פסקי דין על גולן כהן | פסקי דין על הראל חברה לביטוח בע"מ

52394-07/13 תק     05/02/2014




תק 52394-07/13 גולן כהן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ








בית משפט לתביעות קטנות בירושלים



ת"ק 52394-07-13 כהן נ' ביטוח הראל


תיק חיצוני:


בפני

כב' הרשמת בכירה
יהלום בלהה


תובעים

גולן כהן


נגד


נתבעים

הראל חברה לביטוח בע"מ




פסק דין


1.
בפני
תביעה על סכום של 4,970 ₪ שהגיש התובע כנגד הנתבעת אשר ביטחה את התובע ובני ביתו בביטוח רפואי פרטי.
בתחילת הדיון הבהיר בית המשפט לצדדים כי אינו מוסמך לדון בתביעות בגין נזקי גוף, אולם מרצון והסכמת הצדדים, נדונה התביעה בפני
.

2.
העובדות: מאיר כהן, בנו של התובע, יליד 10.10.10 עבר ביום 15.1.13 ניתוח כפתורים ואנדואידים. סמוך לאחר הניתוח פנה אביו אל הנתבעת בתביעה להשבת הסך של 2,058 ש"ח, עלות ההשתתפות העצמית של התובע בניתוח. תביעתו נדחתה בנימוק כי בטופס ההצהרה הרפואי בעת ההצטרפות לביטוח, לא דיווח על בעיות הקשורות באף, אוזן וגרון. מכאן התביעה שבפני
.

3.
התובע טוען כי לא היו לבנו בעיות אוזניים עובר לרכישת הפוליסה, וכי לכל ילד בן חודשיים יש, לפעמים, כאבים בא.א.ג ואין לכך קשר לניתוח הכפתורים שעבר, לא יתכן, כך טוען התובע, שכל פניה לרופא בקופת חולים תקים עליו חובה לדווח על כך לחברת הביטוח. התובע טוען כי לא היה יכול לדעת בגיל חודשיים כי שנתיים לאחר מכן יזדקק בנו לניתוח כפתורים.
לתמכיה בטענתו צרף התובע תיעוד רפואי מתאריכים 27.2.11, 14.4.11 ו-26.5.11 בהם מפורט כי מצב האוזניים תקין.
התובע הוסיף כי הוא ובני ביתו מבוטחים אצל הנתבעת למעלה מעשר שנים בעלות חודשית של למעלה מ500 ₪ והתנערותה מאחריותה כלפיו היא חסרת תום לב ופסולה.

4.
הנתבעת מסכימה כי בנו של התובע מבוטח בפוליסת
upgrade platinum
ש.ר.פ מחודש פברואר 2011, אולם טוענת כי בטופס הצהרת הבריאות עליה חתם כתנאי לרכישת הפוליסה עת היה הקטין בן 4 חודשים בלבד, כבר היה בעברו מספר חריג של דלקות אוזניים וטיפולים רפואיים בעקבותיהם.
הנתבעת טוענת כי לו היתה מובא לידיעתה מצבו הרפואי המלא של הקטין היתה מחריגה מן הפוליסה בעיות אוזניים כגון הזקקות לניתוח כפתורים ואנדואידים כפי שעשתה סמוך לאחר שנודע לה דבר הניתוח, במכתב ההחרגה מים 2.1.13 אשר צורף לכתב ההגנה.

5.
להלן פירוט ביקוריו של בן התובע בקופת חולים מהמסמכים שצורפו לכתב התביעה ולכתב ההגנה, החלקים הרלבנטיים הודגשו על ידי:

30.11.10 ביקור אצל ד"ר ברגר בר שמשון, מומחה א.א.ג.
בדיקה גופנית: לא רגיש לתרופות, הריון ולידה תקינים, אי שקט בלילה, דלקת בעין. אוזניים דלקת דו צדדית ימין יותר משמאל לוע תקין

8.12.10 ביקור אצל ד"ר פרידמן פטר, מומחה א.א.ג
תלונות/סיבה הפניה: ירידה בשמיעה
בדיקה גופנית: נוזלים דו צדדי
גודש באף לוע תקין

16.12.10 ביקור אצל ד"ר ברגר בר שמשון, מומחה א.א.ג
בדיקה גופנית: ירידה בשמיעה? אוזניים מעט נוזל, לוע תקין, עבר סינון שמיעה, במשפחה בעיות שמיעה, לשמיעה וביקורת
אבחנות:
hearing loss uns?
בדיקות/הפניות: מכון שמיעה.

26.12.10 ביקור אצל ד"ר ברגר בר שמשון, מומחה א.א.ג
בדיקת גופנית: טימ
a

תגובות ב-60 דציבל, אוזניים מעט שעווה, לוע תקין, מעקב שמיעה, מי חמצן
בדיקות/הפניות: מכון שמיעה

16.1.11 ביקור אצל ד"ר ברגר בר שמשון, מומחה א.א.ג
בדיקה גופנית: כאבי גרון, אוזניים ימין דלקת שמאל נוזל
לוע תקין טיפול ומעקב

6.
התובע, צרף תיעוד רפואי מהחודשים שלאחר החתימה על הצהרת הבריאות מהן עולות בעיות רפואיות אחרות כגון, שיעולים ממושכים, צורך באינהלציות, הפניה לרופא ריאות וכד' אולם מהתיעוד שצרף בין התאריכים 27.2.11 ועד 5.4.11 החודשיים שלאחר החתימה על הצהרה הבריאות עולה כי מצב האוזניים היה תקין.
כנגד טענה זו צרפה הנתבעת בדיקה מיום 31.7.11 אצל ד"ר פטר פרידמן, מומחה א. א.ג, בה יש תלונות על כאבי אוזניים ואודם בתופית.
7.
מהרשומה הרפואית שפורטה לעיל, ברור כי בחודשי חייו הראשונים של התובע הוא סבל מדלקות אוזניים ממושכות שהביאו את אמו לחשוד כי הוא סובל מירידה בשמיעה. אין זה דבר נפוץ להפנות תינוק בן חודשיים ימים בלבד לבדיקת שמיעה במכון מקצועי ואף להורות על מעקב שמיעה.
ודוק. אין מדובר בביקור תמים, ספורדי, אצל רופא משפחה כפי שניסה התובע להציג את הדברים, מדובר ברצף טיפולים מתמשך שכבר אז חשדו הוריו כי יתכן וקיימת לקות של ממש אצל בנם.

8.
נוכח התיעוד הרפואי שהוגש על ידי הנתבעת, שממנו עולה כי לא מדובר בטיפול שגרתי, וכי התובע ורעייתו ידעו על בעיה רפואית זו, אני קובעת כי הנתבעת רשאית להחריג, גם בדיעבד, את ניתוח הכפתורים והאנדואידים שעבר בנו של התובע.
משכך, אני דוחה את התביעה.

בנסיבות המקרה לא מצאתי לפסוק הוצאות, וכל צד ישא בהוצאותיו.



ניתן היום,
ה' אדר תשע"ד, 05 פברואר 2014, בהעדר הצדדים.














תק בית משפט לתביעות קטנות 52394-07/13 גולן כהן נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 05/02/2014)