פסקי דין על אברהם חליבה | פסקי דין על מרח' משעול הנציב | פסקי דין על שדרות | פסקי דין על כלל חברה לביטוח | פסקי דין על רח' יגאל אלון 55 | פסקי דין על תל-אביב |

35981-11/14 תק     15/02/2015




תק 35981-11/14 אברהם חליבה, מרח' משעול הנציב, שדרות נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, רח' יגאל אלון 55, תל-אביב








בית משפט לתביעות קטנות בבאר שבע



ת"ק 35981-11-14 חליבה נ' כלל


תיק חיצוני:


בפני

כב' השופטת עמיתה
דרורה בית אור


התובע

אברהם חליבה
ת.ז. 56769292
מרח' משעול הנציב
3, שדרות


נגד


ה
נתבע
ת

כלל חברה לביטוח בע"מ
רח' יגאל אלון 55
, תל-אביב




פסק דין



התובע תבע את הנתבעת על סך של 12,000 ₪ בגין אי תשלום פיצויים על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות. לטענת התובע, היה מבוטח אצל הנתבעת בביטוח תאונות אישיות (להלן: "הפוליסה").

ביום 19.12.2013 החליק בתחנת דלק ונפגע בראש ובברך שמאל.

התובע פנה לבית חולים ברזילאי ונבדק במיון על ידי רופא אורתופד, וקיבל 3 ימי חופשת מחלה במיון.

עוד לטענת התובע במהלך החודשים דצמבר 2013
ינואר 2014, פנה למרפאה המקומית ואושרו לו סך הכלל 44 ימי חופשת מחלה וזאת בין התאריכים 24.12.2013 עד ה – 31.01.2014.

התובע פנה לחברת הביטוח עם טופס הגשת תביעה. לטענתו הנתבעת לא הסכימה לשלם את מלוא הפוליסה שהיא 12,000 ₪ לפי תעריף של 3,000 ₪ לשבוע כפול 4 שבועות.

בסופו של דבר, ביום 30.09.2014, שילמה הנתבעת לתובע סך 2,134 ₪ עבור חופשת מחלה מתאריך 20.12.2013 ועד תאריך 31.12.2013 בניכוי 7 ימים.

אשר על כן, התובע תובע את הנתבעת לשלם לו 12,000 ₪ כאמור לעיל.

לטענת הנתבעת, בכתב ההגנה היא מכחישה חבות כלשהי כלפי התובע, מאחר ולטענתה הוא לא הוכיח קיומה של יריבות בינו ובין הנתבעת. לדבריה, לא הוכיח התובע את תביעתו בכל הקשור לעצם האירוע. עוד לטענתה, לאחר בדיקת התיעוד אותו המציא התובע לנתבעת לאחר המצאת המסמכים הרפואיים והיוועצות עם רופא אישר המומחה לתשלום אי כושר, רק לתשלום ימים אחדים וזאת בסכום שנופל מהשתתפות העצמית. יחד עם זאת, לפנים משורת הדין, שילמה הנתבעת לתובע, עבור התקופה של מ ה – 20.12.2013 עד ה- 31.12.2013 בניכוי השתתפות עצמית.

טוענת הנתבעת, כי לא נמצאה הצדקה רפואית לאי הכושר הזמני, שכן מדובר בפגיעה קלה.

עוד טוענת הנתבעת, כי התובע לא צירף ראיה שיש בה כדי לבסס אי הכושר הנטען, דהיינו 44 ימים מאת רופא מומחה בתחום הפגיעה. למעשה, לטענת הנתבעת צירף התובע מסמך רטרואקטיבי, שנושא תאריך של 4 חודשים לאחר התאונה אשר לא יכול להיות ראיה לאי כושר זמני בזמן קרות התאונה.

אשר על כן, בהעדר ראיה על אי כושר כה ממושך נדחתה התביעה של התובע והסכום ששולם לו הוא 2,134 ₪.
המסמכים הרפואיים שאותם צירף התובע לכתב התביעה לא היו מסמכים רפואיים של רופא בתחום הפגיעה, ועל כן, הוא לא עמד בחובת ההוכחה, אשר על כן מבקשת הנתבעת לדחות את התביעה.

במעמד הדיון בבית המשפט, התייחסו שני הצדדים לפוליסת הביטוח, שבה נאמר בעמ' 1 לפוליסה כי "במקרה של אי כושר עבודה מלא וזמני לעבודה כתוצאה מתאונה סכום הפיצוים הוא 3,000 ₪ לשבוע".
בהקשר לכך אמר התובע כי לא נאמר מאומה בפוליסה לגבי הגשת מסמכים רפואיים של רופא מומחה. דא עקא, שבאותו דיון המציא נציג הנתבעת מסמכים הקשורים לאותה פוליסה, בה נאמר בפרק ג' הכיסוי הביטוחי סעיף 4 ג' כי "התאריך הקובע לצורך סעיף זה ייחשב תאריך קרות מקרה הביטוח, כתאריך בו נבדק המבוטח לראשונה על ידי רופא מוסמך". עוד נאמר בסעיף 5 שעוסק בבדיקות רפואיות כי : "בקרות מקרה הביטוח, על המבוטח לפנות מיד לרופא מומחה ולפעול על פי הוראותיו".

לאור זאת טוענת הנתבעת שמשהציג התובע מסמך של רופא מומחה רק 4 חודשים לאחר קרות התאונה, כשמדובר ברופא מומחה שלא בדק אותו כלל אלא הסתמך רק על מסמכים שהונחו לפיו, הרי שאי אפשר לזכות אותו בפיצוים על פי הפוליסה.

בענין זה, טוען התובע כי לאחר שארעה התאונה פנה אל חברת הביטוח מילא טופס ובעקבות כך, קיבל ממנה מספר מסמכים, במסמך הראשון ביום 30.01.2014 מציינת חברת הביטוח, כי היא ממתינה לקבלה של מסמכים אותם היא מפרטת שנדרשים ממנו לצורך ערכת המסמכים לענין הגשת התביעה והם אישור העדרות מהעבודה, פרטי העברה בנקאית, ותיעוד רפואי מקופת חולים.
טוען התובע כי לא נאמר באותו מכתב שעל התובע לצרף מסמך של רופא מומחה כאמור בפוליסה וזאת באופן מפורש מופיע בכתובים ששלחה הנתבעת לתובע.
עוד מציין התובע, כי ביום שני 02.02.2014, שלחה הנתבעת מכתב לתובע, בו היא מציינת כי מחד גיסא, קיבלה ממנו את המסמכים שהם טופס הגשת תביעה ומסמכים רפואיים מיום האירוע. מאידך גיסא, היא מזכירה לו כי עדיין היא ממתינה לקבלת מסמכים נוספים שהם אישור העדרות, פרטי העברה בנקאית ותיעוד רפואי מקופת חולים.
גם הפעם טוען התובע, לא ציינה בפני
ו הנתבעת את הדרישה להמציא מסמך של רופא מומחה, דבר שיכולה היתה לעשות ולציין זאת במפורש.

במכתב השלישי מיום 23.04.2014 אותו שלחה הנתבעת לתובע, ציינה, כי היא דוחה את התביעה שלו לקבלת פיצוי וזאת מאחר ו "התיעוד הרפואי הקיים הועבר לייעוץ מומחה מטעמנו אשר אישר לתשלום אי כושר בן ימים אחדים, הנופל בהשתתפות העצמית. כמו כן, לא המצאת תיעוד רפואי כנדרש במכתבנו, על מנת להוכיח את נזקיך, איננו יכולים להסתמך על מכתב שניתן רטרואקטיבי אשר ניתן בדיעבד ואשר אין לו כל תימוכין.

בהקשר לכך טוען התובע, כי גם במכתב האחרון שנשלח לו כמו במכתבים הקודמים לא היתה כל בעיה מצד הנתבעת לציין במפורש לצרף מכתב של רופא מומחה דבר שיכול היה לצרף בנקל במועדים הרלוונטים דהיינו מיד לאחר קרות התאונה, בעת שהפגיעות הפיסיות עוד היו קיימות ורופא מומחה יכול היה אכן לבדוק ולאשר את טענותיו. בהקשר לכך מציין התובע, כי לא בכדי קיבל 44 ימי מחלה, שכן אמנם לא מדובר בפגיעה בלתי הפיכה בברך, אך למעשה מיד אחרי התאונה, התנפחה הברך וגרמה לו לכאבים חזקים שבשל כך נמנע ממנו לצאת לעבודה ולאמץ את הרגל. הכאבים לדבריו נמשכו מעל ל – 44 יום אך בסופו של דבר הוא חזר לעבודה.

לאחר שעיינתי בכל המסמכים שהוגשו לעיוני, יש לציין כי אכן המכתב שהמציא התובע מאת פרופ' דן עטר, שהוא רופא אורתופד מנתח נושא את התאריך 04.04.2014, כאשר במועד זה לא ניתן היה לבדוק את הברך שכן חלפו מעל 4 חודשים מאז קרות התאונה ומהמכתב של פרופ' עטר עולה כי הוא עיין במכתב השחרור של בית החולים ומסתמך על הכתוב שם, וכן מסתמך על דבריו של התובע כי התקשה לדרוך על הרגל השמאלית, שכן הרגל התנפחה. בהקשר לכך, מציין פרופ' עטר שהוא מאשר אי כושר מלא לעבודה, בתקופה של 19.12.2013 עד 06.01.2014.

מחד גיסא יש קושי בקבלת חוות דעת לכאורה שניתנת בדיעבד, לאחר שחלפו 4 חודשים מיום קרות התאונה, ומאידך גיסא, מדובר ברופא מנתח מנהל המחלקה האורתופדית אשר יכול להעריך עקב ניסיונו ומומחיותו מצבים של כאבים ונפיחות בברך, שעלולים למנוע
מהחולה לדרוך על הרגל וגם יכולים לגרום לכאבים ועל כך כנראה מבוססת קביעתו כי הוא מאשר אי כושר מלא לעבודה לתקופה של 44 ימים.

אשר לפוליסת הביטוח שבה מצוין במפורש כי על מי שתובע אבדן אי כושר עבודה, שומא עליו להמציא בין יתר המסמכים אישור של רופא מומחה בתחום הפגיעה, בענייננו אורתופד, לגבי הנזק שנגרם לו ואין מחלוקת כי מכתב כזה לא הומצא על ידי התובע, אשר כמי שתובע על פי הפוליסה, אין הוא יכול לטעון שלא ידע או לא קרא את פוליסת הביטוח, הפוליסה היתה לפניו ויכול היה לקרוא בה את כל הסעיפים על מנת להגיש תביעה בצורה מסודרת.

מנגד – יש ממש בטענת התובע כי כאשר פנה לחברת הביטוח וקיבל ממנה מכתבים, לא צוין במפורש באותם מסמכים שנדרש להמציא לה, כי בנוסף לכל מה שנדרש, עליו להמציא גם מסמך מרופא מומחה, דהיינו, אורתופד, שיאשש ויקבע את משך תקופת אי הכושר בהתאם למצב הרגל של התובע ועל פי ידיעתו ומומחיותו.

כל המסמכים שצוינו, עוסקים בתיעוד רפואי מקופת חולים ותו-לא. יצוין כי התובע אכן המציא תיעוד של קופת חולים של רופא משפחה וילדים אשר שמע את תלונותיו ומצא לנכון לאשר לו ימי מחלה שהצטברו ל – 44 ימים.

מכל האמור לעיל, כאשר אני שוקלת את טיעוני הצדדים כמפורט לעיל, לא ניתן לומר כי התובע הוכיח במלואה את תביעתו לאבדן כושר עבודה של 3,000 ₪ לשבוע, שכן היה עליו להמציא את המסמכים לאחר קריאה בתשומת לב של פוליסת הביטוח ולצרף מסמך של אורתופד.
השכל הישר מלמד שבמקרה של פגיעה אורתופדית בברך, סביר להניח שרק רופא שהוא אורתופד יכול לתת קביעה בצורה מדויקת יותר של מצב הברך ובהתאם לכך לגזור את ימי המחלה. מנגד, כפי שכבר ציינתי לעיל, גם חברת הביטוח יכלה להיות יותר מדויקת ולצטט באופן מפורש מתוך הפוליסה את אותו סעיף המדבר על רופא מומחה. אך המכתבים שהנתבעת שלחה לתובע, הם מכתבים סטנדרטיים החוזרים על עצמם, שכנראה לא נבדקו כראוי מול המסמכים שהתובע צירף, שכן הטענה שהתובע לא צירף מסמכים מקופת חולים אינה מדויקת שכן התובע המציא שלושה מכתבים מרופא קופת חולים לגבי מצב הברך.

הנתבעת הזדרזה לדחות את התביעה לתשלום הפיצוי המגיע לו. אמנם, כדבריה לפנים משורת הדין היא פיצתה את התובע בסכום של 2,134 ₪, אך בנסיבות המתוארות לעיל לא די בכך.

מצאתי כי על התובעת לשפות את התובע בסך כולל של 6,000 ₪. מסכום זה יש לקזז את הסכום 2,134 ₪.
סך הכל על הנתבעת לפצות את התובע בסך של 3,866 ₪. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

בנסיבות האמורות לעיל, אין צו להוצאות.

המזכירות תמציא עותק מפסק-הדין לצדדים.

ניתן היום,
כ"ו שבט תשע"ה, 15 פברואר 2015, בהעדר הצדדים.










תק בית משפט לתביעות קטנות 35981-11/14 אברהם חליבה, מרח' משעול הנציב, שדרות נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, רח' יגאל אלון 55, תל-אביב (פורסם ב-ֽ 15/02/2015)