פסקי דין על מ.י. פרקליטות מחוז המרכז | פסקי דין על פרדריק בלק | פסקי דין על גדעון לנדסברגר |

2613/08 פ     21/03/2013




פ 2613/08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז נ' פרדריק בלק, גדעון לנדסברגר





בפני
כב' השופטת ליה לב און
, סגנית הנשיאה
מ.י. פרקליטות מחוז המרכז

המאשימה

נגד

1. פרדריק בלק

2.גדעון לנדסברגר

הנאשמים
<#1#>
נוכחים:
ב"כ המאשימה, עו"ד אור ממון
ועו"ד לוי

ב"כ הנאשם 1, עו"ד שמחוני
ועו"ד קליין

ב"כ הנאשם 2, עו"ד ד"ר ישראל לשם

הנאשמים בעצמם
<#2#>
גזר דין
1. הנאשם פרדריק בן ג'וליוס בלק, יליד 1949, הורשע לאחר שמיעת ראיות בעבירות כדלקמן:
עבירה של גרימת מוות ברשלנות - לפי סעיף 304 לחוק העונשין תשל"ז-1977, בעניינו של התינוק אבישי זיסר ז"ל, עבירה של חבלה ברשלנות - לפי סעיף 341 לחוק ב-14 מקרים נפרדים, ופירוט לגביהם יובא בהמשך. עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה - לפי סעיף 218 לחוק, עבירה של קבלת דבר במרמה, לפי סעיף 415 לחוק, עבירה של הטעיית צרכנים בנסיבות מחמירות - לפי סעיפים 2, 23, 23א', ו-25 לחוק הגנת הצרכן - לעניין כמות התיאמין בפורמולה הצמחית של רמדיה לשנה הראשונה, בנסיבות מחמירות. וכן עבירה של אי מילוי הוראת תקן רשמי - לפי הסעיפים 9(א), 17 א (ב), וכן 17 ב' לחוק התקנים.
מעבירת שיבוש ההליכים, שיוחסה לו, הנאשם זוכה, וכן בקשר לחלק מהתינוקות שנפגעו.

לצד העבירה לפי סעיף 304 קבע המחוקק, 3 שנות מאסר וכך גם בעבירה לפי סעיף 415 לחוק, ובעבירה לפי סעיף 218 לחוק.
לצד העבירה לפי סעיף 341 שנת מאסר ולצד העבירה לפי חוק התקנים - 6 חודשי מאסר, לצד העבירה לפי חוק הגנת הצרכן שנת מאסר.
הנאשם 2 הורשע בעבירה של אי מילוי תקן רשמי בקשר לדייסות.

2. ביום 03.05.2008 הוגש כתב האישום העוסק בפרשה שזכתה לכינוי "פרשת רמדיה", כנגד שמונה נאשמים, שלושת הראשונים - פרד בלק, גידי לנדסברגר ומשה מילר - אנשי רמדיה, וחמשת הנוספים - עובדי משרד הבריאות.

3. כתב האישום עוסק באירוע בלתי נתפס, באסון נורא שקרה בעקבות החלטתה של יצרנית המזון "הומנה מילכיוניון" מהרפורד שבגרמניה בתהליך ייצור פורמולה חדשה שהוזמנה ע"י רמדיה לשנות מקור התיאמין ולהפסיק הוספתו ממקור חיצוני מוגדר, ידוע ובדוק, כפי שנעשה לאורך שנים.

4. בזמן הרלוונטי חברת רמדיה עסקה בייצור, שיווק והפצת מזון לתינוקות.
הנאשם 1, פרד בלק, שימש כמנהל פיתוח וטכנולוג המזון, והיה הגורם המוסמך המקצועי המרכזי בחברה.
גדעון לנדסברגר
, נאשם 2 שימש כמנכ"ל, ומשה מילר, נאשם 3 היה בעל מניות בחברת האחזקות היינץ ישראל, ודירקטור בחברות הבת שלה, וביניהן רמדיה שיווק ותעשיות.

5. בשנת 1990 חתמה חברת רמדיה חוזה עם חברת הומנה, יצרנית גדולה של מזון לתינוקות בעלת מוניטין עולמי בייצור מזון לתינוקות, לפיו חברת הומנה תייצר עבור חברת רמדיה תחת "labelprivate", "מותג פרטי", את הפורמולות בהתאם לתקנים הבינלאומיים המחמירים ביותר, ותהא אחראית למוצר מתחילתו ועד לאריזתו הסופית.

6. במהלך השנים ייצרה הומנה פורמולות, בהתאם למפרט שכלל ערכים תזונתיים מבוקשים אותם הציבה חברת רמדיה ומטעמה הנאשם 1, טכנאי המזון.
הומנה פיתחה את נוסחת הייצור בהתאם למפרט שהתקבל מחברת רמדיה, לאחר שווידאה כי אין בערכים סכנה בריאותית לתינוקות.
במהלך השנים התבצע התהליך ללא תקלות, ובפרט בהתחשב במערכת אבטחת האיכות הקפדנית שכללה בדיקות מעבדה רוטיניות להמצאות כלל רכיבי המוצר, ועמידה בתקן אירופאי.

7. מאז שנת 2000 ייצרה הומנה עבור רמדיה פורמולה על בסיס חלבון סויה מבודד שנקראה רמדיה סופר סויה 1, לתינוקות בגילאי 6-0 חודשים, ופורמולה שנקראה רמדיה סופר סויה 2 לתינוקות בגילאי 12-6 חודשים.

8. בתהליך הייצור הוסיפה חברת הומנה למוצרים באופן חיצוני תערובת ויטמינים, הכוללת בין השאר תיאמין, על פי תחשיב שהמוצר יספק 385 מיקרוגרם לכל 100 גרם אבקה, והמוצר נבדק במעבדת לופה.

9. התיאמין הוא ויטמין חיוני לחיים, שאינו מיוצר בגוף האדם, מסופק ומתקבל באופן חיצוני, והיעדרו מוביל למחלות תפקודיות חמורות שונות עד כדי מוות.
המחלה המרכזית הנגרמת בהיעדר תיאמין מכונה ברי-ברי ופגיעתה הרעה היא בעיקר במערכת העצבים. תינוקות יונקים מקבלים את התיאמין מחלב אם, ואלו שאינם יונקים - מהפורמולה עליה ניזונים.

10. בחודש נובמבר 2002 הוחלט בחב' רמדיה על החלפתם של שני המוצרים בפורמולה חדשה בשם "רמדיה סופר סויה 1" מתאים לתינוק בשנתו הראשונה.
למעשה הוחלט לאחד את שני המוצרים למוצר אחד אשר יועד לטווח גילאים 12-0 חודשים.
כמו כן, הוחלט על מוצר חדש - לגיל 12 חודשים והלאה אשר כונה הפורמולה הצמחית החדשה - ג'וניור. שניהם היו מבוססים על חלבון סויה מבודד.
במסגרת אותה ההחלטה גם ביקשה חב' רמדיה באמצעות הנאשם 1 שיבוצעו שינויים בהרכב ומינון לרבות שינוי בהרכב השומנים, הורדת תוספת נוקליאוטידים, הארכת תוקף חיי מדף, ושינויים בגרפיקת האריזה.

11. בתאריך 10.12.02 הזמינה רמדיה מהומנה את ייצור הפורמולות הצמחיות החדשות תוך פירוט השינויים בהן.

12. כעולה ממסמך ההסכמות נ/534 באותה התקופה, עובר לשינויים המתבקשים בלא קשר אליהם, וללא הודעה מראש לנאשם 1 או לגורם אחר ברמדיה, החליטו ד"ר אלברכט ואחרים בהומנה להפסיק הוספתו של התיאמין לתערובת הוויטמינים.
המגמה לכאורה הייתה לצמצם כמויות ויטמינים עודפים המוכנסות למזון תינוקות. במסגרת זו, ד"ר אקרט אף אישר למר זייץ מחברת לרוש, אשר התייחס במפורש לבקשה האמורה כי התערובת אמנם לא חייבת להכיל תיאמין, וכי תכולת התיאמין הטבעי בחלבון הסויה מספקת.
שורש כל רע הייתה המחשבה המוטעית של עובדי הומנה, כי ניתן להפסיק הוספתו של התיאמין בלא בדיקות מקדימות ובלא בדיקת המוצר הסופי.
כך קרה כי בשל סדרת תקלות נוראיות בהומנה ובמעבדת לופה ולמרות אזהרות מחשוב מהן התעלמו, שוחרר ליצוא המוצר שלא נערך לגביו ייצור ניסיוני, שלא נבדק בהמשך ונשלח לרמדיה.
גם כאשר בחודש ספטמבר התברר כי לא בוצעה בדיקת ויטמינים במוצר הסופי לגבי המשלוחים שכבר הוחל בשיווקם, הנושא הועלה לדיון, ד"ר אקרט החליט שאין צורך להשלים הבדיקות החסרות, ובעתיד - יבדקו הפרמטרים החסרים בדגימות מסדרת הייצור הבאה.

13. שרשרת תקלות זו לא הייתה בידיעת חברת רמדיה או מי מבין הנאשמים, ושום גורם בהומנה לא טרח בחודש ספטמבר במקביל לשיווקן של הפורמולות בישראל, באופן מיידי לדווח לרמדיה או לגורם כלשהו בה כי לא בוצעה בדיקת הוויטמינים.
התעודות שצורפו למשלוחים לא שיקפו תוצאות בדיקות, היינו: אנליזות לרכיבי המוצר, ובפרט - לוויטמינים.

14. המשלוחים הגיעו לארץ בין החודשים אפריל לאוגוסט 2003 והוחל שיווקם ב-01.07.03. מהמסמכים שצורפו למשלוחים ועוד קודם לכן, אלו שצורפו לבקשה לאישור יבוא מקדמי לג'וניור, בחודש ינואר 2003, עלה כי על אף שתיאמין לא הוסף בצורה יזומה לתערובת הוויטמינים, תכולת המוצר נשארה 385 מק"ג ל-100 גרם אבקה.
מופע זה היה ידוע לנאשם 1 אשר ידע היטב משמעות אי הוספת תיאמין חיצוני על תכולתו הדלה של התיאמין בפורמולה.

15. בחודשים אוקטובר עד תחילת נובמבר 2003 תינוקות בישראל חלו, אושפזו בבתי חולים שונים ברחבי הארץ וחלקם נפטרו.
במהלך חקירה אפידמיולוגית שהחלה - ב-06.11.03 ובהמשכה - חקירה משטרתית, אושר החשד כי תחלואת תינוקות היא בשל תזונתם בפורמולת הסויה החדשה לתינוקות בשנתם הראשונה ששיווקה חברת רמדיה.

16. ביום 11.11.2003, חברת הומנה, היצרנית, הודתה באחריותה לייצור הפגום ובשורת הכשלים שאירעו במפעלה.

17. בחקירה המשטרתית בגרמניה אותרו ארבעה חשודים ונקבעו לגביהם ממצאים, אך בסוף חודש דצמבר 2008 הושגה שם בבית המשפט המחוזי בבילפלד הסכמה כי הארבעה ד"ר אוטה אלברכט, ד"ר ברנרד אקרט, ד"ר פון וזה וד"ר יאנץ יקנסו בסכומי כסף שונים ולא יוגש נגדם אישום פלילי.

18. החקירה המשטרתית בישראל, כאמור, הניבה את הגשת כתב האישום ע"י פמ"מ ביום 03.05.2008.
תוכנו -מפורט בהכרעת הדין (עמ' 55-44) ואיני רואה לחזור על הדברים, אלא להדגיש כי לפיו יוחסה לנאשמים התנהלות רשלנית בהסתמכות עיוורת על הומנה, כל אחד על פי תפקידו, בלא יצירת מנגנון בדיקה כלשהו למוצריה על אף מודעותם לרגישות תערובת המזון לתינוקות ולנזק בריאותי צפוי לתינוקות הצורכים תמ"ל כמזון כולי במקרה שלא יכיל את הרכיבים הנדרשים, ויותר מכך - חשיבות התיאמין לתינוק.
לנאשמי משרד הבריאות יוחסה עבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה.
כמו כן, יוחסו עבירות מרמה, הפצת מחלה וכו'.

19. עניינם של הנאשמים 8-4 הסתיים בהסדר מיום 05.06.2011.
בהמשך, הנאשם 3 זוכה מכל המיוחס לו במסגרת הכרעת הדין, הנאשם 2 זוכה מהמיוחס לו, למעט - הרשעתו בעבירה לפי חוק התקנים.
איני רואה לחזור על נימוקי הזיכוי, שפורטו בהרחבה רבה.

20. הנאשם 1 איש המקצוע ברמדיה, פיתח והתאים את הנוסחאות לתמ"ל הצמחי אשר יוצרו ע"י הומנה, ותהליך אישור היבוא בוצע על ידו.
הנאשם 1 ללא ספק איש מקצוע, בעל ידע רב בתחומו ומוערך ע"י גורמים מקצועיים ברמדיה, בהומנה ובמשרד הבריאות.

כעולה מהראיות ומהכרעת הדין, ביום 14.11.00 התקבל אישור יבוא מוקדם לפורמולות הצמחיות הישנות בהמשך, ייצורן הופסק, החדשות החליפו את הישנות, ולמרות זאת באותו אישור יבוא מקדמי נעשה שימוש מאוחר יותר במרמה, בשנת 2003, להכנסת הפורמולה החדשה לשנה הראשונה.
לא התבקש אישור יבוא מוקדם חדש בשל החלטתם של הנאשם 1 וכן 2 בישיבת פורום פיתוח שדנה במוצר החדש, ועל אף השינויים הרבים שבין המוצרים.

ממסמכים שנשלחו ע"י הומנה באשר למוצרים החדשים עלה באופן ברור כי בתערובת הוויטמינים לא נמצא תיאמין חיצוני, לכן תכולת התיאמין בפורמולות מזערית, ולא ידועה כמותו בהיעדר בדיקה מתאימה.

הנאשם 1 לבדו וגורמים בהומנה ידעו זאת, ומהמפקחים בשרות המזון נשללה בשל טענת המרמה האפשרות לאתר החוסר בהשוואת מסמכים, משלא התבקש אישור יבוא מוקדם חדש.

הנאשם 1 שבידיעתו העובדות במלואן לרבות אי הוספת תיאמין חיצוני, ו"כוכביות" המעידות על ערך מוצהר לצד כמות התיאמין בטבלת היצרן המצורפת למוצר המיובא, לא ביקש ולא קיבל תוצאות בדיקות עקב הפסקת התוספת, לא תוצאות בדיקות לוודא נכונות הכמויות בפורמולה, ולא דיווח לאיש על השינויים במוצר או החלטת היצרן.

משום כך - ובשל רשלנותו ומחדלו מלבדוק נקבעה אחריותו האישית והמקצועית להספקת הפורמולה דלת התיאמין אותה צרכו תינוקות רבים אשר חלקם חלו, אחד נפטר והלך לעולמו, והכל משהוחלט לעקוף הצורך בהגשת בקשה חדשה, כדי לקצר הליכים או "לחסוך" זמן, או - להימנע מהצורך ליתן תשובות לשאלות קשות - או - "פשוט" בשל זחיחות דעת ואי כיבוד הנדרש במסגרות פורמליסטיות.
על כך הורשע כזכור בעבירות לפי סעיף 304 לחוק העונשין, 341 וכן 218 לחוק, בעבירה לפי סעיף 415 לחוק, ובעבירות לפי חוק התקנים, וחוק הגנת הצרכן בקשר לדייסות.

21. ההרשעה בגין אי מילוי תקן רשמי ורישום שאינו משקף נכונה את כמות הוויטמינים a ו-e בדייסות, לפי חוק התקנים מהווה אישור נוסף לאותה בעייתיות בהתנהלות רמדיה.
כזכור, היה ידוע לנאשמים 1 וכן 2 כי לא ניתן היה בבדיקות שבוצעו בביו-דאר לוודא הימצאות הוויטמינים בכמות הרשומה על האריזה, למרות זאת, החליט הנאשם 2 כי אין מקום לשתף את הגורמים במשרד הבריאות בקושי שהתגלה, או להתייעץ עמם והורה להמשיך הייצור והשיווק משלטענתו שוכנע ע"י דריוניימן כי הבעיה באי האיתור נעוצה בשיטת הבדיקה ולא בחוסר אמיתי, ולכן גם אין מקום לשינוי הרישום על האריזה. בהמשך לאחר שנים ובבדיקה חיצונית כדי לספק את דרישת משרד הבריאות, אמנם אושר כי כמות הוויטמינים מתאימה לרישום.
לפסול שבהימנעות מלהגיש בקשת אישור יבוא מקדמי - התייחסתי.
המשותף לשני האירועים הינו אי הקפדה במילוי מדויק של הוראות גורמי הפיקוח והרגולציה הפועלים מכוח חוק והימנעות מחשיפת מלוא העובדות וקשיים בתהליך הייצור, ובהתאמה - בתהליך אישור היבוא.

בנסיבות אלו, כאשר מלוא העובדות לא היו בפני
גורמי הפיקוח נגוזה האפשרות לאתר החוסר בתיאמין או לחפש מידע שהיה בו כדי לחשוף את החוסר בזמן.
טיעוני הצדדים לעונש

עמדת המאשימה

1. עמדת המאשימה לעונש היא כאמור להטלת מאסר בפועל ארוך ומשמעותי ומאסר על תנאי על הנאשם 1.

על הנאשם 2 עתרה היא להטלת עונש מרתיע וקנס, וכן צו של"צ - כרכיב עונשי.

2. בטיעוניה עמדה על הנושאים הבאים כשיקול לחומרא:
(א) המדובר בפורמולה - תחליף חלב אם, המשמשת כמזון כולי. לפיכך, יש חשיבות עליונה להקפדה על מרכיביה.
(ב) הורים הסתמכו על הבטחות רמדיה ובדיעבד הסתבר שלא היה בסיס לאמונתם בדבר איכות המוצר.
(ג) הנאשם 1 היה מודע בזמן אמת לעובדות הרלבנטיות, לאי הוספת התיאמין והעדר בדיקת המוצר הסופי, ולא עשה דבר.
(ד) הנאשם 1 שימש כסמכות המקצועית העליונה באשר למוצרים המיובאים, מול משרד הבריאות ומול היצרן - הומנה.
(ה) הנאשם 1 כבעל מקצוע היה מודע לכך שבחלבון סויה מבודד כמות תיאמין זניחה, כי הופסקה הוספתו של תיאמין חיצוני, ולא נמצא כי בוצעה בדיקת תיאמין במוצר הסופי. למרות זאת - לא ביקש לראות תוצאות בדיקה.
(ו) כל אלו - מעידים על מודעות הנאשם לנסיבות ספציפיות, שעה שעבירת הרשלנות אינה מחייבת מודעות - מכאן - המסקנה שמדובר ברף רשלנות גבוה.
(ז) הנאשם לא וידא קבלת אנליזה למוצר לאחר שבוצעו בו שינויים.
(ח) טענת המרמה בנושא קבלת אישור יבוא מקדמי חדש מחמירה הנסיבות.
(ט) ההימנעות מקבלת אישור יבוא מקדמי מחמירה הנסיבות בכך שנמנעת אפשרות שמהנדס מזון או מפקח ימצאו כי אין תוספת תיאמין לפורמולה, וישאלו שאלות.
(י) הימנעות הנאשם 1 מלשתף כל גורם נוסף ברמדיה בידע על אי הוספת התיאמין יצרה סיכון מוגבר.
(יא) כך גם הימנעותו מלשתף במידע במהלך הפגישה הלילית, לא קיצרה זמן החיפוש אחר הסיבה לתחלואה.

3. המאשימה טענה כי אין מקום להשוואה בין ההסדר שגובש בין הנאשמים 8-4 (הנאשמים ממשרד הבריאות) לבין הנאשם וזאת מתוך הנימוקים הבאים:
(א) נאשמי משרד הבריאות לא הואשמו בעבירות תוצאתיות, וגם העבירה ההתנהגותית בה הואשמו הייתה לגבי אחריותם כגורם פיקוחי וכאחריות נורמטיבית תקדימית, ואילו הנאשם הורשע כגורם ביצועי.
(ב) בפני
הנאשמים ממשרד הבריאות הוצגו מצגי שווא כך שהוסתרה מהם במכוון אינפורמציה קריטית, בעוד שהנאשם היה זה שהורשע בגין הצגת אותם מצגי שווא בקבלת דבר במרמה.
(ג) נאשמי משרד הבריאות נאשמו ברשלנות במדרג נמוך שנבעה מכשלים מבניים בתהליכים במשרד הבריאות שהובילו את הנאשמים לכדי ביצוע העבירה, בעוד שנאשם 1 הורשע ברשלנות במדרג גבוה לנוכח מודעותו הפוזיטיבית לנסיבות בהן היה צריך לדרוש אנליזות.
(ד) נאשמי משרד הבריאות קיבלו אחריות בבית המשפט וגם במשטרה בעוד שהנאשם 1 בשלב כלשהו בחר לשמור על זכות השתיקה.

4. אין ללמוד מסיומו של ההליך בגרמניה ולהשליך ממנו על חלקו של הנאשם 1 ואחריותו לעבירה.

המדינה לא יכולה הייתה במסגרת קשרי החוץ עם מדינות זרות, ובמגבלות החוק וכללי המשפט הבינלאומי לבקש הסגרתם של החשודים בהומנה, ולא להביא לשנוי התוצאה שם.

מכל מקום, כלל אחידות הענישה לא חל כאשר המדובר בנורמות משפטיות שונות, והנאשם לא יכול לגבש צפייה לעונש על פי מערכת משפט שונה.

5. אין ליחס משקל לקולא לנסיבות האישיות כגון עבר נקי והתנהגות נורמטיבית מכיוון שעל פי רב אלו המאפיינים נאשמים בעבירות רשלנות.

מעבר לכך, ציינה כי הורשע גם בעבירת מרמה - שמחשבה פלילית לצדה.

6. באשר לחלוף הזמן - נטען כי המדובר היה בחקירה סבוכה, רבת היקף חובקת נושאים רבים, שהצריכה טיפול מעמיק. חיקור הדין - עיכב גם הוא את החקירה, וכן הליך השימוע לכל הנאשמים בפרשה, כאשר - ניהול המשפט היה יעיל, הוצגו הסכמות, וכל אלו - לא הביאו להתארכות זמן מעבר לסביר, לפיכך - לא מצדיקים הימנעות מהטלת מאסר לרצוי בפועל.

7. לא הוצגה פסיקה תואמת בטענה שאין מקרים דומים, והופניתי בהסתייגות לתקדימים כמו אסון ורסאי, גשר המכביה, וגשר שפירים כי לצורך העניין, ובהדגשת האפשרות להטלת ענישה מצטברת גם בעבירות רשלנות באירועים מרובי נפגעים.

8. לפיכך, ועל פי הטרגדיה האנושית הקשה לתינוקות ולמשפחות, נדרש שמימד ההלימה יקבל ביטוי משמעותי, וכך גם ההרתעה.
עמדת ההגנה

באשר לנאשם 1

1. בפתח טיעוניה הדגישה ההגנה מקצת מקביעות בית המשפט אודות התנהלות רמדיה, והנאשם ככלל, וחריגות האירועים הנדונים, התרשלות ספציפית ומנוגדת למקצועיותו, לביסוס השקפתה כי בכך נסיבה לקולא.

2. הדגישה את שנקבע אודות אחריותה של הומנה והאשם הרובץ לפתחה, ועמדה על הצורך לאור אלו בדירוג רשלנותו של נאשם 1 מול אחריותה של הומנה, ובשל האפליה המקוממת בין מי שנמצא כאשם מרכזי בפרשה, הומנה, ויצא פטור בלא כלום לבין הנאשם 1 שרשלנותו פחותה משמעותית משרשרת הרשלנויות הנוראה של הומנה.

הבניית שיקול הדעת בענישה

3. בהפנותה לתיקון 113 לחוק העונשין בנושא הבניית שיקול הדעת בענישה טענה ההגנה כי קביעת מתחם הענישה צריך שיעשה תוך התאמה לנסיבות העבירה ומידת אשמו של הנאשם, מתוך בחינת המקרה לגופו ולפי נסיבותיו המיוחדות.

ההגנה הפנתה למאמרו של כבוד השופט ד"ר עמי קובו שפורסם בגליון 183 של הסניגור (יוני 2012) בהדגישה את הבכורה לה זוכה עקרון ההלימה, על פני שיקולי ההגנה על שלום הציבור, השיקום וההרתעה.

עוד הדגישה כי ההלימה צריכה להיעשות תוך בחינת חומרת המעשה בהתאם לנסיבותיו הקונקרטיות, ובהתחשב בעוצמת הרשלנות שיוחסה להומנה בנסיבות המקרה יחסית לזו של הנאשם במסכת הנסיבות הכללית.
עקרון הענישה האינדיווידואלי

4. לעניין עקרון הענישה האינדיווידואלית טענה ההגנה שהעיקרון שריר וקיים גם לעת חקיקתו של סימן א1 בדבר הבניית שיקול הדעת בענישה, אלא שהמחוקק עשה אבחנה בין נסיבותיו האישיות של הנאשם לבין נסיבות ביצוע העבירה.
לטענת ההגנה האבחנה באה לידי ביטוי בכך שנסיבות ביצוע העבירה הן שיקול מרכזי בקביעת מתחם הענישה ההולם, בעוד שנסיבותיו האישיות של הנאשם הן שיקול בבוא בית המשפט לגזור את דינו של הנאשם בתוך אותו מתחם.

בהקשר זה הפנתה ההגנה לדבריה בפרק א לסיכומיה שם שטחה את רקעו ומיהותו של נאשם 1 בהרחבה, והדברים אף מצאו את ביטויים בהכרעת הדין, הפנו למכתבים ולעדויות שהוגשו.
מדיניות הענישה וקביעת מתחם הענישה

5. באשר למדיניות הענישה טענה ההגנה כי בסופו של הליך הורשע נאשם 1 במקרה אחד של גרם מוות ברשלנות, 13 מקרי גרם חבלה ברשלנות (צ"ל - 14), מעשה העלול להפיץ מחלה, קבלת דבר במרמה, עבירת תקן והגנת הצרכן.

עיון בפסיקה מלמד לטענת ההגנה, כי במקרים שונים, ואף חמורים בהרבה מזה שבענייננו, הושתו על הנאשמים עונשי מאסר על תנאי או עונשי מאסר לריצוי בעבודות שירות, תוך שהפנתה לטבלת ענישה בעבירות גרם מוות ברשלנות אשר צורפה לטיעונים לעונש בכתב אשר הוגשו לנוחות בית המשפט בסוף הדיון וצורפו לתיק.

באשר לנסיבות ביצוען של העבירות נטען, שהכשל של נאשם 1 כפי שפורט בהכרעת הדין היה כשל נקודתי בהתנהלותו ביחס לפורמולה הצמחית לשנה הראשונה ובניגוד להתנהלות המקצועית והקפדנית שאפיינה אותו, וזאת לצד חלקו היחסי למול הרשלנות והאחריות המרכזית הרובצת לפתחה של הומנה.

עוד הודגש כי בהכרעת הדין נדחתה טענתה המרכזית של המאשימה בדבר הסתמכות עיוורת של הנאשם על הומנה, ונקבע כי התנהלותו בשגרה הייתה מקצועית, אחראית וקפדנית, בעוד רשלנותו הייתה בכך שסטה מסטנדרט ההתנהגות שקבע הוא לעצמו.

ההגנה שבה והדגישה כי בהכרעת הדין שימשה התנהגות הנאשם עצמו, כמקור להשוואה לסטנדרט ההתנהגות הקפדני הרצוי יחסית לרשלנותו הנקודתית בקשר לפורמולה הפגומה, תוך פירוט מקרים שונים המאפיינים את התנהלותו הקפדנית.
חלקו היחסי של הנאשם

6. ההגנה הפנתה לסעיף 40ט(א)(2) לחוק העונשין המתייחס לאחד הפרמטרים הרלוונטיים לקביעת מתחם העונש ההולם והוא חלקו היחסי של הנאשם בביצוע העבירה, וטענה כי אין ולא יכולה להיות מחלוקת כי חלקו של נאשם 1 בביצוע העבירות ותוצאותיהן קטן משמעותית מחלקה של הומנה וכי הדבר צריך לבוא לידי ביטוי בקביעת מתחם הענישה וגזירת העונש.

7. עוד טענה ההגנה לנסיבות מקלות שאינן קשורות בביצוע העבירה:
פגיעת העונש בנאשם מפאת גילו - הנאשם כיום בן 64 שנים. עם פרוץ הפרשה השתנו חייו ללא היכר, עצם הרשעתו בדין מהווה עבורו עונש חמור וקשה, והטלת מאסר מאחורי סורג ובריח תהווה עבורו מכה קשה וכואבת ביותר.

פגיעת העונש במשפחתו של הנאשם - הנאשם הוא איש משפחה מסור ואוהב, ושליחתו לתקופת מאסר בכלא תהווה למשפחתו פגיעה קשה ביותר.

פגיעה אישית - מיומה הראשון של הפרשה השתנו חייו וחש צער עמוק על שתינוקות נפגעו, מה שהביאו למצב נפשי קשה ביותר.

לכך התייחסו במהלך המשפט עדי תביעה והגנה וגם הנאשם עצמו, כמותם עדי האופי במהלך הטיעונים לעונש, ורשומים במסמכים שצורפו.

עוד טוענת ההגנה כי מתוך מכלול העדויות ניתן היה להתרשם כי לנאשם תכונות אנושיות נדירות שהבולטת בהן היא רגישות לזולת, וזו מאדירה את הפגיעה האישית של הנאשם בשל הנזקים לתינוקות, כאשר ההרשעה שייחסה לו את הגרימה לנזק הדביקה אות קלון למצחו.

בהקשר זה הפנתה ההגנה לגזר הדין בת.פ. 1946/03 מ"י נ' חתוקה אלי שם אחד הנימוקים לקולא היה בעובדה שהנאשם נכווה בעצמו ובנפשו כוויה קשה בעקבות המקרה הקשה שבשום שלב לא חפץ בקרותו.

כפי ששם הנאשם חדל מלעסוק בהדברה כך גם הנאשם 1 חדל מלעסוק בטכנולוגיית מזון שהיתה עבודה אהובה עליו, אך אינו יכול לעסוק בה שוב.

8. התנהגות חיובית ותרומה לחברה

ההגנה עמדה על התנהגותו החיובית של הנאשם ותרומתו לחברה, תוך שהזכירה את עדויות האופי שנשמעו, מהן עולה כי מדובר באדם שהחסד והעזרה לזולת נר לרגליו, נותן ומסייע במסירות אין קץ שלא על מנת לקבל שכר.
ניתן להיווכח שתכונות אלו עוברות כחוט השני בעדויות השונות אודות אופיו וליבו הטוב.

לכן, האינטרס הציבורי יצא נשכר אם ירצה עונשו בדרך של עבודות שירות לטובת הציבור, כאשר אין ספק שיבצע את שיוטל עליו במסירות מרבית, בעוד השמתו מאחורי סורג ובריח לא תועיל במאומה לאינטרס הציבורי.
9. אי העמדת אנשי הומנה לדין

טיעון נוסף שהועלה גם במסגרת הטיעונים להגנה מן הצדק, עסק בהתנהלות רשויות אכיפת החוק, שלא הביאו להעמדתם של האחראים בהומנה לדין ומדינת ישראל לא דאגה למיצוי ההליך עם האחראים לכשל הנורא, כפי שאף בא לידי ביטוי בהכרעת הדין.

הגם שבית המשפט דחה טענות אלו שהועלו במסגרת בקשה לביטולו של כתב האישום ולאחר מכן בהכרעת הדין, ונקבע שלא היה בהתנהלות המדינה בטוי לאכיפה בררנית, יש לתת במסגרת העונש ביטוי משמעותי לפגיעה בתחושת הצדק וההגינות, והפנתה בענין זה לע"פ 4855/02 מ"י נ' ד"ר איתמר בורוביץ, פ"ד נט(6) 776, ע"פ 10715/08 ישראל אשר ולס נ' מ"י, ע"פ 1361/10 מ"י נ' יניב זגורי, וכן לספרו של י' נקדימון 'הגנה מן הצדק' (תשס"ט).

לנוכח אלו טוענת ההגנה כי המוסר וההגינות כמו גם השכל הישר דורשים כי הנאשם שהוא היחיד שהורשע בגין הפרשה לה אחראים בעיקר אחרים, לא ישא בעונש שאינו מביא בחשבון את העובדה שהאחראים המרכזיים לא הובאו לדין, לא מוצו כנגדם ההליכים ויצאו למעשה פטורים בלא כלום.

10. חלוף הזמן

עוד טענה ההגנה כי יש לשקול לקולא את חלוף הזמן כאשר תחילת הפרשה ביום 7.11.03 וחקירתו הראשונה של הנאשם מיום 11.11.03, כתב האישום הוגש בחודש יולי 2008, ואנו נמצאים בשלהי פברואר 2013, ומאז תחילת הפרשה חלפו קרוב לתשע שנים וחצי.

לפיכך, ותוך הפניה לטבלת פסיקה, ביקשה כי שיקול חלוף הזמן כשלעצמו יצדיק הימנעות מהשתת מאסר לריצוי מאחורי סורג ובריח.
11. עברו הנקי של הנאשם

הנאשם נעדר עבר פלילי ובית המשפט רשאי לשקול זאת במסגרת הנסיבות הנוספות שאינן קשורות בביצוע העבירה.

12. פיצוי הנפגעים

שיקול נוסף לו טוענת ההגנה הוא העובדה שהמשפחות הנפגעות פוצו.

13. ניהול ההליך המשפטי

מעבר לכל אלו, נטען כי ניהול ההליך נעשה ללא דופי.
בלטה המגמה ליעל את ההליכים ולקדם הסכמות ואף הכפירה שאכן הביאה להתארכות ההליך נמצאה מוצדקת בזיכויים של חלק מהילדים, וכך גם לגבי העבירות מהן זוכה.
לפיכך, עתרה ההגנה להשית על הנאשם עונש מאסר לריצוי בדרך של עבודות שרות, אשר לדעתה הוא העונש המתאים לנסיבות המקרה ולנאשמים דוגמת הנאשם שאינם מעורים בחיי הפשע.

14. נוסף לטיעוני הסנגוריה, שמעתי את הגב' רונית בן שושן מרמדיה, שהתייחסה לסבלו האישי של הנאשם, לצד יתר העובדים, לרגישותו ואהבת הבריות שלו.
שמעתי את הגב' שושנה גיצלטר - חברה טובה וקרובה אליו שסיפרה על העלייה, הקליטה ההתערות והסיוע האדיר לה ולמשפחתה בתקופת מחלתו הקשה של בעלה המנוח, ועל המצוקה הנפשית אליה נקלע.
שמעתי את מר הירשפלדראלף, גם הוא מדרום אפריקה, שחלק לנאשם שבחים על נדיבות וסיוע אישי בתקופת משבר, וכן את מר דב זיפל, שכאב את כאבו וסבלו של הנאשם, איש רגיש ובעל חוש הומור - שהפך לאיש עצוב.
כן שמעתי את הגב' ריטה וקסלר - בת זוגו - וקראתי מכתבה.
אישה אוהבת ומעריכה, מעריצה את טוב לבו של הנאשם וחרדה נוכח המשבר אליו נקלע, שביקשה להקל בעונשו.

עיינתי במכתביהם של שרון דואן, של ראלףהירשפלד, של גייל פרץ, של הוורד אברהמס, הנרי גולד, היילטוןקניגסר, אורה בן עטר.
הנאשם עצמו בתום הטיעונים אמר דבריו, והתרשמתי ממידותיו הטובות של הנאשם ומהתרומה האישית בכל מקום שמגיע.
בכאב ובעצב חזר על האסון שארע למשפחות ולו ביום 7.11.03 והשתתף בצער התינוקות והמשפחות, תוך ביטוי עז לכאב שבלבו מאז.
בקשתו - לאפשר לו לשלם את המחיר בדרך שיוכל לעזור לאנשים ולעשות מעשים טובים, כפי שיודע לעשות, ישיבה בבית כלא - לא תעזור לו לשרת את הציבור.
עמדת ההגנה באשר לנאשם2

עו"ד ד"ר לשם עמד על הפער שבין העבירות שיוחסו לנאשם 2 בכתב האישום לבין התוצר הסופי, הרשעה בעבירה על חוק התקנים, לפי סעיפים 9 (א), 17 א' (ב) וכן 17 ב' לחוק, בעוד מכל יתר העבירות זוכה הנאשם תוך קביעה כי התנהלותו כמנכ"ל רמדיה לא הייתה רשלנית ולא שימר דפוס עבודה רשלני במפעל.

באשר לעבירה בה הורשע - עמד על כך שאין מרמה בהתנהלות הנאשם, כי לא נשקף סיכון לתינוקות שצרכו את הדייסה בה לא אותרו הוויטמינים a ו-e, כי אין תקן שחייב הוספתם, אלא - אם הוספו חייב להיות רשום אודותיהם.

עוד התייחס לשבר האישי תוצר המשפט, לפגיעה כלכלית קשה, ולסבל שליווה וילווה את הנאשם בגין אירועים אלו.

משכך, ותוך הסתמכות על מקבץ תקדימים בעבירות אלו, של בתי משפט שונים, ביקש שאסתפק בהטלת קנס לא גבוה.

הנאשם עצמו בחר שלא להוסיף דבר.
חמישה עשר תינוקות - ריבוי עבירות

באשר לנושא צבירת עונשים - מצב משפטי

בהתייחס לעבירה של גרם מוות ברשלנות, קבע המחוקק רף ענישה של שלוש שנות מאסר, ובאשר לעבירה של חבלה ברשלנות נקבע הרף של שנת מאסר אחת.
שתיהן - עבירות תוצאתיות שעה שהעבירה של מעשה העלול להפיץ מחלה לפי סעיף 218 לחוק הינה עבירת התנהגות, ולצידה 3 שנות מאסר.

התביעה בטיעוניה עתרה להטלת מאסר לריצוי בפועל לתקופה ארוכה מאחורי סורג ובריח באשר לעבירות בשלהן הורשע הנאשם, ולא נקבה במרווח ענישה על אף האמור בתיקון 113 לחוק העונשין, בנושא הבניית שיקול הדעת בענישה.

חשיבות רמת הענישה מתעצמת נוכח העובדה כי הנאשם הורשע בגין עבירה אחת לפי סעיף 304 לחוק, וב-14 עבירות נפרדות לפי סעיף 341 לחוק, וכן בעבירה לפי סעיף 218 לחוק.

סעיף 186 לחוק סדר הדין הפלילי [נוסח משולב] תשמ"ב-1982 מורה כדלקמן:
"בית המשפט רשאי להרשיע נאשם בשל כל אחת מן העבירות שאשמתו בהן נתגלתה מן העובדות שהוכחו לפניו, אך לא יענישנו יותר מפעם אחת בשל אותו מעשה".

בפרשה זו מדובר בריבוי נפגעים.
לא מדובר ב"אותו מעשה" אלא ב-15 מקרים, 15 תינוקות שחלו, ואחד נפטר.
במקום שכזה, חל המבחן המהותי - מוסרי, הבוחן את אינטרס קורבן העבירה, הערך הנפגע ושיקולים מוסריים ערכיים.

באותו עניין, נאמר בת"פ 3120/02 (מחוזי י-ם) מפי כב' השופט גל כי:
"בשורה של פסקי דין נקבע כי העבירות שהובילו לקורבנות רבים, יישום המבחן המוסרי המהותי, שעיקרו בכך שהפגיעה בחיי אדם או בשלמות גופו מהווה אינטרס יחידני לכל קרבן ולא ניתן לאחדו באינטרס הכולל".

לפיכך, יישום העיקרון חל גם על פגיעה רשלנית בגופו של אדם וגם בשל גרימת מוות ברשלנות.
הוסבר הטעם לכך, כי כשמדובר בעבירת רשלנות, ממילא צריכים להתקיים היכולת והצורך לצפות את התוצאה המזיקה גם בהיבט הקונקרטי, לכן, חובת הזהירות מתקיימת לגבי כל אחד מהקורבנות.

לאותה מסקנה - כי ניתן להטיל עונש הנגזר מכל קרבן כעבירה נפרדת מגיע כב' השופט גל גם בדרך שונה וכדבריו:
"עניינו של הסעיף ותכליתו הם בעבריין המבצע מעשה אחד, המצמיח מספר עבירות כלפי קרבן אחד.... בעבירה תוצאתית, כל קרבן מצמיח חבות בהשלמת רכיבי העבירה ומכאן שלפנינו ריבוי תוצאות של אותה עבירה, לכן מתקיימות עבירות רבות ואין מדובר בעבירות שונות.... בענייננו אין המדובר במספר סעיפי חוק אלא בריבוי קורבנות המצמיחים עבירות רבות מאותו סוג".

לפיכך ועל פי עקרון זה, ניתן להשית עונש בהתאם למספר הקורבנות ולפי התוצאה הגופנית שנגרמה לכל אחד מהם, ואין הגבלה לעונש מרבי של שלוש שנות מאסר או שנת מאסר בלבד.

על פי אותה תפישה ואותו היגיון, כאשר תינוקות רבים ניזונים על אותה הפורמולה, וצפוי כי יינזקו בגינה, לא ניתן להתייחס למעשה כאל נזק יחידני, אלא - לנזק המוני - שהאחראים לו - מתעלמים מערכיה הבסיסיים של החברה, וראויים להכבדה בעונש.

שם בת"פ 3120/02 (מחוזי י-ם) הטיל בית המשפט על המהנדס אליהו רון (ממציא שיטת פל-קל) 4 שנות מאסר לריצוי בפועל.
זאת, בהתחשב במותם של 23 בני אדם, וחבלה ברשלנות ל-356 בני אדם אחרים, בהתחשב בכך שמדובר בעבירות רשלנות, באסון כבד וחמור בהיקפו, בהתחשב בשנים שנהגה אותה שיטת עבודה פסולה, וכדי להרתיע מפני שיטות בניה בלתי בדוקות ובלתי מאושרות.

מן העבר השני - נלקח בחשבון שמדובר באנשים נורמטיביים "מעדית" החברה הישראלית, ובהתחשב בנסיבות אישיות מקלות לרבות תוצאות כלכליות ומשפחתיות לנאשמים.
שם, על נאשם 3, מר שפר, אשר הכין תוכניות וחישובים סטטיים, תוך שהתחייב לבנות לפי התקן, והשתכנע מדברי נאשם 1 בבטיחות השיטה למרות דו"ח ועדת כשלים, הוטלו 22 חודשי מאסר בפועל, וכך גם על שותפו נאשם 4 - גם הוא מהנדס.

עניינם של בעלי אולם ורסאי נדון בבית משפט השלום בירושלים (ת"פ 3386/03), הם הורשעו ברשלנות משלא נקטו אמצעים למנוע האסון ואף שמצב הרצפה הצביע על ליקויים, לא התייעצו עם בעלי מקצוע אלא הסתירו את הפגמים כדי שיוכלו להמשיך להפעיל את האולם ברצף.
עליהם הוטל מאסר לריצוי בפועל למשך שנתיים וחצי.
ערעורם נדחה, תוך קביעה חד משמעית כי רשלנות בעלי האולם גבוהה במדרג החומרה נוכח התייחסותם השטחית לסימני האזהרה שנחשפו לנגד עיניהם באותן שקיעות ברצפה.

בין נימוקי כב' השופט גל בגזר דינם של מר רון ואחרים, מצאתי התייחסות לענישתם של הבעלים יחסית לזו של מר רון, וכדבריו שם:
"כל אחד ורשלנותו, אכן, הבעלים היו האחרונים שיכלו למנוע את הנזק.
מנגד לכך, יש להחמיר עם בעלי מקצוע המפיצים מוצר אשר טמון בו פוטנציאל של סיכון להמונים. הם אינם רשאים לסמוך על כך שאנשים בלתי מקצועיים לא יתרשלו ויסכלו את מימוש הסיכון".

בדומה ובהעברה לענייננו (ולא באופן מדויק) - אמנם הומנה יצרה ברשלנות מוצר בו פוטנציאל של סיכון להמונים, אך הנאשם 1 איש המקצוע התרשל גם הוא, ומשידע על השינוי בהרכב וכי המדובר במזון כולי - לא בדק ולא וידא ביצוע בדיקת המוצר הסופי להבטיח הימצאות כל הרכיבים ההכרחיים הנדרשים, ובפרט - שלא בגרמניה שווק המוצר אלא בארץ.
בדומה להתנהלות בעלי האולם שלא התייעצו עם בעלי מקצוע, הנאשם נחשף ל"סימני האזהרה" - כי לא הוסף תיאמין אך משום מה לא ביקש תוצאות בדיקת אמת למוצר, נוכח העובדה שבמסמכי היבוא התיאמין נשאר ערך הצהרתי.
הנאשם היה האחרון בשרשרת שיכול היה למנוע את הנזק.

בת"פ (ת"א) 15237/97, מדינת ישראל נ' בר אילן ואח' (05.06.2000), (אסון גשר המכביה) -הנאשמים הורשעו בגרימת מותם ברשלנות, לפי סעיף 304, של 4 ספורטאים וגרימת חבלה ברשלנות, לפי סעיף 341, ל-69 ספורטאים, בשל אחריותם לקריסת גשר המכביה.
נאשם 1 אשר היה המהנדס האחראי לבניית הגשר ידע כי אין מהנדס אחר זולתו בפרויקט, ונמצא האחראי לכל הליקויים שנתגלו הן בחוסר התכנון, הן בביצוע הלקוי והן בהיעדר בנהלים.
נאשמים 2 ו-3 היו קבלני משנה שבנו את הגשר למעט המדרך, ונשאו באחריות לשלושת הסיבות העיקריות לכשל.
במקום עבדו ללא תוכניות, בצורה מאולתרת וללא פיקוח הנדסי צמוד.
הנאשמים הסכימו לבנות את הגשר למרות שאינם קבלנים רשומים, אינם בעלי ניסיון קודם ובפרק זמן בלתי ריאלי.
הנאשם 4 היה הקבלן הראשי של הגשר, החברה שבניהולו בנתה את המדרך, נמצא אחראי אף הוא לכל הכשלים שהביאו להתמוטטות בהיותו הגורם שאמור היה לפקח על נאשמים 2 ו-3.
הוא ביצע את העבודה בצורה רשלנית ללא תוכניות עבודה וללא פיקוח הנדסי, היה בעצמו חסר ניסיון מתאים ושכר לעבודה קבלן משנה ללא ניסיון מתאים.
נאשם 5 היה ראש הועד המארגן של המכביה אשר הוציא את הזמנת העבודה.
הוא פעל בלא סיוע מקצועי כלשהו ואף שאינו בקיא בתחום עשה זאת בניגוד לנהלים המקובלים בבנייה בכלל ובבנייה ציבורית בפרט, תמך ב"עיניים עצומות" באישור של מהנדס מטעם הקבלן המבצע, לא הכיר את הקבלן המבצע ולא את מיומנותו, קבע לוח זמנים לא ריאלי, לא מינה גורם הנדסי כלשהו לפיקוח על העבודה, והתיר שימוש בגשר על סמך אישור מוטעה וכוזב של מהנדס שלא הכיר כלל.
בגין גרימת מוות ברשלנות הושתו על הנאשמים העונשים הבאים:
נאשם 1: 21 חודשים בפועל ו-15 על תנאי.
נאשמים 2 ו-3: 15 חודשים בפועל ו-15 על תנאי.
נאשם 4: 9 חודשים בפועל ו-9 חודשים על תנאי.
נאשם 5: 6 חודשים בפועל (בע"ש) ו-12 על תנאי.
בגין גרימת חבלה ברשלנות הושתו על הנאשמים עונשים נוספים (פחותים) לריצוי בחופף לעונשים.

בהבדל מהאירוע שם, בענייננו - כאשר הפורמולה דלת התיאמין משמשת מזון כולי לתינוקות - ההסתברות לפגיעה חמורה וממשית בבריאות התינוק או בחייו גבוהה ומוחשית בצורה משמעותית ומנגד הסיכוי לאתר את מקור התחלואה בזריזות נמוך - כאשר הסיכון הספציפי שתיאמין חסר ואינו נמצא בכמות מספקת קשה לצפייה.

מאלו הדוגמאות ניתן ללמוד על המגמה להחמיר בענישה בעבירות רשלנות עם נפגעים רבים, אם כי לא נעשה שימוש אריתמטי בחישוב העונשים.

הדוגמאות שהציגה ההגנה בטיעוניה לא עולות בקנה אחד עם טיב המעשה בגינו הורשע הנאשם 1 ולא קורלטיביות לסיכון לחיי תינוק הניזון ממזון כולי לוקה בחסר, היינו: אין הלימה בין העבירה לנסיבותיה לבין הדוגמאות שהובאו.
לפיכך - גם איני רואה מקום לאבחן אחד לאחד את התקדימים אליהם הופניתי.
לא דומה רשלנות בשיווק פורמולה לתינוק כמזון כולי לעבירות המתבצעות בתהליך בניה או כל עבודה אחרת, או תוך נהיגה רשלנית.
לפיכך - הענישה שם לא יכולה לשמש כבסיס, הנחיה או השראה לעונש המתאים.

לעניין העבירה לפי סעיף 218 לחוק, עד כה נעשה בסעיף זה שימוש בשני נושאים מרכזיים.
הראשון, הפצת מזון קלוקל - ואפנה לת"פ (י-ם) 1250/03, מדינת ישראל נ' חברת ביצת הכסף בע"מ - בגין הפצת ביצים ממקור מפוקפק בלא אישור ותוך יצירת סיכון ממשי להפצת מחלות מסוכנות, במקרים דומים הוטלו מאסרים בפועל. לדוגמא, גם ת"פ נצרת 20827-08-11.
הנושא השני - הפצת מחלות - ולדוגמא הפצת איידס hiv וכן hcv - צהבת נגיפית ובין פסקי הדין המובילים ע"פ 560/96 אברהם פלנסי נ' מ"י שנדון לשנתיים וחצי מאסר, ע"פ11699/05 - עניינו של סרפו וכן עניינו של סרגיי פונטוסת"פ 8225/03.
במסגרת רע"פ 6136/09נדחה ערעורו של אברהם חגשי, אשר נדון ל-22 חודשי מאסר מהם 10 בפועל בשל קיום לאורך זמן של יחסי מין לא מוגנים של נשא איידס, ותקיפה אחת.
בסקירה הנרחבת שם על עקרונות בנושא עבירה זו לא בא לידי ביטוי מקרה דומה לנדון כאן.

מכל מקום במרבית התקדימים שמצאתי הענישה קורלטיבית לחומרת המעשה ולא ניתן להשוות חומרת המעשה (הדבקה ב- hiv וכו') למעשה שבפני
י, לפיכך - איני עושה שימוש ברמות הענישה שם למקרה שבפני
י.

מנגד - עונשיהם של הנאשמים 8-4 אינו יכול לשמש בסיס לרמת ענישה בעניין הנאשם 1 כאשר לא הם שיצרו את המצב המסוכן במעשיהם ובמחדליהם, אחריותם כמפקחים בלבד, לא היו מודעים לשינויים וקיבלו אחריות.

מכל אלו, הרי נכון וראוי כי יושתו עונשי מאסר כמספר התינוקות שניזוקו, ועל פי העקרונות שהותוו בת"פ 3120/02 (מחוזי י-ם).
התינוקות החולים

שמעתי את הורי התינוקות, צפיתי בדי.וי.די המתעד את התמודדות משפחתה של נטע נטי, ילדה חמודה שהפכה לאדם בעל מוגבלות בשל אותה פורמולה שעליה ניזונה כתינוקת רכה.

שמעתי את הנאשם, את עדי האופי למענו, עיינתי במכתבי ההמלצה לנאשם וחשתי בכאב האדיר שנושא בלבו.
עננה שחורה ותחושת אסון מלווה את כל הנוגעים בפרשה.

הערך המוגן בעבירות הנדונות הינו שמירת חיי אדם ובריאותו.
ההורה מופקד על שמירתו של עולל, אדם קטן, תינוק קטן - שלא יודע לבטא כאבו וסבלו במלל - אלא באפתיה או בבכי קורע לב.
כל שיכול הורה לעשות הוא לזון את העולל ולהקשיב לו, לספק צרכיו, לצפות בהתפתחותו ולהתפלל. הורי התינוקות שניזונו מהפורמולה לא ידעו נפשם מצער לכשנחשפה הפרשה.

כאן לא בתינוק אחד עוסקת אני - לא מדובר באותו מעשה או מחדל המהווה עבירה לפי מספר סעיפים בחוק, אלא ב-15 מקרים נפרדים אודות 15 תינוקות, 15 עבירות תוצאתיות המצמיחות חבות, מהן 14 עבירות של חבלה ברשלנות, ואחת - בגרם מוות ברשלנות.
על פי הפסיקה אליה התייחסתי, הצטברות עונשים אפשרית גם בעבירות רשלנות ומספר העונשים יכול שיוטל כפי מספר הקורבנות.
אלא, שחישוב העונש אינו פעולת כפל אריתמטית, ויש לבחון כל מקרה על פי כלל נסיבות העניין.

אכן, המדובר בטרגדיה קשה שגרמה זעזוע וכאב לכל המעורבים, קורבנות ומשפחותיהם, נאשמים בעבירות רשלנות - אלו שהורשעו, ואלו שזוכו בהליך הפלילי.
טרגדיה שהותירה אחריה כאב עצום ותמיהה גדולה למה צריך היה לבוא עלינו אסון שכזה.

אתייחס לילדים ולמשפחותיהם, לסבלם ולנזקים שנותרו, כל ילד באשר הוא - על פי עולמו.

שמעתי את אמיר איבשקובסקי, אביו של יונתן, מספר בכאב ובאיפוק על יונתן, יליד 30.5.03, שהחל לצרוך רמדיה צמחית בגיל שלושה חודשים, ובגיל חמשה חודשים החלו להופיע הקאות, אי שקט ואפתיה, סיפר על הטיפולים הקשים והכואבים, על האשפוז והטיפול הגואל בתיאמין מיום 9.11.03, על הנזקים והתקווה, על שנים של הרתמות כל המשפחה לטיפול בילד אהוב, כדי לסלול לו דרך לחיים בריאים ולתמוך בו, ועל העתיד לבוא.

שמעתי את דבריו הקשים של מר עופר שובע, אביה של ענבר ז"ל.
עיינתי בתיקים הרפואיים אודות מחלותיה, ראיתי את ענבר באולם בית המשפט, ילדה משותקת, מחוברת לצנרת כדי לחיות. שמעתי את נשימותיה, ראיתי את סבלו של אב על שקרה לילדתו בשל מזון לתינוקות, ומשוכנעת אני כי מתוך מנת הסבל הענקית של ענבר ז"ל ושל משפחתה, מתוך אותו כאב וגעגועים לילדה שנולדה מתוקה ובריאה בעבעה אותה קשיחות ובאה אותה המלצה שלו לענישה הדומה לעינויים קשים לאלו שאחראים בשל רשלנותם לאותו גורל קשה שפקד את המשפחה.
צר לי על מחלתה ועל מותה, ילדה שלא זכתה ללכת ולא ליהנות מטעמם הטוב של החיים, בשל טעמה של אותה פורמולה שעליה ניזונה.
שמעתי את אמיר נטי, אביה של נטע נטי, ילידת 5.5.03, גם ראיתי את נטע נעזרת בהליכון ואת אמה באולם בית המשפט, שמעתי שאלותיה אז, ונוכחתי בסבלנות הרבה שהוריה הסבירו לה את ששאלה.

צפיתי ב-dvd נוגע ללב אותו הציג אמיר, ושמעתי דבריו על התגלות המחלה והסימפטומים לה, על סבלה של נטע, על הבדיקות והטיפולים שקבלה, על התוצאות הקשות שנלוו למחלה שפגעה בה בשל החוסר בתיאמין, על שנים של התמודדות משפחתית עם ילדה חולה ועם הרשויות, על לבטים, על הסתגלות ועל מסירות אין קץ של אב וחברי התא המשפחתי, באהבה רבה לטפל באותה ילדה נחמדה וסובלת ולאפשר לה הנאות לאורך הזמן כפי יכולתה.
שמעתי על מאבק יום-יומי לשרוד ולהמשיך, וסיים בהתייחסות לאלו שילדיהם כבר אינם ולאלו שממשיכים ללוות ילדיהם החולים ולכאוב כאבם, התייחס לנאשמים בעבירת רשלנות, שחייהם השתנו יום אחד - אותם שפט הציבור, וביקש לעשות כך שתקרית כזו לא תשנה ולהעניש בחומרה על מותם ומחלתם של תינוקות.

שמעתי את הגב' מיכל זיסר, אמו של אבישי ז"ל שמת כתוצאה מצריכת אותה פורמולה של רמדיה חסרת התיאמין.
שמעתי על כאבה ונוכחתי בייסוריה, שמעתי על סבלו הענק, געגועיה לאותו תינוק שקרס בזרועותיה ואין מושיע, ומשברים שחוותה וחווה בשל אותו אבדן.
על אלו - ביקשה למצות את הדין עם הנאשם באופן מרבי למען הווה ועתיד בטוחים יותר.

עיינתי גם בהצהרת מיה ואלכס, הורי אופיר בוהדנה, נפגעת עבירה, ילידת 21.7.03, אשר חלתה ב-17.10.03, אושפזה בקריסת מערכות.
מחשש למחלה מטבולית, הומלץ על טיפול בתרופה שעלולה לגרום לחוסר בתיאמין.
הטיפול התרופתי לא ניתן כי לא אותרה התרופה.
במקביל וכדי למנוע פגיעה משנית קשה בגופה, הוחל במתן תיאמין שהביא לשיפור מיידי במצבה.
על אף איחור התפתחותי, על פי ההצהרה "הדביקה את הפער" אלא שהכאב והסבל לא נשתכחו אצל משפחתה.

כמו כן, חזרתי ועיינתי בתולדות מחלותיהם של כל התינוקות לגביהם הוכח בהליך שבפני
קיומו של קשר סיבתי בין צריכת הפורמולה דלת התיאמין למחלותיהם.

כך לגבי מאור יוסי גרין, אשר חלה ולמזלו ימים ספורים לאחר אשפוזו, נחשפה הפרשה.
הוא טופל בתיאמין ושוחרר במצב כללי טוב.

כך לגבי ליאל קזקוב, יליד 1.6.03 שאושפז ביום 9.11.03, טופל בזריקות תיאמין ושוחרר במצב כללי טוב.

כך לגבי אופק שצברג דנן, יליד 11.5.05, שאושפז ביום 6.11.03, נבדק, טופל בזריקת תיאמין ושוחרר במצב כללי טוב.

שירה אושרי, ילידת 22.6.03, החלה לצרוך פורמולה בגיל חודש וחצי, אושפזה ביום 28.10.03,מצבה הוחמר ואובחנו פגיעות מוחיות וביום 8.11.03, משהתברר שניזונה ברמדיה הצמחית, הוחל טיפול בתיאמין ועל אף זאת נותרו פגיעות נוירולוגיות קשות.

נילי רינה ברויאר, ילידת 30.8.03, מהולדתה ניזונה על הפורמולה, בגיל 10 שבועות הופנתה לאשפוז בשל שלשולים, הקאות, בעיה לבבית וחמצת מטבולית, הופיעו פרכוסים והפרעות נשימה. בבדיקת mri , אובחן אנצפליטיס. ב-8.11.13 קיבלה זריקת תיאמין, ביום 4.12.03 הושתל קוצב לב, בגיל תשעה חודשים הבדיקה הנוירולוגית נמצאה תקינה.

גיא ברכה, יליד 23.1.03, אושפז ב-1.11.03, חלה, ולפי חוות דעתה של פרופ' אל פלג נקבע בסבירות גבוהה כי מחלתו הנוירולוגית היסודית הוחמרה בשל חוסר בתיאמין.

חן סלפטר, ילידת 15.5.03 אושפזה ב-26.9.03, בגיל 4 חודשים בשל תופעות נוירולוגיות.
בהמשך, הופיעו פרכוסים. כאשר שוחררה מאשפוז, נותרה מחלה נוירולוגית חריפה ונקבעו לקויות נוירולוגיות מוטוריות ושכליות.

דניאל נחמני - ילידת 26.7.03, אושפזה ב-23.9.03 והחלה לסבול ממחלה פרכוסית קשה לטיפול, ותופעות נוירולוגיות שפשרן לא הוברר ב-3 מרכזים רפואיים.
בספטמבר 2004, בבדיקת mri נראתה פגיעה בחומר הלבן, ונותרו סימפטומים נוירולוגיים קשים, כתוצאה מצריכת הפורמולה חסרת התיאמין.

ליהי נועה חייבי - ילידת 16.7.03, סבלה ממחלה נוירולוגית קשה שסימניה הראשונים הופיעו כנראה בגיל חודש, שבועיים לאחר שהוחל במזון נטול תיאמין, ומחלתה הוחמרה בשל החוסר בתיאמין.

נועה חזאזי - ילידת 18.1.03, אושפזה באוקטובר בשל הקאות מרובות וכאשר כלכלתה הוחלפה לכלכלה המכילה תיאמין חל שיפור במצבה ושוחררה מהאשפוז.

אלו הילדים שניזוקו ועניינם הובא בגדר ההליך הפלילי.
כל אחד ניזוק במידה אחרת, כל אחד על פי תכונותיו התורשתיות, אורך התקופה שחלה, על פי הטיפול שקיבל לכשאותרה הסיבה ועל פי מזלו.
ידוע כי ילדים נוספים ניזוקו והתקיימו בעניינם הליכים אזרחיים, אך לא בהם דנה אני בהליך זה.

דיון ומסקנות:
מכיוון שהכרעת הדין בתיק זה ניתנה לאחר שתיקון 113 לחוק העונשין נכנס לתוקף הרי שגזר הדין צריך לעלות בקנה אחד עם הקבוע בסימן א' 1 לחוק, הבניית שיקול הדעת השיפוטי בענישה.

העיקרון המנחה בענישה מציג את הצורך בקיומו של יחס הולם בין חומרת מעשה העבירה בנסיבותיו ומידת אשמו של הנאשם ובין סוג ומידת העונש המוטל עליו (סעיף 40ב).

לפי סעיף 40 יד' לחוק, על בית המשפט לפרט ולנמק את קביעת מתחם העונש ההולם, את גזירת העונש, חריגה ממתחם העונש ההולם, ואת הדרך ששקל אם דן בכמה עבירות המהוות כמה אירועים.

אופן קביעת מתחם העונש
מכיוון שבענייננו הורשע הנאשם ב-15 עבירות רשלנות נפרדות בעניינם של 15 תינוקות, בעבירה אחת לפי סעיף 304 ו-14 עבירות נפרדות לפי סעיף 341, יש לפנות תחילה להוראת סעיף 40 יג(ב) לפיו:
"הרשיע בית המשפט נאשם בכמה עבירות המהוות כמה אירועים יקבע מתחם עונש הולם כאמור בסעיף 40 ג(א) לכל אירוע בנפרד ולאחר מכן רשאי הוא לגזור עונש נפרד לכל אירוע או עונש כולל לכל האירועים: גזר בית המשפט עונש נפרד לכל אירוע יקבע את מידת החפיפה בין העונשים או הצטברותם."
קביעת מתחם העונש ההולם לכל אירוע על פי סעיף 40 ג(א) צריכה להיעשות תוך התחשבות בערך החברתי שנפגע מביצוע העבירה, במידת הפגיעה בו, במדיניות הענישה הנהוגה ובנסיבות הקשורות לביצוע העבירה על פי סעיף 40 ט'.
גזירת העונש תהא בהתאם לסעיף 40 ג(ב) ולהלן לשונו:
"בתוך מתחם העונש ההולם יגזור בית המשפט את העונש המתאים לנאשם, בהתחשב בנסיבות שאינן קשורות בביצוע העבירה כאמור בסעיף 40 יא' ואולם בית המשפט רשאי לחרוג ממתחם העונש ההולם בשל שיקולי שיקום או הגנה על שלום הציבור לפי הוראות סעיפים 40 ד' ו-40 ה'."

יישום הנסיבות המפורטות בסעיף 40 ט' הקשורות בביצוע העבירות
בהתאם, מוצאת אני לפרט את הרכיבים הרלוונטיים שבסעיף 40 ט', לפיהם בקביעת מתחם העונש ההולם למעשה העבירה, על בית המשפט להתחשב בנסיבות הקשורות לביצוע העבירה ובמידה שבה התקיימו ככל שסבר שיש בהן להשפיע על חומרת המעשה ועל אשמו של הנאשם ובין השאר (וכפי שרלוונטי לעבירות הנדונות לתיק זה), חלקו היחסי של הנאשם בביצוע העבירה, הנזק שנגרם מביצוע העבירה, והסיבות שהביאו את הנאשם לביצוע העבירה.
לגבי עבירה לפי סעיף 304 לחוק העונשין - המדובר בעבירת רשלנות.
שווקה פורמולה דלת תיאמין אשר שימשה כמזון כולי לתינוקות, פורמולה אשר הערכים התזונתיים בה התבקשו על ידי הנאשם, פורמולה אשר היצרן - הומנה - רקח והכין תוך אי הוספה חיצונית של תיאמין, דבר שהיה ידוע לנאשם מתוך מסמכים שקיבל.
הנאשם לא בדק ולא בירר את השפעת הפסקת תוספת התיאמין על איכות הפורמולה על אף ידיעותיו כי מקור התיאמין בפורמולה אמור להיות מסופק מחלבון סויה מבודד שכמותו לא תגיע ל-385 מק"ג למאה גרם אבקה.
האחריות העיקרית למחדל הקשה שהביא למותו של התינוק אבישי זיסר ז"ל רובץ לפתחה של הומנה ומחדלו של הנאשם נובע מכך שלא עקב במקצועיות אחר השינויים שבוצעו ולא ביקש לדעת כי איכות הפורמולה לא תיפגם בשל אי הוספת התיאמין. הנאשם היה היחיד שידע ברמדיה על אי הוספת התיאמין ולא חלק ידע זה עם שום גורם ברמדיה ולא במשרד הבריאות.
הנזק שנגרם כתוצאה מכך היה מותו של תינוק בשל מחלה שפגעה בגופו כתוצאה מחוסר בתיאמין.

עבירות לפי סעיף 341 לחוק העונשין - המדובר בעבירות רשלנות אשר חלקו היחסי של הנאשם בהן הוא כחלקו היחסי לגבי עבירת גרם המוות ברשלנות לעיל.
שווקה פורמולה דלת תיאמין אשר הביאה באותן נסיבות שפורטו לעיל למחלות ברמות שונות, מרביתן מחלות נוירולוגיות, אצל 14 תינוקות קטנים מהם תינוקת אחת, ענבר שובע ז"ל שהלכה לעולמה לאחר כשבע שנות סבל ומחלה שנגרמה כתוצאה מצריכת הפורמולה דלת התיאמין.
איני רואה לנסות ולפרט כל אירוע באשר לכל תינוק לפרוטות על אף פירוט כל הנסיבות העובדתיות לגבי כל אחד מהם ולדרג נזקיהם על פי תוצאתם, שהרי המדובר באותה מסגרת בה כל אחד מהם ניזון על הפורמולה דלת התיאמין וכאשר תוצאת הפגיעה בכל אחד מהם הייתה במידה זו או אחרת תלויה במגוון נסיבות כמו תורשה, גיל התינוק כשהחל לצרוך את הפורמולה התקופה שצרך את הפורמולה, הטיפול שקיבל ולא ניתן היה להגיע למודל לפיו ייגזר עונש על פי התוצאות הרלוונטיות לכל תינוק.
לפיכך ועל אף הבדלים ושוני במצבם של התינוקות מתחם הענישה לגבי כל עבירה לפי סעיף 341 לגבי כל תינוק יישאר אותו מתחם בשל החשיפה לסיכון גדול.

עבירה לפי סעיף 415 לחוק העונשין - הנאשם תכנן ביצועה של העבירה בכך שלא התבקש אישור יבוא מוקדם חדש עבור הפורמולה הצמחית לתינוק לשנתו הראשונה, במרמה נעשה שימוש במסמכים שהיו רלוונטיים לפורמולה הישנה שהופסק יצורה וזאת מבלי להודיע לאיש ובידיעה כי בכך תמנע אפשרות כי מאן דהוא במשרד הבריאות ישאל שאלות לגבי איכותה של הפורמולה החדשה.
לנאשם 1 היו שותפים לידיעה כי לא יתבקש אישור יבוא חדש, לא היו לו שותפים בביצוע העבירה.

עבירה לפי סעיף 218 לחוק העונשין - הנאשם ידע ולא רק צריך היה לדעת כי לפורמולה לא הוסף תיאמין לפיכך צריך היה לבדוק את כמות התיאמין בין בקבלת תוצאות בדיקה מהומנה ובין בכל דרך אחרת שהרי חסרונו של התיאמין במזון כולי עלול להפיץ מחלה שיש בה סכנת נפשות.
המחלה הצפויה היא ברי ברי או כל מחלת חסר תיאמין אחרת.

עבירות לפי חוק התקנים - הנאשם הורשע באי סימון נכון של כמות התיאמין בפורמולה וסימון ללא יכולת הוכחה של הוויטמינים a ו-e בדייסות לצד רישום כמותי של הוויטמינים על האריזה בלי יכולת להוכיחו. העבירות האלו בוצעו על ידי הנאשם כאשר לו שותפים לידיעה.
לעניין הדייסות - לא נגרם נזק בריאותי לתינוקות שניזונו על הדייסות אם כי נגרם נזק צרכני מובהק בשל הרישום שאינו עולה בקנה אחד עם החובות שבתקן.
לעניין הפורמולה - הרישום על האריזה לא שיקף נכונה את כמות התיאמין מה שגרם לסיכון לתינוקות שניזונו על הפורמולות ולא ניתן היה לאתר את המחדל גם בבדיקה מעמיקה וזהירה של הרישום על האריזה.
ביצוע עבירות אלו הוא תוצר של חוסר תשומת לב או אמונה כי הרשום משקף נכונה את תכולתו של המוצר, כך לגבי הדייסות ובמידה מסוימת גם לגבי התיאמין.

עבירה לפי חוק הגנת הצרכן לעניין הפורמולה - אותם טעמים שמניתי לגבי עבירות לפי חוק התקנים טובים גם לעניין חוק הגנת הצרכן בהבדל שהמדובר בנסיבות מחמירות לביצועה של העבירה כתוצאה מהיקף השיווק הנרחב של הפורמולה.

מדיניות הענישה הנהוגה במסגרת סעיף 40 ג (א) לחוק
הערך החברתי המוגן אשר נפגע כתוצאה מעבירות הרשלנות הינו קדושת חיי האדם, בריאותו ואיכות חייו.
הערך המוגן אשר נפגע כתוצאה מעבירת המרמה, הינו פגיעה בסדר הציבורי ועקרון כיבוד החוק וכנגזר ממנו כיבוד הנחיות אשר ניתנות כחוק על ידי גורמים האמונים על פיקוח ובקרה על ייבוא ושיווק מוצרי מזון.
באופן האמור נפגע גם עקרון השמירה על שלום הציבור ובריאותו, והשוויון בפני
החוק.
הערך המוגן הנפגע תוצר העבירות על חוק התקנים וחוק הגנת הצרכן הינו השמירה על איכות המוצר ובריאות הציבור.

לא הוצגו בפני
י תקדימים העוסקים במקרים דומים בעבירות הרשלנות לפי הסעיפים 304, 341 ו-218 וזאת בשל הנסיבות יוצאות הדופן והחריגות של האירוע הנדון.
המדובר במקרה נדיר ובלתי נתפס שכמוהו לא היה ועדיף כי לא יקרה שוב שיזומן לפתחנו מקרה דומה.
מנימוקים אלו גם, למיטב הבנתי, לא נקבה התביעה בטיעוניה במרווח ענישה שנראה לה הולם את הנסיבות והסתפקה בעתירה למאסר ארוך וממשי מאחורי סורג ובריח.
בנסיבות אלו אקבע כמיטב הבנתי מה מתחם הענישה הראוי לנאשם 1 בגין עבירות הרשלנות.
באשר לעבירה לפי סעיף 304 - מתחם העונש ההולם בנסיבות מותו של תינוק בשל תזונתו על פורמולה שלא סיפקה לו את שנחוץ לגופו הינו בין 10 חודשי מאסר ועד 18 חודשי מאסר, ומאסרים על תנאי.
באשר לעבירה לפי סעיף 341 וכאשר המדובר בתינוקות שחלו ומחלתם בדרגות חומרה שונות מתחם הענישה ההולם הוא משלושה חודשי מאסר ועד 10 חודשי מאסר, ומאסרים על תנאי.
באשר לעבירה לפי סעיף 218 מתחם הענישה ההולם הינו בין 6 חודשי מאסר על תנאי לבין 8 חודשי מאסר ומאסר על תנאי.
באשר לעבירה לפי סעיף 415 לחוק בנסיבות תיק זה, מתחם העונש ההולם הינו בין 6 חודשי מאסר על תנאי לבין 8 חודשי מאסר בפועל ומאסר על תנאי.
באשר לעבירות על חוק התקנים מתחם הענישה ההולם הינו בין 3 ל-6 חודשי מאסר על תנאי וקנסות.
באשר לעבירה לפי חוק הגנת הצרכן בנסיבות מחמירות מתחם הענישה ההולם הינו בין 6 חודשי מאסר על תנאי לבין מאסר לריצוי בעבודות שרות וקנסות כבדים.

בהעדר פסיקה בנושא עבירות הרשלנות בנסיבותיהן מתחם העונש ההולם הוא זה שלאורו יינתן גזר הדין, בהעדר תקדימים לחריגה לקולא ולחומרה מאותן אמות מידה.

אשר לנסיבות שאינן קשורות לביצוע העבירה בהתאם לסעיף40 ג(ב) ו 40 יא לחוק אתייחס לפגיעה אפשרית בנאשם אם תישלל חירותו לרבות בשל גילו.
שמעתי את דבריהם של העדים מטעמו בבית המשפט וכן עיינתי במסמכים שהוגשו וזכורות לי היטב מילותיו של הנאשם כי אינו רואה כיצד יוכל לסייע אם יוטל עליו עונש של מאסר מאחורי סורג ובריח.
אציין כי בעבירות רשלנות בשגרה באים בפני
בית המשפט אנשים נורמטיביים וגם אם אין לי ספק כי האירוע עצמו, החקירה, המשפט והעונש פוגעים בנאשם הרי שאין באותם גורמים לרבות גילו כדי לחרוג ממתחם העונש ההולם בשל הנסיבות המיוחדות של העבירות.
ממילא בנסיבות המיוחדות שאלת גילו של הנאשם אינה מהווה נסיבה לשינוי מתחם הענישה.
אשר לאפשרות פגיעה של העונש במשפחתו של הנאשם שמעתי על ילדיו, נכדתו ובת זוגו של הנאשם וללא ספק, נסיבות העבירה ומצבו הנפשי של הנאשם לרבות ענישתו יש בהם כדי לפגוע בשגרת החיים.
על אף זאת יש לאבחן ולהבדיל הבדל היטב לעניין מתחם הענישה בנושא זה בין הפגיעה בתינוקות רכים בשל המזון שעליו ניזונו לבין אותן תוצאות של הפגיעה במשפחתו של הנאשם ואיני רואה הצדקה לחריגה ממתחם העונש ההולם.
שמעתי על הנזקים שנגרמו לנאשם מביצוע העבירה ומההרשעה ובפרט על רקע סבלו האישי ואקח זאת בחשבון במידה הראויה ואין בכך כדי להביא לחריגה ממתחם העונש.
הנאשם כאוב על התוצאות הקשות ומסרב להאמין כי חברת הומנה בה נתן אמונו כחברה העובדת לפי תקני איכות ובקרת איכות סיפקה מוצר שפגע פגיעה ממשית בילדים שצרכו את המוצר ששווק על ידי רמדיה.
הנאשם שיתף פעולה במידה רבה עם רשויות החוק עד אשר בעצת עורכי דינו הפסיק את שיתוף הפעולה.
הנאשם כפר באשמה ונוהל משפט ארוך כאשר יחד עימו שני נאשמים נוספים אשר זוכו מעבירות הרשלנות.
לפי טיעוני הסנגוריה תוצאת הזיכוי בעניינם של נאשמים 2 ו-3 מצביעה על כך שהייתה הצדקה לניהול המשפט.
מקובל עלי כי כאשר מדובר בפרשה רגישה כל כך התקשה נאשם 1 לקבל על עצמו אחריות.

מכל מקום עצם ניהול המשפט, הרשעתו בסוף ההליך בעבירות רשלנות, וזיכויו מ-10 עבירות לפי סעיף 341, מצביע על כך שהיה טעם בחלק מהכפירה, ובסופו של יום ניהול ההליך, ארוך ככל שהיה, לא ייזקף לחובתו.

אין לי ספק בהתנהגותו החיובית של הנאשם ותרומתו לחברה, מאמצת אני את דברי חבריו ואקח בחשבון את טוב ליבו, את מזגו הטוב ואת העובדה שסובל הוא סבל רב בשל הנזקים לתינוקות ומשפחותיהם.
חלוף הזמן
שקלתי את טענות הצדדים באשר לזמן שחלף מאז קרות האירועים נשוא תיק זה, ואת השתלשלות החקירה על שלביה השונים וכן ניהול המשפט בפני
י, התנהלות הצדדים וכן אירועים שאינם בשליטת מי מהצדדים אשר הייתה להם השפעה על משך הזמן שחלף בניהול ההליך.
התייחסתי לנושא זה גם במסגרת הכרעת הדין כאשר דנתי בנושא הגנה מן הצדק וכן התייחסתי לכך בפרק הראשון ואיני מוצאת מקום לחזור.
אומר רק כי על פי היקף התיק, היקף הנושאים וההיזקקות לראיות מגרמניה, תקופת ניהול התיק הייתה סבירה ביותר.
מוכנה אני גם לקבל כי נאשמים 2 ו-3 אשר זוכו בסופו של ההליך סבלו סבל אישי תקופה ארוכה בשל אותו מעשה רשלנות קשה של הומנה שהוביל לקריסתה של רמדיה, וגם נוכחתי בסבלו של נאשם 1 ואינני מפקפקת ולו לרגע אחד בכנות דבריו עם תום ההליך בפני
י.
סבורה אני כי איש מהם לא יכשל שוב בעבירה מן העבירות שבגינן הובאו לדין בין משום שלא יחזרו לעבוד בתחום זה ובין בשל אותה כוויה קשה בנפשם בעקבות האסון שקרה.
על אף כל אלו על בית המשפט לאבחן בין כל אותם גורמים כמו דרך סיום ההליך בגרמניה, וחוסר יכולת להתערב בשיקוליו של ריבון אחר, חלוף הזמן והעובדה שמדובר בעבירות רשלנות, לבין החובה להטיל עונש שיהלום את חומרת הנסיבות כאשר העונש היחיד שיהלום את הנסיבות וישיג את המטרה של הגנה על בריאות הציבור הוא עונש של מאסר בפועל.
גזירת עונשו של הנאשם 1

הנאשם יליד 1949, עברו נקי ומעולם לא הסתבך עם החוק. עלה ארצה מטעמים ציוניים עבד לאורך כל שנותיו לפרנסתו ולפרנסת משפחתו, אדם נורמטיבי, חבר טוב ומסייע לקרוביו ולמי שזקוק לסיוע.
יהיה זה מאסרו הראשון, רואה אני בכך שיקול לקולא בגזירת העונש.

עבירת המרמה בה הורשע סללה במידה זו או אחרת את הדרך לייבוא הפורמולה דלת התיאמין וחסמה אפשרות לגורם כלשהו בפיקוח לצפות את התוצאה הנוראה.
בנסיבות האמורות בהתחשב בתוצאה הקשה ובמניעת אפשרות כי גורם כלשהו יבדוק נתונים וישאל שאלות, מוצאת אני להטיל על הנאשם בגין עבירה זו 7 חודשי מאסר לריצוי בפועל וכן 6 חודשי מאסר על תנאי למשך 3 שנים שלא יעבור על עבירה זו.

עבירות הרשלנות והתקן
ייבוא הפורמולות והכנסתן לארץ החלה בחודש אפריל ושיווקן מאחד ביולי 2003.
המדובר באלפי יחידות שיועדו לצריכת תינוקות רכים.
עם שיחרורן מהנמל צורפו להן מסמכים מהם עלה כי הוויטמינים לא נבדקו למעט ויטמין c.
הנאשם היה מופקד על תחום איכות המזון ובטיחותו ומכך אחראי למעשה לבריאותו ושלומו של הציבור - במקרה זה תינוקות רכים, שלא יפגעו מאותו מזון כולי.
תחום איכות המזון לתינוקות היה ידוע לנאשם, היה מודע לרגישות התינוקות ולחשיבות המצאות כל הרכיבים במזון, ומכאן לצורך מוגבר להבטיח איכות המזון והגנה מפני סיכונים לבריאות.
מזון תינוקות מחייב בקרת איכות קפדנית וזהירה לגבי כל רכיב ורכיב.
הנאשם היה השומר בשער אשר לא שאל ולא ביקש לעיין בתוצאות בדיקות או באנליזות.
הנאשם לא היה "ש.ג." (שומר גדודי) אלא מילא תפקיד מוסמך ואחראי כאשר הבנתו בתחום מזון רגיש לתינוקות היא תוצר ידע וניסיון ארוך שנים.
הוא שעמד לאורך שנים בקשר עם משרד הבריאות לענות על דרישותיו ועם הומנה לוודא שהמוצר שמבקש לייצרו, לייבאו ולשווקו הוא המוצר שיתקבל.
נאשם זה היה מודע לכך שהתיאמין אינו מוסף ממקור חיצוני אך לא שאל שאלות.
הוא גם ידע שאין גורם נוסף, לא ברמדיה ולא במשרד הבריאות שיבדוק את איכות המוצר ולא את המסמכים הנלווים נתון שמגביר את אחריותו וכיוצא מכך גם מגביר את רשלנותו. התנהלותו בתקופה הרלוונטית ובהקשר לפורמולה הרלוונטית התאפיינה ברשלנות ניכרת.
כאשר החלה חקירה אפידמיולוגית וזומנה אותה פגישה לילית במוצאי שבת, לא תרם מידיעותיו בקשר לאי הוספת התיאמין לנוכחים.
זאת על אף שיחות שהיו לו עם גורמים בהומנה בנושא ועל אף שכבר ניתנה הוראה של משרד הבריאות להוריד את הפורמולה מהמדפים.

הנאשם הורשע ב-15 עבירות רשלנות, המדובר בתינוקות רכים שניזונו על מזון כולי לקוי, פגום וחסר.
זה מספר התינוקות שבהליך הפלילי הובאו ראיות לגביהם ולפיהן נקבע קשר סיבתי בין צריכת הפורמולה לבין מחלתם.
תינוקות רבים נוספים צרכו את הפורמולה.
משפחות שלמות זועזעו בשל אותו אסון.
הורים רבים אשר לאורך שנים הזינו את תינוקיהם בפורמולה והכירו על סמך ניסיונם את המוניטין החיובי של הפורמולה הזדעזעו מהאסון שקרה.
משפחותיהם של הילדים שבפני
י סבלו סבל רב, סבל שילווה אותם על פי מידת הפגיעה של ילדיהם לאורך השנים.
סבל אשר תואר מפי ההורים באולם בית המשפט וגרם זעזוע עמוק לכל הנוכחים, כל זה בשל אותה רשלנות בבדיקת המוצר - מזון כולי לתינוקות.
מוצאת אני על פי מתחם הענישה שקבעתי להטיל על הנאשם 1 בגין העבירה לפי סעיף 304 עונש של 12 חודשי מאסר לריצוי בפועל.
בגין 14 עבירות לפי סעיף 341 רואה אני להטיל על הנאשם עונש כולל של 22 חודשי מאסר לריצוי בפועל.
מוצאת אני להטיל על הנאשם 1 בגין העבירה לפי סעיף 218 לחוק העונשין 7 חודשי מאסר על תנאי למשך 3 שנים שלא יחזור על העבירה בה הורשע.
על העבירות לפי חוק התקנים וחוק הגנת הצרכן מוצאת אני להטיל על הנאשם 1 שישה חודשי מאסר על תנאי למשך שנתיים שלא יעבור על העבירות בהן הורשע ומחייבת בהתחייבות בגובה עשרת אלפים שקלים תנאיה כפי התנאי שהוטל ואם לא תיחתם ירצה 7 ימי מאסר.

את המאסרים שהוטלו בגין עבירות הרשלנות בהתחשב בעבר הנקי ובעובדה כי עיקר המעשה הרשלני בוצע שלא בידיעתו ולא לבקשתו בהומנה ובלא שבוצעה עימו התייעצות כלשהי, מוצאת אני לחפוף במידה חלקית כך שתקופת המאסר אותה ירצה תגיע לכדי 29 חודשי מאסר לריצוי בפועל.
כמו כן מוטלת שנת מאסר על תנאי שלא יעבור בתוך 3 שנים עבירה על סעיף 304, 341.
את תקופת המאסר בגין עבירת המרמה ירצה באופן חופף ומצטבר כך שתקופת המאסר הכוללת בתיק זה תגיע לכדי 30 חודשי מאסר.

ערה אני לסיום ההליך בגרמניה ומקבלת אני את עמדת התביעה בנושא זה כי למדינת ישראל לא הייתה אפשרות לגרום לכך שריבון אחר ינהג כפי שסבורה הייתה שצריך הוא לנהוג ולא יכולה הייתה על פי החוק הבינלאומי והאמנות להן מחויבת מדינת ישראל לנהוג אחרת מכפי שנהגה.

נראה לכאורה כי הנאשם 1 הוא היחיד שבפועל ישא בעונש בגין האירוע, לא איש מאלו שנקבעה אחריותם בהומנה, גרמניה.
בית המשפט מחויב לשפוט על פי מערכת החוקים במדינה ובהתאם לחוקים בינלאומיים ואמנות עליהם חתומה המדינה.
בפני
י נקבעה אחריותו של נאשם 1 בלבד.
רק ילדים שצרכו את הפורמולה של הומנה ששווקה כמותג פרטי של רמדיה בישראל ניזוקו, ותפקיד בית המשפט בשלב זה להטיל עונש שיהלום את הנסיבות גם אם במקום אחר לא הוטל כל עונש.
מתפקידו של בית המשפט להתרות, להזהיר ולוודא כי יבואנים של מזון ככלל ושל מזון לתינוקות בפרט יקפידו ויבדקו מה משווקים הם וידעו למסור לציבור הצרכנים את המידע הרלוונטי באשר לאיכות המוצר, מידע שיהיה בדוק, תוצר של בדיקה, אמין ושניתן יהיה להסתמך עליו.
לצד זאת חובה כי יוגדר תקן למזון תינוקות ולכל מזון רגיש, תקן אשר יפורסם, יגיע לידיעת כל הגורמים הרלוונטיים ויוקם גוף שיבצע בקרה שיטתית, כי ההוראות שבתקן ובחוק מקוימות כנדרש.
חובה כי התקן יהיה ברור ומוגדר וכי כל שיידרש מיבואנים ומיצרנים יעלה בקנה אחד עם תקינה בינלאומית ועם אמנות עליהן חתומה מדינת ישראל. מכל מקום כל בקרה חייבת להתבצע במקצועיות ובמיומנות, ויפה שעה אחת קודם לכן.
ההרשעה בעבירה לפי חוק התקנים לגבי הנאשם 2

שמעתי טיעוני הצדדים ועיינתי בפסיקה המגוונת שטרחו ב"כ הנאשם 2 להגיש לעיוני.
שני הנאשמים הורשעו בעבירה זו משנמצא כי בדייסות ששווקו בתקופה הרלוונטית (סוף 2001 עד אמצע 2002) לא ניתן היה להוכיח כי כמות הוויטמינים a וכן e שבמוצר, תאמה את הכמות והערכים הרשומים על האריזה, הינו: עבירה על הוראות תקן 1145.

שניהם ידעו כי בבדיקות שנערכו במעבדת ביו דאר, לא ניתן היה לגלות את הוויטמינים בכמות שנטען שהוכנסה, וכי הכמויות שנרשמו על האריזה היו לפי הכמות שנטען שהוכנסה אך לא ניתן היה לאתרן בבדיקות המעבדה בתערובת ששווקה.

הנאשם 2 הסתפק בהסבריו של דריוניימן לא הודיע לאיש מגורמי הפיקוח כי קיימת בעיה והחליט מיוזמתו לא לקיים הוראות תקן, ולהמשיך בשיווק.
לא נטען למסוכנות בכך שהכמויות של הוויטמינים לא אותרו בבדיקה, ובפועל - אין חובה להוסיף ויטמינים אלו למוצר, אך - משבוחר יצרן להוסיפם - חובתו להיות מסוגל בבדיקת מעבדה לאתרם ולהוכיחם לדרישת המפקח ולרשום על האריזה כמות מדוייקת.
יחד עם זאת, מצאתי התנהלות פסולה נוספת דומה של הנאשמים 2 וכן 1, כאשר באותה התקופה גם החליטו שלא להגיש בקשה חדשה לאישור יבוא מקדמי לעניין הפורמולה החדשה לשנה הראשונה.

התייחסתי לנושא בהכרעת הדין ולא אחזור אליו, אלא תוך הדגשה כי הנאשם 2 לא הצטיין בהתנהלות "לפי הספר" מול הגורמים במשרד הבריאות, ומצא לעצמו דרכים לנהוג תוך "הכרזת עצמאות" ו"עיגול פינות" מול גורמי הפיקוח.

אמנם הנאשם 2 לא הורשע בעבירת מרמה כלפי משרד הבריאות בנושא בקשת האישור החדש, אך התנהלותו הפגומה פעם בעקבות דריוניימן ופעם בעקבות הנאשם 1 לא מאפשרת התייחסות מקלה יתר על המידה בגין העבירה בה הורשע.

המחוקק מצא לנכון לקבוע הוראות מיוחדות בתחום ייצור ושיווק מזון במטרה לקדם השמירה על בריאות הציבור, ועל היצרנים והמשווקים להקפיד במילוי הוראותיו כדי להשיג את המטרות ולקדם היעדים.

מתפקידו של בית המשפט לוודא כיבוד חוק וסדר תוך הקפדה על ביצוע הוראות המחוקק בלא סטייה מהם.

מגמה זו מחייבת תגובה שיפוטית ראויה, ובפרט כשמדובר ביצרני מזון לתינוקות, או משווקי מזון כולי לתינוקות.

אשר על כן - וכאשר מדובר במפעל יצרני שהיקף עסקיו מתפרס על תחומים רבים, וכאשר מטעמי חסכון, קרוב לוודאי, לא בוצעה בדיקת הדייסה על ידי מעבדה חיצונית מחוץ לארץ להוכחת כמות הוויטמינים ובהתחשב בעברו הנקי, בהליך הקשה שעבר, בזיכוי מכל עבירות
בתיק זה, מוצאת אני להטיל על הנאשם 2:
קנס בגובה 10,000 ₪ או חודש מאסר תחתיו, אשר ישולם בתוך 7 ימים וכן 3 חודשי מאסר על תנאי למשך שנה מהיום שלא יעבור על העבירה בה הורשע.
כמו-כן, מחייבת לחתום התחייבות בגובה 5,000 ₪, תוקפה לשנה מהיום שלא יעבור עבירה דומה. ההתחייבות תיחתם באופן מיידי.
זכות ערעור תוך 45 יום לבית המשפט המחוזי.
רשומות רפואיות - מסמכים רפואיים מקוריים שבתיק זה יוחזרו באמצעות הפרקליטות לגורם ממנו התקבלו לאחר תום תקופת הערעור.

הנאשם 1 יתייצב לריצוי המאסר ביום 5.5.13 בבית מעצר הדרים, עד השעה 10:00, כשברשותו תעודת זהות או דרכון.

בהתחשב בגזר דינו של נאשם 1, ולהבטחת התייצבותו לריצוי עונשו ולדיון בערכאת הערעור תיחתם עד ליום 24.03.13 בשעה 11:30, התחייבות בגובה 25,000 ₪ ויופקדו 15,000 ₪ בקופת בית המשפט.

מוצא צו עיכוב יציאה ותוקפו לשנה מהיום. דרכונו של הנאשם כפי שהודע לי מוחזק אצל משטרת ישראל.
<#3#>

ניתנה והודעה היום י' ניסן תשע"ג, 21/03/2013 במעמד הנוכחים.
ליה לבאון, סגנית נשיאה

??

??

??

??
בית משפט השלום בפתח תקווה
21 מרץ 2013

ת"פ 2613-08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז
נ' בלק ואח'
8225
8225








פ בית משפט שלום 2613/08 מ.י. פרקליטות מחוז המרכז נ' פרדריק בלק, גדעון לנדסברגר (פורסם ב-ֽ 21/03/2013)