פסקי דין על אבישי כהן | פסקי דין על הפניקס חברה לביטוח בע"מ

34413-05/14 א     18/06/2015




א 34413-05/14 אבישי כהן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ








בית משפט השלום בתל אביב - יפו



ת"א 34413-05-14 כהן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ




תיק חיצוני:





מספר בקשה:
2

בפני

כבוד השופטת
אפרת אור- אליאס


מבקש

אבישי כהן


נגד


משיבה

הפניקס חברה לביטוח בע"מ



החלטה

1.
בפני
בקשה למחיקת סעיפים בכתב ההגנה, בנימוק כי מפורטות בהם טענות שאינן מופיעות במכתב דחיית תביעת המבקשת מהמשיבה, מיום 7.4.13, אשר צורף כנספח ג' לכתב ההגנה (להלן "הבקשה" ו-"מכתב הדחיה", בהתאמה).

2.
לבקשה הוגשה תגובה ותשובה לתגובה. לאחר עיון בבקשה, בתגובה לה ובתשובה לתגובה, הנני סבורה כי דין הבקשה להתקבל באופן חלקי.

המסגרת הנורמטיבית

3.
רבות נכתב בפסיקת בתי המשפט בנוגע להנחית המפקח על הביטוח מיום 9.12.98, הקובעת כי,

חברת הביטוח חייבת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו של מבוטח בהזדמנות הראשונה, שאם לא כן, לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אשר היה בידה להעלות קודם לכן (להלן "ההנחיה הראשונה").

4.
להנחיה

זו חריגים שנקבעו הן על ידי המפקח על הביטוח, בהנחיתו מיום 29.5.02 (להלן "ההנחיה השניה") והן בפסיקת בתי המשפט.

כך, בהתאם להנחיה השניה, חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לאלה שהועלו בהזדמנות הראשונה מקום שבו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם היא לא יכולה הייתה לדעת עליהן במועד דחיית התביעה.

כך
גם, נקבע בפסיקה כי, חברת הביטוח תהא רשאית להעלות נימוקי נוספים, מקום שאי מתן היתר להעלאתם תרחיב את הכיסוי הביטוחי לסיכונים שלא היו מבוטחים מלכתחילה וכן במקרים בהם "הצדק זועק כנגד יישום ההנחיה", לרבות מקום בו
נטענת על ידי חברת הביטוח טענת תרמית [רע"א 10641/05, הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נגד אסולין, פורסם בנבו (להלן "החלטה בעניין אסולין") ורע"א 2121/14, אליהו חברה לביטוח בע"מ נגד אייש ואח', מיום 8.7.14, פורסם בנבו, להלן "ההחלטה בעניין אייש")].

5.
אין חולק על תוקפן של הנחיות (החלטה בעניין אסולין).

6.
רבות נכתב על הרציונל העומד בבסיס הכללים האמורים, לרבות בדבר ההצדקה שבהם ככל שהיא נוגעת ליעילות משפטית ואין לי אלא לצטט מדברי כבוד השופט זילברטל בהחלטה בעניין אייש, בה נכתב בזו הלשון:

"ככל שהרציונל העומד בבסיס הנחיית המפקח למסור בהזדמנות הראשונה 'את מלוא עמדתה' של המבטחת הוא, בין היתר, לאפשר למבוטחים או לניזוקים (הצדדים השלישיים) להתמודד עם טענות המבטחות ולשקול את צעדיהם בטרם פניה לבית משפט, הרי שמענה לקוני ועמום זה אינו עומד בהנחיות המפקח".

וכן-

"בהיעדר הכוונה או פירוט במכתב הדחייה לא ניתן להגשים את מטרת הנחיות המפקח, וביניהן, הרצון לאפשר לתובע להתמודד עם טענות המבטחת או לשקול את צעדיו הבאים. ההנחיה מבטאת מגמה ברורה ומבורכת של הגנה על ציבור המבוטחים מפני מצב של פערי מידע באשר לעמדתה האמיתית והמפורטת של חברת הביטוח, כדי לאפשר בחינת אופן ההתמודדות עימה. הנחיית המפקח אף תורמת, ולו בעקיפין, למניעת הגשת הליכי סרק לבית המשפט, שכן תובע פוטנציאלי היודע מראש מה הן טענות המבטחת יכול לשקול בצורה מושכלת האם יש מקום להגשת תובענה על-ידו, על כל ההוצאות והסיכונים הכרוכים בהגשת תובענה שסיכוייה אינם טובים. סבורני, כי תוצאה אחרת מזו שאליה הגיע בית משפט קמא עלולה לרוקן מתוכן את הנחיות המפקח, שכן ניתן יהיה לפרשן באופן שדי בהצגתו של מעין 'נימוק על', כללי וסתמי, שתחת כנפיו יכולים להימצא ערב רב של נימוקים, שכלל לא נדרש להביאם לידיעת התובע או צד ג'. מצב דברים זה אינו שונה ממצב הדברים שהנחיית המפקח בקשה למנוע - מצבים בהם לתובע אין כל יכולת להעריך או להתמודד עם עמדת המבטחת"
(פסקה 10 להחלטה).

7.
נפסק כי החריגים שנקבעו בהנחיה אינם רשימה סגורה.

כך, נפסק כי ייתכנו נסיבות, גם אם חריגות, שיצדיקו העלאת טענות נוספות מעבר לנטען בתשובת המבטח למבוטח ואולם "ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח. במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות" (ראו החלטה בעניין אסולין).

8.
כך או אחרת, הנטל הוא על חברת הביטוח להוכיח קיומן של הנסיבות החריגות שמצדיקות סטיה מההנחיות (ירון אליאס, דיני ביטוח, מהדורה שניה תשס"ט-2009, כרך א', בעמ' 913).

9.
במסגרת בחינת הבקשה שבפני
, עלי לבחון את כתב ההגנה בהשוואה למכתב הדחיה. מקום שבכתב ההגנה מועלית טענה שלא הועלתה במכתב הדחיה, עלי לבחון האם חל אחד מהחריגים שנקבעו בהנחיות המפקח או בפסיקה וככל שהתשובה לכך שלילית, עלי לבחון האם נסיבות המקרה מצדיקות קביעת חריג לכלל.

10.
כאן אעיר כי, אין ביכולתי להסכים עם הסתמכות המשיבה על החלטה בעניין בש"א (ח"י) 12838/02, הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נגד גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ, פורסם בנבו (להלן "החלטה בעניין שדה נטופה"),
בהתחשב בהלכה הפסוקה, אשר יצאה תחת ידיו של בית המשפט העליון בעניין אסולין והחלטות מאוחרות יותר ובהן בעניין אייש , בהן נקבעו הכללים המפורטים בהחלטה זו, על בסיסם יש לבחון את טענות הצדדים.

11.
לדידי, גם כאשר קיימת בפוליסה תניה המחריגה את הכיסוי הביטוחי וקיומה גלוי וברור למבוטח, אין להתיר הוספת טענות באשר לחריג אשר לא פורטו במכתב הדחיה, אלא אם "הצדק זועק" לעשות אחרת.

אינני רואה כרגע לנגד עיניי, גם לא בתיק זה, באילו נסיבות תותר העלאת טענות כאמור, אולם אינני פוסלת אפשרות כזו.

ומן הכלל אל הפרט

12.
בענייננו, עיון במכתב הדחיה מלמדנו כי תביעת המבקש נדחתה משני טעמים.

האחד, כי נטיית הקיר נגרמה בשל שקיעת קרקע, שלטענת המשיבה אינו מכוסה, ואף מוחרג במפורש בסעיף 1 לפרק סייגים לחבות המבוטח לפרק 6- מבני עסק.

השני, כי המדובר בנזק מתמשך שנגרם לאורך זמן רב ולא באירוע חד פעמי.

13.
בחלקים מסעיפי כתב ההגנה, בהם נוגעת הבקשה שבפני
, נטענו הטענות הבאות:

א.
נטיית הקיר לא נגרמה עקב סערה ו/או סופה ו/או שטפון כהגדרתם בפוליסה.
ב.

ירידת הגשמים אינם בגדר סערה או שטפון.
ג.


לפי תנאי הפוליסה, גדרות לא נכללים בהגדרת המבנה.
ד.

הפוליסה אינה מכסה נזק שהתרחש בשל דליפת מי גשם שירד בעת סערה, מבעד לקירות או לתקרה או ספיגתם בהם
ה.
הפוליסה לא מכסה נזק לגדר שנגרם עקב ירידת גשם וספיגתו בקרקע, שהוא תהליך טבעי וודאי ואין בו מימד תאונתי.
ו.

מקור הכשל הינו בביצוע כושל של יסוד הקיר.





הטענה כי נטיית הקיר לא נגרמה עקב סערה ו/או סופה ו/או שטפון כהגדרתם בפוליסה

14.
טענה זו הועלתה במכתב הדחיה, אם כי בנוסח אחר. מכתב הדחיה מציין, ברחל ביתך הקטנה, כי הנטייה נגרמה בשל שקיעת קרקע ופועל יוצא מזה, שהיא לא נגרמה מסיבות אחרות.

15.
על כן, אין כל קושי בפירוט טענות בכתב ההגנה נוגעות לסיבות שבגינן לא נגרמה נטייה. אקדים את המאוחר ואציין כי, זאת להבדיל מסיבות שלגישת המשיבה כן גרמו לנטיה.

על כן, אין מקום למחיקת הטענה מכתב ההגנה.

הטענה כי ירידת הגשמים אינם בגדר סערה או שטפון

16.
הטענה לא הועלתה במכתב הדחיה, ואין ביכולתי לקבל את טענות המשיבה ולאפשר את הותרתה בכתב ההגנה.

17.
ראש וראשון, אין ביכולתי לקבל את טענת המשיבה לפיה, מחיקת הטענה משמעה הרחבת גדר הפוליסה.
כפי שהמשיבה טוענת בעצמה, ברישת סעיף 4 לתגובתה, טענה זו נוגעת לשאלת עצם התרחשות מקרה ביטוח. טענה זו, כי לא התקיים מקרה הביטוח,
אין בה כדי להוות הרחבה של המסגרת הביטוחית, לכדי כיסוי לנזק שלא היה מכוסה מלכתחילה.

18.
שנית, אינני רואה מקום ליתן משמעות לשאלה האם המבקש ידע או לא ידע על תנאי הפוליסה. לדידי, שאלת המודעות אינה רלוונטית כלל ועיקר. הרציונל המבסס את קביעת ההנחיות, כמו גם את פסיקת בית המשפט המפורטת בהחלטה זו, מובילי לכדי מסקנה כי הנושא החשוב הוא מהי גדר המחלוקת שהותוותה על ידי המשיבה במכתב הדחיה ולא מה ידע או לא ידע המבקש. על המבקש לדעת מהי המחלוקת הנטשת בינו לבין המשיבה, בטרם הגשת התביעה ועל כן נדרשת עמדת המשיבה ביחס לדרישותיו, ללא כל קשר למודעותו ביחס לתנאי הפוליסה או העדר מודעות זו.

19.
לא היתה כל מניעה לפרט את הטענה במכתב הדחיה, לא חל לגביה אף אחד מהחריגים הקבועים בהנחיה השניה ובפסיקה, ואינני מוצאת לנכון לקבוע חריג אחר כלשהו.

20.
אשר על כן, דין הטענה להימחק מכתב ההגנה.

הטענה כי לפי תנאי הפוליסה, גדרות לא נכללים בהגדרת המבנה

21.
פועל יוצא של קבלת בקשת המבקש בנוגע לטענה זו, יהא הרחבת המסגרת הביטוחית.

22.
בהחלטה בעניין אסולין נקבע כי "לסנקציה לא תהיה תחולה מקום שיהיה בהפעלתה כדי להרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי לסיכונים שלא היו מבוטחים מלכתחילה" (פסקה 3 להחלטה).

23.
טענה זו נוגעת ללב ליבו של הכיסוי הביטוחי- האם גדר נכללת במסגרת הגדרת המבנה, המכוסה בפוליסה, אם לאו. משכאן מתקיים אחד החריגים הקבועים בהנחיה השניה.

24.
אבקש לציין ולהבהיר כי, אין טענה זו כטענת המשיבה כי ירידת הגשמים אינם בגדר סערה או שטפון. טענה כי גדר לא נכללת בהגדרת המבנה נוגעת ללב הפוליסה, קרי השאלה מה מכוסה ומה אינו מכוסה ומקום שתמחק יהא בכך משום הרחבת המסגרת הביטוחית. מנגד, הטענה כי ירידת הגשמים אינם בגדר סערה או שטפון נוגעת לשאלה האם מתקיימים תנאי הפוליסה הקיימים בה. והדבר אינו דומה.

25.
אשר על כן, אין מקום למחיקת הטענה מכתב ההגנה.

הטענה כי, הפוליסה אינה מכסה נזק שהתרחש בשל דליפת מי גשם שירד בעת סערה, מבעד לקירות או לתקרה או ספיגתם בהם

26.
אין ביכולתי לקבל את טענות המשיבה בעניין זה. המדובר בחריג לפוליסה. ככל שהמשיבה ביקשה לדחות את הכיסוי על פי החריג
האמור היה עליה לציין זאת באופן מפורש במכתב הדחיה.

27.
כאמור, אין ביכולתי לקבל את טענות המשיבה המסתמכות על פסק הדין בעניין שדה נטופה ומכאן שטענות אלו נדחות. כמו כן, לא חל בנסיבות העניין כל חריג אחר- בין שנקבע בהנחיה השניה ובין בפסיקה - וגם אין מקום לקביעת חריג חדש כלשהו.

28.
אשר על כן, דין הטענה להימחק מכתב ההגנה.

הטענה כי הפוליסה לא מכסה נזק לגדר שנגרם עקב ירידת גשם וספיגתו בקרקע, שהוא תהליך טבעי וודאי ואין בו מימד תאונתי

29.
גם במקרה זה, אי מתן היתר להעלאת הטענה עלול להרחיב את הכיסוי הביטוחי לסיכונים שלא היו מבוטחים מלכתחילה, שכן הטענה היא כי מדובר בתהליך וודאי וטבעי ולא תאונתי ומכאן שהוא אינו מכוסה בפוליסה.

30.
אשר על כן, אין מקום להורות על מחיקת הטענה מכתב ההגנה.

הטענה כי מקור הכשל הינו בביצוע כושל של יסוד הקיר

31.
אין ביכולתי לקבל את טענות המשיבה לעניין זה.

32.
לדידי, השאלה האם המבוטח ידע מהן טענות המבטחת
לגוף העניין אין לה כל רלוונטיות לדיון בשאלות שבפני
. השאלה הרלוונטית היא מהן הטענות שפורטו על ידי חברת הביטוח במכתב הדחיה.
33.
מכתב הדחיה, ככתב הגנה בהליך משפטי, שבא במענה למכתב דרישה של המבוטח, גודר את גדר המחלוקת בין הצדדים. בהתחשב בגדר המחלוקת הזה, על המבוטח לשקול עמדתו ולהעריך כדאיותה של הגשת תביעה לבית המשפט. מסגרת זו חשובה, ונכונה להגשמת התכלית העומדת בבסיס ההנחיה הראשונה, כפי שפורט בהרחבה בהחלטה זו.

34.
על כן, אפילו בשלב כלשהו, היה המבוטח מודע לטענות כלשהן של המבטח, הרי שכל עוד הן לא נכללו במכתב הדחיה, שהוא גודר את המחלוקת, אין לכך כל חשיבות. יכול, ולו תיאורטית, שחברת הביטוח חוזרת בה מטענות מסוימות וזוהי הסיבה לכך שהטענות לא הועלו במכתב הדחיה. כך או אחרת, זכאות המבוטח היא לבחון עמדתו, בהתחשב בעמדת המבטחת, המוגדרת במכתב הדחיה ובו בלבד.

35.
אשר על כן, דין הטענה להימחק מכתב ההגנה.

סוף דבר

36.
בטרם סיום ולאור טענות המשיבה בתגובתה, אציין כי אין בהחלטתי זו כדי לקבוע דבר וחצי דבר בסוגיית הנטלים ולהביע דעה לגופם של דברים.

37.
בהתחשב בהחלטה זו, סעיף 3 ב', משפט ראשון בסעיף 7 ג', חלק מסעיף 8 ד' כמפורט בבקשה, והחלקים מסעיף 8 ה' כמפורט בבקשה, ימחקו.

כתב הגנה מתוקן יוגש עד ליום 15.7.15.

הוצאות הבקשה ידונו בתום ההליך.

ניתנה היום, א' תמוז תשע"ה, 18 יוני 2015, בהעדר הצדדים.













א בית משפט שלום 34413-05/14 אבישי כהן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (פורסם ב-ֽ 18/06/2015)