פסקי דין על שרה יצחקי | פסקי דין על המוסד לביטוח לאומי

18781-09/11 בל     30/08/2014




בל 18781-09/11 שרה יצחקי נ' המוסד לביטוח לאומי








בית דין אזורי לעבודה בתל אביב - יפו


ב"ל 18781-09-11


30 אוגוסט 2014

לפני
:

כב' השופטת
אורנית אגסי

ה
תובעים
שרה יצחקי
ע"י ב"כ: עו"ד ארז שרעבי
-

ה
נתבעים
המוסד לביטוח לאומי
ע"י ב"כ: עו"ד מרב ירושלמי



פסק דין


1.
לפני תביעתה של גב' יצחקי שרה (להלן: "התובעת")
כנגד החלטת המוסד לביטוח לאומי
(להלן הנתבע) לזמנה לבדיקה חוזרת של מצבה הבריאותי על פי תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התש"ז-1956 (להלן: "תקנה 37" ו"התקנות" בהתאמה)

2.
העובדות הנחוצות לעניננו:
א.
התובעת נפגעה בתאונת עבודה ביום
28.08.2006, נחבלה בראשה, הפגיעה הוכרה כפגיעה בעבודה, לתובעת הוכרה נכות זמנית עד ליום 31.12.2008 בשל שלוש פגימות שהוכרו על ידי הנתבע.

ב.
ביום 16.12.2008 נקבע על ידי ועדה רפואית כי נותרה לתובעת נכות צמיתה בשיעור 44% :
30% בתחום הנוירולוגי – בגין פגיעה בעצב הטריגמינוס מצד שמאל.
10% בתחום הפה והלסת בגין פגיעה בשריר הטמפורליס.
10% בתחום הנפשי, בגין תגובה הסתגלותית עם רכיב פוסט-טראומטי.

(פרוטוקול הועדה וחוות הדעת נספחים ב –ד' לכתב התביעה)

ג.
ביום 22.12.2008 (כשבוע לאחר מתן החלטת הוועדה הרפואית), רשם רופא המוסד דר' סטצקביץ טופס "בדיקת תקינות וסבירות החלטת וועדה רפואית" (להלן: "בדיקת תקינות") בסעיף 9 לטופס לשאלה המפורטת "האם יש ליזום דיון מחדש לפי תקנה 37 (אם כן – מתי?)


נכתב בכתב יד "בעוד שנתיים".
נ/1

ד.
בחלוף שנתיים וחצי, הנתבע הודיע לתובעת במכתב מיום 15.05.2011 כי בדעתו לזמן אותה לוועדה רפואית לצורך בדיקתה מחדש. במסמך שצורף
להודעה
"בקשת רופא המוסד"
הנימוק במכתב הוא:
"לא היתה במעקב וטיפול לאחר הוועדה האחרונה".
(נספח א' לכתב התביעה)

ה.
דר' הראל סטצקביץ רופא המוסד, אורטופד בהכשרתו, הוא שהחליט על זימונה של התובעת לדיון מחודש בפני
הוועדה על פי תקנה 37.
בטרם נשלח המכתב, דר' סטצקביץ קיבל לידיו מסמכים רפואיים עדכניים (לשנת 2011 א.א) בנוגע לנתבעת (פרוטוקול ע' 10 ש' 32-33)

ו.
התובעת התנגדה לזימונה לוועדה, ולאור דרישתה לקבל נימוק לזימונה לוועדה נשלחה שאלה אל רופא המוסד השאלה:
"מצ"ב הפרטים, האם יש מקום לתקנה 37?" דר' סטצקביץ השיב ביום 28.06.2011


"אין תיק נוירולוגי, פסיכיאטרי. ניתן לפתוח ל-37 מינוי נוירולוג פסיכיאטר על פי הפרטים המצורפים לא היתה בביקורת ולא התלוננה לא בתחום הנפשי הנוירולוגי ולא פה ולסת
."
מסמך זה הועבר אל התובעת (להלן: "מסמך ההבהרה")
(נספח ה' לכתב התביעה).

ז.
בחלוף שנה נוספת ולאחר שכבר הוגשה התובענה לבית הדין, ביום 30.05.2012 פנתה פקידת התביעות אל דר' סטצקביץ בבקשה להתייחסות לפניית הלשכה המשפטית בנתבע, דר' סטצקביץ השיב ב05.06.2012:
"
על פי המסמכים אין תלונות בתחום הנוירולוגי ולא הנפשי ולא פה ולסת מאז הוועדה האחרונה כמו כן לא מטופלת בתרופות או בכל טיפול רפואי אחר. מבחינה רפואית קיים

סבירות לשיפור והתאוששות העצב שנפגע יש לפתוח לתקנה 37 בגין כל הליקויים."

3.
ההליכים בתיק
התקיימו ארבע ישיבות , שלוש ישיבות קד"מ הנוגעות לחשיפת מסמכם ומתן החלטות וישיבת הוכחות..
הוגשה תעודת עובד ציבור (תע"צ) מיום 11.06.2012
חתומה על ידי פקידת התביעות גב' שרונה סוויג .
רופא המוסד, דר' הראל סטצקביץ, נחקר בישיבה ביום 09.03.2014.


דיון והכרעה
4.
תקנה 37 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התש"ז-1956 מתירה לרופא המוסד לבקש קביעה מחדש של דרגת הנכות
של מבוטח:

"עברו שישה חודשים מאז נקבע לאחרונה דרגת נכותו של נפגע, אף אם נקבעה לתקופה קצובה, רשאי רופא מוסמך לבקש קביעה מחדש של דרגת הנכות והוראות תקנות אלה יחולו בשינויים אשר העניין מחייבם"

התקנה היא "אחות" לתקנה 36 המתירה למבוטח לבקש דיון מחודש בדרגת הנכות.

5.
תכליתן של שתי התקנות
היא לבחון האם חל שינוי לטובה או לרעה במצבו של מבוטח שהוכר כנפגע עבודה, וזאת על מנת שהגמלה המשולמת לו תתבסס על מצבו האמיתי של המבוטח . כך במקרה החמרה הגמלה תגדל ותטיב עם המבוטח ובמקרה הטבה תקטן וכספי הציבור יחסכו.

6.
התקנה לא נועדה לאפשר למוסד (או למבוטח ע"פ תקנה 36) לערער על החלטת הוועדה הרפואית "בדלת האחורית" אלא לבחון האם בחלוף הזמן חל שינוי במצב הרפואי של המבוטח לטובה או לרעה . חובה על המבקש בחינה מחדש לנמק אותה בנימוקים רפואיים.

7.
הפעלת תקנה 37 נדונה במספר פסקי דין, שני פסקי הדין המנחים לעניין הפעלת תקנה 37 הם
דב"ע(ארצי) מג/0-98 עובדיה שליבו – המוסד לביטוח לאומי
פד"ע טז 211(1984) (להלן: "פס"ד שליבו")
ועב"ל(ארצי) 480/06 המוסד לביטוח לאומי
נ' סופי טרייגרמן, ניתן 15.05.2008 (להלן: "פס"ד טרייגרמן")

8.
בפסיקה נקבע כי שיקול הדעת שיש להפעיל במקרים של זימון לבחינה מחודשת הוא שיקול דעת רפואי ולא שיקול דעת שכל עובד מוסד יכול לשקול.
עוד נקבע כי ישנן
שתי הצדקות עיקריות לזימון מבוטח שהוכר כנפגע עבודה לבחינה מחודשת של מצבו הרפואי.
האחת – הגיע מידע חדש המלמד על שינוי במצב או על אפשרות סבירה שהשתנה המצב. והשנייה – הוועדה הרפואית עצמה קבעה בהחלטתה כי יש לזמן את המבוטח בעתיד לבחינה חוזרת, או שהיתה מנועה מלהוריד את אחוזי הנכות בשל כך שההליך הובא לפניה בבקשת המבוטח להחמרה.

בשורת פסקי דין נקבע כי רופא המוסד רשאי ואף חייב לזמן מבוטח לבחינה חוזרת של מצבו כאשר שיקולים רפואיים מובילים למסקנה או להנחה סבירה שמצבו הרפואי של המבוטח השתנה.
כך למשל נקבע שבידיעתו המקצועית וניסיונו
יהיה כדי לשמש יסוד סביר שחלוף הזמן הביא לשינוי (פס"ד שליבו), וכן שניתן לזמן מבוטח לבחינה מחודשת לפי תקנה 37 לאור ממצאים רפואיים של ועדת ערר , או כאשר נראה מנתונים רפואיים רלבנטיים הנראים על פניהם כנכונים, כי חל שינוי משמעותי במצבו הרפואי של הנפגע (נ"ג/5-0 שלומית בוקובזה – המוסד לביטוח לאומי
פד"ע כ"ה 220(1993)

עוד נקבע בפסיקה כי על רופא המוסד לנמק את דעתו המקצועית בהפעילו את סמכותו החוקית להחליט על זימון מבוטח לבחינה מחודשת של מצבו (פס"ד טרייגרמן).





מן הכלל אל הפרט
9.
אקדים ואומר כי דין התביעה להתקבל. בזימון של התובעת להתייצב לבחינה מחודשת של מצבה
נפלו פגמים היורדים לשורש העניין.

10.
הזימון שנשלח לתובעת הי
זימון כללי
ולא מפורט -
הן הרופא והן פקיד התביעות בחר להתייחס לבחינת "כל הפגימות" על אף שמדובר בפגימות שונות (בשריר, בעצב ופגימה נפשית)
ובנוסף הזימון לא נומק, ולא פורט.
מהמסמכים שהוגשו כמו גם מהעדות של רופא המוסד
עולה החשש שההחלטה נתקבלה כלאחר יד ומבלי שרופא המוסד התעמק די הצורך בתיק הרפואי בפרוטוקול הוועדה הרפואית ובפגימות של התובעת (ע' 11 ש' 9-23, ש' 32-33) . ספק אם נשקלו שיקולים רפואיים (בשונה משיקולים שפקיד התביעות יכול לשקול) בקבלת ההחלטה.


חמור מכך השתכנעתי כי ההחלטה לזמן את התובעת לבחינה מחדש על פי תקנה 37 נתקבלה למעשה בבדיקת התקינות, ביום 22.12.2008 כשבוע לאחר שנתקבלה החלטתה של הוועדה הרפואית.

בטופס בדיקת התקינות אין כל הסבר מדוע יש לזמן את התובעת "בעוד שנתיים" לבדיקה חוזרת, אין כל הפניה לנתונים, לחוות הדעת
או להחלטת הוועדה על בסיסם קיבל רופא המוסד את ההחלטה לקיים בחינה מחודשת בחלוף שנתיים.

יש לתת את הדעת לכך שהועדה קבעה את קביעתה בדבר נכותה הצמיתה של המבוטחת שנתיים וחצי לאחר שאירעה התאונה ולאחר שלתובעת נקבעו תקופות שונות של
נכות זמנית.
רופא המוסד אף אישר בעדותו כי לא היה בסיכומי הוועדה או בחוות הדעת כל התייחסות להטבה עתידית במצב המבוטחת (ע' 10 ש' 24-26)


11.
הזימון לא נומק -
מכתב הזימון שנשלח לתובעת ב 15.05.2011 ההסבר היחיד שנכתב
הוא ""לא היתה במעקב וטיפול לאחר הוועדה האחרונה", אף לא פורט איזו מהפגימות צריכה להיבחן. זאת למרות חובתו של רופא המוסד לנמק מדוע יש לזמן מבוטח לבחינה חוזרת של מצבו הרפואי ובגין איזה נכות כאשר מדובר במספר נכויות.

12.
ההנמקות וההסברים נמסרו בדיעבד ורק לאחר שהתובעת נקטה בהליכים כפי שפורט בפרק העובדות לעיל (סע' 2 ד'-ז') . יצויין כי ההנמקות המאוחרות אינן שופכות אור על ההחלטה אלא מרחיבות את הטענה כי יש לבחון את שלוש הפגימות בשל כך שהתובעת לא פנתה לטיפול רפואי מאז שהתקבלה החלטת הוועדה.


הנתבע ביקש לטעון כי העדר הפניה לטיפול מבסס הנחה רפואית סבירה כי חלה הטבה במצב המבוטחת. אפשר שהדבר נכון אולם הסבר זה ניתן בדיעבד וממילא
אין די בו.
העובדה שהמבוטחת לא פנתה לקבלת טיפול רפואי עשויה בה במידה להעיד על קבלת המצב הקיים, אמונה כי לא ניתן לשפר את המצב הרפואי, נטייה לדחיינות או סיבה אחרת.

13.
רופא המוסד רשאי לזמן מבוטח לבחינה מחודשת במקרים בהם יש לפניו מידע חדש (על מצב רפואי חדש) . ספק אם בפני
רופא המוסד עמד מידע כזה בעת קבלת ההחלטה. החלטת הרופא נומקה בכך שהתובעת לא פנתה לקבלת טיפול רפואי לאחר החלטת הוועדה.
ב"כ התובעת העיר את תשומת לבו של דר' סטצקביץ לכך שהתובעת לא טופלה טיפול נפשי לפני או בזמן שהוועדה בחנה את מצבה וקבעה לה נכות, (כלומר הנכות נקבעה בנסיבות דומות)
דר' סטצקביץ השיב:
"ת: הייתה וועדה, הוועדה קבעה את מה שקבעה על סמך משהו לפני זה, שמצריך בדיקה אחרת. אם הוועדה בדקה את המבוטחת מבלי שהציגה לה מסמך פסיכיאטרי אז בשביל זה אנחנו שם, והכל דרג ראשון שעדיין מותר לי לערער. דרג ראשון לא הולך לבית הדין. אם הוועדה קבעה אחוזי נכות למבוטחת ללא הצגת שום מסמך פסיכיאטרי אז הדבר אינו תקין ויכול להיות שכן היה צריך לערער." (ע' 11 ש' 24-28 )
הסבריו של
רופא המוסד בחקירתו בפני
נו לא שפכו אור על הסיבות הרפואיות הייחודיות לתובעת אשר בגינן זומנה לבדיקה מחדש של מצבה. אלא ההפך הם חיזקו את טענת התובעת כי המוסד סבר שיש לערער על החלטת הועדה , אך חלף הגשת ערעור בחר בדרך של זימונה בזנית לאחר שנתיים.

תשובותיו בעדות אף
עוררו אי נוחות לאור כך שהתבלבל בנוגע לפרטים מהותיים הנוגעים לפגימות שהוכרו לתובעת והופיעו בתיקה הרפואי של התובעת ובהחלטות הוועדה
ע' 11 ש'16, ע' 13 ש' 12).

14.
לכן אני סבורה כי בעניינה של התובעת המוסד השתמש בתקנה כערעור "בדלת האחורית" . גם בעדותו של דר' סטצקביץ לא

נמצאה הצדקה רפואית לזימון התובעת לבחינה מחודשת של מצבה בטרם נתקבלה ההחלטה. כל ההנמקות והפירוט "נולדו" בדיעבד לאחר שעלה הצורך להצדיק את זימון התובעת לבחינה מחודשת ולאמיתו של דבר גם ההסברים המאוחרים אינם מבססים הצדקה רפואית לזימון מאחר והם הרחבה של הטיעון המקורי "התובעת לא פנתה לטיפול רפואי".

15.
לאור כל האמור אני קובעת כי במקרה לפנינו ההחלטה לזמן את התובעת לבירור מחודש לא התבססה על שיקולים רפואיים ולכל הפחות לא הוצגו נימוקים רפואיים המבוססים בחומר שהיה בפני
הוועדה ו/או רופא המוסד.
לא הוכח בפני
כי הגיע מידע חדש המעיד על שינוי במצבה של המבוטחת. הוועדה הרפואית לא קבעה בהחלטתה מיום
16.12.2008 כי יש לזמן את התובעת לבחינה מחודשת של מצבה. הנתבע לא הראה כל הצדקה לזימונה של התובעת למעט הטענה הכללית שהיא לא פנתה לקבלת טיפול רפואי לאחר החלטת הוועדה מ 12/2008 . בכך אין די.

16.
לפני סיום אציין, אין בהכרעתי קביעה האוסרת על רופא המוסד לעיין במסמכים רפואיים עדכניים של התובעת לבחון את הצורך לזמנה לדיון מחודש בפני
וועדה ו/או
לבקש לזמנה להתייצב בפני
וועדה
בהתאם להוראות תקנה 37.
קביעתי היא שרופא המוסד חייב לנמק את הזימון לבחינה מחודש בנימוקים רפואיים מפורטים כמו כן חובה עליו להתייחס בזימון לפגימות שאותן על הוועדה לבחון, אין די באמירות כלליות כפי שנאמרו בעניינו.

על כן התביעה מתקבלת וזימונה של התובעת לבחינה מחודשת בפני
וועדה רפואית בטל.

17.
במצב דברים רגיל אין בית הדין נוהג לפסוק הוצאות בתביעות מתחום הביטחון הסוציאלי, במקרה לפנינו אני מוצאת טעם לחרוג מן הכלל בשל התנהלות הנתבע בהליכים.
החל בגרירת רגליים במסירת מלוא המסמכים אף לאחר שניתנה החלטתי ביום 01.12.12 דרך הגשת תעודת עובד ציבור שנכתבה על ידי פקידת התביעות מקום שהיה מקום להגיש תעודה שנכתבה על ידי רופא המוסד וכלה באופן ניהול ההליך והתמשכותו שלא לצורך .
לאור האמור
הנתבע ישלם לתובעת
הוצאותיה בסך 5,000 ₪.


ניתן היום, ד' אלול תשע"ד, (30 אוגוסט 2014
)
, בהעדר הצדדים ויישלח אליהם.















בל בית דין אזורי לעבודה 18781-09/11 שרה יצחקי נ' המוסד לביטוח לאומי (פורסם ב-ֽ 30/08/2014)