פסקי דין על אתי כהן |

154735/09 א     23/10/2013




א 154735/09 אתי כהן נ' מדינת ישראל באמצעות המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא








בית משפט השלום בהרצליה



ת"א 154735-09 כהן נ' מדינת ישראל באמצעות המרכז הרפואי




בפני

כב' השופטת
סיגל רסלר-זכאי


תובעת

אתי כהן
באמצעות עו"ד טיכו


נגד


נתבעת

מדינת ישראל באמצעות המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא
באמצעות עו"ד זאואר




פסק דין


לפני תביעת רשלנות רפואית עקב טיפול ומעקב אורתופדי שניתן לתובעת בבית החולים "שיבא" בתל השומר (להלן: "בית החולים"). נטען להתעלמות וזילזול בתלונותיה של התובעת ולהעדר הסכמה מדעת
לטיפול שניתן לה, אשר בעקבותיו נאלצה לעבור שלושה ניתוחים. הנתבעת הינה מדינת ישראל באמצעות המרכז הרפואי המשולב ע"ש "חיים שיבא" (להלן: "הנתבעת").

1.
התובעת ילידת 1945 נפלה בביתה ביום 1.12.2006 ונחבלה בכף ידה השמאלית. לטענת התובעת פנתה לבית החולים לקבלת טיפול רפואי והצוות הרפואי בבית החולים לא איבחן את תזוזתו של השבר המרוסק בכף ידה, קיבע את השבר ולא ביצע ניתוח אשר התבקש בנסיבות הרפואיות. כתוצאה מכך התאחה השבר עם קיצור של הרדיוס והטיה. התובעת, נותחה בשלב מאוחר יותר, אולם התקצרות הרדיוס לא תוקנה ועקב כך היא סובלת ממגבלות בכף ידה עד היום.

השאלה בה עלי להכריע היא האם טופלה התובעת באופן רשלני, האם היה על רופאיה לנתחה בשלב מוקדם של הטיפול או להציע לה לפחות את האופציה הניתוחית.

2.
התובעת צירפה לכתב תביעתה את חוות דעתו של ד"ר אבנר קרב ז"ל מיום 8.11.2008. בהתאם לחוה"ד נגרם לתובעת שבר רדיוס דיסטלי עם תזוזה קשה גבית ושבר של האולנאר סטילואיד. השבר שוחזר באופן סגור וקובע בגבס. השבר נרפא תוך כדי זוית גבית בשיעור של 24 מעלות וקיצור הרדיוס. גם לאחר הניתוח ריפוי העצם התבטא בקיצור ניכר של רדיוס ובלט של קצה האולנה לתוך עצמות שורש כף היד. במסגרת חוה"ד נקבע כי לתובעת נכות משוקללת של 52% לצמיתות באופן הבא: 30% עבור קישיון נוח באגודל לפי סעיף 41(10) ג' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לעבודה), תשט"ז-1956, (להלן: "התקנות")
30% עבור הקישיון הנוח באגודל לפי סעיף 44(2) לתקנות, 10% עבור קישיון הנוח של האצבע ה-2 סעיף 44(3) לתקנות,
7% עבור הקישיון באצבעות 3+4+5 סעיף 44(4) לתקנות - 5% לכל אחת. עבור הנזק בענף הסנסורי של העצב הרדיאלי 5% לפי סעיף 31(3)א1 מתאם לתקנות במחצית. כמו כן, המומחה קבע כי קיימת רשלנות בטיפול שניתן לתובעת.
עוד, בהתאם לחוה"ד "ניתן לשקול שחזור סגור של שבר כזה, אך ברוב המקרים זהו שבר בלתי יציב המחייב לשקול צורה זו או אחרת של קיבוע פנימי. אם לא מייד הרי כעבור מספר ימים בטרם הוא נרפא".

3.
מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעתו של ד"ר ש. ליובושיץ מיום 27.1.2009. שקבעה לתובעת נכות צמיתה בשיעור של 5% בכף היד. כן נטען כי לא קיים קש"ס בין הטיפול שקבלה התובעת לנכות.

חוות דעת משלימה מטעם ד"ר קרב ז"ל המתייחסת לחוות דעתו של ד"ר ליובושיץ הוגשה ביום 2.6.2010. במסגרת חוות הדעת קבע ד"ר קרב כי נכותה של התובעת הינה 30% בלבד, לאחר שקיבל מספר טענות שנטענו בחוות הדעת של ד"ר ליובושיץ. כן הוגשה חו"ד משלימה מטעם ד"ר ליובושיץ מיום 17.5.2010 המתייחסת לחוות דעתו המשלימה של ד"ר קרב ז"ל.

מטעם בית משפט מונה ד"ר שי לוריא אשר קבע בחוות דעתו כי לא קיימת רשלנות באופן
בו טופלה התובעת
וכי הטיפול בתובעת לא היה לקוי.

4.
הצדדים חלוקים בשאלת חבותה של הנתבעת לפצות את התובעת, היינו לקשר הסיבתי בין הנכות הנטענת לבין הטיפול שניתן לתובעת. עוד חלוקים הצדדים באשר לגובה נזקי התובעת כתוצאה מהנכות שנגרמה לה כאמור.

התיק החל להתנהל לפני כב' סגן הנשיאה, השופט (בדימוס) מאיר שנהב והועבר אליי ביום 10.4.2011, ולאחר שמונה על ידו מומחה מטעם ביהמ"ש ד"ר לוריא. לפני קויימו 2 ישיבות הוכחות. ביום 23.4.2012 נחקרה התובעת ומומחה בית המשפט ד"ר לוריא וביום 30.1.2013 נחקרה הגב' מדיני עשירה מנהלת מחלקת משאבי אנוש בעיריית יהוד - מונוסון (להלן: "גב' עשירה") ופרופ' אנגל שטיפל בתובעת בבית החולים והגיש תצהיר מטעם הנתבעת.

הצדדים ויתרו על חקירות המומחים מטעמם. הנתבעת ויתרה על חקירת שמואל זמל, בעלה של התובעת.

הצדדים הגישו סיכומים בכתב (ציטוטים הינם מפרוטוקול הדיונים. הדגשות אלא אם צוין, אינן במקור).

ראיות וטענות הצדדים:

5.
לטענת התובעת, הנתבעת התרשלה במעקב ובטיפול בשבר שנגרם לה בכף ידה. לטענתה פנתה לחדר המיון ביום 01.12.06, שם נבדקה על ידי רופא מתמחה, עם רישיון ברפואה מחודש 7/2006 אותה שנה (מוצג א- למוצגי תובעת) ובוצעה לה רדוקציה וקיבוע בגבס. לאחר "החזרת" השבר התלוננה על נימול באצבעות אך לא נמצאה הפרעה תחושתית או מוטורית בבדיקה. התובעת שוחררה לביתה עם הנחיה לטיפול בכאב, ליד מורמת והוזמנה לביקור נוסף.

התובעת שבה למיון למחרת ביום 2.12.2006 עקב כאבים ותלונות של לחץ בגבס. היא נבדקה על ידי מתמחה נוסף, אשר גם לו ניתן רישיון בסמוך לאירוע מחודש 9/2006, לטענת התובעת לא בוצע צילום ביקורת לבדוק תזוזה של השבר ולא נערכה התייעצות עם אורטופד. בוצעה חריצה של הגבס וחבישה מחדש. בלילה של אותו יום שבה התובעת לבית החולים בשלישית, עקב התמשכות הכאב. נטען כי המתמחה שטיפל בה באותו היום בדק אותה בשנית. נטען, כי שוב לא נערכה התייעצות עם מומחה אורתופד ובוצעה חריצה של הגבס נרשם : "בבדיקה מניעה את האצבעות, ללא לחץ מגבס, ללא חסר ..דיסטלי. ללא עדות
cts
"
.

6.
תשעה ימים לאחר התאונה, ביום 10.12.2006 התובעת פנתה לביקורת במרפאה אצל פרופ' אנגל.
ברישומיו נכתב: "לאחר שבר רדיוס דיסטלי משמאל, עמדה מתקבלת. גבס נפתח ונסגר. ביקורת בעוד 3 שבועות במרפאתנו. חופשת מחלה עד לביקורת הבאה" וכן בוצע צילום עדכני. לטענת התובעת הבדיקה של פרופ' אנגל נעשתה מבלי שנרשמו מדדים, לא נרשמה הטייה ביחס לאולנה, לא קיצור של הרדיוס, ולא הטייה אחורית (הדורסלית) של העמדה הכפית. כמו כן לא נרשם שנעשתה השוואה לצילום קודם שבוצע בחדר המיון. לטענת התובעת לא הוצע לה על ידי פרופ' אנגל טיפול ניתוחי ולא נמסר לה מידע על אפשרות לטיפול ניתוחי, אלא המלצה על ביקורת חוזרת שלושה שבועות מאוחר יותר וחופשת מחלה עד אז.

7.
התובעת שבה לביקורת אצל פרופ' אנגל ביום 31.12.2006 שם נרשם על ידו: "לאחר שבר רדיוס דיסטלי, קיימת הטייה גבית במבט לטראלי בת 24 מעלות, קצור קל של הרדיוס קיבוע הופסק. זקוקה לטיפול פיזיוטרפי וריפוי בעיסוק יומי. ביקורת עוד חודש. חופשת מחלה חודש". לטענת התובעת במועד זה הגבס הוסר. לאחר הסרת הגבס היד נראתה שטוחה, עקומה עם בליטה גדולה של העצם פרופ' אנגל גער בה : "מה את מחזיקה את היד כמו פסל החירות...". התובעת הופנתה לפיזיותרפיה ולריפוי בעיסוק על בסיס יומי.

8.
בתאריך 10.1.2007 התובעת המשיכה לסבול מכאבים ודפרומציה באיזור השבר ופנתה להתייעצות אצל ד"ר מוריס אגסי אשר איבחן

dorsal radial displacement
והופנתה לטיפול פיזיותרפי. נטען כי במועד זה הוחלט על ביצוע ניתוח (סעיף 14 לכתב התביעה). מחוות דעת מומחה בימ"ש, עולה כי בתאריך 10.1.2007 מציין רופא המשפחה כי בשל כאבים ועיוות באזור השבר התובעת פנתה לד"ר אגסי מביה"ח "אסף הרופא" אשר המליץ על טיפול ניתוחי לתיקון מעמד הרדיוס המרוחק.

9.
ביום 31.1.2007 שבה התובעת אל פרופ' אנגל נרשם: "עדיין מוגבלת בכל טווחי התנועה תמשיך בטיפול עוד חודש נוסף. במידה ולא תשתפר מועמדת לטיפול ניתוחי. באגודל

t.f
בביקורת הבאה תוסרק. חופשת מחלה חודש נוסף".

10.
בתאריך 15.2.2007 עברה התובעת ניתוח בבית החולים "אסף הרופא", לתיקון חיבור לא תקין של רדיוס שמאל. בתאריך 29.3.2007 עברה התובעת ניתוח שני גם כן בבית החולים "אסף הרופא", במהלכו הוצאו מסמרי הקבוע. לטענת התובעת לאחר מכן החלה בסדרה נוספת של טיפולים פיזיותרפיים וריפוי בעיסוק. עקב הימשכות כאביה של התובעת והגבלה בתנועות עברה ביום 17.9.2007 ניתוח שלישי בבית חולים "אסותא" על ידי ד"ר קרב ז"ל להסרת העצם לצורך השגת סיבובי אמה.

11.
לטענת התובעת רשלנות הנתבעת היא בכך שלא בוצע מלכתחילה קיבוע פנימי של השבר, בטרם התאחה השבר. עוד, היתה התרשלות במעקב הטיפולי ובאי איבחון התזוזה של השבר אלא איבחון של "עמדה מתקבלת". לא בוצע צילום של השבר סמוך לביצוע השיחזור למרות הנפיחות והכאבים. ברשלנות זו גרמה הנתבעת להקטנת סיכויי ההחלמה. כתוצאה מכך התובעת נאלצה לעבור שלושה ניתוחים ולמרות זאת נותרה עם הגבלות קשות בכף ידה. לטענת התובעת רופאי בית החולים לא יידעו אותה בדבר סיכויי הקיבוע בגבס אל מול סיכויי הקיבוע הפנימי ולא קיבלו הסכמתה מדעת לטיפול.

12.
לטענת הנתבעת אין כל קשר בין המעשים או המחדלים (המוכחשים לכשעצמם) המיוחסים לה או למי מטעמה לבין מצבה הרפואי של התובעת. מצבה של התובעת מהווה המשך ישיר לפציעתה ולמצבה קודם לטיפול שקיבלה והתפתח ללא קשר אליו.
עוד נטען כי התובעת קיבלה את מלוא המידע הרפואי הנדרש.

13.
התובעת הגישה תצהיר עדות מטעמה בו תיארה את הגעתה לחדר מיון לאחר אירוע נפילתה בביתה:

"6.
הגענו למיון בית החולים שיבא בתל השומר בשעה 13:00 בצהריים, הרופא הפנה אותי לצילום ואמר לי שיש לי שבר מרוסק בשורש כף יד השמאלית. הרדימו לי את האזור והרופא קשר לי את האגודל לחבל שיצא מהתקרה ובו זמנית הניח משקולת כבדה ליד המרפק, הוא הסביר שזה אמור ליישר את העצמות ולהחזירן למקומן. לאחר כחצי שעה במצב זה, הרופא חזר והחליט שיש לקבע לי את היד בגבס. גם אני וגם הבן שלי אמרנו לרופא שהיד עדיין לא ישרה, אבל הוא ענה שזה בסדר. ...
11. ... כשהגבס הורד נחרדתי ממראה היד שהייתה מעוותת, רזה, שטוחה ועקומה עם בליטה גדולה של העצם העגולה בשורש כף היד. הוא אמר שאם זה יפריע לי בהמשך ננסר את העצם הבולטת. ...
12. הכאבים נמשכו וגם המגבלה בתנועת היד ובפרט באגודל, וביום 10.01.07 החלטתי לפנות לד"ר אגסי, מנהל היחידה לכירוגית יד במרכז הרפואי אסף הרופא כדי להתייעץ איתו על הכאבים הבלתי פוסקים והעיוות ביד. בעקבות צילום שעשיתי, ד"ר אגסי אמר לי שאני צריכה לעבור ניתוח לתיקון העיוות ושחרור אצבע הדק באגודל, שהופיע לאחר השבר. ביקשתי מד"ר אגסי שהוא ינתח אותי ובתחילה הוא סירב. הוא אמר לי שהניתוח מסובך ולא בטוח שיצליח, רק אחרי שבכיתי והתחננתי בפני
ו הוא הסכים לנתח אותי.
13. ביום 31.01.07 חזרתי אל פרופסור אנגל לביקורת שהייתה קבועה מראש. הוא נתן לי הפנייה לחודש נוסף של פיזיותרפיה וריפוי ועיסוק ואמר לי שאם לא יהיה שיפור אזדקק לניתוח..."

14.
פרופ' אנגל הגיש תצהיר מטעם הנתבעת וציין כי העובדות נשוא תצהיר זה ידועות לו מידיעה אישית, שכן היה מעורב בטיפול בתובעת. יחד עם זאת, ציין כי המקרה אינו זכור לו והוא מתבסס על הרישום הרפואי והפרקטיקה הנוהגת.

"13. שברים ברדיוס הדיסטלי בקבוצת הגיל אליה משתייכת החולה, אינם מחייבים שיחזור אנטומי, ותוצאות הטיפול השמרני זהות לתוצאות הטיפול הניתוחי למעט העובדה כי קבוצת החולים המטופלים ע"י ניתוח חשופה לסיבוכי הניתוח.
14. ... בעת הביקור הראשון במיון בוצעה רדוקציה סגורה של השבר. סברנו שהעמדה שהושגה בהתייחס לצורת השבר הייתה סבירה, ולכן לא ראינו מקום לביצוע קיבוע פנימי (ניתוח שעשוי להיות כרוך בסיבוכים משמעותיים).
למחרת בוצעה פתיחה של הגבס כמקובל, ואין צורך בהתערבות נוספת למעט שחרור הלחץ בגבס. בעקבות תלונה חוזרת על כאבים ונפיחות נבדקה תנועת האצבעות על מנת לשלול פגיעה נוירו-וסקולרית.
שגרת הטיפול השמרני המקובלת בשברים היא לעקוב אחר שינויים בעמדת השבר, העשויים להצריך טיפול נוסף כל עוד השבר לא נרפא, כפי שנעשה במקרה זה.
כמקובל, ביום ה-9 לאחר מועד הפגיעה, נבדקה במרפאה ובוצע צילום מעקב. בצילום נמצא כי עמדת השבר מתקבלת ולמעשה ללא שינוי משמעותי מאז צילום הביקורת שבוצע לאחר שחזור השבר במיון. כעבור חודש ממועד הפגיעה, הורד הגבס והופנתה לשיקום אינטנסיבי, ("יומי"). הורדת הגבס והפנייה לפיזיותרפיה הינם נוהל קבוע בשברים של דיסטל רדיוס כעבור חודש.
15. ההתקצרות וההטייה של השבר זוהו על ידי בבדיקה שבוצעה ב 31.12.06 אך סברתי, בהתבסס על ניסיוני והספרות הרפואי, שהעמדה של השבר לא מצדיקה כעת טיפול ניתוחי והמלצתי על המשך טיפול שיקומי בהפעלת מפרק שורש כף היד. ...
17. מטרת הטיפול השמרני היא להשיג תפקוד תקין וללא כאבים, ולא להשיג, בראש ובראשונה ובכל מחיר, עמדה אנטומית של השבר גם במחיר של ניתוח על הסיבוכים הכרוכים בו.
מניסיוני, ועל פי הספרות הרפואית, גם באותם המקרים בהם עמדת השבר אינה אנטומית התוצאות הסופיות- התפקוד לאחר ריפוי השבר ובחלוף מספר חודשים של טיפול שיקומי, דומות בקרב החולים שנותחו לבין החולים שטופלו באופן שמרני (גבס).
לפיכך, סברנו שהגישה הטיפולית הנכונה במקרים כמו של החולה הנידונה היא להמתין עד לאחר ריפוי מלא של השבר, הסרת הגבס, טיפול שיקומי, ורק ובמידה שתיוותר הגבלה תפקודית קשה או כאבים יש מקום להציע התערבות ניתוחית.
מיותר לציין שלא ניתן לחזות זאת מראש והקביעה לגבי הצורך בניתוח, במקרים כמו של החולה הנידונה, נעשית תמיד בדיעבד- לאחר סיום הטיפול השיקומי ובחלוף מספיק זמן עד להחלמה מלאה או לקויה. כמובן שאם מתברר שקיים תפקוד תקין למרות עמדה רנטגנית לקויה של השבר, יש בכך כדי לחסוך את הצורך בניתוח."

חוות הדעת:

15.
מומחה התובעת ד"ר אבנר קרב ז"ל התייחס בחוות דעתו לגישות הטיפוליות ומהלכן: "גב' כהן הגיע למיון עם שבר קשה ומסובך. היא ידועה כאוסטיאופנית. ניתן לשקול שחזור סגור של שבר כזה אך ברוב המקרים זהו שבר בלתי יציב מטבעו שמחייב לשקול צורה זו או אחרת של קיבוע פנימי ויש כמה סוגים. בכל מקרה במידה ושוקלים שיחזור סגור חייב המעקב להיות מאוד צמוד כלומר צילום ביקורת כעבור 3-4 ימים. במיוחד אם הנפגע מופיע עוד פעמיים עקב נפיחות ומתבצעת פתיחת גבס וכו' יש לודא שהשחזור הסגור עדיין במקומו. הדבר לא נעשה וגם לא צולמה אלא כעבור 10 ימים. אז נאמר ש"העמדה מתקבלת" – לא עמדה טובה, לא עמדה תקינה. כבר בתצלום זה יש סימני התקצרות של הרדיוס. בביקורת 31 יום לאחר החבלה יש גם התקצרות הרדיוס וגם הטייה גבית שלו. הניתוח תיקן אמנם את ההטיה אך לא תיקן את ההתקצרות. מאופי השבר ומתוך הסבירות הגבוהה שהוא בלתי יציב מטבעו חייבים היו לשקול מראש קיבוע פנימי, ואם לא מיד הרי כעבור מספר ימים בטרם הוא נרפא. אי ביצוע של הדבר הביא גם להתקצרות וגם לריפוי בהטייה אי לכך עברה תיקון ניתוחי באסף הרופא ובהמשך ניתוח נוסף להשגת סיבוכי האמה".

16.
מומחה הנתבעת ד"ר ש. ליובושיץ התייחס לממצאים הרנטגניים: "עיינתי בצילומי הרנטגן מיום 1.12.06, 10.12.06, ו- 31.12.06 ... צילום בגבס לאחר שחזור הפרגמנט השבור נמצא בעמדה משביעת רצון אמנם עם הטיה גבית קלה של המשטח המפרקי וללא קיצור כלל של עצם הרדיוס. צילום מיום 10.12.06 הדגים מצב דומה לצילום מיום 1.12.06. צילום ביקורת מיום 31.12.06 הדגים את השבר הנ"ל עם הטיה גבית של כ- °22 ביחס לנורמה בלווית קיצור בשיעור 1.5 מ"מ של עצם הרדיוס ביחס לעצם האולנה. בכל הצילומים הנ"ל ואחרים (ע"ש ואגן) לא נמצאה עדות לאוסטיאופורוזיס (דלדול של רקמות העצם)...."

וקבע כי התובעת קיבלה טיפול שמרני תקין, מעקב והוראות שיקומיות תקינות. עוד בתגובה לחוות דעת המשלימה של ד"ר קרב ז"ל, הבהיר כי ביצוע צילום מעקב 10 ימים לאחר הטיפול הראשוני הינו מקובל, היות והשבר נרפא בדרך כלל לאחר 4-6 שבועות.

לקביעתו של ד"ר קרב ז"ל כי מדובר בשבר בלתי יציב שמחייב לשקול צורה זו או אחרת של קיבוע פנימי התייחס ד"ר ליובושיץ בחוות דעתו: "קביעתו זו של ד"ר קרב אינה מתיישבת עם הידוע ממחקרים רפואיים הקובעים באופן שאינו משתמע לשתי פנים, כי שברים ברדיוס הדיסטלי בקבוצת הגיל אליה משתייכת התובעת, אינם מחייבים שחזור אנטומי וכי תוצאת הטיפול השמרני זהות לתוצאות הטיפול הניתוחי למעט העובדה כי קבוצת החולים המטופלים ע"י ניתוח חשופה יותר לסיבוכי הניתוח. ... החוקרים מצאו כי אומנם בקבוצות החולים אשר טופלו ע"י ניתוח ממצאי הרנטגן הדגימו תוצאות אנטומיות טובות יותר אולם ללא כל השפעה על התוצאות התפקודיות, כאבים ושביעות רצון החולה), שומטת את הבסיס לטיעונו של ד"ר קרב. ... לסיכום: הטיפול שנעשה בבי"ח "שיבא" שבא לידי ביטוי בטיפול שמרני תקין, מעקב תקין והוריות שיקומיות תקינות נעשה בהתאם לידוע ממחקרים רפואיים רבים, ואשר היה נעשה כך ע"י כל אורתופד סביר אחר המעודכן במחקרים הרפואיים בנושא. לפיכך, אני מוצא מקום לקבוע שאין בסיס לניסיון לייחס טיפול רשלני במקרה של גב' כהן".

17.
ד"ר קרב השיב והתייחס למאמרים בחו"ד משלימה: "1. נכון שאין צורך תמיד לשקול תיקון עמדת שבר כדי לקבל תיקון ועמדה רנטגנית טובה ואופי השבר מכתיב את הטיפול. הכלל הוא – אל תטפל ברנטגן אלא בחולה. כך שרוב השחזורים הסגורים עם עיוות מסוג הטיה של השבר עד זווית מסוימת יכולים להיחשב עמדה מתקבלת. כיוון שאופי השבר הוא המכתיב את הטיפול – האם זה יהיה שיחזור סגור או אחר וכיוון שהשבר הנ"ל בעל סיווג של שבר לא יציב היה מקום לבצע שחזור פתוח או שחזור סגור בתוספת קיבוע עם מסמרים דרך העור ... וגם לאחר הניתוח ב"אסף הרופא" האולנה נשארה ארוכה יותר יחסית והמשיכה לבלוט לתוך שורש כף היד ובעיקר להפריע בסיבובי האמה והניתוח ... היה במטרה להשיג סיבובי אמה, שאכן הושגו. ... אני מאמין שלו היו משחזרים את עמדת השבר עם קיבוע אפילו דרך העור היה נמנע הקיצור של הרדיוס, הבלט של האולנה והצורך בתיקון כירורגי גם של העמדה וגם של התיקון להשגת סיבובי אמה. ... המאמרים שמצטט ד"ר ליובושיץ מדגישים שהנושא של ניתוח או טיפול שמרני הוא לא חד משמעי, ... הגב' כהן היא צעירה יחסית, והשחזור אצלה לא הציג תוצאה תפקודית סבירה. אני מדגיש שהרופאים היו חייבים לזהות את השבר כבלתי יציב, היו צריכים לבצע מעקב צילומי צפוף יותר, ולצפות שהעמדה תשתנה ללא קיבוע פנימי- וכך לא עשו. ... בעניין ה-



trigger
שהתפתח אחרי השבר, אני מסכים שזה סיבוך ולא רשלנות."

בחוות הדעת המשלימה הסכים, ד"ר קרב ז"ל, גם אם מסקנת מומחה הנתבעת כי הפגיעה בענף הסנסורי, יתכן ומקורה בניתוח קודם.

18.
ביום 17.6.2010 הוגשה חוות דעת של ד"ר ליובושיץ המתייחסת לחוות דעתו של ד"ר קרב מיום 21.5.2010: "6. לפיכך, אסטרטגיית הטיפול הנכונה במקרים כמו אצל הגב' כהן הייתה להמתין עד לאחר ריפוי מלא של השבר, הסרת הגבס, טיפול שיקומי ובמידה ותיוותר הגבלה תיפקודית קשה ו/או כאבים היה מקום להציע התערבות ניתוחית. באותה מידה, הניתוח יכול היה להיחסך מגב' כהן אילו היה נמצא תיפקוד תקין למרות עמדה רנטגנית לקויה של השבר. 7. מטבע הדברים לא ניתן לחזות זאת מראש והקביעה לגבי הצורך בניתוח נעשית במקרים אלה תמיד בדיעבד – לאחר סיום הטיפול השיקומי ובחלוף מספיק זמן עד להחלמה מלאה או לקויה."

19.
מומחה בית משפט, ד"ר לוריא בחוות דעתו התייחס ופירט לתוצאות בבדיקות העזר: "צילום רנטגן שורש כף יד שמאל (01.12.06) - שבר חוץ מפרקי עם תזוזה גדולה אחורית. לאחר החזרה- מעמד טוב יותר של השבר אך עדיין עם טרנסלציה (תזוזה) אחורית של השבר, זוית אחורית של 78 מעלות (כפי שמופיע בנספח, או 12 מעלות הטיה אחורית במקום 11 הטיה קדמית באופן תקין), זוית רדיאלית של 11 מעלות (122 מעלות באופן תקין), וקיצור של 7-8 מ"מ בשבר. צילום רנטגן שורש כף יד שמאל (10.12.2006) – החמרה במעמד השבר עם אותה טרנסלציה (תזוזה) אחורית של השבר, זוית אחורית של 75 מעלות (13 מעלות אחורית במקום קדמית של 11 מעלות באופן תקין), זוית רדיאלית של 101 מעלות (122 מעלות באופן תקין) וקיצור של כ- 8 מ"מ בשבר."

בפרק הדיון והמסקנות: "התובעת מתלוננת על כאבים, הפרעה בתחושה והגבלה בתפקוד גפה עליונה שמאל לאחר שבר בשורש כף יד. השבר טופל רק לאחר חיבורו בעיוות ניכר: תחילה בניתוח לתיקון העוות. לאחר מכן בניתוח נוסף לטיפול בתת פריקה וכאב ממקור המפרק המרוחק בין הרדיוס לאולנה. בבדיקה קיימת הגבלה קלה של תנועת האצבעות אך ניכרת בתנועת שורש כף היד. קיימת תנועה סיבובית טובה של האמה (פרו- סופינציה). קיימת ירידה כללית בתחושה וכוח ביד זו, יתכן משנית לתקופה ממושכת של ניתוחים חוזרים ותיפקוד חלקי. לא מצאתי עדות לתסמונת מסוג
crps
כפי שצוין בחוות הדעת של עמיתי, אך קיימת וריאביליות לתסמונת כאב מסוג זה ויתכן והיא מתבטאת בהגבלה בתנועת האצבעות והנוקשות ביד ממנה סובלת התובעת בבקרים. בכל מקרה, כעת קיימת מגבלה מינימלית בתנועת האצבעות. בצילומי שורש כף היד נראה תחילה שבר חוץ מפרקי עם תזוזה ניכרת שעבר החזרה לא מספקת כבר בתחילת הטיפול, ובפועל, השבר נשאר לא יציב גם לאחר ההחזרה. בצילומי הביקורת חלה החמרה במעמד השבר – התמדת התזוזה בשבר עם קיצור והטיה נוספת. בצילומים לאחר הניתוח הראשון קיים תיקון של זווית השבר אך ככל הנראה לא של יחסי הרדיוס והאולנה במפרק המרוחק ביניהם ולכן נדרש הניתוח הנוסף".

ד"ר לוריא צירף טבלה לחוות דעתו וקבע כי: "מדדי השבר של התובעת מצויים ב-"תחום האפור" שבין צידה הימני והשמאלי של הטבלה (בין
anticipated failure

- צפוי להיכשל ללא התערבות לבין
anticipated success
- תוצאה טובה ללא התערבות). ... כפי שמקובל, המטופלת הוזמנה לביקורת במרפאה וגם אז, לאחר 10 ימים, ניתן היה להציע לה טיפול ניתוחי. בביקורת לאחר חודש, לאחר שנמצאה החמרה במעמד השבר, עדיין ניתן היה להציע לה טיפול ניתוחי, כפי שאכן נעשה. על פי גישתו של פרופ' אנגל, רק לאחר חודש נמצאה תזוזה בשבר אשר הצדיקה טיפול ניתוחי. אין הוכחה בספרות השוללת גישה זו ובודאי אין מדובר ברשלנות. בשלב זה עדיין ניתן היה לתקן את מעמד השבר באופן מוצלח, כפי שניסה לעשות לאחר מכן דר' אגסי או לשפר את תפקוד שורש כף היד בדרכים אחרות, כפי שעשה דר' קרב. ... נראה לי כי מהלך הטיפול היה תקין גם במשך השבועיים הראשונים לאחר השבר... איני מוצא פגם במהלך הטיפול וזאת למרות סבלה של המטופלת. לצערי, מהלך הטיפול בשברים מסוג זה מלווה בסבל במקרים רבים, גם בתנאים הטובים ביותר".

דיון

20.
מחוות דעת הצדדים ומומחה ביהמ"ש עולה באופן מובהק כי קיימות שתי גישות טיפוליות בשבר מהסוג שסבלה ממנו התובעת. ישנה גישה המצדדת בשיטת טיפול "אגרסיבית", ניתוחית באמצעות ברגים ופלטות (נקרא גם "קיבוע פנימי"). וישנה גישה המצדדת בטיפול "שמרני", החזרת המפרק וקיבוע של השבר באמצעות גבס ללא התערבות כירורגית, תוך פעילות שיקומית. ככל שלא תושג תפקודיות מתקבלת על הדעת תשקל פעילות ניתוחית בשלב מאוחר יותר.

בגישה הניתוחית מצדד מומחה התובעת ד"ר קרב ז"ל. מצדד בגישה זו גם ד"ר לוריא, מומחה בית המשפט, אך הוא מסייג זאת בכך שעל פי מחקרים הגישה הניתוחית אינה בהכרח השיטה המוצדקת. במיוחד כאשר גם בשלב מאוחר יותר של הטיפול ניתן להציע טיפול ניתוחי, כפי שנהג פרופ' אנגל בסופו של דבר, ככל שהגישה השמרנית לא תשיג את התוצאות המקוות.

21.
עוד ואולי קודם לכן כרונולוגית, חלוקים הצדדים לשאלה האם לאחר הרדוקציה –ההחזרה - שבוצעה לתובעת מייד ובסמוך לפציעתה, השבר נותר ב"עמדה מתקבלת". "עמדה מתקבלת" הוגדרה על ידי ד"ר לוריא בהגינותו כ"שאלת השאלות" והובהר כי בנתונים ונסיבות מסויימות אינה חד משמעית ותלויה בהכרח במומחה או הרופא הנדרש להשיב עליה. "עמדה מתקבלת" הוגדרה על ידי ד"ר לוריא "עמדה שקרוב לוודאי שלאורך זמן התפקוד של שורש יהיה שמור בעמדה סבירה. מתייחס לטווח התנועה ולכוח שאפשר להפעיל עם היד". עוד, הובהר כי התפקוד הינו משוער על בסיס עמדה אנטומית צילומית וכי התוצאה תתקבל לאחר תקופה של כשנתיים.

לדעתו של ד"ר לוריא התשובה במקרה של התובעת, ביום הפגיעה היתה "גבולית"
אולם "קוראים לזה עמדה מתקבלת" (עמ' 12 ש' 11-14, ש' 21.). למועד הצילום השני ביום 10 דצמבר 2006, סובר ד"ר לוריא כי ה"עמדה המתקבלת" אינה אופטימלית והודה כי אינו מסכים עם קביעתו של פרופ' אנגל מאותו היום כי העמדה היא מתקבלת. (עמ' 15 ש' 22-24 לפרוטוקול).

פרופ' אנגל התייחס לממצאים העולים מהמדידה שביצע ד"ר לוריא ולטענה כי העמדה אינה מתקבלת, וטען בהחקירתו הנגגדית כי בעת ביצוע בדיקה ובחינת הצילומים "בזמן אמת" לא מתבצעת מדידה של הזוית מול המחשב, כפי שהיא נעשית היום או נעשתה על ידי ד"ר לוריא בעת עריכת חוה"ד. "אתה לא יושב מול המחשב ועושה את המדידות כפי שניתן לעשות היום. אז הסתכלו על הצילום ובחנו האם זו זוית מתקבלת או לא. לגבי דידי,
אם אני מסתכל על הצילום הזה הוא לא מהווה אינדיקציה לשום פעולה כירורגית." (עמ' 39, ש' 7-14 לפרוטוקול).

אוסיף כי פרופ' אנגל הבהיר בחקירתו הנגדית כי הרופאים שנכחו בחדר המיון באותה העת וביצעו את ההחזרה היו כשירים ורשאים לעשותה ובלבד שפנו לקבלת אישור מרופא בכיר וביחד החליטו כי יש לבצע את ההחזרה.

ד"ר קרב ז"ל, התייחס לקביעה ש"העמדה מתקבלת" וסבר כי לא התקבלה עמדה "טובה, לא עמדה תקינה" בשל התקצרות הרדיוס וההטייה הגבית. ד"ר ליובושיץ, בחוות דעתו סבר כי לאחר ההחזרה "השבר נמצא בעמדה משביעת רצון אמנם עם הטיה גבית קלה...". לדבריו, צילום מיום 10 דצמבר 2006 הדגים ממצאים דומים.

22.
מחוה"ד כולן עולה כי ביצוע ההחזרה הסגורה בשלב ראשון של הטיפול היה בבחינת טיפול ראוי, מקובל ושגרתי. לא הוכח כי הרופא שביצע את ההחזרה, הגם שהיה מתמחה, לא היה רשאי או כשיר לעשותה ובלבד שהתייעץ עם רופא בכיר. לא הוכח כי לא קויימה התייעצות כזו. ההחזרה שיפרה את מצב השבר, אם כי הותירה אותו במצב שחייב מעקב. לא שוכנעתי בטענת התובעת כי הביקורת והצילום שבוצע בבדיקה ביום 10 דצמבר 2006 היה בבחינת טיפול שסטה מנורמות סבירות ומקובלות ואני מאמצת בעניין זה את חו"ד של מומחה ביהמ"ש ד"ר לוריא.

23.
כאמור הצדדים חלוקים בשאלת תוצאת ההחזרה ומהלך "ריפויו" של השבר ותוצאת המעקב כעולה מהצילום שבוצע ביום 10 דצמבר 2006. במיוחד מהמסקנות לרבות דרכי הטיפול שהתבקשו כתוצאה מכך. שוכנעתי כי התשובה לשאלת ה"עמדה המתקבלת" של השבר הינה ברובה סובייקטיבית ואינה אבסולוטית במקרה זה. גם מומחה התובעת ובוודאי מומחה הנתבעת ופרופ' אנגל סברו כי המדובר בעמדה טובה. ד"ר קרב ז"ל סבר כי העמדה אינה תקינה ולכן היה נוקט בגישה טיפולית שונה. ד"ר לוריא סבר כי העמדה הינה גבולית. מההסבר שמסר שוכנעתי כי גם תשובה לשאלה זו הינה תוצאה ישירה של הגישה הטיפולית של הרופא המטפל וכן כי יתכן שבמקרה של התובעת ניתן להתייחס לתשובה לשאלה גם כנמצאת ב"תחום האפור", נוכח תוצאות הבדיקה כפי שפורטו. עוד, קיבלתי את טענת פרופ' אנגל כי לא ניתן לבחון את קביעתו "בזמן אמת" בעת מתן הטיפול ובשנת 2006 בפרמטרים של אמצעי המחשוב המצויים כיום ובעת שהמומחים נדרשו ליתן חו"ד תוך שהם מבצעים מדידה מדוייקת של זוית הסטיה וההטיה. זאת, לעומת בדיקה שבוצעה על ידו במרפאה בהתבוננות בתצלום הרנטגן במהלך של מתן שירות תקין וסביר. מכל אלו, בהתעלם, בשלב זה מגישות הטיפול השונות, שוכנעתי כי ניתן היה לקבוע כי העמדה שהתקבלה לאחר ההחזרה וגם בחלוך 10 ימים היתה "תקינה" באופן שלא חייבה התערבות כירורגית. זאת בהתבסס על חוה"ד של מומחה התובעת, חו"ד של מומחה ביהמ"ש ועמדתו של פרופ' אנגל הן בזמן אמת והן לאחר ששמעתי את ההסברים שמסר בחקירתו הנגדית.

24.
לשיטות הטיפול ולגישות השונות

, הלכה היא כי כי אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר, בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסויים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה עת בעולם הרפואה. וכדברי כב' השופט הנדל בע"א 5787/08 דניאל קפאח נ' מדינת ישראל-משרד הבריאות (מיום 10.08.10):-

"רשלנות איננה מבחן של תוצאה בלבד ואף איננה מבחן של "חכמים לאחר מעשה", אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה. לשון אחרת, רופא בשר ודם עשוי לטעות. לא כל טעות מהווה רשלנות. לא לכל מדווה יש אשם. כלל זה מודגש ביתר שאת שעה שלא מדובר בטעות טיפולית אלא בבחירה באחת מהאופציות האפשריות שהרפואה מכירה בה. פעולת רופא לא תיחשב רשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפישתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות. רופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות (וראו: ע"א 3139/99 מוקה-פלקוביץ נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, פ"ד נו (2) 241 (2001)). החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים, ברמה המקובלת והכול "בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה" (ראו עניין קוהרי, עמוד 172)."
(בעמ' 9)

25.
ד""ר לוריא התייחס בחקירתו הנגדית למאמרו של ד"ר דויד רש (
"fractures of the tistal radius and ulna"
עמ' 917):

"הוא אומר שהמטרות של הטיפול בשברים בשורש כף היד, טווח תנועה נטול כאב, ויציבות, בכדי לחזור לפעילות מלאה. המשפט השני: למרות שהמטרות ברורות ומוסכמות על כולם, יש מעט מאוד אחידות לגבי המדדים הרנטגנים, שיביאו לתוצאה. דויד רש שהוא כירורג יד בעל שם, וגם הרופא השני, ד"ר הנל, הגישה שלהם היא אגרסיבית – לנתח, שניהם מודים שהנתונים לגבי היעילות של הגישה האגרסיבית הזאת לעומת הגישה השמרנית, אין עדויות והוכחות טובות, שהגישה האגרסיבית שנוקטים בה היום, נותנת תוצאות טובות יותר באופן משמעותי לאורך זמן...
ש. מפנה אותך למאמר של ד"ר הנל המצוין בעמוד 7 לחוות הדעת, יש ארבעה פרמטרים שהם אוניברסלים לפי הגדרת המחבר, ושלגביהם אין מחלוקת בנוגע לטיפול. מהם אותם ארבעה פרמטרים שלגביהם, (מפנה לעמוד 108)?
ת. המחבר מציין מהם הפרמטרים שמחייבים שבהם צריך להתרכז כשמחליטים לגבי הטיפול, אין מחלוקת שהם השיקולים המרכזיים. האחד, הפעילות של הבן אדם ולא הגיל שלו, שניים – המעורבות התוך מפרקית שזה לא במקרה הזה, אם השבר מערב את המפרק, שלוש – מעורבות מטפיזרית, מתייחס למקרה שלנו, ארבע – שיש יותר מ 20 מעלות סטייה אחורית, אני מסביר שבהתאם לפרמטרים מהמאמר של הנל אצל התובעת מדובר בסטייה של 15 מעלות ביום 10.12.06,
או שיש ריסוק ניכר בצד האחורי, זה אין לנו. במקרה של התובעת אין ריסוק ניכר, קשה להעריך בלי לעשות
ct
בשורש כף היד."
(עמוד 16, שורות 12-31).

ד"ר לוריא נשאל האם כדי להחליט על ניתוח מספיק פרמטר אחד או שניים והשיב:

"תלוי בחומרה, שוקל כל אחד לגופו, בן אדם שצריך לחזור לפעילות מהירה, רמת הפעילות שלו דורשת החזרה אנטומית של השבר ומיד, יכול להיות שהגישה תהיה אגרסיבית יותר. ונשקול ניתוח קודם. זה מאוד משתנה בין דוגמאות שונות."
(שם, עמוד 17, שורות 4-6).

ד"ר לוריא הבהיר כי הגבולות הם רחבים מאוד ובתוכם ישנן גישות שונות ומקובלות זאת בהיעדר הוכחה כי הגישה האגרסיבית מביאה לאורך זמן לתוצאות טובות יותר. מדובר בגישות "אופנתיות" וכיום "האופנה" היא לנתח שברים מסוג זה. לדעתו, הגישה בארץ אגרסיבית פחות מהגישה בארצות הברית, אף אם יש שבר עם תזוזה. (שם, עמוד 17, שורות 23-28). ד"ר לוריא התייחס לפרמטרים נוספים, המשפיעים
על החלטה לנתח בשלב כזה או אחר:

"יש גורמים נוספים, שהם פארה רפואיים, האחד זמינות של חדר ניתוח, הכירורג האמריקאי מתי שהוא רוצה יש לו חדר ניתוח, שנית, האוכלוסיה איתם אתה עובד, אנשים הולכים פה ושם יותר בקלות לניתוח, ישראלי אם תציע לו אפשרויות הוא יחשוב פעמיים. הוא לא ימהר ללכת לניתוח אם תגיד לו שייתכן שהדברים יסתדרו בלי. זה שיקול תרבותי – כלכלי כזה, הגישה שלנו היא קצת יותר שמרנית מהאמריקאית בתחומים שונים. אנו אולי אגרסיביים יותר ממה שקורה באנגליה, לדוגמא..."
(עמוד 24, שורות 10-15).

26.
לגישתו של ד"ר לוריא, ככל שמתרחקים ממועד הפגיעה האפשרות של טיפול ניתוחי מורכבת יותר, אבל בטווח זמנים של חודש או חודשיים ההבדלים הם קטנים. כאשר גם בטווח זמנים זה ישנן גישות שונות. מיצוי המסלול "השמרני" ובמידה ולא תתקבל תוצאה טובה, לחשוב על הפתרון הניתוחי המאוחר. גם רופאים שהם בגישה ניתוחית, אם היו מגיעים לשלב בו השבר מתאחה היו ממתינים לראות את התפקודיות או החזרה לתפקוד. (פרוטוקול עמוד 20, שורות 11-22).

בגישה ה"שמרנית" מצדד מומחה הנתבעות ד"ר ליובושיץ וכמובן פרופ' אנגל. ד"ר ליובושיץ כאמור מתנגד לגישה הניתוחית במצבה של התובעת מהטעם ששברים ברדיוס הדיסטלי בקבוצת גיל אליה משתייכת התובעת, אינם מחייבים שיחזור אנטומי ותוצאת הטיפול השמרני זהה לתוצאת הטיפול הניתוחי למעט העובדה כי קבוצת המטופלים בניתוח חשופים גם לסיכוני הניתוח. לדעתו, יתכן והמנותחים נותנים "תוצאות רנטגניות" טובות יותר, אולם לא בהיבט של תוצאות תפקודיות, כאבים ושביעות רצון החולה.

פרופ' אנגל מצדד אף הוא בגישה השמרנית וחושש מסיבוכים ניתוחיים. לטענתו, במקרה של התובעת היה מדובר בשבר חוץ מפרקי וקיים חשש בניתוח, במצב זה, להפוך את השבר החוץ מפרקי לשבר תוך מפרקי. במספר שברים ("מוזאיקה") ניתוח הוא יותר מסובך מאשר בשלב מתקדם כשהשבר התאחה. בנוסף, לדעתו של פרופ' אנגל הזוית לא חייבה התערבות כירורגית.

27.
מומחה בית המשפט, הגם שאינו מצדד בגישת הטיפול שאומצה על ידי הנתבעת ופרופ' אנגל סיכם בחוות דעתו: "אין הוכחה בספרות השוללת גישה זו ובוודאי אין המדובר ברשלנות".

התשובה לשאלה האם "ביום הראשון" או לאחר הביקור ביום 10.12.06 היה מקום לשקול ניתוח, הינה בתחום של הגישות השונות. אף המומחה מטעם התובעת ד"ר קרב ז"ל לא היה בגישה חד משמעית כי כבר ביום הראשון היה צריך לנתח:
"ניתן לשקול שחזור סגור של שבר כזה אך ברוב המיקרים זהו שבר בלתי יציב מטבעו שמחייב לשקול צורה זו או אחרת של קיבוע פנימי ויש כמה סוגים. בכל מקרה במידה ושוקלים שיחזור סגור חייב המעקב להיות מאוד צמוד כלומר צילום בקרת כעבור 3-4 ימים". בסוף חוות דעתו מסכם: "מאופי השבר ומתוך הסבירות הגבוהה שהוא בלתי יציב מטבעו חייבים היו לשקול מראש קיבוע פנימי, ואם לא מיד הרי כעבור מספר ימים בטרם הוא נרפא".

לדעת ד"ר לוריא המועד בו ניתן לבצע ניתוח יכול להיות גם אחרי שבועיים, 3 שבועות או גם תקופה ארוכה יותר במידה ורואים שהחזרה התפקודית לא משביעת רצון (חודשים ואפילו שנים) (עמוד 14, שורות 15-29).

28.
סיכומו של דבר אני קובעת כי לא הוכחה התרשלות בטיפול שניתן לתובעת. אני קובעת כי הוכח שפרופ' אנגל נקט בגישת הטיפול השמרנית, אשר היתה נהוגה במועד. הגישה הינה סבירה ומקובלת והתבססה על נורמות וגישות שננקטו באותה העת וננקטות גם היום. זאת במיוחד נוכח שילוב הפרמטרים שאובחנו ממצבה של התובעת הפיסי וזה שעלה בצילומי הרנטגן שבוצעו לה ובהתחשב בגילה ובמצבה. היינו, בבחירה בגישת הטיפול השמרנית לא היה משום רשלנות בנסיבות אלו.

הסכמה מדעת

29.
רשלנות, היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה, שלוש עילות נפרדות המוציאות זו את זו. נקבע כי כאשר מוכחת רשלנות בטיפול הרפואי (על רכיבי הנזק והקשר הסיבתי) ממילא אין טעם לדון בהפרת חובת הגילוי והיעדר הסכמה מדעת. אם לא הוכחה רשלנות בטיפול הרפואי עובר בית המשפט לבחון את העילה של הפרת חובת הגילוי והיעדר הסכמה מדעת (על רכיב הנזק והקשר הסיבתי). (ע"א 7952/08 חכם נ' קופת חולים כללית (מיום 24.2.2010), בפסקה 6 לפסק הדין).

30.
לפיכך, אדון בשאלה האם היה על פרופ' אנגל להעלות ולפרוש לפני התובעת את האפשרויות והגישות השונות אשר היו קיימות ונהוגות באותה העת לטיפול בשברים מהסוג ממנו סבלה, לרבות מתן אפשרות לבחירה בניתוח כבר בשלב ראשון. תנאי ראשון לדיון בסוגיה זו הוא כמובן העובדה כי פרופ' אנגל היה מודע לקיומה של גישה טיפולית נוספת. דומה כי אין מחלוקת בשאלה זו וכי פרופ' אנגל היה מודע לגישה הניתוחית, שהרי התייחס לחסרונותיה והציע אותה מאוחר יותר, כאשר מצא אותה מתאימה.
האם במסגרת חובת הגילוי מוטלת על הרופא החובה להציג בפני
החולה קיומן של גישות שונות בנוגע לטיפול המוצע, ואם כן – מהם גבולותיה של חובה זו?

31.
בהתבסס על העובדות שהובאו לפני וכפי שקבעתי, מדובר בגישות שונות של טיפול, לאורך השלבים של ריפוי השבר. כמו כן, אין מחלוקת כי הגישה הניתוחית לא הובאה בפני
התובעת כאפשרות טיפולית, לא בעת הגעתה לחדר מיון כשגובסה ידה וגם לא בעת הביקור הראשון אצל פרופ' אנגל ביום 10.12.06. לראשונה שמעה התובעת על האפשרות הניתוחית בעת ביקורה אצל ד"ר אגסי ביום 10.1.07. התובעת מודה בתצהירה כי ד"ר אגסי העלה את אפשרות הניתוח אך התנגד לבצעו מהטעם ש"הניתוח מסובך ולא בטוח יצליח". לטענתה סבר שלא בטוח שהיד תתיישר, בשל חסר בעצם האולנה. לטענתה רק אחרי שהפצירה בו לנתחה. "הבנתי שיש סיכוי ויצאתי שקטה ורגועה שיש סיכוי שינתח, אולי ידי תחזור למה שהיא הייתה. מכיוון שהוא אמר לי שכדאי לי לעשות הטיפולים כדי שזה יקל עליי" (עמוד 30, שורות 1-3).

32.
התובעת החליטה לחזור לביקורת לפרופ' אנגל ביום 31.1.07, למרות "משבר האמון" שנוצר לטענתה ולמרות שכבר שכנעה את ד"ר אגסי לנתחה, "היה לי תור והלכתי, לא יודעת למה קיוויתי... היד שלי הייתה חשובה לי. כאב לי וסבלתי ורציתי לשמוע." (עמוד 30, שורות 5-8). התובעת הודתה כי לא סיפרה לפרופ' אנגל על האופציה הניתוחית שנבחנה בינה לבין ד"ר אגסי וגם לא על הסירוב של אגסי לנתח. (עמוד 29).

33.
פרופ' אנגל בחקירתו הנגדית טען כי לא היה מקום לדון עם התובעת באופציה הניתוחית:

"אני לא חושב שבאותה צומת ב- 2006, לאור הצילום הזה, היו שתי גישות. אני חושב שב 2006 עם הציוד שהיה ב 2006 רובנו היינו חושבים שמה שצריך לעשות זה לעקוב בצורה שמרנית. ויכוח יכול להיות בצילום של 31 לחודש. ובאשר לאופציה האחרת, כאשר מציגים לי עבודה עם 26% סיבוכים בשיטה פתוחה, אני מאוד זהיר. בשלב הזה לא חשבתי שצריך להציע את זה לתובעת"
(עמוד 49, שורות 9-13).

34.
כב' המשנה לנשיאה, השופט א. ריבלין בע"א 1303/09 מרגלית קדוש נ' בית חולים ביקור חולים, (מיום 5.3.2012), (להלן: "פס"ד קדוש"), פסקה 2 עמ' 67, קבע כי:-

"הסכמה מדעת (
informed consent
) משמעה "הסכמה חופשית ורצונית ככל האפשר, שניתנה על-יסוד כל המידע שהיה דרוש למטופל בסבירות כדי להחליט אם להסכים לטיפול המוצע" (עמוס שפירא "'הסכמה מדעת' לטיפול רפואי – הדין המצוי והרצוי", עיוני משפט יד(2) 225, 228 (1989). להלן: שפירא). דוקטרינת ההסכמה מדעת מחייבת את הרופא "לקבל את הסכמת המטופל לטיפול, תוך שהרופא נדרש למסור למטופל מידע רפואי בדבר הסיכונים והסיכויים של הטיפול. המטופל זכאי שלא יינתן לו טיפול רפואי ללא הסמכתו מדעת, כלומר לאחר קבלת המידע הרפואי הדרוש מן הרופא" (ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו (4) 746, 754-753 (2002). להלן: הלכת שטנדל). חובת הגילוי אינה מוחלטת: במקרים קיצוניים אין דרישה לקבל הסכמה מן המטופל נוכח מצבו הנפשי או הפיזי או אם הגילוי עשוי לגרום לו לנזק של ממש. חריג נוסף, המשחרר את הרופא מחובת גילוי המידע בעניין טיפול נוסף, על בסיס הסכמת המטופל לטיפול המקורי, מותנה בכך שהטיפול הנוסף לא היה צפוי באופן סביר, ואף זאת "רק אם הטיפול הנוסף דרוש למניעת סכנה חמורה למטופל או למצער אינו מעמיד את המטופל בסיכונים נוספים על הסיכונים שעליהם נמסר לו" (שם, בעמ' 754)."


35.
כב' השופט עמית הגדיר הסכמה מדעת בפסקה 13 עמ' 11 לפס"ד קדוש:-

"הסכמה מדעת, כשמה כן היא, כוללת אלמנט של הסכמה מצד המטופל וחובת גילוי מצד הרופא. על מנת לקבל את הסכמתו האמיתית של המטופל לטיפול המוצע, חובה על הרופא למסור לו מידע על היבטים שונים של הטיפול, ואי גילוי מידע רלוונטי לגבי הטיפול מקעקע את ההסכמה שניתנה לטיפול. לכן, אנו נוהגים לדבר בנשימה אחת על הסכמה מדעת ועל חובת הגילוי."

36.
דוקטרינת ההסכמה מדעת עוגנה בפרק ד' לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 (להלן: "חוק זכויות החולה"). היקפה של חובת הגילוי מפורט בסעיף 13(ב) לחוק, אשר אימץ את מבחן "החולה הסביר", שזו לשונו:

"13. (ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, "מידע רפואי", לרבות –
(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;
(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;
(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;
(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;
(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני."

37.
בע"א 6936/09 טל יוחאי יהודה נ' כללית שירותי בריאות (מיום 5.3.2012) פירט כב' השופט י. עמית את הגישות השונות להיקף חובת הגילוי של רופא כלפי מטופל לאסכולות הטיפול השונות וקבע "דומה כי אין חולק כי יש לפרש את החוק באופן מרחיב, כך שחובת הגילוי כלפי המטופל תכלול גם את המידע בדבר עצם קיומו של טיפול חלופי או אסכולה חלופית ופרטים לגבי הטיפול או האסכולה החלופית." והוסיף: "בכל מקרה, החובה למסור לחולה מידע אודות אסכולות או טיפולים חלופיים, אינה נותנת תשובה לגבי היקף חובת הגילוי, שהרי המבחן הקבוע בסעיף 13(ב) לחוק הוא "מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר". האם מידע זה כולל גם טיפולים או אסכולות שאינם נוהגים בבית החולים בו מאושפז החולה? שאינם נוהגים בארץ? שאינם נכללים ברפואה הציבורית? התשובה לשאלות אלה צריכה להתקבל ממקרה למקרה, על פי המבחנים הנוהגים בפסיקה, ובעניין קדוש הצעתי את מבחן החולה המשולב בעיני הרופא הסביר." (עמ' 20-21)

38.
בעניננו, אין המדובר ב"פרוטוקול" טיפולי שונה או בניואנסים המאובחנים בפסק דינו של כב' השופט י. עמית בפס"ד יוחאי יהודה. בענייננו המדובר בגישת טיפול שונה באופן מהותי כפי שפורט לעיל. המדובר בשתי גישות טיפול רווחות ומקובלות אשר, ככל הנראה לא הוכרע מהי השיטה המיטבית או הנכונה עד היום. מידע מהותי הוא זה אשר הרופא יודע או צריך לדעת שייתפש כחשוב בעיני האדם הסביר במצבו של החולה בבואו לקבל החלטה מושכלת לגבי הטיפול המוצע, על כל "מבחני המשנה" שהותוו בפס"ד יוחאי יהודה. אני סבורה כי בענייננו, המדובר ב"מידע מהותי" אשר בכל מבחן ה"משולב", ה"סביר" וה"מעורב" מביא לתוצאה ולפיה היה מקום לשתף התובעת ולהביא לידיעתה, כבר בביקור הראשון אצל פרופ' אנגל ואולי אף בחדר המיון, כי קיימת גישת טיפול נוספת ניתוחית. אוסיף כי גם ד"ר לוריא העיד כי הוא נוהג ליידע את מטופליו בכל אחת מגישות הטיפול.

39.
עולה לפיכך כי הגם שפרופ' אנגל האמין ופעל באופן סביר ומיטבי בהתאם לתפיסתו את אופן הטיפול הראוי בתובעת, הרי שהיה עליו לעדכן התובעת כי קיימת גישת טיפול שונה, ניתוחית כבר בשלבי הטיפול הראשוניים. ברי, כי היה עליו להזהיר ולהפנות תשומת ליבה של התובעת לחסרונות, כפי שראה אותם אולם גם להבהיר כי יש הסוברים כי גישה זו היא הראויה והמיטבית לטיפול בפגיעתה על כל המשתמע.

40.
מסקנתי היא איפוא כי הופרה כלפי התובעת החובה ליידע אותה באשר לאסכולה רפואית טיפולית נוספת, באשר לקיומה של גישת טיפול ניתוחית. אך לא די בכך. כפי שסיכם זאת המשנה לנשיאה, כב' השופט ריבלין בפס"ד קדוש, רק אם הידיעה היתה משפיעה על התובעת וגורמת לה להחליט על ביצוע ניתוח, כי אז מתקיים קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק שנגרם לתובעת וגם זאת רק בכפוף להוכחה כי כתוצאה מכך שננקטה דרך טיפול שונה נגרם לתובעת נזק.

41.
על כן, יש לבחון, לו התובעת היתה מודעת לאופציה הניתוחית האם היתה נוקטת בה ובהמשך לתשובה חיובית, אם התובעת הייתה מבצעת ניתוח ב"יום הראשון" או לאחר עשרה ימים, האם
התוצאה התיפקודית המתקבלת של היד היתה טובה יותר? והאם נכותה הרפואית של התובעת, בלי קשר לפגיעה ולאירוע התאונה היתה נמוכה יותר מזו שנקבעה לה כיום ?

42.
השאלה הראשונה מתייחסת ל"סיבתיות ההחלטה". לסוגיה זו, נקבע כי עם כל הקושי במתן תשובה לשאלה היפותטית זו "על בית המשפט לבקש את התשובה לשאלה בהתאם לראיות שבפני
ו, ועל פי שיקולים של שכל ישר וניסיון החיים" (דברי כב' השופט אור בפסקה 6 לפסק דינו בע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים כרמל, פ"ד נ"ג(4) 526). "בפסיקה הוזכרו מספר מבחנים לבחינתה של שאלה זו: מבחן סובייקטיבי, מבחן אובייקטיבי, ומבחן משולב (שם). נראה, כי בחינת הראיות תוך העברתם בכור ההיתוך של "שכל ישר וניסיון החיים" מכוונת לעברו של המבחן המשולב". כב' השופט ענבר

בע"א (ת"א) 26571-06-11 דב קופליס נ' ד"ר מרמור

(מיום 27.11.12) (פסקה 19).

43.
השאלה השניה היפותטית גם היא, אולם מבוססת על ניתוח רפואי וידע מקצועי – היא מה היתה נכותה של התובעת ומצבה התפקודית של ידה, לו היתה ננקטת הגישה הניתוחית, במנותק משאלת הפגיעה ותוצאות החבלה. היינו האם ניתוח מייד ובסמוך לפגיעה היה מביא לתפקוד טוב יותר של היד ולנכות רפואית נמוכה יותר בהמשך לפגיעה הקשה ממנה סבלה התובעת.

44.
החלטתי לדון תחילה דווקא בשאלה השניה, היות ושוכנעתי כי התשובה לשאלה זו הינה שלילית (בכך למעשה מתייתר הצורך בדיון בשאלה הראשונה). לא הוכח כי לו היתה ננקטת הגישה הניתוחית, מיד ובסמוך לפגיעה היה מצבה של התובעת טוב יותר.

45.
לדעת ד"ר קרב ז"ל אם היו משחזרים את עמדת השבר עם קיבוע היה נמנע הקיצור של הרדיוס, הבלט של האולנה והצורך בתיקון כירורגי גם של העמדה וגם של התיקון להשגת סיבובי אמה (חוות דעת משלימה בסעיף 2). יודגש כי ד"ר קרב ז"ל לא התייחס בחווה"ד לנכות הרפואית שהיתה נקבעת, ככל שהיתה, בנסיבות בהן היה נערך ניתוח ב"שלב הראשון".

46.
ד"ר ליובושיץ, כאמור סבר כי נכותה הצמיתה של התובעת כתוצאה מהתאונה הינה 5% וכי טופלה באופן מיטבי. המומחה לא התייחס לשאלת גובה הנכות שהיתה נותרת לתובעת לו נותחה כאמור. ברם, ניתן להסיק כי לדעתו לא היתה משתנה הנכות.

47.
ד"ר לוריא, בחקירתו הנגדית על ידי ב"כ התובעת, העיד כי "קרוב לודאי שהיה אפשר לקבל תוצאה טובה יותר בשלב החריף – בשבועיים הראשונים" (עמ' 18 ש' 9-10). הניתוח יותר פשוט ולכן יש לכך יתרון. להבדיל מניתוח לאחר איחוי מלא של השבר שאז התיקון יהיה קשה יותר. במענה לשאלה האם נכותה של התובעת היתה שונה לו נותחה בשלב ה"חריף", תשובותיו של ד"ר לוריא לא היו חד משמעיות. בתחילה הבהיר כי "אני מאמין, שבעצם הפרעה בתפקוד בשורש כף היד קשורות לעובדה שהטיפול הניתוחי היה חלקי ומאוחר". בהמשך העיד "אני מאמין שהרוב קשור לשבר בהתחלה" ולאחר מכן "בעקרון הייתי יכול לקבל תוצאה טובה יותר". כשנשאל עם איזה נכות הייתה התובעת נשארת בנסיבות בהן היה מבוצע ניתוח מוקדם השיב: "יש אנשים שנשארים עם 30 אחוזי נכות גם אם מנתחים אותם בשלב מאוד חריף..." אולם הודה כי לדעתו הייתה נשארת עם "פחות נכות". (עמוד 22 ש' 10-23).

בהמשך, לאחר שעיין בצילום שבוצע לתובעת מייד לאחר הפציעה והסיק כי המדובר בתזוזה גדולה מאד של השבר ובטראומה קשה. חזר בו מעמדתו הקודמת:

"...שיכול להיות שהגישה האגרסיבית שלנו לא מגיעה לנכות נמוכה יותר ויכול להיות שגם אני הייתי מנתח אותה ולא מקבל נכות נמוכה, ראשית כי רק עכשיו קיבלתי את הצילום לפני ההחזרה, זה צילום שמתאים לתזוזה גדולה מאוד בשבר, הטראומה הייתה קשה. זה אומר שמראש הטראומה הייתה קשה, זה אומר שהתוצאה שנקבל היא אולי פחות טובה גם עם ניתוח וגם בלי ניתוח. שנית, יש פה התלבטות לגבי תסמונת כאב שיש לה, זה קורה אצל אנשים וזה שכיח יחסית ברדיוס הדיסטלי, גם כשהפגיעה קלה, זה קורה אצל אנשים עם או בלי ניתוח, לא יודעים להסביר, זאת סיבה מספקת לקבל בסוף נכות של 30% ללא קשר לצורת הטיפול".
(עמ' 23 ש' 4-11).

ד"ר לוריא בהגינותו, בהתבסס על הצילום מלפני ההחזרה של השבר, סבר כי נכותה הסופית של התובעת לא היה שונה אם הייתה מבצעת ניתוח מלכתחילה או אם לאו.

48.
פרופ' אנגל התייחס לעמדתו הראשונית והחלקית
של ד"ר לוריא להפרעה תפקודית, שהיא תוצאה של ניתוח מאוחר לעומת ניתוח בשלב ה"חריף" והבהיר כי ד"ר קרב ז"ל עשה חיבור של שתי עצמות ולא תיקן את השבר. לטענתו זהו תיקון של תוצאת הניתוח הראשון, אשר ממנו רצה להימנע ומתוצאותיו הוא חשש. לדעתו, בהתאם לעולה מהרישומים בפיזיותרפיה, התובעת השיגה טווח תנועה גדול יותר לפני הניתוח מטווח התנועה שהיה לה בסוף ולאחר הניתוח.

פרופ' אנגל התייחס גם לתסמונת


ה-
crps
: "כתוב שהסיכוי לתסמונת
crps
בשבר של הרדיוס המרוחק היא אחוז אחד, בעוד שבניתוח זה מגדיל לחמישה אחוז. היא לקתה בתסמונת לאחר הניתוח, הניתוח הגביל את את ההגבלה בתנועות. יש עוד סיכונים אחרים שלא קרו. אבל זה לא מספיק? כל אשר יגורתי בא. ..."
(עמ' 48 שורה 9-20).

עולה אם כן, מחוות דעת הצדדים ועדויותיהם של מומחה ביהמ"ש וכמובן פרופ' אנ'גל כי מצב ידה של התובעת לו הייתה עוברת את הניתוח במועד מוקדם יותר לא היה בהכרח טוב יותר בהיות השבר ממנו סבלה מסובך וקשה. לכן, אני קובעת כי לא הוכח שאילו הייתה ננקטת גישה טיפולית שונה נזקיה של התובעת או נכותה הייתה קלה יותר בהתבסס על פגיעתה כתוצאה מהתאונה.

49.
לשאלה האם התובעת היתה מבצעת את הניתוח בסמוך לאחר הפציעה, לו היה נמסר לה מידע על אפשרות ניתוחית בשלב מוקדם. לא שוכנעתי כי התובעת הייתה מבצעת את הניתוח אם היו מציעים לה אפשרות זו. זאת בהסתמך על מספר נימוקים: התובעת בחקירתה מפנה לאירוע תאונתי נוסף שעברה בשנת 2008, לאחר התאונה, שם נחבלה בזרוע יד ימין. התובעת הודתה כי הוצע לה טיפול ניתוחי או גבס והיא בחרה לא לבצע ניתוח ונעזרה במתקן להידוק השבר המאפשר איחויו ללא ניתוח. (עמוד 27, שורות 12-15). איני שוללת את אפשרות שבשל העובדה שהתובעת כבר עברה מספר ניתוחים ונוכח הסבל הרב כתוצאה מאלו, הרי שבחרה לנקוט בגישה ה"שמרנית" ולהמנע מניתוח נוסף על כל המשתמע. ברם, לא ניתן להתעלם בדפוס הפעולה ומהדרך הטיפולית שבחרה. לכך מתווספת העובדה שהתובעת שבה לפגישת יעוץ אל פרופ' אנגל, זאת גם לאחר שלכאורה "שיכנעה" את ד"ר אגסי לנתח אותה. זאת גם בניגוד לטענתה כי אבד לה האמון בפרופ' אנגל. מנגד, אין להתעלם מכך שבשלב זה כבר השבר התאחה וחלף השלב ה"חריף". לכן בהתאם לחוות דעת המומחים שהעידו לפני הרי שכבר אין משמעות למועד הניתוח בשלב שלאחר האיחוי. מובהר כי במסגרת בחינת דרך פעולתה של התובעת, יש לבחון את עמדתה ההיפוטטית לביצוע ניתוח מייד ובסמוך לפגיעה ולא לאחר שהגבס הוסר שעה שלאחר טיפולים פיזיוטרפיים קשים ורבים לא חל השיפור המקווה בטווחי התנועה, בכאב ובתפקוד של היד. שאז כאמור בוצע לבסוף הניתוח ובמועד זה גם לשיטתו של פרופ' אנגל היה מקום לשקול התערבות ניתוחית, בעת שהגישה השמרנית לא הביאה לתוצאות המקוות. עם זאת ומכל האמור לעיל, אני מסיקה כי התובעת היתה נותנת סיכוי לגישה השמרנית, זאת כדי להמנע מניתוח אשר סיכויי הצלחתו לא היו מובטחים, לרבות סיכויי הריפוי.

50.
מכל האמור לעיל, שוכנעתי כי טיפול התובעת לא היה רשלני. שוכנעתי כי היה על הנתבעת ורופאיה לעדכן את התובעת בגישות הטיפוליות השונות. עם זאת, על אף שלא הוצע לתובעת ניתוח כבר בשלבים הראשונים לא הוכח כי במידה והייתה מטופלת בגישה הניתוחית, מצבה היה טוב יותר ממצבה כיום. עוד לא שוכנעתי כי התובעת היתה בוחרת לבצע ניתוח בעת שהיתה ניתנת לה האפשרות לבחור באופציה "שמרנית" במיוחד כאשר הרופא המטפל בה דוגל בגישה ה"שמרנית".

פגיעה באוטונומיה

51.
במסגרת כתב התביעה לא טענה התובעת לפגיעה באוטונומיה, אלא לראשונה בסיכומיה. אני מקבלת את טענת הנתבעת להרחבת חזית אסורה ודין טענה זו להדחות בנסיבות אלו.

נזקי התובעת

52.
הגם שבהתאם לקביעתי ולפיה אין התובעת זכאית לפיצוי היות ודין התביעה להדחות, הנני נוהגת להתייחס לנזקים הנטענים, זאת ככל שיוגש ערעור על פסה"ד והוא יתקבל. אולם, בנסיבות תיק זה ונוכח העובדה כי לא הונחה תשתית כלשהיא לקביעת שיעור נכותה של התובעת, לו היתה בוחרת לעבור את הניתוח ב"שלב החריף", לעומת הנכות שנותרה לה באופן בו טופלה כתוצאה מהפגיעה. יותר מכך, נקבע על ידי כי לא הוכח כי נכותה היתה פחותה בנסיבות אלו. לכן, אין באפשרותי לקבוע את נזקיה של התובעת לו היתה מוכחת רשלנות או היתה מתקבלת טענתה להעדר הסכמה מדעת.

סיכום:

53.
התביעה, כאמור לעיל, נדחתה על ידי. בבואי לשקול את הוצאות ההליך לנגד עיניי העובדה כי במסגרת ההליך נוהלו ארבע ישיבות קדם משפט ושתי ישיבות הוכחות. שני הצדדים נשאו בהוצאות עריכת חוות דעת מטעם מומחים מטעמם, לרבות חוות דעת משלימות. עוד נשאו הצדדים, בחלקים שווים, בשכר טרחת מומחה בית המשפט, לרבות הוצאות בגין זימונו לעדות וחקירת העדים. במסגרת ישיבות קדם המשפט הובהר לתובעת כי בהתאם לעולה מחוות דעת מומחה בית המשפט סיכויי התביעה אינם גבוהים, אולם התובעת האמינה בצדקתה וביקשה למצות ההליכים עד תומם. בהתחשב במצבה של התובעת, החלטתי לחייב התובעת בהוצאות ובשכר טרחת עו"ד בסך כולל של 7,500 ₪ בצירוף מע"מ כדין.





ניתן היום,
י"ט חשון תשע"ד, 23 אוקטובר 2013, בהעדר הצדדים.










א בית משפט שלום 154735/09 אתי כהן נ' מדינת ישראל באמצעות המרכז הרפואי המשולב ע"ש חיים שיבא (פורסם ב-ֽ 23/10/2013)