מוצרי מזון התינוקות אותם הזמינה וייבאה רמדיה שיווק מחו"ל..." (סעיף 5 (ג)).

נטען, כי "בפועל, בכל הקשור להזמנת וייבוא מוצרים מהומאנה נקטה רמדיה שיווק, תחת הנהגתם ופיקוחם של נאשמים 1 עד 3, במדיניות של הסתמכות מוחלטת ועיוורת על הומאנה בכל הקשור לבטיחות המוצרים, כאשר מוצרי הומאנה לא רק שאינם נבדקים ברמדיה שיווק אלא שהומאנה אף לא מתבקשת לשלוח לרמדיה שיווק תוצאות אנליזות למוצרים אותם הזמינה רמדיה שיווק..." (סעיף 5 (ו)).

אי עריכת אנליזות:

נטען, כי "מעבדת בקרת האיכות של רמדיה שיווק הייתה בעלת יכולות מוגבלות ביותר, ולמעשה כלל לא הייתה מסוגלת לערוך אנליזות שיוודאו "שכל מוצר נבדק ועומד בסטנדרט הגבוה שנקבע לו" (סעיף 5 (ד)).

נטען, כי "...לא נערכו כלל, במעבדה של רמדיה שיווק או במעבדה מוסמכת מטעמה של רמדיה שיווק, אנליזות שמטרתן בדיקת תכולת המוצרים והתאמתם לספציפיקציה שלהם" (סעיף 16).

נאשם 3 לא דרש לקבל מחברת הומאנה אנליזות ממעבדה מוסמכת (סעיף 17).

בקרת איכות בלתי נאותה:

נטען, כי "ההשקעה הכספית של רמדיה שיווק, בהנהגתם של נאשמים 2 ו-3, במערכות בקרת איכות הייתה נמוכה ובלתי מספקת, וממילא לא היה בה כדי להבטיח את איכותם של ה מוצרים אותם הזמינה וייבאה מחו"ל..." (סעיף 5 (ה)).

נטען, כי "נאשמים 1 ו - 3 לא הורו על הקמתו של מנגנון כלשהו אשר יבדוק ויוודא כי תכולת המוצרים אכן תואמת את המפרט שלהם, דהיינו: לא הקימו מנגנון כלשהו שיבצע אנליזות אשר יבדקו את תכולת המוצרים והתאמתם לספציפיקציה שלהם..." (סעיף 14 (א)).

ריכוז הטענות ביחס לנאשם 3 שבפרק כו לכתב האישום.

העבירות המיוחסות לנאשם 3:

לפיכך, מיוחסות לנאשם 3 בכתב האישום העבירות הבאות:

גרימת מוות ברשלנות - עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז - 1977, חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק הנ"ל, מעשה העלול להפיץ מחלה - עבירה לפי סעיף 218 לחוק הנ"ל.

הטענה לשיבוש מהלכי חקירה, המצויה בפרק כד לכתב-האישום והעבירות לפי חוק התקנים - וחוק הגנת הצרכן יידונו בפרקים נפרדים.

עמדת המאשימה

נאשם 3 מילא תפקיד ניהולי המקים לו חובת עשה:

המאשימה טוענת כי "...נאשם 3 הקים את חברת רמדיה בתוצרתה המודרנית...היה הבעלים היחיד של חברות רמדיה עד שנת 1999 ולאחר מכן הבעלים במשותף, שימש בתפקיד הניהולי הבכיר ביותר, באופן רצוף, עד שנת 2003". מתוקף מעמדו של נאשם 3 "הייתה לנאשם 3 אפשרות השפעה ממשית על דרך התנהלות חברת רמדיה שיווק עם הומנה...". לטענת המאשימה, המסתמכת על עדותו של נאשם 3, בעת שכיהן כמנכ"ל חברת רמדיה הוא היה "מעורב בכל".

הנחלת מדיניות של הסתמכות מוחלטת:

מתוקף מעמדו, הנחיל נאשם 3 מדיניות של "הסתמכות מוחלטת" על חברת הומנה.

נאשם 3 יכול היה לשנות את אותה מדיניות בכל עת והוא לא עשה כן.

ראיות המאשימה בדבר "הסתמכות עיוורת", נסמכות בעיקר על מעמד העל של נאשם 3 בחברת רמדיה לאורך כל הדרך, וזאת גם לאחר שנת 1999, כאשר חברת היינץ השתלבה בבעלות על חברת רמדיה.

המאשימה טענה, כי החוזה שנכרת בין חברת רמדיה לחברת היינץ הקנה לנאשם 3 מעמד המעניק לו "תפקיד ניהולי של ממש".

מתוך כך, גזרה המאשימה, כי לנאשם 3 קיימת "חובת פיקוח על נאשם 2" ואת והיכולת שלו לשנות את דרכי פעילותה של חברת רמדיה.

המאשימה הפנתה לעדותו של נאשם 2 שלפיה נאשם 3 "ניהל את פורום מנכלים" ו"קיבל עדכונים שוטפים על פעילויות ונושאים שונים במסגרת פעילות החברות", למרות שהעיד גם זאת: "משה יותר עסק בתחומים ה, נקרא להם אסטרטגיים".

המאשימה שבה והדגישה, כי אחריותו של נאשם 3 נובעת מאותו חטא קדמון שלפיו, הנהיג והנחיל מדיניות של "הסתמכות עיוורת" ובלשונה: "ולהדגיש, אחריותו של נאשם 3 נובעת בראש ובראשונה מכך שמתחילת הקשר עם חברת הומאנה הוא הנהיג מדיניות של הסתמכות מוחלטת עליה בהיבט התכולה התזונתית".

לטענת המאשימה, נאשם 3 החליף בחברת רמדיה כובעים שונים, אולם הוא "לא עזב את רמדיה מעולם" ותמיד כיהן בתפקידים בעלי השפעה.

העדר אנליזות כמדיניות:

לטענת המאשימה, לו היה נאשם 3 חפץ בכך, הוא היה משנה את המדיניות שבה נקט, שלפיה אין צורך לדרוש מחברת הומנה אנליזות מלאות למזון לתינוקות- דבר שהיה מונע את התוצאה הקשה.

נטען, כי נאשם 3 סבר, שלשם מילוי חובתו כספק מזון, די בכך שחובתו "החלה והסתיימה בבדיקת מסמכים שהומנה סיפקה עם המוצרים", והוא "לא עשה כל פעולה עצמאית לוודא שהמסמכים הללו הינם מסמכים שמאחוריהם עמדה בדיקת מעבדה בפועל...".

נטען, כי "במשך השנים אצוות שלמות של מוצרי רמדיה, ואף ייצור שלם של הפורמולה הפגומה ושל הפורמולה ג'וניור, לא נבדקו להימצאות מכלול הויטמינים", ואם נאשם 3 היה מורה לבצע את הבדיקות הייתה נמנע האסון.

היה על נאשם 3 לדאוג, כי המוצרים שאותם הוא משווק נבדקים בפועל, בבדיקה מלאה, ואסור היה לו להסתפק בהצהרות שונות בדבר תחולת המוצרים.

למרות שחברת הומנה תיפקדה תחת תהליכי בקרה, והיו לרשותה אישורי תקן, הרי שאלו אינם מהווים ערובה להעדר טעויות והיה על נאשם 3 לדאוג לבדיקת מזון התינוקות שאותו שיווק.

נאשם 3 לא היה רשאי "להתפרק מחובותיו", למרות שהמוצרים מאושרים לשיווק על ידי משרד הבריאות.

אי יצירת מנגנוני בקרה

נאשם 3 כרת חוזה עם חברת הומנה מבלי שיצר בו מנגנוני בקרה ופיקוח, אודות דרישות הבטיחות והבדיקות שאותן תהא חייבת חברת הומנה לבצע.

נאשם 3 לא הקים בחברת רמדיה כל מערך בדיקה ובחינה עצמאיים, אשר יבקר את המוצרים שאותם שיווק, כדי לוודא, בפועל, את תכולתם האמיתית של המוצרים ולא דאג, כי מוצרים אלו יבדקו באופן עצמאי בידי חברת רמדיה בבדיקות מעבדה לאישור תכולתן בפועל.

עמדת ההגנה

מעמדו ותפקידו של נאשם 3 בעת הרלוונטית

נאשם 3 לא אחז, בזמן הרלוונטי, בתפקיד ניהולי, שמטבעו, עוסק בעניינים מקצועיים, ולפיכך לא קמה לחובתו כל חובת זהירות מושגית וקונקרטית, כנדרש להרשעה בעבירות שבהן הואשם.

נאשם 3 לא ביצע מעשה או מחדל, אשר הוביל אל המחסור הנטען בתיאמין.

אין כל זיקה עניינית, מבחינת דיני הרשלנות, הקושרת את נאשם 3 אל קרות האסון.

בשנת 1999, עם מכירת השליטה בחברת רמדיה לחברת היינץ, הוגדר תפקידו של נאשם 3 כמנהל חברת האחזקות, ובאופן כזה שהוא לא עסק בניהול השוטף של חברת רמדיה. נטען, כי "במהותו תפקידו המרכזי של משה לא היה תפקיד ניהולי-אקזקוטיבי. מדובר היה בתפקיד אסטרטגי...".

קיימות ראיות רבות המלמדות כי נאשם 3 לא היה מעורב, בפועל, בניהול השוטף של חברת רמדיה.

בעת הרלוונטית, נאשם 3 היה חבר בפורום המנכלים ובפורום זה עלו הנושאים "הכלל מערכתיים של הקבוצה" בלבד.

פורום זה עסק "בהעברת עדכונים בתוך הקצובה, בין החטיבות".

לנאשם 3 לא הייתה כל חובת פיקוח על הנושאים הטכנולוגיים בטיחותיים, שכן לאחר שנת 1997 ובמיוחד לאחר שנת 1999, נעדר כל תפקיד ביצועי.

נאשם 3 לא היה שותף בלידתו של המוצר החדש

לנאשם 3 לא היה חלק ביוזמה אשר הובילה לייצור המוצרים החדשים.

הוא לא השתתף בתהליכים השונים, לא השתתף בשום דיון ביחס אליו, ולא מסר כל החלטה לגביו.

הסתמכות מושכלת ולא הסתמכות עיוורת

ההגנה דחתה את טענת המאשימה, שלפיה יצר נאשם 3 מדיניות של הסתמכות עיוורת על חברת הומנה, אלא להיפך.

הבחירה בחברת הומנה כיצרנית, הייתה בחירה מושכלת, לאחר מחשבה, בחינה, והתייעצות ולא תוך הסתמכות עיוורת עליה כיצרנית.

החוזה שנערך בין חברת רמדיה לחברת הומנה כלל את ההתניות הרלוונטיות, בליווי אנשי מקצוע ולימים הוא נבחן מחדש על-ידי אנשי חברת היינץ, אושרר מחדש ונמצא ראוי ביותר.

מערכת היחסים בין חברת הומנה וחברת רמדיה הושתתה על נורמות מקובלות בין יצרן ליבואן, שבמסגרתם היבואן אינו מבצע בדיקות נוספות לאלו אותן מבצע היצרן.

חברת רמדיה ניהלה קשר מקצועי רציף ושוטף עם חברת הומנה- בעיקר באמצעות נאשם 1.

מערכת כללים של בקרת איכות בחברת רמדיה

נאשם 3 ייסד וניהל חברה אשר שמה נר לרגליה כללים של איכות, בקרה ועמידה בכללים ובתקנים בינלאומיים.

בחברת רמדיה הונחלו דפוסי עבודה שמטרתם למנוע תקלות, והוקמו גופים ופורומים, שמטרתם בקרת האיכות.

מינויים של נאשמים 1 ו - 2 לתפקיד היה מהלך יעיל, טוב, שהתווסף לסטנדרטים של בקרת איכות שהונהגו בחברת רמדיה על-ידי נאשם 3.

אנליזות:

לא הייתה לנאשם 3 כל חובה, כיבואן סביר, לבצע אנליזות מטעמו, למוצרים של חברת הומנה.

נאשם 3, כיבואן סביר, יכול היה להסתמך על מערכת בקרת האיכות רבת השנים של חברת הומנה ועל אמינותה.

אחריות פלילית – אישית - מעשה או מחדל

בעת הרלוונטית, נאשם 3 לא עסק בניהול השוטף של החברה:

נאשם 3, כיהן כמנכ"ל של חברת רמדיה עד שנת 1997 ומשנת 1999, עם רכישת השליטה בחברת רמדיה על ידי חברת היינץ, שימש כבעל מניות, דירקטור ובעל אחזקות (ראו: הודעתו של נאשם 3 - ת/34, ת/39, וההסכם - ת/312).

מעבר להגדרת תפקידו הפורמאלית, לא הוכח על-ידי המאשימה, כי נאשם 3, בעת הרלוונטית, עסק בניהול השוטף בפועל.

הראיות לימדו, כי משנת 1997, עת הוחלף בידי אורה בן עטר בתפקיד המנכ"ל, לא עסק נאשם 3 בניהול השוטף של חברת רמדיה.

נאשם 3 נעדר אחריות אישית, פלילית, מכוח מעשה או מחדל, משום שמתוקף תפקידו בעת הרלוונטית לא היה מעורב בניהול הפעיל, השוטף, והמקצועי בחברת רמדיה.

נאשם 3 לא קיבל החלטה, ולא מסר שום הוראה, אשר הובילה אל רצף האירועים שהוביל אל החסר בתיאמין וגרם לתוצאה הקשה.

נאשם 3 לא נטל תפקיד ניהולי - גם בפועל.

עמד על כך גם נאשם 2 בעדותו ב-ע' 5681:

" זה יותר מעשר שנים, זה כבר 15 שנה. בהתחלה הוא היה מעורב מאוד, זאת אומרת אני, כשנכנסתי לתפקיד, ואורה עשתה חפיפה, זה היה ברור שמשה גם חלק מהתמיכה בחפיפה, והייתי מתייעץ איתו הרבה, בהרבה מאוד נושאים. בשלב הזה גם הוא ניהל עוד חלק, היה מטה יותר רחב. זאת אומרת, גם משאבי אנוש היה מתחת למשה, גם פיתוח עסקי, גם הרכש, תחת הכספים. גם הכספים. עוד נושאים שוליים, זה ממש רחוק. היו, היה מטה יותר רחב. עם הזמן זה השתנה, האחרית והניהול עברו מהמטה לקבוצות, לחטיבות. כל חטיבה לפי העניין, מנהל משאבי אנוש למשל במהלך 2000, החלטנו שבמקום שיהיה מנהל משאבי אנוש אחד לכל קבוצה, יהיה לכל חטיבה. מנהל הפיתוח העסקי עזב. אני חושב שבשנת 2001. ואז פרד עבר להיות כפיף שלי. חלק מהנושאים שהיו באחריות סמנכ"ל הכספים גם עברו לחטיבות. זה, זו דינאמיקה ארגונית, זה נורא קשה לי להיזכר בכל פרט ובתאריכים, זה ממש היסטורי. אבל זה היה התהליך. בסופו של התהליך, משה היה פחות ופחות מעורב. משה יותר עסק בתחומים ה, נקרא להם אסטרטגיים, פיתוח עסקי, נסענו פעם אחת, נסעתי איתו לגרמניה בשביל לפתח איזשהו, משהו מאוד חדשני, עד היום לא יצא, זה קפסולות, לעשות תחליפי חלב בקפסולות. אני מקווה שעוד מישהו יעשה את זה. הוא הצטרף אליי לביצ'נט למשל, שהיה דברים יותר, פוליטיקה זה לא המילה הנכונה, אבל יותר עם נופך פורמאלי, רשמי, אז הוא הצטרף. היו לו המון רעיונות. הוא היה בא אליי הרבה פעמים עם רעיונות חדשים. חלק התממשו, חלק לא. וזה בגדול. קשה לי יותר מזה. אם היו נושאים, הרבה נושאים היו מול הבעלים, מול השותפים, מול היינז. גם נושאים כספיים. גם נושאים אסטרטגיים. גם הזכרתי את היוזמה שלו לרכוש את אומנה על ידי היינז".

וכן, נאשם 1 בהודעותיו ת/3, ת/15, ובעדותו ב-ע' 4873:

"ש: וכשאורה מונתה למנכ"לית, מה השתנה מבחינת הדיווח שלך למשה מילר
? ת: אני לא דיווחתי למשה יותר, אני דיווחתי ישר לאורה בן עטר. ש: אתה זוכר באיזו שנה זה היה? 1997? ת: נראה לי יותר 1996. ש: ומה השתנה מבחינת המעורבות של משה מילר
בעבודה שלך, בעבודה השוטפת? ת: משה היה פחות ופחות מעורב בעבודה שלי, בגלל שאני לא דיווחתי, אני לא הייתי כפוף אליו. ש: האם אתה צריך לקבל את האישור שלו? ת: לא, ברגע שאני הייתי כפוף לאורה בן עטר, אז אני לא הייתי צריך לקבל שום אישור. ש: האם הייתה לך כפיפות מקצועית למשה? ת: לא. ש: האם משה מילר
השתתף בפורומים, ישיבות, באותה תקופה? ת: בהתחלה כן. ש: אני מדברת אחרי שאורה מונתה למנכ"לית? ת: אני חושב שכן, אבל אני לא זוכר, זה היה רחוק, לפני הרבה הרבה שנים. ש: אתה חושב שהוא השתתף במה? ת: הוא היה נוכח בישיבות. ש: בשנת 1997? ת: אני לא זוכר, אני לא זוכר. ש: גם זו תשובה. וכשגידי מונה למנכ"ל, מתי זה היה, אתה זוכר? ת: זה היה ב-1999, כן. ש: מה היה טיב הקשר שלך עם משה? ת: הקשר שלי עם משה, ש: הקשר המקצועי, סליחה. ת: אה, הקשר המקצועי, כמו שהיה לפני, כלום. לא היה קשר מקצועי, אני עברתי מאורה בן עטר, כשהיא הייתה מנכ"לית, לגידי שהוא היה מנכ"ל. ש: האם אתה זוכר האם בשלב הזה משה השתתף בישיבות, בפורומים? ת: אני לא זוכר. ש: ראינו את הפרוטוקולים, לא ראינו את שמו של משה".

וכן, ת/34 - הודעתו של נאשם 3, כמו כן עדותו של דובי שגב ע' 1375, 1397, עדותה של נילי צוקרמן ב-ע' 1434, עדות שרון ירון ב-ע' 1794.

עדות אלי ממן ב-ע' 1862, 1864:

"ש: האם זה נכון, שהחל משנת 1997 בשלב הזה שמונו שניהם כמנכלים משה מילר
פרש למעשה מניהול שוטף של החברה ? ת: כן, אפשר להגיד מאז שהם נהיו מנכלים אז כל מנכ"ל ניהל בעצמו את החברה שהוא היה אחראי עליה. ש: אני לא אומרת שהוא לא היה בחרה, ת: לא, בישיבות ההנהלה לדוגמא בעיקר היו הישיבות שלנו המצומצמות בכל חברה. ש: והוא לא נכח
בהן ? ת: לדעתי לא, לא שאני זוכר".

בעדותה של ענבל קרקו, ב-ע' 2525, ניתן למצוא:

"ש: הבנתי. עכשיו, קודם כל תאשרי לי בבקשה, שמשה מילר
לא היה מעורב בקבלה שלך לעבודה.

ת: לא שידוע לי. ש: אני שואלת רק על מה שידוע לך. לא היה מעורב בקבלה שלך לעבוד, לא ראיין אותך, או משהו מהסוג הזה.

ת: לא.

ש: ולא היה מעורב בעבודה היומיומית שלך, בשנים שעבדת ברמדיה.

ת: לא.

ש: לא. הוא לא היה מבחינתך, גורם ניהולי ישיר או עדיף.

ת: לא.

ש: וגם לא גורם מקצועי שדיברת איתו או התייעצת איתו.

ת: לא".

כך גם בעדות אודי עגנון ע' 2679.

לכן, בעת קרות האסון לא נשא נאשם 3 בתפקיד ניהולי, ממשי, המקים לו חובה שבכוחה לקשור אותו, בקשר סיבתי בל ינתק אל המחסור בתיאמין ואל התוצאות שאירעו עקב כך.

בעת הרלוונטית, נאשם 3 לא היה חבר בפורום מקצועי

משנת 1997 לא היה נאשם 3 חבר בשום פורום מקצועי בחברת רמדיה.

פורום המנכ"לים, אשר בו נטל נאשם 3 חלק, לא עסק כלל בשאלות מקצועיות, אלא בקשר של הקבוצה לחברת היינץ והתיאום בין שתי החברות וחברות הקבוצה (ראו גם הנושאים שהועלו לדיונים במסגרת ת/134).

עת/37 - ענבל קרקו העידה ב-ע' 2526:

"ש: ישיבות מקצועיות שבהן השתתפת, משה מילר
לא השתתף בהן?

ת: לא.

ש: כמו פורום פיתוח למשל, או פורומים אחרים, נכון. ת: אף פעם לא".

מעמדו של נאשם 3, עד שנת 1997

לא ניתן לשייך, כנדרש בפלילים, את התנהגות של נאשם 3, מן העבר, בעת שכיהן כמנכ"ל רמדיה, ולקשור אותה אל האסון אשר התרחש לאחר מכן.

העובדה שנאשם 3 כיהן עד שנת 1997 כמנכ"ל רמדיה, והוא זה שכרת את ההסכם מול חברת הומנה, שנים רבות קודם לכן, אינה יכולה לקשור אותו למעשי רשלנות שאירעו בשנים 2002- 2003, כאשר אותה עת, משנת 1999 היה בעל מניות ודירקטור בלבד.

כאמור, בשנים הרלוונטיות, לא עסק נאשם 3 בניהול השוטף של חברת רמדיה.

בתקופה הסמוכה לקרות האסון, היה נאשם 3 בעל מניות, דירקטור ובעל חברת אחזקות, ומשום כך לא קמה לו כל מודעות בכוח, לאפשרות קרות התוצאה.

אין כל חוט מקשר פלילי, בין מעשיו ומחדליו הנטענים של נאשם 3 אל קרות התוצאות המצערות.

העדר צפיות

בעל מניות סביר, דרקטור סביר ובעל חברת אחזקות סביר, בנעליו של נאשם 3, אינו יכול ואינו צריך לפצות את הוצאתו של התיאמין מן התערובת, בדרך ובאופן שהדבר נעשה, כמתואר במסמך ההסכמות, ואינו יכול או צריך לצפות את הנזקים הגופניים והמוות, בנסיבות תיק זה.

מתוקף תפקידו ומעמדו בחברת רמדיה, בעת הרלוונטית, לא יכול היה נאשם 3, ואדם סביר בנעליו לצפות את השתלשלות האירועים החריגה, אשר אירעה בחברת הומנה, כפי שפורטה במסמך ההסכמות, ואשר הובילה לקרות האסון.

מעשה או מחדל אישים

המאשימה לא הוכיחה מה הם המעשים או המחדלים הקונקרטיים, הקושרים את נאשם 3, לטענתה, לשורת האירועים אשר הולידה את התוצאה המצערת.

נאשם 3 לא ביצע מעשה או מחדל רשלניים אשר הובילו את התוצאה הטראגית.

מטבע תפקידו של נאשם 3 במועדים הרלוונטיים, חבר דירקטוריון, מנהל חברת האחזקות, הוא לא היה מעורב ולא צריך היה (אין די ביכול היה ויש צורך בתנאי שלפיו צריך היה) להיות מעורב בתהליכים הקונקרטיים המקצועיים, אשר התרחשו בחברת רמדיה, והובילו לשינוי במוצר, אשר הוביל לתקלה בחברת הומנה, לחסר בתיאמין ולטרגדיות שבעקבות כך.

נאשם 3 לא היה מעורב, בפועל, במעשים או מחדלים רשלניים, שאותם ניתן לקשור אל האסון הנורא, ומעמדו הרשמי, תפקודו בפועל, לא הצמיחו לחובתו כל חובה מושגית או קונקרטית.

עיסוק בנושאים מקצועיים

איש מעדי התביעה או עדי ההגנה לא מסר, כי נאשם 3 עסק בפועל בנושאים מקצועיים, כך שניתן היה לסבור, אולי, כי מתוקף התנהגותו בפועל, צומחת לחובתו חובת עשה.

כך, למשל:

עת/24 - דובי שגב, מנהל רכש ברמדיה עד ספטמבר 2002 העיד: ב-ע' 1396 - 1397 ו- 1384 בפרוטוקול:

"ש: לך לא היה שום קשר עם מר משה מילר
?

ת: כמעט, למעט שלום, שלום במסדרון, לא.

ש: הוא לא קיבל אותך לעבוד?

ת: לא.

ש: הוא לא היה מעורב בעבודה השוטפת שלך, בעבודה היומיומית?

ת: לחלוטין לא.

ש: אתה לא התייעצת איתו?

ת: לא.

ש: הוא לא היה גורם מקצועי עבורך וגם לא גורם ניהול?

ת: לא.

ש: בישיבות שהשתתפת בפורום פיתוח?

ת: הוא לא נטל חלק. ש: אתה לא התייעצת איתו?

ת: לא.

ת: זאת אומרת שהוא לא היה חלק מאותה שדירת ניהול שאתה הכרת?

ת: לא. בעצם הוא בצדק ראה לנגדי עיניו, אני חושב את המכירה של החברה כבר להיינץ ובעצם ליווה את התהליך הזה שזה היה תהליך העיקרי. מתחתיו כמו שאמרתי כמו שברמדיה היו מנהלי מחלקות, שכל אחד ראה את עולמו, הוא וגידי מלמעלה הוביל את הספינה שנקראה רמדיה, למעלה, בעצם הייתה ספינה שנקראה היינץ, רמדיה ובעצם אותה הוא היה צריך להוביל ולהסתכל גם על המישור של מוצרים של היינץ אחרים שנמכרו בארץ דרך חברה אחות".

וכן:

"ש: ... אתה בעצם מטפל בנושאים המסחריים בחברה כמו שבאמת אמרת, הנושאים המסחריים הלוגיסטיים כל הנושאים האלה?

ת: נכון.

ש: אלה גם הנושאים שבעטיים אתה היית מדבר עם מר לנדסברגר ואיתם היית דן עם מר לנדסברגר?

ת: נכון.

ש: בעצם גידי היה אחראי בתוך החברה מתוך הראיה המסחרית הכוללת של החברה והניהול הייתה כוללת?

ת: נכון.

ככה הוא התנהג, גידי רואה את תמונת העל, כל אחד המנהלים תחתיו רואה את עולמו הוא, ומבין גם קצת בדברים של אחרים בשביל זה הם נמצאים שם ועוזרים אחד לשני. אבל בסופו של דבר יש גורם אחד שרואה את תמונת העל ומחליט לאן לקחת את הספינה הזאת".

עת/30 - פניקה קלימר, יועצת חיצונית, אשר טיפלה עבור חברת רמדיה בהוצאת אישור ייבוא מוקדמים ממשרד הבריאות העידה (ב-ע' 1622), כדלקמן:

"ש: ... מטעם חברת רמדיה עם מי היית עובדת?

ת: באופן ישיר עם פרד בלק.

ש: כן. עם מי עוד?

ת: המזכירה שלו...רינת...

ש: ומישהו עוד?

ת: לא. לא היה עניין אחר.

ש: אני מבין. עכשיו, איך היית יוצרת אתם קשר?

ת: הם היו יוצרים קשר"

עת/36 - לילה קרסיק, לבורנטית, העידה (ב-ע' 1875) לפרוטוקול):

"ש: לך לא היה כל קשר עם מר משה מילר
?

ת: לא.

ש: בכלל לא, הוא לא היה מעורב בקבלה שלך לעבודה, לא דיווחת לו, לא קיבלת ממנו הוראת?

ת: לא.

ש: את לא התייעצת איתו לא באופן ישיר ולא באופן עקיף?

ת: לא".

עת/35 אלי ממן, מנהל חטיבת המכירות ברמדיה, העיד (ב-ע' 1848, 1863-1865), כדלקמן:

"ש: אתה לפני הפרשה לא ידעת מזה אני שואל אותך שוב כי יש טענה בכתב האישום שברמדיה היו מסמכים שמהם היה אפשר לדעת עוד קודם לפרשה שחסר b1. ואני שואל אותך, וספציפית נאמר שגידי לנדסברגר קיבל לידו מסמכים שכאלה. אני שואל אותך אם אתה אי פעם העברת לו מסמכים כאלה?

ת: אף פעם לא. הפעם הראשונה שידעתי זה היה ביום חמישי בערב לפני פרוץ הפרשה".

....

" אני לא אשאל אותך על הסמכויות מר ממן אבל החל בשנת 1999 קודם כל נושא הכניסה של היינץ זה דבר שאתה חווית אותו?

ת: כן ודאי...

ש: אני רק מבקשת שתאשר לי שגם בשלב הזה ככל שידוע לך כעובד בחברה בתפקידך משה מילר
לא עסק בניהול השוטף של החברה. הוא לא עבד מולך, לא היית צריך לדווח לו לא היית צריך לעדכן אותו, לא ישבת איתו בישיבות הנהלה?

ת: המבנה הארגונית נשאר אותו דבר רק מה שקרה שגידי החליף את אורה"

...

ש: והאיחוד של שתי החברות נעשה תחת ניהולו של גידי לנדסברגר?

ת: נכון מאוד".

...

"ת: אז נבדיל בין שתי תקופות. בתקופה הראשונה שעבדתי בחברה אז היינו בקשר יותר מקצועי.

ש: כלומר בין שנת 1990?

ת: ל-1997 או משהו כזה וגם לא יומיומי כי היו מנהלים בחברה. בשנת 1997 דיווחנו ישירות למנכ"לים שלנו כשפיני פרבר היה המנכ"ל שלי דיווחנו ישירות אליו.

ש: ולא היה לך מהשלב הזה קשר יומיומי של עבודה עם משה מילר
?

ת: לא היה קשר יומיומי היה מדי פעם שיחות לא רשמיות מה קורה בחברה או דברים כאלה.

ש: אבל הוא לא היה גורם שנתן לך הוראות או הנחיות תעשה ככה תפעל כך או אל תפעל אחרת?

ת: לא".

עת/26 - נילי צוקרמן, מנהלת רכש בחברת רמדיה, העידה (ב-ע' 1434 - 1435), כדלקמן:

"ש: תאשרי לי בבקשה שמשה מילר
לא היה מעורב בקבלה שלך לעבודה.

ת: הוא לא היה מעורב.

ש: ובכלל הוא לא היה מעורב בעבודה היומיומית שלך?

ת: לא.

ש: הוא לא היה עבורך סמכות מקצועית או סמכות ניהולית?

ת: לא.

ש: לא דיווח אליך לא קיבלת ממנו הנחיות, עדכונים דברים (מ)הסוג הזה?

ת: לא.

ש: גם בעבודה שלך מול הומאנה בנסיעה להומאנה הוא לא היה מעורב?

ת: לא.

ש: ובפורום הפיתוח שהשתתפת או פורום האיכות הוא גם לא היה שותף או חבר בפורומים האלה?

ת: לא.

ש: גם במגעים שלך מול ספקי הויטמינים, ביודאר, קרמת וכולי הוא לא היה מעורב?

ת: לא".

עת/13 - מאשה גולדין, לבורנטית בחברת רמדיה העידה (ב-ע' 585), כדלקמן:

"ש: את פרד בלק את מכירה?

ת: כן.

ש: מה היה התפקיד שלו?

ת: מנהל מו"פ.

ש: ומה היה הקשר שלו למנהל מו"פ למעבדה שלך? במעבדה שבה עבדת?

ת: לא יודעת להגדיר.

ש: מבחינת ההיררכיה בינו לבין שרון?

ת: מעל מנהל מעבדה.

ש: ואת גידי לנדסברגר את מכירה?

ת: כן, מנכ"ל רמדיה.

ש: ומה היה הקשר שלו למעבדה?

ת: היה מגיע למעבדה לעתים רחוקות אם יש בידור של מישהו".

הנה כי כן, נאשם 3 אינו מוזכר כמי שנטל תפקיד פעיל בעבודה מול עדה זו.

עת/15 - בלה ערבות, טכנולוגית מזון בחברת רמדיה, אחראית על הדייסות, העידה (ב-ע' 632 - 633, 636) כדלקמן:

"ש: מה אם בכלל באילו נושאים עבדת מול גידי לנדסברגר?

ת: אני לא עבדתי ישירות מול גידי לנדסברגר בכלל. העבודה שלי הייתה מול פרד, הממשקים מול גידי היו בישיבות של פורום פיתוח, טיולים שהיו למפעל וכולי. זאת אומרת לא הייתה לי עבודה ישירה מול גידי".

...

"ש: אמרת שבפורום הזה ישב גם גידי לנדסברגר, שוב למיטב הבנת והנוכחות שלך באותו פורום מה את יכולה להגיד לנו על ההבנה שלו בנושאים המקצועיים שקשורים לרמדיה?

ת: גידי לא טכנולוג מזון, אני זוכרת שהיו לו שאלות שהתייחסות לנשואם, אם הוא טעם משהו וכולי היו לו הערות ענייניות לנושא עצמו, אבל לא הערות מקצועיות הוא לא אדם מקצועי, מבחינת טכנולוגיה של מזון"

....

"ש: את יכולה רק לתאר לנו את אותו פורום פיתוח איך התנהלו שם הדברים? פרוטוקול, מי מעלה נושאים, מי מחליט וכדומה?

ת: פרוטוקול, עד כמה שנאי זוכרת הוכתב לענבל, ענבל היא זאת שהוציאה את סיכומי הפורום, סיכומי הישיבות. היה עולה נושא כל אחד שהיה לו משהו להגיד בנושא היה אומר את דעתו ובסופו של דבר, אם אני זוכרת, גידי או דלית היו מסכמים לענבל, לרשום את הסיכום בפרוטוקול וזהו. אחר כך הייתה הפצה של הפרוטוקול נדמה לי.

ש: מי באמת ניהל את פורום הפיתוח?

ת: לדעתי גידי ניהל אותו ואם גידי לא היה נוכח דלית. עד כמה שאני זוכרת בדרך כלל זה גידי".

כלומר, נאשם 3 אינו מוזכר כלל וכלל ביחס לפורום הפיתוח.

עת/16 - ענת משולם, אחראית על תעמולניות רפואיות בחברת רמדיה, העידה (ב-ע' 698 לפרוטוקול), כדלקמן:

"ש: זה נכון יהיה לומר שהפעילות של גידי לנדסברגר בישיבות בהן את השתתפת ובדברים שנגעו לעבודתך ולכל שאת יודעת בנוגע לדברים בכלל בחברה נגעו לנושאים מסחריים ניהוליים ולא לנושאים הרפואיים המקצועיים פר אקסלנס?

ת: נכון.

ש: זה היה נכון לומר שגידי היה מאוד קשור לדעת אנשי המקצוע בחברה ומחוצה לה, כולל שלך?

ת: הוא היה קשוב, כן.

ש: בחברה הייתה אווירה, ככל שאת התרשמת ומבחינתך את חשת שבחברה יש אווירה שבה דלתות ההנהלה פתוחות וניתן להתייעץ ולהציב נושאים?

ת: כן".

עת/20 - חגית אשר, מזכירתו של נאשם 2, אשר עזבה את עבודתה לפני פרוץ הפרשה, העידה (ב-ע' 1238-1240), כדלקמן:

"ש: ומה הקשר שלו היה ככל שאת נחשפת אליו לגבי פרק בלק? ...

ת: הוא נתן לו הנחיות, פרד ביצע אותן?

ש: הוא נתן זה גידי נתן לפרד?

ת: כן....

ש: כיצד היית מתארת את מידת שיתוף הפעולה שלו מידת האמון של גידי עם אנשים אחרים בחברה?

ת: גידי לא האמין, גידי האמין לעצמו בלבד, גידי שיתף פעולה עם דורית צור בלבד...

ש: עכשיו כיצד היית מתארת את מידת מעורבותו של גידי אל מול מנהלי הביניים בחברה, דאג מנהלי הביניים בחברה?

ת: אני לא חושבת שהוא הייתה לו איזשהו קשר ישיר איתם אלא מול המנהלים שלהם. אני לא זוכרת.

ש: עם איזה מנהלים את זוכרת שהיה קשר עם גידי? ת. חברי הנהלה...

ש: מה לגבי פרד בלק כבר אמרת?

ת: פרד כן, דלית כן, דריו ניימן ציפי ברוש אודי עגנון, לא זוכרת יותר.

....

ת: גידי היה נותן לפרד הוראות, ופרד היה מבצע אותן....

ש: את אמרת בהודעה שלך שהוא היה נותן הנחיות גם לאנשי מקצוע כמו פרד.

ת: אכן, הוא היה חלק מחברי ההנהלה. אני לא יודעת, מה נעשה אצלו בדלתיים סגורות?....

ש: בוא נעבור למשה מילר
, את הכרת אותו?

ת: כן.

ש: מה היה התפקיד שלו בחברה?

ת: יו"ר החברה.

ש: ממה שאת נחשפת מה הייתה המעורבות שלו בניהול החברה?

ת: מועטה מאד, הוא היה מתעדכן עם גידי באופן שוטף על מה שנעשה בחברה.

ש: ומה קרה, אני מדבר אחרי שהפרשה נחשפה, מה הייתה מידת המעורבות שלו אז?

ת: היא גברה.

ש: עד מתי?

ת: עד שגידי ביקש ממני להפסיק לזמן אותו לישיבות. ש. את יודעת למה?

ת: לא".

עת/32 שרית דניאלי - לבורנטית ברמדיה - ציינה שהנאשם לא קיבלה לעבודה, לא היה מעורב בעבדותה, ולא העביר לה הנחיות (ראו ע' 1766).

עת/58 - רמי הולצמן, מנהל הכספים של חברת רמדיה, העיד (ב-ע' 3277-3276 לפרוטוקול) כדלקמן:

"ש: נשאלת בחקירתך מה תפקידו של משה מילר
בהיינץ ישראל ואמרת: הוא יותר עוסק בתחום האסטרטגי ובחזון לאן לקחת את הקבוצה, הוא לא מתערב ביום יום . שואלים אותך: האם תפקידו של משה מילר
דומה בתפקידו של דירקטור ולא של שכיר בחברה? את אומר: משה בא כל יום, נפגש בדברים שקשורים בפיתוח החברה, לראות אפיקים חדשים הרבה מהפגישות שנערכות הן פגישות יחצנות, תפקידו יותר ייצוגי. אתה מאשר?

ת: מאשר.

ש: אתה הגדרת את המעורבות שלו כייצוגית, אסטרטגית, מעורבות של חזון של איך לפתח את הקבוצה?

ת: מסכים".

ועוד כהנה וכהנה עדים וראיות התומכים במסקנה, כי לנאשם 3, בעת הרלוונטית, לא היו יד ורגל בנושאים מקצועיים.

האין צבר דברים אלו מדבר בעד עצמו, בבחינת דברים מפורשים וברורים אודות מעמדו ותפקודו בפועל, של נאשם 3 בחברת רמדיה עובר לאסון?

גרסתו של נאשם 3

עיון בסיכומי המאשימה מלמד, כי עיקר ראיותיה לתמיכה בתזת המאשימה, מגיע מתוך עדותו ואמרותיו של נאשם 3.

עדותו של הנאשם בבית-המשפט, אשר עולה בקנה אחד עם הודעותיו במשטרה, נמצאה מהימנה עליי, ואני קובעת ממצאים לזכותו גם בהסתמך עליה.

מדובר בעדות שלא נסתרה כלל וכלל בראיות חיצוניות או במוצגים והיא מתיישבת עם הדברים שמסר בחקירותיו במשטרה.

להלן, תמצית עדותו, בהתייחס לנושאים השנויים במחלקות כפי שתיארתי לעיל.

בפתח עדותו סיפר הנאשם את קורותיו ואת הקשר שנוצר בין חייו למפעל חברת רמדיה (ע' 6870- 6874). בעניין זה אפנה גם להודעתו הראשונה במשטרה- ת/34.

בהתאם לעדותו, חברת רמדיה הוקמה בשנת 1963 על-ידי דוד של רעייתו, ד"ר לנדס, רוקח במקצועו, כמפעל לתרופות ודייסות לתינוקות. ד"ר לנדס טיפל בנושא התרופות ובנושא הדייסות לתינוקות טיפל רוקח אחר, שהכיר את התחום מעבודתו ברומניה. למפעל היה רישיון של מפעל תרופות, וכך התנהל מבחינת תפיסת האחריות, הסדר והניקיון. לאחר פטירתה של ד"ר לנדס, בשנת 1972, תכננה המשפחה לקדם את המפעל ולפתחו. ד"ר אריקה לנדס, אלמנתו של המנוח, ניהלה את המפעל. לאחר מכן, בשנת 1974 ניהל אותו הנאשם 3.

חברת רמדיה פיתחה את תחום הדייסות הנמסות, שהיה אותה עת, חדש בארץ. נאשם 3 התמחה בו. כמו כן, מונה לשם כך יועץ מיוחד והוקם פס הייצור הראשוני לייצור דייסות נמסות.

הכנסת הדייסות הנמסות לשוק הישראלי אפשרה לחברת רמדיה לגדול בהיקפי המכירות- המפעל התרחב, נוסף כוח האדם, והנאשם 3 שילב אנשי מקצוע לעבודה במפעל, בהתאם לתחומי מומחיותם.

בשנת 1987 נפטרה ד"ר אריקה לנדס והבעלות בחברת רמדיה עברה לנאשם ורעייתו.

בתחילתו, כיהן הנאשם 3 כמנכ"ל של רמדיה.

נאשם 3 העיד, כי מנכ"ל עוסק בניהול שוטף של החברה ולו אחריות כוללת למתרחש בחברה. דירקטור אינו עוסק בניהול שוטף, אלא שהוא משתתף בישיבות דירקטוריון ומקבל שם דיווחים.

לפני המשבר היה נאשם 3, דירקטור שנמצא בישראל (ע' 7521).

אחרי המשבר, היה נאשם 3 מעורב בכל מיני פעילויות אחרות, שנבעו מן המשבר (ע' 7521).

בעת הרלוונטית, שימש נאשם 3, כדירקטור המייצג בעלי מניות מיעוט.

בנוסף, כיהנו 3 דירקטורים נוספים, שייצגו את בעלי מניות הרוב ולהם מלוא הזכויות מטעם חברת היינץ (ע' 7458).

לפי עדותו של נאשם 3, הדירקטוריון קיבל החלטות אודות מדיניות החברה ופיקח על פעילותה, אך לא עסק בפעולות שוטפת ויומיומיות.

בין השנים 1999-2003, רכשה חברת היינץ את חברת רמדיה, וכן הורחבו עסקיהם בישראל (ע' 7561-7562).
בחוזה שנכרת עם חברת היינץ - ת/312 - לאחר שינוי מבנה החברות, הוגדר נאשם 3, כמנהל חברת האחזקות (עמוד 7562).

לאחר המשבר, ביום 13.11.2003 (ת/507) מונה נאשם 3 לנהל את המשבר (ע' 7562).

בישיבת הנהלת חברת היינץ רמדיה מיום 24.11.03 (נ/498) מונה בוריס קרסאני, מחברת פוליסי המתמחה בניהול משברים ואסטרטגיה תקשורתית לניהול המשבר.

הצוות כלל את דלית צור, נאשם 3 ונאשם 2 (ע' 7562, 7563).

עדותו זו של נאשם 3 מתיישבת היטב בכלל הראיות שנשמעו בבית-המשפט והמאשימה לא הציגה ראיות כדי לסתור אותה.

הצבתו של נאשם 1 כאחראי על ההיבטים המקצועיים ומינויו של נאשם 2 למנכ"ל

בתקופה בה שימש נאשם 3 בתפקיד ניהולי, הוא מינה מטעמו את נאשם 1, כמי שאחראי על ההיבטים המקצועיים, ואשר פעל באופן יום-יומי במסגרת זו.

כישוריו של נאשם 1:

נאשם 1 היה בעל תואר במדעי הטבע, וטכנולוגיה של המזון.

נאשם 1 היה בעל הניסיון המקצועי הרלוונטי בתחום.

הוא היה אחראי על בקרת איכות בעבר, עבד בחברת "גרבר" אשר עסקה בתחום המזון לתינוקות, הכיר את הסטנדרטים הבינלאומיים, ובמשך שנות עבודתו בחברת רמדיה, העשיר את מקצועיותו, רכש ניסיון נוסף ולא התגלה כמי שמזלזל בכללים.

קיימות ראיות ועדויות ביחס למקצועיותו של נאשם 1.

כך, למשל, עת/32 שרית דניאלי, לבורנטית במעבדה ברמדיה, העידה (ב-ע' 1753, 1766), כדלקמן:

"ש: ושרון ירון איפה ישבה?

ת: בתוך העבודה, אבל באיזה שהוא חדרון בפני
ם.

ש: ומדי פעם כשהיו

ת: כן.

ש: נכון?

ת: כן.

ש: נועצת בליליאן מן הסתם שהיא הייתה לכאורה קצת יותר ותיקה ממך.

ת: כן.

ש: מן הסתם גם נועצת בשרון ירון. נכון?

ת: כן.

ש: ומן הסתם גם ידעת לפנות למר פרד בלק, לשאול אותו לגבי דברים, להתייעץ איתו.

ת: כן.

ש: נכון?

ת: כן.

ש: ודלתו של פרד בלק אני מבין הייתה תמיד פתוחה בפני
כם.

ת: כן. לגמרי.

ש: תמיד הוא היה קשור ועוזר ומסייע.

ת: מאוד.

ש: ויכולת גם מן הסתם, כמי שיש לה תואר בביולוגיה והיא מבינה ומקצועית, להתרשם גם מן הידע ומהמקצועיות של מר פרד בלק.

ת: כן.

ש: מה, תוכלי לשתף אותנו...

ת: שהיו לו, זאת אומרת היו לו תשובות לשאלות שלנו. הוא היה מאוד מקצועי.

...

"ש: עכשיו שאלה נוספת שיש לי. את יודעת שבכתב האישום יש טענה שגדעון לנדסברגר
המנכ"ל ראה מסמכים לפני המשבר, שבהם הופיע שאין תיאמין. אני רוצה לשאול אותך במה שנוגע אליך, את אי פעם העברת מסמכים כאלה לגדעון לנדסברג המנכ"ל? ת: לא.

ש: את אי פעם העברת מסמכים כאלה למעבדה?

ת: לא זכור לי".

מינויו של נאשם 1 בידי נאשם 3 - פעולה סבירה:

גם אם תטען הטענה, כי מבחינה אובייקטיבית, נאשם 1 לא היה ראוי לתפקידו – וזאת איני קובעת – הרי שלא הוכח בפני
י, כי בעיניו של נאשם 3, סובייקטיבית ואף כמנכ"ל סביר, לא נחשב היה נאשם 1 למי שראוי לתפקידו.

כלומר, לא הוכח שנאשם 3 סבר, כי הוא ממנה לתפקיד אדם שאינו ראוי לו כלל וכלל.

נאשם 3 עבד עם נאשם 1 משך שנים ויכול היה להתרשם, האם הוא ממלא תפקידו כראוי.

אכן, הוא התרשם כי נאשם 1 הינו איש מקצוע איכותי.

נאשם 1 - השומר המקצועי שהוצב בשער

נאשם 1 הוצב בידי נאשם 3 בחברת רמדיה, כטכנולוג מזון, אדם מיומן, בעל השכלה, אשר שימש "כמשגיח בשער", היה עליו - ולא על נאשם 3 - לוודא כי תקלות מקצועיות לא תתרחשנה.

השומר ואיש המקצוע בתחום יישום הדרישות התזונתיות כחברת רמדיה היה נאשם 1 ולא נאשם 3.

נאשם 3 לא היה חייב היה להציב שומר נוסף אשר ישמור על נאשם 1.

נאשם 1 הוצב בתפקידו, על-ידי נאשם 3, וזאת למרות שלא הייתה קיימת כל חובה חוקית, או דרישה מאת משרד הבריאות, להציב טכנולוג מזון בחברת רמדיה או בכמותה.

נאשם 3 לא היה ולא התיימר להיות איש המקצוע ולשם כך מינה לתפקיד את נאשם 1, אשר שימש בתפקיד זה, וקיבל את האחריות שנלוותה לתפקידו בפועל.

מינויו של נאשם 2

החל משנת 1997, מינה נאשם 3 את נאשם 2 לשמש כמנכ"ל חברת רמדיה ובכך הסיר מעליו את כל החובות הניהוליות השוטפות, היום-יומיות.

נאשם 2 היה מנכ"ל, פעיל ומעורב ולא היה "מנכ"ל של נייר" בלבד ונאשם 3 לא שימש "מנכ"ל על" המוצב מעל נאשם 2, או כמנכ"ל משותף יחד עמו.

לנאשם 2 היו הכישורים והניסיון הניהולי הנדרש לשם כך מינויו ומילוי תפקידו בתחום זה לא כשל נאשם 3.

נאשמים 1 ו - 2 בעלי תפקידים עצמאיים שאחריות בצידם

הצבתם של נאשמים 1 ו - 2 – כל אחד בתפקידו - לא הייתה הצבה פיקטיבית או למראית עין והם מילאו את תפקידם תוכן מעשי.

נאשם 3 לא ניצב מאחורי הפרגוד של תפקידם של נאשמים 1 ו - 2, לא הניע אותם לפעול באמצעות חוטים נסתרים, והשניים מילאו את תפקידם הלכה למעשה.

לנאשם 1 היו המיומנות והכישורים הדרושים לביצוע תפקידו, ועצם מינויו של נאשם 1 על-ידי נאשם 3 ענה על הנדרש, כך גם לגבי מינויו של נאשם 2.

מדובר בשני בעלי תפקידים עצמאיים, שלכל אחד מהם נלוותה מערכת אחריות שונה מתוקף תפקידם.

מינויים של נאשמים 1 ו – 2 - כל אחד לתפקידו - הסירה מנאשם 3 - כל אחד בהתאם לתחום אחריותו - את מערכת הכללים הנלווית לאחריות זו והעבירה אותה אל כתפיהם של הראשונים.

מינויה של אורה בן עטר כמנכ"לית חטיבת התינוקות של חברת רמדיה קטעה את הרצף הניהולי בין תקופת ניהולו של נאשם 3, דרך תקופת ניהולו של נאשם 2, עד למועד קרות האסון.

מינויו של נאשם 2 כמנכ"ל חברת רמדיה, היה מינוי ראוי ביותר.

נאשם 2, אשר הגיע מחברת "עלית", היה בעל הניסיון והכישורים הנדרשים לניהול.

הנאשם 3 העיד, כי משפרשה אורה בן עטר, מסיבות אישיות, מעבודתה ברמדיה, קיבל הנאשם 3 המלצה על נאשם 2, פגש בו, הבין איזה אופי ירצה לתת נאשם 2 לתפקידו, (מנכ"ל עצמאי, רוח חדשה), ולאחר שלמד על הרקע המקצועי וניסיונו הקודם בתחום הכספים והשיווק וכן ניסיונו בעבודה של נאשם 2, בין השאר בקונצרן עלית המכשירה מנהלים איכותיים, נערך גם מפגש בין נאשם 2 לממונים מטעם היינץ ומשניתנה הסכמתם נכנס הוא לתפקיד בשנת 1999 (ע' 6911 - 6913 וכן ע' 7026 - 7028, 7032).

אישור לתפישתו בדבר התאמתו של נאשם 2 לשמש כמנכ"ל היוותה הארכת כהונתו כמנכ"ל הקבוצה כולה לאחר כניסתה של היינץ (עמודים 7025 - 7026).

נאשם 3 בעת הרלוונטית נעדר תפקיד מקצועי

כאמור, בזמן הרלוונטי, נאשם 3 היה נעדר כל תפקיד ביצועי-מקצועי, אשר הקים לו חובה ישירה, בדמות חובתו הישירה של נאשם 1 הצומחת לו מתוקף תפקידו.

כאמור, איש מעדי התביעה לא העיד כי לנאשם 3 הייתה מעורבות פעילה וישירה בעבודתו של נאשם 1 או של נאשם 2, וזו גם לא עולה מהמסמכים הרבים שהוצגו בתיק זה.

תפקידו של נאשם 3 לא היה בעל אופי פיקוחי והוא מילא אותו בהתאם לדין: נאשם 3 ניהל ישיבות, קיבל דיווחים שונים, ואילו הייתה מובאת בעיה מקצועית כלשהי לפתחו, להחלטתו, ניתן היה להציג טענה כלשהי כלפיו.

לא כך היו הם פני הדברים.

נאשם 3 הוגדר בהסכם הרכישה שבין חברת היינץ לחברת רמדיה - ת/312 (למשל, בעמוד 28) כמנכל של חברת האחזקות, ולא של חברת הבת, ותהא ההגדרה אשר תהא היא לא כללה כל אחריות בתחומי הפיקוח המקצועיים ובפרט בחברת הבת.

מעבר להגדרה, כך גם פעל נאשם 3 הלכה למעשה.

סביר כי, כללים בסיסיים של ניהול אינם יכולים להוביל למסקנה, כי היה על נאשם 3 לדעת ולהכיר את התהליכים אשר הובילו אל התקלה.

כך הם פני הדברים בכל מבנה היררכי באשר לדרג הניהולי, ובמקרה היוצא דופן שבפני
י על אחת כמה וכמה.

גרסתו של נאשם 3

בהתאם לעדותו של נאשם 3, שאותה אני מקבלת בעניין זה כמהימנה, עם התפתחות תחום הדייסות הנמסות הכניס הנאשם 3 טכנולוג מזון, עובד רמדיה, כדי לקדם את נושא הייצור, תחום בקרת איכות וביקורת איכות במפעל וקביעת נוהל וכללים (ע' 6874).

מעבר לכך, שנים ארוכות לאחר מכן לא היה נאשם 3 בקשר מקצועי עם נאשם 1 (ראו: ת/34 הודעתו מיום 23.5.2004, ב-ע' 3, ש' 363, ש' 377 והלאה).

הדרישות שהוגדרו על-ידי נאשם 3 לטכנולוג המזון היו הקמת מערכת איכות, בהתאם להיקפי העבודה, וכן החלפת היועצת החיצונית, 'אנליסט', תוך מתן ייעוץ והכוונה פנימיים בעניין פיתוח הדייסות (עמוד 6875).

נאשם 1 הגיע לראיון העבודה ברמדיה, כעולה חדש בסוף 1987, והעובדה שעבד כטכנולוג מזון במספר מפעלים בדרום אפריקה, לרבות במפעל "גרבר" העניקה לו יתרון משמעותי, בהשתלבותו בעבודה.

נכון לאותה תקופה מעטים היו בעלי הניסיון בתחום זה בישראל. (ע' 6875-6876, 7161).

במענה לשאלות חוזרות ונשנות של ב"כ התביעה, באשר להבדל בין מהנדס מזון לבין טכנולוג מזון, ולאחר שהנאשם 3 כינה את נאשם 1 מהנדס, שמא לא הבין את ההבדל בין השניים, הסביר הנאשם 3, כי הניסיון של נאשם 1, הידע שלו והיותו טכנולוג מזון בעל תואר- די היה בהם.

יתרה מכך, לאורך השנים הוכיח נאשם 1 את עצמו כבעל ידע, ולא היה מי שיטען כלפיו טענה באשר לתואר האקדמי המסוים אותו הביא עימו מדרום אפריקה. (ע' 7161- 7164).

באשר לכניסתה של חברת רמדיה לתחום היבוא והשיווק של פורמולות, הסביר הנאשם 3, כי הוא נעזר בייעוץ של ד"ר רוזנברג שתחום מומחיותו היה ייבוש חלב ובסיועו, רכש נאשם 1 ידע רב. נאשם 3 הדגיש, כי באותה תקופה נורית שפלר הייתה בקיאה ובעל ניסיון בתחום הפורמולות, כך שגם אם לנאשם 1 לא היה ידע אקדמי בנושא זה, היו בעלי מקצוע אחרים, אשר בהם הסתייעה חברת רמדיה עד אשר נאשם 1 רכש את הניסיון הדרוש.

גם בתחום הבדיקות המיקרוביאליות, קיבלה חברת רמדיה ייעוץ מהגב' שושנה וייסמן עד אשר הנאשם 1 רכש ידע מספיק.

בהתאם לעדותו, הבנתו של הנאשם 3 הייתה, כי לנאשם 1 היה בסיס מקצועי מתאים לתפקידו, ובמשך השנים רכש ידע מאנשי מקצוע בתחומים שונים - ידע שאותו יישם וזכה לשבחים מגורמים מקצועיים איתם רמדיה עמדה בקשר (ע' 7172 - 7173).

בקבלתו לעבודה, הקים הנאשם 1 מערכת איכות ובקרה.

הנאשם 1 קצר הצלחה בתפקידיו וזכה למשוב חיובי מגורמים מגוונים - משוב שהועבר לידיעת הנאשם 3.

אליבא דנאשם 3, תרומתו של נאשם 1 לפיתוח המעבדה, המפעל ומערכת בקרת האיכות הייתה ניכרת (ע' 6987-6988).

בהמשך, מונה הנאשם 1 כחבר הנהלה, היה אחראי בנושא מו"פ וביקורת ובשל תפקודו החיובי קיבל תקציבים לא מוגבלים, במטרה לשפר איכות המוצר ולהביא בעלי מקצוע איכותיים (ע' 6990-6991).

לאורך השנים, קיבל הנאשם 3 דיווחים על התנהלותו של נאשם 1 על מקצועיותו, מעורבותו, על קפדנותו והרושם שהשאיר כי אינו "מעגל פינות".

גם כאשר חדל מלמלא את תפקיד המנכ"ל, ובמקומו התמנו אורה בן עטר ולאחר מכן נאשם
2, זכה הנאשם 1 בשבחים שהגיעו לידיעתו של הנאשם 3.

תפישתו הניהולית של הנאשם 3 באה לידי ביטוי בתשובותיו בחקירה נגדית ובהתייחסותו למצופה ממנכ"ל.

על-פי משנתו, מנכ"ל צריך להיות מעורב ומדווח על מה שקורה בחברה, אלא שיש הבדל בין מנכ"ל של חברה קטנה לבין מנכ"ל של חברה גדולה, שמעסיקה מאות עובדים, אשר באופן טבעי מעסיק בעלי מקצוע ולכן מעורבותו האישית חייבת להיות פחותה.

נוכחות המנכ"ל בישיבות שונות מעשירה אותו בידע, השתתפות בפורומים, לרבות עם אנשי שיווק מקדמת את מעורבותו בתחום זה, אלא שאין די בכך כדי לרדת לפירוט יתר בנושאי שיובאו בפני
ו.

בעת הדיונים, עלתה השאלה האם מנכ"ל בתעשייה צריך ויכול להיות מודע לאפשרות של תקלה בתהליך הייצור, שמא לא כל מרכיב שמוכנס בתחילת התהליך יימצא במוצר המוגמר, ונאשם 3 הסביר, כי המנכ"ל יכול להיות מודע לאפשרות זו, על אף שמקום בו עובדים בני אדם העיקרון של אפס תקלות לא קיים (ע' 7072).

לנושא אבטחת האיכות והבטיחות, אישר את שנאמר בהודעתו - ת/34 - שלפיה מנכ"ל החברה מעורב בנושאי איכות, באמצעות אנשי המקצוע הרלבנטיים עליהם סומך, שהרי לצורך זה בדיוק הם נמצאים בחברה.

המנכ"ל אינו יכול להיות בעל מקצוע בכל אחד מהתחומים, אבל מתפקידו לקבוע דרך פעולה, לקבל דיווחים בישיבות ובפורומים משותפים למנכ"ל ולבעלי המקצוע וכך להציג מעורבות, וליישמה.

בנוסף, מתפקידו של המנכ"ל ליזום שיפורים במערכת האיכות ותהליכים להבטחת האיכות, תוך ביצוע עבודת מטה ואיתור אנשי מקצוע לביצוע ובקרה.

מעבר לכך, תפקידו של המנכ"ל למקסם רווחים, אלא שההיבט הכלכלי לא צריך להאפיל על חשיבות שמירת איכות המוצר ובודאי שלא בתחום המזון.

הנאשם 3 שימש כמנכ"ל החברה עד לשנת 1997.

לאחר מכן התמנתה אורה בן עטר כמנכ"ל רמדיה ופיני פרבר כמנכ"ל פוד ליין שיווק.

לאורך השנים, החברה התפתחה, הרחיבה את היקף הייצור וסוג המוצרים, החלה בשיווק מחיות תוצרת היינץ, תחליפי חלב ומזון לתינוקות ולצורך כך גם נרשמה חברת פוד ליין, ונרכשו חברות כמו שקדיה ופור בייבי שהצדיקו הרחבת מערך ההפצה.

הנאשם 3 התמנה לתפקיד מנכ"ל חברת האחזקות לאחר שמשך כל השנים, יישם את תפישתו בדבר קשר ישיר עם העובדים, בחירת אנשי מקצוע איכותיים והאצלת סמכויות.

כמו כן, הקפיד על שמירת סטנדרט איכות גבוה, ווידא שרמדיה עומדת בדרישות איזו, ובין השאר הקים מעבדה פנימית ברמדיה בהשקעה כספית ניכרת, וזאת לצורך ביצוע בקרה על איכות מוצריה של רמדיה תעשיות. (ע' 6893 - 6897).

לאורך כל שנות פעילותו, נאשם 3, מעולם לא הוכה לחסוך בהוצאות כספיות בנושא בקרת האיכות וציין שברמדיה יועד תקציב נכנס לנושא זה (ע' 7312).

אני מקבלת את עדותו של נאשם 3 כבסיס לקביעת ממצאים בנושא זה, והתביעה לא הציגה כל ראייה הסותרת, כנדרש בפלילים, את דבריו.

תקן ישראלי למזון לתינוקות

בישראל לא קיים תקן רשמי למזון לתינוקות.

למרבה הצער, מדינת ישראל לא מצאה לנכון לתקן תקן, אשר יסדיר את הנושא ואשר יכלול אילו מרכיבים חייב מזון לתינוקות להכיל, כיצד יש לבדוק זאת, ושאר הוראות רלוונטיות בנושא.

מדינת ישראל, לא אימצה, באופן רשמי (להבדיל מנוהג של עבודה) תקנים מקובלים אחרים ממדינות זרות.

עת/30 פניקה קלימר, העידה (ב-ע' 1617) כדלקמן:

"ש: ... מה לגבי תקנים, תקנים ישראליים?

ת: תקנים ישראלים יש - לא לכל המוצרים, יש חלק בדיקות וחלק תקנים שמתייחסים למוצר עצמו, לתכונות המוצר... תקנים בינלאומיים לא משתמשים בהם אלא זה רק למידע. אתה יכול לקרוא בתקן בינלאומי כי זה לא תופש בארץ...

ש: מה לגבי מזון לתינוקות- תקנים?

ת: מזון לתינוקות לא קיים שום דבר, אלא קיים רק תקן ישראלי לבדיקות מיקרוביולוגיות. זאת אמרת, באיזה צורה אפשר לעשות את הבדיקה לא בתוצאות הבדיקה"

עת/37 ענבל קרקו העידה (ב-ע' 1882) כדלקמן:

"ש: ...אבל על סמך מה בעצם כשאתם קובעים טבלת ערכים, לפי מה אתם קובעים את טבלת הערכים?

ת: תראה, אין איזה שהוא תקן או לפחות אני לא יודעת מה קורה היום. בזמנו, לא היה תקן מחייב של משרד הבריאות ולכן נאלצנו להסתמך על תקנים זרים...".

וראו, דבריו של ד"ר בועז לב, מנכ"ל משרד הבריאות בועדת העבודה והרווחה של הכנסת תאריך 11.11.2003- ת/327 שלפיהם הנוהג הוא, שכאשר מגיע לארץ מוצר הנושא תו איכות מוכר, אין בודקים אחריו. בבדיקת רמדיה מטעם משרד הבריאות תמיד המוצרים עמדו בכל הסטנדרטים.

למרבה הפלא, דווקא נאשם 3 הוא זה שהציג את הצורך ביצירת תקן ישראל.

כך עולה מנ/471, שהינו פרוטוקול ישיבת ענף מזון תינוקות מתאריך 1.12.1991. ניתן למצוא שם את הדברים הבאים:

"2. תקן מזון תינוקות: הועלתה הצעה על-ידי מ. מילר לפעול למען הקמת תקן של מזון תינוקות. מר רייכמן הדגיש שיש צורך במתן תקן למוצר ספציפי ולא תקן לשם כללי, כמו מזון לתינוקות. יש להתייחס ספציפית למוצרי מזון תינוקות. בעתיד סביר להניח שהמשק יפנה לאימוץ התקן של השוק המשותף - עקב איחוד אירופה".

מפנה אני לסקירה בנושא במסגרת התייחסותי לנאשם 2.

עדות נאשם 3

אני מקבלת את עדותו של נאשם 3, העולה בקנה אחד עם הודעותיו במשטרה (ראו, למשל
ת/34)- בכל הקשור לתהליך, אשר הוביל את חברה רמדיה להיכנס אל משק מוצרי החלב לתינוקות וההתקשרות העסקית עם חברת הומנה.

עם צמיחתה של רמדיה, הגה הנאשם 3 רעיון להרחיב את תחום מוצרי החלב לתינוקות, מתוך מטרה שיווקית. על מנת שיוכל להתחרות ביצרנים ומשווקים שפעלו בשוק, חיפש אחר יצרן איכותי מחוץ לתחומי ישראל, ממנו יוכל לייבא פורמולה ולשווקה תחת המותג של רמדיה.

נאשם 3 עשה כן, לאחר שהתייעץ עם טכנולוג המזון ד"ר משה רוזנברג מתנובה, שליווהו בביקוריו במפעלים בארץ ובחו"ל ולבסוף החליט כי ייבוא עדיף על פני פס ייצור בארץ
(ע' 7070).

מטעמי מס, נכון היה להתקשר עם יצרנים בארה"ב ואירופה.

בדיקתו באשר לשני מפעלים גדולים העלתה שאלו כבר מיוצגים בארץ, ולפיכך החל בחיפוש אחר מפעל אמין אחר באירופה והגיע למפעל הומנה.

לאחר בירורים מקיפים ובדיקות נערכה עם מפעל הומנה התקשרות גם בעיקר מהטעם שמוצריו התבססו על חלב טרי מאיגוד רפתות ולא על אבקת חלב.

טרם ההתקשרות עם הומנה, נערכו ביקורים במפעל - בשעתו יחד עם ד"ר לנדס.

הומנה נבדקה ונמצאה חברה אמינה העומדת בקריטריונים הנדרשים ואף הייתה מוכנה להתאים עצמה וליצר פורמולות בכמויות קטנות יחסית לצורכי השוק הישראלי.

הנאשם 3 העיד, כי טרם בחירתה של הומנה, כספק, הוא בדק ומצא, כי היא בעלת תו תקן בנושא תנאי ייצור נאותים כמו ``gmp``, ידע שהיא מייצרת במסגרת תקני איכות ידועים באירופה ובהשגחת הרשויות בגרמניה בהתאם לדין הגרמני.

באותה תקופה, התקבלה לעבודה נורית שפלר, שהייתה בעלת ניסיון בהחדרת מוצרי תחליף חלב אם של חברה גרמנית בשם מילופה לשוק הבריטי.

הנאשם 3 קיבל חוות דעת ממומחה הולנדי ומומחה ישראלי ששכר, אודות הומנה ואלו חיוו דעה, שמדובר במפעל אירופאי, רציני, שפועל לפי כל התקנים והחוקים האירופאים והגרמניים (ע' 7327).

בהמשך, נערכו ביקורים מקצועיים בהומנה יחד עם נורית שפלר ונאשם 1, במסגרתם התקיימו דיונים סביב הרכב המוצר, השינויים הנדרשים והתאמתו לדרישות רפואיות ומגבלות הכשרות, תוך חשיבה על הכנסת שינויים שיהיה בהם כדי להעניק למוצר איכויות שיקדמו את שיווקו וישפרו את יכולת התחרות ביצרנים ששיווקו אותה עת מוצרים דומים.

הנאשם 3 ונאשם 1 התייעצו עם רופאי ילדים שונים, הביאו את המלצותיהם בפני
י המומחים של הומנה ומשניתן היה ליישם את ההמלצות, הם זכו בברכתם של אותם רופאים ובהמלצותיהם בקשר לפורמולה המתוכננת (ע' 6882 - 6884, 7230 - 7232, 7325 - 7326).

בעניין זה, אזכיר פעם נוספת גם את העובדות המוסכמות- נ/534 סעיפים 4-7.

בהתאם לעדותו של נאשם 3, שאותה אני מקבלת בעניין זה, חובתו של מנהל חברה יבואנית, לבחור יצרן אמין ועומד בתקני איכות מוקפדים במדינית המוצא, בעל ניסיון, שעובד לפי חוקים ותקנים רלוונטיים.

עליו להיות מעורב בפרטי ההסכם עם היצרנים, דרכי היישום של ההסכם, וזאת ברמה הניהולית, להבדיל מהרמה המקצועית עליה מופקדים הגורמים המקצועיים (ע' 7066-7068).

היבואן משמש כידו הארוכה של היצרן ומכוח אלו מהווה כתובת לצרכנים להעברת תלונותיהם ליצרן (ע' 6993).

אחריותו הבלעדית של היצרן למוצר הסופי נובעת מכוח היותו בעל הידע בבחירת חומרי הגלם ורכישתם, ידע בפיתוח המוצר, יכולות טכניות לבצע ניסויים ולהקפיד בבקרת איכות בזמן התהליך ובסיומו.

ליצרן ידע נצבר וניסיון בייצור, ובשל כל אלו אין גורם שיכול להחליפו ולא לשאת באחריות תחתיו. (ע' 6992-6993).

החוזה בין חברת רמדיה לחברת הומנה נחתם באוקטובר 1990, לאחר החלטתה של וחברת רמדיה להרחיב את היקף המוצרים לתינוקות.

החוזה נוסח על-ידי עורך הדין גלפנד, אשר ייצג את הנאשם 3 באותה תקופה, על בסיס חוזה של הומנה (עמוד 6884).

על-פי סעיף 1 לחוזה - ת/93א - חברת רמדיה הוגדרה כנציגה הבלעדית להפצת מוצרי מילקוולקה (הומנה) בישראל ובגדה המערבית (ע' 6884, 6992).

במסגרת חקירתו הנגדית, הבהיר נאשם 3 את תפישתו, שלפיה מדובר בחוזה נציגות השומר על הפרדה בין היצרן שהיא הומנה, לבין היבואן שהיא רמדיה והעובדה שהמוצר היה תחת תווית פרטית של רמדיה לא הפך אותו למוצר של רמדיה (עמודים 7732-7735).

ראו, בעניין זה גם סעיף 18 למסמך ההסכמות: "תהליך הייצור במפעל הומנה היה באחריותה ובסמכותה המלאה של הומנה".

סעיף 3 לחוזה, הסדיר את נושא השינויים במוצר, בכך שהומנה מחויבת לייצר את המוצר תוך התאמתו לבקשות רמדיה - אם הדבר אפשרי מבחינת התהליך הטכני ומבחינת הרכיבים - ורמדיה מחויבת לרכוש את המוצר - גם אם לא ניתן היה לבצע שינויים מסוימים.

לפי סעיף זה, רמדיה לא הייתה מוסמכת להכתיב להומנה שינויים במוצר, אלא להציג לה בקשות לשינויים ואלו כפופות היו לאישורה של חברת הומנה (עמוד 5886).

במהלך חקירתו הנגדית, הופנה הנאשם 3 לסעיף 10 לחוזה, בטענה שעולה ממנו, שרמדיה הייתה אמורה לספק להומנה מידע על הדרישות מיצרנים של הרשויות בישראל.

הנאשם 3 התייחס לכך, והסביר כי בשנת 1990 הומנה ידעה באיזה חומרי גלם תשתמש, מי הם ספקיה, מה תהליכי הייצור ודרישות האיכות שלה - פרטים שהיו בגדר סודות מקצועיים שלה.

לכן כל אשר יכול היה לקבל, היה מידע על תהליכי האיכות והבקרה וכנובע מהם את התחייבות היצרן לעמוד בדרישות אודות ההרכב התזונתי שהוגדר על-ידי נאשם 1 למוצר שתרכוש רמדיה ותשווק בארץ.

מעבר לאלו, כמות המידע שהייתה ברשות היבואן לא דומה הייתה לידע שברשות היצרן וכל אשר היה בידיעת רמדיה הועבר באמצעותו ובאמצעות נאשם 1 לידיעת משרד הבריאות והתקבל שם כמספק. (ע' 7338-7343).

על-פי סעיף 11 לחוזה, האחריות המלאה לאיכות המוצר הוטלה על הומנה.

נוסחו המינימאלי של הסעיף הבהיר את המוחלטות של אחריות היצרן, לרבות אחריותו לגבי מוצר בתפזורת עד להגעה למתן האריזה. (עמודים 7335-7337).

על-פי ייעוץ משפטי שקיבל, העדיף נאשם 3 נוסח קצר, ברור וממצה, ותפקידו של היבואן מתמצה בבחירת היצרן האמין, העובד תחת חוקים שיש לו מוניטין וניסיון שעימו לערוך את החוזה.

מאותו הטעם שהצדיק נוסח קצר, המטיל התחייבות על היצרן לעמוד בכל הדרישות, לא הועלתה דרישה לספק מסמכים מוגדרים עם המוצר, לפיהם ניתן לוודא שהמוצר עומד בתקנים, כי הערכים המצוינים בו נבדקו כנדרש ומאותו הטעם גם לא היה מנגנון בחוזה שלפיו הומנה תתחייב למנוע פגמים במוצריה, דרישה זו מובנית בקיום מערכת איכות ובקרת האיכות של היצרן.

הנאשם 3 אישר, כי ניתן היה ליצור מנגנון בחוזה, שלפיו תידרש הומנה לביצוען של בדיקות, כדי לוודא את איכות המוצר והיותו בטיחותי, תוך העברת תוצאות הבדיקות לחברת רמדיה, אלא שלא הייתה נורמה כזאת ולא הייתה גם סיבה לדרוש דרישה שלא תאמה את הסטנדרטים הבינלאומיים.

מעבר לכך, הניסיון מול חברת הומנה היה ניסיון חיובי, רב שנים, ולפיכך לא היה גם צורך בהוספת מנגנון כזה במהלך השנים.

בשולי הדברים, אישר נאשם 3, כי לא התעורר בשום שלב שצורך לדרוש מהומנה, בחוזה, את ביצוען של בדיקות מסוימות, אך אילו עלתה דרישה שכזאת, הומנה הייתה, למיטב הבנתו, מספקת את הבדיקות ללא קשר לעלותן הכספית (ע' 7347).

על-פי סעיף 14 לחוזה, מחויבת חברת הומנה לספק לרמדיה את המידע הנדרש לצורך שיווק המוצר בקרב הקהילה הרפואית, וכן לספק את הרישומים הדרושים לצורך קבלת אישורי משרד הבריאות (ע' 6887).

רמדיה בחרה לייבא את הפורמולה תחת מותג פרטי, מן הטעם שהצרכנים בישראל זיהו את מותג רמדיה עם הניסיון הטוב שנרכש בישראל בקשר לדייסות, ולכן הועדפה התקשרות, כך שהמוצר יישא את שם רמדיה כמותג פרטי.

כך, שווקה הפורמולה כתחליף חלב אם (ע' 7000-7001).

תפישתו של נאשם 3 אודות מידת האחריות של הומנה אוששה, כאשר בשעת מבחן הומנה קיבלה על עצמה את מלוא האחריות ושילמה פיצויים למשפחות ולהיינץ (ע' 6884 - 6885, 6887).

ערב כניסתה של חברת רמדיה להתקשרות עם הומנה, פנה הנאשם 3 למי שהיה מנהל שרות המזון הארצי באותו זמן, דניאל רייכמן, וסגנו, ד"ר סיגלמן, ומהם קיבל הסבר מקצועי איך לפעול ואיזה מסמכים יש לצרף.

בשלב שההנחיות הפכו מקצועיות, טרח הנאשם 3 וקישר בין הנאשם 1 לד"ר סיגלמן על מנת שנאשם 1 בתפקידו יקבל את מלוא ההסברים ויפעל על פיהם (ע' 6995 - 6996).

באופן טבעי, נאשם 1 הוא שטיפל בקבלת מסמכים מקצועיים אותם יש להגיש למשרד הבריאות ולא היה זה מתפקידו של המנכ"ל (ע' 6994 - 6995).

נאשם 3 העיד על מקרה מן העבר, שלפיו התגלה, כי כמות הנחושת באצווה אחת הייתה גבוהה מן הרגיל, הגם שבתחומי התקן.

למרות שלדעת חברת הומנה לא הייתה בעייה עם נתון זה, החליט נאשם 3, כי יבוצע ייצור מחודש (ע' 6997).

כאשר נשאל נאשם 3 שאלות שונות אודות רכיבי הפורמולה, כמו לגבי ידיעותיו על חלבון סויה מבודד, תוספת ויטמינים, הרכב הפורמולות החדשות, לא יכול היה, אלא להשיב, כי ידיעותיו מוגבלות, כי לא היה מעורב בתהליך הכנת הפורמולות החדשות או בעניין הוספת ויטמינים, ולכן מה שהיה ידוע לו הוא בבחינת מידע כללי שנלמד מנוכחותו בחלק מהדיונים.

דברים דומים השיב בחקירותיו במשטרה.

נאשם 3 העיד, כי לא יכול היה לאבחן בין ספציפיקציה לאנליזה, כי לא הייתה לו נגיעה לנושא ולא היה לו קשר להיבט המדעי.

אכן, לצורך כך, העסיק אנשי מקצוע ולא התעמק בהכרת המוצרים החדשים, על אף שסביר בעיני כי ככל מי שמתעסק בתחום המזון מרבית שנותיו - יכול היה לדעת את ההבדל ביניהם.

בדיקתם של המוצרים על מנת שיעמדו בנדרש על-ידי רמדיה היא באחריות היצרן, שינוי שמתבקש על-ידי היבואן ראשית ייבדק ויבוצע רק אם ניתנת הסכמת היצרן לכך.

הנאשם 3 הסביר שרמדיה לא קידמה אף מוצר חדש, ולא העלתה רעיונות חדשים:

" הנושא הזה של חלוקה לקבוצות גיל זה לא היה המצאה שלנו, זה היה נוהג שהונהג בענף על ידי החברות היותר גדולות. יש חברות בארה"ב כמו סימילאק, זו חברת תרופות, הם בדרך כלל הכי חדשנים, הם באים עם רעיונות, הם מוציאים לשוק מוצרים עם תוספות שונות ומשונות. עכשיו, ה, העיקרון במוצב הזה שהוא בא להחליף חלב אם, זה לעשות אותו דומה ככל האפשר לחלב אם. אז כל שנה או שנתיים באיזה כנס רפואי או באיזושהי סיטואציה, באים עם איזה רעיון חדש, איך לעשות שהוא עוד יותר יהיה דומה לחלב אם, עוד איזה אלמנט, או מאלמנט מסוים קצת יותר או קצת פחות. זו ההתנהגות של השוק במוצר הזה. ורמדיה לא הייתה, לא היה לזה זכות ראשונים על דברים כאלה.".

(ע' 7144- 7145).

מעורבות בקביעת התווית אינה מצביעה על מעורבותו בייצור וממילא ההתקשרות עם הומנה הייתה לאחר שחקר ודרש והגיע למסקנות בדבר איכות המוצר, ולכן גם היה משוכנע, כי ביכולתה של הומנה לבדוק את רכיבי הפורמולה בעצמה או באמצעות מעבדות חיצוניות ובשום שלב לא ראה צורך בבדיקה של המוצר.

נאשם 3 לא ראה הצדקה, כי בחוזה ת/93א ירשם במפורש, כי מחובת הומנה לספק בדיקות אנליזה להרכב התזונתי, בנוסף לאספקת כל המסמכים הנדרשים על ידי הרשויות במדינת ישראל.

על-פי הבנתו, מעת שראה בהומנה ספק איכותי למזון לא סבור היה, כי גם כאשר מדובר במזון כולי לתינוקות יש לדרוש דרישות נוספות במסגרת החוזה, שהרי לא ראה הבדל מבחינת אחריות היבואן אם מדובר במזון כולי או לא (ע' 7140).

" לא היו שום נורמות כאלה. לא חברת סימליאק ולא חברות אחרות שמייבאות לישראל, לא, איש לא עשה בדיקות נוספות כאלה. כל אחד הביא את המוצרים, ומביא אותם עם הניירת, ובודק אותם במשרד הבריאות, וזו הנורמה, זה לא יעזור."

(ע' 7141).

הנאשם 3 דחה את טענת התביעה השזורה לאורך כל התיק, כי אחריותו נגזרת מהנחלת מדיניות של הסתמכות עיוורת, והסביר, כי בחירתה של הומנה כספק נעשתה לאחר בדיקה ובחינה, ובחברת רמדיה נהגה מערכת איכות ששופרה במהלך השנים ועמדה בדרישות כדי לקבלת תקן iso. כך התנהלה רמדיה גם בתקופה שאורה בן עטר והנאשם 2 שימשו כמנכ"לים.

מערכת האיכות שודרגה עם רכישת רמדיה על-ידי חברת היינץ שכפתה סטנדרטים בינלאומיים גבוהים ובין השאר הצמידה חונכים אישיים מיוחדים למנהלים.

מעבר לכל אלו, בחירת אנשי המקצוע ברמדיה נעשתה בזהירות ובקפידה ולא ניתן לייחס להם הסתמכות עיוורת בכל היבט שהוא (ע' 7005-7007).

לפי עדותו של נאשם 3:

" שתי מילים על המילה "הסתמכות" זו מילה מאוד חיובית, וכל העולם מסתמך למעשה. לא רק בתחום המסחר, הסחר הבינלאומי במזון. כשמישהו מביא את הילד שלו לגן, אז הוא מסתמך על הגננת. אפילו, גם אם הוא שמע קודם ובדק שזה גן מומלץ ושהיא גננת טובה, אבל בסך הכל זה לא הוא שבדק את התעודות שלה או את ה, או מינה אותה, ומי שעולה למטוס הוא כנ"ל לגבי הטייס וכו'. אז כל העולם חי בהסתמכות, ומ"כ, מפקד כיתה, שיוצא עם 10 חיילים לפעולה, ו-6 הם רובאים ו-1 מקלעוניסט ואחד קשר ואחד חובש, אם הוא לא יסתמך על כל אחד על הקורסים שהוא עשה ועל הבדיקות שעשו לו, אז הוא יכול לא לחזור מהפעולה הזאת, זה חמור מאוד. אז ככה שכל העולם מסתמך. אז הסתמכות זו מילה חיובית גם בעברית וגם באנגלית, הסתמכות זה reliance, confidence, כל מיני מילים כאלה." (עמוד 7004).

ובהמשך:

" היא לא עיוורת כי בתור יבואן עשינו, מילאנו את חובתנו כיבואן בזה שבחרנו יצרן אמין, יצרן טוב, יצרן מנוסה, גרמני, שעובד לפי כל החוקים והתקנים. ושוב, כמו שאמרתי קודם על פרד, עברו הלא שנים על שנים של אשרור של האיכות של הומנה בזה שהיא סיפקה מוצרים שכל השוק היה מאוד שבע רצון מהם, החל בסגל הרפואי וכלה בלקוחות, ולא היה שום, ולא הייתה שום אינדיקציה שמשהו יכול לקרות. להפך; הם עמדו תמיד בכל הדברים שצריך לעמוד, והמוצר היה איכותי ונחשב להכי טוב בשוק. אז לא צריך ללכת אחורה עכשיו, אלא אפשר להגיד: הנה, כל כך הרבה שנים היה אשרור של העניין הזה. עכשיו, אז אמרתי, בחרנו יצרן אמין, היצרן מאשרר את זה כל הזמן, בדקנו את המסמכים שלו באופן שוטף כמו שצריך, הכל נעשה כדת וכדין".

(עמוד 7005).

בנוגע לבדיקת המוצר, שהגיע מחברת הומנה והתאמתו לדרישות חברת רמדיה, התייחס הנאשם 3 לשיטת העבודה, לבדיקת מסמכים, כפי שנדרש על-ידי הרגולטור שבוצעו לאורך שנים (ע' 7412):

"ש: השנים הראשונות, אתה חותם עכשיו על חברה, על ההסכם, ההסכם עם הומנה, ואתה עכשיו נדרש על מנת לוודא שאכן המוצר שלך הוא בטיחותי - איזו פעולה בפועל, איזו פעולה אקטיבית אתה עושה על מנת לוודא שהמסמכים שמתקבלים מחברת הומנה הם מסמכים תקינים שאפילו בשלב ראשון עונים דה פקטו על הטבע הכללי בלבד, שמה שהזמנת זה מה שקיבלת?

ת: הפעולה שאני עושה זה שוכר טכנולוג שתפקידו לעבור על המסמכים ולבדוק אותם, והמסמכים האלה נמסרים גם למשרד הבריאות ומשרד הבריאות בודק אותם פעם שנייה, וזה הדברים שגורמים לי לחשוב שהמסמכים הם כשורה.

ש: ומה עם, הייתה לך איזושהי הגדרה כלשהי לפרד: "תשמע, תוודא שהמסמכים הללו תקינים במעבדה, תוודא שהמסמכים האלה עומדים בתיקים המסוימים." אתה דיברת עם פרד והבהרת לו? אני לא מדבר איתך, איתך לעשות, אבל ככותרות מה עליו באופן כללי לבדוק?

ת: אני כבר אמרתי ש"מה אמרת ל", או "מה דיברת עם", זה לא שאלות שאני יכול היום לענות עליהן. ה, צורת הניהול בחברה היא שבן אדם צריך לעשות את תפקידו על הצד הטוב ביותר, והמנהל שלו מצפה שהוא יעשה את זה על הצד הטוב ביותר, ולא צריך לקום בבוקר להגיד לו כותרות, זה לא שיטת העבודה. היה ברור ש, שהוא עושה את העבודה כנדרש, ולא הייתה שום סיבה לחשוב אחרת, ומה שאמרתי זה ש-14 שנים העידו על זה, ולכן זה העדות הכי טובה, לא צריך ללכת לשנה הראשונה או השנייה או השלישית, יש 14 שנים שבהן הכל דפק פרפקט. המוצר היה הכי טוב בשוק. אנשים אהבו אותו. הרופאים היו מרוצים ממנו. הכל התנהל כשורה. משרד הבריאות היו לנו יחסים טובים. הכל דפק. עד שקרה האסון. וזו העדות הכי טובה שהכל הלך כמו שצריך."

מסקנה:

השתכנעתי, כי במשך השנים לא הונהגה על ידי נאשם 3 מדיניות של הסתמכות עיוורת, אלא נהגה מדיניות של שיתוף פעולה מבוקר ומקצועי, התייעצויות ודיווחים, בחינה ובדיקה, למרות שההחלטה הסופית בעניין הייצור הייתה של חברת הומנה - היא היצרן.

אין מדובר בהסתמכות עיוורת, אלא הסתמכות סבירה, בין יצרן אמין לייבואן זהיר שהוכיחה עצמה לאורך שנים.

הסתמכות עיוורת - האומנם

מסמך ההסכמות

בשנת 1990 כרתה חברת רמדיה חוזה עם חברת הומנה (ת/93).

חברת הומנה הייתה, בעת הרלוונטית, יצרנית מזון תינוקות ותיקה, אשר משך כ- 60 שנה, שיווקה את מוצריה לכ- 40 מדינות (הדברים הוסכמו על-ידי הצדדים במסמך ההסכמות -
נ/534 סעיפים 1-7).

חברת רמדיה כרתה את החוזה, לאחר שחיפשה אחר חברה אמינה המייצרת מוצר איכותי, אמין העומדת בתקנים הבינלאומיים המחמירים ביותר.

החוזה נכרת לאחר שנאשם 1, כנציג חברת רמדיה, בחן את חברת הומאנה, ביקר במפעליה, בחן את הליך הייצור, עמד על תקני האיכות, ראה את הסטנדרטים המקצועיים הטובים הנהוגים בה, ובהמשך עמד עם גורמיה השונים בקשרים מקצועיים שוטפים.

" מערכת ניהול האיכות בהומאנה הושתתה על תקני איכות בין לאומיים המקובלים בתעשיית מזון לתינוקות והתבססה בין היתר, על מערכת של iso, haccp...".

(סעיף 22 + 24 לכתב ההסכמות הנ"ל).

" בנוסף, עמדה הומאנה לביקורת של הגופים המפקחים מטעם גופי התקינה כמו גם לביקורות ולפיקוח סדיר של רשויות הפיקוח של גרמניה".

(סעיף 27 לכתב ההסכמות).

" כחלק ממערכת ניהול האיכות, הייתה בהומאנה מחלקה גדולה לאבטחת איכות המוצר".

(סעיף 28 לכתב ההסכמות).

" מחלקת אבטחת המוצר מנתה עובדים רבים (כ- 35 עובדים), רובם בעלי תארים מתקדמים, ארבע מעבדות איכות פנימיות - שלוש מעבדות כימיות אנליטיות בעלות יכולת לבדוק חלק מההרכב התזונתי של המוצר באופן רציף, לא יכלה לבדוק תיאמין, ומעבדה מיקרוביולוגית, וכן נותני שירותים חיצוניים כדוגמת מעבדות, אשר ביצעו בדיקות לרבות בדיקת תיאמין, למוצרים השונים בהתאם לדרישת הומאנה".

(סעיף 29 לכתב ההסכמות).

מחלקות פיתוח המוצר נוהלו על-ידי בעלי השכלה רלוונטית בתחום (סעיף 31 לכתב ההסכמות).

" מלבד מערכות הביקורת והאיכות הפנימיות הייתה הומאנה נתונה גם לפיקוח ובקרה על ידי גופים חיצוניים ובהם המשרד לפיקוח וטרינרי ופיקוח על מוצרי המזון של מחוז הרפורד וגופי תקינה שונים"

(סעיף 32 לכתב ההסכמות).

" כחלק מתהליך הפיקוח ביצע המשרד לפיקוח וטרינרי... ביקורות ובדיקות בהומאנה..."

(סעיף 33 לכתב ההסכמות).

" להומנה היה אישור ייצור (נ/354) מהרשויות המוסמכות בגרמניה".

(סעיף 35 לכתב ההסכמות).

הוסכם בין הצדדים כי הומאנה החזיקה בתקן 9001 iso, תקן ifs, ועבדה על פי עקרונות haccp, ומתוך כך הייתה נתונה, מדי שנה, לביקורות של גוף תקינה המקביל למכון התקנים הישראלי (סעיף 36 לכתב ההסכמות).

" לאורך תהליך הייצור כולו ביצעה הומנה בדיקות שמטרתן לפקח על תהליך הייצור. במדיה ובבדיקות אלה נמצא ליקוי בתהליך הייצור, השמידה הומנה את המוצר" (סעיף 38 לכתב ההסכמות).

חברת הומנה פעלה בהתאם לתקינה
חברת רמדיה הייתה מודעת לכלל האישורים של חברת הומנה תקן iso ועבודה לפי כללי haccp ובהתאם לתקינה אירופאית ווידאה את קיומם בטרם נקשרה עימה בהסכם לאספקת מזון לתינוקות.

ביחס לכך, אפנה גם לעדותו של ד"ר פון ויזה מהומנה, בדבר תקני האיכות, הנהלים ושיטות הבקרה השונות אשר פותחו והופעלו בהומנה ומסמכים שהוגשו, וכן לדברי דר' בועז לב, בישיבת הכנסת ביום 11.10.2003 (ת/327).

הסתמכות עיוורת

הסתמכות עיוורת, הינה הסתמכות רשלנית, חסרת אחריות, בלתי מושכלת, ללא בדיקה מוקדמת, ללא בחינת הליכי הייצור והפיקוח.

הסתמכותה של חברת רמדיה ובכלל זה של נאשם 3 על חברת הומנה לא הייתה הסתמכות עיוורת, אלא הסתמכות סבירה, הגיונית, לאחר תהליכי למידה מושכלים, ובוודאי שאין לומר כי הייתה זו הסתמכות רשלנית.

נאשם 3 לא בחר חברה קיקיונית, אלמונית, חדשה, חסרת ניסיון, השוכנת במדינת עולם שלישי, כיצרנית עבור חברת רמדיה, אלא באחת החברות הותיקות, הטובות והאמינות באירופה שהתמחתה בייצור מזון תינוקות - והדברים, למעשה, אינם שנויים במחלוקת בין הצדדים.

נאשם 3 ווידא כי יירשם בחוזה מול חברת הומנה, אודות התחייבותה של חברת הומנה לייצור בהתאם לכללים המוקפדים ביותר, וכי הליך הייצור יהא ללא פשרות.

מעבר לכך, בפועל, פעלה חברת הומנה בהתאם לכללים, ויצרה עבור חברת רמדיה את המוצר, בהתאם לכללי התקן המחמירים ביותר.

ההתקשרות מול חברת הומנה הייתה לאחר ניסיון שימוש בפורמולה בבית החולים קפלן והתייעצות עם רופאים בכירים בתחום.

נאשם 1, מטעם חברת רמדיה, נסע לביקורים בחברת הומנה והשתתף בבדיקות שנערכו שם לקראת פיתוח המוצר.

ראו, למשל עדות ד"ר פון ויזה מנהל האיכות בחברת הומנה כי נאשם 1 גילה מעורבות פעילה בכל הליך הייצור בהומנה וידע להעיר את הערותיו. ע' 8505 והלאה כדלקמן:

" מר בלק הוא נציג של רמדיה הוא היה שלוש ארבע פעמים בשנה, אולי יותר בהפורט, לא רק לכמה שעות, בעיקר הגיע לכמה ימים, היה לו את האג'נדה האישית שלו, היו לו שאלות שרצה לקבל תשובות עליהם, דברים שהוא רצה לראות, דרך אגב, בין לבין היו מבקרים, לא הייתי אומר ביקורות אבל כל הרבנים שלכם, בגלל שייצרנו עבור רמדיה פורמולת תינוקות תחת הכשר וסופר כשר ובכול הייצור ולפעמים בתוך הייצור עצמו רבנים הגיעו להפורט ודנו עם אנשי פיתוח המוצר את תרכובת המרכיבים בתוך המתכון של הומאנה הפורט...".

כך, למשל, גם בכל הקשור לנושא הנוקליאוטידים, כאשר יזם בדיקה במעבדה חיצונית בעניין זה.

הוסיף, והעיד ד"ר פון ויזה, מנהל האיכות של חברת הומנה, כי נאשם 1 דרש לבצע בדיקות נוספות ומיוחדות מעבר לנדרש על-ידי השוק הגרמני:

" בעיקר פרוצדורות נוקשות יותר, בעיקר בגלל שהסכמנו באמצעות המלצה או באמצעות רצונותיו של מר בלק שייצג את רמדיה לעשות בדיקות מיוחדות מכול משמרת, יותר מאשר בדיקות שנעשות עבור השוק הגרמני או עבור לקוחות אחרים".

(עמוד 8529).

נאשם 1 ידע, כי בחברת הומנה נוהגים לבצע אנליזות.

עמד על כך ד"ר פון ויזה מחברת הומנה בעדותו:

" בהומאנה, במשך 5, 6 שנים עשיתי משהו דומה, חקרתי הרבה דוגמאות עם קריטריונים אחרים, קניתי מוצרים מהמתחרים כדי לכתוב מסמך על קדמה בנושא היגיינת המזון. להשוות את הקריטריון של רמדיה הנותר, אבל לא אמרתי רמדיה אמרתי את הקריטריון הישראלי, אז במקרה כזה אתה עושה אנליזה פרקטית ועושה גם מחקר...".

(עמוד 8590).

הבחירה בחברת הומנה לוותה בבדיקה מעמיקה והסתייעות במומחים חיצוניים, שאחד מהם היה ד"ר משה רוזנברג.

עיון בחוזה שנכרת בין חברת רמדיה לחברת הומנה, מלמד כי מדובר בחוזה סביר, המכסה את מגוון הנושאים הבטיחותיים, איכותיים הנדרשים, בין יצרן ליבואן בהטילו את האחריות המלאה לאיכות המוצר על חברת הומנה (סעיף 11 לת/93א).

גורמים נוספים אישרו, כי הסתמכות של יבואן על יצרן הינה חלק מתהליך עסקי רגיל, מקובל, וראוי להסתמך על בקרת האיכות הקיימת אצל היצרן.

על כן, אין זה מנהגם של יבואנים לבצע בדיקות נוספות מעבר לבדיקות שמבצע היצרן, על כך העיד, ע"ה/15 דובי שגב בע' 1372 לפרוטוקול) כדלקמן:

" צריך לזכור שאלה בדיקות מאד יקרות וגם הרשויות לא מבצעות אותן, מסתמכים על זה שבסופו של דבר אתה קונה מוצר מספק מאושר שמייצר לאורך שנים להרבה מאוד שווקים בעולם והוא עובד לפי נהלים ובצורה מסודרת. כל המערכת בעצם היא מערכת אמון, היא מערכת שאחד נשען על השני").

לעניין זה העיד רפי אוראל (בע' 8405 - 8406 לפרוטוקול), כדלקמן:

" אם מותר לי להגיד, צריך להבין את המטריה, יצור זה משהו מאוד, מאוד מקצועי. מי שמייצר ומפתח מוצר צריך להכיר אותו לעילא ולעילא לא רק את הרכיבים שלו אלא גם את תהליכי הייצור. כמי שאני עוסק היום גם בייצור גם עבור מותגים פרטיים בארץ ובחו"ל, אחריות היצרן היא תמיד על זה שמייצר, כי גם זה שמייבא לעולם לא יכול להיות ברמתו המקצועית להכיר את המוצר ואת הרכיבים ואת התהליכים שהמוצר הזה עובר, כמו זה שמייצר אותו. ולכן יבואנים, לדרוש מיבואנים לבדוק את המוצרים הם אפילו לא יודעים מה לבדוק. יכול להיות שאתה תקבל מוצר שיכיל את כל הרכיבים המוכנים, ברגע שהמוצר הזה ייחשף לאור, לחום, לחיבור למים או לשמן תיווצר איזושהי אינטראקציה שתגרום לדברים לא טובים לקרות. ולכן מאחריות היצרן היא תמיד על המייצר. רק לצורך הדוגמה, אני היום מייצר מוצרים עבור חברה משתיים הגדולות במשק, מתוקף ההסכם שלי, במידה וייגרם פגם ייצור, תמיד האחריות היא עלי כולל אובדן רווחים ונזק למוניטין ודברים מהסוג הזה, כי הם כמשווקים לא אמורים להכיר את כל תהליך הייצור שאותם אני עובר גם, אם הם יכולים, מה שהם יכולים לבדוק זה את הרכיבים של המוצר הסופי, הם לא יכולים לדעת מה יקרה למוצר ברגע שהוא יעבור תהליכים מסוימים. לכן האחריות וההצהרות הם תמיד על היצרן. היצרן מכיר את המוצר שלו יותר טוב מכל אחד אחר, המשווק לעולם לא יכול להכיר את המוצר כמו היצרן. ש: טוב. והאם התשובה לשאלה הזאת משתנה אם המוצרים נושאים את שמו של היבואן? ת: לחלוטין אין שום קשר אם זה מיוצר, על איזה מותג הדבר מיוצר כי המוצר הוא אותו מוצר והאחריות היא אותה אחריות. אני מייצר הרבה מאוד עבור חברות סופרמרקטים בחו"ל, כתוב על זה סופרמרקט שמייצג עבורו מותג פרטי, לא רק אני, מייצרים עבורו גם עוד מאתיים ומשהו או מאות יצרנים, לא יכלו להכיר כל מוצר על כל הניואנסים שקיימים לו. ומוצר מזון הוא מוצר מזון, אתה מכניס אותו בסופו של דבר לגוף. הוא מוצר שמסוכן, רק לאחרונה, גם מלפפונים תמימים יכולים להיות מסוכנים, בגרמניה אנשים מתו ממלפפון טרי ככה שכל מוצר מזון הוא מוצר מסוכן. ותמיד האחריות היא על היצרן ולעולם לא על מי שמשווק אותו ולא משנה בכלל באיזה מותג זה. ולכן גם כתוב שם היצרן כתובתו, בכל מקום, גם בארץ משרד הבריאות מגדירו, היום מי שמייבא מחו"ל רוצה להעלים את היבואנים כדי שיחשבו, כדי לבנות את המותג שלו, וכל מדינה מתוקנת בעולם התקנים מכריחים לרשום את שם היצרן, כתובתו המלאה, טלפון וכל הפרטים המזהים על היצרן כדי שיוכלו לדעת במה מדובר".

וכן ע"ה/16 ד"ר יורם מלבסקי, העיד (בע' 8439- 8440) כדלקמן:

"ש: אני הצגתי בפני
ך בפני
העדות את נ/451 שזו עבודת מטה שנעשתה ברמדיה בשנת 2002-2001, אני אתן עותק לחברי. אני שואל אותך מהחברות שאתה מכיר, האם או באיזה מידה ראית תהליכים דומים בחברות אחרות?

ת: בחברות אחרות אני לא ראיתי כזה הליך. ההליך הזה הוא בעצם משהו שאנחנו חושבים שהוא חיוני במערכת היחסים בין ספק ובין יבואן, בין יצרן ובין יבואן, ועם כל החברות שאני עבדתי לא ראיתי כאלה הליכים וכאלה מסמכים.

ש: זאת אומרת במובן הזה זה יוצא דופן לטובה, לרעה?

ת: זה יוצא דופן לטובה כן".

אנליזות לכל אצווה ואצווה

אחזור ואציין, כי נשמעו בבית-המשפט דעות שונות ביחס להגדרה שאותה יש להעניק למילה "אנליזה", והדעות בין הצדדים נותרו חלוקות.

ניתן לומר, כי יש לפרש את המילה כפשוטה, בהתאם ללשון המקצועית אשר רווחה בין הגורמים המקצועיים.

אני סבורה, כי אנליזה הינה תוצאת מעבדה מוסמכת, אשר בדקה את המוצר.

יש לדחות את הפרשנות, שלפיה אנליזה היא בדיקה שנערכה אי פעם למוצר בעבר, ועליה מסמכים, בדרך של שיטת בקרת איכות, גם ביחס למוצרים המיוצרים בעתיד.

דרישת המאשימה, כי חברת רמדיה תדרוש לבצע אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, או שתבצע אנליזות בכוחות עצמה, במעבדה חיצונית, היא דרישה, במסגרת נסיבות תיק זה, בלתי סבירה, ומציבה סטנדרט המתקרב לאחריות קפידה.

ע"ה/16 ד"ר יורם מלבסקי, העיד (בע' 8438-8439) כדלקמן:

" אני ד"ר בטכנולוגיה של מזון...אני עוסק כיועץ למפעלים ויבואנים... בתחום המזון, כן... זה כבר ארבעים שנה.

ש: אתה יכול לתת לנו דוגמאות לחברות יבוא מזון שלהם יעצת או שאתה יועץ במסגרת תפקידך?

ת: אני יעצתי למאות רבות של חברות, חלק באופן מזדמן חלק באופן קבוע. כל החברות המוכרות במשק היו לקוחות שלי ויש לי גם לקוחות מזדמנים.

ש: האם נתת בעבר יעוץ גם לחברות שעסקו ביבוא מזון לתינוקות?

ת: כן, נתתי ואני נותן. למעשה הלקוחות שלי זה כל החברות הגדולות שמייצרות מזון לתינוקות, אם זה גרבר ונוטריסיה וואייר ופייסר ופנטוס בזמנו, כל החברות האלה.

ש: כמה חברות אתה מכיר שמייבאות מזון, שמבצעות באופן עצמאי אנליזה מטעמם, מעבר למסמכים שמתקבלים מהיצרן ומעבר לבדיקות שמשרד הבריאות מורה על ביצוען?

ת: בדרך כלל לא מבצעים בדיקות, מקבלים מסמכים מהיצרן ומשרד הבריאות מבצע את הבדיקות שלו אבל יצרנים לא מבצעים, יבואנים לא מבצעים בדיקות.

ש: ואם אני ממקד אותך בחברות שמייבאות היום וגם בשנת 2003 מזון לתינוקות, האם תשובתך משתנה?

ת: לא משתנה, לא.

ש: באיזו מידה ואם בכלל הייתה קיימת בעבר או קיימת היום, איזשהו standard practice שלפיו יבואני מזון מבצעים בדיקות אנליזה עצמאיות מיוזמתם של מוצרי מזון מיובאים?

ת: הם ממש לא עושים את זה. המומחיות שלהם היא לא בשטח של האנליזות ולא בשטח של איכות המזון. היבואנים הם מומחים במסחר ובשיווק ובדברים מהסוג הזה, ולכן הם מתמקדים בשטחים האלה ולא באנליזות".

ובהמשך, בהתייחס לנוהג שרווח לבדיקה עצמאית של תיאמין, השיב (ב-ע' 8440) לפרוטוקול:

"ש: האם אתה מכיר איזה מחברות המזון שעבדת אתם, שייבאו מזון לתינוקות קודם לפרשת רמדיה, באיזו מידה, האם ביצעו בדיקה לרמת טיאמין במוצר?

ת: לא, לא ביצעו ולא מבצעות עד עצם היום הזה".

וכן, העיד ע"ה/14- נועם וימן (בע' 8384) כדלקמן:

" אני כמנכ"ל דואג שהמוצרים שאנחנו נייבא או נפיץ מיוצרים על ידי יצרנים מוכרים, כאלה שבמקרה שלנו אנחנו משתדלים בעיקר שזה יהיה חברות בינלאומיות גדולות, ובזכות היותן חברות גדולות, פרוסות על פני הרבה ארצות בעולם, מן הסתם הם מפוקחות על ידי רשויות מתאימות בארצות המוצא שלהם, ולכן אנחנו חושבים שהמוצרים שהם מביאים הם מוצרים בטוחים, ראויים וכו'.

ש: האם אתם מבצעים בדיקות מעבדה למוצרים שאתם מייבאים?

ת: לא, אנחנו לא מבצעים.

ש: באיזו מידה אתם מסתמכים על המסמכים שהיצרנים הזרים מצרפים למוצרים המיובאים?

ת: במידה רבה, אנחנו אין לנו שום יסוד לחשוב שהמסמכים האלה לא מדויקים.

ש: האם אתה יכול להסביר את הקונספציה המקצועית שעומדת מאחורי התנהגות כזאת, פרקטיקה כזאת?

ת: כן. ייצור מוצרים, מוצרי מזון במקרה שלנו איננו שונה מייצור כל מוצר אחר, בין אם זה מחשב, מכונית, בית, מטוס, ואנחנו חושבים שמי שמייצר את המוצרים האלה, במידה והוא יצרן מוכר ומכובד, יודע לעשות את זה בצורה הטובה ביותר, יש לו את האמצעים הנכונים יש לו את אנשי המקצוע, את המעבדות המקומיות וכו'. ולא לנו ולא ל.. לדעתי לאף אחד אחר שאיננו בתחום הספציפי, יש את האמצעים לבדוק פעם נוספת אם הוא עשה נכון את העבודה ואם הוא עמד בדרישות. אני רק אציין, שלא, כמו שלא עולה על הדעת לבדוק אם המכונית שקניתי הותכה כראוי ואם המיכל דלק שלה דולף או לא, או לבדוק כל יום אם הירקות שאני אוכל מושקים במים טהורים או במים ממוחזרים ועשויים להיות, לגרום למחלות, כך אין שום סיבה לחשוב שאני צריך לבדוק פעם נוספת מוצרים ארוזים יבשים מיובאים, שהם יוצרו על ידי יצרנים מכובדים.

ש: רציתי לשאול אותך אם לפני פרשת רמדיה או אחרי פרדת רמדיה, נדרשתם לפעול אחרת ממה שתיארת על ידי משרד הבריאות או המכון לבקרה ואיכות או כל גוף אחר שמבקר את עבודתכם?

ת: לא, לא לפני ולא אחרי. באופן טבעי אחרי פרשת רמדיה עשינו בדיקה עצמאית האם אנחנו פועלים נכון, עשינו בדיקת סיכונים. כמובן שעלו הצעות האם לבדוק בצורה שונה את המוצרים שאנחנו מייבאים וכמובן לא כמובן אבל הגענו בדיוק, הגענו לאותה מסקנה שאין צורך לשנות שום דבר, וגם לא נדרשו על ידי שום גוף מבקר, לא משרד הבריאות, לא מכון התקנים, לשנות משהו במה שאנחנו עושים".

ד"ר פון ויזה מחברת הומנה העיד (ב-ע' 8669 לפרוטוקול), כי לו הייתה חברת רמדיה מציבה, בחוזה, דרישה, שלפיה תיערך בדיקת מעבדה ביחס לכל אצווה ואצווה של המוצר, הייתה חברת הומנה דוחה את בקשתה. וכך אמר:

" כן, הערך המוצהר, הכוונה שהתווית נמצאת על הקופסא, אף אחד לא יכול להוריד אותו חוץ מאנשי הומאנה, אבטחת איכות ואולי אם הלקוח אומר ובכן אני לא רוצה את הדרך הזאת של בקרת איכות, אני רוצה שייערכו אנליזה, תמיד. סביר להניח שהומאנה הייתה אומרת תודה רבה, לכו לדרככם אנחנו לא נעשה את זה בגלל שאנחנו סומכים על הספקים שלנו, יש לנו דרכי שקילה מדויקים ומודרניים כפי שהראיתי לכם בתמונה אתמול, בתמונות האלו, התקנו את השקילה המודרנית הזאת שממשתמשים בה בענף התרופות, כפי שמפקח המזון בגרמניה הנחה אותנו להתקין דברים שכאלה ואנחנו חושבים שאין צורך לעשות אנליזה כל פעם. באופן רנדומאלי, כן, בלופא. כפי שעשינו לאורך מספר שנים. אבל לקוח יקר אם יש לך רעיון אחר, אם אתה באמת רוצה את זה, תהיה את הטיעונים, איפה השגיאה אמורה לקרות, כך שיש לנו את המערכת מנע הזאת, להומאנה, הם יעבור שוב על הטענות על מנת לשכנע את הלקוח שהמערכת של הומאנה היא בטוחה, מלבד אנשים יחידים שעשו טעויות מאוד חמורות וזה לא נעשה בעבר ואמרתי לכם אתמול שאני מניח שבמהלך ה-100 שנה הבאות זה לא יקרה שוב כי זה לא היה כך בעבר".

ולא מיותר יהא להפנות גם לדברים שמסר ד"ר בועז לב, מנכ"ל משרד הבריאות, במסגרת
ת/327, בפני
ועדה העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת, בתאריך 11.11.2003 (בע' 4- 7).

פירוט נוסף לענין הגדרת אנליזה, מצוי בפרק אודות נאשם 1 וכן בפרק אודות נאשם 2.

הטענה בדבר אי יצירת מנגנוני בדיקה ובקרה בחברת רמדיה

חברת רמדיה לא פעלה בהתאם לדפוסי עבודה רשלניים:

אני דוחה את טענת התביעה, לפיה נאשם 3 ייסד וניהל חברה, אשר פעלה בהתאם לדפוסי עבודה רשלניים כמדיניות.

המאשימה לא הביאה ראיות, כנדרש בפלילים, לתמיכה בטענתה, כי נאשם 3 זרע את זרע הפורענות בחברת רמדיה, אשר הוביל לאחר שנים רבות לתוצאה המצערת.

בעת הרלוונטית, קבעה חברת היינץ סטנדרטים גבוהים מאוד של איכות, והנאשם 2 התאים עצמו לאותם סטנדרטים ברוח הידע שהביא עימו מתחום המזון אותו יישם גם לתחום מזון התינוקות (ע' 7079-7080).

נאשם 3 הנהיג מדיניות של כתיבת נהלים, ביקורת ופעולה על-פיהם, ואלו שודרגו בשנת 2001.

כמו כן ניהל את חברת רמדיה תוך התייעצות ברופאים, רופאי ילדים ובמומחים רלוונטיים שונים, שאחד מהם היה יועץ קבוע - פרופ' מנחם ניצן, רופא ילדים בכיר מבית החולים בלינסון.

הנאשם הנהיג ניהול באמצעות יצירת פורומים מקצועיים, מהלך המלמד כי לא הוטמעו בחברה דפוסי עבודה רשלניים.

העיד עה/15- רפי אוראל (ב-ע' 8402), כדלקמן:

" למעשה אני הופתעתי מאוד לטובה מהסטנדרטים שהחברה נוהלה. הייתה חברה מאוד נקייה גם ברמה הפיזית וגם מאוד מסודרת ברמת הניהול שלה, מבחינתי למרות שהיה לי כבר הרבה מאוד שנות ניהול זה היה בית ספר לניהול. הן מבחינת הישיבות שהתקיימו בצורה מאוד, מאוד סדורה, כל השדרה הניהולית, הגדרות התפקידים, לכל אחד היה את תפקידו את מעמדו, היו מגיעים מוכנים לישיבות. פרוטוקול מאוד מסודרים, התהליכים היו מאוד מאורגנים, בהחלט חברה ברמה, אני לא ראיתי חברה כזאת בארץ ועבדתי גם בחברות גדולות כמו תנובה ועלית. לא התנהלו בצורה כל כך מסודרת ומאורגנת".

נאשם 1 התמנה כבעל הסמכות המקצועית, מהלך שלא ניתן לראותו כמהלך רשלני, שכן היה בעל הכישורים וההשכלה הנדרשים ועניין זה פורט בסעיף הרלוונטי.

די אם אציין, כי עצם הגדרת יצירת תפקיד של טכנולוג מזון - פונקציה שאינה נדרשת כלל בהתאם לכללים - הינה מהלך המחזק את המסקנה, כי נאשם 3 דווקא הנחיל דפוסי התנהגות העולים בקנה אחד עם דרישות של סבירות, קפדנות ואחריות במטרה למנוע תקלות.

חברת רמדיה עמדה בכל הדרישות שהוצבו לה על-ידי משרד הבריאות.

חברת רמדיה התנהלה בהתאם לכלל דרישות החוק והתקינה הישראליים.

חברת רמדיה פעלה בהתאם לתקני ה- iso והטמיעה אותם במסגרתה.

חברת רמדיה פיתחה תפיסת איכות ופעלה בהתאם לכללי בקרת האיכות.

בחברת רמדיה פעלה מעבדה לשם בקרת איכות המוצרים (לעניין טיב הבדיקות, ראה התייחסותי בקשר עם הנאשם 1).

לא התקבלו נתונים המלמדים, כי בחברת רמדיה רווחה נורמה רשלנית, של סטייה מהוראות, התעלמות מכללים או של "עיגול פינות".

ת/295 הינו נוהל שירות מזון ארצי וכולל בנושא יבוא מזון פרק 001-05 העוסק בנושא אישור ליבוא מוקדם ונוהל שחרור מזון מתחנת מעבר המפורט בפרק 002-05 המאשימה אוחזת בנוהל כמקור חובה לפיו היה על נאשם 3 להנהיג מדיניות של קבלת אנליזות, יחד עם מסמכי היבוא.

סעיף 6 לנוהל מחייב: "מסמכים נלווים למשלוח: א. תעודות מעבדה מקוריות נלוות למשלוח הכוללות ממצאי בדיקה בהתאם למהות המוצר, תאריך עדכני וחתימה" (ע' 11).

ואולם, מסמך זה הינו נוהל מתאריך 31.1.2000, לאחר שנאשם 3 חדל מלתפקד כמנכ"ל, ואף ספק אם בתקופה שלאחר מכן הספיק הנוהל להיטמע בפועל בהתנהלות הרגולטור בהתנהלותם של יבואנים.

הכנסת חברת היינץ העולמית כשותף, הייתה מהלך המגביר את המקצועיות, הפיקוח, הבקרה ובכוחו היה לתרום לשיפור והקפדה מירבית בתחום איכות המזון לתינוקות, שיוצר על-ידי הומנה.

התווספו לסטנדרטים הגבוהים, שהיו קיימים בחברות הומנה, ורמדיה דרישות וכללים, מנת חלקה של חברת היינץ העולמית.

חברת היינץ כזכור הינה חברה עולמית מובילה בתחומה (ראו: הסטנדרטים העולמיים ומדיניות חברת היינץ בכל הקשור למוצרי תינוקות- ת/308ב)

עקב הרכישה, הוטמעו בחברת רמדיה סטנדרטים מקצועיים מן השורה הראשונה, אשר נולדו מעצם הרכישה.

נציגי חברת היינץ בדקו את ההתחייבויות החוזיות של חברת רמדיה מול ספקיה ומול חברת הומנה.

מומחים מחברת היינץ ביקרו במפעל חברת רמדיה, בדקו את ניהול אבטחת המוצר, העירו את הערותיהם והציגו את דרישותיהם אשר מולאו עד תום.

לאחר הרכישה, הייתה לחברת היינץ העולמית מעורבות מקצועית וניהולית פעילה בחברת רמדיה, והעבודה בין המחלקות השונות של החברות הייתה עבודה מקצועית ושוטפת.

כך, למשל, מלמד מייל נ/432 על פנייה של דריו ניימן אל מנהל האיכות של היינץ לקבלת ייעוץ והנחייה בדבר אבטחת האיכות בעניין מסוים.

חברת רמדיה הייתה נתונה לביקורת תקופתית מעמיקות של חברת היינץ (נ/457).

הטענה, כי נאשם 3 הנחיל בחברת רמדיה דפוסי עבודה רשלניים, לא הוכחה.

מי שמנחיל דפוסי עבודה רשלניים אינו בוחר את חברת הומנה לייצור את מוצריו, אינו נרכש על-ידי חברת היינץ, ואינו מטמיע סטנדרטים קפדניים ביותר של עבודה.

עדותו של נאשם 3

נאשם 3, שאת עדותו אני מקבלת גם בעניין זה, העיד, כי מעת הפיכתה של רמדיה לקונצרן, חיפש משקיע אסטרטגי, חברה בינלאומית, שתאפשר את המשך התפתחותו של הקונצרן.

השותף האידיאלי, מבחינתו, הייתה חברת היינץ - למרות שהבין שהכנסת שותף כזה משמעותה יציאתו שלו מהבעלות והעברת הבעלות לחברת הענק.

לצורך הרכישה, ערכה חברת היינץ לרמדיה בדיקת נאותות, על-ידי מומחים מטעמה אשר בדקו כל פרט ופרט בחברה ובמפעל, כולל את הספקים והחוזים (עמוד 6900).

במסגרת החקירה הנגדית, הרחיב הנאשם 3 והבהיר, כי כתוצאה מאותן בדיקות אישרה חברת היינץ לחברת רמדיה את חברת הומנה כספק-ייצרן, וזאת לאחר בדיקות יסודיות של חברות רמדיה שיווק ושל רמדיה תעשיות, בדיקת החוזה מול הומנה, לרבות בדיקתה היסודית של חברת הומנה, בדיקת המעבדות של חברת רמדיה ובדיקת כישוריהם ומיומנותם של נאשם 1 ודריו ניימן.

מעבר לכך, ובהתאם להודעתו ת/34 הוסף נאשם 3, כי לחברת היינץ הכרות מוקדמת עם חברת הומנה וכי אישורם ניתן לאחר ביקור במפעל בשנת 2000, שאז נערך דוח שביעות רצון גבוה מטעם מי שמנהל את פארלי.

המכירה לחברת היינץ בוצעה, למעשה, בשני שלבים.

בראשון, רכשה היינץ 51% מהמניות וקיבלה את השליטה, והשלב השני אמור היה להתבצע באחד משני אופנים, כאשר לנאשם 3 ניתנה הזכות לבחור אם השלמת הרכישה תבוצע תוך 5 שנים או תוך 7 שנים, כאשר נוסחת התשלום קבועה מראש ומבוססת בין השאר על הרווחיות והגידול בשלושת השנים שלאחר הרכישה (ע' 6903).

בעקבות הרכישה, הוקמו שתי חברות אחזקה. האחת של היינץ והשנייה של הנאשם 3 ורעייתו, ושתי החברות היו הבעלים של חברת אחזקה משותפת (51%- 49%) שהחזיקה בכל החברות הבנות (ע' 6904).

עם רכישת חברת רמדיה, החילה חברת היינץ את נהליה בקונצרן רמדיה, ובין השאר הוצמד לכל מנהל בקונצרן רמדיה נציג מטעם היינץ, כדי להטמיע את הסטנדרטים של היינץ - דרישות הדיווח, נהלי עבודה - וכן בוצעו שיפורים במפעל הדייסות. במסגרת זו הוכפפו המנהלים לגורמים מתאימים בהיינץ ועמדו עימם בקשר ישיר ולא דרך הנאשם 3 (ע' 6901).

לאחר הרכישה, תפקידו של הנאשם 3 התמצה בתחום הפיתוח העסקי, היינו מציאת עסקים נוספים בישראל שניתן יהיה לצרפם לקבוצה על פי היעדים שהגדירה היינץ.

בין השאר, ביוזמתו, נבדקה אפשרות לרכישת חברת הומנה על-ידי חברת היינץ - יוזמה שנכשלה משלא ניתנה הסכמתו של הקונצרן שבבעלותו חברת הומנה למכירת יותר מ- 20% ממניות חברת הומנה לחברת היינץ (ע' 6905).

משכך, ובחלוף הזמן, הנאשם 3 לא היה מעורב בניהול השוטף של החברות, היה מקבל עדכונים בפורום מנכ"לים, היה מעורב בהתנהלות מול היינץ ובהכנות לפגישות מול היינץ ולא מעבר לכך (ע' 6906).

על-פי השקפתו של נאשם 3, היינץ העשירה את רמדיה ביכולות כלכליות שהביאו להתפתחותה, שדרוג הידע המקצועי והסטנדרטים בזכות השענות על מומחים בעלי שם שהם חלק מקונצרן היינץ (ע' 6908).

המאשימה לא הצליחה להציג כל ראייה הסותרת את עדותו של נאשם 3 בעניינים אלה.

רצף האירועים אשר הוביל לפיתוח הפורמולות החדשות, ולהסרת התיאמין

נאשם 3 לא היה מעורב בפיתוח הפורמולות החדשות

רצף האירועים אשר הוביל לפיתוח הפורמולות החדשות אינו נוגע כלל לנאשם 3.

נאשם 3 לא היה מעורב, בפועל, כגורם מייעץ או מחליט, בפיתוחן של הפורמולות החדשות.

כתב-האישום עצמו אינו מציין את מעורבותו הפיזית של נאשם 3 בפיתוחן של הפורמולות החדשות על שלל חידושיהן, ואין טענה כי אלו בוצעו על דעתו והסכמתו.

נאשם 3 לא היה מודע כלל, כי חברת הומנה החליטה להסיר את התיאמין מהדייסות החדשות שפותחו.

גם אם נאשם 1 ידע על כך, הרי שמוסכם על כולם, כי נאשם 1 לא יידע את נאשם 3 על ההחלטה להסיר את התיאמין, ומשכך לא יכול היה לקבל את אישורו והסכמתו.

לא ניתן לייחס את מודעותו בכוח של נאשם 1, להחלטה להסיר את התיאמין לנאשם 3, ולא ניתן לגזור ממנה מודעות בכוח גם ביחס לנאשם 3.

איש מבין העדים ושום מוצג שהוגש, לא קשר את נאשם 3 כמי שידע, הסכים או שקיבל החלטה אשר עמדה על רצף האירועים שהוביל להפחתת התיאמין.

סיכום ישיבת פורום המנכ"לים

ת/134 אוחז מקבץ סיכומי ישיבות פורום מנכ"לים המשקפים דיונים סביב יעדים תקצוב, ואסטרטגיה ניהולית.

בישיבה מתאריך 13.3.03 נרשם בכתב ידו של נאשם 3, כי "אחרי פסח מחליפים את הפורמולה הצמחית במקום שלב 1 ו- 2 יהיה שלב 1 וג'וניור", ואין בכך כדי ללמד, כי נאשם 3 עודכן לעומק של שינויים, כי העדכון כוון במפורש אליו, וכי התהליך בוצע על דעתו והסכמתו, מלכתחילה (ראו הסבריהם של נאשמים 2 + 3 בעדותם, ע' 7206, 7380 ו- 7764).

יתרה מכך, רישום זה, שלפיו מעדכנים את נאשם 3, למעשה בדיעבד, לאחר שהתהליך כולו כבר הסתיים, מדבר בעד עצמו, ומלמד כי התהליך של החלפת הפורמולות, מראשיתו, לא היה בידיעתו.

לא זו אף זו: עיון בת/134 ובחמשת הנושאים אשר דווחו שם מלמד, כי נאשם 3 קיבל דיווח כללי ביחס להיקף המכירות, לעובדת שנפגעה לפני 7 שנים ושהעניין הועבר לביטוח, ולמסיבת פורים וקרוב לוודאי לא היה מודע לשינוי לפרטיו, ולא עמד על הפרטים המקצועיים הנובעים מכך.

נאשם 3 העמיד לצורך כך, איש מקצועי - הוא נאשם 1 - ומטבע הדברים לא ידע ולא היה צריך לדעת את רשימת השינויים והשיקולים התזונתיים שלצידם, אלא, ובעיקר, עד כמה השינוי ישפיע על המצב העסקי של רמדיה.

אי השתתפות בפורום המקצועי:

נאשם 3 לא הכיר את המוצר החדש אשר פותח ואשר אוחד משני קודמיו.

נאשם 3 לא השתתף בפורומים המקצועיים, שעסקו בפיתוח המוצר, לא חיווה דעתו ולא מסר את החלטותיו והנחיותיו ביחס אליו.

נאשם 3 לא השתתף בשרשרת ההליכים אשר הולידה את פיתוח המוצר החדש.

נאשם 3 לא היה חלק ממערכת ההחלטות בדבר קבלת או אי קבלת אישור הייבוא למוצר החדש.

נשמעו עדים שהתייחסו לנושא, ולהלן תמצית דבריהם:

עודד הלוי - ע"ת/27, מנהל תחום תחליפי חלב ברמדיה העיד (בע' 1445-1448) כדלקמן:

"ש: אנחנו יכולים להגיד שהמעורבות שלך התחילה בסוף
2002?

ת: כן. היו כל מיני פורומים בנושא.

ש: סוף 2002, תחילת 2003?

ת: כן שם התחילו לדון בזה.

ש: לגבי השינוי של הפורמולה איזה רכיבים ישונו וכדומה מי היה אחראי לכך בפורום מיד דיבר על כך מי החליט על כך?

ת: על השינויים הועלה הצורך לשנות או לא ובפורום הוצג למה צריך לעשות את זה מבחינה תזונתית.

ש: ומי היה אחראי על השינוי של הרכיבים השונים? ת: על הנושא של הטיפול של הפורמולה פרד בעיקר ריכז את זה.

ש: אמרת שינוי אחד שזה שכמות השומנים היא משופרת, זה היה אחד השינויים הוכנסו בתערובת. והדברים הנוספים שהיו שם? שינויים נוספים ככל שזכור לך?

ת: עד כמה שזכור לי היה ויטמין c ומעבר לזה אני לא זוכר.

ש: מי למעשה בפורום מאשר את ההחלטה של השינוי?

ת: את ההחלטה של השינוי בהרכב שלו.

ש: לגבי מוצר חדש מי מאשר בסופו של יום יש פורום אני מבין שזה שה היררכי בסופו של דבר,

ת: כן. גידי היה ראש הפורום והוא זה שקיבל את ההחלטות הסופיות על סמך ההמלצות שהתקבלו מהאנשים שסביבו.

ש: מי עובד מול הומאנה בכל הנוגע לשינויים בפורמולה וכדומה?

ת: בנושא הפורמולציה ספציפית עד כמה שידוע לי פרד היה איתם בקשר. אני לא יודע על עוד אנשים".

...

"ש: מי היה מטעם רמדיה בקשר עם הומאנה בכל הקשור לשינוי הרכיבים בפורמולה?

ת: בנושא הרכיבים עיקר הקשר היה באמצעות פרד. ש: אתה תוכל לפרט לנו פחות או יותר לגבי החלק של כל אחד, אמרת מקודם רשימה של השמות של האנשים שהיו בפורום פיתוח, מה כל אחד היה אחראי עליו?

ת: פרד, היה אחראי על בניית הרכב הפורמולציה על פי התקנים, על פי הדרישות, מחקרים כאלה ואחרים, פיתוחים ובאמת עבודה מול יצרן לגבש את זה. כולל קבלת אישורים שהם מייצרים את זה עומדים בזה. ש: ענבל אתה יודע מה היה התפקיד שלה?

ת: ענבל הייתה הדיאטנית היא הייתה עובדת גם כן מול פרד באמת לראות שהרכיבים עומדים בתקנים, תקנים מחמירים שהמינון שלהם נכון.

ש: נילי צוקרמן?

ת: נילי צוקרמן לא הייתה לה אמירה לגבי הרכיבים היא התעסקה ברכש.

ש: דלית צור

ת: דלית צור גם כן לא הייתה לה אמירה בנושא הרכיבים היא יכלה לשאול שאלות בנושא אבל לא. ש: במה היא התעסקה בעיקר.

ת: בפעילות ה

ת: גידי ניהל את החברה ושאל שאלות בנושא הזה. לגידי לא הייתה לו אמירה מקצועית ישיר לגבי הרכיבים אלא מבחינה ניהולית לנהל את השינויים. ש: מי אישר את כל ההחלטות?

ש: מי נתן את האישורים הסופיים בפורום פיתוח?

ת: החלטות סופיות למה?

ש: לנושאים שונים שעלו שם לגבי מוצרים שונים להחלטות

ת: אם זה החלטות לגבי הגרפיקה יש את השיווק שייתן את ההחלטה הסופית זה יראה כך או אחרת. כיתוב, הסדר של הדברים אז יש מי שמחליט על פי תקנים, הנחיות, זה בא מפרד שבא ואמר לנו זה הסדר על פי בדיקות שלו עם משרד הבריאות.

ש: אבל החלטות סופיות אם יש בעיות אם צריך להחליט בסופו של דבר בפורום, מי הגורם שבסופו של דבר מגיעים אליו?

ת: אם זה לא נפתר ברמת מנהלי מחלקות אז בסופו של דבר גידי היה נותן את דעתו ובמידה והיה לו את היכולת להכיר את זה. בנושא הרכיבים זה באמת היה יותר, אנשי המקצוע הם אלה שהובילו את זה, ההמלצות שלהם".

ע"ת/37 - ענבל קרקו, תזונאית ומנהל מדעית ברמדיה העידה (בע' 1883, 1892-1893), כדלקמן:

"ש: לפני שאנחנו מדברים על השינויים, האם זכור לך קודם כל אם התהליך הזה התחיל, מי היה מעורב בתהליך הזה? ת: היינו בתהליך הזה אני ופרד ודלית ומנהל המותג, זה היה עודד ולפני זה הייתה יעל. אני לא זוכרת אם ענת משולם הייתה שם או לא. ש: מי בעצם מהממונים מבחינתך שהיה מעורב בשינויים בטבלות הערכים וכדומה?

ת: דלית הייתה שם אז דלית הממונה.

ש: מה לגבי פורום פיתוח?

ת: זו בעצם הייתה עבודת הכנה לקראת פורום פיתוח. בפורום פיתוח אנחנו הצגנו את המסקנות וההמלצות שלנו בעצם.

ש: ומי שם הממונה שמקבל החלטות.

ת: גידי היה בפורום פיתוח לכן הוא הממונה ודלית הייתה יחד איתו הם עבדו בשיתוף פעולה.

ש: הנושא של טבלת ערכים בפורום פיתוח מה מדברים לגבי אותה טבלת ערכים?

ת: בפורום פיתוח אנחנו בעצם הצגנו את ההמלצות שלנו וינמקנו אותן והתקבלו החלטות".

.....

"ש: בואי תתייחסי לפורום פיתוח אם תוכלי להסביר לנו מה זה הפורום הזה? אחת לכמה זמן הוא מתכנס ומי נמצא בו?

ת: זה פורום שהמטרה שלו לקדם פיתוח מוצרים חדשים או שינוי במוצרים קיימים. הוא התכנס אחת לשבועיים נכחו בו, גידי, דלית, אני, פרד, בלה, מנהלי המותג שהפורום עסק במוצרים שהם אחראיים עליהם. נילי מטעם הרכש, דריו.

ש: האם יש תיעוד של ישיבות מטעם הפורום הזה ומי עורך אותם?

ת: אני רשמתי את הסיכומים של הפורומים נתבקשתי לעשות את זה. אז הייתי מסכמת מעבירה את זה לדלית לאישור היא הייתה עורכת את זה ואז הייתי מפיצה את זה.

....

"ת: גידי היה מנהל הפורום, דלית הייתה מנהלת השיווק היא כאילו הגוף שמניע, שיש לו את המוטיבציה לבצע את מהלכים היא וגידי יחד החליטו בפורום.

ש: איך בעצם התקבלו החלטות בפורום?

ת: יש דיון כל אחד מביע את עמדתו גידי מחליט, דלית החליטה כשגידי הניח לה לקחת את ההחלטה בעצמה".

וכן מסרה:

"ש: הדיונים שדובר עליהן כאן, של שינויים כאלה ואחרים שנעשו בפורמולה הצמחית, גם בהם משה מילר
לא היה נוכח.

ת: לא.

ש: את אמרת בהודעה שלך, מ- 15 בנובמבר 2004, עמוד 18, שורות 524 עד 526... נשאלת: "מה ידוע לך על מעורבות משה מילר
בניהול רמדיה בשנים האחרונות" ואת השבת: "אני התרשמתי שמעורבותו מינימאלית, מאחר והוא לא נכח בישיבת הנהלה. דיברו עליו שהוא עומד לפרוש, ולמכור את חלקו להיינץ, וזאת עוד בטרם המשבר".

ת: נכון.

ש: ואת מאשרת את הדברים.

ת: נכון".

ובהמשך, (ב-ע' 2534- 2535) העידה:

"ש: עכשיו, המנהלת שאת היית כפופה לה, הייתה דלית צור.

ת: נכון.

ש: גם פרד היה כפוף לדלית צור.

ת: נכון.

ש: דלית צור הייתה, נקרא לזה מנהלת שנכנסת לפרטים?

ת: מאוד.

ש: מאוד. הייתה בעיניך אדם שרצה להיכנס לפרטים, על מנת להבין ולקבל את ההחלטות הנכונות לחברה? ת: בהחלט. ש: היה לך קשר אינטנסיבי איתה?

ת: כן.

ש: גם לפרד היה קשר איתה?....

ת: אני מניחה...מאופן ההכרות שלי עם דרך הניהול שלה, אני מניחה שכן.

ש: אוקיי. דלית בהרבה נושאים שהיו רלוונטיים לתפקיד שלך בחברה, דלית היא זאת שהייתה מקבלת את ההחלטות.

ת: נכון.

ש: והיא הייתה מנהלת שהיה לה את האומץ ואת היכולת לקבל החלטות בחברה.

ת: נכון.

ש: ובישיבות שבהם השתתפה דלית, היו ישיבות שבהם השתתפה דלית שאת נכחת, שגם גידי השתתף, שחלק מההחלטות התקבלו למעשה על-ידי דלית. ת: נכון".

ע"ת/42 אודי עגנון, מנהל משאבי אנוש בחברת רמדיה, העיד (בע' 2674- 2675 לפרוטוקול), כדלקמן:

"ש: ... אתה נשאלת במשטרה וגם השבת לגבי המעורבות של משה מילר
... אתה נשאל: האם ידוע לך מה תפקידו של משה מילר
בחברה, במה התבטאה פעילותו ביום יום? ואתה משיב: עד האיחוד עם פודליין, מר מילר היה בעלים שמחזיק ב- 49%. הוא היה יו"ר היינץ ישראל ובעיקר עסק בקשר עם היינץ ארה"ב. לדעתי הוא לא היה מעורב בניהול שוטף של החברה, לא של רמדיה ולא של פודליין. לאחר האיחוד, גידי מונה למנכ"ל הקבוצה, בעצם החברה החדשה, לא נראה לי שמשה תפס פוזיציה חדשה, הוא נשאר בערוץ הייצוגי יותר והדיפלומטי מול היינץ. אתה מאשר את הדברים?

ת: כן.

ש: בעצם אתה מתאר שמשה מילר
לא היה מעורב בניהול של החברות.

ת: זה למיטב זכרוני והבנתי".

...

ש: אותן ישיבות הנהלה שאנחנו ראינו כמובן שמשה מילר
לא נטל בהם חלק.

ת: נכון. הוא לא נכח באף אחת מישיבות הנהלה למעט כנראה מקרים מאוד ספציפיים שהוא בא כאורח. אבל באופן כללי,

ש: אני לא ראיתי פרוטוקולים כאלה. סליחה, אולי אתה יכול לספר לי שמשה מילר
נכח,

ת: בעיקר אחרי המשבר.

ש: אחרי המשבר אנחנו נגיע. נושא נוסף שאתה העדת עליו בחקירה, אתה אמרת שאתה חושב שמשה מילר
לא היה מעורב בנושאי פיתוח ובנושאי פורמולציה. שואלים אותך האם החלטות כגון שינוי בפורמולציה או החלטות מסוג זה שעוסקות בפיתוח התקבלו בתקופה שלפני המשבר ע"י משה מילר
והאם היה מעורב בהן ואתה משיב אני חוש

ש: אתה מאשר את הדברים. מתי הגעת לחברה? באיזו שנה?

ת: ביולי 2002.

ש: הגעת מעלית.

ת: נכון. ש: למעשה גידי הביא אותך מעלית?

ש: לא הכרתי את גידי בעלית. עדיין עבדתי בעלית, ובאמצעות יועצת ארגונית שהכירה את גידי ואותי נוצר החיבור.

ש: אבל משה מילר
לא היה מעורב בקבלתך לעבודה. ת: לא. זאת אומרת הוא פגש אותי כמובן כשהתקבלתי.

ש: בתהליכי הקבלה הוא לא נכח?

ת: הוא פגש אותי ושוחח איתי אבל אם היה לו משקל בקבלתי לעבודה, אין לי מושג, ש: הוא לא ראיין אותך, הוא לא נפגש איתך.

ת: הוא שוחח איתי, אני לא זוכר אם זה היה אחרי שכבר התקבלתי או לפני אבל נפגשנו.

ש: אז אני אומרת לך שמשה מילר
נהג כאשר התקבל, לאחר שהתקבל עובד חדש לחברה, זה לא היה תחום שהוא היה מעורב בו.

ת: לא לא, באופן כללי, את שאלת לגביי. לגביי אני לא זוכר. באופן כללי כשגייסנו עובד לחברה מה מילר לא דאג להיפגש איתו קודם ולא היה מעורב בתהליך קבלת עובדים לחברה, זה ברור.
ש: וגם לגביך לאחר שהתקבלת חלק מה- welcome הייתה פגישת היכרות. ת: סביר מאוד להניח. כן.

ש: הוא לא היה מעורב בעבודה היומיומית שלך?

ת: לא.

ש: הוא לא היה גורם מקצועי מבחינתך. ת: לא. כמו שאמרתי.

ת: בעניין הזה אני חייב לסייג. היה פורום שהורכב משלושה אנשים של פורום מנכ"לים שמשה עמד בראשו, אברהם גליכמן היה החשב וגידי היה מצד שני ופיני פרבר היה מצד פודליין.

ש: אתה לא הייתה חלק מהפורום הזה?

ת: לא, לא, זה היה אנשים בכירים ממני.

ש: לא נכחת בישיבות ולא קראת פרוטוקולים שלו.

ת: לא.

ש: אני שואלת כאן לגבי המעורבות הניהולית של משה כלפיך, ברמה שלך.

ת: אז על זה עניתי שלא הייתה מעורבות אישית כלפיי. ש: אתה לא דיווחת לו דבר.

ת: גם פה אני חייב לסייג. אני לא יכול להגיד אמירה אבסולוטית. אם משה ביקש משהו מאיתנו, אז בודאי שמסרנו.

ת: כאשר הייתה פניה לנתון כזה או אחר, תמיד שיתפנו פעולה. כיבדנו אותו"

הדברים הללו, ועוד רבים אחרים השזורים לאורך כל חומר הראיות והעדויות, מדברים בעד עצמם ומביאים למסקנה, כי לנאשם 3 לא היה כל חלק בניהול השוטף של חברת רמדיה, וזאת עוד מספר שנים טרם החל להסתובב גלגל ההליכים, אשר הוביל ליצירת הפורמולות החדשות להחלטת הומנה באשר לכמות התיאמין ולאסון.

המסמכים המקצועיים

במהלך השנים, לא היה זה חלק מתפקידו או אחריותו של נאשם 3 לעיין במסמכי הייבוא של המוצרים ולפיכך הוא לא ידע ולא צריך היה לדעת מה תוכנם.

אני סבורה, כי גם אילו נאשם 3 היה רואה את המסמכים המצורפים, המלווים את המוצרים שיובאו, לא בהכרח היו לו הכישורים המקצועיים להבחין, כי אלו נעדרי אנליזות, ומתוקף תפקידו, מעמדו ומינויו של נאשם 1 למטרה זו, גם לא היה צריך להיות בעל כישורים מקצועיים לדעת. בעניין זה, אפנה, לדוגמה להודעתו במשטרה ת/34 ע' 11 ש' 317 והלאה:

" ...נושא ההרכב אינו בתחום מומחיותי, המוצר מכיל כ-40 רכיבים, שלכל אחד חשיבות משלו, נושא ההרכב של המוצר הוא מקצועי, לחלוטין ובתחום טיפולים של אנשי המקצועי, הטכנולוגים בחברה".

דרישתה של המאשימה, כי מנהל חברת האחזקות יבחן את המסמכים המלווים את המוצר של אחת מחברות הבת, יחווה דעה, ויגלה בעין מקצועית, כי אין מדובר באנליזות, היא דרישה רחוקה, בלתי סבירה, שאינה עולה בקנה אחד עם הנדרש מאדם בתפקידו של נאשם 3 בעת שהמסמכים התקבלו.

מעבר לכך, סבורה אני כי גם בתפקידו הקודם לתקופת ייצור הפורמולות לא בהכרח נחשף להיבטים המקצועיים של הרכב המזון, ובפרט - ששנים אורות התנהלה רמדיה ללא תקלות בהתאם לתקון iso ו- gmp ולא נוצרו נסיבות חריגות שבגינן יכול שהיה נחשף לנושא נוסחת הרכב המזון.

מסמך ההסכמות

במסמך ההסכמות, נ/534 אשר הוגש לבית-המשפט, הסכימה המאשימה, בין השאר, כך:

" ...חברת רמדיה לא הייתה שותפה לתהליך קבלת ההחלטה בהומאנה לוותר על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים. נציגי חברת רמדיה ונציגי חברת הומאנה מעולם לא קיימו פגישה בת הועלתה בעיה כלשהיא לגבי תכולת ויטמין b1 בפורמולות או נושא הוויתור על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים, אשר שימשה לייצור הפורמולות של רמדיה"

(סעיף 39.7).

אם כך הם פני הדברים, כיצד יכול וצריך היה נאשם 3 לדעת או לצפות את מקור התקלה?

אם הסכמה זו אינה ברורה דיה, אזי מגיעה ההסכמה הבאה שבסעיף 39.8: נרשם: "מנכ"ל רמדיה, מר גידי לנדסברגר (נאשם 2), מעולם לא נכח או לקח חלק בפגישה או בשיחה או בתכתובת בנשוא ההחלטה לוותר על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים".

אם ביחס לנאשם 2, אשר תפקד באותה עת כמנכ"ל חברת רמדיה, ולא דווח כלל על מקור התקלה, מה לנו כי נציב דרישה לנאשם 3, אשר ניצב, מעצם תפקידו, במרחק רב מאוד מהמעגל המקצועי המדווח, ושלא יכול או צריך היה לדעת על התהליכים השונים אשר הולידו את השינוי במוצר.

עדותו של נאשם 3

אני מקבלת את עדותו של נאשם 3 גם בנושא זה.

עדותו מתיישבת עם אמרותיו במשטרה ולא הובאו ראיות לסתור.

כך, למשל, אפנה להודעתו – ת/35 ע' 20 ש' 485 והלאה.

הנאשם 3, בעדותו, נשאל אודות ידיעותיו המקצועיות, באשר לפורמולות הצמחיות - אלו שלפני השינוי ואלו שלאחריו.

הוא מסר, שמעת היותו מנכ"ל היה ידוע לו על הפורמולה הצמחית הראשונה שיוצרה לתינוקות, אך לא ידע פרטים אודות המאפיינים את הפורמולה, לא היה מעורב בהזמנת המוצר, בהגדרתו או בשינויים שהוכנסו בו.

גם אם לקח חלק בשיחות בנושא מדיניות של משרד הבריאות עם ד"ר ניצן קלוסקי ונאשם 2, אין בכך כדי להצביע על מעורבות בתחום הייצור.

מעבר לכך, אישר נאשם 3 בעדותו, כי תהליך העבודה מול הומנה היה ידוע לו.

הוא ידע מי היה היוזם של כל שינוי, אלא שבידיעה זו אין עדות לשותפות וזו גם לא הפכה אותו למעורב בהחלטות ובניהול בפועל בתחום הספציפי של תחליפי חלב אם.

מכוח תפקידו, קיבל נאשם 3 דיווח וידע, כי במהלך חודש יוני 2003 תוחלף הפורמולה הצמחית ובמקום שלב 1 ו- 2 יהיה שלב 1 וג'וניור, אלא שאין באותה ידיעה כדי ללמד על יכולתו לאפיין את הפורמולה כחדשה בהבדל מהישנה, מבחינת התכולה ומבחינת האריזה.

הכרתו הכללית של נאשם 3 את המוצרים אינה מקימה מעורבות בקבלת ההחלטות, וכדבריו (ע' 7382):

" בזמן אמת אני לא ידעתי ולא הייתי מעורב ולא השתתפתי לא בפורום פיתוח ולא בשום פורום אחר שעסק במוצרים האלה."

אין קשר סיבתי בין התנהלותו של נאשם 3 לתוצאה הקטלנית ולחבלות

אף אם אצא מנקודת הנחה דיונית, כי לנאשם 3 קמה חובת זהירות מושגית וקונקרטית - ואני עושה כך לצורך הדיון בלבד - אין קשר סיבתי בין מעשיו של נאשם 3 לתוצאה.

בעניינו של נאשם 3 לא מתקיימים הן מבחן ה"אלמלא" והן מבחן הצפיות הבוחנים את שאלת הקשר הסיבתי בין ההתנהגות לתוצאה.

אין להפעיל ביחס לנאשם 3 את מבחן ה"אלמלא".

אם אעשה כן, כי אז, יורחב באופן לא סביר לחלוטין מעגל הנבחנים ועל כן יש לעשות כן תוך שימוש בכלים של הגיון וסבירות.

הפעלת מבחן הצפיות על עניינו של נאשם 3 מולידה את המסקנה, כי אדם סביר, בנעליו של נאשם 3 לא יכול היה ולא צריך היה לצפות את שרשרת הכשלים (כפורט בת/534 לכתב ההסכמות), את התרחשות התוצאה הקטלנית ואת הפגיעה בבריאותם של התינוקות, אשר ניזונו מהמזון תינוקות נעדר התיאמין.

לא ניתן למתוח חוט ליצירת הקשר, אותו מבקשת המאשימה לעשות, בין התקופה בה כיהן נאשם 3 כמנכ"ל רמדיה, שנים קדימה, דרך השתלשלות האירועים בהומנה, אל קרות האסון.

לא ניתן למתוח קשר פלילי בין העבר, אשר בו כיהן נאשם 3 כמנכ"ל רמדיה, לעתיד, אשר בו התרחשה התוצאה המצערת, כאשר בין התקופות כיהנו בחברת רמדיה שני מנכלים, דעתנים ועצמאים, וכאשר כל אותה עת הועמד הנאשם 1 שמש כבר סמכה מקצועי בחברה.

"צפיות" הינה קביעה נורמטיבית המתבססת על מעמדו של אדם, מעשיו, ידיעתו בפועל, והאמצעים שאותם נקט.

במקרה של נאשם 3, מבקשת המאשימה מבית-המשפט לקבוע, בפועל, כי היה על נאשם 3 לחזות את התוצאה, ולכך לא ניתן להסכים.

סוף דבר

בעת הרלוונטית, משנת 1997, ולפחות משנת 1999, לא נשא הנאשם 3 בתפקיד ביצועי-ניהולי בחברת רמדיה, אשר מקים לו חובות בהתאם לדין, בנסיבות תיק זה.

בעת הרלוונטית, לא היה נאשם 3 קשור להיבטים מקצועיים בחברת רמדיה.

נאשם 3 העמיד את נאשם 1, כאיש מקצועי, אשר אחריותו הייתה לדאוג להיבטים המקצועיים.

נאשם 3 מינה את נאשם 2 למנכ"ל והאחריות הנגזרת מכך עברה לכתפיו של האחרון.

מינוים של נאשמים 1 ו- 2 לתפקיד לא היו מינוי פיקטיבי, אלא הם מולאו תוכן ואחריות, ונאשם 3 לא נותר מאחורי הפרגוד, כבעל הסמכות.

לא ניתן לייחס לנאשם 3 חטא קדמון, שלפיו הנחיל מדיניות, אשר נשאה פירות רשלניים שנים לאחר מכן, משלא שוכנעתי כי ניהל מדיניות רשלנית.

לא הוכח, כי חברת רמדיה הושתתה על יסודות רשלניים וכי בחברת רמדיה הונהגה ושררה מדיניות של עבודה רשלנית.

נאשם 3 לא ניהל את חברת רמדיה תוך הסתמכות עיוורת על חברת הומנה, אלא להיפך, הוא נקט פעולות ומעשים המלמדים, כי בחירתה של חברת הומנה הייתה בחירה מושכלת, שזורה בתהליך ולאחר בחינה ובדיקה קפדניים, ויצר מנגנון שיבטיח מעקב אחר איכות המוצר.

נאשם 3 לא הנחיל ולא הטמיע בחברת רמדיה דפוסי פעולה רשלניים.

בנסיבות תיק זה, לא צריך היה נאשם 3 - להבדיל מנאשם 1 - מתוקף תפקידו בפועל - לדרוש כי חברת הומאנה תציג בפני
ו אנליזות ביחס לכל אצווה ואצווה, ולא היה צריך לבדוק את המוצרים באמצעות בדיקות מעבדה מטעמו.

הייתה זו אחריותו של נאשם 1, כפי שפורט בפרק הרלוונטי הדן בכך, לשאול שאלות ולבדק בדיקות.

נאשם 3, כיבואן, רשאי היה לסמוך על הליכי הבקרה, על המקצועיות, התקינה, הניסיון, הוותק והאמינות שהיו מנת חלקה של חברת הומנה משך שנים רבות.

נאשם 3 לא נטל חלק בפורום המקצועי, אשר הוליד את השינויים בפורמולות, לא יעץ ולא מסר את החלטתו בעניין.

לפיכך, לא קיים קשר סיבתי בין מעמדו, תפקידו והתנהלותו של נאשם 3 לבין התוצאה הקטלנית ולחבלות.

נאשם 3 לא יכול ולא צריך היה לצפות את התוצאות, שנגרמו עקב רשלנות והתנהלות של חברת הומנה (כמתואר בסעיפים 39-42 לכתב ההסכמות).

נאשם 3 לא יכול ולא צריך היה לצפות את התוצאות הקשות שנגרמו עקב העדר התיאמין במזון.

לאור האמור, הגעתי למסקנה, כי יש לזכות את נאשם 3 מכל אחריות לשלוש העבירות, אשר יוחסו לו ונדונו במסגרת דיון זה.

אני קובעת, כי נאשם 3 מזוכה בזאת מעבירות של גרימת מוות ברשלנות - עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין התשל"ז - 1977, חבלה ברשלנות - עבירה לפי סעיף 341 לחוק הנ"ל ומעשה העלול להפיץ מחלה - עבירה לפי סעיף 218 לחוק הנ"ל.
קבלת דבר במרמה

כתב-האישום

בכתב-האישום נטען, כי נאשמים 1 ו- 2 קיבלו דבר במרמה, ולפיכך מיוחסת להם עבירה לפי סעיף 415 רישא לחוק העונשין התשל"ז-1977.

לב הטענה בפרק זה של כתב-האישום, מתואר בסעיף 120 ולפיה נאשמים 1 ו-2 הכניסו במרמה את הפורמולה הצמחית החדשה של רמדיה, לישראל, מבלי שנתקבל בגינה אישור יבוא מוקדם ותוך מצג מרמה, שלפיו מדובר בפורמולה הצמחית הישנה, לגילאים 0-6 חודשים, לגביה נתקבל בעבר אישור יבוא.

בכתב-האישום נטען, כי בתאריך 30.12.02, במסגרת פורום הפיתוח של רמדיה, החליט נאשם 2, כי החברה לא תבקש אישור יבוא מוקדם לפורמולה הצמחית החדשה לתינוקות, אלא תכניס את המוצר לישראל תוך יצירת מצג שווא, כאילו מדובר בפורמולה הצמחית הישנה לגילאים 0-6 ועל בסיס האישור המוקדם שניתן לאותה פורמולה.

עוד נטען, כי בחודש אוגוסט 2003 הגיע נאשם 1 למשרדה של רעיה בויארסקי - מהנדסת מזון ראשית וממונה על תחום היבוא בשירות המזון הארצי של משרד הבריאות - ולשאלתו, היא השיבה לו כי עליו לדווח למשרד הבריאות על כל שינוי בפורמולה.

נטען, כי לאור הנחייתו של נאשם 2, בתאריך 4.11.03 הגישה רמדיה, על דעתו והסכמתו של נאשם 1, בקשה להארכת מועד אישור היבוא הקודם, בשנה נוספת, וכל זאת חרף העובדה, כי ייצורן של הפורמולות הישנות הופסק. כל זאת, במטרה לייבא את הפורמולות החדשות על בסיס אותו אישור יבוא ישן, כאילו עדיין מדובר בפורמולה הצמחית לגילאים 0-6.

בחודש מרץ 2003 החל ייצור הפורמולה הצמחיות החדשות של רמדיה בהומנה, ויוצרו כמאתיים אלף קופסאות.

בחודשים אפריל - אוגוסט 2003, נשלחו הפורמולות ארצה במספר משלוחים בלוויית מסמכים שונים.

בחודשים אפריל - אוגוסט 2003, שוחררו המשלוחים ובהם הפורמולה הצמחית החדשה מהנמל ונכנסו ארצה, וזאת בלא שנתקבל לגביה אישור יבוא מוקדם ותוך הצגת מצג מרמה, שלפיו מדובר בפורמולה הצמחית הישנה לגילאים 0-6 חודשים.

נסיבות אלו, כך נטען בכתב-האישום, מגלמות עבירה של קבלת דבר במרמה.

תגובת נאשמים 1 ו- 2 לאישום בראש פרק זה

נאשם 1 כפר בעובדות וטען, כי "הפורמולה הצמחית הייתה מוצר משופר ולא מוצר חדש. לכן, לא היה צורך בבקשה לאישור יבוא מוקדם אלא בהארכה של האישור הקיים".

נאשם 2 כפר בעובדות וטען, כי הוא מעולם לא היה מעורב בהחלטה שמטרתה להציג מצג מרמה כלשהו. בתחילת נובמבר 2003 הגישה רמדיה בקשה להאריך את אישור היבוא של מוצרי הסויה, ונטען, כי דווקא הגשת בקשה זו "מוכיחה העדר כוונה פלילית מצד אנשי רמדיה".

קבלת דבר במרמה - הערות משפטיות

טענת המאשימה היא שנאשמים 1 ו- 2 גרמו להכנסת פורמולת הסויה הצמחית החדשה לשנה הראשונה לישראל מבלי שהתקבל לגביה אישור יבוא מוקדם, על בסיס אישור הייבוא הקיים לפורמולה זו, תוך הצגת מצג מרמה, בהתנהגות, כאילו מדובר בפורמולה הצמחית - סויה 1 (לגילאים 0-6) הישנה (ר' סעיף 34 וכן סעיף 120 לכ.א.).

סעיף 414 לחוק העונשין התשל"ז-1977 מגדיר מרמה:

" טענה עובדתית בעניין שבעבר, בהווה או בעתיד, הנטענת בכתב, בעל פה או בהתנהגות, ואשר הטוען אותה יודע שאינה אמת או שאינו מאמין שהיא אמת....".

סעיף 415 לחוק קובע כי:

" המקבל דבר במרמה דינו - מאסר שלוש שנים ואם נעברה העבירה בנסיבות מחמירות, דינו - מאשר חמש שנים".

מדובר בעבירה תוצאתית.

היסוד ההתנהגותי הינו הצגת מצג המרמה.

היסוד התוצאתי הינו קבלת הדבר נוכח טענת המרמה.

חייב להתקיים קשר סיבתי בין המרמה לקבלת הדבר.

היסוד הנפשי הינו מודעות לקיומו של יסוד העובדתי, כלומר למצג המרמה, והרצון, החפץ, לקבל את הדבר בעקבות אותו מצג מרמה.

גרסאות הנאשמים

נאשם 1

בחקירותיו השונות של נאשם 1 במשטרה מסר כי לא ראה את המוצר כחדש, אלא "משופר" עם שינויים קלים".

בת/1 שהיא הודעתו של נאשם 1 מתאריך 11.11.03 ע' 3 ש' 66 - 72 הוא אישר, כי אכן בוצע שינוי בפורמולות, אך מבחינה מקצועית הוא עדיין לא ראה בהן מוצר חדש:

"ש: האם נערכו שינויים כלשהם בפורמולות הבסיס של מזון תחליפי על בסיס חלבון סויה?

ת: כן, נערך שינוי כזה במהלך חודש 03/03 וזאת בעקבות מחקרים שהראו שהרכב שומנים מסוים משפר את ספיגת השומן במערכת העיכול.

ש: מה היו אותם שינויים שהוכנסו בפורמולה?

ת: שינינו את סוגי תערובת השמנים בפורמולה, כולל שינויים, עוד שינויים לשפר את ההרכב התזונתי, בכל מקרה אלו לא חרגו מדרישות התקן".

בחקירתו, התייחס נאשם 1 למוצר הישן כמוצר "קודם" ולא כמוצר "חדש", מבחינת תכולתו והרכבו (ראו, למשל, ת/5 שהיא הודעתו מתאריך 12.2.04 ע' 7, ש' 252).

בת/6, שהיא הודעתו של נאשם 1 מתאריך 12.2.04 ע' 3, ש' 44, מכנה אמנם נאשם 1 את המוצר כמוצר חדש:

" היא החליטה שהיא רוצה להוריד את פורמולה מגיל שישה חודשים מהמגוון ושיהיה רק מוצר אחד שהוא פורמולה מלידה ועוד מוצר חדש שזה פורמולה לפעוטות מגיל 12".

וכן:

" במוצר החדש אנחנו כן הורדנו אחד מהמרכיבים ומרכיב הזה היה תערובת נוקליאוטידים, אבל מבחינתי הסיבה הייתה לא קשר לעלויות מחירים" (ת/6 עמוד 9, ש' 206-205).

ואולם, נאשם 1 עדיין הגדיר את השינויים שהוכנסו במוצר כ"שינויים קטנים יחסית".

(ע' 8 ש' 214).

בת/12, שהיא הודעתו של נאשם 1 מתאריך 1.3.04 הציג את עמדתו שלפיה: "אני לא ראיתי בזה מוצר חדש" (ע' 1, ש' 18).

ביחס למדבקה "חדש" השיב: "אני לא יודע למה הדביקו את המדבקה הזאת" (ת/12 ע' 2,
ש' 23).

בכל הקשור להבדל שאותו ראה בין מוצר הג'וניור לבין מוצר הסויה המאוחד – 0 - 12 השיב:

" הפורמולה הצמחית ג'וניור כן נחשבת כמוצר חדש אבל בעיניי הפורמולה הצמחית לשנה הראשונה לא נחשבת כמוצר חדש"
(ת/12 ע' 2, ש' 37-38).

נאשם 1 אישר כי הוא לא ביקש אישור ייבוא חדש, ועשה כן ביודעין, וזאת משום ש"המוצר הזה כבר קיים ואנחנו הבאנו את המוצר כמוצר שכבר קיים" (ת/12 ע' 3, ש' 55). על כן, "אני לא ראיתי צורך להגיש בקשה לאישור ייבוא חדש" (ע' 3, ש' 68).

נאשם 1 הוסיף והדגיש ביחס להחלטה שהתקבלה ולנסיבותיה:

" אני לא זוכר את הדיונים שהיו בנושא אבל מאמין שאני האיש האחראי להגיש את הבקשה למשרד הבריאות. אם הייתי חושב שהיה צורך או סיבה לאישור ייבוא למוצר החדש הייתי עושה את זה. אני לא זוכר שמישהו אמר לי לא להגיש בקשה לאישור ייבוא"

(ע' 4, ש' 94- ע' 5, ש' 97).

נאשם 1 טען, כי אינו זוכר מי קיבל את ההחלטה שלא להגיש בקשה לאישור ייבוא (ע' 5,
ש' 103).

נאשם 1 הכחיש את הטענה, כי הוא בירר מול משרד הבריאות או מול רעיה בויארסקי האם יש צורך להגיש בקשה להיתר ייבוא (ת/12 ע' 6, ש' 122), והכחיש את דבריה אודות פגישה שהתרחשה באוגוסט 2003 (ע' 6, ש' 142).

נאשם 1 לא מצא לנכון לדווח ולא דיווח למשרד הבריאות על המוצר החדש, משום ש"אני לא ראיתי את המוצר כמוצר חדש" (ת/12 - ע' 7, ש' 165-166).

נאשם 2

נאשם 2 החזיק בגרסה דומה בקוויה הכלליים לזו של נאשם 1. בת/18 שהיא חקירתו של נאשם 2 מתאריך 12.11.03 עמוד 5, ש' 12 מסר, כי מדובר במוצר "מעודכן" ולא מוצר חדש. לטענתו, המוצר עודכן באופן כזה ש"העדכון היינו לגבי הכמות רכיבים בתוך הפורמולציה התואם בכול מקרה לתקן ה- ec האירופאי למזון תינוקות ובכל מקרה מדובר במינונים מזעריים".

נאשם 2 שלל את הטענה, כי מדובר במוצר חדש, הגם שלא יכול היה לפרט לעומק אודות טיב השינויים (ת/18 ע' 7, ש' 95 והלאה):

" בהחלט לא. מדובר אך ורק בעדכון סדרת מוצרי סופר פורמולה צמחית ולא בשינוי מוצר על מנת שתשתלב במסר העיכול השקט, כפי שכבר תיארתי מקודם... השינויים שבוצעו הנם ועיקרם שינויים בעיצוב האריזה בהוספת הסימון gmo free ועדכון המינונים במספר רכיבים, בתוך מסגרת התקן האירופאי למזון תינוקות הרכב השומנים".

בת/21, שהיא הודעתו של נאשם 2 מתאריך 9.2.04 ע' 18 תיאר את השינויים שהוכנסו במוצר במסגרת "תהליך העדכון". נאשם 2 לא יכול היה לזכור מה הם השינויים אולם "אני רק זוכר שההבדלים היו קטנים" (ע' 19, ש' 547).

בת/22 שהיא הודעתו של נאשם 2 מתאריך 10.2.04 מסר, כי מעורבותו בכל הקשור לקבלת אישורי הייבוא הייתה מעורבות קטנה, והיא התבטאה בקבלת עדכון על קבלת האישורים בדיעבד (ע' 3, ש' 68 והלאה).

נאשם 2 הרבה להדגיש, כי אינו זוכר מהם השינויים שהוכנסו במוצר, למעט "שינוי הרכב השומן המשופר, הנוקליאוטידים, סימון gmo free, ועיצוב אריזות הסופר פורמולה הצמחית מגיל 0 והסופר פורמולה הצמחית ג'וניור..." (ע' 8, ש' 219 - 221).

נאשם 2 לא זכר (ת/22 ע' 21, ש' 604) מי החליט וכיצד הוחלט במדויק, שלא לקבל אישור ייבוא חדש ולא זכר את פרטי הדיון (ע' 23, ש' 638 - 640).

נאשם 2 הסיק, מתוך קריאת פרוטוקול הדיון, כי "כפי שאמרתי הייתה החלטה ברורה לבקש אישור לסופר פורמולה ג'וניור ומכאן שלא נדרש אישור מחודש לסופר פורמולה מלידה, מאחר ואישור שכזה כבר קיים" (ת/22 ע' 23).

נאשם 2 מסר, כי ההחלטה שלא לקבל אישור ייבוא חדש הייתה החלטה שהתקבלה על-ידי הפורום בכללותו:

" ההחלטה התקבלה בפורום פיתוח על פי ההבנה שאישור היבוא הקיים למוצר "סופר פורמולה צמחית" מתאים גם למוצר שבו עודכנו חלק מהמינונים של מקצת הרכיבים של המוצר "סופר פורמולה צמחית" מלידה"

(ת/22 ע' 22, ש' 626-628).

נאשם 2 שלל את הטענה, כי היה קיים רצון לקצר הליכים (ת/22 ע' 22, ש' 632) ומסר, כי המשמעות הכלכלית של אי קבלת האישור הייתה "אפסית" (ת/22 ע' 22, ש' 635).

בהתאם, בעדותו בבית-המשפט מסר נאשם 2, כי הוא היה מודע לשינוי בעיצוב החיצוני, הגראפי, של המוצר ולשינוי במינונים - אי הוספת נוקליאוטידים - לשינוי בטווח הגילאים, אך מסר כי מדובר בשינויים מינוריים (ע' 5734 - 5735).

נאשם 2 היה מודע להחלטה שלא לבקש אישור ייבוא חדש, אך לא עסק בזה, משום שלא היה מודע לעומקו של ה"שינוי" אם בכלל היה "שינוי" (ע' 5736).

הוא העיד, כי עמדת הגורמים המקצועיים בחברה הייתה, כי אין צורך בקבלת אישור מחודש. לדבריו, נאשם 1 אמר באופן ברור, כי לדעתו אין צורך בקבלת אישור מחודש (ע' 5736).

המוצר הינו חדש במובן זה שהוא יותר מעודכן, ומדובר בהגדרה סמנטית, שיווקית בלבד (ע' 5736).

בחברת רמדיה הייתה התייחסות אל המוצר, כמוצר שעבר שיפור ועדכונים קטנים ולא כאל מוצר חדש, ומכאן ההיגיון של לבקש בגינו היתר ייבוא חדש (ע' 5737).

נאשם 2 העיד, כי הנימוק שלא לבקש אישור מחודש לא היה כלכלי - מדובר בעלות זניחה (ע' 5737).

הוא אישר, כי התייחסות אל מוצר ה"ג'וניור" הייתה כאל מוצר חדש ובהבדל ממוצר הסויה צמחית, לשנה הראשונה, היו לכך סיבות רבות כגון: המוצר היה מיועד לגיל שנה ומעלה, המוצר לא היה קיים מעולם בחברת רמדיה, העיצוב שלו היה שונה לחלוטין, הכיל מרכיבים חדשים שאינם קשורים למרכיבים הקודמים ועוד (ע' 5737- 5738).

נאשם 2 הסביר את גרסתו במשטרה וטען, כי השינויים שבוצעו היו שינויים המצויים בתוך התקן ec, ולא חרגו ממנו, ונתון זה מקים אינדיקציה שמדובר במוצר מעודכן בלבד
(ע' 5740). מדובר בשינויים מינוריים בגבולות התקן ec (ע' 5739, 5740, 5741). מדובר במוצר שעבר עדכון מינוים בלבד (ע' 5741).

נאשם 2 סמך בהחלטה זו, שלא לבקש אישור ייבוא חדש, על דעתם של אנשי המקצוע בחברת רמדיה ובעיקר על נאשם 1 (ע' 5739). כאשר העיד, הוא זכר שזו הייתה החלטתו של נאשם 1 (ע' 5746).

לפי עדותו של נאשם 2, המוצר היה חדש מבחינה שיווקית בלבד - למול הלקוחות, אך לא הייתה בו חדשנות מהותית (ע' 5747 - "מבחינה שיווקית בלבד" - ע' 5748).

המדבקה "חדש" אשר הושמה על המוצר, נועדה לצרכי שיווק בלבד (ע' 5747).

נאשם 2 העיד, כי בזמן אמת הוא לא היה מודע לעומקם של דברים ביחס למשמעותם של כלל השינויים במוצר (ע' 5752).

שינוי המחיר של המוצר, אינו משליך על שינוי המוצר עצמו, שכן גם ביחס למוצר קיים ניתן לשנות את המחיר (ע' 5752).

לפי עדותו של נאשם 2, דווקא העובדה שחברת רמדיה המשיכה לייבא את המוצרים הישנים מלמדת, כי מדובר באותו מוצר (ע' 5752).

המוצר היה חדש לצורך שיווקי - המוצר היה ישן לצורך אישור ייבוא (ע' 5754).

המוצר נשא שם חדש ונאשם 2 היה מודע לכך, אך לא היה בכך כדי ללמד כי מבחינה מהותית היה זה מוצר חדש (ע' 5755).

נאשם 2 היה מודע להארכת תוקף התפוגה מ-18 ל- 24 חודשים של המוצר החדש (ע' 5755).

בישיבת ההנהלה שתועדה בת/135טז נמסר, כי נאשם 1 נוסע להומנה לצורך "השתתפות בייצור ראשון" (ע' 5758), אך הכוונה במילים: "ייצור ראשון", בעניין זה, היא לשלב האריזה, שהינו אחד משלבי הייצור (ע' 5758). הכוונה לייצור הראשון של הנוסחה המשופרת (ע' 5758).

ניתן לסכם את עדתו של נאשם 2 בבית-המשפט במלים הבאות (ע' 5660 - 5661):

" באופן עקרוני, זה נושא שהיה באחריותו המלאה של פרד, הנושא של אישורי הייבוא החדשים, והאחריות של הרכש, הנושא של הבאת מוצרים כשיש להם כבר היתר. לדיון הזה, ואני לא חושב שהיו עוד הרבה דיונים שבהם זה נדון, היה נושא של לוח זמנים, שבו רצינו להשיק את המוצרים נדמה לי במרץ או באפריל, או להביא אותם, שיוצרו במרץ או אפריל, והיה דיון בנושא של אישורי ייבוא. היה דיון בנושא הזה, דיון לא ארוך כמדומני, והפורום, התפיסה של הפורום הייתה שמוצר חדש, כמובן צריך אישור ייבוא, ואז נאמר על ידי פרד באופן ברור שעל המוצר פורמולה, שבה אין שינויים, או שינויים מאוד קטנים, דובר אז ממש על כמה, בדיון הזה, על ניואנסים קטנים של רכיבים בתוך ה- ec, ומדובר כמעט על אותה אריזה בדיוק, על מוצר שיש כבר אישור עבורו, ולכן לדבריו לא צריך אישור, וזה גם הסיכום שהיה בישיבה. אני לא יכול לזכור כל פרט ופרט, אבל אני בוודאות זוכר שזו החלטה של הפורום, ולא החלטה, בטח לא שלי, וגם לא הייתה סיבה שזו תהיה החלטה שלי, כי אני לא הבנתי מזה, גם היום אני מבין פחות, מעט, אבל קצת יותר בעקבות המשפט, אבל לא הבנתי דבר וחצי דבר בתהליכי בקשות לאישור ייבוא חדש".

וכן, העיד, כי לא הייתה כל סיבה שלא להגיש בקשה לאישור ייבוא לו היו חושבים שהדבר נדרש, כי ממילא הוגשה בקשה לגבי פורמולת הג'וניור ואז להוסיף שורה בבקשה לא מעוררת כל בעיה. גם מבחינת לוחות הזמנים לא הייתה כל בעיה, שכן ממילא תוכנן שיצור והבאת הג'וניור ארצה תהיה באותו לוח זמנים עם הפורמולה הצמחית - 0-12. בנוסף, מבחינה כלכלית דובר בעלויות זניחות ביותר (ע' 5661).

נאשם 2 העיד, כי לא ראה כל סיבה מדוע האישור היה מתעכב, שהרי מדובר במוצרים כמעט זהים (ע' 5661).

ההחלטה בדבר אישור הייבוא התקבלה לאחר שנאשם 1 הביע דעתו שאין צורך בדבר
(ע' 5884).

נוהל קבלת אישור ייבוא מוצרי מזון לתינוקות

אין חולק, כי ת/295 מסדיר את נוהל ייבוא המזון, וכי תכליתו הבטחה שמוצרי המזון המיובאים לישראל יהיו בטוחים לצרכן, באיכות נאותה, תוך הפעלת פיקוח ובקרה של הרגולטור.

נוהל זה היה מוכר לנאשם 1, נהגו לפיו בעת הגשת בקשה לאישור יבוא מוקדם ובעת שחרור מזון מתחנת ההסגר.

בשנת 2003 הועבר נוהל מעודכן לידיעת רמדיה והנאשם קיבלו ובהתאם לו גם חזר והעביר הנחיות כעולה מת/100 ו'.

על פי מסגרת תפקידו וסמכויותיו לאורך השנים אין ספק כי הנוהל על כל היבטיו היה מוכר לו.

על פיו, אישור מוקדם לייבוא ניתן לשנה, אפשר כי יוארך לשנתיים, וניתן להאריכו עד למלוא התקופה של ארבע שנים.

האישור מתקבל עבור יבואן מסוים ולמוצר מסוים.

בהתאם לנוהל אליו התייחסתי קודם, פריט מזון שהשתנה בהרכבו או השתנו הליכי ייצורו, אריזתו או סימונו דורש קבלת אישור חדש.

שינוי באחד מן המרכיבים דלעיל, הופך את המוצר למוצר חדש, ומחייב אישור.

משרד הבריאות העמיד לפיכך מהנדס בעל השכלה רלוונטית בשירות המזון, אשר היה בודק את המסמכים שצורפו לבקשה באופן מקצועי, תוך השוואת ההצהרות ונתוני היצרן למול התקנים הבינלאומיים (עדות רעיה בויארסקי ע' 1966, 1970).

לאחר שהמזון שמתבקש היתר יבוא לגביו עבר את שלב הבדיקה בשירות המזון הארצי וניתן לו אישור יבוא מוקדם, הרי הוא מהווה נדבך מרכזי בלעדיו אין, לייבוא המזון.

מזון ישוחרר בעת היבוא בפועל מתחנת ההסגר, בהתאם לנוהל שחרור מזון, תוך השוואת האישור המוקדם למסמכים חדשים שיצרופו למוצר המסוים בשער הנמל.

המסמך ת/100ב (ת/262ג) הינו הנחייתה של גב' רעיה בויארסקי, מהנדסת מזון ראשית במשרד הבריאות, מתאריך 3.2.03 העוסק ב"הארכת אישור יבוא מזון" ובו נרשם:

" כידוע לכם, בהתאם לנוהלי יבוא ניתן להאריך את תוקף האישור שפג תוקפו עד לתקופה מירבית של ארבע שנים.

הנפקת האישורים הנ"ל מתבצעת מותנה שלא חל שום שינוי בהרכב המוצרים.

כל אישור שהוצא על ידינו לפני 1.1.99 על פי הנוהלים דורש בדיקה מחודשת.

לצורך הארכת אישורי יבוא המזון שהוצאו על ידינו לפני 1.1.99, יש להגיש בנוסף לטופס אישור ייבוא מזון, גם ממצאי בדיקה מקוריים שתאריך הוצאתם לא יותר משנה מתאריך הגשת הבקשה ותוויות מקוריות + סימון תווית כפי שהמוצר נמכר בארץ והנכם מתבקשים להתארגן בהתאם.

המוצר יבדק כמוצר חדש.

דרישה זו הינה בתוקף החל מ- 01.03.2003.

במידה ויתעוררו קשיים בביצוע דרישתנו, אנו נאריך את תוקף האישור המוקדם לתקופה של 3 חודשים וזאת לפי בקשתם".

הנחייה זו נתפסה במשרדו של נאשם 2 בתוך קלסר ת/286, לגביה טען הנאשם שאינה מוכרת לו (ע' 4701 וכן 5253).

למרות עדותה של גב' בויארסקי, כי היא אינה יכולה לדעת האם הנחייה זו הגיעה לחברת רמדיה, סביר להניח שכך היה, ולמרות שלא וידאה את קבלת ההנחיה, שכן היא נשלחה אל כל היבואנים, בפועל נמצאה ואותרה ברמדיה (ע' 1990- 1991, 2045, 2052).

הנחייה זו , מייצגת ומעגנת את נוהג העבודה אשר קדם לה, ולמעשה באה לאזכר ולהדגיש את שאמור להיות ידוע.

מסמכים רלוונטיים

חומר הראיות כולל מספר מוצגים, שנוצרו "בזמן אמת", השופכים אור על "חזית המריבה" בעניין זה. המוצגים מלמדים, כי הנאשמים 1 ו- 2 אכן ראו את המוצר כמוצר חדש, או למצער כמוצר ישן המקבל עדכון חדשני שבגינו יש צורך בקבלת אישור ייבוא חדש.

ת/95 הינו מייל אשר נאשם 1 שלח למר בישופ בהומנה בתאריך 2.6.02.

במייל מכנה נאשם 1 את מוצר הג'וניור כמוצר חדש וגם את סופר סויה 1 ו- 2 הוא מכנה כמוצר חדש בשינויים למוצר קיים, על פי הטבלאות שצורפו.

“ herewith out proposed changes for super soya 1 & 2 as well as the nutritional values for super soya junior. please note the columns are first the existing formulation followed by our proposal. changes from the existing formulation are marked with an asterisk *. only the junior one column as this is a new product”
אכן, בראייתו של נאשם 1- אין מדובר במוצר זהה לחלוטין לשני קודמיו.

ת/98 הינו מכתבו של נאשם 1 לד"ר אקרט מהומנה מתאריך 10.12.2002, בו מוצגת האסטרטגיה החדשה של רמדיה כדלקמן: רמדיה תשווק שני סוגי פורמולה. אחת, תקרא סופר סויה 1 מלידה ועד גיל 12 חודשים. השנייה, תקרא סופר סויה ג'וניור מגיל 12 חודשים והלאה. נאשם 1 מוסיף וכותב במילים אלו:

“ the existing super soya2 will now become the new super soya 1 but with…”

וכאן מפרט נאשם 1 את השוני שיהיה בין שני המוצרים, וכן טבלאות הנושאות במפורש את שם התואר "חדש".

כלומר, נאשם 1, במילותיו, רואה המוצר כחדש.

ת/98 מדצמבר 2002 מתייחס לדיווח של נילי צוקרמן לריימונד בישופ על הסיכום מיום 12.11.02 בדבר מוצרים חדשים, ולא שום שם תואר אחר.

מסמך זה משקף את תפיסתו של נאשם 1, איש המקצוע, אודות אופי המוצרים אשר בהתאם להמלצתו אמור היה לפעול גם נאשם 2, לאחר מכן.

ת/164 מיום 19.12.02 הינו מייל שנשלח מאת נאשם 1 להומנה ובו מכונה המוצר בכותרת: new super soya. וכן נרשם:

new super soya 1 (new fat blend)
new product (new fat blend).

ת/127 הינו סיכום ישיבת פיתוח של חברת רמדיה מיום 30.12.02 בהשתתפות נאשמים 1 ו-2.
המסמך הודפס והוספו לו תיקונים בכתב-יד.

בסעיף 5:

תחילה, הודפס המשפט כדלקמן:

" גרפיקה מוכנה תישלח עוד היום. ציינו gmo free. הוחלט לא לבדוק עם משרד הבריאות את דעתם על כך. לא נבקש אישור יבוא חדש פרד יבקש יגיש את הג'וניור לאישור יבוא בצירוף התווית".

לאחר מכן, הוכנסו תיקונים בכתב-יד, כך שנרשם:

" גרפיקה מוכנה תישלח עוד היום, ציינו gmo free. אין צורך לאשר זאת עם משרד הבריאות. לא נבקש אישור יבוא. אין צורך לאשר זאת עם משרד הבריאות".

" לקבל אישור יבוא לג'וניור בצירוף התווית".

מסמך זה, מלמד על קבלת הוראה מודעת שלא לבקש אישור ייבוא מוקדם.

מסיכום ישיבה זו, ניתן ללמוד, כי נושא קבלת אישור הייבוא עלה לדיון בישיבה, והתקבלה החלטה, בעקבות אותו דיון.

ההחלטה שלא לעשות כן התקבלה, לאור הדעות שהושמעו באותה ישיבה - ובעיקר מפיו של נאשם 1 – כי מדובר בשינויים זניחים המלמדים, כי המוצר אינו מוצר חדש.

מכל מקום, שינוי הפרוטוקול מעיד על הבנתו של מי שאחראי לכך - כי יש בהחלטה פגם ובפועל ובמילים פשוטות - בכך נמנעה האפשרות שגורם כלשהו חיצוני לרמדיה יחזור ויבדוק אם ראוי לאפשר יבוא המוצר אם לאו.

ת/116 הינו מייל מתאריך 9.1.03 שבמסגרתו פונה נילי צוקרמן אל נאשם 1 במילים הבאות: "היי פרד, לביקור של בישוף אתה צריך להכין: השוואה בין הפורמולציות - ישן וחדש (ולהדגיש את השינוי ברכיבים)...".

במסמך ת/134 מתאריך 13.3.03, ע' 8 פסקה 4, נאשם 2 מדווח בפורום מנכ"לים, כי לאחר פסח תוחלף הפורמולה הצמחית, כך שבמקום שלב 1 ו- 2 יהיה שלב 1 וג'וניור:

"אחרי פסח מחליפים את הפורמולה הצמחית במקום שלב 1 0 - 2 יהיה שלב 1 וג'וניור".

כלומר, על פי הדיווח יוחלפו הפורמולות בפורמולות שונות, וכפי שהג'וניור מוצר חדש, כך גם הפורמולה "שלב 1".

כך, גם בת/153 שהינו מסמך מיום 19.3.03, המכיל רישומים שערך נאשם 1, ניתן למצוא, בע' 3, כי נאשם 1 מכנה את המוצר כ"חדש":

“new soya 1 (1-5)- … to old soya 1 2

ת/135טז הינו פרוטוקול סיכום ישיבת הנהלת רמדיה מתאריך 24.3.03, בו נרשם, כי:

" פרד דיווח על הנסיעה להומנה בו השתתף בייצור הראשון של פורמולה סויה בנוסחאות המשופרות. כל הבדיקות יצאו תקינות".

המילים "ייצור ראשון" בהחלט מלמדות על ראיית המוצר כמוצר חדש, אחר מזה שהוזמן והתקבל קודם לכן, ועליו מתנוססת מדבקה "חדש" (שאינה על מוצר הג'וניור - ל.ל.).

ת/86 הינו תכתובת מייל מתאריכים 15.4.03 - 14.4.03, אודותיו העיד אלי ממן (ע' 35). תחילה, בתאריך 14.4.12 פונה דלית צור אל תמיר בר שלום בבקשה לפתוח

" מקטים חדשים לפורמולה הצמחית. הברקודים והמחירים לא משתנים. שמות המוצרים משתנים".

לאחר מכן, בתאריך 15.4.03 היא רושמת:

" לאחר התייעצות עם אלי ותמיר החלטנו לא לפתוח מקטים חדשים - זה ייצור בלבול ובעיות בתהליך המכירה וההפצה. אנחנו נשנה את שמות המוצרים במערכת לאחר סיום מלאי המוצרים הישנים...מועד מכירה מתוכנן של המוצרים החדשים – יוני 2003".

העובדה, כי התנהל דיון ביחס למספרי המק"טים מלמדת, כי התפיסה בחברת רמדיה הייתה כזו שלמוצר קווים חדשניים ואין מדובר במוצר בעל זהות מוחלטת לקודמיו.

על פי אלי ממן, מקום שסביר שינתנו מק"טים חדשים למוצר חדש, הוחלט לא לעשות כך מחשש ל"בלבול" בהליך המכירה (עמ' 1834), משהיו במלאי במקביל פורמולות חדשות וישנות, ולא משום שאין הבדל בין המוצרים.

בת/221 מיום 1.7.03 - מכתבו של אלי ממן, מנהל המכירות, אל אנשי השיווק - מדובר בסדרת מוצרים חדשים, שיוצגו עם שילוט מדף חדש וללא שיוני במק"טים ובברקודים.

עיון בת/135יב מתאריך 6.11.03 מלמד, כי נאשם 2 מדווח (עם פרוץ המשבר) למר מייק מלון מחברת היינץ ומתנסח במשפט בו כולל את המילה "חדש" בדיווחו:

" some data: this new soy ptoduct has replaced a very similar product six months ago both ex. hummana… we have formal documents assuring the required analysis following the approved formulation in all patameters” this.

למרות שיתכן כי התיאור "חדש" של נאשם 2 בא להבדיל ולציין כי מחליף מוצר דומה ביותר:
``replaced a very similar product``, שכבר אושר על-ידי משרד הבריאות: ``where formally approved by the isreli health authorities``, בפתח הנחת העובדות בפני
הנמען, מציין הנאשם שמדובר למעשה במוצר החדש ולא בישן.

ממכלול המסמכים דלעיל, ועוד רבים נוספים, עולה, כי נאשמים 1 ו- 2 ללא ספק התייחסו אל המוצר כאל מוצר "חדש", הן מהבחינה המהותית, והן מבחינה שיווקית, ובשום שלב לא ניסו בכתובים, להבדיל בין הפורמולה לשנה הראשונה לבין פורמולת הג'וניור באופן שיהיה ברור כי הראשונה - הייתה קיימת וממשיך ייצורה והג'וניור - פורמולה חדשה ושונה מזו של השנה הראשונה.

לא הבאתי כאן את ההתכתבות בין נאשם 1 להומנה אודות אי הוספת הנוקליאוטידים ושינוי תערובת השומן, על אף שבהם ראיה אודות השינוי הבסיסי שבין המוצרים.

מעל ומעבר לכך - אי הוספת תיאמין ממקור חיצוני שהייתה ידועה לנאשם 1 ולגורמים נוספים בהומנה - כמו גם ליצרני ויטמינים - צריכה הייתה באופן מיידי להביא ל"אפיון חדש" של המוצרים כחדשים.

הטענה כי לא הייתה סיבה לאבחן בין המוצרים ובקשה הייתה נענית בחיוב לא נבחנה על ידי הרגולטור ולא ניתן לכן לדעת מה היה עולה בגורל הבקשה אילו הוגשה, וממילא - תמיד קיימות שתי אפשרויות.

המניע להימנעות מהגשת בקשה - אינו חלק מהשיקולים להערכת התנהגות הנאשים, ובפרט שזה לא לובן עד תום.

האם מדובר במוצר חדש

בשנים 2000-2003 ייבאה חברת רמדיה שתי פורמולות צמחיות מתוצרת הומנה. הראשונה, הצמחית לגילאים מהלידה - 6 חודשים. השנייה, הצמחית לגילאים 6-12 חודשים.

לקראת סוף שנת 2002, קיבלה החברה החלטה לאחד את שתי הפורמולות הצמחיות לאחת, שתהא מיועדת לתינוקות בשנת חייהם הראשונה, כאשר תוכננו שינויים בכמויות ויטמינים, שימוש בהרכב שומנים משופר (לצורך הקלה על העיכול) והפסקת הוספת של נוקליאוטידים.

רשימת השינויים מצויה בת/95 וכן סיכומי ב"כ הנאשם 1 כרך א' עמודים 175-204.

על כל השינויים ידעו הנאשמים 2, 1.

כמו-כן, הוחלט להוסיף מוצר חדש, נוסף, למוצרים המשווקים על-ידי רמדיה, המיועד לתינוקות בגיל 12 חודשים ומעלה, אשר כונה פורמולה צמחית ג'וניור.

הג'וניור נתפס על ידי רמדיה כמוצר חדש, שלא יוצר דומה לו קודם לכן, אשר מיועד לתינוקות מגיל 12 חודשים והלאה, ובגינו הוגשה בקשה לאישור יבוא מוקדם.

צירופן של שתי הפורמולות הישנות לאחת - לא נתפס כהכנת מוצר חדש, אשר לא היה קיים קודם לכן, הואיל והיה מיועד לתינוקות בגילאים שלהם שיווקה החברה את מוצריה בעבר - היינו, מלידה ועד 12 חודשים.

למוצר זה, לא הוגשה בקשה להיתר יבוא מוקדם חדש.

לדברי הנאשם 1, המוצר נתפס בפן הטכנולוגי כמוצר משופר, בעל הרכב שומנים משופר, ובתפיסה השיווקית, כקונספט חדש של "נוסחת העיכול השקט".

מדובר, לגרסת ההגנה, בהחלטה שיווקית, כאשר במהות היו השינויים שהוכנסו למוצר - שינויים קטנים.

ברמדיה המוצר לא נחשב לכן למוצר חדש.

על פי מסמך ההסכמות, סעיף 39.18 - בהומנה לא הייתה התייחסות למוצר הסויה לשנה הראשונה כאל מוצר חדש.

כמו-כן, זו העמדה המצויה בעדות מר פון ויזה עמ' 208.

מעבר לכך, גם הברקוד לא שונה (וראה ת/221 א' מיום 1.7.03).

התפיסה, לפיכך, הייתה שמדובר במוצר משופר ולא חדש, על אף כל השינויים.

להתייחסות עדים נוספים ושאלת מוצר חדש או ישן, הגדרת המוצר כחדש או ישן אפנה גם לפרק 4 ו' בגרסת הנאשם 1.

בהתאם לתפיסה שלא במוצר חדש עסקינן, צריכה הייתה רמדיה למצוא דרך כיצד לאפשר יבוא הפורמולה ללא בקשה חדשה, וכך נעשה הדבר.

בחודש נובמבר 2000 קיבלה חברת רמדיה אישור לייבוא מוצרי מזון ביחס לארבע פורמולות: סופר סויה 1, סופר סויה 2, סופר ג'וניור על בסיס חלב וסופר וסויה נוזלית.

תוקף האישור היה עד ליום 14.11.01 (ת/236).

אישור יבוא זה הוארך בשנתיים ועד ליום 14.11.2003 (ת/237).

על בסיס זה, יובאה הפורמולה לשנה הראשונה, והיה צורך בהארכת האישור בנובמבר 2003.

בתאריך 4.11.03 הגישה חברת רמדיה בקשה להאריך את תוקפו של האישור ביחס למוצר הישן.

לאחר מכן, בעקבות הבקשה, הוארך תוקף האישור עד ליום 14.11.04.

הארכת תוקף האישור הינה ביחס לרמדיה סופר סויה 1 בלבד (לצד פורמולות חלבית ונוזלית שאינן מענייננו).

האישור ניתן לייבואן, ליצרן, למוצר קיים, לרשימת רכיבים, לאריזה, לחיי מדף - כולם קונקרטיים.

מהלך זה נועד לאפשר את ייבוא המוצר החדש, בלא צורך בקבלת היתר ייבוא חדש.

מבחינה אובייקטיבית, קיימים שינויים בין הפורמולות הישנות, שביחס אליהן ניתן אישור היבוא הנ"ל, לבין הפורמולה החדשה אשר יובאה, והצריכו הגשת בקשה לקבלת אישור מוקדם מחודש ליבוא.

להלן יפורטו השינויים

ראשית, בטרם השינוי תוכננו, יוצרו ושווקו שני מוצרים, כפי הנהוג בהומנה; בשתי אריזות נפרדות, נושאי כותרות שונות.

המוצר החדש תוכנן, יוצר ושווק באריזה אחת, שונה, כך שעל פניו, מבחינה פיזית, האיחוד אינו רק סמנטי או טכני, אלא הוליד, למעשה, מוצר באריזה חדשה שלא היה קיים קודם, ובא לעולם עקב האיחוד.

הפורמולה החדשה יועדה לטווח גילאים שונה - לא עוד מלידה ועד 6 חודשים, ומ- 6 חודשים ועד שנה, אלא - מוצר לשנת החיים הראשונה של התינוק.

אין חולק כי בפורמולות הישנות הוספו נוקליאוטידים ולא כך בפורמולה החדשה.

מהלך זה נעשה בצורה מתוכננת, מכוונת, מודעת ולאחר בדיקות וראו בעניין זה מכתבו של נאשם 1 להומנה - ת/98, וכן ההתכתבויות בנושא ועדותו של הנאשם 1. שינוי זה מחייב היה בהגשת בקשה חדשה.

גם אם הרכיבים בשני המוצרים לכאורה נשארו אותם רכיבים, בפועל, ההרכב התזונתי השתנה, ולא נשארו אותן כמויות בפורמולה החדשה. הכמויות עודכנו לבקשת הנאשם 1. זה - כאשר נאשם 1 ידע גם שיש שינוי באי הוספת ויטמין b1 באופן חיצוני וללא קשר לשאר ההבדלים.

בין הפורמולה הישנה לחדשה בוצע שינוי תערובת השומנים, שינוי שחייב דיווח לרגולטור, ומשמעותו: הגשת בקשה מחודשת ליבוא מוקדם.

חל שינוי בערכים התזונתיים.

שינוי בסיסי נוסף המתייחס להארכת חיי המדף של המוצר החדש - מ- 18 חודשים ל- 24 חודשים.

שינוי זה הצריך בדיקות רבות של היצרן, בעיקר ועל רקע חוסר הניסיון בשימוש בתערובת השומנים החדשה, ואישורו ניתן רק לאחר קבלת אחריות הדדית שלרמדיה, אם וכאשר ימצא פגם במוצר בשל כך.

הגרפיקה של המוצר השתנתה.

המוצר עצמו כונה "חדש" וסומן באותיות מאירות עיניים, והוא נמכר עם מדבקה "חדש" לצרכנים.

כינוי זה התאים לחלוטין לאופיו של המוצר, ולא ניתן לראותו "אקט שיווקי" גרידא.

שינוי מרכזי בעל ערך עצמאי נוסף הוא היעדר בתיאמין - אודותיו ידע הנאשם 1 לא עשה דבר, ולדבריו - לא דיווח לאיש.

נאשם 2 - לא ידע, על פי נ/534 על השינוי דנן.

על פי כל השינויים הללו ופירוט אודותיהם מצוי פרק 4 ו' לגרסת נאשם 1, אין אחיזה ממשית לסברתו של נאשם 1, כי מבחינה מקצועית, השינוי היה שינוי טכני, ולא שינוי מהותי במוצר, שאינו מצריך אישור ייבוא מחודש, או שמדובר במוצר "משופר" גרידא.

מוצר יהפוך להיות "חדש" עלפי כל בחינה הגיונית וסבירה, אם וכאשר נעשו בו שינויים, חלקם מהותיים וחלקם שוליים.

המוצר שאיחד את שני קודמיו ושינה מהם, עטה על עצמו אריזה חדשה, הכיל תכונות חדשות, וקיבל אופי חדש לחלוטין.

הצטרפות שינויים אלו לאלו, ללא ספק, הצדיקה השם שניתן לו "חדש" וחייבה הגשת בקשה חדשה לאישור יבוא מוקדם.

על כך אמרה הגב' רעיה בויארסקי (ע' 2051 לעדותה):

" המוצר שהגיע הוא מוצר שונה לחלוטין מאשר הייבוא. מדובר על מוצר המיועד לגיל 0-12, המוצרים שאנו אישרנו היו שני מוצרים של סויה שמדובר בגילאי 0-6 ו-6-12 לכן זה מוצר שונה לחלוטין במהותו, כמובן בהרכבו מזה שאישרנו".

דובי שגב מנהל הרכש עד ספטמבר 2002 שמתפקידו היה להגיש בקשות להארכת אישורי ייבוא הסביר, (ע' 1363 ואילך), כי הייתה פקידת יבוא שמתפקידה היה לברר מתי מסתיים רישיון מסוים וכמה חודשים לפני כן לטפל בזה שהרישיון יחודש, כמובן: "כל זה במקרה שיודעים שהמוצר לא התחלף או לא משתנה", הדגשתו הייתה על המילה שאינו מתחלף או לא משתנה, מאחר וייבוא נחשב לחדש המצדיק בקשה חדשה ולא הארכה כאשר נעשה שינוי במוצר עצמו, ברכיביו או באריזתו (ע' 1371).

על פי דבריו העדכון צריך לבוא מהעוסקים בפיתוח המוצרים ועל ידי מי שאחראי על התחום והוא בתקופה הרלוונטית כפי שהוכח, הנאשם מס' 1.

כאשר נשאל מה תהליך הוצאת אישור יבוא חדש למוצר, השיב כי:"זה היה מוגדר בתוך הסמכויות של פרד בלק. בעצם מי שטיפל בזה גם בתהליכים שאנחנו עשינו בתוך החברה למיטב זכרוני בקיץ 2002 זה באמת היה בתוך הסמכויות שלו" (עמוד 1370).

גם עד הגנה, ד"ר מלבסקי אישר במפורש בעדותו שנכון וראוי היה לבצע תהליך אישור מוקדם חדש ליבוא למוצר החדש ומפנה אני לדבריו בע' 8463:

"ש: ותסכים אתי שבטח בשביל לחסוך את הארבע מאות שקל האלה, זה לא סיבה מוצדקת לוותר על תהליך כזה.

ת: אני הייתי ממליץ להם לעשות את התהליך.

ש: בסדר. וגם היה צריך לעשות אותו בצדק כי היו מספיק שינויים שחרבו את זה, נכון?

ת: תראה, אני רוצה להזכיר לך את ה- practice בשנת 2002.

ש: לא לא, אני שואל אותך, עליך.

ת: אני באופן אישי אפילו אם שינוי הכי קטן אני הולך. אבל זה,

ש: כמו העמדה הרשמית של משרד הבריאות.

ת: כן.

ש: או.קיי. עכשיו, אתה דרך אגב ייעצת פעם לאיזשהו יבואן לא ללכת לפי העמדה הרשמית של משרד הבריאות?

ת: תראה אני לא, אני ממש דואג לא להסתבך.

ש: זאת אומרת אתה תמיד היית ממליץ ללכת לפי העמדה הרשמית.

ת: אני כן."

עוד הסביר אודות דרישתו של משרד הבריאות לדווח על כל שינוי (ע' 8466):

"העד, ד"ר מלבסקי: בשנת 2003, בתקופה של רמדיה לפני התקופה של רמדיה, משרד הבריאות, המדיניות שלו הייתה אמנם שעם כל שינוי תבוא למשרד הבריאות, אבל בפועל הם בעצמם לא דרשו את זה. ואז חל כרסום בדרישה הזאת ולמעשה הרבה אנשים אמרו או.קיי. שינוי כזה אני לא צריך ללכת, זה ממש דומה אני לא צריך ללכת, זה פשוט extension של מוצר אחר אני לא צריך ללכת, וזה היה מקובל על משרד הבריאות.

עו"ד ויסמן: תודה רבה.

העד, ד"ר מלבסקי: אז למעשה הם כרסמו בדרישה שלהם.

עו"ד ויסמן: תודה.

כב' השו' לב-און: אדוני יכול לתת דוגמה?

העד, ד"ר מלבסקי: סליחה?

כב' הש' לב-און: אדוני יכול לתת דוגמה?

העד, ד"ר מלבסקי: מיד אחרי מקרה רמדיה,

כב' הש' לב-און: לא, לפני.

העד, ד"ר מלבסקי: לא, אני אומר, אני אתן דוגמה כאילו בהפוך על הפוך. מיד אחרי מקרה רמדיה כל היבואנים הגיעו למשרד הבריאות עם בקשות לשינויים, פשוט זה היה שיתוק אחד גדול."

והסביר והתייחס לתפיסות של אנשי מקצוע ויבואנים בע' 8468 משורה 3:

"כב' הש' לב-און: יש דברים מהותיים, יש דברים לא מהותיים, אדוני יכול לסווג לי?

ת: יש דברים מהותיים יש דברים לא מהותיים אבל אני כיועץ, כאילו בכל מקצוע יש כאילו את הנקודות הקריטיות, במקצוע שלי הנקודה הקריטית שכשאני אומר לבנאדם לעשות או לא לעשות, אני לוקח אחריות על הרבה כסף. ואם חס ושלום אני טועה ונגיד מחר פוסלים לו משלוח בנמל, הוא בא אלי בטענות וזה יכולה להיות תביעה על הרבה כסף. לכן אני מאז ומתמיד מאוד נזהר ואני דורש הבהרות ואני לא מעביר מסמכים סתם ככה ואני ממש מתעמק, פשוט מטעמיי שלי. היבואנים יש להם ראש אחר. הוא מתעסק במסחר, מהירות קובעת כל הדברים האלה. עכשיו, אם משרד הבריאות לא דורש הוא אומר לי למה אתה יותר,

כב' הש' לב-און: קדוש מהאפיפיור.

ת: בדיוק, והרבה פעמים אני נתקל אתם, הקושי הזה מלווה אותי, למשל המנכ"ל הזה היו לו ממש כאילו, היה לו על מי לסמוך. הרבה פעמים שאני נגיד איש המקצוע של אותה חברה,

כב' הש' לב-און: אדוני מכיר את הגברת פניקה?

ת: כן, בודאי, כן. אני לא עובד כמוה, בשום פנים ואופן לא כי,

כב' הש' לב-און: למה?

ת: כי, מסיבה נורא פשוטה. אני יש לי כאילו אתיקה אחרת מצד אחד, ומצד שני אני פשוט מבין שאני, אני חייב לריב אתם, אני דרך אגב יועץ שאומר מה שצריך ולא מה שרוצים לשמוע, וזה תמיד אפיין אותי ואני אומר ליבואנים שלי, אפילו הם לא רוצים לשמוע, תעשה ככה תעשה ככה, אפילו אם משרד הבריאות לא דורש אני רוצה להיות on the safe side ואני לא רוצה שמחר אנחנו נסתבך. עכשיו, הרבה פעמים הם אומרים לי אתה דורש יותר ממשרד הבריאות, אני אומר להם בסדר, אבל אני לפחות מוודא שלא יהיו לך צרות עם משרד הבריאות. וזה ריב לא פשוט. הרבה פעמים אני מפסיד לקוחות בגלל זה, כי יבואנים אחרים, היום למשל היבואן המרכזי בשטח המזון הוא עמיל מכס, שהוא לא מבין דבר וחצי דבר במזון, והוא פשוט הוא מעביר להם את הדברים, ואחר כך הם מסתבכים וכשהם מסתבכים הם באים אלי. אז אני מכיר את זה כאילו מכל הכיוונים. ולכן אני רב עם הלקוחות שלי ואני אומר להם אל תוותר בוא נדרוש בוא נקבל בוא נעשה."

דוחה אני, ללא כל היסוס, את טענתם של נאשמים 1 ו-2 כאילו מדובר בשינויים מינוריים, שאינם מצריכים אישור מקדמי חדש ליבוא.

אחיזה בגרסה מעין זו, תוביל למדרון חלקלק, שבמסגרתו יצרן או משווק יפעיל שיקול דעת על פי משאלות ליבו, מונחות אינטרסים כלכליים בעיקר.

קבלת טענה שכזו - מנוגדת לעקרונות המשפט הפלילי, לתכלית החוק, להגנה על בריאות הציבור, על עניינו של צרכן ובפרט – צרכן תינוק שזה עתה נולד.

הקמת גופי בקרה ורגולציה מכח חוק משותתת על ההבנה בדבר קיומו של חוזה המחייב דיווחי אמת – מקום בו אין אפשרות לבדיקה מתמשכת של כל מוצר ומוצר על ידי הרגולטור.

על בסיס הבנה זו, נתפס היבואן כאחראי ובודק היטב את איכותו של הספק. ובהמשך את מסמכיו המצורפים למוצר המוגמר כעדות למוצר המוגמר.

לכן, מצופה כי דיווח יהיה דיווח אמת אודות המוצר בכל בקשה שתוגש.

מעל ומעבר, כאשר עסקינן במוצר כנ"ל לתינוקות בני-יומם.

מערך הבקרה שהוקם על ידי משרד הבריאות לא יכול למלא ייעודו ותפקידו מקום בו דיווחים שמקבל אינם אמת, ולא מדובר ב"עיגול פינות" גרידא.

ללא ספק, היה מקום על פי צבר השינויים שפורטו לראות המוצר כחדש, להציגו כך לרגולטור, להגיש בקשה מתאימה, ולא להסתמך על אישור ישן שאינו רלבנטי שוב על פי כל אמת מידה.

האם הנאשמים 1 ו-2 פעלו תוך מרמה בעניין זה

המאשימה בסיכומיה מבקשת, כי בית-המשפט יגזור את המסקנה הבאה:

" ועל כן, מרגע שיקבע שנאשם 2 הבין שמדובר במוצר חדש ושונה מהמוצר הקיים, הרי ודאי שהוכחה כלפיו העבירה של קבלת דבר המרמה, שהרי נאשם זה מאשר שידע כי לכל מוצר חדש יש להוציא אישור יבוא חדש ועל כן, החלטתו נעשתה מתוך מודעות לכך שמשרד הבריאות מקבל אינפורמציה שאינה נכונה. כלומר, הוא היה מודע לכך שהוא הציג מצג שווא כלפי משרד הבריאות וכי מצג שווא זה אפשר את הכנסת המוצר. ובכך הוכחו יסודותיה של עבירת קבלת הדבר במרמה. גם נאשם 1 היה מודע לכך שבאשר למוצר חדש יש חובה להוציא אישור מוקדם ליבוא שאחרת לא ניתן להכניסו לישראל"

(עמוד 155).

המאשימה הוכיחה קיומה של מודעות אצל הנאשם 1, אשר ידע שמדובר במוצר חדש והכיר היטב את דרישות משרד הבריאות ואיך לעמוד בהן.

נאשם 2, בהבדל ממנו, אמנם ידע והיה שותף להחלטה שלא להגיש בקשה חדשה, אלא - שלא היה מעורב לא בעבר ולא עובר להגשת הבקשה באופן היישום, ואין ראיות הקושרות אותו למעורבות בביצוע.

לצורך כך - מונה נאשם 1, והוא שטיפל בנושא הרישוי מבלי שהוכח שנתן הסברים מעבר לנאמר בישיבת הפורום, ומבלי שהוכח כי מכח חוק עליו היה למנוע ההחלטה.

הטענה, כי לא היה לנאשמים 1 ו- 2 מניע אמיתי להציג מצג מרמה למשרד הבריאות, אינה מעלה או מורידה.

בהחלט, ניתן לקבוע, כי הנאשם 1 בהתנהלותו חפץ בהצגה חלקית ושקרית של הנתונים, ונמנע מהצגתם המלאה, כדי לוודא שלא תתרחש תקלה בהליך הייבוא והשיווק של המוצר החדש, או מכל טעם טכני ומהותי אחר.

סביר בעיני ואיני מהססת לקבוע, כי הרצון לקצר הליכים במסגרת מדיניות "עיגול פינות" הינה מניע בפני
עצמו, ובפרט שהיה ידוע לנאשם 1, כי הופסק ייצורם שלסויה 1 וסויה 2, וכי לא סביר שלא תתעוררנה שאלות אצל הרגולטור, אילו קיבל דיווח מדויק המשקף את כל השינויים.

חברת רמדיה הגישה בקשה לקבלת אישור לייבוא של מוצר הג'וניור ולא הייתה מניעה לעשות כן גם ביחס לפורמולה לשנה הראשונה.

כל שהיה עליה לעשות הוא להוסיף שורה לבקשה שאותה הגישה למשרד הבריאות ומסמכים ובכך לא הייתה טרחה.

העובדה, כי נמנעה מלעשות כן מדברת בעד עצמה ומובילה דווקא אל המסקנה, כי נהגה כך ביודעין ומתוך מטרה להכניס ארצה את המוצר החדש במרמה.

אין בעצם הגשת הבקשה לקבלת האישור למוצר הג'וניור ואישורה ראייה שיכולה ללמד, כי הנאשם 1 נעדר יסוד נפשי למרמה.

אם יכולים היו לצרף לבקשה גם את פורמולת הסויה לשנה הראשונה - מדוע לא עשו כן? אם הפעולה הייתה כה פשוטה - מדוע לא נקטו בה?

אישור יבוא מוקדם של משרד הבריאות ליבוא פורמולת הג'וניור ניתן בתאריך 30.3.03, בעוד ההחלטה כי יתקבל אישור היא מישיבת דצמבר 2002.

נתון זה מדבר בעד עצמו, ויכול להצביע על חשש של נאשמים 1 ו- 2 ותוכניתם לקצר את זמני האישור ואת התהליך הבירוקראטי במשרד הבריאות, כדי למנוע כל תקלה בהתחלת שיווק המוצר.

להזכיר, כי על פי נוהל משרד הבריאות המופץ ליבואנים - התקופה הארוכה ביותר הצפויה לאישור יבוא מוקדם היא בקשר עם מזון לתינוקות.

יתכן והיה חשש, כי אם יתרחש עיכוב בקבלת האישור למוצר החדש, תמצא את עצמה חברת רמדיה בלא מוצר על המדפים, ויורגש חסרון, שאז - הצרכנים ירכשו מוצרים של חברות מתחרות.

טענת הנאשמים, כי האישור היה מתקבל בלאו הכי אינה יכולה להתקבל.

כפי תשובת הנאשם לטענה כי בהגשת בקשה חדשה לאישור יבוא היה סיכוי למניעת אסון כי זו שאלת תיאורטית והיפותטית, כך המענה לטענה כי אילו הוגשה בקשה לאישור יבוא הייתה היא נענית.

לו היו הנאשמים מגיעים את הבקשה לקבלת אישור יבוא למוצר החדש והייתה מוגשת רשימת רכיבים כנדרש, שלא הייתה כוללת את התיאמין בתערובת הויטמינים המוכנה מראש, סביר כי גורמי משרד הבריאות היו מעלים ספקות ותמיהות, כי לא יתכן שתכולה גבוהה של תיאמין נמצאת בחלבון סויה מבודד לבדו, ובתוך כך הייתה נדרשת הומאנה להסביר, והיה מתגלה שהתיאמין אינו מסופק שוב ממקור חיצוני ויש לחזור ולבדוק את תוצאות הבדיקות שנעשו בגרמניה.

העובדה, כי בסופו של יום אישרו גורמי משרד הבריאות את ייבוא מוצר הג'וניור, אשר אף הוא לקה באותם תחלואים של העדר תיאמין, ולא נשאלו שאלות או נתבקשו הסברים - יכולה בהחלט לנבוע מכך שהמוצר אינו מוגדר כ"מזון כולי", ובהתחשב באותה הוראה בעל-פה באשר ליצרן שלו gmp.

בחודש אוגוסט 2003 נפגש נאשם 1 עם הגב' רעיה אויארסקי, מהנדסת מזון ראשית, ממשרד הבריאות ושאל אותה האם קיימת חובה לדווח למשרד הבריאות על כל שינוי בפורמולה, והיא השיבה לו בחיוב (ע' 1985- 1986).

את עדותה אימתי כמשקפת נכונה עובדתית את מועד הפגישה ונושא השיחה.

על אף זאת, בחודש נובמבר 2003, הגישה חברת רמדיה למוצר החדש לשנה הראשונה בקשה להארכת אישור יבוא.

יש בהתנהלות זו, כדי להוות נתון מפליל המלמד על קיומה של אותה כוונה לרמות שבאה לידי ביטוי בייבוא המוצר החדש על סמך מסמכים ישנים.

נאשם 1 הכחיש קיומה של פגישה.

כאמור, נתן לה הסבר אחר ובעימות שנערך לו עם גב' בויארסקי שתק (ת/68, ת/69).

דוחה אני, ללא כל היסוס, את טענתו של נאשם 1 וקובעת כי אינה אמינה בעיני, ומהווה חלק בלתי נפרד מגרסה לא אמינה בכללותה בתיק זה.

הפרטים השונים שמציג ב"כ נאשם 1 בסיכומיו, כראיה לכך שגרסתה של רעיה בויארסקי בעניין זה אינה גרסת אמת, הינם פרטים שוליים המוסברים בחולשתו של הזיכרון האנושי לזכור פרטי פרטים של פגישה אחת שארעה בחלוף זמן, ומנגד - נאשם 1 לא ניסה לתמוך דבריו בראיות חיצוניות כלשהן.

עדותה של הגב' רעיה בויארסקי, שלפיה היא הייתה מאשרת את המוצר החדש לוּ היה מתבקש אישור יבוא מלכתחילה (ע' 2042, 2043) אינה שומטת את הקרקע תחת המניע העיקרי הנטען, העומד בבסיס מעשי נאשם 1 באי הגשת אישור ייבוא:

"ש: ... לו חברת רמדיה הייתה מגישה בקשה לגבי המוצר מ- 2003...בהתאם לקריטריונים שלכם עם כל המסמכים הנלווים בדיוק כמו המסמכים של הג'וניור. תסכימי איתי ששוב מהנדס היה בודק את זה רואה את המסמכים והיה נותן את האישור באותה דרך נכון?...

ת: היו מאשרים את זה.

ש: כלומר, מהותית, לא הייתה שום בעיה להגיש את הבקשה הזאת ולקבל את אישור היבוא שלכם, נכון?

ת: נכון".

לטעמי, אילו הובאו מסמכים מפורטים בפני
הגורמים המופקדים, היו נבדקים - יתכן שהיו מאשרים ויתכן שלא.

השאלה למעשה נשארת בתחום התיאורטי.

אין לדעת על שום מה אושרו המסמכים והבקשה על ידי דורין דווידסקו מי שלא העידה, ואין להעלות השערות מכל סוג ומין בנושא.

בלב הנאשם 1, בעת שהחליט שלא להגיש בקשה חדשה להיתר ייבוא ולהסתמך על אישור ישן - וזהו המועד הקובע - לא הייתה כל ערובה לכך שהבקשה תאושר במלואה או באופן חלקי.

מעבר לכך, מרגע שרשימת רכיבים לא צורפה ולא הובאה לידיעת הרגולטור, לא יכול היה האחרון להשוות ולדעת, בבדיקתו, כי הופסקה הוספתו של התיאמין ממקור חיצוני.

לא הונחה בפני
הנאשמים 1 - 2 כל מכשלה להגיש בקשה חדשה לאישור ייבוא לפורמולה החדשה, והם לא יכולים היו לדעת אם היו עושים כן, כי בקשתם הייתה נענית בחיוב או נדחית.

אין לי ספק שבעת הדיון ביום 30.12.02 בפורום ישיבת פיתוח (ת/127) כאשר הוחלט שלא להגיש בקשה חדשה לייבוא, חשש הנאשם 1 כי השינויים שהוכנסו מצדיקים בדיקה ובירור באשר להגשת בקשה חדשה, והוחלט שלא לעשות כך.

עיון במסמך זה, ודווקא הטקסטים שנמחקו, מצביעים על כך שהיה דיון סביב הצורך לבדוק מול משרד הבריאות פרטים רלבנטיים.

כלומר:

ת/127 הינו סיכום ישיבת פיתוח לש חברת רמדיה מיום 30.12.02 בהשתתפות נאשמים 1 ו-2. המסמך הודפס והוספו לו תיקונים בכתב-יד.

המסמך נערך על ידי ענבל קרקו אשר העידה באשר למסמך (ע' 1906, ש' 20 - ע' 1907, ש' 3):

"ש: האם את יכולה להתייחס, המלל שמודפס מה זה המלל הזה והמלל בכתב יד מה זה המלל?

ת: זה מסמך שהוא טיוטה של סיכום ישיבת פיתוח רמדיה מיום 30/12/2002,

ש: שאת כתבת?

ת: שאני כתבתי. כתב היד הוא כתב ידה של דלית.

ש: שמה עשתה?

ת: שהיא תיקנה ועשתה שינויים כפי שסיפרתי. אני לא הייתי מוציא את המסמך הזה לפני שדלית הייתה עורכת אותו.

כ.ה. לב און: מי תיקן?

ת: דלית צור.

ש: תתייחסי בסעיף 5 איפה את רואה התייחסות לגבי הסוגיה שדיברנו עליה לפני אישור היבוא?

ת: כתוב פה לא נבקש אישור יבוא חדש וזה נמחק.

ש: זאת אומרת את שהיית באותה ישיבה שבה כמו שאת מספרת שזה הוחלט. את רשמת לא נבקש אישור יבוא חדש כן?

ת: כן."

בסעיף 5 נרשם:

תחילה, הודפס המשפט כדלקמן:

" גרפיקה מוכנה תישלח עוד היום. ציינו gmo free. הוחלט לא לבדוק עם משרד הבריאות את דעתם על כך. לא נבקש אישור יבוא חדש פרד יבקש יגיש את הג'וניור לאישור יבוא בצירוף התווית".

לאחר מכן, הוכנסו תיקונים בכתב-יד, כך שנרשם:

" גרפיקה מוכנה תישלח עוד היום, ציינו gmo free. אין צורך לאשר זאת עם משרד הבריאות. לא נבקש אישור יבוא. אין צורך לאשר זאת עם משרד הבריאות".

" לקבל אישור יבוא לג'וניור בצירוף התווית".

מסיכום ישיבה זו, ניתן ללמוד, כי נושא קבלת אישור הייבוא עלה לדיון בישיבה, והתקבלה החלטה, בעקבות אותו דיון.

ההחלטה שהתקבלה הייתה החלטה מודעת ומכוונת.

לו חפצה חברת רמדיה להגיש בקשה חדשה, כל שהיה עליה לעשות הוא להוסיף שורה אחת נוספת לבקשה שאותה הגישה ביחס למוצר הג'וניור - ת/100טו ובה תציין את המוצר הנוסף ותצרף מסמכים.

הקלות הפרוצדוראלית הקיימת למול העובדה כי הפורום כולו, ובפרט נאשמים 1 ו- 2 בחרו שלא לעשות כן מדברת בעת עצמה.

השאלה, לשם מה בקשה חברת רמדיה את הארכת אישור ייבוא תוקף המוצר הקודם, אם הליך הייצור של המוצר הקודם פסק תומכת במסקנה, כי לפנינו פעולת מרמה.

החובה להגיש בקשה חדשה נלמדת מהעובדה שהמוצר הישן אינו בפס הייצור שוב והמוצר המחליף שונה לחלוטין מקודמו וזה ללא שום קשר לשאלה אם התקבלה הודעה ת/262 ג' ואם הגיעה לידי הנאשם 1 או לא.
מכלול הראיות מלמד, כי היחס אל המוצר לא היה כאל מוצר שעבר שינויים מינוריים אלא כאל מוצר חדש - מוצר בעל מאפיינים חדשים, בעל תכונות משופרות, שמצריך הגשת בקשה חדשה להיתר ייבוא, והוחלט שלא לפנות בבקשה כאמור.

את טענת הנאשמים כי השם "חדש" שהודבק לפורמולה אינו מצביע על מהותו כחדש ונעשה שימוש במונח לשוני גרידא, ולצורך שיווק קשה לקבל.

על הפורמולה ג'וניור שהיא חדשה לא הודגש באופן חיצוני בשום כיתוב כי חדשה היא ולא לוותה במדבקות "חדש" מאירות עיניים על המכסה, בעוד שכך נעשה על המוצר לשנה הראשונה.

הפורמולה החדשה במלוא מובן המילה הוצגה במערומיה על המדף ודווקא על זו לשנה הראשונה שלכאורה חיברה שתיים קודמות הוספה מדבקה מאירת עיניים והוכתרה בכותרת "חדש".

עליה מנסים הנאשמים לשכנעני שאינה חדשה.

מעצם התנהלות הנאשמים עולה ההדגשה כי שתי הפורמולות חדשות.

האחת עוד לא הייתה על המדף והשנייה חדשה על אף שאחרות אחיותיה החורגות מוכרות בדמות אחרת.

בשתי הפורמולות לשנה הראשונה והג'וניור היו די שינויים להצדקת ראייתן כחדשות כמו שינוי תערובת השמנים, הארכת חיי מדף והפסקת הוספת נוקליאוטידים.

נשאלת השאלה האם משרד הבריאות רומה במתן אישור לפורמולה ג'וניור.

לא מיוחסת לנאשמים עבירה בקשר למוצר זה ועל אף זאת סבורה אני כי התביעה לא מנועה מלהצביע על דרך התנהגות הנאשם 1 ככל שקשורה היא לאותו אישור ייבוא כדי להדגיש את ההתנהלות הלקויה ברמדיה.

לא ידועה גרסתה של מורין דווידסקו אשר אישרה לייבוא את הפורמולה ולא ידוע אם היא שהטביעה חותמת על המסמכים אומה בדקה ומה הסתכלה או מה שעלה ולכן לא ניתן לטעון כי אישור זה ניתן תוך שלא נעלם מעיניה כי התיאמין הוצא מתערובת הויטמינים כפי טיעוני ב"כ הנאשם 1 בסיכומיו בעמוד 265.

כמו כן, לא מצאתי אותה ברשימת עדי התביעה ולא שוכנעתי על פי כל אלו כי הייתה חובה על התביעה להזמינה, ומאידך, אם רוצה ההגנה להסתמך על פעולתה עליה היה לזמנה לעדות.

כזכור, מוצר הג'וניור אושר בין השאר על סמך אישור free sale שכלל נתונים לא נכונים ולא אפרט את מה שכבר התייחסתי אליו.

הנאשם 1 ידוע כמי שהקפיד מאוד בניסוח מסמכים ובדיוק בפרטים (וראה שינויים שנערכו בת/235 א' ואחרים) ולא ייתכן כי לא נתן את הדעת לנוסח אישור ה free sale כאשר שפת אמו היא השפה האנגלית, לכן גם לא ניתן לטעון שהמדובר בניסוח שנפל בשגגה.

גם במחיקת הכוכביות המעידות על המקור הטבעי, יש כדי להטעות וזאת על אף אמירתה של רעיה בויארסקי כי הייתה מאשרת את המוצר הואיל והתיאמין הופיע בטבלת הערכים התזונתיים.

רעיה בויארסקי לא נחשפה למסמכים בשלמותם ולא התייחסה לכך שחלקם כללו עובדות מוטעות.

גם בהגשת הבקשה לאישור מוקדם לג'וניור לכן עוגלו פינו ובהיעדר עדות של הגב' דווידסקו לא ניתן לדעת למה נתנה את הדעת ולמה לא.

מסקנות

הראיות מלמדות, כי נאשמים 1 ו- 2 פעלו לייצורו ושיווקו של מוצר חדש, ונאשם 1 ראוהו ככזה או לפחות כבעל מרכיבים חדשניים.

נאשמים 1 ו- 2 ידעו, כי עליהם לפעול לקבלת אישור מקדמי לייבוא, כפי שפעלו משך שנים בעבר.

נאשם 1 לא הגיש בקשה לקבלת האישור המקדמי לייבוא, והמוצר החדש נכנס ארצה בהסתמך על בקשה והיתר ישנים.

הראיות בעלות הכוח המפליל מצביעות על מסקנה אחת ויחידה, חד-משמעית, שאינה מותירה מקום לספק שלפיה נאשם 1 הציג בפני
משרד הבריאות מצג מרמה, אשר אפשר לרמדיה לייבא ארצה את המוצר החדש.

לאור האמור, מרשיעה אני את נאשם 1 בעבירה כאמור.

באשר לנאשם 2, לא הוצגו ראיות מספיקות לפיהן שותף היה להליך הגשת הבקשה בקשר לפורמולת הג'וניור או שידע כיצד יפעל הנאשם 1 בתהליך יבוא הפורמולה לשנה הראשונה.

לא הייתה עליו חובה לוודא ולפקח בהיות הנאשם 1 האדם המוסמך ועל פי הניסיון, לאורך השנים התנהל כיאות מול הומנה ומשרד הבריאות.

הוא אומנם ידע על השינויים בפורמולה לשנה הראשונה על שינויים התערובת השומנים, על שינוי טווח הגילאים והשם על הפסקת הוספת הנוקליאוטידים ובהחלט שוכנעתי שבהחלטה שלא להגיש בקשה חדשה, תכנן להתרחק ממכשולים בירוקרטיים, אלא שבכך אין כדי לשכנע כי בכוונתו היה לרמות את משרד הבריאות, משלא ידע איך יעשו הדברים וכאשר לאורך שנים הגשת בקשות טופלה על ידי הנאשם 1 ולא התעוררו קשיים או נפלו מחלוקות אי פעם מול משרד הבריאות.

לפיכך, מזוכה הנאשם 2 מהעבירה לפי סעיף 415 לחוק העונשין תשל"ז 1977.
שיבוש מהלכי חקירה

כתב-האישום

סעיף כ"ד לכתב-האישום מתאר שורה של מעשים, שמגבשים, לפי הטענה, עבירה של שיבוש מהלכי חקירה, לפי סעיף 244 לחוק העונשין התשל"ז - 1977, וקשירת קשר לביצוע עוון לפי סעיף 499 (א)(2) לחוק הנ"ל, המיוחסת לנאשמים 2 וכן 3.

נטען, כי ברקע מעשי השיבוש, עמדה העובדה, כי בחוזה שנחתם ב - 25.6.99 בין נאשם 3 לבין חברת היינץ ניתנה לנאשם 3 אופציה למכור לחברת היינץ את יתרת המניות שנותרה ברשותו.

נטען, כי בתאריך 11.6.03 הודיע נאשם 3 לחברת היינץ על כוונתו לממש את האופציה ולמכור את מניותיו, בתאריך 1.9.04.

חקירת המשטרה, אשר נפתחה בחודש נובמבר 2003, עלולה הייתה לפגוע בערך המכירה של מניותיו.

בכתב-האישום, נטען, כי לאחר פתיחת החקירה המשטרתית, קשרו נאשמים 2 ו-3 קשר לשבש את מהלכי החקירה ואת המשפט שעשוי להיפתח בעקבותיה, כדי למנוע את התמוטטות חברת רמדיה ולשם מזעור אחריותם הפלילית של נאשמים 2 ו - 3.

נאשמים 2 ו- 3 אספו אינפורמציה על החקירה המשטרתית, ובכללה זהות עובדי רמדיה שנחקרו במשטרה, והעריכו את הסיכון לחשיפתם לחקירה.

נאשמים 2 ו- 3 החליט להבטיח לנחקרים השונים, תשלומים כספיים, כפונקציה של הסיכון הנקבע, כך שככל שהסיכון גדל כך גדל סכום הכסף שאותו נחקר יקבל.

נטען, כי נאשמים 2 ו- 3 הבינו כי הכשל בחסר התיאמין הינו של נאשם 1, אולם למרות זאת, כשבועיים לאחר הפתיחה בחקירה, פגש נאשם 2 את נאשם 1, ובאותה פגישה הבטיח, כי נאשם 1 ימשיך להיות מועסק ברמדיה תחת אותם תנאי שכר, שבהם הועסק עד כה, וזאת למרות שתוכן תפקידו צומצם באופן משמעותי וסמכויותיו תילקחנה ממנו.

נטען, כי נאשמים 2 ו-3 הבטיחו לנאשם 1 סכום כספי גבוה, בשיעור של כ-21 משכורות חודשיות.

נטען, כי נאשמים 2 ו- 3 הבטיחו לנחקרים אחרים בפרשה סכומי כסף שונים.

נאשמים 2 ו- 3 מסרו לשמונה נחקרים מכתבים אישיים, אשר הוכתרו כסודיים, ובהם הודגשה מחויבותם של אותם נחקרים לרמדיה, ונוכח מאמציהם יוצאי הדופן במתן מענה לתינוקות, וזאת חרף העובדה שאותם נחקרים כלל לא עסקו בטיפול בתינוקות ובצרכיהם, ובסופם צוין הסכום המובטח להם בסך 6 משכורות חודשיות.

המסקנה המשפטית של כתב-האישום היא, כי נאשמים 2 ו-3 קשרו קשר לביצוע עבירה של שיבוש מהלכי חקירה, תוך איסוף מידע אודות החקירה והבטחת כספים לנחקרים במטרה להכשיל את החקירה הפלילית.

תגובת נאשמים 2 ו-3 לאישום

בקליפת אגוז, ניתן לומר, כי מרבית העובדות בנושא זה אינן שנויות במחלוקת, וכי הצדדים חלוקים ביניהם ביחס לכוונתם של נאשמים 2 ו-3 במסגרת פעילותם, ולפרשנות שיש להעניק למסמכים ולעובדות.

תגובת נאשם 2

בתגובתו לכתב-האישום טען נאשם 2, כי הוא לא עשה כל מעשה לשם שיבוש החקירה, לא אסף מידע על החקירה ולא קשר כל קשר פלילי בעניין.

נאשם 2 שיתף פעולה עם החקירה.

נאשם 2 לא שילם כספים למי מעובדי רמדיה שנחקרו במשטרה ולא ניסה להתערב במהלך עדותם.

התוכנית המתוארת בכתב-האישום לא הייתה קשורה כלל לחקירה, אלא נועדה לנסות ולשמר ברמדיה עובדים בכירים כדי לנסות ולמנוע את התמוטטות החברה.

התוכנית הייתה שקופה ולוותה בייעוץ משפטי.

מטרת המהלך הייתה להעניק בונוס לעובדים, שיתמידו לעבוד בחברה פרק זמן משמעותי נוסף.

המכתבים שנמסרו לעובדים, נמסרו גם על-ידי נאשם 2, מתוקף תפקידו, והם נועדו לתעד את התחייבותה של רמדיה כלפי העובדים.

הבונוס אשר הובטח לעובדים שנחקרו לא קשור כלל לחקירה.

תגובת נאשם 3

בתגובתו לכתב-האישום אישר נאשם 3 את קיומו של החוזה בינו לבין חברת היינץ, והודה כי הוא הודיע לחברת היינץ על כוונתו לממש את האופציה שנמסרה לו.

ביחס לשאר פרטי האישום מסר נאשם 3 כפירה כללית והפנה אל תוכן המכתבים כמכתבים ה"מדברים בעד עצמם".

מסמכים רלבנטיים (הטבלה ומצורפיה)

אחת הראיות המרכזיות, שהגישה התביעה כדי להוכיח את הנטען על-ידה, היו שני מסמכים, שנערכו כטבלה, שנכתבו בכתב-ידו של נאשם 3, המתייחסים לעובדי רמדיה שנחקרו או שהיו עתידים להיחקר במשטרה – ת/207א- ת/207ב - ת/206א - ת/314ב.

להלן הטבלה המדוברת (עם ביאורים בסוגריים):
employee
gidi (נאשם
2)
dalit
(דלית צור)
rami
(רמי)
dario
(דריו)
eli (אלי)

fred (נאשם 1)
sharon
(שרון)
nili (נילי)
tami (תמי)
inbal (ענבל)
seniority (בכירות)
10
10
9
8
9
6
6
6
5
7
indispensability
contribution to the company
(תרומה לחברה)
10
10
8
8
7
5
7
4
6
6
הקשר המקצועי לפרשה
risk exposure due to police investigation
(הסיכון שבחשיפה עקב החקירה המשטרתית)
10
5
1
6
1
10
8
5
7
3
total
30
25
18
22
17
21
21
15
18
16

בתחתית הטבלה נרשמו על-ידי נאשם 3 ההערות הבאות:

all the above employees excluding dalit, dario and eli were already investigated by the police once or more.

apart from the above list there are additional 10 employees who are entitled to receive bonuses at a total of.
ניתן לראות, כי בטבלה צוינו שמותיהם של עשרה עובדים (יחד עם נאשמים 1 ו- 2), כאשר כל עובד דורג בהתאם לשלושה ממדים והוא נוקד בין 1 ל- 10 נקודות.

מסמך נפרד אשר צורף לטבלה - ת/207א - ע"ג מייל מתאריך 5.3.04 מאת מייק מלון, חבר דירקטוריון ברמדיה, מחברת היינץ, בכתב ידו של נאשם 3, מכיל הבהרות בכתב-יד לטבלה שצורפה:

" לבנות ציון 1- 10 בתכנית תלת ממדית עד 30 נקודות"

וכן:

" 1. בכירות. 2. סיכון בשל המעורבות החקירתית. 3. תרומה
ונחיצות לחברה".

וכן:
" להכפיל את המכפיל 1/3 נניח 18 והמכפיל אומר 18 משכורות בטחון של 18 משכורות, שחציו מתבטל אם מוצא עבודה".

וכן:
" שיפוי ללא סייגים לכל המעורבים".

עיון לכאורי במסמך הנ"ל על הסבריו, תוך עיון במסמך ת/206ג, מלמד, כי נאשם 3 ביקש להבטיח לעשרת העובדים סכומי כסף שונים בהתאם לשלושת המדדים, שאותם ציין.

ואולם, לא ניתן להסיק מסקנות במנותק מיתרת הראיות.

יצוין, כי בסופו של יום נערכו שינויים בנתונים שנרשמו.

המאשימה מפנה את תשומת הלב, לכך שנאשמים 1 ו- 2 (gidi ו- (fred) הם האנשים היחידים, אשר קיבלו את הציון "10" במדד של הסיכון לחשיפה עקב חקירת המשטרה, וכי הסכומים המצטברים פשרם - 30 משכורות לנאשם 2 ו- 21 משכורות לנאשם 1 - מובילים לכך ששניים אלו היו צפויים לסכומי כסף גבוהים ביותר, בהתאם לשכרם החודשים (ת/32 עמוד 14 שו' 321- הודעת נאשם 2 בדבר שכרו השנתי בסך 800,000 - 900,000 ₪ ובת/43 עמוד 36 שו' 902 - 911 – הודעתו של נאשם 3 דנים ב - 30 משכורות לנאשם 2 העולות כדי 1,967,000 ₪ ובשכרו של נאשם 1 כפול 21 משכורות חודשיות, כלומר סך של 396,000 ₪ - עמוד 37 שו' 912 והלאה). (וכן - ת/1207).

הטענה, כי יצירת הקשר הישיר בין מידת הסיכון מפני החקירה המשטרתית לבין הסכום הכספי, מובילה למסקנה, כי הובטח לעובדים סכום כסף רק נוכח החקירה המשטרתית והמידע שנאסף במסגרת החקירה המשטרתית.

נטען, כי טבלה זו מלמדת על איסוף אינפורמציה אודות החקירה ודירוג הנחקרים בהתאם, במטרה לשבש את מהלכי החקירה.

כפי שנראה, לב האישום טמון בטבלה, נוכח הנסיבות שאפפו אותה והסברי הנאשמים.

מסמכים רלוונטיים נוספים:

ת/207ג

ת/207ג הינו מסמך מתאריך 10.3.04, שכתב נאשם 3 אל מייק מלון מחברת היינץ.

במכתב, מציג נאשם 3 רשימה של עובדים, בהתאם לשלושה קריטריונים: בכירות, חיוניות, והקשר האישי שלהם למשבר.

במסמך, נאשם 3 חילק את העובדים לשלוש קבוצות. בקבוצה הראשונה כלל את גידי ודלית והעניק להם 30 נקודות. בקבוצה השנייה כלל את רמי, דריו ואלי והעניק להם 20 נקודות ובקבוצה השלישית כלל את שרון, נילי, תמי, ענבל ונאשם 1, והעניק לראשונים 10 נקודות ולנאשם 1 15 נקודות.

ניתן לראות, כי בסופו של יום נוצר שוני מסוים בין התעריף שנקבע בטבלה- ת/207ב- לבין האמור במסמך.

כך, למשל, דלית שזכתה בטבלה ל- 25 נקודות בלבד קיבלה במסמך 30 נקודות. רמי שזכה בטבלה ל- 18 נקודות קיבלה עתה 20, דריו שזכה בטבלה ל- 22 נקודות קיבל 20, ואלי שזכה בטבלה ל- 17 נקודות קיבל עתה 20. נאשם 1, אשר זכה בטבלה ל- 21 נקודות הורד במסמך ל- 15 נקודות. ענבל שזכתה ל- 16 נקודות בטבלה הורדה ל- 10 נקודות, תמי שזכתה בטבלה ל- 18 נקודות הורדה ל- 10 נקודות, שרון שזכתה בטבלה ל- 21 נקודות הורדה ל- 10 נקודות. נילי שזכתה בטבלה ל- 15 נקודות הורדה ל- 10 נקודות.

נאשם 3 רשם במסמך, בנוסף, כי המנגנון הוא הענקת מספר משכורות, כמספר המצוין לעיל, חלקי 2, אך בתנאי שהעובד יישאר בחברה משך שנתיים ובאופן יחסי יקבל פחות. בנוסף, הציע נאשם 3 כי יוענקו בונוסים מידיים, חד פעמיים, כמפורט במכתב (5,000- 20,000 ₪ לעובד- סה"כ 100,000 ₪), וזאת כאות הוקרה והערכה לנאמנותם ומסירותם במהלך החודשים האחרונים.

נאשם 3, הציע, כי האמור לעיל, יועלה במכתב שיוצא מאת הדירקטוריון אל העובדים אשר יביע את הערכת ההנהלה לעובדים ואשר יימסר לידיהם בפגישה אישית.

נאשם 3 הביע את דאגתו העיקרית לגידי ולדלית ונימק זאת בחיוניותם של השניים לפעילות החברה.

ת/207ה

ת/207ה הינו מייל נוסף שנשלח מאת נאשם 3 למייק מלון, לקראת גיבוש התוכנית.

במייל, פירט בין השאר את שכרם של העובדים ומסר פרטים נוספים הנוגעים למשך זמן עבודתם בחברה.

ת/211

ת/211 הינם מכתבים שנמסרו לחלק מהעובדים דלעיל, מאת הדירקטוריון.

המכתבים כללו ניסוח אחיד ובהם, תודות על עבודתם ומחויבותם לחברה, למאמצים שהשקיעו, תיאור הליך השיקום, ונמסר בהם, כי פותחה תוכנית מיוחדת לפיצוי עובדים שהם ``key lead within the company``, שמנהיגותם ותרומתם יהיו חיוניים לשיקום החברה. במכתבים נרשם, כי בהתאם לתוכנית, ישולם להם סכום כספי העולה כדי מספר משכורות חודשיות בתוך התקופה.

המכתבים נמסרו לנאשם 1, לשרון ירון, לנילי צוקרמן, והובטח בהם סכום העולה כדי 6 משכורות חודשיות. לדריו ניימן, ולאלי ממן הובטח סכום העולה כדי 9 משכורות חודשיות. לנאשם 2, דלית צור ולרמי הולצמן סכום של 12 משכורות חודשיות.

העובדים נדרשו לשמור את תוכן המכתב בסוד.

במכתב, הופנו העובדים אל נאשם 2 לקבלת פרטים נוספים.

המכתבים נחתמו על-ידי דירקטורים ובכללם על-ידי נאשם 3.
גרסת נאשם 2

ת/27 הינה חקירתו במשטרה של נאשם 2 מתאריך 13.6.04, במסגרתה הוזהר לראשונה גם ביחס לעבירה זו.

את תמצית גרסתו של נאשם 2 ניתן למצוא בת/27 ע' 2 ש' 62-68:

" לא ידוע לי על שום הסדר או סכומי עתק, ידוע לי על תכנית שלפיה עובדים קריטיים בחברה, יוכלו במידה ויישארו שנתיים בחברה או במידה והחברה תיקלע לקשיים שיביאו לסגירתה, עובדים אלו יקבלו שווה שכר של מספר משכורות על מנת להבטיח ברמה המינימאלית ביותר את פרנסתם. תכנית זו הוכנה על-ידי משרד עורכי הדין בייעוץ מלא על פי החלטת בעלי החברה. אינני יודע מי בדיוק עמד מאחרי תכנית זו. אולם הבנתי, שכאשר נבנתה התכנית היא נעשתה בהתייעצות עורכי הדין של חברת "היינץ" ועורכי דין בארץ שאינני יודע מי מהם".

בכל הקשור למסמך ת/207א השיב: "לא ראיתי מסמך זה בעבר" (ע' 3 ש' 80). נאשם 2 לא זיהה בוודאות את כתב היד ע"ג מסמך זה (ע' 4 ש' 91, 99) אך מסר, כי הוא דומה לכתב-ידו של נאשם 3 (ע' 6 ש' 164).

נאשם 2 הסביר, כי (ע' 4 ש' 86-88):

" אני יודע שנדון ביני ובין משה אופן לדירוג מנהלים ברמת הסבל מהחוויה הקשה שבעקבות המשבר, מהחשיבות שלהם בניהול החברה והצורך של החברה להבטחת פרנסתם לאור המשבר".

נאשם 2 נשאל מדוע הוסף הקריטריון של סיכון בשל המעורבות החקירתית והשיב (ע' 4 ש' 102-105):

" אינני יכול להתייחס לנייר שאני לא שותף לכתיבתו ולדברים שנכתבו בו בכתב יד, שאינני מזהה בוודאות ובוודאי אינו כתב היד שלי. בכל מקרה נושא זה של חקירה זו נעשה בגלוי ובליווי של ייעוץ משפטי בכיר ככל הידוע לי ומטרתו, כפי שאמרתי בתחילת דבריי".

נאשם 2 נשאל מהו ההיגיון העומד אחר הכוונה לשלם סכומי כסף גבוהים לאנשים המצוינים, במיוחד בשעת משבר והשיב (ע' 4 ש' 108- 111):

" כפי שאמרתי, לא מדובר בסכומי עתק אלא להיפך, מדובר בסכומים עתידיים מאוד שבאים לתת איזה שהוא ביטחון פרנסתי לעובדים העוברים משבר קשה, במקביל, ולעומת נשוא חקירה זה, העובדים נאלצים לוותר על תוספות שכר ובונוסים שהיו מקבלים בחברה עד למשבר".

נאשם 2 השיב, כי ההחלטה העקרונית שבמסמך נעשה על דעתו והסכמתו, אך הוא לא היה ער לפרטיו (ע' 5 ש' 114-116):

" שוחחתי עם מר מילר מספר פעמים על הצורך לתת לעובדי החברה איזה שהוא ביטחון בפרנסה, וכן לתת להם הערכה ותמיכה על מאמציהם והקושי שהם עוברים. מדובר באנשי מפתח בחברה וכאלו שעברו קושי מיוחד במהלך המשבר".

וכן (ע' 5 ש' 124-126):
" לא אני קבעתי את התקופה ואת הפרמטרים, ולכן אינני יודע. לגופו של עניין, על-פי תכנית החברה שהייתה נכונה לתחילת המשבר, החברה צפתה לחזור לרמת רווחיות לאחר כשנתיים".

וכן (עמוד 5 שו' 131-133):

" ... לא מדובר בסכומי עתק, גם לא ידוע לי על שום תשלומים מיידים. בנוסף, התכנית הוכנה מתחילתה בסיוע לעובדים שעברו חוויה קשה במשבר. כמובן שחקירה משטרתית היא חלק מחוויה קשה זו".

נאשם 2 הדגיש שוב, כי לא ראה את מסמך ת/207ב- הטבלה דלעיל (ע' 5 ש' 137). הוא הוסיף כי הטבלה לא נערכה ולא הוכנה על-ידו (ע' 6 ש' 166-167), הגם שכנראה נאשם 3 "כהכנה לתוכנית נשוא חקירה זו, משה שאל ככל הנראה שאלות, גם אותי, לגבי תפקוד וחשיבות מנהלים וצריך לברר אתו עם מי הוא התייעץ" (ע' 6 ש' 169- 170). נאשם 2 הסתייג ואמר, כי ההתייעצות של נאשם 3 לא הייתה ביחס למסמך הטבלה (ע' 7 ש' 192). נאשם 2 לא ידע למסור במדויק מהם פרטי ההתייעצות שנערכה עמו (ע' 8 ש' 211- 212).

נאשם 2 נשאל מדוע הוחלט, למשל, לשלם סכום של 18 משכורות לתמי הוד, המשמשת פקידת ייצוא ייבוא והשיב: "בשום אופן לא ידוע לי על תשלום שכזה לתמי הוד" (ע' 6 ש' 144).

נאשם 2 לא ידע כי הובטח לו תשלום בסך 30 משכורות: "...בשום מקרה אף אחד לא דיבר אתי על מתן 30 משכורות" (ע' 6 ש' 148-150), והוא לא ביקש זאת מנאשם 3 (ע' 6 ש' 155).

נאשם 2 מסר, כי אינו מודע ולא היה מודע כלל לתוכן חקירתם של העובדים שנחקרו במשטרה (ע' 6 ש' 161).

לעניין קביעת שלושת הפרמטרים שבטבלה הפנה נאשם 2 אל בעלי החברה (ע' 7 ש' 178).

נאשם 2 לא יכול היה לשפוך אור על משמעות הניקוד שבטבלה ושוב הפנה אל נאשם 3 (ע' 8 ש' 222- 224).

לא ידוע לנאשם 2, כי מי מבין העובדים הנקובים בטבלה קיבל תשלום כלשהו מעבר לשכרו הרגיל (ע' 11 ש' 300-301).

נאשם 2 נשאל מה ההיגיון לחברה המצויה במשבר להבטיח תשלומים נכבדים לעובדיה והוא השיב (ע' 12 ש' 331- 337):

" החברה אכן נמצאת המצוקה כלכלית וצריכה לתכנן ולכלכל את צעדיה בראייה עתידית, ובמסגרת זו לבחון היטב את כל פעילותה המחדש, וליישם תוכניות העשויות לשקם את החברה ולהחזירה להיות חברה עסקית עם צידוק קיומה... לא ידוע לי על שום תשלום סכומי עתק לעובדי החברה ובכל מקרה עתידה של החברה יוכל להשתקם רק במדיה ותוכל ליישם תכניות לשיקומה, המתבססות על מוצריה ועובדיה".

נאשם 2 אישר שהוא זה חילק לנילי צוקרמן, שרון פפוריש ופרד בלק מכתבים, שאותם קיבל מאת נאשם 3, לחלוקה, וכן קיבל מכתב עבורו, אך אינו יודע מה תוכן המכתבים שמסר, והוא הניח שתוכנם היה זהה לתוכן המכתב שהוא עצמו קיבל (ע' 14 ש' 386- 388, 394, 396).

נאשם 2 לא ייעץ לנאשם 3 להעניק כספים לעובדים שנחקרו במשטרה, אלא "התוכנית נשוא חקירה זו באה לתת איזו שהיא הערכה לביטוחן מקסימאלי לפרנסה לעובדים שעברו ועוברים משבר קשה" (ע' 14 ש' 411- 413).

נאשם 2 לא שוחח עם איש על הפרשה, מלבד עורכי-דינו (ע' 14 ש' 415) והוא לא העביר לנאשם 3 מידע על הנושאים שבהם נחקר (ע' 15 ש' 427).

נאשם 2 נחקר בנושא זה גם במסגרת ת/32, שהיא הודעתו במשטרה מתאריך 25.9.05. לטענתו, הוא לא היה שותף להחלטה למי יימסרו המכתבים שנמסרו, ולא היה שותף להליך הכנתם (ע' 7 ש' 151- 154).

נאשם 2 מסר, כי אינו יודע מה היה הקריטריון אשר הוביל להחלטה למי ימסרו המכתבים (ע' 8 ש' 172-173).

כאשר נאשם 2 עצמו קיבל את המכתב, נמסר לו כי הסיבה לכך היא (ע' 8 ש' 184-186):

" כאשר קיבלתי את המכתב נאמר לי שהחברה רואה חשיבות בהמשך עבודתי בחברה ומתכוונת להשתקם ולאור המשבר תעניק לי פיצוי על התחייבותי להישאר בחברה לשנתיים הבאות ואת כחלק משיקומה".

כמכתב הובטח לו פיצוי בערך של 12 משכורות (ע' 9 ש' 192).

נאשם 2 לא יכול היה להעניק פרשנות ראויה לפסקה במכתב, ממנה עולה, כי המענק נמסר לו גם בגין המאמצים היוצאים מגדר הרגיל במתן סיוע למשפחות (ע' 11).

נאשם 2 דחה את התזה שהוצגה בפני
ו, שלפיה מתן המכתבים נועד כדי לתמוך בגרסאות שקריות של עדים שנחקרו במשטרה (ע' 12 ש' 268- 277).

מכל האמור עולה, בקליפת אגוז, כי גרסתו של נאשם 2 במשטרה, הייתה כזו המרחיקה את עצמו ככל הניתן מן הטבלה, ומן התהליך אשר הוביל למסירת המכתבים לעובדים.

עדותו של נאשם 2 בבית-המשפט

נאשם 2 הכחיש את הנטען, כי פעל לשבש ושיבש את החקירה אלא להיפך (ע' 5664 ש' 16-29).

נאשם 2 העיד:

" לא שילמתי ולא נתתי ולא הבטחתי ולא רמזתי ולא חשבתי לתת לאף אחד שום דבר בקשר לחקירה, בשום צורה שהיא"

(ע' 5665 ש' 3- 4).

נאשם 2 סיפר את הרקע ללידתה של תוכנית ה- retention, שלפיה עם פרוץ המשבר התמודדו עובדי החברה עם פרסומים קשים, התנכלויות וכו', אשר הקשו עליהם את התפקוד (ע' 5665 ש' 7- 25).

נוצר חשש ממשי לעזיבת עובדים.

החל להתגבש רעיון לבניית תוכנית לשימור עובדים ונעשתה פנייה לחברת היינץ בנושא (ע' 5665 ש' 27- ע' 5667 ש' 4).

עובדים עזבו ועובדים נוספים הודיעו על רצונם לעזוב (ע' 5667 ש' 6-23 ).

נאשם 3 פנה אל נאשם 2 וביקש ממנו מידע ביחס לחשיבות העובדים, דרגתם והסבל שלהם מן הפרשה (ע' 5667 ש' 26- ע' 5668 ש' 5).

נאשם 2 העיד, כי סבלו של עובד הפך לפרמטר חשוב שכן הוא משליך אל רצונו לעזוב את מקום העבודה (ע' 5668 ש' 6-15).

משלב זה, נאשם 2 עודכן מעט ביחס לטיפולו של נאשם 3 מול חברת היינץ עד אשר נאשם 2 קיבל את המכתב מאת הדירקטוריון (ע' 5669 ש' 1-6).

נאשם 2 סיכם, כי מדובר בתוכנית

" שהיא, כל מה שאמרתי, כל מה שנעשה, נעשה בתום לב, נעשה באופן גלוי, עם עורכי דין, נעשתה בשותפות שלמה עם היינץ. הכל בדיעבד זה ברור שלא היה בזה שום, שום טעם לפגם. הרקע ברור, כמו שאמרתי, ואני לא יודע מי יכול לסתור את זה. והתוצאה ברורה. בפועל זה גם מה שגרם לחלק מהאנשים לא לעזוב את החברה. ואין לי מעבר לזה מה להגיד" (ע' 5669 ש' 23- 28).

תכנית שימור העובדים נועדה לשמר עובדים מסוימים, שכן לא ניתן היה לגייס באותה עת עובדים אחרים (ע' 5688 ש' 27- ע' 5690 ש' 12).

אינו יודע מי ניסח את המכתבים ושמו של נאשם 2 כמי שאליו יש לפנות לקבלת פרטים נוספים לא הוסף בידיעתו (ע' 6119).

התבקש בידי נאשם 3 למסור את המכתבים לחלק מן האנשים (ע' 6120).

נאשם 2 העיד:

" משה ישב איתי על שמות, ועלו שמות, והיה ברור שגם פרד הוא אדם חשוב לחברה, וכל המטרה הייתה לשקם את החברה" (ע' 6121).

הניקוד לנאשם 1 היה על סמך ההערכה (ע' 6122):

" אני ידעתי שפרד במצוקה גדולה, לא דנתי איתו על שום דבר. התחושה הייתה שפרד במצב מאוד קשה, ובלי קשר, היה ברור שפרד הוא מהנאשים שהחברה רוצה שיישארו בחברה, ושבעתיד יהיו לו, החיוניות שלו תגבר, זאת אומרת יהיה לו ערך, לנוכחותו בחברה. חלק מהשיקום של החברה. זה היה ברור למערכת".

הסברו של נאשם 2 לכך שבלה ערבות לא נרשמה בטבלה הוא (ע' 6122): "בלה כבר אמרה שהיא עוזבת, זה כבר היה משהו בלתי הפיך לטעמי".

הסכומים שהובטחו אינם סכומים גדולים (ע' 6134).

נאשם 2 לא קבע את הסכומים אשר הוחלט, כי ישולמו בסופו של יום (ע' 6135):

" לא אני קבעתי כמה משכורות ואיך זה יהיה, אני באתי עם הרציונאל למה אני חושב שצריך לעשות את התהליכים, לא הייתי מעורב ולו במילימטר מהיום שהייתה הפגישה עם משה מילר
והתהליכים בין משה לבין היינץ לבין עורכי דין, אין לי מושג מה היה שם, אין שום אמירה של מישהו שהיה לי מושג, אני יודע שהיו תהליכים, משה עדכן אותי באיזשהו שלב שקורה משהו, ואז יום אחד הוא קרא לי, אמר, הנה, יש מכתבים, זה מה שסוכם".

ביחס לנסיבות רישום הטבלה מסר, כי לא ראה בדיוק מה נאשם 3 רושם (ע' 6137):

" כן. עכשיו, אני אמרתי את זה בחקירה הראשית, אני ישבתי עם משה, יש לו לשכה מאוד גדולה, אני יושב מולו, כמו בצבא, אני לא ראיתי מה הוא כותב, אני ראיתי שהוא שרבט דברים, הוא שואל אותי שאלות וכותב דברים. אחרי זה הוא כותב, עכשיו, גם רואים שזו לא טבלה שנעשתה בכתב יד מולי, לפי הטבלה רואים, ומלל באנגלית בודאי שמשה לא יכתוב מולי, זה הכל בדיעבד אני יכול לנתח את זה... לא הייתי שותף לכתיבה, הייתי שותף לשאלות, הוא שאל אותי שאלות ואני עניתי לו, וראיתי שהוא משרבט דברים, מה הוא תמיד עשה".

העובדים שנרשמו בטבלה הם עובדים בכירים וקריטיים לחברה (ע' 6137):

" כל העובדים עובדים בכירים למעט תמי, אני חושב שהיא יותר זוטרה, היא עסקה אבל בתחום מאוד קריטי לקיום החברה, שזה הנושא של מסמכי ייבוא ייצוא".

הסביר את דרך מסירת הציונים לעובדים, בהתאם לקריטריונים, באופן הבא (ע' 6138):

" בפירוש לא, הוא שאל אותי על שמות, זה היה משהו מאוד סובייקטיבי, אני הבנתי ממנו שהיינץ רוצים לגבי הקריטריונים, לתת איזשהו תוכן לשיטה, לעשות את הנושא של איזושהי תוכנית שהם יעשו עתידית, ולכן כפי שהוא שאל אותי אני אמרתי לו, זה נראה לי יותר, זה פחות, את הציונים הוא רשם, אני לא יודע, נתתי לו איזו סקאלה של חשיבה, הוא שאל אותי, ולא הייתה מולי הטבלה להגיד לו רגע, פרד אולי צריך להעלות לו כי תמי יותר חשובה, או פרד להוריד לו, או לשנות. זה מה שהיה בתהליך, זה תהליך שהוא סובייקטיבי בשביל לתת איזשהו תוכן לתוכנית משה ניסה להריץ מול היינץ, זה מה שאני ידעתי במסגרת הזמן".

נאשם 2 לא ראה את יצירת הטבלה, כפעולה משותפת, כפי שראה אותה נאשם 3 והסביר:

" ישב משה, שאל אותי שאלות, כתב דברים, הוא בתפיסה שלו חושב שזו כתיבה משותפת, אני לא חושב שזו כתיבה משותפת, זו התייעצות, אני עניתי אותו דבר, אין שום סתירה בין הדברים בעיני, וזו הייתה המציאות שהייתה"

(ע' 6143).

נאשם 2 לא ראה את הטבלה ודחה את טענת נאשם 3 בעניין זה, שלפיה נאשם 2 אכן ראה את הטבלה: "אני לא ראיתי את הטבלה, את הערכים הוא דיבר איתי עליה... לא ראיתי פיזית את הטבלה, לא ראיתי את הטבלה" (ע' 6144).

נאשם 2 טען, כי אינו שותף לקריטריון הדן בסיכון נוכח החקירה במשטרתית (ע' 6145), אלא נאשם 3 שוחח עמו על סבל שעובר אדם נוכח החקירה: "כתב אחרי זה, הפרמטר שהוא דיבר איתי זה הסבל מהפרשה, שחלק מהסבל היה כן, חקירות מהמשטרה, אם מישהו עובר חקירה ראינו בזה סבל..." (ע' 6146).

נאשם 2 העיד באופן כזה שיתכן ונאשם 3 לא רשם מולו את הטבלה המופיעה כתב/207ב, אלא יתכן שמדובר בטבלה שנוצרה מתוך טיוטה קודמת לה, שכן נאשם 3 לא נהג לרשום בשפה אנגלית ולא רשם בשפה זו, כאשר נאשם 2 ישב למולו (ע' 6149).

נאשם 2 סיכם את חלקו ביחס לטבלה במילים הבאות (ע' 6150):

" שאני הייתי שותף עם משה בשאלות שהוא שאל אותי ולתת לו תשובות ודיברו עם פרמטרים שאמרתי את שלושתם, שבהם נדונו, וקיבל ממני תשובות גם על השמות של האנשים, באמת הוא לא הכיר את כולם, גם עניתי את זה במשטרה, לא ראיתי מה הוא כותב, אני יכול היום לשער שאם הוא כתב זה בודאי לא את הטבלה עם כל המלל, בטח לא כשהוא יושב מולי"

עיון בעדותו של נאשם 2 בבית-המשפט מלמד, כי הוא המשיך בגישתו המתחמקת, המרחיקה את עצמו מכל מעורבות אקטיבית ביצירת הטבלה. גרסתו, בהחלט מעלה את השאלה- אם מדובר בהליך כשר- מדוע הרחיק עצמו נאשם 2 מהליך זה כמו מאש?

גרסת נאשם 3

ת/39 הינה הודעתו במשטרה של נאשם 3 מתאריך 13.6.04. במסגרת זו הוא מסר את תמצית גרסתו לעניין הנסיבות אשר הובילו ליצירת הטבלה, כדלקמן (ע' 2 ש' 16-23):

" אני מוכן להסביר לך מה זה התשלומים האלה. קודם כל לא שילמנו, הייתה התדיינות עם הדירקטוריון על החברה איך לפצות אנשים, סליחה איך לתת לאנשים הרגשה טובה, במצב של פגיעה במורל ואיך לא לאבד אותם שכן אנשים מתקשים לתפקד ונמצאים במצב רוח ירוד. ואז הוכנה רשימה של מספר אנשים שיכללו בדבר שהדירקטוריון כינה program retention שכל מטרתה היא להבטיח לעובד שאם יתמיד בעבודתו בחברה ולא יעזוב יזכה בהטבה. אין לזה שום קשר עם החקירה ושום זיכה כל שהיא לאיזה שהיא התערבות בחקירה ועם איש מהעובדים האלה לא שוחחתי על החקירה".

נאשם 3 אישר את משלוח המייל למייק מילון מחברת היינץ (ע' 2 ש' 30-32) ואישר, כי כתב-ידו מתנוסס על גבי המסמך (עמוד 3 שו' 51) וכן אישר שהטבלה רשומה בכתב ידו (ע' 6 ש' 159).

נאשם 3 הסביר את ההיגיון העומד מאחורי הטבלה (ע' 2 ש' 41-45):

" חילקנו את העובדים לשלוש קבוצות כאשר הרעיון הוא שמי שיתמיד שנתיים בחברה, מיום המכתב ולא יעזוב מרצונו אלא, יזכה להטבה מתבטאת בשלושה עד שניים עשר חודשי משכורת (שכר בלבד ללא תוספות) בתום התקופה. עובד שיפרוש מהחברה מסיבות שקשורות בחברה דהיינו צמצומים וכיוצא בזה עדיין זכאי לנ"ל".

נאשם 3 נשאל מדוע הוא הוסיף את אחד הקריטריונים כסיכון בשל המעורבות החקירתית והשיב (ע' 3 ש' 54-56):

" אני חילקתי, אתה רואה שיש פה שלוש סיבות, התייחסתי לשלוש סיבות, אתה רואה שגם לא כולם ברשימת השמות נחקרו, הכוונה במשפט זה היא לסבל שנגרם לאותם עובדים".

נאשם 3 סיפר, כי הוא התייעץ עם נאשם 2 ביחס לשאלה מי יהיו העובדים, אשר יכללו ברשימה (ע' 3 ש' 58-64):

" בצד שמאל של הדף זוהי קבוצת עובדים בכירים שאליהם מתייחסת התוכנית, התייעצתי עם גידי את מי לכלול, התייעצתי עם מייק, הכיתוב בצד ימין של הדף זהו ניסיון לגבש הצעה שבסופו של דבר היינץ שינה אותה. רצינו לחלק אותם לפי הקריטריונים שכאן ובהתאם לכך להחליט מה התוספת שהם יקבלו. מתחת לקו הכל בגדר הצעה, זה הצעה היא לא התקבלה כפי שהיא, זרקתי רעיון איך לגשת לזה. מתחת לקו זה "שיפוי ללא סייגים", זה קשור לתת שיפוי לאנשים".

וכן, נאשם 3 התייעץ בבניית הטבלה עם נאשם 2 (ע' 7 ש' 195-196):

" אני התייעצתי עם גידי, ומייק התייעץ עם אנשי היינץ אני לא יודע מי, וחזר אלי עם ההצעה הסופית שקיבלתי".

וכן, ע' 9 ש' 241-243:

" ישבתי עם גידי וניסינו לעשות חשיבה התחלתית איך בכלל לדרג, וזוהי טיוטה ראשונית שממילא לא התקבלה".

וכן: "גידי לנדסברגר היה האיש היחידי שהתייעצתי איתו על זה...." (ע' 10 ש' 278).

וראו גם ע' 13 ש' 379: "התייעצתי עם גידי". וכן: "גידי לנדסברגר היה שותף להתייעצות זו" (ע' 15 ש' 441).

יתרה מכך, נאשם 3 ערך את הטבלה יחד עם נאשם 2, למרות שהיא נערכה בכתב ידו:

"ש: האם היו לגידי לנדסברגר הערות על הערכים הנמצאים בטבלה זו ?

ת: לא. אני חושב שנרשמו יחד" (ת/48 ע' 3 ש' 59- 60).

נאשם 3 הוסיף, כי הוא ונאשם 2 קיימו בחודש אפריל 2004 ישיבה לצורך כך וכי

" הישיבה התקיימה במשרדי ולא היו נוכחים מלבד גידי ומלבדי" (ע' 4 ש' 77- 78 לת/48).

נאשם 2 ראה את הטבלה והכיר את הערכים שצוינו בה:

" כן, הוא הכיר טוב יותר ממני את האנשים ואת הצרכים ולכן יש לו חלק חשוב בקביעת הנתונים האלה" (ע' 4 ש' 80- 81 לת/48).

וכן:

" כן. ערכתי את הטבלה בנוכחותו תוך התייחסות לשיקוליו, שכן בתור מנכ"ל הוא היטיב להכיר, הן את הנפשות הפועלות והן את הצרכים המתבקשים מתוכנית שיקום החברה" (ע' 4 ש' 84- 86 לת/48).

כל הטבלה, ובכלל זה הקריטריון שלה ה- risk מולאה בשיתופו של נאשם 2 (ע' 4 ש' 92 לת/48),

" הטבלה נכתבה תוך דיון משותף... באופן כללי הייתה הסכמה ואינני זוכר שהתעוררו ויכוחים מהותיים"

(ע' 5 ש' 104, 116 לת/48).

כל זאת, בניגוד מוחלט לדברים שאותם מסר נאשם 2 בחקירותיו במשטרה.

נאשם 3 הסביר, כי המסמכים שבהם כתב את הנתונים מתעדים הליך של חשיבה, אשר בסופו של יום אושרה על-ידי הדירקטוריון והובילה למסירת המכתבים (ע' 3 ש' 71-74).

המספרים הנקובים אינם מלמדים על מספר המשכורות שיקבל כל עובד, אלא מהווים מדד שממנו ייגזרו (ע' 4 ש' 81).

נאשם 3 נשאל מה ההיגיון להעניק סכומי כסף נכבדים למי שנחקר במשטרה לאחר שהלה יעזוב את רמדיה והשיב (ע' 4 ש' 85-89):

" ראשית, לא מדובר בסכומי עתק, מדוב בשכר, שבין שלושה, שישה, או שניים עשר חודשים, זה שנתיים וחצי לאחר החקירה, כלומר העובד מקבל תמריץ להישאר בחברה, יש להבין שבמצב החברה היום הדבר האחרון שרצוי לה הוא עזיבת עובדים בכירים וכי קשה לחברה בנתונים הקיימים כרגע לגייס עובדים חדשים, וזו הייתה המטרה".

תקופת השנתיים שנקבעה אינה קשורה להערכה שבה תסתיים החקירה המשטרתית (ע' 4 ש' 96) וזו הייתה ההצעה שלחברת היינץ (ע' 4 ש' 100).

נאשם 3 הוסיף, כי ביקש את הבטחת הדירקטוריון ליתן הגנה משפטית לכל עובד שיזקק לכך (ע' 4 ש' 106-105).

נאשם 3 נשאל מדוע מצא לנכון להעניק סכומי כסף למי שנחקר כחשוד במשטרה והשיב, כי להבנתו עובדים אלה אינם אחראים למקרה, אלא חברת הומנה (ע' 5 ש' 125).

נאשם 3 התייחס לסבל שעבר העובד, שלהבנתו אינו אשם במה שקרה (ע' 5 ש' 132-134).

נאשם 3 רצה להעניק לעובדים הרגשה, כי "החברה מאמינה בהם, עומדת מאחוריהם ורוצה בהמשך עבודתם" (ע' 6 ש' 140-141).

נאשם 3 נשאל כיצד יתכן שנאשם 1, אשר הוערך על-ידו כמי שתורם לחברה, דורג על-ידו בקריטריון התרומה לחברה רק בציון 5 והשיב (ע' 6 ש' 156-159):

"כיודע לך, בעקבות המשבר והחקירה של פרד בלק, נאלצנו לעשות שינוי בתפקידים ולמסור את תפקיד הטכנולוג הראשי ומנהל האיכות לדריו שכן התפקיד קשור בנסיבות לחו"ל ובעבודה רבה יותר. וזו הסיבה שבמבט לעתיד נקבע בטיוטה דירוג זה".

ביחס לשאלה מדוע הובטח לנאשם 2 שהיה מנכ"ל בעת קרות המקרה 30 משכורות השיב (ע' 7 שו' 183-185):

"גידי לנדסברגר קיבל במסגרת התוכנית 12 משכורות חודשיות, כפי שהדבר הוצע ואושר על ידי הדירקטוריון ואין להתייחס לרישומים שעשיתי במסגרת החשיבה ולהחלטה הסופית כפי שהתקבלה ואושרה".

וכן (ע' 7 ש' 189-193):

"כאמור מחזיק בדעה שהומנה היא האשמה בכל המחדל שההסתמכות על הומנה ועל מסמכיה עומדת בכל מבחני הסבירות והנורמות כפי שהתקיימו ואינני שותף לחשדות שאתם העלתם ושאותם אתם חוקרים... אני חושב שאני ממלא את חובתי כלפי העובדים בתקופה זו על פי שיקולים אלה".

היוזמה בעניין זה הייתה של נאשם 3 (ע' 8 ש' 201).

נאשם 3 לא שוחח עם העובדים על החבירה (ע' 8 ש' 204).

נאשם 3 לא שוחח עם נאשם 2 על החקירה (ע' 8 ש' 207).

נאשם 3 ידע מי מבין העובדים נחקר במשטרה (ע' 8 ש' 214-216):

"במסגרת תפקידי כדירקטור היה עלי לדווח לדירקטוריון על כל עובד שנחקר כדי להכליל אותו בתוכנית שיפוי, להגן עליו, כך סוכם עם דירקטוריון היינץ זה מה שנקרא באנגלית ``undemnification.

את הטבלה הכין נאשם 3 סמוך לתאריך קבלת האי מייל (5.3.04) (ע' 8 ש' 221).

בסופו של יום חברת היינץ לא קיבלה את ההצעה הראשונית המפורטת בטבלה והתקבלה החלטה שונה: (ע' 8 ש' 228- ע' 9 ש' 232):

"גישת היינץ התבססה על פישוט הנושא, אי התייחסות למעשה, אי התייחסות אינדיבידואלית לקריטריונים אלא חלוקת אותם העובדים לשלוש קטגוריות המבוססות בעיקר על מעמדם ועל הוותק שלהם ועל פי זה הכין הדירקטוריון עבורם מכתב המקנה להם שלושה, שישה או 12 חודשי משכורות (שכר בלבד) אם יתמידו שנתיים נוספות שהם למעשה שנתיים וחצי מהמשבר, מפרוץ המשבר".

הקריטריון של מידת הקשר לפרשה נבע משום שהקריטריון זה "משפיע על המורל של אותם עובדים באופן טבעי, וראיתי צורך להתחשב בכך, ראינו צורך להתחשב בכך" (ע' 10 ש' 270-272).

נאשם 3 נשאל כיצד יתכן שהבטיח לעובדי החברה סכומי כסף, בעוד שטרם התבררה תמונת האשם, ויתכן שעשה כן לאדם שאחראי למותם של תינוקות. תשובתו הייתה (ע' 11 ש' 295):

" החשדות הם שלכם, ואני אינני שותף לחקירה ולהם. הם אינם בעיני בחזקת אשמים...".

המכתבים נמסרו לעובדים בלא קשר לחקירה (ע' 11 ש' 301).

אינו זוכר מדוע קבע, כי הבכירות של ענבל גבוהה יותר מזו של נאשם 1, שכן הייתה זו טיוטה ראשונית (ע' 11 ש' 318), אך גם לאור העובדה, כי עקב המשבר שונה תפקידו של נאשם 1 (ע' 12 ש' 323-325).

נאשם 3 נשאל כיצד יתכן שתמי הוד, שהייתה פקידת ייבוא קיבלה ציון גבוה יותר בנחיצות לחברה מזה של נאשם 1 ותשובתו הייתה (ע' 12 ש' 353): "אני לא זוכר", וכי "השיקולים המדויקים אינם זכורים לי בפירוט מה גם שבהמשך השתנתה הגישה" (ע' 13 ש' 357). וכן בת/48 שהיא הודעתו מתאריך 10.10.05 (ע' 7 ש' 69- 71) הסביר: "אני חוזר ומדגיש שמדובר בתרומה הצפויה בתהליך השיקום העתידי ותמי הוד כפי שהבנתי מגידי הייתה עובדת חיונית מאוד ומסורה מאוד ומצטיינת בעבודה, אני לא הכרתי אותה אישית, מעבר לברכת שלום".

בסעיף 1 ציין, כי מדובר בעובדים שנחקרו פעם אחת או יותר במשטרה, כדי "להראות להיינץ את הסבל האישי של עובדים אלה שנגרם כתוצאה מהמחדל של הומנה" (ע' 13 ש' 376-377).

המידע אודות מספר החקירות, שנחקרו העובדים נמסר לנאשם 3 מאת נאשם 2 (ע' 13 ש' 383), אך לא נמסר לו מי נחקר באזהרה ומי לאו (ע' 14 ש' 386).

נאשם 3 נשאל מי הם עשרת העובדים הנוספים אשר צוינו במסמך והשיב (ע' 14 ש' 408): "אין פירוט של שמות, זה היה איזה שהוא רעיון שחשבתי עליו, וממילא הפסקתי לעבוד עליו".

נאשם 1 ו- 2 קיבלו את הציון "10" בטבלה, בסעיף בקשר המקצועי לפרשה משום ש"ההנחה היא שלחץ החקירה שהופעל עליהם היה רב" (ע' 14 ש' 413).

נאשם 3 נשאל מדוע ציין את הקריטריון risk exposure ולא ציין "מורל ירוד", "סבל", "עוגמת נפש" והשיב (ע' 15 ש' 423-425):

" כפי שכבר אמרתי שמדובר בטיוטה ראשונית שההגדרות שנכתבו בה נכתבו לעצמנו, במסגרת השיחות שלי עם היינץ והסברתי בדיוק את הנושאים שמטרידים אותנו... ואין להיתפס לפרשנות שונה של הגדרה זו".
נשאל מדוע שונה הדירוג של דלית (שהייתה ראש פיתוח פורום הפורמולות הצמחיות החדשות) בקריטריון ה- risk מ- 10- ל- 5 והשיב (ע' 15 ש' 433):

" שמע אתה מדבר על טיוטה שנכתבה תוך כדי חשיבה, אינני זוכר במדויק.....".

מדוע לא העלה את הדירוג שלה מ- 5 ל- 10 בקריטריון התרומה לחברה- "אני לא זוכר, כנראה שטעיתי" (ע' 15 ש' 438).

העובדים לא קיבלו כספים, אלא רק את מכתבי הדירקטוריון, והם היו אמורים להתקבל אצל עובדים שיתמידו בעבודתם פרק זמן של שנתיים (ע' 16 ש' 462).

נאשם 3 כתב את מכתבו למייק מלון לאור העובדה, כי העובדים הפסידו כספים נוכח המשבר (ע' 17 ש' 489-495).

נאשם 3 מסר את המכתבים לרמי, דריו, אלי ודלית באופן אישי "והסברתי שזהו אקט של ג'סטה מהנהלת היינץ והם העריכו זאת. לא התנהלה שום שיחה שקשורה לחקירה ולא נעשה שום קשר בין מסירת המכתב לחקירה. באשר ליתר העובדים, המכתבים נמסרו להם על ידי גידי, לפי זכרוני, במהלך הימים שהייתי בחקירה אצלכם", ונאשם 3 הוא שמסר את המכתבים לנאשם 2 לשם כך (ע' 20 ש' 587-593).

נאשם 3 לא שוחח עם העובדים שנחקרו או עם נאשם 2 ביחס להשלכות אם יוגש נגדם כתב-אישום (ע' 21 ש' 61, 611, 614-617, 619).

נאשם 3 הדגיש, כי הטבלה אינה מתייחסת רק לעובדים שנחקרו במשטרה

" אלא לקבוצת עובדים בכירים ורצינו להביע כלפיהם את העובדה שהחברה מערכיה את מסירותם ותפקודם, כמובן שרבים מהעובדים הבכירים נמנים גם על רשימת הנחקרים" (ע' 24 ש' 694-697).

נאשם 3 מסר הסברים דומים בת/43 שהיא הודעתו במשטרה מתאריך 21.12.04 (ע' 3, 18, 28-38) ובת/48 הינה הודעתו במשטרה של נאשם 3 מתאריך 10.10.05.

בת/43 ע' 30 ש' 753- 755 השיב נאשם 3:

" לאחר שאני מעיין בטבלה בדף הצהוב שנתפס במהלך החיפוש במשרדי, והמדובר בטבלת שיפוי לעובדים, אני לא ידעתי שכל הנמצאים ברשימה אכן נחקרו במשטרה".

נאשם 3 לא שוחח עם בלה ערבות ולא הציע לה דבר כדי שלא תעזוב את החברה, למרות שהיא עזבה בפועל את עבודתה (ע' 32 ש' 801- 803 לת/43).

נאשם 3 נשאל כיצד יתכן שעובדת זו – בלה ערבות – שהייתה טכנולוגית מזון בחברה והייתה אחראית על פיתוח דייסות שחברת רמדיה המשיכה למכור - במיוחד לאחר שהודיעה על רצונה לעזוב - לא קיבלה מכתב כפי שקיבלו שאר העובדים.

תשובתו הייתה:

" אני לא מעורב בכל השיקולים הניהוליים, קיבלתי המלצות מהנ"ל לגבי רשימת אנשים שאליהם עלינו להתייחס בתוכנית ואינני זוכר למה משהו היה כלול א או שלא היה כלול..."
(ת/48 ע' 14 ש' 346- ע' 15 ש' 358).

נאשם 3 התנגד למינוי "סכומי עתק" למרות שהסכים לסכום הכסף שנאשם 2 היה צפוי לקבל- כ- 1,967,000 ₪ לפי 30 משכורות ולסכום הכסף שנאשם 1 היה צפוי לקבל כ- 396,000 ₪ לפי 21 משכורות, למרות הטענה, כי מדובר בשניים אשר הובילו את החברה לכישלון ולמשבר (ת/43 ע' 36-37).

בת/48 שהינה הודעתו של נאשם 3 מתאריך 10.10.05 הוא התייחס לאינטרס הכלכלי שהיה לו במניות החברה ואישר, כי התמוטטות כלכלית של רמדיה הייתה משפיעה על סך הכסף שהיה אמור לקבל מחברת היינץ בגין מכירת יתרת 49 אחוזים של מניותיו (ע' 2 ש', 29, 32).

בת/48 אישר נאשם 3 כי הטבלה נערכה על דעתו והסכמתו של נאשם 2, אשר העניק לעצמו את הציון 10 בכל הקריטריונים משום ש"הענקנו לו 10 בכל הקריטריונים כי הוא הרגיש שהוא הנפגע העיקרי בפרשה ואני הסכמתי" (ע' 7 ש' 154-155).

נאשם 3 דחה את הטענה, כי כל המהלך נועד כדי להשפיע על גרסאות העובדים שנחקרו בפרשה, שכן המהלך "עלה שישה חודשים לאחר הפרשה, לאחר שכר חקרתם את מרבית העובדים כך שאיזה קשר יכול היה להיות בין תשלום עתידי זה לרעיון של שיבוש חקירתם" (ת/48 ע' 9 ש' 220- ע' 10 ש' 222).

נאשם 3 הדגיש, כי העובדים שנבחרו היו עובדי "מפתח שנדרשים לשיקומה של החברה, ושעזיבתם האפשרית תזיק מאוד לסיכויי תוכנית השיקול להצליח" (ע' 11 ש' 258- 259 לת/48).

נאשם 3 לא ידע להשיב כיצד יתכן שבמכתבים שקיבלו חלק מהעובדים נרשם, כי הסיבה לכך, בין השאר, טמונה במאמצים הכבירים שעובדים אלה השקיעו בעזרה לנפגעי הפרשה, בעוד שעובדים אלו כלל לא עסקו בכך. מנגד, עובדת בשם רונית בן שושן, אשר עסקה בכך, לא קיבלה מכתב, כאמור. הוא טען, כי "רונית בן שושן כן הייתה ברשימה ומה שמונח כאן הייתה רשימה בסיסית וחלו תוספות ושינויים" (ת/48 ע' 12). נאשם 3 תלה את הסבריו בכך שמדובר במכתב סטנדרטי שהוצא על-ידי חברת היינץ, שעבר את אישור עורך הדין של החברה, והפנה למשפטים הרלוונטיים המצויים במכתבים (ת/48 ע' 13 ש' 303-312).

מכל האמור עולה, כי תשובותיו של נאשם 3 בחקירה המשטרתית אינן מתיישבות עם אלו של נאשם 2, בדבר מעורבותו של האחרון, והוא אינו מסוגל למסור מידע מלא על ההיגיון שבניקוד הטבלה, ועדיין נותרות תמיהות לא מעטות בגרסתו.

עדותו של נאשם 3 בבית-המשפט

נאשם 3 הכחיש את הטענה, כי היה כאן מהלך של שיבוש מהלכי חקירה, ובאופן כללי מסר דברים, כמפורט בהודעותיו במשטרה (ע' 6978).

נאשם 3 העיד כיצד נולדה תוכנית ה- retention (ע' 6950 ש' 9 והלאה). הסביר, כי עם פרוץ

" המשבר גידי בא אלי יום אחד ואומר לי: "תראה, באים אלי אנשי מפתח, מנהלים, ואומרים לי שהם רוצים לעזוב, הם לא יכולים יותר"

והוא ציין גם שמות. אז, התייחס לאנשים מסוימים והוא אמר:

" תשמע מתחיל תהליך כזה - איך אני אשקם את החברה? הרי אני לא אצליח לגייס אנשים במקומם בנתונים האלה, בנסיבות האלה". ואני בהחלט התרשמתי שהדברים האלה הם מאוד נכונים".

לאחר פנייתו של נאשם 2, התקשר נאשם 3 אל מייק מלון והסביר לו את תמונת המצב (ע' 6950 ש' 30-31) ומייק מלון השיב לו כי תוכנית של retention היא דבר הגיוני בנסיבות (ע' 6951 ש' 2- 4) כך החל הרעיון להתגלגל.

מייק מלון ביקש לקבל רשימת שמות של עובדים וביקש הצעות לקידום הנושא (ע' 6951 ש' 6-8).

לתוכנית היו שתי מטרות:

" מטרה כלכלית ומטרה אנושית. המטרה הכלכלית הייתה לשמר את העובדים כדי לאפשר את תהליך שיקום החברה. המטרה האנושית הייתה לתת לעובדים, שהיו בתנאים מאוד קשים, תחושה שההנהלה מכירה במאמצים המיוחדים שהם עושים, מכירה בקשיים שלהם, מבינה את הסבל שלהם, מבינה את הסיכון הנפשי והבריאותי אפילו שלהם, ורוצה לתת להם איזושהי הרגשת ביטחון, שלגבי הפרנסה שלהם ומקום העבודה שלהם, כדי להשאיר אותם" (ע' 6951 ש' 11-17).

המייל מתאריך 5.3.04 זו (ת/207א) הינו פנייתו של מייק מלון אל נאשם 3, אשר בו הביע הסכמה כללית למהלך (ע' 6951).

לאחר מכן, נאשם 3 נפגש עם נאשם 2 במטרה להציג את רשימת העובדים והשניים חושבים מה יהיו הקריטריונים שיקבעו (ע' 6952 ש' 7-9).

הטבלה נרשמה בכתב-ידו של נאשם 3 (ע' 6952 ש' 16).

נאשם 3 הסביר את תוכן הטבלה ואת הקריטריונים שנקבעו (ע' 6952 ש' 25-31). לדבריו, הכוונה בקריטריון בדבר המעורבות החקירתית הייתה לסבל של העובד שנגרם "כתוצאה מהמצב" (ע' 6952 ש' 28).

הכוונה לא הייתה לחלק 30 משכורות אלא ליצור איזה מכפיל נוכח הציון שיתקבל (ע' 6953 ש' 12).
הכוונה הייתה לשלם לעובדים את סכומי הכסף, לאחר שנתיים (ע' 6953 ש' 30).
הכוונה הייתה לתת לעובדים הרגשה טובה ותחושת הקלה (ע' 6954 ש' 13- 23).
הנתונים בטבלה מולאו יחד עם נאשם 2 (ע' 6955 ש' 4-7).

נאשם 3 המשיך והסביר את המסמכים הנוספים שנוצרו בהמשך לתוכנית (ע' 6958).

מייק מלון פישט את ההליך - יצר שלוש קבוצות המכילות תמריץ פשוט (ע' 6960 ש' 1-6).
נאשם 3 העביר למייק מלון נתוני שכר וותק של העובדים (ע' 6962).
התקבלה החלטת דירקטוריון (ע' 6964) (נ497 סעיף 6).
נמסרו באופן חלקי המכתבים, שנוסחו בידי עורך-הדין של החברה (ע' 6973).
נאשם 3 הכחיש שהיה לו אינטרס כלכלי ביצירתה של התוכנית (ע' 6977).
הטבלה נערכה והאנשים נוקדו בדרך של הערכות (ע' 7495 ש' 15).
המטרה הייתה שימור העובדים retention (ע' 7470).
העיד כי:

" החשיבה הייתה לדרג את האנשים על פי 3 קריטריונים ועל סמך זה לתת להם איזשהו ניקוד ועל סמך זה להחליט על גובה הבונוס שיינתן להם כעבור שנתיים" (ע' 7472 ש' 14-16).

הדבר נעשה על-ידי נאשמים 2 ו- 3 בשותפות: "תוך כדי שיחה נרשמו רעיונות ונקודות, לא, זה לא איזה תהליך ממושך" (ע' 7472 ש' 20-21).

הטבלה נרשמה בידי נאשם 3 כאשר נאשם 2 ישב מולו (ע' 7473 ש' 11).
הטבלה נערכה במחשבה משותפת של נאשמים 2 ו- 3 (ע' 7481 ש' 15+ ע' 7482 ש' 4, 6-10, 17).
נאשם 3 נעזר בנאשם 2 כדי לקבוע את הניקוד, בהתאם לקריטריונים השונים (ע' 7491).
נאשם 3 התכוון לסבל של העובד, למרות שלא רשם את המילה "סבל" בטבלה (ע' 7492).
נאשם 3 לא ידע מה מספר החקירות שעבר כל עובד (ע' 7493 ש' 26, 29).
נאשם 3 אישר את מסירת המכתבים (ע' 7537) ואישר, כי הכספים שולמו, למרות שהחברה לא עברה הליך של שיקום בפועל "כי זה לא באשמתו" (ע' 7537 ש' 26).
נאשם 3 אישר, כי נאשם 2 היה מעורב בתהליך (ע' 7529 ש' 12).

אנשי היינץ סמכו על נאשמים 2 ו-3 שיעבירו אליהם את שמות האנשים שהוגדרו על-ידם כדמויות מפתח בחברה (ע' 7527 ש' 8) והבהיר, כי "את השמות של האנשים קיבלתי מגידי" (ע' 7527 ש' 17).

נאשם 3 העיד, כי המינוח "איש מפתח" בהחלט מתיישב עם הגדרת התפקיד של האנשים שנמנו במכתבים" (ע' 7526 ש' 25).

העיד, כי רשם את שמות האנשים, שהיו חשובים לשיקום החברה "לפי דעתו של גידי, שהוא האיש שיעמוד בראש שיקום החברה. ידעתי מניסיוני שפקידת ייבוא אחראית זה דבר שמאוד קשה למצוא אותו" (ע' 7525 ש' 17-19).

טען, כי תפקידה של תמי הוד היה תפקיד חיוני לחברה, שהיה צריך להבטיח את הישארותה בחברה, שכן זה "תפקיד שמאוד היה קשה למצוא בן אדם מתאים לתפקיד הזה" (ע' 7521 ש' 28-29).
למרות שעובדים לא טיפלו במשפחות הקורבנות הסברו של נאשם 3 היה כי "היינץ ראתה בכל עובדי רמדיה שהיו בארץ במבט שלהם מאמריקה לכאן, שכל מי שבחברה יש לו תרומה למשפחות הקורבנות, או כמי שבחזית או כחיל בעורף, מעצם עבודתו בחברה, ככה הם התייחסו לזה" (ע' 7518 ש' 15-17).

נאשם 2 הוא זה שהעניק את הניקוד בטבלה: "גידי נתן את רוב הנקודות...." (ע' 7517 ש' 29).

נאשם 1 לא הודיע, כי בכוונתו לעזוב את החברה (ע' 7516 ש' 8), אך למרות זאת הסביר את שיקוליו במתן הציון לנאשם 1 כנובעים בעיקר מהקשר המקצועי שלו לפרשה ו"לסיכון הנפשי שלו ולסבל שלו כתוצאה מהחקירה" (ע' 7515 ש' 22). הוא קיבל ציון נמוך בקריטריון החיוניות משום שבאותה תקופה הוחלט להעביר את התפקיד שלו לדריו ו"הפעילות שלו הצטמקה מאוד" (ע' 7514 ש' 9).

הניקוד בקריטריון הסיכון המשטרתי היה ניקוד של הערכה: "... שזה די מספר אצבע, זה לא משהו שנעשה, אמרתי לך, על פי איזה מחקר או איזה טבלה מאוד מורכבת" (ע' 7502 ש' 16- 18 + ע' 7498 ש' 19-20). עוגמת הנפש של העובדים התקבלה מהרושם של נאשם 2: "מהתרשמות הכללית שלו, מהתפקוד שלהם" (ע' 7501 ש' 17-18).

אין להיתפס למילים "סיכון", "משטרה", שנרשמו בטבלה והכוונה של התוכנית הייתה "ממקום אנושי" (ע' 7499 ש' 13).

נאשם 1 קיבל את הציון "10" בקריטריון המשטרתי משום שה"הוא היה במצב נפשי גרוע מאוד" (ע' 7498 ש' 25). הכוונה לא הייתה מידת הסיכון לחברה, אלא "הסיכון לעצמו, לא לחברה" (ע' 7497 ש' 17).

הרשימה הייתה של נאשם 2: "זה רשימה של גידי" (ע' 7493 ש' 9).

תחילה, נאשם 3 העיד לא ידע מי מבין העובדים נחקר באזהרה ומי לא (ע' 7453 ש' 1) לאחר מכן חזר בו והודע שידע (ע' 7454 ש' 17).

נאשם 3 התבקש לדווח להיינץ מי מבין העובדים הוזמן לחקירה וכל הנושא של ההגנה על העובדים היה יוזמה של היינץ, על-ידי מר מלון (ע' 7453 ש' 17-21).

נאשם 3 לא שוחח עם נאשם 2 ועובדים אחרים על נושאי החקירה (ע' 7466 ש' 12, 14).

נאשם 3 הסביר מדוע למרות מצבה הכלכלי של רמדיה לאחר המשבר, שדרשו הוצאות מוגברות, הוא מעלה את נושא הבונוס לעובדים, כדי לשפר את הרגשת העובדים (ע' 7467 ש' 29- 31).

בקליפת אגוז, ניתן לומר כי עדותו של נאשם 3 חפפה לדברים שאותם מסר בחקירותיו במשטרה, וניכר כי מעורבותו של נאשם 2 ביצירת הטבלה הייתה גבוהה מכפי שנאשם 2 הציג.

עדות של מקבלי המכתבים

רמי הולצמן

העיד, כי קיבל את מכתב השימור (ע' 3277 ש' 24), אשר הגיע לידיו "בהפתעה גמורה" (ע' 3278 ש' 6), והוא פירש אותו כמכתב ש"מראה שהיינץ מעריכים, שהיינץ מה שאנחנו עשינו בתקופה קשה שלא נטשנו את הספינה... הפתעה חיובית" (ע' 3278 ש' 8-11).

מסר, כי לא עלה בדעתו לעזוב את החברה (ע' 3278 ש' 13).
אינו זוכר מה נאמר לו בעת שקיבל את המכתב (ע' 3278 ש' 15).
הוא הבין שהוא התבקש לשמור על סודיות משום שעובדים אחרים לא קיבלו מכתב כזה (ע' 3278 ש' 29).
בסופו של דבר קיבל העד את הסכום נשוא המכתב (ע' 3279 ש' 15).
נאשם 3 מעולם לא שוחח עימו על החקירה (ע' 3280 ש' 10).

ענבל קרקו

העידה, כי לאחר פרוץ המשבר הובטח סיוע משפטי למי יוגש נגדו כתב-אישום, אך לא הובטחה לה כל הטבה כספית. היא לא טיפלה במשפחות הנפגעים אלא רונית בן שושן עשתה זאת (ע' 1908 – 1909).

העדה הבינה, כי המכתב נועד לשמר אותה כעובדת של החברה (ע' 5232).

אלי ממן

העיד, כי נסיבות קבלת המכתב היו כדלקמן (ע' 1829):

" היינו במשרד של משה, נתנו לי מכתב, ביקשו ממני לקרוא אותו, קראתי אותו, נדמה לי בכמה מילים שרואים בי, שזה נועד להעריך את המנהלים של החברה ולתת להם איזה שהוא בונוס כיד שיישארו לתקופה ארוכה או משהו כזה אם אני לא טועה".

נאשם 2 ו- 3 אשר היו בחדר בעת מסירת המכתב לא אמרו לו דבר מעבר לבקשה לקרוא את המכתב, אך ביקשו שלא יגלה את תוכנו לאחרים, משום ש"אני מניח שבגלל שמדובר שם בסכומים ותקופות" (ע' 1829).

העד לא סייע למשפחות הנפגעים (ע' 1831).
העד הבין, כי המכתב נועד ל"שמר אותי כמנהל" (ע' 1856).
נאשם 3 לא שוחח עימו על החקירה ולא ניסה להשפיע על עדותו (ע' 1860).

נילי צוקרמן

העידה, כי נחקרה באזהרה במשטרה, ובאותה עת הייתה בהיריון (ע' 1436). האווירה בחברה הייתה קשה ואף מפחידה, שכן היו מקרים בהם רכבי החברה הותקפו, התעוררו שאלות לגבי עתידם בחברה (ע' 1437).

נאשם 2 מסר לה את המכתב והיא הבינה ממנו ש"שיש לי מכתב שאומר שבאמת אם אני אמשיך לעבוד בחברה עוד שנתיים לפי מיטב זכרוני ואשאר בחברה ולא אעזוב כי הייתה תקופה שאנשים עזבו אז יהיה איזה הוא שכר להישארותי" (ע' 1438).

ההבנה של העדה שהמכתב נועד לגרום להישארותה בחברה (ע' 1438).
נתבקשה לשמור על סודיות המכתב, משום שלא כל העובדים קיבלו מכתבים כאלה (ע' 1439).

נאשם 3 מעולם לא שוחח עמה על החקירה - לא באופן ישיר ולא באופן עקיף: "לא. הוא לא שוחח איתי" (ע' 1439).

בלה ערבות

העידה, כי בעת שנערכה התוכנית היא כבר גיבשה בליבה החלטה לעזוב את העבודה בחברה (ע' 684):

" בהחלט אני ברגע שהמשבר קרה, אני קיבלתי עם עצמי החלטה שא', לא עוזבים ספינה שטובעת ואני אתן חצי שנה לסייע לשקם את המפעל אבל אפילו באותו יום שקיבלתי את ההחלטה לדעתי זה היה באותו סוף שבוע שזה קרה, אני אפילו לא חשבתי לאן זה ילך הלאה. כאילו קיבלתי החלטה שאני עוזבת את מזון תינוקות זהו לא חוזרת לזה בחיים, לא רוצה להתעסק במזון קולי יותר אף פעם אפילו לא בקרבה לזה. וכמו שהחלטתי חצי שנה מהיום עזבתי את זה"

שרון ירון

העידה, כי נאשם 3 לא שוחח עמה באופן ישיר או עקיף על החקירה (ע' 1806). היא העידה כי הבינה שמטרת המכתב הינו שימורה כעובדת (ע' 1805).

תמי הוד

העידה, כי נאשם 3 לא שוחח עמה על החקירה (ע' 1281).

היבט משפטי- עבירת השיבוש

סעיף 244 לחוק העונשין התשל"ז-1977 קובע:

" העושה דבר בכוונה למנוע או להכשיל הליך שיפוטי או להביא לידי עיוות דין, בין בסיכול הזמנתו של עד, בין בהעלמת ראיות ובין בדרך אחרת, דינו - מאסר שלוש שנים; לענין זה, "הליך שיפוטי" - לרבות חקירה פלילית והוצאה לפועל של הוראות בית משפט".

מדובר בעבירה התנהגותית, הבנויה מיסוד העובדתי כדלקמן:
רכיב התנהגותי שמנוסח באופן רחב ביותר- עשיית דבר. רכיב נסיבתי: "הליך שיפוטי" כהגדרתו.
יסוד נפשי- מודעות לטיב הרכיב ההתנהגותי וכוונה למנוע או להכשיל חקירה פלילית.
(ראו: י' קדמי "על הדין בפלילים" חלק שלישי, ע' 1574).

עמד על כך בית-המשפט העליון ברע"פ 7153/99 אלגד אורי נגד מדינת ישראל, פ"ד נה(5), 729, 742-743:

" היסוד העובדתי של העבירה כולל רכיב התנהגותי של "העושה דבר" מן הדברים המנויים בסעיף, וכן נסיבה של "הליך שיפוטי". היסוד הנפשי של העבירה כולל, מלבד מודעות לטיב ההתנהגות ולקיום הנסיבות, גם "כוונה למנוע או להכשיל הליך שיפוטי או להביא לידי עיוות דין". מנוסח סעיף 244 לחוק עולה כי אין הכרח להוכיח גרימת תוצאה של שיבוש מהלכי משפט. על כן, מהווה העבירה לפי סעיף 244 לחוק, עבירת התנהגות ולא עבירת תוצאה. הנחת המחוקק היא שהפגיעה באושיות המשפט על-ידי מעשה שנעשה מתוך שאיפה לשיבוש הליכים היא כה חמורה ומסוכנת, עד כי אסר על כך מבלי לדרוש שיתקיים שיבוש הליכים ממש"

וכן, ביחס לרכיב ההתנהגותי הרחב:

" הרכיב ההתנהגותי של "העושה דבר" בעבירה לפי סעיף 244 לחוק, מנוסח באופן הרחב ביותר. הדוגמאות המובאות בגוף הוראת סעיף 244 לחוק - סיכול הזמנתו של עד או העלמת ראיות - אינן ממצות, ומעידה על-כך החלופה: "ובין בדרך אחרת", החלה מבחינה לשונית על אין-ספור התנהגויות אפשריות. בין היתר, חלה היא על התנהגות של אמירת שקר בחקירה משטרתית."

וביחס ליסוד הנפשי נקבע כי מדובר בדרישה לשאיפה ופעולה מתוך מטרה לשבש את הליכי החקירה:

" היסוד הנפשי בעבירה לפי סעיף 244 לחוק, הוא השאיפה לפגוע בקיומו של ההליך השיפוטי ("למנוע"), השאיפה לפגוע במטרתו או בעצם התנהלותו של ההליך השיפוטי ("להכשיל"), או השאיפה לפגוע במהותו או בתוצאתו של ההליך השיפוטי ("להביא לידי עיוות דין"). הגדרה זו של השאיפה להשגת אחת מהחלופות כחלק מהיסוד הנפשי של העבירה, היא בגדר הכבדה על הוכחת היסוד הנפשי, והיא מבטאת את האנטי-חברתיות שסעיף 244 לחוק בא למונעה במסגרת ההגנה על ההליך השיפוטי. בהגדרת היסוד הנפשי יש כדי לתחום את גבולותיה של העבירה, אל מול ההגדרה הרחבה של הרכיב ההתנהגותי בה. הנה כי כן, במסגרת היסוד הנפשי בעבירה לפי סעיף 244 לחוק, יש להוכיח - מלבד מודעות לטיב ההתנהגות ולקיום הנסיבות - גם "כוונה למנוע או להכשיל הליך שיפוטי או להביא לידי עיוות דין".

כאמור, בעבירה התנהגותית עסקינן ולפיכך אין חובה על המאשימה להוכיח, כי התנהגותם של הנאשמים הובילה בפועל לתוצאה המשבשת את החקירה, או שהיא הולידה פגיעה בחקירותיהם של העובדים.

עמד על כך בית-המשפט העליון בע"פ 150/88 אליהו לושי נגד מדינת ישראל, פ"ד מב(2), 650, 658-659:

" על פי נוסחו של הסעיף ופרשנותו הפשוטה אין נדרשת זיקה בין הרכיב ההתנהגותי - "העושה דבר" לבין תוצאה של הכשלת הליך שיפוטי. לשון הסעיף חובקת קשת רחבה של התנהגות או מעשים, כאשר די באלה בצירוף הכוונה להתגבשות העבירה; זאת גם הייתה כוונת המחוקק, והדבר עולה מדברי ההסבר להצעת החוק לתיקון פקודת החוק הפלילי (מס' 35) תשל"ג-1973 שבאה לתקן הסעיף 124 לפקודת החוק הפלילי 1936 לנוסח הזהה עם הסעיף 244 הנוכחי. התיקון נועד לקבוע הגדרה רחבה של הדרכים לשיבוש הליכי משפט כדי לכלול במסגרתה "כל מעשה שנעשה בכוונה להפריע לחקירה, למשפט או לביצוע הוראות בית משפט". כאשר ביקש המחוקק ליצור זיקה בין הרכיב ההתנהגותי לבין התוצאה האפשרית של המעשה, הוא עשה זאת בדרך כלל בצורה מפורשת, כגון השימוש במונח "עלול" בסעיפים 194(א), 159, 198 (א) 218 ובאחרים, - או בהשתמשו במלים "שיש בה כדי", דוגמת הסעיף 338 לחוק העונשין תשל"ז-1977. ואילו סעיף 244 הנ"ל מסתפק ב"כוונה" בלבד למנוע או להכשיל הליך שיפוטי,- בלי להתנות עשיית המעשה בהשגת התוצאה, או אפילו בסיכוי ממשי להשיג התוצאה. אותה "כוונה" נדרשת בסעיף 244 הנ"ל יכול ותהא נובעת מהמטרה אותה מבקש להשיג "עושה דבר", ואילו השגת המטרה עצמה יכול שתתבצע על ידי מאן דהוא אחר. אמור מעתה: עבירת עשיית דבר "בכוונה למנוע או להכשיל הליך שיפוטי" עומדת על רגליה היא ולחוד מעצם מניעת או הכשלת הליך שיפוטי. ואין הראשונה תלויה בהשגת השנייה. אין זאת, אלא כאשר המדובר הוא בשיבוש מהלכי משפט, שהיא פגיעה באשיות המשפט, ביקש המחוקק לקבוע עבירה כבר על השלב הראשוני או המוקדם של המעשה, בלי להתנות זאת בשיבושם בפועל"

יצוין, כי ניתן לעבור את העבירה תוך ביצוע שרשרת של מעשים, במטרה לשבש את החקירה. עמד על כך בית-המשפט העליון בע"פ 236/88 אברהם איזמן נגד מדינת ישראל, פ"ד מד(3), 485, 510-511:

" לשם מימושה אין העבירה חייבת להתבטא דווקא במעשה אחד וחד-פעמי, אלא יכול ותלבש צורה של דרך התנהגות המורכבת משרשרת או שורה של מעשים ומחדלים שונים".

הנסיבה - "הליך שיפוטי"/חקירה- יכול שתתקיים בעת ביצוע המעשה ויכול שתהיה צפויה ויתכן שתשובש ראיה העלולה להידרש בעתיד במסגרת החקירה (ראו: י' קדמי "על הדין בפלילים" חלק שלישי, ע' 1576 והפסיקה המאזכרת שם).

השאלה העומדת בפני
נו היא האם מעשיהם של הנאשמים 2 ו- 3 גיבשו את יסודותיה של העבירה.

מסקנות

לאחר בחינת החומר הראייתי אשר הוגש ביחס לפרק זה ניתן לקבוע את הדברים הבאים. תחילה, כי קיימות נסיבות מחשידות ביותר:

נאשמים 2 ו- 3 יצרו יחדיו את הטבלה- ת/207ב- שאותה כינו, לאחר מכן בשם program retention.

נאשמים 2 ו- 3 יצרו את הטבלה, בצוותא חדא, בכתב-ידו של נאשם 3, בסיועו, על דעתו והסכמתו של נאשם 2, וזאת למרות ניסיונו של נאשם 2- ניסיון שאותו יש לדחות- לגמד את חלקו בהכנת הטבלה.

במסגרת תכנית זו, נרשמו שמותיהם של לפחות עשרה עובדים (בכללם נאשמים 1 ו- 2) והם דורגו בהתאם לשלושה קריטריונים.

אחד הקריטריונים לתשלום היה: risk exposure due to police investigation (סיכון עקב חשיפה לחקירה משטרתית). עצם יצירתו של קריטריון זה, הינה ראייה מרכזית ביצירת החשד.

נאשם 3 טען, כי משמעות קריטריון זה היא הסבל שנגרם לעובדים עקב החקירה המשטרתית, אך המינוח שבו בחר לנקוט אינו מתיישב עם גישה זו.

אין לקבל את הטענה, כי נאשמים 2 ו- 3 הצליחו לכמת את ה"סבל", הנטען, שהיה מנת חלקם של עובדיהם, בלא ששוחחו עימם ובלא שביצעו בנושא זה בדיקות מקצועיות ובעלות משקל נכבד יותר.

הניקוד שאליו הגיעו נאשמים 2 ו- 3, ביחס לקריטריון זה והניקוד הסופי הינו ניקוד שרירותי, בלתי מקצועי, חסר כל היגיון כלכלי.

לא ניתן לקבל מצב דברים שלפיו, הובטחו תשלומים לנאשם 1, במטרה להותירו בחברה, וזאת לאחר שהתברר, לפחות על פני הדברים, כי הוא כשל בתפקידו, וכי המשך השארתו בתפקידו, לא יועיל- ולו מבחינה תדמיתית- לשיקום החברה בעתיד.

אין כל הגיון להעניק סכום כספי, למי שלא הביע כל רצון ממשי לעזוב את החברה, ובכלל זה מתייחסים דברים אלו לנאשם 1, אשר לא הביע כל רצון לעזוב את החברה.

תוכן המכתבים, אשר כלל את הנימוק, כי הסכום מובטח לנמענים, גם נוכח מאמציהם יוצאי הדופן במתן מענה למשפחות הקורבנות, אינו עולה בקנה אחד, עם העובדה, כי העובדים המצוינים לא עסקו כלל בקשר עם משפחות הקורבנות. מנגד, עובדת שכן עסקה בנושא זה לא נכללה ברשימה.

קיימים עובדים חיוניים נוספים בחברה- כגון בעובדת בלה ערבות- שכלל לא קיבלו מכתבים דומים.

הצגת העובדים שנמנו בטבלה, כמקשה אחת, כאנשי מפתח, חוטאת לאמת, וקשה לראות כיצד פקידת יבוא, אשר נשאה בתפקיד טכני במהותו עונה על ההגדרה.

נאשם 2 מסר בחקירתו במשטרה גרסה שקרית המרחיקה את עצמו מהטבלה, מתוכנה, ומתוכן המכתבים שנמסרו ובעדותו בבית-המשפט נתפס לפרשנות לשונית פתלתלה והתחמק ממענה ישיר לשאלות שנשאל. בהחלט עולה השאלה, מדוע יבקש נאשם 2 להרחיק עצמו ממהלך לגיטימי, לטענתו.

אמרותיהם של נאשם 2 ו- 3 במשטרה, אינן מתיישבות זו עם זו וקיימות ביניהם סתירות רבות, במיוחד בשאלת מידת מעורבותו של נאשם 2 בהכנת הטבלה. נאשם 2 בחקירותיו במשטרה לא מסר הסבר ראוי לטבלה, והפנה אל כותב המסמך- נאשם 3. לעומתו, נאשם 3 מסר כי הטבלה נערכה בשיתוף פעולה מלא ואקטיבי של נאשם 2. כאמור, אם הטבלה מכילה תוכנית תמת לב- מדוע ביקש נאשם 2 להרחיק עצמו ממנה?

אותה עת, כאשר נאשמים 2 ו- 3 יצרו את הטבלה, התנהלה החקירה המשטרתית ואין כל נפקא מינה לעובדה, כי העובדים המצוינים בה, כבר נחקרו במשטרה.

עיון בחוזה בין נאשם 3 לבין חברת היינץ (ת/312) תומך בטענת נאשם 3 בסיכומיו.

אכן, בתאריך 11.8.03 הודיע נאשם 3 למייק מלון, כי הוא חפץ להפעיל את אופציית put שלו, שלפיה תרכוש חברת היינץ את יתרת מניותיו ברמדיה, בהתאם לסעיף 14.1 להסכם מיום 25.6.99- ת/312 (ראו: ת/312- החלק השני).

סעיף 14.1 להסכם קבע שני מנגנוני תשלום. הראשון, תשלום לפי סכום הרווח הממוצע בשלוש השנים האחרונות (סעיף 13.1(a): in the three financial years preceding the put notice..``. השני, סכום מינימאלי בסך 6.5 מיליון דולר ארה"ב (סעיף 14.1(b). אכן, נאשם 3 היה אמור לקבל מחברת היינץ את חלקו במימוש מניותיו, לפי ממוצע רווחי החברה בשלוש השנים שקדמו למועד מימוש האופציה, כלומר עד שנת הכספים 2003.

סעיף 19.3 לחוזה ת/312, אשר אליו מפנה התביעה בסיכומיה דן באחת האופציות לסיום ההסכם, אולם הוא אינו מוציא מתוקף את סעיפי מימוש האופציה, כמפורט לעיל (וראו בעניין זה מפורשות סעיף 19.10- ע' 47 להסכם).

ואולם, עדיין היה לנאשם 3 עניין מרכזי למנוע את קריסת החברה, מפעל חייו, יציר כפיו, ואף הוא עצמו אישר, כי מכירת מניותיו הייתה בעלת משמעות רבה עבורו, ובעיקר הדבר בכל הקשור לרווחי החברה בשנת 2004, אשר היו צפויים להשפיע על קבלת הכספים.

העובדה, כי נאשם 1 קיבל בטבלה את הציון "10" בקריטריון של הסיכון בגין מעורבות בחקירה המשטרתית מלמדת, כי נאשמים 2 ו- 3 חששו מפניו בכל הקשור לחקירה המשטרתית.

הדוגמא של תמי הוד מלמדת, כי יש מקום לחשד, כי השיקולים של נאשמים 2 ו- 3 לא היו כטענתם, שכן קשה לקבל את הטענה שהיא באה תחת הגדרת ``key leader``, אשר תהווה אבן יסוד לשיקום עתידי של החברה.

נוסח מכתביה ה- retention - אף הוא מקים יסוד לחשד כלפי נאשמים 2 ו- 3, שכן הנוסח האחיד המלמד על תרומה לטיפול במשפחות הנפגעים אינו רלוונטי כלל לרשימת העובדים שבטבלה, ומנגד לא נכללו בה עובדים אשר עסקו בכך.

מנגד, קיימות ראיות המובילות את המסקנה בדבר קיומו של ספק סביר
לא התקבלו כל ראיות לטענת המאשימה, שלפיה אספו נאשמים 2 ו- 3 מידע שיטתי על החקירה, מלבד מי מידע מבין העובדים נחקר ואם נחקר באזהרה.

אין כל מקום למסקנה, כי הטבלה, והמסמכים שבאו בעקבותיה מלמדים על איסוף פרטים שיטתי אודות החקירה, לשם שיבושה, ומדובר בטענה, שאותה מבקשת המדינה לקבל, בלא כל בסיס ראייתי או לוגי.

אין כל בסיס ראייתי, כנדרש בהליך פלילי, המוביל למסקנה המאשימה בדבר זרימה שוטפת של מידע מן החקירה ועיבודו בשיתוף של עורכי דין.

אין ספק, כי הקריטריון של: risk exposure due to police investigation המצוי בטבלה הינו קריטריון מחשיד ביותר, אולם אין הוא כשלעצמו מספיק, כדי להוביל למסקנה חד- משמעית ונחרצת בדבר חבירה יחד לפעולה שכוונתה שיבוש מהלכי החקירה.

העובדים אשר קיבלו את המכתבים העידו, כי למסירת המכתבים לא נלוותה אמירה הנוגעת לחקירתם במשטרה, או שהם הבינו כי המכתבים קשורים לחקירתם במשטרה. להיפך- הם פרשו את המכתבים כתולדה של רצון להישארותם בחברה.

הדרישה שהוצגה במכתב לשמירה על סודיות יכולה להתפרש על רקע העובדה, כי רק מעטים מעובדי החברה קיבלו את המכתב.

נאשמים 2 ו- 3 לא פנו אל מי מבין הנחקרים ולא שוחחו עימם על החקירה (ראו דוגמת מעשה העבירה של שיבוש מהלכי חקירה שנדון בע"פ 3372/11 קצב נגד מדינת ישראל, תק-על 2011 (4), 2248).

כזכור, נאשם 2 היה מנוי בטבלה. האם ההיגיון מלמד, כי הוא ביקש להשפיע על חקירתו שלו במשטרה?

נאשמים 2 ו- 3 פעלו בגלוי, בשקיפות, תוך העלאת מעשיהם עלי כתב, בליווי משפטי (עדות עו"ד סול – ע' 8208) ותוך משלוח מיילים. נתון זה מקים ספק בדבר כוונתם.

המכתבים שנמסרו לעובדים, אינם כוללים כל רמיזה אודות חקירתם או גרסתם במשטרה- לא ניתן למצוא שם תיאום גרסאות, תיאום ציפיות, ולא שום הבעת עמדה מהמצופה מהם בחקירה.

המסמך נ/497 שהינו פרוטוקול ישיבת הדירקטוריון, בנוכחות חברי הדירקטוריון ויועצים משפטיים, ומתעד את הבאתו של הנושא לאישור, ואישור זה אכן נמסר, כמפורט בסעיף 6, מקים אף הוא מסקנה בדבר קיומו של הספק הסביר הנדרש בפלילים.

והנאשמים פעלו בליווי של יעוץ משפטי (עדות עו"ד סול ע' 8180- 8181).

בעת שגובשה התוכנית נשוא ת/207ב, נאשם 3 טרם נחקר במשטרה, וחקירתו הראשונה באזהרה הייתה רק לאחר מכן- בתאריך 23.5.04 (ת/34).

העובדים שנשמעו בבית-המשפט מסרו, כי אותה עת היה מורל העובדים נמוך, חלקם אף אוימו והותקפו, ונשמעו קולות ממשיים לעזיבה. נתון זה מקים, אף הוא, ספק בדבר המניע הפסול של נאשמים 2 ו- 3 בדבר יצירת תכנית השיקום ותומך גרסתם.

מייק מלון לא הובא לעדות, ובנסיבות תיק זה ראוי, כי מחדל זה ירבץ לפתחה של גישת התביעה.

אין לקבל את הטענה, שלפיה נאשמים 2 ו- 3 התכוונו לחלק 30 משכורות לנאשם 2 ו- 21 משכורות לנאשם 1, כעולה מת/207ב.

יש לקרוא נתונים אלו נוכח קיומו של מכפיל כלשהו המופיע במסמכים (1/3 – ראו הרישום בת/207א) (וראו המינוח "נקודות" ולא משכורות שבת/207א). מכפיל זה היה מפחית את הסכום באופן ניכר- גם אם הסכום שנותר עדיין הינו סכום נכבד. ואולם, יש לבחון סכום זה על רקע של שנתיים המשכיות בעבודה.

יצירת מנגנון שלפיו סכומי הכסף לא יתקבלו לאלתר, אלא לאחר שנתיים, שבהם יתמידו העובדים בעבודתם בחברה חותר תחת תזת התביעה. כמו כן עיתוי המכתבים תקופה לאחר החקירה, מטיל ספק בכוונה הפלילית של הנאשמים.

הרישום המפליל בשפה האנגלית שבת/207ב כאחד הפרמטרים לשיפוי ``risk exposure due to police investigation`` ראוי, כי ייבחן גם לאור הכיתוב בעברית, אשר נרשם מעליו: "הקשר המקצועי לפרשה". רישום אחרון זה, בהחלט מקים ספק בדבר הכוונה של הרישום באנגלית ומציג אותו באור שונה.

יצירתו של ת/207ב בצורה גלויה אינה מתיישבת עם תזת התביעה, ולא ברור מדוע יצרו נאשמים 2 ו- 3 את הראיה המרכזית המפלילה בצורה כה גלויה ויותירו אותה על מכונה.

השינויים שבין הערכים, שנרשמו בת/207ב לבין התוצאה הסופית שהועלתה על גבי ת/207ג- מכתבו של נאשם 3 למייק מלון- הם שינויים מינוריים ביותר ואינם שינויים שניתן לגזור מהם מסקנה מפלילה, על אף אפשרות של מחשבה שנייה וחשש ממשמעות מונחים, ועל רקע זה- שינויים.

הרצון להעניק "שיפוי ללא סייגים לכל המעורבים", כפי שנרשם בתחתית ת/207א מקים ספק נוסף, שכן קריטריון זה מוענק לכלל העובדים בלא קשר לשאלה האם נחקרו במשטרה אם לאו.

העבירה לפי סעיף 244 דורשת הוכחתו של יסוד נפשי מיוחד- מטרה לשבש- והכבדה זו שאותה קבע המחוקק מחייבת ראיות מוצקות.

ייתכן, כי התוכנית אשר גובשה בידי נאשמים 2 ו- 3 הייתה תכנית מתוחכמת, אשר הסוותה מהלך מורכב, שכל מטרתו הייתה לשבש את הליכי החקירה, מטעמים כלכליים, אולם על התביעה להוכיח בראיות את התחכום שבתוכנית ואין די בהסקת מסקנות או השערות המתבססות על שברירי ראיות.

הראיות הנסיבתיות שאותן הציגה התביעה אינן מובילות למסקנה הגיונית יחידה בדבר כוונת שיבוש הליכי החקירה.

לא יהא מיותר לשוב ולהציג את הלכות בית-המשפט העליון בכל הקשור לראיות נסיבתיות כבסיס להרשעה בפלילים:

בע"פ 10635/08 ציון נעים נגד מדינת ישראל, תק-על 2010(4), 2511, 2517 נקבע:

" שיטתנו המשפטית מכירה באפשרות להרשיע על-פי ראיות נסיבתיות בלבד, כאשר השכל הישר וניסיון החיים מחייבים כי המסקנה המפלילה הינה ההסבר ההגיוני היחידי ליישוב השתלשלות המעשה העובדתי"

וכן בע"פ 2406/09 שלמה אלבו נגד מדינת ישראל, תק-על 2010(3), 3584, 3591:

" הכרעה שיפוטית בהליך פלילי הנשענת על ראיות נסיבתיות, אמורה לבחון האם ראיות אלה בהשתלבותן מצביעות ברמת הוודאות הנדרשת על אחריותו הפלילית של הנאשם, או האם נותר ספק סביר בדבר אחריותו. העדר ספק סביר ביחד לתשתית ראייתית נסיבתית מפלילה משמעו כי המסקנה ההגיונית היחידה שניתן להסיק מן הראיות היא כי הנאשם אחראי בפלילים, וכי אין הסבר סביר אפשרי אחר לעובדות שהוכחו השולל אחריות פלילית (עניין קורמן, ע' 662-663; עניין מקדאד, ע' 227-228). ספק סביר עשוי לעלות מהראיות הנסיבתיות מקום שניתן להסיק מהן מסקנה המתיישבת עם חפות הנאשם, שההסתברות לאפשרות קיומה היא מהותית, ואינה זניחה או דמיונית. לאפשרות כזו צריכה להיות אחיזה סבירה בחומר הראיות, ועליה לעמוד במבחני השכל הישר וניסיון החיים".

וכן: בע"פ 9372/03 עמוס וייזל נגד מדינת ישראל, פ"ד נט(1) 745, 754-753 נקבע:

"הראייה הנסיבתית על-פי טיבה מוכיחה את הנסיבות ולא את העובדה הטעונה הוכחה, ואילו הליך קביעת הממצא העובדתי נעשה על דרך הסקת מסקנה הגיונית מן הנסיבות שהוכחו בראייה ישירה. "רק אם המסקנה המפלילה המוסקת מן הראיות הנסיבתיות גוברת באופן ברור והחלטי על כל תזה עובדתית חלופית אחרת, כי אז ניתן לומר שהיא הוכחה מעל לספק סביר. עליה להיות המסקנה ההגיונית היחידה שניתן להסיק בנסיבות הענין, ודי באפשרות קיומה של מסקנה אפשרית אחרת שאינה רחוקה ודמיונית כדי להקים ספק סביר שדי בו לזיכויו של נאשם (ע"פ 543/79 נגר נ' מדינת ישראל, פד"י לה(1) 113, 141; ע"פ 6167/99 בן שלוש נ' מדינת ישראל). הליך הסקת המסקנה המפלילה מהראיות הנסיבתיות הוא תלת-שלבי: בשלב ראשון נבחנת כל ראייה נסיבתית בפני
עצמה כדי לקבוע אם ניתן להשתית עליה ממצא עובדתי; בשלב שני, נבחנת מסכת הראיות כולה לצורך קביעה האם היא מערבת, לכאורה, את הנאשם בבצוע העבירה, כאשר הסקת המסקנה המפלילה היא תולדה של הערכה מושכלת של הראיות, בהתבסס על ניסיון החיים ועל השכל הישר. המסקנה המפלילה עשויה להתקבל גם מצירופן של כמה ראיות נסיבתיות, אשר כל אחת בנפרד אמנם אינה מספיקה לצורך הפללה, אך משקלן המצטבר מספיק לצורך כך. בשלב שלישי, מועבר הנטל אל הנאשם להציע הסבר העשוי לשלול את ההנחה המפלילה העומדת נגדו. הסבר חלופי למערכת הראיות הנסיבתית, העשוי להותיר ספק סביר ביחס להנחה המפלילה את הנאשם, די בו כדי לזכותו. בית המשפט מניח את התזה המפלילה של התביעה מול האנטי-תזה של ההגנה, ובוחן האם מכלול הראיות הנסיבתיות שולל מעבר לכל ספק סביר את גרסתו והסברו של הנאשם (ע"פ 497/92 נחום (קנדי) נ' מדינת ישראל, תק' על' 95(3) 2068, פסקה 5)".

ע"פ 10365/08 מאהר אלעיסווי נגד מדינת ישראל, תק-על 2011(1), 2936, 2960:

" הכרעה שיפוטית בהליך פלילי, הנשענת על ראיות נסיבתיות, כפי ענייננו כאן, אמורה לבחון האם ראיות אלה בהשתלבותן מצביעות ברמת הוודאות הנדרשת על אחריותו הפלילית של הנאשם, או האם נותר ספק סביר בדבר אחריותו. קיומה של תשתית ראייתית נסיבתית מפלילה משמעה- כי המסקנה ההגיונית היחידה שניתן להסיק מן הראיות היא כי הנאשם אחראי בפלילים, ולא ניתן להסיק מן הראיות הנסיבתיות קיומו של הסבר סביר אפשרי אחר השולל אחריות פלילית"

וכן:

" תורת הספק הסביר נדונה פעמים רבות בבית משפט זה ואין צורך לחזור עליה. תמציתה ועניינה בהתחבטות, אם סימני השאלה שהועלו מותירים אפשרות לתרחיש שונה מזה של פסק הדין קמא, ושותלים בלבו של בית המשפט ספק, העשוי להתיישב על פי הגיונם של דברים ואינו בעלמא. במקום אחד תימצת השופט (כתוארו אז) חשין את התורה באופן הבא: "נאשם ייצא רשע בדינו רק אם כל חלופות- חוץ מהרשעתו- אין בהן יסוד של סבירות".

המארג הנסיבתי שאותו הציגה המאשימה בפרק זה, אינו שולל לחלוטין את ההסבר שאותו הציגו הנאשמים 2 ו- 3 המעוגן בראיות, וזאת למרות התהיות והחשדות הקיימים, כפי שהוצג לעיל.

השיבוש המיוחס לנאשם 1

בכל הקשור לפרק כה של כתב-האישום, המייחס לנאשם 1 עבירה נוכח השינוי בגרסאותיו במשטרה (סעיף 119 לכתב האישום), הרי שאין ראיות- ואף המאשימה לא טוענת כך- שלפיהן השינוי בגרסתו של נאשם 1 היא תולדה של השפעתם הפסולה של נאשמים 2 ו- 3.

אין להרשיע את נאשם 1 בעבירה של שיבוש מהלכי חקירה נוכח השינוי בגרסאותיו.

אין לקבל את גרסתה של המאשימה, שמובילה אל המסקנה הקשה, כי כל אימת שחשוד נחקר במשטרה ומוסר גרסאות סותרות, אזי הוא מגבש את יסודות העבירה.

תזת התביעה – אם תתקבל- עלולה להוביל למצב אבסורדי, החותר תחת מושכלות יסוד של המשפט הפלילי, כגון זכות השתיקה, שלפיו בכל מקרה בו חשוד אינו מודה בחקירתו במשטרה, הוא עלול להיות מורשע בעבירה של שיבוש מהלכי חקירה.

סוף דבר

מכל האמור בפרק זה ניתן לקבוע, כי התביעה לא הוכיחה תמונת מצב, שממנה ניתן להסיק מסקנה אחת ויחידה הנלמדת מן הראיות, בדבר יצירתה של תכנית שמטרתה שיבוש ראיות, ועדיין קיים ספק, בקיומם של מניעים אחרים, לגיטימיים, אשר ליוו את פעילותם של נאשמים 2 ו- 3.

לאור האמור, הגעתי למסקנה, כי יש לזכות את הנאשמים 2 ו- 3 מראש אישום זה, וכן את נאשם 1, מעבירת השיבוש המיוחסת לו, מששינה גרסתו באשר לידיעתו את עובדת אי הוספת התיאמין בין הודעתו ת/1 להודעתו ת/2.

כמו כן, מזוכים הנאשמים מעבירת קשר לעבירה שהיא עוון- שיבוש עדותו של נאשם 1, בגין השינוי בגרסתו שבין ת/1 ול-ת/2.

אי מציאת הויטמינים בדייסות של רמדיה, וחסר התיאמין בפורמולה

א. כתב האישום

פרק כ"ג לכתב האישום עוסק בנושא אי מציאת הויטמינים בדייסות. (סעיפים 100-90).

1. נטען כי במהלך התקופה הרלוונטית לאישום, נרשם על אריזת דייסה לתינוקות, החל מגיל ארבעה חודשים אשר ייצרה רמדיה תעשיות, בין היתר: "הנוסחה המתקדמת, מכילה סידן וברזל, 21 ויטמינים ומינרלים".

על הצד האחורי של האריזות פורטו יתרונות הויטמינים, ותחת הכותרת "הרכב תזונתי בקירוב" נכתב כי מכילות בכל 100 גר' פתיתים בין היתר 600.0 מק"ג ויטמין a, וכן 12.5 מק"ג ויטמין d3, ו- 12.5 מק"ג ויטמין e.

2. במהלך שנת 2001 הוברר לרמדיה, באנליזות שבוצעו בדייסות ע"י ספקית הויטמינים ביו דאר, כי כמויות הויטמינים המוצהרות לא נתגלו למרות שהוכנסו למוצר בתחילת הליך היצור.

למרות זאת, המשיכו בשיווק הדייסות ולא הודיעו דבר לשירות המזון הארצי או לציבור הרחב, משום שסברו שייתכן שהבדיקות שגויות, ומכל מקום, התינוקות יקבלו אספקת הויטמינים החיוניים לבריאותם ממקורות מזון אחרים, ולא ייפגעו.

3. משנודע הדבר ביוני 2004 לשירות המזון הארצי, בעקבות בדיקות שהזמין, נדרשה רמדיה ע"י ד"ר קלוסקי (נאשמת 8) באופן מיידי להפסיק השיווק עד לביצוע בדיקות ושינוי התווית בהתאם כדי למנוע הטעיה מחד גיסא, ועבירה על תקן 1145 ותקנות בריאות הציבור (מזון) (סימון תזונתי) תשנ"ג-1993, מאידך גיסא.

4. בעקבות המכתב, נאשמים 2 ו- 3 הורו על תיקון הכיתוב על האריזות, באופן שהודבקה עליהן מדבקה שעליה נכתב "סימון תזונתי", ולא הופיעו שום הויטמינים a, e, k, ו-d, ונעשתה התאמת כמויות מוצהרות של רכיבים נוספים.

5. על כך מיוחסות לנאשמים 3, 2, 1 עבירות של אי מילוי הוראות תקן רשמי- עבירה לפי סעיפים 9 (א), 17 א (ב), 17 (ב) לחוק התקנים, תוך הפנייה לתקן 1145, ועבירה של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות לפי סעיפים 2, 23, 23 א, ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, תשמ"א-1981.

6. בפרק כ"ו לכתב האישום פירטה התביעה את פרטי הרשלנות המיוחסים לנאשמים ולגבי נאשם 1 נאמר בסעיף 112 (א) כי במסגרת תפקידו וסמכויותיו לא דאג לכך שכל הרכיבים התזונתיים החיוניים לבריאותם של תינוקות ופעוטות יימצאו במוצרי מזון של רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות בכמויות המוצהרות על אריזות המוצרים, נטען בסעיף (ו) כי במסגרת תפקידו לא דאג לקיומה והפעלתה של מערכת בקרת איכות ראויה ברמדיה שיווק ואיפשר שיווקן של הפורמולות הצמחיות ללא בדיקתן, וטענות נוספות שאינן לענייננו בשלב זה.

נטען לגבי נאשם 2 כי בהיותו מנכ"ל רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות, לא דאג ולא עשה פעולה חיונית להבטיח שכל הרכיבים התזונתיים החיוניים לבריאותם של תינוקות ופעוטות יימצאו במוצרי המזון של רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות בכמויות המוצהרות על אריזות המוצרים, לא דאג לתת הנחיות ולהוציא נהלים בתחום בטיחות המוצר, לא הנהיג מדיניות שתבטיח עמידה בהתחייבות לעבוד לפי חוקים, תקנות וצווים לאומיים ובינלאומיים ויישומה, לא פעל באופן מספק כדי להבטיח הספקת תמ"ל תקין התואם בתכולתו את הרכיבים המוצהרים על אריזתו, ואיפשר שיווקו.

לגבי הנאשם 3 נטען ב (ב) כי לא דאג ולא עשה כל פעולה עצמאית כדי להבטיח שכל הרכיבים התזונתיים החיוניים לבריאותם של תינוקות ופעוטות יימצאו במוצרי מזון התינוקות והפעוטות של רמדיה שיווק ורמדיה תעשיות בכמויות המוצהרות על האריזות.

7. ככל שעוסקים אנו בנושא אי מציאת הויטמינים בדייסות, לא נטען ע"י התביעה דבר על חשש לפגיעה בבריאות התינוקות, לא הוצגו הבדיקות שבוצעו ע"י שירות המזון הארצי, ולא בדיקות (היינו: אנליזות) שבוצעו ע"י ביודאר, בחיפוש אחר הכמויות המצויינות של הויטמינים a, d, e.

ב. היבט חוקי:

8. באשר להיבט החוקי:

א. בנושא אי מילוי הוראות תקן רשמי

כתב האישום מייחס לשלושת הנאשמים עבירה של אי מילוי הוראות תקן רשמי- עבירה לפי סעיפים 9(א), 17א(ב) ו- 17ב לחוק התקנין, תשי"ג-1953, בכך שלא מילאו אחר הוראות תקן 1145, הקובע בסעיף 3.3 שכל סימון יהיה נכון, לא מטעה וניתן להוכחה.

חובת הסימון קבועה בסעיף 10 הקובע בתת סעיף 10.1.03 שמזון שסומן כמיועד לתינוקות חייב בסימון תזונתי.

כמו כן מייחס עבירה של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות- לפי סעיפים 2, 23, 23א ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, התשמ"א-1981 בכך שייצרו ושיווקו דייסות שעל אריזתן נכתב, בין היתר, "הנוסחה מכילה סידן וברזל, 21 ויטמינים ומינרלים" וכן פורטה תכולת ויטמינים ובכללם ויטמין a, ויטמין d3, ויטמין e בעוד שבאנליזות שבוצעו בשנת 2001 הוברר שויטמינים אלו לא נמצאו במוצר הסופי בכמויות המוצהרות על האריזה.

החובה לסמן את המוצרים בהתאם לתקן 1145 קבועה בסעיף 9(א) לחוק התקנים:

"לא ייצר אדם מצרך, שמיפרט שלו נקבע כתקן רשמי, ולא ימכרנו, ולא ייבאו ולא יימצאו, ולא ישתמש בו בכל עבודה שהיא, ולא יבצע עבודה שהכללים הטכניים של תהליכה נקבעו כתקן רשמי, אלא אם התאימו המצרך או תהליך העבודה לדרישת התקן הרשמי, או אם נקבעה הוראה אחרת באכרזה שבה הוכרז התקן כתקן רשמי."

בתקן 1145 נקבע בסעיף 3.3:

"כל סימון יהיה נכון, לא מטעה וניתן להוכחה".

מתוך שילובם של הוראות סעיפים 10.1 ו- 10.1.3 עולה כי הסימון התזונתי הוא חובה לגבי מזון שסומן כמיועד לתינוקות:

"10.1- סימון תזונתי של מזון, כמפורט בסעיף 10.2, אינו חובה, למעט המקרים המצויינים להלן:

...10.1.3 - מזון, שסומן כמיועד לתינוקות."

סעיף 10.2 עוסק בחובה לסמן את הערך הקלורי, תכולת החלבון, תכולת הפחמימות, תכולת השומנים ולכן אינו רלבנטי לעניינני.

אין חובה לכלול בסימון התזונתי של מוצרי מזון, שיש לסמנם, פרטים לגבי תכולת הויטמינים מכיוון שפרטים אלו אינם מנויים ברשימת הפרטים המנויה בסעיף 10.2 לתקן, אך סעיף 10.3 מסדיר את נושא סימון הויטמינים המנויים בנספח, ובסעיף 10.3.1 קובע כי אם מבוצע סימון של ויטמינים הוא יעשה בכפוף למגבלות הקבועות בתקן:

"מותר לכלול בסימון התזונתי את תכולות החומרים (המצויינים בנספח א') בכפוף למגבלות המצויינות לגבי כמה מהם בטבלה 2. סימון זה יכול להיות בצורת טבלת הרכב או, על ידי סימון בולט לעין של המילים "מכיל..." (בתוספת שם החומר). בטבלה 2 מצויינים גם מגבלות לגבי איזכור של כמה מחומרים אלה ברשימת הרכיבים, למרות שאיזכור זה אינו מוגדר כסימון תזונתי."

בנספח א' מנויים בין השאר ויטמין a, ויטמין b1, ויטמין d3, ויטמין e, בהם עוסקים האישומים שבפני
י.

בטבלה 2 נקבעו לגבי ויטמין a וויטמין b1, מתוך הרשימה לעיל, גם מגבלות באשר לתכולה מינימלית המאפשרת איזכור יסוד ברשימת הרכיבים וכן תכולה מינימלית המאפשרת ציון היסוד בסימון תזונתי באופן הבא:

לגבי ויטמין a צוין, כי התכולה המינימלית המאפשרת איזור יסוד ברשימת הרכיבים צריכה להיות 100 יחידות בינ"ל, והתכולה המינימלית המאפשרת ציון היסוד בסימון התזונתי צריכה להיות 800.00 יחידות בי"ל ולגבי ויטמין b1 התכולה המאפשרת איזכור יסוד היא 003 מ"ג והמאפשרת ציון היא 0.30 מ"ג.
רכיב

יחידות
תכולה מינימלית המאפשרת איזכור יסוד ברשימת הרכיבים
תכולה מינימלית המאפשרת ציון היסוד בסימון תזונתי

ויטמין a

יחידות בינלאומיות

100.00

800.00

ויטמין b1

מ"ג

0.03

0.03

על פי כתב האישום על אחורי הדייסות, תחת הכותרת "הרכב תזונתי בקירוב", נכתב כי הדייסות מכילות, בכל 100 גרם פתיתים, בין היתר, את כמויות הויטמינים הבאות:

ויטמין a: 600.0 מק"ג
ויטמין d3: 12.5 מק"ג
ויטמין e: 7.0 מק"ג

לפיכך הייתה חובה שהדייסות יכילו בקירוב כמויות אלו מכל אחד מהויטמינים וכי ניתן יהיה להוכיח זאת.

על פי כתב האישום סעיפים 90-100 חברת רמדיה ייצרה דייסות שונות בתקופה שבין 2001 לבין 2004 כאשר הכיתוב על האריזות לרבות סימון הויטמינים לא ניתן להוכחה.

הנאשמים כפרו בטענה זו לפיכך הביאה התביעה ראיותיה והנאשמים מסרו את גירסתם.

לאורך אותן שנים חברת רמדיה לא הודיעה לצרכנים השונים אודות חוסר היכולת להוכיח את כמויות הויטמינים וגם לא דיווחה זאת למשרד הבריאות למצער על מנת שניתן יהיה לקבל עצתם בדבר פתרון שיעלה בקנה אחד עם דרישות החוק.

ב. בנושא הטעיית צרכנים

כתב האישום מייחס לנאשמים 1 – 3 עבירות של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות- לפי סעיפים 2, 23, 23א ו- 25 לחוק הגנת הצרכן, התשמ"א-1981 (להלן: "חוק הגנת הצרכן" או "החוק") בכך שייצרו ושיווקו דייסות שעל אריזתן נכתב, בין היתר, "הנוסחה מכילה סידן וברזל, 21 ויטמינים ומינרלים" וכן פורטה תכולת ויטמינים ובכללם ויטמין a, ויטמין d3, ויטמין e בעוד שבאנליזות שבוצעו לבקשת רמדיה בשנת 2001 הוברר שויטמינים אלו לא נמצאו במוצר הסופי בכמויות המוצהרות על האריזה. כן בכך ששיווקו פורמולות צמחיות לתינוק בשנתו הראשונה שעל אריזתן נרשם כי הן מכילות תיאמין בכמות של 385 מק"ג ל 100גרם, בעוד שבפועל הכילה הפורמולה כמויות נמוכות באופן משמעותי וכפי שקבעתי בפרק הדן בנושא זה, ניתן להניח כי כמות התיאמין שבפורמולה היא בין 83 ל- 160 מק"ג ל- 100 גרם בלבד.

חוק הגנת הצרכן, קובע בסעיף 2:

" (א) לא יעשה עוסק דבר- במעשה או במחדל, בכתב או בעל פה או בכל דרך אחרת, לרבות לאחר מועד ההתקשרות בעסקה- העלול להטעות צרכן בכל ענין מהותי בעסקה (להלן- הטעיה); בלי לגרוע מכלליות האמור יראו ענינים אלה כמהותיים בעסקה:

(2) המידה,המשקל, הצורה והמרכיבים של נכס;"

כתב האישום אינו מפנה לאיזה מהעניינים המהותיים המנויים בחוק, אך לפי העובדות המנויות בכתב האישום, נהיר כי הכוונה היא לתכולת הרכיבים שבמוצרים.

על פי הוראות סע' 23 העונש הצפוי הינו:

" (א) עוסק שעשה אחד מאלה, דינו- מאסר שנה או קנס פי שבעה מן הקנס כאמור בסעיף 61(א)(2) לחוק העונשין, התשל"ז-1977 (להלן- חוק העונשין)-

עשה דבר העלול להטעות צרכן בניגוד להוראות סעיף 2;"

כמו כן הענישה אם נעברה עבירה בנסיבות מחמירות על פי סעיף 23א היא:

" (א) נעברה עבירה לפי סעיף 23(א)(1) או (2) בנסיבות מחמירות- דינו של עובר העבירה מאסר שנתיים או קנס פי עשרה מהקנס כאמור בסעיף 61(א)(4) לחוק העונשין;

(ב) בסעיף זה, "נסיבות מחמירות"- אחת מאלה:

(1) המעשה מתייחס למספר רב במיוחד של צרכנים;

(2) המעשה גרם נזק חמור במיוחד לצרכן או לקבוצת צרכנים;"

על פי סעיף 25 לחוק חובתם ואחריותם של מעביד ונושא משרה בתאגיד, לעשות כל שניתן למניעת ביצוע העבירות:

"(א) מעביד, מרשה ונושא משרה בתאגיד חייבים לפקח ולעשות כל שניתן כדי למנוע ביצוע עבירה כאמור בסעיף 23 בידי עובד מעובדיו, מורשהו, התאגיד או עובד מעובדי התאגיד, לפי הענין; המפר הוראת סעיף זה, דינו- קנס כאמור בסעיף 61(א)(3) לחוק העונשין;"

הגדרת "נושא בתאגיד" לצורך סעיף זה:

"לענין סעיף זה, "נושא משרה בתאגיד"- דירקטור, מנהל פעיל, שותף למעט שותף מוגבל, או בעל תפקיד האחראי מטעם התאגיד על התחום שבו נעברה העבירה."

על פי תכלית החוק נקבעה חזקה בדבר הפרת החובה הקבועה בסעיף 25(א):

"(ב) נעברה עבירה לפי סעיף 23 בידי עובד, מורשה, תאגיד או עובד מעובדי התאגיד, חזקה היא כי המעביד, המרשה או נושא המשרה בתאגיד, לפי הענין, הפר את חובתו לפי סעיף קטן (א), אלא אם כן הוכיח כי עשה כל שאפשר כדי למלא את חובתו".

סעיף 27 לחוק קובע הגנה לנאשמים אם יוכיחו כי לא ידעו ולא היה עליהם לדעת כי היה במכר משום הטעייה:

"הגנה באישום על עבירה לפי הוראות פרקים ב', ג', או ד' או תקנות לפיהן תהא זו הגנה לנאשם אם יוכיח כי לא ידע ולא היה עליו לדעת כי היה במכר או בשירות משום הפרה של ההוראות האמורות."

9. על פי כתב האישום סעיפים 31-33, 86-88 ו- 112 שיווקו הנאשמים את הפורמולה הצמחית של רמדיה לתינוק בשנתו הראשונה, כאשר הכיתוב על האריזות מטעה ביחס לכמות התיאמין המצויה בפורמולה.

הנאשמים כפרו בטענות אלו לפיכך הביאה התביעה ראיותיה והנאשמים מסרו את גירסתם.

ביחס לפורמולות הצמחיות טען נאשם 1, כי ידע שהומנה החליטה להפסיק הוספתו של התיאמין בתערובת הויטמינים המוספת לפורמולה, ומאידך ידע כי הומנה עשתה כן תוך שהיא מבטיחה את קיומו של תיאמין במוצר בכמות המוצהרת על גבי האריזה.

נאשמים 2 ו- 3 טענו כי לא ידעו ולא יכולים היו לדעת כי הומנה החליטה שלא להוסיף את התיאמין לתערובת הויטמינים, ידעו שכל המוצרים המיובאים מהומנה מלווים באנליזות, ולפיכך לא ידעו ולא יכלו לדעת כי אין בפורמולות הצמחיות של רמדיה לתינוק בשנתו הראשונה את כמות התיאמין המוצהרת על גבי האריזה.

ובמסמך נ/534 הוסכם כי נאשם 2 אומנם לא ידע דבר בנושא אי הוספתו של תיאמין.

10. כאמור טענת הנאשמים 1 ו- 2, ואיני נכנסת כאן לדקויות ופרטי פרטים, היא כי אמנם היה ידוע כי ביודאר מתקשה בבדיקותיה לאתר את כמויות הויטמינים שהוכנסו ורשומות על אריזת הדייסות, אך לאורך השנים האמינו כי הויטמינים מצויים בכמות הנכונה בדייסה והסיבה לחוסר היכולת לאתרם נעוצה בשיטת הבדיקה ולא בשיטת היצור.

עוד נטען כי באותה אמונה ובתוצאות שונות שהתקבלו בבדיקות לאורך השנים די כדי להרים את הנטל שעל כתפיהם, ובפרט, שבשנת 2004 בבדיקה במעבדת לדרהד, באנגליה, אמנם אותרו כמויות הויטמינים במלואן, ומעבדת ביודאר גם שינתה הליכי הבדיקה והאנזימים שעשתה בהם שימוש, בדקה שוב ואיתרה כמות מלאה של ויטמין e בדייסה (נ/33) והודתה בטעותה.

טענת הנאשם 3 היא כי לא היה בתפקיד בתקופה הרלוונטית שבמסגרתו ידע או חייב היה לדעת, או היה מעורב בכל נושא איתור הויטמינים בדייסות.

בנושא סימון הויטמינים בפורמולות- נאשמים 2 ו- 3 טענו לחוסר ידיעה מוחלט בנושא, והנאשם 1 אישר ידיעה על אי הוספת תיאמין ממקור חיצוני, אך אמונה כי תכולת הפורמולה בהתאם לטבלה שצירפה הומנה, היינו 385 מק"ג תיאמין ל 100 גרם מוצר.

ג. נפקות תקן אבטחת איכות

11. לרמדיה תעשיות תו איכות iso, תו איכות haccp, מייצרת ועובדת בתנאי gmp. מחוייבת היא על פי אלו להיות מסוגלת להוכיח דיוק הצהרותיה על ההרכב התזונתי המתנוסס על אריזות מוצריה, ואין די בעצם קבלת אישורי הרשויות על תנאי יצור נאותים כדי להבטיח התאמת תכולת המוצר למוצהר על אריזתו.

12. הנאשם 1, אישר והצהיר בפני
כי (עמ' 4996, ש' 6-1):

"ת: אבטחת איכות (בכל הנוגע לדיסות- ל.ל.) היה תחת אחריותי, כן.

ש: ופער בין מה שמתגלה בבדיקה לבין מה שמוצהר על האריזה בדייסות, זה תחת אחריותך? זה חלק מאבטחת האיכות?

ת: זה חלק מאבטחת האיכות."

דריו ניימן הוגדר האחראי לתחום ייצור הדייסות.

אלא, שאותו לא שמעתי, עליו- הרבו הנאשמים וב"כ לדווח ולייחס לו אמירות ומעשים, אך משום מה התביעה בחרה שלא להעידו, וההגנה משיקוליה העדיפה להתייחס לדברים מפיו אך לא באמצעותו.

מכל מקום, על פי מה שבפני
, לא אתייחס לטענה אחת מיני רבות של ב"כ הנאשמים כי היה מקום שהתביעה תצרפו לאישום כנאשם, די בעדויות ובמסמכים שהוצגו כדי לשכנעני כי נאשם 1 היה מעורב בעשייה ובהחלטות בנושא אי איתור הויטמינים בדייסות, וכך גם נאשם 2, בזמן אמת.

ולעניין זה, גם דבריו של נ' 3 בהודעתו ת/40 (282-276) יפים ומתאימים, הואיל והוא היה איש הקשר למשרד הבריאות במסגרת תפקידו כטכנולוג החברה.

בהבדל מאלו- לא מצאתי די ראיות לקשור את נאשם 3 לאירועים הרלבנטיים.

ד. עדויות רלבנטיות

13. הגב' בלה ערבות, טכנולוגית מזון, עבדה ברמדיה בתחום פיתוח הדייסות מאפריל 2002 ועד מאי 2004, בכפיפות לנאשם 1, הטכנולוג הראשי של המפעל, ואחראי על תחום מו"פ ואבטחת איכות עד נובמבר 2003.

עד לאותו מועד היה הוא הגורם שקבע הרכב התערובת, האחראי על הייצור, על המעבדה ברמדיה, ועל משלוח מוצרים למעבדים חיצוניות.

על פי עדותה, על אף שיטות הייצור והבקרה- לא אותרו הויטמינים בכמות שנרשמה על האריזה.

היא התייחסה למסמכים ובדיקות שנערכו מאז 2001 בניסיון לגלות את הויטמינים בדייסות ובין השאר ל-ת/196 וכן לת/194, והדגישה שלא התרשמה מחסכון במשאבי זמן או כסף וההיפך, הייתה התייחסות רצינית של נאשם 1 (הוא ולא אחר- ל.ל.) אשר יזם את "הפרוייקט", ניהל אותו והעביר מסמכים, (עמ' 650) ונאשם 2 היה מודע לבעיה, והחליט על המשך שיווק, להתרשמותה, מתוך ידיעה שעדיין לא ברורה הסיבה למחסור והשוני שנמצא. (עמ' 650).

על אף כל אלו, עובדה היא שבאנליזות של המוצר הסופי, הדייסות, לא אותרה נוכחות הויטמינים a ו- e.

על המאמצים הכנים וחוסר היכולת לאתר את הויטמינים a ו- e אמרה (עמ' 648, ש' 31 וכן עמ' 669, ו- 679):

"ש: אני רק מדבר נכון לאפריל 2004 מה אתם ידעתם לגבי הויטמינים של a ו-e?

ת: אני יודעת שהייתה בעיה, זאת אומרת לא הצלחנו לאתר אותם. לא היה ספק שחברת ביודאר שמה אותם בתערובות חברה רצינית. לא היה ספק שחברת רמדיה הכניסה את התערובות לדייסות גם חברה רצינית אבל עדיין בבדיקה של הדייסות עצמן לא הצליחו לאתר. אז הייתה מחשבה ובזמנו גם היו הרבה התייעצויות עם שי קרלינסקי מביודאר שאולי הציפוי שמצפה, אולי הוא הסביר לכם אחרת או יותר מפורט הוא ידע יותר, שאולי הציפו דווקא בנושא של וימטמינים a ו-e מונע את איתורם בבדיקות שמבצעים. הייתה גם מחשבה שאולי זה נעצר באיזה שהוא מקום בייצור. גם לזה נערכו הרבה בדיקות ולא אותרה שום נקודה שבה זה נעצר. הייתה מחשבה שאולי הם נפגעים בחימום אני זוכרת, בהליך החומני שמתבצע בדייסה אבל גם זה לא אושר כי שנים לפני כן, כן היו תוצאות תקינות שהראו. אז הפרוייקט ongoin גם בשלב של אפריל 2004 כשנחקרתי שעדיין לא הייתה מחשבה לא לחברת ביודאר שהייתה אובדת עצות ולא לחברת רמדיה שהייתה אובדת עצות. אבל לא היה ספק שהתערובת הוכנסה לדייסות".

כאשר הוצג לה ת/194, אישרה שמדובר במסמך מקצועי שערכה והתייחסה לתוכנו (ע' 673).

מעיון במסמך עולה שמדובר בסיכום פגישה מיום 27.5.2002 בה נכחו נאשם 1, דריו ניימן, היא עצמה (בלה ערבות) מטעם רמדיה, ושי קרלינסקי מטעם ביודאר, ועסקה בוויטמינים a ו-e בדייסות.

ברשימת התפוצה מופיעים נאשם 1, דלית, דריו, דובי, שרון ויושקה מרמדיה וכן שי קרלינסקי מביודאר.

בפתח המסמך, כתבה:

" בזמנו נערכו מספר נסיונות לבחינת רמת הויטמינים הנ"ל בתהליך הייצור וזאת לאחר שלא הצליחו לאתר נוכחות של ויטמינים a ו-e באנליזות המוצר הסופי". וכן "לביודאר ניסיון עם יצרני מזון תינוקות נוספים ואין להם בעיות איתור ויטמינים אצלם, אלא שהיצרנים האחרים אינם מייצרים בשיטתנו (drum) אלא ערבוב יבש או יבוש בהתזה (spray dry)".

מתוצאות אנליזות שפורטו במסמך עלה כי בבדיקת ויטמינים a ו- e מיום 30.12.2001 מדוגמאות שנלקחו מתחנות שונות בתהליך הייצור נתקבל פער מהותי בין אחוז הויטמינים במיכל הערבוב היבש לבין אחוזם בסיפטר ובמוצר הסופי.

כך, נמצאו במיכל הערבוב הרטוב 91% מוויטמין a ו- 90% מויטמין e שהוספו בתערובת הויטמינים, בעוד שבסיפטר נתגלו רק 13% מוויטמין a ו- 29% מויטמין e, ובמוצר הסופי 13% מויטמין a ו- 15% מויטמין e בלבד.

כמו כן, צויינו במסמך בדיקות נוספות שערכה ביודאר בניסיון לאתר את מקור הבעיה. ביום 9.12.2001 נבדקה אך לא הוכחה ההערכה שהוויטמינים צפים במיכל הערבוב הרטוב ולכן אינם מגיעים ברמה הנדרשת למוצר הסופי.

בבדיקה נמצאו רק 40% מהוויטמינים שהוכנסו בתערובת.

ביום 8.1.2002 בוצעה בדיקה עם פורמולציה חדשה של ויטמין e המעלה את רמת ההומוגניות של הוויטמין במוצר הסופי, אך גם בה נתקבלו 40% בלבד מהוויטמין שהוסף.

במסמך הועלה פקפוק בכדאיות רעיון המעבר לוויטמין e בפורמולציה החדשה, משום שגם בו מתגלים רק 40% מהוויטמין, מה שיצריך הוספת פי 2.5 מכמות הוויטמין שלה עלויות בתמחור המוצר, וזאת מבלי שהוכח כי אחוז הגילוי ליניארי עם אחוז ההוספה.

במסמך פורטו בדיקות נוספות שהוטלו לביצוע ביודאר תוך עשרה ימים בניסיון לאתר את מוקד הבעיה.

הועלו השערות כי מדובר אולי בשילוב של חום ולחץ בג'ט קוקר, בתהליך הייבוש בדראם, במסיסות או בהרחפת הוויטמינים בתערובת הרטובה, או בסוג הציפוי המשמש באינקפסולציה.

בהתייעצות עם פרופ' אדלשטיין (אשר לא הובא לעדות- ל.ל.) עלה, שאין סיכון תזונתי או בעיות בדייסות, וסביר שעמדתו תרמה להחלטה להמשיך בשיווק ולא להודיע למשרד הבריאות, (עמ' 668) וכל זה עד שבבדיקות במעבדה מטעם רמדיה, בשנת 2004 נתגלו הכמויות המתאימות.

14. בדיקות לאיתור כמויות ויטמינים בוצעו לאורך שנים בביו דאר, הוצגו מסמכים אודות בדיקות ב 2002 ו- 2003 על ידי ביו דאר ועל ידי מעבדות חיצוניות שביו דאר נעזרה בהן, לצורך ביצוע אנליזות, כדי לשלול אפשרות של פגם בבדיקה.

בכל הבדיקות התוצאות הצביעו על חסר בכמויות הויטמינים ובלא קשר לזהותו של ספק הויטמינים.

15. שי קרלינסקי (ע.ת. 10), מהנדס מזון עובד ביו דאר, מעת גילוי הבעיה עמד בקשר עם רמדיה וליווה באופן אישי את האירועים הקשורים לקושי במציאות הויטמינים בדייסות של רמדיה בכמות שתואמת את המוצהר על גבי אריזתן. לדברי, (ע' 415, ש' 10-14):

" התבררה באחת הבדיקות שיש חוסר בויטמינים a ו- e- בדיקות של דייסה. (באחת הדייסות) ואז בתיאום עם הצוות הטכנולוגי של רמדיה, עשינו פעולה שניסינו לאתר איפה בתהליך הויטמינים a ו- e נעלמים. יש פירוט של תחנות במהלך הייצור שבהן לקחנו דגימות של הדייסה באותה סיטואציה ובדקנו נוכחות של a ו- e והבדיקות העלו שבמהלך התהליך לא מוצאים את אותם ויטמינים. זה היה לפני אם אני לא טועה, הג'ט קוקר."

מר קרלינסקי העלה על הכתב את הבעיה ואת הפעולות הראשונות שנעשו (ת/196 ט') והעביר את הדברים לדריו ניימן עם העתקים לנאשם 1 ולבלה ערבות (ע' 416, ש' 7-17):

"ת: התגובה בעל פה הייתה שהם לא ישנו את תהליך היצור כי זה לא טריוויאלי ולנסות לפתור את הבעיה מהכיוון של ספק הויטמינים שלנו ובאמת עשינו איזשהו תהליך של לנסות להבין לאן נעלמו הויטמינים ובאמת בויטמין e הצלחנו כי ראינו שאחת הבעיות, תוצאה אנליטית מסויימת יכולה להצביע על כמה דברי. א - חוסר של ויטמינים או על אי-יכולת כלומר, על בדיקה לא מתאימה ואני מסביר: בויטמין e בתוצאות הראשונות ראינו שקיבלנו תוצאה יחסית נמוכה וד"ר בלאט בביודאר העלה סברה שיכול מאוד להיות שבמהלך הייצור ויטמין e יוצר קשר עם חלק מהעמילן בדייסה שאח"כ מונע ממנו להגיע בכלל ל- hplc כלומר מקשה על המיצוי של ויטמין e מתוך הדייסה. ואז מה שעשינו- הוספנו לפני תהליך המיצוי אנזים שהוא ניתק קשרים שהיו בין ויטמין e לאותו עמילן ואז ה-e חופשי, השתחרר ואז בתהליך המיצוי שיפרו את יעילות הבדיקה והבדיקה הפכה להיות יותר יעילה שזה תהליך שעשינו בשיתוף פעולה עם רמדיה."

באותו מסמך (ת/196 ט') הציע פתרון של "ערבוב יבש" של תערובת הויטמינים בסוף תהליך הייצור, והסביר את היתרון שבהצעה (ע' 416, ש' 18-27):

"ש: לגבי מה שהמלצת לאנשי רמדיה. מה הטעם בהמלצתך לשנות את התהליך ולהוסיף את הויטמינים בערבוב יבש?

ת: זה בעצם מכיוון שזה...

ש: ובמה זה שונה מהתהליך הקיים?

ת: אני מתאר מהצד שלי כדי לא להיכנס לתהליכי הייצור של רמדיה - כשבדקנו את המוצרים, הויטמינים והמינרליים שלנו הכניסו בתחילת התהליך כמבשלים את כל הדייסה. אח"כ יש תהליך של בישול וייבוש אבל הם עוברים תהליך טרמי שהוא די אלים ויש אפשרות שחלק מהויטמינים יפגעו, יהרסו. בהוספת הויטמינים בסוף תהליך הייצור לאבקה המוכנה, אנו חוסכים מהויטמינים את כל ההליך האלים שהם צריכים לעבור ואז מה שנשאר לעשות זה לערבב אותם בערבוב יבש. ואז הסיכוי שהם יפגעו הרבה יותר קטן."

משהצעתו לא התקבלה על ידי אנשי רמדיה, נעשו בדיקות למציאת הויטמינים במוצר בשלבי הייצור השונים, במטרה לגלות את שלב הייצור שלאחריו לא מצליחים למצוא עוד את הויטמינים במוצר, אך תוצאות הבדיקה העלו כי הבעיה במציאת הויטמינים הייתה קיימת עוד לפני שלב הייצור בו חשדו כגורם לבעיה, ה"ג'ט קוקר" (ע' 415, ש' 15-21):

"ש: אני מציג את 196/ו'. שגם הוצג לך במשטרה.

ת: אפשר לראות שויטמין a נשאר ממנו 27%- כתוב לפני "ג'ט קוקר" – שורה שביעית. ויטמין e עדיין היה ברמה סבירה, רמה תקינה. בעמוד השני אפשר לבדוק באותו תהליך שויטמין – c –b3 גם היו תקינים. הויטמינים האלה נבדקים כדי לבדוק את הציפוי. ויטמין סי מקבל את הציפוי הכי אגרסיבי כי הוא הכי עדין וכיוון שויטמין בי 3 הוא מקבל את הציפוי הכי עדין כי עמיד. אנו בודקים את שני אלו כדי לקבל אינדיקציה לגבי המוצר הסופי. לגבי b1- בהתחשב בכך שהוא נותן אינדיקציה שהתערובת אחידה."

עוד הסביר כי פנו לבחינת ושיפור שיטות הבדיקה כי האמינו שהויטמינים כן נמצאים בתוך המוצר (ע' 441, ש' 2-15):

"ש: אני רק לסיום אנסה להזכיר לך עוד פעם שה- state of mind של אנשי רמדיה, דריו ופרד בכל המחלוקת הזו הייתה כל הזמן שהם בטוחים שהויטמינים נמצאים בפני
ם. לכן גם ביצעם כל כך הרבה בדיקות של ויטמינים חזרתם וחזרתם על הבדיקות בגלל שדריו ופרד חשבו שאם לוקחים מוצר שהוא tailor made בשביל התהליך שלהם מה שאתם ייצרתם ומוסיפים את הויטמינים בצורה אקסוגנית בודאי שהויטמינים צריכים להיות בפני
ם.

ת: התחושה שויטמינים a ו- e נמצאים בתוך המערכת הייתה תחושה משותפת גם של דריו ופרד אבל גם שלנו כאנשי ביודאר כלומר, הייתה בהחלט תחושה בגלל כל מיני בדיקות שעשינו שבאמת הויטמינים נמצאים בתוך המערכת. הסימוכין לדבר הזה שבאמת התחלנו שיטות לשינוי בדיקה. באמת בויטמין e הבעיה נפתרה יחסית מהר יותר ויטמין ש זה נקטע באמצע אבל התשובה לשאלה שלך, כן.

ש: כשאתה אומר שהויטמין נמצא בתוך המערכת כוונתך הוא נמצא בתוך המוצר?

ת בתוך המוצר כן."

הניסיון לפתור את הבעיה נפסק בטרם נמצא פתרון לגבי ויטמין a, משום שרמדיה עברה לרכוש את הויטמינים מחברה אחרת (ע' 418, ש' 19-23):

"ש: לגבי הויטמינים, אמרת איך פתרת את הבעיה של c ו- e אבל מה עם a?

ת: ניסינו באותו אופן, לצערנו לא הצלחנו אבל בשלב הזה כבר רמדיה הפסיקה לעבוד עם ביודאר, לא זוכר את החודש בדיוק אבל זה היה במהלך 2002. התנהל מו"מ והוא לא הגיע לסוף הרצוי ורמדיה הפסיקה לקנות תערובות ויטמינים לאיזשהו מוצר מביודאר."

הסביר ששיטת הייצור היא שהקשתה על מציאת ויטמין e וכך גם לגבי מציאת ויטמין a במוצר (ע' 434, ש' 3-13):

"ש: עכשיו אני אשאל אותך לגבי ויטמין a באחת המקומות בהודעה השנייה שלך אתה אמרת שלא מפתיע אותך שלא גילו את כל כמות ויטמין a וגם אחרי שרמדיה הפסיקה לעבוד אתכם, "כי אנחנו יודעים שיש בעיה בגילוי ויטמין a במוצר שנעשה באותה שיטת ייצור". נכון

ת: כן.

ש: זאת אומרת, אתה יכול לאשר לי שגם בנוגע לויטמין a יש כאן מורכבות של הבדיקה נכון?

ת: כן.

ש: רק כדי לחדד כאן אנחנו מדברים על ויטמינים e ו- a שהוצפו בצורה אקסוגנית כויטמינים סינטטיים בתערובת ולמרות זאת לא מצאו אותם בבדיקות מעבדה?

ת: נכון".

הסביר שביו דאר כבעלת המומחיות פעלה לשפר את אופן ביצוע הבדיקה והדבר נשא פרי באופן חלקי (ע' 435, ש' 2-4):

" אנחנו כביודאר היינו הסמכות המקצועית בכל מה שקשור לויטמינים והם שאלו אותנו האם לדעתנו יש ויטמין a ו- e אז התחלנו תהליך של בדיקה, תהליך של מיצוי נכון יותר של ויטמין e ואיתו הצלחנו וויטמין a לא הצלחנו להתקדם."

לאחר שהופנה לת/222 ב' (הכוללים תוצאות בדיקות של הדייסה במעבדת לדרהד) הסביר שכדי לבדוק את שיטת הבדיקה שננקטה שלחו את הדוגמאות לבדיקה במעבדות מוסמכות בחו"ל (ע' 437, ש' 3-7):
" אני בכוונה מתמקד בויטמין e כי זה כרגע מבחינתי מה שנבדק. ברגע שפיתחנו שיטה למיצוי ויטמין e אז רצינו לבדוק עם מעבדה נוספת חיצונית את התקפות שלה ובגלל זה מעבירים את השיטה עם הדוגמה למעבדה חיצונית ומבקשים שיחזרו על השיטה. מראים פרוטוקול מסודר ולפי זה אז כן אני מאשר שנבדק ונמצא שתכולת הויטמין e שמופיעה בטבלה"

בחקירה נגדית הופנה לבדיקה של כמות ויטמין e בדייסת רמדיה משנת 2004, בה נמצאה כמות הויטמין כמוצהר על גבי האריזה, והסביר שהשתפרו בשיטת הבדיקה מאז שנת 2002 ולכן הבדיקה המאוחרת משקפת טוב יותר את כמות הויטמין המצויה בדייסה, והוסיף שהבדיקה למדידת הכמות של ויטמין e השתפרה (ע' 433, ש' 1-19):

"ש: אני ביקשתי ממך שתאשר לי מאחר ואמרת שבשנת 2002 ותחילת 2003 התקדמת בשיטות הבדיקה של ויטמין e שהבדיקה של שנת 2004 היא מדוייקת יותר מהבדיקה של 2002?

ת: נכון.

ש: ומכאן גם אפשר להסיק שהבדיקות שנעשו בסוף שנת 2001 ובמהלך שנת 2002 שיקפו פחות טוב את כמות הויטמינים שהייתה בתוך הדייסות?

ת: כן.

ש: מהבדיקה שבוצעה בשנת 2004 גם עולה שלא הייתה השפעה של שיטת הערבוב הרטוב על כמות ויטמין e כי עובדה שבשנת 2004 אחרי ערבוב רטוב מצאתם את כל כמות הויטמינים, זה נכון?

ת: מצאנו את רוב כמות ויטמין e אבל כן זה נכון.

ש: אני הראיתי לך שבשנת 2004 מצאת את כל כמות ויטמין e.

ת: בבדיקה הספציפית הזאת כן.

ש: למרות שבוצע ערבוב רטוב?

ת: כן.

ש: אני חושב גם שתוכל לאשר כבר עכשיו לאור התוצאות השונות שאתם קיבלתם שבדיקת ויטמינים ובפרט ויטמין e היא בדיקה מאוד מורכבת.

ת: זה נכון."

לגבי ויטמין a הסביר שלא הצליחו להגיע לשיטת בדיקה משביעת רצון ורק במעבדה בחו"ל, תכולת הויטמין נמצאה תקינה (ע' 438, ש' 18-120):

"ש: אז לגבי ויטמין a leatherhead השתמשה בשיטות הבדיקה שהיא מכירה ומצאה את ויטמין a?

ת: כן."

בחקירה חוזרת הסביר את מקור הבעיה ואיתור ויטמין e בכמות המוצהרת (ע' 451, ש' 1-11):

" בויטמין e מה שהתגלה הוא, סליחה שאני נכנס פה לכימיה של העניין, ויטמין e התקשר עם אחד העמילנים של הדגן בדיסה ואז הקשר הזה מנע את איכות המיצוי האופטימלית של הויטמין e... כשהבנו שיש משהו שכולא את ויטמין e הוספנו איזה שהוא אנזים... וויטמין e השתחרר..."

בעקבות המשבר דרשה רמדיה מביו-דר לקבל מסמך coa, המפרט את התכולה על סמך אנליזות שבוצעו חלקן על ידי מעברת ביו דאר וחלקן על ידי מעבדות חיצוניות (ע' 424, ש' 9-25), בהבדל מהנדרש קודם לכן, לקבל coc שהוא אישור על תכולת הויטמינים והמינרלים בתערובת הויטמינים.

"ת: לפני שרמדיה הפסיקה לעבוד עם ביודאר לכל משלוח שנשלח מעבר לתעודת משלוח נשלחה coc, כאשר בה יש בעצם הצהרה שמה שיש בתוך תערובת הויטמינים זה כמפורט בטבלה.

ש: תראה לנו דוגמא

ת: זה נראה ככה. אני מציג את ת/350(5). הטבלה הזו אומרת שאנחנו מצהירים שבתערובת אמור להיות ויטמין a 4.3, וכו', כאשר הטבלה מסתמכת על כל מערך הבטחת האיכות של ביודאר.

לשאלת בית המשפט זה בפירוש לא בדיקה במעבדה שלנו. זה בעצם החומרים שהוכנסו לתוך מיכל העבודה הגדול. אם נניח הוא מכיל 500 ק"ג, זה בעצם לקחת את הכמויות שהיה צריך להכניס העובד לפני הערבוב. המסמך הזה מגובה בכל דפי הייצור שלביודאר שבדקו שאכן העובד שקל x מויטמין a והמנהל חתם על זה. יש מערכת איכות שלמה, אבל יש אנשים יותר מתאימים להכנס אליה, שמגבה את המוצר הזה. כמובן שבדיקות אקראיות של אנליזה של המוצר ובדיקות ערבוב, אבל זה לא אנליזה של פרט פרט.

ש: תסביר את ה coa.

ת: לאחר שרמדיה חזרה לעבוד עם ביודאר במהלך 2004 לאחר הפרשה, וחזרה לקנות תערובות לדייסות, רמדיה ביקשה שלכל אצווה שתשלח תהיה coa certificate of analysis שזה ת/350(4) שפה באמת עושים אנליזה פרטנית לכל רכיב ורכיב. לתעודה הזו יש מחיר, מכיוון שכמו שהראיתי באחד המסמכים הקודמים הבדיקות של הויטמינים הן לא זולות, אז רמדיה בסיכום המסחרי הסכימה לשלם עבור בדיקה נוספת, כי זה לא סטנדרט מבחינת ביודאר."

המסקנה הנגזרת מעדויות בלה ערבות ושי קרלינסקי היא כי מבחינה עובדתית הספק של תערובת הויטמינים, אשר ייצר אותה בהתאמה לשיטת הייצור של רמדיה, במעבדותיו, ובהעזרות במעבדות אחרות, לא יכול היה לספק לרמדיה בזמן אמת, אישור כי כמות הויטמינים שהוכנסה לדייסה מצויה בה, וכי הציון הכמותי המספרי שעל אריזת המוצר ניתן להוכחה, גם אם האמין שהמוצר אמור להכיל את הויטמינין.

16. בהודעותיו אישר נאשם 1 מחויבות יצרן לעמוד בתקן 1145 וכי בבדיקת רמדיה מול ביו דאר עלה קושי באיתורם של הויטמינים a ו- e בדייסות, ולאורך זמן נבדקה הסיבה לכך, תוך המשך שיווקן של הדייסות בעטיפתן המקורית.

כך אמר בת/5, מיום 11.2.04: ש' 105-107, 116-120, 129-136, 142-158

וכן בת/8, מיום 24.2.04 (ע' 3) אישר כי לפי תקן 1145 ודיני הגנת הצרכן לחברה המוכרת מזון צריכה להיות היכולת להוכיח כל ערך הכתוב על האריזה וכי כל ערך יינתן לבדיקה על אף שהבדיקה אינה פשוטה ולא כל מעבדה מסוגלת לבצע בדיקות אלו.

גם בת/12, מיום 1.3.04 (שורות 220-221) אישר כי הנושא עדיין בבדיקה.

בת/16, מיום 28.5.05 כאשר חזר הנאשם ונשאל על ההבדלים ברישום על האריזות, משהודבקו המדבקות המתקנות, מילא פיו מים- ולא השיב.

א. הנאשם 1 אישר כי לפי ת/196 א' נוהל 01-7.3 סעיף 5.3.14 יש לבצע בדיקה של ערכים תזונתיים לשם אפיון מוצר חדש לצורך הפקת תווית לפני השחרור לשיווק.

עוד אישר כי בהתאם לסעיף 5.3.20 לפני שחרור לשיווק נערכת בדיקה לוודא התאמת הרשום על התווית למוצר.

בפני
י טען הנאשם 1 שהאמין שהויטמינים נמצאים, אם כי לשאלות רבות השיב כי אינו זוכר, ושמו של דריו ניימן שורבב שוב ושוב כמי שטיפל בנושא.

בין השאר, אמר (ע' 5011):

"כב' הש' לב און: ואתה באמת לא זוכר מתי זה היה?

ת: לא זוכר, אני לא הייתי ממש מעורב בכל התהליך, בכל החקירה, הבדיקה הזאת של כל בנושא, וכמו שאומרים שזה המשיך זמן, במשך זמן.

ש: פרד של מי הייתה ההחלטה לא לעשות שינוי על גבי האריזה ולא להודיע למשרד הבריאות על הביעה שהתמודדתם איתה באותה תקופה?

ת: זה אני לא זוכר.

ש: אתה לא זוכר מה הייתה עמדתך בנושא, אתה זוכר?

ת: אני לא הייתי, אני האמנתי, ממש האמנתי שהויטמינים נמצאים והיו עוד דברים. היו עוד סימנים שביו-דר בדקה את הנושא של ויטמין c וויטמין b3 בתמיסות, התוצאות היו תקינות לחלוטין ויטמין c וויטמין b3, וזה היה בשבילי היה עוד אינדיקציה חזקה שאם הויטמינים האלה, במיוחד ויטמין c שזה ויטמין מאוד מאוד רגיש לחום וחמצון, שאם במיוחד ויטמין c נמצא, אז הוויטמינים האחרים הם גם נמצאים, גם נמצאים".

אף שאישר כי מתפקידו ברמדיה היה לוודא התאמת מוצר לתקנים שונים (עמ' 5029, שו' 29-32) והתאמת תכולת המוצר לרשום על האריזה (עמ' 5035 שו' 23), למרות אי מציאת הויטמינים בכמות שמצויינת על האריזה, על אף שטען שלא הוא שקיבל את ההחלטה (עמ' 5012 ש' 18-19), חזר והסביר מאין שאב בטחונו בטענה שהוויטמינים חייבים היו להמצא במוצר: (עמ' 5012- 5013).

"ש: לא, אני לא מדבר על אינדיקציות שהיו, אלא למה האמנת, באופן כללי מדוע היה לך ברור שהויטמינים בפני
ם?

ת: היה לי ברור מכמה סיבות וכמה דברים שונים, שילוב של כמה דברים. קודם כל אני צריך לחזור ולהזכיר שתערובת הויטמינים הייתה מותאמת לתהליך הייצור שלנו, וביו-דר עשה את זה והם היו מומחים והם גם ידעו על התהליך שלנו, והם בחרו בסוג הוויטמינים גם בכל הנושא של הציפוי וגם את המינונים המתאימים שהויטמינים ימצאו במוצר הסופי אחרי כל תהליך הייצור. זה הדבר הראשון. הדבר השני שהם התחילו לבדוק והם, היו כמה מסמכים של אנליזות שהם עשו ולפעמים כן מצאו ולפעמים לא מצאו וכל מיני.

כב' הש' לב און: אנליזות של מה? של הויטמינים?

ת: כן, של הויטמינים ואז היו דברים כמו שלב לפני הם מצאו פחות משלב אחרי, היו כל מיני אי התאמות בנושא של התוצאות של הבדיקה ומאז, לכן זה אחד היה מהאינדיקציות שלי שהבעיה בבדיקה עצמה. לפעמים היה, אני זוכר אחד בגלל שעברתי על כל המסמכים, בחקירה הראשית, ולכן מופיע תאריכים, והיה למשל שני שלבים, דווקא אבקה אחרי סיפטר, ואבקה במוצר סופי ואחרי הסיפטר זה כבר מוצר סופי. והיה הבדל משמעותי בין שתי התוצאות אז כל האי התאמות, לא הי אי התאמות והתוצאות השונות בבדיקות שהם עשו בשלבים שונים של הייצור ומוצרים סופיים לא סופיים, שלא היה משהו שאמר כל פעם מקבלים את אותם התוצאות, אז זה הסביר, הצביע, אני הבנתי מזה שהבעיה באנליזה ולא בוויטמינים שאין".

ב. ביחס לאמור במכתבו של שי קרלינסקי (ת/196 ט') הסביר הנאשם (ע' 4993, ש' 6-10):

" אני, בכל הנושא של ה- a ו- e, אני הייתי מעורב, הייתי אומר, בשוליים, זה אומר, זה היה דריו, ובלה, ושרון גם, מול שי קרלינסקי. הם עשו את כל העבודה מול ביודר, עם כל הנושא של הויטמין a וויטמין b, אז לא הייתי ממש מעורב בכל, בכל התהליך. עדכנו אותי, עדכנו אותי, קיבלתי עדכונים, אבל אני, הם, הם טיפלו, למעשה, בכל ה, הנושא הזה."

וכן בע' 4996, ש' 1-6:

"ש: אבל בוודאי שגם הנושא הזה, באופן כללי, אבטחת איכות בכל הנוגע לדייסות, היה תחת אחריותך.

ת: אבטחת איכות הייתה תחת אחריותי, כן.

ש: ופער בין מה שמתגלה בבדיקה, לבין מה שמוצהר על האריזה בדייסות, זה תחת אחריותך? זה חלק מאבטחת איכות?

ת: זה חלק מאבטחת איכות."

בנוגע לאמור במסמכים ת/196 ג' ות/196 ב' הסביר הנאשם כי אלו מלמדים על כך שהבעיה באיתור הויטמינים נמשכה וכי בבדיקות התקבלו תוצאות שונות ובכל זאת רמדיה לא עשתה שום שינוי בהליך הייצור (ע' 5007, ש' 21- ע' 5009, ש' 15):

"ש: פרד אני מציג בפני
ך את ת/196 ג'.

ת: כן.

ש: זה מסמך מתאריך 22 למאי 2003. מיועד ל, נשלח לידי בלה ערבות. השאלה שלי אליך האם ניתן לראות מהמסמך הזה שגם במאי 2003 המשיכה בעיית איתור הויטמינים?

ת: המשיכו את הבעיה למצוא הכמות המלאה של הויטמינים,

ש: כן. כמה מצאו?

ת: ופה רואים שהדוגמא של ויטמין a זה בסביבות השלושים אחוז, ולא מוגדר מה הבלנק, אז אני לא כל כך יודע, אבל אבקה ונוזלים זה מדובר במוצר לפי מה שכתוב כאן, זה המוצר.

ש: נכון.

ת: ובויטמין a זה מתקרב להייתי אומר, מתקרב לארבעים אחוז, אז התוצאה,

ש: איפה אתה רואה מתקרב לארבעים אחוז?

ת: ויטמין e,

ש: ויטמין a. אמרת ויטמין a מתקרב לארבעים אחוז.

ת: לא, ויטמין e מתקרב לארבעים אחוז, ויטמין a מתקרב לשלושים אחוז.

ש: אוקי, וכשדיברת על ויטמין e דיברת על הנוזלי, שלושים ושבע אחוז, נכון?

ת: כן. יש אבקה,

ש: יש אבקה ויש נוזלי. אתה התכוונת לנוזלי שהתקרב לארבעים אחוז?

ת: לא, אני אומר שאם אתה לוקח את הממוצע.

ש: את הממוצע. הבנתי. אוקי עכשיו, אני חוזר על השאלה שלי. האם ניתן לראות מהמסמך הזה שגם במאי 2003 הייתה בעיה באיתור הויטמינים הללו?

ת: הייתה בעיה למצוא את כמות המלאה של הויטמינים.

ש: נכון.

ת: אבל, כבר רואים שיפור בתוצאות. התוצאות מתחילות כזה להשתפר.

ש: אוקי.

ת: מהבדיקות הקודמות הייתי אומר.

ש: אוקי. תודה.

ת: בבקשה.

ש: עכשיו אני אציג בפני
ך את ת/196 ב'.

ת: בבקשה.

ש: מסמך שבלה ערבות כתבה. באותה תקופה היא זו שריכזה את הנושא?

ת: בתקופה הזאת כן. היא, זה בדצמבר 2003.

ש: כמו שאמרת, ובתקופה הזו לאחר שהיא נכנסה היא ריכזה ואתה קיבלת עדכונים, והיית שותף אבל היא ריכזה את הנושא. אני צודק?

ת: בדצמבר 2003 אני כבר לא הייתי כל כך מעורב.

ש: אוקי אבל לפחות עד נובמבר 2003, אני צודק?

ת: עד לנובמבר כן.

ש: אוקי. והשאלה שלי אליך היא, תקרא את המסמך, השאלה שלי אליך, האם ניתן ללמוד מהמסמך הזה שגם בדצמבר 2003 המשיכה בעיית איתור הויטמינים?

ת: יש לי קצת בעיה לקרוא.

ש: אני אקריא לך.

ת: זה יכול לעזור לי.

ש: אוקי. זה מזכר פנימי, זה הכותרת. מתאריך 8 לדצמבר 2003.

ת: כן.

ש: אל צוות איכות, דריו, פרד, שרון, ענבל, מאת בלה. הנדון: ויטמינים a, e בדייסות.

ת: כן.

ש: "שלום, מצורפות אנליזות שונות הנוגעות לנושא של בעיית איתור ויטמין a וויטמין e בדייסות. בוצעו ניסיונות עם נציטין נוזלי ואבקתי במטרה להשיג תוצאות טובות יותר. אך השיפור אינו ניכר. גם ביודרם אובדי עצות ולא יודעים להסביר את התופעה. הייתה כוונה לדון בזאת עם קרמט לאחר המעבר, אך לא הגענו לזה ועכשיו חוזרים לביודרם. כדאי לשבת עימם בנושא מחדש, ולמצוא פתרון לבעיה בדחיפות. כן מצורף מסמך מביודרם בנושא, חתומה בלה".

השאלה שלי אליך האם ניתן מזה להבין שכבר בתאריך הזה 8/12/2003 הייתה בעיה באיתור הויטמינים בדייסות?

ת: כן. אפשר להבין שעדיין ממשיכה בעיה למצוא את הכמות המלאה."

ג. להלן התייחסותו של הנאשם 1 לבדיקות שמבצעת רמדיה לדייסות שהיא מייצרת ולדברים שאמר בחקירתו מיום 11.2.04 (ת/5) (ע' 4982, ש' 25- ע' 4983, ש' 18):

"ש: פרד, אני מקריא לך מעדותך, ת/5, אני אפנה לעמ' 3, החל משורה 95. החל משורה 95. כן, אני מקריא לך ואתה יכול לעקוב אחריי. ככה אתה נשאל: האם במפעל זה, בשורה 93,

ת: אוקיי.

ש: האם במפעל הייצור של רמדיה תעשיות, עושים אנליזות למוצר, הכוללות ויטמינים, או שאתם מסתפקים רק בהצהרות של ספק הויטמינים? וכך אתה משיב: "אנחנו עושים בדיקות ויטמינים מדי פעם, אבל אני זוכר שהיה הסכם עם יצרן הויטמינים מביודר, שהם היו עושים בדיקות תקופתיות במוצרי דייסות רמדיה בשוק, והם היו בודקים אותם." ובהמשך, אתה אומר, שואל אותך החוקר: "שאלתי הקודמת מתייחסת לבדיקות אנליזות, לרבות בדיקות ויטמינים, שמוכנסים למוצר. האם אתם מבצעים אנליזות במוצר או לא?". "אנחנו כן שולחים דוגמאות", זה אתה עונה, "אנחנו כן שולחים דוגמאות למעבדות חיצוניות, לצורך אנליזה, שכולל גם את אבות המזון ומינרלים. בנוסף אנחנו בודקים במערכות חיצוניות פרמטרים אחרים, כמו מיקרו ביולוגיה וטוקסיקולוגיה, לדוגמה שאריות חומרי הדברה, מתכות כבדות, וכו'." ואז אתה ממשיך ואומר, לאחר שאתה נשאל "למה אתם מבצעים בדיקות למוצרים? האם אתם מחויבים על פי תקנה כלשהי"? . אתה משיב: "בפיתוח דייסה חדשה עושים אנליזות למוצר המוגמר בשביל הכיתוב על האריזה, בכדי לראות שמה שאנחנו מוסיפים למוצר נמצא. זה לא לפי איזה תקן מסוים. במוצרים הרגילים עושים בדיקות של ערכים תזונתיים מסוימים." זה נכון, פרד?

ת: כן. כן. זה דייסות, כן, בדייסות.

ש: עכשיו אני שואל אותך, באופן חופשי, אתה יכול גם להיעזר בעדות שלך. למה בעצם אתם מבצעים בדיקות, אנליזות, למוצרים שאתם מייצרים?

ת: מה שאנחנו מייצרים, אנחנו אחראים. אנחנו אחראים על המוצרים, שכל מה שקשור, קשור לדייסות, אז בגלל זה אנחנו עושים אנליזה, כדי להבטיח את ה, את הבטיחות של המוצר ואת התקינות של המוצר."

ד. הנאשם 1 הופנה לת/328 א' (סיכום ישיבת פיתוח מיום 30.12.02) שם נכתב "הוחלט לעשות אנליזה לאבות המזון. ויטמינים ומינרלים יירשמו כבכל שאר הדייסות, על פי כמות הנוספות, למעט מגנזיום וזרחן, שייבדקו באנליזה." והסביר (ע' 4987, ש' 13-28):

" אני חושב שאני יכול להסביר. בקשר לדייסה כוסמת, הייתה, בהחלט, דייסה חדשה, אבל תערובת הויטמינים והמינרלים לא השתנתה מכל יתר הדייסות. זה אומר, אם אני לוקח כזו דייסה אחרת, כל דייסה אחרת, אותה תערובת, בדיוק אותו דבר, נכנס, נכנסו, למוצר של, הכוסמת. עכשיו, כל מה שלא יודעים מראש, זה אבות המזון, זה אומר: כל דגן, יש את כמות החשבון שלו. כמות השומן שלו, הכמות התאית, או פחמימות, וכל האלה. זה כל אחד, דגן ודגן, בנפרד. אז את אבות המזון אתה חייב לבדוק. ובקשר למגנזיום, וזרחן, פה אנחנו ראינו, אני ראיתי, במהלך השנים, וגם בבדיקות של, של, בספרות, שבמגנזיום ובזרחן יש כמות יחסית גבוהה של השני אלמנטים האלה. זה אומר, היינו צריכים לקחת בחשבון את הכמות הטבעית של מגנזיום וזרחן בתוך הדגן עצמו, ואז לרשום את מה שנמצא באופן טבעי בתוך הדגן, או, אם זה פחות ממה שרצינו בדייסה, להוסיף את ה, את התוספת. ובגלל זה. אם מדובר ב, נגיד, סידן, שאנחנו הוספנו הרבה סידן, ובאופן טבעי, הכמות של הסידן הטבעי בדגנים, הייתה יחסית, הכמויות היו יחסית קטנות, אז לא התייחסתי לכמות הטבעית, בגלל שזה היה קטן, אז הוספנו את הכמות שאנחנו רצינו שיהיה במוצר. אבל דווקא במגנזיום ובזרחן, היה מקום לבדוק באנליזה את שני האלמנטים האלה."

ה. לשאלה מי החליט לא לשנות האריזה, ולא להודיע למשרד הבריאות ענה את התשובה המוכרת "זה אני לא זוכר" (ע' 5011, ש' 13) ולא נזכר בהפנייה לדברי בלה ערבות שגידי החליט כך.

חזר וציין שהאמין שהויטמינים נמצאים מה גם שתוצאות ויטמין c ו- b3 הרגישים לחום וחמצון היו תקינים ולא היו תוצאות אחידות וזהות בבדיקות השונות.

ו. כאשר הוצג לנאשם 1 מסמך ת/196 אמר (ע' 7451, ש' 7- ע' 7453, ש' 23):

"ש: אני מציג לך את ת/196. מה אנחנו רואים כאן פרד ב-ת/196? מה אתה יכול לומר על התוצאות האלה גם מהבחינה המקצועית?

ת: פה יש אוסף של מסמכים הכה קשורים לנושא של הויטמין a ו- e שביורל לא הצליחה לגלות בבדיקות שלהם. זה, המסמכים האלה, יש תכתובות ויש כל מיני תוצאות בדיקה בשלבים שונים של, של קו הייצור, כדי לבדוק את מקור, מקור, לבדוק אם, מה יכולות להיות הסיבות בנושא. עכשיו, יש הרבה הרבה תכתובות. והשורה התחתונה היא שכל סדרה נוספת של בדיקות שהם עשו, הם הצליחו לגלות יותר ויותר, כמות יותר גדולה ויותר גדולה של הויטמינים, בעיקר a ו- e, וזה כתוצאה משיפור של הבדיקה ושיטת הבדיקה. שיטת הבדיקה זה כולל גם הכנת, הכנת הדוגמא וגם את הבדיקה עצמה במכשיר האנליזה. עכשיו היו הרבה סימנים שהבעיה הייתה לא שהויטמינים נעלמו או נהרסו, אבל שפשוט השיטה לא, לא הצליחה לגלות את הויטמינים. יש למעשה, יש למשל ב-ת/196ח' ובדף הראשון, את הטבלה למטה זה תוצאות של ויטמין a, יש, רואים שהם בדקו בשלבים שונים של, של הייצור, את התערובת של ביורל עצמה ואת התערובת היבשה, ומיכל ערבוב שזה התמיסה שאנחנו עשינו לפני, לפני התוף. אז עכשיו מה שמעניין פה שאחרי התוף בסיפטר זה כתוב בכתב יד, זה הנקודה איפה שהם לקחו את הדוגמא, הם קיבלו שלושה עשר אחוז מהכמות שהם היו צריכים לקבל, ובמוצר סופי אחד למטה, גם שלושה עשר אחוז מהכמות. עכשיו, זה בסדר גמור. עכשיו בדף הבא שזה תוצאות של ויטמין e, יש אותו ברייק דאון, אותה רשימה ופה רואים שהסיפטר ושכחתי לציין שהסיפטר זה כבר מוצר מוגמר, זה סיפטר זה כבר אחרי התוף, זה שעושה את הסינון, אז הם קיבלו סיפטר עשרים ותשעה אחוז, ומוצר סופי שזה למעשה אותו דבר, קיבלו חמישה עשר אחוז. אז כבר, פה כבר רואים שהבעיה היא יותר, זה מראה, זה מצביע על בעייה מהסוג הזה. ועכשיו בדף לפני זה שזה ת/196ז', זה דף לפני זה,

ש: כן בסדר.

ת: ושפה שהם, הם בדקו ויטמין e. ופה בצד, בצד שמאל רואים עשרים ושמונה שזה, מתוך הייבוש, שזה גם הסיפטר, ואז בתוך ביקורת וגם שוב מתוך מתוך הייבוש, אז רואים שלושה ערכים, תוצאות שונות לגמרי. הראשון- זה על אותו מוצר. וגם המוצר היבש שזה הראשון זה עשרים ושמונה אחוז. והדוגמא השניה- התוצאה יורדת לחמישה עשר אחוז. והתוצאה השלישית- קופצת כמעט לארבעים ושניים אחוז. אז רואים, והם הבינו שהם היו צריכים לשפר או לבדוק את שיטת הבדיקה, בגלל שזה מצביע שהבעיה הייתה שמה. ב-ת/196ו', עכשיו זה, מעניין, בגלל שהם עשו בדף הראשון הם עשו סדרה של בדיקות בכל, בכל אורך הקו שמתחילים במערכת ביורל, בכל השלבים השונים של קו הייצור ורואים איפה שכתוב לפני הג'ט קוקר, מיכל הערבוב מים פלוס תמיסות קורנפלור, רואים שהם קיבלו שמה שמונים, שמונים ושבעה אחוז מהכמות שהם היו צריכים לקבל בויטמין a. בוייטמין e מאה וארבעה עשר אחוז שזה היה לפני זה, זה היה מאה ושלוש ומאה שמונה, זה עולה כל הזמן. אבל זאת לא הנקודה. התוצאה הבאה שזה לפני הג'ט קוקר. עכשיו הג'ט קוקר זה קופסא שיש, הייתי אומר קופסא שמבשלים את הדייסה, זה בישול ראשוני על ידי הזרקת קיטור בטמפרטורה גבוהה בלחץ גבוה. וזה לפני זה, זה אומר זה עדיין, זה עדיין בתמיסה, זה לפני הג'ט קוקר, ורואים שהתוצאה של ה- a יורד משמונים ושבעה עד עשרים ושבעה, ואין סיבה לכך, בגלל שזה למעשה אותו מוצר. ואז רואים שבהמשך הדרך לא ממש הצליחו לגלות את הויטמינים. זה a ו- e. עכשיו בדף הבא הם בדקו באותה, אותו זמן הם בדקו ויטמין c ויטמין b3 ופה רואים שמקבלים תוצאות ממש טובות, מוצר סופי שזה ארבע לפני הסוף, ויטמין c הם קיבלו שבעים וארבע, ב- b3 שמונים ושמונה, ומוצר חדש שהם בדקו, הם קיבלו יותר ממאה אחוז שזה אפשרי בגלל שיכול להיות כזה סטייה קטנה באנליזה. וויטמין c ויטמין b3 קיבלו כזה מאה ושתיים ומאה ושש. אז זה, אם ויטמין c במיוחד שרד את תהליך הייצור, אז זה אומר שהויטמינים הם נמצאים ולא נהרסים ולא, טוב זה לא נעלם, בגלל שביורל יודע מה הוא, מה הם מכניסים. הם שותלים את הויטמינים, הם יודעים מה הם מכניסים לתערובת, אז לא, לא הייתה מניעה שזה כאילו שזה לא היה. זה היה, פשוט לא הצליחו לגלות את זה, ועם ה- c ו- b3 זה מוכיח שזה, לא מוכיח, אבל זה מצביע מאוד חזק שהבעייה הייתה בשיטת הבדיקה של שני הויטמינים האלה. ויש את (הפרעה בהקלטה) וגם בהם יש ויטמין a ו-e, ורואים שוב פעם מתחילים לראות שיפור (הפרעה בהקלטה). ויטמין e למשל זה בערך, טוב זה חמישים אחוז, ובויטמין a הצליחו להגיע לעשרים אחוז. והדף לפני זה, זה ד'. ת/196ד'. ופה יש כבר ארבעים וששה אחוז, ושבעים ואחד אחוז. ודף לפני זה שזה ת/196ג' רואים שהם, הם כבר בדרך, בדרך הנכונה לפתור את הבעיה שויטמין a שזה בערך שלושים אחוז, וויטמין e זה ארבעים עד חמישים, אחד חמישים ושבע אחוז שהם קיבלו. לא. זה הבלנקו, אבל הם קיבלו תוצאות יותר טוב בדייסת אורז במקרה זה. אז במהלך הזמן, במהלך הייתי אומר הבדיקות הצליחו כזה לגלות יותר ויותר כמותית את הויטמינים האלה.

ש: בסדר. פרד מדוע החלטתם להמשיך לשווק את הדייסות?

ת: אנחנו, אנחנו החלטנו להמשיך לשווק את הדייסות, בגלל שאנחנו היינו משוכנעים, לא רק אנחנו ברמדיה אבל גם אנשי ביורל שהויטמינים כן נמצאים, זה לא שהם נהרסו וזה לא שהם נעלמו, ובנוסף שהתייעצנו עם פרופסור אידלשטיין, הוא אמר שהוא לא רואה בעיה תזונתית בכל הנושא.

ש: פרד, האם הויטמינים האלה נמצאו בדייסות?

ת: כן. בסוף בסוף עשו בדיקות במעבדות בחוץ לארץ וכן הצליחו לגלות את הויטמינים במוצר."

ז. הנאשם 1 אישר כ היה מעודכן לאורך כל תהליך הבדיקה כי ידע על הפתרונות שבוצעו בשנת 2004 אם כי טען שהנושא טופל על ידי אחרים ובקשר לת/222 אמר (ע' 7454, ש' 1-14):

"ש: הערתך, הערתך נרשמה. נמשיך הלאה. פרד, לא חשוב כרגע מה נאמר פה. בוא נמשיך. הצגתי בפני
ך את ת/222. יש את המכתב של משה מילר
מדורין. בעמוד האחרון.

ת: כן. זה היה, זה מכתב ממשה מילר
לדוקטור ניצן קלוסקי. זה מ- 23/9/2004, זה כבר אחרי פרוץ המשבר והכל, ואני לא הייתי כל כך מעורב בנושא של דייסות וביקורת האיכות, אבל שלחו, שלחו ריכוז של תוצאות, משה שלח לדוקטור דורין קלוסקי ופה רואים שמעבדה בשם לד הד באנגליה כן הצליחו למצוא את הויטמינים.

ש: אוקיי. מה הייתה, פרד, מידת המעורבות שלך בכל הנושא הזה שדיברנו עליו כרגע?

ת: אני, אני הייתי, אני הייתי לא מעורב באופן אישי, הנושא, הניהול של כל הנושא היה של בלה, בלה ערבות, אבל אני קבלתי עדכונים כל הזמן. אבל בפועל היא עשתה את כל, את כל העבודה ואת כל הפגישות עם ביורל. אז הייתי, הייתי בשוליים, אבל אני ידעתי מה, מה קורה."

ח. על אף כל אלו, וכשברור כי הרישום על התווית חייב לשקף את תכולת המוצר, במשך שנתיים לא שינו את הרישום על האריזה והמוצר שווק, בניגוד לתקן 1145- "כי היו משוכנעים שמשהו בבדיקה לא נכון" (ע' 5019- 5020).

התנהלות זו מנוגדת להוראות החוק בעיתית וחסרת אחריות.

אמנם עסקינן בחובה כי הרישום ישקף את תכולת המוצר, אלא, כאשר מדובר בויטמינים גוברת ועולה החשיבות התזונתית והבריאותית.

ההתעלמות מחוסר היכולת להוכיח מקבלת משנה חומרה מאחר ובבדיקות לא אותרו הויטמינים- אין דרך אחרת להוכיח קיומם ואסור היה להתעלם מכך ולהמשיך לשווק.

על פי אותו חוסר היגיון, חוסר מקצועיות ורשלנות למעשה נהג נאשם 1 ברמדיה גם באשר לפורמולות הצמחיות.

נאשם 1 ידע לדבריו, שלא הוסף תיאמין חיצוני ולא טרח לבדוק אחרי הומנה או לדרוש מסמכים מיוזמתו, אם קיימת כמות תיאמין מספקת בפורמולה ותואמת הרישום על האריזה.

17. הנאשם 2 אישר שידע שמחובתו לספק מוצר המכיל את כל הרכיבים שמוצהר על גבי אריזת המוצר שנכללים במוצר (ע' 5717, ש' 4-8):

"ת: כן, גם אמרתי את זה בחקירות שאני יודע שהמוצר צריך להכיל את הרכיבים שמוצהרים עליו.

ש: גם ידעת שזה, שזו חובה שלכם, לספק תמ"ל שיתאם בתכולה שלו את הרכיבים שמוצהרים על האריזה שלו? ידעת שזו חובה שלך?

ת: ידעתי שהמוצר שאני מחויב שהמוצר יכיל את הרכיבים שמסומנים עליו, כן."

הסביר שהכיר את תקן 1145 אף שלא קרא אותו, אך ידע כי כי לחברה יש את התקן ועיין בו בהקשר של נושא ספציפי שעלה (ע' 5726, ש' 18-25 וכן ע' 5999, ש' 8-10):

"ש: תקן ישראלי 1145, זה משהו שהכרת אותו גם בזמן אמת? נתקלת בו? קראת אותו?

ת: בוודאי שלא קראתי אותו. ידעתי עליו. אני זוכר ישיבות שבהן אפילו מישהו הביא והציגו איזה סעיף מתוכו. ידעתי שקיים התקן הזה, כן.

ש: אבל לא קראת אותו.

ת: לא קראתי אותי בטח לא כאיש מקצוע, יכול להיות שעיינתי בו בנושא ספציפי שעלה. אני לא יכול לזכור דבר כזה. בטח לא אחרי כל כך הרבה זמן. ידעתי שהוא ישנו, ידעתי שיש לחברה אותו."

עוד הסביר שלהסתכל על אנליזה זו אחת הדרכים להוכיח את הסימון התזונתי וכי ישנן גם דרכים אחרות (ע' 5999, ש' 21- ע' 5600, ש' 11):

" ... האם זה נכון שדרך להוכיח, למשל סימון תזונתי של ויטמין b1, הדרך להוכיח את זה בעצם לראות אנליזה שמאשרת שהסימון הזה נכון?

ת: זו אחת הדרכים להוכיח.

ש: אחת הדרכים.

ת: כן, אני לא יודע מה, אני לא משפטן, יש כל מיני דרכים להוכיח, אם אמרתי למשל את הדוגמא של הברזל, ואני לא מדבר על התקן הזה, אבל אתה שם ברזל בתוך בעניין, אז אחרי שבנית את הבניין אתה לא יכול הרי לבוא ולעשות אנליזה של הברזל בבניין, יש דו"חות שאומרים שהוכנס לבניין הזה x ברזל, יש מהנדס שבדק את זה, וזו הדרך להוכיח, גם במוצרי מזון, חלק מהדברים, חלק מההוכחה, לפחות היום אני יודע, זה שאתה יודע בדיוק כמה מוכנס, שאתה מעביר אחרי זה מסמכים מה הוכנס, זה מסתפק באותה הוכחה, ואם לא אז יש גם בדיקות, הרי אנחנו יודעים היום בדיעבד איזה קושי גדול יש בבדיקות אנליטיות של רכיבים ומוצרים, רק הסיפור של ה-a ו-e אמרת הבטחת שגם נדון בו, מראה כמה מסובך למצוא, כמה לוקחים טיפת דיו, שמים אותה בבריכת ענק, ואחרי זה צריך למצוא את השאריות שלה ולהתחיל לחפש אותם, אני לא אנליטיקן, אני לא איש מעבדה, אני רק שמעתי פה חלק מהמורכבויות של המומחים של המעבדות, כמה אנליטיקה יש בתחום הזה ולמה בעצם לא מאשרים את כל מעבדות הבדיקה לכל המוצרים, כי כל אחד מתמחה ברכיב אחד או בשניים, זה כל כך מסובך, זה כל כך מורכב, וגם כשעושים את זה זה לא מצחיק. אנליזה שבה רואים שיש את הרכיב, היא בודאי אישור טוב לזה שיש את הרכיב, אני לא חושב שזו הדרך היחידה בשביל להוכיח תכולה. וגם אם זה היה ככה היו כותבים, שהדרך להוכחה זה אנליזה, אני לא רואה שכתבו פה, הרי התקן לא כתבו אותו אנשים סתם, כתבו אותו יועצים, ראינו כמה עשרות אנשים, עשרים שלושים איש יושבים על כל תקן מסכן שיוצא במדינה הזו, אז על התקן הזה אני מניח שישבו מאות אנשים, לא כתבו שצריך אנליזות, אני לא רואה את זה. בשביל להוכיח את התכולה".

הנאשם 2 הסביר שרמדיה רכשה את הויטמינים לייצור הדייסות מביו דאר וסמכה עליה בנושא הויטמינים (ע' 5956, ש' 13- ע' 5957, ש' 4):

ש: לא, תהיה לזה פרופורציה. אני מבין שבמהלך השנים אתם הזמנתם תערובת ויטמינים מחברת bodwn (צריך להיות ביו-דר- ל.ל.), נכון?

ת: אמת.

ש: וחברת bodown הייתה עושה לכם בדיקות ויטמינים במהלך השנים?

ת: כן.

ש: וזה גם נכון לומר, בוא נעזור עכשיו בצד את הויטמינים a ו- e, נדבר עליהם בהמשך, אבל, מבחינת הבדיקות ש- bodown עשתה לכם לגבי הויטמינים, אלה בדיקות שתמיד אתם סמכתם עליהם, על סמך הבדיקות האלה שיווקתם את המוצרים האלה, נכון?

ת: לא אני עסקתי בבדיקות האלה, אני לא יודע אם על סמך זה שיווקנו לה את המוצרים, על סמך זה שידענו שהם תקינים. חלק מהבדיקות זה בדיקות, ככל הנראה שנעשו על ידי bodown.

ש: אנחנו ראינו שאתם לא בדקתם את הויטמינים במעבדות אחרות במהלך השנים, של הדייסות, חוץ מבשלבים, אני מדבר על יותר מאוחרים, אני מדבר איתך על לפחות בכל השנים בהתחלה, הסתמכתם על מעבדת bodown ואני פשוט מנסה לדעת אם bodown שהביאו להם את תערובת הויטמינים, לא עם אנליזה אפילו אלא עם סוג של משהו אחר, לא חשוב, זה לא קשור, לא קשור לעניין,

ת: אם זה לא חשוב למה אתה אומר את זה?

ש: טוב, אבל השאלה אם אתם סמכתם עליהם, אתם הנחתם שמה שהם אומרים לכם זה נכון וסמכתם עליהם בהקשר הזה?

ת: אני לא יודע אם עשינו בדיקות עם עוד מעבדות, אני לא יודע, עובדתית. אני מניח שסמכנו על מה ש- bodown מעבירים, כן."

בנוגע לביצוע בדיקות ויטמינים בדייסות הסביר הנאשם 2 (ע' 6103, ש' 3-16):

" היום אני יודע קצת יותר ממה שזכרתי בחקירה, שכן עשו בדיקות, אבל הויטמינים נרשמו על פי מה שהוכנס, על פי ספרות בנושא, ובכל זאת אני אומר לך שעושים בדיקה גם לויטמינים, כי אחרת לא היינו מגלים את זה שיש בעיה בבדיקה של a ו- e, ולעוד אחרים. אז אתה שואל אותי פרטים שהיו ביום יום של החברה, שהיינו צריכים לזכור עכשיו 8, 9, ו- 10 ו- 11 שנה אחורה. אני, אז לפחות, זכרתי את מה שאמרתי. חלק מהדברים אפשר להקיש מהמציאות, כאילו מהעובדות שיש היום מול בית המשפט. זה ברור שאת ה- a ו-e גילינו איכשהו כי עשינו בדיקה, וברור שעשינו בדיקות לערכים התזונתיים של המוצר, למעט ויטמינים. יש גם, לא זוכר, יש נוהג או משהו כזה. השאלה שלך האם הייתה הוראה לא לבדוק את הויטמינים, זאת לא הוראה, זה היה מסקנה של הצוות שאת הויטמינים לא בודקים, אלא רושמים לפי מה שמוכנס ולפי מה שבספרות. השילוב הזה, אני לא יודע מה אומר השילוב הזה מבחינה מקצועית. אני חושב שפרד צריך, יודע לתת את התשובה הזאת יותר טוב ממני."

על גילוי הבעיה הסביר כי במסגרת בדיקות שנעשו בסביבות דצמבר 2001 התגלה שלא ניתן לאתר בדייסות את כמות הויטמינים a ו- e המוצהרת על האריזה. התקיים דיון במהלכו הוברר שהויטמינים בהם מדובר לא חייבים להמצא בדיסות לפי תקן או הנחייה כלשהי, והעדרם אינו יוצר סיכון בריאותי לצרכנים (ע' 5662, ש' 9-14).

" כן, הנושא עלה בעקבות בדיקה בסוף 2001. היה דיון שבו התברר שלא מצליחים למצוא את הויטמינים. בדיון הזה נשאלו שאלות, היו מסקנות מאוד ברורות מהדיון: א', שזה ויטמינים, כשהם מוכנסים, מה שנקרא, הם לא חיוניים, לא שהויטמין לא חיוני, אלא הם לא צריכים להיות בתוך הדייסות על פי שום תקן, על פי שום דרישה. ב', שאם אין אותם, אין שום סיכון בריאותי לשום תינוק. זאת אומרת, הדבר הכי חשוב זה שאין סיכון."

עוד התייחס לשיחה של חוקר המשטרה, סנ"צ אלי פייגן, ממאי 2004 בעקבות תלונה של מטרנה על חוסר בויטמינים, במסגרתה ד"ר דורית ניצן-קלוסקי אישרה שחוסר בויטמינים אלו אינו פוגע בתינוקות, וכן במענה לשאלת המשטרה אם משרד הבריאות יבדוק את הדייסה השיבה כי אין זה תפקידה לבדוק אלא תפקיד היצרן וכי אין בארץ מעבדה שבודקת ויטמינים אלו (ע' 5662, ש' 18-23).

מכל מקום מה שברור הוא שאיש ברמדיה לא מצא לנכון לדווח למשרד הבריאות על חוסר היכולת לאתר את הויטמינים בכמות המוצהרת לאורך תקופה, והנאשם אישר שרמדיה עידכנה את דורית ניצן קלוסקי רק לאחר פרוץ הפרשה 0ע' 5699, ש' 26- ע' 5700, ש' 5):
"ש: דובר ארוכות במשפט על נושא הדייסות. על כל נושא אי ההתאמה בין מה שמוצהר על התווית, לבין הבדיקות שערכה רמדיה. נושא שהתחיל, ככה העידו עליו אנשים, בשנת 2001. תאשר לי בבקשה שבשום שלב ולפני פרוץ המשבר, לא עדכנתם ולא שוחחתם עם ד"ר ניצן קלוסקי על נושא אי ההתאמה בין תוצאות הבדיקות לבין מה שמוצהר על התווית?

ת: אני יכול לאשר את זה.

ש: סליחה?

ת: אני יכול לאשר את זה, לפחות ממה ש,

ש: מתי למעשה התחילה ההתכתבות ביניכם ובין משרד הבריאות בכל מה שקשור לאי ההתאמה בין מה שמוצהר על התווית לבין תוצאות הבדיקות?

ת: זה לא אי התאמה, זה לא הצליחו למצוא את מה שידעו במאה אחוז שישנו. הדיבורים איתה התחילו אחרי פרוץ המשבר."

ובהמשך גם הוסיף (ע' 6094, ש' 17-22):

" לא היה שום דיון, האם להודיע למשרד הבריאות? האם להוריד את המוצרים מהמדף? לא היה דיון כזה, כי לא הייתה, לא חשבנו שיש בעיה. היה דיון האם יש את הויטמין או לא, נאמר שהוא בוודאות בפני
ם, נאמר שאין סיכון בריאותי, נאמר שיש שתי אלטרנטיבות אחרות, בחרו באלטרנטיבה השלישית שהיא ללכת ולהמשיך לבדוק עם ביודר. זה כל מה שהיה."

עוד העיד כי ברמדיה היה ביטחון שהויטמינים נמצאים במוצר, לאורך זמן חזרו ובדקו את היכולת להוכיחם, מה שהיה מעורב בבדיקות היו דריו ונאשם 1.

הנאשם העיד שקיבל עידכונים על התקדמות הבדיקות מדריו.

בשלב מסויים, עשה סיור עם דריו שהסביר לו בכל אחד משלבי הייצור מדוע לא יתכן שהויטמינים שהוכנסו יעלמו.

כמו-כן, נשקלו שתי אפשרויות האחת לשנות את הרישום על האריזה, והשניה לשנות את שיטת הייצור כפי המלצתו של שי קרלינסקי.

הנאשם 2 סבר שניתן היה להתמודד עם הבעיה שהתעוררה בשתי דרכים, שתי האפשרויות נפסלו על ידי אנשי המקצוע ובעיקר דריו ניימן, לדבריו, בשל הבטחון שהויטמינים אכן נמצאים בדייסות, כפי שהוכח בסופו של דבר (ע' 5662, ש' 25- ע' 5664, ש' 9):

"ת: כן, אז אמרתי , אז הדבר הכי חשוב זה שאין סיכון. הדבר השני זה שאמרנו שזה לא חייב להיות, זה מוצר שהוא מוצר תוסף... המשמעות היא משמעות תזונתית, אבל היא לא משמעות של בטיחות, זה ברקע... הם היו בטוחים במאה אחוז, נחושים בזה, שהויטמינים נמצאים במאה אחוז במוצר. ולכן, התוצאה הייתה, המסקנה הייתה, שימשיכו במהלך של בדיקות עם ביודר... זה לא יכול היה להיעלם בשום מקום. והבדיקות מביודר במשך הרבה זמן. אני קיבלתי עדכונים לאורך כל התקופה מדריו, בעיקר מדריו. תמיד היה שיפור בתוצאות... באיזשהו שלב, אולי אחרי כמה חודשים, יכול להיות שזה הרבה זמן, התהליך עם ביודר ארך הרבה זמן, ביודר כל פעם זה היה בדיקה ועוד בדיקות ועד שהם חזרו ועד שגילו. באיזשהו שלב אפילו אני שאלתי את דריו "איך זה יכול להיות, בוא תגיד לי", הוא אמר לי "אנחנו בדקנו לאורך כל תהליך הייצור." הלכתי איתו פיזית למפעל... והוא הלך איתי מכונה מכונה והוא אמר לי: "תראה, פה אין מצב. בדקנו, עשינו סיורים, לפני ואחרי. העברנו מוצרים לפני ואחרי. אין." המשכנו. עוד פעם. אין. "פה זה לא יכול היה להיעלם."... ולכן למעשה המשכנו את התהליך. אני מבין שזה תהליך ארוך, הוא לא היה צריך להימשך שנתיים או כמה שזה נמשך. בסופו של דבר, בדיעבד, את זה אנחנו יודעים בדיוק, ביום שנדרשנו להוכיח את ההימצאות, אז גם נמצא ויטמין a במאה אחוז, גם ויטמין b נמצא במאה אחוז, סליחה, e ו- a, וזה רק מוכיח את הצדק והנחישות של האנשים האלו שאמרו את מה שהם אמרו. אני רוצה להוסיף עוד. בדרך גם נבחנו אופציות אחרות, זאת אומרת היו שתי אלטרנטיבות אחרות בשלב הראשוני. יכולנו למשל להחליף את האריזות, להגיד: היות וזה לא נדרש למוצר, בואו נחליף את הגלופה, גלופה אחת שחורה, מחליפים כפול כמה מאות שקלים, מחליפים את הגלופה, מעדכנים את האריזה, ולא כותבים את הויטמינים, לא צריך. ואמרו לי: למה לא לכתוב? הרי זה נמצא במאה אחוז. ולכן המשכנו. האופציה השנייה הייתה אופציה שעלתה פה גם במשפט, של לעשות ערבוב יבש. אופציה שידענו אותה, ואחרי זה ביודר הציעו אותה. ומי שהתנגד לזה נחרצות זה דריו. זאת אומרת כל הרעיון של מיקרו קפסולציה אומר שהויטמינים, זה המטרה שלהם, לעמוד בתהליך שעובר, בתהליך שעוברות הדייסות, והערבוב ההומוגני חשוב מאוד. אם היינו הולכים לתהליך של ערבוב יבש, עדיין היה מדובר בהשקעה קטנה באיזה ציוד שהוא מיקסר שעולה כמה אלפי שקלים, אז אתה מקבל בסוף מוצר שהוא לא הומוגני. למעשה אז הייתה לנו בעיה. אז היינו מצהירים על מאה אחוז משהו, והיו שקיות שהיו להן עשרים אחוז, וכאלה עם ארבעים אחוז, מאתיים אחוז. ז תהליך הרבה פחות טוב. ובתפיסה של רמדיה, ההיסטורית, המיקרו קפסולציה בדייסות, הייתה מאוד חשובה, ולכן לא עשינו לא את השינוי הזה ולא את זה. ובדיעבד גם מצאנו את הויטמינים במאה אחוז."

ובהמשך הסביר (ע' 6093, ש' 4-12):

" אמרתי שהכוונה הזו הייתה כבר אולי שנה קודם. דיברנו שאחת האפשרויות היא לעדכן את האריזות ולא להוסיף את זה בגלל שלא מוצאים. וזה נדחה לצערי, ואני מודה, אמרתי, ושוב אני אגיד, שזה יכל להיות פעולה יותר מהירה, אבל לאור זה שהתוצאות הלכו והשתפרו, והיה ברור לכולם שהויטמין נמצא ב- 100% ובדיעבד יודעים שהוא היה ב- 100%, אז עשו תהליך וחיכינו שזה יימצא. ועד שזה לא נמצא, לא עשו את השינוי. והשינוי של האריזות כולל עוד דברים. השינוי הזה, אגב, הוא של גלופה אחת. אמרתי. זה עלויות 0. ורצינו לעשות שינויים נוספים בתוך הדייסות. ולכן היה איזשהו עיכוב. אבל זה לא משהו שנולד דווקא באפריל. לאורך כל התהליך היה רעיון של לעדכן את האריזות."

ביחס להודעתו מיום 25.4.04 (ת/26, ע' 9, ש' 196) הסביר כי נאשם 1 הוביל את התהליך מול ביו דאר בנוגע למציאת הויטמינים בדייסות אלא שאת העידכונים קיבל מדריו ניימן שהיה מנהל התפעול והאחראי על הדייסות (ע' 5675, ש' 11-21):
"ת: מה שזכרתי בחקירה זה שפרד הוביל את התהליך. מה שאני יודע, שבהמשך, את העדכונים אני קיבלתי מדריו. אני לא יודע, לא יודע אם יש פה איזה, את העדכונים אני קיבלתי באופן חד משמעי מדריו. באיזשהו שלב בלה הצטרפה. בלה לא דיווחה לי אבל אני יודע שגם בלה עסקה בנושא. אני לא יודע בהמשך מה הייתה מעורבותו של פרד, לא היה, בעצם לא היה אחרי זה דיון משותף בנושא הזה. אני קיבלתי עדכונים לאורך כל התקופה, באמת ארוכה. זה קיבלתי עדכונים מדריו. אז אני, בנקודת הזמן הזאת, זכרתי שפרד, למעשה, הוביל את המהלך.

ש: אם אנחנו נעמיד דברים על מקומם, גם מבחינת לוח הזמנים, גם הרבה אחרי המשבר, פרד גם לא טיפל בזה.

ת: לא, אני מדבר לפני המשבר. זה, אנחנו מדברים בשנת 2001, בתחילת התהליך."

הנאשם 2 הסביר בחקירה נגדית את הבעיה (ע' 6084, ש' 14-15):

" הבעיה הייתה להוכיח או למצוא באנליזות, בבדיקות מעבדה, את הויטמינים. לא שהיה ספק אם יש או אין ויטמינים."

בהמשך הוסיף (ע' 6085, ש' 28-30):

" התפיסה במערכת, וגם שלי, הייתה שאין בעיה, שאין תקלה בויטמין. יש בעיית מציאה שלהם. אף אחד לא חשב במערכת שאין את הויטמין במלואו במוצר, אמרתי את זה גם בחקירה הראשית. זה לא היה איזה סימן שאלה."

את העובדה שלא הזכיר את הקושי במציאת הויטמינים בדייסות בחקירותיו במשטרה, הסביר בכך שהנחת העבודה הייתה שהבעיה נעוצה בבדיקה ולא בדייסה.

בהודעתו ת/26 העלה מיוזמתו את הנושא (ע' 6090, ש' 7-20, ע' 6092, ש' 7-16)"

" מאותה סיבה שאמרתי לך קודם, זה לא היה במודעות שלי כתקלה, זה לא היה משהו שבכלל חשבתי שהוא דבר שבתוך ההקשר הזה. לא, לא התייחסו לזה כתקלה בחברה. לכן זה גם לא עלה בשום פורום, אני לא יודע אם שמת לב. אין שום סיכום של פורומים על הדבר הזה. זה משהו שהתנהל מול ביודר. חיכינו לתשובות. אני התעניינתי מדי פעם אצל דריו. מי שטיפל בזה באופן ישיר, בהתחלה זה היה פרד, אחרי זה דריו, בלה אני יודע שהייתה מעורבת, אבל לא היה לה שום מגע איתי בעניין הזה. זה לא הופיע לא בישיבות פיתוח, לא בשום סיכומים. כי זו לא הייתה, לא הייתה נחשבת תקלה. זה לא היה משהו במודעות הארגונית כתקלה. זה היה משהו שזה, כל הקושי צריך לבדוק ולראות שמוצאים את הרכיבים. במקביל היה תהליך של החלפת אריזות. ואז, כשדיברו על החלפת אריזות, אז כאן העלו את זה. אולי צריך בכלל להוריד את הסימון הזה. יכולים להוסיף את הויטמינים האלו בלי לסמן אותם, אני לא יודע אם אתם הקראתם את התקן, לא זוכר בדיוק את הפרטים, אבל היה אפשר לשים את הויטמינים בלי לרשום אותם. או לרשום אותם בלי הכמות, אני אפילו לא זוכר."

מכל מקום רק לנוכח דרישתו של משרד הבריאות לתיקון מיידי בשנת 2004 הושמו מדבקות ששיקפו נכונה את רשימת הערכים התזונתיים ללא הויטמינים a ו-e (ע' 6091, ש' 16-24):

" זה קצת נוסטלגי. למה? כי קודם כל מי שטיפל בשלב הזה, בדברים האלו, זה דריו, מול משרד הבריאות קצת עזר לו משה.
הדרישה, אנחנו תכננו להחליף את האריזות באותו שלב. באמת אמרתי, תכננו לפני זה, אבל עכשיו התחיל המשבר אז בכלל זה קיבל עדיפות לא עליונה. בעקבות הנושא הזה, משרד הבריאות פנה אלינו, וביקש תיקון מיידי. עכשיו לוקח זמן לעשות אריזות חדשות, לוקח איזה חודשיים, משהו כזה. בשביל למנוע את עצירת האספקה לשוק, עם מוצרים, אמרנו: נעמוד לפי התקן, והנה הוכחה, שלא חייבים לשים את זה, כי זה עבר את משרד הבריאות ואישרו את זה. שמנו, אני לא רואה את המדבקות, זה בלי המדבקות,"

גרסתו של נאשם 2 היא כי בסופו של דבר על פי ת/222 מספטמבר 2004 לאחר בדיקה במעבדה מוסמכת שתוצאותיה קבילות גם בארץ מכוח אמנה, ובדיקה של מעבדת ביו דאר מיום 21.7.04 לגבי ויטמין e, נמצאו הויטמינים בדייסות בכמות התואמת את שהוצהר על האריזה ובכך מאששות את דעתם של אנשי המקצוע של רמדיה (ע' 6096, ש' 9-15):

" ... יש פה תהליך שקרה שבדיעבד יודעים שהוא נכון במאה אחוז, זאת אומרת זה רק מחזק את האמונה שלי ביכולת של אנשי המקצוע לתת את התשובות הנכונות. אז אתה שואל אותי: מה אם היו תשובות לא נכונות? אבל התשובות היו נכונות.

ש: איך הוא יכול לתת לך את התשובות הנכונות,

ת: אתה לא יודע איך הן נכונות? נו, באמת, יש לך את התוצאות של הבדיקות. מאה אחוז."

נאשם 2 הופנה לציטוטים מתוך הודעותיו (ת/29, ע' 3 ש' 44, ת/28, ע' 24, ש' 583, ת/29, ע' 2, ש' 13, ת/30, ע' 2, ש' 21) במסגרתם נשאל מה ידע לגבי האנליזות של המוצרים שהגיעו מהומנה, והאם נתן הוראות שלא למכור מוצרים ללא אנליזות.

לא מצא סתירות בתשובותיו בהן חזר על כך שלא הכיר את המסמכים עצמם, ולא נתן הוראות ספציפיות שלא למכור מוצרי הומנה שלא הגיעו לגביהם אנליזות, מכיוון שנוהלי הייבוא היו קיימים בעבר ולא התעורר צורך לתקנם.

מעבר לכך לא היה בקיא במסמכים וידע שהמוצרים מגיעים עם אנליזות שאם לא כן לא ישוחררו מהנמל (ע' 6011, ש' 3- ע' 6012, ש' 32).

הנאשם 2 בחקירה הנגדית בקשר עם סיכום ישיבה מיום 30.1.01, בנושא בדיקות מעבדה (נ/405) שבו בסעיף 2ג, ציין כי נאמר במפורש לגבי הפורמולות מהומנה שאישור המוצר לשיווק מותנה בקבלת מסמכים על האנליזות הרלוונטיות כפי שטענתו לאורך כל הדיון (ע' 6037, ש' 6-10).

לאורך כל עדותו טען כי היה ידוע לו שהמסמכים המצורפים הם אנליזות ולא שהיה צריך לחקור ולדרוש מהי אנליזה שהרי סמך על אנשי המקצוע שתפקידם לוודא התאמת המסמכים לנדרש (ע' 5563, ש' 29- ע' 5564, ש' 2):

" היה ברור שעושים בדיקות של האנליזות שמגיעות, על ידי הצוות נאמר בצורה מפורשת, כשמגיעות אנליזות מיצרן אומנה, אפשר גם לראות באותו הקשר, בסעיף ב, 2 ב', שכתוב בדיוק באותה שורה "אישור המוצר לשיווק מותנה בקבלת האנליזות הרלוונטיות", בלי קשר לבדיקות המיקרוביאליות"

והוסיף (ע' 5564, ש' 7-9):

" ברור שמדובר בנושא של קבלת האנליזות. כמובן גם מוצרי היינז, מוצרי פארלי שהגיעו, הגיעו עם אנליזות, ולא יכלו להשתחרר מהנמל בלי האנליזות."

וכן הסביר (ע' 5569, ש' 23-27):

" התוצאה של עבודת המטה, וזו הייתה המסקנה של אנשי המקצוע, שלמעשה במוצרי ייבוא לא ייבדקו בדיקות כימיות. כמו שאמרתי, גם כתוב שלא ייבדקו בדיקות אורגנאולפטיות, פיזיקאליות ומיקרו ביאליות, וכתוב שזה בהסתמך על מהימנות היצרנים והאנליזות שמתקבלות, למעשה אנליזות שמתקבלות עם כל משלוח ומשלוח עם המוצרים."

עוד הסביר שבכל ההתדיינויות שמע מאנשי המקצוע התייחסו לאנליזות כמסמכים הדרושים ואף מצורפים למוצרים (ע' 5572, ש' 29- ע' 5573, ש' 6):

" לאורך כל עבודתי בחברה אני שמעתי את המושג "אנליזות", היה ברור לי שמוצרים מגיעים עם אנליזות לרכיבים. לא ידעתי פרטי האנליזות, ולא ראיתי את המסמכים, אבל ידעתי שמגיעים כל המוצרים, כל אצווה עם האנליזות, גם בעבודת המטה, גם בעבודות אחרות שהיו לחברה. גם במהלך המשפט הזה שמעתי שמדובר על אנליזות. גם אנשי משרד הבריאות דיברו על אנליזות. גם בשחרור מוצרים, מסמכי השחרור דיברו על אנליזות. גם אחרי שהתחיל המשבר, שאני ביקשתי לראות מסמכים, היו הידיינויות, תמיד דיברו על אנליזות. גם אני יודע שבסופו של יום, כשהגיע חומר מגרמניה, לפחות ככה אמרו לי, אתם אמרתם לי, עורכי הדין, שהגיעו אנליזות מגרמניה, שכל ההתייחסות הייתה תמיד לאנליזות. זו ההתייחסות שאני קיבלתי."

וכן שההתייחסות בכל הפורומים הייתה לאנליזות (ע' 6057, ש' 16-31):

" מה שנאמר בישיבות, מעולם לא דובר על הצהרות, תמיד דומר על אנליזות. גם זה קיבל ביטוי בסיכום. גם ההתייחסות פה בבית המשפט הייתה לזה שזה אנליזות. והצהרות זה משהו שנולד בתוך החקירה. עכשיו, אני לא יודע מה זו הצהרה, ואני לא יודע מה ההבדל. אני יודע שמשרד הבריאות מאשר את זה כאנליזות. אז אני בטח לא זה שיקבע שמשרד הבריאות טועה. אם משרד הבריאות אומר שזה אנליזות, אז לא אני, לא שרון ולא פרד, יגידו שזה לא אנליזות. אלא אם כן הם יודעים... והם יושבים בישיבת המטה, לא ישיבה אחת, 6 ישיבות או 7 ישיבות, שהן מתועדות, אני לא יודע כמה לא תועדו פה, כמה לא מצאנו את התיעוד, שבהן נאמר תמיד שאנליזות, מסתמכים על אנליזות של היצרן. לא נאמר שמסתמכים על הצהרות היצרן, או על ספציפיקציות של היצרן. נאמר שמסתמכים על הצהרות היצרן, או על ספציפיקציות של היצרן. נאמר שמסתמכים על האנליזות של היצרן. לכן אני לא כל כך מבין. אני יודע מה אני שמעתי, מה אני ידעתי, ומה נאמר לי, ומה גם נאמר לי אחרי המשבר, וגם מה נאמר לי על ידי משרד הבריאות, וגם מה נאמר פה על ידי משרד הבריאות. כל זה אני יודע."

מסר כי בזמן אמת ידע כי אנליזה היא בדיקה, אך לא ידע באיזו בדיקה מדובר ואם היא כוללת תשובה המתבססת על בדיקות בפועל. אישר שראה אנליזות בעבר אלא שלא בדק חתימות ולא עסק בכך היות שזה לא תחום מקצועיותו ולא מקצועו.

הוא שב ואישר שבזמן אמת הבין שאנליזה זה סוג של בדיקה והעסיק אנשי מקצוע ויועצים חיצוניים וביניהם אנשי היינץ שידעו היטב מהי אנליזה ולא היה זה תפקידו להכנס לתחום סמכויותיהם (ע' 5721, ש' 15-20):

" בזמן אמת, גם עניתי על זה בחקירות, ידעתי שאנליזה זו בדיקה. לא ידעתי האם זה אוסף של בדיקות או שזו בדיקה עצמה. ידעתי שאנליזה זו בדיקה, לא ידעתי איזו בדיקה, ושמעתי פה הרבה מאוד עדים של משרד הבריאות שאמרו בדיוק את מה שלמעשה פרד אמר בעדות שלו, שגם כשאתה מקבל תעודה שהיא מבוססת על בדיקות בפועל, היא גם אנליזה. אני לא איש מקצוע, זה לא העיסוק שלי, מעולם לא עסקתי בזה."

ובהמשך (ע' 5723, ש' 2-6):

" אני חושב שאני בתור מנכ"ל ידעתי מספיק טוב מה זה אנליזה. בשביל זה העסקתי אנשי מקצוע. היו לי יועצים חיצוניים, היו לי אנשי היינז, היו לי ספקים מספיק מומחים. נתתי פה פירוט רב מאוד על מה התבססתי כמנכ"ל. אני לא חושב שמנכ"ל הוא זה שצריך לדעת להגדיר מה זה אנליזה"

עוד הסביר בנושא זה כמנכ"ל לא עסק בשאלה אילו מסמכים נדרשים לצורך שיחרור המוצרים ולצורך מכירתם, אך ידע שאנשי המקצוע דואגים לשיחרור המוצרים בהתאם לנהלים ועושים עבודתם נאמנה (ע' 5968, ש' 25-31):

" אני ידעתי שאנשי המקצוע עושים את עבודתם נאמנה, שמשחררים מוצרים בנמל אחרי שמשרד הבריאות בודק שעומדים בכל הדרישות שהוא בודק, שאנשי המקצוע ברמדיה עושים מה שצריך, ידעתי בתוך עבודת המטה, עכשיו אני לא זוכר אבל ידעתי יותר מזה, כשמגיעות אנליזות עם המוצרים זה נאמר, זה נכתב בנהלים, זה נכתב במקור, וכל המסמכים שנדרשים. גם היום, אתה יודע, אפילו היום שראיתי את החומר לא יודע בדיוק איזה מסמכים בדיוק נדרשים, אני לא עוסק בזה, אני לא חושב שיש איזה מנכ"ל שעוסק בזה."

כמו כן בעדותו התייחס לנושא האנליזות גם כאשר הסביר את דבריו שנמסרו בת/31, ע' 33, ש' 810 שם נאמר:

"ת: לא עסקתי בנושא הייבוא במסמכים הנלווים, וגם לא ידוע לי אילו מסמכים בדיוק נדרשו. נושא הבדיקות בוצע כפי שתיארתי מתשובותיי הקודמות". וכך מסר:

ש: אם היית מברר והיית יודע בזמן אמת שלא בוצעו אנליזות, האם היית דורש שיבוצעו?

ת: מהיכרותי את הנושא, בדיעבד, הייתי מבקש לקבל אנליזות על המוצר".

והסביר (ע' 6066, ש' 10-13):

" אם הייתי יודע שלא בוצעו אנליזות, אבל ידעתי שכן בוצעו אנליזות. זאת אומרת, זאת שאלה שאם הייתי יודע מה שלא היה קורה, אז הייתי רוצה שהוא יקרה. אבל היות וידעתי שהוא קורה, אז אני ידעתי שהוא קורה. זאת אומרת, השאלה פה והתשובה פה היא בדיוק מה נאמר כל הזמן".

עוד נחקר על הידוע לו לגבי הבדיקות שבוצעו לפורמולות בהומנה, הוא השיב שאינו יודע במדוייק איזה בדיקות בוצעו, אך ידע שמגיעות כל האנליזות הדרושות לפי הנהלים לצורך שחרור הפורמולות מהנמל, ושמעולם לא התעוררה בעיה שאילצה אותו להיות מעורב בנושא של בדיקת המסמכים שמבוצעת גם על ידי משרד הבריאות ובנפרד גם על ידי רמדיה (ע' 5988, ש' 26-31):

" אני לא ידעתי בדיוק איזה בדיקות, ידעתי שמגיעות כל האנליזות שצריך, עם כל המסמכים שצריך, והן משוחררות על פי כל הנהלים שצריך, ובודאי שלא ידעתי בדיוק איזה בדיקות נעשות, מה שכתוב פה זה שלא נעשתה בדיקה מלאה לכל אצווה ואצווה, ואני לא יודע מי אמר את זה ולמה אמר את זה ולמה הסיק את זה, אני מניח שזה היה משהו שמישהו ידע אותו, לא עושים בכל אצווה את כל הבדיקה המלאה במוצר המוגמר, לכל הרכיבים."

הנאשם לא זכר מה היו ידיעותיו ספציפית לגבי אנליזות של תיאמין בפורמולות, אך הסביר שבהמשך לעבודת המטה שיזם בנושא הבדיקות, ידע שהפורמולות מגיעות עם אנליזות לכל הרכיבים, לכל המוצרים, לכל אצווה, כפי שאף ציין בהודעתו (ת/29 ע' 9, ש' 201), וזאת מבלי שידע מה דרישות משרד הבריאות כדי לשחרר מוצר מהנמל (ע' 5968, ש' 5-11):

"ש: אני לא סיימתי את השאלה. אני רק שואל שוב על ידיעתך, האם אתה ידעת בזמן אמת, זאת אומרת אז, שאסור למכור את המוצר הזה, אם אין לגביו אנליזה של ההרכב התזונתי? שאלה שהיא מאוד ממוקדת.

ת: אני אתן לך תשובה ממוקדת, לא ידעתי בדיוק מה הדרישות שנדרשות בשביל למכור מוצר, ידעתי שאנשי המקצוע בחברה עשו עבודה, מכירים את כל הנהלים, עובדים לפי הנהלים ומשחררים את המוצרים על פי מה שנדרש. אני לא הכרתי את כל הדרישות."

בתגובתו לטענת התביעה שגילוי החוסר בתיאמין בבדיקות מוקדמות היה מונע את האסון, הסביר שבדיעבד ברור שלו הייתה מבוצעת הבדיקה היו נמנעים משיווק המוצרים, אך זו חכמה שלאחר מעשה, ואישר, כפי שאף עשה בהודעתו (ת/24, ע' 21, ש' 618), שבזמן אמת לא התבקשו תוצאות הבדיקה, כי הסתמכו על כך שהיצרן הוא אמין וכי המסמכים כוללים אנליזות (ע' 5972).

על השאלה אם ידע על החלטתה של הומנה להפסיק להוסיף את התיאמין במסגרת תערובת הויטמינים, השיב בשלילה (ע' 5631, ש' 9-11), כך גם עולה ממסמך ההסכמות נ/534 ס' 39.7 ו- ס' 39.8 שם הוסכם כי:

" כאמור, חברת רמדיה לא הייתה שותפה לתהליך קבלת ההחלטה בהומאנה לוותר על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים. נציגי חברת רמדיה ונציגי חברת הומאנה מעולם לא קיימו פגישה בת הועלתה בעיה כלשהיא לגבי תכולת ויטמין b1 בפורמולות או נושא הוויתור על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים, אשר שימשה לייצור הפורמולות של רמדיה".

" מנכ"ל רמדיה, מר גידי לנדסברגר, מעולם לא נכח או לקח חלק בפגישה או בשיחה או בתכתובת בנושא ההחלטה לוותר על הוספת ויטמין b1 לתערובת הויטמינים".

כמו כן, נשאל האם קודם לפרוץ הפרשה, ראה, או נמסר לו, מסמך כלשהו, שניתן היה ללמוד ממנו שנעשה שינוי כלשהו בהומנה, מבחינת הכנסת b1 למוצר, וענה בשלילה (ע' 5631, ש' 12-20).

הנאשם 2 טען שלא ראה את רשימת הרכיבים (ת/325 א') לפני פרוץ הפרשה, וגם לו ראה את המסמכים אז ממילא לא יכול היה לדעת מהם על העדר התיאמין מתערובת הויטמינים, כי אינו איש מקצוע בתחום זה ואין לו ולא היה לו הידע כדי להבחין בכך ולהסיק את המסקנות המצופות (ע' 5657, ש' 16-27):

"ש: אוקיי, טוב. אני רוצה לסיים את הפרק הזה על אומנה. אני רוצה להציג לך את ת/325 א', שזה, גברתי, ה- list of ingredients. פה. אני רוצה להציג לך את זה. אתה העדת שאתה לא ראית את המסמך הזה לפני שהתפוצצה הפרשה.

ת: נכון.

ש: ואני שואל אותך שאלה היפותטית לחלוטין: לו היית רואה את המסמך הזה, באופן שגרתי, היו שמים אותו על שולחנך, האם מיוזמתך היית שם לב לכך ש-b1 נעדר ממנו?

ת: זה מסמך שלמיטיב ניסיוני , זה מסמך לחלוטין מקצוע, לא הייתי, גם עכשיו אני לא יודע אם לא הורדת פה איזשהו רכיב, אין לי שום מושג. זה מסמך ש, אם הייתי מקבל הכשרה לעשות בדיקה שלא נמצא משהו אחר, יכולתי לגלות. כמובן שלא יכולתי לדעת דבר שכזה".

הנאשם התבקש להתייחס לדברים שמסר בהודעתו (ת/20, ע' 18, ש' 510) ביחס לתוצאות הבדיקה של פורמולות שונות במעבדת לדר-הד לאחר תחילת הפרשה (ע' 5960, ש' 9- ע' 5961, ש' 3):

"ש: אוקי. תראה, בת/20 בעמ' 18, בשורה 510, אומרים לך ככה, האם נכון שבמסמך זה שהוצג לך לפני רגע, עולה כי במוצרים החדשים הצמחיים של רמדיה אין ויטמין b1 בניגוד למוצר הצמחי הישן ובניגוד למוצרים דומים של חברות סימילאק ומטרנה. ואתה אומר, על פי מסמך זה, אני רואה שבשלושת המוצרים, עם פג תוקף מרץ 2005, שככל הידוע לי הם מוצרים סופר פורמולה צמחית של רמדיה 1 וג'וניור, אכן לא התגלה ויטמין b1. לעומת זאת, במוצר רמדיה סופר פורמולה צמחית 1, עם פג תוקף מאי 2004, התגלה הויטמין b1, זה כמובן המוצר הישן, זה אני מוסיף כמובן, כמו כן במספר דגימות של מוצרי סויה של סימילאק ומטרנה, כן התגלה ויטמין b1, בבדיקה זו גם נבדקו 4 ויטמינים נוספים שנמצאו קיימים בכל המצבים והדגימות של רמדיה ושל המתחרים. האם אתה מאשר את התשובה שלך פה?

....

ת: התשובה היא שאני מאשר מה שכתוב פה ואת מה שאמרתי שלפי המסמך, אני לא זוכר שראיתי אותו, אבל אז זכרתי, במסמך הזה לא התגלה ויטמין b1, לפי המסמך הזה. במוצרים, בקיצור מה שכתוב פה."

הנאשם הסביר לגבי הכוכביות של "ערך מוצהר" על גבי בדיקות ואישורים שהגיעו מהומנה ביחס לאנליזות שהתקבלו ממעבדת אקליפס לאחר פרוץ הפרשה (ע' 6025, ש' 20-30):

" אחרי הפרשה היה ברור לי שהכוכביות זה נושא שיש איתו בעייתיות. מהיום הראשון. זה לא משהו ש, אם הייתי רואה את זה שנה לפני זה, לא בטוח שהייתי שם לב. שואלים אותי, אומרים לי להשוות, בין מסמך אחד לשני, כמו "חפש את ההבדלים". הנה ההבדלים, אני רואה שפה יש כוכביות, ופה אני לא רואה כוכביות עם declaration value. אז מה בין זה לבין מקצועיות או לא מקצועיות? אחרי הפרשה היה ברור, בתוך הימים הראשונים כבר, שיש בעייתיות עם הנושא של המוצהר או לא מוצהר, ולכן היה ברור שצריכים להתייחס, שזה הבדלים שיש ביניהם. זה עדיין לא אומר שאני מבין. גם היום אני לא מבין בדיוק את ההבדלים. ונתתי את ההבדלים גם בנושאים אחרים, אבל זה לא קשור לעין בלתי מקצועית או כן מקצועית. בדיעבד, גם עין בלתי מקצועית הייתה רואה עוד כמה דברים. שהם מקצועיים לחלוטין.

בהעדר יכולת להציג לנאשם אמירה של עד או מסמך בדבר מקור אפשרי לידיעתו על העדרו של התיאמין בחר התובע להציג לנאשם שאלות היפותטיות וקיבל תשובות בהתאם.

18. הנאשם 3 אישר כפי הודעתו ת/35, כי מתקופת כהונתו כמנכ"ל הכיר את המחוייב על פי תקן 1145 וידע כי עוסק בסימון אריזות וכי כספק מזון חייב הוא לספק מזון תקין שתכולתו תואמת את רשימת הרכיבים המופיעה על אריזתו (ע' 7366, ש' 11-18, ע' 7368).

"ש: כן. עכשיו תאמר לי בבקשה, מר מילר, תקן ישראלי 1145, הכרת אותו כאשר היית מנכ"ל?

ת: כן.

ש: ידעת במה הוא עוסק?

ת: כן, הוא עוסק בסימון אריזות.

ש: סימון אריזות, אוקי. ונכון שידעת שכספק מזון אתה חייב לספק מזון שהוא תקין ותכולתו תואמת את רשימת הרכיבים המופיעה על אריזתו?

ת: כן."

הוסיף ואישר כי ידע שהדרישה היא להתאמת הסימון שעל האריזה לתכולה של המוצר הסופי (ע' 7371, ש' 28-32).

"ש: אוקי. תאשר לי אבל שהסימון שרשום על גבי האריזות שחברת רמדיה סיפקה, שכל המוצרים השונים שחברת רמדיה סיפקה במשך השנים, הסימון מתייחס למוצר הסופי, כלומר במוצר הסופי צריך להיות את אותו סימון שמופיע על גבי האריזות.

ת: כן, את זה אני מאשר."

(וכן ע' 7372, ש' 6).

"ת: הסימון על המוצר הסופי הוא צריך להיות סימון נכון."

(וגם ע' 7418, ש' 10-11):

"ש: כל מה שרשום על האריזה אם כדייסה ואם כפורמולה חייב להיות גם בפני
ם.

ת: נכון, בכל מוצר מזון."

עוד אישר כי מחובתו של הספק לדאוג לכך שהסימון יהא נכון, לא מטעה וניתן להוכחה (ע' 7366, ש' 19-31):

"ש: כן. ותאשר לי שידעת את האמור בסעיף 3.3 לתקן, שאתה, אני אקריא לך, שאתה כמי שמספק את המזון אתה חייב להיות בעל יכולת להוכיח כי הסימון הוא נכון, כל סימון הוא נכון, לא מטעה וניתן להוכחה.

ת: כן, בסדר.

ש: כן. כלומר גם מי ש, כמי שאחראי גם על הרישום האריזה, חייב לדעת שכאשר הוא רושם משהו על האריה, כאשר הוא רושם משהו על האריזה, אם כיצרן ואם כספק של מזון, חייבת להיות לו היכולת להוכיח כי מה שרשום הוא הרי נכון.

ת: אפשר לחזור על זה עוד פעם?

ש: כן, כן. אני אפנה את העד לאמור בתקן בסעיף 3.3

ת: בסדר.

ש: כן. בסדר?

ת: כן."

הנאשם הוסיף כי את התקן הכיר מן העבר, שאז עובר לפיתוח מוצרים חדשים נדרש לפעול מול מעצבים וגרפיקאים של התווית ושל הסימון על המוצרים.

לאחר מכן משהתרחבה החברה והיקף מוצריה גדל הפסיק לעסוק בתחום זה ואנשים בחברה שהייתה להם מומחיות מיוחדת הם שעסקו בתחום (ע' 7368, ש' 15-25):

"ת: אני כבר לא זוכר את השאלה, אני רוצה להתייחס לשאלה הראשונה. קודם כל אני רוצה להגיד שאת התקן אני מכיר מתקופתי, כי אז הייתי נדרש.

ש: בתקופתך,

ת: אה, איזו תקופתי? תקופתי שאני הייתי מנכ"ל, כי אז היינו מעט אנשים בחברה וכשפיתחנו מוצרים חדשים התמצאתי הרבה יותר טוב בתקן הזה ובדרישותיו, כי היה צריך להביא את זה, זאת אומרת היה צריך לעבוד מול מעצב, גרפיקאי, והיה צריך להגיד לו "זה גודל האותיות" ו"פה תכתוב ככה" ו"זה צריך להיות בחזית" ו"זה צריך להיות מאחור". כתוצאה מזה התמצאתי די טוב בשעתו בתקן. מה היה אחר כך? אחר כך אני כבר לא עסקתי בדברים האלה, אז בתקופות אחרות אני לא יודע, ובתקופות אחרות היו הרבה יותר אנשים בחברה, אז בטח היה מי שהיה יותר מומחה לתקן מאחרים, אבל יותר מזה אני לא יודע."

לשאלה עד כמה ואם הנאשם 2 היה מעורב בפעילות השוטפת של תכנון וייצור תוויות חדשות בכפוף להוראות תקן 1145- לא יכול היה להשיב, שכן החברה גדלה.

אך על פי היקף ידיעותיו כמנהלו של הנאשם 2, ידע שרמדיה פעלה בהתאם לתקן 1145, ואם הנאשם 2 לא הקפיד בנושא זה באופן אישי, הרי שהגורמים שמבצעים זאת עבורו ידעו כי הסימון חייב להיות מדויק (ע' 7369, ש' 1-26).

"ש: כמנכ"ל הקבוצה כמי שלפחות לפי ההתנהלות, אתה בעצם הבוס של נאשם 2 מספר 2 וגם כבעלים של החברה כרמדיה שיווק וגם בעלים של רמדיה שיווק וגם של רמדיה תעשיות, היית מצפה שהנאשם מס' 2, שהמנכ"ל שלך יידע את האמור בתקן ויפעל על מנת ליישם אותו שכל מוצר שרמדיה מספקת יהיה, הסימון יהיה נכון וניתן להוכחה?

ת: אתה שואל אותי בתור,

ש: כן, אני שואל אותך בתור,

ת: אני מניח שהדברים האלה ידועים, וגם אם המנכ"ל לא מבצע את זה באופן אישי, האנשים שעושים את זה עבורו יודעים שהסימון צריך להיות מדויק.

ש: מה זה אתה מניח? היית רוצה שככה תפעל החברה שהמנכ"ל שלך יידע,

ת: לא רק שהייתי רוצה, אני ידעתי שהיא כך פועלת.

ש: אז ידעת.

ת: כן."

(וכן ע' 7370, ש' 4-8).

"ת: הייתי מצפה מנאשם מס' 2 שהוא מנהל, שהוא ינהל את החברה לפי כל הכללים והחוקים, by the book, ולכן גם המוצרים האלה הסימון שלהם צריך להיות כנדרש.

ש: ושניתן להוכחה.

ת: זה כתוב."

בהודעתו במשטרה הסביר כי הדרך להוכיח כי הרישום על האריזה תואם לתכולה היא באמצעות בדיקת מעבדה של רכיבי המוצר (ת/40, 12, 283-285):

"ש: מהן הפעולות שאתם מבצעים כדי להבטיח שמוצרי רמדיה אכן עונים על הדרישה הבסיסית שמה שרשום על התווית שלהם זהה למה שיש בהם?

ת: הפעולה היא בדיקה במעבדה לבדיקת רכיבי המוצר".

לגבי השאלה מה הכוונה בדרישה שהסימון על המוצר יהיה "ניתן להוכחה" הסביר (ע' 7370, ש- 11-8):

"ש: כן. מה הפירוש מבחינתך ל"ניתן להוכחה"? ככל שאתה, עכשיו נתחיל קודם מהתקופה שלך, מה זה מבחינתך ניתן להוכחה?

ת: אני מניח שהכוונה ניתן להוכחה זה שאם לוקחים מוצר ועושים לו בדיקות, אז מוצאים בו את מה שכתוב על האריזה.

ש: אנליזה.

ת: שיהיה."

בהמשך תיקן ואמר (ע' 7371, ש' 9-10):

" אני לא רוצה להתייחס למילה אנליזות, אני הייתי מצפה שהסימון על המוצרים יהיה נכון. נקודה."

וכן (ע' 7371, ש' 16-17):

" כן, אבל אני לא יכול באמת לתת לך את התשובה המשפטית אם ניתן להוכחה זה אנליזה או לא אנליזה."

אישר שאנליזה היא אחת האפשרויות להוכחה (7371, ש' 19-20):

" ניתן להוכחה, אוקי, יכול להיות שיש דרכים שונות להוכיח, ואת זה צריך באמת עד מומחה יותר ממני."

הוסיף שיתכנו מצבים בהם לא ניתן לבצע אנליזה על המוצר המוגמר, אלא במהלך הייצור או רק לגבי חומרי הגלם (ע' 7371, ש' 23-27).

"ת: אחת האפשרויות, אבל יכול להיות שיש מצבים שאי אפשר לעשות את האנליזה בסוף, רק באמצע, או שצריך לקבל אותה לגבי חומרי הגלם, כי יש קושי לבצע אותה בסוף ה, שמענו פה כבר כל כך הרבה דברים, למדנו המון על אנליזה במשפט הזה. אז אני לא רוצה להיות עוד מומחה שנותן פרשנות. ניתן להוכחה ניתן להוכחה. כן, המוצר צריך להיות מסומן כראוי."

טען כי הדרך להוכיח שתכולת המוצר המוגמר תואמת את הסימון על האריזה היא עניין לאיש מקצוע מומחה המבין בדבר (ע' 7372, ש' 19-21).

"ת: אני לא, אין לי הרבה מה להוסיף על התשובות שנתתי. ה, הסימון על האריזה צריך להיות הסימון של הערכים שישנם באריזה, וכמו שאתה מקריא לי פה, ניתנים להוכחה. ומי שאיש מדע או טכנולוג מומחה- יודע איך להוכיח את זה."

(וכן ע' 7372, ש' 9-12):

"ת: כן, אבל גם ההוכחה לגבי המוצר הסופי, אני לא רוצה לתת רצפט איך מוכיחים אותה. אני אומר שהמוצר הסופי, הכיתוב על האריזה, צריך להתאים למה שמכיל המוצר הסופי. איך ה, איך המומחה או המדען מוכיח את זה, יש לו- לו היתרונות."

בהתייחסו לדרך להוכיח כי תכולת הויטמינים בדייסות שייצרה רמדיה תואמת את הסימון על האריזה- אישר כי בשגרה בוצעה אנליזה של המוצר הסופי על ידי מעבדת ביו-דאר, שהייתה ספק הויטמינים של רמדיה להוכחת תכולת הויטמינים בדייסות (ע' 7425, ש' 9-14):

"ש: אוקי. עכשיו, והדרך לדעת בוודאות שהמוצר הסופי אכן מכיל את הכמות הזאת היא בבדיקה של אנליזה של מעבדה? בדרך הזאת,

ת: נשאלתי הרבה פעמים, כן, נו?

ש: כן, נכון, אבל באותו זמן אתם השתמשתם בשירותיה של מעבדת ביודר.

ת: זה היה, זאת הייתה הדרך המקובלת, שהם גם מספקים את הויטמינים וגם מבצעים עבורנו את הבדיקות האלה."

העיד כי ככל הסתמכה רמדיה על תוצאות הבדיקות שביצעה ביו-דאר, עד שעלה ספק שמא יש טעות בבדיקה, הואיל ולא נתגלו בה הויטמינים במינון המסומן על האריזה (ע' 7425, ש' 16-18).

"ת: הייתה הסתמכות על התוצאות עד להתחלת אותה פרשה, שכשהתחילו לחשוב שכנראה התוצאות לא מייצגות את התוצאות הנכונות כי הן, יש להן איזה כשל בהליך המיצוי של הויטמינים במוצר המוגמר".

משנשאל האם הייתה לרמדיה הוכחה על קיום הויטמינים בדייסות, השיב כי לגביו ההוכחה הייתה בכך שהויטמינים הוכנסו לאחר שעברו תהליך מיקרו-אינקפסולציה, כבדיקת הליך הייצור העלתה שלא נותרו משקעי ויטמינים, ונשללה אפשרות שהויטמינים נעלמו תוך כדי תהליך הייצור (ע' 7420, ש' 17-23):

"ש: ... לרמדיה אין כל הוכחה פוזיטיבית של בדיקת מעבדה כזאת או אחרת שאכן בתוך הדייסות הללו המינון שרשום על גבי הדייסות לגבי האריזות של הדייסות אכן נמצא בפועל.

ת: לא, אין הוכחה הפוכה. אין הוכחה הפוכה. יש הוכחה שמכניסים במיקרו קפסולציה את הויטמינים האלה, ותהליך המיקרו קפסולציה אמור לוודא שכל מה שהכניסו ישנו בפני
ם, כי אין לאן שזה ייעלם, זה עטוף בקליפה מולקלולרית מסוימת, ולכן והיות ולא מצאו משקעים בדרך ועשו כל מיני בדיקות בעניין הזה,"

בהודעתו במשטרה (ת/35) הסביר כי רמדיה בדקה קיום הויטמינים בדייסות באמצעות קבלת אנליזה של הויטמינים המוכנסים מספק הויטמינים, במקביל לבדיקתה את המוצר הסופי באמצעות מעבדות מוסמכות, אך סייג כי כל עוד יצרן מוסמך מספק את חבילת הויטמינים בצירוף אנליזה, אין צורך לבדוק בכל פעם את המוצר הסופי, ולא נבדקה כל אצווה. (ת/35, 26-25).

כדבריו בהודעתו מיום 24.5.2004, ת/35 (25, 611- 617):

"ש: כיצד יצרן אמור לבדוק אם אותם רכיבים קיימים או לא קיימים, לצורך זה לדוגמא כיצד חברת רמדיה יודעת שהויטמינים אותם הכניסה לדייסות אכן קיימים בה?

ת: רמדיה מקבלת אנליזה של הויטמינים והמינרלים שהיא מכניסה מהספק ובמקביל היא בודקת את המוצר המוגמר שבו שולבו ויטמינים אלה.

ש: וכיצד חברת רמדיה בודקת, או כל חברה יצרנית בודקת?

ת: בדיקת המינרלים והויטמינים מבוצעת על ידי מעבדות מוסמכות."

וכן, בשורות 647- 641:

"ש: האם אתה מסכים שהדרך היחידה להוכיח לגבי המוצר את תכולתו היא ביצוע אנליזה לכל אצוות ייצור של פורמולה? פרט?

ת: כל עוד שאתה מקבל את חבילת הויטמינים והמינרלים מייצרן מוסמך שמספר לך אנליזה מתאימה, אין צורך לבדוק את התוצאה ואין צורך לבדוק את המוצר הסופי בכל פעם.

ש: אם כן כל כמה זמן או כל איזו כמות של מוצרים יש צורך לבצע בדיקה כזו?

ת: זו החלטה מקצועית שאני לא יכול לענות עליה."

לטענתו החובה לדאוג לכך שתהיה התאמה מלאה בין המוצהר על גבי האריזה לבין התכולה בפועל מוטלת על היצרן (ע' 7417, ש' 28- ע' 7418, ש' 5).

"ש: אוקי, בסדר. טוב. עברנו את הנושא הזה, וזה הנושא הבא. כפי שאמרנו, כדי לייצר מוצר שאתם מייצרים בארץ או גם מוצר שאתם לא מייצרים בארץ, צריכה להיות לכם חובה שמה שרשום על האריזה יהיה גם בתוכן של המוצר, נכון?

ת: בארץ?

ת: כן.

ת: רמדיה תעשיות, כן.

ש: וגם רמדיה שיווק חובה עליה שמה שיהיה רשום בקופסאות,

ת: כן, אבל שאלת על הארץ."

בהתייחסו פרטנית לדייסות אישר שידוע לו כי חובת ההוכחה להתאמת תכולת הדייסות לערכים המוצהרים על האריזה חלה על רמדיה (ע' 7420, ש' 7-11).

"ש: עכשיו תאמר בבקשה, מתי, גם בכל מקרה, בזמן שאתם, רמדיה, מוכרת את הדייסות שהיא מייצרת בארץ, חלה החובה שלה בכל זמן נתון שהיא מוכרת את הדייסות הללו גם להוכיח שמה שרשום על הסימון אכן נמצא בפועל בדייסות, נכון?

ת: כן."

לדבריו: "החברה צריכה לפעול כך שהמוצרים שלה יכללו סימון נכון, אין ספק" (ע' 7369).

בהודעתו במשטרה מיום 24.5.2004 (ת/35) הדגיש כי האחריות לביצוע הבדיקות שהמוצר תקין ב- 100% מוטלת על כתפי היצרן (27, 652- 671).

בהודעתו במשטרה מיום 6.6.2004 (ת/41) השיב כי האחריות בנוגע לאיכות המוצר, בטיחותו ותכולתו היא על היצרן בהיותו בעל הידע (2, 12-17).

כזכור נכון לשנת 2003 הודיע הנאשם על כוונתו לפרוש מניהול החברה ובעת פרוץ המשבר בנובמבר 2003 היה בדרכו לאוסטרליה.

הנאשם הסביר כי עובר למאי 2004 עודכן לגבי הבעיה בדייסות באופן שטחי בלבד, ונמסר לו כי אינו נדרש לגלות מעורבות מאחר שהעניין מטופל (ע' 7428, ש' 26- ע' 7430, ש' 15):

"ש: בסדר, בוא נעבור לשנת 2004 לתקופה שאתה אומר שאתה עסקת בנושא הזה.

ת: בבקשה.

ש: תאמר בבקשה, מתי בפעם הראשונה אתה ידעת על כך שקיימת בעיה בנושא של המינון של ה, חלק מהויטמינים בחלק מהדייסות שחברת רמדיה תעשיות מייצרת?

ת: התאריך היה תחילת מאי כשפנו אלינו ממשרד הבריאות.

ש: לפני מאי יכול להיות שמישהו יידע אותך שיש בעיה כזאת וביקש את סיועך בנושא הזה?

ת: יכול להיות, אבל לא בצורה שהופנמה או שחשבתי שאני צריך לעשות משהו, אני לא זוכר את זה בכל אופן. אני לא אומר שלא יכול להיות שלא יידע, יכול להיות שיידע ואמר "אני מטפל והכל בסדר", ובאותו רגע מחקתי את זה מראשי, אבל הלכה למעשה ידעתי על העניין והופתעתי מהעניין רק ב, בראשית מאי 2004.

ש: אני מפנה ל, נאשם 2 יכול להיות שאמר לך את זה בזמן, לפני שהתגלה במשרד הבריאות הוא כבר אמר לך: משה, תשמע, יש לנו בעיה בנושא של ויטמינים בדייסות, הבעיה היא כזאת, וניסינו לפתור אותה בצורה x, ולא הצלחנו, וכד'.

ת: הוא אמר לי את זה כשפנה משרד הבריאות.

ש: רק משרד הבריאות?

ת: אז אני אומר, יכול להיות שאי פעם בעבר הוא דיווח שיש בעיה כזאת שמטופלת, אבל לא ברמה שאני צריך להתערב או לזכור ולא זכרתי.

ש: אני מפנה,

ת: אני לא זוכר שאמר לי אי פעם, אבל יכול להיות שאמר, אני לא יכול להכחיש את האפשרות הזו שאמר פעם ש: 'יש בעיה, אני אטפל בזה, הכל בסדר.'

ש: אוקי, אני אפנה אותך,

ת: זה בדיוק מה שמצפה מנהל ממנהל אחר.

ש: אוקי, אני מפנה אותך ל-ת/26, שורה 437. זו הודעה מה- 25.4.04.

כב' הש' לב און: תוכל לחזור?

ש: ת/26. 437.

ת: אוקי, מה השאלה?

ש: אתה, נאשם מס' 2 נשאל בשורה 437,

כב' הש' לב און: עמוד?

ש: עמוד 18.

כב' הש' לב און: שורה?

ש: 437. נאשם מספר 2 נשאל ככה: "האם עדכנת את משה מילר
לגבי בעיית הויטמינים a, e ו- c בדייסות ואם כן מתי עודכן? מה הייתה החלטתו בנושא?" תשובה: "לא זכור לי במאה אחוזים שעדכנתי את משה מילר
לגבי כל הפרטים בעניין אי ההתאמה של ויטמין a ו-e, אולם ככל שזכור לי, העברתי לו במסגרת עדכונים שוטפים גם נושא זה וכיצד הוא מטופל. הנושא הועבר לפני חודשים רבים ולא זכור לי תאריך או מועד מדויק." להזכיר שהנאשם נחקר, נאשם מס' נחקר ב- 25.4.04. כלומר, כאשר נאשם מס' 2 אומר שהוא עדכן אותך, "הנושא הועבר לפני חודשים רבים", הוא מתייחס בזמן אמת כאשר הוא נחקר, חודשים רבים לפני אפריל.

ת: קראת בעצמך, "לא זכור לי במאה אחוז שעדכנתי." "אולם העברתי ואמרתי שהוא מטופל", אז זה בדיוק, מה זה סותר את מה שאמרתי. אמרתי- יכול להיות שהוא פעם עדכן אותי ואמר לי "זה מטופל", ואז לא הייתי צריך להידרש לזה יותר.

ש: וגם כיצד הוא מטופל.

ת: בסדר, אבל, מספיק שאומרים לי "יש בעיה, אל תדאג, מטפלים בה"- אז אני יודע שמטפלים בה, זה בדיוק מה שמצפים...

ש: אתה זוכר מה הוא אמר לך?

ת: אני לא זוכר כלום, אני מסביר וחוזר שכשבא, כשהגיעה אליי הידיעה הזאת במאי 2004, לא זכרתי ששמעתי אי פעם על הדבר הזה, כי אם הוא אמר לי את זה פעם, הוא אמר לי את זה כנראה לפני הרבה זמן, ובצורה שהבנתי שאני לא צריך לזכור את זה. היו הרבה דברים על ראשי.

ש: למה שנאשם מס' 2 יבוא ויעדכן אותך כמנכ"ל הקבוצה בבעיה שנמצאת בויטמינים אם היא לא בכלל בתחום אחריותך, אתה לא צריך להיות מיודע בנושא הזה? לפי דעתך אתה בכלל לא צריך להיות קשור לנושא הזה. למה שנאשם מס' 2 כנוהל של העבודה יחד איתך יבוא ויטריד אותך, סליחה, יאמר לך,

ת: הוא אומר: "לא זכור לי במאה אחוז שעדכנתי." ככה, למה, למה לא מתייחסים למה שכתוב שם?

...

ש: דיווחו לך לגבי הדבר הזה?

ת: יכול להיות, אני אומר, יכול להיות. אני לא יכול להכחיש משהו שאני לא זוכר...

ש: אוקי, לגבי, גם כאשר היית מנכ"ל הקבוצה הייתה לך נגישות למידע, לכל הפרטים, לכל המסמכים, שאתה אומר נודעו לך רק לאחר מאי 2004,

ת: לא, ממש לא, "

רק לאחר בקשתו של נאשם 2 כי יטפל במחלוקת מול משרד הבריאות בנושא הקושי באיתור הויטמינים בדייסות בסביבות מאי 2004 נחשף לנושא (ע' 6981, ש' 18-30):

"ש: מתי מתחילה המעורבות שלך בנושא?

ת: בתחילת מאי כשמשרד הבריאות פנה לרמדיה בעניין הדייסות אחרי שהוא קיבל איזשהו מידע מהמשטרה שיש משהו לא בסדר בדייסות, ובדיעבד אני חושב שזה היה הלשנה של מטרנה.

ש: מי פנה אליך וביקש,

ת: גידי ביקש אותי לטפל בזה.

ש: ובמה התבטא הטיפול שלך?

ת: בתור מי שמטפל מול משרד הבריאות בדרך כלל בדברים,

ש: רק, כשאתה אומר "מטפל מול משרד הבריאות", בדרך כלל על איזה,

ת: לא, סיפרתי פה בהתחלה שהיו נושאים של סידור היחסים ופגישות ומכתבים. אז גם פה היה צריך לעשות איזשהו טיפול מול משרד הבריאות וגידי ביקש שאני אטפל בזה.

ש: והכל בתקופה שאחרי המשבר.

ת: הכל בתקופה שאחרי המשבר, זה היה התחלת מאי."

הסביר כי אינו יודע מתי הוצפה הבעיה לראשונה, אך אישר כי משהועבר העניין לטיפולו נוגע לו כי הבעיה הייתה קיימת כבר בסוף שנת 2001, כפי גרסתו בת/41 וכן בפני
(ע' 7422, ש' 24- ע' 7424, ש' 9):

ש: כן, מציפים לפחות לפני רמדיה בשנת 2001, בסוף שנת 2001, בדצמבר, מציפים את זה לפניהם, נכון? למעשה,

ת: לא יודע, אני לא, לא הייתי שם, אתה שואל אותי "נכון", בתור מה?

ש: אתה ידעת אם הפעם הראשונה כמי שבסופו של דבר,

ת: לא, לא ידעתי.

....

ש: אבל תאמר לי בבקשה, כאשר אתה התחלת לטפל לפי דבריך בשנת 2004 בנושא הזה,

ת: כן?

ש: אתה ידעת שכבר בשנת, בסוף שנת 2001,

ת: התשובה היא לא.

ש: לא ידעת כשהתחלת לטפל שבסוף שנת 2001,

ת: ידעתי אחרי שהתחלתי לטפל. אחרי שהתחלתי לטפל קיבלתי את כל המידע. ברגע שהתחלתי לטפל ידעתי.

ש: ברגע שהתחלת לטפל,

ת: לא משנת 2001, לא ידעתי.

...

ת: כן, וידעתי גם שבטוחים שזו לא בעיה אלא שהבעיה היא במיצוי הויטמינים בבדיקות.

ש: אוקי.

ת: שני הדברים האלה ידעתי."

טען כי רק לאחר פניית משרד הבריאות פנה אליו הנאשם 2 במאי 2004 וביקש שיטפל בעניין, ומשביקש הנאשם 2 את מעורבותו בפתרון הבעיה, הוא מיד נענה לבקשה.

(חקירה ראשית, 6981, 23- 28)

"ש: מתי מתחילה המעורבות שלך בנושא?

ת: בתחילת מאי כשמשרד הבריאות פנה לרמדיה בעניין הדייסות אחרי שהוא קיבל איזשהו מידע מהמשטרה שיש משהו לא בסדר בדייסות, ובדיעבד אני חושב שזה היה הלשנה של מטרנה.

ש: מי פנה אליך וביקש,

ת: גידי ביקש אותי לטפל בזה."

(חקירה נגדית, 7431, 15-17)

"ש: אוקי, עכשיו, כאשר התבקשת לעסוק בכך, מי ביקש ממך? רק נאשם מס' 2?

ת: כן, כן, כן, בא אליי גידי, אמר: 'בוא קח, תעזור לי לטפל בעניין הזה, אני מבקש אותך.' כן. בדיוק ככה."

(חקירה נגדית, 7431, 29-31):

"ת: לא ניהלתי את המשבר, לא עסקתי בויטמינים, בנושא הזה היה, פשוט בא אליי גידי ואמר: בוא טפל בנושא הזה, ואמרתי: בסדר, אני אטפל בנושא הזה, וטיפלתי בו די מהר."

(חקירה נגדית, 7437, 4-8):

"ש: עכשיו לגבי ה, התפקיד עצמו, ההגדרה הזאת לא כללה את הטיפול בנושא של הדייסות, הויטמינים בדייסות.

ת: לא, לא הייתה הגדרה, אבל היה ברור שאני מסייע במה שצריך והנושא של הטיפול בדייסות היה חלק מאותו סיוע. בא גידי, אמר: "קח את זה, טפל בזה, אני לא יכול לטפל בזה, קח, טפל בזה אתה."

(חקירה נגדית, 7440, 14-18):

"ת: ... אז פה היה בבחינת כניסה לפעילות שהרבה מאוד שנים לא עשיתי. ברגע שלקחתי על עצמי את העניין עשיתי מה שצריך לעשות: ביקשתי לדבר עם דריו, שהיה האיש שהוביל את התהליך, מסר לי את כל ההתפתחויות שהיו- איך שזה קרה ואיך שזה התחיל ומה עשו, הלכתי לפגישה בביודר, תכף אחרי זה הלכתי לפגישה במשרד הבריאות."

הסביר כי לפי המידע שקיבל מדריו ניימן, איש המקצוע ברמדיה שטיפל בעניין, הבעיה לא הייתה בכך שהויטמינים אינם נמצאים בדייסות, אלא בכך שבבדיקות לא ניתן לאתר את הויטמינים (ע' 6982- 6983, 7419-7421).

(בעמ' 6983, ש' 17-23):

"ת: ... הבנתי מדריו למה ההתעקשות הזו שהויטמינים חייבים להימצא ושבעצם מה שקורה זה שהמעבדה שלהם לא יודעת לבצע את תהליך המיצוי כהלכה. גם למדתי מהם שהם עשו הרבה מאוד בדיקות בקו הייצור ברמדיה ומצאו שאין שום משקעים בשום נקודה בשום תחנת ייצור, ככה שאין, האדמה לא יכולה לבלוע את הויטמינים האלה. ולכן, וגם מדי פעם עשו כל מיני בדיקות שקיבלו בהן תוצאות שונות, מה שעוד יותר חיזק את החשיבה הזאת שבסופו של דבר הם ישנם."

(ובחקירה נגדית ע' 7419, ש' 23- ע' 7420, ש' 2):

"ת: ... הטכנולוג שלנו דריו לא חשב שיש תקלה, אלא היה בטוח שהכל בסדר ושהבדיקות לא בסדר, ובסופו של דבר גם הוכיח את זה. אז נכון שהיה טיפול ממושך בעניין, שאת זה למדתי בדיעבד גם כי לא עסקתי בזה וזה לא היה בטיפולי, אלא רק ברגע מסוים, וכשאני, ברגע שאני עסקתי בזה, גם סגרנו את זה באיזושהי צורה, לא, לא המשכנו את זה, אבל העובדה היא שפה רמדיה מופיעה כיצרן, ואמרנו כבר שהיצרן הוא זה שיודע את כל הבעיות שקשורות במוצר שלו, ולא מישהו אחר, ואמנם ברמדיה היו בטוחים שאם מכניסים את הויטמינים האלה בתהליך של מיקרו קפסולציה- אין סיכוי שהם נעלמים משם unless מישהו היה מוצא איזה שאריות של ויטמינים לאורך קו הייצור, ואני יודע היטב שעשו במשך הרבה זמן הרבה בדיקות בעניין הזה וראו שאין בשום מקום משקעים, הכל ישנו במוצר, והבעיה הייתה של ביודר שלא ידעה למצוא את התוצאה המצופה במוצר הסופי."

עוד אישר כי בזמן אמת כשקיבל הסברים מדריו ניימן, לא ראה מסמכי בדיקות של כמות הויטמינים בדייסות ואינו זוכר איזה מסמכים הוצגו לו (ע' 7441, ש' 29- ע' 7435, ש' 10):

"ת: אני זוכר שכל מה שקיבלתי מדריו הבאתי גם למשטרה, ואני לא זוכר בדיוק איזה תיעוד ראיתי אז בזמן אמת. אני זוכר שקיבלתי את כל ההסברים שמסרתי פה באופן רחב, ואני זוכר שחלק מההסברים היה שהם מוצאים גם בבדיקות לפעמים, לא דווקא של ביודר, אלא כנראה שעשו עוד בדיקות, שמוצאים כן חלק מהויטמינים, לא הכל, וזה עוד יותר חיזק את ה, את הסברה שהויטמינים קיימים, וזה מה שאני זוכר. ניירות אני כבר לא זוכר.

לצד זאת ציין כי היה ידוע שלא מדובר במזון כולי והכללת ויטמינים אלו במוצר אינה מחויבת ולא נשקפה כל סכנה לצרכנים (ע' 7422, ש' 12-15):

"ת: ... הדייסה היא לא מזון קולי, אין שום, הויטמינים הוספו לה באופן וולונטרי, בשום תקן לא כתוב שצריך להוסיף אותה, אני לא אומר שאם מוסיפים אותם זה לא צריך להיות רשום על האריזה וכתוב כמו שצריך והצרכן צריך לדעת, אבל הם הוספו באופן וולונטרי...".

כמו כן, הוסיף כי דווח לו שלאחר שהתגלתה הבעיה נבדקה תכולת הויטמינים בדייסות גם במעבדות אחרות, והתוצאות שהתקבלו היו שונות זו מזו ואף מתוצאות מעבדת ביו-דאר, דבר שחיזק את ההנחה שהביעה נעוצה בדרך הבדיקה (ע' 7443, 7444, 7421, 7432):

"ש: ... מלבד הבדיקה בביודר, הייתה לכם שיטת בדיקה אחרת ככל שידוע לך בשנים 2004-2001, כולל הזמן שאתה עסקת בנושא?

ת: אני אומר שכשמסרו לי את הדיווחים אני הבנתי שכבר בדקו את זה בעוד מעבדות ושקיבלו תוצאות שונות ומשונות, וזה היה אחת הסיבות שחיזקו את הסברה שביודר לא עושה נכון את המיצוי.

בהודעתו במשטרה מיום 3.6.2004 משנשאל על מודעותו שלו ושל נאשם 2 לבעיה בדייסות למול דרישות התקן ועל דרך הטיפול בה השיב (הודעה מיום 3.6.2004, ת/40, 12, 286- 17, 404):

ת: כן, אני לא חקרתי את גידי בנושא זה, אני רק התבקשתי לטפל בזה יחד עם דריו.

...

ש: האם גידי מסר לך ממתי ידוע לו אודות בעיית רכיבים אלה בדייסות?

ת: לא זוכר ששוחחנו על כך... ואם יידע אותי בתקופה האחרונה כנראה שעד לתקופה זו התייחס לנושא כמשהו שמקבל את הטיפול הדרוש.

....

ש: האם גידי יידע אותך אודות הנושא הזה לפני שנציגת משרד הבריאות הגיעה אליהם, בעקבות ביקורה של נציגת משרד הבריאות או אחרי שהיא ביקרה אצלכם?

ת: למיטב זכרוני, כאשר הודיעו לדריו שמשרד הבריאות אמור לבוא לערוך בדיקה.

...

ש: האם גידי אמר לך בעקבות מה הוא מיידע אותך אודות הבעיה?

ת: בעקבות זאת שמשרד הבריאות הודיע שיגיע לערוך בדיקה.

...

ש: מתשובתך אני הבנתי שאם משרד הבריאות לא היו נכנסים לתמונה, סביר מאוד להניח שגידי לנדסברגר לא היה מיידע אותך בנושא זה, האם זה נכון?

ת: כנראה שלא היה מיידע אותי. לא היה צורך שיידע אותי. אמרתי את זה כבר קודם. כי הבעיה הייתה בטיפול וגם היו לה מספר פתרונות אלטרנטיביים מוכנים."

בהודעתו, משנשאל אם תקין היה שלא ליידעו על הבעיה טרם היוודע ביקור משרד הבריאות, השיב כי במצב רגיל, אלמלא המשבר, היה נאשם 2 כמנכ"ל ממשיך לטפל בעצמו בנושא, לא מיידע אותו ולא מבקש את התערבותו (הודעה מיום 3.6.04, ת/40, 16, 390-400):

ת: התשובה מתחלקת לשניים. ראשית גידי לנדסברגר במצב רגיל היה ממשיך בעצמו את הטיפול בנושא ולא נזקק לי וככל הנראה גם לא מיידע אותי, שכן נעשתה פעילות מתקנת. הסיבה שפנה אלי קשורה למצב שבו נחלצתי לסייע בנושאים שעלו לפי בקשתו ולפי הצורך. שנית כבר ציינתי שהיו לנו חוות דעת מקצועיות האומרות כי קיים סיכוי רב שאותם הרכיבים אכן כן מצויים במוצר הסופי, והסיבה שבבדיקות מתקבלות תוצאות אחרות נובעת מהבעייתיות שיש למעבדות חיצוניות במיצוי רכיבים שעברו מיקרואינקפסולציה".

בעדותו ובהתאם להודעתו ת/40, אמר שמשיחותיו עם דריו ניימן ואנשי ביו-דאר הבין כי הוצעו שלושה פתרונות אפשריים:

האחד, להגדיל את כמות הויטמינים כך שבבדיקה תמצא הכמות הרשומה.

השני, לשנות את שיטת הערבוב ולהוסיף את הויטמינים בערבוב יבש, ללא מיקרו אינקפסולציה, אלא שהועלה חשש כי המוצר הסופי יהיה פחות הומוגני.

השלישי, לא לרשות את הויטמינים שלא ניתן לאתרם על האריזה, בהתחשב בכך שאין חובה מכוח חוק להכניסם לדייסות (ע' 6982, ש' 31- ע' 6983, ש' 13 וכן 6985-6984, 7420):

"ת: ... עכשיו, לשאלתך, דיברו אז על שלושה פיתרונות אפשריים. אחד מהם זה להוסיף, להגדיל את הכמות של ה, של הוויטמין שכאילו מכניסים כדי שבתוצאה לקבל אולי את התוצאה הנכונה.

האלטרנטיבה השנייה זה לעשות ערבוב יבש, כלומר לא להוסיף אותם במיקרו קפסולציה שזה דווקא הפתיע אותי, דוודא ביודר שזה הפטנט שהם מוכרים, באים ומציעים לעשות ערבוב יבש, אז לא צריך מיקרו קפסולציה. אבל אני הבנתי ש, תכף אני אתייחס לכל אחד מהפיתרונות, אני רק אגיד מה השלישי. השלישי היה פשוט לא לכלול את הויטמינים האלה כיוון שהם ממילא לא לפי תקן ולא, וזה מוכנס באופן וולונטרי, בשעתו פרד פיתח את סדרת הדייסות, ובשביל לתת להם איזשהו אלמנט שיווקי, ערך שיווקי נוסף, הוא הוסיף 12 ויטמינים במקום שהיו פעם רק נגיד 3 בדייסות, כאשר צריך להדגיש שדייסה היא לא מזון קולי כמו פורמולה, היא מוספת לפורמולה כשהתינוק גדל ורוצים לתת לו מזון יותר קונסיסטנטי. אז האלטרנטיבה השלישית הייתה פשוט לא לכלול את שלושת הויטמינים האלה שלא מוצאים אותם לכאורה בבדיקות של ביודר."

הפתרון שהתקבל בסופו של דבר משנרתם לנושא, לאחר שנים שהדייסות שווקו באריזות שלא כללו דיווח נכון, היה הדבקת מדבקה על האריזה עליה נרשמו הערכים התזונתיים ללא ציון הויטמינים- פתרון שיושם בזריזות רבה (ע' 6984, ש' 3-13, ובנגדית ע' 7432, ש' 2-4):

"ת: אוקי, אז הטיפול התבטא בזה שאחרי שלמדתי את הנושא הלכתי לפגישה עם ד"ר ניצן קלוסקי והיא אמרה לי שלדעתה הויטמינים האלה מוכנסים בכלל, אין תקן הרי שמחייב, אז היא אמרה: 'אז בשביל מה אתם צריכים להכניס אותם? תוציאו אותם וזהו', היא בחרה באלטרנטיבה השלישית, וכיוון שהיה צריך לפעול מהר, כי הכל כמו שהסברתי היה תמיד תחת זכוכית מגדלת, משטרה, אז זה מה שהוחלט, שאנחנו, התחייבתי שאנחנו נבצע מדבקת רכב, כלומר מדבקה שתודבק על השקיות הקיימות, ושתבטל בערך התזונתי את אותם הרכיבים, את שלושת הרכיבים. היא תישאר ברשימת הרכיבים כי הרי כן מכניסים, רק לא ברור כמה נשאר. וככה סוכם ומה, מכאן ואילך העברתי חזרה את הטיפול לדריו ולאנשים בחברה, כלומר הכינו פורמט של מדבקה, שלחו למשרד הבריאות לאישור את המדבקה, משרד הבריאות אישר, הדביקו על השקיות..."

הנאשם אישר כי הפתרון שבוצע בסופו של דבר יכול היה להינקט גם לפני שהוא התבקש לטפל בנושא, אך לא בוצע בשל האמונה של הנוגעים בדבר שהויטמינים מצויים בדייסות במינונים הנכונים (ע' 7437-7438):

"ת: אני, לא משהו אחר, משהו שאתם אומרים אפשר היה לעשות גם קודם, אבל לא עשו אותו כי האמינו אמונה מאוד חזקה ש, שלא צריך לעשות אותו כי הויטמינים ישנם.

עם זאת, הדגיש כי בהוספת המדבקה אין לראות הסכמה לקיומה של הבעיה, אלא נועד להפיס את דעתו של משרד הבריאות (ע' 7441, ש' 4-6), מעבר לכך רמדיה לא נדרשה להוריד את הדייסות מהמדפים בשנת 2004 על ידי משרד הבריאות (ע' 7444), מה שמצביע על כך שלא נצפתה שום פגיעה בציבור הצרכנים (ע' 7444, ש' 20-24):

"ת: כשאני עסקתי בנושא זה היה מספר ימים.

ש: אוקי.

ת: ובמספר ימים האלה התקבלה החלטה מה עושים, לא התקבלה שום הנחיה לאסוף או להוריד את המוצר הזה מהמדפים, ופעלתי בדיוק בהתאם למה שסוכם עם משרד הבריאות, במהירות האפשרית."

בהמשך ולאחר שהודבקה המדבקה, התקבלו תוצאות מלאות מבדיקות מעבדת לדר-הד מחו"ל, לפיהן המוצר תקין והכיל את כמות הויטמינים בהתאם לסימון המקורי, התוצאות נשלחו למשרד הבריאות, לרבות הבהרה כי הבדיקות של ביו-דאר לא היו תקינות (ע' 6984, ש' 3-19; ע' 7419-7421; ע' 7431-7432; ע' 7443-7444):

(בחקירה ראשית, ע' 2984, ש' 13-19):

"ת: ... צריך להגיד שהסוף היה שבינתיים גם נשלחה דוגמה לאנגליה למעבדת לדרהד, וכל התוצאות היו בדיוק כמו שציפו, זאת אומרת הכל היה שם והכל בעצם נמצא בדיוק כמו שהכניסו, ואז סופית הוכח שדריו והאנשים אצלנו צדקו, הדעה הייתה נכונה שהויטמינים קיימים ורק שיטת המיצוי של ביודר, ושל עוד מעבדות שנתנו להם במהלך התקופה, לא הייתה נכונה.

משרד הבריאות שלח אז ל- tno גם והיא יצאה בסדר אם אני לא טועה, ל- tno."

בתשובה לשאלה אם ניתן להקיש ממקרה הויטמינים בדייסות למקרה התיאמין בפורמולות, השיב כי השניים אינם ניתנים להשוואה שהרי לרמדיה שיקול דעת לעניין הוספת הויטמינים בדייסות בעוד שלהומנה אין שיקול דעת להחליט על הוצאת התיאמין מהפורמולה שזו חייבת להכיל תיאמין לפי החוק ולפי תקן ה ec ולא ניתן גם להשוות בין החובה המוטלת על היצרן לבדוק את תכולת הויטמינים לבין היכולת להוכיחם על ידי היבואן (ע' 6985, ש' 13-22):

"ש: תראה, האם ניתן להקיש מהבעיה באיתור הויטמינים בדייסות באיזושהי צורה לגבי החוסר בויטמין b1 שהיה בפורמולה?

ת: זה המרחק של, המרחק של דבר אחד מהשני הוא המרחק בין שני עולמות. אין בכלל להשוות בין שני המוצרים; פורמולה זה מוצר קולי, להומנה לא היה בכלל שיקול דעת להוציא את הוויטמין b1 ממנו כי זה by law, היה, הוויטמין הזה היה צריך להיות במוצר לפי חוק, לפי תקן ה- ec, לפי כל דבר חוקי, ובמקרה הזה מדובר,וזה מוצר קולי, ובמקרה הזה מדובר בדייסה שהיא לא מוצר קולי אלא תוספת למוצר קולי או תוספת לחלב, והויטמינים הוכנסו באופן וולונטרי ואין שום תקן שחייב. עובדה שד"ר קלוסקי אמרה לי שאפשר להוציא אותם ולא צריך אותם."

בהודעתו במשטרה מיום 6.6.2004 משנשאל על ההבדל בין הבעיה בתכולת הויטמינים בדייסות לבעיה בתכולת הוויטמין בפורמולות הצמחיות השיב כי קיום הוויטמין בפורמולות הצמחיות היה מחויב לפי התקן ולפי החוק ובהעדרו יש סיכון היות ומדובר במזון כולי, בעוד שקיום הויטמינים בדייסות לא היה מחויב לפי תקן, ובהעדרו לא היה סיכון, שכן הדייסות אינן מזון כולי (ת/41, 2, 20- 32).

ה. דיון ומסקנות

19. התביעה בסיכומיה טוענת כי הוראת סעיף 3.3 לתקן 1145 חד משמעית וברורה, כי הנאשמים היו מודעים לחובתם זו כי הנטל להוכחת נכונות הסימון- עליהם, והם לא הרימוהו, משלא הציגו תוצאות בדיקת מעבדה למוצר הסופי.

עוד טוענת היא כי נוכח חוסר היכולת לאתר הויטמינים בדייסות, צריכים היו הנאשמים לחשוש להמצאותם גם בפורמולה בבחינת "נורה אדומה" ולדרוש אנליזות מלאות מהומנה, או לבדוק בעצמם את המוצר המוגמר. למצער- העמדה כי לא ניתן בבדיקות ביודאר לאתר את הויטמינים צריכה הייתה לעורר ספק שמא הליך הייצור או הבדיקה של ספר הוויטמינים של רמדיה- פגום.

20. טענת הנאשם 1 הינה כי מאז 2001 כאשר צצה הבעיה באיתור הויטמינים ברמדיה, היה ברור כי הם קיימים ולא נעלמו, והבעיה נעוצה בשיטת הבדיקה.

בסיכומיו, ב"כ הנאשם 1 משתית נימוקיו על ארבעה אדנים, וכן מפנה לסיכומי נאשם 2, הרלבנטיים גם לנאשם 1.

להלן הנימוקים:

הראשון- לא יתכן שהויטמינים צפו בשל שיטת הערבוב במהלכה מוכנסים הויטמינים לעיסה סמיכה ביותר, אלא- שהמשך ביצוע הבדיקות מעיד על כך ששיטת הערבוב לא סיפקה הסבר כאשר הויטמינים לא אותרו ולאורך זמן.

השני- כי תערובת הויטמינים הותאמה לתהליך היצור ובכל זאת- שי קרלינסקי הציע לשנות שיטת הערבוב, לערבוב יבש, שאז יוכל לאתר את הויטמינים שהוכנו עבור רמדיה בדייסות.

השלישי- כי הימצאותם של ויטמינים c, b3 המאופיינים ברגישות מיוחדת מעידה על קיומם של הויטמינים האחרים, אלא- שאינדיקציות אלו אינם מספקות את הנדרש מכח חוק, שניתן יהיה להוכיח הימצאות הויטמינים בדייסה בכמות המוצהרת.

והרביעי- כי חוסר האחידות בתוצאות הבדיקות חיזק את ההבנה כי הבעיה נעוצה בשיטת הבדיקה, אלא- שהעובדה הנטענת יכולה גם לשמש נימוק למסקנה הפוכה, כי חוסר האחידות מעיד על חוסר יכולת לדעת כמויות הויטמינים בדייסה שנצרכת ע"י ילדים.

נטען, כי למשרד הבריאות לא דווח בשל עמדה מקצועית רפואית כי אין בעיה תזונתית גם בהעדרם של הויטמינים, אלא- שמשרד הבריאות אינו גורם רפואי גרידא, אלא גם ובעיקר יועץ,מכוון ומבקר, וכשם שנאשם 1 מצא הדרך להתייעץ עם רעיה בויארסקי בנושא יבוא הפורמולות, יכול היה לפנות ולהתייעץ עם הגורם הממונה איך לנהוג מקום בו אינו יכול בבדיקות מעבדה לבסס את הנחתו ואמונתו על הימצאות הויטמינים בדייסות.

זה דגם ההתנהגות הסביר המצופה מהעוסק בתחום ייצור מזון, וכך גם נפתרה בסופו של דבר הדילמה בהתייעצות, לאחר פניית משרד הבריאות ודרישה להורדת מוצרים מהמדף.

21. את טענת ב"כ הנאשם 2 כי לא ברור מה האישום המיוחס לנאשם 2 בנודע לחוסר הנטען בויטמינים לדייסות- לא ניתן לקבל.

התביעה הבהירה בצורה חד-משמעית גם בכתב האישום, גם באמצעות עדיה וגם במהלך הדיון בעת חקירתו של הנאשם 2 כי טענתה היא שהנאשם 2 היה מעורב בתהליך החיפוש אחר הויטמינים בדייסות וכי היה הוא מי שהחליט להמשיך בייצורן ובשיווקן בידיעה שאין ביכולתה של רמדיה להוכיח באמצעות בדיקות מעבדה את כמות הויטמינין a ו-e שנרשמה על אריזת המוצר.

אין ביכולתי לקבל את הטענה כי נושא הויטמינים בדייסות אשר הוכנס לכתב האישום אינו נושא רציני דיו ושילובו נעשה כדי להשחיר את חברת רמדיה כחברה רשלנית.

התביעה הוכיחה את טענותיה בנושא זה באופן עצמאי, וגם אם אין השלכה ישירה בין נושא כמות התיאמין בפורמולה לנושא חוסר יכולת להוכיח את כמות הויטמינים a ו- e בדייסות – ויש הבדל גדול בתוצאות הספקת דייסה ללא ויטמין מסוים או הפורמולה ללא תיאמין, יש חשיבות רבה להעמדת הנושא לדיון משפטי והכללתו בכתב כאישום נפרד וגם בנוסף לאישומים כבדים יותר.

ייצור ושיווק דייסות המשמשות מזון ילדים ומזון ככלל, חייב להיעשות במלוא הזהירות המקצועית, תוך מתן אינפורמציה מלאה אודות המוצר ובהתאם להוראות החוק.

רמדיה לא נהגה כך והתנהלותה הרשלנית באותו פרק זמן במקביל בנושא הדייסות והפורמולות אמנם ראוי היה להיות מובא לא רק לדיון ציבורי, אלא גם לערכאות- כך שיעד ההרתעה יושג.

אומנם, ברמדיה נהגו על פי תקן iso ונקודות בקרה קריטיות, אך יישומן לא נעשה על פי אמות מידה מצופות.

התייעצות עם גורמי חוץ שונים מדיסציפלינות שונות- אין בו במקרה זה כדי להשפיע על התוצאה, לפיה לא ניתן היה בנקודת זמן ידועה להוכיח את כמות הויטמינים בדייסות.

לא ניתן לקבל את הטענה כי התנהלות הנאשם 2 ורמדיה הייתה ללא דופי.

הטיפול, לטעמי, לא היה מקצועי ולא מעמיק.

הכותרת ההולמת להתנהלות נאשמים 1 ו- 2 ורמדיה בנושא הויטמינים בדייסות הינה "התנהלות רשלנית", תוך הסתמכות על אמונה חסרת יסוד בזמן אמת ולא התנהלות זהירה ובהתאם לחוק.

את טענת ההגנה כי ניתן להוכיח רמת רכיבים במוצר בדרכים שונות הייתי מוכנה לקבל אילו הוצעה לי הצעה סבירה והגיונית- איך ניתן לבדוק ולמדוד מוצר סופי בלא ביצוע בדיקה שתניב תוצאות מספריות או ערכים ברורים אחרים.

גם אם במערכת החינוך (באנלוגיה) יש שיטות של הערכה כביטוי להצלחה או כישלון או למדידת הישגים- משוכנעת אני, כי אין דרך דומה למדידת מוצר אשר אמור לכול חומרים שונים ברמות ובכמויות מוגדרות שונות, ולהסתמך על הצהרת היצרן בלבד אודות דרך הייצור כתחליף לערכים המספריים.

מכל מקום, דווקא בתיק זה נלמד מהניסיון כי קיומן של מערכות אבטחת איכות וניהול איכות קפדניות לא בהכרח שוללות את האפשרות כי מוצר סופי יספק את הנדרש והמוצהר בתום ייצורו.

דווקא מכח נ/534- מסמך ההסכמות, שהוא חלק אינטגרלי מתיק זה, ידוע לכל אחד מן הצדדים, כי נהלים לא תמיד מקויימים על ידי אנשים, כי לא תמיד מפרשים מהלכים ותהליכים בצורה אחידה ונכונה, ובשל כך נהלים לא מיושמים והתוצאות לא מאחרות לבוא.

לעניין תקן 1145, נטל ההוכחה הוא על הנאשמים.

כך נלמד גם ממילות החוק ויותר מכך, מתכליתו, שהרי מי שבקיא ברזי הייצור הוא היצרן.

ניתנת ליצרן, במידה רבה, יד חופשית ובלבד שיעמוד בהוראות החוק, ולכן, בכל נקודת זמן- עליו החובה על פי דרישה להיות מסוגל להוכיח את אשר נטען על ידו אודות המוצר הסופי.

טענת הנאשם כי למד את הליך היצור ואת טיב המוצר, ולפיכך משוכנע היה כי עומד הוא בתקן ודי בכך להוכיח תכולתו- אין לה בסיס.

אומנם התביעה לא המציאה חוות דעת מעבדתית אודות תוצאות בדיקה של הדייסה, אלא שנוכח עדותו של שי קרלינסקי ועדותה של בלה ערבות ומסמכים שהוגשו במהלך עדותה- המסקנה המתבקשת היא כי לאורך שנתיים (לכל הפחות) לא ניתן היה להוכיח כי כמות הויטמינים a ו – e תואמת את הרשום על האריזה, ודי בכך.

הנאשמים לא יכלו להמציא מסמכים אחרים והם עצמם פנו לאותה מעבדה, ולכן טבעי הדבר שייעשה שימוש באותן ראיות ולא היה טעם להטיל על התביעה נטל לבדוק מוצר, שעה שהנטל על היצרן, כך לעניין חוק התקנים.

הסתמכות ההגנה על דריו ניימן לוקה בחסר.

אילו הובא הוא לעדות, מובן שהיה צריך להתמודד עם שאלות לכאן ולכאן ולא ידוע איך היה עומד בחקירה.

אם סבורה הייתה ההגנה, כי עדותו- עדות קריטית ויש בה כדי להפריך את טענת התביעה, חובה היה עליה לזמנו לעדות והימנעותה נזקפת לחובתה.

את הטענה, כי בבדיקות מתקדמות אותרו הויטמינים, מוכנה אני לקבל, אלא שגם בנושא זה לא שוכנעתי בדבר כמויות הויטמינים משלא הוכחה הבדיקה לגבי ויטמין a בראיה קבילה.

לעניין זה ניסתה ההגנה להסתמך על מה שבא לידי ביטוי בהתכתבויות שונות, לרבות תוצאות הבדיקה במעבדת לדר הד, אלא שבמסמך עצמו לא אעשה שימוש בשל ההתנגדות לקבילותו.

גם הסתמכותו של נאשם 3 על אותו מסמך כפי שבא לידי ביטוי בהתכתבות עם משרד הבריאות אין בה כדי לשכנעני, כי תוצאות הבדיקה מבססות את אשר נטען ע"י הנאשמים. חובה הייתה עליהם, אילו רצו לשכנעני, להביא את התוצאות באמצעות הבודק, כך שקיבלותן לא תוטל בספק.

מה שנותר בבירור היא המסקנה, כי במהלך השנים לפני הבדיקה בלד הד לא ניתן היה לוודא את כמות הויטמינים בדייסה, מה שבהוצאה כספית מאוחרת יותר נעשה.

במידה זו או אחרת, התנהלות זו של נאשמים 1 ו-2 מצביעה בנושא זה על אי אכפתיות ורשלנות משהיה ברור לאורך שנים, כי לא ניתן להוכיח את כמות הויטמינים ובכל זאת שיווק הדייסות המשיך והופסק הדיווח על האריזה רק לאחר התערבות של משרד הבריאות, שאז גם שונתה האריזה וגם בוצעה בדיקה.

"עיגול פינות" זה אפיין את נאשם 1 גם בנושא בדיקת התיאמין בפורמולה.

אינני מקבלת את הטענה, כי נושא אי מציאת ויטמינים a ו- e שיקף התנהלות בעייתית טכנית בלבד.

כל פעולה במודע בניגוד לחוק אינה שאלה טכנית אלא שאלה מהותית.

מן הסתם, החוק והתקנות נועדו להגן על הציבור הצרכנים ועל היצרן להקפיד קלה כמחמירה על מילוי הוראות החוק.

הנאשם 2 ידע היטב את הוראות החוק, בדק בעצמו את שיטות הייצור, הגיע בעצמו למסקנה, כי שיטות הייצור תקינות, ומעבר לכך הגיע בעצמו גם להחלטה, כי אין צורך שתהיה בידי רמדיה דרך להוכיח שכמות הויטמינים שבדייסות תואמת את הרשום על האריזה ולא מטעה את ציבור הצרכנים.

נאשם 1 היה מעורב בכל השלבים של ניסיונות איתור הויטמינים, ושותף לכל ההחלטות.

לא ניתן לקבל את הטענה, כי דרך הבדיקה של ביודר לקתה בחסר, ולכן לא ניתן היה לאתר את כמות הויטמינים שנרשמה על האריזה.

כזכור, היה ידוע לנאשם 1 ונאשם 2, כי ביודר היא ספקית הויטמינים של רמדיה, וכי הליך הכנת תערובת הויטמינים מותאם לדרך הכנת המוצר- הדייסה ברמדיה.

ערה אני לכך, כי בשלב מאוחר יותר- ביודר השתמשה באנזים אחר בתהליך הבדיקה ובאמצעותו ניתן היה לשפר את איכות הבדיקה.

פעולה זו יכולה לקבל את הכותרת "חכמה שבדיעבד", משום שבעת הבדיקה ובמקביל לשיווקה של הדייסה- לא ניתן היה באמצעים שעמדו לרשות ביודר ומכוחה לרמדיה להגיע לאותן תוצאות שהגיעה מאוחר יותר.

הטענה כי לויטמינים שונים רגישות שונה לגורמי סביבה ולכל ויטמין נדרשת בדיקה ייחודית הגם שנכונה היא, אינה מעניינו של בית המשפט שהרי בנושא שבפני
המדובר בבדיקת שני ויטמינים, a ו- e, וכאשר יצרן מדווח על אריזת מוצר שהוא מזון תינוקות על כמות מסוימת של הויטמין, עליו להיות מסוגל בזמן נתון עפ"י דרישה להוכיח, כי המוצר תואם את הרשום על אריזתו.

רמדיה לא הייתה יכולה להוכיח זאת בתקופה הרלוונטית לכתב האישום.

את הטענה שביו דר לא שימשה באותה עת כמעבדה מוכרת ולמעשה הייתה כל הזמן בתהליך של שיפור הבדיקות, לא ניתן לקבל כאשר זו המעבדה אליה פנתה רמדיה בניסיון למצוא ולהוכיח את כמות הויטמינים במוצר.

אילו סברה רמדיה, כי ביו דר כיצרן חברה אמינה, אך מעבדת ביו דר אינה מוכרת, יכולה הייתה כדי לעמוד בדרישות החוק לפנות לכל מעבדה אחרת לצורך ביצוע הבדיקה כפי שנעשה בסופו של דבר לדרישת משרד הבריאות ותוך איום בהפעלת סנקציות.

רמדיה השתמשה בשירותי המעבדה של ביו דר לפי מיטב הבנתי ללא תשלום נוסף ובמסגרת השירות.

כאשר נתקלה רמדיה בבעיה, חובה היה עליה כיצרן של מזון תינוקות, לפנות למעבדה אחרת לוודא, כי הויטמינים קיימים בכמות המוצהרת שמא בתהליך הערבוב שנוקטת רמדיה הולכים הם לאיבוד.

בנסיבות אלו לא ניתן לקבוע, כי –

" אנשי המקצוע ברמדיה פעלו באופן מקצועי ואחראי, לא זלזלו ולא התרשלו כשבאו למנהליהם גידי ומשה עם התביעה החד משמעית שהויטמינים נמצאים ברמה תקינה בדייסות, כי הם הסתמכו על בדיקותיהם ועל מערכת אבטחת האיכות הקפדנית ברמדיה".

(סעיף 97 לסיכומי נאשם 2)

ביצוע בדיקה חוזרת בביו-דר אינה מספקת הגנה לנאשמים, ובפרט לא לנאשם 2, שהרי אמור בכך לעשות "כל שניתן", כפי הוראות החוק.

טוענת ההגנה, כי בזמן אמת אנשי המקצוע ברמדיה ובביו דר הבינו שהבעיה נעוצה בשיטת הבדיקה ולא בתכולת הויטמינים במוצר.

אשר לי זו הייתה המחשבה ברמדיה, אך בביו דר הועלתה שוב ושוב הבקשה לרמדיה לשנות את שיטת הערבוב, כך שמערבוב רטוב יעברו לערבוב יבש (כפי שיטת הערבוב בהומנה), שאז סבור היה שי קרלינסקי, כי הבדיקה תביא לתוצאה אחרת, היינו לאיתורם של הויטמינים a ו- e שעברו הליך של מיקרואנקפסולציה.

בשום שלב, רמדיה לא שקלה בצורה רצינית היעתרות להצעתו של שי קרלינסקי, על אף שהיה ידוע לה שגם הומאנה עובדת בשיטת הערבוב היבש.

למצער, לא הובאה בפני
עדות מכלי ראשון, היינו מאיש מקצוע מה היו השיקולים שרמדיה לא נעתרה לבקשתו של שי קרלינסקי, והתמונה המצטיירת היא, כי רמדיה המשיכה בייצור עפ"י שיטתה, סביר להניח כדי לא להיקלע להוצאות כספיות מעבר למתוכנן ואולי גם מתוך אמונה, כי הויטמינים שהוכנסו חייבים להימצא במוצר, אך ללא יכולת לבסס בצורה מקצועית את היסוד לאמונתה.

העובדה שרמדיה פעלה בתקן איזו 9001, אין בה בהכרח כדי לשכנע ולשמש הוכחה, כי בשל כך בדייסות נמצאים כל אותם רכיבים, אבות מזון וויטמינים שהוצהר עליהם.

אישור היצרן לייצור במסגרת תקן בנוגע למזון לתינוקות, אינו יכול לשמש תחליף ליכולת להמציא אישור אודות בדיקת המוצר עצמו.

אישורו של היצרן שעובד בשיטות בקרה נאותות לא יכול בשום דרך להיות תחליף לבדיקתו של המוצר הסופי, שהרי בכל מערכת משולב גם הגורם האנושי ובשל שילוב זה- אין מערכת שניתן להכתירה תחת הכותרת "אפס תקלות".

העובדה שסביר להניח שלא היה כשל בתהליך היצור, לכן- אינה תחליף לבדיקת מעבדה.

שימוש בויטמינים שעברו הליך מיקרואנקפסולציה וערבובם במוצר הסופי לא כולל באופן מובנה פטור ליצרן המשווק את המוצר הסופי מהצורך להיות מסוגל להוכיח הימצאותם של הויטמינים בכמות הרשומה על האריזה ובמוצר עצמו.

"היעלמותו" של רכיב מזון או ויטמין חייבת להדליק "נורה אדומה", שמא המוצר עובר תהליך שיכול להשפיע על בריאותו של צרכן, וגם צרכן בעל "גולגולת דקה" שלו רגישויות מיוחדות.

מכל אלו הרי שההחלטה להמשיך בשיווק הדייסות גם אם נעשתה בייעוץ של מחלקת האיכות, אינה עומדת בדרישות החוק והנאשם 2 חייב או להפסיק את הליך הייצור, או לשנות את הכיתוב על האריזה או לקבל תוצאת מעבדה אחרת שיהיה בה לתמוך בטענה, כי הויטמינים שהוכנסו נמצאים בכמות המוצהרת על האריזה.

אומנם, לא נטען, כי בנושא ויטמינים a ו- e צפויה סכנה למשתמש, אך כאשר מדובר במוצר הנצרך ע"י תינוקות, ובכל מוצר אחר באותה מידה, חובת היצרן לעשות כל שביכולתו למלא אחר הוראות החוק.

הנאשמים, לטעמי, וכפי שהסברתי, לא עשו את שניתן היה כדי למלא את חובתם ולמעשה לא עשו דבר.

לכן, לא ניתן לומר שפעולתם עונה על הוראות סעיף 17 (ב) לחוק התקנים.

אשר להפרת הוראות חוק ההגנה על הצרכן- הנטל שעל התביעה שונה במסגרת חוק הגנת הצרכן ובנטל זה לא עמדה התביעה.

כפי שציינתי בתחילתו של פרק זה ובהתייחס לטענת ב"כ הנאשם 2, הרי שאיני רואה את הקשר בין התנהלותו של נאשם 2 בנושא הדייסות לבין אירוע חוסר בתיאמין בפורמולות ובפרט שהוסכם על התביעה ועל ההגנה, כי נושא חוסר התיאמין לא היה ידוע לנאשם 2.

22. באשר להגנה של נאשם 3, ההגנה בסיכומיה בהסתמך על הוראות החוק וסעיף ההגדרות, טענה כי הוראת סעיף 17ב' לחוק התקנים המייחסת אחריות ל"נושא משרה בתאגיד", אינה חלה על הנאשם 3, בהיותו בתקופה הרלוונטית, דירקטור, ולא "מנהל פעיל".

מעבר לכך, כעובדה, נטען כי הנאשם עשה "כל שניתן" כמנהל חברת האחזקות לאורך שנים בהקפדה יתרה למינוי מנכ"ל ראוי ופיקוח עליון בהתאם להסכם עם היינץ (ת/312).

באשר לעבירה לפי חוק הגנת הצרכן, אשר חלה על דירקטור, נטען כי "עשה כל שאפשר" כדי לעמוד בחובתו כמנהל חברת האחזקות.

מעבר לכך נטען כי לא ידע ולא היה עליו לדעת כי הפורמולה לא הכילה את אשר צויין על אריזתה, ותפקידו לא הטיל עליו חובת ידיעה ועשייה באשר לפורמולות.

עוד נטען, כי מי שהפרה "חובה" מכח חוק היא "הומנה" וייחוס אחריות לנשוא משרה ברמדיה אינו הוגן ולא ראוי.

23. ב"כ נאשם 3 בסיכומיו פרט בצורה בהירה את ההתייחסות לראיות שהובאו, לגירסתו של הנאשם ולהוראות החוק.

כפי שכבר הובהר לא מצאתי כי התביעה הוכיחה את מעורבותו של נאשם 3 בביצוען של העבירות על חוק התקנים שאינו חל על מעשיו כדירקטור.

נאשם 3 בתקופה הרלוונטית לעבירות לפי חוק התקנים היה דירקטור ולא ניתן לקבוע כי היה מנהל פעיל, שותף או שותף מוגבל או פקיד אחראי מטעם התאגיד על התחום שבו בוצעה העבירה.

הנאשם על פי תפקידיו שהוכחו בפני
בתקופה הרלוונטית לא נהג מנהל פעיל ברמדיה שיווק ולכן אינו נמצא במעגל נושאי המשרה בתאגיד כפי טיעוני ההגנה בסיכומיה. מעבר לכך , מעת שנודע לו, על הבעיות בקשר עם איתורם של הויטמינים a ו-e בדייסות עשה כל שניתן, "בהתנדבות", כדי לסיים את המחלוקות עם משרד הבריאות ואין בשל כך להטיל עליו אחריות לביצועה של עבירה בתקופה בה לקח על עצמו לטפל מול משרד הבריאות בהסדרת הרישום .

משנת 2001 מאז צץ הקושי באיתורם של הויטמינים בכמות המצויינת על האריזה טיפלו בנושא דריו ניימן נאשם 1 ונאשם 2.

באותה תקופה לא הוכח שנאשם 3 היה מעורב בטיפול, כך גם עולה מסיכומי התביעה, וגם לא הוכח שידע על הקושי באיתור הכמויות המצויינות של הויטמינים בדייסה עצמה. בתקופה שלאחר מכן מאז חודש מאי 2004 כפי שציינתי וכפי שהוכח התנהל הוא באופן יעיל ואחראי מול משרד הבריאות.

מי שהודיע לנאשם 3 על הבעייתיות שבנושא הוא נאשם 2.

נאשם 2 ביקש כי נאשם 3 יקח על עצמו את הטיפול ויעמוד בקשר עם הגורמים במשרד הבריאות לאור שנים ארוכות של תקשורת טובה עם העובדים שם.

הנאשם קיבל מדריו ניימן מסמכים, פגש באנשי חברת ביו-דאר והגיע להסכמות כדי למנוע הסרת המוצרים מהמדף, כי תודבק מדבקה על האריזות שתשקף נכונה את הרכיבים המוספים לדייסות.

מי שבפועל טיפל ביישום הפתרון לדברי הנאשם היה דריו ניימן, אותו ההגנה לא זימנה לעדות.

מכל מקום, איני רואה שלא לקבל את גירסת הנאשם בנושא זה שהרי שוכנעתי כי אמנם הבעיה נפתרה בהסכמת משרד הבריאות בדרך זו.

את הפניית התביעה לעדותו והודעתו של נאשם 2 לפיהן יכול שעידכן את נאשם 3 עוד לפני 2004 בבעיה שבאיתור הויטמינים בדייסות קשה לקבל כראיה מששוכנעתי מעדותו של הנאשם ומדברי עדים רבים עובדים רמדיה שהופיעו בפני
כי למעשה לא היה מעורב בשנים האחרונות בניהול השוטף ברמדיה, כי מרבית העובדים לא ראו אותו במפעל, כי לא השתתף בפורומים שונים ולכן לא יכול היה להיות מעורב בנושא נקודתי שהתעורר בעניין הדייסות.

מעמדו של הנאשם והיקף תפקידו כנטען על ידי ההגנה לא הטילו עליו חובת ידיעה ועשייה בנושאים מסוג זה.

הוא לא ידע על הקושי לאתר את הויטמינים ולא מוצאת אני לקבוע כי היה עליו לדעת זאת, בעיקר בשל ריחוק הזמן מעת היה מנכ"ל, בשל העובדה שלרמדיה תעשיות היה מנכ"ל שהיה מעורב בעשייה השוטפת ובשל העובדה כי רמדיה עבדה על פי נהלים, חלוקת תפקידים וסמכויות והנאשם בתפקידו בחברת האחזקות לא היה קשור להירארכיה הניהולית בכל דרך שהיא. טענת התביעה כי יש קשר בין הקושי באיתור הויטמינים בדייסות לבין הצורך לבדוק ויטמינים בהומנה לטעמי, לא מבוסס ולא בהכרח נכון לוגית.

המדובר בשתי מערכות ייצור נפרדות, רמדיה תעשיות כגוף שפועל תוך יישום עקרונות בקרה (haccp. iso) וכפופה לחוקים ותקנות של המדינה לעומת הומנה שמקום מושבה בגרמניה, אשר גם לגביה הוכח כי מייצרת על פי תקני איכות ונמצאת בבקרה ולא נדרש על ידי המחוקק (הרגולטור) לבדוק את המוצר המוגמר המיובא כשם שנדרש לבדוק את המוצר שמיוצר בארץ.

לכן גם לא ניתן לטעון כי הקושי באיתור הויטמינים היה צריך להדליק נורת אזהרה.

מעבר לכך, מכיוון שנאשם 3 לא ידע על הדברים, לא הייתה יכולה נורת אזהרה להידלק מול עיניו. לא מצאתי בהשוואת גיסתו של הנאשם במהלך החקירות במשטרת ישראל אמירות שיש בהן כדי להעיד על ידיעתו או מעורבותו בנושא ייצור הדייסות ולא מצאתי בהודעותיו אמירות שיהיה בהן כדי להטיל דופי באמינותו.

כפי טיעוני ההגנה בסיכומיה הוא שיתף פעולה, הוא השיב באריכות (לעיתים מעל ומעבר) לשאלות החוקרים, כך עשה גם בעדותו בפני
ושוכנעתי כי בזמן שלא ניתן היה לאתר את הכמות המדוייקת של הויטמינים בדייסות לא ידע ולא היה מעורב בעשייה ולא צריך היה להיות מעורב בניהול מאותם טעמים שכבר ציינתי היינו, בשל תפקידו, מנהל בחברת היינץ ישראל, חברת האחזקות ודירקטור שלא כלל ניהול בחברות הבנות.

לא התרשמתי שהנאשם ניסה להרחיק את עצמו ממעורבות ועל כן, הגעתי למסקנה כי בנושא זה היינו, הימצאות הויטמינים בדייסות ועבירות לפי חוק התקנים וחוק ההגנה על הצרכן- לא הרימה התביעה את הנטל ומזכה אני את הנאשם 3 מביצוען.
מסקנות:

א. החובה לסמן מכוח חוק מוטלת על היצרן והמשווק.

ב. הנאשמים 1, 2, 3 אומנם מודעים לקיומו של תקן 1145 ולתוכנו.

ג. לאורך שנים בוצעו בדיקות מול ביו-דאר לפיהן לא אותרו הויטמינים בכמות מספקת בדייסות.

נאשם 1 היה מעורב בכל התהליך, נאשם 2 קיבל מידע מפורט- לדבריו- תוך המחשה והצגת תהליכי הייצור מדריו ניימן, לאורך הזמן.

לא הוכח שהנאשם 3 ידע על נושא הדייסות, ולא שבאותן שנים היה בתפקיד המטיל עליו אחריות מכח חוק.

ד. על אף שבבדיקות הויטמינים לא אותרו ובידיעה ברורה- החליטו הנאשמים 2, 1- על פי הראיות (עדות בלה ערבות, הודאות נאשם 1 ונאשם 2) להמשיך בשיווק ובמקביל להמשיך בבדיקות ועל אריזת הדייסות לציין את כמויות הויטמינים שלטענתם קיבלו מהיצרן ביו-דר, בידיעה שבדיקת מעבדה לא מאששת נוכחות של הויטמינים בכמויות המצויינות.

אישוש להתנהלות זו מצוי בת/438 א', פרוטוקול ישיבת פיתוח, לפיו הוחלט כי הסימון התזונתי של הדייסות יעשה על פי מה שהוכנס לתוכו, בין אם מתבצעת בדיקת המוצר הסופי לנוכחותם ובין אם לאו.

ה. על פי עדות שי קרלינסקי, אין זה חד משמעי, שהויטמינים במוצר בכמות שהוכנסה, והעלה ספקות שמא שקעו או נעצרו או כל חלופה אחרת ולכן חזר וביקש שינוי שיטת הערבוב, בקשה שנדחתה על ידי הנאשם 1 ודריו ניימן (כך על פי המסמכים).

גם בלה ערבות, עובדת רמדיה אישרה חוסר היכולת לאתר את הויטמינים בכמות הרשומה על המוצר בשיטת הערבוב הנוהגת.

ו. במשך השנים במהלכן בוצעו "החיפושים" אחרי הויטמינים בדייסות, לא פנתה רמדיה למעבדה חיצונית כלשהי לאתרו, עד אשר נודע הדבר למשרד הבריאות, שאז- לא רק ששונה הרישום על האריזה אלא גם נשלחה הדייסה לבדיקה במעבדת לדרהד ותוצאותיה- קרוב לוודאי, עלו בקנה אחד עם אמונתם של הנאשמים 1, 2, אלא שהוצאות המעבדה- לא הוכחו בראיה קבילה, ועדיף היה שלא להביא המסמך בשלמותו בסיכומים.

ז. נאשמים 1, 2 מיוזמתם לא דיווחו למשרד הבריאות על הקושי באיתור הויטמינים בדייסות, ולא לציבור הצרכנים לטענתם- בשל אותה אמונה בקיומם, ולנאשם 3, בתפקידו- לא קמה חובה לדווח – ובפרט – משלא הוכח שידע על הנושא.

ח. נטען, כי לא נצפה סיכון בריאותי בשימוש בדייסות למרות שלא ניתן היה לוודא כמות הויטמינים a ו-e בהרכבם התזונתי.

ט. התביעה לא הוכיחה כנדרש כמות הויטמינים בדייסות, על פי הנטל שעליה מכח חוק הגנת הצרכן.

י. איני רואה לקבל טענת התביעה כי בשל ניסיונה הנרכש מנושא איתור הויטמינים בדייסות, צריכה הייתה רמדיה לבצע מיוזמתה בדיקות מלאות של הפורמולות. לא דומה האחד לאחר, וההתנהלות כיצרן אינה גוזרת אחריות מקבילה על היבואן.

הספק ויצרן הויטמינים של הפורמולות הייתה חברת לה-רוש וכאמור, גם על פי נ/534, הייתה זו חברה אמינה ובעלת מוניטין וכך גם הומנה עצמה.

מעבר לכך, לא הייתה חובה מכח חוק לבצע בדיקות למוצר, ונהגו לאורך שנים להסתמך על מסמכי יצרן כמספיקים.

יא. מעורבותו המאוחרת של הנאשם 3 בתיקון המעוות מול דרישות משרד הבריאות, אינה מצביעה על היותו מעורב בעבירה, ואינה מטילה עליו אחריות לה.

יב. מערך אבטחת איכות ובקרה של יצרן מזון חייב להיות מתוכנן ובנוי כך שניתן יהיה לוודא הימצאות הערכים המוצהרים בפועל במוצר המיועד לשיווק.

קיומן של מערכות iso, gmp ועבודה בשיטות בקרה קריטיות haccp אינן מספקות הגנה אולטימטיבית בפני
טעויות ואינן חזות הכל, ובפרט לא בתחום המזון אליו ורק אליו, נדרשת אני כאן.

תהליך ייצור המזון חייב להיות בפיקוח אנשי מקצוע וגורם מקצועי מיומן חייב להימצא בבקרה מתמדת, כי כל שלב בתהליך הייצור מתבצע ללא תקלות.

שרשרת האחראים כוללת אנשי מקצוע וניהול, הראשונים- בעלי ידע אמין שוטף ומיושם, והאחרונים- בעלי עניין ביישום הידע, ניהול ובקרת איכות המוצר הסופי.

התכלית, הסיבה והמטרה בהרחבת מעגל האחראים ניהולית בתחום חוקי ההגנה על הצרכן- בריאות הציבור והתקנות מכוחן, היא לוודא פיקוח ומעקב בכל שלב משלבי הייצור, בשאיפה לאתר תקלות בעיתן ולמנוע שיווק מוצר פגום או לא תואם הרישום על אריזתו.

מערך אבטחת איכות, טוב ככל שיהיה, לא יכול לבוא במקום בדיקת מעבדה הבאה להבטיח סימון המוצר בהתאם לתכולה.

הנובע מכל אלו הוא שכל בעל תפקיד אחראי אחריות אישית לייצור, ולא יוכל להסתמך על אנשי המקצוע, אלא אם כן עשה "כל שניתן".

נאשמים 1 ו- 2 היו מעורבים ושותפים בתהליך ובניסיון הכושל לאיתור הויטמינים בדייסות, ועל אף הידיעה על תוצאות הבדיקות- החליטו להמשיך הייצור והשיווק באותו אופן ובאותה שיטה ובניגוד להוראות החוק.

לכן, קובעת אני כי בזמן אמת לא עשה נאשם 2 כל שניתן היה לעשות כדי לעמוד בהוראות החוק, והנאשם 1 לא הוכיח ולא שכנע כי הויטמינים בזמן אמת היו קיימים בדייסה.

יג. לפיכך, מורשעות הנאשמים 1 ו- 2 בעבירה לפי חוק התקנים בקשר עם ייצור הדייסות.

כמו-כן, מורשע נאשם 1 בעבירה זו בקשר עם סימון כמות התיאמין על אריזת הפורמולה.

נאשם 1 מורשע בעבירה לפי חוק הגנת הצרכן בקשר עם התיאמין בפורמולה בנסיבות מחמירות והימצאותו בכמות הנדרשת, ומזוכה מעבירה זו לעניין כמות הויטמינים בדייסות.

נאשם 2 מזוכה מעבירה זו, ככל שמתייחסת לדייסות ולפורמולה.

נאשם 3 מזוכה מהעבירות לפי חוק התקנים (בקשר לדייסות ולתיאמין בפורמולה) וכן מהעבירות לפי חוק הגנת הצרכן.

הגנה מן הצדק

ב"כ הנאשם 2 בסיכומיו טוען בין שאר טענותיו, טענה של "הגנה מן הצדק".

הגם שהוא מציין כי טענה זו מועלת לעיתים קרובות בבתי המשפט, אין בכך, לשיטתו, כדי לגרוע מצדקתה ונחיצותה הואיל והתקיימו שורה של מחדלים הן מחדלי חקירה והן מחדלי משפט שבוצעו במהלך הטיפול בפרשה, שיש בהם כדי להשפיע על התוצאה הסופית של ההליך.

בישראל הוכרה הדוקטרינה לראשונה, עוד בטרם תוקן חוק סדר הדין הפלילי בהוספת סעיף 149(1), בע"פ 2910/94 יפת נ' מדינת ישראל, פ"ד נ(2) 221 (1996).

בפרשת יפת צויה "התנהגות שערורייתית" של הרשות כמבחן לעשיית שימוש בטענה של הגנה מן הצדק.

על פיו על בית המשפט לשאול את עצמו, האם בנסיבות העניין יזכה הנאשם למשפט הוגן: בדוקטרינה חל שינוי עם השנים, ותחולתה הורחבה ועודנה במקצת בע"פ 4855/02 מדינת ישראל נ' בורוביץ פ"ד נט(6) 776 (2005) (להלן: "הלכת בורוביץ").

מה שהנחה לאורך השנים כהלכה שיפוטית עוגן כאמור בסעיף 149 (10) לחוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב] התשמ"ב-1982, לפיו:

" לאחר תחילת המשפט רשאי הנאשם לטעון טענות מקדמיות ובהן הגשת כתב אישום או ניהול ההליך הפלילי עומדים בסתירה מהותית לעקרונות של צדק והגינות משפטית"

על פי סעיף 150 לחוק הנ"ל, בית המשפט רשאי בין היתר לבטל את כתב האישום, אם הטענה מתקבלת ולסיים ההליך, מקום שקובע שעצם ניהול ההליך אינו מוצדק.

כעולה מן הפסיקה הענפה, קשת המקרים להעלאת טענה זו רחבה ועשויה להיות קשורה גם בשלב החקירה, משנמצאת היא בסתירה לעקרונות של צדק והגינות משפטית.

ההצדקה לשימוש בסמכות קיצונית זו של בית המשפט, עניינה להבטיח שרשויות אכיפת החוק ינהגו באופן ראוי, כמתחייב ממעמדם השלטוני.

מעת שמדובר בסמכות שיפוטית המתערבת בשיקול שלטוני יש לעשות בה שימוש במשורה ובזהירות, תוך שמירה על איזון ראוי בין ערכים ועקרונות שונים.

אמת המידה שנקבע בסעיף 149(10) הנ"ל, במידה רבה משקפת את העקרונות שבהלכת בורוביץ לפיה:

" עיקר עניינה של ההגנה מן הצדק הוא בהבטחת קיומו של הליך פלילי ראוי, צודק והוגן. בעיקרון עשויה אפוא ההגנה לחול בכל מקרה שבו קיומו של ההליך הפלילי פוגע באופן ממשי בתחושת הצדק וההגינות כפי שזו נתפסת בעיניו של בית-המשפט. מטרת החלתה של ההגנה היא לעשות צדק עם הנאשם, ולא לבוא חשבון עם רשויות האכיפה על מעשיהן הנפסדים. ואולם לרוב (אם כי לא תמיד) תיוחס הפגיעה בצדקתו ובהגינותו של ההליך הפלילי להתנהגות נפסדת של הרשויות, ובמקרים כאלה אכן מוטל על בית-המשפט לבקר את מהלכיהן. ברם לא כל מעשה נפסד שעשו הרשויות החוקרת או המאשימה או רשות מעורבות אחרת יצדיק את המסקנה שדין האישום להתבטל מטעמי הגנה מן הצדק בין מפני שבאיזון בין האינטרסים הציבוריים המתנגשים גובר העניין שבקיום המשפט, ובין (וזה כמדומה המצב השכיח) מפני שבידי בית-המשפט מצויים כלים אחרים לטיפול בנפסדות מהלכיהן של הרשויות".

(עמ' 806 לפסק הדין).

יחד עם זאת, נקבע שם כי רק במקרים חריגים וקיצוניים יבוטל כתב אישום מטעמי "הגנה מן הצדק", וכן נאמר:

" ביטולו של הליך פלילי מטעמי הגנה מן הצדק מהווה אפוא מהלך קיצוני שבית-המשפט אינו נזקק לו אלא במקרים חריגים ביותר. בדרך-כלל יידרש הנאשם להראות שהתקיים קשר סיבתי בין התנהגותן הנפסדת של הרשויות לבין הפגיעה בזכויותיו, עם זאת אין לשלול אפשרות שהפגיעה בתחושת הצדק וההגינות תיוחס לא להתנהגות שערורייתית של הרשויות, אלא למשל לרשלנותן, או אף לנסיבות שאינן תלויות ברשויות כל-עיקר אך המחייבות, ומבססות, בבירור את המסקנה כי במקרה הנתון לא יהיה ניתן להבטיח לנאשם קיום משפט הוגן, או שקיומו של ההליך הפלילי יפגע באופן ממשי בתחושת הצדק וההגינות. אך נראה כי מצב דברים כזה אינו צפוי להתרחש אלא במקרים חריגים ביותר".

(ע' 807 לעיל).

עוד נקבע בע"פ 8994/08 פלוני נ' מדינת ישראל (1/9/2009 פדאור) כי:

" ביטולו של הליך פלילי מטעמי "ההגנה מן הצדק" נותר מהלך קיצוני שבית המשפט אינו נזקק לו אלא במקרים חריגים ביותר ולא כל מעשה נפסד מצד הרשויות יצדיק את המסקנה כי דין האישום להתבטל מטעמי הדוקטרינה האמורה".

על פי הלכת בורוביץ, שלושה שלבים לבחינת החלתה של הדוקטרינה:

1. זיהוי הפגם בהליך ובחינת עוצמתו במנותק משאלת אשמתו או חפותו של הנאשם.

2. איזון האינטרסים- האם בקיומו של ההליך הפלילי חרף הפגמים שזוהו יש משום פגיעה חריפה בתחושות הצדק וההגינות.

3. בחינת הסעד הראוי והאם ניתן לרפא את הפגמים שנתגלו באמצעים מתונים יותר מביטול כתב האישום.

ב"כ הנאשם 2 עו"ד לשם, עו"ד וייסמן ועו"ד ששון בסיכומיהם טוענים לפגמים בהליך הפלילי, אשר מצדיקים את ביטולו, ואתייחס לנושאים על פי הפרוט להלן:

מחדלי חקירה- על פי הפרק השלישי לסיכומים.

הפליה בהעמדה לדין- אכיפה סלקטיבית.

שיהוי.

השתק פלילי.

טענות אלו של הנאשמים, יש לבחון בהתאם למבחן המשולש שנקבע בהלכת בורוביץ.

זיהוי הפגם בנושא מחדלי חקירה
בפרק השלישי, מעלה הסניגוריה רשימת נושאים אותם מצרפת היא זה לזה בטענה כי אותם מחדלים, בהצטברותם יוצרים תמונה עגומה וקשה של חקירה חלקית חסרה מגמתית ומוטת תוצאה.
אתייחס לטיעונים אחד לאחד על פי סדרם בפרק השלישי.

1. מחדלים קשים בחקירת האירועים בגרמניה
בגרמניה במקביל לישראל, נוהלה חקירה משטרתית.

נציגים מטעם משטרת ישראל ומטעם הפרקליטות, נסעו לגרמניה והיו נוכחים ושותפים לחקירה, אם כי לא ידוע מה היה חלקם באותה חקירה.

נטען כי רשויות החקירה בישראל החליטו לא לחקור את שאירע בגרמניה.

רואה אני לדחות את הטענה.

לא ניתן לומר, כי בשל אותה נוכחות הוסתה החקירה בגרמניה למסלול כל שהוא או שבשל אותה חקירה, הגינו גורמי החקירה והתביעה בישראל, כי הנאשמים העיקריים בגרמניה, כי לא ניתן יהיה להעמידם לדין בישראל או לוודא העמדתם לדין בישראל ולכן, הצטמצמה הבדיקה בדבר האירועים בגרמניה והתמקדה באופן מודע בנעשה בארץ.

לא רק שאין שום בסיס ראייתי לטענה זו, אלא גם איני רואה מקום לדון בה משפתוחה הייתה הדרך בזמן בפני
ההגנה, להביא כל ראיה רלוונטית לשיטתה וכדי להוכיח מידת מעורבותו של נאשם 2 באופן עצמאי.

טבעי הדבר, שמשטרת ישראל, תוודא קבלת החומר הנחקר בגרמניה ותבדוק כי מה שרלוונטי לחשודים בארץ, לרמדיה, יתבצע בגרמניה, שהרי חלק זה של איסוף ראייתי לא יכול להתבצע בארץ.

עמדה זו של הצח"מ, אינה תמוהה וממילא לא מעידה על חקירה מגמתית שכל מטרתה לבסס אישום נגד נאשם 2, או מי מעובדי רמדיה ומנהליה.

אמנם, טעתה התביעה, בכך שלא דאגה לקבל את כל החומר מגרמניה, עוד לפני החלטתה של כב' השופטת רון, שהרי כולו עומד במבחני הרלוונטיות אך בכך לא ניתן לראות התנהלות מגמתית, אלא התנהלות שגויה שתוצאותיה תוקנו משנאסף החומר כולו בגרמניה והועבר כולו כמקשה אחת לידיעת הסניגוריה.

עוד טוענת ההגנה כי לא נחקרה אפשרות שהאירועים בגרמניה נעשו במודע או בזדון.

נטען על ידי הסניגוריה כי בהומנה אירעה סדרת כשלים בלתי נתפסת ולכן צירופם היה צריך להעלות שאלה האם מדובר במעשי רשלנות חמורים או שמא במעשים שנעשו במודע או בזדון.

שקלתי וסבורה אני כי משטרת ישראל לא יכולה הייתה להתערב בהכוונת החקירה ובוודאי שלא בהעלאתה לפסים המתבקשים מאמירה זו של הסניגוריה.

תפקידו של גוף חוקר הוא לאסוף את כל המידע האפשרי וכל המסמכים האפשריים ועל פי בדיקת חומר לשאול שאלות נוספות, להרחיב חקירה ולהגיע למסקנות.

אם נאספו ראיות המעידות על מעשה פלילי ובמידה והתשובה היא חיובית, לבדוק על איזה חשד לפלילי עונות הן מבחינת היסוד העובדתי ובשלב שני מבחינת היסוד הנפשי.

נושא הכוונה שנלוותה למעשי ומחדלי העובדים בגרמניה לא יכול להיות מוכוון או מווסת על ידי משטרת ישראל.

לא רק שיהיה בכך משום פגיעה בריבון אחר, אלא גם חוסר רגישות וכניסה ברגל גסה לתחום של ריבון אחר.

בנסיבות אלו, וכאשר התביעה ערה לקשיים ולחלוקת האחריות ובשל המבנה המיוחד של כתב האישום שבחרה הפרקליטות לנסח, מוכנה הייתה התביעה אף להצהיר לטובת הנאשמים שהיעדר התיאמין נבע מפעולה מכוונת ולא ברשלנות, ועדיין אין בכך כדי להסיר אחריות מהנאשמים, או להביא למסקנה שהמדובר במחדל שיש בו כדי להשפיע בקבלה או בדחייה של טענת הגנה מן הצדק.

שאלת הצפיות הקונקרטית של הנאשמים ויכולתם לצפות את שרשרת האירועים שבגרמניה תיבחן בפרק אחר ולא תחת הכותרת "מחדלי חקירה והגנה מן הצדק".

עוד לנושא המחדלים בחקירת האירועים בגרמניה טוענת ההגנה כי חיקור הדין משנת 2004 היה חסר, לקוי וסלקטיבי.

על פי שיטת ההגנה, עולה מתוך המסמכים שקיבלו אודות אותו חיקור דין כי מטרת חיקור הדין הייתה לאסוף נתונים על הקשר שבין רמדיה להומנה כדי לסייע בביסוס התזה של הפרקליטות תוך התעלמות מנושאים שיכלו לשפוך אור על הכשלים בגרמניה, כאשר אלו היו בלתי ניתנים לצפייה.

על פי מה שהובא לעיוני, לא ניתן לקבוע שזו הייתה המגמה ולפיכך אין ביכולתי לחוות דעה או להחליט בנושא.

אין זה גם מתפקידי לחלק ציונים לתביעה על דרך עבודתה בביקורה במטה המשטרה במחוז הרפורד ועד כמה בדיקת החומר שם הייתה שטחית או מעמיקה ונראה כי מתן ציון על ידי בית משפט למתואר בזיכרון הדברים של החוקר הגרמני יהיה מעשה חסר טעם, ולפיכך בית משפט יימנע מכך.

המשלחת הישראלית שלקחה חלק בחיקור הדין בגרמניה פעלה על פי שיקול דעתה, אולי שיקל הדעת של ההגנה שונה ואילו היא ביצעה את חיקור הדין הייתה משתמשת במומחים נוספים, אך יש לזכור כי לכל צד שיקוליו ומסגרת ליכולותיו וברור כי יכולות המדינה שונות מיכולות גוף פרטי עתיר הון כמו היינץ, שרמדיה מוחזקת על ידה ומנוהלת על ידה, מעבר לכך, לא תמיד ניתן לצפות מה נדרש בתחילת הדרך, וככלל, ראייה רחבה יותר נרכשת בתום תהליך בדיקה.

לטענה כי חומר החקירה שנאסף הוא חסר ובין השאר לא נמצאה קלטת הווידאו המתעדת את הביקור במפעל בהומנה, איני סבור שיש משקל רב.

אמנם שוב ושוב ביקשה הגנה לאתר את הקלטת וזו לא אותרה, אלא שאין בכך כדי להצביע על זלזול בהחלטה שיפוטית או פגיעה מכוונת בהגנה וממילא מתוך עדויות שלמשגיחי הכשרות בית המשפט יכול היה לקבל תיאור של הליך הייצור ואם סבורה הייתה ההגנה שיש צורך בהעמקת המידע בנושא זה, יכולה הייתה למצוא את הדרך להביא עדויות נוספות אודות הליך הייצור ואין לי גם ספק שהתביעה לא הייתה מתנגדת לקבלת ראייה כאמור בהסכמה.

אוסיף גם, כי בסופו של ההליך בפני
י, הגיעו הצדדים להסכמות רבות כדי לחסוך את המשך הציפייה לביצוע חיקור הדין שהתבקש על ידי ההגנה.

במסגרת אותן הסכמות גם הוגש חומר רב לעיון בית המשפט והתרשמתי מעיון ברשימת ההסכמות ובמצורפים, כי הצדדים בנפש חפצה הלכו זה לקראת זה כדי להביא בסופו של יום לקידום ממשי של הדיון ולסיומו, ככל שנחוץ היה לעשות שימוש בחומרים שנאספו בגרמניה.

תחת אותה כותרת ניתן גם להכניס את התיאור של הליך הייצור, וכפי שגם התייחס אליונאשם מס' 1 בעדותו בפני
י וכן נאשם 2.

בכל אלו, די לי ואיני מוכנה לקבוע כי העובדה שהקלטת לא אותרה ולא הוצגה פוגעת בהגנה בכל דרך שהיא.

אשר לטענה כי סגירת התיק בגרמניה מקוממת, לרבות העובדה כי בין השיקולים לסיומם של ההליכים הפליליים ללא העמדה לדין, נרשם גם שלא הועבר חומר חקירה רפואי בזמן, אין לבית המשפט סמכות לביקורת בנושא שלא לובן בפני
ו, אך ורק משום שלתחושת ההגנה מדינת ישראל צריכה הייתה לנהוג אחרת.

עיון במסמך סגירת התיק אמנם מעורר שאלות שנובעות מתחושת הצדק שבמידה זו או אחרת נפגעת, אולם כאשר מדובר בריבון זר המפעיל את מערכת שיקוליו על פי חקירתו שלו ובהתאם לנוהל וחוק ומגיע למסקנה להסתפק בהליך זה או אחר, לא ניתן להקיש ולהסיק ממנו על חובותיו של אותו ריבון או מחדליו ולא ניתן להתערב בשיקוליו במסגרת ההליך שבפני
י.

בית המשפט לא מצוי בנבכי השיקולים של זה ולא של האחר ואינו רואה הפלייה בעצם ההחלטה לא להעמיד לדין כשמדובר במקבץ שיקולים שהובילו לסגירת התיק ולא לנימוק אחד הנובעים מהתארכות הזמן של העברת חומר החקירה לגרמניה.

אין זה גם המקום לביקורת על ההליכים שם, או לביקורת על המסקנות והתוצאות על אף ההודיה ולקיחת האחריות בהומנה וגם לא על רקע תשלום פיצויים ביד רחבה לכל נפגע אפשרי באמצעות היינץ או הומנה.

מה שבפני
י הוא חלקה של רמדיה על פי שיטתה ושיקוליה של התביעה, ולא איטיות או זריזות גורמי החקירה בארץ או בגרמניה.

נוכח עיני בית המשפט העניין הציבורי ואינטרס הציבור כי תיערך חקירה מקיפה ויעילה בארץ, וייחקרו האירועים כראוי ככל שנדרש גם מחוץ לתחום ועל פי תוצאות החקירה יופעל שיקול דעת מקצועי והוגן שיאפשר דיון משפטי מקצועי ונכון בסוגיות שיובאו לפתחו של בית המשפט.

את הטענה כי לא נעשה ניסיון להעמיד לדין בארץ את האחראיים מגרמניה, לא אוכל לקבל.

קשה גם להתערב בשיקול הדעת של הפרקליטות בנושא. זה לא נפרס בפני
בית המשפט ולא נטען אודות דיני הסגרה ועל אחת כמה וכמה שסביר כי גורמי החקירה בישראל ומשרד המשפטים, לא היו מעורבים בהליכי קבלת ההחלטות אודות העמדה לדין או סגירת התיק בגרמניה.

איני שותפה לביקורת כי המשטרה והפרקליטות לא שמו את כובד משקלם על העמדת האחראיים הישירים והעיקריים בפרשה לדין בגרמניה.

מוכנה אני גם להניח שאילו הפוך היה המצב, לא הייתה ההגנה מעוניינת שגוף חוקר מטעם ריבון זר יקבל סמכות לחקור אזרח ותושב הארץ וידרוש מיצוי דין על פי אמות מידה שלו.

מערכות היחסים בין המדינות מוסדרות באמנות ובחקיקה, ולא בהליך פלילי דנן מוענקת לבית המשפט הסמכות לבקר את מעשי הרשות ולהיכנס לנעלי הרשות המבצעת.

הדוגמא שבעמ' 48 סעיף 33 לסיכומים לאו דוגמא היא, ואין לי ספק כי המעורבות של משטרת ישראל והפרקליטות בחקירה בגרמניה בזמן אמת הייתה מעורבות עניינית ושקולה, ורצוי וראוי היה שהמעורבים באותו אירוע בגרמניה לא יצאו פטורים בלא כלום בעוד שתפקידה של משטרת ישראל והפרקליטות לוודא כי אם יש מי שאחראי לכאורה לתוצאה בארץ, תיבדק אחריותו ובמידת הצורך גם יועמד לדין.

אשר לחיקור הדין שעליו הוחלט על ידי, טוענת ההגנה כי נתקלה באינסוף מכשולים שהציבו בפני
ה בגרמניה, בישראל ובחברת הומנה והעדים עצמם סירבו להיחקר.

מה הסיבות לכך, לא ידוע לי וממילא לא אוכל לחלק ציונים לא לזה ולא לאחר, כאשר חיקור הדין התבקש בשנת 2012 אודות אירועים קשים משנת 2003.

בבית המשפט נמסר על ידי ההגנה כי הומנה הפעילה על עדים לחצים כדי למנוע מהם לסייע להליך הפלילי.

זו הייתה אמירת סניגוריה, קיבלתי אותה כלשונה ומה ניתן לעשות עמה, לא ברור ועל אחת כמה וכמה שבסופו של יום נעתרו הצדדים לדרישת בית המשפט להגיע להבנות והסכמות אודות חלקים ניכרים מהמתבקש מהעדים בגרמניה וזאת נוכח הצהרת התביעה כי ממילא תסכים כי בגרמניה היו משגים וטעויות קשות ככל שהיו שהביאו לייצור ושיווק הפורמולה חסרת התיאמין וכי קו התביעה ומדיניותה לא תלוי ממילא בתוצאות הליך בגרמניה, אלא טענתה לעניין אחריות הנאשמים נובעת מהימנעות מבדיקה וחוסר זהירות כללית ונימוקים נוספים שאין להם בהכרח קשר להתנהלות של האחראים בהומנה.

כמו כן, אין שום קשר בין יכולתם של הנאשמים להביא עדים מגרמניה לעדות בישראל לבין התנהלותם לעניין תכנית השיקום, או נושא שיבוש ההליכים או המרמה שבהם אדון בנפרד.

על פי כל אלו, איני רואה בנושא חקירת האירועים בגרמניה אחד לאחד או בהצטברותם משום מחדלים שיש בהם כדי להצדיק את קבלת הטענה בעניין הגנה מן הצדק.

2. מחדלים בחקירת הקשר הסיבתי:
טוענת ההגנה כי התביעה הסתירה מפניה ומפני בית המשפט ופרופ' אל פלג את העובדה שהפחית האחרונה ממנה ניזון גיא גולדמן ז"ל הייתה תקינה.

גם בלא התייחסות של התביעה לטענה זו, רואה אני לדחותה ללא כל היסוס.

בחומר החקירה שהועמד לעיון ההגנה, מצויה תרשומת אודות תפיסת האריזה מידי איליה אולינובסקי, אבין של גיא ז"ל באילת.

הקופסא סומנה, הקופסא הוחזקה יחד עם כל המוצגים.

כל המוצגים עומדים לעיון ההגנה בכל שלב שהוא.

הקופסא לא הוסתרה מעיני איש ולא הוחלף סימונה.

היה ברור כי התביעה וההגנה כמידת דייקנותן בעת עדותו של האב, יכול שיבקשו להציג את הקופסא.

התביעה לא הסתירה את הקופסא.

קופסא זו אמנם אינה מסדרת הייצור הרלוונטית לאישום.

המדובר בקופסא אחת ומעבר לזה לא ידוע.

בית המשפט לא התרשם, עובר לחקירתו של האב, כי היה מי שניסה להעלים את הקופסא או להביא לכך שלא תוצג.

לחשיבות שבית המשפט מייחס לאותה קופסא יובאו דברים בפרק המתייחס לגיא גולדמן ז"ל.

בין אם בית המשפט מצא שהוכח כי גיא ז"ל ניזון מהפורמולה הצמחית החדשה ובין אם לאו, הרי לקופסא זו תינתן המשמעות המתאימה מבחינה ראייתית ולא כדי לקבוע שהתביעה עשתה מעשה מכוון כלשהו או העלימה את הקופסא מידיעת מי מהצדדים.

עוד לעניין טיב החקירה בנושא מותו של גיא ז"ל, הימנעות המשטרה מלתפוס את תיק טיפת חלב ומלחקור בזמן את האחיות שטיפלו בתינוק, את אידה הפנר ואניקה דוידסון, בסופו של יום פגמה ביכולת התביעה לשכנע כי הרימה את הנטל שעל כתפיה ואת נפקות המחדל הזה בית המשפט הדגיש בפרק המתייחס לגיא ז"ל.

אשר לטענה כי לא נחקרו מסקנות דוח המלב"ם, דוח המלב"ם נתפס ונמצא בחומר החקירה וכלל לא ברור מדוע אותן מסקנות צריכות היו להיבדק.

תיק טיפת החלב של גיא ז"ל אמנם לא נתפס וצריך היה להימצא.

היעדרו של אותו תיק, בסופו של יום, נשקל על ידי בית המשפט במקום המתאים לו, ופגם ביכולת התביעה לשכנע מעל לכל ספק באשר לתזונה שקיבל גיא ז"ל עובר למחלתו, אשפוזו ומותו.

בטענה כי לא בוצעו בדיקות חיוניות, אדון בפרק הרלוונטי, היינו, ביסוס הקשר הסיבתי לגבי כל אחד מן הילדים.

באשר לטענה בדבר אי ביצוע נתיחת גופה בעניינו של אבישי ז,ל או בעניינה של ענבר שובע ז"ל, גם לכך אתייחס בפרק הרלוונטי וכאן רק אומר כי נושא ביצוע נתיחה בגופו של תינוק שמת הוא נושא רגיש, עדין, מעורבים בו שיקולים רבים של מוסר ומשפט ובית המשפט לא רואה בביצוע נתיחה חזות הכל.

כל מקרה צריך להידון לגופו, ובסופו של יום בית המשפט יגיע למסקנות על פי צבר הראיות שבפני
ו ולא בשל ביצוע נתיחה בגופו של תינוק בלבד, עם כלה רגישות שבדבר.

לעניין הטענה, כי התביעה נעזרה במומחית יחידה, פרופ' אל פלג שמומחיותה בתחום מחלות מטבוליות ולכן עבודתה חסרה, בית המשפט יתייחס לטענה בפרק שדן בעבודתה של פרופ' אל פלג. ייאמר כבר עתה כי בית המשפט נותן את כל הכבוד הראוי לכל אחד מן הרופאים שבאו להעיד בפני
ו, כל אחד על פי מומחיותו ובית המשפט לא התרשם כי מי מהמומחים השתדל להפגין החלטיות או השתדל לגלוש לתחום מומחיות שאינו התחום המוצהר שלו.

פרופ' אל פלג רכשה ידע רב, ניסיונה עשיר, ויכולה הייתה להתייחס בצורה יסודית ומרשימה תוך הצגת בקיאות יוצאת דופן בכל התחומים המשיקים.

יחד עם זאת לא נרתעה מלקבל טענה על שאינה בעלת תואר מומחה בתחום זה או אחר.

לטענה כי הפנייה לפרופ' היס הייתה פנייה מאוחרת, ככל המתייחס לפטירתו של אבישי ז"ל, אחזור ואתייחס בפרק הדן בעניינו של אבישי וכאן אציין כי פטירתו של אבישי ז"ל הייתה מפתיעה, מכאיבה ורגישה, ובשום דרך לא ניתן לסווג את הפנייה לפרופ' היס 6 ימים לאחר הפטירה כפנייה מאוחרת שיש בה כדי להצדיק תיוגה תחת כותרת מחדל.

אי ביצוע נתיחת גופה של ענבר שובע ז"ל, יידון גם הוא בפרק הרלוונטי לה וממילא מזכירה אני כי כל מקום בו התביעה לא הוכיחה את משנתה על פי הנטל המוטל עליה בהליך הפלילי, בסופו של דבר יביא למסקנה שיהיה בה כדי להקל מהתוצאה שתיוחס לנאשמים.

כך גם לגבי הרויזיה החוזרת של בדיקת mri של ענבר שובע ז"ל שם בית המשפט לא אפשר הצגתה של אותה בדיקה, שהרי התנהלותה של התביעה שם לקתה בחסר, ובשל כך לא הצליחה להרים נטל שעל כתפיה.

נושא אחר הוא הימנעות מחקירת משווקי הפורמולות הצמחיות.

בעניין זה בית המשפט לא שוכנע כי יש בו כדי להעיד על פגיעה בזכות כלשהי של ההגנה. בידי ההגנה מלוא המידע על מועדי השיווק לחנויות שונות של הפורמולה החדשה ועל קצב המכירה של המוצר. רצתה ההגנה לשכנע את בית המשפט כי במקומות שונים בארץ לא שווקה הפורמולה או שהיו מלאים בחנויות מסוימות באזורים מסוימים על המדף של הפורמולה הישנה, יכולה הייתה היא לעשות זאת בקלות רבה.

לפיכך, את הטענה שבסעיפים 88-84 לפרק ג', דוחה אני מכל וכל.

את הטענה בדבר הפניית החקירה למעבדת בקטוכם והתנהלות התביעה בקשר עם התוצאות, סקרתי בהרחבה בפרק הדן בבדיקת הפורמולות להימצאות תיאמין ואין מקום לחזור.

זכותה של התביעה לנהל ההליכים כפי הבנתה, זכותה להניח כי מעדיפה היא תוצאות מעבדה אחת על האחרת וסמכותו של בית המשפט להחליט במחלוקת על פי מיטב הבנתו את הראיות שהוצגו בפני
ו.

כך קרה גם כאן, כאשר בית המשפט שקל את מהלך הבדיקות במעבדת בקטוכם ובמעבדת פליקס, התייחס לדברים לגופו של עניין והגיע למסקנות, תוך איזון הנתונים שהתקבלו בבדיקות על פי בחינת דרך עבודת המעבדות.

3. מחדלי חקירה- חקירה סלקטיבית
נטען על ידי ההגנה כי סטנדרט ההתנהגות המקובל בשוק כסטנדרט התנהגות של מנכ"ל או טכנולוג סביר או יבואן סביר, לא נחקר.

התביעה בחרה לבסס טיעוניה על מסמכים שאספה ברמדיה ובין השאר מסגרת התפקיד כפי שהוגדרה בנוהל של רמדיה לגבי כל אחד מן המעורבים, פרוטוקולים של ישיבות הנהלה או פורומים בהם היו שותפים, מסמכים מהם עולה מידת המעורבות בהחלטות שניתנו בעניינים שונים הקשורים לניהול ועדויות של עובדים שונים ברמדיה ומשרד הבריאות אשר התייחסו למסגרת הניהולית של החברה ולנדרש מיבואן.

כך פעלה התביעה ואם דרכה נכונה אם לאו, יבוא הדבר לידי ביטוי בקביעות בית המשפט באשר לאחריות הנאשמים.

דרך החקירה של התביעה והגנת התשתית למסקנות בית המשפט לא יכולה הייתה לפגוע בזכותה של ההגנה להביא כל עדות לביסוס טענתה כי נאשם 2 מתנהל ומתנהג כמנכ"ל סביר להעיד לדוגמא את דלית צור ודריו ניימן ולספק לבית המשפט "תמונה מלאה".

לפיכך, איני יכולה לקבל את הטענה כי יש מגמתיות בהימנעות מלהביא אנשי מקצוע שיעידו על המצופה ממנהל סביר.

התנהלות התביעה וטיב ראיותיה בסופו של דבר, החליש את טיעוניה, מה ששיחק לפתחם של הנאשמים.

כמו כן, נטען כי משטרת ישראל נמנעה מלבדוק כיצד נוהגים יבואני מזון בישראל.

אל מול טענה זו "השאירה" התביעה להגנה את הזכות המלאה להביא כל עדות שתיראה לה כדי לשכנע את בית המשפט ש"כך עושים כולם" וכי כך מתנהל מנהל סביר בין המנהלים העוסקים בייבוא מזון, הגם שעדיף היה שאשמע מיבואן מזון מסוג דומה כיצד נדרש לנהוג וכיצד נוהג.

לא שוכנעתי כי יש "סטנדרט" שיהיה בו כדי להנחות את בית המשפט מה מצופה ממנהל סביר או מיבואן סביר בהבדל מבדיקה מעמיקה, מה החובות המוטלות על יבואן מכוח חוק, כללים ותקנות, האם עמד באותן חובות והאם יש סטייה לא סבירה מסטנדרט זהירות סביר המצופה ממי שעוסק בייבוא מזון ומזון כולי לתינוקות.

מאידך- היעדר תקינה מיוחדת בתחום יבוא המזון לתינוקות- לא איפשר הגעה למסקנות שביקשה התביעה.

כמו כן, אינני מוצאת כי בדרך ניהול חקירותיו של נאשם 2 שלא היה בה כדי לחשוף את עבודת המטה שנעשתה ברמדיה, יש כדי לפגוע בזכויותיו בכל דרך שהיא, וממילא זכותה של ההגנה להביא בפני
בית המשפט את טיעוניה ולבססם על מסמכים, לא נפגעה.

נושא עבודת המטה, נושא בעל ערך להגנה ואילו התביעה לא ראתה חשיבות בבדיקתו.

בכך אין כדי להצביע על פגיעה כלשהי בזכות מזכויותיו של הנאשם 2 או על פגיעה בחקר האמת.

לטענה כי השאלה, "מהי אנליזה", כלל לא נחקרה, איני רואה להתייחס בפרק זה, שהרי המילה "אנליזה" יש לה משמעות לשונית, ולמילה "ספציפיקציה" יש משמעות לשונית משלה.

אילו בחרה התביעה להביא עדים מגרמניה בנושא זה, מובן שלבית המשפט הייתה עבודה קלה יותר.

משבחרה התביעה לא לעשות זאת ורק להסתמך על פרשנות של עדים מטעמה או הנאשמים ועדים מטעם ההגנה, הרי שבסופו של יום מסקנת בית המשפט תהיה מבוססת על הבנתו ועל סמך כל ההתייחסויות של העדים האחרים ודרך הבנתם את המונח אנליזה ולא זקוק הוא להבהרות מעבר לאלו.
כך גם בקשר לבקשת אישורי ייבוא חדשים.

טוענת ההגנה כי גורמי החקירה לא בדקו מה סטנדרט ההתנהגות המקובל בשוק.

יחד עם זאת, התביעה לא חסמה את דרכם של ב"כ הנאשמים לעשות כך ולהביא כל עד שיחפצו לספר מתי מגיש בקשות ומתי נמנע.

לפיכך- מה שנמצא בפני
בית המשפט נבדק ומסקנות בית המשפט לא יהיו קשורות לנושא ההגנה מן הצדק, אלא לניסיונו ולהגיונם של הדברים.
באשר לאישום בנושא שיבוש מהלכי חקירה, נושא זה יידון כשלעצמו בפרק נפרד, ואיני רואה שום קשר לאותו אישום ולטענה של הגנה מן הצדק.

התביעה בחרה לנתח את תוכן המכתבים שהוכנו והתנהלות הנאשמים במסגרת תכנית לשימור עובדים כשיבוש הליכים. ההגנה שטחה טיעוניה והביאה ראיותיה.

בין אם זו טעתה או אחרת שכנעה בראיותיה, לא ניתן לומר כי ההחלטה להעמיד לדין בגין שיבוש הייתה מופרכת מיסודה.

לא בשל הטענה כי ראוי הזיכוי מחמת ההגנה מן הצדק זוכו הנאשמים 2, 3 מאשמה זו.

4. מחדלי משפט

טוענת ההגנה כי יש לתת משקל רב לשיהוי ועינוי דין בהתנהלות משטרת ישראל והפרקליטות. מתייחסת היא למסמך נ/264 מיום 03/11/04, כאשר במהלך ישיבת וועדה לקידום מעמד הילד בכנסת מסר סנ"צ אברהם כי:

"אני יכול לומר שהחקירה הסתיימה, החקירה נוהלה במשך שנה ומטבע הדברים הצטבר חומר חקירה רב. תיק החקירה נמצא בימים אלו בפרקליטות והיא שוקדת על חומר הראיות. אנו נדרשים לבצע השלמות ואנו נעשה זאת במהלך עיון בפרקליטים בחומר החקירה".

לא ברור לבית המשפט מדוע בחרה ההגנה מתוך הציטוט האמור להגיש רק את האמירה שהחקירה הסתיימה והתיק נמצא בפרקליטות.

באותו מסמך אומר סנ"צ אברהם גם שהצטבר חומר חקירה רב וכן שהפרקליטות בודקת החומר והמשטרה נדרשת לבצע השלמות ואלו יבוצעו.

אמירה זו של סנ"צ אברהם היא אמירה אובייקטיבית, אין בה כדי לומר שבנובמבר 04' החקירה הסתיימה והחומר בשל להכנת אישום בזמן קרוב.

ההגנה יודעת היטב איזה היקף חומרים נתפס מה משמעות הבדיקה ומה היקף הבדיקה הנדרשת בנושאים המגוונים שנידונו על ידי הפרקליטים.

כמו כן, ידוע להגנה היטב שלא רק חלקם של נאשמי רמדיה נבדק, אלא גם חלקו של הרגולטור, היינו, עובדי משרד הבריאות ובוודאי ששילובם של אלו באלו, לא יכול היה להניב מסקנות בתוך זמן קצר, ועל אחת כמה וכמה שהשתלשלות האירועים והמחדלים בהומנה היו ידועים היטב לתביעה.

מעבר לכך, לא תמוה בעיני שסנ"צ אברהם לא יכול היה להתייחס לאותו ציטוט שהוצג לו, משמסר אות העדות בפני
י כשש שנים לאחר אותה ישיבה.

סביר כי יש דברים שמשתכחים, דברים שלא נחרטים בזיכרון ואם לא הוצג לו הפרוטוקול כך שיכול היה לבדוק את החומר שהוא הכין לאותה ישיבה, התקשה לאשר את הדברים כפי שנרשמו.

בפרשה מסוג פרשת רמדיה, הצהרה של המשטרה כמו זו של ראש הצח"ם נצ"מ מנצור באוקטובר 2004 באה לתת דיווח לציבור כי המשטרה סבורה שאת חלקה סיימה בהעברת החומר לפרקליטות.

ידוע היטב כי בפרשיה מעין זו, העברת החומר לפרקליטות אינה סוף פסוק.

לא ברור לבית המשפט מדוע קושרת ההגנה את העובדה שנצ"מ מנצור לא העיד בבית המשפט לנושא מחדלי משפט.

לא ידוע לבית המשפט אם ראש הצח"ם בחר שלא להעיד כפי שנרשם בסעיף 144 לסיכומי ההגנה. מכל מקום, זכותה של ההגנה הייתה לזמן כל עד שברשימת עדי התביעה שהתביעה נמנעה מזימונו ולחוקרו בחקירת שתי וערב כפי הכללים שבסדר הדין ועל פי דיני הראיות.

הסיבה להימנעות ההגנה מלעשות זאת יכולה להיות נעוצה בשיקולים שונים, ובין השאר חששות שמא אותם עדים לא יספקו את ה"תורה" הנדרשת מהם.

כך גם לגבי עדים נוספים המצויים ברשימת עדי התביעה, שהתביעה נמנעה מלזמנם וההגנה לא עשתה שימוש בזכותה לבדוק גרסתם מטעמה.

אמנם כתב האישום הוגש בשנת 2008, ובוודאי שלא ניתן לומר שהוגש בזריזות רבה, אך לא מצאתי שיש בזמן שחלף מנובמבר 2003 ועד יולי 2008 כדי לפגום ביכולתם של הנאשמים להתגונן ובפרט שידוע היטב כי מרגע פרוץ המשבר רמדיה נוהלה על ידי עורכי דין שיודעים את מלאכתם לעילא ולעילא.

אין לי ספק שלא היה מסמך שהוחמץ או תיק שלא נבדק או חומר מחשב שלא נסרק או עובד שלא תושאל בין על ידי נציגים של היינץ או על ידי נציגים של רמדיה.

כך לבטח ניתן היה להקפיא זיכרון ולשמר את יכולת ההגנה להביא בכל פורום מתאים את גרסת עובדי רמדיה.

בהבדל מאלו, מה שלא נחקר על ידי המשטרה הלך לאיבוד.

עדים לא בהכרח יכולים לזכור דברים שלא נרשמו וגם אם נרשמו הדברים, הזיכרון האנושי מוגבל ולכן גם כללי ריענון הזיכרון או הקפאת הזכירה שבעבר לא תמיד מביאים להשלמת התמונה עד כדי שחזורה האמיתי במלואה.

כתב האישום שהוגש הוא רחב אך קשה לומר עליו שהוא כתב אישום מפוזר או מסורבל.

לתביעה הפררוגטיבה לנסח כתב האישום, ולא אורכו של כתב האישום הוא הסיבה לפרוטוקול ארוך או עודף מסמכים.

כך גם ניהול חקירה שחובק תחומים רבים לא יכול להיחשב לניהול חקירה לקוי ועל אחת כמה וכמה כשמדובר במגוון נושאים שיש להביא בפני
בית המשפט בעניינו של כל תינוק שלגביו נטען כי חלה בעקבות הזנתו מהפורמולה החדשה.

הימשכות ההליך היא תוצר של רשימת עדים ארוכה, תוצר של איסוף חומר ראייתי רב ולצד זה זמן ארוך שניתן בשל כך ללימוד חומר החקירה על ידי ההגנה, כשנה,עד לתחילת שמיעת הראיות ולאחר מכן הקפאת דיונים בשל שביתת פרקליטים, חוסר יכולת להתקדם בשל ביצוע חיקור דין לבקשת ההגנה, חוסר יכולת להתקדם בשל הגשת כתב אישום מתוקן בעקבות פטירתה של ענבר ז"ל וכל אלו יחדיו, לרבות זמן שניתן לצדדים להכנת סיכומיהם, אמנם מביא את בית המשפט למתן הכרעת דין תשע שנים מאז האירוע, ארבע שנים מאז תחילתו של ההליך, שלוש שנים מאז החלה שמיעת הראיות, פחות משנה ממועד הגשת הסיכומים הסופיים.

בנסיבות אלו, קשה לומר שבתיק רחב היקף ורחב נושאים כמו זה שבפני
י, תקופת הזמן שחלפה יכולה להיחשב לשיהוי שיש בו כדי לפגוע בזכויות נאשמים, פגיעה לא מידתית, ולכן גם לא ניתן בגין טענת השיהוי לקבוע כי קופחה הזכות להגנה.

בהתייחס לחומר החקירה שהתקבל בעיצומו של ההליך בעקבות בקשה לפי סעיף 74 לחסד"פ- לעניין זה כבוד השופטת רון הביעה את ביקורתה בהחלטתה ושותפה אני לאותה ביקורת, שהרי לא הייתה שום סיבה להתנהלותה הפגומה של התביעה בקשר עם חומר החקירה שנאסף בגרמניה ובחירתה שלא להביא את כל החומר כמקשה אחת לארץ, מיד עם סיום החקירה שם בין אם תעשה בו שימוש, ובין אם לאו.

כך גם באשר ליומן הצח"מ, שנמצא מאוחר מאוד.

ברי כי ובתה של התביעה לבדוק היכן כל המסמכים הרלוונטיים להתנהלות החקירה, לוודא הימצאותם ולאפשר עיון בכל חומר שהוא רלוונטי לנושא הנחקר ללא שהוי, מיד עם הגשת כתב האישום.

יומן צח"מ על פי הפסיקה לא בהכרח הוא חלק מהחומר החקירה, אך בנסיבות שנוצרו בתיק זה התביעה בהכירה במחדלה להעמיד את רישום כל החומר לעיון הסניגוריה, גם מסרה את יומן התח"מ במלואו ללא כחל וסרק לעיונה.

התרשמתי כי לא הייתה שום יד מכוונת באחסונו של יומן הצח"מ באותו ארון שם נמצא לאחר שנים.

באותו ארון של מפקד היחידה לשעבר, סנ"צ אברהם, נתפסו מסמכים נוספים, 113 במספר.

מובן כי אין להכשיר התנהלות של גורמי חקירה או גורמי התביעה, הכוללת אחזקת חומר חקירה בארון כלשהו, ארון סגור, והעברתו של הארון ממקום למקום ללא בדיקתו וללא "שחרור" של כל חומר החקירה שבו והעברתו לפרקליטות, ומשם, במידת הצורך, להגנה.

ראוי היה שהתנהלות פגומה מסוג זה לא תחזור על עצמה.

יש חשיבות רבה כי כל חומר שנאסף על ידי המשטרה במהלך החקירה יגיע לפרקליטות או לתביעה מיד עם העברת התיק וחובתה של המשטרה לוודא שכך.

אמנם רואה אני בנושא מיוחד זה מחדל חמור, אך עדיין השאלה הנשאלת היא מה נפקותו?

הואיל והחומר הועבר להגנה וההגנה יכולה הייתה לעשות בו שימוש מלא, הרי שבמידה זו או אחרת, עניינם של הנאשמים לא ניזוק עד כדי שתקום לו הם הזכות להגנה מן הצדק.

יחד עם זאת, הגיע הזמן שגורמי התביעה או הפרקליטות לא יתירו מצב בו לא כל חומר החקירה שנאסף הגיע לרשותם.

נושא זה חייב להיות מעוגן ומנוהל בדרך שתבטיח שאירועים שכאלו לא יישנו.

באשר לתיקי עבודה של מומחים, ידוע לכל בר בירב כי למומחים יש תיקי עבודה.

כמו כן, על פי הפסיקה, תיק העבודה הוא חלק מחומר החקירה.

בתיק זה תיקי העבודה של חלק מהמומחים לא הועמדו יחד עם חווה"ד לעיון ההגנה וההגנה נאלצה לחזור ולפנות בבקשת לעיון וקבלת תיקי עבודה.

במהלך ניהול התיק, עובר להעדת עדים, גם התגלו תיקי עבודה שלא היו ידועים לתביעה או שהתביעה הצהירה שפנתה למומחים שטענו בפני
ה שאין בידיהם תיקי עבודה.

נושא זה של איסוף תיקי עבודה חייב להגיע להסדרים ברורים וחד משמעיים מול גורמי התביעה.

על התביעה לוודא עם פנייתה למומחה כי ברשותה יהיה תיק העבודה ולא תותיר החזקת חומרים אצל המומחים מבלי שברשותה עותק מהם.

התנהלות כזאת בין אם מתבקשת העדת המומחה, ובין אם לאו, תימנע בעתיד תופעות פסולות כמו אלו שהיו בפני
י.

לא יתכן כי במהלך מתן עדות כמו של פרופ' קוגן, כמו של פרופ' אורלי אל פלג, כמו של ד"ר חליבה וד"ר ציפי תמירי, יצוצו לפתע מחברות עבודה שהן בגדר חומר חקירה מובהק.

התנהלות זו יש בה כדי לפגום ברצף הדיון, ביעילותו, ביכולת ההגנה להיערך כראוי לחקירת עדים ובאופן עקיף בזכויות נאשמים.

אם אינני מקבלת הטענה כי בשל מחדלים ספציפיים אלו ראוי לזקוף לזכות הנאשם הגנה מן הצדק, הרי זה רק משום שגם מחדלים אלו תוקנו, לא התרשמתי שהייתה יד מכוונת בעיכוב העמדתם לעיון, כל חומר החקירה במלואו הובא לביהמ"ש, הוצג לסניגורים, הם העתיקו אותו, עיינו בו ועשו בו שימוש והרושם שנוצר אצל בית המשפט היה כי ניתן זמן מספיק להגנה להיערך מחדש לכל חקירה, גם מקום בו חומר החקירה במלואו נאסף במועד מאוחר.

אשר לטענה כי רשימת חומר החקירה אשר הוצגה לא הייתה מלאה, לא ממצה, ולא הועברה להגנה מעולם- בהתחשב במחדלים שצוינו עד כה, הרי למעשה יש צדק בטיעוני ההגנה ועל אף זאת, אין בהעדרה של רשימת חומר חקירה מלאה, כדי להקים זכות להגנה מן הצדק, בנסיבות החקירה בתיק מיוחד זה.

לצד זה איני סבורה כי נפגמה זכות מזכויות הנאשמים בעת קיום השימוע בנובמבר, כאשר חומר החקירה המלא והשלם לא הועמד לעיונו עובר לקיום השימוע.

בית המשפט אינו שותף להליך השימוע, לא ידוע מה מתוך חומר החקירה ניתן לעיון ערב השימוע, ולפיכך לא יכול לקבל טענה זו או אחרת בקשר לאותו הליך.

אשר לטענה כי עדים מהותיים ומרכזיים לא זומנו להעיד- איני רואה להתייחס לטעוני ההגנה אחד לאחד שהרי יכולה הייתה ההגנה לזמן את עד התביעה מס' 1, נצ"מ מנצור מטעמה, את רנ"ג איציק אמסלם גם כן, את פרופ' ינאי, את דלית צור, את דריו ניימן, את ד"ר אריה כהן, את עדי תמרי, את פרופ' מנפרד גרין, וגם את דורין דווידסקו.

אם נמנעה היא מלעמוד על זכויותיה, הרי שעשתה כך על פי שיקוליה שלא לפגוע בנאשם ועל פי מכלול הראיות שהיה ידוע לה בקשר לכל אחד מעובדי רמדיה ועדים נוספים.

כאן גם המקום לדחות את הטענה כי היה מקום להעמיד את דלית צור לדין, טענה שלא הובהרה, לא נומקה ונדחית על ידי בית המשפט מכל וכל, טעמיה של הסניגוריה לא הובהרו לביהמ"ש די הצורך.

כך גם לגבי כל העדים הנוספים שכלל לא הופיעו ברשימת העדים- עדים אשר נאסף חומר חקירה בעניינם.

זכותה המלאה של ההגנה לזמן כל אחד מהם לעדות אילו רק חשבה שיתרום להגנתה.

באותו אופן שלתביעה פררוגטיבה להחליט את מי להעמיד לדין ובגין איזה עבירות, כך גם זכותה להחליט מי מאלו שנחקרו יירשם כעד מטעמה ולא מצאתי כי התנהלותה של התביעה לוותה בשיקול זר כלשהו.

במאמר מוסגר אוסיף כי העדים שעדיף היה להביאם לעדות כדי להניח בפני
בית המשפט תשתית מלאה, ולא זומנו ע"י הצדדים, לטעמי הם בעיקר דורין דווידסקו, דלית צור ודריו ניימן, ומנגד- בית המשפט הוצף בראיות לא חשובות, לא רלוונטיות ומכבידות תחת הכותרת שתובא בפני
"התמונה המלאה", ולא היא.

אשר לטענה בדבר הגשת מסמכים שהוגדרו כחסויים- במהלך עדותו של עד ההגנה עו"ד אהוד סול, הגישה התביעה תכתובת-דוא"ל, מסמכים אשר סומנו ת/514, ת/526, ת/527א, ת/528-ת/531 וכן במהלך חקירתו של נאשם 3 הגישה את ת/512-ת/516.

במעמד הדיון הצהירה התביעה שהתכתובות הופקו מהחומר הגלוי ולא מחומר חסוי כלשהו. בדיעבד התברר שהמסמכים שהוגשו היו חסויים.

משכך, ניתנה החלטתי להוציאם מתיק המוצגים.

לא ברור לביהמ"ש על שום מה אותו מחדל וגם לא ניתן הסבר של התביעה.

גם אם עדיף כי מקרה שכזה לא היה קורה וחומר חסוי לא היה מוגש בשום דרך שהיא לעיון בית המשפט, ועם כל הביקורת שיש על התנהלות הפרקליטות בשל הגשתם של אותם מסמכים, לא התרשמתי שהצגתם נעשתה במכוון תוך הפרה בוטה של החלטות שיפוטיות ושל עקרונות בסיסיים בדיני הראיות.

במהלך תיק זה השתנתה ההלכה באשר לחומר ראיות חסוי מטעמי "חיסיון עו"ד לקוח", כך שגם מה שנתפס אצל הלקוח הוגדר כ"חסוי" ואולי בשל כך קרתה התקלה.

בנושא הכנת עדי תביעה בצורה לקויה והשלמות חקירה- טוענת ההגנה כי הכנתם של העדים לא הייתה מדוקדקת ויסודית דיה, מה שגרם לכך שחלקם עלו על הדוכן והרבו לענות כי אינם זוכרים או לחלופין, למזער חשיבות פעולות.

ברור לביהמ"ש כי חלוף הזמן לא משביח את הזיכרון האנושי אלא אם כל אמירה בשעתו הוקלטה ומתועדת.

יש פעולות שחובה היה לבצען שאז ריענון זיכרונם של עדים היה מחייה את האירוע המקורי על אף חלוף הזמן, אך יש מקרים שלא ניתן לשחזר את מה שלא קיים ולכן לא ניתן להחיות זיכרון ולא ניתן גם לרעננו כך שהאסוציאציות יחיו אירועים במלואם.

התביעה זימנה עדים למשרדיה, הציגה להם את החומר הרלוונטי לעדותם כפי ההנחיות ובמסגרת זו לא יכולה הייתה לעשות מעבר לכך.

אילו הביאה הפרקליטות במהלך ריענון זיכרונו של עד גם עדויות אחרות, נפסל היה הליך הריענון.

אך יחד עם זאת, שיחזור האירועים היה אמיתי יותר ובוודאי שהיה מחייב את כל הקשור לנקודה מסוימת אילו היו אמצעי תיעוד רבים יותר.

לצד זאת,במידה ובעת ההכנה לעדותך שמע נציג הפרקליטות פרטים שלא באו לידי ביטוי עד כה, מחובתו לרשום את הדברים ולהעבירם לידיעת הסנגוריה ולפיכך קשה לקבוע כי מדובר בהשלמת חקירה במהלך ריענון זיכרון ומעדיפה אני לקבל את טיעוני התביעה באשר להשלמות שהן תוצר של הריענון ולא הליך של גביית עדות או השלמת חקירה אגב כך.

רואה אני גם לציין כי איני סבורה שבמהלך השלמת החקירה עובר לתיקון כתב האישום, לאחר פטירתה של ענבר שובע ז"ל, לא נהגה הפרקליטות כפי שהיה מצופה ממנה.

באותו שלב שהלכה ענבר שובע לעולמה, עם כל הצער שבדבר, והוחלט בפרקליטות כי מכאן ואילך תיוחס לנאשמים עבירה נוספת לפי סעיף 304 במקום עבירה לפי סעיף 341, חייבת הייתה להשלים חקירה.

לטעמי, וארחיב על כך במקום אחר, החקירה לא הושלמה באופן מקצועי המצופה מהפרקליטות, מה שגרר תוצאה של חזרה לאישום המקורי.

לפיכך, ולהשלמת נושא המחדלים, אציין כי גם אם במהלך המשפט, בהזדמנויות שונות, נמצא כי חומר חקירה רלבנטי לא נתפס בזמן, לא התרשמתי ולא שוכנעתי כי יד מכוונת עמדה מאחורי מחדלים אלו, כי חומר החקירה לא נאסף במתכוון או לא גולה להגנה, או הוסתר בבחינת "הלך לאיבוד" ונמצא בחלוף השנים.

פרשה זו נחקרה לאורך זמן על ידי צוות לא גדול שבפני
ו הוצבו אתגרים לא פשוטים.

גם בשל פיזור וריבוי מקומות בהם יכול להימצא חומר חקירה, מגוון נושאים שבתחום המזון ובפיקוח על ייצורו, נושאים שבתחום יבוא מזון, נושאים רפואיים ומדעיים, ותינוקות חולים- כשסיבת מחלתם לא תמיד ידועה, ולא בהכרח ניתנת לאבחון ולבידוד, אופייה המגוון של החקירה יכול היה לגרור פגיעה באיכותה.

כאשר משטרת ישראל נמצאת בעין הסערה ובחקירה רגישה ומתוקשרת היא זקוקה להנחיה והובלה, וזו ניתנה בהצבתם של פרקליטים בכירים ללווי החקירה.

ברם, בכל אלו לא די.

לווי משפטי לא תמיד עונה על דרישות הלווי המדעי והרפואי, ולא תמיד מאתר בזמן את כל הערוצים הרלוונטיים.

כל עבודה משותפת טובה ככל שתהיה לא בהכרח בסבך הנושאים המטופלים מניבה בזמן את המוצר האידיאלי, וגם לא האופטימלי.

על פי אלו- הסברתי ונימקתי ואיני רואה להיעתר לטיעוני ההגנה וליישם בקשתה לביטול האישום מחמת הגנה מן הצדק.

דוקטרינת הנזק הראייתי במשפט פלילי

איני מוצאת מקום לדון בטענה, משנאמר במפורש על ידי ההגנה כי דוקטרינה זו לא חלה במשפט הפלילי.

מעבר לכך, משלא שוכנעתי כי התביעה אחראית לנזק ראייתי לנאשמים ולטעמי לא נפגעה יכולתם של הנאשמים, לעשות שימוש בראיות כלשהן או להסתמך על מחדלי התביעה, הרי שלא נוצרה כל חזקה עובדתית שבעקבותיה נגרם נזק ראייתי להגנה.

משלא השכילה התביעה, להביא את מכלול הראיות עד תום, ייזקף הדבר לחובתה ולא תוכל להוכיח מעבר לספק סביר את אשמת הנאשם.

הנאשם לעומת זו ייהנה מאותו מצב ואיני רואה כיצד יכול היה לבסס עוד יותר את חפותו, כאשר התביעה לא מרימה את הנטל שעל כתפיה.

מכל מקום, בידי ההגנה בתיק זה, היו כל האמצעים להגיע לכל שמץ ראיה אפשרית ודבר לא נעלם מעיניה או נשגב מבינתה.

כך נבדקו והושוו תוצאות בדיקותיהן של כל הילדים שבכתב האישום עד לפרט האחרון.

כך נבדקו והשוו כל המסמכים שהתקבלו מגרמניה.

באותה נשימה גם חייבת אני לומר, כי בפני
בית המשפט חומר ראיות רב מגרמניה וכן שורת הסכמות באשר לחומר החקירה שנאסף בגרמניה משלא ניתן היה לקיים את חיקור הדין שנתבקש על ידי ההגנה, המעיד על השתלשלות הדברים שם עד לפרטי פרטים.

בכל אלו יש כדי לספק לבית המשפט תמונה ראייתית מספקת, על אשר בידי התביעה ואין כל בסיס לטענת נזק ראייתי לא מבחינה עובדתית ובוודאי לא מבחינה משפטית כפי שנטען בפרק ב(5) 2 בסיכומים.

הדוגמאות מן הפסיקה שמביאה ההגנה בפרק זה, לא דומות למקרה שבפני
וייתכן שבמקרים קיצוניים התוצאה תהיה אחרת.

בפני
, אין מחדלי חקירה שדומים לאלו המאוזכרים בפסיקה המצוטטת ובשל כך, אין גם מקום לתוצאה אותה מבקשת ההגנה כי בית המשפט יקבע.

מגמתיות פסולה+ מסה קריטית

גם צירוף כל הטענות באשר למחדלי החקירה, אינה מביאה למסקנה שיש קו מאחד, תוצר אותה מגמה לבסס ביטול האישום כנגד נאשמי רמדיה.

הכשלים בגרמניה היו ידועים, ראשי הצח"מ והפרקליטים לא התעלמו מהם ויחד עם זאת, לגיטימית הוחלט לבדוק את טיב הקשרים בין הומנה לרמדיה על פי האמצעים שבידי המשטרה ומתוך תזה כי גם אם האחריות לאסון אינו תוצר מעשה של רמדיה, מחדלה מלבדוק את המסמכים על פי אמות מידה דווקניות או את הפורמולה עצמה ולדרוש מידע על הפורמולה יש בו כדי להטיל עליה אחריות.

זה הקו של התביעה, זו התזה שלה ואין בה כדי לתת את הכותרת שמבקשת ההגנה לתת כי המדובר בחקירה מגמתית.

לצד זאת, הבחירה לא לקבל מראש את כל חומר החקירה בגרמניה הייתה מוטעית מיסודה, ולא אוסיף מעבר לאמירה זו.

כך גם לעניין נתיחות גופה, בדיקות שלא נעשו, גרסתה של הגב' גולדמן, תיק טיפת חלב של גיא ז"ל, עבודת המטה שיזם נאשם 2 וכיוב', גם אם כל אלו אמנם לא נעשו אין בכך עדות למגמתיות, אלא כפי שכבר הוסבר, חלקם בשל טעות, חלקם בשל חוסר משאבים וחלקם (לעניין עבודת המטה וסטנדרט ההתנהלות ביבוא מזון), בשל כיווני חשיבה של הפרקליטות בהבדל מכיווני חשיבה של באי כוחם של הנאשמים ובפרט של נאשם 2.

חשיבה אופיינית למנהל בתחום התעשייתי, לא בהכרח היא חשיבתם של הפרקליטים בפרקליטות או של החוקרים במשטרה.

לפיכך, ניתן גם לומר, כי משלא מצאתי מגמתיות בניהול החקירה וגם לא בהצטברות הטענות כולן, הרי שאת טענת הסנגוריה דוחה אני מכל וכל.

באותה נשימה גם אוסיף, כי מחדלי החקירה אליהם מתייחסת ההגנה אינם רבים כל כך ומשקלם לא גדול וגם לא בהצטברותם ובעוצמתם כך שיהפכו ל"מסה קריטית", שיש בה כדי להקים ספק סביר ולהביא לזיכוי.

הדוגמאות אליהן מפנה ההגנה, לא דומות למקרה שבפני
נו וגם האמירות שם שייתכן ובמקרים קיצוניים,מחדלי חקירה רבים וקשים בהצטברותם יצרו ספק סביר, גם אמירות אלו הן לאחר בחינות לפני ולפני וגם אז, רק במקרים קיצוניים, מחדלי חקירה בהצטרפותם לכמות ראיות דלה, יכולים להטות את הכף לעבר זיכוי.

זיהוי הפגם בנושא הפליה בהעמדה לדין; הגשת כתב אישום מטעמים זרים, אכיפה סלקטיבית

הנאשמים טוענים, כי סומנו כמטרה על ידי הרשויות החוקרות, תוך התעלמות מנושאי תפקידים אחרים בחברה, דוגמת סמנכ"ל השיווק דלית צור, להם הייתה אחריות ושימשו כמקשרים עם הגורמים המקצועיים בחברה.

זאת ועוד, התביעה התעלמה מאחריות בכירי שירות המזון להנחות את המפקחים בנוגע למסמכי היבוא והבדיקות ובעיקר אי העמדתם לדין של עובדי הומנה ומעבדת lufa.

לטענת, בחרה המאשימה, משיקולים זרים, להעדיף את העמדתם לדין משום היותם מתגוררים בישראל ובכך קרובים לרשויות האכיפה ויכולתה להעמידם לדין בקלות בשל קירבה זו.

איני מקבלת את הטענה כי הפרקליטות התעלמה מתפקידה של דלית צור, סמנכ"ל שיווק, שהייתה לכאורה אחראית על נאשם 1, ושימשה חוליה מקשרת בין נאשם 2, לגורמים המקצועיים בחברה.

דלית צור- רשומה כעדת תביעה ולא זומנה לעדות, לא ידוע לבית המשפט על שום מה לא זומנה לעדות על ידי מי מהצדדים והעלאת שם ספציפי מרשימת הבכירים של רמדיה לא בהכרח נקייה מביקורת, כאשר גם אמורה הייתה לקבל מכתב שפוי ופיצוי כפי החלטתם של הנאשמים 2 וכן 3. מטעמים דומים לא ניתן להתייחס לאי העמדתו של פיני פרבר לדין ואין טעם לחזור.

כמו כן, לא ברורה הטענה אודות התעלמות התביעה מאחריות בכירי שירות המזון להנחות המפקחים באשר לאופן בדיקת מסמכי הייבוא.

כזכור, מי שהייתה הנאשמת 8 כיהנה כמנהלת שירות המזון הארצי, ועמדה לדין יחד עם נאשמי "רמדיה".

התביעה, על פי ראיותיה, נסחה את ההאשמות כלפיהם.

במהלך הדיון הובאו ראיותיה על התנהלות המפקחים, העידו עדים שונים וגם מפקח, נחקרו בחקירה נגדית תוך הגשת מסמכים רבים לביסוס קו ההגנה באשר לאופן בדיקת המסמכים, והעידה הגב' פניקה קלמר, נציגת רמדיה בטיפול במסמכים שהוגשו למשרד הבריאות, והתאמתם לדרישות המפקחים.

מעבר לכך- אין לבית המשפט כלים, ולא הסמכות, לדעת מה הראיות שבידי התביעה בשלהן בחרה היא מי יועמד לדין ומי ירשם כעד ברשימת עדי התביעה, משכך- גם לא ידוע ולא ברור מדוע בחרה התביעה לא להעיד לדוגמא את דלית צור, ומנגד- ההגנה לא ניסתה להעידה מטעמה.

בנושא אחר, שפיטתם של זרים בארץ, לא ניתן להנחות התביעה להעמיד לדין אזרחים זרים, משאינם תושבי הארץ, עובדי הומנה ומעבדת lufa , ואין לבית המשפט סמכות לביקורת בנושא שלא לובן בפני
ו, אך ורק משום שלתחושת ההגנה כך צריך היה לנהוג.

כאן גם המקום לחזור ולדחות את טענת האפליה בהעמדתם לדין של נאשמי רמדיה, בהשוואה למעשיהם ולמחדליהם של בכירי הומנה ולופה, שכלל לא עמדו לדין פלילי.

אמנם, תחושת הצדק במידה זו או אחרת נפגעת, כאשר ידוע מה חלקם של אלו ושל אחרים.

אולם, כאשר מדובר בריבון זר, המפעיל את מערכת שיקולים על פי חוקים שלו ונהליו ומסתפק בהליך זה או אחר, לא ניתן להקיש ולהסיק מאותו הליך על חובותיו של ריבון אחר ולא ניתן להתערב בשיקוליהם במסגרת הליך פלילי.

לגופו של עניין, פס הייצור של הפורמולה נועד לרמדיה כמשווק בלעדי, הנזקים שקרו לילדי רמדיה החיים בארץ, בארץ שווקה הפורמולה ולא בגרמניה, בארץ נהגו הנאשמים על פי אמות המידה שלהם- על פי יוזמתם יוצרה פורמולה חדשה, ועל פי רשימת ערכים תזונתיים שביקשו ,על פי מעשיהם הוגשו בשלבים השונים מסמכים למשרד הבריאות ואותם יש לבדוק על פי התנהלותם.

המדינה ראתה לשים חייץ בין אחריות היצרן ואחריות נאשמי רמדיה כמי שמשווקים את הפורמולה, כסמכותה.

ממילא, בית המשפט לא מצוי בנבכי השיקולים לא של זה ולא של האחר, ואינו רואה כל אפליה בעצם ההחלטה, לכן גם לא נדרשת אני לאבחנה בין אכיפה סלקטיבית אסורה לאכיפה חלקית מותרת מכיוון שלא מדובר באכיפה מדגמית, שהיא תוצר של משאבים מוגבלים ולא מדובר במדיניות אכיפה בתחום השיפוט והריבונות של מדינת ישראל, וללא ספק אין המדובר בבחירת נאשמים על פי מאזן הנוחות.

יכולה אני להבין את הטרוניה של הנאשמים ואחרים על דרך סיום ההליכים בגרמניה כשלשיטתם ולטענתם- "המפוטרים" לא הוכו בכיסם, לא בכבודם ולא בפרנסתם.

אין לי חלק ולא רצון להיכנס לשיקול אישי סובייקטיבי זה של הנאשמים, באשר לא דנה אני על פי מונחי צדק חברתי, או בנושאים של דעה ומצפון, אלא- בתיק פלילי, ועל פי ראיותיו- תינתן החלטתי, זו שלעניין הגנה מן הצדק, וזו שלעניין קשר סיבתי ואחריות נאשם.

עוד רואה אני לדחות את הטענה חסרת היסוד של ב"כ הנאשמים, כי "ברשלנותם" החמורה עיכבו רשויות החקירה את העברת החומר הרפואי לגרמניה, תוך שידור אדישות מוחלטת וחוסר אכפתיות, ובשל כך הביאו לסגירת התיק שם.

לבית המשפט הוצג מסמך על סיום וסגירת התיק בגרמניה האוחז את השיקולים לסגירה. אמנם, מוזכר במסמך כי החומר מישראל הועבר לאחר זמן ואין עדיין תרגום לו, אך אני משוכנעת שלא זה הנימוק לסגירת התיק בלא הליך פלילי, אלא הנימוקים נעוצים, בלקיחת אחריות של ארבעת הבכירים, הרחקתם המיידית ממקום עבודתם, לא יוחס להם זדון, והיה מי שחשב שההליך צריך להסתיים בתוך 10 שנים, כשחלקן חלפו ועברו, ולא ניתן יהיה להתחילו ולסיימו בתקופת ההתיישנות.

אין זה המקום לביקורת על ההליכים שם, או על המסקנות והתוצאות וגם לא על רקע תשלום פיצויים ביד רחבה לכל נפגע אפשרי באמצעות היינץ או הומנה.

מה שבפני
- הוא חלקה של רמדיה על פי שיטתה של התביעה, וזריזות או איטיות גורמי החקירה בארץ או בגרמניה- לא היא שעומדת כאן לשיקול והכרעה, אלא העניין הציבורי ואינטרס הציבור כי בארץ ייחקרו אירועים וכראוי, ועל פי תוצאות החקירה יופעל שיקול דעת באופן מקצועי והוגן, ולא מעבר לכך, ואין לטענת אפליה ואכיפה סלקטיבית מקום.

לטענת ההגנה, יש לראות מחדל חריף באי העמדתם לדין בישראל של נושאי המשרה בהומנה משהודו הם בביצוע המעשה ולקחו אחריות מלאה.

סבורה ההגנה כי היה טעם הגשת בקשת הסגרה, ועל פי הלכות שזורות ומצוטטות ובהפניה לאמנה האירופאית בדבר הסגרה והעמדה לדין בעניינם בישראל, משהודו הם בביצוע המעשה ולקחו אחיות מלאה.

עניין הנאשמים בדוגמאות אליהן הופניתי אינו דומה לעניין הנדון בהומנה או רמדיה.

על פי כל אמות מידה לא דומה עניינם של חשודים או נאשמים בעבירות רשלנות לעניינם של חשודים ונאשמים בעבירות סחר סמים חובקות עולם, בעבירות אלימות או עבירות מרמה בנסיבות מחמירות.

לצד זה, משלא נפרשו בפני
שיקולי המדינה בכל אחד מן המקרים, ובזה שבפני
גם לא ניתןלקבוע אם המדובר במחדל מכל סוג שהוא.

ומעבר לכל אלו- הליך ההסגרה הוא הליך קשה ומסורבל וכללי ההדדיות אינם מוחלים בפשטות המתוארת בסיכומי ההגנה, כאילו עסקינן בהזנת פרטים למחשב- וקבלת תוצאה במיידי.

לכן, לצד קיומו של אינטרס, כי אשמים יעמדו לדין, קיימים גם שיקולים מקצועיים אחרים ולא שוכנעתי כי התנהלות המדינה בנושא מלווה במחדלים ומעשים היוצרים אכיפה בררנית פסולה.
זיהוי הפגם בנושא שיהוי

הנאשמים טוענים לשיהוי בהגשת כתב האישום בעניינם.

לפיהם, חלק מהזכות להליך הוגן הינו זכותו של אדם לחירות ולכבוד תוך הקפדה על ניהול וסיום יעיל של ההליך בעניינו, באופן שיימנע עינוי דין.

ניהול וסיום יעיל ומהיר של הליך שיפוטי הוא חלק מהזכות למשפט הוגן.

שותפה אני לאמירה כי זכות זו חובקת ניהול וסיום ההליך, באופן יעיל ומהיר ככל שניתן, החל משלבי החקירה, דרך ההעמדה לדין, וכלה בהליך השיפוטי.

פרשת רמדיה, איננה "עוד תיק" שנחקר על ידי משטרת ישראל.

המדובר בתיק מורכב וקשה.

שורשיו בישראל- ברמדיה, ובגרמניה- בהומנה, יצרנית מזון, עובר דרך משרד הבריאות, דרך בחינת חקיקה מגוונת פלילית ובתחום ייצור ובקרת מזון, עוסק בהיבטים מדעיים ורפואיים קשים וסבוכים בקשר למחלה שכבר נעלמה לה מהעולם, מחלה שצריך לאפיינה, להגדירה, ולבדוק כל היבט בה כדי להבין תהליכים ותוצאות, מחלה שפגעה בילדים רבים, פרשה שעוסקת בהיבטים כימיים, פיסקליים, פיננסים ובקשרי מסחר בין מדינות והיבטים אנושיים כבדי משקל.

עוסקת בתינוקות שחלו- ונבדק ממה ולמה, מתייחסת להתנהלות השלטונות ומקבלי השירותים, תוך בדיקתם של כל אלו- בארץ ובגרמניה- חקירה כזאת- אינה דבר יום ביומו, ומובן שתהליך איסוף החומר, מיונו, שיקול מה רלוונטי ומה לא, ובחינת אחריות והתנהלות אישית- לוקחים זמן.

את "חלוף הזמן" נתחיל למנות מיום פרוץ הפרשה, תחילת נובמבר 2003, הגשת אישום ביולי 2008, כאשר חוות הדעת הרפואית היא מ 2005, ניהול תיק מאוקטובר 2009 במהלך כשנתיים, וגם אם סך הזמנים אינו קצר, הרי זה בשל כל אותם מרכיבים.

ההגנה ביקשה שנה לעיין בחומר החקירה שנאסף בטרם החל הדיון, לאחר מכן במהלך כחצי שנה ציפתה ההגנה לחומר מגרמניה, ודחיות רבות ניתנו כדי להתקדם בנושא חיקור הדין, וכן כדי להכין סיכומים לבקשת הצדדים.

בצירופם של כל אלו, יש הסבר לזמן הארוך שחלף, וגם אם נגרם סבל לנאשמים שעניינם תלוי ועומד, ויום 7.11.03, הוא יום משמעותי בחייהם, בשום דרך לא ניתן לומר כי בשל התנהלות התביעה לבדה, נגרם עוול לא מידתי לנאשמים.

מעבר לכך, גם לא התרשמתי כי אינטרס גילוי האמת נפגע בשל השיהוי הנטען.

מרגע חזיפת הפרשה, רמדיה נוהלה על ידי עורכי דין ואין לי ספק שכל מסמך הקשור לניהול ולפורמולה מרגע העלאת היוזמה לשינוי בפורמולה נלמד ונשמר.

כמו גם שנוהלו שיחות עם העובדים וכל מי שיש לו יד ורגל בבניית הרכב הפורמולה, מסמכים קשורים, קשרי מסחר, יבוא והפצה, לפיכך, נזקי הזיהוי באשר לראיות ומסמכים ברמדיה, אם קיימים למיטב הבנתי, יהיו מזעריים.

הכנת תכנית לשיקום רמדיה, שימור עובדים, ושמירתה כ "עסק חי" היא חלק מאותה תפיסה של שמירת הקיים.

משכך- ובהתאם לקיומו של חומר ממוחשב, סביר שכל הרלוונטי לחקירה- היה בידי הסנגוריה לכאורה, וכאשר עסקים מתנהלים במדיה ממוחשבת, וכל צעד בהליך הייצור צריך להיות מתועד, כך גם כל צעד בהליכים הרפואיים, הרלוונטיים לתינוקות- אמור להירשם, ואם לא נמצא- ממילא יכשיל את התביעה במידה רבה ומשמעותית יותר מאשר את ההגנה.

לכן, על אף חלוף הזמן, והקושי האנושי בחשיפה להליך פלילי בעבירת רשלנות, ותקופת חוסר הוודאות הארוכה- לא מצאתי כי השנים שחלפו הן בבחינת שיהוי לא סביר בהתנהלות התביעה לבדה, שיהא בו לגרום עוול לא מידתי למי מהנאשמים.

זיהוי הפגם בנושא השתק פלילי
נטען כי מאחר שהנאשמים הונעו לחשוב כי מעשיהם מורשים על ידי הרשות, היינו: על ידי הרגולטור, הגשת כתב האישום נגדם אינה הוגנת.

לטענתם, משרד הבריאות, האמון על התחום בגדרו בוצעו המעשים נשוא כתב האישום, לא דרש או הקפיד בעצמו על קיום הנחיות ברורות לביצוע בנושא ייבוא מוצרי המזון, ולפיכך על פי עקרון החוקיות לא ניתן לדרוש זאת מהם.

טוענת ההגנה, כי רמדיה התנהלה בהתאם לדרישות שהוצבו והרשויות לא דרשו מראש ולא הקפידו בדיעבד על קיום דרישות כנטען על ידי התביעה, ובכך יצרו מצג כיצד על רמדיה לפעול.

בטרם פרץ "משבר רמדיה", חסר בויטמינים לא נתפס כגורם סיכון מוחשי, שיש להיערך לקראתו.

גם הגב' ענת כעביה, מהנדסת מזון בכירה במשרד הבריאות, אישרה בעדותה כי למעט בדיקות מזהמים, לא ביקשה בדיקת תכולת ויטמינים במעבדה ולא קיבלה הנחיות לעשות זאת.

כך גם מובאים דברים מעדויותיהם של מר משה ברכה, הגב' בויארסקי, ד"ר חבקין והגב' דורה וילנסקי.

המסקנה המתבקשת לפיכך מכל אלו הינה, שלא ניתן לדרוש ממנכ"ל רמדיה לערוך בדיקות של חסר בתיאמין או ויטמינים אחרים, אותן לא הורה לבצע משרד הבריאות עצמו.
לא ניתן לקבל טענה זו.

בעובדה שמשרד הבריאות לא העביר הנחיות ו/או הוראות כי על היבואן לבדוק את רכיבי הויטמינים המופיעים בסימון התזונתי, אין כדי לפטור את היבואן מבדיקה זו, או כל פעולה אחרת שתוודא כי כל הריבים המופיעים בסימון התזונתי המצוינים על גבי המוצר המוגמר אכן נמצאים שם.

על יבואן כיצרן להבטיח כי הצרכן יוכל לדעת כי הרכיבים והערכים התזונתיים שעל עטיפת המוצר אומנם קיימים בו, וזו אחריותם הבלעדית.

כשיטת ההגנה, ומשנתה, קשרי מסחר מבוססים על בדיקה מעמיקה בטרם התקשרות.

האחריות של היבואן חייבת לכלול בדיקתו של המוצר או שיטות העבודה של היצרן כדי לוודא שיעמוד בהוראות חוק ותקנות.

משרד הבריאות אינו משול להחליף את היבואן עצמו.

הדרישות שמצבי הרגולטור הן תוצר ניסיון נרכש של שנים על המצוי והרצוי בתחום יצור המזון.

נוכח השתכללות אמצעי היצור, דרכי הייצור ודרישות איכות ובקרה, בשימוש במערכות haccp ו- iso, משתנות שיטות הבקרה של משרד הבריאות.

לכן, לא כל שנדרש מיבואן יכול שיידרש מעובדי המשרדי, כאשר נקודת המוצא שלו אלו- בפיקוח אינה דומה לזו של האחרים- היבואנים.

דווקא עדויות אנשי משרד הבריאות, אותם בחר הנאשם להביא כתמיכה לטענתו, מפריכים אותה. לדוגמא, דבריו של ד"ר בועז לב, בפני
ועדת הרווחה והבריאות של הכנסת מיום 11.11.03:

" אני חוזר ואומר שהמזון הוא אלף תרכובות ... מה תבדוק במזון. ויטמינים, את תכולת החלבון, תכולת השומן, תכולת הסוכר, את המזהמים... ולכן כל כך חשוב לנו שהיצרנים יהיו בעלי האחריות המלאה".

או עדותה של הגב' רעיה בויארסקי מיום 16.12.09, בה היא מאשרת כי לא ניתן לבדוק את כל רכיבי המזון וכי קיימת הסתמכות על היצרן, אשר מעורה בכל אחת מתחנות הייצור.

מעדויות אלו עולה בבירור, שגם אם לא דרש משרד הבריאות בדיקות לתרכובות מזון להוכחת תכולתם, ולא ביצען בעצמו בהיעדר אפשרות לעשות כך, אין הדבר פוטר את היבואן מהחובה לוודא איכות המוצר, ויותר מכך, בשל המציאות והגלובליזציה האחריות שעל היצרן ועל היבואן תגבר, כדי לאפשר סחר חופשי בין מדינות.

זאת ועוד, בפרשה היה ידוע כי יש שינוי בפורמולה ולמרות זאת, לא ננקטו כל האמצעים הנדרשים לבדוק את השפעתו של השינוי על תרכובת המזון ועל תכולתם של הויטמינים בו, אף לא בהתעמקות במסמכי הלוואי.

ב"כ הנאשם מבקש גם להסתמך על כך, שמערכת הבריאות לא הייתה ערוכה לבדיקות והעומס שנוצר במעבדות המזון לאחר חשיפת הפרשת היה בלתי אפשרי, כדי להוכיח שבארץ לא ניתן היה לבצע בדיקות לכל תרכובות המזון המיובא, ולכן הטענה בדבר חובת בדיקת המוצר נטענה רק לצורך משפט זה.

זאת ועוד, הוא מפנה לדו"ח נ/430, המתייחס לביקורת איכות מיום 16.10.03 בחברת רמדיה, שם לא צוין כי על החברה לערוך בדיקות של הסימון תזונתי.

כמו כן נטען כי, גם אי הזמנתו כעד תביעה של מר עדי תמרי, ראש תחום המזון במכון לבקרה ואיכות, שערך דוח זה, פוגע בהגנתו הואיל ובכוונתם הייתה להגיש מסמכים באמצעותו ובאי העדתו לא יכלו להגישם.

אין בידי לקבל את הטענות כי לא ניתן לבדוק מוצר בשל חסרונן של מעבדות בארץ.

פתרון לכך יכול שיימצא בהעברה לבדיקה במעבדות פרטיות או במעבדות בחו"ל, כפי שנפתרה בעיית בדיקת הנוקליאוטידים.

הקשיים שנוצרו בעקבות מתן הוראות בדיקה מאסיביות לכל המוצרים המיובאים אינם דוגמא, ולא זה המקום לנתח סיבה ומסובב בהתנהלות משרד הבריאות בתקופת החשיפה.

להזכיר, שגם רמדיה עצמה יצאה אז בפרסום כי בודקת כל רכיבי הפורמולה, כך גם באשר לדוח נ/430.

יותר מכך תמוהה הטענה בדבר ההימנעות מזימונו של מר עדי תמרי.

כפי שציינתי לעיל, אי מתן הוראות על ידי משרד הבריאות, או היעדרן של מעבדות מאושרות לצורך בדיקת תכולת רכיבי המזון המופיעים בסימון התזונתי, אינה פוטרת את הנאשמים מאחריותם לייבא מוצא תואם את אשר סומן על אריזתו.

דו"ח ביקורת על התנהלות החברה (נ/430) שאינו מציין הצורך בבדיקת סימון תזונתי אין בו כדי לסייע ולהצביע על כך, שהיבואן יכול לייבא מוצר ללא מידע מספיק על תכולתו.

בשולי הדברים, לטענת אי העדת עד או הגשת מסמכים, התייחסתי בפירוט בטענה בדבר מחדלי חקירה ואין לחזור על כך, אלא רק-שפתוחה הדלת בפני
ההגנה לזמן עדים בהתאם לצרכיה, ובלבד שיהיו רלבנטיים לעניין הנדון.

מכל מקום הטענות בדבר התנהלות תקינה על פי דרישות משרד הבריאות, הסתמכות על דוח בקרת איכות והעובדה שלא הוזמן עד שיכול היה לסייע להגנתם, אין מקומן במסגרת טענת "השתק פלילי" הנטענת כחלק מדוקטרינת הגנה מן הצדק.

הטענות בדבר "השתק פלילי", אי קביעת הוראות או הנחיות ברורות על ידי הרשות או העמדת מצבת מעבדות מספקת לצורך בדיקת התרכובות, אין בהן כדי להסיר אחריות מהנאשמים לכך שהמוצר המוגמר, אותו הם מייבאים, מכיל את המופיע בסימון התזונתי שעל גבי המוצר.

איזון האינטרסים ובחינת הסעד הראוי
כזכור, על פי הלכת בורוביץ, השלב הראשון מבין שלושת השלבים לדיון הינו זיהוי הפגמים שנפלו בהליכים שננקטו בעניינם של הנאשמים, ואם אכן נפלו פגמים יש לעמוד על עוצמתם במנותק משאלת אשמתם או חפותם. דנתי עד כה בשרשרת הטענות בנושא זה.

כאן אעבור לשלב השני הינו שלב איזון האינטרסים כאשר:

" ההכרעה בשאלה אם המקרה שלפני בית-המשפט מצדיק את החלתה של הגנה מן הצדק, אמורה לשקף איזון נאות בין מכלול הערכים, העקרונות והאינטרסים השונים הכרוכים בקיומו של ההליך הפלילי".

(בורוביץ בעמ' 807).

בגדר השיקולים, יש לקחת בחשבון, את אינטרס הציבור בהעמדת עבריינים לדין, את טיב העבירה וחומרתה, עניינם של הקורבנות ובמלאכת האיזון לשקול ולהעריך האם קיומו של ההליך גובר על הפסקתו.

בתיק זה מיוחסות לנאשמים עבירות שיש חומרה בנסיבותיהן בשל הפגיעה בגוף ואף גרם מוות ברשלנות של תינוקות.

הגם שהתנהלות המאשימה והרשויות השונות אינן נקיות מפגמים, אלו נשקלו, מרביתם רופאו במהלך הדיון וחלקם מופיעים כממצאים בהכרעת הדין, לא מצאתי כי הפגמים שאותרו לבדם או בהצטברותם המצדיקים ביטולו של כתב האישום או זיכויים של הנאשמים בתיק.

בע"פ 10179/01 מוחמד בן אחמד ג'אברין נ' מדינת ישראל, קבע כב' השופט רובינשטיין:

" אך צריך שתהא פרופורציה בין עוצמת הכשלים הנטענים בגדרי הגנה מן הצדק לבין תוצאתם, ובמקרה דנא אין הכשלים יכולים להטות את הכף. הגנה מן הצדק, כפיש נוסחה בפסיקתו של בית משפט זה שהובאה בידי חבריי, צריך שתעמיד עוצמה מיוחדת של כשל היוצרת אינטרס ציבורי חזק לעצמה; אינטרס כזה, כדי שיגבר על האינטרס הציבורי הראשוני והבסיסי שבהעמדתם לדין של מי שעברו לכאורה עבירות, ראוי שיהדהד, יגבר ויגמד. לא זה המקרה דנא".

לא מצאתי כי במקרה דנן, נגרם עוול או עיוות דין לנאשמים בדרגה, ובאופן שיפגום ויפגע בהגנתם בהתחשב באופיו של ההליך ובטיב המחדלים.

להגנה ניתן כל הזמן הדרוש להגיש בקשות, לעיין בחומר החקירה, לזמן עדים ולחקרם על פי דין.

הטענה כי התביעה לא ניהלה כראוי את חקירתם של העדים ו/או לא אספה חומר חקירה נוסף או ביצעה בדיקות נדרשות, נבדקה, ובסופו של יום תועיל לנאשמים במישור הראייתי ולא להפך, אם תימצא מוצדק.

מכאן שבמכלול האיזונים, וכאשר לא מצאתי פעולות או מחדלים שבוצעו בזדון, לא ניתן לומר שהתנהלות הרשות שערורייתית ובוודאי שלא בניגוד לעקרונות הצדק וההגינות, ולא קמה לנאשם ההגנה לפי דוקטרינת "הגנה מן הצדק".

לכן גם לא מצאתי טעם ליתן את הסעד לו עתרה ההגנה או לקבוע בשלב זה, כי בשל אותם מחדלים יש להעלות את רף הראיות שתידרש התביעה להביא כתנאי להרשעתו של נאשם 2 רף מעבר לרף רגיל של "למעלה מספק סביר", רף שמשמעותו מוכרת לבית המשפט.

שאלת הקלה בעונש בתגובה למחדלים, אינה בשלב זה על הפרק.

ניתנה היום, ג' אדר תשע"ג, 13 פברואר 2013, במעמד הצדדים.
ליה לבאון
, סגנית נשיאה


בית משפט השלום בפתח תקווה
ת"פ 08-2613 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז
נ' בלק ואח'

1 מתוך 1291








פ בית משפט שלום 2613/08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז נ' פרדריק בלק, גדעון לנדסברגר, משה מילר (פורסם ב-ֽ 13/02/2013)